TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN

Primera generación: Terapia de conducta (CC y CO).

Segunda generación: TCC

Tercera generación: engloba varias terapias:

- ACT (Hayes).
- Psicoterapia analítico funcional (Kohlenberg)
- Terapia dialéctico-conductual (Linehan)
- Terapia conductual integrada de pareja (Jacobson)
- Terapia de activación conductual (Jacobson)
- Terapia cognitiva con base en el mindfulness (Kabat-Zinn, Segal, Williams y Teasdale)
- Terapia cognitiva con base en la persona para las psicosis (Chadwick)

CARACTERÍSTICAS

- Recuperación de los principios fundamentales del modelo conducutal.

- Análisis funcional de la conducta, pero con énfasis en el análisis de la conducta verbal: estudio de lo que la gente se
dice a sí misma, entendido en términos de la función que cumple (no se analiza la racionalidad o la adecuación a la
realidad).
- Orientación a la clarificación de valores, a aquellas direcciones de la vida que a uno le gustaría seguir.
- Se centra en el CONTEXTO = ambiente x persona x relación terapéutica.
- Tratan de cambiar la relación que la persona mantiene con sus propios síntomas.

Cada una de las terapias se centra en mayor medida en uno de los aspectos del contexto:
- En el ambiente: la de pareja y la de activación conductual.
- En la persona: la ACT, mindfulness y la terapia para las psicosis.
- En la relación terapéutica: la terapia dialéctica y la PAF.

DIFERENCIAS CON LA PSICOTERAPIA TRADICIONAL

El modelo médico… El modelo contextual…

1. Propone una explicación interna a los trastornos
mentales.
2. Propone la existencia de una disfunción o déficit
como causa del trastorno.
3. Aplica técnicas específicas para cada trastorno.
4. Tiene como criterio de eficacia la reducción del
síntoma.
1. Explica el tr. en términos interactivos, funcionales y contextuales, que se
encuentra en la historia evolutiva de la persona y sus circunstancias.
2. El problema de la persona reside en sus relaciones con los demás y consigo misma.
3. Los trastornos mentales son posibilidades dentro de un continuo.
4. Se basa en 2 principios terapéuticos: la aceptación y la activación; no se trata de
técnicas específicas, sino de principios.
5. Propone el abandono de la lucha contra los síntomas (aceptación) y reorientar la
vida en la dirección de los valores (activación).

TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO

Orígenes de la ACT:
1. La Teoría de los marcos relacionales (Teoría del marco relacional del lenguaje y la cognición, de Hayes, Balnes-
Holmes y Roche, 2001): pretende dar cuenta de la adquisición y funcionalidad del lenguaje; incorpora el lenguaje y el
pensamiento a la más pura tradición del análisis de conducta, para su modificación.
2. La obra de Skinner Conducta verbal.

Su filosofía puede resumirse en 2 principios:

- Aceptación y por tanto abandono de la lucha contra los síntomas, y
- Activación y reorientación de la persona hacia horizontes de sentido.

Sus inicios se deben a Hayes, finales de los 80. Su elemento esencial es aceptar que el malestar forma parte de la
experiencia humana y estar dispuesto a experimentarlo.
No se centra en el cambio de experiencia o síntomas, sino en su aceptación y orientación de la persona hacia objetivos
valiosos. Trata de conseguir un “cambio de 2º orden”, centrado en el contexto y en la función de los síntomas, no en los
síntomas mismos. No es una terapia protocolizada, sino abierta y adecuable a cada caso.

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Sus principales aportaciones son:
- La identificación de una dimensión funcional común a una diversidad de trastornos: el trastorno de evitación
experiencial (TEE). El TEE ocurre cuando una persona no está dispuesta a establecer contacto con sus experiencias
privadas. Aunque puede resultar efectivo a corto plazo, supone una limitación en la vida personal. El control del
síntoma forma más parte del problema que de la solución. El trastorno no está en los síntomas, sino en lo que uno
hace de ellos (esto ya fue recogido por la logoterapia de Frankl).
- El autodistanciamiento comprensivo como objetivo terapéutico, consistente en la aceptación y el compromiso de
actuar (aceptación y activación). La aceptación no significa resignación ni sumisión, sino una actitud positiva a asumir
partes de uno mismo.

Pasos y técnicas para el autodistanciamiento comprensivo:

Pasos (Pérez Álvarez) Técnicas (Wilson y Luciano)

Desesperanza creativa. Paradojas, confusión, metáforas (ej. el hombre en el hoyo).
El control como problema, no como solución. Paradojas, metáforas (ej. lucha contra el monstruo o el políografo).
Diferencia entre yo-contexto y yo-contenido o entre persona Distinción entre ser y estar, toma de perspectiva, desliteralización,
y conducta. metáforas (ej. la del tablero), ejercicio de “llevar la mente a pasear”.
Abandono de la lucha contra los síntomas (estar dispuesto a Desenmascarar las emociones y los pensamientos.
tenerlos).
Aceptación y activación Experimentar y experienciar en la dirección de los valores.

MINDFULLNESS

Se entiende como atención y conciencia plena, presencia atenta y reflexiva. Características (Germer):
- No es conceptual, presta atención y conciencia sin centrarse en los procesos de pensamiento implicados.
- Está centrado en el presente.
- No es valorativo. Es intencional.
- Realiza una observación participativa.
- No tiene un referente verbal, sino emocional y sensorial.
- Es exploratorio y liberador (cada experiencia vivida plenamente es una experiencia de libertad).

El mindfulness persigue, ante todo, que el sujeto se deje llevar por las sensaciones que percibe; promueve las emociones y
sensaciones, dejando que actúen de forma natural. El procedimiento más utilizado incluye elementos cognitivos (meditación)
con relajación o ejercicios centrados en sensaciones corporales.
Kabat-Zinn (1994) ha desarrollado y puesto en marcha un programa en el que se entrena a las personas en la adquisición de
las habilidades relativas al mindfulness. Se entiende que, al igual que con la relajación, el entrenamiento y práctica en ellas
permite la adquisición de unas habilidades que pueden generalizarse y tiene, posiblemente, sus efectos positivos en el
funcionamiento ordinario de la persona. A modo de ejemplo, y en el caso de la relajación, podría señalarse que cualquiera de
los procedimientos utilizados podría ser adecuado siempre que se modificaran los elementos necesarios. A saber: que la
persona no controla, sino observa, su respuestas fisiológicas; que la persona acepta cualquier cambio, sensación o
movimiento, por ejemplo, que se produzca; que hay una implicación activa en la tarea planteada buscando conocer y sentir
todo lo que acontezca en ella; que dicho interés activo no supone lucha o control sobre otras actividades competitivas (por
ejemplo, si atendiendo a las sensaciones corporales el pensamiento se va a otros asuntos alejados de la tarea, una vez que la
persona se da cuenta de la disgresión, no se enoja o contraría, sino que acepta dicha digresión y simplemente vuelve a
atender a las sensaciones y tareas en que está implicado). En este contexto se puede utilizar el procedimiento denominado
como body scan (Kabat-Zinn, 2002), que consiste en una mera experimentación en las sensaciones corporales asociadas al
repaso activo del cuerpo. Otro procedimiento frecuentemente usado es la respiración. La persona se centra en ella y
experimenta libremente todas las sensaciones que sucedan en torno al propio ritmo respiratorio. Insistiendo en todo
momento en que no se pretende ni busca ejercer control alguno sobre la actividad corporal. Tampoco se busca la relajación
como algo positivo en sí ni como estrategia de afrontamiento, sino como forma de practicar y experimentar el mindfulness.

Shapiro propone los siguientes componentes del mindfulness:

1. La intención (el propósito voluntario)
2. La atención (contemplar las cosas tal y como son)
3. La actitud (abierta, sin interpretación)
A partir de ellos surge un elemento central: la repercepción: lo que se observa es distinto de quien lo observa. Trata de
desactivar los procesos automáticos ligados a la valoración.

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La terapia cognitiva basada en el mindfulness fue desarrollada por Segal para la prevención secundaria de la depresión.
Pretende que el paciente dirija su atención hacia aquello que hace de forma más efectiva, que experimente de forma plena la
actividad que se proponga. Esta apertura a la experimentación es una ocasión para que la exposición desactive losaspectos
aversivos, en vez de fortalecerlos mediante la huida.

TERAPIA DE ACTIVACIÓN CONDUCTUAL PARA LA DEPRESIÓN

Depresión como evitación conductual; objetivo: la Este modelo es el que se le presenta a los pacientes para
activación conductual. la comprensión del problema, rellenándolo con sus propias
Orígenes de la AC: las técnicas conductuales de la Terapia condiciones.
cognitiva de Beck. No desconsidera las cogniciones, pero
postula que cambian como resultado de la activación
conductual.
Se ha mostrado especialmente eficaz en los casos de
depresión más grave. Fue desarrollada por Jacobson, en el
marco de la terapia de pareja.
El modelo contextual de la depresión supone que la
depresión es más una situación dentro de la cual está la
persona, que algo que la persona tiene dentro de sí misma.
El proceso que sigue sería el siguiente:
Esta terapia trata de incrementar conductas que hagan
probable el contacto con refuerzos ambientales y
produzcan cambios en pensamientos y estado de ánimo. No
se trata meramente de incrementar las actividades, sino
en incrementarlas en función de su relevancia para la
persona en particular. El objetivo es que el paciente actúe
a pesar de los pensamientos y el estado de ánimo, los
cuales cambiarán como sub-efecto. Excluye el trabajo
sobre los componentes cognitivos.

Procedimiento: utiliza 3 acrónimos resultantes de palabras inglesas que significan trampa (TRAP), camino (TRACK) y acción
(ACTION):
1. TRAP. La trampa de la depresión. Formada por: precipitantes, respuestas, patrones de evitación y círculo vicioso
entre ellos.
2. TRAC. El camino para salir de la depresión. Elementos: precipitantes, respuestas y afrontamiento alternativo (que
rompa el patrón de evitación y el círculo vicioso).
3. ACTION. La acción para modificar las condiciones que mantienen la depresión. Formada por: evaluación, tomar
decisiones, probar lo decidido, integrar las nuevas actividades en la rutina diaria, observar los resultados y nunca
abandonar (seguir intentándolo).

Se ofrece como una alternativa, como mínimo, igual de eficaz a la medicación, y más efectiva que la terapia cognitiva.

TERAPIA INTEGRAL DE PAREJA

El objetivo es el cambio de contexto en el que ocurren los problemas de pareja. Como resultado, se obtiene una aceptación
del comportamiento de la pareja. Utiliza 3 tipos de técnicas:
- La unión empática
- La separación unificada
- La tolerancia
El objetivo de las 2 primeras es unir a la pareja alrededor del problema, que el problema sirva para generar más intimidad. En
la última, se persigue conseguir que las conductas negativas del compañero sean menos dolorosas.
El componente central es la aceptación, pero si éste no fuera suficiente, utiliza técnicas de entrenamiento comunicacional y
solución de problemas.

PSICOTERAPIA ANALÍTICO FUNCIONAL (PAF)

Creada por Kohlenberg y Tsai. Su mayor aportación consiste en el uso de la relación terapéutica como una manera de
promover el cambio de conducta. Hace que la propia relación paciente-terapeuta sea un proceso de cambio.

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Se basa en lo que hace y dice el paciente en la sesión, las llama conductas clínicamente relevantes. Dentro de ellas, se
incluyen las conductas problemáticas (pensamientos, sentimientos, percepciones, etc). Se pretende conseguir que el sujeto
realice interpretaciones de sus propias conductas y sus causas, desde la perspectiva analítico-funcional.
El terapeuta aplica 5 estrategias:
1. Detectar las conductas clínicamente relevantes.
2. Construir un ambiente terapéutico que haga posible la aparición de conductas problemáticas y permita desarrollar
mejorías.
3. Reforzar las mejoras.
4. Detectar las propiedades de la conducta del sujeto que son reforzantes.
5. Propiciar el desarrollo de habilidades en el sujeto para analizar desde una perspectiva funcional la relación entre sus
conductas y otros factores.
El campo al que más se ha aplicado es al de la depresión, donde se utiliza como una mejora de la terapia de Beck, lo que se
conoce como “terapia cognitiva mejorada por la PAF”. Tb ha sido aplicada al TEPT, tr. de personalidad, problemas de pareja,
y dolor crónico.

TERAPIA DIALÉCTICO-CONDUCTUAL

Desarrollada por Marsha Linehan para el abordaje del suicidio y el TLP. Objetivo: que el paciente aprenda a regular la
emocionalidad extrema, y a confiar y validar sus propias experiencias. Innovaciones que presenta esta terapia: se basa en
principios terapéuticos, no en un manual de tratamiento. Presenta una jerarquía de objetivos:
1. Conductas suicidas y parasuicidas
2. Conductas que interfieran con el curso de la terapia
3. Conductas que afecten a la calidad de vida
4. Aumento de HH. conductuales
Se estructura en una fase de pre-tto (establecimiento de la relación terapéutica, metas y compromisos; promueve la
adhesión) y 3 fases de tratamiento:
- Principales metas. Terapia individual y de grupo. Duración de 1 año.
- Tratamiento del TEPT que suele acompañar al TLP.
- Aceptación, validación de la propia experiencia. Metas vitales. Ésta y la anterior, sin duración determinada.

TÉCNICA DE “HIPNOSIS DESPIERTA”: método de inducción hipnótica donde no se sugieren sensaciones de relajación ni de
sueño, mientras la persona mantiene los ojos abiertos. Estas características permiten que el procedimiento sea fácilmente
generalizable a la vida cotidiana, pudiéndose convertir en una estrategia general de afrontamiento y autocontrol.