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HOSPITALIZACION
Fecha y hora de ingreso al hospital: ..
I. ANAMNESIS
1.-INFORMANTE: Parentesco
...
Edad.Grado de instruccin.........................Telfono de
contacto.
2.-FILIACIN:
2.1 NOMBRE Y APELLIDOS:
...DNI
2.2 EDAD: (meses y aos) ..2.3 SEXO: F (
M(
3.-SINTOMAS
PRINCIPALES:
4.-ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad Forma de Inicio: Curso: ................
..
............
..............
..............
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5.-FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito:..Sueo:..Sed:
Orina:..Deposiciones:
Variacin Ponderal:..
6.-TRATAMIENTO PREVIO (Lquido y medicamentos)
..
7.- ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
PRENATALES:
Gestacin nmero..Duracin.Controlada SI ( ) NO (
Complicaciones
NATALES:
Parto Vaginal Eutcico ( )
Distcico ( )
) 5 min (
Necesidad de reanimacin: SI ( ) NO ( )
POSTNATALES:
ALIMENTACION:
..
Lactancia Materna .
Lactancia artificial: SI ( ) NO (
Frmula..
Preparacin:
Dieta Actual
..
Suplencia de hierro minerales vitaminas .
INMUNIZACIONES:
BCG RN ( )
Antihepatitis B RN ( )
) 2 ( ) 3( )
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(DPT HIB-VHB)
SPR
( )
Neumococo
Antiamarlica
1( ) 2 ( ) 3 ( )
Influenza 1
Meningococo
1 Ref. DPT
( ) 2 Ref DPT (
Varicela 1 ( ) 2( )
Influenza 2
( )
) Ref. SPR (
Hepatitis A 1 ( ) 2 ( )
Rotavirus 1
) Papiloma Virus (
OTRAS
DESRROLLO:
Motor grueso:
Motor fino:
Lenguaje:
Personal Social:
Antecedentes hospitalarios:
Antecedentes quirrgicos/Traumticos:
Txicos/Alergias/Farmacolgicos/Transfusionales:
Menarqua:..aos
Gineco-obsttricos:
Ritmo
catamenial..FUR..
(+ )
(- )
PADRE
HERMANOS
OTROS
EDAD
INSTRUCCION
OCUPACION
ESTADO CIVIL
ESTADO DE SALUD
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AGUA
VIVIENDA
PROPIA
ALQUIL
OTRO
DESAGUE
POTABLE
MATERI
SI ( )
SI ( ) NO (
BASURA
NO ( )
NUMERO
INGRESO
DE
FAMILIAR
PERSONAS
MENSUAL
POR
S/.
AL
POZO (
CAM. CIST ( )
LUZ
ANIMALES
ELECTRICA
DORMITOR
SI (
IO
NO (
)
)
Talla:..cm.
T/E...........................
P/E:..............................................
P/T
6.- LINFATICOS:
7.- CABEZA:
7.1 CRANEO:.Fontanela:
7.2 CARA:...................................................................................................................................................................................
OJOS:............................................................................................................................................................................................
NARIZ:.........................................................................................................................................................................................
OIDOS:.........................................................................................................................................................................................
BOCA y OROFARINGE:...........................................................................................................................................................
8.-CUELLO:
9.- TORAX:
9.1 PARED Y CAJA TORACICA:
9.2 PULMONES:
Inspeccin:
Palpacin:
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Percusin:
Auscultacin:
9.3 CORAZON Y GRANDES VASOS:
Inspeccin:
Auscultacin:
Pulsos perifricos:.
10.- ABDOMEN:
Inspeccin:
Auscultacin:
Percusin:
Palpacin:
TANNER:
(> 8 aos)
GRADO:
I( )
II ( ) III ( )
IV (
13.- NEUROLOGICO:
Estado de conciencia:
Funcin motora y sensitiva:
Reflejos normales y patolgicos/ Tono y trofismo:
P4:.
P2:
P5:.
P3:
P6:..
V. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:
H1:...
H4:
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H2:
H5:
H3:
H6:
Desnutricin aguda
Sobrepeso (
I (
II (
III (
Obesidad
Tipo:
XI. EPICRISIS
HOJA DE INGRESO
NOTAS DE ENFERMERIA
FORMATO DE INTERCONSULTAS
INFORME DE ALTA
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