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H Clc3adnica Formato Rc3a1pido3 PDF
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Interrogatorio
1. Ficha de Identificación
Nombre _____________________________________________________________ Edad _________ años Sexo M F
Edo. Civil Casado(a) Soltero(a) Div Viudo / Ocupación ___________________Origen ___________ Reside ___________
Domicilio ____________________________________________________ Teléfono ___________________________________________
Religión _____________ Escolaridad _____________________________ e-mail __________________________________________
2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
*Marcar todas las que Diabetes _________________________ Hipertensión ________________________ Cardiopatía___________________________
apliquen y especificar Hepatopatía________________________ Nefropatía _________________________ Enf. Mentales________________________
quien la ha padecido
Asma _____________________________ Cáncer _____________________________ Enf. Alérgicas ________________________
Enf. Endócrinas ____________________ Otros_________________________________________________________________________
Interrogados y Negados
b) Personales Patológicos
*Marcar todas las que apliquen y
especificar Enfermedades actuales ____________________________________________________________________________
Quirúrgicos _____________________________________________________________________________________
Transfusionales __________________________________________________________________________________
Alergias Ninguna Si (especificar) _____________________________________________________________
Traumáticos ____________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones previas __________________________________________________________________________
Adicciones ______________________________________________________________________________________
Otros________________________________________ __________________________________________________
c) Personales No patológicos
Hábitos personales. Baño diario c/3er día irregular / lav. dientes 1/día 2/día 3/día , / habitación urbana rural todos los servicios letrina,
Tabaquismo __________cig/día/_______años / Alcoholismo (beb/frec) ___________________________ / Alimentación ________veces/día__________Calidad
Deportes (act. Física/f) _____________________ Inmunizaciones Completas a edad Pendientes_____________ última desparasitación__________________
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4. Síntomas Generales
Astenia Adinamia anorexia fiebre pérdida de peso
5. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia(odino), pirosis, nausea, Sin datos patológicos
vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea,
rectorragia, melena, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial, Sin datos patológicos
palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones perifericas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vomica, Sin datos patológicos
alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, Sin datos patológicos
polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema
renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función sexual. Sangrado genital, flujo o Sin datos patológicos
leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar.
Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia Sin datos patológicos
y otros), hemorragias, adenopatías, esplenomegalia.
Sistema endocrino. Bocio, letargia Sin datos patológicos
bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad,
ruborización.
Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad Sin datos patológicos
artralgias/mialgias, Raynaud.
Sistema nervioso. cefalea, síncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo, Sin datos patológicos
confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, Sin datos patológicos
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor)
Fonación.
Psicosomático. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, Sin datos patológicos
amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida, delirios.
6. Diagnósticos y terapéutica empleados anteriormente
Exploración física
1. Signos Vitales
TA: mmHg / FC: lpm / FR: rpm / Temp. °C / Peso Kg / Talla cm
2. Exploración general
Edo. Conciencia: Orientado Desorientado / Hidratación: Buena Deshidratado / Coloración: Adecuada Palidez Ictérico
Marcha normal Alt. Marcha ________________ / Otras alteraciones:
3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.) Marca según corresponda y describe
1. cabeza Normocéfalo / Cabello: Bien implantado Alopecia / Pupilas isocóricas anisocória
Faringe: Normal Hiperemia Exudado purulento / Amígdalas: Normales Hipertróficas exudado purulento
3. tórax Normolíneo Tonel Excavado / Mov. Resp. simétricos asimétricos / Campos pulmonares Bien ventilados Alterado
Impresión
diagnóstica
Tratamiento
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