DATOS PERSONALES

FECHA DEL TURNO:12/12/2019HORA: 0945

TURNO SOLICITADO EL DIA Y HORA:2019-10-23 13:26
TIPO DOCUMENTO: Documento Nacional de
NRO.
Identidad
DOCUMENTO: 33450621

APELLIDO: MANSILLA NOMBRE: VICTOR FERNANDO

TIPO DE TRÁMITE: Matriculación E-MAIL: victorpsyche@gmail.com

SEXO: Masculino NACIONALIDAD: ARGENTINA

FECHA DE NACIMIENTO: 07/10/1987 PROVINCIA NACIMIENTO: Chubut

CUIT: 20334506216 TELEFONO FIJO: 2996097086

CELULAR: 2996097086 PROVINCIA NACIMIENTO: Chubut

PROFESIÓN: Psicologo MATRÍCULA:

TÍTULO: PSICOLOGO ENTIDAD FORMADORA: 3153

FECHA DE EXPEDICIÓN DEL TITULO: 05/05/2014

DOMICILIO REAL (Lugar donde vive actualmente):

PCIA.: Neuquén DEPTO.: Confluencia

LOCALIDAD: NEUQUEN

CALLE: SOLDADO DESCONOCIDO NRO: 1212

PISO: DEPTO:

DOMICILIO PROFESIONAL (Lugar donde trabaja) :

PCIA.: Neuquén DEPTO: Neuquén

LOCALIDAD: Neuquén

CALLE: IRIGOYEN NRO: 781

PISO: DEPTO: CONFLUENCIA

DOMICILIO LEGAL :

PCIA.: Neuquén DEPTO.: Confluencia

LOCALIDAD: NEUQUEN

CALLE: SOLDADO DESCONOCIDO NRO.: 1212

PISO: DEPTO.:
________________________ _____________________________

Firma del Profesional Firma del Agente Matriculador

Fecha de Matriculación __/__/____

Fecha de Vencimiento __/__/____

Requerimientos

Trámite MATRICULACIÓN

TITULO(ORIGINAL Y COPIA EN A4)

DNI (ORIGINAL Y COPIA EN A4) - No Vencido tanto para argentinos como para extranjeros

CONSTANCIA DE CUIL

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

ARANCEL:500$ SOLO EFECTIVO

EN EL CASO DE EXTRANJEROS ADEMAS SE SOLICITA:

CONVALIDA POR MINISTERIO DE EDUCACION/REVALIDA POR UNIVERSIDAD NACIONAL/2 COPIAS DE A

TITULO (ORIGINAL Y COPIA EN A4

REVALIDA O CONVALIDA

DNI (ORIGINAL Y COPIA EN A4

CONSTANCIA DE CUIL/CUIT