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Guiaparalaelaboraciondelahistoriaclinica 120916112847 Phpapp01 PDF
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1. DATOS DE IDENTIFICACION
- Nombre completo del paciente
- Edad
- Sexo
- Estado Civil
- Religión
- Escolaridad
- Documento de identidad
- Numero de cama
- Ocupación o profesión
- Origen
- Procedencia y dirección
- Fecha de Ingreso al Hospital
- Fecha de examen y elaboración de Historia
- Nombre del Hospital
- Informante
- Confiabilidad
- Registrador
4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1 PRENATALES Y NEONATALES Estos antecedentes tienen gran importancia
en la historia clínica pediátrica, siendo aportados casi siempre por los padres. En
los pacientes adultos solo interesan si existe la sospecha de alteraciones
relacionadas con el embarazo y el parto. Se investiga sobre enfermedades y
medicamentos tomados por la madre durante el embarazo, número de embarazos
anteriores, duración del embarazo y complicaciones de éste, características del
parto y su duración. Anotar si hubo cesárea, aplicación de fórceps u otro
procedimiento obstétrico especial. Estado del niño al nacer, apgar,
malformaciones congénitas o antecedentes de haber requerido atención médica
especial u hospitalización.
4.9 REVISION POR SISTEMAS Este capítulo hace parte de los antecedentes
personales y pretende explorar los diferentes órganos y sistemas por medio de un
interrogatorio dirigido. Incluye síntomas diferentes a los relatados en la
enfermedad actual y no debe incluir diagnósticos.
4.9.1 PIEL Y ANEXOS Interrogar sobre lesiones primarias y secundarias de la piel,
alteraciones en la transpiración, cambios de las uñas y del cabello.
4.9.2. SANGRE Y LINFATICOS Palidez, hemorragias, edemas, adenomegalias,
viscero-megalias
4.9.3. CABEZA Cefalea y características
4.9.4. OJOS Cambios en la visión, irritación conjuntival, secreciones, prurito,
epifora y dolor.
4.9.5. OIDOS Cambios en la audición, tinitus, vértigo, secreciones, otalgia
4.9.6 NARIZ Epistaxis, obstrucción, secreciones, cambios en la olfacción,
respiración oral
4.9.7. BOCA Lesiones en los labios y mucosa oral, cambios en el gusto,
alteraciones en los dientes y encías.
4.9.8 CUELLO Limitación y dolor al movimiento, cambios en la voz, masas,
disfagia
4.9.9. SISTEMA OSTEOARTICULAR Dolor en las articulaciones, limitación
funcional, asimetrías, alteraciones de la marcha y de la postura.
4.9.10. GLANDULA MAMARIA Masas, secreciones, cambios en la piel, dolor,
asimetrías. Lactancia y sus características.
4.9.11. RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR Tos, expectoración, hemoptisis,
dolor torácico, disnea y sus características, palpitaciones, claudicación
intermitente, dilataciones vasculares, frialdad.
4.9.12. GASTROINTESTINAL Cambios en el apetito, náuseas, vómito, disfagia,
pirosis, dolor abdominal, frecuencia y características de las deposiciones,
hematemesis, melenas, hematoquecia, defectos de la pared abdominal.
4.9.13. URINARIO Cambios en el aspecto de la orina, frecuencia de la micción,
nicturia, hematuria, disuria, urgencia y tenesmo vesical, incontinencia, cambios en
el diámetro y presión de la orina.
4.9.14. GENITAL MASCULINO Función erectiva, dolor testicular, masas,
dilataciones venosas.
4.9.15 GENITAL FEMENINO Flujo vaginal, prurito, dolor, masas, cambios en el
patrón de menstruación
4.9.16 NEUROLOGICO
Alteraciones del estado mental: cambios en el comportamiento, el afecto, la
conciencia, la orientación.
Síntomas originados en alteraciones de los pares craneanos:
Olfatorio: Disminución de la olfación, parosmia, alucinaciones.
Óptico: Agudeza visual, alteraciones de los campos visuales, alucinaciones
y escotomas.
Oculomotores: Diplopía, ptosis palpebral , desviaciones oculares
Trigémino : Dolor facial, trastornos de la sensibilidad de la cara, dificultad
para masticar
Facial: Asimetría facial , lagoftamos, paracusia, trastornos del gusto
Vestíbulo coclear: Vértigo, alteraciones de la audición, acufenos y
alucinaciones
Glosofaríngeo y vago: Disfagia (en especial para líquidos), dolor para la
deglución en neuralgias del IX par, disfonía, voz bitonal y afonía.
Espinal: Debilidad en cuello y hombro, tortícolis
Hipogloso: Disartria y dificultad para la primera fase de la deglución.
Manifestaciones originadas en el sistema motor: Parálisis, paresias,
alteraciones del equilibrio y coordinación.
Alteraciones de la sensibilidad
4.9.17 CAMBIOS EN EL PESO Variaciones del peso en el último año
5. HISTORIA SOCIAL
5.2. HABITOS
5.2.1 Actividad física: tipo de actividad realizada por el paciente, frecuencia y
tiempo que utiliza para dichas actividades
5.2.2 Tabaquismo: Edad de inicio de consumo, cantidad de consumo diario,
tiempo de consumo en años y si lo suspendió hace cuánto. Con base en esto se
debe anotar la medida de exposición al humo en cantidad de paquetes/día.
5.2.3 Consumo de alcohol: determinar la frecuencia, la cantidad y años de
consumo
5.2.4 Farmacodependencia: Tipo de sustancia y tiempo de consumo
6. HISTORIA FAMILIAR
6.1 ENFERMEDADES DE TENDENCIA FAMILIAR: Tales como diabetes mellitus,
hipertensión arterial, arterioesclerosis, infarto del miocardio, cáncer, enfermedades
mentales, enfermedad cerebro vascular, obesidad, artritis reumatoidea,
enfermedades autoinmunes, malformaciones congénitas y otras que tengan
transmisión hereditaria
6.2 ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: Se anotara la presencia de
tosedores crónicos y antecedentes de enfermedades recientes en las personas
que conviven con el paciente.
7. EXAMEN FÍSICO
7. 2 APARIENCIA GENERAL
Aparentes estado de salud, Tipo constitucional, edad aparente, signos clínicos del
estado general de nutrición, fascie, aparentes estado de salud, actitud o postura,
evidencia de dolor, tos, disnea, cianosis, palidez, ictericia, rubicundez,
movimientos anormales, estado emocional, tipo de marcha, olores anormales del
aliento y del cuerpo, estado de conciencia, orientación, actitud del paciente frente
a la enfermedad. Presencia de sondas, líquidos parenterales, yesos, oxígeno, etc.
7.4 PIEL Color, hidratación, grosor, elasticidad, color, brillo, grosor, adherencia y
estado del cuero cabelludo.
7.5 CABELLO Implantación, cantidad, color, brillo, grosor, adherencia, estado del
cuero cabelludo.
7.8.1 OJOS:
Inspección, palpación, auscultación, oftalmoscopia
- Parpados: posición, tamaño de la hendidura palpebral, borde libre, pestañas,
lesiones.
- Conjuntivas: Humedad, color, quemosis, lesiones- Globos oculares: exoftalmos,
enoftalmos, ausencia del globo ocular
- Córnea: Forma, tamaño, brillo
- Cámara anterior: profundidad y transparencia- Iris: color, coloboma
- Pupilas: Posición, forma, tamaño, igualdad, color, bordes, hippus fisiológico.
- Esclerótica: Color, integridad,
- Agudeza visual: corregida y no corregida, agujero estenopeico.
- Campimetría: por confrontación.
- Fondo de ojo: Papila óptica, excavación, fisiológica, arterias, venas, relación
arteria vena, hemorragias, exudados y otros
- Tensión ocular: a la palpación
- Músculos extrínsecos: Posición ocular en posición primaria de mirada,
movimientos oculares unilaterales y conjugados, cover test.
- Reflejos Pupilares: foto-motor directo, foto-motor consensual, acomodación
convergencia
7.8.3 BOCA
- Labios: Color y lesiones
- Mucosa oral: Color y lesiones
- Dientes: Número, caries, oclusión dental, prótesis.
- Encías: color y trofismo- Paladar duro: Forma, mucosa, lesiones
- Amígdalas: Tamaño, color y lesiones
- Faringe: Mucosa, escurrimiento posterior
- Lengua: Forma, tamaño, color, superficie dorsal y ventral, lesiones
- Piso de la boca: Frenillo lingual, y mucosa
- Articulación temporo-mandibular: Desplazamiento de los cóndilos, apertura
bucal, dolor a la palpación, crujidos
7.8.4. OIDOS
Inspección, palpación, y otoscopia
-Pabellón auricular: Forma, tamaño, implantación
- Región pre-auricular: Apéndices, fístulas, ganglios
- Región mastoidea: Cambios en la piel, dolor a la palpación
- Conducto auditivo externo: Permeabilidad, presencia de secreciones anormales,
cerumen, cuerpos extraños, lesiones
- Membrana timpánica: Color, brillo, integridad y movilidad ala maniobra de
valsalva
7.9 CUELLO
- Inspección: Forma, tamaño, posición, latidos, ingurgitación yugular, deformidades
localizadas,
- Palpación: Cadenas ganglionares cervicales, músculos, pulsos carotideos,
glándulas submaxilares, venas, laringe, tráquea, glándula tiroides
- Percusión: Dolor en apófisis espinosas
- Auscultación: Soplos
- Movilidad: Activa, pasiva
7.10 OSTEOARTICULAR
7.12 TORAX
7.12.1 INSPECCION:
- Tipo de tórax: correspondencia con el tipo constitucional, deformidades
generalizadas
- Deformidades localizadas: Asimetría en la forma y tamaño del tórax
- Características de la respiración: frecuencia, ritmo, amplitud, patrón respiratorio,
asimetría en la movilidad respiratoria
- Circulación colateral: distribución y dirección del flujo.
- Tiraje: Intercostales, supra esternales, supraclaviculares, subcostal, universales
-Glándula mamaria: forma, deformidades, características del pezón, ginecomastia.
- Área precordial: Choque de punta y otros latidos.
7.12.2 PALPACION
-Elementos de la pared: piel, tejido celular subcutáneo, edema, enfisema
subcutáneo, músculos, cadenas ganglionares, reja costal, dolor.
- Características del ápex: Localización, intensidad, área, número, movilidad
-Elasticidad y expansibilidad torácicas
-Frémitos: Vocal, brónquico, pleural, pericárdico y valvulares
7.12.3 PERCUSIÓN:
- Sonidos normales: Localización del claro pulmonar, matidez hepática, matidez
cardiaca, espacio semilunar de Traube.
- Excursión diafragmática
- Sonidos anormales
7.14.1 INSPECCION:
- Tipo de abdomen: Correspondencia con el tipo constitucional, deformidades
generalizadas.
- Deformidad localizada
- Movimientos visibles: Latidos, peristaltismo, movilidad respiratoria, movimientos
fetales.
- Circulación colateral: Patrón de distribución y dirección del flujo
- Ombligo: Forma, tamaño, posición, piel
- Pilificación: Cantidad y distribución con respecto al sexo
- Puntos herniarios: Línea alba, ombligo, regiones inguinales y región crural
7.14.2 PALPACION:
-Elementos de la pared: Piel, tejido celular subcutáneo, tensión abdominal, puntos
dolorosos, signo de blumberg, hernias y ganglios inguinales
- Palpación del contenido: Vísceras palpables, pulsos, masas y signos de ascitis,
características semiológicas para diferenciar masa de la pared, intraperitoneales y
retroperitoneales.
7.14.3 PERCUSION:
- Sonoridad normal: Tamaño hepático, tamaño esplénico, especio semilunar de
Traube
- Sonoridad anormal: Signos de ascitis pequeña, mediana, y grande;
neumoperitoneo, globo vesical, embarazo, tumores.
- Dolor: Signo de blumberg sensibilizado.
7.14.4 AUSCULTACION
- Peristaltismo: Intensidad, tono, timbre, frecuencia
- Soplos: Aórticos, renales, ilíacos, placentarios
- Fetocardia.
- Frotes: hepático, esplénico
- Tamaño hepático: Percusión auscultada
Coordinación equilibratoria
-Estación de pies con ojos abiertos y cerrados, pies juntos con ojos abiertos y
cerrados, un pie delante del otro con ojos abiertos y cerrados.
- Extensión del tronco para ver movimientos equilibratorios asociados
- Características de la marcha normal, sobre una línea, en tándem y alrededor de
un punto central
- Pulsiones
- Discronometría
8. DIAGNOSTICOS