ACTUALIZACIÓN

El sueño y su patología
E. Urrestarazu, F. Escobar y J. Iriarte
Unidad de Sueño. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.

Palabras Clave: Resumen

- Trastornos del sueño Las enfermedades del sueño son un amplio y frecuente grupo. Además de los síntomas relaciona-
- ICSD-3 dos con el sueño que aparecen en muchas otras enfermedades, las entidades propiamente carac-
terizadas como trastornos del sueño en sí mismas son frecuentes y muchas veces relevantes. La
Clasificación Internacional de 2014 distingue: insomnios, hipersomnias, parasomnias, trastornos
del ritmo circadiano, trastornos motores, trastornos respiratorios y un grupo de otros trastornos.

Keywords: Abstract
- Sleep disorders
Sleep pathology
- ICSD-3.
Sleep disorders are a prevalent group of diseases. In addition to the sleep-related symptoms that
appear in many other diseases, proper sleep-disorders are frequent and often relevant. The
International Classification of 2014, ICSD-3, distinguishes Insomnia, Hypersomnia, Parasomnias,
Circadian Rhythm Disorders, abnormal movements during the sleep, respiratory disorders and a
group of other disorders.

Introducción relativamente breve, ya que en febrero de 2014 la American

El sueño es un estado fisiológico caracterizado por la desco-
nexión con el entorno. Es un fenómeno cíclico, natural, fá-
cilmente reversible mediante estímulos, que se define por el
comportamiento de la persona mientras duerme y por los
cambios fisiológicos y de la actividad eléctrica cerebral que
se producen. No sabemos por qué es necesario dormir, pero
sí se sabe que es indispensable para la vida. Los estudios epi-
demiológicos muestran que las quejas sobre el sueño son
muy prevalentes en la población general1. Por ejemplo, se
estima que el 10% de las personas sufren un insomnio que
llega a alterar su calidad de vida y un 3-4% de la población
presenta apneas durante el sueño.
La primera clasificación de trastornos del sueño fue pu-
blicada en 1990 (ICSD-1 [International Classification of Sleep
Disorders])2. Esta clasificación fue modificada hasta el año 2005
(ICSD-2)3 y, en ese momento, los cambios fueron muy sus-
tanciales. La vigencia de esta segunda clasificación ha sido
Academy of Sleep Medicine (AASM) publicó la tercera versión
de la clasificación de trastornos del sueño ICSD-34 que man-
tiene a grandes rasgos el esquema de la previa, con cambios
significativos en algunos de los capítulos.
Además de la nueva clasificación, la AASM ha ido publi-
cando diferentes versiones de manuales para el estadiaje del
sueño y de las anomalías del sueño (apneas, hipopneas, mo-
vimientos de miembros, arousals, bruxismo, alteraciones de
frecuencia cardiaca). Estas nuevas reglas también afectan a la
clasificación de los trastornos del sueño, pues pueden modi-
ficar el diagnóstico o su gravedad.
En esta revisión se presenta la ICSD-3 recalcando los
cambios con las clasificaciones precedentes. De lo vivido en
estos años, se deduce fácilmente que la clasificación de las
enfermedades y trastornos del sueño sigue viva, con una dis-
cusión abierta en muchos campos, y con dificultad para lle-
gar a un acuerdo global y definitivo. Si la ICSD-2 ha estado
en vigor durante únicamente 9 años, no podemos pronosti-
car cuántos años lo va a estar la ICSD-3.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)

El sueño normal TABLA 1

Grupos de trastornos del sueño en la ICSD-3

Insomnios Trastornos respiratorios Hipersomnias centrales

Como se ha comentado previamente,
el sueño es el estado en el que el ani- Insomnio crónico Apneas obstructivas del sueño Narcolepsia tipo 1
Insomnio de corta evolución Del adulto Narcolepsia tipo 2
mal superior presenta de modo fisioló-
Otros insomnios Del niño Hipersomnia idiopática
gico y fácilmente reversible una desco-
Variantes Apneas centrales del sueño Síndrome de Kleine-Levin
nexión del entorno. Es fisiológico y
Excesivo tiempo en cama Trastornos de hipoventilación Síndrome de sueño insuficiente
necesario, ocurre cíclicamente y se
Dormidor corto Hipoxemia del sueño Hipersomnias secundarias
acompaña de cambios típicos elec-
Síntomas aislados o variantes Variantes: dormidor largo
troencefalográficos y de muchos otros
Ronquido
sistemas, y efectos característicos, como Catatrenia
el descanso. El sueño no es un fenóme-
Trastornos del ritmo sueño-vigilia Parasomnias Movimientos anormales
no pasivo y, de hecho, es necesaria la
Fase de sueño retrasada No relacionadas con REM Piernas inquietas
activación de diversas áreas cerebrales,
Fase de sueño avanzada Relacionadas con REM Movimientos periódicos de los miembros
predominantemente localizadas en
Fase de sueño irregular Otras parasomnias Calambres del sueño
diencéfalo y troncoencéfalo, para que Ritmo no de 24 horas Síntomas aislados o variantes Bruxismo
se genere un sueño normal. Actual- Trabajo en turnos Movimientos rítmicos relacionados con
mente se acepta que el ciclo sueño-vi- Jet-lag
el sueño
gilia está modulado por dos factores Otros trastornos del ritmo
Mioclonías benignas del lactante
opuestos, la tendencia homeostática al Mioclonías propioespinales
sueño que aumenta a lo largo del día y Otros, secundarios y no especificados
los ritmos circadianos que promueven ICSD: International Classification of Sleep Disorders.

la vigilia durante el día y que dependen

fundamentalmente del núcleo supra-
quiasmático5.
y fisiopatológicos, demografía, factores predisponentes y
Las características del sueño normal, su duración y ho-
precipitantes, patrones familiares, inicio, curso y complica-
rario, su estructura, los hallazgos electroencefalográficos o
ciones, aspectos del desarrollo, patología y fisiopatología,
los cambios en otros sistemas del organismo van a depender
datos objetivos, etc.
de la edad. Hablando globalmente, el ritmo sueño-vigilia,
Los grupos principales de enfermedades son semejantes
que en el recién nacido dura unas 3-5 horas, se va alargando
a los de la ICSD-2, y se recogen en la tabla 1. El mayor cam-
progresivamente hasta ser de unas 26 horas en los adolescen-
bio es el diagnóstico y clasificación de los insomnios. Los
tes. A partir de ese momento empieza a acortarse paulati-
diferentes tipos de insomnio de la ICSD-2 se han reunido en
namente, siendo de 24 horas en los adultos y de 20-22 horas
un único grupo, el trastorno de insomnio crónico, quedando
en ancianos. En cuanto a la estructura del sueño, la fase
aparte el insomnio de corta evolución. Dentro de las narco-
REM aparece ya a las 27 semanas concepcionales, mientras
lepsias, en vez de narcolepsia con o sin cataplejia, se habla
que las fases N1 y N2 se distinguen a los 2-3 meses tras el
ahora de narcolepsia tipo 1 y tipo 2. En los trastornos respi-
nacimiento.
ratorios se incluye la hipoxemia del sueño, requiriendo la
Para considerar el sueño como normal debe ser adecuada
medición de pCO2 para hablar de hipoventilación. Las va-
tanto la entrada en sueño como su mantenimiento, la dura-
riantes normales y síntomas aislados no son ahora un capítu-
ción, el horario y los efectos, así como la ausencia de moles-
lo aparte, sino que se incluyen dentro de algunos de los gru-
tias nocturnas o diurnas relacionadas con ese sueño6,7.
pos concretos de enfermedades. A diferencia de la ICSD-2,
que publicó un apéndice para los trastornos infantiles, en la
ICSD-3 se ha incluido un subapartado en algunos de los tras-
Trastornos del sueño en la Clasificación tornos o capítulos con características particulares de los ni-
Internacional de los trastornos del sueño ños o del desarrollo, evitando una clasificación separada.
Únicamente se incluyen de modo diferenciado las apneas
(3ª ed. 2014) obstructivas del sueño del niño.
En cada capítulo se incluye, además, el código correspon-
Esta clasificación es la propuesta por la AASM, pero fue aus- diente en la ICD-9 y la ICD-10. En el apéndice B se recoge
piciada por la World Sleep Federation. Se formaron grupos de una lista de códigos ICD-10 de los trastornos del sueño in-
trabajo para cada uno de los apartados y colaboraron como ducidos por sustancias. Finalmente, el glosario repasa los
revisores externos miembros de las sociedades de sueño asiá- términos básicos utilizados a lo largo de la clasificación.
tica, australiana, canadiense, europea y latinoamericana, ade-
más de la Sleep Research Society.
Al igual que la clasificación anterior, es un tratado en el Insomnios
que se exponen multitud de datos de las distintas enfermeda-
des, tales como nombres alternativos, criterios diagnósticos, Son más frecuentes en adultos, y más en mujeres que en
elementos esenciales, elementos asociados, subtipos clínicos hombres. Son procesos muy frecuentes, afectando a un por-

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centaje muy alto de la población, incluso un 10-30%, según
edades y ámbitos8.
Trastorno de insomnio crónico
El diagnóstico de insomnio crónico exige las quejas diurnas
y nocturnas de insomnio durante 3 semanas al mes durante
al menos 3 meses consecutivos. No debe ser explicado por
circunstancias externas, voluntad de no dormir, ni por otros
trastornos del sueño. Puede ser de conciliación, manteni-
miento o despertar precoz, y debe producir molestias diur-
nas. Incluye los subtipos de insomnio psicofisiológico, idio-
pático, paradójico, inadecuada higiene del sueño, insomnio
conductual de la infancia, insomnio por alteraciones menta-
les, insomnio por problemas médicos e insomnio por fárma-
cos o drogas.
Insomnio psicofisiológico
Es el insomnio crónico primario caracterizado por un um-
bral bajo para el despertar y asociación de conductas apren-
didas que impiden el sueño. Mejoran cuando duermen en
circunstancias distintas de las habituales. Viven muy centra-
dos en su problema de sueño y lo sufren, con miedo incluso
a acostarse en su cama.
Insomnio idiopático
Comienza en la infancia. El paciente duerme mal siempre, en
todo tipo de entorno. Suele ocurrir en familias pero no se ha
demostrado un marcador genético.
Insomnio paradójico, mala percepción del sueño o
pseudoinsomnio
Consiste en la sensación subjetiva de insomnio cuando real-
mente se observa que la duración del sueño, incluso por elec-
troencefalograma (EEG), es normal. Calculan el tiempo de
sueño de forma marcadamente inferior a lo que realmente
duermen.
El diagnóstico diferencial de los insomnios incluye la po-
sibilidad de los insomnios secundarios (fármacos, hipertiro-
dismo, enfermedades psiquiátricas, tumores...) o bien otros
trastornos del sueño que simulan insomnio sin serlo real-
mente, como es el caso de los trastornos de adelanto o de
retraso de fase sueño-vigilia, o el síndrome de piernas inquie-
tas.
Tratamiento del insomnio crónico
Sigue siendo un problema, dado que se intenta evitar un tra-
tamiento farmacológico de largo plazo. Los fármacos induc-
tores y mantenedores del sueño siguen utilizándose, pero en
ocasiones conviene recurrir a ansiolíticos, sedantes, antide-
presivos o a la terapia cognitivo-conductual, especialmente si
las medidas de higiene del sueño no son suficientes8.
Trastorno de insomnio de corta evolución
Es el insomnio, con quejas nocturnas y diurnas, de menos de
tres meses de evolución. También se le puede denominar in-
EL SUEÑO Y SU PATOLOGÍA
somnio agudo o de ajuste. Con frecuencia se puede detectar
un desencadenante, y puede coexistir con otros procesos mé-
dicos o psiquiátricos.
Otros tipos de insomnio
Serían los que no pueden incluirse en ninguno de los dos
tipos anteriores. Este diagnóstico debe ser utilizado de modo
muy excepcional.
Síntomas aislados o variantes normales
Dentro del apartado de los insomnios se incluye el tiempo
excesivo en cama y el dormidor corto. El primero se da en
niños cuyos padres quieren que el niño duerma más de lo
natural para él, o en adultos que permanecen en cama mucho
tiempo, por la mañana o en siestas, y luego presentan vigilia
durante la noche. El dormidor corto es la persona que nece-
sita dormir poco y duerme de media menos de 6 horas dia-
rias, sin tener quejas diurnas de falta de sueño, y con pocas o
ninguna molestia nocturna; es una predisposición personal.
Trastornos respiratorios del sueño
Trastornos de apneas obstructivas del sueño
Se distinguen las apneas obstructivas del sueño de los adultos
y de los niños. Los criterios diagnósticos difieren, así como
la fisiopatología y la clínica, por lo que se ha preferido con-
siderarlos entidades diferentes. El síndrome de aumento de
resistencia de vías aéreas superiores (UARS) sigue dentro del
grupo de apneas obstructivas por considerarse un continuo
dentro del mismo proceso. Para el diagnóstico en los adultos
se requiere la presencia de 5 apneas por hora y al menos un
dato clínico, o bien 15 apneas por hora en polisomnografía o
poligrafía, aunque no exista clínica sugestiva. En los niños
(menores de 18 años) el diagnóstico se establece con un sín-
toma sugestivo y una apnea por hora en una polisomnogra-
fía. Como criterio alternativo al número de apneas o hipop-
neas por hora se establece la presencia de hipoventilación
(25% del tiempo con PaCO2 superior a 50 mm Hg) asociada
a ronquido, movimientos paradójicos toracoabdominales o
aplanamiento de la onda de presión inspiratoria nasal. La clí-
nica en los niños es más variada, pudiendo aparecer proble-
mas de crecimiento, hiperactividad, irritabilidad o problemas
escolares además de somnolencia, ronquido y cefalea. En
niños los factores predisponentes más frecuentes son la hi-
pertrofia adenotonsilar y la obesidad, si bien también se en-
cuentran en alto riesgo niños con micrognatia, hipoplasia
facial y síndrome de Down.
Para su diagnóstico, la prueba de elección sigue siendo el
estudio polisomnográfico completo, con indicaciones con-
cretas de la poligrafía9. En la figura 1 presentamos una hoja
de un estudio polisomnográfico en el que se observan dos
apneas obstructivas (*) en fase 2, acompañadas de movimien-
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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)

ños como de adultos. Como norma

general, para diagnosticar un síndrome
de apneas centrales del sueño es nece-
saria la presencia de algún síntoma y el
registro de 5 o más apneas o hipopneas
por hora, siendo centrales más del 50%
de ellas. En niños no es necesaria la
presencia de síntomas para el diagnós-
tico. A diferencia de lo que ocurre con
las apneas obstructivas, las apneas cen-
trales suelen ser más frecuentes en fase
N1 y N2, mejorando en sueño REM.

Apneas centrales con respiración de

Cheyne-Stokes
Se dan en pacientes con fallo cardiaco
congestivo, flutter o fibrilación auricu-
lar o con trastornos neurológicos. Para
Fig. 1. Hoja de un registro polisomnográfico. El montaje incluye canales de electroencefalograma, electrooculo- su diagnóstico, además de la presencia
grama, saturación de oxígeno, flujo nasal, banda respiratoria, electromiograma (EMG) de tibial anterior, EMG de
mentón y electrocardiograma. Se observan dos apneas con clara detención del flujo aéreo (*). Tras la apnea se de apneas o hipopneas centrales, es ne-
observa movimiento en el canal del EMG (flechas). cesario que el patrón respiratorio cum-
pla los criterios de respiración de
Cheyne-Stokes.
to al acabar la apnea (flecha), desaturación de oxígeno y arrit-
mia cardiaca. En la figura 2 mostramos una hoja resumen de
Apneas centrales sin respiración de Cheyne-Stokes
un registro con el hipnograma, saturación de oxígeno, posi-
Las causas médicas o neurológicas son lesiones del desarrollo
ción corporal y número de apneas, desaturaciones de oxíge-
del troncoencéfalo (malformación de Chiari, por ejemplo),
no y arousals; es un ejemplo de apneas frecuentes y graves
tumores, alteraciones degenerativas, desmielinizantes, vascu-
con gran repercusión sobre la saturación de oxígeno.
lares o traumatismos.

Apneas centrales debidas a la respiración periódica

Síndromes de apneas centrales del sueño de la altitud
Se da típicamente a los 2.500 m de altitud, aunque algunos
Las apneas centrales son un grupo variado (tabla 2) y poco
individuos la pueden sufrir a los 1.500 m. La respiración pe-
frecuente de trastornos respiratorios del sueño tanto de ni-
riódica (alternancia de hiperpnea y apneas centrales) es una
respuesta normal a la ascensión a alti-
tudes, aguda y a veces también crónica,
por lo que el límite de la normalidad lo
va a dar la presencia de síntomas y, en
caso de que se realice un estudio poli-
somnográfico, de 5 o más apneas por
hora. Ciertas sustancias como morfina,
oxicodona, suboxona y buprenorfina
pueden producir apneas centrales, si
bien la más frecuente es la metadona.

Apnea central primaria o idiopática

Se da en niños y adultos, no es posible
reconocer la causa y se confirma con la
polisomnografía. Se piensa que se debe
a una disminución del umbral apneico
al CO2.

Apnea central del lactante o recién

nacido
Requiere que el niño nazca después de
las 37 semanas de gestación y presente
Fig. 2. Resumen de un estudio polisomnográfico de una noche. Hipnograma, saturación de oxígeno, posición
corporal, número de apneas, número de desaturaciones de oxígeno, número de arousals. El oxígeno baja mar- apneas prolongadas (más de 20 segun-
cadamente debido a las apneas, especialmente en fase REM. dos) o respiración periódica en más del

4388 Medicine. 2015;11(73):4385-94


TABLA 2
Tipos de síndromes con apneas centrales
Síndromes de apneas centrales del sueño
Apnea central con respiración de Cheyne-Stokes
Apnea central por trastorno médico sin respiración de Cheyne-Sotkes
Apnea central debida a respiración periódica por altitud
Apnea central primaria o idiopática
Apnea central del lactante
Apnea central del recién nacido
Apnea central emergente con el tratamiento
Apnea compleja
5% del tiempo de sueño; las desaturaciones de oxígeno se
acompañan de apneas o de cianosis. La apnea central del pre-
maturo (menos de 37 semanas) es más frecuente y grave en
los grandes prematuros. Los criterios polisomnográficos son
similares a los de las apneas del lactante, asociándose con
frecuencia a bradicardia. Se correlacionan con la prematuri-
dad, y requieren soporte ventilatorio o tratamiento farmaco-
lógico, mejorando la situación al pasar los meses si madura
adecuadamente.
Apnea central emergente con el tratamiento o apnea
compleja
Es el cuadro de apneas centrales en pacientes con apneas
obstructivas del sueño tratadas con CPAP que corrige las ap-
neas obstructivas pero provoca las centrales. Ocurre en el
10% de los pacientes en el primer día que utilizan el CPAP10,11.
En general, se acepta que es un problema menor que se re-
suelve espontáneamente manteniendo el tratamiento, aun-
que algunos investigadores proponen el uso de nuevos dispo-
sitivos como los de servoventilación adaptativa12.
Trastornos de hipoventilación relacionada
con el sueño
Se incluye un grupo amplio de trastornos (tabla 3) en los que
se confirma el aumento de la presión parcial de CO2 durante
el sueño que debe ser corroborado al despertar, con un valor
superior a 45 mm Hg de PaCO2. Si no se dispone del dato
de CO2 no puede establecerse este diagnóstico. Suelen
acompañarse de desaturaciones de oxígeno, y ocurren espe-
cialmente en la fase REM, pero estos datos no son impres-
cindibles para los diferentes diagnósticos. Puede coexistir
con las apneas obstructivas del sueño. El más frecuente es la
TABLA 3
Tastornos de hipoventilación relacionada con el sueño en la ICSD-3
Trastornos de hipoventilación relacionada con el sueño
Síndrome de hipoventilación de la obesidad
Síndrome de hipoventilación alveolar central congénita
Hipoventilación central tardía con disfunción hipotalámica
Hipoventilación alveolar central idiopática
Hipoventilación relacionada con el sueño debida a fármacos o sustancias
Hipoventilación relacionada con el sueño debida a procesos médicos
ICSD: International Classification of Sleep Disorders.
EL SUEÑO Y SU PATOLOGÍA
hipoventilación de la obesidad, que asocia apneas obstructi-
vas en el 70-80% de los casos.
Síndrome de hipoventilación alveolar central congénito
Para el diagnóstico se requiere la demostración de la muta-
ción del gen PHOW2B; se considera un síndrome de disfun-
ción autonómica y puede producir sintomatología no al na-
cer sino más tarde, incluso en la edad adulta. Suele ser grave,
requiriendo ventilación asistida nocturna. Un 15% de los
pacientes requieren ventilación también en vigilia.
Hipoventilación alveolar central idiopática
Se debe al fallo de quimiorreceptores para O2 y CO2. Suele
comenzar en la juventud y progresa con la edad. Suelen de-
sarrollar hipertensión pulmonar, fallo cardiaco, arritmias,
disfunción cognitiva y policitemia. Es preciso descartar la
presencia de un hamartoma hipotalámico, el uso de fármacos
o drogas (sedantes, anestésicos, relajantes musculares, alco-
hol, polifarmacia...) o la presencia de enfermedades tales
como alteraciones del parénquima pulmonar o de la pared
torácica, hipertensión pulmonar y enfermedades neuromus-
culares13.
Trastorno de hipoxemia relacionada
con el sueño
Para el diagnóstico de la hipoxemia nocturna se requiere que
la saturación de oxígeno arterial sea menor o igual al 88% o
90% en niños, durante más de 5 minutos, y que no se haya
documentado hipoventilación relacionada con el sueño.
Aunque pueden presentar apneas obstructivas o centrales,
estas no deben ser sospechosas de producir la hipoxemia. Las
causas pueden ser múltiples como por ejemplo: shunt arterio-
venoso, alteración ventilación/perfusión, enfermedades neu-
rológicas o neuromusculares, etc. y se deben investigar.
Síntomas aislados o variantes
normales
En este capítulo se incluyen el ronquido (en la ICSD-2 se
situaba como un síntoma aislado en general) y la catatrenia o
quejido nocturno (en la ICSD-2 era considerada una para-
somnia). La catatrenia sigue siendo un trastorno discutido no
solo por su ubicación en la clasificación sino por la determi-
nación de si es uno o varios procesos distintos.
Trastornos centrales
de hipersomnolencia
Se incluyen los procesos en los que la queja primaria es la
hipersomnolencia diurna, con periodos de sueño involunta-
rio o dificultad para mantener la vigilia, y no está causada por
un problema del sueño nocturno ni por desalineación de los
ritmos circadianos. En esta clasificación se mantiene el tér-
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)
mino hipersomnolencia como síntoma, y no hipersomnia,
que correspondería a un proceso o enfermedad. Se puede
medir subjetivamente mediante escalas, o de modo objetivo
mediante el test de latencias múltiples del sueño (más de 10
minutos de latencia es normal) y el test de mantenimiento de
la vigilia.
Uno de los principales cambios respecto a la clasificación
previa es que la narcolepsia se divide en narcolepsia tipo 1 y
tipo 2 en vez de narcolepsia con o sin cataplejia. Este cambio
se ha debido a que actualmente se acepta que la ausencia de
hipocretinas en líquido cefalorraquídeo (LCR) es un marca-
dor del tipo mejor definido. Con esta diferenciación no se
elimina la relevancia de la presencia de cataplejia, sino que
se añade la importancia de las hipocretinas en LCR, aunque
su medición no es imprescindible para el diagnóstico. Otros
síntomas no específicos de la narcolepsia pero que se pueden
asociar son las alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas,
parálisis del despertar, dificultad para mantener el sueño
nocturno y diversos tipos de parasomnias y movimientos
anormales durante el sueño (trastorno de conducta de sueño
REM, sonambulismo, movimientos periódicos de las pier-
nas, etc.)1.
Narcolepsia tipo 1
Para su diagnóstico es necesaria la presencia de hipersomno-
lencia y los ataques de sueño durante al menos tres meses, y
uno o dos de los siguientes criterios: a) que el paciente sufra
cataplejia con una latencia de menos de 8 minutos y al menos
2 entradas en REM en el test de latencias múltiples de sueño;
b) una concentración de hipocretina-1 en LCR menor de
110 pg/ml o menor de un tercio del valor normal de ese la-
boratorio. Existen dos subtipos relacionados, la narcolepsia
debida a un proceso médico (paraneoplásica anti-Ma2, tu-
mor o lesión en hipotálamo, traumatismo craneoencefálico,
etc.) y la narcolepisa sin cataplejia con bajos niveles en LCR
de hipocretina 1.
Narcolepsia tipo 2
El nombre alternativo es narcolepsia sin cataplejia. Para el
diagnóstico requiere la clínica de hipersomnolencia durante
3 meses, latencia de menos de 8 minutos y al menos dos en-
tradas en REM en el test de latencias, ausencia de cataplejia,
hipocretinas no medidas o con valores superiores a 110 pg/nl
o mayor de un tercio del valor medio, y la ausencia de una
explicación mejor por otros trastornos del sueño, medicacio-
nes u otros procesos. Si a lo largo de la evolución aparece
cataplejia o se miden los niveles de hipocretina y están bajos,
el diagnóstico sería de narcolepsia tipo 1 (suele ocurrir en un
10% de los casos).
Hipersomnia idiopática
En este caso, la hipersomnolencia no se acompaña de cata-
plejia ni de entradas en REM en el test de latencias. La laten-
4390 Medicine. 2015;11(73):4385-94
cia de entrada en sueño es inferior a 8 minutos y el tiempo
total de sueño es mayor o igual de 660 minutos. La eficiencia
de sueño nocturno es normal, por encima del 90%. Suelen
tener inercia al sueño y siestas poco reparadoras. Hay que
descartar el síndrome de sueño insuficiente, a ser posible con
una semana de actigrafía. Puede ocurrir con sueño alargado
o no, pero no son dos entidades distintas, como se proponía
en la ICSD-1. Puede asociar síntomas de disfunción del sis-
tema autónomo.
Síndrome de Kleine-Levin
Se prefiere este nombre al de hipersomnia recurrente o pe-
riódica. Los episodios de hipersomnolencia pueden durar
entre 2 días y 5 semanas, y suelen ocurrir más de una vez al
año con un mínimo de uno cada 18 meses. Se deben acom-
pañar de disfunción cognitiva, alteración de la percepción,
trastorno alimentario y/o conducta desinhibida (habitual-
mente hipersexualidad). Como subtipo se encuentra la hiper-
somnia relacionada con la menstruación. Los casos familia-
res aparecen en el 5%.
Síndrome de sueño insuficiente
Es la deprivación crónica de sueño, más de 3 meses, más o
menos voluntaria, inducida por la conducta, que lleva a la
necesidad de dormir durante el día. Puede asociarse a pérdi-
da de peso. Ocurre predominantemente en niños o en perso-
nas de edad avanzada. Como tratamiento se puede dejar dor-
mir de modo prolongado.
Hipersomnia debida a procesos médicos,
a medicaciones o drogas y asociada a
trastornos psiquiátricos
En estos tres grupos se sitúa un amplio abanico de causas de
hipersomnia secundaria tales como enfermedad de Parkin-
son, traumatismo cerebral, alteraciones genéticas, tumores,
infecciones, alteraciones cerebrovasculares, hipotiroidismo,
encefalopatías metabólicas, apneas del sueño, etc.
Síntomas aislados o variantes normales
El dormidor largo es aquella persona que duerme habitual-
mente más de lo que es considerado normal para su edad
(10 horas aproximadamente en adultos). El sueño es normal
en arquitectura y fisiología. Estas personas buscan atención
médica cuando tienen somnolencia por deprivación de sueño
debida a las demandas laborales o educacionales.
El tratamiento de la hipersomnia no solo se basa en esti-
mulantes sino también en fármacos más recientes como mo-
dafinil o armodafinil, o bien antidepresivos. Las indicaciones
deben individualizarse, y no se debe indicar modafinil para
cualquier paciente14.

Trastornos del ritmo circadiano
Los trastornos del ritmo circadiano son el trastorno de fase
de sueño retrasada, el trastorno de fase de sueño avanzada, el
trastorno de ritmo sueño-vigilia irregular, el trastorno de rit-
mo sueño-vigilia no de 24 horas, el trabajo en turnos, el jet-
lag y un grupo de otros trastornos del ritmo circadiano. Los
de causa extrínseca, es decir, los trastornos del sueño induci-
dos por el trabajo en turnos y el jet-lag son muy frecuentes,
con una alta prevalencia15-17. El resto, sin embargo, son poco
frecuentes, aunque muy interesantes por el valor para com-
prender el control del sueño normal. Los síntomas incluyen
tanto la dificultad para conciliar el sueño como la hipersom-
nia diurna y la sensación de cansancio y malestar18-20.
Síndrome de fase de sueño retrasada
Consiste en el retraso habitual, más de 3 meses, del inicio del
sueño en relación con lo querido por el paciente, incluyendo
días de trabajo y días de fiesta. Puede ser confundido con
insomnio. Cuando se les deja acostarse cuando les apetece
duermen mejor que cuando se fuerzan a acostarse a la hora
teóricamente normal. Este trastorno debe confirmarse por
actigrafía durante al menos 7 días21.
Síndrome de fase de sueño avanzada
Los pacientes se quejan de dificultad para mantenerse despier-
tos hasta la hora típica de acostarse; en los avances de más de
dos horas suele ser posible detectar un avance del pico de me-
latonina en sangre (DLMO –dim light melatonin onset–) o de
6-sulfatoxymelatonia en orina. Existe una forma familiar
de este síndrome y fue el primer trastorno del ritmo circadiano
en el que se demostró una herencia mendeliana. Tiene una
herencia autosómica dominante y se produce por un polimor-
fismo del gen Per2 y una mutación en el gen caseína quinasa
122. En el ciclo irregular, la actigrafía demuestra que el periodo
de sueño mayor, teóricamente nocturno, varía de día en día, y
pueden existir al menos 3 episodios de sueño a lo largo del día;
es frecuente en pacientes con demencia y otras enfermedades
neurodegenerativas o en niños con retraso psicomotor.
Trastorno de ritmo sueño-vigilia no de 24 horas
Implica que el día se va alargando progresivamente, ya cada
día el paciente se acuesta y se levanta más tarde; también
debe durar más de 3 meses y ser confirmado por actigrafía;
el 50-80% de las personas ciegas pueden presentar este tras-
torno.
Los tratamientos con melatonina, hipnóticos o terapia
lumínica pueden ser eficaces, y deben ensayarse de modo in-
dividualizado. También puede ser útil la cronoterapia en los
trastornos de retraso de sueño que consiste en el retraso pro-
gresivo en los horarios de sueño hasta conseguir que el pa-
ciente se acueste a una hora adecuada a sus necesidades22.
EL SUEÑO Y SU PATOLOGÍA
TABLA 4
Grupo de parasomnias en la ICSD-3
Parasomnias
No relacionadas con REM Trastornos del despertar
Despertares confusionales
Sonambulismo
Terrores nocturnos
Trastorno de comida relacionada con el sueño
Relacionadas con REM Trastorno de conducta de sueño REM
Parálisis del sueño aislada recurrente
Pesadillas
Otras parasomnias Síndrome de explosión cefálica
Alucinaciones relacionadas con el sueño
Enuresis nocturna
Parasomnias debidas a trastornos médicos, fármacos
o sustancias y otras no especificadas
Síntomas aislados Somniloquios
y variantes normales
ICSD: International Classification of Sleep Disorders.
Parasomnias
En la ICSD-3 las parasomnias se clasifican según se relacio-
nen o no con el sueño REM (tabla 4). Se definen como even-
tos o experiencias no deseables que ocurren en el sueño o al
despertar. Son resultado de una disociación entre áreas cere-
brales, unas duermen mientras otras están despiertas. Para
el diagnóstico suele bastar la historia clínica, excepto para el
trastorno de conducta de sueño REM que sí requiere vídeo-
polisomnografía. En ciertos casos estará indicada la realiza-
ción de vídeo-EEG para realizar un diagnóstico diferencial
con crisis epilépticas23.
Trastornos del despertar (despertares
confusionales, sonambulismo, terrores
nocturnos)
Tienen en común el patrón genético y familiar (en más del
65% de los casos hay historia familiar y, por el contrario, exis-
te un 60% de probabilidades de sufrirlo si los dos padres lo
padecieron), el incremento con la deprivación de sueño y es-
trés psicosocial, el aparecer en despertares desde sueño pro-
fundo y el no recordar lo sucedido o recordarlo vagamente.
Los terrores nocturnos se pueden diferenciar de las pesadillas
por el gran componente autonómico que tienen y porque el
niño no recuerda lo que pasaba o lo recuerda vagamente. To-
dos estos trastornos son frecuentes en la infancia, y van mejo-
rando con la edad. El sonambulismo puede desencadenarse
en el periodo premenstrual, por fármacos como carbonato de
litio, fenotiazina, hipnóticos, anticolinérgicos o distensión
de la vejiga. Existe discusión sobre el papel que el alcohol
puede tener como inductor o no en estos trastornos. El diag-
nóstico diferencial incluye las crisis epilépticas, el trastorno
de conducta de sueño REM, apneas del sueño, conductas re-
lacionadas con el alcohol o drogas y los estados disociativos
relacionados con el sueño. También deben considerarse la
imitación, las pseudocrisis y el laringoespasmo.
Medicine. 2015;11(73):4385-94 4391
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)
Trastorno de comida relacionada con el sueño
o síndrome de la cena durante el sueño
Se incluye dentro del grupo de parasomnias no-REM. Re-
quiere para el diagnóstico que sean episodios recurrentes que
ocurren tras un despertar (arousal) durante el sueño noctur-
no, en los que el paciente puede comer productos extraños o
tóxicos, o llevar a cabo conductas peligrosas al comer o coci-
nar, y suelen tener efectos secundarios en la salud; la pérdida
de conciencia es parcial o completa y no recuerdan lo ocurri-
do. Pueden acompañarse de sueños relacionados con la co-
mida. Típicamente hay preferencia por las comidas hiperca-
lóricas y es muy excepcional que consuman bebidas
alcohólicas. Puede complicarse con obesidad, síndrome me-
tabólico, depresión, reacciones alérgicas, cortes y otras heri-
das. Es frecuente que haya un componente familiar. En oca-
siones aparece asociado a otros trastornos del sueño como
sonambulismo, que incluso se ha considerado como un pre-
disponente, o bien formas del mismo trastorno, o más rara-
mente síndrome de piernas inquietas, movimientos periódi-
cos de las piernas, apneas obstructivas del sueño, trastornos
del ciclo sueño-vigilia o sexsomnia. Fármacos como zolpi-
dem, benzodiazepinas, carbonato de litio o neurolépticos
pueden inducirlo. También se ha relacionado con enferme-
dades como narcolepsia, hepatitis, encefalitis, dietas para
adelgazar, tabaco, alcohol o drogas, tanto por su consumo
como por su abstinencia.
Parasomnias relacionadas con el REM
Se deben documentar o ser sospechadas por una historia clí-
nica de aparición en REM. El trastorno de conducta de sue-
ño REM consiste en conductas violentas o vigorosas, pero
también puede incluir hablar, cantar, aplaudir o bailar, orinar
o defecar, siendo más frecuente en varones. El estudio poli-
somnográfico muestra una ausencia de atonía en REM. El
tratamiento con clonazepam suele ser efectivo. A menudo se
presenta después de los 50 años, con frecuencia relacionado
con enfermedades neurológicas, especialmente las sinuclei-
nopatías como enfermedad de Parkinson, atrofia multisiste-
ma o demencia con cuerpos de Lewy. También se asocia a la
narcolepsia, accidentes cerebrovasculares, síndrome postrau-
mático y, más raramente, con otros como la esclerosis múlti-
ple, la parálisis supranuclear progresiva, el síndrome de Gui-
llain-Barré, la hidrocefalia normotensiva, el síndrome de
Tourette, etc. Es posible que preceda en años a alguno de estos
procesos. También puede ser inducido por fármacos como
inhibidores de la recaptación de serotonina, antidepresivos,
betabloqueantes, inhibidores de la acetilcolinesterasa o sele-
gilina. Un tipo particular es el asociado a la narcolepsia tipo
1, y se caracteriza por conductas menos agresivas, inicio más
temprano, deficiencia de hipocretinas en LCR y ausencia de
predominancia masculina.
La clasificación internacional ICSD-3 incluye dos subti-
pos particulares dentro del trastorno de conducta de sueño
REM: el trastorno de solapamiento de parasomnias (asocia-
do a otra parasomnia no-REM) y el status disociatus (una for-
4392 Medicine. 2015;11(73):4385-94
ma extrema de estado de disociación sin ser posible diferen-
ciar las fases de sueño)4.
Parálisis del sueño aislada recurrente
Puede aparecer en la entrada o en la salida del sueño y aso-
ciar alucinaciones. No se afecta la respiración. Puede durar
segundos o minutos y el paciente recuerda lo ocurrido. En
las pesadillas la experiencia del sueño es muy molesta, produ-
ciendo despertar con disforia, pasando el paciente a estar
rápidamente orientado y alerta. Son más frecuentes en pa-
cientes con ansiedad o estrés postraumático. Suelen comen-
zar antes de los 3 años de edad, y mantenerse hasta la adoles-
cencia e incluso en la vida adulta. Pueden empeorar con
agentes dopaminérgicos, serotoninérgicos o dopaminérgi-
cos.
El resto de parasomnias pueden aparece en cualquier fase
de sueño. La más frecuente e importante es la enuresis, en la
que hay que descartar que sea secundario a un problema es-
tructural; en adultos puede asociarse también a diabetes, in-
fección urinaria, fallo cardiaco congestivo, depresión, de-
mencia o apneas de sueño, y otras como anemia falciforme o
diabetes insípida. Lo habitual es que el control de esfínteres
se realice antes de los 3 años, y se considera anormal no ha-
berlo conseguido a los 5 años. En el síndrome de la explosión
cefálica el paciente se queja de haber escuchado un ruido
muy intenso, súbito, o de tener la sensación de que le explo-
ta la cabeza. Suele ocurrir en la transición sueño-vigilia o en
los despertares nocturnos, pudiendo aparecer varios por no-
che. Habitualmente produce un despertar con sensación de
miedo. No se suele acompañar de cefalea significativa. Debe
diferenciarse de cefaleas como la cefalea idiopática cortante,
la cefalea intensa por hemorragia subaracnoidea, la cefalea
hípnica, la cefalea tipo clúster, migraña, hemicránea paroxís-
tica nocturna, y de los ataques de pánico, de crisis parciales
simples con cefalea, así como de las pesadillas, apneas de sue-
ño o sobresalto nocturno. Las alucinaciones relacionadas con
el sueño pueden producirse al inicio (hipnagógicas) o al des-
pertar (hipnopómpicas) y suelen ser de predominio visual
pero pueden asociar experiencias auditivas, táctiles o fenó-
menos cinéticos. Aunque son frecuentes en la narcolepsia,
también aparecen de forma aislada en personas sanas, siendo
más frecuente en jóvenes y mujeres. En esta clasificación los
somniloquios se consideran un síntoma aislado o variante de
la normalidad que puede aparecer tanto en sueño no-REM
como en sueño REM.
Procesos que pueden producir secundariamente para-
somnias son los trastornos neurológicos, lesiones en mesen-
céfalo o diencéfalo, alucinaciones en ciegos (síndrome de
Charles Bonnet) y, como ya se ha citado, otros trastornos
primarios del sueño y el consumo de fármacos o drogas.
Trastornos motores del sueño
La lista de trastornos motores del sueño se ha incrementado
con respecto a la ICSD-2. Se han añadido los movimientos
rítmicos relacionados con el sueño (antes considerados para-
 EL SUEÑO Y SU PATOLOGÍA

somnias) y algunos tipos de mioclonías

considerados anteriormente como sín-
tomas aislados o variantes normales en
general. Son muy frecuentes y con bas-
tante relevancia clínica.

Síndrome de piernas inquietas

y movimientos periódicos de
los miembros

Son conceptualmente muy distintos

pero se asocian con frecuencia y com-
parten etiología (anemia, polineuro-
patías, lesiones medulares, fármacos)
y tratamiento (agonistas dopaminér- Fig. 3. Hoja de un estudio polisomnográfico con los mismos canales que la figura 1. En el electromiograma del
gicos, tratamiento de la anemia)24,25. tibial anterior se observan movimientos periódicos (flechas).
El síndrome de piernas inquietas apa-
rece en vigilia. Consiste en una necesi-
dad imperiosa de mover las piernas que se suele acompañar
de una sensación desagradable. Aparece o empeora durante
periodos de inactividad, mejorando al moverlas. Sigue un rit-
mo circadiano, empeorando al final del día. Puede producir
insomnio de conciliación. Los movimientos periódicos de los
miembros, no solo de piernas, son movimiento involunta-
rios rítmicos en sueño, 2-3 por minuto, con una duración de
0-5-5 segundos cada uno, repetidos en salvas de al menos
4 movimientos (fig. 3). Los calambres de las piernas relacio-
nados con el sueño no son periódicos y son muy dolorosos.
Habitualmente afectan a las pantorrillas o a los pies. Se ali-
vian por estiramiento pero no por movimientos simples.
Movimientos rítmicos
Estos movimientos (jactatio capitis, head banging, body rolling,
body rocking) son más frecuentes en niños, pero pueden per-
sistir en edades medias. El bruxismo se diagnostica clínica-
mente, pero la AASM recomienda un registro con actividad
muscular en masetero y vídeo y audio; puede asociarse a re-
traso mental, malformaciones mandibulares, síndrome de
Down o, en adultos, a enfermedad de Parkinson, demencias
o consumo de fármacos o drogas o epilepsia.
Las mioclonías propioespinales al inicio del sueño, el
mioclonus del sueño benigno de la infancia (observado en
bebés menores de 6 meses) y el bruxismo también se inclu-
yen en este apartado.
Los síntomas aislados o variantes normales motoras son
el mioclonus fragmentario excesivo, el temblor del pie y la
activación alternante de músculos de la pierna y las mioclo-
nías de entrada en sueño.
Otros trastornos del sueño
En un último capítulo se incluirían aquellos trastornos no en-
cuadrables en los anteriores grupos. Puede ser posible debido
a la falta de diagnóstico seguro por falta de datos o al solapa-
miento entre varias categorías. También podrían incluirse al-
gunos cuadros dudosos como los trastornos del sueño por
factores ambientales o el insomnio conductual del niño.
Apéndices
El apéndice A (tabla 5) recoge enfermedades neurológicas
relacionadas con el sueño, así como el laringoespasmo, el re-
flujo gastroesofágico y la isquemia miocárdica. Son procesos
de gran interés en el diagnóstico diferencial de otros trastor-
nos del sueño, no únicamente de las parasomnias. Por ello, se
recomienda que el estudio polisomnográfico se realice en el
hospital, completo, con canales de EEG suficientes y con ví-
deo y audio. Es de destacar el grupo de las epilepsias, y en
especial la epilepsia frontal (NFLE), que puede cursar con
despertares o distonías paroxísticas o con paseos nocturnos
episódicos23,26.
El apéndice B es una tabla con los códigos de los trastor-
nos del sueño inducidos por sustancias (fármacos, drogas) de
la clasificación internacional de enfermedades versión 10
(ICD-10).
Conclusiones
El sueño es un proceso fisiológico complejo que involucra a
un gran número de estructuras cerebrales, especialmente es-
TABLA 5
Apéndice A de la ICSD-3
Trastornos relacionados con procesos médicos y enfermedades neurológicas
Insomnio familiar fatal
Epilepsia relacionada con el sueño
Cefaleas relacionadas con el sueño
Laringoespasmo relacionado con el sueño
Reflujo gastroesofágico relacionado con el sueño
Isquemia miocárdica relacionada con el sueño
ICSD: International Classification of Sleep Disorders.

Medicine. 2015;11(73):4385-94 4393

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)
tructuras localizadas en mesencéfalo y troncoencéfalo, y a
numerosos neurotransmisores que se activarán o desactiva-
rán dependiendo de la fase de sueño. Las patologías del sue-
ño son muy frecuentes y tienen una importante repercusión
sobre la calidad de vida y sobre la salud. La clasificación de
las patologías del sueño está en desarrollo. Actualmente está
vigente la ICSD-3, publicada en 2014, que introduce peque-
ños cambios respecto a la publicada en 2005, manteniendo
los mismos grupos principales: insomnios, trastornos respi-
ratorios durante el sueño, hipersomnias de origen central,
trastornos del ritmo circadiano, parasomnias y trastornos
motores relacionados con el sueño. Este manual no es una
mera clasificación de patologías sino que aporta importante
información complementaria, como por ejemplo nombres
alternativos, los criterios diagnósticos, el diagnóstico dife-
rencial, datos demográficos, fisiopatología, etc.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔
1. r Chokroverty S. Overview of sleep and sleep disorders. Indian J
Med Res. 2010;131:126-40.
✔
2. American Academy of Sleep Medicine. The International classifiaction of
sleep disorders. Diagnostic and coding manual. Rochester, MN, USA:
American Academy of Sleep Medicine; 1997.
✔ rr
3. American Academy of Sleep Medicine. The International clas-
sifiaction of sleep disorders. Diagnostic and coding manual. Second
Edition. Westchester, IL, USA: American Academy of Sleep Medici-
ne; 2005.
✔ rr
4. American Academy of Sleep Medicine. International Classifiac-
tion of Sleep Disorders. 3ª ed. Darien, IL, USA: American Academy
of Sleep Medicine; 2014.
4394 Medicine. 2015;11(73):4385-94
✔
5. rr Espana RA, Scammell TE. Sleep neurobiology from a clinical
perspective. Sleep. 2011;34:845-58.
6. Douglas NJ. “Why am I sleepy?”: sorting the somnolent. Am J Respir
Crit Care Med. 2001;163:1310-3.
7. Siegel JM. Why we sleep. Sci Am. 2003;289:92-7.
✔r
8.
41.
Morin CM, Benca R. Chronic insomnia. Lancet. 2012;379:1129-
✔9. Lloberes P, Duran-Cantolla J, Martínez-García MA, Marín JM, Ferrer A,
Corral J, et al. Diagnosis and treatment of sleep apnea-hypopnea syndro-
me. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery. Arch Bron-
coneumol. 2011;47:143-56.
10. Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A. Adult obstructive sleep apnoea.
Lancet. 2014;383:736-47.
11. Khan MT, Franco RA. Complex sleep apnea syndrome. Sleep Disord.
2014;2014:798487.
✔
12. Dellweg D, Kerl J, Hoehn E, Wenzel M, Koehler D. Randomized contro-
lled trial of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) versus ser-
voventilation in patients with CPAP-induced central sleep apnea (com-
plex sleep apnea). Sleep. 2013;36:1163-71.
13. Verbraecken J, McNicholas WT. Respiratory mechanics and ventilatory
control in overlap syndrome and obesity hypoventilation. Respir Res.
2013;14:132.
✔r
14. Adenuga O, Attarian H. Treatment of disorders of hypersomno-
lence. Curr Treat Options Neurol. 2014;16(9):302.
✔r
15. Haus EL, Smolensky MH. Shift work and cancer risk: potential
mechanistic roles of circadian disruption, light at night, and sleep
deprivation. Sleep Med Rev. 2013;17:273-84.
16. Gradisar M, Crowley SJ. Delayed sleep phase disorder in youth. Curr
Opin Psychiatry. 2013;26:580-5.
17. Asarnow LD, Soehner AM, Harvey AG. Circadian rhythms and psychia-
tric illness. Curr Opin Psychiatry. 2013;26:566-71.
✔r
18. Adan A, Archer SN, Hidalgo MP, Di Milia L, Natale V, Randler C.
Circadian typology: a comprehensive review. Chronobiol Int. 2012;
29:1153-75.
✔r
19. Weingarten JA, Collop NA. Air travel: effects of sleep deprivation
and jet lag. Chest. 2013;144:1394-401.
20. Wright KP,Jr, Bogan RK, Wyatt JK. Shift work and the assessment and
management of shift work disorder (SWD). Sleep Med Rev. 2013;17:41-
54.
21. Morgenthaler T, Alessi C, Friedman L, Owens J, Kapur V, Boehlecke B,
et al. Practice parameters for the use of actigraphy in the assessment of
sleep and sleep disorders: an update for 2007. Sleep. 2007;30:519-29.
22. Martínez D, Lenz Mdo C. Circadian rhythm sleep disorders. Indian J
Med Res. 2010;131:141-9.
23. Rama A, Natesan, Zachariah, Rajive, Kushida CA. Differentiating noctur-
nal movements: leg movements, parasomnias and seizures. Sleep Med
Clin. 2009;4:361-72.
✔r
24. Trenkwalder C, Hogl B, Winkelmann J. Recent advances in the
diagnosis, genetics and treatment of restless legs syndrome. J Neu-
rol. 2009;256:539-53.
25. Yeh P, Walters AS, Tsuang JW. Restless legs syndrome: a comprehensive
overview on its epidemiology, risk factors, and treatment. Sleep Breath.
2012;16:987-1007.
26. Owens JA. Update in pediatric sleep medicine. Curr Opin Pulm Med.
2011;17:425-30.