Reumatologa Criterios Diagnsticos y Teora Bsica

2011 2 Sexto Semestre Reumatologa

Reumatologa

TEORA BSICA DE INMUNOLOGA EN REUMATOLOGA

Inflamacin
Se define como:
Proceso en el cual el cuerpo trata de eliminar y delimitar una lesin u agresor externo o interno a travs de mecanismos inmunolgicos donde intervienen mediadores inmunes tanto el humoral como el celular.

Fases de la Inflamacin
Aguda Crnica

Que son las Citocinas

Son glucoproteinas aproximadamente de 50 kda, que son producidas por clulas del sistema inmune, y por clulas epiteliales, hepatocitos y fibroblastos, que inducen, modulan y terminan la respuesta inmunitaria y la fibrosis

Pasos de la Inflamacin Aguda

1. Alteracin vascular que incluye:
cambios en el flujo vascular aumento en la permeabilidad

2. Acontecimientos celular que incluye:

Quimiotaxis Rodadura Adhesion por ICAM y VCAM Migracion a traves del endotelio, Activacin de leucocitos Fagocitosis,

3. Terminacin

Inflamacin Crnica
Se define: Inflamacin prolongada en la cual la inflamacin activa, la fibrosis y la destruccin tisular suceden al mismo tiempo. Infiltracin mononuclear Destruccin tisular Fibrosis

Reactantes de Fase Aguda

PCR Protena A srica amiloidea Haptoglobina Fibrinogeno C3 y C4 Ceruloplasmina Glicoproteina acida 1 Alfa 1 antitripsina Alfa 1 antiquimiotripsina

Induccin de la PCR
Antgeno induce expresin de citocinas TNF alfa IL 1 (alfa y beta) IL 6 PCR

Antgeno

TNF alfa

IL - 1

IL 6

PCR

EL aumento o la produccin de la PCR, por hepatocitos depende de IL 1 e IL 6, pero IL 6 es la que realmente contribuye en el proceso de disparar dicho reactante de fase aguda como se observa en el esquema se necesita un mnimo de IL 1 y una concentracin alta de IL 6 para producir la liberacin de PCR

Protena C Reactiva o PCR

Induce la depuracin de material necrtico Induce fagocitosis, por macrfagos Acta como opsonina inespecfica Es sobre todo un REACTANTE DE LA FASE AGUDA

Autoinmunidad y Alergia
En un proceso autoinmune se eleva la funcin y el numero de los Linfocitos Th1 En un proceso alrgico (hiperreactor) se eleva la funcin y el numero de los Linfocitos Th2 Los Linfocitos encargados de los procesos autoinmunes son: Linfocitos T CD 8+ (LTCD8+)

Mecanismos de Hipersensibilidad
Hipersensibilidad tipo I o Alergia: Mediada por IgE, intervienen LTh2 Hipersensibilidad tipo II: Mediada por Autoanticuerpos, interviene Complemento e Inmunidad humoral Hipersensibilidad tipo III: Mediada por Complejos inmunes, Interviene complemento e Inmunidad Humoral Hipersensibilidad tipo IV o Celular: Mediada por Linfocitos T, e interviene inmunidad celular y citocinas secretadas por LTCD8+ (supresores o citotoxicos)

Reumatologa

SIGNOS REUMATOLGICOS

Signo de Flick
Signo de Flick: alivio del dolor al agitar la mano (como para descender el mercurio del termmetro).Se considera positivo si el paciente da esta respuesta cuando le preguntamos sobre la maniobra que realiza cuando siente dolor.

Signo de Tinel

Valora el sndrome del tnel del Carpio y la compresin de nervio mediano

Signo de Phallen

Valora el sndrome del tnel del Carpio

Signo de Flinkenstein

Signo de Lasague

Valora el nervio ciatico

Signo de Schobber
Se coloca un punto, a nivel de las espinas iliacas, y otro punto a 10 cm arriba de ellas, si los puntos se desplazan mas de 5 cm, es negativo si se desplazan menos de 5 cm es positivo e indica espondilitis anquilosante.

Signo de Schober, valora Espondilitis Anquilosante

Signo de Ott

Valora vertebras dorsales

Reflejo Aquileo y Rotuliano

Maniobra de Bragard
Consiste en rotar la pierna hacia la lnea medial del cuerpo, para valorar un dolor a nivel de nervio citico

Signo occipito pared

Cifosis Mediante utilizacin de una plomada que se colocar en la apfisis C7 (el saliente ms significativo descendiendo por la regin cervical), se mide la verticalidad de la columna; la plomada pasa normalmente frente o sobre el pliegue glteo. Suele realizarse con el individuo ligeramente inclinado hacia delante. Mediante el test de las flechas laterales se miden en mm. los desequilibrios a la derecha o izquierda. (Fig. 1). Lordosis Las alteraciones en el eje sagital se determinan mediante el test de las flechas sagitales (Fig.2); se aproxima la plomada a las apfisis espinosas hasta colocarla tangente a una de ellas, que servir de referencia (p.e. D9=0). A partir de esta referencia se miden las flechas de las curvas mediante regla graduada, lo que permitir obtener la excavacin de la lordosis o la proyeccin de la cifosis.

Reumatologa

CRITERIOS DIAGNSTICOS MAYORES Y MENORES

Esclerodermia
Criterio mayor Esclerodermia proximal en la piel de los dedos y MCF, puede llegar a extremidad, cuello, cara y tronco Criterios Menores Esclerodactilia Cicatrices digitales, perdida de la sustancia de peulpejos Fibrosis pulmonar bilateral, patrn reticular, mas en la zona basal, sin enfermedad pulmonar primaria

Sndrome de Sjorgen
Criterios Diagnsticos Queratoconjuntivitis seca Xerostomia Biopsia de la glandula salival menor Laboratorio de enfermedad autoinmune Los cuatro criterios dan el diagnostico Exclusiones Linfoma persistente Enfermedad de injerto contra el huesped SIDA Sarcoidiosis

FIBROMIALGIA
Criterios diagnosticos, son dos Historia de dolor generalizado:
Lado derecho e izquierdo por arriba y debajo de la cintura y en esqueleto axial por un mnimo de 3 meses
Dolor en 11 puntos sensibles de los 18 existentes:
Occipital: bilateral Cervical inferior: bilateral C5 C7 Trapecio bilateral borde superior Supra espinoso bilateral 2da costilla bilateral, en la union Epicondilo bilateral a 2 cm Gluteo bilateral Trocante mayor bilateral Rodilla bilateral, bolsa adiposa Si se cumplen dos criterios es un diagnostico de fibromegalia

Polimiositis y dermatomiositis
Debilidad muscular proximal y simtrica Elevacion de CPK, MM, LDH, TGO, TGP, Aldolasa Alteracion electromiografica compatible Biopsia muscular compatible Si se cumplen los 4 criterios anteriores, es Polimiositis, si se cumplen 3 criterios anteriores mas una erupcin cutnea es dermatomiositis

Polimiositis y Dermatomiositis
Eritema heliotropo: rojo-violaceo-difusa 1 moteada, en parpados, mejillas, puente de nariz, trax superior, parte proximal del brazo Ppulas de Botoron: ppulas o placas eritematosas violceas en prominencias oseas (codos, rodillas etc.) Este es la erupcin cutnea para el diagnostico de dermatomiositis

Polimiositis y Dermatomiositis
Exclusiones:
Enfermedad neurolgica central Infarto muscular Ingesta de frmacos Enfermedad muscular metablica Rabdomiolisis Enfermedad endocrina AHF de distrofia muscular, granulomas, sarcoideos en la biopsia.

Lupus Eritematoso Sistmico

Erupcin malar Erupcin discoide Fotosensibilidad Ulceras orales indoloras la mayora de las veces Artritis Serositis Compromiso renal: Proteinuria, cilindros Compromiso neurolgico: Psicosis y convulsiones Compromiso hematolgico: anemia hemoltica, linfopenia y leucopenia

Lupus Eritematoso Sistmico

Alteraciones serologicas:
Antigenos anti ADN Antigenos anti SM, altamente especificos Anti eritrocito 60% Antigenos anti fosfolipidos 50%
Alfa cardiolipina Anticoagulante lupico Falso positivo en serologa luetica

Si se cumplen 4 de los 11 criterios es diagnostico.

Artritis Reumatoide
Compromiso Articular
1) 2) 3) 4) 5) 1 articulacion grandes = 0 2 a 10 articulaciones grandes = 1 3 articulaciones pequeas = 2 10 articulaciones pequeas = 3 Mas de 10 articulaciones en general = 5

Artritis Reumatoide
Serologa
Factor reumatoide negativo, ACPA negativos, la valoracin ser de 0 Factor reumatoide dbil pero positivo, ACPA positivos la valoracin ser de 2 Factor reumatoide fuerte positivo, ACPA positivo la valoracin ser de 3

Artritis Reumatoide
Reactantes de la Fase aguda
PCR normal, VSG normal, valoracin = 0 PCR normal, VSG anormal = 1

Duracin
Menos de 6 semanas = 0 Mas o igual a 6 semanas = 1 Mas o igual de 6 a 10 semanas = Artritis Reumatoide

Artritis Idioptica Juvenil (AIJ)

Inicio antes o a los 16 aos de edad Artritis persistente de 1 o mas articulaciones por lo menos durante 6 semanas Eliminacin de todas las exclusiones diagnosticas

Artritis Idioptica Juvenil (AIJ)

Exclusiones:
Otras enfermedades reumticas (FR, LES, EA, PM, DM, Vasculitis, Esclerodermia, Sx de Reitter, Sx Sjorgen, Sx de Behcet, y enfermedad mixta del tejido conjuntivo). Artritis infecciosa Enfermedad Inflamatoria intestinal Neoplasia Afeccin no reumtica de huesos y articulaciones Enfermedades Hematolgicas Artralgia psicogena Sarcoidiosis, OA Hipertrofica, Sinovitis relonodular, hepatitis crnica activa, Fiebre mediterrnea familiar.

Osteoartrosis
OA de Cadera
Dolor de cadera VSG mayor de 20 mm/h, osteofitos acetabular o femoral en radiografa Espacio articular estrecho

Osteoartrosis
OA de rodilla
Dolor de rodilla Osteofitos en Rx Edad mayor a 50 aos Rigidez matutina de 30 minutos o mas Crepitacin sea al movimiento articular

Osteoartrosis
OA de mano
Dolor o rigidez de mano Engrosamiento con tejidos duros de 2 o mas articulaciones de 10. Menos de 3 articulaciones tumefactas Engrosamiento con tejido duro de dos o mas articulaciones de 10, y deformidad de 2 o mas articulaciones

Osteoartrosis
2da y 3ra articulaciones interfalangicas distales y proximales y 1ra articulacin CMC de ambas manos con dolor Se diferencia de AR, por no ser bilateral, ni tener datos extra articulares, adems de ser acompaada por la edad por lo regular.

Sndrome antifosfolipido
Criterios clnicos Trombosis vascular: 1 o mas episodios de trombosis arterial, venos en cualquier tejido Complicaciones obsttricas: 1 o mas muertes no explicadas de fetos normales despus de la semana 10; 1 o mas nacimientos prematuros antes de la semana 34; 3 o mas abortos espontneos consecutivos no explicados antes de la 10ma semana.

Sndrome antifosfolipido
Criterios de Laboratorio Anticuerpos anti-cardiolipina IgG o IgM en sangre en 2 o mas ocasiones separados por 6 semanas Anticuerpos anticoagulantes lupico en sangre, al menos 2 ocasiones separado por 6 semanas.

Sndrome antifosfolipido
1 criterio clnico + 1 criterio de laboratorio ya es diagnostico

Sndrome de Chug-Strauss
Asma Eosinofilia Poli neuropata o mono neuropata Infiltrados pulmonares no fijos Senos paranasales anormales Biopsia arteriolar y vnula 3 o mas criterios es diagnostico

Purpura de Henoch-Schontein
Purpura palpable Edad de inicio 20 aos Angina intestinal Granulocitos en biopsia 2 criterios o mas es diagnostico

Arteritis temporal
Edad de inicio 50 aos o mas Cefalea de reciente comienzo Anormalidad en la arteria temporal al examen fisico VSG elevada, 50mm/h Biopsia positiva 3 criterios o mas es diagnostico

Arteritis de takayasu
Edad de inicio 40 aos o mas Claudicacion Arteria braquial sin pulso o disminuido este Presin arterial disminuye 10mmHg Soplo en la arteria subclavia o aorta abdominal Arteriograma anormal 3 criterios o mas es diagnostico

Poliarteritis Nudosa (PAN)

Perdida de peso de 4 kg o mas Livedo reticularis Dolor testicular Neuropata Presin Arterial diastlica menor de 90mmHg Elevacin del BUN o Creatina VHB Arteriografia anormal Biopsia con abundantes PMN 3 criterios o mas es diagnostico Daa arterias de mediano y pequeo calibre Es mas comn en adultos que en nios

Granulomatosis de Wegener
Inflamacin oral y nasal Rx de trax anormal Sedimentacin urinaria anormal Biopsia con infiltrado granulomatoso Dos criterios o mas es diagnostico Sinusitis frecuente IR y daa vasos pulmonares Comn en el adulto de edad mediana

Espondilitis Anquilosante Criterios Diagnsticos

Criterios clnicos:
Dolor lumbar y rigidez durante ms de 3 meses que mejora con el ejercicio, pero no alivia con el reposo. Limitacin de la movilidad de la columna lumbar en planos frontal y sagital. Limitacin de la expansin torcica (en relacin a valores normales y corregido).

Criterios radiolgicos:
Sacroilitis grado > 2 bilateralmente Sacroilitis grado 3-4 unilateralmente.
Sacroilitis mas alguno de los criterios clinicos, cual sea es diagnostico

Artritis Gotosa

Presencia de cristales de Urato monosdico monohidrato, caractersticos en el lquido sinovial. Un Tofo que contenga los cristales de Urato, comprobados por procedimientos qumicos o microscopa de luz polarizada. Presencia de 6 de los siguientes fenmenos clnicos, de laboratorio y radiolgicos:
Ms de un ataque de artritis aguda. Inflamacin extrema desarrollada en un da. Ataque de artritis monoarticular. Enrojecimiento articular. Dolor o hinchazn de la art. metatarsofalngica. Ataque unilateral de la 1 art. metatarsofalngica. Ataque unilateral de la 1 art. del tarso. Sospecha de Tofo. Hiperuricemia. Hinchazn de una articulacin (Rx). Quistes subcorticales (Rx). Cultivo negativo para microorganismos en lquido articular durante el ataque de inflamacin articular.