Pablo A.

Daneri

Electromedicina
Equipos de Diagnóstico y
Cuidados Intensivos

· -Rilsa
www.hnsa.com.ar
 Daneri, Pablo A.
Electromedicina : equipos de diagnóstico y ciudados intensivos. - 1a ed. -
Buenos Aires: HASA, 2007.
208 p.: il.; 24x17 cm.
ISBN 978-950-528-279-1
1. Equipos para Diagnóstico. 2. Electromedicina 3. Bioingeniería l. Título
CDD 621.374 3
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preparación de este libro, el editor y el autor no asumen responsabilidades por
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Este libro se terminó de imprimir en el mes de Julio de 2007, en Primeraclase
Impresores, California 1231, Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
República Argentina. Tirada: 1.000 ejemplares.
Prórogo
El avance científico y tecnológico en el ámbito de la salud perm1t1ó el
desarrollo de numeroso equipamiento e instrumental para fines diagnósticos y
terapéuticos, a tal punto que hoy en día no se podría concebir una medicina sin
la aplicación de equipos electrónicos. En atención a las crecientes exigencias
surge la necesidad de formar personal especializado que brinde soporte técnico
en el área de la electromedicina y el mantenimiento hospitalario.
El objetivo primordial del libro es servir como herramienta de trabajo y
consulta, para quienes desempeñen actividades vinculadas con la reparación y
el mantenimiento del equipamiento y las instalaciones electromédicas. La
escasa disponibilidad de literatura técnica en esta disciplina, hacen de esta obra
una fuente de consulta permanente. En el primer capítulo se desarrollan los
conceptos de seguridad eléctrica, compatibilidad electromagnética,
instalaciones y normativas apLicadas al entorno biomédico. Los capítulos
restantes describen el principio de funcionamiento y la estructura interna de los
equipos para diagnóstico y cuidados críticos más habituales, tales como
electrocardiógrafos, respiradores, oxímetros de pulso, desfibriladores y
marcapasos.
Bajo la premisa que la principal fuente de conocimiento es la experiencia, este
libro busca un nuevo enfoque en el aprendizaje de la electromedicina, con
deducciones simples basadas en conceptos sólidos, intentando facilitar la
incorporación de nuevos técnicos al mundo del trabajo.
Pablo A. Daneri
pablo.da11eri@jaem.com.ar
Jtcerca del Autor Contenido
Pablo Adrián Daneri nació en Buenos Aires, Argentina, en l 978. Es Ingeniero
en Electrónica egresado de la U.T.N. (Universidad Tecnológica Nacional), y ha
realizado una Maestría en Ingeniería Biomédica de la Universidad Favaloro. En
Capítulo 1
la actualidad se desempeña como profesor en el Instituto Argentino de Fundamentos de la Electromedicina .................... g
Electrónica Médica (www.iaem.com.ar). La Seguridad en Electromedicina ............................................................................. 9
Toda consulta o comentario acerca de la obra podrá ser realizada a su casilla de Efectos Fisiológicos de la Corriente Eléctrica ...................... ........................... ........ 9
correo pablo.daneri@iaem.com o a info@hasa.com.ar. Parámetros que Modifican los Efectos Fisiológicos ................................................. / l
El Peligro de la Electrocución ................................................................................ 12
Sistema de Protección de Puesta a Tierra .... .. ............. .... ... . .. ............................. 14
Dedicatoria Sistema de Pro1ecció11 Mediante lnterruptores Diferencia/es . ..... ........................ 15
Dedicado a mi padre, el Prof Carlos Daneri. Sistema de Protección Mediante Interruptores Tennomagnéticos ........................... J9
Macroshock y Microshock ..................................................................................... 21
Código IP para la Clasificación de la Protección de la Carcasa ............................. 23
Agradecimientos Clasificación de las Salas para Uso Médico .......................................................... 24
Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a las siguientes empresas e Suministro de Energía en Salas del Gnipo 2 ........................................................... 25
instituciones que brindaron información y colaboraron de alguna manera en la Disponibilidad del Suministro Eléctrico ................................................................ 28
realización de esta obra: Compatibilidad Electromagnética (CEM) .............................................................. 30
• ABB Transmisión de las Perturbaciones Electromag11éucas ............................................ 31
• A.E.A. (Asociación Electrotécnica Argentina) Acoplamientos ............................................................................................................... 31
• Bear Desacoplam1e111os ......................................................................................................... 31
• Bird
• Fluke Biomedical Capítulo 2
• General Electric
• Hospital Nacional Dr. Baldomero Sommer Electrocardiografía •............................................ 33
• fAEM (Instituto Argentino de Electrónica Médica)
Introducción .......................................................................................................... 33
• Mas1mo Corporotion
Conceptos Preliminares .......................................................................................... 34
• Medix
• Medlronie Fisiología y Circulación Cardiovascu/ar .......................... ................ ....... .............. ... 34
• Metrax Potencial de Acción .......................................................... .................................... 35
• Pnmed1c Eventos Bioeléctricos . ........................................................................................... 38
• Puntan Bcnncl Ciclo Cardíaco ............. ........................................................ ...................... 38
• Rtgel At1ton1a1i.rmo . . ..... . . . . ......................... .......................................... 4 ¡
• S1cmens Excitabilidad y Período Refractario . ...................................................................... 42
• Texas lnstnunent
Conductih1/idad ....................................................... ............................................... 42
• Universidad Favaloro
Señal de ECG ................... .................................................................................... 43
• Viasys Healthcare
El autor Derivaciones TritÍngu/o de Einthoven . ....................... ............................................. 45
4- Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
Derivaciones en el Plano Frontal .................................................................................. 46
Derivaciones en el Plano l lonzontal ............................................................................ 49
Electrodos ................................. .............................................................................. 49
Interfaz Electrodo/Piel ......... ................................................................................. 49
Modelo Eléctrico de Medición de un Biopotencial ...................................................... 53
Registro del Potencial de Acción ............................................................................. 55
El Electrodo de Ag!AgCI .... .. ................................................................................. 56
Tipos de Electrodos ..... ........................................................................................... 57
Variación del Potencial de Contacto ........................................................................ 59
Diagrama en Bloques de un Electrocardiógrafo ..................................................... 60
Cable Paciente ............... ....................................................................................... 63
Protección contra Altas Tensiones .......................................................................... 65
Detector de Electrodo Desconectado .... ................................................................... 66
Buffers ....................................................................................................................... 66
Red de ivilson .......... ...... .. .............................................. :....................................... 68
Selector de Derivaciones .......................................................................................... 68
Amplificador de Instrumentación ........................................................................... 69
Req11erimientos Básicos ......... ................................................................... ............... 70
Amplifu;adores de !rtstrumentación con Compo11entes Discretos ............................. 70
Amplificador de l11stmmentac1ón Integrado ...................................................... 75
EI AD620 ................ ..................................................................................................... 75
Hacer vs. Comprar ...... .......................................................................................... 76
Circuito de un Amplificador de Instrumentación Basado en AO ........................... 77
Aplicación de Monitoreo Usando el AD620A .......................................................... . 79
Aislamiento Eléctrico del Paciente ........................................................................ 79
Fuente de Alime11tacíón Aislada .............................................................................. 79
Acoplamiento entre las Etapas Aisladas y las No Aisladas ...................................... 80
Acoplamiento Óptico ....... .......................................................................................... 80
Func1onam1ento de 11n Óptoaroplador ................................................................... 80
Acoplamiento Óptico de la Señal de ECG ................................................................ 82
Acoplamiento Óptico de Sc1iales de Control ... ......................................................... 82
Acoplamiento Electromagnético ................................................................................... 83
Filtro Pasabanda .. ... .. ........................................................................................ 84
Detección de la Espiga por el Marcapasos . .. ........................................................ 85
Amplificador de Ganancia Variable ... . .......................................................... 87
Registrador de Papel o Pantalla ............................................................................. 87
Etapas de Proccsan11cnto ................................................................................... 89
Monitores Electrocard1ognílicos ............................................................................ 89
Contenido - 5
.. Inconvenientes en la Medición ............................................................................... 91
Circuitos de Aplicación .......................................................................................... 93
Aparatos de Registro Electrocardiográfico ............................................................ 95
Simulador de Señales de ECG ................................................................................ 98
Capítulo 3
Respiradores Artificiales .•................................ 101
Introducción .......................................................................................................... lOl
Conceptos Preliminares ........................................................................................ 102
Funciones de los Respiradores .... ............................................................. ........ .... 105
Clasificación de los Respiradores ........................................................................ 105
Respiradores de Presión Positiva, Negativa y de Alta Frecuencia ......................... 106
Evolución de los Respiradores ................. ............................................................ 107
Diagrama en Bloques ........................................................................................... 109
Sistema de Control .................................................................................................. I 09
Sistema de Provisió11 de Gases ............................................................................... 11 O
Fuelle ........................................................................................................................... 111
Pistón ........................................................................................................................... 111
Solenoides Proporcionales .......................................................................................... 112
Válvula de Tijeras ....................................................................................................... 114
Sistema de Monitoreo lllterno ................................................................................ 115
Sensores de Presión ..................................................................................................... 115
Sensores de Flujo ........................................................................................................ 115
Por Presión Diferencial de Orificio Variable ........................................................... 115
De Convección Térmica (Hilo Ca/1c11te) ..... ..... .................. ... .. ........................ JJ9
De Pantalla (Pne11mo1acómetro de F/e1sch y de Hans-R11dolph) ........................... 120
De Vórtice.. .. .. .............. .. . . ... ... ..................... .. . .. .. ...................... 122
De Vano Rotatorio (Turbina) .. .. ......................................................................... J22
Interfaz Operador - Respirador ............................................................................. J22
lnterfaz Paciente - Respirador .................................................. ............................. 123
Sistema de Seguridad y Alarmas .......................................... .............. ..................... J26
Sistema de Alime11tació11 ............ ............................... ............................................. 128
Operación Interna (Vinculación entre los Bloques) .......................................... ~..... 128
Tipos de Ventilación ......... .................................................................................... 128
Ventilación Mandato ria u Obligada ....................................................................... 129
Ventilación Mandatoria Controlada ............................................................................ 129
Ventilación Mandatoria Asistida ................................................................................. 129
6 Etectromedicina • Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
Ventilación Espontánea .... ....................................................................................... 130
. pu1monar ................................ ····· ··· ·· ········ ........................................ 131
eompl iance
Variables de Control ........... ............................................................................. . ... 131
Ecuación de Movimiento ................................................... ··························· ..... ···· · 131
V~riables de Fase ........................................................ :~:·.·.~·.·.·.:·.::·.~·.:·.·.·.:·.:~·.::·.::·.:·.·.::·.·.·.·.·.·.·.:~~~
Sistema de Flow-by ............................................... ······
Modos Ventilatorios .............................................. ·············· ·· ········ ·· ······ ··· ···· ······ ·· 134
Ventilación Mecánica Controlada (CMV) ............................................................... 135
Ventilación Mecánica Asistida (AMV) .................................................................... 135
Ventilación Asistida/Controlada (AJC) .................................................................... 136
Ventilación Mandatoria Intermitente (JMV) ................................................ ........ 136
Ventilación Mandatorio Intermitente Sincronizada (SIMV} .................................. 136
Ventilación por Presión de Soporte (PSV) .............................................................. 13 7
Ventilación con Control de Presión (PCV) ............................................................. 138
Volumen Mandatorio Minuto (MMV) ........................... ."...... ·.... ·............. ·...... ·· ····· ··· 139
renti·¡acion
rr. · · por Descarga de la Presión . • en la Vía Aérea (APRV) ...... ..... ............... 139
Presión Positiva Continua en la Via Aerea (CPAP) ............................................... 139
Presión Positiva Bifásica en la Vía Aérea (Bf PAP) ................................................ ~;~
Ventilación de Alta Frecuencia (HFV) ............. .................... ·..... ·........ ·· ··· ·· ........ ·· ·..
Ventilación con Relación !:E lnversa ...................................................................... 141
Ventilación con Flujo Continuo (CFV) ................................................................... 141
Ondas de Presión, Flujo y Volumen ..................................................................... 141
Ensayo de los Respiradores .................................................................................. 143
Consideraciones Prácticas para el Control del Funcionamiento .......................... 144
· · u: I ................................ .............. 144
111Speccwn , zsua ................................... ··· ·· ··· ····· ···· ··
Control del Funcionamiento ................................................................................... 145
Control Básico de la Unidad ....................................................................................... 145
Control de los Modos Ven ti latorios .................................. ······ ·· ···· ..... ··· .. ·· ·· ··· .. ··· ..... ···· 145
Ventilación Mandatoria Controlada por Volumen .................................................. 145
Ventilación Asistida Controlada por Volumen ........................ ·················· .......... 145
Ventilación Controlada por Presión ... .. ... .. ................................................... 145
Calibración ........................................................................................................... l 46
Transductor de Flujo lnsp1ratono ................................................................................ 146
Transductor de FluJO · Esp1rntono
· · ............................................................................... . 146
Transductor de Presión lnspiratoria ............................................................................ 146
Transductor de Presión Fspiratona ............................................................................ 147
____ 147
Celdadc01 - - • 147
Mantenimiento .................................................................................................... .
Contenido - 7
Capítulo 4
Oxímetros de Pulso (Saturómetros) ................. 151
Introducción .. .................................. ...................................................................... 151
Principio de Funcionamiento ................................................ ............................... 151
Conceptos Preliminares .......................................................................................... 152
Leyes de Lambert y Seer ...................................................................................... 153
Ley de Lamber/ ....................................................................................................... 153
Ley de Beer ............................................................................................................ . 154
Ley de Lambert-Beer ............................................................................................... 155
¿Cómo Trabajan los Oxímetros de Pulso? .. ......................................................... 156
Diagrama en Bloques de un Oxímetro de Pulso ................ .... ...................... ......... 161
Sonda de Medición ........................................................................ ....................... 162
Condiciones que Dificultan la Medición de Saturación .............................. ........... 165
Movimiento ................................................................................................................. 165
LuzAmbiental ............................................................................................................. 166
Existencia de Hemoglobinas Disfuncionales .............................................................. 167
Tecnología del Procesamiento de la Señal ........................................................... 168
Exactitud ............................................................................................................. .... 170
Relación entre la Pa02 y la Sp02 ----··-····--·-··-······· · · -- - - - - - - · 171
Sistema de Alarmas .............................................................................................. 172
Presentación de la [nfonnación ............................................................................ 172
Circuitos ................................... ............................................................................ 173
Capítulo 5
Desfibriladores ................•................................. 179
Introducción .................................................................................................... ...... 179
Corriente de Desfibrilación e Impedancia Transtorácica ..................................... 180
Aplicación de la Descarga ........ .. .. .. .. .... .. .. ........ .. .. .. .. ......... .... .. ..... ........................ 180
Clasificación de los Deslibriladores ............. .......................... .............................. 182
Desfibriladores de Corriente Alterna ................................................................:..... 182
Desfibri/adores de Descarga Capacitiva. Onda Amortiguada ............................... 183
Desfibriladores de Onda Truncada, Exponencial, Cuadrada o Trapezoidal ......... 186
Desfibriladores de Onda Exponencial Trnncada Bifásica ...................................... 187
Características de la Onda Amortiguada y de la Onda Bifásica ........................... 188
8- E/ectromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos

Energía Almacenada vs. Energía Liberada ........, ................................................. 188 Capítulo 1

Seguridades .......................................................................................................... 189
Electrodos .. ....... .... ...... .... .... ... ...... .. ... .. .. ... ..... ....... ... ...... .... .. ....... .. ..... .... .... .. ... ....... 189
Externos .................................................................................................................. 189
Internos ....... ............................................................................................................ 189
Fundamentos de la
Desfibriladores Electrónicos Automáticos (AED) ............................................... 190
Circuitos .............................................................................................................·· 190
Electromedicina
Modelos de Desfibriladores ................................................................................. 192
Tester para Desfibriladores ................................................................................... 194

Capítulo 6
Marcapasos ....................................................... 197
Introducción .......................................................................................................... 197
Tipos de Marcapasos ............................................................................................ 197
Permanentes ................................................................ ............................................ 197
Transitorios ................................................................ .....................................···..... 198
Componentes Básicos de un Marcapasos .................................... ......................... 198
Generador de Pulsos ............................................................................................... 199
Unidad de Sensado ........................................................................ ·................ ····· ··· 199
Catéter de Estimulación .......................................................................................... 200
Baterías .................................................................................. ................................. 201
Unidad de Control ................................................................................................... 201
Marcapasos de Frecuencia Adaptativa ................................................................. 202
Marcapasos Mulliprograrnables ........................................................................... 203
Ensayo de Marcapasos ......................................................................................... 204
Medición de los Pulsos de Esti11111/ación ................................................................. 204
Medición de la Sensibilidad .................................................................................... 205
Cardiodesfibriladores Implanlablcs (ICD) ........................................................... 205
La Seguridad en Electromedicina
La tecnología electromédica ha aumentado considerablemente la seguridad de los
equipos y ha reducido los riesgos debido al manejo y la utilización. En las
aplicaciones médicas los niveles de seguridad que deben cumplir los sistemas de
instrumentación se encuentran nonnalizados. De todas formas no se puede
asegurar un riesgo nulo en el uso del equipamiento, pero sí es posible reducirlo
mediante una adecuada utilización por usuarios instruidos.
La mayoría de los daños producidos a pacientes se pueden atribuir a un uso
inadecuado del equipamiento electromédjco o a La falta de experiencia en su
manejo, o bien, a fallas en las instalaciones. Por lo tanto, es de suma importancia
desarrollar sistemas de seguridad lo más fiables posibles.
Algunos pacientes, bajo ciertas condiciones pueden ser más susceptibles al peligro
de la corriente eléctrica que una persona en su casa o su trabajo, por lo cual se
deben tomar precauciones especiales. Para describir los riesgos se estudiarán los
efectos fisiológicos de la corriente eléctrica.
Efectos Fisiológicos de la
Corriente Eléctrica
Para que la electricidad produzca efectos sobre el organismo, el cuerpo se debe
convertir en parte del circuito eléctrico. Para que circule corriente a través del
cuerpo humano deben existir al menos dos conexiones entre el cuerpo y una fuente
de alimentación externa. La magnitud de la corriente dependerá de la diferencia de
potencial entre las conexiones y la resistencia eléctrica del cuerpo. La mayor parte
de los tejidos del cuerpo humano poseen un elevado porcentaj e de agua, por lo
1 O- E/ectromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
cual la resistencia eléctrica que presentan es baja y se pueden considerar como
buenos conductores. Por otra parte, la impedancia de la piel (epidennis) es
bastante elevada, del orden de los 200 a 500 k.Q.
El efecto que la corriente eléctrica produce sobre un individuo depende de diversos
parámetros: la magnitud de la corriente que circula por el tejido, el tiempo de
exposición, la zona por la que circula (superficie o tejido interno) y la frecuencia
que posee. La gravedad del daño dependerá a su vez del órgano afectado.
La corriente eléctrica puede incidir sobre los tejidos básicamente en tres fonnas:
en primer lugar se produce una excitación eléctrica en los tejidos excitables
(nervios y músculos), comenzando con una sensación de honnigueo o escozor, que
si alcanza intensidad suficientemente elevada puede ser dolorosa y molesta. La
estimulación de estos nervios o músculos motores puede provocar contracciones, y
si ésta aumenta se puede producir la tetanización del músculo (contracción intensa
y sostenida). En segundo lugar, puede aparecer un ·incremento de temperatura en el
tejido debido a la resistencia que presenta y la energía disipada en el mismo. Por
último, un aumento elevado de la temperatura puede producir quemaduras,
frecuentemente en los puntos de contacto, por ser los lugares donde existe mayor
densidad de corriente. Esta característica es aprovechada en la electromedicina por
los electrobisturíes, los cuales utilizan generadores de radiofrecuencia con
frecuencias de 2,5 a 4 MHz para cortar tejidos o coagular pequeños vasos
sanguíneos.
El órgano más susceptible a la corriente eléctrica es el corazón. Un estímulo que
tetanice el corazón provoca la contracción completa del miocardio, que detiene la
acción de bombeo, interrumpiéndose entonces la circulación sanguínea. Si la
circulación no se restablece en pocos minutos, en primer lugar se lesiona el
cerebro y luego se produce la muerte por falta de oxigenación en los tejidos
cerebrales. Si la corriente tetanizante es de corta duración, el latido del corazón se
reanuda en fonna espontánea. Puede ocurrir que una corriente más baja, que excite
sólo una parte de las fibras musculares del corazón, sea más peligrosa que otra que
sea capaz de tetanizar el corazón entero. Una excitación parcial puede cambiar las
vías eléctricas de propagación en el miocardio desincronizando la actividad del
corazón. Este fenómeno, con el cual el corazón pierde el sincronismo, se lo
denomina fibrilación y es la causa que produce la mayoría de las muertes por
accidentes eléctricos.
Se puede producir también parálisis respiratoria si los músculos del tórax se
tetanizan por efecto de una corriente que circule a través del pecho, o a través del
centro de control respiratorio del cerebro.
Analizaremos a continuación los diferentes efectos fisiológicos que se producen
sobre los individuos según el valor de la corriente eléctrica circulante:
Capítulo 1 - Fundamentos de Ja Electromedicina - 11
• Umbral o nivel de percepción. Es la intensidad mínima que el ser humano es
cap~ de ~etectar. Este valor varía en función d.el sujeto y las condiciones de
medida, siendo entre 1OµA y 0,5 mA para corrientes alternas en 50 Hz y entre
2 y 1OmA para corrientes continuas. '
• Corriente de pérdida del control motor. Estas corrientes oscilan entre 6 y
16 mA (~ara una CA de 50 Hz). Los músculos se pueden excitar y provocar
c~n~accwnes, en algunos casos llegando a ser dolorosas y ocasionando la
perdida del control motor.
• Parálisis respira~oria, ~olor y fatiga. Para corrientes entre 18 y 22 mA
aparc~en contracc10_nes. 1nvolu~tarias de los músculos respiratorios, provocando
s1tuac1on~s de astix~a s1 la comente no es interrumpida. Estas contracciones
~e~~s e mvoluntanas pueden además, provocar dolores y causar fatiga si el
md1v1~uo pe~an~ce expuesto durante un tiempo prolongado a Ja circulación de
la comente; electnca.
• Fibrilación ventricular. Corrientes mayores a las citadas anteriormente pueden
pro~ocar ~a pérdida de sincronismo de las fibras del músculo cardíaco. Una vez
desmcromzada la actividad v~ntri~ular, el proceso no se detiene aunque
desaparezca la causa que le dio ongen, haciendo que el corazón deje de
funcionar como bomba. Para restablecer la actividad nonnaJ se requiere aplicar
un P_ulso que de~polarice simultáneamente todas las células del músculo
card1a~o. El equipo ~lectromédico diseñado para tal fin es el desfibrilador (ver
el Capitulo 5). Los mveles de corriente que producen una fibrilación oscilan
entre 75 y 400 mA.
• Contracción_del miocardio sostenida. Si la corriente que circula es muy
el~vada el _musculo entero del corazón se contrae. En este momento el corazón
d~Jª de latir, .pero cuando la corriente cesa, éste vuelve a su ritmo nonnal. El
111vel de comente para lograr esta condición oscila entre 1 y 6 A.
• Daños fisicos Y qu.emaduras. Se obtiene con corrientes superiores a lO A
(sobre todo en comentes de corta duración). La resistencia del cuerpo hu~ano
causa quemaduras, principalmente en los puntos de entrada debido a ta
densidad de corriente en el punto de contacto. De este modo, la alta tensión
provoca la destrucción de los tejidos entre puntos de elevada resistencia de
contacto.
Parámetros que Modifican los
Efectos Fisiológicos
Los efectos fisiológicos debido a la electrocución, como se dijo anteriormente
dep:nden del valor absoluto de la intensidad, duración, trayectoria de Ja corrie~te a
traves del cuerpo Yfrecuencia (en el caso de tratarse de una corriente alterna).
12 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
Capítulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina - 13
El trayecto más peligroso es el que atraviesa el tórax (generalmente fatal) ya que
Existen infinidad de cond iciones que generan peligros de electrocución como ser:
putcie provocar la pérdida del ritmo cardíaco haciendo que entre en la condición
enchufes rotos, conductores pelados o con deficiencia en su aislamiento, falta de
denominada fibrilación ventricular. Los experimentos realizados con animales para
circuito de tierra en la instalación, etc.
determinar la intensidad de corriente y el tiempo de duración del pulso para
alcanzar ese estado, abarcan desde los 400 mA, durante 5 ms, hasta 75 mA, Otra causa, puede ser provocada por sistemas de conexión a tierra incompatibles.
durante 5 s. Por ejemplo, si un equipo se encuentra conectado a tierra en un punto cuyo
potencial es casi cero, y otro equipo, conectado al mismo paciente, toma una
Una corriente que apenas baga cosquillas en las manos de un individuo en
referencia de tierra de diferente potencial que la anterior, se va a producir una
condiciones normales, puede ser suficiente para provocar la muerte a un paciente
circulación de corriente entre ambos puntos de tierra y a través del paciente que,
debilitado, cuando los electrodos se aplican bajo su piel (a causa de los bajos
dependiendo de la magnitud, puede llegar a electrocutarlo (ver la Fig. l. l ). O sea,
valores de resistencia).
si dos equipos se conectan a la tierra de dos tomacorrientes conectados a diferente
La frecuencia de las señales bioeléctricas del organismo son del orden de la potencial de tierra, puede haber una corriente denominada lazo de tierra que
frecuencia de la red eléctrica. Debido a esto, los niveles de corriente que pueden circule a través del paciente. Esto a menudo se presenta en instalaciones que
producir la fibrilación son bajos. Si la frecuencia de la corriente aplicada es mayor, fueron creciendo sin una debida planificación y no poseen una conexión de tierra
por lo general el riesgo eléctrico disminuye. Una c~rriente eléctrica de 200 mA a común para todos los tomacorrientes.
50 Hz produce un efecto fisiológico mayor que una de 200 mA a 2 k.Hz. Una cierta
magnitud de corriente continua provoca daños menores que la misma magnitud a
una frecuencia de 50 ó 60 Hz.
Mediante estudjos estadísticos, el umbral de percepción de la corriente eléctrica
para los hombres es de 1, l mA mientras que para las mujeres es de O,7 mA.
Utilizando electrodos de ECG (Electrocardiografia), debido al gel aplicado, que
disminuye la impedancia de contacto, el umbral de percepción se reduce a sólo
83 µA .
Si el tiempo de exposición a la corriente eléctrica es mayor, los efectos fisiológicos
producidos también serán mayores.
Equipo X Equipo Y
Diversos estudios empleando animales de diferentes tamaños, denotan que el
umbral de fibrilación (nivel de corriente a partir del cual se activa dicho estado)
aumenta conforme al peso del cuerpo.

El Peligro de la Electrocución
La resistencia del cuerpo humano varia entre 1 k!2 y 100 k.!2, y la mayor parte de
ésta se debe a la resistencia de contacto. Se suele aceptar un valor promedio de
5 k!2 como resistencia del cuerpo humano. Es la intensidad que circula por el
cuerpo la que puede producir la muerte, siendo la condición más riesgosa para la
electrocución, cuando los puntos de contacto son entre la mano izquierda y el pie
derecho.
Fig. 1.1. Lazo de tierra. Si existe una diferencia de potencial entre los puntos de tierra A y
B, circulará una corriente por el paciente.
Por lo tanto, las pérdidas de cualquier tipo entre dos equipos con los cuales el
paciente tuviera contacto podrían producirle la muerte, especialmente cuando los
electrodo~ de aplicación del instrumento superan la resistencia natural de la piel,
por estar msert.ados en una vcaa o arteria, o al reducirse deliberadamente la
resistencia por medio de la humectación o la apl icación de ungüentos conductores.
La eliminación del lazo de tierra se puede lograr conectando todos los equipos a un
mismo potencial de tierra median1e un cable de sección adecuada (ver la Fig. 1.2).
14 - Electromedicina • Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 1 · Fundamentos de la Electromedicína • 15

Los aparatos eléctricos que poseen gabinetes metálicos, conectan eléctricamenle el

misrn8 a la tierra mediante un tem1inal específico de su ficha de alimentación (por
ejemplo, ficha monofásica con tierra). Si por un desperfecto interno del equipo
(problema de aislamiento, fugas , etc.), aparece sobre su cobertura metálica una
diferencia de potencial, esto generará una corriente de fuga a tierra que hará que
las protecciones de sobrecorriente o diferenciales actúen, anticipándose al riesgo
Fig.1.2.
Eliminación eléctrico.
del lazo de tierra. Es de suma importancia disponer en la instalación de una puesta a tierra adecuada,
con conductores normalizados que permitan su identificación (color verde y
amarillo, y sección superior a los 2,5 mm2) , y con tomacorrientes y fichas que
Equipo X Equipo Y brinden la conexión al equipamiento utilizado (infom1acíón adicional en
Reglame11tació11 para la Ejecución de !11stalacio11es Eléctricas e11 J11m11ebles de
X '-----~
la AEA, Sección 771; Viviendas, oficinas y locales, y Sección 71 O; Locales para
uso médico).
Los equipos se deben conectar en forma individual al punto de tierra y no tomar la
Sistema de Protección de Puesta a Tierra tierra de otro dispositivo vecino, dado que si uno de los equipos intermedios pierde
Este sistema de protección se propone evitar que se produzca una tensión de valor la referencia de tierra, entonces quedará una cierta cantidad de aparatos sin
peligroso sobre las partes metálicas de los equipos o las instalaciones (ver la protección.
Fig. 1.3).
Sistema de Protección Mediante
Interruptores Diferenciales
Los interruptores diferenciales ofrecen una protección confiable cuando por
contacto directo involuntario de partes activas fluye una corriente por el cuerpo
humano (ver la Fig. 1.4). Esta circulación se debe a que el individuo es quién
cierra el circuito eléctrico entre el punto bajo tensión (con un detenninado
potencial) y tierra (de potencial cero).
La Fig. 1.5 muestra los componentes fundamentales que integran este dispositivo:
el núcleo magnético toroidal, el mecanismo de disparo y el botón de prueba.
Alimentación
de red
En condiciones nonnales la corriente que pasa hacia la carga retoma por el
Tierra
LCarcasa
Camino de la corriente
Tierra
interruptor. El flujo resultante en el núcleo magnético toroidal, entonces, es nulo y
no se produce una activación del mecanismo de disparo.
Al producirse una falla de aislamiento o fuga de corriente, ésta no retoma por el
interruptor, creándo un flujo rnagnetico en el núcleo que es utilizado por el
Fig. 1.3. Accidente por falla de aislaclón en el conductor vivo dentro de un equipo sin mecanismo de disparo para seccionar (desconectar) la carga.
protección de tierra.
 Capítulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina -17
16 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
El umbral de sensibilidad fija, de este modo, la corriente de defecto a tierra
máxima que puede circular sin que actúe el mecanismo de disparo. Los niveles de
sensibilidad oscilan entre 1OmAy30 mA para protección de personas, y de
300 mA para protección contra incendios provocados por causas eléctricas debido
a fallas de aislamiento.

L1
L2
L3
Alsl•clón Conductor PE comdo Conductoru
transpuestos N
y equipo con 1lsl1clon
dafletuon l•lf
l Interruptor
l:*=t-lfi=:::t=~ 1 diferencial
1 1
1 FI

JI
1fil-;;~~I
Mecarosmo ~ ~ ,.. IUfeo
de aspMo - - magiéDco
l • IF IOIOldal

-:;- - - - - - Rs, -------Rs, -=-- -- - - -Rs.

IF COlnente de
Fig. 1.4. Ejemplos de contacto indirecto involuntario. fSla

1--1-----.- ,
1

Mecanismo
dt disparo
I FI Fig. 1.6. Si IFes mayor al umbral de sensibilidad del interruptor diferencial, se producirá
Botón do un disparo del mismo.
1 prutbo

1 Cuando se tocan partes activas, existen dos resistencias que detenninan la

Húclto magnético
torok:laf
Fig. 1.5. Esquema Interno de un interruptor diferencial.
De este modo el interruptor diferencial realiza la suma de las corrientes que
ingresan a la instalación y al valor resultante se le resta la suma de las corrientes
que retoman a través de él. Si no existen fugas a tierra, ambos valores serán
iguales y el resultado de la resta será cero. En cambio, si parte de la corriente que
ingresa a la instalación se deriva a tierra y no regresa a través del núcleo, la resta
de las corrientes entrantes y salientes no será cero y provocará, en el caso de
superar un detem1inado valor llamado umbral de sensibilidad, el disparo del
interruptor (ver la Fig. l.6). Cuando actúa el mecanismo de disparo se realiza en
forma instantánea la apertura de los contactos principales.
intensidad de la corriente circulante: Ja resistencia interna de la persona RM y la de
contacto Rs1 (ver la Fig. 1.7). Para el análisis de un accidente se debe considerar el
caso más desfavorable, cuando la resisteucia de contacto del lugar es próxima a
cero. Como se mencionó anterionnente la resistencia del cuerpo humano depende
del recorrido de la corriente (por ejemplo, una trayectoria de mano a mano tiene
una resistencia aproximada de 1 k!l).
La Fig. 1.8 muestra los rangos de intensidad de corriente de defecto según la
nonna CEC 60 479. Allí se pueden apreciar 4 zonas que caracterizan diferentes
condiciones de riesgo y efectos fisiológicos en función de la magnitud y el período
de tiempo que circula corriente por el cuerpo.
18 - Electromedicina • Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Ca pítulo 1 ·Fundamentos de la Efectromedicina -19

Los interruptores diferenciales poseen un botón de prueba. Al pulsarlo, parte de la

L1 ... corriente de entrada retomará a la red a través de una resistencia conectada en serie
L2 a dicho botón (ver la Fig. 1.9.a). Como esta corriente no retoma a través del
L3
N núcleo, no podrá ser sensada y se comportará como una falla. Entonces, el valor de
la resta entre las corrientes entrantes y de retomo será mayor al umbral de
Interruptor
diferenclll Fig.1 .7. sensibilidad, y aparecerá un flujo magnético en el núcleo que accionará el
El valor de la disparador abriendo los contactos principales del interruptor. La prueba semestral
corriente circulante garantiza que el interruptor diferencial se encuentre en condiciones de operación
por el cuerpo (IM) apropiadas, tanto eléctricas corno mecánicas. En la Fig. 1.9.b se puede apreciar la
depende del valor disposición fisica del botón de prueba.
de la resistencia
ResiS1enoa interna de la persona
utomaooia
persona (RM) y la resistencia de
contacto del lugar (Rs1).
Comente
c1rctAaite par el
cuerpo

R
Resos1enc1a de
Rst contactoclel
lugar
.1.

2 N T

a) b)
10mA30mA
10000

t ~ ''
'' Fig. 1.9.a) Conexionado interno del botón de prueba. b) Interruptor diferencial bipolar
marca ABB.
~ \ ~' '
t 1ms)
Pertodode '\
bempo que 2000
circula
comente 1ooo
tíj '
~ 1\ ' I'\ \
'\
'\__ Cuando se utilice una protección diferencial, de todos modos, se debe conectar un
conductor de puesta a tierra a las partes de la instalación y a los aparatos a
500 proteger. De esta manera, sólo podrá circular corriente por una persona, cuando
~ \® ~ ©
í\I \

200
CD 0 ~
r-,í\
r-.. existan dos fallas simttltáneas.
'/; ,, \ \
'I'\
100
~
' ~ Sistema de Protección Mediante
so '
20
~ ~ ..... X... >-'. ~ ~X
i'--x . Interruptores Termomagnéticos
0.1 0,2 0,5 1 2 5 1o 20 so 100 200 500 1000 10000 Los interruptores tennomagnéticos se utilizan por lo general para proteger contra
CD Por lo general no se perciben efectos 1M (mA)
---- sobrecargas y cortocircuitos, a los cables y conductores eléctricos de una
Comente orcutarte instalación evitando calentamientos excesivos.
0 Por lo general no se producen efectos fiStológlcos dal'rnos por el cuerpo

® Por lo general aún no existe peigro de fibnlac1ón ver111cular Estos interruptores disponen de un disparador térmico (bimetal) con retardo,
© Se puede producir fibnlac1ón ventricular
dependiente de la sobrecarga en función del tiempo, para sobreintensidades bajas;
y un disparador electromagnético para sobreintensidades mayores y de
cortocircuito. Para cada caso de aplicación se dispone de distintas características
Fig. 1.8. Efectos fisiológicos según la norma IEC 60 479. de disparo como las mostradas en la Fig. l . l O.
20 - Electromedicina • Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
Capítulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina • 21

1,13 1,45
1
- - :ª 1,13 1,45

-
La característica de disparo A se aplica para protección limitada de
semiconductores, para protección de circuitos de mcdiciól! con transformadores y

íl
"'
40
para circuitos con conductores de gran longitud y con requerimientos de
IO g J)

IC
desconexión de 0,4 s. La B se utiliza para protección de conductores en circuitos
E ltJ' de tomaconientes. La curva C se usa para la protección general de conductores,
!B \ -
:~ \ especialmente ventajosos en elevadas corrientes de arranque (motores, lámparas,
etc.). La curva D posee un rango de disparo adaptado a elementos que generan
11- 1,._
''
40>--
\' ~1-

~'
Xi---t-
fuertes impulsos de coniente de conexión, tales como transformadores, válvulas

'•-
10-1--
,__ electromagnéticas, etc. El parámetro de selección de mayor importancia en un
1-f-
•i-t-
.t::::::s= interruptor termomagnético es la corriente nominal o de servicio. Un interruptor
..,o l-t-
..,"'o ¡ que indica sobre el frente la sigla C25, significa que posee una característica de
e
~
,_,_ -t- -
e
::i
en 1 disparo tipo C y una corriente de servicio de 25 A.
9i 1-- 9i
o,41---t- º·0,2• Los interruptores termomagnéticos, por lo general, pueden trabajar también con
o,2>--t- -
o,1 t::: t= - o,1 conientes continuas con las mismas especificaciones dadas para corriente alterna,
,__,_
o.~ debiéndose verificar la tensión máxima de operación por vía de coniente que
º·~,__-

o,rJ21--~ OIJ2 soporta el modelo utilizado. Un interruptor termomagnético se puede conectar

o,01 0,01
aguas aniba o aguas abajo de un interruptor diferencial logrando la misma
1 l,S 2 ' 4 5 6 110 lllOlO 1 1,1l3 456110 1!~111

MUh~dt i..<OlriMUdtMMdo ~ Multlplocloi. co""'*clt..mclo- -

protección. El cableado de entrada al interruptor se puede hacer por los bornes
Característica de disparo A Característica de disparo B superiores o inferiores, indistintamente (preferentemente por los bornes superiores
1,13 1,45 1,13 1,45 para respetar la numeración y obtener una correcta aislación en sus conexiones). Si
..
w
- IO - se utiliza un interruptor termomagnético con más vías de corriente que las
~ 40
J)
existentes en la instalación (por ejemplo, un interruptor trifásico en una instalación
~

11 »
monofásica), no deben quedar polos del interruptor libres de conexión, debiéndose
conectar en serie a otra vía de corriente en uso.
I~ \1 t\
¡

,_
\ 1
\..
1-
\

40-~',
Macroshock y Microshock
~',.
<C-
11-
Jl- ' Existen básicamente dos tipos de electrocución; el macroshock y el microshock. El
1- ' ¡
macroshock está relacionado con la circulación de coniente sobre la superficie
' ', •
"'o
'"' l
í'
'~ t-+-- corporal, donde sólo un pequeño porcentaje de la energía total atraviesa el músculo
§ 1
1\ . . , ,__ cardíaco (ver la Fig 1.11.a). El microshock se refiere a aquellos casos en los cuales
~
1-
1-
o,4 >-- - ........ o,4 1- el paciente tiene un catéter conectado al corazón, donde una pequeña corriente que
0,2 o;i 1- alli se genere puede ocasionar grandes daños e incluso la muerte (ver la
0,1 ,1
= Fig. 1.11.b). Diversos experimentos demuestran que el rango de corrientes que
,,. 0/)4
-
- producen fibrilación en casos de microshock es de 80 a 600 µA. El límite de
,02
..... º·o,01
02 -..... seguridad aceptado por norma para prevenir microshocks es de 1OµA . Por lo
,01
11,1 2 1 4 5'110 ll J l • 11,52l•S6 "'
IO IS IG lO tanto, no se puede proteger de un microshock a un paciente mediante el uso de
""'""°"'·-..·---
Característica de disparo C Característica de disparo D
interruptores diferenciales, con umbrales de sensibilidad de 1Oó 30 rnA. La única
forma de hacerlo es conectando el equipamiento electromédico a una red del tipo
IT, utilizando transfonnadores de aislación (esto será desarrollado más adelante en
Fig. 1.1 O. Características de disparo según las nomias EN 60 898, DIN VDE0641, parte 11 . Suministro de Energía en Salas del Grupo 1).
 Capítulo 1 - Fundamentos de ta Electromedicina - 23
22 - Etectromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
Tabla 1.1. Grado de protección contra shock eléctrico en equipos electromédicos según
norma IEC 60513.
Macro shock Microshock
Tipo Simbología Descripción
Equipos que proveen un grado paiticular de protección
contra shock eléctrico considerando las corrientes de fuga

*
B
permisibles y la fiabilidad de la conexión de tierra
Catéter
protectiva (si tiene).
Equipos similares al tipo B, pero con partes aplicables
BF [!] aisladas o flotantes (tipo F).
Equipos que proporcionan un grado mayor de protección
que el tipo BF, particularmente con respecto a las

b)
CF
~ corrientes de fuga, y que poseen partes aplicables
flotantes. Son equipos que penniten una aplicación 1

~ cardiaca directa.
Fig. 1.11. Distribución de la corriente por el cuerpo según los puntos de entrada.
Código 1P para la Clasificación de la
La protección contra el shock eléctrico que brindan los equipos alim.entados Protección de la Carcasa
externamente (desde la red eléctrica y no por baterías) se puede clasificar en
Las envolventes de los aparatos brindan un grado de protección para el equipo
Clase I o Clase U, según las siguientes consideraciones:
contra la penetración de cuerpos sólidos externos y de agua con efecto perjudicial.
• Clase J. Poseen una aislación básica y una protección suplementaria de tierra. También, brindan protección a las personas contra el contacto de partes peligrosas.
La aislación básica consiste en una aislación entre las partes vivas y las Esta protección viene indicada por las cifras IPxx (por ejemplo: 1P20, IP56, etc.),
conductoras expuestas, como ser la envoltura metálica. donde la primera cifra indica el grado de protección contra el ingreso de sólidos y
La protección suplementaria de tierra se logra utiliza1~do una ficha de contra el contacto de partes peligrosas para las personas. La segunda cifra indica el
alimentación con tres terminales. Luego, el cable de tierra se conecta a las grado de protección contra la penetración de agua (ver ejemplo en la Tabla 1.2).
partes accesibles de metal del equipo. Esta protección entra.en juego cuando Tabla 1.2. En un equipo IP45 no pueden penetrar cuerpos sólidos mayores a 1 mm de
una falla vuelve viva una parte conductora externa. La com ente de falla desde diámetro, no es posible tener contacto con partes peligrosas utilizando un alambre, y está
el vivo a tierra causa el disparo de algún dispositivo de protección de la protegido contra chorros de agua (no a presión).
instalación. Los equipos de Clase I no necesariamente poseen chasis metálico.
• Clase n. Son equipos de doble aislació.n de.seguridad. Posee~ una protecció~
IP 45
básica dada por una primera capa de a1slac16n y una protecc1on suplementana
dada por una segunda capa. Algunos equipos que pertenecen a _este grupo 1 1 1
disponen de una aislación reforzada, compuesta.por una capa_s1m~~e de Protección del equipo e14clrlco Aoloccl6tl de la pe<SOlllS Protección dol equipo elktrlco
conltrl la penetncl6n do contn ti cont.x:ro de p•n.s con tn I• penetrecl6n deogue
aislación que provee el mismo grado de protección que una a1slac10n doble. cue1pos sólidos ertninos; ptllgtoSu: con ef9Cto ~udlclal:
Por lo general, estos equipos tienen un cable de alimentación con fi.~ha de dos O: Stn protacdón O Sin prol$C:Clón O: Sin prolacdón
patas. Sin embargo, algunos equipos Clase U poseen para su conex1on de 1 · >- 50 mm de dlimolro 1 ~deillmano 1 ; Golas vertlc:iltes
2 >• 12,5 mmded1mtro 2 o.do 2; Gotas con has1.a 15 gradoS de
alimentación una ficha de tres contactos. 3. ,. 2.5 mm da diámetro 3 f!erramtenta Inclinación
4 : >• 1 rnm de dlimttro 4 · Ahrnbn 3: Agua putvenzado
Para los equipos de aplicación biomédica se especifica además un grado de 5 Prote<lCIOn conlnl et poho 5 /lJilfTOOI 4 . Salpicaduras di agua
6 /lJllTbe 5: Chorros dt agua
protección contra shock eléctrico, denominado tipo B, BF ó CF (ver la 6 Eslanoo al pol'<o
X: Son consideración X Sin consideración 6: Chorros de agua a presión
Tabla 1.1), de acuerdo a la nonna lEC 60513 (aspectos fundamenta1es de 7 . lnrner$lclo pasatera
8; Sumergomento permanente
seguridad para equipamientos electromédicos). X: Sin conslderaaón

t
24 _ Electromedicina • Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
Capítulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina - 25

Clasificación de las Salas para Tabla 1.3. Ejemplos de asignación de distintos tipos de salas a los Grupos de Aplicación.
...
Uso Médico Grupo Tipo de Sala Utilización
Con relación a las medidas necesarias para la protección contra los riesgos
eléctricos en caso de fallas, las salas para uso médico se clasifican en grupos de De esterilización para cirugías No se utiliza
aplicación O; l ó 2.
o De lavado para cirngías equipamiento
De internación electromédico
• Salas del grupo de aplicación O. Éstas son salas donde se asegura que: Para terapia física "
Equipos electromédicos
Para hidroterapia
o No se emplean aparatos electromédicos, o empleados a través de
De masajes
Los pacientes no entran en contacto con equipos electromédicos, o aberturas na~rales del
0 Consultorios de medicina humana y cuerpo, o con
se utilizan equipos electromédicos que están pennitidos para su dental
aplicación al paciente, hasta incluso fuera de las salas, o 1 intervenciones quirúrgicas
Para diagnóstico radiológico y menores (cirugía menor)
0 Se operan equipos electromédicos que se alimentan exclusivamente tratamiento
por baterías. · Para diálisis
De parto
• Salas del grupo de aplicación 1. Éstas son salas dondes~ utilizan equipos Ambulatorios quirúrgicos
electromédicos conectados a la red, con los cuales los pacientes entran en De internación
contacto durante el examen o el tratamiento. Ante una primera falla eléctrica a De preparación para cirugías
masa o a tierra en la instalación, se pennite la desconexión automática del Operaciones de órganos
De cirugías
suministro de energía (mediante protecciones), o un corte de la red general, de todo tipo (cirugía
Para yesos quirúrgicos mayor), introducción de
sin que por ello se ponga en peligro a los pacientes. Los exámenes o los
tratamientos se pueden interrumpir y repetir. . De examen intensivo
De cuidados intensivos
catéteres en el corazón
(cateterismo cardíaco),
De endoscopia
• Salas del grupo de aplicación 2. Éstas son salas dond~ también se utilizan introducción quirúrgica de
equipos electromédicos conectados a l~ :ed, pero que s1n.:en para . . . 2 Para diagnóstico radiológico y partes de equipos
tratamiento electromédicos,
intervenciones quirúrgicas o para rned1c10nes en el org~01smo de mt~res.v1tal.
Estos equipos deben poder seguir operand~ ~te una pnmera_ fa~la electnca a Para cateterismo cardíaco para mantenimiento de las
masa o a tierra, y/o ante un corte en el sumrn1stro de .la red pu~lic~, ya que los diagnóstico y tratamiento funciones vitales con
exámenes o los tratamientos no se pueden interrumpir y repet1r, sm que Clínicas de parto unidades (respiradores,
impliquen un daño para los pacientes en cuidado crítico. Para diálisis de emergencia o aguda marcapasos, etc.),
11 De neonatología intervenciones a corazón
La asignación de los diferentes tip~s de sal~s a los Gru~os d~ Aplic~ci.ón se - abierto
detennina según la utilización médica prevista y el eqmpam1~nto medicoª.
emplear. Es por ello que ciertos tipos de salas p~eden estar vmc~ladas a mas Suministro de Energía en Salas del Grupo 2
de un grupo de aplicación. En la Tabla 1.3 se bnndan algunos ejemplos. Expresaremos a continuación los requisitos particulares para las instalaciones
eléctricas en salas de cirugía (quirófanos) y sola~ de cuidados críticos, así como las
condiciones necesarias para la mstalac16n del equipamiento clectromédico allí
empleado. Con el fin de lograr un abastecimiento seguro a los equipos utilizados
en intervenciones quirúrgicos y medidas vitales, se requiere implementar una red
IT de uso médico mediante un transfomiador de a1slac1ón (ver la Fig. 1.12).
 Capítulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina - 27
26 _ Electromedicina _Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
separación de los circuitos (red IT), como mínimo uno por cada quirófano o
F1 sala de intervención. E~de suma importancia incrementar la fiabilidad de la
F2 alimentación eléctrica a aquellos equipos en los que una intenupción del
.,,::,~F3
g<M~ N suministro puede poner en peligro, directa o indirectamente, al paciente o al
CP personal implicado. Los transformadores de aislación pem1iten limitar las
corrientes de fuga a tierra que se pudieran producir debido a que ninguno de
los bornes de salida están referidos a la tierra o potencial cero de la entrada,
aumentando así la disponibilidad del sistema.
En fom1a conjunta con dicho transformador se utiliza un dispositivo de
vigilancia del nivel de aislamiento del mismo, el cual indica una alanna si los
F'
RodlT N' u-de niveles de aislamiento están por debajo de los niveles permitidos.
CP'

~
MoMor da caMQtra
Cuodt0de
alairmas del
. .Radde
~
.,._ -

del-
- • ""'
dl2.5mdlll-

Maf'CO metallOo de ventanas.

Por otra parte se debe efectuar una adecuada protección contra
sobreintensidades del propio transfomlador y de los circuitos por él
alimentados. Para ello se utiliza un transfonnador de intensidad que sensa la
l.._. do quofÓfll'O.
Oosfibr'ladof
..,_
dispoWIO de
~
_ _ P"'"............,..
-.adec:allfa<:Q6nlocai

...... ....-de ........... de-ele.
PT
Fig. 1.12. Distribución interna en las salas del grupo 2.
Se deberán tener las siguientes consideraciones adicionales:
Puesta a Tierra de Protección. Las instalaciones eléctri~a.s en q~i:ó~anos Y
• salas de cuidados intensivos deberán disponer de un summ1stro tnfas1co con
neutro (N) y conductor de protección (CP). Tanto el n.eutro.como el conductor
. de protección deberán ser conductores de cobre con a1~lam1cnto a lo l.argo de
toda ta instalación. La impedancia entre el punto comun de puesta a tierra de
cada sala de intervención y los contactos de tierra de las bases de toma de
corriente, no deberá exceder de 0,2 Q .
de Equipotencialidad. Todas las partes metálica~ accesibles h~ de
• Conexión
estar unidas a un punto de equipotencialidad (ver EE en la Fig. l.12), mediante
conductores de cobre aislados e independientes. Se deber~ emple'.11" .la
identificación verde-amarillo para los conductores de e~mpotenciahdad Ypara
los de protección. La impedancia entre las partes mencionadas ~ el p~to. de
equipotencialidad no deberá exceder de 0,1 Q . E~ punto de equ1pot~nc1ahdad
(EE) estará unido al de puesta a tierra de protecc10n (~~r PT ~n la _Fig. l .12) 2
por un conductor aislado color verde-amarillo de secc10~ ?º mfeno~ a 16 mm
de cobre. La diferencia de potencial entre las partes metálicas accesibles Yel
punto de equipotcncialidad (EE) no deberá exceder de 1OmV eficaces en
condiciones normales.
a Través de un Transformador de Aislació~. E~ _las salas del
• Suministro
grupo 2, es obligatorio el empleo de transformadores de aislac1on para lograr la
corriente a la salida del transformador de aislamiento sin estar intercalado en la
red de alimentación (tipo pinza amperométrica) y reporta dicha medición a un
dispositivo de monitoreo de sobrecarga. Este dispositivo indica en un cuadro
de mando si existe una excesiva corriente a la salida del transfonnador de
aislamiento. Por otra parte, también es el encargado de monitorear la
temperatura del transformador para evitar sobrecalentamientos. El valor de
medición de la temperatura llega a éste mediante un PTC integrado en el
núcleo del transformador de aislamiento. Es de suma importancia la
coordinación de las protecciones contra sobreintensidades de todos los
circuitos y equipos alimentados a través de un transfonnador de aislamiento,
con objeto de evitar que una falta en uno de los circuitos pueda dejar fuera de
servicio la totalidad de los sistemas alimentados a través del transformador.
Se dispondrá de un cuadro de mando por quirófano o sala de intervención,
situado fuera del mismo, fácilmente accesible y en sus inmediaciones. Éste
deberá incluir la protección contra sobreintensidades, temperatura y el
dispositivo de vigilancia del nivel de aislamiento. Es muy importante que todos
los mandos sean de fácil acceso y queden perfectamente identificados. El
cuadro de alanna del dispositivo de vigilancia del nivel de aislamiento deberá
estar en el interior de la sala y ser fácilmente visible y accesible, con
posibilidad de sustitución fácil de sus elementos.
En el caso de ocurrir un problema de fuga a tierra (aislamiento) o de
sobreintensidad, los dispositivos de vigilancia no interrumpen el suministro de
alimentación sino que informan a través del panel de alarmas la anomalía para
que el médico responsable decida si continúa o no, actuando sobre el panel del
mando. Los dispositivos alimentados a través de un transformador de
aislamiento no se deben proteger con intenuptores diferenciales en el primario
ni en el secundario del transformador. Se deberá instalar una protección contra
28 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina - 29

cortocircuito en el primario (prorección magnética solamente) para proteger la alimenta~ión es realizada por el suministro nom1al como por el compl t .
instalación en el caso que una falla de este tipo se produzca. (ver la Fig. 1.13). ' emen ano
• Alimentación de Otros Aparatos y Equipos Elcctromédicos. En las salas del
grupo 2 se requiere un suministro a través de una alimentación independiente a l2kV ~3.2'V
la de la red IT, para otros aparatos y equipos electromédicos, por ejemplo para Transtormador
la iluminación general y otros tomacorrientes (utilizados para alimentar
•180/llO J ¡("'3/210
equipos de limpieza, computadoras, etc.). Para estos equipos no es
indispensable, y a veces hasta inconveniente, prever una red IT.
Los tomacorrientes en las salas del grupo de aplicación 2 alimentados desde
una red distinta de la red IT, deberán tener un cartel de advertencia, para evitar
que se conecten equipos biomédicos en contacto con el paciente. Se sugiere
que estén instalados a una distancia mínima de 2,5 m de la posición de la
camilla del paciente. Cargas no esen<:iales

Para esta alimeotacióo se empicarán dispositivos de protección diferencial de

1Oó 30 mA de sensibilidad, que brindarán Ja protección individual a aquellos Tablero SKCIOllol
equipos que no estén alimentados a través de un transformador de aislamiento,
aunque el empleo de los mismos no exime de la necesidad de puesta a tierra y
equipotencialidad. Por ejemplo, cuando la instalación de alumbrado general se Sales del gn¡po 2
sitúe a una altura del suelo inferior a 2,5 metros, o cuando sus interruptores
presenten partes metálicas accesibles, deberá ser protegida contra los contactos Fig. 1.13. Diagrama unifilar de distribución de una institución de salud.
indirectos mediante un dispositivo diferencial. Se dispondrán las
correspondientes protecciones contra sobreintensidades y cortocircuitos (por E~ el caso de una .Perturbación ~e la red general, la UPS (ver la Fig. 1.14) deberá
ejemplo, llaves termomagnéticas). ~lunent~ p~r un tiempo detemunado los equipos médico-técnicos y servicios
unprescrnd1bles del hospital hasta que el generador entre en servicio.
Disponibilidad del Suministro Eléctrico
La seguridad ea el suministro de energía eléctrica es un hospital es particularmente
importante. Por eso se recomienda, incluso en pequeños hospitales, alimentarse a
través de distintos transfonnadores, a fin de que el hospital siga abasteciéndose de Entradas de CA
la red pública, incluso en el caso que se averíe uno de ellos. Por otra parte, es
recomendable disponer de un suministro complementario de reserva, por ejemplo Carga
un generador, que brinde energía eléctrica ante un corte general de la red pública.
Además del suministro complementario de reserva requerido ea las instalaciones Recllficedor
Llave de flypass de la
electromédicas, es obligatorio para las salas del grupo 2 disponer de un suministro cornwic16n UPS (elllema)
(tlllllma)
especial complementario, por ejemplo con baterías, para hacer frenre a las
Barertas
necesidades de la lámpara de quirófano y equipos de asistencia vital, debiendo
entrar en servicio automáticamente en menos de 0,5 segundos (corte breve) y con
F.1 1
una autonomía no inferior a 2 horas. Cabe aclarar que la lámpara de quirófano 9· .14. Esquema en bloques de una UPS (fuente de alimentación ininterrumpida).
deberá estar siempre alimentada a través de un transfonnador de aislamiento. Todo
el sistema de protección deberá funcionar con idéntica fiabilidad, tanto si Ja En los tableros de distribución que contienen el trans"onnador d · l ·, ¡
red IT ( bl · " e a1s acton para a
ta eros propios o separados de otros gabinetes de distribución comunes),
30 Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina - 31

se deberán disponer de dos circuitos de alimentación independientes,.u~o Transmisión de las Perturbaciones

preferencial y otro secundario. Ante una falla en uno de ellos, el summrstro.de
energía debe ser conmutado en forma automática. Electromagnéticas
Se deberá ejecutar la instalación de los dos alimen.tadores l~ más separad~mente Acoplamientos
posible, 0 al menos en 2 canalizaciones de ~abl~~ llldepend1e~tes par~ evitar que Constituyen el mecanismo mediante el cual las perturbaciones electromagnéticas
una única falla eléctrica, mecánica o fuego mut1hce ambas ahmentac1ones al afectan a los distintos dispositivos, ellos pueden ser:
mismo tiempo.
• Acoplamientos por conducción. Éstos se efectúan mediante las líneas de
Compatibilidad Electromagnética {CEM) alimentación internas, las líneas de transmisión de datos, las líneas de control,
los conductores de masa y tierra, las capacidades parásitas, etc. En una
Las normas internacionales definen a la Compatibilidad Electromagnética (CEM) conexión bifilar la señal útil se puede desplazar de dos fonnas, en modo
como: la aptitud de un dispositivo, aparato o sistema para funcionar en su diferencial o en modo común. El modo diferencial permite mayor inmunidad a
entorno electromagnético en forma satisfactoria y sin prod~cir . .. la interferencia gracias a los circuitos de entrada diferencial que anulan la
perturbaciones electromagnéticas intolerables para cualquier ~~ro d1spos1tivo componente de ruido que se induce de fonna similar en ambos cables. Si la
situado en el mismo entorno. Según la intensid(!d de la perturbac1on podemos información se propaga en modo común, resulta más difícil discriminar el
clasificarla en diferentes niveles: ruido de la señal útil.
• Nivel de susceptibilidad: es el nivel de perturbación a partir del cual un • Acoplamientos por radiación. Se efectúan a través del medio ambiente (aire) .
dispositivo o un sistema empieza a funcionar mal. . Una corriente que circula por un conductor eléctrico genera un campo
• Nivel de inmunidad: es el nivel nomrnlizado de perturbac10nes que puede magnético que es irradiado a su alrededor. Cuando un conductor eléctrico
soportar un dispositivo o un sistema. . forma un bucle, el cual está inmerso en un campo magnético variable, aparece
• Nivel de compatibilidad electromagnética: es el nivel máximo especificado una tensión inducida entre sus bornes .
de perturbaciones que cabe esperar es un entorno·d·a.do. . ..
Límite de emisión: es el nivel normalizado de em1s1on que un d1spos1tivo Desacoplamientos
• El transformador nomrnl permite cambiar el régimen de neutro en cualquier punto
no debe superar.
Esto significa que el nivel de inmunidad de cada aparato deb~ ser tal que su. de la instalación. El mismo garantiza un buen aislamiento galvánico, pero sólo en
entorno no lo perturbe, y su nivel de emisión debe ser lo sufic1ente~~nte bajo corno baja frecuencia (resistencia entre primario y secundario mayor a 10 MQ a 50 Hz).
para no perturbar los aparatos situados en su entorno electromagnetlco. La Para obtener un aislamiento galvánico adecuado en alta frecuencia, será necesario
Fig. 1.15 representa los niveles antes mencionados. utilizar un transfonnador de pantalla doble, el cual bloquea y conduce las
corrientes de modo común hacia las masas (resistencia entre primario y secundario
Nivel de alrededor de 80 n a 2 kHz).
perturbación
Nlv~lde
susceptlbilldad Los fabricantes de equipamiento electromédico especifican el nivel de emisión e
Margen de
Inmunidad 1 Nivel de
inmunidad. Sin embargo no existe una normativa que especifique sobre los niveles
Flg.1.15. - 1~
Inmunidad de CEM que pueden producir riesgos para el paciente.
Niveles de Nlvel de
perturbación. compatlbllldad Los efectos presentados en los equipos a causa de interferencias electromagnéticas
electromagnética
suelen ser: ruido en la forma de onda de señales fisiológicas (ECG, EMG, EEG,
Limite de emisión etc.), cambio modo de operación (en marcapasos, respiradores, etc.),
funcionamiento erróneo de sensores, activación de alannas, mal funcionamiento de
equipos de diagnóstico por imágenes, etc. En particular, los equipos de resonancia
o magnética requieren la generación de campos magnéticos estables y son, debido a
32 - Electromedicina • Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos

esto, susceptibles a la interferencia de campos externos. Por lo tanto, en una sala

que alberga un equipo de estas características debe existir un blindaje Capítulo 2
electromagnético que impida que las ondas de radiofrecuencia entren a la sala, Y
que además las ondas producidas por el equipo salgan al exterior. Esto se logra
instalando un blindaje metálico conectado a tierra sobre las paredes, techo y piso,
llamado jaula de Faraday. El efecto jaula de Faraday provoca que el campo Electrocardiografía
electromagnético en el interior de un conductor en equilibrio sea nulo y, por lo
tanto, que se anulen los efectos de los campos.

Introducción
La función principal del corazón es la de comportarse como una bomba destinada
a mantener la sangre en movimiento. Para lograrlo, el corazón recurre a un
estímulo eléctrico (potencial de acción) espontáneo que se origina en el nódulo
sinusal, y es transmitido muy rápidamente, a través del sistema específico de
conducción, a la masa muscular miocárdica, generando así Ja contracción
coordinada del músculo cardíaco. Las células miocárdicas son eléctricamente
excitables debido a que tienen la capacidad de dejar fluir iones a través de su
membrana. El flujo de iones se traduce en una corriente transmembrana y en una
diferencia de potencial entre el interior y exterior celular. Esta actividad eléctrica
se registra mediante electrodos colocados sobre la superficie del cuerpo, de Jos
cuales se obtiene la denominada señal electrocardiográfica, que es la variación
temporal del potencial eléctrico en un punto, resultado de la integración de los
potenciales de acción de un conjunto de células del músculo cardíaco.
Un electrocardiógrafo es el aparato electromédico encargado de procesar y
representar la señal electrocardiográfica captada por los electrodos. Su
representación en función del tiempo da como resultado distintas inflexiones, que
se corresponden con el paso del estímulo eléctrico.
La electrocardiografía comienza con Burdon-Sanderson y Page, y alcanza su
verdadera aplicación clínica con Einthoven en el año 1903. Desde entonces el
registro electrocardiográfico de superficie ha sido ampliamente utilizado como una
herramienta para el análisis y el diagnóstico no invasivo, de la actividad eléctrica
del corazón.
34 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
Capítulo 2 - Electrocardiografía - 35

Conceptos Prellminares
Fisiología y Circulación Cardiovascular O<ogeno o_.,
Desde el punto de vista funcional se puede considerar que el corazón consta de dos
º· º·
mitades, w1a derecha y otra izquierda.
HL ·-
La parte derecha, conocida como corazón derecho, está formada por la aurícula y 11 11 11 JH
ventrículo derechos, separados por la válvula tricúspide. La aurícula derecha se co,
s~
llena a través de la vena cava superior, que retoma la sangre de las extremidades
superiores, y de la vena cava inferior, que retoma la sangre de los órganos del - 5.
~
~
co,

-
Fig. 2.1.
cuerpo y de las extremidades inferiores. Además de estas dos venas principales, Aurícula
derecha
Auñcula Monas
Modelo
izquierda
también recibe la sangre que circula a través del anillo coronario. La sangre de la simplificado
Válvul•
aurícula derecha pasa al ventrículo derecho al abrirse la válvula tricúspide. Desde mh,... de la circulación
el ventrículo derecho la sangre es impulsada a los pulmones por las arterias cardiovascular.
pulmonares. En los alvéolos pulmonares la sangre se oxigena y se convie1te en
sangre arterial, que retoma a la aurícula izquierda del corazón mediante la vena
pulmonar. Esta circulación a través de los pulmones se denomina circulación f f
pulmonar. En la circulación pulmonar, la diferencia de presión entre venas y
arterias es pequeña, y también lo es la resistencia equivalente. Debido a esto el
corazón derecho se puede considerar como una bomba de volumen.
~
La mitad izquierda, conocida como corazón izquierdo, está constituida por la
~
• .......
o.g..,.

- :J-
aurícula y ventrículo izquierdos, y separados por la válvula mitral. La sangre que
5
¡

proviene de los pulmones entra a la aurícula izquierda por la vena pulmonar y pasa
al ventrículo derecho al abrirse la válvula mitral. El ventrícu lo izquierdo
sum inistra sangre arterial oxigenada al resto del cuerpo través de la arteria aorta, y
constituye la denominada circulación mayor. La circulación mayor es un circuito
con una resistencia grande y una elevada diferencia de presión entre las arterias y
las venas. Por este motivo, podemos considerar a la bomba constituida por el
corazón izquierdo como una bomba de presión. Además de ser de mayor tamaño,
el corazón izquierdo es de constitución muscular más robusta que el derecho ya
que debe manejar presiones supenores suficientes para que la sangre circule por
todas las partes del cuerpo. En la Fig. 2. l se muestra un modelo simplificado de la
circulación cardiovascular mediante un diagrama de tuberías.
Si bien el modelo citado es adecuado para una explicación básica del sistema
circulatorio, esta simplificación excesiva podría conducir a etTores si se emplea en
otro tipo de análisis más profundo. Los músculos que efectúan la acción de
bombeo, y que circundan la cavidad del corazón, reciben su propia irrigación
sanguínea a través de las arterias coronarias, que rodean al corazón formando una
especie de corona. El sistema de arterias coronarias es una rama particular de la
circulación mayor.
-
>
Potencial de Acción
Todas las células vivas poseen un potencial eléctrico entre su interior y el medio
líquido que las rodea, denominado potenc ial de reposo transmembrana. El interior
celular es negativo respecto del exterior. El rango de los potenciales de reposo que
podemos encontrar en la naturaleza va de 40 a J20 rn Y.
Cu~ndo las células son estimuladas adecuadamente, éstas responden produciendo
un ~tercambio ió~ico entre el interior celular y el líquido intersticial exterior, que
modifica el potencial de reposo. La magnitud de este cambio reversible dependerá
de las propiedades eléctricas particulares del tipo de célula.
Las células pueden clasificarse como muy excitables o poco excitables. Las poco
excitables (células glandulares, epiteliales, etc.) son las que para producir un
efe~to relevante necesitan estímulos fuertes o bien iterativos. En cambio, las muy
exc1ta~lcs, tales como las musculares y nerviosas, son aquéllas que responden
produciendo un gran efecto ante estímulos leves y únicos. Además, esta clase de
36 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
células son las que generan mayores cambios en sus potenciales eléctricos de
transmembrana como respuesta a los estímulos, cambios que se denominan
potenciales de acción.
La Fig. 2.2 muestra la distribución iónica de una célula cardíaca en reposo. Esto
significa que existe un equilibrio entre las cargas eléctricas positivas, fuera de la
célula, y las negativas intracelulares. La membrana celular es penneable, aunque
con distintos valores de conductibilidad, al K+, Na+-, cr, y Ca++, y en cambio es
impenneable a todos los aniones grandes. La presencia en el interior de la célula
de una gran cantidad de aniones que no pueden atravesar la membrana y son
negativos, predominan ante la positividad del K-, que es el ión intracelular más
importante. Estos aniones no difusibles tienen un papel importante en el
Capítulo 2 - Electrocardiografía - 37
-60 mV, momento en el cual se desencadenan una serie de cambios en la
conduc~nci~ ,de la mem~ra~a cdular que originan el potencial de acción. La
despolanzac1~n celular s1gn1fica entonces la pérdida del equi librio inicial, y ocurre
~uan?o es excitada. En este caso, se hace negativo el exterior celular y positivo el
mtenor alcanzando un potencial transmembrana de +20 mV (ver la Fig. 2.3). El
proc~so de rep?larización celular corresponde a la recuperación del equilibrio
perd1d~ Y finaliza cuando se alcanza la polarización. La Fig. 2.3 muestra el
potencial transmembrana de una célula cardíaca en reposo y excitada.
Membrana celular
K'
++ + + + + + + + + + + + + + + + 4 mE•'L
~

mantenimiento del potencial transmembrana. Por otra parte el Na~ es el ión que + _-------------- +
Célula en
predomina en el medio exlracelular. : =_ Núcleo ~ K"
150 mEq/L
-_
+-
+
reposo
(no excitada)
.
-
+ - +
+ -------------- +
Na+ ca.. K' c1- • Cuanto mayor es el ++++++++++++++++ Na'
135 mEq/L
iamaño de la letra.
+ + + + + + + + más predominante es
Fig. 2.2.
ese tipo de oón
Potencial
Distribución
+ iónica de una
transmembrana
-90 mV
+ célula cardíaca Membrana celular

+ ":': • + en reposo. - -- - - - -- - - - -- - -
+ (lntenor celular) • + -+++++++++++++++ --
-+
_- + Núcleo ~ + -- Célula
+ + + + + + + + _ + "'9 ++ .::: excitada
(Exterior celular) --_+++++++++++++++

Desde el punto de vista empírico, se puede considerar al cr, K+ y Na+, como los
únicos iones fonnadores del potencial de reposo y generadores del potencial de Potencial
transmembrana
acción. El cr, es el único anión capaz de atravesar la membrana celular, pese a +20 mV

que el valor de pe1meabilidad de la membrana al Cr es bajo. Es por ello que el cr

tiene un papel secundario eo la generación de los potenciales celulares. El cr Fig 2.3. Potencial transmembrana de una célula cardíaca en reposo y excitada.
difunde pasivamente, según la tendencia a lograr iguales concentraciones en el
interior y el exterior celular, y según las cargas eléctricas en ambos lados de la D~ a~uerdo a lo expresado, los potenciales de acción constan de dos fases
membrana. pnnc1pales: ~espolarización y repolarización. Los potenciales de acción se
propagan _meJor cuando las células son muy excitables. La representación
Se recuerda que, una célu la o una estructura cardíaca está en reposo cuando existe ~squemátic~ del potencial de acción de un músculo cardíaco, mostrado en Fig. 2.4,
un equilibrio entre las cargas eléctricas positivas de la superficie externa y las tlustra las diversas fases que lo componen y las corrientes asociadas con cada una
cargas eléctricas negativas del interior celular (polarización). Mediante la de ellas.
aplicación de un estímulo externo se pueden alterar las concentraciones de cargas
eléctricas de un lado y del otro de la membrana celular, haciendo que el potencial
de reposo, de aproximadamente -90 mV, se haga cada vez más positivo
(despolarización), basta que se supera el potencial umbral de aproximadamente
38 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 - Electrocardiografía - 39

La sangre penetra entonces en Los ventrículos que se encontraban en un estado

Repolarlzacioo ~~·· de relajación.
rjpld¡ clal ~~ K'
c. Sístole Ventricu lar. Sigue de inmediato a la sístole auricular. Se contraen Los
+20 mV----1-:\__,,.__
'---t Repoladzación riplda
--~...._"\ tardia
ventrículos mediante el acortamiento de las fibras musculares y la sangre de
esa cavidad sale casi por completo por las arterias pulmonares y aorta. La
Meseta \t
\ Fig. 2.4.
contracción ventricular es más lenta, pero más enérgica. La sangre no puede
volver a las aurículas debido a que se cerraron las válvulas mitral y tricúspide.

\ Potencial de
acción de una
El paso de la sangre de ambos ventrículos a Las respectivas arterias está
regu l.ado por las válvulas sigmoideas (semilunar y aórtica), que evitan el

~
estructura
cardíaca. Fases
reflujo de la sangre.

g l
Na' \ K'
que lo componen.
\1 ~ Diferencia

•.
1
¡ de potencial
[mV]
EOG : Eleclrooculograma Estudio que permite evaluar el movimiento de los músculos de los ojos
\ Reposo EEG: Electroencefalograma. Estudio que permite diagnósticar la actividad eléctrica cerebral
ECG: Electrocardiograma
100
\ EMG: Electromiograma. Estudio que registra la act1v1dad eléctrica muscular

-90 mV _-~./_J__ ~--

Eventos Bioeléctricos
t
Despolarización
10

1-1· 1
EMG
.. 1

ECG----._.
En la práctica clínica, los métodos de registro de la actividad eléctrica del
organismo, captan las variaciones de potencial que se producen como
~~
--¡---+.
0, 1 , _ _-1----T
consecuencia de los potenciales de acción de células nerviosas y musculares
agrupadas en tejidos, siendo esto una herramienta de gran valor diagnóstico. La
Fig. 2.5 muestra los rangos de frecuencia y de diferencia de potencial de algunas
0,01 ; - - - - - - ' ' - - - - --l...-- --L----......L- - _ .
señales bioeléctricas comunes. Frecuencia
0,1 10 100 1000
(Hz]

Ciclo Cardíaco
El ciclo cardíaco consiste en La alternancia sucesiva de contracción (sístole) y
relajación (diástole) de las paredes musculares de las aurículas y los ventrículos.
Se puede dividir en tres períodos:
a. Diástole. Es la fase del ciclo en la cual el músculo cardíaco se relaja. La
sangre fluye desde las venas hacia las dos aurículas y las dilata llenándolas de
sangre.
b. Sístole Auricular. Ambas aurículas se contraen casi en forma simultánea. La
masa de sangre en las venas evita el reflujo y fuerza la circulación a través de
las válvulas mitral y tricúspide, que se abren con la corriente de sangre.
Fig. 2.5. Rangos de tensión y frecuencia de diversas señales bioeléctricas.
El ciclo cardíaco se repite entre 70 y 80 veces por minuto, y tiene una duración de
alrededor de 0,8 s. La sístole auricular dura aproximadamente O, 1 s y la ventricular
0,3 s. Luego el corazón pernrnnece relajado, durante la fase diastólica, un tiempo
cercano a los 0,4 s, casi la mitad de cada ciclo cardiaco. Las células cardíacas
contráctiles se despolarizan durante la diástole y están polarizadas en la sístole.
En cada ciclo cardíaco el corazón emite sonidos. Dos de ellos son más
pro?unciados que el resto y continúan después de una breve pausa. El primer
sonido es prolongado y coincide con el cierre de las válvulas tricúspide y mitral.
El segundo tono es más corto y agudo y se debe al cierre brusco de las válvulas
sigmoideas, principalmente al de la válvula aórtica (ver la Fig. 2.6).
40 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítul o 2 - Electrocardiografía - 41

Presión sanguínea
[mmHg) Automatismo
Sístole
auricular-
Sístole ventricular Diástole Las contracciones del músculo cardíaco se originan partir de estímulos eléctricos
120 generados por algunas células que tienen la propiedad de despolarizarse
espontáneamente. Las células con mayor automatismo son las del nodo sinusal,
porque son las que tienen la capacidad de originar más descargas por unidad de
tiempo. Como veremos más adelante, estos estímu los se propagan en la estructura
100
cardíaca y provocan la contracción auricular y ventricular en forma coordinada.
Existe un automatismo secundario en la unión aurículo-ventricular cuya frecuencia
···---~~ª es menor y si bien en condiciones nonnales se ve enmascarado por los estímulos
80
-.. ~,..
-----·-··············-···-·········-
del nodo sinusal, en caso de una deficiencia de éste, puede actuar como
Apertura de la mecanismo de respaldo.
válvula aórtica
La Fig. 2. 7 muestra cómo el estímulo originado en el nodo sinusal se propaga
hacia la unión aurículo-ventricular y el haz de Purkinje ventricular, donde también
existe cierto automatismo, aunque de grado menor a los anteriores.
Cierre de las válvulas
tricúspide y mitral

------..................---
Potencial
._ _____________...... de acción
Nodo sinusal

Ventrículo
izquierdo

Sonidos cardíacos

Primero Segundo

Potencial
Duración de cada fase [sJ Unión auñculo •
de acción
ventricular
0,4 _ _ _ __.,
0,1 -1~--+---- 0,3

Señal electrocardiográfica (ECG)

p Poteooal
T de acción

Haz de Purklnje
Q s ventricular

Fig 2.6. Curvas de presión, sonidos y señal de ECG durante el ciclo cardíaco.

Fig. 2.7. Propagación del estímulo originado en el nódulo sinusal.

42 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
Excitabilidad y Período Refractario
La excitabilidad es Ja propiedad que tienen todas las células cardíacas de responder
a un estímulo apropiado. Las células con algún grado de automatismo tienen la
particularidad de despolarizarse espontáneamente (se autoexcitan), mientras que
las células contráctiles se excitan al recibir un estímulo proveniente de una célula
vecina.
Se denomina período refractario al tiempo que tardan las células en recuperar su
excitabilidad, es decir, en recuperar la capacidad de ser despolarizada por un
estímulo.
Conductibilidad
La conductibilidad es la capacidad que tienen las células cardíacas de conducir los
estímulos a las estructuras vecinas. La Fig. 2.8 representa la variación normal en la
duración de los potenciales de acción de tres células ventriculares próximas entre
sí, que se activan en diferentes instantes de tiempo debido al retardo que se genera
en la propagación del estímulo por la estructura cardíaca.
Célula 1
Célula2
Célula J
ECG
..._
Onda QRS
Fig. 2.8. Variación normal en la duración de los potenciales de acción en tres células
ventriculares representativas.
Si establecemos una correlación con la señal electrocardiográfica, la cual
analizaremos en detalle más adelante, podemos notar que la primera célula en
despolarizarse (célula l) marca el comienzo de la onda QRS y la última en hacerlo
Capítul o 2 - Electrocardiografía - 43
(célula 3) establece el fin de la misma. La primera célula en despolarizarse es, a la
vez, la primera en recuperar su excitabilidad y marca el comienzo de la onda T,
cuyo fin lo define la repolarización de la última célula.
El comienzo de la excitación en un ciclo cardíaco no1mal se origina en las células
marcapasos del nodo sinusal, ubicado en la aurícula derecha. Desde allí se propaga
a la aurícula izquierda y luego pasa al nodo A-V (aurículo-ventricular) donde es
retrasado. Desde el nodo A-Y la excitación se conduce a través del haz de His y de
las fibras de Purkinje a los ventrículos derecho e izquierdo, provocando la
contracción de los mismos. La propagación eléctrica a través de todas las células
alcanza a todo el corazón en alrededor de 100 ms. En la Fig. 2.9 podemos apreciar
Ja morfología de los potenciales de acción transmembrana de las diferentes
estructuras cardíacas del sistema de conducción. Además, se muestra la velocidad
de conducción del estímulo a través de cada estructura.
V•locldld d• conducción {mlt)
o 1 2 3
0.06
p T U
ORS
0.2 o.• o.e
Fig 2.9. Morfología de los potenciales de acción transmembrana y velocidad de
conducción del estímulo en las diferentes estructuras cardíacas.
Señal de ECG
El conjunto de los potenciales de acción que se propagan por el tejido cardíaco,
desfasados en el espacio y en el tiempo, pueden ser captados a nivel de Ja
superficie corporal midiendo la diferencia de potencial entre dos puntos del
cuerpo. La representación gráfica de Ja variación de dicha diferencia de potencial a
lo largo del tiempo constituye el electrocardiograma.
La señal registrada refleja la actividad eléctrica del corazón y presenta un
comportamiento repetitivo en concordancia con los sucesivos ciclos cardíacos.
En la Fig. 2. 1Ose puede apreciar la señal electrocardiográfica correspondiente a un
ciclo cardíaco. Cada ciclo cardíaco esta representado en el electrocardiograma por
una serie de ondas, que Einthoven las denominó P, Q, R, S y T, de acuerdo con su
44 - Electromedicina • Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 · Electrocardiografía - 45

orden de inscripción. La duración y amplitud de estas ondas tienen valores La Fig. 2.11 muestra la relación de la señal de ECG con la actividad cardíaca.
característicos y sus fonnas un patrón ptedetenninado. Cualquier alteración en
estos parámetros es de suma importancia desde el punto de vista diagnóstico.

Des polarización Des polarización Repolarización

auricular ventricular ventricular

Pulso de
t
k
1 ',
1
Prueba •' '
- -- - - - -- -
R .... ,
1 mV r- ----- r - r~,-- -1- ---------r- - t- ~ -----r- -------- 1
1
1 1 1 ' 1 1 \ 1 1
1 1 1 \
1 1 \ 1 1
1 1 1 1 1 ' 1 1
1 1 1 1 1 1 \ 1 1 Despolarización del Despolarización Despolarización Despolarización Despolañzación
1 1 1 1 1 1 1 inicial de
1 1 1 q 1 \ 1 :
nódulo sinusal auricular del nodo A·V del septum
la pared ventricular
1 1 : ~ 1 1 ' 1 1
: 1 1 •• : \ : :
r- -- -- -~ - ~ -- - --l-l- --------r------ \ - - r------ - - - 1
,, ,, : I'I• ,, ,, ,, ,,
1
1
1
1 1
_ _ 1,. _, 11 1 1
1
' 1t.. .. _ 1
1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
L_ --- -----J
1
1
1
s Segmento S-T 1
1
1
Intervalo Q-T 1

------------- ---- -~~~-~~~~~~~~:l ___ ____ ~ _________ ; Despolarización Sístole Repolarización Repolarización
final de la pared ventricular de la pared del haz de His

400 ms
~1 ventricular ventricular

Fig. 2.1 0. Secuencia de ondas e intervalos de mayor interés de la señal Fig. 2.1 1. Relación del ECG con la actividad cardíaca.
electrocardiográfica.

La onda P corresponde a la despolarización auricular, el complejo QRS a la Derivaciones. Triángulo de Einthoven

despolarización ventricular y la onda T a la repolarización ventricular. En
determinadas ocasiones, a continuación de la onda T se registra una pequeña onda
llamada U. Luego de la onda T se registra un intervalo rectilíneo que se
corresponde al reposo eléctrico diastólico y varía dependiendo de la frecuencia
cardíaca. Los intervalos y segmentos más importantes son los siguientes:
• Intervalo P-Q. Es la distancia comprendida desde el inicio de la onda P hasta
el inicio del complejo QRS.
• Segmento S-T. Abarca desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la
onda T.
• Intervalo Q-T. Comprende desde el principio del complejo QRS hasta el final
de la onda T.
Debido a que el corazón es un órgano tridimensional, los estímulos eléctricos que
se propagan a través de él tienen características vectoriales, es decir, poseen una
magnitud con una dirección y un sentido. Un electrocardiógrafo capta las fuerzas
eléctricas cardíacas proyectadas sobre distintos planos con el fin de lograr una
representación en dos dimensiones capaz de ser graficada en un registrador a papel
o en la pantalla de un monitor. Desde el punto de vista diagnóstico es suficiente
obtener la proyección de estas fuerzas sobre dos de los tres planos, conocidos
como el horizontal y el frontal.
La detección de la actividad eléctrica se realiza mediante placas metálicas
(electrodos) ubicados en distintos puntos del cuerpo, denominados derivaciones.
Las diferentes derivaciones se agrupan en frontales y horizontales, y registran las
46 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
proyecciones de las fuerzas eléctricas en los planos paralelo y perpendicular al
paciente recostado, respectivamente. Las principales características de las
derivaciones en el plano frontal y horizontal se detallan a continuación.
Derivaciones en el Plano Frontal
El plano frontal es el plano paralelo al piso, considerando al paciente recostado.
Las derivaciones en este plano brindan información de los vectores en las
direcciones hacia arriba o hacia abajo, y a derecha o a izquierda. Estas
derivaciones pueden ser bipolares y monopolares.
• Derivaciones Bipolares. En las derivaciones bipolares la diferencia de
potencial se registra entre dos puntos del cuerpo, donde uno de ellos se
identifica como polo positivo· y el otro corno negativo. La Fig. 2.12 muestra
tres derivaciones bipolares usualmente empleadas en el.ectrocardiografia. Las
mismas constituyen un circuito cerrado y fueron denominadas por Einthoven
como I, lI y III (DI, 02 y 03). Para obtener estas tres derivaciones se disponen
electrodos en el brazo derecho, el brazo izquierdo y el pie izquierdo.
Derivación 1 Derivación 11 Derivación 111
Fig. 2.12. Derivaciones bipolares 1, 11y111.
• Einthoven tomó la segunda derivación (II) con una polaridad invertida con la
finalidad interpretar mejor la morfología del ECG. De este modo, si se
analizan las tres derivaciones bipolares como un circuito cerrado se obtendrá
la relación l + UI = U, conocida también como la ley de Einthoven (ver la
Fig. 2. 13). Esto permite que, conociendo dos de las tres derivaciones, se pueda
calcular y representar la restante.
Capítulo 2 - Electrocardiografía - 47
·90'
11 111
1 1+111=11
Ley de Einthoven
Fig. 2.13. Triángulo de Einthoven.
• Derivaciones Monopolares. Según lo expresado, las derivaciones bipolares
registran la diferencia de potencial entre dos puntos y no el potencial real neto
en un punto de la superficie del cuerpo. Para obtener el potencial en un punto,
es decir, una derivación monopolar, es necesario separar las derivaciones
bipolares en sus dos componentes individuales.
Esto se puede realizar mediante el empleo de un arreglo de resistores
denominado red de Wilson. En dicha topología, los tres electrodos que
· componen el triángulo de Einthoven se interconectan por medio de resistores
de un mismo valor a un punto común denominado terminal central, en el cual
se obtiene un potencial cero. Conectando luego un electrodo explorador al
brazo derecho (R), al brazo izquierdo (L) o a la pierna izquierda (F), y
midiendo respecto del tenninal central de la red de Wilson, se registran los
potenciales absolutos monopolares de dichos miembros, denominados
respectivamente como VR, YL y YF (ver la Fig. 2. 14).
Dentro del grupo de derivaciones del plano frontal existen además las derivaciones
aumentadas. Al igual que las mencionadas anteriormente, son mediciones del
potencial en el brazo derecho (R), el brazo izquierdo (L) o la pierna izquierda (F)
respecto a una referencia, pero en lugar de ser la referencia el tenninal central de la
red de Wilson, la misma se obtiene levantando el resistor conectado al miembro en
el cual se mide (ver la Fig. 2. 15). Estas derivaciones se denominan aVR, aVL y
aYF, y brindan amplitudes un 50% mayor a las obtenidas si se midiese respecto al
terminal central de Wilson.
48 - Electromedicina • Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 • Electrocardiografía - 49

Derivaciones en el Plano Horizontal

Las derivaciones en el plano horizontal permiten conocer la situación anterior o
posterior de las fuerzas eléctricas del corazón. Son particularmente útiles para los
casos en los cuales los vectores cardíacos sean perpendiculares al plano frontal,
Conexión a situación en la cual las derivaciones del plano frontal no la ponen de manifiesto (la
VR, VL oVF proyección de un vector sobre el plano que le es perpendicular es igual a cero). Las
derivaciones del plano horizontal que se utilizan en electrocardiografia clínica son
las precordiales monopolares, cuya disposición física se puede apreciar en la
+- Señal ECG Fig. 2.16. Por lo general se utilizan seis derivaciones denominadas de V 1 a V6, y se
miden con respecto al terminal central de Wilson.

'
..
' Vista superior
\
\,
' . ''
' \\.c......r
Jt. : 1 ,.··'/
Terminal ................... \ \ :
central de la ...... \,\: ,'
... , \\ 1 ,

red de Wilson ........~~/

---- - -·------------,t¡,-,--------
,' :~\' ........
'11 \ ...
' 1 ~ \ ...
--~;,.......,_ 1 \ ................. ...

// \ \ vs
Fig. 2.14. Derivaciones frontales monopolares. Red de Wilson. //
'' .
\

\
\
'
\ +30°

V ~ v.
2 3 +60º
+90° +75°

Conexión a V, Fig. 2.16. Derivaciones monopolares precordiales.

Señal de ECG
Electrodos
Los electrodos son las placas metálicas que se colocan sobre la superficie corporal
para realizar la detección de la actividad eléctrica del corazón. La ubicación de los
mismos se efectúa en base a un sistema de derivaciones recomendado por la
Asociacióll Americana de Cardiología. Los electrodos son transductores, que
deben convertir las corrientes iónicas, las cuales son el mecanismo de conducción
de las señales bioeléctticas en los tejidos, en corrientes eléctricas capaces de ser
Terminal procesadas por el Electrocardió&rrafo.
central para la
derivación aVL

Fig. 2.15. Conexionado para la derivación frontal aumentada aVL.
lnteñaz Electrodo/Piel
Cuando se pone en contacto un electrodo metálico sobre cualquier tejido, incluso
sobre la piel aparentemente seca (pero en realidad humedecida por la secreción
sudorípara), se produce un intercambio iónico entre el electrodo y la solución
electrolítica que baña el tejido. Los iones se distribuyen fonnando una tenue capa
50 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 - Electrocardiografía - 51

que cubre la superficie del electrodo. Otra capa, adyacente y de signo opuesto, se (reduzca u oxide) al grado deseado. A la hcmipila compuesta por el electrodo de
constituye sobre el electrolito (ver la Fig. 2. 17). Este fenómeno origina un efecto ... hidrógeno (H2), bajo las condiciones mostradas en la Fig. 2.18, se le asigna un
de pila o capacitor cargado, con la consiguiente aparición de una diferencia de potencial de referencia de 0,000 V. La unión de esta hemipila con otra de cobre
potencial en la interfaz electrodo/electrolito, cuyo valor depende del tipo de metal, (Cu+}, en concentración de 1 Mol (1 M) y con las condiciones especificadas,
la concentración de iones, la temperatura y algunos otros factores secundarios. pennite medir el potencial de media celda del electrodo de Cu++. Dado que no es
posible medir el potencial de media celda de un solo electrodo, la obtención de los
Capacitar cargado
mismos se efectúa con el sistema mostrado en la Fig. 2.18, empleando una
Electrodo Electrolito
+ hemipila patrón de H2 y la otra que contenga el electrodo en cuestión, en
- + + -
- + - + + concentraci_ón y condiciones estándar.
- + + - +
- + - + ~
Voltímetro
- + + - +
- + - + + ~--------< I t---------.
- + + - + r------------ 1
1 0,337 V
Vidrio 1

·!
Fig. 2.17. Analogía entre la interfaz electrodo/electrolito y un capacitor cargado. 1
1
1
Por lo tanto, existen dos transiciones en el camino de la señal bioeléctrica entre el 1
1 Válvula do
interior del cuerpo y el sistema de medida. La primera corresponde al contacto 1 Manómetro
1
entre la piel y el electrolito (interfaz electro lito/piel), y la segunda al que se
produce entre el electrolito y la superficie metálica del electrodo (interfaz T=25 'C
electrodo/electrolito). 1 P = 1 atm 1
1 1
1 Agar + NaCI 1
1
El potencial de contacto de todo el conjunto (interfaz electrodo/piel) es difícil de 1
1
¡ P.uente salino 1
1 cu++ 1
caracterizar debido a que, como desarrollaremos más adelante, presenta gran 1
t
1 1
1 1
variabilidad. Sin embargo, para cuantificar el potencial de contacto 1
1 1
1
electrodo/electrolito, existe una tabla que indica los potenciales de media celda l [H']=1M i1cusO, J= 1M :
1
para los metales o sustancias en condiciones estándar (ver la Tabla 2.1 ). 1
1
1
1
1
1
1 H' 1 SO4Cu.. 1
1
1 1
Tabla 2.1 . Potenciales de media celda de algunos elementos en condiciones estándar. ~- ------------------ - - --- ---- ~
Hemipila H2 Hemipila cu++

Metal del electrodo Reacción Potencial (VI

(en solución acuosa) (concentración 11\1, 25º C)
Pt.. +2c -J,200 V Fig. 2.18. Unión de la hemipila patrón de H2, con otra en concentración 1 M para
- Pt establecer el potencial de media celda de esta última (en este caso particular, el del
Cu Cu1-1+2e· -0,337 V cu··).
Ag+Cr -· A!!C'l +e ~ -0,222 V
Il2 2fl'" 1 2c· 0,000 V (ref.) Como mencionamos anterionnentc, la distribución de cargas en la interfaz
Zn Zn .. 1 2c +0,763 V electrodo/electrolito da como resultado un tipo de cargas que será dominante en la
superficie del electrodo, y otras de signo opuesto que se distribuirán en el
El potencial de media celda de un detenninado metal o sustancia es la diferencia
electrolito en las proximidades del electrodo. Podemos asemejar estas
de potencial que surge de la unión de dos hemipilas bajo ciertas condiciones (ver
distribuciones de cargas de signo opuesto con un capacitor. Un capacitor presenta
la Fig. 2.18). La hemipila de una sustancia, es el sistema formado por esa sustancia mayor oposición al paso de las señales cuando las mismas son de baja frecuencia,
sumergida en una solución adecuada, con la finalidad que la misma se ionice
52 - Electromedicina • Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 • Electrocardiografía - 53

a raíz de que Ja reactancia capacitiva aumenta si Ja frecuencia disminuye Modelo Eléctrico de Medición de un Biopotencial
(ver la Ec. 2. 1). De acuerdo a lo enunciado, la interfaz electrodo/piel presenta características de
1 pila, capacitor y resistor, debido a las reacciones fisicas y químicas, que se
Xc=---- Ec. 2.1. producen entre el metal del electrodo y la solución electrolítica que recubre los
2·n·f·C
tejidos.
El efecto capacitivo que se genera en la interfaz electrodo/electrolito perjudica la
respuesta del acoplamiento en bajas frecuencias. Por otra parte, la mayoría de las El circuito mostrado en la Fig. 2.20 representa, mediante componentes eléctricos,
señales bioeléctricas son de baja frecuencia, entre ellas la de ECO (con frecuencias los efectos capacitivos, resistivos y los potenciales, que se manifiestan en el
inferiores a los 200 Hz). Por lo tanto, es necesario mejorar la respuesta en baja proceso de adquisición de una señal bioeléctrica.
frecuencia, y esto se logra aumentando la capacidad del electrodo o bien
disminuyendo la resistencia de contacto. Un electrodo de gran capacidad es el de
¡-------- ·- -- ~----- - ----------------:

Ag/AgCl (Plata/ Cloruro de Plata) cuyas características se detallan más adelante. ! ¡

A este electrodo es recomendable interponerle una pasta conductora, compuesta
: !
principalmente por cr, no reaccionante ni con el tejido ni con el electrodo, para
disminuir la resistencia de contacto con Ja piel. .El recubrimiento de AgCI forma
l H-oA
iones libres de Ag (Ag} y cloruro (Cr), que minimizan el efecto capacitivo. ~- - - --- --- ~·- - --- - -~1- ----- --- -~1- ___J
. . - . etodrodolpiel

En la Fig. 2.19 se representa la variación de la impedancia electrodo/piel en

función de la frecuencia para tres tipos de electrodos comerciales.
c.
Impedancia
electrodo/piel
(kil] 30
Electrodo de plata alemana mulbpuntual, de
succión, de 1 cm de diámetro

25

20

15

10 Fig. 2.20. Modelo eléctrico de medición de un biopotencial.

Bectrodo de Ar]IAgCl. mulbpuntual de Como mencionamos, si dos electrodos, aunque generalmente de sustancias poco
5 succión. de 1.5 cm de diámetro
reaccionantes (Pt, Ag, Cu), se colocan sobre la piel, se forman dos potenciales, los
cuales están identificados en la figura por E1 y E2. Cabe aclarar que estos
potenciales concentran la suma de todos los potenciales que intervienen en la
0,1 10 100 interfaz electrodo/piel. En teoría, la diferencia de potencial entre dos electrodos
Frecuencia
[Hz] con la misma composición en contacto con un electrolito debería ser OV, debido a
que las polaridades de estos dos potenciales se restan entre sí (ver la Fig 2.21 ). Sin
Fig. 2.19. Impedancia de la interfaz electrodo/piel para tres tipos de electrodos
comerciales. embargo, en la práctica se mide un potencial distinto de OV y fluctuante, debido a
las impurezas presentes en los electrodos (electrodos no perfectamente iguales) y a
los cambios en el potencial de offset. Dicho potencial es eliminado por el
54 - Electromedicina • Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 · Electrocardiografía - 55

electrocardiógrafo mediante un filtro pasabanda. Ésta y otras causas que generan Registro del Potencial de Acción
problemas en la adquisición de la señal de E@G se detallarán más adelante en
lnco11ve11ie11tes en la Medición. Una célula viva mantiene una diferencia de potencial entre ambos lados de su
membrana, la cual separa el interior de la misma del medio líquido que la rodea.
Cuando las células se estimulan, se produce un intercambio iónico entre el interior
y el exterior celular, que altera el potencial de reposo dando lugar al potencial de
acción. La propagación de estos estímulos a través de las estructuras celulares
posee características vectoriales, una magnitud, una dirección y un sentido.
La Figs. 2.22 y 2.23 representan cómo varía la captación de los potenciales de
acción a medida que un estímulo se conduce a través de un conjunto de células
Fig. 2.21. Suma y resta de dos diferencias de potencial según su polaridad. agrupadas en un tejido.
Indicador de la
diferencia de potencial Electrodo Electrodo Diferencia de potencial entre electrodos
Diferencia de potencial externo externo
Electrodo externo
(macro-electrodo)
Electrodo interno
JI (micro-electrodo)· "'A+- - ./ + +
•~-•"__..._~~----'--•-+_ O rnV - - O rnV

Penetracióndel

J
electrodo interno
Propagación
O rnV del estimulo
+ • debajo del
2 + + Potencial 2 electrodo A
transrnernbrana

·90 rnV -·- +

B
O rnV

·90 mV
3 • + + +

A Propagación
del estimulo
debajo del
O mV + + electrodo B
4
+
+ •

-90 rnV
4
--
+20 mV ------~~

O mV
5
5 1~
TiemPo de conducción
.90 mv de A hasta B

Fig. 2.22. Potencial de acción monofásico.

Fig. 2.23. Registro del potencial de acción mediante electrodos externos.
56 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Ca pítulo 2 - Electrocardiografía - 57

En la Fig. 2.22, uno de los electrodos empleados es extracelular y el otro es un

microelectrodo que se inserta en el interior de la célula sin dañarla (de 0,5 a 5 µm
de diámetro). El registro que se obtiene a partir de esta arquitectura se denomina
potencial de acción monofásico.
La Fig. 2.23 muestra la variación de la di ferencia de potencial entre dos electrodos
externos ante la propagación de un estímulo.
La Fig. 2.24 corresponde a la representación gráfi ca real de la captación de una a) Electrodos de Ag b) Electrodos de Ag/AgCI
señal bioeléctrica utilizando dos electrodos externos dispuestos sobre el músculo
sartorio. Allí se puede apreciar que existe una interferencia entre las fases, que Fig. 2.25. Fluctuaciones del potencial de contacto entre dos electrodos. En a) de Ag y en
modifica la fonna de onda, y es dependiente de la di stancia de separación entre los b) de Ag/AgCI.
electrodos. Si bien el potencial de contacto de los electrodos de Ag/AgCl no es el menor en
comparación con el resto de los electrodos, es muy estable y no presenta
DtsJlOSloon de los eleclrodos
problemas de biocompatibilidad.
sobre el muscuk> sartono o o o o o

Gráfico 1 Gráfico 2 Gráfico 3

Tipos de Electrodos
j
- - 1 Los electrodos de uso frecuente en electrocardiografia son los de superficie de
1--- -1--- 1-
contacto directo. Dentro de esta clasificación existen distintos tipos de electrodos;
I
I
.
1 \

I \ -- \
planos, de succión, multipuntuales, suspendidos y adhesivos, entre otros.
I ~
¡,;;¡;; "
IJ ' ....

\¡
,,
¡,-- l. Electrodos Planos. Pueden ser rectangulares o circulares con una superficie de
2
alrededor de 15 cm (ver Ja Fig. 2.26). Mediante tratamientos especiales se crea
\ - V ~

' --
1-1-
,_ 1- 1- 1 -1 -
una porosidad en la cara de contacto para aumentar la superficie efectiva.
Poseen una impedancia de 5 kQ aproximadamente a una frecuencia de 100 Hz,
valor que disminuye si se utiliza pasta de acoplamiento.
0 1stanc1a entre 1 y 2· 3 mm Ooscancia entre 1 y 4 9 mm Oostlncoa entre 1 y 5 12 mm

Conexión eléctrica
Fig. 2.24. Interferencia entre fases.

El Electrodo de Ag/AgCI
El electrodo de Ag/AgCI fue introducido por d 'Arsonval en el año 1880 en la
búsqueda por desarrollar electrodos con la menor diferencia de potencial entre
ellos. Este tipo de electrodos se componen de plata (Ag) como material base, con
un recubrimiento de AgCI (cloruro de plata) sobre la superficie que estará en Electrodo con pinza de sujeción
SupoñlCIEl de contacto utilizado para las derivaciones
contacto con la piel. En la Fig. 2.25 podemos apreciar la diferencia de potencial (cara iníenor) de las extremidades
entre dos electrodos de plata (electrodo de Ag sin estabilizar) y su reducción luego
realizarles un proceso de clorado (electrodo de Ag/AgCl estabilizado). Fig. 2.26. Electrodos planos tipo placa.

2. Electrodos de Succión. Tienen forma de campana, cuyo diámetro es de 4 cm

para adulLos y de 2 cm para neonatales aproximadamente. En la parte superior
tienen conectados una especie de globo de goma, que se presiona antes de
58 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
colocar el electrodo sobre el tejido y luego se suelta para lograr el efecto de
... succión (ver la Fig. 2.27). Son rápidos de colocar y se aplican por lo general
sobre superftcies curvas.
Conexión eléclnca
/ siguientes condiciones:
Superficie de contacto Electrodo de succión utilizado para
las denvac1ones precordiales
Fig. 2.27. Electrodos de succión.
3. Electrodos Multipuntuales. Son similares a los electrodos planos, pero tienen
en su superficie de contacto cientos de pequeños dientes. Se colocan
presionando y rotando sobre la piel para perforar la capa más externa de la
epidermis denominada estrato córneo), compuesta de célu las muertas que
producen una alta impedancia de contacto. Su impedancia es similar a la de los
electrodos planos con pasta de acople. Los electrodos multipuntuales no
requieren pasta de acople.
4. Electrodos Suspendidos. El metal del electrodo no hace contacto directo
sobre el tejido, sino que se encuentra inmerso en un gel electrolítico que se
interpone entre el electrodo y el tejido. Son a menudo utilizados en situaciones
donde existe movimiento del paciente, ya que los anteriores se desplazarían
generando perturbaciones sobre señal bioeléctriea.
5. Electrodos Adhesivos. Son electrodos descartables de uso general en
monitoreo de ECG. Su calidad de contacto es mejorada mediante el uso de
pasta de acople entre éstos y el tejido (ver la Fig. 2.28).
Fig . 2.28.
Electrodos
adhesivos
tipo malla .
Capítulo 2 - Electrocardiografía - 59
Variación del Potencial de Contacto
Debido a que los electrodos son el primer elemento en la cadena de medida y
adquieren señales de muy baja amplitud (algunos mY), cualquier perturbación que
allí pueda generarse sobre la señal a medir cobra especial importancia. Por lo
tanto, en el proceso de transducción los electrodos deben cumpl ir con las
• Transfonnar corrientes iónicas en electrónicas con poca pérdida de
información, minimizando el efecto de las interferencias.
• Tener un potencial de contacto estable y pequeño.
• Ser higiénicos.
• No producir efectos secundaiios en el paciente (ser biocompatibles).
• Tener baja impedancia de salida para no cargar a la etapa posterior de
amplificación.
• Ser duradero en el tiempo.
Como mencionarnos anterionnente, el hecho de colocar un electrodo sobre la piel,
la cual está recubierta por una solución electrolítica, produce a una distribución de
cargas entre la interfaz electrodo-electrolito que da lugar a la aparición de una
diferencia de potencial llamada potencial de contacto. Para disminuirlo, es
necesario limpiar la superficie de la piel con alcohol, elim inando de este manera
las células muertas (de alta impedancia) de la capa más externa de la epidermis.
Además, es conveniente añadir un gel especial para electrodos, el cual se debe
dejar secar levemente antes de colocarlos, para mejorar la conductividad y
minimizar la impedancia que produce la dern1is.
A pesar de las diversas opciones descritas para disminuir el potencial de contacto,
no es posible eliminarlo por completo. No obstante, los equipos de ECG anulan
este potencial continuo internamente mediante la aplicación de un filtro pasabanda
de 0,05 a 100 Hz.
En el momento en que Ja posición del electrodo se mueve respecto al eJectrolito, se
produce una alteración en la distribución de cargas a ambos lados de la interfaz,
haciendo que el potencial de contacto no sea continuo. Por este motivo es
importante fijar bien Jos electrodos y que el paciente se encuentre en un perfecto
estado de reposo. Además, el movirmcnto del paciente genera una actividad
eléctrica muscular en el rnrsrno mngo de frecuencias que la señal de ECG, no
pudiendo ser discriminada por d filtro pnsabanda del electrocardiógrafo (las
señales de ECG y EMG comparten una mna del ancho de banda, ver la Fig. 2.5).
En síntesis, s1 hrcn es 1111po1tanlc d1sm111u11 el potencial de contacto (electrodos de
igual compos1c1011, super l1c1l!s ltmpi:is con alcohol y gel conductor), el principal
motivo que produce allct ,1cioncs en la sl!ñal del ECG es la variación del potencial
60 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 - Electrocardiografía - 61

de contacto, y esto se produce porque existe movimiento de los electrodos o Por otra parte, existen diversos requisitos que los equipos de ECG deben cumplir.
actividad muscular del paciente. En esto último se debe tener un cuidado especial, Algi.wos de ellos, recomendados por la American lleart Associatio11 , se describen a
el paciente debe estar relajado, pues se puede dar el caso que el paciente esté continuación:
quieto pero generando excitación muscular. • impedancia de entrada mayor de 5 Mn. Esto implica corrientes a través del
paciente inferiores a 1 ~tA.
Diagrama en Bloques de un • Resistencia del tenninal central de Wilson mayor a 3,3 MO.
Electrocardiógrafo • Respuesta frecuencial plana, dentro de una banda de +o,5 dB, de O, 14 Hz a
25 Hz, y con atenuación inferior a 3 dB a 100 Hz.
Un electrocardiógrafo es el aparato que registra y representa la actividad eléctrica
del corazón. Consiste principalmente en: un amplificado1, que magnifica los Otros aspectos requeridos son las funcionalidades antes mencionadas: ganancia
potenciales eléctricos generados por el paciente, y un dispositivo que grafica sobre seleccionable entre tres valores fijos (0,5; 1 y 2 cm/mV), posibilidad de aplicar un
un papel la variación de éstos en función del tiempo. Como los potenciales tienen pulso de 1 mV a la entrada para calibrar la ganancia, velocidad de desplazamiento
características vectoriales, la representación de una deílcxión positiva o negativa del papel de 25 mm/s, con opciones adicionales de 12,5 mm/s y 50 mm/s, selector
se efectúa cuando la cabeza del vector impulso está enfrentada con el electrodo de derivaciones, etc.
explorador (ver la Fig. 2.23), independientemente de que la fuerza eléctrica se
El diagrama de bloques general para un electrocardiógrafo, mostrado en la
acerque o se aleje del polo positivo de dicha derivación. Los equipos de
Fig. 2.29, está compuesto por diversas etapas.
electrocardiografia poseen en general los siguientes controles y funciones:
• Control de la ganancia ajustable a 0,5 mY/cm, 1 mV/cm ó 2 mY/cm (Yi; l Y 2). :----------------------------------------------------------------.
1 1
1 1
1
• Selección de la derivación a registrar. En base a un conjunto de electrodos Protea:tón
1
1
1
colocados sobre el paciente, el operador puede seleccionar diferentes "--1-.-~.k......¿j,
: ~l contra attas
tensiones
combinaciones. Cable :
pacien1e1
1
• Ajuste de la velocidad de desplazamiento del papel a 12,5 mm/s, 25 mm/s ,, 1
: Señal
(velocidad habitual) ó 50 mm/s. :rererenaa
ETAPAS ~-1--------- - -
• Posibilidad de intercalar un filtro notch de 50 Hz ó 60 Hz en el circuito de AUMENTADA.S CON~ - - -
FUENTE AJSlAOA
medición para eliminar interferencias de la red eléctrica.
ETAPAS
1
t
- --- ~,~.~:;;i:------ ----------- ----------------:
• Pulso de calibración de l mV que se inscribe sobre el papel para la calibración ALIMENTADA! CON
FUENTE NO ..._ i
1
electrodo UNIDAD DE :
desconedado CONTROL t
y control de la ganancia y amortiguación. AISl.ADA 1
1
1
1
• Desplazamiento de la posición central o línea de base.
• Variación mediante potenciómetros del tipo preset o a través de parámetros, Suptesorcle

de la ganancia y amortiguación. 1 REGISTRADOR

1
• Control de la temperatura del graficador (en el caso de graficadores ténnicos). 1
1
DE PAPEL O
PANTALLA
Posibilita regular el grosor del trazo representado. Aislamiento eté<*lco :
del paciente AEP 1 ~-+---+!
Dell!caón de
espega de
(5 kV) : marcapasos
• Función stand-by que permite observar el movimiento del graficador en el 1
1
plano vertical sin que se desplace el papel. Esto se utiliza en los e.quipos de 1
1
~lc:olodela
1 Detección de
inscripción directa, para controlar el nivel de la señal, el ruido presente y la 1
1 comple¡oORS
frecuencia
cardiaca
1
posición de la línea de base economizando papel. 1

L-- ---------------------------------------------------------·---J
Fig. 2.29. Diagrama en bloques de un electrocardiógrafo
62 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 - Electrocardiografía - 63

La conc\IÓn al paciente se hace mediante un cable troncal de 5 ó 1Ohilos Je
diferentes colores (cable paciente). Hay una etapa de entrada que incluyL'
protecciones contra sohretens1ones y filtros de rad1ofreeuencia. para C\ llar que el
equipo se dai1c s1 se empica s11nultáneamentc un clectrob1stu11 o un dL'sfibnlador
Luego, la senal se ingresa a un conjunto de h11/fás con el nn de cl11111na1 los
efectos dl! carga sobre los electrodos y para adaptar 1111pedancias l-11 una etapa
posterio1 sl! dispone la 1cd rcs1st1va para crear el te1m1n.il ccntrnl de Wdson. La
siguiente ctapu corre., pondc ul selector di: dcn vm.:iollf.:s y dd pulso de calibración.
La sa lida del selector de dcrwaemncs se conecta a un ;1111pldicador de
instrumcntac1ó11, de alt a 1111peduneia dc entrndn y clevnclo rceha1.0 de seri ales a
modo común Parn obtener lu máx111rn scgundncl eléctn ca, \C debe evitar que las
etapas vinculadas cléctnca111enlc ol paciente queden ref\:renc1adas a la masa de la
red eléctrica. Para que es ten fl otantes, el t1:1 minnl tk referencia de estos circuitos
debe estar aislado de mnsn hite aisl111n11:nto 'iL' coJlSJgue :ilimentando dichas
etapas mediante una fuente de nl 11nentae1<)11 aislada (1.011 transformadores de
aislamiento) o a través de baterías Sin embnrpo, el resto del equipo, compuesto
fundamentalmente pm un fi ltrn pasahanda de 0,05 a 100 111, etapas de
procesamiento, de ampliticacron y el d1spos1t1vo que grafica la señal de ECG, se
alimenta de unu fuente de al11nent,1c1011 co11vc11t'1tlllal hto se debe a que las etapas
mencionadas implican un m:iyor con-;unm Poi Jo tanto, no se debe establecer una
continuidad óhmica a través d\! las se1H1h:s que se 111tcn:ambian entre los circuitos
alimentados con una fuente aislada y el resto del equipo, ya qLH.: de producirse se
perdería el aislamiento cléctnco del pat·1entc.
Oc acuerdo a lo expresado, la gráfica obtenida para una derivación detenninada,
corresponde a la representación de la actividad eléctrica del corazón medida entre
dos puntos de la superficie del cuerpo, o entre un punto y el terminal central de
Wilson. Al ser la actividad cardíaca coordinada y con un ritmo específico, la fo rma
de onda obren ida es regular, y presenta diversas ondas cuyas amplitudes,
duraciones y morfología están bien definidas. Es por ello, que los parámetros
considerados para analizar la señal, normalmente de fonna empírica, son el ritmo,
su unifonnidad, y la presencia, con una amplitud, forma y separación determinada,
de las distintas ondas. Algunos equipos, además, poseen circuitos que analizan la
señal de ECG y presentan la información al operador en tiempo real, como ser el
cálculo de la frecuencia cardíaca.
Cable Paciente
La función del cable paciente es conducir la señal desde los electrodos al
electrocardiógrafo. Está formado por un conjunto de cables denominados cables
terminales o leadwires (ver la Fig. 2.30). Cada uno de ellos se conecta a un
electrodo y se identifica por un código de colores normalizado.
Protección contra
Fichas de
RF para utilización conexión
en cirugía upo banana Electrodos
~
Conector
(al electrocardiógrafo)

Es por ello que las señales digllales que se 111te1 camhwn con el sistema de control
y las señales analógicas de ECG rcgisti adas, se ncoplan magnética u ópticamente.
Como veremos en detalle más fü.lelantc, <1 menudo las sciialcs digitales se vi nculan
en forma óptica y las señales analógicas se ncoplan magnéticamente. Estas últimas
deben sufrir un proceso de modulación, y In co11s1gu1c11te demodulación, cuando su
frecuencia y/o amplitud, no son adecuada~ pnm el elemento de aislamiento
empleado. V
En los equipos de inscripción directa, l:t rc¡m.:~cnt.t<.ion de /ns d1ferc11tes Cable troncal Cables termlnales (Jeadwires)
derivaciones, se puede realizar de a una cada ve1 o h1cn, de tre!) c11 tres, si se Con o sin blindaje
dispone de tres canales que trabajen en paralelo . J·n cambio, otros equipos
emplean técnicas de muestreo, que pcrm1tc11 tornar rnf nr rnac1ón e.le las diferentes Fig 2.30. Cable paciente.
derivaciones en fom1a secuencial y o muy alta vdoc1dad. De esta fom1a, se obtiene
El cable paciente puede tener 3; 5 6 1Ocables tcnninalcs; tres para las derivaciones
infonnación de todas las derivaciones casi s1111trltanca 111e11tc. l:.sta rnfonnación se
de las extremidades, uno o seis para las derivaciones precordiales, y otro para un
almacena en unn memoria p<1rn grnficurln lucgo en d forrnuto (disposición, escala,
electrodo de referencia, conectado en la pierna derecha u otro punto del cuerpo
etc.) que seleccione el opcrndor. Fn esta tecnología de equ ipamiento es frecuente
(ver la Tab la 2.2).
encontrar etapa<.; ad1cio11alcs de c011vc1s11í11 analóg1ca/d1g1 tal. memorias, etc.
64 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 - Electrocardiografía - 65

Tabla 2.2. Relación entre la cantidad de cables terminales y derivaciones. impedancia en la entrada del equipo para compensar los parámetros eléctricos del
cable paciente. En la Fig. 2.32 se puede apreciar el equipo de ECG Fukuda,
modelo FJC 711 Ocon su respectivo cable paciente.

Fig. 2.32.
RA, LA, LL, RL 1, Il, lll, aVR, aVL,
5 7 Electrocardiógrafo
yV aVFy V Fukuda, modelo
FJC 7110 con su
RJ\, LA, LL, RL, 1, U, UI, aVR, aVL, cable paciente
10 Vl, V2, V3, V4, 12 aVF, Vl, V2, V3, conectado.
V5yV6 V4, V5yV6

Los cables terminales se conectan a los electrodos mediante fichas del tipo banana.
Deben ser livianos y flexibles. Dependiendo del modelo de cable paciente, puede
ser que los cables terminales sean blindados o no.
Los cables terminales se agrupan en un único cable denominado cable troncal, por
lo general con blindaje, que se conecta al electrocardiógrafo a través de una ficha
de características especiales. La Fig. 2.31 muestra los conectores para los
electrocardiógrafos Fukuda, modelo FJC 711 Oy Mecamed, modelo D-151-~.
ECG Fukuda, modelo ECG Mecamed, modelo
FJC 7110. MOD-D-151 -A.
Flg. 2.31 . Conectores para el cable paciente.
Fn In unión entre los cables terminales y el cable troncal, un grupo de bobinas
t•o11fo1mu11 una protección contra las señales de RF. Cada modelo de
1•h·c·11ocnrdiógrufo 11tilin1 nonnalmente un tipo particular de cable paciente, esto se
dl hl 11 que, udcmós de su conector no estándar, existe una adaptación de
Protección contra Altas Tensiones
Es la primera etapa del electrocardiógrafo y se encarga de proteger al equipo en los
casos de una descarga de desfibrilador o ante el empleo de un electrobisturí, sobre
el mismo paciente donde se efectúa el registro. ·
Durante el período en que se produce la descarga del desfibrilador o se aplica el
electrobisturí, se producen señales de tensión muy elevada que deben ser limitadas
para que no se dañe la electrónica interna del aparato de ECG. La alta tensión que
estos equipos generan enmascara la onda de ECG e impide que se registre. Sin
embargo, se busca que el aparato de ECG reestablezca su funcionalidad nonnal
una vez finalizada la utilización del desfibrilador o el electrobisturí.
La Fig. 2.33 muestra la representación esquemática de un circuito de protección
contra altas tensiones. A cada uno de los canales de entrada, los cuales reciben las
señales provenientes de los electrodos, se le conecta un !imitador de tensión, que
normalmente consiste en un descargador gaseoso o una lámpara de neón.
El objetivo de los resistores es limitar la corriente y conformar, junto a los
capacitores, filtros pasabajos con el fin de derivar a tierra eventuales señales de
alta frecuencia en la entrada.
66 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 - Electrocardiografía - 67

LL R + V (ahmentación)
c:J c:J
De! cablo RA
R R
-----1 +
pttc•l<lln c:J c:J Alos ouffors Entrada Salida

R R
LA
Ganancia de tensión

G =1
- V (alimentación)
l.Jmrtador de
lensOO

Fig. 2.34. Configuración buffer.

Toerrade la
fuente aislada
En esta configuración, el valor de la ganancia es uno, y por lo tanto la salida es
igual a la entrada. Dado que la impedancia de entrada del AO es extremadamente
alta, la corriente que entregan los electrodos es casi cero (no se produce carga). La
Fig. 2.33. Protección contra altas tensiones. corriente de salida del buffer es provista por la fuente que alimenta el AO y no por
los electrodos. Por otra parte, los buffers cumplen la función de adaptar
Detector de Electrodo Desconectado impedancias.
La finalidad de esta parte del circuito es indicarle al operador qué electrodo se
desconectó del paciente. Existen diversos métodos para realizar la detección. Uno
de ellos consiste en inyectar en forma permanente una señal de alta frecuencia
( 10 a 50 kHz) y pequeña corriente (100 µA) por uno de los electrodos, y medir la
tensión entre los restantes. Esta información se envía luego a la unidad de control, >-'1~~-+-~~~~~+-~AA

RA. ll
donde se realiza una lógica para determinar cuál electrodo se desconectó. RA. LA

Buffers
Los electrodos entregan señales de muy baja potencia. Si éstos se conectan a un LL. LA

circuito que tiene una resistencia de entrada baja, la corriente suministrada por los
electrodos puede ser demasiada alta y entonces verse disminuida su tensión de
salida, que originalmente era de valor bajo (alrededor de 1 mY). Para evitar este
efecto de carga sobre los electrodos, se utilizan amplificadores operacionales
dispuestos en una configuración conocida como buffer o seguidor.
Un amplificador operacional (AO) es una clase particular de amplificador, que
tiene una entrada no inversora (+), otra inversora(-) y una salida. La salida ·1,S1"

equivale al valor de la entrada no inversora menos el valor de la inversora, ''°""

multiplicada por un factor G denominado ganancia. El AO ideal tiene un valor de
gamu1cia infinito, una impedancia de entrada infinita, una impedancia de salida
1k
,.. '" '" . . 1
~--wv--i~-
i ·~~~ ·~~~ él2J
I n OG r ___..::..
1111111 y un ancho de banda infinito. Los AO son dispositivos activos (requieren ser

Pr--
' t 20pí

11l1111cnt11dos) y, por lo general, se presentan en un formato de circuito integrado.

1 .1 h g. ) \.1 mucs11a un /\O en configuración buffer. Allí se puede apreciar que la
1,; 1)111 tlr 'lal1d11 se tl· 111yccta en la entrada inversora, es decir existe una
--
Fig. 2.35. Circuito eléctrico correspondiente a las etapas de protección contra altas
11 ll llltll 111 111 11111 111'~1 11 11 Vtl. tensiones, buffors y red de Wilson
68 - Electromedícina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 - Electrocardiografía - 69

En la actualidad, la mayoría de los selectores de derivaciones están constituidos

..
Red de Wilson
Las scnalcs provenu.:ntcs <le los electrodos que componen el triángulo de
hnthoven se conectan a un arreglo de resistores de igual valor denominado red de
Wtlson. h1 este cm:u1to se crea el terminal central de Wilson, de potencial cero,
necesario para obtener el registro de las derivaciones monopolares.
l~I c1rcu1to mostrado en la Fig. 2.35 permite ver el conexionado eléctrico de la red
de Wilson, junto con las etapas de buflers y protección contra altas tensiones que
la anteceden.
por rnultiplexadores analógicos. Un multiplexador analógico posee una cierta
cantidad de entradas analógicas y una única sa lida analógica. lntemamente está
formado por una red de conmutadores electrónicos que permiten seleccionar en la
salida, una de las múltiples entradas. Por lo tanto, la señal de salida será una
réplica de la señal de entrada seleccionada. Esta selección se efectúa mediante un
grupo de señales digitales cuyas conexiones se identifican con letras (ver la
Fig. 2.36). El circuito de la Fig. 2.37 muestra la interconexión entre la red de
Wilson y el selector de derivaciones, compuesto en este caso por dos
multip lexadores analógicos CD405 l B.

Selector de Derivaciones • 7.5 1Y

100oF
7,51Y

l.:.sta etapa se encarga de seleccionar dos puntos específicos de la red de Wilson de Seleclor de
denvaciones
acuerdo a la derivación electrocardiográfica que el operador elija. Dependiendo de
la tecnología del equipo, los dispositivos emplea~os para realizar esta conmutación 1l

pueden ser:
• Una llave selectora mecánica accionada por usuario. J
C04051B
• Un conjunto de relés electromecánicos.
• Un multiplexador analógico.
lA'

Canal O MUX
Analoglco
simple de 8
Canal 1
canales

Canal 2
Pulso de cahb"""6n
"
"
Entradas Canal 3
--- --- Salida
LL' "12 1'J ampl(ocador de
onstrumentaaón
analógicas analógica
C04051B
Canal 4
e
Canal 5

Canal6

Canal?
100r#'
• 7S1V .7,51 V

o
Fig. 2.37. Interconexión entre la red de Wilson y el selector de derivaciones.
C B A
Señales
digitales de
selección Amplificador de Instrumentación
Es un tipo especial de amplificador diferencial, diseñado a partir de amplificadores
f lu i 30 Reprosentac16n esquemática de un multiplexador analógico simple de operacionales. Sus principales carac terísticas son una alta impedancia de entrada,
11 e trl11ln'1
bajo ruido y un clcvndo rechazo de señales de modo común. Se puede construir en
base a componentes discretos, mediante el uso de 3 amplificadores operacionales,
70 - Electromedicina • Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítu lo 2 - Electrocardiografía - 71

o se puede encontrar encapsulado en un único circuito integrado. Este amplificador

Va+ ns
se utiliza nonnalmcntc para medir pequeñas tensiones e.Ji fcrcnciales, superpuestas ....
sobre una tensión de modo común, cuya magnitud es mayor que la d1fercnctal.

Requerimientos Básicos
Se mencionan a continuación los principales rcquenmicntos que se aplican a los
Rg
amplificadores de instrumcntac1611 utilizados en clcctrocard1ógrafos: t Vo
• Bajo niido. Las senulcs de entradas son de muy baja amplitud (alrededor de
1 mV) y se pueden vc1 afectadas por kves pe1tmbac1oncs generadas en el
Vb + ns
proceso de amplificac1ón .
• fmpedaneia de cnt!lldu elevada Mayor n 1OMH flílra no comar demasiada R2
comente de In etapa nntenor
• Elevado rechazo de se1inlcs de modo común.
• Ancho d1.: banda ndccundo pm a In amplificac¡ún de señales bioeléctricas.
• Su alimentación debe estor a1slud11 de tierra parn lograr la protección eléctrica
del pac1cn1c. Fig. 2.38. Amplificador de instrumentación.
• Calibración scnc1lln Mediante el empico de una señal de referencia. Analizaremos este circuito con el objetivo de obtener una ecuación que nos pennita
• No debe posee• excesivo ganancia pum evitar saturac1oncs por desbalances calcular el valor de la tensión de salida Yo en función de sus dos componentes de
entre electrodos. Pm lo gencrul su gunaneia no supera a 25. entrada, Va y Vb. Se considera que en ambas entradas está superpuesta una señal de
Los dispositivos de 11npres1ón y los etapas de proccsa1111en10 de señal deben contar ruido (ns), la cual demostraremos que es anulada por el propio amplificador y no
con señales de entrada del orden de 1 V 1cruendo cu cuenta que las señales afecta a la salida. Con el fin de simplificar el desarrollo, separaremos el circuito
captadas son cercanas u 1 mV, se rcqu1e1c plll lo tanto un amplificador de ganancia compuesto por el A03 y los resistores Rl y R2 (ver la Fig. 2.39).
de 1000 veces. En el caso de ul1hzt11 una única etapa amphlicadorn con ese nivel
de ganancia, se pueden producir probh::mus ch: linealidad y baJa estabilidad. Es por R2

ello, que los electrocardiógrafos empican nmp lt ficadorcs mullictapas. Su primera

etapa está compuesta por un amplificador de mstrum1.:ntac1ón, cuya ganancia no
R1
excede a 25, y se alimenta de la fuente de alimcntuc1ón a1slada. La segunda etapa
consiste en una configuración básica compuesta pm amplificadores operacionales V1
(inversor o no inversor) donde su ganancia es de algunas decenas. Por ejemplo, si
consideramos la primera etapa formada por un ampli ficador de instrumentación de
G = 25 y la segunda etapa por un amplificador no 111vcrsor de G 40, la ganancia
t Vo
R1
total del multietapas será:
V2
G = 25 X 40 = l 000
R2
Amplificadores de Instrumentación con
Componentes Discretos
La Fig. 2.38 muestra la estructura de un amplificador de 111strumenlación.
Fig. 2.39. Orcuilo simplificado para el A03.
72 Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 - Electrocardiografía - 73

Apl1carcmos el princ1p10 de superposición, que consiste en sumar los efectos en la R2

salida, que surgen como consecuencia de cada una de las fuentes de entrada
pasivanclo las restantes. Como en nuestro caso tenemos dos entradas, la tensión de R1
salida será:

Donde: V2
Vo 1: Tensión en la salida a causa de V l, pasivando el potencial de entrada V2.
Vo 2: Tensión en la salida a causa de V2, pasivando el potencial de entrada V l.
Por lo tanto, para calcular la tensión Vo 1 utilizaremos el circuito equi valente
mostrado en la Fig. 2.40, donde se cortocircuitó a tierra el potencial V2
(V2 pasivada).

R2

Fig. 2.41. Circuito equivalente para el cálculo de Vo2 .

R1 R2 R2
Vo2 = V2 x x (l +-)
V1 RI + R2 Rl
Sumando Vo1y Vo2 obtenemos:
2 2 (l+R2)
Vo =-Vl x R +V2 x R X
Rl RI +R2 Rl
R2
Vo=(V2 - VI) x - Ec. 2.1. Cálculo de Vo en función de V1 y V2 .
RI

En la ecuación 2. 1 resta conocer los valores de las tensiones intermedias VI y V2,

Fig. 2.40. Circuito equivalente para el cálculo de Vo1 •
para lo cual emplearemos, al igual que antes, el principio de superposición.
Como se puede apreciar, los resistores Rl y R2 conectados al terminal no inversor,
Si pasivamos la entrada Vb+ns obtendremos el circuito equivalente de la Fig. 2.42.
fueron sustituidos por un cable. Esto se debe a que no existe caída de tensión en
ellos, debido a que la corriente de entrada del AO es cero. Este circuito responde a
una configuración básica denominada inversora, por lo tanto: Va+ ns - - - ---1

R2
Vo1 =-(VI x -)
Rl
Fig. 2.42.
fo1111a análoga, la tensión de salida Vo2 se obtiene cortocircuitando a tierra el
1'11 Circuito equivalente
R para el cálculo de V1 .
potencial VI (ver la F1g. 2.41). Rg

1.11 n111figutac16n resultante se asemeja a la de un amplificador no inversor, con la

¡1111 l1rnl1111dmlque fWSl'e en su entrada un divisor de tensión resisti vo formado por -A/Vv--v2
IU )' 11' 1 .1 ll·n-.11'> 11 Vo. se puede expresar entonces como: R
 7 4 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Ca pítulo 2 - Electrocardiografía - 75

La tensión V 1 se puede expresar como: La tensión de salida Yo del amplificador de instrumentación se obtiene como
R R resultado de la resta entre las tensiones Vb y Va (entrada diferencial), multiplicada
VI (l'a+ns) x (1+ - - ) V2 X Ec. 2.2. por un factor constante que depende del valor de los resistores empleados.
R+Rg R+Rg
Luego, pasivando la entrada V¡¡ l ns se llega al circuito equivalente mostrado en la
Fig. 2.43.
Amplificador de Instrumentación Integrado
En los amplificadores de instrumentación integrados se suele encapsular todo el
R circuito mostrado en la Fig. 2.38 excepto el resistor Rg para poder controlar la
.J\Nv-v1 ganancia. También se tiene acceso a la conexión de la referencia (tierra), para
poder sustituirla por otra a una tensión dada.
Rg
Flg. 2.43. Existen diversos modelos de amplificadores de instrumentación integrados. Entre
R
Circuito equivalente los más difundidos se encuentran el lNA326 de Texas Instrument y el AD620A de
. . . - - - - - V2 para el cálculo de V2. Analog Devices (ver la Fig. 2.44), del cual nos ocuparemos en detalle a
continuación.
+Vs
Va+ns - - - - -

La tensión V2 se puede expresar como:

R R RG
V2=(Vb+ns) x (I+--) VI X Ec. 2.3.
R+Rg R+Rg 4990

Restando las ecuaciones 2.2 y 2.3: 2

Rer

(V2 - VI) = (Vb+ns) x (l+-R-)-V I R

X --- -
R+Rg R+Rg .Ys
Disponible en fonnato de encapsulado
Ganancia = 100 (para RG " 4990 ) mini OIP y SOIC de 8 conexiooes
Comente de ar1mentacic\n • 1,3 mA nwlx
(Va+ns) x (1+-R-)-V2 x _R_
R+Rg R+Rg
Fig. 2.44. Amplificador de instrumentación integrado AD620A.
Operando matemáticamente:
R R El AD620
(V2 -Vl) x (1 - - - ) =(I + -- ) x (Vb+ ns-Va-ns) El AD620A es un circuito integrado de bajo costo y gran exactitud, que requiere
R+Rg R+Rg
únicamente un resistor externo (RG) para ajustar la ganancia entre 1 y 1000. El
Vemos que la señal ruido ns se anula por ser un componente común a ambas valor de d icha ganancia se puede calcular como:
señales. Entonces:
2R G - 49,4 kO. 1 1 Ec. 2.5. Cálculo de la ganancia en el AD620A.
{V2 - Vl)=(l+-) x (Vb-Va) Ro
Rg
Entre sus principales cnracterísttcas podemos citar:
St reemplazamos la expresión (V2 - V l) en la Ec. 2.1 nos queda:
• Amplio rango de lcnsión de alimentación: ±2,3 Va .1. 18 V.
R2 x (J+ -
2R) x (Vb -Va) • Bajo tll\cl de rniclo 0,28 mYpp (de O, 1 a 1OHz).
Vo Ec.2.4. Tensióndesalidadel
RI Rg amplificador de instrumentación.
76 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 - Electrocardiografía - 11

• Elevado rechazo de señales en modo común: 100 dB como mínimo

(para G = 1O). 30000
• Ancho de banda: 120 k.Hz (para G = 100). "'º
~·
o...,
~ ao
3AO OP070
• Bajo consumo: corriente máxima de l,3 mA (muy 11nportantc en
equipamientos que se alimentan a baterías). ....
o "'
o
25000

-....
"tl
.. >

Hacer vs. Comprar

e
......
Zo
"tl
20.000
o;,
Además de las ventajas que brindan los ampli ficadores de mstn11nentación - ge
.!! u~
oou
integrados, en cuanto a su reducido tamaño y la utilización de menor cantidad de ... >i~
... :i o 15.000

componentes, lo cual deriva en diseños más simples y elic1entes, existen otros o ü ..

...... -e e
w ...:~
AD620A
aspectos del tipo funcional que los diferencian de los rea lizados con componentes

~
!! .
~!! 10000
discretos. Entre ellos podemos resaltar los errores de desvío, el consumo y el
ruido. -"'.2
"'
UD
: "'
o
.
.. "tl
Con el fin de cuantificar estas características, cst~blcccrcmos una comparativa - :i
.. !:!
5.000
"tlü
entre el amplificador de instrumentación 111tcgrado AD620A de Ja Fig. 2.44 y el E"'
a."'
a. ..
realizado con tres amplificadores operacionales OP07D de la hg. 2.45, ambos con ~~

G-lOOyVs ±15V. o
o 10 15 20

Corriente de alimentación
(mA)

Fig. 2.46. Error total y corriente de alimentación para un amplificador de instrumentación

integrado AD620A y uno realizado con tres AO OP07D.

La exactitud y los desvíos son los principales motivos que contribuyen a errores en
sistemas amplificadores simples. Los sistemas complejos, basados en procesadores
l Solida
• Resistores discretos de
digitales inteligentes, compensan estos efectos mediante programas contenidos en
su memoria interna denominados ciclos de autoganancia y autocero, dejando
tolerancia 1% y 100 ppmf'C
solamente los errores de resolución y ruido.
•• Arreglo de resistores de
tolerancia 0,02% y 3 ppml"C La firma Analog Devices expresa en las condiciones de uso del AD620A, que tal
Ganancia= 100 (para los valores de R .._-dool.
Comenle de aimeolaaón =15 mA max.
componente no fue diseñado para funcionar en equipos de seguridad o soporte de
vida, en los cuales u11 mal funcionamiento pueda ser el causal de daños sobre
Fig. 2.45. Amplificador de instrumentación realizado con amplificadores operacionales personas.
OP07D.

En la Fig. 2.46 se expresa numéricamente el error total y la corriente de Circuito de un Amplificador de

alimentación para las dos alternativas planteadas.
Instrumentación Basado en AO
Para el caso del amplificador de instrumentación compuesto por AO discretos, las
La fig. 2.47 muestra d circuito de un amplificador de instrumentación para
cspcc1ficac1oncs de ruido y ojjrnt del OP07D se multiplicaron con J2. Esto se
señales dé l ~CG, realizndo con amplificadores operacionales.
dd>c '' que dicho circuito posee dos AO en su entrada, los cuales contribuyen en
ll1111H1 111dcpcnd1cntt.: al error general.
78 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítu lo 2 - Electrocardiografía - 79

su pierna derecha. Tal como explicaremos en detalle más adelante, esto permite
t 7.51 V
mejorar de forma significativa el rechazo de las señales a modo común.

Aplicación de Monitoreo Usando el AD620A

Ent + El circuito mostrado en la Fig. 2.48 puede ser empleado para realizar el monitoreo
-~ 1k
de una derivación electrocardiográfica.

l 100 nF
Ampfifcador de saltda
~fica~s
basaao en
operacionales
G= 143
G = 10
330pF ~ ¡Salida Salida
1 V/mV

~1
100 nF

J<: Optoacoplado<es Conversor NO

lr~2 l: F· l
1k

47 k
í
Ent • .J\11./'v

~ .1 ~
Fig. 2.48. Circuito eléctrico para registro de una señal de ECG con AD620A.
U1B
\Y¡ Las etapas correspondientes al aislamiento eléctrico del paciente, los
• 1,51 V _____ _¡i optoacopladores, el filtro pasa altos, el amplificador de salida, y el conversor
analógico/digital se dejaron a criterio de quien desarrolle la aplicación.
El AD705J conforma el lazo de realimentación que inyecta al paciente la señal de
modo común invertida. El valor del capacitor C Lse debe elegir con el objetivo de
mantener este lazo estable.

Aislamiento Eléctrico del Paciente

Fig. 2.47. Amplificador para señales de ECG basado en AO .
Fuente de Alimentación Aislada
Todo circuito conectado al paciente se debe alimentar mediante una fuente aislada
de tierra, con el fin de impedir que circule corriente a través del paciente en caso
de existir un potencial eléctrico en los electrodos, y el paciente se encuentre
conduciendo a tierra.

Los amplificadores UlA y U 1B son parte de un mismo circuito integrado (Ul). La
línea punteada que los encierra indica que físicamente existe un blindaje metálico,
conectado a tierra, que Jos protege de las interferencias electromagnéticas. El U2A
110 forma parte del amplificador de instrumentación, sino que conforma una etapa
l'N flCCHll conocida como pierna derecha activa. Di ch.o ci rcuito se encarga de
111 v1·1t11 In -.t·nul a modo común presente en la salida del Ul e inyectarla al paciente
(p1m 1 11dl•1l·11l11m·11tnnún), nmrnalmcntc a través de 1111 electrodo conectado en
Esta fuente, que alimentará las etapas aisladas, debe brindar un aislamiento del
orden de los 5 kV. Para ello se pueden utilizar baterías o fuentes con conversores
CC-CC de salida aislado, tales como los de la Hnea NMS, los cuales proveen un
aislamiento de 6 kV VCC con w1a potencia máxima de salida de 2 W. Estos
componentes combinnn trnnsfo1111udorcs toroidales y electrónica SMD dentro de
un encapsulado del tipo OIL de 24 pines. La Tabla 2.3 muestra las principales
características de los conversores CC-CC de la serie NMS.
80 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 - Electrocardiografía - 81

Tabla 2.3. Especificaciones de la línea NMS de conversores CC-CC. en la Fig. 2.49, el LED se encuentra del lado de la entrada y el fotodiodo del de la
salida. ,..
Tensión
Tensión Capacidad
nominal Corriente de
Código de
de Eficiencia de l\ITTF S1 R1 R2
salida
salida (%) aislaclón

: o
(kh)
salida
(V)
(V)
(mA)
(pF)
_l." g i1 V2
NMS0505
NMS0509
5
5
±5
±9
± 200
± 111
74
76
1,8
1,9
747
327
V1
""':J .___ ____
l. ___,

NMS0512 5 ± 12 ± 83 77 2,0 169 -------'

Optoacoplador
NMS05J5 5 ± 15 ±67 78 2,1 93
NMSl205 12 ±5 ± 200 78 l,9 Fig. 2.49. Funcionamiento de un optoacoplador.
365
NMS1209 12 ±9 ± 111 81 2,0 224 Cuando se cierra el interruptor S l, la tensión de la fuente V 1 y el resistor en serie,
establecen una corriente en el LED. Luego, la luz proveniente del LED atraviesa el
NMSl212 12 ± 12 ±83 82 2, 1 136
camino óptico (pequeña guía de ondas o cristal) e incide sobre el fotodiodo, lo que
NMS1215 12 ± 15 ±67 82 2,2 82 genera una corriente inversa en el circuito de salida. Esta corriente inversa produce
una tensión en el resistor R2.
Acoplamiento entre las Etapas Si consideramos que al cerrar el interruptor S L en el circuito de entrada, se obtiene
Aisladas y las No Aisladas una tensión sobre el resistor R2 en el circuito de salida, podemos decir entonces
que se transmitió una señal infonnación del tipo digital (estado del interruptor Sl)
La fuente de alimentación aislada no alimenta todo el electrocardiógrafo. Esta de un circuito a otro sin que exista un vínculo eléctrico entre ambos.
fuente se encarga de energizar hasta la primera etapa de amplificación, y el resto
del equipo se alimenta desde una fuente no aislada. Esto se debe al costo elevado Por otra parte, si se modifica la tensión de entrada dentro de un determinado rango,
que implica desarrollar una fuente de alimentación aislada de una potencia de la intensidad de la luz también lo hará, haciendo entonces que la tensión de salida
salida capaz de brindar alimentación a todo el aparato. cambie de acuerdo a la tensión de entrada. Esto significa que es posible vincular
señales analógicas mediante el uso de optoacopladores, siempre y cuando se
Por lo tanto, las señales de registro de ECG y otras señales de control, se deben
trabaj e dentro de su zona de respuesta lineal.
intercambiar entre etapas alimentadas con diferentes fuentes, sin que se establezca
una continuidad óhmica en el acoplamiento, ya que de producirse se perdería el La principal ventaja de un optoacoplador es el aislamiento eléctrico entre los
aislamiento eléctrico del paciente adquirido por la fuente aislada. circuitos de entrada y salida. Mediante el optoacoplador el único vínculo que hay
entre la entrada y la salida es un haz de luz, obteniendo así una resistencia de
El intercambio de señales entre etapas alimentadas con una fuente aislada y una no
aislamiento entre los dos circuitos del orden de los MQ. Por ejemplo, el
aislada se lleva a cabo mediante un acoplamiento:
optoacoplador FOD250L mostrado en la Fig. 2.50 posee una resistencia de
• Óptico. Utilizando optoacopladores con aislación suficiente. aislación como mínimo de 1011 Q y soporta una tensión de 5 kV (medida a
• Electromagnético. Utilizando un transfonnador de aislación. f =60Hz, TA = 25ºCy t = 1 m).

Acoplamiento Óptico
Funcionamiento de un Optoacoplador
l Ju optoacoplador combina un LED, un fotodiodo o fototransistor y un medio
lllll<htl llll de lul", en un solo encaps ulado cerrado y opaco. Como se puede apreciar
82 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 - Electrocardiografía - 83

• •SV

N/C 1
16
1
¡
lOOnF

+ >:v Fig. 2.50.

Optoacoplador AJ multiplexador
analógico
12 14

VF FOD250L 1k 10 13
de Fairchild
Semiconductor.
1k 11

N/C 4
• 7,51 V
15
FOD250L 47 k
40174
AJ multiplexador --e---'VV\r-r-~
analógico

Acoplamiento Óptico de la Señal de ECG

¡ 1 nF 47k

Existen básicamente dos fonnas de realizar el acoplamiento óptico de la señal de • 7,51 V

ECG:
.,. 7,51 V
l. Acoplamiento óplico analógico. La seiial del ECG ingresa directamente al 47k
AJ multlplexador
optoacoplador y produce una variación analógica en la luminosidad del LEO. analógico
Esto hace que la corriente inversa del fotodiodo (corriente de salida) varíe 1 nF 47 k
Tierra no AJ amplificador de 47 k
también en forma analógica. Debido a que un LED no es un componente de
T 7,S I V
aislada ganancia variable
respuesta lineal, debe cuidarse de no distorsionar a la señal, trabajando con
bajos niveles en la zona lineal del optoacoplador.
~
Tlorr• aislada
2. Acoplamiento óptico digital. La señal del ECG se digitaliza mediante un
conversor analógico/digital (NO). Luego, se ingresan al optoacoplador los Fig. 2.51. Circuito para el acoplamiento óptico de señales digitales entre la unidad de
pulsos de la señal digitalizada. En la salida del optoacoplador se convierte la control y el selector de derivaciones.
señal del ECG a analógica empleando un conversor digital/analógico (O/A).
Acoplamiento Electromagnético
Acoplamiento Óptico de Señales de Control Debido a que la frecuencia de la señal del ECG es baja, no es posible emplear
El circuito mostrado en la Fig. 2.5 1 pennite vincular tres señales digitales que se únicamente un transformador para realizar el acoplamiento. Por lo tanto, se
envían desde la unidad de control, alimentada con una fuente de alimentación no modula una señal portadora de una frecuencia mayor con la información
aislada, al selector de derivaciones, alimentado con una fuente aislada. Estas proveniente de la señal electrocardiográfica. La señal resultante se ingresa al
señales contienen la información de la derivación seleccionada por el operador. bobinado primario de un transformador de aislación. En el secundario del mismo
se coloca un demodulador para recuperar la señal del ECG analógica original.
El circuito graficado en la Fig. 2.52 vincula la señal de ECG entre las etapas
aisladas y las no aisladas, a través de un transformador de aislación. Para ello se
utiliza además un modulador y un demodulador basados en el circuito integrado
CD4066. Este dispositivo está compuesto internamente por cuatro conmutadores
independientes capaces de controlar señales digitales o analógicas.
84 Eloctromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 - Electrocardiografía - 85

• 191V
Ganancia

~·------,

..... \\
1 .......
l~•t:CGI

0,05 40 100 Frecuencia [Hz]

Monitoreo
Modulad« I Demodulador 1
---=-- J Diagnóstico

..
, ,.,
Fig. 2.53. Filtro pasabanda para diagnóstico y monitoreo.

Sin embargo, la interferencia de linea de 50160 Hz, que ingresa al equ ipo, ya sea a
,,_,, ... través de la línea de alimentación, o en fonna de radiación electromagnética por la
antena vi rtual que define el cable paciente, no se cancela por el filtro pasabanda ya
que está dentro de su banda de paso. No obstante, los equipos de ECG suelen
'"'
adicionar un filtro notch, que puede ser activado o desactivado por el operador,
Fuente de 11iment.acion alSlada
con el fin de suprimir la frecuencia específica de 50160 Hz (ver la Fig. 2.54).

Fig. 2.52. Circuito para el acoplamiento electromagnético de la señal del ECG.

Filtro noten
Ganancia de 50 Hz
1- ---,
Filtro Pasabanda .--~~~~-+~ ~-.~~~~~~

1
Dado que las señales manejadas en electrocardiografia son de muy bajo nivel, se 1
1
busca que las interferencias generadas en otros equipos y el ruido eléctrico 1
1
ambiente las afecten lo menos posible. Para ello se emplean distintos tipos de 1 1
0,05 1 50 1 100
filtros, calculados para discriminar por frecuencia, la información útil de las L ___I Frecuencia [Hz]
perturbaciones externas. La función de esta etapa consiste en acotar el espectro de
entrada del equipo señal sin alterar la morfología original de la señal de ECG. Fig. 2.54. Filtro notch de 50 Hz.

Debido a que la señal cardíaca es de baja frecuencia, se deben anular aquéllas que Las señales electrocardiográficas representadas en la Fig. 2.55 fueron obtenidas
superen los 100 Hz, pues por encima de este valor la señal de ECG no posee empleando filtros pasabanda con diferentes frecuencias de corte.
mformación útil. Además, se deben suprimir la componente continua de la señal y
las frecuencias cercanas a cero (subiendo la frecuencia de corte inferior), para
tl1srrnnuir el corrimiento de la línea base de registro, producto de las fluctuaciones
Detección de la Espiga por el Marcapasos
lcntn'i en el potencial de offset de los electrodos. Como consecuencia de lo En ciertos sistemas de ECG , es de gran utilidad la detección de los estímulos que
1m·11cmnndo, para aplicación clínica (diagnóstico) el ancho de banda se suele provienen de un morcapasos y su representación dentro del electrocardiograma, ya
1111111 111 entre 0,05 y J00 l lz rncdia!lle la aplicación de un filtro pasabanda. En que esto le permite al clínico el seguimiento de los pacientes con estos di spositivos
111111h111 p111n el mon1ton.:o cont inuo de ECG (monitores electrocardiográficos) o en implamados.
l 1 .1·.11 q111 u11,t.1 1111do dl' Oll)!l'll rnusculm (EMG o temblor) se puede recortar la
h 11d11do pn•.11 1'11 l '\ 11 10 111 (vn l.1 Ft!' ' "~)
86 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítul o 2 • Electrocardiografía - 87

Amplificador de Ganancia Variable ...

Esta etapa pem1ite ajustar la amplitud del ECG para lograr buena resolución
espacial. Los electrocardiógrafos suelen emplear como magnitud de ganancia la
unidad mV/cm.
Ganancias típicas presentes en equipos de ECG:
0,02 a 150 Hz 0,5 mV/cm o x 0,5.
• 1 mV/cmox t.
Fig. 2.55.
• 2mV/cm ox2.
Forma de la señal de
ECG en función del filtro
Registrador de Papel o Pantalla
pasabanda utilizado. La mayoría de los electrocardiógrafos de inscripción directa imprimen su señal
0,02 a 25 Hz sobre papel tennosensible. El inscriptor puede ser:
• Una aguja calcfaccionada asociada a una bobina móvil (método antiguo pero
muy difundido).
• Una impresora térmica o a chorro de tinta (método actual).
La cantidad de trazados simultáneos puede ser l ; 3 ó 12 derivaciones a la vez.

1 a1 50 Hz El papel es conducido por un sistema de poleas traccionadas por un motor. Para

Según la nonna AAMI/ANSl EC-38[1), los sistemas de ECG de larga duración
deben ser capaces de trabajar en presencia de marcapasos que generen pulsos con
las siguientes características:
• Amplitud entre 2 y 100 mV.
• Ancho de pulso entre O, 1 y 2 ms.
• Tiempo de subida menor de l Oµs.
• Frecuencia máxima de 100 ppm.
Existen diferentes métodos para la detección de estos estímulos de marcapasos,
denominados espigas.
Uno de ellos es la detección por nivel. Como los estímu los tienen una amplitud
entre 2 y 100 mV, y la señal de ECG se encuentra entre los -5 y 5 mV, haciendo
una comparación de amplitud se pueden identifi car los estímulos, con la limitación
que existe uo rango de amplitudes donde coinciden ambas señales. Este método, si
bien es simple, no es recomendable porque la mayoría de los marcapasos actuales
emiten pulsos de pequeña amplitud.
Otra variante consiste en la detección de los estímulos por pendiente, la cual tiene
en cuenta la rapidez de cambio de la señal. La misma se basa en que la señal de
H '( i tiene componentes de frecuencia de interés entre 0,05 y 100 Hz, mientras que
lw. 111an·apasos presentan componentes de frecuencia mayores a 100 Hz.
poder ver con mayor resolución temporal (en caso de frecuencias cardíacas
elevadas) se puede modificar la velocidad de arrastre del papel. Las velocidades de
desplazamiento se definen en mm/s y los valores habituales son:
• 12,5 mm/s.
• 25 rnm/s (velocidad estándar).
• 50 mm/s.
Algunos electrocardiógrafos regulan su velocidad y la mantienen constante por
métodos ópticos, reflejando un haz de luz sobre el margen del papel donde se
hallan inscriptos unos rectángulos negros (tacos) a una distancia específica. Si el
equipo emplea esta modalidad de control de velocidad, al momento de reemplazar
el papel, se debe tomar la precaución de hacerlo por otro con las mismas
características.
La Fig. 2.56 muestra las etapas que intervienen en la representación de la señal con
sus respectivos controles. El componente fundamental, en este caso, es un
galvanómetro de vibración, el cual posee una aguja calefaccionada que grafica la
onda de ECG sobre el papel tennoseosible.
88 Elcctromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 • Electrocardiografía - 89

En el caso de los monitores electrocardiográficos, los inscriptores directos se

sustituyen por sistemas de representación en pantallas LCD o TRC.

5!1 ~
GraduaclÓll (~/
del calor \ ) }

Ganancia
Etapas de Procesamiento
1
Las etapas de procesamiento analizan la señal de ECG y brindan información
señal de - f'-..!.__! - adicional al operador. Por lo general, estas etapas están presentes en todos los
ECG --{/L__ equipos de monitoreo continuo y en algunos electrocardiógrafos.
Amplificado< de Amplificador
ganancia vanable para la plumilla ,..¡---,-~----==~ Uno de los parámetros que normalmente se presenta al operador es el valor de la
frecuencia cardíaca. Para calcularla, se mide el período R-R de la señal y luego se
realiza la inversa de dicho valor. La representación se puede hacer en base a la
medición latido a latido, o utilizando un valor promedio obtenido cada cierto
intervalo de tiempo. Sin embargo, para medir el período R-R es necesario detectar
el complejo QRS. Los bloques mostrados en la Fig. 2.57 permiten detectar el

~ otorL complejo QRS y generar un tren de pulsos digitales capaz de ser medido por un
Fuentede frecucncímetro.
so . alimentación
25 1 On

12,5 -u . .
'-... /'v Ofl~Arraslr

Veloodad Prueba de
del arrastte lnleffi4llor polandad
ECG Filtro
pasa banda Oerivador
s-25Hz
Fig. 2.56. Electrocardiógrafo con galvanómetro de vibración.
Frecuencímetro
El trazado electrocardiográfico es una gráfica de la variación de la tensión
instantánea medida en función del tiempo. Las magnitudes de tensión (en el eje
vertical) y los períodos de tiempo (en el eje horizontal), se calculan según los
valores de ganancia y velocidad de arrastre, ajustados respectivamente (ver la Monoestable

Fig. 2.57). Umbral

adaptativo

Ajuste de Valor de Medición

ganancia y de tensión
5mm/mV 5mm 1mV Fig. 2.58. Cálculo de la frecuencia cardiaca .
10mm/mV 10mm 1mV
20mm/mV 20mm ·1 mV
Monitores Electrocardiográficos
Ajuste de Valor de Medición
velocidad X de periodo El monitor de ECG es un equipo constituido fundamentalmente por un tubo de
12.5 mmls 12.S mm , s rayos catódicos o una pantalla de LCD donde se puede visualizar en tiempo real la
25mmls 25mm 1s
50 mmls SO mm 1s forma de onda de la señal cardíaca. Requiere menor ancho de banda que en el caso
de los equipos para diagnóstico e incorpora etapas que permiten un seguimiento
continuo del paciente. Fntre ellas podemos mencionar la indicación de la
frecuencia cardíaca y las detecciones de arritmias y desviaciones en el segmento
f IU 'J.,'if l11t111p11•t IC IÓll ctol lrtlZ<ldO elcctrocard1ografico en el papel ST. Otra función importante de estos equ ipos son el registro de eventos y las
90 Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
alannas de alta y baja frecuencia (taquicardia y bradicardia), ambas ajustables y
que producen una señal audible y visual, cuando la frecuencia cardíaca del
paciente está por debajo o sobrepasa alguno de los valores prefijados. Esta función
es fundamental en una sala de cuidados intensivos, donde el personal médico debe
atender a varios pacientes al mismo tiempo.
Los monitores electrocardiográficos (ver la Fig. 2.59.a) son equipos dedicados a la
representación y el procesamiento de la señal de ECG. En muchos casos, las
mismas funcionalidades se logran uti lizando monitores multiparamétricos con
módulos electrónicos de ECG (ver la Fig. 2.59.b), los cuales permiten, además de
brindar información de la actividad eléctrica cardíaca, monitorear otro tipo de
parámetros, tales como Saturación de Oxígeno, Presión, Temperatura, etc. Algunas
de las normas que rigen sobre Monitores Multiparamétricos son las IEC 60601-2-27,
IEC 60601-2-47, ANSVAAMI ECl2 y AAMI ECGC, entre otras.
a)Cardio-Tecni ca - MA-401 b) Criticare Systems lnc. ·Serie 8100
• Cardiotacómetro de 15 a 300 ppm • Electrocard109rama con 3 ó 5 derivaciones
• Alarmas: electrodo suelto, bradicaria, • Card1otacómetro
taquicardia y asistolia • Saturación de oxígeno d191tal
• Límites de alarma de 15 a 250 pp • Presión no invasiva
• Derivaciones 1, 11, 111, aVR, aVL, aVF, V • Temperatura
• Alarmas y tendencias
Fig. 2.59. Monitor electrocardiográflco, a) y mult1paramétrlco, b ).
Como sabemos, la scíial de ECG es de baja frecuencia Si consideramos una
frecuencia cardíaca entre 60 y 180 pulsos o ciclos por minuto, nos da una
frecuencia entre 1 y 3 1(¿, Por lo tanto, el monitor clectrocardiográfico deberá
utilizar un tipo especial de pantalla o u11a técnica de muestreo capaz de ver estas
señales de muy baja frecuencia.
Los monitores más antiguos utilizaban tuhos de alta persistencia, con un
recubrimiento interno fosforescente, co11 el fin que la iluminación permanezca
durante un tiempo una vez que barrido del haz electrónico se ha extinguido.
Capítulo 2 - Electrocardiografía - 91
Hoy en día, la técnica empleada consiste en la digitalización de la señal
(muestreo). La informaciéM en formato digital se almacena en la memoria y luego
se representan en la pantalla varios ciclos continuos con excelente resolución.
Además, es posible congelar el trazo para anal izar con exactitud algún detalle.
Si bien las señales cardíacas son de baja frecuencia, poseen un flanco de
crecimiento abrupto en alguna de sus partes. Los monitores deben responder
satisfactoriamente a los componentes de alta frecuencia de la señal, de modo de no
producir distorsión en la forma de onda.
Inconvenientes en la Medición
Puede ocurrir en diversas situaciones que la representación de la señal de ECG se
obtenga con baja calidad, impidiendo, en muchos casos su diagnóstico ulterior.
Algunos problemas habituales están vinculados a un mal funcionamiento del
equipo, a causa de cables paciente en mal estado o utilización de electrodos de
mala calidad.
Otros inconvenientes se deben a que el estudio no se realizó correctamente: mala
preparación de la piel, colocación errónea de electrodos, movimiento del paciente
durante el estudio, etc.
Si bien los motivos antes mencionados son los más frecuentes, resultan simples de
solucionar, por ejemplo reemplazando el cable paciente, sus electrodos, o
repitiendo el estudio. Por lo tanto, nos ocuparemos en esta sección de los
problemas de compatibilidad electromagnética relacionados con el entorno de la
medición, los cuales son menos usuales pero más complejos de detectar.
Uno de ellos es el ruido de línea por acoplamiento capacitivo (ver la Fig. 2.60).
Las ondas electromagnéticas producto de la red de iluminación (tubos
fl uorescentes, conductores, etc.) se inducen sobre el paciente y/o sus cables
tenninales.
Este inconveniente se puede evitar realizando un blindaje (jaula de Faraday) sobre
los artefactos lumínicos y haciendo las canalizaciones con tuberías metálicas
conectadas a una puesta a tierra adecuada (ver la Fig. 2.61). Como la onda que se
induce tiene la frecuencia de la red (50/60 Hz), este ruido se puede anu lar
activando el filtro notch del electrocardiógrafo. Cabe aclarar que no es conveniente
que este filtro esté siempre activo, debido a que se suprime una frecuencia que está
dentro del ancho de banda de la señal información.
92 _ Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 - Electrocardiografía - 93

Línea de alimentación
----i------------- · Otro tipo de ruido es el originado por acoplamiento inductivo. Cuando un campo
magnético variable atraviesa el área encerrada por una espira conductora, en los
eb .ldb
extremos de ésta se obtiene una diferencia de potencial, cuya magnitud es
directamente proporcional al área involucrada (ley de Faraday). Como se puede
apreciar en la Fig. 2.62, este fenómeno se manifiesta sobre los cables tenninales a
causa de las ondas electromagnéticas presentes en el entorno de medición,
Fig. 2.60. produciendo entonces una tensión de entrada indeseada. Para disminuir este efecto,
Ruido de línea se deben llevar los cables terminales próximos entre sí y trenzados, con el fin de
por acoplamiento disminuir el área efectiva.
Z capacitivo.
'" ECG

_I" ____________
Línea de ahmentaci6n__
ECG
!.
ECG
cb rdb Blrnda1e

Fig. 2.62. Ruido por acoplamiento inductivo y su disminución.

Fig. 2.61. Circuitos de Aplicación

Eliminación del La señales alternas que brindan los electrodos tienen una amplitud de alrededor
ruido de línea
por acoplamiento de 1 mV y un ancho de banda de 0,05 a 100 l lz, pud iendo alcanzar en
capacitivo mediante detenninados casos 1 kllz. Las interferencias por acoplamiento capacitivo e
un blindaje. inductivo, y los potenciales de CC en los electrodos, se manifiestan nonnalmente
como tensiones comunes a ambos puntos donde se efectúa la medición. Parte de
este ruido es anulado mediante el elevado rechazo en modo común que brindan
los amplificadores de 1nstrumcntac1ón (cuya entrada es diferencial).
La Fig. 2.63 mucstw un c1rct11to de aplicación basado en el amplificador de
instrumentación INA 126 de Texas lnstrumenl.
94 - E/ectromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Cap ítulo 2 - Electrocardiografía - 95

Aparatos de Registro
Electrocardiográfico
En la Ta? la 2:4 se describen las especificaciones técnicas del electrocardiógrafo
General Elcctnc, modelo MAC 1200, mostrado en la Fig. 2.65.

Tabla 2.4. Especificaciones técnicas del electrocardiógrafo General Electric modelo

MAC 1200. '

12 derivaciones simultáneas
Frecuencia de muestreo
Señales diferenciales:± 10 rnV; Máx. tensión CC:
Rango dinámico
± 600 mV
Fig. 2.63. Circuito de aplicación con 3 electrodos y ahmentac16n simple de 5 V. Resolución 5 V
El amplificador operacional A2 se encarga de aumentar el rccha7.0 al ruido de línea Res uesta en frecuencia 0,04 - 150 Hz
de 50/60 Hz, invirtiendo la señal de modo común y 1c111ycctándola al paciente a Rechazo en modo común > 140 dB
través de su pierna derecha . Sólo unos pt>cos mrcroampcr se requieren para lograr Impedancia de entrada > 100 MQ
una significativa mejora en el rechazo ele modo común y permanecer dentro de los Corriente de drena·e < 10 A
límites especificados por la lJ L544 . Sensibilidad detección del
Duración: O,J - 2,5 ms; Amplitud: > 5 mV
Si debido a los electrodos, en el bru10 derecho se tu::nc un potencial de o.f(set de
300 mV, y en el br.r10 11q111crdu de 100 mV, aparc,c1<í una tensión diferencial de
entrada de 200 mV. Como el amplificutlo1 de instru1m:ntación de la Fig. 2.63 tiene 3 ondas de ECG
G = 5, entonces habría 1 V de off.\·et u la sti hda. Sin embargo, el amplificador Información
Derivación seleccionada
operacional A4 posee una configurac1ó11dl! 1cali111cntuc1ón que anula a la salida el representada
Modo de o eración
potencial de offset de CC. El A4 aplica una tensión del mt:-ino valor pero negativa
Detección de electrodo desconectado
(en el ejemplo citado sería de -1 V) al punto de rcfc1cncm del INA326 (tenninal 5).
Pulso cardíaco
De esta manera también se evita la salurnci611 en casos de mayor ganancia del Infonnación
Filtro de CA. Fi ltro de movimiento
amplificador de instrumentación, en presencia de tensiones tle offset diferenciales. representada
En la Fig. 2.64 se puede apreciar la d1stribuci6n de loo; terminales y el encapsulado
del INA326.
INA326 Térmica
Vertical: 8 puntos/mm. Horizontal: 25 µm en
v,. Resolución
25 mm/s
Fig. 2.64.
Amplificador de 8,5 x 11 ul adas
instrumentación 5, 25 ó 50 mm/s
INA326.
lllSOP·8
Continúa
96 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
Capítulo 2 · Electrocardiografía - 97
Tabla 2.4. Continuación.

Funciones especiales
Filtro anti-desvíos (ADS)
A" uste de línea base
Monitoreo de electrodos
Copia
Compensación automática de las íluctuacioncs de
línea base, causada por variaciones en el potencial
de los electrodos
Onda de ECG sobre línea base romediada
Alarma audible y visual de electrodo
desconectado en la panrnlla. Cada electrodo es
monitoreado en forma m<l1v1dual
- - - -- - - . JI
En el modo automático de 12 derivaciones,
después del registro de FCG, se pueden imprimir

1----"""--------<-95 . 240 V (0,2 · 0,6 A) -------,--,-----i•

49 - 65 111
Ni<'ad 18 V, 1,3 Ah
4h

Fig. 2.66.a. Electrocardiógrafo Fukuda, modelo FJC 7110.

Flg . 2.65.
Electrocardiógrafo
General Electric,
modelo MAC 1200.

En la Fig. 2.66 se pueden apreciar dos modelo~ de cll!ctrocardiógrafos analógicos

de inscripción directa. Si bien las tecnologías octuak:s los han reemplazado, aún
muchos de ellos funcionan actualmente.
Las limitaciones del ECG en reposo, pan1 la dclecc1ó11 de ciertas cardiopatías o su
diferenciación, han requerido métodos alternativos. Uno de ellos es la ergometria,
que consiste en un electrocardiograma de esfuerzo. en ella se observa y registra el
ECG mientras el paciente camina sobre una cinla móvil o pedalea en una bicicleta.

Fig. 2.66. b. Electrocardiógrafo Mecamed, modelo D-151-A.

98 - Electromedicina • Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 · Electrocardiografía - 99

El modelo PS-420 de Fluke Biomedical, mostrado en la Fig. 2.68, se puede utilizar

Simulador de Señales de ECG para la verificación de monitores multiparamétricos, ya que además de contener
Los simu ladores de señales de ECG se utilizan para verificar el correcto una completa gama de se11ales de ECG, pem1ite simular condiciones de
funcionamiento de los electrocardiógrafos. Los simuladores se conectan en lugar respiración, presión arterial y temperatura, entre otras.
del paciente y generan un conjunto se señales de ECG cuyos parámetros son
conocidos. De esta fonna, se puede controlar que Jos valores indicados por el
electrocardiógrafo coincidan con los configurados en el simulador.
Un modelo de simulador de señales de ECG es el Metron, modelo PS-410 de
Fluke Biomedical, mostrado en la Fig. 2.67. Este dispositivo permite:
• Simular 12 derivaciones de ECG.
• Variar la frecuencia cardíaca.
• Seleccionar 35 tipos de arritmias diferentes.
• Generar variaciones de Ja señal en el segmento ST.
• Provocar alteraciones en las señales como l<}s producidas por movimientos
del paciente.
• Simular espigas de marcapasos .

•.. Fig. 2.68. Simulador de paciente Fluke 81omed1cal, modelo PS-420.

••
a

Fig. 2.67. Simulador de señales de ECG y arritmias Metron, modelo PS-410.

 Capítulo 3

Respiradóres Artificiales

Introducción
La venlilación mecánica es una técn ica de apoyo artificial de la respiración
utilizada desde el siglo XIX y cuyo objetivo es reemplazar parcial o totalmente la
función natural de respirar del paciente.
El aire que entra y sale al aparato respiratorio del ser humano lo hace por canales
que se denominan vías respiratorias. En condiciones fisiológicas normales, el ser
humano inspira y espira 12 veces por minuto movilizando unos 550 mi en cada
una de ellas. Durante la fase inspiratoria, el diafragma se comporta como un pistón
que se contrae y lleva hacia abajo la base pulmonar agrandando el espacio
torácico, y haciendo que la presión negativa de la cavidad pleural (-2 mmHg), se
haga más negativa alcanzando niveles de -6 mmHg. Esta actividad muscular hace
que los pulmones se expandan y el aire ingrese al aparato respiratorio a causa de
una presión en los pulmones mferior a la atmosférica. El aire inspirado llega a los
alvéolos irrigados en donde se produce el intercambio gaseoso. Durante la
espiración ocurre el fenómeno inverso, el diafragma y los músculos respiratorios
se comprimen creando una presión superior a la atmosférica y dando 't~gar a la
salida o expulsión del aire.
Cuando se produce en un paciente la pérdida de la respiración espontánea (apnea),
debido a la falta de excitación proveniente del centro respiratorio del bulbo
raquídeo, en tanto que los músculos y pulmones permanecen sanos, el uso de la
ventilación mecánica se convierte en necesidad. En estas circunstancias, la
afección sufrida en el paciente puede ser superada con éxito utilizando
respiradores artificiales, que envían aire débilmente comprimido a los pulmones
del paciente (msuílación), y libremente o por una depresión, este aire es extraído
de los pulmones (espiración). Por lo tanto, podernos decir que el objetivo de la
ventilación mecánica es lograr mantener al paciente con la función respiratoria en
la~ mejores condiciones posibles durante el tiempo necesario para corregir la causa
que origrnó su trastorno respiratorio.
102 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 3 - Respiradores Artificiales - 103

Conceptos Preliminares e v =vr x VRt x VRE Ec. 3.2. Cálculo de la capacidad vital.

El volumen corriente (VT) es la cantidad de aire que se moviliza en una
respiración nomrnl. En un adulto en reposo es de alrededor de 500 mi. El volumen
irnnuto (VM) es Ja cantidad de aire que se respira en un minuto y se puede calcular
como el valor del volumen corriente por la frecuencia respiratoria (FR).
VM - VTxFR Ec. 3.1. Relación entre el volumen minuto y corriente.
La frecuencia respiratoria es, por lo general, de 12 veces por minuto.
Si se realiza un esfuerzo inspiratorio ingresa más aire que lo habitual. Esta
cantidad de aire extra que ingresa se denomina volumen inspiratorio de reserva
(VRI) y hace que haya un total de aproximadamente 6 litros en el aparato
respiratorio.
El dispositivo empleado para realizar mediciones de volumen y flujo en el sistema
respiratorio se denomina espirómetro. La Fig. 3.1 muestra el trazado que efectúa
un espirómetro. Un modelo de espirómetro del tipo de desplazamiento volumétrico
es el espirómetro de fuelle o WEDGE mostrado en la Fig. 3.2.
....
E

El volumen de reserva espiratorio (VRE) es la cantidad máxima de aire que se

puede espirar a partir del final de la espiración mediante una espiración forzada.
Hay una cierta cantidad de aire que nunca va a ser exhalada y es el volumen
residual (VR). La capacidad vital (CV) es el volumen máximo de gas que se
puede expulsar de los pulmones de fomrn forzada después de una inspiración
I
A
'
c A: Plato fijo
B: Plato móvil
C: Fuelle tipo acordeón
D: Potenciómetro lineal
máxima. E: Electrónica asociada

Volumen [L)
Fig. 3.2. Espirómetro de fuelle o WEDGE.
Consiste, fundamenta lmente, de un fuelle construido en PVC o polietilcno con una
capacidad de 1Olitros. El aire que ingresa desde el paciente infla el fuelle y
VRI CV VTP provoca el desplazam iento del plato móvil que se encuentra solidario a un
potenciómetro de variación lineal. De este modo, la variación de la resistencia será
proporcional al volumen de aire en el interior del fuelle. Si bien este espirómetro
pennite obtener una medición del volumen, el flujo puede ser calculado mediante
una electrónica asociada. Los espirómetros de fuelle pueden ser de construcción
vertical, horizontal o diagonal. La humedad en el interior puede ocasionar que se
--·r--·--r-- ---- -
VT Posición de
descanso adhieran los pliegues.
VRE CFR VRI volumen de reserva inspiratoria.
~ VT: volumen comente.
Si se correlaciona el volumen corriente VT (ordenada) con la presión intrapleural
- - - - VRE . volumen de reserva espiratoria. Paw (abscisa) se obtiene una gráfica (ver la Fig. 3.3), denominada bucle presión-
VR volumen residual. volumen. En ella se observa que durante la fase inspiratoria (región A) se
CFR capacidad funcional residual.
CV capacidad vital. presentan valores de Paw negativos. El área bajo la curva durante la fase
VR VTP. volumen total pulmonar. inspiratoria es empleada por los respiradores para calcular el trabajo inspiratorio
realizado por el paciente. La región B de la curva corresponde a la fase espiratoria.
Tiempo l•I La Fig. 1.3 muestra el bucle presión-volumen durante la respiración espontánea de
Fig. 3.1. Curva obtenida mediante un espirómetro
un paciente en condiciones fisiológicas nonnales.
 Capítulo 3 - Respiradores Artificiales - 10 5
104 _ Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
nula la presión negativa generada por la actividad muscular del paciente, y es la
presión positiva externa quien fuerza el ingreso de aire al sistema respiratorio.
VT[L]

1,2
Funciones de los Respiradores
• Proveer gas al paciente de acuerdo a detenninadas condiciones de volumen,
presión, flujo y tiempo.
• Acondicionar el gas que se entrega al paciente, filtrándolo y modificando su
temperatura y humedad .
• Monitorear la ventilación al paciente y su mecánica respiratoria.
región A región B • Proveer sistemas de seguridad para ventilar al paciente en caso que se presenten
situaciones anormales y avisar esto al operador a través de un sistema de
alarmas audiovisuales.
• Entregar medicación que se incorpora por vía inhalatoria.
Paw[cm HpJ • Proveer funciones adicionales al personal tratante que lo ayuden en la
realización de determinadas maniobras vinculadas con la ventilación mecánica
-60 -40 ·20 o 20 40 60 del paciente.
• Procesar la información que adquiere el equipo, para Juego mostrarla de manera
adecuada al operador o enviarla a otros equipos, tales como otros sistemas
Fig. 3.3. Bucle presión-volumen durante uno rosplrnclón ospontánea periféricos de impresión o servidores conectados en red.
V r(ll
VT ILI
0.8

- o.e Clasificación de los Respiradores

Existen importantes diferencias técnicas entre los distintos modelos de
respiradores, pudiendo agruparse de acuerdo al tipo de aplicación de la siguiente
o.e- O,G manera:
• De cuidado crítico para pacientes neonatales.
o.~ - • De anestesia.
o.e
• De transporte.
• De uso domiciliario.
0.2- • De cuidado crítico para pacientes pediátricos y adultos.

Paw[cmH20 ) Las unidades neonatales conmutan de la fase inspiratoria a la espiratoria (ciclado)

o - L---.-::, , - - 1-
:0 l'uw(t 111 H10)
o
10 20 3ll 40 50
por tiempo, fijan un límite de presión y utilizan un sistema de flujo continuo que
reduce el tiempo de respuesta del respirador. La incorporación de monitoreo de
10 1~

volumen y otro tipo de parárnetTos habituales en otras aplicaciones es reciente en

Fig. 3.4. Bucle presión volumen empicando Flg . 3.5. Bucle presión-volur:n~n .. este tipo de equipos.
ventilación mecánica mandatorla em pleando venti lación mecanica as1st1da.
Las Figs. 3.4 y 3.5 muestran budcs presión volumen sobre p_acientes cone~tados a Los respiradores de anestesia son unidades muy sencillas y a menudo fom1an parte
un respirador art 1fícial. Er1 ellos se puede observar <¡u c no cx1ste o es prácticamente de un equipo de anestesia. No poseen muchas alarmas debido a que el médico que
106 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
opera estos equipos está presente durante todo el proceso de la anestesia
respiratoria y se realiza un minucioso monitoreo del paciente mediante otr~s
equipos. Estas unidades se utilizan durante c01tos períodos, lo que no requ 1 cr~ de
aquéllos modos ventilatorios diseñados para restituir al paciente luego de varias
horas o días de utilizar ventilación mecánica asistida (proceso de destete). En
cambio alguna unidades incluyen presión de soporte y EMMY como instrumentos
' ..
que facilitan la recuperación del paciente luego de un proceso anestes1co.
Los respiradores de transporte se subdividen en aquéllos utilizados para traslados
cortos, ya sea en situaciones de emergencia o uso intrahospitalario, y aqu~l~os para
traslados prolongados.Los primeros son, por lo general, puramente neumat1c?s, de
pequeños tamaños, livianos y muy sencillos de operar. Su capacidad d.e .~0111to~eo
es sumamente limitada y su funcionamiento es dependiente de la prov1s1011 de aire
y/u oxígeno a alta presión desde una fuente exte1 na.
Los de transporte de uso prolongado, a difercnci¡1de los anteriores, son equipos
accionados eléctricamente a través d<.: batcrins incorporadas a la unidad o bien
mediante fuentes externas. Su funcionamiento 110 depende de una fuente de aire
comprimido adicional. Poseen pcquclios compresores eléctricos integrados a la
unidad. Disponen de monitoreo de presiones y sistemas de alannas que los hacen
muy seguros. Poseen udcmós sistemas de anl!-oxígcno y diversos modos
venti latorios que pennitcn un uso flex 1blc.
Los equipos de uso do111 icilia110 son similares u los utilizados en transportes
prolongados, pero más simples de opcwr, ya que no existe la presencia continua de
un usuario especializado. No inco1pornn sistemas de enriquecimiento de oxígeno. ~n
caso de rcqueurse aporte a<l1cionul de oxígeno, se conecta una fuente externa de baja
presión mediante un sistema de reservados donde se rea lir.a la mezcla con el aire.
Los respiradores de cuidrn.lo critico para pacientes pcd1átncos y adultos son los que
poseen mayor cantidad <le funcionalidades y por ende en los cuales llaremos foco
en lo sucesivo. l)isponcn de una ampl111 vai 1cdad de modos vcntilatorios, gran
capacidad de 1110111torco y alannas audiovisuales muy completas.
Respiradores de Presión Posit iva,
Negativa y de Alta Frecue ncia
Los tipos de respiradores que serán objeto de amHisis pertenecen a un grupo
denominado de presión posit lva intermitente 1PPY (i11 Jerm itent positive pressure
venti/ation), los cuales generan durante la inspiración tlíla presión positiva
(insuflación) en Ja vía aérea del paciente en forma intennitente.
Capítulo 3 - Respiradores Artificiales - 107
Otros equipos trabajan aplicando una presión negativa extratoráxica y son
utilizados en pacientes neuromusculares. Son más complejos de adaptar al pacient~
y su mayor ventaja es la no invasividad.
Existen otra clase de unidades llamadas de alta frecuencia. Estos respiradores
generan inspiraciones de muy bajo volumen a frecuencias muy superiores a las
normales (hasta 3.000 respiraciones por minuto). Estos equipos se presentaron
hace varias décadas como una alternativa tecnológica a Jos respiradores
tradicionales, pero su aplicación es limitada a algunos casos particulares, donde se
ha demostrado algún beneficio respecto de la ventilación convencional.
Tanto los respiradores de presión negativa, como los de alta frecuencia exceden los
objetivos de este capítulo.
Evolución de los Respiradores
A principios de la década del sesenta los respiradores de JPPV eran puramente
neumáticos, y en su mayoría fabricados por las firmas Bird (serie Mark) o Puritan
Bennet (modelo PR2). Eran unidades simples, donde la conmutación de la fase
inspiratoria a la espiratoria se efectuaba por presión (ciclado por presión). A estos
equipos, que confonnaron la primera generación de respiradores, se le conectaron
otros dispositivos, tales como mezcladores aire-oxígeno, espirómetros de fuelle,
sistemas de alarmas de desconexión y compresores de aire, en un intento de
agregar mayores funciones a una tecnología que no alcanzaba a satisfacer las
necesidades de los usuarios.
A fines de los años sesenta y principios de los setenta, apareció otra línea de
respiradores conectados eléctricamente, que podríamos denominar de segunda
generación.
Se comprendió que·el parámetro de mayor relevancia en el proceso respiratorio era
el volumen y se restó importancia a la presión. Debido a esto, Ja mayoría de este
tipo de unidades fueron cicladas por volumen.
El principal exponente de esta generación fue el respirador modelo MA-1
fabricado por Puritan Bennet. Luego aparecieron equipos que incorporaban
nebulizadores y otros modos ventilatorios tales como la IMV (Ventilación
Mandatoria Intermitente), SIMV (Ventilación Mandatoria Intermitente
Sincronizada) y CPAP (Presión Positiva Continua en la Vía Aérea). Los modelos
más importantes de entonces fueron el MA-2 de Puritan Bennet (USA), el modelo
560 de Ohio (USA). El modelo 2000 de Engstromn (Suecia) y el Servo 900 de
Siemens (Alemania).
108 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
Capít ulo 3 • Respiradores Artificiales - 109
La demora entre el momento en que el paciente inicia su esfuerzo insp1ratorio y
La inclusión de microprocesadores brindó la flexibilidad de reprogramar las
aquél en que el gas llega a los pulm~es es de 400 a 600 ms para los respiradores
funciones del respirador. La posibilidad de producir cambios en el programa del
de segunda generación. Este defasaje obliga al paciente a realizar mayor trabajo
microprocesador, ha permitido además, que el agregado y mejora de funciones se
respiratorio que, además del malestar provocado, puede llevar inclusive a la fatiga.
realice sobre el equipamiento ya instalado.
No obstante, las sucesivas mejoras impuestas en los modos ventilatorios y
La Tabla 3.1 compara las principales características de las diferentes generaciones
dispositivos anexos, utilizaban la misma tecnología base que las primeras unidades
de respiradores.
de esta generación, con todas las limitaciones que esto implica.
La Tabla 3.2 muestra algunos modelos de respiradores de acuerdo a su generación
Fue durante la década del ochenta cuando se produjeron importantes cambios
tecnológica.
dando origen a la tercera generación de respiradores. Estos cambios fu eron
posibles a partir de la utilización microprocesadores y la incorporación de sensores Tabla 3.2. Modelos de respiradores de acuerdo a su generación tecnológica.
de flujo y modernas válvulas para la provisión de gases. Generación Modelo Fabricante Año
La demora introducida por el respirador durante la fase 111sp1rnturia se vio reducida Primera Mark7 Bird 1955
a alrededor de 100 ms, llegando en muchos casos esta disminución hasta los 30 ms J>R-2 Puritan Bennett 1963
mediante el uso de sensores de fluj o. MA-1 Puritan Bennett 1967
Segunda
Son ciclados por tiempo, presión, ílujo y/o vohurn.:11. Algunos modelos incluyen Servo 900C Siemens 1982
¡¡;--·
compresores de aire y/o mezcladores de aire· oxígeno autocontenidos. Disponen de Tercera 7200 Puritan Bennett 1984
gran cantidad de alannas, sistemas de scgu1 idad muy confiables, potentes sistemas Servo 300 Siemens 1991
..
,.
·-
de monitoreo y una diversa gama de modos vcnti latorios.
Tabla 3.1. Características de las distintas generaciones do respiradores.
Diagrama en Bloques
Podríamos considerar a un respirador como una unidad constituida por los
Prlmcrn Scgundn Tercera siguientes bloques funcionales:
Características
Gcmm1clón Gcncrnción Generación
• Sistema de control.
Sistema de C'ontrolud<>s Controlados
Entcmmcntc • Sistema de provisión de gases.
control clcclró111cnmcntc sin electrónicamente por
neumáticos • Sistema de monitoreo interno.
nrn:roproccsodor microprocesador
Por tiempo, presión, • Interfaz operador-respirador.
Ciclado Por presión Por voh1mt•n
01110 y/o volumen • Interfaz paciente-respirador.
Dependcr1 de uno Algunos incluyen Algunos incluyen • Sistema de seguridad y alannas.
Sistema de
fuente de aire comprcso1y/o compresor y/o • Sistema de alimentación.
provisión de
comprimido mezcladores de airc-Oi mezcladores de aire-
gases En la Fig. 3.6 se puede observar el diagrama en bloques y la interrelación de los
externa autocontc111dos 0 2 autocontenidos
Sistema de Disponen de alguuH::. Incorporan gran mismos para un respirador de tercera generación
No poseen alam1as
alannas alarmas cantidad de alarmas
Sistema de
No poseen modos Sistemas de Sistema de Control
Poseen algún modo
ventilatorios de seguridad muy Este sistema es el encargado de interpretar las órdenes provenientes del operador y
seguridad de seguridad
seguridad confiables generar acciones concretas sobre otros componentes funcionales del respirador,
Sistema de Contienen escaso Poseen algún tipo Importantes sistemas adquiriendo y procesando continuamente la infonnación enviada por los sensores.
m9nitóreo monitoreo de rnoni torco de mQnitoreo En síntesis, es la inteligencia del respirador.
11 O- Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 3 - Respiradores Artificiales - 111

,----------- - ------------- Fuelle

! 1
1 Es un dispositivo de control de volumeitque consiste de un fuelle dentro de una
1 cámara. El gas que será entregado al paciente ingresa al fuelle donde se mide el
Suministro
externo de_._.~ Sistema de provisión Interfaz 1
gases de gases Paciente - Respirador
,olumen. Durante la inspiración se ejerce una presión entre el fuelle y las paredes
de la cámara para impulsar el gas hacia el paciente.

..
e
en
Sistema de
El valor del flujo inspiratorio depende de la velocidad de compresión de la cámara .
¡¡¡ alimentación
e Sistema de
La Fig. 3.7 muestra dos tipos de fuelle descendente. El primero es accionado por
o
.,
<J

-o
monitoreo presión de aire y el segundo posee un modo de accionamiento electroneumático
Sistema de seguridad
... y alarmas
basado en un soporte móvil. En ambos casos, el fuelle es movido hacia arriba
'.," empujando el volumen de gas contenido al paciente. La velocidad del movimiento
"' detennina el nivel del flujo inspiratorio. Disponen de infonnación sobre fugas e
Interfaz identificación de desconex ión. Los fuelles descendentes no requieren de un llenado
Sistema de control Operador -
Respirador activo.
Ingreso Flu¡o del aire Ingreso Flujo del aire
del aire de salida del aire de salida

~lJ-Jl
Respirador Operador

Accionamiento por
Fig. 3.6. Diagrama en bloques de un respirador de tercera generación. presión de aire - Cámara

En las unidades de primera generac ión este sistema estaba constituido puramente /
por elementos neumáticos. En la generación siguiente el sistema de control estaba
confonnado por componentes electrónicos discretos, mientras que los respiradores
actuales, de tercera gcncrnc1ón, empican como núcleo central de esta etapa uno o
más microprocesadores.
Los microprocesadores manejan el funcionamiento del respirador siguiendo las
Soporte
instmcc1oncs que el fabricante grabó en su:s memorias. De este modo, el equipo
contiene mtcrnumcnlc la indicación de cómo responder ante cada situación que se Fuelle descendente accionado por Fuelle descendente accionado por
presión de aire un soporte
pueda presentar
Fig. 3.7. Fuelle descendente
Sistema de Provisión de Gases El fuelle es uno de los elementos más difundidos en los sistemas de provisión de
La función pnnc1pal del sistema de provisión de gases es administrar el flujo, gases de los respiradores de segunda generación. Su aplicación en la actualidad se
volumen, tiempo y/o presión Je cada ciclo rcsp1ratono. limita a los respiradores de anestesia, ya que han mostrado ser apropiado por
razones de seguridad relacionados con el uso de gases anestésicos.
Para ello empica dm:rsos sistemas cons11tuidos por un fuel le, un pistón, solenoides
proporcionales, o válvulas de tijeras Pistón
En muchos casos suelen estar combmados con motores paso a paso para controlar El sistema de pistó n actúa por control de volumen al igual que el fuelle. Previo a la
electrónicamente su movimiento. A contin uación describiremos brevemente el inspiración, el cilindro almacena un detenninado volumen de gas. Durante la fase
funcionamiento de cada uno: inspiratoria se entrega al paciente el volumen almacenado.
 Capítulo 3 • Respiradores Artificiales - 113
112 - Electromcdicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos

El 111ov11111c11to del r1stón, tanto para el almacenamiento del gas, como para la
liberación se cfedún mediante un sistema de biela-manivela, accionado por un Bobina
(solenoide)
motor paso a paso. t\lodi ficando la velocidad del motor, varía el flujo de salida del
pi stón. l.a h g 1.8 muestra dos sistemas de accionamiento cilindro-pistón.
Fig. 3.9.
Cilindro Pistón
Solenoide
proporcional.
Movulllento del émbolo

11
.......- -
Válvula

==:
proporcional

.. E¡e motonzado
t Ingreso
del aire

Volumen
a \J Algunas unidades emplean dos solenoides proporcionales, uno para controlar el.
flujo de aire y otro independiente para el de oxígeno. En este caso no es necesa~o
utilizar un dispositivo para mezclado de gases. Existen otros modelos, en cambio,
que disponen de un único solenoide proporcional cone~tado a la salida del .
mezclador aire-oxígeno, regulando de este modo el OuJO de la mezcla. La F1g. 3.10
muestra las dos alternativas antes mencionadas .
M otor
•
Sistema de provisión de
SolenOlde gases con dos solenoides
Entrada del aire ,___..., proporcionales
proporcoonal 1
l
Mezcla aire · 0 2

Fig. 3.8. Sistemas de accionamiento cilindro-pistón. Entrada del 0 2

Solenoide
proporct0nal 2
Actualmente, este sistema es utilizado en respiradores de uso domiciliario, tal
como el modelo 280 1 de Puntan Acnnet y el PLY- 100 de L1 fe Care.
Sistema de provisión de
Solenoides Proporcionales 1 Entrada del aire :
gases con un solenoide
proporcional
Los sistemu'i de prov1s1ón de gases tiuc contienen solcno1dcs proporcionales son Mezcla
los más habituales en los rcspi1adorcs de cuitlatlos 111te11sivos que tercera Mezclador
Atre • 0 2 1 Solenoide
generación. Un solcnmclc proporc1onal, como el representado en la Fig. 3.9, aire-02 1 proporcional
permite controlar el ílllJO de gas sum1111strndo al paciente, modificando de manera
muy precisa la apcrturu del oril1c10 ele 111gn:so de gas. Variando la corriente Entrada del 0 2 I1
entregada al bobinado del solcno1dc, se modifica la posición de la compuerta que 1

gradúa el paso de gas por esl' onf 1c1u, y ro1 lo tanto el flujo entregado. El diámetro
máximo del orificio suele ser inferior u 1 mm y se 11)gran alrededor de 5000 Fig. 3.1o. Sistemas con uno o dos solenoides proporcionales.
posiciones intermedias.
114 - Electromedicina • Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 3 - Respiradores Artificiales - 115

Algunos de los respiradores que utilizan solenoides proporcionales en su sistema control se encargará de comandar un conjunto de solenoides On/Off. El ílujo
de provisión de gases son el Siemens 300, el Evita de Driiger, el Vcolar de dependerá de la combinación de las válvulas abiertas y el volumen será
Hamilton y el 7200 de Puritan Bennet. Otros modelos como el Btrd 8400 y el Bcar dependiente del tiempo.
1000 emplean solenoides proporcionales como los mostrados en la Fig. 3.1 1,
asociados a un motor paso a paso que controla la apertura e.le! onficio. Sistema de Monitoreo Interno
Los respiradores actuales incorporan sensores de flujo y presión para controlar que
los parámetros de volumen corriente, frecuencia y presión en las vías aéreas
concuerden con lo ajustado por el usuario. Este permite, además, verificar en
fonna continua el funcionamiento interno del respirador, y en el caso que exista
Flg. 3.11. algún problema, dar aviso al usuario mediante alarmas y/o activar alguno de los
Solenoide sistemas de seguridad.
proporcional
asociado a
un motor Sensores de Presión
paso a paso Por lo general, los sensores de presión son de estado sólido, con una precisión de
± O l cmH10 + 3% del valor de lectura. Esto significa que cuando se ajusta un
val~r de pr~sión de 5 cmH 20, el rango de medición real es de 4,75 a 5,25 cmH20.
La precisión empeora si la medición se efectúa dentro de la unidad (sensado
distal) tomando una muestra desde la interfaz paciente respirador. Otra alternativa,
que disminuye el error, es realizar la medición a través de sensores instalados en
los propios tubos corrugados flexibles (sensado proximal) que conectan al
Válvula de Tijeras paciente con el respirador. Sin embargo, esta modalidad presenta inconvenientes
Ciertos respiradores, como el modelo Servo 900 de Sicmcns, utilizan motores paso de oclusión y desconexión producto de la manipulación frecuente de la interfaz
a paso que accionan una válvula de tijeras. El fluj o msp1ratorio depende de la paciente-respirador.
posición de la válvula y la presión del gas.
Sensores de Flujo
Vitvula• On-Off
No todos los fabricantes de respiradores eligieron la misma clase de sensor de flujo
/ \ para integrar a su sistema de monitoreo interno. Describiremos a continuación el

--
SolonoidH

Fig. 3.12.
principio de funcionamiento y las principales ventajas y desventajas de cada uno:

Por Pres ión Diferencial de Orificio Variable

Accionamiento
por válvula El gas atraviesa un orificio cuya resistencia provoca una diferencia de presión (~P)
de tijeras. que es medida a través de un sensor de presión diferencial , tal como lo muestra la
Fig. 3.13.

º~
'"''..
delolro ~~~~'""'~~~

La Fig 1. 12 muestra un banco de v<ílvulas digitales empleado en algunos casos

como componente regulador del sistema de rrovisión de gases. El sistema de
116 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 3 - Respiradores Artificiales - 117

resistividad del mismo, de su longitud y su área transversal. En ella podemos

Tensión do
salida
apreciar que un incremento en la longitud del material conductor aumentará su
Sensor de presión diferencial
proporcional al valor resistivo.
flujo

l Ec. 3.5. Cálculo de la resistencia de un material

R=px- conductor.
A
Donde:
p == Resistividad del conductor.
L = Longitud de conductor.
Orificio A == Sección del conductor.
variable
Los componentes que utilizan este principio de detección son las strain gauges
P2___ ___ ___ _ ________ 1I
' (galgas extensiométricas). Las strain gauges están fonnadas por un hilo ~onductor
de platino muy delgado y de longitud considerable. Su aspecto constructivo se
puede apreciar en la Fig. 3. 14.

- - - - - - - - - - - - - 1 R1
Fig. 3.13. Sonsor do flujo por proslón dlforonclol do orificio variable Oireccoóo de la
1

delormación 1

La caída de presión gcner.1dn por el 011f'1un es propQrcional al flujo de aire .llt"" 1

(Ec. 3.3), pudiéndose cslt1hlcccr una an.1lngiu con l,1 ky de Ohm (Ec. 3.4): ..... ..... 1
1

/\/' 6V 1
I - Superllcoe 1
R R r conductora i.....
1 ..........
Ec. 3.3. Reloclón onlro In dlforoncl,1 Ec. 3.4 Ley de Ohm. Relación entre la 1 ...............
de presión y ol flujo d1foroncla de potencial y la corriente en un 1
circuito olóctrico L _ _ _ _ ______ _ _ I
Donde:
R2
Donde. Strain gauge
P1~ ..,.__ P2
(galga extensiométrlca) R3
Q: Flujo, Caudal 1· Comente, cargas ror unidad de tiempo
.tJ>: Orfcrcncm de p1c.-¡1{~1\ (P 1 P2) !:-.. V D1forcnc1a de potencial
Membrana
R: Rcsistcncm del 011 lic10 R Rcsrslcncia eléctrica del circuito. flexible
(diafragma)

El orificio contiene unn nlclu flcx.rhlc que pcrnutc ltncah7ar la relación Q - ó.P, ya
que la resistencia que presenta se va uduptando según el valor de Q evitando flujos
turbulentos.
El sensor de presión diferencial entrega u su salida una tensión proporcional a la
diferencia de presión medida y por lo enunciado en la Ec. 3 3, tambié11
proporcional al flujo de aire. Para la medición de presión di fcrcncial se emplea el
principio de variación de resistencia ro1 ddonnJcrón. La expresión de la Ec. 3.5
pennite calcular la resistencia de una material conductor en función de la
Fig. 3.14. Sensor de presión diferencial.
Los sensores de presión diferencial utilizan cuatro strain gauges adheridas a una .
membrana flexible dentro de una cámara, donde ingresan las presiones P 1 Y P2. Sr
ambas presiones son iguales, la membrana pennanecerá en su posición de reposo,
sin arquearse. Si en cambio, P1 es mayor a P2, sucederá lo mostrado en la
 Capítulo 3 - Respiradores Artificiales - 119
118 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos

Otro motivo por el cual se emplean cuatro strai11 gauges en configuración de

Fig. 3. 14. Los cuatro resistores variables del tipo strain gauge (RI, R2, RJ y R4)
se conectan eléctricamente en confíguraciY)n de puente de Wheatstone (ver la puente es porque ante una variación ténnica las tensiones V 1 y Y2 se modificarán
proporcionalmente sin alterar el valor diferencial /1 Y. El hecho de disponer en su
Fig 3. 15).
salida de un valor diferencial sin referencia de tierra lo hace inmune a los ruidos
eléctricos que se puedan inducir en modo común sobre los cables o componentes
del puente.
R3
Si se iguala la Ec. 3.1 Oa cero y se opera la misma matemáticamente, obtendremos
Fig. 3.15.
laEc.3. 15.
E Puente de
Wheatstone. Ex( R2 R4 )=O Ec. 3.11 .
Rl +R2 R3+R4
R4
R2 R4
---=--- Ec. 3.12.
Rl+R2 R3+R4
R2 x(R3+ R4) = R4 x (R l + R2) Ec. 3.13.

R2 x R3+ R2x R4 =R4x Rl + R4x R2 Ec. 3.14.

La di ferencia de potencial de salida del puente l::i. V se puede expresar como:
R2x R3 R4x RI Ec. 3.15.
LiV = Vl -V2 Ec. 3.6.
Los potenciales V l y V2 se pueden calcular aplicando la ecuación del divisor de La Ec. 3. 15 representa la ecuación de equilibrio del puente de Wheatstone. Si los
tensión: productos de los resistores opuestos del puente son iguales, la tensión de salida del
puente será igual a cero.
R2
Vl =Ex--- Ec. 3.7.
R1+R2 Los sensores de flujo de orificio variable no se suelen obstruir con frecuencia, pero
R4 requieren un reemplazo pe1iódico.
V2=Ex-- - Ec. 3.8.
RJ+R4 De Convección Térmica (Hilo Caliente)
Emplean un alambre metálico (o tennistor) de aleaciones de platino, tungsteno e
Reemplazando las ecuaciones 3.7 y 3.8 en la 3.6 se obtiene:
iridio, de dimensiones reducidas (2 mm de longitud x 5 µm de diámetro). Este
uAV=Ex R2 -Ex R4 Ec. 3.9. alambre conductor se calienta a una temperatura constante por la corriente provista
Rl+R2 R3-t R4 por un circuito electrónico. El flujo de aire lo enfría, lo cual obliga al circuito a
4 proveer mayor corriente para mantener la temperatura constante. La corriente
LiV Ex( R 2 1? Ec 3.10.
RI + R2 R3+ R4) entregada es proporcional al flujo de gas, aunque su relación es no lineal. Un
segundo terrnistor mide la temperatura del gas y envía esta infonnación al circuito
Sí analizamos la ccunc1ón 3.1 O podemos notar que si el \alor de R1 disminuye, la electrónico microprocesado, el cual se encarga de efectuar correcciones para evitar
tensión de suhdu AY aumentará, debido a que R 1 se encuentra en el denominador que la temperatura del gas influya en la medición del flujo. La Fíg. 3. 16 muestra
de la ecuación Por otra parte, s1 RJ aumenta su valor, la tensión ó. V también un sensor de flujo por convección térmica.
aumentará, dado que ese término denho <.k la ccuución se encuentra restando. Ésta
es la razón por la cua l los resistores R 1 y R1 se encuentran montados en lados
opuestos de la membrana flexible. Cuando Rl se contrae disminuyendo su valor
resistivo, R3 se estira aumcnlándolo, y por lo tanto magnificando la variación de
tensión respecto del movimiento del dialhtgma. Lo mismo ocurre con los
resistores R2 y R4.
120 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 3 · Respiradores Artificiales - 121

Vélvula de una • Conjunto de tubos capilares empaquetados axiales al flujo (Pneumotacómetro de

dirección
Hilo caliente Fleisch). ~
• Mallas metálicas finas interpuestas al flujo (Pneumotacómetro de Hans
Rudolph).
La Fig. 3. 17 muestra el esquema interno de un Pneumotacómetro de Fleisch y la
Fig. 3.18 el correspondiente al Pneumotacómetro de Hans Rudolph.

Volumen (eje X)

Flufo (•Je Y)

Circuito de ._ Serial de flujo

Circuito Sensor de presión
detección de de salida
linealizador

~
pérdida de calor
Gmicador X·Y

LJ
Fig. 3.17.
Fig. 3.16. Sensor de flujo por convección térmica (hilo caliente) Pneumotacómetro

L== J
de Fleisch.
Sus principales ventajas son la baja resistencia que ofrece al paso del aire, su
rápida respuesta, bajo desgaste y mantenimiento nulo. Por otra parte, son muy
sensibles a la humedad y son afectados por los flujos turbulentos.
De Pantalla (Pneumotacómetro de Fleisch y de Hans-Rudolph)
El flujo de aire circula a través de una malla cuya resistencia genera una diferencia
de presión que se mide mediante un sensor de presión diferencial y luego se
vincula con el valor del flujo aplicando la ley de Po1scullc mostrada en la Ec. 3. 16. Resistencia fija con ~•lact«

2
1CXr xM
Q=--- Ec. 3.16. Ley de Po1sculle.
8xnx L

Donde:
Q: Flujo del gas.
r: Radio de la malla.
n: Viscosidad del gas.
L: Ancho de la malla. Fig. 3.18.
tlP: Caída de presión en la malla. Pneumotacómetro
de Hans Rudolph.
Los sensores de pantalla poseen buena respuesta en frecuencia y son fáciles de
desannar, pero se suelen obstruir c.lcb1do a la humedad y las secreciones por lo que
requieren de un mantcn11111cnto periódico
Existen diferentes modelos de sensores de fluJO de pantalla que difieren del tipo de
resistencia empleada:
Sensor dt Señal da Hu)o
prulón desallda
dlf1tencl1I
 122 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 3 - Respiradores Artificiales - 123

Esta tecnología de sensores emplea un calefactor para evitar condensaciones de
~agua sobre la malla o capilares, que puedan modificar su resistencia. DI tubo que
contiene a la malla se ensancha para disminuir la velocidad del gas y evitar la
fonnación de vó1tices.
De Vórtice
El flujo de aire atraviesa un pequeño onlicio cn.:ando vórtices (remolinos) que son
sensados mediante ultrasonido. El grado de turbulencia es proporciona l al ílujo. Si
bien estos sensores ofrecen una resish:ncia aprcctablc al paso del flujo , su
medición es muy precisa.
De Vano Rotatorio (Turbina)
La Fig. 3. 19 rnucstrn 1111 sensor de ílujo de vnno 1otato1 io. La velocidad de rotación
de la turbina es proporcional al flttJO .
fmltlt\I
rot.1tmilt
tiempo real; estableciendo una comunicación bidireccional entre el operador y la
unidad. Mediante esta interfaz, se ingresa la configuración que le indicará al
sistema de control el modo de trabajo. Por otra parte, la información que proviene
del sistema de monitoreo es procesada por el sistema de control y entregada al
usuario a través de ella en un formato simple. Esto permite al operador comparar
los resultados obtenidos con los que esperaba obtener al momento de parametrizar
el equipo y a partir de ello realizar correcciones.
En la Fig. 3.20 se puede apreciar la interfaz de operación de un respirador de
cuidados críticos de tercera generación de la línea Vela, fabricado por la firma
Viasys Healthcare. Dispone de una pantalla activa táctil color SVGA de 10,4". Las
exhibiciones en la pantalla se organizan con la finalidad de obtener un acceso fácil
y lógico a la información. Las alarmas se codifican mediante colores de acuerdo a
su prioridad y la navegación entre los diferentes menúes se simplifica mediante el
uso del Touch-Turn-Touch™.

Fig. 3.19.
Flujímetro de
vano rotatorio Fig. 3.20. Interfaz
(turbina). operador-respirador
A•• 111lnrffll de la línea Vela
IUI (IOIOloltl•)
(Viasys Healthcare).
- - - - .,. Pul101 dt Oujo
(lrucuenclo
woporclonal 11
Rujo)

Contador _ .,.
ª""''di
woiun11n

Las paletas de la turbma ullcn umpcn d paso de lu7 entre el emisor y el receptor.
La fotocelda entrega, por lo tanto, una sciiul de dos estados cuya frecuencia es
proporcional al flujo. Mediante contadores digitales se calcula el volumen. Se debe
minimizar la inercia y la fncc1ó11 <le las pic1.as móviles. No son precisos para
Interfaz Paciente - Respirador
mediciones que impliquen frecuencias respiratorias elevadas. No son afectados por Las funciones de la interfaz paciente-respirador son:
la humedad, Ja temperatura y las turbulcnc1as. Sólo efectúan medición de flujo en • Trasladar el gas que el respirador brinda al paciente durante la fase inspiratoria.
una dirección Además, conduce el gas exhalado por el paciente durante la fase espiratoria
hacia el respirador, para luego ser liberado al aire ambiente.
Inte rfaz Operador - Respirador • Acondicionar el gas inspirado, aumentando su temperatura, agregándole
Es Ja parte del equipo que le posibilita al operador njustar los parámetros de humedad y filtrándolo .
funcionamiento del respirador y además mo11ilorcar la ventilación del paciente en
 Capítulo 3 - Resp iradores Artificiales - 125
124 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
Se emplean dos tubos corrugados flexibles que se unen mediante un conector Y,
• Realizar mediciones del flujo y/o volumen del gas inspirado por el paciente. pr~imo al paciente. Uno de los tubos conduce el gas desde el respirador hasta el
• Medir la presión de la vía aérea y la temperatura del gas inspirado a través de paciente, mientras que el otro lo hace desde el paciente al respirador, estableciendo
sensores mcorporados en la propia interfaz. de este modo la circulación del gas en una sola dirección.
La F1g. 3.21 muestra los componentes fundamentales de una mterfaz El conector Y se une al tubo endotraqueal o a una máscara. Sobre el tubo
paciente-respirador de un respirador de tercera generación . inspiratorio se intercala habitualmente un sistema humidificador y calefactor del
gas a inspirar. Además, suele haber sobre este tubo sistemas nebulizadores capaces
de brindar medicación al paciente.
Algunas interfaces incorporan sensores de flujo y trampas de agua. Estas últimas
atrapan el agua que se acumula en los tubos y se emplean cuando existe demasiada
condensación de humedad.
Existen, por lo general, dos filtros de bacterias, uno entre el tubo inspiratorio y el
respirador para evitar la contaminación del gas inspirado, y otro entre el tubo
espiratorio y el respirador, para evitar que Las bacterias presentes en el circuito
11 paciente ingresen al respirador.
Los respiradores utilizan una válvula exhalatoria que impide que el gas
sum inistrado por el equipo, durante la fase inspiratoria, se pierda por la rama
espiratoria sin ingresar al paciente. En los equipos de primera y segunda
generación era babitual encontrar esta válvula en la vía de espiración de la interfaz
paciente-respirador.
La Fig. 3.22 muestra el ensamblado de una interfaz paciente-respirador con
hum idificador para una unidad de segunda generación. Allí se puede apreciar que
la válvu la espiratoria se encuentra sobre el circuito paciente. Esta válvula está
Fig. 3.21. Interfaz pac1ento respirador. compuesta por un balón de material flexible que se infla mediante un flujo de gas
Donde: el cual es tomado del flujo inspiratorio. El flujo de gas que llega a La válvula
1. Conector Y recto. espiratoria a través de una tubería de comando flexible, infla el balón obstruyendo
2. Conector Y a 90º la salida de aire hasta que finaliza La fase inspiratoria. Durante la fase espiratoria,
3. Tubo flexible. el flujo de gas exhalado no retoma al equipo sino que es liberado directamente al
4. Conector 22/22 mm ID. ambiente.
5. Acople para sensor de temperatura.
Actualmente, los respiradores incorporan La válvula exhalatoria dentro del
6. Sostén de tubuladura.
respirador con la finalidad de que las secreciones del paciente no la obstruyan,
7. Nebulizador.
algo que sucedía en los equipos de generaciones anteriores.
8. Filtro de bacterias para nebul izador.
9. Tubuladura de nebulizador. La válvula exhalatoria hoy día más difundida consiste en un diafragma que es
10. Adaptador en T. controlado en forma precisa por el microprocesador y ocluye la vía exhalatoria
11. Vaso colector. hasta que finaliza la inspiración.

La interfaz paciente-respirador se suele conocer también con el nombre de circuito

paciente.
126 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo J - Respiradores Artificiales - 127

Respirador Interfaz paciente-

respirador
Respirador Tuberla para Sistema de Paciente
(unidad de segunda med1c1ón de presión provisión de gases
generación) distal

Tul>orln nu¡o
p11clenl<1 IMplntlorlO
Oonvndnr porn Rama espiratoria
medlclOn do pros1ón
Sistema de control _ _ _ __,
Paciente

Fig. 3.23. Ubicación de la válvula exhalatoria en un respirador de tercera generación.

Algunos sistemas de alarmas generan también advertencias cuando los parámetros
l 111lorlu poro
lluml!llllcndor rnm nulo de la ventilatorios ajustados son considerados por el equipo como peligrosos. Existen
vJlvul.i osplrnlorla alannas programables por el operador y otras que vienen predeterminadas por el
fabricante. Algunas de ellas son las siguientes:
Fig. 3.22. Ensamblado do la 1nto1foz pocienla rospirndor para un respirador de segunda
• Programables:
generación
Además de ccrrm duranle la fuse msriratmio, c~la v{1lvula cumple una función o Alta/baja presión en la vía aérea.
durante la espirnei6n del purn.:nle. Depcnd1 cndo de los parámetros ajustado por el o Alta frecuencia.
operador, el sistema de contrnl 110 nb1 e por completo la válvula durante la o Alto/bajo volumen minuto exhalado.
espiración del paciente, sino que la ncc1onn ¡n11cinlmcnlc. Esto provoca que el gas o Alto/bajo volumen corriente exhalado.
circule a través de ella, sólo si lu presión del lluJO exhalutorio es superior a un o Apnea.
valor umbral dctcrminudo. Este umh111I es u¡ustnbk y controlado por el sistema de • De fábrica:
control con la ayuda de un sensm de presión que mo111torca el estado de presión o Falla de suministro eléctrico.
umbral real. De este modo el paciente rc~pin1 sobre una líncfl base de presión o Baja presión de aire/0 2•
producto de aplicar una rcsistencltl en In víu cxholntorio. o Falla de la válvula de exhalación.
La Fig. 3.23 muestra la ubicación de la válvula cxhalatoria en un respirador de o Válvula de seguridad abierta.
o Sistema de reserva activado.
tercera generación.
El sistema de seguridad de un respirador debe brindar las siguientes
Sistema de Seguridad y Alarmas funcionalidades:
Los sistemas de alarmas comunican al operador en fonna grúfica y sonora la • Sistema ventilatorio de seguridad en caso de falla del respirador o pérdida de
presencia de fallas. La cantidad de alannas y su cspcci fic1dad ha aumentado energía.
considerablemente con el transcurso de las genemc1oncs. Las situaciones de • Compensación de fugas en el circuito paciente.
alannas pueden presentarse ante fallas del respirador o bien a raíz de que los • Ventilación en caso de desconexión parcial.
parámetros de ventilación actual del paciente no concuerdan con los ajustados por • Apertura de la válvula de seguridad en caso de fallas graves.
el operador.
128 - Electromedicína - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
• Ventilación de apnea.
• Verificación de los componentes durante la fase ~ inicio y durante d
funcionamiento del equipo.
Sistema de Alimentación
Algunas unidades actuales vienen provistas de baterías internas que co n fom1a~1,
sistemas de alimentación de reserva. El tiempo de ren1t1ncncta de la al1111cntac1on
va desde unos pocos minutos hasrn m6s de una horn depcnd1cndo del modelo del
equipo.
Operación Interna (Vinculación entre los
Bloques)
En la Fig. 3.6 vimos cómo se 111tc11clncwnu11 los bloques funcionales de un
respirador de tercera gencrución. '
El operador selecciona el modo vcnt1latorio y realtta el a1uste de los panímctros de
funcionamiento mediante la 111terfaz paciente resp11 adrn Los datos ingresados se
envían al sistema de control el cual calcula la pos1c1ón de los solenoides
proporcionales y fija además el comportamiento de los componentes del sistema
de provisión de gases, mediante señales de consigna, durnnte cada instante del
ciclo respiratorio.
El sistema de provisión de gases entrega gas al pacrcnlc a través de !~1 inrerfaz
paciente-respirador bajo las condiciones impuestas por el sistema de control. Los
valores reales de presión y flujo suministrados se registran en tiempo real mediante
el sistema de monitoreo interno, quien envía esta infom1ac1ó11 al sistema de
control. Éste compara los valores recibidos con los que habla calculado
previamente y, de ser necesario, efectúa correcciones con la finalidad de
aproximarse a los valores ajustados por el operador, modificando las señales de
consigna enviadas al sistema de provisión de gases. Se confom1a de esta manera
un lazo cerrado de control (realimentado) que reacciona ante perturbaciones, e
intenta mantener de forma constante sobre el sistema rcsp1ratorio, los parámetros
ajustados por el operador. Este proceso de realimentac16n se ejecuta decenas de
veces por segundo y el tiempo de respuesta de las válvulas de provisión de gases
es de aproximadamente 1Omilisegundos para un rcsp1rnclor de tercera generación.
Tipos de Ventilación
Existen dos formas principales de proveer gas al paciente mediante la utilización
de un respirador. Estas se clasifican en función del grado de intervención del
paciente en la respiración.
Capítulo 3 - Respiradores Artificiales - 129
Ventilación Mandatoria u Obligada
L?s parámetros ajustados por el operador y la mecánica respiratoria del paciente
ÍIJan el volumen, la presión y/o el tiempo de inspiración. El equipo determinará
cuál será el ílujo de gas o cuál será el valor de presión durante cada instante de la
inspiración. Por ejemplo, en el caso de que el equipo determine cuál será el flujo
de gas de la vía aérea, la presión dependerá del valor de flujo y la mecánica
respi ratoria del paciente. La Fig. 3.24 muestra las curvas de flujo utilizadas
habitualmente.
Flu¡o
Flu¡o senOldal
Fig. 3.24.
Curvas de flujo.
Flujo deaeoente
Flu¡o constante
~~s .ventilaci~nes mandatorias se pueden clasificar en dos grupos dependiendo si el
1rucJO de una mspiración es detenninada por el paciente o por el respirador.
Ventilación Mandataria Controlada
El inicio de una inspiración es determinada por el respirador.
Ventilación Mandataria Asistida
La fase inspiratoria es iniciada mediante la detección de un esfuerzo inspiratorio
del paciente. Esta detección puede ser realizada mediante sensores de presión 0
sensores de flujo.
Cuando el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio la presión en la vía aérea
disminuye. La fonna tradicional es detectar cuando esta presión disminuye y
ordenar al sistema de provisión de gases el envío de gas al paciente. Para ello el
op~rador dcb.c.espcciíicar un valor de sensibilidad de presión (valor umbral) que
sera luego utilizado por el sistema de control para interpretar cuál es la magnitud
130 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 3 - Respiradores Artificiales - 131

de la caída de presión que se debe considenu como un esfue110 1nsp1ratuno De

otra manera, pequeñas variaciones de pn.:s1ón en la vía aérea producto de pérdidas Compliance Pulmonar
en el circuito paciente, mov1m1ento, cte., podrían llegar a entenderse como La co'.npliance puin;onar, también conocida como distensibilidad pulmonar, es la
esfuerzos inspiratorios brindando gas al paciente en forma dcsincron11ada, proceso capacidad del pulmon de expandirse, es decir, de aumentar su volumen, en
también conocido como autociclado respuesta a un valor de presión aplicada (ver la Ec. 3.17).
Los respiradores de tercera generación fuernn mcJOI ando la velocidad <le
Ec. 3.17. Compliance pulmonar.
respuesta, es decir, fueron reduciendo el tiempo ent1 e que se detecta el esfuerzo
inspiratorio y el sistema de provisión de gases entrega gas al paciente. Se logró
disminuir el mismo de 400 ms n 100 ms, mediante el uso válvulas cada vez más Este parámetro corresponde a la inversa de la elasticidad y se expresa en
rápidas en el sistema de provisión de gases, y sensores de presión más precisos y ml/cm H20.
mejor dispuestos dentro del circuito del respirador. No obstante, los fabricantes
buscaron reducir aún más el tiempo de respuesta, y lo consiguieron utilizando Variables de Control
sensores de flujo para detectar el csfuer10 111spiratorio en lugar de los de presión.
La ~ariabl e de control es la que controla el respirador para suministrar gas al
De este modo, los errores originados en la velocidad de transmisión de la señal de
pac1en~e. Pennan.cce consta~te a ~esar de cambios en la carga (resistencia y
presión fueron eh minados. El operador ajusta previamente un valor de sensibilidad
complwnce del sistema rcsp1ratono). Las variables de control pueden ser: presión
de flujo (valor umbral), que de ser superado por valor del flujo inspiratorio en las
volumen, ílujo o tiempo. '
vías aéreas, el respirador interpretará esto como un esfuerzo inspiratorio brindando
gas al paciente a través de su sistema de provisión de gases. Empleando sistemas
de detección basados en sensores de flujo, se logró reducir el tiempo de respuesta a Ecuación de Movimiento
alrededor de 20 ms. La relación entre la presión, el volumen y el ílujo están dada por la ecuación de
movimiento, que describe el comportamiento mecánico del sistema respiratorio.
Ventilación Espontánea V
P~C +QxR Ec. 3.18. Ecuación de movimiento.
El paciente tiene el control sobre el volumen, la presión, el flujo y el tiempo. La
intervención del respirador durante una ventilación espontánea pennite proveer gas
Donde:
al paciente con un porcentaje de oxígeno mayor del que obtendría si respirase aire
ambiental, aumentar la presión de la línea de base, incrementar el nivel de R: Resistencia.
humedad o proveer medicación agregándola al gas inhalado. C: Comp/iance.
P: Presión.
En la ventilación espontánea, las respiraciones son siempre iniciadas por el V: Volumen.
paciente mediante la detección de un esfuerzo inspiratorio. Es el paciente quien Q: Flujo.
gobierna la frecuencia respiratoria, y el respirador debe seguir sus esfuerzos
inspiratorios, sensados a través de transductores de presión, de tal manera de Los :atores de R y C se asumen constantes, y representan la carga impuesta al
proveer el aire o mezcla aire-oxígeno según sus requerimientos. resp1ra~or, en tanto que P, V y~ son variables en el tiempo. Si se define el flujo,
quedara definido el volumen y viceversa, ya que existe una relación entre ambos.
Los respiradores deben proveer al paciente respiraciones mandatorias, espontáneas El flujo (Q) equivale a la derivada en el tiempo del volumen.
o una combinación de ambas dependiendo del modo ventilatorio seleccionado por
el operador. La descripción de los distintos modos de ventilación se analizará más dV
Q Ec. 3.19. Relación entre le flujo y el volumen.
adelante. dt
Esto determina que el respirador sólo puede controlar una única variable: P, V 0 Q.
132 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 3 • Respiradores Artificiales - 133

Variable de disparo (trigger). El respirador puede iniciar una inspiración luego

Variables de Fase de un lapso o detectando un esfuerzo inspiratorio por parte del paciente. En la
Las variables de fase se usan para definir los eventos que ocurren durante un ciclo Fig. 3.25 la variab le de disparo es el tiempo.
ventilatorio. La Tabla 3.3 muestra las variables asociadas a cada una de estas fases.
Variable limitada. Es aquella variable que no puede superar un valor ajustado en
Tabla 3.3. Variables asociadas a las diferentes fases del ciclo ventilatorio. el respirador. En el caso que este límite sea alcanzado eso no implica que finalice
la inspiración. Se puede limitar la presión, el flujo o el volumen, en la
Fase Variable Asociada
Fig. 3.25 la variable limitada es el flujo.
In icio de la fase inspiratoria. Cambio
Disparo: comienza la inspiración Variable de ciclado. Es la variable empleada para determinar el fin de la fase
de la fase espiratoria a la inspiratoria
Límite: tiene un valor máximo durante la inspiratoria. Puede ser la presión, el flujo, el volumen o el tiempo. En la Fig. 3.25
Mantenimiento de la inspiración el respirador cicla por tiempo.
inspiración
Conmutación de la fase inspiratoria a Variable de base. Es la variable controlada durante la fase espiratoria. Por lo general,
Ciclado: finaliza la inspiración
la espiratoria suele ser la presión, tal como se muestra en la Fig. 3.25.
Mantenimiento de la espiración De Base: controlada durante la espiración
Sistema de Flow-by
La Fig. 3.25 describe las variables vinculadas a cada fase del ciclo respiratorio, Eljlow-by es un sistema de disparo por flujo util izado por los respiradores Puritan
sobre las curvas de presión y flujo en la vía aérea del paciente. Bennett 7200 y Siemens Servo 300, entre otros. En la Fig. 3.26 se puede observar
el esquema de funcionamiento del sistemajlow-by de un respirador Puritan
Presión (~wl
Bennett 7200.
1
an~tp 1
Sist ema neumático
60 1
Ciclado [ :1
LJmlto
[
r
V Buo

20 1'[1
¡ -¡
2
~ t--1 l •1(1)
1
1Olaparo Flg. 3.25.
Flujo 1 Va nablas Fig. 3.26.
Umln 1 do fase. Sistema
de flow-by.
120

1 r G l (SJ
1 1 2 5 VAlvul1 de espiración
1
1
-120 1
1
1
Espiración - t - lnspiraci6~ • - .- Espiración
Vaso recolector
1
134 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 3 - Respiradores Artificiales - 135

Los !lujos de oxigeno (Q 1) y aire (Q 2) son medidos individualmente mediante dos

sensores de flujo ubicados en el sistema de provisión de gases. La suma de ambos
detem11na el fluJO de gas en la rama inspiratoria (Q 1115r)· Por otra parte, el flujo en
la rama espiratoria (Oesr) se mide a través de otro sensor de flujo dispuesto en el
compartimiento espiratorio.
El respirador mantiene circulando en la interfaz paciente-respirador un flujo de gas
constante (de base) durante todo el ciclo ventilatorio. Cuando el paciente realiza un
esfuerzo inspiratorio toma parte de ese flujo . El respirador detecta el esfuerzo
inspiratorio debido a que la diferencia entre el Omsp y Oesr es mayor a un
determinado valor de sensibilidad de flujo, previamente ajustado por el operador.
Cuando el esfuerzo inspiratorio es detectado, se inicia el ciclo inspiratorio
brindando gas al paciente de acuerdo a los parámetros ajustados. El valor de flujo
base es ajustable por el operador en el caso de los respiradores Puritan Bennett
7200 y de un valor fijo (especificado por la fábrica) para los respiradores Siemens
Ventilación Mecánica Controlada (CMV)
La venti.lación. mecánica co~trolada consiste en entregar un volumen de gas
predefimdo, a mtervalos de tiempo detcm1inados por la frecuencia respiratoria. No
se le pcnnite al paciente actividad espontánea entre las respiraciones mandatorias.
El tiempo es quien determina el comienzo de la próxima inspiración. La Fig 3.27
rep~esenta la curva de p.resión. para el modo CMV. La relación I:E (inspiración vs.
esp1rac1ón) puede ser fiJa, o bien se puede modificar el tiempo espiratorio,
dependiendo del flujo inspiratorio. Este modo se aplica por lo general en pacientes
que no pueden realizar esfuerzos inspiratorios.
' ' " " " (Paw)
1cm11,01
31 -
20

Servo 300. Las desventajas que presenta este sistema son que posee mayor
to
consumo de gas y provoca mayor presencia de a&rua en la interfaz
paciente-respirador en el caso de utilizar humidifícadores activos.
·10 -t-,--,--,-,--r--r-.--..---,---.--~- t[•I
Modos Ventilatorios •• 12

Se denominan modos ventilatorios a las diferentes fonnas que tiene un respirador

Fig. 3.27. Ventilación mecánica controlada (CMV).
artificial de sustituir, en fonna total o parcial, la respiración natural de un paciente.
Si bien todos los respiradores, a excepción de los de presión negativa, trabajan Ventilación Mecánica Asistida (AMV)
generando durante la inspiración una presión positiva en la vía aérea del paciente, En el modo AMV, la fase inspiratoria se inicia cuando el respirador detecta un
son los diferentes matices en cuanto a la fomrn de ciclado, el nivel de presión base e~fuerzo inspiratorio del paciente mediante sensores de presión o de flujo. En la
y las posibilidades de participación activa del paciente en su propia ventilación, lo F1g 3.28 se observa una dcílexión negativa al comienzo de cada inspiración.
que va a distinguir a los modos ventilatorios entre sí. La elección de modo
ventilatorio tiene como objetivo realizar la ventilación más conveniente para el
estado fisiológico y capacidad de respuesta que el paciente disponga. Por ejemplo,
existen modos vcnlllatorios adecuados para el proceso de destete, es decir, para
faci litat la terminación de lo di.:pcndenc1u de la ventilación mecánica asistida, cuyo 20

grado puede ser mnyor o menor en función del tiempo al que haya estado
conectado al 1esp11ado1 y de las caracti.:ríst1c11s propias del paciente.
Los d1st1ntos modos ventilatonos se llaman empicando nomenclaturas, que
describen en fonna smtét1ca las cond1c1oncs de la fase inspiratoria, por ser
entonces cuando ocurre ln mayor parte del uahaJO respiratorio. No es la intención
· tO
--
;---,--r--¡--¡--¡--r--r-.--,---,.-.....,...---
to 12 lf•I
de este material anal11m i.:n qué s1lut1ción es conveniente aplicar un modo
venttlatorio u otro. Nos rcm itiremos a ex pi icar a cont1 nuación los aspectos técnicos Fig. 3.28. Ventilación mecánica asistida (AMV).
y funcionales de los modos vcntilatorios más comúnmente empleados. Esta caída de presión se debe al esfuerzo inspiratorio antes mencionado. Las
respiraciones no están equidistantes entre sí, debido a que la respiración se inicia
 Capítulo 3 - Respiradores Artificiales -137
136 - Electromedic/11a - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos

negativas al c_omienzo ?e c_ada inspiración mandataria y pennite al paciente que

según la neccsu.lad del paciente. La ventilación mecánica asistid a suministra una
entre ellas existan respiraciones espontáneas.
insp1rac1ón ciclada por volumen.
Presión

Ventilación Asistida/Controlada {A/C) (P1w)

[cmH,OJ
30
La ventilación asistida/controlada es similar a la AMV, pero utiliza una
frecuencia de soporte ajustable por el operador. El respirador permitirá
20
respiraciones asistidas (iniciadas por el paciente) a intervalos irregulares de
tiempo, a menos que la frecuencia propia del paciente esté por debajo de la
10
prevista como soporte. De cumplirse esa condición, el respirador entregará
respiraciones mandatarias hasta que el paciente recupere su ritmo normal.

Ventilación Mandatoria Intermitente {IMV)

·10
La ventilación mandatoria intermitente brinda inspiraciones cicladas por 10 12 t (•)
volumen a una frecuencia detem1inada, de manera similar al modo CMV. Sin
embargo, pem1ite al paciente respirar espontáneamente desde un reservorio, entre Fig. 3.30. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV).
las respiraciones mandatorias entregadas. La Fig. 3.29 muestra la curva de presión E_I tiempo que transcurre entre las respiraciones mandatarias (sincronizadas), es
correspondiente al modo lMV. ajustable por el operador. Este modo ventilatorio se suele emplear a menudo
~urante el proceso de dc~tete, donde se decrementa poco a poco el período de
PrHll>n (Paw)
[cmH,O)
tiempo, hasta que el paciente completa la mayor parte del volumen minuto con
30
respiraciones _espontáneas. Cabe aclarar que el modo SIMV envía al paciente un
volumen comente determinado en cada inspiración mandataria.
20
~ ¡ st_1pera~o un detem1inado período tiempo, el paciente no genera un esfuerzo
111sp1ratono, en muchos casos el respirador entrega una respiración mandatoria
10
controlada para asegurar un suministro mínimo de volumen de gas.

Ventilación por Presión de Soporte (PSV)

·10
10 12
Fig. 3.29. Ventilación mandatoria intermitente {IMV) .
Ventilación Mandatoria Intermitente
Sincronizada (SIMV)
I:.l modo SlMY entrega respiraciones mandatorias al paciente en respuesta a su
propio esfuerzo, de manera similar a La AMV. La diferencia es que el gas no se
s11m1111stra cada vez que existe un esfuerzo inspiratorio, sino que el sistema de
1.:ontrnl 111h1be durante un determinado tiempo La detección del mismo para
pc11111111k al paciente que efectúe respiraciones espontáneas. Como se puede
.1pt l'l l ill en la 1 1g. 1JO, la fonna de una onda de presión tiene deflexiones
La v_e,ntilació_n por presión de soporte consiste en entregar gas a un nivel de
t (•)
pres~on definido cuando se detecta un esfuerzo inspiratorio espontáneo. El
respirador ~ntrega durante ~~ fase inspiratoria un determinado valor de presión,
que luego libera para penrnt1r la espiración hacia la linea base. El incremento de
pres~ón a~uda a ve~ccr la resisten_ cia de La vía aérea, reduciendo así el trabajo
1nsp1rator10 del paciente, la necesidad de sedación y facilitando el destete.
La Fig. 3.3 1 mostrada a continuación, corresponde a la curva de presión para el
modo ventilalorio PSV.
138 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 3 - Respiradores Artificiales - 139

Presión
(Paw) Volumen Mandatorio Minuto (MMV)
[cm 101
30 En el modo MMV el paciente respira de forma espontánea. El respirador provee el
volumen de gas restante que el paciente no ha llegado a completar de acuerdo al
20 volumen minuto programado. El volumen mandatorio minuto se suele aplicar en
pacientes con períodos cortos de conexión al respirador.
10

Ventilación por Descarga de la

Presión en la Vía Aérea (APRV)
· 10
El respirador le permite al paciente respirar de manera espontánea sobre un nivel
'º 12 1 (8) de presión elevado, y periódicamente libera dicha presión a un valor inferior (ver
la Fig. 3.33). Esta caída de presión desde la línea de base elevada le posibilita al
Fig. 3.31. Ventilación por presión de soporte (PSV). paciente exhalar más gas y, a medida que se recupera la presión anterior, se logra
que gas adicional ventile al paciente. El propósito de la ventilación por descarga de
Ventilación con Control de Presión (PCV ) la presión en la vía aérea es disminuir la presión media. Al paciente se le permiten
Este modo ventilatorio controla la presión pico aplicada en la vías aéreas durante respiraciones espontáneas en ambos niveles de presión.
la fase inspiratoria. El valor de presión es definido por el operador y se mantiene
Presión (Paw)
durante la inspiración hasta que ésta es finalizada por tiempo. Tal como se muestra jcmH,01

en la Fig. 3.32, se obtiene como resultado un período de presión constante,

30
también llamado plateau de presión, basta que se concluye el tiempo inspiratorio
prefijado. Este período de presión constante tiene por objetivo lograr una
distribución más adecuada del gas inpirado y la perfusión alveolar, permitiendo de 20

este modo el llenado de las unidades pulmonares pobremente ventiladas. La PCV

también ha sido empleada con relaciones l:E inversas y suele asociarse con el
10
modo CMV limitado por presión y ciclado por tiempo. Dependiendo a qué modo
venti latorio se encuentra asociado, las respiraciones scrún mandatonas o asistidas.

P,..tkln 10 12 1 (•)
(Ptw)
(cm 10)
30 - Fig. 3.33. Ventilación por descarga de la presión en la vía aérea (APRV).

20
Presión Positiva Continua en la
Vía Aérea (CPAP)
10
Cuando finaliza la fase inspiratoria ciertos modos ventilatorios aplican una
resistencia umbral que hace que la presión caiga hasta un determinado nivel
positivo. Esta forma de operación de define como PEEP (presión positiva de final
de espiración) y tiene como objetivo incrementar lá capacidad funcional residual.
·10
12 l(s)
10
En el modo vcnti latorio CPAP, el paciente respira de forma espontánea sobre un
valor base de presión elevada que es ajustado por el operador. Es una modalidad
Fig. 3.32. Ventilación con control de presión (PCV).
140 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
de respiración espontánea con PEEP. De esta manera, se logra mantener los
alvéolos abiertos.
'º
Fig. 3.34. Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).
Presión Positiva Bifásica en la
Vía Aérea (BIPAP)
El modo BIP AP utiliza dos niveles de presión base de fomrn similar al APRY (ver
la Fig. 3.35). En ambos niveles se aplican ventilaciones mandatorias asistidas,
combinadas con respiraciones espontáneas mediante la inhibición de la detección
del esfuerzo inspiratorio del paciente, tal como se explicó en el modo SIMV. La
principal diferencia con este último, es que el modo BJPAP pem1itr asegurar una
presión determinada en cada ciclo inspiratorio mandatario. Es por ello que se suele
decir que su forma de operación es similar al modo APRV con PSV.
PrHl6njP1w)
lcm H,01
20
11
tl 11•1
'º
Fig. 3.35. Presión positiva bifásica en la vía aérea (BIPAP)
Ventilación de Alta Frecuencia (HFV)
El modo ventilatorio HFV emplea frecuencias vcntilatorias por sobre 60 resp/min.
Existen diferentes variantes del modo HFV. Una de ellas es la oscilación de alta
frecuencia HFO (High Frequency Oscillation), que utiliza dos bombas que
generan presiones senoidales en las vías aéreas del paciente. Dichas bombas
Capítulo 3 - Respiradores Artificiales - 141
inyectan gas con presión positiva en un sentido, y lo extraen con presión negativa
en el sentido inverso. Otras variantes son la HFJV que empka un jet de gas y la
HFFI con intemJptores de flujo a alta frecuencia.
La explicación detallada del modo HFV y las modificaciones derivadas de él
exceden el alcance de este capítulo. No obstante cabe mencionar que los modos
ventilatorios de alta frecuencia generan inspiraciones de muy bajo volumen a
frecuencias muy superiores a las nonnales.
Ventilación con Relación l:E Inversa
Bajo este modo de operación los tiempos inspiratorios son mayores que los
12 t(sJ espiratorios. Se utiliza para mejorar la oxigenación del paciente pero puede
provocar AUTO-PEEP.
La AUTO-PEEP es causada por el gas atrapado en los alvéolos al final de la
espiración. Este gas, que no está en equilibrio con la presión atmosférica, ejerce
una presión positiva aumentando el trabajo respiratorio del paciente. Este
fenómeno también se puede producir a causa de demasiado volumen o presión en
las vías aéreas. Si no existe un valor de PEEP ajustado en el respirador, y el flujo
no retorna a cero durante la espiración, esto indica Ja presencia de AUTO-PEEP.
Ventilación con Flujo Continuo (CFV)
Se diseñó como método de destete y se puede utilizar en combinación con la JMV,
la CPAP o como flujo continuo de gas a presión ambiente. Este modo genera un
flujo continuo de gas en la inte1faz paciente-respirador que de no ser utilizado por
el paciente se libera a la atmósfera. Se aplica a pacientes capaces de generar un
esfuerzo inspiratorio. Su principal ventaja es que a partir de la existencia de un
flujo de gas continuo hacia el paciente, se logra una respuesta rápida del sistema
para entregar el flujo inspiratorio requerido por el paciente.
Ondas de Presión, Flujo y Volumen
En las Figs. 3.36 y 3.37 se representan en forma aproximada, las curvas de
volumen, flujo y presión para los modos ventilatorios controlados por volumen y
presión respectivamente.
142 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capitulo 3 - Respiradores Artificiales - 143

Durante la fase inspiratoria se produce un valor de flujo positivo y por lo tanto el

Volumen
,. volumen aumenta. Durante la pausa de flujo, el valor del flujo es cero (plateau) y
como consecuencia el volumen pennanece constante. Durante la espiración (flujo
negativo), el volumen decrece como resultado de la exhalación pasiva.

Flujo
Ensayo de los Respiradores
La nonna EN 794-1 establece los requisitos particulares aplicables a respiradores
Fig. 3.36.
de cuidados intensivos. Una nonna es un documento técnico establecido por
Control de consenso y aprobado por un organismo reconocido, que proporciona, para un uso
volumen. común y repetido, reglas y directrices, con el fin de conseguir un grado óptimo de
orden para la aplicación que fue diseñada. La Tabla 3.4 expresa algunos de los
aspectos requeridos por la norma EN 794-1 para los respiradores de cuidados
Presión intensivos.
Tabla 3.4. Requisitos aplicables a los respiradores de cuidados intensivos (norma
EN 794-1).
Deberán disponer de alannas por presión alta, volumen/minuto o
Generalidades corriente bajo, Fi0 2 baja, desconexión de circuito paciente, fallo
de suministro eléctrico, presión continua en vías aéreas y apnea
~

Deberá funcionar en un rango de presiones de entrada de 280 a

600 KPa
Condiciones No deberá causar riesgos en condiciones de primer defecto del
Volumen
ambientales summistro de gases con presiones de hasta 1000 K.Pa
El flujo transitorio máximo del suministro de gases no deberá
superar los 200 l/m durante 3 s
Flujo Protección contra La unidad deberá permitir la respiración espontánea del paciente
temperaturas durante una interrupción eléctrica o neumática
excesivas y otros El interruptor de encendido deberá estar protegido para evitar
riesgos de seguridad apagados accidentales
Fig. 3.37.
1---__::~--+----::::..+--+.- Tiempo Control de Ante la interrupción de la potencia motriz eléctrica o neumática
presión. el equipo deberá generar una alarma de prioridad alta durante un
Precisión de datos de
período no inferior a 120 s
funcionamiento y
protección contra De existir una fuente de alimentación interna, ésta debe tener un
Pre1l6n
magnitudes de salida medio para determinar el estado en que se encuentra
peligrosas Ante una conmutación automática de la fuente de reserva se
deberá generar una alanna de prioridad baja
Continúa
144 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 3 - Respiradores Artificiales - 145

Tabla 3.4. Continuación. Control del Funcionamiento

Si ocurre la interrupción de aire u oxígeno, el mezclador del "
respirador deberá seguir suministrando gas Control Básico de la Unidad
• Conectar el pulmón de prueba al circuito paciente de respirador.
Se deberá limitar a 125 cmH20 la presión en la conexión al
paciente mediante dispositivos neumáticos contra sohrcpresiones • Encender el respi rador y colocar un modo de ventilación mandatoria.
-- • Verificar inflado y desinflado del pulmón.
Precisión de datos de La exactitud de los dispositivos de medición de presiones en el
• Conectar el medidor de 0 2 y controlar la Fi02. (concentración inspiratoria de
funcionamiento y sistema respiratorio deberá ser de± (2% fondo de escala +4%
protección contra del valor de lectura) oxígeno).
magnitudes de
Deberá generar una alarma de máxima prioridad en el caso de ' Control de los Modos Ventilatorios
salida peligrosas alta presión. El valor deberá ser ajustable por usuario y no se Ventilación Mandatoria Controlada por Volumen
debería activar ante situaciones tipo tos
-- • Verificar que el volumen corriente ajustado coincida con el corriente medido.
Se deberá proveer, salvo en equipos neonatHlcs, de un • Verificar que la presión en vías aéreas es cero durante la espiración.
dispositivo de medición de volumen espirado, con exactitud de
:__{'
. .r" ±20% del valor de lectura para VT> 100 mi o Vol/min >3 l/min • Verificar que la frecuencia ajustada sea igual a la medida.
• Ajustar el límite de presión máxima por debajo de la presión pico alcanzada.
Las indicaciones visuales y alam1as se deberán percibir para una Al llegar a ese límite el equipo debe interrumpir la inspiración y disparar una
Legibilidad y distancia de 4 metros con una ilummación ambiente entre 100 y
visibilidad de alarn1a.
1500 1ux
las indicaciones • Configurar un nivel de PEEP y verificar que la presión al fi nal de la espiración
visuales Los valores cuantitativos en las 10d1cadores y alam1as se deberán alcance el valor de PEEP ajustado.
percibir una distancia mínima de 1 metro
Se deberán poder si lenciar por el orerador
.. ,, Ventilación Asistida Controlada por Volumen
Componentes
• Ajustar la sensibilidad de presión o de flujo para la detección del esfuerzo.
auditivos de Se deberán poder d1secnti1 ba10 las comlic1011cs de volumen al
las alarmas inspiratorio en un valor bajo, por ejemplo -2 cm II20 para presión ó 2 lpm para
mínimo, ruido blanco de fondo de 55 dl3 y distancia de 3 m
flujo.
• Seleccionar un nivel de PEEP, por ejemplo 5 cm H20.
Consideraciones Prácticas para el • Verificar que no exista autociclado.
• Durante la fase espiratoria, apretar y soltar en forma rápida al pulmón
Control del Funcionamiento verificando que el respirador detecta el esfuerzo inspiratorio y suministra una
Se utilizará la norma EN 794 1 como guía de las variab l e~ a controlar en un ventilación.
respirador sometido a ensayo Se uttli?nr(m corno her rum1cntas un pulmón de Ventilación Controlada por Presión
prueba, un manómetro, un flujimetro y un medido1 de 0 2•
• Verificar que la presión en las vías aéreas ajustada es igual a la medida.
• Verificar que la presión en las vías aéreas es cero durante la espiración.
Inspección Visual • Verificar que la frecuencia ajustada sea igual a la medida.
Se realitará una inspección v1sttal dd equipo a los fines de controlar el estado de • Configurar un nivel de PEEP y verificar que la presión al final de la espiración
los siguientes componentes: alcance el valor de PEEP ajustado.
• Instrumentos.
• Trampas de agua, humid1ficadores, fi ltros y lubuladuras que conforman el
circuito paciente.
• Reguladores de aire compnm1do y oxígeno.
• Cable de alimentación.
146 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 3 - Respiradores Artificiales - 147

Calibración Transductor de Presión Espira toria

Al igual que a los de presión inspiratoria, se les realiza una calibración de cero y
Los dispositi vos que nonnalmcntc n.:quicrcn calibración son los lransduclorcs de
otra de ganancia; empleando un manómetro. El respirador utiliza este transductor
fluj o, transductores de presión y ce lda de 02. Para su explicac1ón tomaremos como
para controlar el nivel de PEEP
referencia el respirador Sicmcns Servo 900C, cuyo diagrnmn en bloques
simplificado se muestra en la Ftg. 1.38. Celda de 0 2
Trmsdu• tor do Se les efectúa una calibración de cero y otra de ganancia empleando 0 2 al 100%.
fllljO IMplr.1!11110 La celda de 0 2 es un elemento de seguridad que alertará ante un desperfecto en el

rumc J ¡ ] '"""'"'"
V1\l11ut.1
Humn 1nspir,1toria

Paciente
sistema de provisión de gases.
En algunos respiradores, tal como el Siemens Servo 900C, la calibración es
manual y debe ser realizada paso por paso por el usuario. En cambio, en otros
modelos, como los Puritan Bennett 740 y 7200, se realiza un proceso de
autocalibración que requiere poca intervención del usuario.
Troosductor
l
[_ ,-¡_{1
¡11<111l(>i111ap1r,11orln La Tabla 3.5 muestra las condiciones de ensayo de volumen espirado de acuerdo a
Atre Oxl9nno

S11JltJ,111
la norma EN 794- l .
nmhlmtu
V(llwla Rama espiratoria Tabla 3.5. Condiciones de ensayo de volumen espirado (norma EN 794-1).
1·1p1m1or111
1r~n~tk11 lrlf (111
Parámetro Ajustable Adulto Pediátrico Neonatal
flulo 1 ~1 ~rn1t1110

Fig. 3.38. Diagromo on bloquos simplificado dol respirador Siemens. modelo Servo 900C. VT medido como CxPMÁX [ml] 500 300 30
Frecuencia [rpm) 10 20 30
Transductor do Flujo lnsplratorío Relación J:E 1:2. 1:2 1:2
'
.
Es utilizado pnra regular la l11s1>lrnd611 en los modos vcntilatorios controlados
Resistencia [kPa/l/s] 0.5 ± 10% 2±10% 5±10%
por volumen. Se les cl'cctúu unn cali bración Je cero y una ca libración de ganancia
empicando un ílujímc110. Compliancia [mllkPaJ 500 ± 5% 200±5% 10±5%

Transductor de Flujo Espiratorio
Mide el flujo espirado pm el paciente pura calcular el volumen corriente y el
volumen minuto cspitndos. Este t1ansduclo1 está muy expuesto a la humedad y las
secreciones espiradas poi el pacicntc, pm lo cual se debe asegurar el empleo de
trampas de aguo y filtros baclcrrológicos (en el caso de uti lizar nebulizador) sobre
la rama espiratoria.
Transductor de Presión /nsplratoria
Se les realiza una calibración de cero y otra ele ganancia, utilizando un manómetro.
Este transductor es empicado parn rcgulnr la inspiración en modos controlados
por presión. También se usa para detectar los csfucrlOs inspiratorios del paciente.
Es de suma importancia verificar el correcto funcionamiento de las alarmas por
presión alta, volumen/minuto o corriente bajo, Fi02 baja, desconexión de circuito
paciente, fallo de sumini stro eléctrico, presión continua en vías aéreas y apnea.
Mantenimiento
En la Fig. 3.39 se puede observar un respirador de cuidados intensivos Siemens,
modelo Servo 900C. La rutina de control y mantenimiento preventivo
correspondiente a este modelo se ilustra en la Tabla 3.6.
148 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 3 . Respiradores Artificiales - 149

La Fig. 3.40 muestra el reemplazo de un filtro de entrada de gas para un equipo de

segunda generación Bcar 33.

Fig. 3.39. Fig. 3.40.

Respirador de Reemplazo del
cuidados intensivos filtro de entrada
Siemens. modelo de gas para el
Servo 900C respirador Bear 33

Tabla 3.6. Rutina de control y mantenimiento preventivo para el respirador Siemens,

modelo Servo 900C.

Inspección visual ,/

Control de funcionamll!nto ,/

Control de ccldn de 0 2 ,/

Rccmpln1.o dt.: ccld:t th: O. ."(*)

Cal1bmc1ó11
--1----- ,/

Sustitución de liltws v~1lvulns de

goma, fuelle y malla de transductor
de ílujo cspirntonu

(*) En el caso que ¡nenia l111,•o/1dad o se agote

Capítulo 4

Oxímetros de Pulso
(Saturó metros)

Introducción
Dentro de los glóbulos rojos existe un pigmento rojo llamado hemoglobina. Esta
proteína sirve como vehículo para transportar el oxígeno del aire al interior de los
tejidos.
Se denomina saturación de oxígeno (Sa02) a la relación porcentual entre la
concentración de hemoglobina que transporta oxígeno (hemoglobina oxigenada,
Hb02), y la concentración de hemoglobina que no transporta oxígeno
(hemoglobina desoxigenada o reducida, HbR). Este parámetro denota la cantidad
de oxígeno que pasa desde los alvéolos pulmonares a la sangre y se disuelve en
todos los líquidos corporales.
Un oxímetro de pulso es el encargado de medir en forma no invasiva la saturación
de oxígeno, o lo que es equivalente, el oxígeno asimilado por el paciente. Este
dispositivo, conocido también con el nombre de saturómetro, es de uso frecuente
en pacientes bajo oxigenoterapia o que se encuentran conectados a un respirador.

Principio de Funcionamiento
Un oxímetro de pulso indica la saturación de oxígeno arterial y el pulso del
paciente, midiendo la absorción de luz a dos longitudes de onda determinadas. La
sonda de medición aplicada al paciente emite pulsos de luz que pasan a través del
tejido. Estos pulsos son captados mediante un fotodetector ubicado en el extremo
opuesto del tejido. El tejido absorbe una cierta cantidad de luz. El fotodctector
convierte la señal lumínica recibida en una señal eléctrica, cuyo nivel es
proporcional a la intensidad de luz sensada. La señal del fotodetector ingresa al
equipo para ser amplificada y procesada. El circuito electrónico convierte la señal
152 Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 4 - Oxímetros de Pulso (Saturómetros) - 153

eléctrica pulsante recibida desde la sonda de medición a valores de pulso Y
saturación de oxígerlt> (Sa02).
Conceptos Preliminares
La luz es un fenómeno de naturaleza dual, se comporta como una onda
electromagnética y como una corriente de partículas. Consi_der~: a la luz como un
conjunto de ondas electromagnéticas proporciona una cxplicac1on adecuada de su
propagación y de los efectos de la interferencia, e.n tanto q~e el efecto de
interacción de la luz con la materia se explica meJOr suponiendo que la luz es una
partícula. Por consiguiente, podemos definir a la luz como una radiación
electromagnética constituida por partículas elementales llamadas fotones.
El número de oscilaciones o vibraciones por segundo en un punto de la onda
luminosa se conoce como frecuencia de oscilación f. La longitud de onda A. es la
mínima distancia a to largo de la dirección de propagación entre dos puntos con la
misma fase, es decir, dos puntos que ocupan posiciones equivalentes e~ l~ onda.
Por ejemplo, la longitud de onda es igual a la distancia que v~ de un max1~0 de la
onda a otro máximo consecutivo, o de un mínimo a otro mínimo consecutivo. La
longitud de onda ). y la frecuencia de oscilación f, están relacionadas por la
siguiente expresión:
('
,t - - Ec. 4.1. Relación entre la frecuencia y la longitud de onda.
f
8
Donde ces la velocidad de la luz en el medio (aproximadamente 3 x 10 mis en el
vacío y en el aire).
El espectro cll:ctromagnético es el conjunto de ondas elc~tromagnéticas que
La luz comprende una zona muy pequeña del espectro electromagnético, es la
región que se extiende desde el infrarrojo hasta el ultravioleta. Una parte de esta
zona corresponde al espectro visible. En el espectro visible, las diferencias en
longitud de onda se manifiestan como diferencias de color. El rango visible va
desde 400 nm (color violeta) hasta 700 nm (color rojo), aproximadamente. Las
ondas de luz infrarrojas poseen frecuencias de oscilación menores que Ja onda roja
del espectro visible, y las ondas de luz ultravioletas, frecuencias mayores que la
onda violeta del espectro visible.
La intensidad de un rayo de luz está vinculada con la cantidad fotones que se
generan por segundo. Los átomos de toda molécula se hallan en constante
vibración, y estas vibraciones son similares a las que generan las ondas luminosas.
Por lo general, la luz tiende a ser absorbida al llegar a una sustancia cuando su
frecuencia de oscilación coincide con la frecuencia de vibración de los átomos que
componen esa sustancia. Las características vibratorias de una detenninada
molécula pueden representarse gráficamente con un espectro de absorción, es
decir, una curva que muestre la energía electromagnética absorbida por la
molécula a diversas longitudes de onda. La cantidad de luz absorbida en una
longitud de onda específica se denomina coeficiente de extinción molecular.
Cuando una detenninada mtensidad de luz incide sobre una muestra, parte ella es
absorbida por las moléculas que componen la muestra y parte de ella es
transmitida, o sea, atraviesa la solución y puede ser captada del lado opuesto (ver
la Fig. 4.2).
1
INTENSIDAD OE
Solución ~ INTENSIDAD DE
LUZ INCIDENTE
LUZ TRANSMITIDA

existen en el universo, ordenadas en función de sus longitudes de onda. Se

acostumbra dividir el espectro electromugnét1co en seis partes como se muestra en
la Fig. 4.1. Fig. 4.2. Absorción y transmisión de la luz
10• 10. 10'
·11r · 111 , _ _ _10•
11P_ 10.
..J!_ _ __..J!L-----.._! 1 r ':.":::
_____..._Po., [cm)
Leyes de Lambert y Beer
ULTRA • RAYOS X RAYOS GAMMA La técnica de medición de un oxímetro de pulso se basa en principios
RADIO INFRARROJO VIOLETA
espectrofotométricos tales como las leyes de Lambert y Beer.

ESPECTRO VISIBLE
,_ Ley de Lambert
Al atravesar la lur monocromática una solución, la intensidad de la luz transmitida
Fig. 4.1 . División del espectro electromagnético. disminuye con el aumento del espesor de la solución. Esta relación es logarítmica
y se puede expresar mediante la siguiente ecuación:
154 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 4 - Oxímetros de Pulso (Saturómetros) - 155

1 x 1o·l • d
Ec. 4.2. Ley de Lambert
Ley de Lambert-Beer
' ~

Se obtiene al relacionar los efectos del espesor o longitud del camino óptico (ley
Donde. de Lambert) y la concentración de la solución (ley de Beer).
11: Intensidad transm1t1da. J = J X 1Ü-a x d • e
11: Intensidad incidente. 1 ' Ec. 4.4. Ley de Lambert-Beer.
k: Coeficiente dependiente de la solución. Donde:
d: Espesor. a: Coeficiente de extinción molecular que es función del tipo de solución (soluto) y
Si se grafica la intensidad de luz transmitida en func ión de la longitud del camino la longitud de onda (A.) aplicada.
óptico se obtiene la curva mostrada en la rig. 4.3. c: Concentración.
d: Espesor.
Intensidad de luz
transmitida
Si reemplazamos el producto de los coeficientes a x d x c por el parámetro A,
entonces:
I = I X lO-A Ec. 4.5.
1 '
100%
Fig. 4.3. Definimos al parámetro A como absorbancia. El valor numérico de la
Representación
absorbancia dependerá del tipo de soluto y la longitud de onda (color) de la luz
gráfica de la ley
de Lambert. aplicada. Esto resulta como consecuencia de contener internamente al coeficiente
50%
de extinción molecular a.
25"/. Se define a la relación !/!, como transmitancia T:
12,5Yo
~= [Ü·A Ec. 4.6.
L.ongllud dol r,
comino óptico
T= w·A Ec. 4.7.

El parámetro T indica qué porción del total de señal que incide sobre la solución
(intensidad 1,) atraviesa la misma (intensidad transmitida 11). La señal transmitida
Ley de Beer tendrá un valor menor o igual a la señal emitida que incide sobre la solución,
A diferencia de la anterior, la ley de Beer relaciona la <l1srn111uc1ón de la intensidad debido a la absorción del objeto de análisis. Por lo tanto, el parámetro T tendrá un
de luz transmitida a través de una solucion, como comccucncia de la valor entre O y l .
concentración de dicha solución. Esta ley puede e.xp1 csarsc matemáticamente de
El parámcrro A se puede escribir de la siguiente fonna:
la siguiente íonna·
l
11 = l1 x l Ou • " Ec. 4.3. Ley de Beer A= -log T= log - Ec. 4.8.
T
Donde: Si multiplicamos el coeficiente de transmilancia por 100, obtendremos un valor de
1,: Intensidad transm itida. transmilancia porcentual T%:
l1: lntcnsi<la<l inc1dcntc. T~.¡ = T x 100 Ec. 4.9.
k2: Coefi ciente dependiente de la solución.
c: Concentración.
 Capítulo 4 · Oxímetros de Pulso (Saturómetros) - 157
156 - Electromedicina • Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos

Un oxímetro de pulso obtiene como medición la saturación funcional debido a que

A partir de la ecuación anterior, podemos expresar el parámetro absorbancia
se basa en el supuesto que la hemoglobina existe de dos fonnas principales en la
como: sangre: oxigenada (Hb02), es decir, con moléculas de 0 2 débilmente enlazadas, y
reducida (Hb), sin enlace con moléculas de 0 2, pero con capacidad de unirse al
A= -log T = - [log (T.,, )] Ec. 4.10.
100 oxígeno transformándose en oxihemoglobina. Estas dos formas en que se
encuentra a la hemoglobina se llaman hemoglobinas funcionales. Las
A= - [log T., - log 100]= 2 - log T., Ec. 4.11 .
hemoglobinas denominadas disfuncionales, tales como la carboxihemoglobina,
mctahemoglobina y sulfahemoglobina, presentan otro tipo de comportamiento no
Aplicando las ecuaciones 4.6; 4.7 y 4.9 obtenemos:
fisiológico cuando interactúan con el oxígeno. Bajo condiciones nonnales las
It hemoglobinas denominadas funcionales son las más abundantes en la sangre, por
1 = 100 X - Ec. 4.12.
~. Ii lo cual teóricamente se acepta, para fines de la oximetría de pulso, que la sangre
está compuesta solamente por dos elementos, Hb0 2 y Hb.
Si la solución no absorbe luz, la transmitancia porcentual roo será igual a 1OO. En
este caso, la absorbancia será igual a O. Las dos formas principales en que se encuentra Ja hemoglobina absorben
A= 2 - log 100 = O Ec. 4.13. diferentes cantidades de luz. Esto se debe a una propiedad física de cada especie
molecular llamada coeficiente de extinción. Por otra parte, este coeficiente
Si la luz es totalmente absorbida, la transmitancia porcentual T% será igual a O. depende de la longitud de onda de la luz incidente, resultando el grado de
Por lo tanto, la absorbancia será infinita. absorción total de un elemento biológico función del parámetro A.. Si
representamos mediante una curva el valor de los coeficientes de absorción para la
A= 2 - log O= oo Ec. 4.14.
hemoglobina oxigenada y la desoxigenada en función de la longitud de onda (A.),
obtendremos sus respectivos espectros de absorción (ver la Fig. 4.4).
¿Cómo T rabajan los Ambos espectros se cruzan a una longitud de onda de alrededor de 805 nm . Este
punto es llamado isobéstico. En dicho punto la absorción es independiente del
Oxímetros de Pulso? nivel de oxigenación de la sangre y a menudo es utilizado como referencia.
Un oxímctro de pulso brinda una medida rclat1va y no absoluta, pues no indica la
Como se puede ver en el gráfico de la Fig. 4.4, a una longitud de onda de 660 nm,
cantidad de oxígeno que llega a los tejidos, smo la rdac1ón entre la cantidad de la Hb presenta más absorción que la Hb0 2, y a una longitud de onda de 920 run, la
hemoglobina combinada con oxígeno y el tola! <le hemoglobina presente. Hb02 presenta más absorción que la Hb. La mayor diferencia de absorción entre
Cuando la medición de la saturación de hemoglobina por el oxígeno se realiza en ambas curvas se puede encontrar alrededor de los 660 nm. El oxímetro de pulso se
la sangre arterial, el valor suministrado se conoce como Sa02. Se puede ,obtener. basa en la utilización de dos longitudes de onda, una de 660 nm (luz roja visible) y
este parámetro mediante una técnica diagnóstica denominada gasomctna.~rtenal, la otra de 920 nm (luz infrarroja) para medir el estado de oxigenación de la sangre.
la cual utiliza un analizador de gases y permite dctcnrnnar además la pres1on Estas dos longitudes de onda han sido elegidas porque la hemoglobina oxigenada y
parcial de 0 2 y de C02 en sangre arterial. así como el pll (equilibrio ácido-base). ~a reducida presentan valores de absorción detectables de forma significativa,
Sin embargo, lo que realmente medimos con los oxímctros de pulso (saturó1:netros) mcluso con perfusión reducida.
se denomina Sp0 1, porque se mide en la pcnfcnu del cuerpo humano, por ejemplo, Mediante un sistema pulsátil, el oxímetro de pulso enciende alternativamente los
en un dedo o en el lóbulo de una orCJU. Esta 111ag1111u<l, conocida como saturación diodos rojo (660 nm) e infrarrojo (920 run). La luz irradiada se hace pasar a través
funcional, difiere muy poco de la obtenida en sungrc a1terial (un error aproximado
del árbol arterial y la saturación de oxígeno (Sp02) se determina por la medición
del 2%) y se puede cxpresat como: de la proporción de luz roja e infrarroja transmitida hasta el fotodetector (ver la
IOO x llb0 2 Ec. 4.15. Fig. 4.5).
llb t llhO ,
158 Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 4 - Oxímetros de Pulso (Saturómetros) - 159

Se asume entonces, que sólo la sangre anerial pulsa en el lugar de medición, lo

- Hemoglobina reducida Hb
cual se denomina componente arterial pulsátil (CA). De este modo, la luz
----· Hemoglobina oxigenada Hb0 1
absorbida cambia al variar la cantidad de sangre en el lecho tisular (debido al
Coeficiente de aumento de la longitud del camino óptico) y al modificarse las porciones relativas
absorción
660 nm 920 nm de hemoglobina oxigenada y reducida. La medición de los cambios en la absorción
Rojo Infrarrojo de la luz pennite estimar la Sa02 y la frecuencia cardíaca. Esto último se obtiene a
20000
10000
partir de que la sangre arterial pulsante efectúa, al ritmo de los latidos del corazón,
5000
una variación del volumen del tejido atravesado por la luz, por lo cual produce una
1 1
1
alteración de la luz transmitida, en sincronismo con el pulso.
1
1 ~
1
1
1
l
1 ! Absorción
1 !
1000
500
1
1
\
¡
!
\
\
\
Absorción variable (CA)
'' debida a la sangre arterial
'' ..... ~--------""'
1
pulsan te
;
100 j

50
l
1
Absorción fija
10 ! correspondiente a la sangre
50() 650 750 850 950 arterial no pulsante (CC) Fig. 4.6.
Longitud de onda [nm]
Componentes
de la absorción
total de la luz
Fig. 4.4. Espectros de absorción para la hemoglobina oxigenada y la desoxigenada. emitida.
Absorción fija
correspondiente a la
sangre capilar y
Diodos Luminiscentes venenosa (CC)
Fig. 4.5.
Sistema de
ce> Luz lnfarroja
920 nm medición
pulsátil de
+ Luz Roja dos longitudes Absorción fija
860 nm correspondiente a la piel,
de onda.
te¡ido, hueso, etc. (CC)

8
Fotodetector
Tiempo

La absorción total di.! la luz emitida por los diodos se debe a la piel, los tejidos
musculares el bueso los vasos sanguíneos, la sangre venosa, la sangre arterial,
etc. Este si~tema está basado en el hecho que el íluJO de sangre arterial es pulsátil,
en tanto que otros fluidos o componentes de los tejidos no. La pulsación .del. flujo
de sangre arterial modula la luz que lo atraviesa, mientras que los o~~os 1Jqu1dos o
componentes no modulan la luz, sino que tienen un valor de absorc1on constante
(ver la Fig. 4.6).
Además, existe un componente estático (CC), constituido por los tejidos
musculares, el hueso, los vasos sanguíneos, la piel y la frecuencia de la sangre
venosa, relativamente baja. Suele considerarse también a la intensidad de los
diodos luminiscentes y la respuesta del detector como parte del componente
estático tota l.
160 - Electromedicina • Equipos de Diagnóstico y Cuidados lnt_
en
_s_i_vo_s_ _ _ __ Capítulo 4 · Oxímetros de Pulso (Saturómetros) - 161

, S () , ox ímctro de pulso mrde los componentes

Para obtener e1 \ a1l)r ( 1t.: • p '· t.: 1 .
pulsátiles (CA) y los componente:. no pu tsa11 • tes (CC) par·1
' c·1d·1
• ' un·1
1 1 ' d )S
• te ll'i e .
Diagrama en Bloques de un
longtludcs de onda. Oxímetro de Pulso
En prnnt:r lugar. se <.ktermina la Jbsorc1ón de IL'./ cuando no se d1spon~ de sangre FI diagrama en bloques de la Fig. 4.8 muestra el transductor, con sus diodos
.• • , . durn1ll' IJ d1astok bta 1m:d1c1on mdu.:a la ca11t1d,1d dc lu1
pu 1s.mtc, o st:.1, • ¡· • . • ·a la p·1rte emisores de luz (LED), y el sensor fotodiodo posicionado sobre un dedo. Cada
.·'· por los componentes cst:it1cos y repu:...cnta 1a re cn:ncia p.11 , .
absorlltu.i · 1 • d l · ·I s1gu1entc laudo LhD genera pulsos de luz con una longitud de onda definida, y el fotod iodo,
pulsantc de la absorc1ún l uegn, s..: p1oduc1.: la !11L'l u: ion uran c c · . .. d ubicado en el extremo opuesto, recibe la energía lumínica no absorbida.
cardiaco, cuando la s.111grc pul su11Lc entra en d tcpdo 1'11 cstl.! ct1~0. h~ ~.bsorc 1on e
lu1 de ambas long1tutks de onda au1111.:1Ha por clccln de la sang1t.: a1 tc1 i,tl pu:sante. 1 ,-~------------------------------- ________, _____________________ _
1 1 1
1 1
Una ve; dct1:c1adas estas mug1111u1k s, se 1eal11a el t'oc1c11Le nnimalt1ado de uz '''
1
1
1
1
1
1
r-----"--"1 Eo.pa de :
transmi 11d~r '
1
1
mulllple>cado :
1 1
1 1
: LAd ~o 1

1 '" ~
'
1
1 1

'
1 ~-----.
1
1
1
P""*8dot
Ec. 4.16 Parámetro R de absorbanc1a normalizado 1
R (Moctoccntl'olldor c
OSPI salida
1
1
1
1
~-~~·1
DC.m~A 1 1 '
''
1

- ·
1
1 1

'1' 1

La proporción R, al ser nonnal1nda, no re4u1crc la cal1brac1ún del mstrumento. 1' cM t.

.............
:
1
1 1
!_ __

El valor R penrntc detenninar el valor de SpQ , mediante una cui:va ~asada ~n Sonda de medición
--------- ----------------- _,'
Equipo
.. ( . 1 Fg 4 7) En slnlcsis iodos los vn lon.:~ de R se relacionan
datos emp1ncos ver a 1 • • • · ·' 11s o del
. por eJ·emplo cuando el rcsullado de Res , a P 2 es
con un va1or de Spo 2, ' u t \ Fig. 4.8. Diagrama en bloques de un oxímetro de pulso.
85%; y cuando R alcanza el valor d.c 0,40, la Sp(), es ~el 1()(JO o. n n1vc nonna
de saturación suele estar comprendido entre el 87 y 97 o. La etapa de multiplexado es la encargada de encender alternativamente los diodos,
en sincronismo con el conversor analógico-digital.

100 La infonnac ión enlregada por el fotodiodo se amplifica mediante un amplificador

de transimpedancia. En muchos casos, éste es seguido por un amplificador
~ 90
logarítmico. La señal posteriormente se filtra, para luego ser digitalizada y enviada
o" 80
o.
(/) •1 Fig. 4.7. al procesador, donde se efectúan los cálculos de Sp02 y pulso.
¡;¡
::>
70 1 Curva que
1
E
60
1 relaciona el Si bien la Sp02 se basa en la ley de Lambert-Beer, que es una expresión
i
1
1 parámetro matemática relativamente simple, en la práctica el valor de saturación se calcula a
oe 50
., •'1 R con la partir de la ccuac1ón 4.16, que se basa en señales relativas de absorbancia
1
Sp02.
"';:¡ 40 1
generadas cientos de veces por segundo. Una vez obtenido este valor se
..
1
o
'O 30 - 1
1
1 correlaciono con tablas internas cuyos valores, de origen empírico, fueron
~~ 20 - 1
1
1
1
grabados por el fabricante en memorias internas no voláti les.
.a., 10 1
(/)
1
Además, un conjunto de algoritmos complejos se encargan de minimizar las
o 0,4 0.6 0,8 1,o 1} 14 16 1.8 2.0 2,2 2 4 2,8 2,6 30 3,2 3,4 perturbaciones en In medición, producto de la influencia de la luz ambiente, el
p.ir·..i·iltltro de ¡¡bsor1>~netJ nomli1hwJo R movim1cn10 del pacicmc, etc.
 Capítulo 4 - Oxímetros de Pulso (Saturómetros) - 163
162 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos

Los LEO ~e encienden de uno a la vez en fonna alternativa (multiplexados), con el

La 111fonnac1ón obtenida se presenta en una pantalla en fonna numém:a y/o
fin que el mstrument? pueda medir la absorción individual para ambas longitudes
gráfica. En algunos modelo~de oxímetros, las etapas correspondientes al filtro
de onda. Du~ante u~ mstante los dos LEO permanecen apagados, lo cual permite
pasabanda, el conversor A/D y el multiplexado, operan en forma digital y se
que el fotod1odo mida la luz ambiente y envíe esta infonnación al instrumento
encuentran integradas dentro del mismo procesador, del tipo DSP, de alta
para compensar así los efectos que ésta pueda producir sobre la medición (ver '1a
velocidad y específico para el manejo de señales. Fig. 4.11).

Sonda de Medición Tensión en

los LEO (V)
Existen diferentes tipos de sensores, pero todos ellos tienen componentes en
común. En todos los casos la sonda de medición consta de dos u~D, un fotodiodo Ánodo R

de silicona y un cable de conexión con el resto del equipo. Uno de los 1 ED actúa
como fuente de luz roja a 660 nm y el otro como infrarroja a 920 nm
Fig. 4.1 1.
Ánodo IR Tensión aplicada
a los LEO rojo (R)
Fig. 4.9. e infrarrojo (IR).
Sonda de Periodo IR
medición tipo
pinza aplicada Periodo R ----tl 1
1 1
! ¡
i 1 1

~
Cj
al dedo fnd1ce.

Periodo~
td
oscuro

El s~nsor se conecta ª.un oxímetro de pulso o a un monitor multiparamétrico,

La luz emitida por los LEO se aplica a una determinada región del cuerpo, por lo mediante un cable de interfaz liviano y flexible.
general un dedo (ver la Fig. 4.9) o el lóbulo de una oreja, y es captada del lado
opuesto por un fotodiodo de características especiales. L:i Frg 4 1O1cprcsenta el
esquema interno de una sonda de medición.

Ánodo IR

C'todo

An::::I --~I L1~-

\\ -,¡
Flg. 4.10.
Esquema interno
•
Diodo• LEO de una sonda
de med1c16n o
sensor para
)
____3_ Dodo
oximetría de pulso.

~ Fotodlodo Fig. 4.12. Diferentes tipos de sondas de medición.

Ánodo
--~~1
Cátodo - - - - - - - - -
164 - E/ectromedicina • Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 4 • Oxímetros de Pulso (Saturómetros) - 165

Existen diferentes d1se11os Je scns()rcs que pennitcn emplearlos en Juultos,

pediátricos o neonatales Los mismos se d1 fcrencian entre sí de acul·nlo al tamaño
y su fom1a de fijación, como ser autoadhcSI\ os o tipo pmza (vc:r l,1 l 1g 4 12).
Cuando se utiliza un sensor au1oadhes1\o, es 1111pmtantc asegu1a1sc de que los
LED y el fotod1odo se encuentren 11101Hudos de forma opuesta entre si. La Fig. 4.14.
consecuencia de una mula uflnen1,;1011 entre ellos es una d1s1111nuc1011 en la Vista del
intensidad de la señal de salidu del sensor, pudiendo 1mped1r la med1c1ón de conector de
una sonda
saturación ele oxígeno de medición.
Algo simi lar sucede cuundo se utl11zn un scnsrn tipo pinza. Fs importante, no
forzar el dedo Indice paro que ingrese lo 1111ís adentro pos1bk del sensor, pues esto
provoca unu desnl111enc1ón entre los l l·D y el lotod1odo (ver la Fig. 4. 13).
Por otra par1c, es conveniente nscgurnrse de que el punto donde se va a realizar la
medición tengo untl adecuada c1rculac1ón 1 os sitios de med1c1011 habituales son,
por lo genernl, un dedo Indice, el dedo gordo de un r1e o el lóbulo de una oreja. Existen sondas de medición descartables, de menor costo y duración más limitada.
Las sondas de medición se limpian frotándolas con alcohol, sin riesgo de perder
las propiedades adhesivas en el caso de disponer sensores con ese tipo de montaje.

Condiciones que Dificultan la

Apllcoclón Aplicación
correcta Incorrecta
Flg. 4.13. Dosol1noucl6n producto de la inserción demasiado profunda del dedo en la
sonda de modlción
La sonda de med1c1on es quien mós sufre la ut1lizac1611 diana del oxímetro y la que
a menudo debe ser rccmpl:11uda debido o su degradación. De ser necesario un
reemplazo, se puede emp/c.ir una de una marca diferente a la del resto del equipo.
En este caso, debe verificarse que la sonda sea con1pat1blc con los parámetros
eléctricos de entrada del oximctro Otro aspecto a evaluar, es el tipo de conector
que ésta dispone (ver la hg. 4. 14). Ex1slcn thversos fabricantes que proveen
sondas de medición capact!s de ser conectadas n diferentes marcas mediante cables
de adaptación. Los conectores del lado del equipo, ya sea una unidad compacta o
un monitor multiparametrico , no están nonnalizados y son los proveedores de las
sondas quienes suministran los cables de adaptación necesarios para conectarla al
oxímetro en cuestión.
Medición de Saturación
La utilización de un oxímetro de pulso puede estar limitada por diversas causas:
• Baja saturación. De ser menor al 75%, el e1rnr en la medición crece
rápidamente.
• Baja perfusión. Bajo gasto cardíaco o sitio de medición con vasoconstricción
(frío).
• Movimiento en el sitio de medición.
• lnterferencia por la utilización de electrobisturíes.
• Fuentes de luces de alta intensidad, tales como la lámpara quirúrgica.
Movimiento
Una importante limitación de la oximetría de pulso convencional han sido los
problemas que se presentan debido al movimiento en el sitio de medición. El error
inducido en la medición, producto de los movimientos del paciente, puede
conducir a un ajuste excesivo e innecesario del oxígeno inspirado. Estos problemas
se deben a diversas causas que enumeraremos a continuación, por orden de mayor
a menor importancia:
• Desconexión del sensor.
• Movi1111cnto de la sangre venosa.
166 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
• Cambios en la posición donde el sensor está aplicado.
• Ruido por la luz que emiten los LEO y llega al detector sin pasar a través del
lugar de medición.
• Ruido debido al cable que se mueve y se dobla, conocido como nudo
triboeléctrico.
• Movimiento de la sangre tisular y capilar.
• Movimiento de la sangre arterial.
A excepción del caso en que se produce una desconexión del sensor, cuando el
paciente se mueve, los ítems arriba mencionados generan perturbaciones en la
medición que tienen la misma frecuencia que los movimientos del paciente.
Los oxímetros de pulso convencionales se basan en la premisa que el único
componente pulsátil que genera una absorción variable es la sangre arterial. Esto
resulta ser correcto de no existir movimiento alguno, pues la luz que se transmite a
través de los tejidos interpuestos y de la porción cpnstante de la sangre arterial y
venosa, presentará un valor de absorción fijo. Sin embargo, cuando hay
movimiento, los oxírnetros entregan falsas lecturas debidas, fundamentalmente, a
que los movimientos añaden pulsatilidad a los componentes sanguíneos no
arteriales. Por ejemplo, cuando se produce el movimiento de la sangre venosa, el
oxímetro de pulso detecta como si fuera sangre arterial pulsátil.
Las mediciones erróneas se pueden producir además, por cambios de la morfología
o la posición de los tejidos por los que atraviesa la luz.
Dependiendo de cuánto sea el movimiento, el regi stro incorrecto puede producir
falsas alarmas. Para evitarlo, ciertos equipos enmascaraban las falsas alam1as
cuando el instrumento detectaba movimiento o ni ido. Mediante métodos
tecnológicos, se añadió el congelamiento, el mantenimiento de lecturas previas y el
valor cero, a partir de una matriz de decisiones incluida en el equipo. Es decir, en
algunas unidades, cuando la longitud de la vía óptica cambia abruptamente y
supera a la señal durante los movimientos, la matriz de decisiones ofrece un nuevo
valor, un resultado cero o mantiene una cifra correspondiente a un período
anterior, lo que produce fa lsas lecturas, carece de utilidad y es clínicamente
peligroso. Hoy en dla, los oximctros e.le pulso incorporan algoritmos por software y
disponen de mejoras tecnológicas en In sonda de medición que minimizan los
inconvenientes producto del movimiento.
Luz Ambiental
Fuentes de luz ambiental intensas, tales como la lámpara del quirófano o la
fototerapia, pueden 111tcrferir en la exactitud di.: la medición de SpOz. Este
problema se ha reducido mediante la aplicación de nuevas tecnologías. Una de
ellas se basa en la generación de períodos oscuros, es decir, instantes de tiempo en
Capítulo 4 - Oxímetros de Pulso (Saturómetros) - 167
los cuales ambos LED se encuentran apagados. De este modo, el fotodiodo sensa
la iluminación ambiente y compensa las perturbaciones.
Existencia de Hemoglobinas Disfunciona/es
La existencia de parámetros no fisiológicos en el paciente, tales como altas
concentraciones de monóxido de carbono, como en el caso de los fumadores,
elevados niveles de bilirrubina, metahemoglobina, y otros, puede causar lecturas
inexactas de Sp02.
Se han descrito anteriormente dos tipos diferentes de saturación : funcional y
fracciona! (disfuncional). La saturación funcional representa el porcentaje de
hemoglobina oxigenada (Hb02), respecto del total de hemoglobina, que puede
transportar oxígeno. Por otra parte, la saturación fracciona! (disfuncional)
corresponde al porcentaje de hemoglobina oxigenada (Hb02), respecto del total de
hemoglobina medida (incluidas la COHb y la MetHb).
Supongamos el caso extremo de un paciente con una [Hb] total de 20 g/dl, donde
1Og/dl son de COHb o MetHb, y los otros l Og/dl pueden transportar oxígeno. Si
se efectúa una medición de la saturación funcional y si los gramos de hemoglobina
( 1Og/dl) que pueden transportar oxígeno están totalmente saturados, la lectura de
la Sp02 sería del 100%. Pero si medimos la saturación fracciona!, en la misma
situación, la indicación sería del 50%. La saturación fracciona! es la variable
clínicamente representativa de la condición real del paciente. Los oxímetros
convencionales miden la saturación funcional y se ve limitada su aplicación sobre
pacientes con niveles elevados de COHb o MetHb (inducida por el uso de algunos
anestésicos locales).
En la población no fumadora, se suele encontrar hasta un 3% de
carboxihemoglobina (COHb), producto de la contaminación ambiental, mientras
que en la población fumadora se pueden presentar niveles de COHb del 5 al 20%.
El oxímetro de pulso, con sus dos longitudes de onda, no puede diferenciar la
COHb de la Hb02, ya que sus coeficientes de extinción son prácticamente iguales
(isobésticos) a los 660 nm, y por lo tanto interpreta la COHb como Hb02 . Por este
motivo, si se efectúa una medición de Sp0 2 a un fumador cuya sangre arterial
contenga un 85% de Hb02(hemoglobina oxigenada), un 5% de HbR
(hemoglobina reducida) y un 10% de COHb (carboxihemoglobina) por causas del
tabaquismo y la contaminación ambiental, el oxímetro de pulso adicionará a su
lectura del 85% de Hb02el 10% de COHb, ofreciendo una lectura errónea de
Sp0 2 del 95% que nos proporcionará un falsa tranquilidad, cuando realmente su
saturación correspondería al 85%. La lectura real sólo se puede lograr utilizando
un cooxímctro, que emplea tantas longitudes de onda como sean necesarias, para
poder diferenciar las proporciones de los elementos que estén presentes en el sitio
de medición.
168 - Efectromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Ca pítulo 4 - Oxímetros de Pulso (Saturómetros) - 169
-- --- - - -- ---
Un concepto importante es, que a partu de la m1.:c.lic1ón de Sp02 no se puede L·l algoritmo de procesamiento DST consiste en 3 partes: un generador ele se11al de
detenninar si existe una entrega de 0 2sutic1c11tc o 111sutic1cnlc, pues el aporre d~ n.:fcrencia, un filtro adaptativo y un colector de picos.
oxígeno depende también del llt1JO sangumco a los tejidos, y otros factores .
el generador de señal de referencia construye un ruido de referencia para cada
porcentaje de Sp02 (del 1 al 100%), a partir de las señales de entrada roja en
Tecnología del infrarroja. La señal de referencia obtenida se ingresa a un filtro adaptativo, el cual
cancela las frecuencias correlativas entre la señal de referencia y la señal infrarroja
Procesamiento de la Señal de entrada. Si las frecuencias de las dos entradas que ingresan al (iltro adaptativo
son similares, la señal resultante se cancela y se obtiene una baja salida de energía.
Los inconvenientes en tu mcd1c16n dcm ados di:l uso chn1co di:l o\.Ímctro de pulso, Si, en cambio, son diferentes, una mínima cantidad de señal se cancela y se obtiene
a raíz dd movimiento del paciente, el n11do, la lluminac16n ambiente y la mala una energía alta de salida. Tal como se muestra en la Fig. 4.15, la energía de salida
perfusión, se han mm1nllz,1do notablemente mcd1.111Cc tecnologías de del filtro adaptativo se mide y grafica para todas las saturaciones posibles (del 1 al
procesamiento de (Jlwn.1 gcncrnc16n Fl movtnltl:nto en el s1t10 de medición es una 100%), en incrementos de 0,5% cada 0,4 segundos.
de las causas de enor m{1s 1111pm tan tes clcb1do al mov1m11!ntO de la sangre venosa,
que el oxímctro di.! pulso la detecta como s1 fuern sangre arterial pulsátil. La
corriente del fotodetc~tm ml.1ptt1tla mg1 esa al nrn:rnproccsador, c.¡uc además de Tensión en
los LEO (V)
efectuar los cólculos c.11.: Sp01 y pulso, eJccutu algontrnos de software con el fin de
--~""
Señal IR Generador de Filtro Polencoa
atenuar los problcnw. mcnt 10nados 1· I objetivo de un con-ccto método de señal de . r(_
~I adapta~vo de salida
proccsam1e11w de la scn.11 udqu1nda. es proporc10nar una lectura estable con poca Señal R referencia
Señal de referencia
sensibilidad o lu inte1 !Crc11cia, al tiempo que conserve la capacidad de responder
rápidamente a c11mh1os de In snturac1on Potencia

Uno de los nlgo11lmos de pmccsam1cnto es el mélodo de promedio consecutivo

ponderado l·l 1111crorroc<.·~ado1 calc11l11 d paiámctrn de absorbanc1a R
normalil:ado cientos de wce'! pm scgundn 1'.stos cálculos son promediados
consccutivn y ponde1 ¡1dnmc11lc l)llrtl determinar los valon.:s mostrados en pantalla.
Este método us1gna un pc110 (valm} ,1c:mla dikulo en hase a la intensidad de señal
y a la saturncmn mcd1u prcl.cntc 1'.l pron1cd10 mostrado se basa en períodos
específicos y se uctlllllllll a 111lervalos determinados de tiempo. Permite, de este
modo, desechar los vnlrncs c11ónco/I en lil cktcmllnac16n de la Sp02 mostrada.
Como se mcnc1on6, los v11lorcs tllClll rectos son consccuc~c1a del movimiento de la
sonda, de la clcctmc11 ugíu y de otras fuentes de mtcrfcrencia.
En 1989, Drnb y K1um, pc1tcnec1entcs a la finna Masimo Corporation,
desarrollaron una tccnologia de ext1rn.:c1<llt de scnal (Ma.\·imo Signa! Extraction
Tec/1110/ogyOi,,) conocida corno Mn4il1110 SKf Cuando se producen movimientos, la
sangre venosa es el prmc1pal foctor 4uc contnhuye al ruido. Masimo SET utiliza
un nuevo modelo co11ccptuul de ahsorc1ón de lu z, con un diseño particular del
sensor (LNOP) y empicando un algoritmo tle11011110a<lo de transfonnación discreta
de la saturación DST (f);scrcte Sat11rotio11 Trc111sjórm). C'on estos elementos y
mediante el uso de filtros adaptativos. se Aísla eficazmente el componente venoso
del ruido.
30 60 8-0 95 100
Sp02
(r.) (r.)
Fig. 4.15. Diagrama en bloques de la tecnología de extracción Masimo SET.
Mientras no hay movimiento en el sitio de medición, el algoritmo DST genera un
único pico de energía de salida, pero cuando hay movimientos, son generados
varios picos. La gráfica de potencia de la salida del filtro adaptativo permite crear
una apariencia estéreo; el lado izquierdo para la sangre venosa y el lado derecho
para la sangre arterial. Debido a que la sangre arterial tiene un valor de saturación
oxígeno más alto, el algoritmo colector de picos determina que el pico de potencia
asociado con la Sp0 2 más elevada corresponde a la Sa0 2 arterial.
Si bien este algoritmo es uno de los más potentes en la oximetría de pulso, es más
lento que otros en responder a los cambios de perfusión. Con este algoritmo, los
oxímetros de pubo pueden detenninar con precisión la Sa02, tanto si el
170 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 4 - Oxímetros de Pulso (Saturómetros)- 171

movimiento es periódico, aleatorio o impulsivo. Puede, incluso, detcm1inar con

exactitud la Sa02 y la frecuencia cardíaca si el movimiento comienza antes y
persiste después de conectar el equipo. Hoy en día más del 60% de las empresas
que fabrican oxímetros en el mundo han licenciado la tecnología Masirno SET
para la extracción de señal de la sonda.
El procesamiento de la señal entregada por la sonda no sólo implica utilizar
algoritmos de software y diseños circuitales internos en el equipo, sino que a
menudo también emplean diseños del sensor y de los cables hacia el paciente, que
en conjunto penniten una monitorización precisa de la Sa02 y de la frecuencia
cardíaca incluso durante los movimientos y la mala perfusión. Por ejemplo, la
tecnología Masimo SET citada anterionnente, actúa en conjunto con un sensor
denominado LNOP (Low Noise Optica/ Probe) donde el fotodetector no es
montado directamente sobre el tejido sino que está oculto en una cavidad plegable,
que reduce el ruido de los movimientos y actúa como un amortiguador o
absorbente de las sacudidas (ver la Fig. 4.16). Est0 disminuye también el ruido
electroquirúrgico y el producido por la luz ambiental.
Relación entre la Pa02 y la Sp0 2 ...
Otro parámetro de importancia, al momento de evaluar la función respiratoria de
un paciente, es la presión arterial de oxígeno (Pa02). Un valor normal de Pa02
implica una correcta difusión del oxígeno captado por los pulmones, en la sangre.
Un valor alto de este parámetro, expresa una mala difusión del oxígeno a nivel
alveolar. Se puede definir entonces a la Pa02, como la presión de las moléculas
libres disueltas en la sangre que no se encuentran combinadas con la hemoglobina.
Es posible establecer una correlación entre la Pa0 2 y la Sp0 2 mediante la curva de
disociación de la oxihemoglobina. Como se puede apreciar en la Fig. 4.17, dentro
del rango de saturaciones del 83 al 93%, la Pa02 será aproximadamente de 43 a
60 mmllg.
Las mediciones de Sp02 por debajo del 80% y por encima del 95% no predicen la
Pa02 de un modo fidedigno y exacto. Por ejemplo, con niveles de saturación
debajo del 80%, pequeños cambios en la Sp02 (del 1 al 2%), se pueden asociar con
cambios rclattvamente grandes de la Pa0 2.

sp0, t%J
Saturación de Oxigeno Porcentual
Fig. 4.16.
Esquema del
sensor LNOP. 100 - - -- - " T" "-
- =.-=.;
-

80 ---------- 1
1
1
1
1
1
1
1
La eertiticacaón del cquapamicnlo ante entidades, tales como la Food and Drug 60 1
1
Administralw11 (H)A), implica la vuhdac1ón de los componentes de hardware que 1
1
integran el oxímetro de pulso y también el algo11tmo de procesamiento del 1
1
1
software empleado 40 1
1
1
1
1
Exactitud 1
1
1
La precisión global de la SpO • está limitada 1n1rínsccamcnte por el uso exclusivo 20 1
1
1
de dos longitudes de onda, y depende de la población inicial de calibración. La 1
1
1
mayoría de los fob11cantcs cspccificau sus oxírnctros con una exactitud de 1
1
alrededor del ±. 3% para u11 rango de saturación entre el 70 y 100%. No obstante, la
o 20 40 60 80 100 Pa02 (mm HgJ
exactitud de este método de medición no invnsi vo es su licientc para aplicaciones
Presión de Oxigeno
clínicas.
Fig. 4.17. Curva de disociación de la oxihemoglobina.
 172 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 4 • Oxímetros de Pulso (Saturómetros) - 173

La Fig 4.19 con-esponde a un monitor multiparamétrico General Electric, modelo

Sistema de Alé\.f"mas DASH 3000 el cual permite adquirir información en tiempo real no sólo del pulso
Los oxímctros de pulso i11cn1pora11 sistemas de ulannas que e111 1tc11 avisos en caso y la Sp02 del paciente, sino que además posibilita la representación de señales de
de mal funciona1111c11to del equipo ( f'al la de alimentac1ó11. dcscnnex 1ú11 de la sonda, ECG, de presión invasiva (IBP) y no invasiva (NIBP), de parámetros respiratorios
etc.), o cuando la med1c1ú11 de SpO , y pulso escapa del iango prc;qustado. l·.stas y temperatura. El registro de las señales del paciente se efectúa mediante cables
indicaciones Se le Sllelcn p1esc11tíll al opc1ador del OXJllh:tlO grúficamcnlc) en paciente o sensores específicos de acuerdo a la magnitud a medir, los cuales se
forma sonora. los 111ed1cos, ,1 la how de rn111J~·111.11 lns niveles de alarma, conectan al monitor multiparamétrico a través de las interfaces de módulos
frecuentemente as1111H.·11 qu~· vulon:s de Sp01 p01 dcb.1Jo del 80ºo >por encima del electrónicos dedicados. Estos módulos son los que posibilitan procesar las señales
96% son pe1Juthc111 les de las diversas mediciones y a menudo su cancidad se puede ampliar, aumentando
por lo tanto las funciona lidades del monitor. La infonnación registrada se muestra
en fonna numérica y/o mediante curvas, pudiéndose configurar la disposición
Presentación de la Información gráfica en la pantalla.
Dependiendo del 111otlelo y rn111plepd,1d del ll\.Íllll'lro de pulso, además de
presentar los datos tic SpO. y pulso 10111111 1111111e11ea, se complementa esta
información con el lr.11.adu ck unn 1.u1 va en 11e111pp real que representa la variación
pulsante de lu Sp(), en lt111l 1011 del lll'1111w h l11c.:t1hle, también, poder apreciar el
nivel ele la se1!1tl ohll•111da y 11 lnwcc11.11 la 11llürmae1ó11 en una memoria para
consu ltar o voh111t11cl lo~ v11lo1es de l,1 SpO , oc:urndos en las últimas horas.
La Fig. 4.18 mucsl1111111 oxí111ctro tk• pulso Ml·drx. modelo OX l-3 que presenta la
información rm•d11111ll' 1111 d11pl<11 1 1 1) dc 1 d11nto~ parn la ind1cac1ón ele Sp02,
otro dt~plm• 1 1· D cfl: ' dt¡.ntw. ¡i.ir a l,1 111d11,,,11..1on de f1ccuenc1a cardíaca y un
b1stogrnmn 11'J) de K 'q111a.•1110-. Jlillil la reprTsentauón de la mtensidacl del pulso
en cscnlu log:11 llJ1111:,1

Fig. 4.19. Monitor multiparamétríco General Electric, modelo DASH 3000.

Fig. 4.18.
Oximetro de
pulso Mcdíx, Circuitos
modelo OXl-3.
Un fotodiodo es un diodo sensible a la energía lumínica. Una característica
importante es que los fotodiodos se deben polarizar en fonna inversa, es decir,
colocando mayor potencial en el cátodo. Confonne la luz que incide sobre el
fotodiodo se hace más mlensa, su corriente inversa aumenta. Sin embargo, los
diseñadores de oxímctros de pulso requieren transductores de luz a tensión,
empleando la corriente del fotodiodo como señal de entrada. Los amplificadores
recomendados para este tipo de aplicaciones son los de transimpedancia. En estos
Cuando se utiliza un oxíml!t1u de pulso cnnjunlí1111cnlc con una impresora o una amplificadores la entrada es corriente y la salida es tensión. Tanto la impedancia
PC, en el caso de poscc1 una 111tcrfoz de comun ruiuún , se puede disponer además de entrada como la de sa lida son bajas.
del archivo de datos o 1cal1za1 la 1mprcs1ún de grálicos de tendencias de la
infomrnción almacenada.
174 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 4 · Oxímetros de Pulso (Saturómetros)-175

La salida de tensión proporcional a la luz captada por el fotodiodo, ingresa a un de amplificadores de transimpedancia mostradas a continuación se denominan de
conversor analógico digital (A/D) que digitaliza la se11al y la serial iza, para luego auto-cero. El circuito de la Fig. 4.22 utiliza una fuente de a.limentación partida de
ser procesada por a un microprocesador (por ejemplo el MSP430) o un DSP (por ± 2,5 V y permite oscilaciones de la salida cercanas a los niveles de tierra.
ejemplo el TMS320). 1de entrada

El circuito mostrado en la Fig. 4.20 es uno de los amplificadores ele REF3140

transimpedancia más frecuentemente utilizado para aplicaciones bioeléctricas. Se

basa en un amplificador operacional en configuración inversora, con resistor de
realimentación.
Fig. 4.22.
Amplificador del
e tipo auto-cero,
con fuente de
Flg. 4.20. C1 alimentación
10 Míl
Circuito de un partida.
amplificador de
Fotodiodo transimpedancia
realizado con el
amplificador
operacional
OPA353. C2

I
En cambio, el circuito de la Fig. 4.23 empl ea una fuente de alimentación simple de
Mediante un valor muy alto del rcsistm de real imentación, este circuito es
5 V y permite oscilaciones de la salida muy cercanas al nivel de tierra. En este
extremadamente sensible o los cambws de 1ntcus1dnd de lul sobre el fotodiodo.
caso, un resistor de pull-down conectado a -5 V, permite lograr una oscilación de
Por ejemplo, una señal de lu7. de c11tmdu de 0,001 p W puede producir una máxima
la salida levemente debajo de tierra con el objetivo de reducir al mínimo los
excursión de salida.
errores.
El amplificado1 de trans1mpcdnncia citado c11 la Fig. 4.20 empica un amplificador
operacional OPAJ53 de Texas lnstrumcnt (ver la Fig. 4.21 ), de 44 MHz de ancho El ADS8320 es un conversor analógico digital de 16 bits de resolución, 100 kHz
de banda y muy bnJO ruido. de frecuencia máxima de muestreo e interfaz de salida serie. La función del
REF3140 es fijarle un nivel de tensión definido al conversor A/D. La salida de la
OPA353 señal digitalizada se suele inyectar a un procesador digital de señales (DSP). Un
DSP es un sistema basado en un procesador o microprocesador con un juego de
Ff9. 4.21. instrucciones, un hardware y software optimizados para aplicaciones que requieren
Descripción
operaciones numéricas a muy alta velocidad. Debido a esto, los DSP son
de los pines
del OPA353. especialmente útiles para el procesamiento y representación de señales analógicas
en tiempo real.

S0·6

Dependiendo <le los requerimientos tll.! diseño, puede ser de utilidad lograr una
oscilación de salida cercana, o debajo del rotcnc1¿1 l de ucrra. Las configuraciones
176 - Electrom edicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 4 - Oxímetros de Pulso (Saturómetros) - 177

1de entrada
Dependiendo de los requerimientos de diseño, el integrador con interruptores
Rl puede ser una solución muy efectiva.-El IVC l02 no posee el ruido térmico del
'v /\
REF3140

I
V

-......._ +SV
resistor de realimentación y no sufre los problemas de estabilidad, comúnmente
encontrados en los amplificadores de transimpedancia con elevados valores de
resistencia de realimentación (ver la Fig. 4.25).

l'__
Fig. 4.23.
Amplificador del IVC102 V•
tipo auto-cero, 60 pF
C3 14
con fuente de
alimentación simple 30 pF
ve C2
y resistor pul/ down 5 e-r-- - - - - - <
opcional. 10 pF
4 ._..._ _ _C1_ .
1M
Rl S2
-.!\¡ Vo
10

l 40 k
Resistor
pun-Oown
opaooal
T·C2
Fotod1odo
9
+SV
1 11 112 V-
1 1
El OPA380, mostrado en Fig. 4.24, es una combinación del OPA335 de alta a) Sl $2

velocidad y el amplificador OPA335 auto-cero. Ofrece 90 MI!z de producto de TIerra Lógica dependiente de la Tierra
analógica posición de los interruptores digital
ancho de banda-ganancia y permite realizar amplificadores de transimpedancia de
1 MHz muy precisos (25 µV de desviación y O, 1 µY f'C de deriva máximas). Integración positiva o
negativa de la sclial
R, ~

-/\/V'v--
ov

OPA380 $1
Vo
OPA340 OVa4.9V
1 S2
FOlodlOdo
I
r
1 R,.
Re515'ot
P<Jll-down
opoooal b) Retención lntegracton
.. 1
Retención Borrado

61 pF
l +SV

I
-=-
11 ¡o,,,y
Fig. 4.25. a) Esquema interno y b) Funcionamiento del ICV102.

~
1M
VV\
"' A.•OO•
/ \/\¡- - Usando un fotodi odo con dos fVC l 02 se eliminará la corriente durante los

"'f> 75 pF

T
períodos oscuros y los errores producto de la luz ambiente, ya que al ser errores
comunes a ambos pueden ser restados.
Además, el JCV 102 perm ite realizar un muestreo sincronizado a un múltiplo
entero de la frecuencia de línea, ofreciendo de este modo un alto rechazo al ruido
de red.
Fig. 4.24. Esquema interno del OPA380
178 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos

La ganancia del amplificador de transimpedancia se puede cambiar fácilmente,

Capítulo 5
aumentando o disminuyendo el tiempo de integración con el interruptor S2.
Un pequeño capacitor (menor a 1 pF) en el lazo de realimentación (Cl•') controlará
la ganancia pico provocada por la capacidad del diodo. El ruido manifestado como
una fluctuación de la tensión de salida, es causado por ruido en el resistor, en el Desfi briladores
amplificador y por el ruido de línea de 50 ó 60 Hz captado en el ambiente. Para
minimizar el mido, es fundamental que el diseñador el ija un amplificador
operacional de bajo ruido, seleccione el resistor de realimentación práctico más
alto, realice blindajes de RF en las entradas del amplificador, incluya un filtro
pasabajo, y utilice una buena técnica de diseüo del circuito impreso.

Introducción
La fibrilación ventricular es una arritmia letal que resulta de la contracción
incordmada de las fibras ventriculares. Al perderse la acción conjunta de dichas
fibras, no se logra el efecto de bombeo de sangre hacia el organismo. La actividad
eléctrica cardíaca registrada es caótica, y en la señal de ECG no se pueden
discernir los complejos. Para revertir esta situación se puede aplicar una descarga
eléctrica intensa a través del corazón, proceso conocido como desfibrilación, lo
cual provoca una despolarización simultánea de una masa crítica de fibras
musculares. Entre un 75 y 90% de la masa de las fibras responderán
simultáneamente a esta activación forzada. Cuando regresen al estado de reposo
estarán en condiciones de responder al marcapasos natural, restaurándose el
sincronismo y el bombeo de sangre (ver la Fig. 5. 1).

Amtmoa
letal
;~-
,,~¿,
~ l
~· 11 1J

~t ~ Fig. 5.1.

Apl~oon de
la descarga (
~f:~~~
~1'
~ -
\. Representación
simbólica de la
desfibrilación.
J 1 ! ~- .

Recuporac16n
del sincronismo
fij~ 61
l ) . ,
natural ' , ·· / "\ ! / I )
180 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 5 - Desfibriladores - 181

Las aurículas también se pueden fibrilar, pero esta situación no representa una
arritmia letal. La acción incoordinada de las fibras auriculares hace que se pierda
el bombeo de las aurícu las hacia los ventrículos, disminuyendo la precarga y,
consecuentemente, el rendimiento cardíaco, siendo éste alrededor de un 20%
menor. La fibrilación auricular se puede revertir a través de medicación o
aplicando una descarga eléctrica (desfibrilación) en una parte detem1inada del
ciclo cardíaco. El proceso de des fibrilación auricular se denomina cardioversión.
La descarga de energía se debe hacer luego del complejo QRS y antes de la onda
paletas o electrodos adhesivos. La ubicación de los éstos no es arbitraria, sino que
nonnalmente se utilizan dos posiciones, conocidas como anterolateral y
anteropostcrior, con el fin de garantizar que la corriente de des fibrilación
atraviese en su mayoría el músculo cardíaco (ver la Fig. 5.2). Las paletas externas
se recubren con un gel que mejora la conductividad.
Aplicación
anterolateral

T, de la señal de ECG. Una descarga sobre la onda T puede desencadenar una

fibrilación ventricular. Electrodos

La descarga eléctrica se puede aplicar sobre la superficie del tórax, mediante

paletas de des fibrilación o parches adhesivos (electrodos), o directamente sobre el
músculo cardíaco, a través de paletas internas (en cirugías).

Corriente de Desfibrilación e
Impedancia Transtorácica Aplicación
anteroposterior
La preparación de la superficie de la piel y una correcta colocación de los
electrodos, son factores preponderantes para lograr una desfibrilación efectiva.
Además de esto, se requiere que una cantidad suficiente de corriente (corriente de Electrodo
antena
dcsfibrilación) sea liberada al músculo del corazón.
Diversos factores inciden sobre la cantidad de co1Tiente que será necesaria para
desfibrilar, por ejemplo, la fonna y tamaño del cuerpo, ciertos medicamentos que
el paciente haya consumido, la ubicación de los electrodos, etc.
La corriente de desfibrilación se ve afectada por la impedancia transtorácica, que
es la resistencia que ofrecen las estructuras torácicas al paso de la corriente. Esta
Fig. 5.2. Ub1cac16n de los electrodos externos.
impedancia depende a su vez de la superficie de la piel, la presencia de vellosidad,
grasa, huesos, y aire en los pulmones, y de la colocación de los electrodos de
desfibrilación. Como consecuencia, los niveles de impedancia y la cantidad de Como mencionamos, la posición de los electrodos es un factor importante para
corriente necesaria para desfibrilar varían según la persona. Un valor elevado de determinar el valor de la impedancia y la cantidad de corriente que pasa por el
impedancia transtorácica se puede contrarrestar con una mayor intensidad de corazón. La impedancia puede ser reducida colocando los electrodos muy juntos,
descarga, aumentando la fuerza que se le aplica sobre los electrodos, y usando un sin embargo, esto reduce la corriente que fluye por el corazón, y por lo tanto la
gel conductivo entre la piel y el electrodo. probabilidad de lograr una desfibrilación efectiva (ver la Fig. 5.3).
En el caso de una cirugía a tórax abierto o con dispositivos implantados, este
Aplicación de la Descarga choque eléctrico se aplica directamente sobre el corazón, mediante paletas internas
o catéteres de cstimulación.
Los desfibriladores son equipos portáti les o implantables, destinados a generar y
aplicar descargas de comente eléctrica sobre la musculatura card íaca. Esta La descarga eléctrica se cuantifica de acuerdo a su nivel de energía, siendo su
descarga se puede realizar externamente a tnfü!~ de la pared torácica, mediante unidad de med1c1ón el joule (J). La energía requerida difiere entre individuos, y
182 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 5 - Desfibriladores - 183

varía según la forma de la corriente de des fibrilación. Si la energía y la corriente,
liberadas son muy bajas, el ritmo caótico continuará. Incrementando la energía
crece la probabilidad de que la desfibrilación sea exitosa. Una desfibrilación
precoz decrece la cantidad de tiempo que el paciente está en el estado de . .
fibrilación, reduce el número de descargas necesarias y aumenta la probabilidad de
sobrevida.
El circuito mostrado en la Fig. 5.4 corresponde a un desfibrilador de corriente
alterna. La salida de tensión del autotransformador variable TI ingresa a un
transfom1ador elevador T2. Al presionar P 1 (en muchos casos un interruptor de
pie), la bobina del relé Kl se energiza durante un tiempo fijado por el
temporizador R 1, produciendo el cierre de los contactos de salida y, por lo tanto,
la descarga eléctrica sobre el paciente.

T2 Corriente
Elevador K1
T1
Autotransíormador
variable

Alimentactón de red A los electrodos

220 V/50 Hz

K1

T3
Reductor
Pulsador o
Posición correcta Posición incorrecta interruptor de pie
La corriente circula a través de los ventrfClllos Sólo parte de la comente atraviesa lo ventrículos
R1
Temporizador
Fig. 5.3. Aplicación correcta e incorrecta de la descarga.

Clasificación de los Desfibriladores
Los diferentes tipos de desfibri ladores se caracterizan por su forma de onda de
salida. Los primeros equipos aplicaban una corriente de desfibrilación alternada.
Luego fueron reemplazados por equipos de descarga capacitiva, que suministraban
una onda unipolar amortiguada. Gran parte de los dcsfibriladores en uso emplean
esta tecnología. Sin embargo, la mayoría de los modelos actuales descargan sobre
el paciente una onda bifásica truncada. Esto permite trabajar con niveles más bajos
de energía y lograr una eficacia mayor que la obtenida con la tradicional forma de
onda monofásica.
Fig. 5.4. Circuito básico de un desfibrilador de corriente alterna.
Los desfibriladores de corriente alterna fueron reemplazados completamente por
los de descarga capacitiva debido a los inconvenientes que presentaban:
• No era posible realizar procesos de cardioversión, debido a que el estimulo era
demasiado prolongado.
• Tenían un pico de consumo de la línea de alimentación demasiado elevado.
• Producían grandes contracciones tetánicas en el paciente.
• No podían funcionar desde baterías.

Desfibriladores de Corriente Alterna Desfibriladores de Descarga Capacitiva.

En 1947, Beck et al, logran desfibrilar aplicando corriente alterna de 60 Hz
directamente sobre el corazón. Zoll et al, en 1956, desarrollan el primer
Onda Amortiguada
desfibrilador transtorácico de corriente alterna el cual tenía una tensión de salida Su funcionamiento se basa en la carga de un capacitor con una tensión elevada.
de 500 a 750 VRMS, una duración de descarga de O, 1 a 0,2 s y una energía Esta energía almacenada se libera luego hacia el paciente a través de un inductor,
entregada de 500 a 2250 J.
 184 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 5 - Desfibriladores - 185

produciendo una onda de descarga amortiguada Lown ( 1964) y hlmark et al el disparo, si coincide la opresión de los pulsadores con la onda R (o S), el aparato
( 1966) fueron lo5 precursores aplicando es~ d1sposit1vo en humanos. dispara inmediatamente.

La Fig. 5.5 muestra el circuito básico de un desfibnlador de dcscargJ capac111va.

El transfonnador elevador y el rectificador, se utilizan para ca1ga1 el capactlor C. - ,___ -
- - f-
La carga del capacitor está detenninada por la tensión del autotransfonnador
4000
variable conectado al bobinado primario. El resistor en sene Rs l11nita la conicntc ~r
de carga, protegiendo los componentes del circuito. Este resistor y el capacitor - ,_
establecen una constante de tiempo R x C cuyo valor es por lo general mayor a E= 360 J
-- -
Ir\
3000
·-
2 s. Cuando el operador da la orden de disparo, se acciona el contactor K y el
capacitor C se descarga a través del inductor L y de la resistcncw transtonícica del - - - - - ,___

paciente, caracterizada por RL. 2000 \

- \
Rs o Paletas
1000 - - \
·-
TI
Aut()(lansformado<
vanable
T2
Elevador \ -- ;---
-- -

Alunenlaaón de red
220V/50Hz
o 2
" 6 8
--
10
~"---·----

12
[msJ-

C = 16a45 µf
L=20aSOmH O<den de
disparo~
t
.
K1
~
-<J ¡
Ampl1fi( .OOr

-
- SeJ\al ~. ECG-- . - Fig. 5.6. Onda de desfibrilación amortiguada.

Fig. 5.5. Circuito básico de un desfibrilador de descarga capacitiva
La forma de onda resultante depende de los valores del capac1tor C, el inductor L y
la resistencia transtorácica RL. Cuando la onda es subamort1guada, se la denomina
onda Lown , y cuando las características temporales de salida corresponden a una
onda sobreamortiguada, se la define como onda Edmark. hn la Fig. 5.6 podemos
apreciar una onda de desfibrilac1ón amortiguada tipo I·dmark.
El desfibrilador contiene además una etapa que adquiere la señal de ECG, a través
de las mismas paletas que se aplican sobre el pecho del paciente. Cada paleta
posee un botón, que al ser presionados simultáneamente por el operador del
equipo, actúan el contactor K, descargando toda la energía del capacitor C. Sin
embargo, el contactor K no se actúa en el instante cuando se pres ionan dichos
botones, sino que lo hace en forma coordinada en una pmtc específica de la señal
de ECG registrada, utilizando un circuito sincronizador. Cuando el operador
oprime ambos botones, el aparato espera la próxima onda R (o S) para efectivizar
Se ha nonmlizado que la descarga a aplicar en el paciente se mida en niveles de
energía eléctrica, donde su unidad es el joule (J). La energía almacenada en un
capacitar se puede calcular como:
1 2
E =-xCx V Ec. 5.1 . Energía almacenada en un capacitor.
2
Observamos que la energía es directamente proporcional al cuadrado de la tensión.
Los dcsfibriladores utilizan capacilores fijos, por lo tanto el valor C de la ecuación
5.1 es constante. Entonces, para obtener distintos valores de energía, se debe
mod1 ficar la tensión con que se carga el capacitor. Si bien el valor de los capacitores
difiere de acuerdo a la marca del equipo, un valor estándar es el de 32 µF.
También se encuentra especificado que la energía a entregar por el desfibrilador de
descarga capacitiva debe ser como máximo de 360 J para paletas externas y 50 J
para paletas internas. Despejando V de la fórmula anterior, podemos calcular los
186 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 5 - Desfibriladores - 187
1·

valores de tensión con que se debe cargar un capac1tor de 32 µI· para obtener una
energía de 360 J ó 50 J.
V=J2~E
Para paletas externas (E~ax 360 J) -7 VMJ' 4743 V.
Para paletas internas (EMJ, 50 J) -7 Vr-ux 1768 V
La corriente pico que recibe el paciente puede alcanzar los 90 A cuando la energía
almacenada es 360 J. Nom1almente, la duración de la descarga es de 3 a 9 ms. La
carga del desfibrilador a su nivel máximo de energía insume de 5 a 15 segundos.
Desfibriladores de Onda Truncada,
Exponencial, Cuadrada o Trapezoidal
Se carga un capacitor con una tensión elevada y la descarga se libera a través de un
resistor (no de un inductor como en el desfibrilador tradicional de onda
amortiguada).
con esta onda, poseía una energía de salida máxima de 250 J. La variación de la
energía se lograba modificando la duració~el pulso, siendo la amplitud pico
alrededor de 1200 V.
Desfibriladores de Onda Exponencial
Truncada Bifásica
Un desfibrilador de forma de onda monofásica, provee una descarga de corriente
en un solo sentido, de una paleta a la otra. En los desfibriladores de forma de onda
bifásica, la corriente circula primero en un sentido, y luego se invierte y circula en
sentido opuesto. Estos equipos son más chicos y pueden trabajar utilizando
baterías.
La Fig. 5.8 muestra una onda bifásica de desfibrilación. Como se puede apreciar,
la forma de la onda está compuesta por exponenciales recortadas de polaridad
invertida.
3000
~~

La Fig. 5.7 muestra el esquema de funcionamiento de un desfibrilador que emplea - ¡._

esta tecnología. El capacitor C se carga a través de una fuente de corriente alterna

con un diodo Den serie. La descarga se produce al disparar el tiristor SCR 1• En 2000
1-- --
determinado punto, la descarga se interrumpe y se cortocircuita el capacitar \
(mediante el SCR2), produciendo el efecto de truncado de la señal. Utilizando esta
forma de onda, a igual duración, los umbrales de desfibrilación obtenidos son 1000 \ !'....
~

iguales a los logrados mediante una onda amortiguada. - - ·- -

o - l--
o ~
V
1--

V
-1000 ....

>-•-
Fuente de carga de e Generador de
coniente alterna -2000
pu ISO$
o 5 10 15 20 25 30
[ms¡--.

Fig. 5.8. Forma de onda bifásica.

Fig. 5.7. Esquema del funcionamiento de un desfibnlador de onda truncada.

El circuito que genera este tipo de onda está compuesto fundamentalmente por un
capacitor que almacena la energía en fonna de campo eléctrico, y un conjunto de
Aumentando la duración del pulso se obtienen umbrales de desfibrilación menores.
La duración del pulso es de alrededor de 30 ms. El primer desfibrilador comercial
 188 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
interruptores de estado sólido que permiten truncar la señal e invertir su polaridad
~ en tiempos breves.
La duración de la descarga suele ser como máximo de 40 ms l·'itos dcsfibn ladores
requieren menor energía para dcsfibnlar, s11.:ndo su máxima energía de salida de
aproximadamente 200 J
Las fomias de desfibnlac1ón mús utilizadas en In <1ctunlidad son, la onda senoidal
amortiguada y la onda b1 fásica.
Por otra parte, la Amnicau llenrt A.\'SOcintio11 (A l/A) recom1c11da la utililación de
descargas exponenciales bt fftsicus. Util i1:m1do ondas bi fftsicas se logra una
desfibrilación eficaz con menores niveles de cnctgia liberada. No obstante, el daño
al corazón a causa de una descarga de dcsfibnlac1ún cst(1 asociado con el pico de
corriente, no con la energía liberada.
Características de la Onda Amortiguada
y de la Onda Bifásica
Para generar una onda amortiguada de 360 J, un capacitor de 32 ¡1F se debe cargar
a unos 4800 V y luego descargarse a través de un inductor (entre 20 y 50 mH) y la
resistencia que presenta el paciente. Si esta resistencia es de ~O n, la tensión
aplicada al paciente será cercana a 3000 V y In comente 60 A, aproximadamente.
Si la impedancia del paciente crece, entonces la duración de la descarga también to
hará (debido a que aumenta la constante de tiempo R x C) y el pico <le corriente
disminuirá.
En el caso de una onda bifásica, para generar una descarga de 360 J, el capacitor se
carga entre 1500 V y 2000 Y, y se descarga durante un período de tiempo
detenninado. Al comienzo de la descarga, la tensión y la comente a través del
paciente crecen abruptamente, y luego sus valores van cl1smmuyendo hasta que Ja
descarga es truncada por los interruptores de estado sólido. la comente que
circula a través de un paciente de 50 n de impedancia, es alrcde<lor de 28 A.
Energía Almacenada vs.
Energía Liberada
Los desfibriladorcs poseen una indicación de energía. Esta indicación en muchos
casos cotTespondc a la energía disponible en el capacito1 dentro del equipo. Sin
embargo, la energía almaccuada difiere de la l1bcrnda, a causa de la impedancia del
paciente, de la 11npcdancia de contacto de las paletas o de la resistencia a la
circulación de energía que se presente. Algunos modelos actuales indican la
Capítulo 5 · Desfibriladores - 189
energía liberada, calculándola en función de la energía almacenada y la
impedancia de descarga.
Seguridades
Debido a que los desfibriladores operan con valores de tensión elevados, es
necesario aplicar medidas que garanticen la seguridad del paciente y del operador.
Existen diversas nomias internacionales a las cuales los fabricantes de
desfibriladores se ajustan. Algunos principios que se establecen en ellas son los
siguientes:
• Para liberar la energía se deben pulsar los dos botones simultáneamente.
• Para electrodos internos la energía se debe limitar entre 50 y 60 J.
• Cuando el desfibrilador está en reposo, el capacitor debe estar cortocircuitado
con un resistor.
• El capacitor no debe pennanecer cargado por más de 1 minuto. Se debe
descargar automáticamente.
Electrodos
Los electrodos se suelen clasificar en externos o internos. Mencionaremos a
continuación sus características más importantes:
Externos
• Poseen pulsadores para efectuar la descarga.
• Se pueden adaptar para uso pediátrico o ser reemplazados por paletas
neonatales.
• Ex isten modelos de electrodos autoadhesivos descartables.
Algunas funciones adicionales que poseen son:
o Pulsadores para seleccionar el nivel de energía y activar la carga del equipo.
o Pulsador para activar el registrador de papel en el equipo.
o Barra de LEO para la medición de la impedancia entre electrodos.
Internos
• No disponen de pulsadores para efectuar la descarga.
• Existen diferentes electrodos para adultos o pediátricos.
• Son cstcrilizablcs. Los cables deben ser de muy alta calidad para no sufrir un
deterioro en este proceso.
190 - Etectromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Ca pítulo 5 - Desfibritadores - 191

Desfibriladores Electrónicos es C3 Tensión

ͺ~E-r 04 -*~E-r02
• de
entrada
Automáticos (AED) 06 01

Como sabemos, ex1slcn desfib11lado1cs as111crón1cos y s1ncrórncos. Los

asincrónicos aplican la desca1ga en el preciso Íll'itante en que se da la orden l·.n
- j(-
C6
- *-lµ-1 C4 C2
cambio, en los smcrónrcos, se capta el !.:,((; del pac1c11tc y unu vez dada la orden, 07
el aparato espera la próxima onda R (o S) para cfcct1 vw11 el disparo Capacitor

Los desfibri ladores electrónicos automáticos son equipos que se conectan a 1:-1 de descarga
32µF >< 6 kV
pacientes con alto riesgo de fibrilación ventricular. Se vinculan a ellos mediante I 08

electrodos de desfibrilación autoadhesivos descartables. FI desf"lbrilndor posee un

algoritmo de análisis de ECG que detecta arri tmias letales (libnlacrón ventricular y -1¡
47k 100nF
taquicardias ventriculares poli y monomórficas sostenidas) y aplica dcscargns de
des fibri lación en forma automática. _ _ _ __ . Realimentación del
valor de carga

Es común encontrar desfibriladores electrónicos automáticos de uso portátil en 82 k 330nF tndicaetón de la

energla almacenada
aeropuertos y diversos sitios públicos, por su sencilla forma de aplicación. Los
desfibriladores automáticos implantables serán analizados en el Capítulo 6
l
correspondiente a marcapasos.
Fig. 5.9. Circuito de carga basado en una fuente switching y multiplicadores de tensión.
Circuitos Paleta 2
Para la carga del capacitor se suele utilizar un transfonnador elevador o un - Paleta -1 - - -
oscilador de alta frecuencia asociado a circuitos multiplicadores de tensión.
Relés de shock
- - --+- -1---- 4 A la etapa de
El circuito mostrado en la Fig. 5.9 corresponde a un circuito de carga compuesto registro de la
por una fuente swilching (conmutada) y un multiplicador de tensión de factor 6. -O señal de ECG
La conmutación del bobinado primario de T2 se realiza a través de Q 1 y Q2. Los
diodos D 1 a D6, y los capacitores C 1 a C6, conforman un circuito 4ue multiplica
por 6 la tensión del bobinado secundario de T2. Este tipo de circuito, se utiliza en
los equipos actuales, pues permite que sean más livianos y compactos. R1

Los resistores de 100 MO, 47 k.Q y 82 kQ fonnan un divisor de tensión, con el

cual se obtiene sobre el resistor de 82 k.Q una tensión proporcional a la del
C1 L1 40mH
capacitor de 32 µF, pero de un valor mucho menor l:stu referencia se utiliza como
realimentación para interrnmpir la carga del capac1tor cuando alcanza la tensión lI
32 µF /6 kV
correspondiente al valor de energía ajustado. Además, se envía a un voltímetro
Capacitor de descarga
analógico o digital, calibrado en joule, para brm<lar infonnación al operador sobre
la energía almacenada en el capacitor. Con el fin de evitar que la señal de
indicación se vea afcclada por las interferencias, algunos equipos, modulan en
frecuencia una señal portadora o la digitali;;an con conversores ND. Luego, esta Placa de circuito impreso
información la envían a otra parte del circuito más protegida de las perturbaciones
electromagnéticas, donde efectúa el proceso de conversión inverso. Fig. 5.10. Cir cuito de descarga de un desfibrilador Siemens, modelo Theracard 400.
 Capítulo 5 - Desfibriladores - 193
192 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
----
La Fig. S. l Ocorresponde al circuito de salida del desfibrilador modelo Theracard
pulsoximetría (Sp02). Puede realizar también una tennoimpresión sobre un papel
400 de Siemens. Como se puede apreciar, el capacitor C 1, el inductor L1 y el de S8 mm de ancho.
resistor R 1, son componentes que no van montados en el circuito irnpreso debido a Otra tecnología de equipos, tales como la línea HeartSave de Primedic (ver la
su tamaño. La función del resistor R 1 es descargar al capacitor C 1 cuando el F1g. S. 13), son portátiles y en un tiempo breve (12 s, aproximadamente) analizan la
desfibrilador está en reposo. señal de ECG y deciden si es necesario realizar una desfibri lación. Luego, sólo se
neces ita apretar un botón para aplicar el impulso eléctrico.
Modelos de Desfibriladores
Existe una amplia variedad de modelos de desfibriladores. En la Fig. S.11 se
presenta un desftbrilador Metrax, modelo Delfi N.

Fig. 5.12.
Desfibrilador
sincrónico Metrax,
modelo DM 30.

Fig. 5.11 .
Oesf1brilador
asincrónico
Metrax. modelo
DelfiN .

Sus características principales son:

• Tipo de descarga: externa, asincrónica. Fig. 5.13.
• Testeo interno: automático, luego de encenderlo Desfibrilador portátil
automático Primedic,
• Tiempo de carga: 9 s aproximadamente, para lograr 160 J con una alimentación
modelo HeartSave AED.
de 230 V/SO l lz.
• Selector de energía: en pasos de 20; SO; 100; 160; 2SO y 360 J.
• Cables paciente: alojamiento seguro y paletas para neonatales.
• Seguridad: dispositivo médico clase 2b, protección 11, tipo fü .
La Fig. S.12 muestra un desfibnlador sincrónico Mctrax, modelo DM 30, que
incorpora además funcionalidades de monitorco de ECG (6 canales) y
194 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 5 - Desfibriladores - 195

Otro modelo de analizador de desfibriladores es el QA-40 de Metron, mostrado en la

Tester para Desfibrilado( es Fig. 5.15. En este equipo, los resultados de la prueba se pueden obtener en una
Son equipos de laboratorio que penrnten verificar el correcto func1onam1ento de impresora conectada directamente a su puerto paralelo, o bien transferirlos a una PC,
los desfibriladores. Poseen en el frente dos placas metálicas donde se efectúa la mediante su puerto serie RS-232C.
descarga desde el desfibrilador sometido a ensayo.
El tester mide la energía aplicada y el período de tiempo 4ue dura la descarga,
entre otros. Además, sobre dichas placas genera una sei\a l ele ECG con el fin de
evaluar la sincronización del impulso cléctnco ap licado.
En la Fig. 5.14 encontramos un /ester de dcslibnlmlores R1gel, modelo 344, el cual
incluye además un analizador de marcapasos externo y un simulador de arritmias
ECG de 12 conductores.

Fig. 5.15. Analizador de desfibriladores Metron, modelo QA-40.

Fig. 5.14. Analizador de desfibriladores. marcapasos y electrocardiógrafos Rigel,

modelo 344.

Este equipo pennite probar desfibriladores, tanto monofásicos como bifásicos, así
como desfibriladores, electró111cos automáticos (AED). Mide la energía liberada, la
tensión y corriente pico de la descarga y evalúa la sincronización cardiológica.
Almacena la fonna de onda de la descarga y luego la reproduce a través de sus placas
metálicas, donde se puede conectar un ECG extcmo y obtener un gráfico de ella.
Capítulo 6

Marcapasos

Introducción
Un marcapasos es un dispositivo que genera pulsos eléctricos de la intensidad
necesaria para estimular al corazón a la frecuencia deseada.
Se suele indicar el uso de marcapasos cuando el nódulo sinusal no genera
estímulos (bradicardia sostenida), o cuando no existe una conducción adecuada del
estímulo debido a bloqueos aurículo-ventriculares (bloqueo completo de tercer
grado, sin conducción a través del nódulo AV, o bloqueo de segundo grado,
Mobitz l).

Tipos de Marcapasos
Los marcapasos se pueden clasificar en permanentes o transitorios.

Permanentes
Son dispositivos implantables como el mostrado en la Fig. 6. 1. Algunas de sus
características son:
• Gabinete de d11nensioncs reducidas y biocompatible.
• Capacidad para recibir y transmitir datos desde el exterior del organismo.
• Batería sellada de vida útil prolongada.

Fig. 6.1.
Marcapasos
implanta ble
Medtronic.
198 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 6 • Marcapasos - 199

• Generador de pulsos.
Tré\,nsitorios • Unidad de sensado.
Son dispositivos extemos como el mostrado en la Fig. 6.2. Algunas de sus • Catéter de estimulación.
características son: • Batería.
• Se utilizan durante cirugías cardíacas. • Unidad de control.
• Permiten efectuar un puente a un marcapasos permanente.
• Manejo de taqui/bradi arritmias. Generador de Pulsos
Es la etapa encargada de generar pulsos eléctricos de una amplitud y duración
suficientes para estimular al corazón. Dichos pulsos tienen un rango de corriente
de 1 a 20 rnA y una duración de O, 1 a 2 ms. La frecuencia no es siempre fija, sino
que la detennina la unidad de control. El circuito de salida está protegido contra
descargas eléctricas intensas. Los pulsos se aplican a una determinada cámara
cardíaca a través del catéter de estimulación.
Flg. 6.2.
Marcapasos
transitorio Unidad de Sensado
Medtronic
Los marcapasos suelen sensar actividad eléctrica cardíaca espontánea con el fin de
estimular, o no, según corresponda. La actividad eléctrica registrada dentro de las
cavidades cardíacas se denomina elcctrograma. El registro se realiza utilizando el
mismo electrodo de estimulación. Durante el período de estimulación es necesario
inhabilitar la entrada del amplificador de sensado para evitar saturaciones y falsas
detecciones (crosstalk) .

Componentes Básicos de un Los sitios de sensado pueden ser dentro de la aurícula (intraauricular) o dentro del
ventrículo (intraventricular). Los valores de amplitud registrados en un
Marcapasos electrograma son:
Estos equipos se componen de los siguientes bloques funcionales (ver la Fig. 6.3): • lntraventricular fase aguda: 2 a 36 mV, 12,4 mV media.
• lntraventricular fase crónica: 1,2 a 26 mV, 10,5 mV media.
Catéter de • lntraauricular: 4,83 mV media.
estimulación
Unidad de
sensado
Existen dos tipos de registro, monopolar y bipolar:

• Monopolar. El registro se efectúa entre el electrodo ubicado en la punta del

Unidad de catéter de estimulación y la carcaza del marcapasos.
control
• Bipolar. El registro se realiza entre dos electrodos ubicados en el catéter de
Generador de Corazón estimulación; uno en la punta y otro más proximal, con forma de anillo . Este
i---~
pulsos método es menos sensible a las interferencias que el monopolar.

Fig. 6.3. Interrelación entre las etapas de un marcapasos.

200 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
Catéter de Estimulación
Su función es conducir el estímulo desde el marcapasos a la cámara cardíaca
(ventrículo o aurícula). Un extremo posee u11 conector para el rnarcarasos y el otro
el/los electrodo/s de cstimulac1ón.
Los catéteres de estimulación deben ser biocomratiblcs, poco invasivos (que no
afecten mayonnente al sistema circulatorio), tener alguna fon11a de fijación al
tejido cardíaco y ser fáci les de implantar.
Los materiales nonnalmente empleados en el electrodo son: titanio y aleaciones,
platino y aleaciones, iridio, etc. La cubierta aislante del catéter está compuesta de
poliuretano o silicona.
Los electrodos se pueden alojar en la cámara cardíaca en fonna ílotante o fija. La
modalidad flotante se emplea por lo general en marcapasos transi torios, donde se
busca retirar el catéter una vez finalizada la intervención médica. Los de fijación
fija, pueden ser a su vez de fijación activa o pasiva. En la fijación activa, los
electrodos son del tipo suturables o poseen una punta tipo sacacorchos o arpón que
se clava sobre la pared de la cámara. En la fijación pasiva, los electrodos poseen
aletas que favorecen el encapsulamiento natural que realiza el tejido cardíaco. La
Fig. 6.4 muestra un catéter ventricular, bipolar, de fijación pasiva.
Electrodo
externo
Fig. 6.4. Catéter ventricular, bipolar, de fijación pasiva.
Una clase especial de electrodo, es el conocido como electrodo liberador de
droga (ver la Fig. 6.5). Libera corticoides para reducir la inflamación en el sitio de
inserción y disminuye la variación del umbral de estimulación.
Capítulo 6 · Marcapasos - 201
Fig. 6.5.
Electrodo
liberador
de droga.
El electrodo de estimulación es también el medio conductor que se utiliza para
registrar la actividad eléctrica espontánea del paciente, llevando la información
desde la cavidad hasta la unidad de sensado.
Baterías
Cumplen un rol fundamental en los marcapasos implantables, energizando las
etapas correspondientes al generador de pulsos, la unidad de sensado y la unidad
de control.
El consumo de un marcapasos es bajo, alrededor de 30 µW, por lo que una batería
de 2 Ah duraría 21 años.
Los problemas principales que deben afrontar son el espacio reducido que se
dispone, y que no puede existir liberación de gases ni generación de calor.
Las primeras baterias que se utilizaron eran las de Ni-Cd (Níquel-Cadmio). Se
idearon cargadores externos pero sin demasiado éxito. A partir de 1958 se
comenzaron a usar baterías de Zn-Hg (Zinc-Mercurio), lográndose para el año
1970 autonomías de alrededor de 2 años. A partir de 1972 se empezaron a utilizar
las baterías de litio (Li/fi), con las cuales se obtuvieron autonomías superiores a
5 años.
Unidad de Control
La unidad de control es la etapa que se encarga de sincronizar las acciones que
realiza el generador de pulsos, en función de la información adquirida por la
unidad de sensado (que llega a través del catéter de estimulación) y según el modo
de operación ajustado. Este modo de operación se denomina modo de
marcapaseo. La unidad de control realiza las operaciones utilizando un
microprocesador, lo cual penuite flexibilildad en. la reconfiguración.
202 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 6 - Marcapasos - 203

Se emplea una denominación de 3 letras para caractt.: rmu d modo dt.: nw rea paseo, nadara la temperatura del cuerpo no aumenta en forma significativa. Además, al
de acuerdo a lo expresado en la Tabla 6.1 . momento de iniciar la actividad fisica, la temperatura corporal decae.

Tabla. 6.1. Modos de marcapaseo.

• Vcnti lación Minuto. Analizan el flujo respiratorio del paciente.

• Metabolismo. Analizan la concentración de gases. Es el método más exacto,

Cámara Cámara llcspuesta pero el más complejo de implementar.
estimulada sensada ante sensado
A (aurícula) O (ninguna) O (ninguna) Marcapasos Multiprogramables
V (wntrículo) A (aurícula) l (inhibú) Una vez implantado, el marcapasos se puede comunicar con un equipo externo,
con el fin de enviar información para diagnóstico o ser reconfigurado. La Fig. 6.6
O (A t V) V (ventrículo) T (estimula) muestra las diferentes etapas que intervienen en la comunicación del marcapasos
D (A+V) D (T l J) [ con el exterior. Se puede apreciar que el intercambio de datos se realiza mediante
~
un acoplamiento electromagnético (telemetría).
Un marcapasos ajustado en el modo AOO, estimula mediante un catéter la aurícula

-;
Exterior Paciente
(primera letra: A), no sensa actividad eléctrica espontánea (segunda letra: O) y
debido a esto no efectúa respuesta alguna ante el scnsado (tercera leLra: 0). Este lntorfazpau
modo estimula a una frecuencia determinada la aurícula, sin importar si el músculo diagnóstico y Programador 1 Marca pasos
cardíaco tiene actividad eléctrica propia.
programación
j 1

1
Circuito
antlrebote

El modo VAT, estimula sobre el ventrículo cuando detecta una actividad en la

aurícula (aplicación en bloqueos A-V). El modo DDD, scnsa en ambas aurícu las, y
(;- 1

estimula o inhibe el generador de pulsos, en función de la actividad eléctrica ...

o
Control y
dete<:clón de 1
Control y
detección de ~
lt
orrorH 1 errores
registrada. "O s
.
C1I
11>
u Driver Amplificador
[
"
e !!.
~
Marcapasos de Frecuencia Adaptativa C2.
eu Codlncador Decodificador
~
1l
~ ¡¡
Varían su frecuencia de estimulación según el grado de actividad üsica
Decodificador Codtfteador
desarrollada. Se designan agregando una R como cuarta letra (ej. DDDR). Como
indicador metabólico se fueron empleando distintas variables: "i'
Amplificador Driver

• Movimiento. Se utiliza un acelerómetro como sensor. Cuando el paciente se

mueve, el marcapasos incrementa la frecuencia de los pulsos de eslimulación. Es
el método más empleado, aunque se suelen presentar inconvenientes cuando
existe movimiento no causado por Ja actividad física (paciente conduciendo por
un camino irregular), o cuando existe actividad f1sica con poco movimiento
(paciente andando en bicicleta por un camino llano).
Fíg. 6.6. Diagrama en bloques de un marcapasos multíprogramable.
En la Tabla 6.2 se describen algunos de los parámetros que se suelen ajustar
mediante un programador externo.

• Temperatura. La temperatura se puede elevar entre 0.4 y 1,4º Cal realizar

actividad fisica . Se incorpora un termistor en el catéter y el marcapasos aumenta
la frecuencia de los pulsos de csLimulación al detectar un incremento de la
temperatura. También posee algunas limitaciones, por ejemplo, si el paciente
204 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 6 - Marcapasos - 205

Tabla. 6.2. Parámetros ajustables.

Medición de la Sensibilidad
Circuito de ensayo: Se utilizará el circuito mostrado en la Fig. 6.8.
Parámetro Rango Tfplco Unidad
Modo VVO, DDDR 00()
- ..._ Generador de pulsos
Frecuencia mínima 30 a 140
- -
60
- rrrn
Histéresis 30 a 140, (~u· o.ff ppm
80 a 185
- 160 ppm
Frecuencia máxima Osciloscopio
Período refractario 200 a 175 400 (A), 300 (V) ms
Retardo A-V 15 a 300 180 lllS
Sensibilidad 0,5 a 7,5 1,5 (A), 2,5 (V)
- mV
··'
Amplitud 0,1 a9,6 4,8 V
-
Polaridad Uni/bipolar Un1polar -
Fig. 6.8. Circuito para med1c1ón de la sensibilidad.
Ensayo de Marcapasos
Se describen a continuación dos esquemas de medición uti lilados para ensayar Aj uste de los eq uipos:
marcapasos. Marca pasos:
• Modo VYI.
Medición de los Pulsos de Estimulación • Frecuencia de 60 ppm.
Circuito de ensayo: Se utilizará el circuito mostrado en la Fig. 6.7. • Nivel de estimulación de 5 mA.
• Sensibilidad en nivel mínimo (insensible).
Generador de pulsos:
Osciloscopio
CJ) • Frecuencia de 75 1fz.
o
CJ)
<(
• Amplitud entre 1 y 2 mV.
Q. 500ohm
<3 Procedimiento: Identificar en el osciloscopio los pulsos de estimulación del
a::
<(
marcapasos y los del generador.
~
Incrementar el control de sensibilidad del marcapasos hasta que desaparezcan los
pulsos de estimulación del mismo. Registrar el valor de sensibi lidad. Este valor
Flg. 6.7. Circuito para medición de los pulsos de estimulación. puede diferir de la ampl itud del generador, ya que la morfología de los pulsos es
diferente a la de los pulsos intracavitarios reales.
Ajuste del equipo:
Repetir el procecJ11niento con otro valor de amplitud del generador (por ejemplo:
Marcapasos:
5 mV).
• Frecuencia de 60 ppm.
• Nivel de cstrmulación de 5 mA.
Cardiodesfibriladores lmplantables (ICD)
Procedimiento: Se debe verificar que los valores medidos con el osciloscopio
sobre la carga, coincidan con los ajustados en el marcapasos, dentro de las Son pequeños desfibriladores que se implantan con el fin de prevenir la muerte
tolerancias descriptas en su hoja de espccificaciom:s. El an cho de pulso típico es súbita en pacientes con alto riesgo de fibrilación. Su caja externa es de titanio y sus
de 0,5 a 2 ms. componentes fundamentales son un microprocesador y una batería. Cuando se
206 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos

produce una arritmia, el microprocesador la evalúa y decide la aplicación de una

descarga. La batería es quien provee la energía eléctrica necesaria para llevarla a
cabo. La duración de la batería depende de In frecuencia y la clase de la descarga.
El !CD tiene una memoria que almacena 1nformac1ón sobre la cantidad, el tipo y la
efectividad de las intervenciones que reali7a. Además, guarda el estado de la
batería interna, la configuración programada, etc. 1 anto los parámetros de
djagnóstico como los de confígurac1ón, se pueden acceder externamente por
telemetría, sin ninguna molestia para el paciente.
Una vez implantados, las complicaciones son poco frecuentes (tnl!nor al 2%),
siendo la más común la infección post qum'.1rgica. Otras se deben al
desplazamiento o fractura del catéter, etc. Cuando se requiere sust1tu1r la hatería,
se reemplaza el ICD completo.
Existen dispositivos implantables que combinan las funcionalidades de 1111
rnarcapasos y las de un desfibrilador en un sólo encapsulado, empicando, en
muchos casos, el mismo catéter de estimulación del marcapasos para generar la
descarga eléctrica de desfibrilación.
Al igual que en el resto de los dispositivos elcctroméd1cos, hay una constante
evolución con los ICD y una progresiva miniaturización, que facilitará su implante
y ampliará su campo de aplicación.