Está en la página 1de 7

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

HOSPITALIZACION
Fecha y hora de ingreso al hospital: ..

Fecha y hora de ingreso al servicio: .

Servicio de procedencia: ..Fecha de elaboracin HC:

I. ANAMNESIS
1.-INFORMANTE: Parentesco
...
Edad.Grado de instruccin.........................Telfono de
contacto.

2.-FILIACIN:
2.1 NOMBRE Y APELLIDOS:
...DNI
2.2 EDAD: (meses y aos) ..2.3 SEXO: F (

M(

2.4 FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:


2.5 DOMICILIO:

3.-SINTOMAS
PRINCIPALES:
4.-ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad Forma de Inicio: Curso: ................
..
............
..............
..............

Pgina 1 de 7

5.-FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito:..Sueo:..Sed:
Orina:..Deposiciones:
Variacin Ponderal:..
6.-TRATAMIENTO PREVIO (Lquido y medicamentos)

..
7.- ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:

PRENATALES:

Gestacin nmero..Duracin.Controlada SI ( ) NO (
Complicaciones
NATALES:
Parto Vaginal Eutcico ( )

Distcico ( )

Cesrea ( ) Indicacin de la cesrea :........................................

Edad Gestacional:........................Peso RN:............................ Talla RN.Apgar: 1 min (

) 5 min (

Necesidad de reanimacin: SI ( ) NO ( )
POSTNATALES:
ALIMENTACION:
..
Lactancia Materna .
Lactancia artificial: SI ( ) NO (

Frmula..
Preparacin:
Dieta Actual
..
Suplencia de hierro minerales vitaminas .

INMUNIZACIONES:
BCG RN ( )

Antihepatitis B RN ( )

Pentavelente 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) Antipolio Oral 1 (

) 2 ( ) 3( )

Pgina 2 de 7

(DPT HIB-VHB)
SPR

( )

Neumococo

Antiamarlica

1( ) 2 ( ) 3 ( )

Influenza 1

Meningococo

1 Ref. DPT

( ) 2 Ref DPT (

Varicela 1 ( ) 2( )

Influenza 2

( )

) Ref. SPR (

Hepatitis A 1 ( ) 2 ( )

Rotavirus 1

) Papiloma Virus (

OTRAS

DESRROLLO:
Motor grueso:
Motor fino:
Lenguaje:
Personal Social:

8.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:


Enfermedades / Tratamiento habitual:

Antecedentes hospitalarios:

Antecedentes quirrgicos/Traumticos:

Txicos/Alergias/Farmacolgicos/Transfusionales:

Menarqua:..aos

Gineco-obsttricos:

Ritmo

catamenial..FUR..

9.- ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS:


......................................................................................................................................................................................
COMBE

(+ )

(- )

10.- ANTECEDENTES FAMILIARES:


MADRE

PADRE

HERMANOS

OTROS

EDAD
INSTRUCCION
OCUPACION
ESTADO CIVIL
ESTADO DE SALUD

11.- ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

Pgina 3 de 7

AGUA

VIVIENDA
PROPIA

ALQUIL

OTRO

DESAGUE

POTABLE

MATERI

SI ( )

SI ( ) NO (

BASURA

NO ( )

NUMERO

INGRESO

DE

FAMILIAR

PERSONAS

MENSUAL

POR

S/.

AL
POZO (

CAM. CIST ( )

LUZ

ANIMALES

ELECTRICA

DORMITOR

SI (

IO

NO (

)
)

II. EXAMEN FISICO


1.- SIGNOS VITALES: T:.. FC:. FR:..PA..SatO2:.%
2.- SOMATOMETRIA:
Peso:..Kg.

Talla:..cm.

Permetro ceflico:. cm.

T/E...........................

P/E:..............................................

P/T

3.- ASPECTO GENERAL:


......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
4.- PIEL Y FANERAS:
.........................................................................................
5.- TCSC:

6.- LINFATICOS:

7.- CABEZA:
7.1 CRANEO:.Fontanela:
7.2 CARA:...................................................................................................................................................................................
OJOS:............................................................................................................................................................................................
NARIZ:.........................................................................................................................................................................................
OIDOS:.........................................................................................................................................................................................
BOCA y OROFARINGE:...........................................................................................................................................................
8.-CUELLO:

9.- TORAX:
9.1 PARED Y CAJA TORACICA:
9.2 PULMONES:
Inspeccin:
Palpacin:

Pgina 4 de 7

Percusin:
Auscultacin:
9.3 CORAZON Y GRANDES VASOS:
Inspeccin:
Auscultacin:
Pulsos perifricos:.

10.- ABDOMEN:
Inspeccin:
Auscultacin:
Percusin:
Palpacin:

11.- APARATO GENITOURINARIO:

TANNER:

(> 8 aos)

GRADO:

I( )

II ( ) III ( )

IV (

12.- APARATO LOCOMOTOR:

13.- NEUROLOGICO:
Estado de conciencia:
Funcin motora y sensitiva:
Reflejos normales y patolgicos/ Tono y trofismo:

Signos menngeos/Pares craneales y fondo de ojo

Funciones nerviosas superiores: ..................................................................................................................

III. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:


....................................................................................................................................................................................

IV. PROBLEMAS DE SALUD:


P1:

P4:.

P2:

P5:.

P3:

P6:..

V. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:
H1:...

H4:

Pgina 5 de 7

H2:

H5:

H3:

H6:

VI. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:


Eutrfico (

Desnutricin aguda

Sobrepeso (
I (

II (

III (

Obesidad

Desnutricin crnica I ( ) II ( ) III(

Tipo:

VII. PLAN DIAGNOSTICO:


VIII. PLAN TERAPEUTICO:

IX. PLAN EDUCACIONAL:


X. EVOLUCION

XI. EPICRISIS

XII. FORMATOS ESPECIALES:

GRAFICA DE FUNCIONES VITALES

HOJA DE INGRESO

HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS U HOJA DE CONTROL VISIBLE

HOJA DE INDICACIONES MEDICAS

HOJA DE BALANCE HIDROELECTGROLITICO

NOTAS DE ENFERMERIA

FORMATO DE INTERCONSULTAS

FORMATOS DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES

FORMATO DE EXAMENES DE LABORATORIO

FORMATO DE ANATOMIA PATOLOGICA

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

INFORME DE ALTA

FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO

Pgina 6 de 7

Pgina 7 de 7

También podría gustarte