“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

SEÑOR DECANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DEL AMBIENTE DE LA UNIVERSIDAD

NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO”
1. Apellidos y Nombres:
HUAMAN HUERTA Mey Ling
2. Identificación:
D.N.I. : 70306503 Código universitario: 131.0704.062

3. Domicilio:
Av./Jr./Pje.: Av. Los libertadores 902 Lugar: Ticapampa – Recuay - Ancash
4. Otros datos:
Correo: mhuamanh@unasam.edu.pe Nº Celular: 978893546

5. Motivo o asunto:
Solicita: Qué, siendo requisito para la culminación satisfactoria de mis estudios de pre-grado en la
Carrera Profesional de Ingeniería Sanitaria de la FCAM-UNASAM, de conformidad al Plan de
Estudios de la Carrera Profesional de Ingeniería Sanitaria (Resolución de Consejo Facultad N° 185-
2019-UNASAM-FCAM del 19/diciembre/2019); solicito a usted señor decano la autorización para la
ejecución de mis Prácticas Pre Profesionales del I Nivel, durante el 02/07/2021 al 20/08/2021 (215
hrs. efectivas) en la Municipalidad Distrital de Ticapampa. En efecto, agradeceré se dé trámite para
la emisión de la resolución correspondiente.
6. Anexos adjuntos:
✓ Archivo: 2. D033_70306503_EPP.pdf
• Recibo de Pago de ejecución de PPP
• Carta de Presentación
• Carta de Aceptación
• Plan de Practicas Niv-01

Huaraz, 02 de Julio del 2021

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Egres. HUAMAN HUERTA Mey Ling
EPIS - FCAM - UNASAM
Código: 131.0704.062