SEXO

ESTABLECIMIENTO NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO NUMERO DE HISTORIA CLINICA

(H / M)

Fecha de atención
Edad
Peso kg
Temperatura ºC

MOTIVO DE CONSULTA

1 SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL Marcar "a" CONSULTA CONSULTA CONSULTA CONSULTA CONSULTA

EVALUAR SI TIENE AL MENOS 1 DE LOS SIGUIENTES SIGNOS: No puede beber o tomar el seno     
Vomita todo lo que ingiere     
convulsiones     
Letárgico o inconsciente     
CLASIFICAR PELIGRO GENERAL (REFERIR URGENTE)     

2 TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR Marcar "a"

EVALUAR Presenta cualquier signo de peligro en general     
Tiene tiraje subcostal     
Tiene estridor en reposo     
CLASIFICAR NEUMONIA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE (REFERIR URGENTE)     
EVALUAR Tiene respiración rápida     
Hay sibilancias     
CLASIFICAR NEUMONIA     
CLASIFICAR NO TIENE NEUMONIA (RESFRIADO, GRIPE O BRONQUITIS) c c c c c

3 DIARREA Marcar "a"

EVALUAR Está letárgico o inconsciente     
No puede beber o bebe mal     
Tiene los ojos hundidos     
Hay signo de pliegue cutáneo (+) al pellizcar la piel, vuelve lentamente a su estado anterior     
CLASIFICAR DESHIDRATACION GRAVE O CON SHOCK (REFERIR URGENTE)     
EVALUAR Está Intranquilo o Irritable     
Tiene los ojos hundidos     
Bebe ávidamente, con sed     
Hay signo de pliegue cutáneo (+) al pellizcar la piel, vuelve lentamente a su estado anterior     
CLASIFICAR DESHIDRATACION     
CLASIFICAR NO TIENE DESHIDRATACION c c c c c

EVALUAR Tiene diarrea hace 14 días o más, con deshidratación     

CLASIFICAR DIARREA PERSISTENTE GRAVE (REFERIR URGENTE)     
EVALUAR Tiene diarrea hace 14 días o más, sin deshidratación     
CLASIFICAR DIARREA PERSISTENTE     
EVALUAR Diarrea con sangre     
CLASIFICAR DISENTERIA     

4 FIEBRE Marcar "a"

EN ZONA DE ALTO O BAJO RIESGO DE MALARIA

EVALUAR Cualquier signo de peligro en general     

Rigidez de nuca     
CLASIFICAR ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (REFERIR URGENTE)     
EN ZONA DE ALTO RIESGO

EVALUAR Fiebre de 37,5o C o más     

CLASIFICAR MALARIA     
EN ZONA NO MALARICA

EVALUAR No tiene signos de peligro ni rigidez de nuca: otra causa de fiebre     

CLASIFICAR FIEBRE     
EN ZONA DE RIESGO PARA DENGUE

EVALUAR Cualquier signo de peligro en general     

Manifestaciones de sangrado     
Dolor y/o distensión abdominal     
CLASIFICAR ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE O DENGUE GRAVE     
EVALUAR Fiebre en zona de riesgo de dengue     
CLASIFICAR SOSPECHA DE DENGUE CLASICO     

5 PROBLEMA DE OIDO Marcar "a"

EVALUAR Hay tumefacción y dolor detrás de la oreja     
CLASIFICAR MASTOIDITIS     
EVALUAR Tiene supuración visible del oido de menos de 14 días     
CLASIFICAR INFECCION AGUDA DE OIDO     
EVALUAR Tiene supuración visible del oido de 14 o más días     
CLASIFICAR INFECCION CRONICA DE OIDO     
SNS-MSP / HCU - form. 028D / 2010 ATENCION A NIÑOS / NIÑAS DE 2 MESES A 9 AÑOS
 9 VACUNACION REGISTRE LA FECHA
MENOR DE UN AÑO 12 a 23 meses 5 - 9 AÑOS
TIPO DE VACUNA
RECIEN NACIDO 1ra. Dosis 2da. Dosis 3ra. Dosis 1er. REFUERZO 2do. REFUERZO DOSIS UNICA

BCG

H B (AmazonÍa)

OPV

Rotavirus
Pentavalente
(DPT + HB + Hib)
Neumococo
Conjugada
1er. CONTACTO AL MES 1ra. DOSIS CAMPAÑA
Influenza
(a partir de los 6 meses)

DPT
DOSIS UNICA
SRP

VARICELA
1er. CONTACTO
Fiebre Amarilla

DT* (5 AÑOS)
Varicela (6 AÑOS)
ESTE ESQUEMA SE APLICA SIEMPRE Y CUANDO HAYA RECIBIDO LAS TRES DOSIS DE PENTAVALENTE Y EL REFUERZO CON DPT.
*
CONSULTA 1 CONSULTA 2
10 DIAGNOSTICOS / CIE CIE PRE DEF 10 DIAGNOSTICOS / CIE CIE PRE DEF

11 PLAN DE TRATAMIENTO 11 PLAN DE TRATAMIENTO

12 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES MEDICAS

FECHA HORA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIONES MEDICAS

CONTINUE EN EL FORM. 005

SNS-MSP / HCU - form. 028C / 2010 ATENCION A NIÑOS / NIÑAS DE 2 MESES A 9 AÑOS