EL NIÑO CON TRAUMATISMO MÚLTIPLE

GENERALIDADES:

1. Las muertes por traumatismos múltiples en el paciente pediátrico con relación al

adulto es de 2:1
2. Él pronostico depende del manejo inicial prehospitalario (por personal medico y
paramédico)
3. Evaluación dentro de los primeros 60 segundos los siguientes parámetros:
- vía aérea permeables
- respira el paciente
- el esfuerzo respiratorio es el adecuado
- hay cianosis o estridor
- los ruidos respiratorios son simétricos
- esta la traquea en la línea media
- hay colapso circulatorio
- hay control de la hemorragia
- esta consciente el paciente
4. Los primeros 20-30 minutos de la evaluación son un factor primario para
determinar si el paciente va a sobrevivir
5. Aproximadamente un 30% de las muertes por traumatismo ocurre en la primera
hora después de la lesión
6. Un 20% se presenta dentro de los siguientes días o semanas después de la lesión

MANEJO EN LA TERAPIA INTENSIVA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO

POLITRAUMATIZADO.

- Evidencia De inestabilidad hemodinámica

- Vía aérea estable o deterioro respiratorio potencial
- Sangrado no controlado o hemorragia potencial
- Escala de Glasgow con disminución brusca en su calificación o una
calificación menor de 8
- Inestabilidad de columna cervical

TRAUMA DE TORAX
 GENERALIDADES

Los traumatismos torácicos representan la gran mayoría de las urgencias

vistas en un hospital general. Así, prácticamente el 90% de las urgencias torácicas
corresponden a traumatismos de mayor o menor importancia. En pediatría los
traumatismos torácicos representan el 10 – 15% de la urgencia pediátrica general.
La mortalidad en pediátrica por este tipo de evento varía entre 7 y 14%
en mayores de 5 años, y se eleva cuando son menores de 5 años hasta en un 20 – 25% y
cuando además del trauma de tórax se agregan lesiones que ponen en riesgo la vida del
paciente se eleva la mortalidad hasta en un 50 – 55%.
La primera fuente de producción de los accidentes en pediatría son los de
trafico del tipo de atropello en un 35 – 40%, seguido de los accidentes de automóviles
en un 30% y las agresiones en la infancia en un 10%, el resto son producidos por
deportes, iatrogénicas, domésticos, etc.

CLASIFICACION:

1. PARED TORACICA: contusión torácica, enfisema subcutáneo, fractura de

clavícula, fractura de esternón, fracturas costales, volet costal, neumotórax
abierto

2. ESPACIO PLEURAL: neumotórax cerrado, neumotórax a tensión, hemotórax,

hemoneumotórax.

3. PULMONARES: contusión pulmonar, hematoma pulmonar, desgarro pulmonar,

lesiones traqueobronquiales.

4. DIAFRAGMA: rotura diafragmática

5. ESÓFAGO: rotura esofágica

6. MEDIASTINO: enfisema mediastínico, hemomediastino

7. CORAZON: lesiones no penetrantes, contusión miocárdica, lesión valvular,

lesiones arterias coronarias, lesiones penetrantes

8. GRANDES VASOS: lesiones penetrantes, lesiones no penetrantes

CLINICA

La sintomatología que van a presentar, va de acuerdo a los órganos que

se lesionen, si bien todos ellos van a presentar síntomas en común, como son:

- DOLOR de intensidad variable según la importancia del traumatismo sobre la

región que ha recibido el golpe.
 - Disnea, la movilización de la zona contusa produce dolor y esto disminuye la
amplitud de los movimientos respiratorios, dificultando la ventilación. En
traumatismo con lesiones más importantes va a ser la propia lesión producida la
causante de la disnea.
- Hemoptisis, aunque es más infrecuente puede estar presente en diversos
traumatismos, sobre todo los que se acompañan de contusión pulmonar.

El resto de sintomatología va de acuerdo al tipo de lesión, por ello es

Importante exponer las principales lesiones que se presentan en los traumatismos
torácicos en la infancia.

LESIONES MAS FRECUENTES EN LA INFANCIA:

FRACTURAS COSTALES: Los traumatismos torácicos en la infancia pueden ser

cerrados o bien penetrantes. Cuando son penetrantes generalmente se deben a las
lesiones producidas por las fracturas costales. Sin embargo las fracturas costales tienen
baja incidencia en los niños y esto se debe a la gran elasticidad y flexibilidad torácica.
Las fracturas costales se localizan mas frecuentemente en la región posterolateral del
hemitorax afecto, la clínica es el dolor y la disnea condicionada por el dolor.

VOLET TORACICO: Esto también es infrecuente se requiere de varios arcos costales

fracturas para que pueda darse una pared torácica inestable. El examen clínico de estos
pacientes revela movimientos paradójicos, enfisema subcutáneo, y fracturas costales y
habrá dolor con dificultad respiratoria importante.

CONTUSION PULMONAR: Esto es ocasionado por un traumatismo cerrado,

ocasionando contusión pulmonar y consecuentemente hemorragia y edema, alterando la
efectividad de la ventilación por alteración de la interfase alveolo capilar. Normalmente
la región pulmonar afectada suele ser localizada, aunque a veces es más extensa o bien
bilateral.
Clínicamente el paciente puede presentar taquipnea, disnea e hipoxemia.

NEUMOTORAX: Seguido de la contusión pulmonar es la segunda causa más frecuente

de lesiones en niños, puede ser por una contusión cerrada o bien lesiones penetrantes.
En los niños es frecuente ver contusión sin fractura de arcos costales, y esto se debe a
que el impacto ocasiona un aumento brusco de la presión intraalveolar, en el momento
del impacto la glotis esta cerrada, se produce un aumento de la presión del árbol
bronquial y alvéolos, al sobrepasar los limites de la presión intraalveolar, estos se
rompen y se produce el escape de aire.
De acuerdo con el volumen de aire se clasifican los neumotórax:
a) pequeños, neumotórax que ocupa un 15%
b) Moderado: neumotórax que ocupa entre el 15 – 60% de la cavidad pleural
c) Grandes: ocupan mas del 60% de la cavidad pleural, con colapso completo del
pulmón.

Normalmente solos los neumotórax moderados y grandes están

sintomáticos,
En un 50% los síntomas son disnea y dificultad respiratoria. En la exploración hay
timpanismo en la percusión y en la auscultación hay disminución o abolición según el
grado de colapso pulmonar, del sonido pulmonar. En un 25% presenta enfisema
subcutáneo

NEUMOTORAX A TENSIÓN: se produce por la entrada masiva de aire al espacio

pleural sin salida, el mediastino se desplaza contralateralmente produciéndose una
compresión del pulmón contralateral, esto puede ser extremadamente grave y poner en
riesgo la vida del paciente ya que puede producir angulación de las venas cavas, con
disminución del retorno venoso al lado derecho del corazón y colapso cardiovascular.

HEMOTÓRAX: Es él acumulo de sangre en el espacio pleural se presenta en un 25 –

75%. El origen de la perdida de sangre puede ser el pulmón, corazón, grandes vasos y
sus ramas, vasos intercostales o bien diafragmáticos. La lesión de grandes vasos es poco
frecuente en niños. Clínicamente depende de la intensidad del hemotórax, el paciente
estar inquieto, pálido, taquicardico, la percusión revela matidez, y a la auscultación
ausencia de murmullo vesicular. Él diagnostico se confirma con la radiografía.

LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES: Estas son sumamente raras en los niños.

Cuando se produce en los niños es por una hiperpresion a nivel del árbol
traqueobronquial con la glotis cerrada en el momento del traumatismo. La clínica que
presenta es la de un paciente con neumotórax traumático. Él diagnostico se sospecha por
una perdida continua de aire a pesar del manejo con sonda pleural.

ROTURA DIAFRAGMATICA: También poco frecuente, resulta más afectado el

diafragma izquierdo que el derecho ( 95 y 5% respectivamente) Al producirse al rotura
del diafragma las vísceras abdominales pasan a la cavidad torácica, principalmente
esófago, colon y bazo, habrá, dolor, cianosis, dificultad respiratoria y a la auscultación
podrán escucharse ruidos hidroaéreos.

DIAGNOSTICO POR
IMAGEN:

FRACTURA DE ARCOS COSTALES:

Él diagnostica radiológico es la presencia de uno o varios focos de
fracturas en distintas costillas normalmente a nivel posterolateral, pudiendo presentar
mayor o menor grado de desplazamiento de los extremos costales.

CONTUSION PULMONAR:
La imagen radiológica más frecuente es la de parcheado, con aumento de
la densidad parenquimatosa, esta imagen es producida por hemorragia intraalveolar.

NEUMOTORAX:
En la radiografía se aprecia la separación de la pleura visceral de la
parietal por la colección anómala de aire en la cavidad pleural. Las radiografías de tórax
en la espiración aumenta el neumotórax y con esto se puede confirmar lesiones
pequeñas. En el neumotórax a tensión, se encontrara una compresión del pulmón no
afecto, una depresión del diafragma de ese lado y un desplazamiento mediastinico hacia
el pulmón no afecto.

HEMOTÓRAX:
Cuando es de poca cantidad (menos 200ml), se presenta en la radiografía
posteroanterior de tórax, ocupando el seno costofrenico y apareciendo como una
opacidad homogénea con el borde superior cóncavo, subiendo más lateral que
medialmente. En la radiografía lateral no se visualiza la silueta diafragmática en su parte
posterior.

LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES:
Se encuentra, enfisema subcutáneo, neumotórax., neumomediastino,
enfisema cervical profundo, fracturas costales (sobre todo de la primera a la quinta).

ROTURA DIAFRAGMATICA:
Sombra en forma de arco, sugestiva de elevación diafragmática, sobra de
gas o burbuja, por encima del que seria el nivel diafragmático, atelectasia laminares
adyacentes de la sobra en forma de arco y desplazamiento mediastinico contralateral.

TRATAMIENTO:

1) SINTOMATICO: con analgesia, ejercicios respiratorios

2) COLOCACIÓN DE SONDA TORACICA: en el caso de neumotórax y
hemotórax. Cuando se trata de un neumotórax leve menos del 15% el
tratamiento es conservador para conseguir que se reabsorba. En el caso del
moderado y grave hay que colocar sonda pleural a nivel de la línea axilar
anterior 4 – 5 espacio intercostal a la altura de la areola. En el caso de un
hemotórax la sonda pleural se debe colocar en los niños en la línea axilar
posterior a la altura del séptico espacio intercostal
3) En el caso de la rotura diafragmática y lesiones traqueobronquiales, el
tratamiento es quirúrgico con anastomosis terminoterminal, después de la
colocación de un tubo pleural.

MANEJO DE TRAUMA TORACICO

Vía aérea permeable

Asegurar ventilación
Compromiso ventilatorio valorar oxigeno
Intubar
Estado hemodinamico

hipoventilacion
Hipotension, taquicardia, diaforesis
Disminución o ausencia de pulsos
Toracocentesis
(>20ml/kg sangre)
primera carga 20ml/kg

Segunda carga 20ml/kg

Sello de agua
Tercera carga 20ml/kg

Sangrado >2-4ml/kg/hr transfundir paquete globular

Por 4hrs o >10% del volumen
Sanguíneo o sangrado >100ml/hr

Considerar toracotomia
Valoración por cirugía pediátrica

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE NEUMOTORAX A TENSIÓN

PRECOCES: - disnea, taquipnea, movimiento unilateral de la pared torácica

Disminución de ruidos respiratorios en el lado afectado,
Hipertimpanismo.

TARDIOS:
- desviación traqueal
- desviación del mediastino hacia el lado contralateral
- distres respiratorio profundo
- colapso circulatorio
- distensión de las venas del cuello
- cianosis
 TRAUMA DE ABDOMEN

CONCEPTOS GENERALES

El abdomen de los niños tiene una musculatura poco desarrollada, así

como un menor diámetro anteroposterior, lo que hace que el contenido abdominal sea
más vulnerable al traumatismo. La mortalidad en niños alcanza 17 – 46%. En los niños
además de lesión de víscera maciza, se puede encontrar una lesión a nivel de duodeno,
intestino delgado o grueso en un 6.5% de los casos.

FRECUENCIA DE LAS LESIONES:

El órgano más frecuente lesionado es el bazo en un 63%, seguido del

hígado en un 45%, páncreas 9.5%, y después intestino delgado 2.7% e intestino grueso
1.3%.

CLASIFICACION:

LESIONES ESPLENICAS: La mas aplicable a la clínica es la de Bárret por su

simplicidad y sencillez:
TIPO I: rotura capsular sin lesión parenquimatosa
TIPO II: rotura capsular con lesión parenquimatosa que no se extiende al hilio
TIPOIII: Bazo multifragmentado o arrancado de su pediculo

LESIONES HEPÁTICAS: la clasificación de Blungart

TIPO I: Traumatismos de zona I (periférica): las que se extienden mas de 3cm.

TIPO II; Traumatismos de zona II (intermedios): pueden seccionar ramas secundarias o
terciarias de la arteria hepática, la vena porta y los conductos biliares.
TIPO III: Traumatismos de zona III (centrales): afectan a la arteria hepática, la vena
porta, el conducto hepático común o las ramas primarias de ellos.

LESIONES PANCREÁTICAS

1. Contusión y desgarro sin lesión del conducto

2. Transeccion distal o lesión parenquimatosa con lesión
3. Transeccion proximal o lesión parenquimatosa con probable sección del
conducto
4. Lesión combinada pancreática y duodenal, ampolla y riego sanguíneo intactos
5. Lesión masiva, ampolla destruida

LESIONES DE COLON
TIPO I : Lesión aislada de colon, contaminación mínima sin choque y retraso en el
tratamiento

TIPO II; perforación completa, de lado a lado, desgarros y contaminación moderada

TIPO III: Perdida grave de tejido, desvascularizacion y contaminación intensa

CUADRO CLINICO:

La clínica dependerá de las lesiones y de la gravedad de las mismas.

SHOCK HIPOVOLEMICO: La lesión de un órgano macizo intraabdominal provocara

sangrado, manifestándose como shock hipovólemico y taquicardia compensadora.
Tolerando y compensando hasta la perdida del 20% del volumen total
posteriormente fracasan los mecanismos compensadores y termina el paciente chocado,
después del 20% del volumen total habrá necesidad de iniciar reposiciones.

DOLOR ABDOMINAL: Puede presentarse en hipocondrio izquierdo, irradiado al

hombro lo que sugiere lesión esplénica, si hay dolor en hipocondrio derecho nos sugiere
lesión hepática.

VOMITOS: Inicia pasado unas horas del traumatismo hepático, y sugieren sufrimiento
de asa o bien lesión pancreática.

ABDOMEN EN MADERA: Nos debe de hacer pensar en perforación de víscera hueca,

por lo tanto, en una peritonitis.

MASA EPIGASTRICA: Puede hacer pensar en un hematoma de páncreas o bien mas

tarde en un pseudoquiste, esto después de hacer descompresión gástrica.

FIEBRE: aparece a las pocas horas después de la perforación o por otras causas.

DIAGNOSTICO POR LABORATORIO:

Es importante la toma de hematocrito y hemoglobina c/4hrs ya que con

esto se observara el descenso del mismo por sangrado activo, habrá leucocitosis de
15,000 – 20,000/mm2. Es importante seguir un algoritmo diagnostico:

TRAUMATISMO ABDOMINAL NO PRENETRANTE

Peritonitis aguda inestabilidad hemodinámica

Hemoperitoneo masivo
Lavado peritoneal

GR >500 Enzimas (amilasa<200)

negativo
Amilasa >200 GR<500
Contenido GI

Observación

Inestabilidad estabilidad
Hemodinámica
Laparotomía
Urgente
TAC
Otras pruebas

Laparotomía
observación
efectiva

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO:

Alcanza hasta 90 – 100% de sensibilidad. La técnica consiste en :
- Anestesia local con xilocaína al 1%
- Incisión subumbilical
- Hemostasia meticulosa
- Elevación de la fascia aponeurótica
- Penetración del peritoneo bajo visión directa, con un trocar de diálisis peritoneal
- Aspiración del contenido, si es mayor de 10cc de sangre, la prueba se considera
positiva

El lavado se considera positivo cuando cumple uno de los criterios siguientes:

a) aspiración de 10cc de sangre
b) aspiración de comida con partículas GI
c) contaje de hematíes >100,000/mm3
d) contaje de leucocitos >500/mm3
e) amilasa >175u/l

LAVADO INDETERMINADO:
a) aspiración de < de 10cc sangre
b) recuento de hematíes entre 50,000 – 100,000/mm3
c) recuento de leucocitos entre 100 – 500/mm3
d) amilasa entre 75 – 175u/l

LAVADO NEGATIVO:
a) recuento de hematíes <50,000/mm3
b) recuento de leucocitos <100/mm3
c) amilasa < 75u/l

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN:

Este estudio es fundamental, nos puede revelar la presencia de datos de
abdomen agudo, como es mala distribución de aire, ausencia de aire en hueco pélvico, fracturas
costales bajas que sugieran neumoperitoneo, presencia de aire libre subdiafragmatico,
borramiento del psoas, desviación de la columna (escoliosis), niveles hidroaereos, imagen de
vidrio despulido, etc.

TAC
Es fundamental para confirmar él diagnostico y para el tratamiento.

TRATAMIENTO
1. ABC de la reanimación
2. vía aérea permeable
3. establecer una buena ventilación
4. vía permeable (lo mejor son dos vías) para reposición de volemia rápida
5. Determinar el estado hemodinámico del paciente (mediante FC, FR, TA, Hto.
Hb)
6. Determinación de glóbulos rojos, hemoglobina, perdida sanguínea, si
desciende 1gr c/4hrs nos indica que hay sangrado que produce perdida de
volumen de 2-4ml/kg/hr o bien mas de 100ml/hr; urea y creatinina, para
determinar la funcion renal y su probable lesion renal; Pruebas de
funcionamiento hepático como TGO mayor de 250UI y TGP mayor de
400UI nos habla de daño hepático; amilasa mayor de 300UI y lipasa
mayor de 1800UI nos habla de daño pancreático
7. colocación de sonda nasogastrica, debido a la elevada tendencia a la
aerofagia
8. colocación de sonda vesical y valoración de existencia o no de
hematuria, lo cual también nos puede hacer sospechar de lesión de vías
urinarias
9. estudio radiológico simple de abdomen con la finalidad de hacer
detección de abdomen agudo con datos radiológicos como, niveles
hidroaereos, aire subdiafragmatico esto nos habla de perforación de
víscera hueca, colon cortado, ausencia de aire en hueco pélvico,
desviación de la columna, ausencia de músculos psoas, imagen en vidrio
despulido, etc. Todo esto con la finalidad de detectar un abdomen
quirúrgico. La radiografía de tórax es importante para confirmar aire
subdiafragmatico, hernia diafragmática postraumática, lesiones a nivel de
tórax, fracturas costales, etc.
En los pediátricos el manejo de un trauma cerrado de abdomen es
conservador

INDICACIONES DE LAPARTOMIA:
- perdida de mas del 20% de volumen total sin recuperación del mismo a pesar de
las reposiciones (inestabilidad hemodinámica)
- evidencia de perforación de víscera hueca
- lavado peritoneal positivo
- lesión de víscera sólida grado II en adelante con inestabilidad hemodinámica
- lesión de víscera sólida grado III
- si no se puede mantener el valor de hematocrito por arriba de 20 y 25%
- perdida de 1gr de hto c/4hrs (lo cual nos habla de perdida sanguínea de 2-
4ml/kg/hr en 4hrs
- >del 40% de la perdida de volumen sanguíneo en < de 24hrs
- deterioro clínico-hemodinámica