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Tratamiento de Apraxia Del Habla
Tratamiento de Apraxia Del Habla
OBJETIVOS
Premisa Ventajas
La mayoría disfonía es causada por La terapia de la voz es también un
el abuso o el uso indebido de frecuencia proceso de auto-conocimiento. Entender la
funcional, la intensidad y la respiración, "historia emocional" disfonía puede ayudar
entre otros. a comprender el comportamiento
emocional del individuo.
Ventajas Crítica
La modificación directa de los Comprender la dinámica emocional no
síntomas vocales puede ofrecer resultados garantiza una nueva voz. El paciente
inmediatos e incluso sorprendentes. El puede sentir ansiedad por la falta de
paciente está motivado para trabajar
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DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014
Dir. Ricardo Álvarez N.
medidas concretas para lograr una mejor
producción vocal. Terapia vocal fisiológica (fisiología:
psicología griega – naturaleza física)
Indicación
Este es un lugar efectivo donde se Fuente
utiliza la voz como un medio para expresar Modificación de actividad fisiológica
el contenido emocional del individuo o sirve inadecuada.
como efectos secundarios disfonía, o Dadas las funciones fonatorias y
psicógenos en disfonía. laríngeas son esenciales para modificar las
relaciones musculares y respiratorias.
Terapia Vocal Etiológica (Etiológica: del
griego Aitiología, por el Latín Aetiologia Ventajas
– Origen de las Cosas) Los datos fonatorios y fisiológicos
pueden contribuir enormemente a una
Enfocar solución rápida de muchas disfonías.
La eliminación de la causa de la El monitoreo visual acústica de la laringe o
perturbación. vocales dinámicas permite la identificación
de la contribución de las cuerdas de la
Premisa fuente (laringe) en dos filtros (sistema de
Es esencial para la identificación y la resonancia) una producción vocal.
modificación o eliminación de las causas
de la disfonía o factores relacionados. Criticas
La fisiopatología puede ser no
Ventajas modificable e incluso no tiene los recursos
La eliminación de la causa de la para tratar a un paciente.
disfonía, las posibilidades de recaída son Las causas emocionales, no siendo
prácticamente inexistentes. El paciente se consideradas, pueden ser restrictivas en
siente cómodo porque sus experiencias de las modificaciones fisiológicas.
tratamiento basada en la eliminación de la Puede permanecer en los aspectos
génesis de la perturbación. fisiológicos súper centrado y cometer el
error de tratar la alteración laríngeo o
Crítica vocal, y no al individuo.
No siempre se puede eliminar o incluso Ésta terapia solo puede ser hecha
identificar la causa de la disfonía y sin cuando existen recursos avanzados de
embargo, no cuenta con recursos para el semiología vocal y laríngea
tratamiento de la paciente. instrumentación) por medio de la cual se
La relación causa-efecto no es obtienen datos necesarios de su
necesariamente directa y única. Muchos planeamiento.
tienen disfonía ya causa muertos, sin
embargo, la voz aún cambiar la fijación de Indicación
ajustes funcionales del motor inadecuados. La mejor opción de los casos de
inadaptación vocal, cuando es posible
Indicación conseguir un equilibrio fisiológico mejor
Cuando la causa se puede controlar, que se ha presentado por el individuo,
como la disfonía reflujo laringofaríngeo y como los casos de alteración estructural
marcos de abuso de la voz, que puede o mínima, en un caso de disfonía
no estar acompañado por el diagnóstico de neurológica
nódulo o pólipo vocal, o edema de las
cuerdas vocales.
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Terapia vocal eclético (eclética: del los nódulos vocálicos y granulomas de la
Griego Eklêktismós – método que laringe.
consiste en reumatoides de diversos
sistemas) ABORDAJES DE TERAPIAS
MODERNAS
Fuente La literatura disponible muestra
Producción de una mejor voz para distintos abordajes terapéuticos con
una comunicación más efectiva. enfoques variados tratamientos de
problemas de la voz. En 1994, en centro
Premisa nacional para voz y habla de la universidad
Todos estos diversos sistemas de LOWA (NCVS) publicó un resumen de
ofrecen un tratamiento más amplio para el diferentes abordajes terapéuticos, como
paciente. sugerencia de la bibliografía. Este resumen
fue recientemente revisado por Verdolini
Ventajas (1998), con una mejor explicación de las
El terapeuta tiene un mayor número técnicas utilizadas en la terapia de voz
de recursos de rendimiento, o que le dé moderna. Estas son: terapia de voz
una mayor seguridad. confidencial, terapia de resonancia, terapia
El mayor número de recursos de fonación fluida, método de acentuación,
disponibles se traduce en un cambio mayor técnicas facilitadoras, ejercicios de función
de rehabilitación completa del paciente. vocal, método de Lee Silverman y masajes
El efecto de aplicación de laríngeos. Algunas técnicas son
procedimientos de diversas naturalezas específicas para determinadas situaciones
ayuda a una mejor compresión de disfonía. u otras presentan indicaciones más
El proceso de selección de amplias.
abordajes puede ser emplear un excelente
instrumento de ejercicio profesional o de Terapias de Voz Confidencial
un desenvolvimiento de una mente más Este tipo de abordaje es utilizado
científica. para pacientes con lesiones laríngeas
benignas, esencialmente derivados de un
Criticas comportamiento vocal alterado, que
Exige un conocimiento profundo y poseen edema como modificación
amplio de diversas áreas relacionadas con histológica de base, tal como nódulos,
la voz. Tal como la comunicación, pólipos y diversos tipos de edemas de
psicológica y medicina. cuerdas vocales. El abordaje de voz
Los terapeutas inexpertos se confidencial, es por tanto, para pacientes
pueden sentir perdidos por las pocas que necesitará eliminar el abuso o mal uso
condiciones de una actuación satisfactoria. vocal, permitiendo una producción vocal
El paciente se puede sentir minimalista.
bombardeado de procedimientos tentativos Aunque los fundamentos de la
por parte del terapeuta más otras facetas terapia de voz confidencial, en otras
del problema. palabras una reducción del esfuerzo de la
Preguntas peculiares a un caso intensidad vocal, son procedimientos
pueden ser colocadas a un segundo plano. tradicionales, en rehabilitación de paciente
con disfonía, un programa de este enfoque
Indicación fue elaborado y descrito por primera vez
Para una mejor orientación los por Colton & Casper 1990).
casos complejos de disfonía orgánico- Este enfoque, el paciente debe
funcional multifactorial, como por ejemplo, hablar sin esfuerzo, baja intensidad,
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produciendo una voz bastante velada. realización de voz confidencial, la glotis
Comparar ésta voz que utiliza en permanece brevemente abierta, con una
confidencial, surgiendo así el nombre del reducción de fuerza de contacto que le da
programa. Es importante certificarse de una compresión mediana a las cuerdas
que el paciente no reduzca el movimiento vocales. En ausencia de la tensión
de la articulación de los sonidos bajos de laríngea, una fase cerrada del ciclo glótico
frecuencia vocal al utilizar una voz y reducida. Puede haber una tendencia de
confidencial. Es importante certificarnos producir una voz velada, con una glotis
también de que el paciente esté realmente corta por posterior y una configuración
produciendo una voz con intensidad baja y glótica. También que los pacientes pasan
no susurrada. Una voz confidencial debe fácilmente de voz una voz confidencial a
ser utilizada en toda el discurso, durante 4 una vocalización aumentada, sin volver a
semanas, después un entrenamiento inicial los patrones abusivos.
en salas de terapia. La autora describe que De esta forma, el abordaje de voz
son necesarias 4 sesiones y media, para confidencial puede ser entregada como un
realmente capacitar al paciente y utilizar la procedimiento inicial en pacientes con
cualidad vocal deseada. Cuando también lesiones de masa benignas, pudiéndose
deben ser discutidas y anticipadas observar una reeducación de un 60% del
situaciones de frustración y problemas, tamaño de la lesión posteriormente a un
como hablar en ambientes ruidosos. Todo mes de su aplicación.
discurso de alta intensidad, es eliminado
bruscamente y temporalmente. Otra
orientación importante y que también se Terapia de Resonancia
trabaja en éste periodo se refiere a la Una terapia de resonancia es un
modificación de las coordenadas abordaje holístico de la terapia de la voz,
neumofonoarticulatorias, ya que será utilizando el tratamiento de individuos con
utilizado un menor número de palabras por hipo o hiperfunción vocal, llamada Método
respiración, debido a un mayor gasto de Lessac o método Lesaac-Madsen de
aire. Se sugiere un aumento de ingesta de resonancia.
líquidos, aconsejando al paciente acarrear Este abordaje es el resultado de
con él una botella de agua, ya que uno de convergencia del conocimiento de la voz
los efectos del aumento del flujo de aire es de artes escénicas, particularmente del
la sequedad mucosa translaríngea. teatro, sumado a un conocimiento de
Después de 4 semanas de utilización ciencias físicas y cognitivas. La premisa
continua de la voz confidencial, el paciente básica de una configuración laríngea
debe ser nuevamente sometido a específica puede ser identificada y
evaluación otorrinolaringólogo para la ajustada voluntariamente, a fin de producir
verificación de las modificaciones una voz más fuerte y con menor esfuerzo
obtenidas de las lesiones laríngeas en un pulmonar, y que coincide como
mecanismo de producción vocal, y reeducación no estresar el impacto entre
enseguida abordar la rehabilitación las cuerdas vocales. El resultado de una
tradicional, como objetivo de dar voz con buen funcionamiento de
continuidad al tratamiento. cualidades estéticamente agradables y que
Este tipo de fonación ocurre una puede ser oída en todos los ambientes,
disminución de movimiento de aducción de más allá de presentar un menor riesgo de
las cuerdas vocales provocando un comprometer los tejidos de la laringe, una
impacto menor, de esta manera, reduce las premisa paralela, más igualmente
posibilidades de un trauma laríngeo. Colton importante, es que la adquisición de
& Casper (1996) describen que durante la nuevas habilidades vocales e identificación
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por atenuación sensorial durante el disminuyendo el impacto durante el cierre
entrenamiento, particularmente es un glótico, es el mismo produciendo una voz
efecto cinemático, y no por medio de clara e intensa.
explicaciones verbales. Comparando una terapia de
Un método de resonancia es resonancia con una terapia de voz
recomendado como un método de confidencial para el tratamiento de nódulos
prevención de disfonías, para un vocálicos, Verdolini- Marston, Buerke,
perfeccionamiento vocal, para pacientes Lessac, Glaze & Caldwell (1995) concluye
con disfonías funcional y para problemas que dos métodos de rehabilitación que
de educación de las cuerdas vocales. Dos promueve beneficios para los pacientes, de
aplicaciones principales son los casos de que una técnica se desarrolla
nódulos, que están invariablemente generalmente en las actividades diarias del
asociados a los pliegues glóticos que uso de la voz; fueron atestiguados por la
necesitan reducción y concentración de evaluación perceptivo auditivo vocal,
esfuerzo de aducción. Y las parálisis que medidas de esfuerzo fonatorio e imagen
necesitan una mejor educación. laríngea, teniendo modificaciones de un
Arthur Lessac, profesor de técnica grupo control. En un estudio posterior,
vocal de teatro, uno de los dos precursores Verdolini, Druker, Palmer & Samawi (1998)
de resonancia, que empezó a ser verifican que tanto individuos con nódulos
entrenada solamente a voz profesional, y como aquellos con laringe normal
también a la clínica vocal. Este abordaje consiguen producir una voz resonante con
consiste en dar énfasis a sensaciones de este método, con una configuración
vibración de la cara durante la fonación. laríngea levemente abducida o levemente
Lessac (1997) utiliza el sonido de la vocal aducida, diferente el ajuste observado en
“i” asociados a sonidos nasales, como “m”, una producción de voz comprimida a
“n” y “nh”. Pueden ser vocales nasales velada.
utilizadas como una técnica de resonancia Tal abordaje es bastante útil y
que son “hum hum” (Cooper, 1973). Como ofrece un ajuste laríngeo saludable.
facilitadores para promover sensación de
vibración en la cara. Terapia de Fonación Fluida
Una propuesta original de teatro fue Sundberg & Gauffin (1989)
adaptada para la clínica fonoaudiológica. idealizaron y describieron este abordaje
Verdolini-Marston, Burke, Lessac, Glaze & como una forma de obtención de una
Caldwell (1995) desenvolverán un buena voz de modo general. Los autores
programa de rehabilitación vocal con 8 no especificaron el tipo de patología debe
semanas de duración, como una fuente de ser entregada, presente en el centro
propuesta de terapia de resonancia, lo cual nacional de habla sugiere las mismas
son trabajados como sonidos nasales, indicaciones de terapia de resonancia.
designados genéricamente como zumbido. Una voz fluida representa una etapa
Después de desenvolver una sensación de de contracción glótica intermediaria entre
emisión resonante, se debe aplicar a ese unas voces neutras y veladas. Posterior en
tipo de voz en conversación habitual o en vista de lo auditivo, una emisión bonita,
canto. Este programa pone más énfasis en suelta y relajada.
información sensorial relacionada con la Una producción de la voz fluida
voz resonante de las explicaciones ocurre con una mayor amplitud posible
fisiológicas de proceso de producción vibración de las cuerdas vocales a cada
vocal. Las cuerdas vocales, durante la ciclo de la laringe permanece baja. Una
ejecución de esta técnica, tiende a voz fluida, cuando es comparada con una
permanecer levemente separadas, voz comprimida, presenta una menor
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compresión media de las cuerdas vocales producción vocal relajada y al mismo
encontrándose levemente abducidas. tiempo en que son producidas las sílabas
Los autores proponen una utilización con significados. Como marcadores
de monitoreo con filtración inversa para auxiliares del ritmo pueden ser marcadas
demostrar un padrón vibratorio de las con las palmas o tambores. Los objetivos
cuerdas vocales, que acredita ser similar de este método son: aumento del
en una observación de una técnica de rendimiento respiratorio, reeducación del
resonancia, con una reducción de aducción escape glótico, reeducación de la tensión
de las cuerdas vocales. Sin embargo, no muscular excesiva durante la fonación.
hay estudios que comprueben esa (Koschkee, 1993).
hipótesis. Segundo los autores, los ejercicios
También consideramos un abordaje rítmicos promueven una alternancia de
de voz fluida excelente cuando un sensación de tensión y relajamiento.
individuo cuando un individuo debe usa la Resultando un cierre rápido y completo de
voz continuamente. Por un largo periodo, las cuerdas vocales mejorando la
como ocurre en el desenvolvimiento diario producción de los armónicos de la voz.
de los cursos diarios de entrenamiento Como una evolución de entrenamiento.
personal, en unas actividades que duren Son introducidas palabras, frases y
un semestre, puede esta cualidad vocal es finalmente una conversación a medida en
extremadamente saludable y aumenta la que van disminuyendo los movimientos
resistencia vocal. Segundo o el mismo asociados.
raciocinio, se puede considerar un
abordaje de voz fluida como una Pegoraro-Krook (1990), en nuestro
alternativa de casos en que se elegiría en medio, investigó los cambios ocurridos en
casos de técnicas de voz confidencial, para 12 individuos con voces normales,
el paciente se puede utilizar una voz entrenados por el método de acentuación;
soplosa y de baja intensidad, debido a las los resultados demostraron que la
demandas sociales y/o profesionales. formación propuesta produjo un aumento
en extensión de frecuencias e
Método de Acentuación intensidades, así como en la modulación y
Smith & Thyme (1976) describen un entonación, con la disminución en el
método de acentuación, llamado el tiempo de abertura de glotis en la
método del acento, un abordaje que electroglotografía, lo que indica una mejor
generaliza una amplia variedad de captación glótica.
problemas vocales, que pueden ser Kotby, El-Sady, Basiouny, Abou-
entregados también de fluidez y lenguaje. Rass Hegazi (1991) estudiaron pacientes
El método enfatiza un entrenamiento con lesiones de cuerdas vocales, con
rítmico durante el habla. Básicamente, un disfonías funcionales con disminución del
método envuelve un entrenamiento que movimiento de cuerdas vocales,
utiliza la producción vocal fácil, con empleando un método de acentuación. Los
movimientos que se alteran entre autores obtuvieron una mejora de la
contracción y relajación de la musculatura calidad vocal y disminución de quejas
abdominal, en donde la laringe y las iniciales. Fueron observados
cuerdas vocales estén relajadas, es particularmente una reducción en el
esencial el desenvolvimiento de una tamaño de dos nódulos vocales y un
respiración diafragmática-abdominal como aumento en número de harmónicos en el
base de jerarquía del método. Son espectro. Fex, Fex, Shiromoto Hirano
utilizados los movimientos rítmicos como (1994) realizaron n análisis acústico con
un todo o en el cuerpo para favorecer la diez pacientes antes y después de la
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aplicación del método de acentuación, reflejo-vegetativas, como toser o reír,
mostrando resultados positivos como ese empleadas como éxito en casos de afonía
abordaje. Hubo una reducción de las funcional. Dentro de las técnicas arriba
medidas de perturbación (jittter y shimmer) citadas, no existe un mecanismo único que
y el ruido glótico (ERG), para pacientes de explique los beneficios propiciados a partir
ambos sexos, siendo que las mujeres de empleo de cada una de ellas.
también han regularizado la frecuencia Varias de esas técnicas tuvieron su
fundamental. aplicación analizada científicamente. Por
ejemplo, los resultados de análisis de
Técnicas Facilitadoras técnicas de bostezo-suspiro indican que
Las técnicas facilitadoras son un bostezo tiende a bajar la laringe y
indicadas para pacientes con hiperfunción aumentar el espacio entre las cuerdas
vocal, más pueden ser utilizadas en casi vocales, ofreciendo una mayor dimensión
todos los casos de disfonía. Estas técnicas posible de la faringe, comprobada por
no constituyen un programa o método imágenes radiográficas (Boone &
porque pueden ser usadas de forma Mcfarlane, 1993); esta técnica es
aislada o en combinación con otros considerada una poderosa estrategia para
abordajes. la reducción de hiperfunción vocal (Boone
Las técnicas más conocidas y & Mcfarlane, 1998). Por su tiempo, la
utilizadas por diferentes autores fueron eficacia de la técnica de manipulación
compiladas por Boone (1971), habiendo digital de laringe ocurre una mejora
sido actualizadas en ediciones significativa en parámetros de ronquera,
consecutivas de este libro (Boone & presente en algunos pacientes con disfonía
Mcfarlane, 1988), que se torna la mayor funcional.
fuente de consulta de fonoaudiólogos en Muchos de esos abordajes, más allá
busca de soluciones prácticas para un de otras no apuntadas en esta lista, será
entrenamiento vocal. descritas en el ítem 6.
Las 25 técnicas facilitadoras
descritas por autores incluye; cambio de Ejercicios de Función Vocal
postura de lengua; cambios de intensidad Briess (1970) fue un precursor de la
de voz en canto de salmos; orientación descripción de técnicas terapéuticas
vocal; manipulación digital; entrenamiento basadas en ejercicios específicamente,
auditivo; eliminación de abusos vocales; desenvolviéndose para contemplar
eliminación de ataque vocal brusco; determinados aspectos de fisiología
establecimiento de una nueva frecuencia; laríngea, pudiendo ser considerado la línea
orientación vocal; monitoreo auditivo; tono parental fisiológica de rehabilitación vocal.
basal; deglución incompleta sonorizada; Más recientemente, Stemple, Lee, damico
cambio de postura de cabeza; análisis & Picup (1994) presentaron un programa
jerárquico; fonación inspiratoria; específico de ejercicios laríngeos,
enmascaramiento auditivo; sobre- formalmente denominados ejercicios de
articulación; variación de frecuencias; función vocal. Los autores desarrollaron un
colocación de voz en la máscara; técnicas estudio con 35 mujeres adultas sin disfonía
de empuje; relajación; entrenamiento o alteración laríngea, divididas en tres
respiratorio; descolocación lingual; técnica grupos, control, placebo y experimental,
de bostezo-suspiro. utilizando un programa de ejercicios
Una lista presentada no pretende elaborado para un desarrollo de control
ser completa y excluyente en muchas laríngeo, aplicado por 4 semanas. Los
técnicas, como las maniobras de resultados objetivos acústicos
sonorización facilitada por funciones aerodinámicos y video-estroboscópicos
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demostraron que los cambios fueron sólo 2. Para la extensión vocal: glisando
en el grupo experimental, encontraron ascendente, utilizando la vocal /o/
cambios estadísticamente significativos en de la palabra “objetivo”.
los grupos placebo y control. 3. Para contracción vocal: glosando
Un abordaje de ejercicios de función descendente, utilizándose
vocal es indicado para cualquier tipo de nuevamente el apoyo de la palabra
problema de voz en que hay hiperfunción “objetivo”, llegando a tonos muy
vocal, hipofunción vocal o desequilibrio graves, sin embargo, evitando el
muscular. La acción de los ejercicios registro basal.
ocurre en grupos musculares específicos. 4. Para mejorar la aducción: emitir la
El programa básico consiste en ejercicios vocal /o/, lo más largo posible, en
de sustentación máxima de vocales, en notas seleccionadas.
cinco diferentes notas, repetidas veces,
pasándose a una ejecución de glissandos, Se acredita que este tipo de terapia
ascendentes y descendentes, también en funcione como cualquier técnica de
tiempo máximo de fonación. La práctica de acondicionamiento físico, con una
prolongamiento máximo de vocales mejora respuesta muscular ocurriendo después de
la fuerza y la resistencia de las cuerdas varias series de repeticiones, realizadas
vocales, más allá de desenvolver la dos veces por día.
coordinación entre los músculos laríngeos La eficiencia del programa de ejercicios
y respiratorios. Los ejercicios de glisando de función vocal, ha sido comprobada por
ascendente, alanzando altas frecuencias, Stemple, Lee, D’amico & Pickup (1994),
requieren una contracción no sólo del por medio de la mejora de parámetros
propio músculo de la cuerda vocal, o vocales seleccionados después de la
tiroaritenoideo, más principalmente del aplicación del programa, a saber: tiempo
cricoaritenoideo, particularmente de las máximo de fonación, extensión vocal y flujo
frecuencias más agudas. Una activación aéreo. Es un método fácil, simple, objetivo
del cricoaritenoideo provoca un movimiento y fisiológicamente fundamentado.
de báscula del cartílago tiroideo sobre el Recientemente una comparación de
cricohioídeo, aproximando y tensionando resultados del tratamiento con los
las cuerdas vocales, y haciéndolas vibrar ejercicios de función vocal e higiene vocal,
más rápidamente. Por otro lado, los en profesores con disfonía, mostró una
glissandos descendentes, que alcanzan superioridad de este procedimiento activo
frecuencias bajas, apenas activan el de ejercicios sobre un abordaje de cambio
músculo tiroaritenoideo. La práctica del de comportamiento, aunque los autores
ejercicio de glisando ascendente y admitan que una modificación de hábitos
descendente, alterando la contracción de vocales sea probablemente más difícil y
dos músculos, aumenta la fuerza y masa exija más tiempo para que los resultados
muscular y, muchas veces, la propia sean observables (Roy, Grey, Simon,
resistencia del músculo. Dobe, Corvin-Lewis & Stemple, 2001).
De esta forma el protocolo básico se
resume en: Método Lee Silverman
1. Para el calentamiento vocal: vocal /i/ El método Lee Silverman (LSVT-Lee
sostenida, en baja intensidad y lo Silverman Voice Treatment) es amplia y
más largo posible, la frecuencia mundialmente divulgado por la
habitual del individuo es fonoaudióloga Lorraine Ramig, una de sus
determinada por el terapeuta. creadoras, y fue descrito con detalles por
Ramig, Bonitati, Lemke, & Horii (1994).
Este método es aplicado principalmente en
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el tratamiento de trastornos motores del
habla, como la enfermedad de Parkinson,
cuya eficacia ha sido profundamente
investigada (Ramig, Countryman, O’Brian,
Hoehn, & Thompson, 1996). Los pacientes,
en general, presentan una perturbación
fono-articulatoria, con producción del habla
con voz de débil intensidad, emisión
monótona e inestable, más allá de
reducción de la inteligibilidad del habla en
razón de una respiración dificultosa,
ronquera, temblor vocal e imprecisión
articulatoria.
El método Lee Silverman es
centrado en el control de la válvula
Fig. 13.1 Tarjeta de recordatorio para un
fonatoria, en otras palabras, en la
paciente con la enfermedad de Parkinson que
captación glótica. Los objetivos principales se sometió a rehabilitación con el método
del método son: aumentar la intensidad y Silvermann Lee (archivo CLINCEV)
reducir las dificultades respiratorias por
medio de una mejor aducción de las Expandiéndose la extensión vocal; y de
cuerdas vocales; mejorar la inflexión a aumentar el esfuerzo fonatorio en frases
través del aumento de la actividad del seleccionadas y durante una conversación.
músculo cricotiroideo; y mejorar la calidad Una terapia también tiene como objetivo
vocal por medio de una mayor estabilidad calibrar la intensidad adecuada de voz que
de la vibración de las cuerdas vocales. un paciente está usando, porque, muchas
Sólo los fonoaudiólogos certificados veces, en razón de una limitación en el
pueden aplicar este método. control sensorial, los pacientes tienen una
Como el foco de la terapia es sensación de que están hablando
aumentar la intensidad, los pacientes son demasiado fuerte, cuando en realidad
orientados y entrenados para utilizar una están dentro de lo esperado. El cambio en
voz fuerte, recordando siempre la frase la intensidad produce un impacto global en
“hable fuerte, piense fuerte” (Figura 13-1). la comunicación oral, con mejoras
En este método la terapia es inducidas secundariamente a la
intensiva (4 sesiones semanales, durante 4 coordinación entre la respiración, la
semanas), para que el paciente de articulación de los sonidos del habla y la
acostumbre a una nueva intensidad de inteligibilidad de la voz, los cuales son
voz, y según los autores, para que el fácilmente constatados por análisis
enfoque de la fonación favorezca la mejora acústico de la emisión (Figura 13-2 A y B).
de la articulación y proyección vocal. Recientemente fue realizado un
Los ejercicios usados en todas las estudio sobre los correlatos neurales de
sesiones tienen el objetivo de aumentar el hipofonía en pacientes con enfermedad de
tiempo máximo de fonación, asociando la Parkinson, antes y después de tratamiento
estabilidad en calidad vocal; de usar una vocal con el método LSVT, utilizando
fonación con variaciones de frecuencia, análisis por PET SCAN (Liotii, Ramig,
Vogel, New, Cook, Ingham & Fox, 2003).
Los resultados indicaron que la mejora
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Fig. 13.2 Análisis espectrográfico de la emisión de un paciente con la enfermedad de Parkinson (5.7
GRAM, HERRAMIENTAS DE VOZ), pre y post rehabilitación vocal con el método de Lee Silverman
(contando números 1-8). A. Pre fonoterapia: observar emisión con intensidad reducida, pocos
armónicos, y modulación limitada y subarticulación. B. Post fonoterapia: se observa una emisión con
mayor intensidad y mayor número de armónicos, además de la modulación variada y marcada
articulación, lo que refleja un mayor cierre glotal, capacidad e alargamiento y acortamiento de los
pliegues vocales y preciso control articulatorio. (Archivo CLINCEV)
Cuadro 13.1. Evaluación laringológica pre y post aplicación del método LSVT en un paciente
profesor, 45 años de edad, con hiato fusiforme y queja de voz flaca en el final del periodo de escuela,
con excelente resultado (archivo Osíris Brasil).
Cuadro 13-2. Principales abusos vocales y como impactan en la producción de la voz, con las
principales sugerencias de control, reducción o modificación.
Tener la radio o la televisión mientras se Valorizar esos momentos, desligándose del ruido o
habla, cuando se hacen las tareas con los sonido
niños, en las reuniones familiares o cuando se
habla por teléfono
Imitar voces de otros o sonidos Asegurarse de que no exista un abuso vocal
importante durante la imitación
Usar la voz en posturas corporales Controlar la postura, manteniendo la columna recta
inadecuadas y el cuerpo libre de tensiones
Hablar o gritar mientras se practican deportes Limitar el uso de la voz a lo esencial
Frecuentar competencias deportivas Apoyar sin gritar o sin utilizar altas intensidades
Participar de grupos religiosos con uso No gritar, manifestar su devoción por medio de
intensivo de la voz vocalizaciones o el canto
Hablar durante crisis alérgicas Reducir el uso de la voz en esas situaciones,
hidratarse adecuadamente
Usar la voz normal mientras se está resfriado Restringir el uso, cuidarse
Tomar poco agua Aumentar habitualmente la ingesta de líquidos
Usar aire acondicionado Aumentar la hidratación y verificar las condiciones
de limpieza del filtro
Vivir en ciudades con aire muy seco Aumentar la hidratación
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Vivir en ciudades con mucha contaminación Aumentar la hidratación, respirar por la nariz
siempre que sea posible
Permanecer un ambientes polvorientos, con Evitar esos ambientes, mejorar las condiciones de
poca ventilación limpieza de la ventilación; usar mascarillas en las
situaciones más drásticas
Exponerse a cambios bruscos de Abrigarse adecuadamente, hidratarse.
temperaturas
Tomar bebidas heladas constantemente Evitar los excesos, calentar los primeros sorbos en
la boca antes de tragar
Tomar café o té en exceso Controlar el exceso de cafeína, hidratarse, sustituir
el té por frutas
Comer alimentos grasos o con excesivo Evitarlos, desarrollar hábitos alimenticios más
condimento saludables
Consumir chocolate en exceso Reducir el consumo de estos alimentos
Fumar Terminar definitivamente con estos hábitos, si es
imposible, reducir el consumo
Vivir en un ambiente de fumadores Solicitar que no se fume en su presencia,
principalmente en ese cuarto, definir los lugares
donde está permitido para fumar
Tomar bebidas alcohólicas destiladas Reducir el consumo e hidratarse mas
Usar drogas Interrumpir definitivamente el consumo, no hay
negociación
Automedicarse Nunca automedicarse, las consecuencias pueden
ser enormes
Dormir poco Establecer una rutina que incluya un mínimo de 7
horas de reposo
Cantar demasiado Evitar ensayos largos, calentar y enfriar la voz,
hidratarse, no cantar cuando no se esté preparado y
reposar la voz
Cantar fuera de su extensión vocal Conversar con su profesor de técnica vocal, evitar
forzar la voz
Cantar con varias voces Limitarse a cantarse con su voz
Usar ropas apretadas en la región del cuello, Utilizar la ropa de tamaño correcto
tórax y cintura
Presentar acides constante, mala digestión o Procurar ver a su médico, cuidar la alimentación
reflujo gastroesofágico
Tener vida social intensa y constante Establecer prioridades y limites, evitar el uso de voz
en exceso en ambientes negativos
Vivir sobre estrés constante Cuidarse, buscar ayuda, desarrollar estrategias
rápidas y directas de control y reducción de tensión
Cuadro 13-3 términos descriptivos sobre la voz (Boone 1991; adaptado por Behlau & Pontes, 1995.
Objetivos
Desarrollar una vigilancia auditiva
Mejorar la conciencia vocal
Identificar los parámetros vocales Fig. 13-6. Pantalla de inicio de programa
específicos computarizado FONOTOOLS (CTS),
desarrollado por la Flga. Mara Behlau, que
presenta numerosas aplicaciones para el
Aplicaciones principales
tratamiento de trastornos de la comunicación
Disfonía comportamentales oral (simplificación, retraso, desplazamiento de
Voz profesional frecuencia, inversión, enmascaramiento,
Disfonía por técnica vocal o modelo vocal repetición y ritmo), que pueden ser activados en
la barra de herramientas en la región superior
inapropiado
del programa.
Disfonías mono sintomática
Variaciones:
Tratamiento con registro simple en
grabadora MD y de regreso a través del
fono o alto parlante.
Tratamiento con muñecas o papagayos
que poseen sistema de grabación y
repetición del tramo del discurso.
Repetición auditiva en las prácticas
negativas, es decir, el error se produce de
forma exagerada para aumentar la
conciencia del mismo.
Repetición auditiva y visual con registro en
cualquier programa que permite analizar
en tiempo real, como el programa GRM (
RichardHorne, VOICE TOOLS, EUA).
Observaciones:
Algunos pacientes se incomodaron con la
repetición auditiva, ya que resalta los
efectos negativos de la voz, sin embargo,
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Observaciones:
En los caos psicógenos, grabar la emisión
bajo monitoreo retardado para q el
paciente se pueda oír después del
ejercicio.
Para el perfeccionamiento vocal, se debe
verificar si el paciente se coloca muy tenso
e ir indicando regiones de tensión para ser
aliviadas.
TÉCNICA DE DESPLACAMIENTO DE LA
Fig. 13-7. Ejemplo de modo de operación de FRECUENCIA
retraso en la operación de seguimiento del
programa DONO TOOLS (CTS) en el que se La técnica del desplazamiento de la
puede percibir, en la izquierda, los botones de
control del tiempo de atraso, la entrada de los frecuencia consiste en registrar la voz del
fonos y el micrófono; el progreso de la paciente en una emisión habitual,
frecuencia e intensidad es mostrado en un generalmente utilizando como material de
gráfico, también existe la posibilidad de habla una secuencia automática (números,
reproducir el habla del paciente. días de la semana o meses del año) y se
reproduce con desplazamiento de las
Procedimiento básico: frecuencias de habla en algunos
Emisión con monitoreo auditivo desfasado semitonos, hacia arriba o hacia abajo. Tal
en fracciones de segundos. procedimiento requiere la utilización de un
programa específico como FONO TOOLS
Objetivos: (CTS) un modo de operación frecuencial o
Efecto Lee programas conocidos en el ámbito de la
Fonación constante y menos tensa edición musical como SOUNDFORGE o
Aumento del monitoreo propioceptivo PRO TOOLS, muy empleado
Reducción de la velocidad del habla profesionalmente en la grabación y edición
Modificación del monitoreo habitual del de música. Esta técnica se puede mejorar
habla aún más por el uso del programa SPEECH
PITCH (VOICE TOOLS), sirve para ayudar
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al diagnóstico o tratamiento de desvíos de Objetivos:
frecuencia vocal.
Oír la propia voz más grave o más aguda.
Procedimiento básico: Mejorar la conciencia de la emisión.
Emisión habitual y reproducción con Evaluar los posibles cambios de frecuencia
desviación en la gama de frecuencias. fundamental.
Fig. 13-8. Pantallas del programa PASO DEL DISCURSO, modo de bar (barra de tono), que muestra un
ejemplo de las frecuencias de formación. A. barra emisión verde correspondiente al paciente, esto
cambió a los agudos (una octava), fuera de la meta propuesta, y que la barra azul, pulse la tecla
correspondiente. B. barras azules y verdes coincidentes, lo que indica que el paciente tiene la
frecuencia requerida.
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función también se puede utilizar con los
Aplicaciones principales: usuarios de voz profesionales o profesionales,
-disfonía de cambio de voz para aumentar el control en la producción de la
-disfonía por edema de Reinke voz y el habla, así como la atención auditiva.
- disfonías endocrinas (virilización vocal)
-voz profesional
-falsete paralizado, o la conversión de las
mutaciones
Variaciones:
-reproducir la emisión de cambiar las
frecuencias, trata de seguir el nuevo tono.
-tratar de reproducir las frecuencias de emisión
desplazado después de escuchar las palabras
cambiaron
Observaciones:
-el desplazamiento de frecuencia introduce una
cierta frecuencia en disminuido de graves y la Fig. 13-9. Ejemplo de operación de modo de pantalla
de ritmo, el programa FONO TOOLSem que puede
aceleración en aguda, con una pequeña realizar el tempo marcado en rojo, en la región por
distorsión en la reproducción del tramo encima de la gráfica, y el progreso de la expedición
de la paciente, en azul, en busca de mantener el
Técnica vocal o ritmo de marca-pasos ritmo introducido a través de los auriculares, tenga
en cuenta que el control de los auriculares y el
micrófono se puede hacer fácilmente en la regla
Entrenamiento vocal con un vertical izquierda de la ventana de registro.
marcapasos o el ritmo y la utilidad principal de
los trastornos vocales que también implican Procedimiento básico:
alteraciones en el ritmo del habla, como -Tratar de seguir el ritmo marcado tanto en
algunos disartrofonias, principalmente de secuencias de entrenamiento articulatorios,
origen cerebeloso. Una guía ritmo producido vocales dobles, como en la lectura de versos y
por cualquier sistema puede promover una poesía
mayor tasa de expresión, como en los casos
de esclerosis múltiple, miastenia grave, Objetivos:
esclerosis lateral amiotrófica o trastornos del -Modificar, regularizar y controlar el ritmo de la
movimiento posterior a la del habla en el emisión
accidente cerebrovascular. Recientemente se
ha enfatizando la importancia de la velocidad
del habla para mejorar la emisión oral en Aplicaciones principales:
general y la inteligibilidad del habla. Varias -disartrofonias en general.
estrategias se pueden utilizar para marcar el -ataxia cerebelo
ritmo de emisión, como aplaudir, marcan el -voz profesional
ritmo con un bolígrafo sobre la mesa, utilizar -trastornos de fluencia del habla
un metrónomo o una opción más sofisticada,
use un marcapasos electrónico, ya disponible Variaciones:
en el equipo facilitador permitiendo variaciones -Unidades de producción con sonidos fonatorio
rítmicas con 50 a 150 clicks por minuto, o el facilitadores, como nasales o vocales cortas,
aumento progresivo de 5 clicks por minuto, o el en marcado ritmo.
modo de ritmo operación, disponible en FONO
HERRAMIENTAS, ofreciendo una gran Observaciones:
variedad de clicks por segundo (fig.13-9). Esta
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-Algunos pacientes se quedan con la emisión y entrenamiento de la voz salmodiada se puede
el trabajo escandida truncada con el hacer con secuencias de articulación, tales
marcapasos vocal, que puede ser aliviado con como:
la voz salmodiada asociación.
-el uso de sonidos nasales y fricativa en
presencia de ataque vocal duro.
Método de discurso
Fig 13-10 Espectrografía acústica pre y post tratamiento articulatorio (GRAM 5.7 VOICE TOOLS) de actriz de 27
años de edad, se observa que en el gráfico B no solamente la articulación del sonido esta, más definido, sino
que también hay un mayor número de armónicos, mejor proyección vocal, modulación más definida y un mayor
tiempo para la emisión en el mismo trecho de habla. (Verso inicial de “Batatinha quando nasce”)
la producción de secuencias automáticas o de
Variaciones lectura de texto. Tal técnica es un recurso de
Usar un espejo para el monitoreo visual apoyo para situaciones de gran exigencia
Realizar los ejercicios articulatorios con un vocal, principalmente para aquellos que son
pequeño corcho (altura máxima 1 cm) entre los profesionales de la voz. Se puede solicitar al
paciente realizar una emisión de series
dientes posicionada más hacia afuera que automáticas, de contar, o de lectura de
hacia adentro de la cavidad oral. pequeños textos, primero masticando de
Usar indicador de doblado entre los dientes manera evidente y exagerada con un chicle
que ayude a controlar el bloqueo articulatorio. (dejando afuera cualquier problema a nivel de
Usar calor local en las regiones de los la articulación temporomandibular y si es así
realizar esto por un periodo estrictamente
músculos masetero y temporal para relajar y
necesario), después reduciendo los
así trabajar con la técnica de sobrearticulación. movimientos y finalmente solo pensando en
este acto y dejando la emisión más libre.
Observaciones Esta técnica es un recurso de apoyo
No privilegiar el trabajo vertical de apertura de para situaciones de gran exigencia vocal y de
boca por sobre el movimiento horizontal de los comunicación excesiva, tanto para
labios. profesionales de la voz como para actores,
Verificar el movimiento excesivo de la para los individuos que usan su voz
profesionalmente como profesores,
musculatura del cuello y la frente.
vendedores, fonoaudiólogos, operadores de
Cuando se utilice el tapón, controlar el manejo piso, de bolsa entre otros.
de saliva al deglutir, sin retirar el corcho de la Se puede complementar con una masticación
boca, sellando y sosteniendo los bordes del más amplia y extensa, reduciendo
tapón con los labios. paulatinamente y manteniendo la emisión más
suelta.
Técnica de habla masticada
Procedimiento básico
La técnica de habla masticada utiliza La emisión vocal como técnica masticatoria,
recursos de la técnica masticatoria asociados a asociada a contar números, emisión de
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secuencias automáticas o de lecturas de las disfonías donde se ven los resultados más
textos. inmediatos. Eso no quiere decir que su acción
Iniciándose masticando de manera evidente y sea únicamente fonatoria, por ejemplo la
técnica de sonidos nasales reduce el impacto
exagerada, después los movimientos se van
entre los pliegues vocales y también un efecto
reduciendo y finalmente se piensa en el acto y positivo en la resonancia de la voz.
la emisión sale libremente. Es importante esclarecer que, para
llegar a ese equilibrio, un mismo sonido de
Objetivos apoyo puede ser utilizado tanto en una disfonía
Reducción de hipertonicidad excesiva hipercinetica- que constituyen la mayoría de
Aumento de la dinámica fonaorticulatoria los casos clínicos y en promedio el 85% de los
casos-como un cuadro hipocinético. A pesar
Mejora del equilibrio resonancia
de que por definición la emisión de sonidos
facilitadores, favorecen una mejor producción
Principales aplicaciones vocal, esto no significa su aplicación sea
Situaciones de gran exigencia vocal universal, puede que en algunos pacientes
Profesionales de la voz cantada y hablada produzca aún más desequilibrios y tensiones.
Aumento de la resistencia vocal Por lo tanto deben ser realizadas
Disfonía por deficiencia auditiva pruebas terapéuticas con el objetivo de dirigir
la elección de las técnicas a ser utilizadas
Disfonía por fisura labiopalatina
sobre todo cuando no se tiene tanta
experiencia en el área o el tipo de paciente que
Variaciones se tratando. La técnica de este método, más
Usar goma de mascar durante la emisión, si es que cualquier otra, precisan ser corregidas y
que no existen problemas a nivel de la monitorizadas constantemente, porque es
articulación temporomandibular si es así se común la realización de producciones
restringe el tiempo de utilización. desviadas e inadecuadas de esos sonidos
Usar calor local en la cara para relajar aparte de comprometer su eficacia como
tratamiento también puede perjudicar la salud
maseteros y así trabajar con la técnica
vocal del paciente.
masticatoria.
Técnica de Sonidos Nasales
Observaciones
Pueden haber sensaciones de dolor en función Tradicionalmente empeñados en la
de una posible disfunción a nivel de la rehabilitación vocal por su característica
articulación temporomandibular, en estos suavizadora de emisión la técnica de sonidos
casos la utilización de este ejercicio se nasales también conocida como técnica de
resonancia o trabajo de colocación de voz en
desaconseja.
mascara.
Desde el punto de vista de la emisión
Método de sonidos facilitadores fonoarticulatoria, al emitir un sonido nasal
El método de sonidos facilitadores como por ejemplo “m…” ocurre una mayor
implica una serie de sonidos seleccionados, disipación de energía sonora del tracto vocal,
también llamados sonidos facilitadores de la porque el aire con el sonido será dirigido para
emisión (Behlau & Pontes, 1990) para así ambas cavidades – oral y nasal.
obtener una producción vocal más equilibrada. Los sonidos nasales ayudan a cambiar
Estos sonidos tienen como objetivo favorecer el foco de resonancia de inferior a superior,
un mejor equilibrio funcional de producción reduciendo así la tensión de la laringe y de la
vocal. El trabajo con los sonidos facilitadores faringe, funcionando como un trampolín de
apunta directamente a la fuente glótica y por protección de la voz en el espacio, cuando son
tanto en la mayoría de los casos se trabaja en
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co-articulados con vocales. Son también Sintonía fina, emisiones pequeñas y repetidas,
considerados excelentes para entrenar el para el entrenamiento de unidades fonatorias,
relajamiento mandibular de todo el aparato la estabilidad en el ataque vocal
fonador (Bloch, 1977). Los aspectos simbólicos
(m…m…m…m).
de las emisiones son sonidos nasales
descritos por Ostwald (1961), los que se “Mini-mini-mini-mini…..aaaaaa”; “mananha-
encuentran resumidos en Boca en Boca en el menenhe-…” asociado a la voz salmodiada.
presente capítulo. Disociar frecuencia de intensidad con apoyo
El objetivo de esta técnica no es para del sonido nasal.
crear una nasalidad de la voz, si no para
Producción concomitante de sonido y habla
reducir la resonancia baja y aumentar el
componente oral de la resonancia nasal. Que nasal del idioma: técnica de “coches y
produce una seria más rica de armónicos y caballos”
favorece la estabilidad de la emisión (Fig. 13- Técnica de sirena: lengua en posición de
11 A yB). sonido nasal “nh” con oclusión continúa de la
cavidad bucal y variaciones amplias de
Procedimiento básico: frecuencias, en glisando.
Emisión de sonidos “m” – con la boca cerrada,
Ejercicio de sintonía vocal fina: entrenamiento
“n” o “nh” continuos, sostenidos y modulados
de unidades fonatorias cortas y repetidas,
en escalas.
como “m…m…m…m…” para favorecer un
Objetivos:
inicio simétrico de la vibración, armónico y
Suavizar la emisión
especular entre los pliegues vocales donde la
Reducir el foco de resonancia laringofaringea,
calidad vocal es bitonal; puede ser asociado a
aumentando el componente oral de la
un cambio de postura, cuando será necesario.
resonancia nasal.
Para el aumento de la percepción de la
Aumentar los tiempos máximos de fonación sin
resonancia nasal y la liberación de la cavidad
esfuerzo.
nasal, realizar un ejercicio de vibración lingual,
Auxiliar el monitoreo de la voz.
direccionando el aire hacia la nariz y ocluyendo
Disipar la energía sonora del tracto vocal,
levemente las narinas con los dedos.
mejorando la proyección vocal.
Aplicaciones principales:
Observaciones:
Técnica universal
Si el paciente refiere incomodidad, ardor,
Laringe isométrica (hendidura triangular media- picazón o abertura de la tuba faringotimpanica,
posterior) verificar la ejecución de la técnica o proceder
Nódulo vocal con la técnica de bostezo para reducir los
síntomas negativos.
Variaciones: Se espera una cierta sensación de picazón de
Aisladas o asociadas con la técnica de
los labios en vibración, en la cara y en la nariz,
masticación, las vocales, las escalas y
siendo que, al principio, algunos pacientes se
glisandos, o alternados con la técnica de
detienen para tocar esas regiones lo que no se
vibración (m…brrr…m…brrr…; o
considera negativo.
n…drrr…n…drrr…n…).
Producción de “mmm….” Asociado a la Técnica de Sonidos Fricativos
posición de bostezar con la boca cerrada, para
obtener expansión interna y aumento de la La técnica de sonidos fricativos implica
resonancia. diversos ejercicios como las consonantes
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fricativas áfonas, que usan una fuente fricativa Disociar variaciones de intensidad de
en sonidos continuos – esto es, que pueden sonorización glótica.
ser prolongadas Disociar intensidad del esfuerzo laríngeo,
Sin que se alteren sus cualidades –
donde actúan una seria amplia de parámetros utilizando sonidos áfonos en diversas
vocales. Así, por ejemplo, al emitir un “sss…” intensidades.
sostenida se puede trabajar la direccionalidad Suavizar el ataque vocal.
del flujo aéreo hacia el ambiente, el tiempo Controlar la sonorización glótica.
máximo de la emisión, con apoyo respiratorio y Aumentar los tiempos máximos de fonación sin
con control de intensidad, todo ello sin
esfuerzo.
necesitar la fuente glótica; los ejercicios de esa
técnica también están indicados para Mejorar la coordinación del aire en la
concientizar el ahorro de aire (Bloch, 1977). fonoarticulación.
Uno de los ejercicios más interesantes Trabajar apoyo respiratorio en control de
de esta técnica, es el pasaje de sonoridad, intensidades sin solicitar fuente glótica.
comienza por la emisión de un sonido áfono,
con una paulatina sonoridad, por ejemplo Aplicaciones principales:
“ssszzz”, en otras palabras inserta la fuente Post operatorio inmediato después de lesiones
glótica en la fuente de fricción, para coordinar
este proceso con suavidad. Uniéndose a laríngeas
emisiones de sonidos fricativos sonoros a una Padrón hipertenso de fonación
vocal, por ejemplo “s…z…a”, así surge una Ataques vocales bruscos persistentes
emisión que utiliza solamente la fuente glótica Incoordinación aire fonación
que era dirigida con armonía y equilibrio de Aumentar tiempo máximo fonatorio
fuerzas.
El diseño corto de emisiones “sss…”,
Variaciones:
con diferentes niveles de presión de aire:
débil, moderado y fuerte, es un modo simple y Emisiones continuas aisladas o asociadas a
eficiente de que el paciente vivencie el movimiento cervical, modulación, escalas de
aumento de intensidad, debido al flujo de aire variación de intensidad.
transglótico y aprender a diferenciar esfuerzo Emisión de sonidos fricativos sonoros de forma
excesivo de la laringe. encadenada “vzj vzj vzj”.
Liechavicius & Priston (1990) evaluaron
Proyectar cortas emisiones áfonas “sss…” con
10 mujeres adultas normales, pre y post
ejercicios de pasaje de sonoridad, utilizando un diferentes niveles de presión de aire.
par fricativo medial “sss…zzz”, en emisiones Ejercicio de sintonía fina – ver sonidos
repetidas por un minuto; concluyeron que el nasales.
ejercicio favorece la estabilidad de la calidad Trabajo de pasaje de sonoridad, como
vocal, menores desvíos acústicos y reducción “fff…vvv…”, “sss….zzz…”, y “xxx…jjj…”, sin o
del contacto entre las cuerdas vocales.
con asociación de vocales al final:
Procedimiento básico: “fff…vvv…aaa…”
Emisiones de sonidos “f”, “s” o “x” continuos (o
su correspondiente sonoridad) Observaciones:
La emisión continua puede dar leve molestia
Emisión de mismos sonidos en pasajes de
por oxigenación excesiva
sonoridad, por ejemplo “sss…” “zzz…”
Si la producción fonoarticulatoria esta
Objetivos: distorsionada, mejor usar otra técnica, que
Direccionar el flujo aéreo para el ambiente. producir tensión adicional.
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De modo general, si el par “f, v” es muy la falta de coordinación, como por un cierto
abstracto para el paciente, o “x, j” exige un contracción de la maniobra envuelta en la
gasto mayor de aire, va a ser “s, z” más fácil producción de éste sonido. La vibración linguo
labial ayuda a liberar tensión de la faringe,
para el paciente, a menos que haya distorsión
teniendo un efecto bastante evidente en
en su producción articulatoria. cantantes populares que presentan emisiones
tensas y contracturadas.
Con ésta técnica, el esfuerzo fonatorio
extra es reducido en la laringe. Un estudio
comparativo de tratado espectográfico de
Técnica de Sonido Vibrante emisiones pre y post técnica de vibración
lingual indicó un aumento de energía sonora y
La técnica de sonidos vibrantes, estabilidad.
también conocida por el nombre genérico de Aunque diferentes en su realización, las
técnica de vibración, es un excelente recurso variantes de lengua y labios parecen tener un
para la facilitación de una emisión normo tensa impacto similar. Rechenberg (1999) comparó
y equilibrada en resonancia, se observa como los efectos de las técnicas de vibración de
impacto inmediato mayor facilidad en la labios y lengua y concluyó que las dos
emisión, produce más estabilidad de un variantes presentan resultados equivalentes,
componente armónica más rico (Fig. 13-12 A y desde el punto de vista acústico, con reducción
B), el mismo que en individuos con queja vocal apenas mayor del shimmer en la técnica de
y con frecuencia discreta, la técnica de vibración de labios. Aún no está claro el tiempo
vibración favorece el contacto glótico, ideal de duración de ejecución de esta técnica,
optimizando la producción vocal (Fig. 13-13 A pero seguramente este es uno de los factores
y B). de interferencia de los resultados obtenidos.
Esta técnica representa dos Las sensaciones desagradables durante o
modalidades básicas, vibración de la lengua después de la realización de vibración deben
(rrr… o trrr… - para ayudar a la vibración ser consideradas por el terapeuta para definir
lingual) y vibración de labios (brrr…), es una la dosis de ejercicio (Menezes, 1999).
modalidad menos utilizada que la vibración con Dos trabajos muy interesantes fueron
la legua fuera, relajada y apropiada sobre el realizados con la técnica de vibración lingual y
labio inferior, la vibración linguolabial merecen comentarios. Guberfain, Müller &
(rasberry). Sarvat (1999) estudiaron a 20 actores
Al realizar la vibración continua de la profesionales, pre y post técnica de vibración
lengua, sin esfuerzo, se puede percibir, a nivel de lengua y constataron una serie de
laríngeo, una intensa vibración refleja de todo modificaciones auditivas, acústicas y laríngeas
el esqueleto cartilaginoso. El uso de la de las cuales podemos resaltar: mejoría de la
vibración de labios tiene un efecto laríngeo y calidad vocal, estabilidad de la emisión, menor
auditivo semejante al obtenido con la técnica tensión fonatoria y aumento de la energía
de vibración de la lengua, entretanto trabaja acústica con mayor número de armónicos en
más con la musculatura extrínseca de la 70% de los casos; reducción del jitter y
laringe. Puede ser utilizada alternadamente la shimmer en 50% de los actores, y datos de
técnica de vibración lingual, para favorecer examen laríngeo más adecuados en 60% de
tanto a la musculatura extrínseca con a la los casos; algunos individuos (30%) mejoraron
intrínseca, o una en sustitución de la primera, su calidad vocal, sin presentar alteraciones en
cuando el paciente tiene dificultades en sus resultados físicos. En el mismo año, Rosa
realizar el acto motor de vibración lingual, lo % Bompet (1999) aplicaron esa misma técnica
que ocurre un 20% en promedio de los en 20 cantantes profesionales, siendo 12
individuos. El uso de la vibración labial con líricos y ocho populares. En este estudio fue
lengua hacia fuera, relajada, puede ser analizado un mismo tipo de canto, pre y post
inicialmente difícil de ser ejecutado, tanto por
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educación de técnica de vibración de lengua mostró superioridad del ejercicio de vibración
por tres minutos, cuando se observó que hubo lingual en cuanto a los efectos positivos sobre
un mejor ajuste vocal y mayor facilidad de la voz, siendo sido elegido como el mejor
emisión después de la ejecución de la ejercicio de los 3 ejecutados por el 75% de los
vibración, principalmente en los cantores con participantes (Gonzaga, 2003).
menor uso vocal. Lesiones de masa, de naturaleza
Un estudio reciente sobre percepción de edematosa, como nódulos blandos, parecen
individuos normales del efecto inmediato de ser candidatos por excelencia para el trabajo
ejercicios de vibración sonorizada de lengua, con esta técnica (Fig. 13-14A y B).
sonido nasal sostenido y ejercicio de soplo
Fig. 13-13. Imagen de la laringe de fonoaudióloga de 28 años, sin queja vocal pre y post ejecución de un minuto
de ejercicios de técnica de vibración lingual. A. Previo a técnica; observar una discreta abertura triangular que
afecta el tercio medio de las cuerdas vocales. B. Posterior a técnica; observar la reducción de la abertura, que
quedó restringida al tercio posterior, glotis cartilaginosa, en una imagen típica de la laringe femenina (archivo de
Paulo Pontes). de la emisión (Behlau, Goncalves, Rodrigues & Pontes, 1994; Rodrigues, 1995).
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Procedimiento básico:
Fig. 13-15. Imagen de evaluación laríngea en paciente con nódulos de cuerda vocal, profesora, 32 años,
pre y post tres sesiones de fonoterapia con base en la técnica de tono basal. Observar en la figura (A)
presencia de abertura doble y mayor volumen de los nódulos que en la figura (B) tienen una apariencia
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más difusa, mejor cierre glótico y aumento del movimiento de la mucosa, evidenciada por la
característica borrosa del margen libre de la cuerda vocal (documento de Paulo Pontes).
En los caso de pacientes con Relajar los músculos cricotiroídeo.
disfonía hipercinéticas, no debemos forzar Relajar los músculos cricoaritenoideo
la entrada de sonido basal para evitar posteriores.
aumento de la tensión; sin embargo, en Movilizar y relajar la mucosa.
pacientes con cicatrices de cuerda vocal, Favorecer mejor coaptación glótica.
debemos insistir en la producción de este Promover fonación confortable posterior al
ejercicio, ya que la dificultad se da por falta ejercicio.
de mucosa vibrante, que será estimulada Favorecer la disminución de la frecuencia
en numerosos intentos. Lo resultados de la fundamental.
ejecución de la técnica de tono basal Aumentar el componente oral de la
pueden ofrecer un mayor confort inmediato resonancia.
a la emisión del paciente, lo que puede ser
verificado por una comparación de registro Aplicaciones principales:
espectrográfico, donde se pueden observar
Nódulos vocales.
frecuencias más graves, mayor número de
Disfonía por tensión muscular – isometría
armónicos y señal de audio más regular
laríngea.
(Fig. 13-17A y B).
Fatiga vocal.
Procedimiento básico: Abertura triangular media-posterior.
Emisión continúa en registro pulsátil, en Muda vocal incompleta.
espiración o inspiración. Falsete de conversión.
Fonación inconfortable.
Objetivos: Monitorización del equilibrio laríngeo.
Contraer efectivamente los músculos Hipernasalidad.
tiroaritenoideo.
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Fig. 13-16. Tablas espectrográficas para comparación. A. Previo a tono basal, emisión más aguda, más
inestable y mayor componente de ruido. B. Posterior a tono basal, con emisión más grave, más estable y
mayor componente armónico (VOX METRIA, CTS).
Fig 13-17. Análisis Acústico (VISUALIZAR AUDIO, HERRAMIENTAS DE LA VOZ). La emisión de la vocal
“e” sostenida en pacientes con nódulos bilaterales. A. Antes de un minuto de una ejecución de tono
basal; observar inestabilidad en la señal de audio y armónicos, el tiempo de fonación acortado y la
bifurcación de la frecuencia fundamental en el extremo de emisión. B. Después de un minuto de
ejecución de tono basal; observar la estabilidad en señal de audio y rastreo de los armónicos,
aumentando el tiempo máximo de fonación y el espectro de energía con armónicos más definidos,
especialmente los más agudos, además de la disminución de la frecuencia fundamental.
Procedimiento básico
Emisión de vocales iniciadas con un golpe
glótico
Observaciones:
Verificar la configuración glótica en la Objetivos
realización del susurro. Cierre forzado de la glotis
Observar la posibilidad de hiperventilación
con el uso continuado o excesivo del susurro. Aplicaciones principales
El paciente debe ser orientado a ingerir agua Disfonías hipocinéticas
durante la realización del mismo para no
Parkinson
resecar la mucosa.
Parálisis o paresia de cuerda vocal
Técnica de Control de Ataques Vocales
La técnica de control de ataques Variaciones
vocales es uno de los aspectos, muchas Lectura de palabras que comiencen con
veces híper valorizados como etiología de vocales, produciendo ataques vocales
trastornos vocálicos o incluso intervención de bruscos
tratamiento. Queda entendido que, el uso de Lectura de textos con emisión de ataque
esta técnica puede ser de cierto valor y es la
vocal brusco más palabras que se inicien en
producción de ataques vocálicos buscos, o
extremo contraído de ataques vocálicos vocales
entrecortados de acuerdo con el cuadro
presentado por el paciente. Observaciones
Verificar los ataques excesivos y eliminar la
Ataques vocálicos bruscos. participación de las estructuras supraglóticas
Procedimientos básicos
Emisión de vocales iniciadas por un ataque
velar.
Objetivos
Abertura forzada de la glotis
Suavización de la emisión
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Procedimiento básico
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Verificar o aumentar el tiempo máximo bien fuerte (fuertísimo), pero sin gritar,
realizando una tensión excesiva de los retornando a pianissimo en dirección final
movimientos de las estructuras de emisión; el uso clínico de realizar la
supraglóticas. emisión con vibración, más controlado es
una cualidad de intensidad vocal de
emisión.
o FONO TOOLS (CTS), para ayudar al (VOICE TOOLS), GRAM (VOICE TOOLS)
paciente a mantener la frecuencia de o VOX METRIA (CTS).
emisión en la base de este ejercicio. Observaciones:
Aunque el objetivo no sea la afinación,
Técnica de escalas musicales procurar ayudar al paciente a que llegue a
El uso de escalas musicales como los tonos producidos.
facilitadores de pliegues vocales es muy Iniciar el ejercicio a partir de la frecuencia
eficaz en el trabajo de grietas vocales. media de habla del paciente, evitando así
Grietas triangulares en toda extensión de
naturaleza hipotónica, también se un esfuerzo resultante de la emisión fuera
benefician los ejercicios de variaciones de de rangos adecuados.
intensidad en la melodía. Las escalas de Utilizar instrumentos musicales, como por
tonos graves para grietas posteriores y las ejemplo, un teclado, para facilitar una
de tonos agudos para las grietas anteriores. ejecución del ejercicio correcta.
Variaciones:
Monitorear la emisión en cuanto se
reduzca el movimiento de empuje,
procurando mantener la calidad
vocal obtenida.
Pensar en el empuje y procurar
transferir la activación muscular para
la laringe, sin tener que realizar un
movimiento auxiliar.
Asociar la técnica de cambio de
postura de cabeza.
Usar varias sílabas con un único
movimiento de empuje (golpe de aire
o manos en gancho) o emisión de
frases completas durante el empuje.
Usar una variante de golpes en el
aire, seguida de degluciones
forzadas para favorecer el
desplazamiento vertical de la laringe
en casos de disfagia leve.
Empujar la pared con las manos
asociando emisiones de vocales. El
paciente se aproxima a la pared y
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Fig. 13-20. Variaciones de la técnica de esfuerzo. A. Manos en gancho. B Manos en silla. C. Golpes en el
aire. D. Otro ejemplo de golpes en el aire; observar que la seria presentada con menor cierre glótico
ocurre con las manos en gancho y con el segundo ejemplo de golpes en el aire (archivo Osíris de Brasil).
Procedimiento básico:
Ocluir casi totalmente la boca con la palma
de la mano sobre los labios entreabiertos
(como si alguien estuviese tapando su
boca e impidiendo hablar), mientras se
produce una emisión indiferenciada y
prolongada (semejante a una producción
grave de una “u” o “v”) manteniendo la
lengua relajada En una posición baja en la
boca, repitiendo una emisión por lo menos
cinco veces; evitando inflar las mejillas.
Aplicaciones principales:
Fig. 13-25. Imagen espectrográfica antes y Fonación vestibular sin un
después de la técnica de firmeza glótica envolvimiento supraglótico negativo
(permite ver las herramientas de voz). A. Antes Después de operaciones de
de la técnica ; observar un trazado más regular lesiones laríngeas, con presencia de
en un menor tiempo de fonación. B. Después de
hendidura glótica
la técnica observar un trazado más regular y un
aumento del tiempo de fonación. Hendiduras glóticas en general
Perfeccionamiento vocal
Voces con calidad destimbrada
Variaciones:
Inicio con una intensidad mínima,
aumentando a lo largo de la emisión
Usar dedo con un gesto de silencio
frente a los labios y emitir un sonido
parecido a “u…” si el paciente tiene
dificultades en la oclusión manual; esta
técnica es llamada finger kazoo (emerich,
2001)
Producir un sonido “u” con una
bombilla dentro de un vaso lleno de aguas
Fig. 13-26. Imagen espectrográfica antes y
después de la técnica de firmeza glótica
haciendo burbujas
(permite ver 1.12, herramientas vocales). A. Usar una bombilla o tubo, de
Antes de la técnica ; se observa un menor preferencia rígido y estrecho, manteniendo
número de armónicos y un trazado menos una “u” sostenida en la escala
definido. B. Después de la técnica, observar un
mayor número de armónicos y una articulación
más definida.
Observaciones:
Comprobar la presión excesiva o las
Objetivos: mejillas infladas durante la realización de la
Favorecer los ajustes de la oclusión manual
musculatura laríngea Controlar la presencia de signos de
Expandir el tracto vocal esfuerzos fonatorios, como picazón, tos,
Mejorar la coaptación glótica carraspera, ardor y dolor de la laringe.
Reducir la interferencia supraglótica Controlar que la calidad vocal
Estimular el aumento de la producida no involucre las estructuras
resonancia supraglóticas; en este caso orientar al
paciente para que el flujo de aire sea
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controlado con la mano apoyada en los b….ba”. El prolongamiento de la fase inicial
labios y no en la laringe. de la producción de la oclusiva bilabial o el
Aunque el ejercicio con oclusión hundimiento de la mandíbula, la
manual ofrezca resultados comparables a separación de los dientes o el aumento de
finger kazoo y a soplar la bombilla con la cavidad de la boca favorecen el
sonido, la oclusión manual ofrece hundimiento de la laringe en el cuello,
sensaciones más evidentes de todo el asociado a una ampliación de su vestíbulo
tracto vocal, incluyendo la expansión de los (fig 13-27ª y B). Después de realizar esta
pulmones o del diafragma. técnica, la emisión es generalmente más
estable, con una frecuencia más grave y
Técnica de “b” prolongada casi siempre con un tiempo máximo de
La técnica del “b” prolongado es una fonación aumentado, sobretodo en mujeres
técnica de origen finlandés presentada (Fig. 13-28).
como una maniobra eficiente para alterar la Elliot, Sundberg & Gramming (1997)
posición vertical de la laringe en el cuello y estudiaron la técnica “b” prolongada a
ofrecer un mejor cierre de la glotis. La través de una electroglotografía con
posición vertical baja de la laringe ha sido múltiples canales, verificando la posición
utilizada por cantantes con entrenamiento vertical de la laringe más baja, con una
clásico, particularmente en la ópera, como realización de este ejercicio.
un recurso para aumentar la resonancia y Castro (1999) estudió los efectos de
producir una mayor energía en la región la técnica finlandesa de “b” prolongada u
aguda del espectro, generando una calidad verificó que después de su realización
vocal más rica en términos acústicos. ocurre una tendencia a disminuir la
frecuencia fundamental y aumentar el
tiempo máximo de fonación,
particularmente en las mujeres. Krimberg
(2000) comparó la configuración laríngea
pre y post la utilización de esta técnica y
verificó que la “b” prolongada promueve un
aumento de amplitud vibratoria en las
cuerdas vocales.
Laukkanen, Lindholm, Vilkan,
Haataja, & Alku (1996) estudiaron una
variante de la técnica de “b” prolongada, la
Fig. 13-27. Imagen de laringe durante una técnica vocal do/β/fricativo bilabial,
ejecución del ejercicio de la técnica de “b”
prolongada. A. Durante la realización de “b”,
verificando que la laringe se posicione más
observar la laringe baja y el vestíbulo ampliado. abajo en el cuello, con reducida actividad
B. Después de la ejecución de la maniobra muscular. Los autores esclarecen que los
(archivo Paulo Pontes). resultados con las dos técnicas no son
comparables pues se tratan de dos
La ejecución de esta técnica sonidos diferentes.
consiste en un intento prolongado de
oclusión bocal de la consonante “b”, Procedimiento básico:
produciendo este sonido lentamente, emitir Prolongación del gesto motor que
el sonido con una fuerza característica precede la emisión de la consonante “b”,
explosiva, casi como un fricativo, seguido con descenso de la laringe, seguida de la
de una emisión de la vocal “a”, emitida de emisión vocal “a”, átona y nasal, en la
modo bastante neutro, como una schwa, sílaba “b…ba”, repetida varias veces, sin
repetida varias veces “b…ba b…ba b …ba inflar las mejillas.
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Objetivos: Variaciones:
Relajar y descender la laringe. Emisión de técnica con el cuello
Mejorar la captación a lo largo de levemente en dirección al pecho.
toda la extensión de las cuerdas vocales, Producción del sonido en cuestión
con reducción de la compresión mediana. en cámara lenta.
Mejorar la captación glótica con Asociado a escalas musicales,
reducción de las ranuras triangulares. especialmente las ascendentes, para l
Disminuir la compresión mediana de amplificación de la tesitura y emisión de
las cuerdas vocales. agudos con la laringe baja y sin esfuerzo
Aumentar tiempo máximo de excesivo.
fonación.
Aumentar la disipación de energía Observaciones:
en la región aguda del espectro. Verificar si el paciente no está
Reducir el impacto entre las cuerdas forzando excesivamente, con gran presión
vocales. intraoral, o descenso de la laringe.
Aumentar la onda mucosa. No inflar las mejillas en la
realización de la técnica.
Aplicaciones principales: En los casos de dificultades en
Disfonía por tensión muscular, deslocamiento de laringe para abajo,
particularmente nódulos. puede haber aumento de tensión de los
Disfonías con elevación de laringe. músculos supra hioideos, que puede ser
Disfonías con compresión mediana. reducido colocando la cabeza del paciente
Falsete mutacional, de conversación para atrás y pidiendo que abra y cierre la
o paralítico. boca, por diversas veces (diez en media),
Muda vocal incompleta o estirando la musculatura anterior del
prolongada. pescuezo; manipulación digital también
puede ser empleada.
Uso excesivo de voz – vocal
overdoers.
Cierres glóticos diversos.
Disfagias discretas post- intubación.
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Técnica de Sniff
Procedimiento básico:
Aspirar rápidamente el aire, pelo
nariz, en inspiraciones cortas y repetidas.
Objetivos:
• Alejar los pliegues vestibulares de la línea
media
• Favorecer la coaptación adecuada de los
pliegues vocales. Fig. 12-29. Imagen típica de laringe durante la
• Aplicaciones principales: realización de técnica de sniff por medio de
• Disfonía vestibular análisis nasoendoscópico (archivo Osíris de
Brasil).
• Interferencia supraglótica mediana
• Parálisis de laringe uni o bilateral en
aducción con interferencia supraglótica.
Técnica de Soplo y Sonido Agudo
Variaciones:
La técnica de soplo y sonido agudo fue
• Alternancia de la técnica sniff con la
desarrollada por Behlau (1994) como un
secuencia de la constricción de labios con
recurso adicional para alentar el cierre
un movimiento de aspiración antes de cada
glotal sin la participación de los estructuras
silbido, o antes de cada emisión de la
supraglóticos y sin una acción conjunta e
fricativa anterior "v" o la vocal "u"
inadecuados de músculos laríngeos
prolongada.
intrínsecos (isometría laríngeo) también se
• Alternancia de la técnica de sniff con una
conoce como técnica de soplo y sonido
emisión de bostezo.
fino, o soplo y falsete.
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en la Fig. 13-31A y C. El registro acústico,
comparando pre y post técnica,
generalmente se muestra mayor
estabilidad en el trazado, con armónicos
más definidos y se pueden observador
tanto en el trazado espectrográfico, como a
través del aumento de los pick en el
espectro de energía (Fig. 13-32A y B).
Procedimiento básico:
Empezar a soplar el aire en un flujo
continuo, en la palma de la mano para
controlar el flujo, y añadir una emisión
aguda, preferentemente hiperaguda,
continua, manteniendo un gran flujo de aire
en los labios en un gesto de soplo.
Fig. 13-30 imagen tipica de la laringe
durante la produccionde la técnica de Objetivos:
soplo y sonido agudo; observar Mantener los pliegues vestibulares
estiramiento de las cuerdas vocales. La lejos de la línea media.
no injerencia del vestíbulo laríngeo y la Promover una adecuada coaptacion
hendidura producida (archivo Paulo de las cuerdas vocales.
Pontes). Favorecer el equilibrio muscular
laríngeo.
La ejecución del ejercicio debe ser Desactivar la isometría laríngea.
realizada comenzando por el soplo, Desactivar la constricción mediana
exactamente para desactivar el del vestíbulo.
envolvimiento supraglótico e inducir la
producción de un sonido hiperagudo con la Aplicaciones principales:
menor acción del músculo tiroaritenoideo, Disfonía vestibular.
que a menudo es difícil sin la ayuda del Interferencia supraglótica mediana.
soplo, esto funciona como una estrategia Voz profesional.
para lograr el hiperagudo de modo
adecuado. La imagen típica de la laringe, Variaciones:
al realizar esta técnica de ejercicio es un Alternar la técnica de soplo y sonido
pliegue vocal alargado, cónica, con una agudo con la técnica de silbido.
ligera grieta, con configuración fusiforme Asociar la técnica de soplo y sonido
(Fig. 13-30) o en paralelo (Fig. 13-31B). agudo con emisiones encadenadas de
Cabe señalar que el individuo puede referir vocales en glissando descendente.
"esfuerzo" en la producción de esta
técnica, sin embargo, el esfuerzo se sitúa Observaciones:
en la pared abdominal y la musculatura Verificar si se produce frecuencia
faríngea, y no en la laringe, donde no dicótica y favorecer la estabilización de la
deben ocurrir sensaciones desagradables. emisión.
Este recurso es una estrategia Tener cuidado de no provocar
bastante eficiente para desactivar la hiperventilación.
compresión mediana de los pliegues
vestibulares, lo que puede ser observado
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Secuencia de Constricción Labial voz normal. El monitoreo visual, por medio
de la evaluación endoscópica dela laringe,
La secuencia de constricción labial muestra modificaciones en la configuración
era llamada inicialmente técnica de laríngea, la liberación de la compresión
constricción labial, y fue introducida glótica y contracción supraglótica (Fig. 13-
recientemente por Behlau & Isdebski 33A y B). Esta secuencia también puede
(1998), para la desactivación de cuadros ser empleada como una opción alternativa
de voz bucal. Esta secuencia se basa en el cuando no se consigue usar la técnica de
desplazamiento de la constricción local soplo y sonidos agudos o de silbido, para
máxima del tracto vocal de la laringe a los las mismas indicaciones, y tiene la ventaja
labios, e implica un gran flujo translaríngeo de que la sonoridad laríngea está
para impedir la acción del vestíbulo directamente involucrada en su
laríngeo y ayudar en la restauración de la producción.
Procedimiento básico:
Iniciar usando un soplo, para
emisiones prolongadas, como la
fricativa anterior “v” o una vocal “u”.
Fig. 13-33. Evaluación laríngea (A) pre y (B) post-secuencia de contracción labial, en que se puede
observar una mayor expansión laríngea, mayor elongación de los pliegues vocales y eliminación de
pliegues vestibulares después del empleo de ejercicios de esta secuencia (imagen “B”), en pacientes
con disfonía funcional, presentando voz comprimida e interferencia de pliegues vestibulares en
fonación (archivo de Paulo Pontes).
Realizarla en la punta.
Observaciones:
Pasar a etapas superiores apenas
se ha dominado totalmente la etapa
precedente, a fin de realmente
desactivar el envolvimiento
supraglótico.
Cuando se utiliza silbido, no importa
la calidad de su producción, si el
gesto motor utilizado.
Secuencia de retiro
Fig. 13-34. Primer paso de secuencia de
constricción labial: conseguir apertura laríngea La secuencia de retiro es un
durante soplo continuo de aire, sin sonoridad procedimiento agresivo y aplicado de modo
(archivo Osíris do Brasil), para entonces iniciar
intenso, especialmente indicada para
una sonoridad suave, como mucho flujo de aire.
granulomas de laringe, de aspecto
Variaciones: preferentemente pediculado, de
preferencia post-intubación o post-cirugía
Uso de silbido para invertir en la
ablativa de laringe (Fig. 13-35A y B).
producción de la fricativa “v” o vocal
El objetivo de la secuencia de retiro
“u”.
es amputar la lesión por medio de
Emisión continua, intermitente o con
ejercicios, produciendo microtraumatismos
melodías.
de repetición en la base del granuloma, por
Asociar silbido con sonido glótico, y medio de ejercicios de empuje sonorizado
después, alternar silbido con asociados a un fuerte apoyo del tronco y
emisión de vocal “u”, sin modificar la flujo respiratorio máximo, con emisiones
posición de los labios. fuertes y cortas para promover fricción.
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Fig. 13-35. Granuloma post
cordectomía por carcinoma de
laringe. A. Pre secuencia de
arrancamiento. B. Post
secuencia de arrancamiento;
observar que no permanece
área de cicatrización después
del arrancamiento (archivo
Paulo Pontes).
Objetivos:
Eliminar las lesiones
granulomatosas por medio de
microtraumatismos en su base.
Fig. 13-36. Vidrio con granuloma,
Aplicaciones principales: expelido en fonoterapia, asegurado el
Granuloma propio paciente.
Variaciones:
Pueden ser usadas modificaciones
en la posición del paciente: paciente
sentado, con el tronco recto, manos
firmemente apoyadas sobre los muslos y
cabeza derecha; el paciente sentado, con
el tronco derecho, codos apoyados sobre
las rodillas, manos sueltas. (Fig. 13-37A y
B).
Observaciones:
Hay riesgos potenciales de
favorecer una hemorragia submucosa y,
por lo tanto, el paciente debe ser orientado
en cuanto al apoyo respiratorio necesario
durante la realización de las emisiones
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Objetivos:
• Activar la vibración de las cuerdas
vocales.
• Permitir la participación de las estructuras
supraglóticas (cuando está indicado).
• Fomentar la adecuada coaptación de las
cuerdas vocales.
• Fomentar la coaptación de las estructuras
supraglóticas (cuando está indicado).
• Eliminar la interferencia negativa de
Fig. 13-39. Imagen Espectrográfica pre y post
técnicas de sonidos desencadenados con el contracciones supraglóticas mediana,
empleo de ejercicios de sonidos vegetativos, en anteroposterior o global, según sea el
caso de ronquera, seguido de sonidos nasales caso.
en un paciente con laringectomía parcial y
fonación glotal (VOCE VISTA, VOICE TOOLS). A.
Aplicaciones principales:
Pre técnica; observar el tiempo máximo de
fonación muy corto, casi sin armónicos y un • Disfonía psicógena con discurso
espectro de energía caracterizado por ruido articulado o susurrado.
(gráfico con trazo blanco en fondo negro, a la • Disfonía en laringectomía parcial
derecha del tablero). B Post técnica: Observar el postoperatoria para la activación de la
aumento del TMF, con la presencia de
fuente glótica o supraglótica.
armónicos inferiores, que también son
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bastante efectivos en la disfonía
Variaciones: psicógena, sin embargo las consonantes
• Alternancia de la técnica de sonidos fricativas sonoras y vocales en el bostezo
desencadenadores con masaje en la pueden ayudar.
cintura escapular y manipulación laríngea • Palabras con significado pueden revertir
para los casos psicógenos. el proceso de sonorización, debiéndose
• Asociar los sonidos desencadenadores a empezar con sonidos y sílabas sin sentido.
técnicas de empuje en laringotomía parcial. • Ronquera sonorizada y prolongada con
• Asociar emisiones fuertes como vocales sin desencadenadores potentes en
ronqueras prolongadas con sonidos las laringotomías parciales.
nodales para aumentar la resonancia en la • Además del objetivo terapéutico tales
laringotomía parcial. maniobras también se pueden utilizar
como indicadores de pronóstico y como
Observaciones: prueba diagnóstica en diversas
• Los sonidos son desencadenadores situaciones.
Fig 13-40. Imagen espectrográfica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS) del tramo de discurso continuo en un
paciente laringectomizado parcialmente, de sexo masculino, 62 años de edad, pre y post técnica de
sonidos desencadenantes para el establecimiento de fonación supraglótica, con énfasis en el uso de
sonidos fricativos sonoros. A. Pre-técnica; observar la emisión susurrada sin sonorización laríngea. B.
Post-técnica, 2 meses de terapia de habla, con emisión de fuente supraglótica de buena calidad; ver el
espectrograma, con un nítido componente armónico.
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FIg. 13-41. Imagen espectrográfica de emisión vocal sostenida de paciente de sexo femenino, 36 años
de edad, profesora, con disfonía psicogénica de emisi´n de voz susurrada, pre y post maniobra de
aproximación mediana de alas del cartílago tiroides (con compresión digital) asociado a emisión de un
sonido nasal con boca cerrada, “m…” A. Pre técnica observar el registro de sola emisión en susurro. B
Post técnica, observar sonorización glótica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS).
Disfonías psicógenas - Desactivar el ajuste infantil, Técnica de “b” prolongada, Las puberfonías pueden ser
puberfónicas establecer una emisión sonido basal, sonidos clasificadas como: mutación
adulta estándar, con facilitadores en la región prolongada, incompleta,
frecuencia adecuada al sexo grave de la tesitura de la excesiva, precoz, retardada con
y la edad. escala, técnicas de falsete mutacional. Todas se
Las limitaciones están empuje, manipulación caracterizan por una emisión
relacionadas a las digital de la laringe con en la tesitura más aguda,
dificultades de asumir las presión antero- posterior y aparte de mutación excesiva
responsabilidades de la vida dislocamiento vertical de la que naturalmente debe utilizar
adulta. laringe para abajo. técnicas con objetivo de
promover una fonación más
aguda de lo que es utilizada.
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Disfonías órgano-funcionales
Alteración principal Objetivos y limitaciones de Técnicas sugeridas Comentarios
la terapia
Nódulos Reabsorción de la lesión, Sonidos nasales, sonidos La rehabilitación es el
modificar ajustes laríngeos vibrantes, sonidos tratamiento de elección, pero la
inadecuados, modificación basales, sonidos cirugía puede ser la indicada
de hábitos del paciente, cervicales, bostezo- cuando los nódulos son
mejorar la calidad de la voz y suspiro, voz salmodiada, antiguos, fibrosos o por las
disminuir el esfuerzo técnica de repetición necesidades de mudanza rápida
fonatorio. auditiva. de la calidad vocal. Cuando se
opta por cirugía, se debe hacer
rehabilitación pre y post
operatorio para optimizar los
resultados.
Pólipos Orientación, disminución del Sonidos vibrantes, El tratamiento de pólipos es casi
edema asociado y mejoría cervicales con sonidos siempre quirúrgico, pues al
de la calidad vocal; facilitadores a escalas regresar de la fonoterapia los
orientación en cuanto al uso musicales, sonidos cambios son reducidos. La
de la voz en vigencia de la basales. fonoterapia puede ser indicada
lesión; en raros casos se en pre- quirúrgico con el objetivo
pueden reabsorber con de reducir el edema asociado,
fonoterapia. en el post-quirúrgico, cuando es
Las limitaciones ocurren necesario, con el objetivo de
cuando hay AEM asociada, mejorar la calidad de la voz y
que debe ser tratada favorecer los nuevos ajustes de
adecuadamente para evitar la producción vocal.
la recurrencia de pólipos.
Edema de Reinke Orientación, favoreciendo el Sonidos vibrantes, Nuestros casos discretos y
movimiento muco- sonidos con cabeza y moderados el pronóstico con
ondulatorio de la mucosa y tronco hacia abajo, terapia fonoaudiológica es
recuperación del campo sonidos facilitadores con bueno, con reabsorción pero
vocal dinámico. escalas para los agudos, menos parcial del edema.
La limitación principal es la técnicas de soplo y Nuestros casos severos a
evolución favorable de este sonidos agudos. mejorar combinación de cirugía
cuadro y no es por con fono pre y post cirugía. La
interrupción del tabaquismo. interrupción de fumar es
fundamental.
Granuloma Terapia suavizadora, con Terapia suavizadora: Sugerimos utilizar el abordaje
mudanzas no sonidos facilitadores para suavizador de lesiones de
comportamiento vocal suavizar emisiones, naturaleza comportamental y la
procurando reducir el sonidos nasales o secuencia de arrancamiento de
impacto en la región vibrantes con frecuencias granulomas post quirúrgicos y
posterior de la laringe o agudas, ataques vocales post intubación. El riesgo
eliminando el granuloma. suaves, reducción de potencial de una hemorragia
Terapia agresiva por la intensidad, trabajo de submucosa debe ser controlado.
secuencia de arrancamiento, resonancia con Nuestros casos idiopáticos la
provocando anteriorización del foco de mejoría opcional de tratamiento
microtraumatismo en la base la emisión. parece ser la inyección de
de la lesión, para producir su Terapia agresiva: toxina botulínica.
desgarre. inspiración sonorizada,
La limitación ocurre cuando inspiración y espiración
no se controla la causa de la sonorizada, cierre glótico
alteración, es el intenso, sonidos
comportamiento vocal posteriores, violentos y
principalmente el reflujo fuertes, emitidos
gastroesofágico. repetidamente –
secuencias de
arrancamiento.
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Parálisis unilateriales Promover el refuerzo de Técnica de modulación de Verificar si el trabajo debe ser
sonido adecuado, reducir el frecuencia e intensidad, enfocado en pliegue paralisado,
flujo translaríngeo, reducir la con bajo flujo cuando hay posibilidades de
glotis y reducir al mínimo el translaríngeo. Sonidos movimiento, o en pliegue vocal
esfuerzo compensatorio. explosivos, el cambio de sonoro, para favorecer la
Mejorar la función deglutoria postura de la cabeza, compensación, cuando la
de la laringe para reducir la sonido cervical o técnica parálisis es irreversible. La
disfagia cuando las de la “b” prolongada. reducción del flujo translaríngeo
limitaciones actuales se Técnica de messa di voce excesivo produce efecto
refieren a la falta de con diversos sonidos inmediato de mejorar la calidad
condiciones de salud en facilitadores, con aumento vocálica.
general para llevar a cabo de tiempo de la duración Signos de disfagia tienen mayor
los ejercicios o disfagia en del ejercicio. Las técnicas importancia que los de disfonía,
elevado grado. de empuje, aplicadas de por riesgo de aspiración
modo no excesivo, pulmonar.
pueden ser muy positivas.
Cuando hay frecuencia
dicrótica, trabajar con
oposición de tonos
extremos, por ejemplo,
hiperagudos versus basal.
Parálisis bilaterales Actuando restringida, En parálisis en aducción, En los casos de parálisis
principalmente en las verificar el efecto técnico bilateral en aducción, la cirugía
parálisis en abducción al de empujar, utilizándose tiene mayores posibilidades de
realizar una aspiración golpes de aire, para tratar un resultado positivo que la
intensa. de ganar uno o dos fonoterapia, pero la
En los cuadros de paresia el milímetros de la glotis. personalidad del paciente tiene
objetivo y la coordinación Verificar también el efecto gran importancia en esta
respiratoria, con volumen de de las técnicas de cambio decisión. En parálisis en
voz aceptable y buena de postura de la cabeza y aducción, el rendimiento
amplitud de la vibración de la fonación respiratoria. fonoaudiológico se limita a un
mucosa. mejor equilibrio en el post-
Las limitaciones se refieren a operatorio.
un deterioro de la salud
general en los extremos del
cierre glotal, ya sea a través
de un vacío demasiado
grande o un espacio glótico
prácticamente ausente.
Disfonía espasmódica Disminuir la compresión Ejercicios de firmeza El tratamiento de elección y la
aductora mediana y el esfuerzo vocal, glótica, técnicas de aplicación de toxina botulínica,
mejorar el nivel articulatorio y sonidos nasales unilateralmente, el que reduce la
disminuir el temblor, cuando sostenidos, técnica de tonicidad de uno de los pliegues
está presente. sonidos fricativos, técnica vocales, disminuyendo el
En los casos pos-toxina de hiperagudos y técnica contacto glótico y produciendo
botulínica, el objetivo es acerca de articulación de una emisión sin espasmos.
mejorar la coordinación sonidos del habla. Es importante que la
respiratoria y la fluidez del rehabilitación, no post-toxina
habla, para prevenir el botulínica, busque un mejor
establecimiento de un nivel equilibrio vocal sin compensar la
de esfuerzo compensatorio. hendidura glótica obtenida, para
Limitaciones ocurren cuando que no exista retorno de los
el cuadro no es bien definido, espasmos.
o el paciente no puede ser
sometido a inyección de
toxina botulínica o es
refractario a sus efectos.
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Cuadro 13-5. Alteraciones más comunes en clínica fonoaudiológica con las respectivas técnicas sugeridas en
rehabilitación vocal (cont.).
c) Técnica de sonidos vibrantes Movilizar la mucosa, equilibrar la Método universal, cuadros agudos
coordinación pneumofónica, reducir como laringitis o gripes, nódulo vocal,
esfuerzo fonatorio, calentamiento vocal. edema de Reinke, cicatrices y
escaras, sulco vocal
d) Técnica de sonidos oclusivos Favorecer el cierre de las cuerdas Disfonías hipocinéticas, enfermedad
vocales, reforzar resonancia oral, de Parkinson, parálisis unilateral de la
V. Métodos de sonidos facilitadores
Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las técnicas de Rehabilitación vocal con sus objetivos (Cont.)
neumofonoarticulatoria. vocal.
e) Técnica de escalas musicales Alargar y acortar las cuerdas vocales, la Parte glótica fusiforme o triangular
mejora vocal, conciencia vocal de la antero-posterior, disfonías
frecuencia, aumentar la extensión vocal. hipocinéticas, lesiones de masa,
enfermedad de Parkinson, voz
profesional.
f) Técnica de mesa de voz Controlar la aproximación de las Pequeñas grietas, principalmente
cuerdas vocales y la compresión fusiformes y paralelas; paresia y
mediana de éstos, con el ajuste de la parálisis de la cuerda vocal; fatiga
asistencia respiratoria de acuerdo con el vocal; hipofonía (como en la
cambio de intensidad. enfermedad de Parkinson), la
formación de voces profesionales
(para el control y la disociación de la
frecuencia e intensidad).
g) Técnica de empuje Aproximar las estructuras laríngeas: Parálisis unilateral, grandes espacios
pliegues vocales y/o vestibulares, glóticos, disfonía hipocinética, post
mejorar esfínter laríngeo para la laringectomía parcial, parálisis de velo,
deglución, desplazamiento vertical de disfagias discretas.
laringe.
h)Técnica de deglución sonora Sonorización con mayor cierre laríngeo; Parálisis de cuerdas vocales uno o
incompleta reducción de grandes grietas bilateral, grandes grietas glóticas,
falsete mutacional o de conversión,
post laringectomías parciales.
i)Técnica de firmeza glótica Mejorar el cierre de la glotis, favorecer Participación negativa supraglótica,
ajustes glóticos sin participación post operatorio de microcirugía de
supraglótica, suavizar la emisión, laringe con grieta glótica, grietas
estimular resonancia y la coordinación glóticas en general, voz destimbrada y
pneumofónica. mejora vocal.
j) Técnica de “b” prolongado Relajar y bajar la laringe, favorecer Disfonía por tensión muscular, disfonía
cierre glótico adecuado, con menos con laringe elevada o compresión
impacto entre los pliegues vocales y con mediana acentuada, falsete
la onda mucosa más amplia; aumentar mutacional, conversivo o paralitico,
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el tiempo máximo de fonación; aumento diversas grietas, sobreuso vocal; muda
de potencia eléctrica aguda en la región vocal incompleta.
del espectro.
l) Técnica de sniff Distancia pliegues vestibulares, Fonación vestibular, constricción
favorecer cierre glotal. supraglótica mediana.
m) Técnica de soplos y sonidos Alejar los pliegues vestibulares, Disfonía vestibular, interferencia
agudos favorecer el acercamiento de las supraglótica mediana, voces
cuerdas vocales; favorecer el equilibrio profesionales, calentamiento vocal
laríngeo, desactivar la isometría
laríngea
n) Secuencia de constricción Reducir la compresión glótica y la Fonación vestibular, disfonía por
labial constricción supraglótica, expandir el tensión muscular con constricción
tracto vocal, estimular la resonancia, supraglótica
mejorar la coordinación fonorespiratoria
o) Secuencia de retirada Eliminar el granuloma por medio de Granuloma de laringe
microtraumatismos en la base de la
lesión.
a) Técnica de sonidos Activar la vibración de las cuerdas Disfonía psicógena con habla
desencadenantes vocales para la producción de sonoridad articulada o susurrada
glótica; activar la participación de Disfonía post-operatoria de
estructuras supraglóticas en la laringectomías parciales
producción de la voz; evitar la
interferencia de constricciones
supraglóticas inadecuadas
b) Técnicas de maniobras Activar la vibración de las cuerdas
VII. Método de activación vocal
Fig. 13-43. Ejemplos de lesiones laríngeas por trauma vocal agudo. A. Engrosamiento de la cuerda vocal
izquierda, en la cantante góspel, 29 años de edad, luego del festival del fin de semana. B Hemorragia de
la cuerda vocal en un jugador de futbol, 34 años de edad, post abuso en la final de la copa mundial. C
Hemorragia de la cuerda vocal derecha, en director de coro, 38 años de edad, después de usar de
manera intensa su voz y luego de un cuadro de infección de las vías aéreas supriores. D Engrosamiento
de la curda vocal izquierda y alteración vascular en la región proximal, en cantante y actriz de teatro
musical, 26 años de edad, luego de un fin de semana con sesiones de doble espectáculo. E
Irregularidad en la cuerda vocal, en profesora, de 41 años de edad, con irritación de la región posterior
de la laringe, luego de tisis de tos irritativa por faringitis. F. Pólipo hemorrágico y hemorragia de cuerda
vocal derecha, en vendedor de 29 años de edad, luego de una fiesta de la empresa. (Archivo de Paulo
Pontes)
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La vigencia de la hemorragia de la De cualquier modo, el tratamiento de estos
cuerda vocal o reposo vocal es casos está profundamente basado en una
indispensable, siendo un aliado poderoso evaluación conjunta de ORL,
en la recuperación del paciente. El retorno fonoaudiólogo, adecuando al médico el alta
del uso vocal deberá ser graduado, del paciente para ser sometido a una
manteniendo la voz en una frecuencia más manipulación vocal, en la vigencia de un
confortable para el paciente y reducir la cuadro agudo.
intensidad vocal para evitar el aumento de
las fuerzas de compresión entre las CONSIDERACIONES EN EL
cuerdas vocales. El entrenamiento vocal TRATAMIENTO FONOAUDIOLOGICO DE
deberá incentivar la movilización de la LAS DISFONIAS INFANTILES
mucosa y, en este sentido, las técnicas de
sonido nasal y la técnica de vibración La disfonía infantil representa un
(inicialmente sorda y después sonorizada importante desafío para los profesionales
levemente), ocupan un lugar destacado. El que están en el área de voz. La ocurrencia
alargamiento de la cuerda vocal debe ser referida en la literatura, es de un 6 %
favorecido y, por lo tanto, la emisión de (Wilson, 1979), y lejos de baja incidencia
vocales bostezadas, por medio de de los niños en la clínica fonoaudiológica.
bostezos suaves y modulados es más fácil Tal discrepancia puede ser dividida en una
que la ejecución de escalas. Ejercicios con valorización de síntomas, las dificultades
sonidos fricativos sustentados, con de realización de un examen laringiscópico
entrenamiento de paso de sonoridad (inicio adecuado, la naturaleza es esencialmente
de producción sorda y sonorización benigna de alteraciones vocales en este
gradual) también contribuye para la rango de edad y la ausencia de datos
movilización de la mucosa y la reducción científicos sobre la efectividad de terapia
de las fuerzas de aducción. Los ejercicios en menores (Ramig & Verdolini, 1998), así
deben ser hechos por un corto periodo de como las consecuencias, en edad adulta,
tiempo, diversas veces al día, entre ocho y de un problema de voz no tratado.
diez veces. Evidentemente, los padres deberían ser los
En el caso de edema, la utilización primeros en percibir que las voces de sus
de la técnica de vibración sonora es con hijos están alteradas; sin embargo, tales
ejecución de escalas y la técnica de desviaciones son muchas veces
elección. confundidas con infecciones en la vía
El granuloma presenta las opciones aérea superior, o vistos como una fase
de trabajo de suavización, más lento, o de normal del desarrollo infantil. Analizando la
trabajo agresivo, técnica de retirada más opinión de 526 padres sobre las voces de
rápido, sin embargo, con riesgos sus hijos, con edades entre 5 – 12 años,
potenciales. El paciente debe ser Teixeira, Trezza & Behlau (2003)
cuidadosamente valorado para verificar verificaron que los padres perciben
cual decisión es la más apropiada. ocasionalmente problemas vocales en sus
En la ulcera de contacto es importante hijos, pero sólo a veces se preocupan por
favorecer una voz más aguda y de ellos, no buscando el diagnóstico y
resonancia anterior, evitándose así los tratamiento para un cuadro.
sonidos graves y la elevada intensidad, Además los padres profesores y
para proteger la regulación posterior de la pediatras muchas veces también no
laringe. valorizan la disfonía infantil que, asociado
a los pocos estudios disponibles en esta
área, hace que los avances sobre la
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rehabilitación de las disfonías pediátricas consiste en solicitar al paciente que seguir
sean insipientes. Emisión de sonidos mientras el terapeuta
No hay acuerdo sobre la indicación de está dibujando en papel. Puede pegarse
rehabilitación vocal para niños. Sander un vaso plástico en la base y en el interior
(1989) acredita para tratamientos de voz poner una cadena muy larga, que debe ser
en la infancia son menos agresivos tirado por el terapeuta durante la emisión
principalmente porque: de la vocal. El mantener al niño orientado
a) Los nódulos infantiles tienden a al máximo de emisión para ver cuánto de
desaparecer en la adolescencia, cadena se retiró. La cadena puede ser
especialmente los niños. coloreada para hacer el trabajo más
b) La intervención fonoaudiológica es atractivo. El soporta gestual también
frecuentemente desnecesaria o de facilitará la emisión máxima posible para
poco valor. un niño.
Por otro lado, Kahane & Mayo (1989), El diseño de trabajo con los niños
defensor de la identificación precoz, también implicará aspectos de orientación,
prevención y tratamiento de los trastornos psicoterapia y formación vocal,
vocales en la infancia. Arriba de todos los propiamente dichos. Sin embargo, los
autores, Andrews (1991 b) entrega una enfoques propuestos pretenden considerar
propuesta cognitiva y recomendada para la las etapas del desarrollo neuropsicomotor
terapia de voz en pre-adolecentes del menor, para que estas estrategias
disfónicos, mostrando resultados positivos empleadas sean comprendidas y
con este tipo de intervención. eficientes. El énfasis dado en un
Todo el proceso de integración con determinado aspecto la terapia puede
niños disfónicos, la evaluación de la terapia variar mucho en importancia, en el caso de
vocal, sigue siendo una rutina diferenciada, niños y adultos. Por ejemplo, en
con utilización de facilitadores y apoyos determinados casos de terapia infantil, la
concretos variados, permitiendo una mejor orientación de los padres para algunas
integración del paciente con el terapeuta y modificaciones de comportamiento en la
mayor a comprensión de lo que se comunicación en casa, que puede
requiere, o que favorece la adhesión al involucrar exceso de intensidad constante,
tratamiento, en consecuencia un mejor como gritos, competición sonora de
desempeño del paciente. televisión, radio que generalmente están
Como ejemplo de adaptación de asociados a falta de atención auditiva en
estrategias para la evaluación de menores, los diálogos, puede ser suficiente y aún
podemos citar una reseña de 2 tiempos más importante que los ejercicios
máximos fonatorios (TMF) y la relación propiamente en un cierta frecuencia o en
s/z. Sabemos que el tiempo máximo de sesiones de terapia. Por lo tanto, las
fonación esperado corresponde más o condiciones a validar, que se puede cargar
menos la edad del niño, a la adolescencia a un niño, saber la manera correcta y
(o sea 5 segundos para un menor de 5 eficiente de hacerlo, así como tener la
años, 8 segundos para un niño de 8 años). habilidad de lidiar con sus papas y niñeras,
Aunque tales medidas son bastante ambiente escolar, es parte del trabajo
semejantes a las reales en niños, la fonoaudiológico el tratamiento del menor
relación s /z ya no se presenta tan con disfonía , que necesita de
confiable (Eckel & Boone, 1981). Para disponibilidad y dedicación de un
obtener los tiempos máximos vocales, una terapeuta.
adaptación puede ser hecha con la
utilización de diferentes apoyos. Por
ejemplo, podemos utilizar un gráfico que
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Orientaciones filosóficas en la terapia 1985; Wilson, 1993). Considerando que los
vocal de niños niños siguen modelos de desenvolvimiento
La terapia vocal en los niños de sus características personales, el patrón
obedece a tres orientaciones filosóficas vocal utilizado por el adulto puede
generales y pueden ser clasificadas en: influenciar en el patrón vocal utilizado por
comportamental, cognitiva, y de el menor. Algunos de estos modelos son
asesoramiento. Recientemente Bonatto marcados por el abuso vocal, con uso
(2002) ofrece una contribución muy constante de una fuerte intensidad, uso de
interesante, considerando la intervención aire de reserva, incardinación fono
fonoaudiológica en la disfonía infantil como articulatoria, poca movilidad mandibular,
perteneciente a dos vertientes principales, déficits en la toma de turnos. Padres que, a
una mecánica y otra comunicativa. La pesar de no gritarle a sus hijos, usan gritos
autora resalta que, en cuanto a la vertiente en otras situaciones, tales como llamar a
mecánica es fundamentada en estudios alguien por teléfono, mandar a tomar un
anatómicos e histológicos sobre el baño, informar que está servido,
desenvolvimiento de la laringe, y la demuestran, que con estas actitudes
comunicativa considera la voz como parte pueden ser fácilmente imitadas, ya que el
de la estructura de la comunicación, que se grito es eficiente para resolver gran parte
presta para mantener las relaciones de las necesidades del día a día.
sociales. Analizando el discurso de niños El enfoque comportamental
sometidos a tratamiento fonoaudiológico y recomienda, por lo tanto, que la familia sea
niños disfónicos antes de esta orientada en cuanto a los abusos vocales,
intervención, el estudio apunta que los para ser modificado en lo posible,
niños desarrollan una rica noción de la voz permitiendo así que los modelos vocales
como elemento de comunicación, y que la dentro de la familia cambien. El presente
transposición que ha aprendido una terapia esclarecimiento es necesario, y que
para su vida. La autora resalta que el niño entiendan que es la manera de ayudar a
debe, por sobre todo, ser comprendido y sus hijos con la terapia fonoaudiológica y
no ser reprimido, y el fonoaudiólogo debe que contribuyan en los ejercicios que se
contemplar el aspecto comunicativo de la les mandan a la casa, para así modificar el
voz en el trabajo con estos pacientes. De patrón vocal del menor. Ciertamente el
esta forma, aunque la realización de enseñar la relación causa- efecto en
ejercicios parezca ser un aspecto cuadros de disfonía infantil, así como la
importante del tratamiento de un paciente comprensión de la importancia que los
disfónico, sobretodo en menores, la padres tienen en la formación de
comunicación debe ser tratada con la conceptos y valores para su hijo, es
debida importancia. suficiente para que estos apoyen el trabajo
terapéutico. En muchos casos, los
Terapia vocal comportamental individuos son orientados para la
La terapia comportamental procura modificación con ajustes vocales
modificar o eliminar patrones vocales incluyendo hermanos, tíos, abuelos,
adquiridos que sean inadecuados, primos, nanas y profesores.
desviados o no saludables. Las técnicas
utilizadas enfatizan modificaciones en el Terapia vocal cognitiva
abuso local que son de aspectos La orientación cognitiva,
comportamentales de naturaleza recomendada por Andrews (1991a, 1998)
psicológicas, social y familiar. El programa enfatiza la necesidad de actuar sobre los
incluye también orientación familiar, aspectos relacionados con la competencia
higiene y entrenamiento vocal (Johnson comunicativa, o sea, el dominio de las
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reglas de comunicación. Desde el punto de analizando el mundo de manera más
vista de esta orientación, el menor se particularizada. Por otro lado, la
considera sinfónico por un problema de agresividad, generalmente apunta como
comunicación, o sea, por no utilizar las una característica de un menor con
estrategias de manera eficiente para la problema en su voz, aunque se presente
transmisión de un mensaje, o que deja en niveles elevados, no se muestra
más tensa y contribuye para el estadísticamente diferente el nivel de
establecimiento de un cuadro vocal. El agresividad en la voz de un niño con voz
paciente, por lo tanto, orientado en cuanto adaptada. De manera indirecta, el estudio
a las características del discurso: apunta que un abordaje cognitivo para el
intensidad de emisión, respeto en toma de desenvolvimiento de una comunicación
turnos, pausas respiratorias, velocidad y más efectiva, podría servir para las
claridad de habla, punto articulatorio, necesidades de este pequeño paciente.
frecuencia vocal y patrón de resonancia El supuesto teórico para este
entre otros. abordaje es que el desenvolvimiento de un
La instalación de un programa de buen patrón de comunicación involucra la
rehabilitación con base cognitiva, en adquisición de reglas que pueden ser
adultos, se basa en instrucciones dirigidas, modificadas o adaptadas. El trabajo
seguidas de una explicación lógica de los objetivo y direccionando los aspectos que
efectos nocivos para un patrón de están alterados por este patrón de
comunicación eficiente, abordando comunicación del menor que acostumbra a
aspectos fisiológicos de la producción de la funcionar simplemente porque el menor no
voz y todas las informaciones necesarias demuestra interés en la disfonía por no
para una mejor comprensión de patrones identificarla o muchas veces es comentado
ideales de comunicación. Ciertamente de manera muy en general. Por lo tanto,
estos aspectos también son importantes en decir para un niño que hay una tensión
la disfonía infantil. Por el contrario, el niño exagerada, articula poco, no respira
no acostumbra mostrar interés por el durante el proceso o discurso y esperar
proceso de comunicación por una infinidad que el paciente comprenda estos términos
de motivos: no sabe que es, no se y comience a mejorar inmediatamente, en
considera “ronco”, no percibe que la general es esperar mucho. Andrews
disfonía lo perjudica, no reconoce impactos (1991ª, 1998) sugiere, por ejemplo, que
negativos por su problema de voz, es gran parte de la adquisición de nuevas
llevado a la clínica por un tercero no por reglas de comunicación sea de
voluntad propia, más allá, no percibe que responsabilidad del terapeuta. La utilización
puede sufrir problemas secundarios por su de videos con voces caricaturizadas cumple un
alteración vocal. importante papel, por el que el paciente
Es interesante comentar que, en un aprende a:
estudio psicológico realizado con niños Identificar voces de adultos, niños,
disfónicos (Güntert, 1996; Güntert Yazigi & hombres, mujeres y edades
Behlau, 2000), las autoras verifican que diferentes.
muchos de los niños con nódulos vocales Asociar la voz de personajes con
presentan un atraso en el entrenamiento auditivo, una vez que
desenvolvimiento social, buscando los trechos de una historia en video
soluciones del problema menos efectivas y conocida para el paciente es
más centralizadas en sí mismo, o sea, en gravada en audio para que el
estrategias cognitivas adecuadas. Tales paciente pueda identificar el tono de
niños presentan bajo nivel de frustración o las voces.
son más inmaduros socialmente,
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Asociar cuerpo y voz de la la utilización de apoyos como libros
grabación de trechos de una historia infantiles que cuenten historias cuyo
en video desconocida para el asunto principal sea la disfonía pueden
paciente, en la que deberá ayudar a la compensación de lo que ocurre
identificar por el registro de audio y del impacto día a día. El libro O Mago da
las figuras de los personajes Vozes (Cotes, 1997) es un excelente
presentadas en fotos anexas. ejemplo de cómo una historia infantil puede
Percibir características de una abordar temas importantes de una manera
comunicación eficiente, como la cautivante. La utilización de textos que
identificación de algunos personajes exploran los abusos vocales más
caricaturizados. Es necesario frecuentes en los niños, como el Manual de
seleccionar los trechos adecuados Higiene Vocal Infantil (Behlau, Dragona,
del video previamente, ya que son Ferreira & Pela, 1997) ayudan a la
un sinnúmero los ejemplos en que la comprensión de lo que es inadecuado.
comunicación no es efectiva o el Aún, la elaboración de historias
modelo es inadecuado, como contadas muchas veces en la terapia en
cuando el habla es: muy rápida, casa, como generalmente los padres
muy lenta, muy alta, con articulación hacen con sus hijos, parece ser lo más
poco definida, con frecuencia muy eficiente. Como un ejemplo, transcribimos
grave, sin respeto por las reglas de una de las historias más conocidas
toma de turnos, etc. elaborada por Andrews (1991a, 1998),
seguido por una sugerencia de trabajo
El entrenamiento con la utilización terapéutico.
de cintas de video se entiende para el
entrenamiento con cintas de audio Historia de la Princesa Amanda y de la
gravadas por los familiares, por ejemplo, Bruja Brenda
los padres, tíos, hermanos o amigos, Brenda, la bruja, se ponía muy eufórica
repitiendo la misma secuencia automática cada vez que veía al príncipe. Ella se
de tal manera que el paciente sea capaz ponía tan agitada que hablaba todo el
de identificar cada trecho. Es tiempo. Cuando ella no sabía que hablar
imprescindible que tengamos una guía de decía “ah…” o “um…” o “e…” bien alto de
quien va después de quien en la manera que nadie más pudiera comenzar
grabación. a hablar antes que ella tuviese pensado
Estrategias como esta permiten que que decir. El príncipe nunca se fijaba en
el paciente se mantenga interesado en la ella porque estaba muy entretenido
terapia fonoaudiológica, ya que se utilizan sonriendo a la princesa Amanda. La bruja
elementos de su universo para el intentaba bailar, saltar en punta de pies y
entrenamiento auditivo y en la discusión de hasta deslizarse por el suelo. Entonces,
las reglas de una comunicación eficiente, ella hacia todos los barullos posibles, tosía,
abordándose así la psicodinámica vocal, carraspeaba y hasta carcajeaba. Ella
de modo indirecto. Es común que en ese hablaba, recitaba y cantaba, cada vez más
momento el paciente demuestre interés por alto. Cuanto más ella intentaba, menos se
su propia voz y se cuestiona sobre su fijaba el príncipe en ella. Todos los barullos
disfonía, quedando más interesado para lograron que al príncipe le doliera la
seguir su tratamiento. cabeza. Cuanto más ansiosa Brenda
Obviamente la higiene vocal y la estaba, cuanto más ella intentaba
orientación también son abordadas, impresionar al príncipe, mas estridente y
siempre de manera gradual, de acuerdo a horrible sonaba su voz y el dolor de cabeza
como interese al paciente. En este sentido, del príncipe aumentaba. Ella incluso
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intento esconderse detrás de una de las identificación, es necesario que el
cortinas del castillo del príncipe para terapeuta pregunte con detalle sobre las
mirarlo de más cerca. Nada funcionaba. El ocurrencias de los abusos vocales, nunca
solo quería hablar con la princesa Amanda. abordando el tema de manera general,
Pobre Brenda, ella se sentía muy mal. Ella sino siempre de manera específica.
quería tanto que el gustara de ella… Puede no parecer importante o los padres
no notan que su hijo adora jugar video
La sugerencia para el trabajo con game, mas puede ser fundamental saber
este tipo de historias consiste en que el que el niño imita los sonidos de una sierra
terapeuta formule una serie de preguntas eléctrica o fuertes barullos, por horas,
para ser comparadas con el menor, por todos los días. Siempre que sea posible,
ejemplo, “¿Por qué el príncipe no se fijó en se debe intentar negociar alguno de los
Brenda?”; “¿Qué podría haber hecho abusos vocales, o solo permitir actividades
Brenda para mejorar su voz?”; ¿Qué correctamente identificadas. Lo ideal sería
estaba haciéndole Brenda a su garganta?; que pudiésemos observar las conductas en
“¿Cómo crees tú que era la voz de estas actividades. Como esto no es
Amanda?”. siempre posible, es necesario un
Se debe discutir desde la crianza los cuestionario minucioso para facilitar
aspectos del abuso vocal, la comunicación nuestro abordaje.
y orientación vocal en este caso específico. El consejo para menores no es
Crear Historias y utilizarlas siempre tan simple como para un adulto.
juntamente con los menores ha La disfonía para un menor que juega a la
evolucionado para ahora también utilizar pelota, detestaría dejarlo por completo.
en cuadros en particulares el uso de Negociar en estos casos, es la única
collages y pinturas. Estas son maneras salida. En la práctica sabemos que a veces
eficientes de personalizar el caso, puede ser más abusivo una dinámica
ayudando a que se comprenda lo que constante de alta intensidad que algunos
puede estar perjudicando la salud vocal. gritos durante la semana, también
opondría resistencia al tratamiento
Terapia Vocal Consejo fonoaudiológico que tal privación podría
ofrecer.
La línea de terapia basada en el La orientación a los padres engloba
consejo, como el propio nombre dice, desde aspectos más prácticos, como
aborda de modo direccionada la proporcionar una alimentación saludable,
orientación a la familia, escuela y al ofrecer líquidos en abundancia y evitar
paciente mismo. La identificación de los gritos en la casa, otros aspectos pueden
abusos vocales en los distintos ambientes ser más difíciles de ser abordados, como
de los menores es fundamental para los los de aumentar la atención dada a los
controles de esos abusos y para la hijos. Oír al menor disfónico es un aspecto
modificación del comportamiento vocal. básico para realizar la intervención de
Por lo tanto, es necesario informar a las manera satisfactoria. El menor que tiene
personas ligadas directamente a los poca atención y que tiene que gritar a los
menores sobre la ocurrencia y las padres para ser escuchado en la mesa,
necesidades de controlar el abuso vocal, compitiendo con sus hermanos,
ofreciendo alternativas para la su ciertamente podrá padecer de disfonía.
reducción. En muchos casos de disfonía
infantil, la dinámica familiar envuelve La orientación a los profesores es
abusos vocales constantes que no siempre fundamental, ya que ellos tienen un
son percibidos como abusivos. Para su importante papel como modelos para los
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niños durante gran parte del día. Los Cuadro 13-9. Comportamientos negativos
profesores disfónicos pueden servir de
modelo vocal para menores, en este 1. Habla prolongada encima de ruido de
sentido, muchas veces son incapaces de fondo
percibir los efectos de los cuadros de - En auto con las ventanas abiertas
disfonías en los menores a los que - Con la TV prendida
enseñan. Cuando están bien orientados, - Ventanas abiertas en casa, charlando con
los profesores nos ayudan a identificar amigos
otros abusos vocales que no siempre los - Competir por atención en grupos con voz
padres reconocen, además siendo factores elevada
importantes para ayudar al control de estos
abusos. Ciertamente, identificar otras 2. Habla y canto excesivos
quejas asociadas a las quejas a la disfonía - Habla por tiempos muy prolongados
también puede contribuir para la conducta - Actividades que involucren vocalizaciones
adecuada del caso. Varios son los estudios - Canto constante en conversaciones
que muestran programas de orientación
vocal a profesores que ayudan a reducir la 3. Conductas habituales
ocurrencia de disfonía infantil actuando - Efectos sonoros e imitaciones de
como agentes de prevención de estos animales, personas y objetos
cuadros (Deal, Mcclain & Sudderth, 1976). - Asustar a otros con gritos
Según Andrews (1991a, 1998), existen - Explosiones vocales
algunos comportamientos que deben ser - Vómitos repetitivos con esfuerzo vocal
suprimidos y orientados a partir de su - Tabaquismo activo o pasivo
identificación. El cuadro 13-9 presenta una
lista de comportamientos negativos que Comportamientos a ser observados por
deben ser averiguados e identificados a el clínico
través de un ojo clínico. - Habla excesiva
Un aspecto interesante es la - Habla de alta intensidad
imitación de sonidos de animales y objetos, - Habla en inspiración
habito común en una determinada fase - Habla en frecuencias muy graves o muy
etaria. El sentido de identificar los agudas
mecanismos involucrados en la imitación - Uso constante de ataques bruscos
de sonidos, analizándose la calidad vocal y - Vocalizaciones forzadas
los aspectos corporales involucrados, - Gritos repentinos innecesarios
Giusti (2001) elaboró un estudio - Risas y carcajadas forzadas
analizando imitaciones hechas por niños - imitaciones de voces, animales, etc.
con voces adaptadas y desviadas, de una - Canto forzado en alta intensidad o de otra
misma escuela. tesitura
Los resultados son muy - Respiración ruidosa
interesantes y permiten concluir que las
estrategias utilizadas para las imitaciones
difieren entre dos grupos e niños, siendo Además, algunos ruidos particulares
más distantes de una producción con voz favorecen una producción nociva, tal como
desviada, en la que predominaron son las imitaciones de león, motos y autos.
cualidades tensas o roncas en la imitación De esta forma, la prohibición total de
de un monstruo o un cachorro, al contrario imitación de sonidos, parte de la lúdica
de otros niños con voces adaptadas. infantil, se debe analizar, ya que se deben
tomar en cuenta estas estrategias y sus
resultados.
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Las terapias comportamentales, voluntarios o una combinación de diversos
cognitivas y de orientación no son de estos factores.
exclusivas, pudiendo ser incluidas de Particularmente, los casos en que se
manera complementaria. En muchos observa disfonía en la presencia de
casos, la combinación de los tres disturbio articulatorio, con imprecisión y
abordajes puede ser la mejor opción para distorsión de los sonidos del habla,
el tratamiento de las disfonías infantiles. Lo deglución atípica e desequilibrio de la
importante es analizar el caso en cuestión, musculatura perioral, verificamos que los
considerar que aspectos deben ser desvíos vocales parecen ser apenas un
enfatizados, en determinación de otros elemento más dentro de todo ese trastorno
que, en el caso, no sean fundamentales. fonoarticulatorio global. En esa situación,
una acción fonoaudiológica más focalizada
Tersan & Behlau (2000) hacen una en el proceso de la musculatura perioral y
revisión de los principales aspectos en el la deglución parece ser más efectiva que
tratamiento de la disfonía infantil, un enfoque vocal. La observación clínica
resaltando la importancia de la acción de algunos casos sugiere que el equilibrio
sobre el comportamiento vocal a la de la musculatura y el desarrollo de una
reducción de los abusos vocales, así como mejor competencia articulatoria favorecen
de un diagnostico específico para una producción vocal más armónica.
identificar alteraciones que no están
directamente relacionadas con el uso de la Procesamiento Auditivo y Disfonía
voz. Las autoras analizan las diferencias Infantil
entre la terapia vocal de un menor y de un El fracaso en la terapia
adulto disfónicos. fonoaudiológica de menores con nódulos
Es importante comentar que algunos en las cuerdas vocales es una realidad
cuadros de disfonía infantil no son una sobre los niveles deseados. Las
manifestación vocal pura, pero pueden justificaciones planteadas generalmente
estar asociados a un problema de praxias incluyen la no colaboración en la terapia, la
fonoarticulatorias. En esos casos no se falta de participación de los padres o la
observa debilidad, parálisis o mantención de los abusos vocales. Otras
incoordinación de los mecanismo del habla veces, se observa reducción de la lesión
como parte de los signos o síntomas, pero de masa, mejora en el comportamiento
sí una dificultad en la programación motora vocal, un empeoramiento del cuadro
de los sonidos del habla y de su después de un cierto tiempo, lo que
articulación. Esos casos pueden presentar desanima a los padres y clínicamente.
excelente evolución terapéutica, pero Aunque no haya dado estadísticas que
también pueden mantenerse por toda la apoyen esta afirmación, la observación
vida sin mejorar los síntomas. La etiología clínica permite sugerir que alteraciones del
es controversial, siendo cinco las procesamiento auditivo pueden ser parte
principales teorías para el del cuadro de disfonía de algunos
desenvolvimiento de una alteración menores, principalmente de aquellas que
práxica: problemas de procesamiento no evolucionan con el empleo de un
auditivo; afectación del lenguaje específico abordaje tradicional de rehabilitación.
que afecta el desarrollo a nivel de sonido- El sentido de audición es uno de los dos
silaba-prosodia; compromiso a nivel de principales responsables para el
organización de movimientos establecimiento del patrón de la emisión
secuenciados necesarios para el habla; vocal que acompaña una vida. La calidad
déficit en la realización de movimientos de voz de un individuo depende
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directamente de su capacidad de permaneciendo inconscientes. Esa
monitoreo auditivo. capacidad de filtrar y elegir los estímulos
que deben o no alterar la atención se
Existe una estrecha correlación desarrollan con la maduración del sistema
entre el desarrollo de la fonación y de la nervioso, lo que ya se ha demostrado
capacidad perceptiva verbal del menor, ocurre al primer año de vida, cuando el
principalmente durante el primer año de menor mantiene su atención sobre un
vida (Rocha, 1999). único objeto (Ferreira, 1995).
Ya los primeros meses de vida, el Un trastorno en la maduración de la
menor es capaz de distinguir las formación reticular puede ser responsable
diferencias temporales del inicio de por la desatención, así como por
sonoridad de consonantes, más allá de desencadenar una serie de otros síntomas,
identificar pausa supra-segméntales, que como la hiperactividad, el atraso de la
delimitan elementos sintácticos de las adquisición del habla y la insensibilidad al
frases, y modulaciones impuestas sobre el dolor (Ferreira, 1995). Tal atraso también
sonido verbal de la prosodia. El balbuceo puede perjudicar el desarrollo de las
se inicia con patrones definidos, que habilidades auditivas, pues la formación
cambian alrededor de los dos meses, en reticular está involucrada en varias
función de las características de los funciones del procesamiento auditivo,
sonidos de la lengua que el menor escuche como la atención selectiva y la inhibición
en su ambiente. A medida que el menor de los ruidos competitivos a un mensaje
gana competencia de su balbuceo en auditivo principal, sean estos verbales o
relación a la lengua materna, también no-verbales.
especializa su sistema perceptivo en En 1994 la American Psychiatric
función de los sonidos verbales presentes Association incorporó al SDA una
en el ambiente. Ellos sufren una reducción definición más completa, el trastorno de
concomitante de las capacidades de déficit atencional e hiperactividad (TDAH),
identificar y de producir los sonidos no englobando así tres tipos de
utilizados en la lengua materna y manifestaciones: la desatención,
especializa, así, tanto su aparato caracterizada por la falta de dificultad en
perceptivo como el fonador (Rocha, 1999). controlar el comportamiento motor; y la
Según Diament & Cypel (1989), la impulsividad, que involucra la dificultad en
causa más frecuente en la asociación entre controlar el comportamiento. Cerca de 10%
un atraso de la adquisición del habla y la de los menores en edad escolar, presentan
hiperactividad es el síndrome de déficit una o más manifestaciones del TDAH,
atencional (SDA), resultante de una siendo que la populación general, 9,2%
inmaduración neurológica difusa. Este hombres y 2,9% mujeres presentan el
síndrome es un conjunto de signos y trastorno; para las mujeres, la
síntomas que tiene como característica manifestación más común es la
principal la falta del menor de no conseguir desatención, y para los hombres, son tipos
inhibir su agitación. Se considera que combinados.
existe una disfunción cerebral fundamental Riccio et al. (1994)indico una
en la atención, probablemente por una relación entre la ocurrencia del TDAH y el
alteración en la formación reticular, que trastorno de procesamiento auditivo (TPA)
tiene función de filtrar los estímulos y eligieron como hipótesis para explicar tal
atingentes al organismo, determinando co-morbilidad, las siguientes posibilidades:
cuales pueden o debe pesquisar el cortex interacción entre dos disturbios distintos;
cerebral, tornándolos consientes, y cuáles expresión variante de un único trastorno;
no necesitan interferir en la función cortical, dificultad en el diagnóstico diferencial, pues
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podría haber una alteración en los Por otro lado, aspectos del
resultados de los exámenes específicos procesamiento auditivo también han sido
del procesamiento auditivo (PA) por falta apuntados como posiblemente
de atención; considerando que la relacionados a la disfonía infantil. Se
desatención y la hiperactividad y la entiende como procesamiento auditivo
impulsividad pueden resultar de un (PA) al conjunto de mecanismos y
trastorno de la comunicación; y la procesos del sistema auditivo responsable
desatención podría ser un comportamiento de los siguientes fenómenos
no especifico, consecuente de las comportamentales: localización de la
reacciones del menor frente a las dificultad fuente sonora y lateralización;
de lenguaje y/o escritura. discriminación auditiva; reconocimiento de
Según Chermak & Musiek (1992), patrones auditivos; aspectos temporales de
los individuos con déficit atencional y/o la audición, incluyendo resolución
hiperactividad, dificultades en el lenguaje temporal, enmascaramiento, integración y
y/o aprendizaje frecuente presentan algún orden temporal y desempeño auditivo con
tipo de trastorno del procesamiento señales acústicas competitivas (Asha,
auditivo. Darby & Smith (1993), en el XXII 1996). De esta forma, se entiende por
Congreso de The Voice Fundation, hicieron trastorno de procesamiento auditivo una
consideraciones sobre las causas en la deficiencia o inhabilidad observable en una
recurrencia de los nódulos vocales, o dos más de los comportamientos listados
sugiriendo una posible relación entre la anteriormente. Baran & Musiek (2001)
disfonía infantil, caracterizada por nódulos comentan que para algunos autores un
vocales, y el síndrome de déficit trastorno del procesamiento auditivo es la
atencional, observando similitudes entre consecuencia de una disfunción de los
las características comportamentales de procesos y mecanismo destinados a la
los menores de dos grupos. audición en cuanto para otros es
Específicamente, en cuanto a los proveniente de una disfunción más
aspectos de atención e hiperactividad, general, siendo también posible que haya
Vicari (2002), analizo 71 niños, divididos en una combinación de esos dos tipos de
dos grupos de acuerdo a la presencia o no disfunciones.
de signos o síntomas de edades inferiores A pesar de que los autores del área
a 8 años - TDAH, y busco relacionar los de voz no se refieren específicamente al
datos de análisis perceptivo-auditivo y procesamiento auditivo, es común la
acústico a los resultados del protocolo de referencia de que algunos pacientes con
Benzic para TDAH; Sin embargo los disturbios de la voz demostraran
resultados no tuvieron un alcance dificultades con la discriminación de
significativo, hubo tendencia de mayores frecuencias de sonidos y la memoria tonal
desvíos de atención e hiperactividad en los (Davis & Boonie, 1967), los que serían
menores con alteración de voz percibida aspectos relaciones al procesamiento
principalmente por análisis auditivo. auditivo.
Probablemente tal tendencia se expresaría De modo aún más próximo,
si la investigación hubiese contado con un Andrews (1991a, 1998), el desarrollo de su
número mayor de sujetos o si los menores abordaje cognitivo, refuerza que la
con alteración vocal fueran realmente verdadera comunicación involucra la
diagnosticados como disfónicos. De esta interacción entre un orador y un oyente. La
forma, deben ser investigados los aspectos autora describe que un mensaje tiene que
del TDAH en los menores disfónicos que ser recibido y procesado, como también
son descritos por sus padres y profesores bien transmitido. Un buen comunicador
como desatentos y agitados. debe ser un orador y un oyente efectivo.
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Un oyente efectivo es un oyente pueden, a veces, estar relacionados con
activo, que recibe, procesa y reconoce los las habilidades inmaduras de la audición, o
mensajes recibidos. La reconocida pueden todavía ser un síntoma de las
especialista en voz sugiere que las necesidades psicológicas no satisfechas.
respuestas de audición, verbales y no Dos interesantes estudios con menores
verbales, que indican que el mensaje fue disfónicos fueron desarrollados en nuestro
procesado, son desarrolladas más medio. Kalil (1994) aplicó test de
tardíamente, siguientes a la adquisición procesamiento auditivo en 19 menores con
del lenguaje. Menores con edad inferior a 8 nódulos, subdivididos en dos grupos, de
años, así como adultos, normalmente acuerdo a la presencia o no de
tienen evidencias de audición activa a desatención y agitación motora. Las tareas
través de expresiones faciales, gestos, auditivas evaluaban figura-fondo auditivo y
exclamaciones, preguntas y localización sonora, dos habilidades
confirmaciones, tales como "sé", auditivas centrales. El grupo de menores
"entiendo", o "ahá". Eso puede ser debido disfónicos como un todo y el grupo de
a la falta de que a medida que la menores disfónicos con agitación y/o
competencia comunicativa aumenta, la desatención, revelaron tendencia a
conciencia de la persona sobre la alteración del PAC, lo que no ocurre con el
necesidad de proporcionar un monitoreo grupo de menores disfónicos sin queja de
más explícito al oyente, desarrollándose. desatención y/o agitación y con el grupo
Cuando los menores hablan de manera control. Posteriormente, Cavadas (1998)
incesable e ignoran las respuestas de los comparo las habilidades auditivas de
oyentes, es importante considerar las menores con disfonías funcionales-
razones que pueden estar causando tal orgánicas, portadores de nódulos vocales y
comportamiento. En niños pequeños, menores sin alteración vocal, por medio de
menores a 8 años, es posible que ellos diversos test: localización sonora, memoria
todavía no hayan desarrollado la para sonidos verbales y no verbales en
capacidad de prestar atención e interpretar secuencia, discurso con ruido blanco,
los sonidos no-verbales. Pueden no haber dicóticos no verbal y dicóticos de dígitos,
aún aprendido a transmitir o interpretar una concluyendo que el grupo de niños
variedad de respuestas auditivas explicitas. disfónicos presentó tendencia a alteración
Menores con edad inferior a 8 años a del procesamiento auditivo en relación a
veces pueden, también, demostrar una habilidades auditivas de memoria para
falta de conciencia y habilidad en esta área sonidos verbales en secuencia y atención
de competencia comunicativa, necesitando selectiva y figura y fondo para sonidos
aprender los comportamientos en cuestión. verbales familiares en tarea dicótica.
Los menores disfónicos pueden no Evidentemente, el reconocimiento de
demostrar una secuencia bien desarrollada alteraciones del procesamiento auditivo en
de las respuestas de la audición. Ellas niños disfónicos exige una propuesta
pueden estar tan involucradas con sus diversa en rehabilitación vocal. En este
propias ansiedades o necesidades que no sentido, Gielow &Mangeon (2000) sugieren
son capaces de enfocarse en las que la terapia fonoaudiológica invierta en
exigencias de los variados ambientes o estrategias específicas para trastornos de
necesidades de comunicación de otros. El PAC en niños disfónicos con queja de
uso frecuente del habla para la auto- desatención, hiperactividad, historia de
expresión puede ser encontrada en trastornos del habla, lenguaje y/o
menores con abuso vocal. Habla no aprendizaje, si el trastorno auditivo se
cesante y en altas intensidades así como confirma.
comportamientos vocales abusivos
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La práctica clínica y los comunicados Cuadro 13-10. Adaptación de lista de
de literatura, al igual que de forma problemas auditivos propuesta por Fischer
indirecta, refuerzan la hipótesis de relación (1976)
entre la disfonía infantil y trastornos de PA,
lo que es coherente considerándose que ( ) Emisión de “¿ah?”, “¿cómo?” y “y ¿qué?”
para que se tenga una buena voz, al más de
menos es preciso conseguir escucharla y cinco veces al día
monitorearla. ( ) Dificultades para la emisión de ciertos
Los niños en riesgo de desarrollar un sonidos del
TPA pueden presentar antecedentes habla
familiares positivos para ese trastorno, ( ) Olvidar rápidamente lo que se dijo
historia de otitis a repetición o de ( ) Desatención
frecuentes infecciones en vías aéreas ( ) Pérdida auditiva
superiores, atraso en la adquisición y/o el ( ) Dificultad de atención o audición en
desarrollo del habla e del lenguaje, y/o presencia de
dificultades escolares. Generalmente la ruidos
familia y la escuela se quejan de su falta ( ) Desempeño verbal peor que el CI global
de atención y concentración, siendo ( ) Dificultades escolares
muchas veces considerados niños ( ) Dificultades en seguir instrucciones
desorganizados. También son frecuentes verbales
las quejas relacionadas con el desempeño ( ) Inversiones en la lectura y escritura
de memoria auditiva, con la comprensión ( ) Hipo o hiperactividad
en ambientes ruidosos (figura y fondo ( ) Siempre pide que se repita lo que se dijo
auditivo), así como la dificultad de ( ) Dificultades con la coordinación motora fina
comprensión de lectura de textos. Tales
manifestaciones conductuales pueden ser El estímulo estándar es el sonido de una
rastreadas en la historia del niño y campana. Se espera que el niño localice al
complementadas por una prueba de menos cuatro de los cinco estímulos
audición. correctamente (Pereira & Schochat, 1997).
El cuadro 13-10 presenta la lista de Que un niño realice adecuadamente este
problemas auditivos propuesta por Fisher test no significa que todo su procesamiento
(1976), para la sospecha de trastorno del auditivo esté íntegro, pues este puede
procesamiento auditivo. Si cinco o más tener alguna alteración en la vía auditiva
puntos en esta lista están marcados, el en un nivel sobre el complejo olivar
individuo debe ser referido para la superior, responsable de la localización
evaluación del procesamiento auditivo. sonora. Por otro lado, se falla en este test,
Para una prueba de audición rápida, se se confirma la necesidad de investigación
puede utilizar tests de localización de de alteraciones. Se la acuidad auditiva del
fuente sonora y de memoria secuencial, niño es normal y simétrica, se puede
tradicional en la evaluación de PA. En el considerar cierta participación del
test de localización de fuente sonora el procesamiento auditivo en algún trastorno.
niño es ubicado sentado, con los ojos Ya que el test de memoria secuencial debe
tapados y expuesto a estímulos sonoros en ser realizado con sonidos verbales y no
cinco direcciones: derecha, izquierda, verbales. El test verbal fue estandarizado
arriba, atrás y al frente. con tres secuencias que alternan las
sílabas “pa”, “ta” y “ca”. Se espera que de
tres secuencias, el niño acierte por lo
menos dos. En caso del test no verbal, el
niño es expuesto a tres secuencias de
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sonidos producidos por una campana, Cuadro 13-11. Posibles manifestaciones
sino. Un coco y un “agogô”. Nuevamente clínicas y conductuales de los trastornos
se espera por lo menos dos aciertos de de procesamiento auditivo (Pereira, 1996)
tres secuencias (Pereira & Schochat,
1997). Como el test de localización de Manifestaciones clínicas
fuente sonora, si el niño falla en la Localización sonora
memoria auditiva, se puede considerar Memoria auditiva para sonidos en
cierto un compromiso de PAC. En caso de frecuencia
que no falle en esta prueba, pero sus Identificación de palabras
manifestaciones conductuales o lo descompuestas acústicamente
recolectado en la historia sugirieran un Identificación de sílabas, palabras y
trastorno de procesamiento auditivo, el frases con señal competitiva
niño debe ser encaminado para la Tareas monóticas y dicóticas
realización de audiometría (tonal y vocal) e
impedanciometría. Si los exámenes
presentan resultados normales, el niño Manifestaciones conductuales
debe ser encaminado para un examen En cuanto a comunicación oral
específico de procesamiento auditivo, que - Alteraciones articulatorias
consiste, en promedio, de 14 pruebas de (principalmente sonidos “r” y “l”)
habilidades auditivas centrales. - Problemas con las reglas de la
El cuadro 13-11 presenta las posibles lengua (escritura gramatical)
manifestaciones clínicas y conductuales de - Dificultades para comprender en
trastornos del procesamiento auditivo, ambientes ruidosos
según Pereira (1996). - Dificultades para comprender
En el examen de procesamiento auditivo el palabras con doble sentido
niño es expuesto a situaciones de escucha En cuanto a comunicación escrita
difícil, su desempeño es comparado con la - Inversiones de letras
población normal. Son realizadas pruebas - Disgrafias
monóticas y dicóticas, con sonidos - Dificultades en comprender lo que
verbales, no verbales y habla filtrada, en fue escrito
situaciones que exigen las habilidades de
En cuanto a comunicación social
figura-fondo, cierre, análisis, síntesis y
- Distraídos
percepción de patrones de frecuencia y de
- Agitados o muy quietos
duración. De acuerdo con el desempeño
- Tendencia al aislamiento
en cada prueba, el audiólogo puede
- Torpes y desorganizados
clasificar el tipo o el grado de trastorno de
En cuanto al desempeño escolar
procesamiento auditivo, en caso que
- Inferior en lectura, gramática,
exista.
ortografía y matemática
Los trastornos de procesamiento
auditivo pueden ser clasificados como En cuanto a audición
trastornos de decodificación (19,15% de - Aparentan a veces oír bien y otras
los casos), de codificación (19,15%) y de veces no
organización (7,45%). En 54,25% de los
casos, dos o más categorías se La decodificación permite al individuo
encuentran involucrados en el trastorno reconocer los sonidos del hala, siendo que
(Pereira, 1997). un trastorno en ese proceso puede
justificar alteraciones en el habla y/o en la
escritura, fallas en las habilidades de cierre
y figura-fondo, más allá de dificultades con
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la conciencia fonológica. Ya que la toques suaves cuando él no responde a la
codificación permite al individuo dar solicitud auditiva, complementan las
significado a los sonidos del habla y, por estrategias que apuntan favorecer el
tanto, individuos con trastorno en ese ambiente de audición (Matkin, 1982;
aspecto pueden presentar inhabilidades o Matkin & Hook, 1983). De esta forma, en
dificultades en tareas múltiples, dificultades presencia de alteraciones del
en la comprensión oral, en la percepción y procesamiento auditivo, es necesario
en el uso de prosodia, habilidades incluir el entrenamiento auditivo en terapia
musicales pobres, distracción y problemas de voz, preferentemente como primera
conductuales, la que representa muchas etapa en la terapia, asociada al control
de las manifestaciones de algunos niños paralelo de abusos vocales y al desarrollo
con nódulos. Finalmente, la organización de una higiene vocal adecuada (Cavadas,
es un proceso que permite secuenciar Pereira & Behlau, 2001).
eventos en el tiempo, según el orden de
ocurrencia de los sonidos del habla, los Rehabilitación de los Trastornos de PA
eventos acústicos en la percepción de los en niños disfónicos
propios sonidos del habla; un trastorno en
ese proceso puede determinar dificultades El tratamiento auditivo es visto como
en secuenciación, planeamiento y parte fundamental de la terapia de voz por
organización de respuestas, además diversos autores; podemos, entonces,
inversiones en el habla y en la escritura. reforzar tal importancia en los casos de
Cuando un trastorno un trastorno del individuos con algún grado de alteración
procesamiento auditivo es identificado, el del procesamiento auditivo. Existen
abordaje clínico debe incluir la orientación muchos precedentes para el entrenamiento
a los padres y profesores sobre las auditivo en casos de trastornos de
dificultades que el niño enfrenta, procesamiento auditivo, y gracias a la
ofreciendo sugerencias para su mejor plasticidad funcional del sistema nervioso
desempeño. La estimulación en casa por central es posible obtener respuestas a la
una familia adecuada y bien orientada estimulación de habilidades auditivas (Katz
puede ser de mucho beneficio en la &Wilde, 1989). El entrenamiento auditivo
evolución del niño, mas no siempre la consta de experiencias intensivas para
estructura familiar permite tal condición. mejorar las habilidades de audición,
Dar espacio para que el niño se fortaleciendo los procesos y habilidades
comunique, ofreciendo situaciones en las envueltas y facilitando las estrategias de
cuales él es el centro de atención de los compensación. En el caso de un individuo
oyentes, así como disponer de un área de con disfonía y trastorno de procesamiento
estudios silenciosa, son actitudes que auditivo, la intervención terapéutica debe
tornan el ambiente acústico familiar ser exhaustiva. Se sugiere que inicialmente
favorable. Si el silencio es difícil de ser la terapia de voz sea insertada en un
administrado en la casa, existe la opción contexto de estimulación de las habilidades
de ofrecer tapones o protectores auditivas del niño; con el desarrollo de
auriculares para que el niño utilice cuando habilidades perjudicadas, estrategias
estudie, pues llegan a reducir el sonido vocales más específicas, siempre de forma
ambiental hasta 30 dB. Cuidados lúdica, pueden ser incorporadas a la
especiales en la escuela como posicionar terapia. Desde el comienzo del proceso
al niño lejos de las ventanas o puertas, terapéutico, la familia del niño puede y
próximo al profesor, que debe hablar con el debe ser orientada en cuanto a nociones
rostro hacia su dirección, teniendo el de higiene vocal, para posteriormente ser
cuidado de llamar la atención del niño con
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integrada en un programa de reducción de La detección puede ser avalada o
abuso vocal. estimulada con actividades que exigen
La terapia de los trastornos de respuestas lúdicas condicionadas y con
procesamiento auditivo incluye las tareas de localización de fuente sonora,
necesidades de promover modificaciones inicialmente próximas, después alejadas
ambientales en el ambiente familiar y del niño. La figura 13-44A ilustra una
escolar, como fue citado anteriormente. A actividad de localización de fuente sonora,
medida que la intervención directa ocurre donde el niño, con los ojos cerrados, debe
en terapia, estrategias compensatorias van indicar donde se encuentra el sonido. La
siendo desarrolladas por el niño para lidiar figura 13-44B ilustra una actividad en que
con sus dificultades auditivas. el niño debe localizar dos fuentes sonoras,
Para establecer un plano de terapia, discriminando los sonidos. Cuando los
debemos considerar cuales son los niveles estímulos sean presentados por encima de
alterados a ser estimulados. A la cabeza del niño, se debe tener el
continuación, sintetizamos tales cuidado de evitar la presentación del
posibilidades, y sugerimos algunas sonido exactamente sobre línea media de
estrategias, inspirados en información la cabeza (0°) o que genere una
disponible en la literatura (Katz &Wilde, lateralización de sensaciones de
1989; Bellis, 1996; Chermak &Musiek, localización de fuente, con una falsa
1992 y 1997; Gielow, 1997). Como los respuesta negativa.
pacientes en cuestión son niños disfónicos,
dirigiremos muchos de los estímulos para 2. Discriminación: Es la habilidad de
ser vocales o verbales, más casos en que percibir semejanzas o diferencias entre
hay compromiso de procesamiento de sonidos; la discriminación de diferentes
sonidos no verbales debiéramos incluir, en intensidades, frecuencias y duración son
el planteamiento terapéutico, estimulación habilidades auditivas fundamentales para
con sonidos no verbales y con aspectos aspectos de percepción no verbales, como
suprasegmentales de habla, como la localizar fuentes sonoras, trazo de
percepción de tonicidad, duración, sonoridad y prosodia, así mismo como
intensidad y ritmo. Las habilidades aspectos verbales. Como siempre verificar
auditivas que deben ser consideradas en cual es el desempeño del niño o identificar
las terapias incluyen: detección, patrones diferentes entre sonidos fuertes y
discriminación, reconocimiento e débiles, largos y cortos, graves o agudos.
identificación, memoria auditiva, Gradualmente, aumentar las semejanzas
comprensión, figura de fondo auditiva, entre los sonidos presentados en la
cierre, integración interhemisfericas, las estimulación, semejantes al ambiente,
cuales deben ser incorporadas, onomatopéyicos palabras, silabas o
gradualmente, las estrategias sonidos de habla. La discriminación verbal
metalingüística y metacognitivas. a nivel fonémico es facilitada con la
percepción de pistas de tacto, cinestésico y
1. Detección: Es la habilidad de responder visual. El apoyo de software como GRAM,
a la presencia o a la ausencia de un FONO TOOLS o SPEECH PITCH, entre
sonido. La detección de un determinado otros que propician un monitoreo visual de
tipo de voz o de entonación, el niño proceso. La figura 13-45 se refiere a la
ciertamente tendrá el registro o una imagen presentada por un software donde
sensación. Si la sensación es positiva dan diferencias entre emisor de sonidos
aunque el tipo de voz no sea saludable a sordos y sonoros. Muchas veces es
su aparato fonador, probablemente será posible observar que la emisión de dos
por ella provocado. sonidos fricativos sonoros del niño con
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9. Estrategias metalingüísticas e
metacognitivas: considerando que los
trastornos de procesamiento auditivo
Fig. 13-49. Actividades de integración y generalmente están relacionados a déficit
separación biaural a partir de dos fuentes de en el discurso, lenguaje y/o aprendizaje,
sonido (toca dos reproduciendo la misma
solo con entrenamiento auditivo no es
cinta de casete, además de iniciar la
reproducción en puntos diferentes). suficiente para el niño para superar sus
dificultades. Hablar de entrenamiento
auditivo sin estimulación de lenguaje y así
mismo hablar de terapia de voz, necesita
de ejercicios, los cuales traerá beneficios
para el habla espontánea.
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Metalingüísticamente y las habilidades mejores estimulaciones que pueden ser
para pensar sobre el lenguaje en forma solicitadas a los padres. No es el objetivo
abstracta, hablar sobre su forma (reglas) y de este capítulo, pero, profundizarse en
su contenido (análisis y fundamentos). este tipo de trabajo, el cual puede ser
Envuelve a conciencia fonológica, es la encontrado más detallado en otras
habilidad de percibir palabras habladas publicaciones (Katz, 1992)
como una secuencia de sonidos y de La auto-análisis y la conciencia
identificar esos sonidos dentro de palabras permiten al niño, con ayuda del terapeuta,
y silabas. También abarca la organización identificar las dificultades, elaborar
y el stock de palabras, la elección del alternativas y lidiar con sus frustraciones.
significado de palabras con múltiples Es importante que el terapeuta, la familia e
sentidos, más allá de la comprensión del la escuela refuercen los aspectos positivos
lenguaje figurativa, que incluye metáforas, del niño, ayudando a aumentar su auto-
chistes e expresiones idiomáticas. Luego estima y la motivación en el proceso
la metacognición se refiere a la conciencia terapéutico.
y al uso apropiado de conocimiento, como Los textos considerados clásicos en
la conciencia de tareas y de variables que la rehabilitación de niños sugieren el
pueden alterar su desempeño. Es una fase tratamiento auditivo. Wilson (1993)
activa y consiente en el desarrollo del relaciona una serie de procedimientos para
conocimiento, incluyendo la atención, el que sean alcanzados los objetivos de una
aprendizaje, el uso de lenguaje y o terapia de voz en la infancia.
planeamiento, el monitoreo y regulación A) La conciencia de las diferencias en
del desempeño. las voces de otros.
Para que el niño disfónico pueda B) La discriminación grosera de las
juzgar lo que pasa con su propia voz y diferencia en voces de otros.
tome conciencia de cual ajuste motor o C) La discriminación fina de las
emisión es adecuada o no para su salud diferencias en las voces de otros.
vocal, necesita tener desarrollada las D) Escuchar la propia voz.
habilidades metalingüísticas y
metacognitivas. Por ende, son indicadas Transformando al niño en un oyente
actividades que estimulan la memoria, los activo, podemos invertir en un programa de
aspectos cognitivos (percepción, reducción de abusos vocales, teniendo en
generalización y abstracción, deducción e vista que así ella puede identificar y
inferencia, raciocinio y solución de monitorear sus producciones vocales.
problemas hipotéticos con el uso de la Todos los aspectos que son trabajados en
imaginación), aparte de los niveles léxicos el entrenamiento auditivo tendrán
y sintácticos del lenguaje. (Luria, 1990; repercusión en el desarrollo de una
chemark & musiek, 1992). L a exposición comunicación efectiva, desde la
de niños a historias en que ocurre la percepción de diferentes frecuencias,
oclusión monoaural con momentos en que intensidades y duraciones, hasta la mejor
la historia contada en silencio, con sonidos comprensión y coherencia del discurso. El
o con ruidos competitivos es una de las procesamiento auditivo íntegro es
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desarrollado, al fin, es una de las paciente de tercera edad es necesario que
condiciones que viabiliza la percepción de se comprenda la naturaleza del
todas las requintadas emociones que la envejecimiento vocal, la estructuración de
voz nos puede transmitir. De esta forma, la los procesos envueltos, las nociones
rehabilitación fonoaudiológica de un niño básicas para el desarrollo y manutención
disfónico es, en algunos casos, un de un buen uso de voz en el habla y canto
verdadero trabajo de competencia y, finalmente, fundamentos para un
comunicativa en que el binomio voz- entrenamiento efectivo o una rehabilitación
audición debe ser valorizado (cavadas, vocal. A parte de eso, la comprensión de
Pereira…) las implicaciones y penalidades sociales
Vale recordar que un adulto que sufre un individuo cuya deterioración
disfónico puede haber sido un niño con vocal refuerza el estereotipo de los
comportamiento o historia sugestiva de un pacientes de tercera edad, también auxilia
trastorno de procesamiento auditivo y que en la elaboración de un programa de
puede no darse cuenta, por ejemplo, que rehabilitación (Kahane …). De acuerdo con
habla en una fuerte intensidad, o que es Shindo & Hanseon (1990), el hecho del
desafinado, ente otras tantas individuo convertirse más dependiente y
características que merecen atención presentar pérdida auditiva exacerban el
especial. impacto de la disfonía.
Fig 13-51. Imagen de una Presbilaringe. A. Paciente de sexo masculino, con 70 años de edad:
observar arqueamiento de los pliegues vocales y la rotación de los cartílagos aritenoides en dirección a
línea media. B. Paciente de sexo femenino, de 62 años. Presentando un aumento de la masa de los
pliegues vocales (edema). C. Paciente de sexo masculino de 69 años de edad, presentando atrofia de los
pliegues vocales. D. Paciente de sexo masculino de 67 años de edad, presentando un hiato fusiforme en
la fonación ( archivo Paulo Pontes).
Fig. 13-52. Análisis espectrográfico ( GRAM 5.7, VOICE TOOLS) de paciente anciano, de 68 años de
edad, empresario con queja de voz flaca y fina e hiato fusiforme en fonación. A. Pre fonatoria ; observar
el reducido número de armónicos y el componente de ruido aumentado, también el TMF acortado. B.
Post fonoterapia; observar el aumento del número de armónicos y la mayor estabilidad del registro,
además de la reducción del componente de ruido y aumento de TMF: la frecuencia fundamental también
bajo de 197 a 162 Hz, con el tratamiento.
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El consejo auxilia al individuo a biológico en el momento en que el
comprender los cambios que el mismo envejecimiento cronológico avanza de
observa, explorando las diferencias entre modo irreversible. La edad biológica
la voz joven y la del viejo, así como a depende de la condición y del
infantil y adulta, y la voz del hombre y de la funcionamiento del órgano en cuestión es,
mujer (Kahane…), ayudándolo a entender cuanto a voz, nada mejor que la necesidad
la naturaleza de aquello que le incomoda y de comunicarse en un entrenamiento
cuales recursos le son disponibles. La direccionado a la efectividad de
rehabilitaciones ofrece la posibilidad de comunicación ( Behlau..). Se puede
minimizar la evidencia de la edad en la conseguir un mejor resultado vocal, que
voz, por medio de una serie de recursos satisfaga al paciente, aunque no
del tratamiento vocal, capaces de ofrecer necesariamente la voz resultante será
mejoras en la comunicación global normal( fig. 13.-52 e b).
(Behlau…). La terapia medicamentosa Las principales quejas presentadas por los
puede incluir desde una serie de pacientes viejos se refieren a las
complexos vitamínicos hasta medicaciones alteraciones en la frecuencia fundamental
más específicas para controlar trastornos vocal – voz más aguda para los hombres y
asociados, como el reflujo gastresofagico, más grave para las mujeres, disminución
entre otras (Weatherlay….). La fonocirugia, de la inteligibilidad del habla. Del punto de
cuando indicada, generalmente representa vista funcional, la disfonía por tensión
la remoción del edema de Reinke en la muscular puede ser observada en
mujer, o procedimientos para reducir las pacientes viejos, generalmente como una
grietas glóticas o la frecuencia fundamental tentativa de compensar posibles grietas
en los hombres (Hagen…). Los pocos anteriores, cambios e frecuencia vocal o
estudios realizados en esa área no una limitación en la capacidad vital. El
permiten aun que se tenga una evaluación individuo presbifónico típico no presenta
amplia sobre la efectividad de los compensaciones de vestíbulo laríngeo,
procedimientos quirúrgicos en el tercera pero el individuo viejo activo, vocalmente
edad, ya que las respuestas a los participativo, puede desenvolver ese tipo
procedimientos ejecutados con tejidos no de comportamiento muscular. Estrategias
jóvenes son más individuales y menso terapéuticas en el sentido de promover un
efectivas. ajuste muscular más relajado son
El principal tratamiento de la presbilaringe indicadas, de la misma manera como es
y de las presbifonia es la rehabilitación utilizada en la población adulta. A veces,
vocal (Hagen…) con énfasis en la algunas modificaciones pueden ser
reducción de la compensación necesarias en razón de pérdida de la
hiperfunciónal supraglótica, con sensibilidad, déficit de memoria o
estimulación simultanea del ataque vocal, limitaciones impuestas por alteraciones
aparte del desarrollo de un mejor soporte físicas. La alteración de la frecuencia
respiratorio para el habla. fundamental debe ser cuidadosamente
El objetivo de la rehabilitación vocal es evaluada , porque puede estar relacionada
reducir el proceso de envejecimiento tanto la fisiopatología del envejecimiento
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cuando los ajustes funcionales de la integridad de los órganos que
hipertensos, este último es capaz de ser participan en la fonación.
minimizados con la fonoterapia. 3. Factores relacionados: controla
presbiacusia, como pérdidas
El primer trabajo que presenta una discretas y moderadas que pueden
propuesta de terapia vocal para afectar a la intensidad vocal
alteraciones de envejecimiento es el (Weatherley, Worral & Hickson,
Behlau, Pontes, Ganança & Tosi (1988), 1997); verificar adaptación de
donde un tratamiento fonoaudiológico prótesis dentarias, transmisión de
direccionado a las cuatros áreas las personas de edad, cuando sea
principales y el propósito como esquema necesario, para tratamiento
de una terapia para diez sujetos sanos de especializado.
edad avanzada con queja vocal:
1. Calidad vocal: Puede proporcionar
la estabilización de la frecuencia 4. Factores ambientales:
fundamental, con reducación de orientaciones en cuanto a la
jitter y shimmer y control de iluminación del ambiente,
características temblor de emisión, competición sonora, distancia entre
aumentando intensidad de los interlocutores, postura corporal y
proyección vocal; los autores técnicas aprovechamiento
acreditan que, a pesar de la lingüístico en situaciones de
calcificación de los cartílagos y la contenido-contexto. Los autores
atrofia de la musculatura intrínseca sugieren un aumento de factores
de la laringe, existe una cierta externos que pueden influir
flexibilidad que puede ser negativamente en la efectividad de
recuperada con el entrenamiento de comunicación.
ejercicios.
2. Dinámica fonoarticulatoria: Los autores que aplican programas
Reducir pausas articulatorias y anteriormente propuestos (Behlau, Pontes,
dudas, mejorando inteligibilidad de Ganança & Tosi, 1988) verifican cambios
habla, por medio de ejercicios vocales que participan no sólo de voz
musculares específicos y de estándar, sino también en una
estrategias que propicien mayor comunicación propicia para la calidad de
movilidad de órganos vida, en un grupo de diez ancianos,
fonoarticulatorios en función; la saludables y activos, sin disturbios
reducción en la duración media de laríngeos o neurológicos asociados.
las pausas articulatorias refleja una Recientemente, el método LSVT- Lee
mejor dinámica fono-articulatoria Silverman Voice Tratment, propuesto para
que están estrictamente el tratamiento de individuos con de
relacionadas con las condiciones de Parkinson, ha sido sugerido como un
sistema nervioso central (TOSI, programa de entrenamiento vocal intensivo
1974), ellas obviamente dependen para los ancianos, en el momento en que
favorece el cierre glótico, aumenta la
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presión subglótica y la intensidad de la voz, este caso la parálisis periférica con
estabiliza las calidad vocal y la frecuencia disfunciones neurológicas centrales, la
fundamental, y mejora globalmente el terapia vocal engloba déficits específicos
sistema funcional del habla (Ramig, de la fisiopatología laríngea y de otros
Bonitati, Lemke & Horii, 1994, Smith, componentes de los mecanismos del
Ramig, Dromey, Perez & Samandari, 1995; habla.
Dromey, Ramig, Johnson, 1995; Johnson No sólo las lesiones neurológicas o
& Pring, 1995; Ramig & Dromey, 1996). carcinoma son los más frecuentes en la
Estos datos asociados de la extensa tercera edad. Ciertas lesiones benignas,
literatura , que describe mejorar el como edema de Reinke o Pólipos sésiles,
potencial muscular a través de ejercicios son común mente diagnosticada. La
físicos asociados a condiciones físicas de posibilidad que un patrón de fonación
la voz, garantizan una aplicación para un compensatorio contribuya para el
programa terapéutico para ancianos desenvolvimiento de alteraciones
(Ramig, Gray, Backer, Corbin-Lewis, epiteliales en la mucosa de la cuerda
Buder, Luschei, Coon & Smith, 2001). vocal, principalmente en mujeres. La
Un tratamiento fonoaudiológico especifico terapia vocal indicada para eliminar ajustes
puede minimizar los efectos de la compensatorios híper-funcionales
presbifonia contrariamente a lo que se evidentes es para reducir las lesiones de
podría suponer, las personas de la tercera masa. Procesos inflamatorios, como la
edad que se traten con síntomas vocales y laringitis, también son comunes, en
se dedican duramente a la rehabilitación. resultado a una laringitis crónica son
Más allá de las cuestiones inherentes del tratadas como una alteración glandular.
envejecimiento vocal, la prevalencia de Por otra parte, el reflujo gastroesofágico
ciertas dolencias de la tercera edad. Así tiene importancia en este grupo de edad,
mismo como la población joven como la siendo que el tratamiento puede involucrar
población anciana presentan factores diferentes orientaciones de terapias
etiológicos secundarios que contribuyen medicinales, una terapia fonoaudiológica
para una disfonía (Linville, 2001). Algunos para eliminar desvíos comportamentales,
ejemplos son el cáncer de cabeza y cuello, compensatorios o secundarios a
que tiene mayor incidencia en la tercera alteraciones histológicas, como
edad, así mismo como la enfermedad de leucoplasias, granulomas o cicatrices de
Parkinson. También las parálisis periféricas mucosa. De esta forma, el tratamiento
neoplásicas, siendo de naturaleza debe ser dirigido específicamente a la
idiopática menos común que este rango evaluación de la edad del paciente, aunque
etario. Es interesante comentar que las la edad del paciente sea considerada
parálisis en ancianos tienden a presentar desarrollada en el programa de terapia.
manifestaciones vocales, con mayor El suceso terapéutico puede estar
desequilibrio pneumofónico y menor relacionado con la participación del
capacidad de compensación del cierre paciente en actividades sociales (Linville,
glótico debido a la debilidad muscular 2001) o también está asociado a riesgo de
generalizada (Murry & Woodson, 1996). En mortalidad. El paciente que vive solo y que
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posee un círculo pequeño de amistades, preocupación del fonoaudiólogo. En el
tiende a presentar un pronóstico restringido domicilio del paciente estos
debido a la baja demanda de procedimientos pueden tornarse más
comunicación. En contraparte, a aquel difíciles y muchas veces vergonzoso.
individuo que posee un enorme cirulo de Cabe al fonoaudiólogo explicar al
amistades, envuelto en diversas paciente y a la familia las necesidades
actividades sociales, tiene a presentar una de medidas básicas como la de
gran oportunidad de suceso terapéutico desinfectar las superficies con
por la necesidad de comunicarse. productos propios, uso de guantes de
Se debe considerar que individuos viejos procedimientos y uso de material
tienden a presentar mayor incidencia de desechable durante la ejecución de
enfermedades sistemáticas. Sin embargo, algunos ejercicios. Caso haya
problemas de salud general también necesidad de utilización de materiales
pueden comprometer el suceso de la no desechables, el paciente o la familia
fonoterapia, una vez que pueden deben ser orientados en cuanto a la
desmotivar al paciente y también favorecer limpieza y acondicionamiento de los
un atraso en el proceso de rehabilitación mismos.
(Li…) AMBIENTE ADECUADO: El ambiente
para la atención domiciliar debe ser lo
CONSIDERACIONES SOBRE ATENCION más silenciosos posible, es
DOMICILIAR AL INDIVIDUO DE fundamental que no haya
TERCERA EDAD interrupciones durante la atención,
especialmente visitas y llamadas
Diversas situaciones pueden requerir de telefónicas. Se sugiere que la atención
atención domiciliar al individuo viejo, sea realizado siempre en el mismo
especialmente considerando dificultades local, que se debe ofrecer luminosidad,
de locomoción inherentes a la edad y los ventilación y suficiente espacio.
diversos disturbios asociados ya PRESENCIA DE FAMILIARES: La
nombrados. En estas situaciones la presencia de familiares es negociable y
atención en sistema HOME CARE puede depende en primera instancia de la
significar la viabilidad del tratamiento. Al naturaleza del disturbio que ha de ser
decidir hacer el tratamiento domiciliar, el tratado y del comportamiento del
fonoaudiólogo debe estar consciente de paciente. En algunos casos, está la
algunos procedimientos fundamentales necesidad de la presencia de un
para el suceso del tratamiento: familiar o cuidador que nos irán auxiliar
HIGIENE: medidas básicas de higiene en la comprensión y posterior ejecución
en la atención fonoaudiológico son de los ejercicios y orientaciones. El
fundamentales, especialmente, a lo que comportamiento del paciente debe ser
se refiere a la transmisión de considerado pues muchas veces la
enfermedades y contaminaciones presencia de familiares y o cuidadores
diversas. La cuestión de la puede causar inhibición y ansiedad. Se
bioseguridad debe ser también una
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debe evitar la presencia de más de una incluir también al neurólogo, o
persona durante la sesión de atención. psicólogo, o profesor de técnica vocal y
o neumólogo, entre ostros
HABITOS DE DOMICILIO: En la profesionales.
atención domiciliar el fonoaudiólogo 3. Cuanto más precisa se ala evaluación,
debe llevar en cuenta la rutina y los más direccionada será la terapia; en los
horarios de familia. La mejor opción es casos de diagnóstico incompleto y/o
establecer un horario fijo y impreciso, una terapia diagnostica de
predeterminado, de preferencia distante corta duración puede ser ministrada; ya
de las actividades diarias de ducha y en las situaciones de ausencia de
alimentación, así como de otras diagnóstico, se puede realizar un
atenciones clínicas, como la abordaje exploratoria.
fisioterapia, para que el paciente y la 4. Existen diversas líneas filosóficas para
familia puedan organizarse y aguardar el tratamiento de disfonías, más la
la atención, evitando atrasos y estrés atención de una línea eclética, de
desnecesario. naturaleza holística, parece ofrecer una
rehabilitación más completa al paciente,
exigiendo, por lo tanto, formación más
Aunque el ambiente clínico sea, amplia del clínico.
seguramente el ambiente más adecuado 5. El abordaje global del diagnóstico y
para la atención del paciente, el desarrollo tratamiento de los disturbios de la voz,
de terapia fonoaudiológica con el paciente de naturaleza eclética, consta de tres
mayor en su casa puede, muchas veces, trabajos interlineados: orientación
significar la diferencia entre la vocal, psicodinámica vocal y
comunicación y el asolamiento; Sin tratamiento vocal, cuya administración
embargo, las características de depende del cuadro del paciente, con
relacionamiento profesional deben ciertas disfonías requiriendo más
continuar siendo una tónica dominan. orientación vocal, como las de
naturaleza orgánica.
SINTESIS 6. El trabajo de orientación vocal incluye
esclarecimientos sobre la producción
1. El objetivos fonoaudiológico de las de voz sobre la salud vocal, siendo
disfonías es proporcionar la mejor vos esencial principalmente a los individuos
posible para el paciente, buscando que usan sus voces ocupacionalmente
adecuarlas a las demandas sociales y o profesionalmente; situaciones
profesionales. particulares, como el pre y los post-
2. El tratamiento de problemas de vos operatorio de cirugías laríngeas,
debe ser realizado por un equipo merecen una orientaciones
multiprofesional, compuesta fonoaudiológica específica, lo que
básicamente por el fonoaudiólogo y por favorece al buen resultado quirúrgico y
el medico otorrinolaringólogo, o el auxilia evitar la recurrencia del cuadro.
cirujano de cabeza y cuello, y pudiendo
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7. El trabajo de psicodinámica vocal trae la presencia de escaras o cicatrices,
al consciente del individuo las que representan un desafío
informaciones que su cualidad vocal fonoaudiológico, hasta manifestaciones
contiene y los efectos de su voz sobre de naturaleza psicogénica.
el oyente; es un trabajo útil a todos los 11. El paciente que paso por trauma vocal
pacientes disfónicos e a los individuos agudo puede beneficiarse de la
que quieren explorar más atención fonoaudiológico, incluso
profundamente sus voces, pues permite durante la vigencia del proceso, lo que
analizar el impacto de la voz en el otro. evita recurrencias y favorece la
8. La práctica del entrenamiento vocal es recuperación del paciente; es esencial
de naturaleza individual, abarcando el trabajo en conjunto con el médico y
desde las particularidades del individuo la liberación del paciente para
disfónico y de su cuadro, hasta las manipulación vocal
mismas preferencias del terapeuta y la 12. La disfonía infantil presenta
familiaridad de este con las diferentes particularidades especificas en su
técnicas, a pesar d esa especificación, tratamiento, que se inician en la
hay tendencias y reglas básicas cuanto evaluación del caso, cuando podemos
a la periocidad de las terapias, la encontrar asociación de otros
frecuencia y variación de los ejercicios, disturbios, como alteraciones en la
la duración del tratamiento y las musculatura perioral, desvíos en el
condiciones de alta. procesamiento auditivo, inmaduridad
9. El entrenamiento vocal es compuesto psicológica y problemas cognitivos,
por diferentes métodos, secuencias, aparte de los conocidos desvío de
técnicas y ejercicios seleccionados para comportamiento vocal; de esta forma, la
modificar y/o fijar los ajustes motores terapia debe ser específicamente
necesarios a la reestructuración del desarrollada y direccionada,
padrón de producción vocal alterado; observando los límites de evolución del
las principales abordajes pueden ser caso, derivados inclusive de la propia
agrupadas en las siguientes categorías: edad de del niño.
método corporal, método de órganos 13. En la atención a los mayores, es
fonoarticulatorios, métodos auditivo, importante diferencias los aspectos
método de habla, método de sonidos inherentes a la tercera edad de
facilitadores, método de competencia alteraciones relacionadas con
fonatoria y método de activación vocal. trastornos o enfermedades de otras
10. La atención fonoaudiológica en el pre- naturaleza, tales como parálisis
operatorio de lesiones laríngeas, aparte laríngeas, enfermedades de Parkinson
de facilitar la adhesión del paciente a la y carcinoma de la laringes; el
terapia después de la cirugía, favorece tratamiento vocal del mayor tiende a
la obtención de mejores y más rápidos ofrecer mayor estabilidad y flexibilidad
resultados vocales; complicaciones de vocal.
post-operatorio pueden abarcar desde