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Ca Mama 2017 PDF
Ca Mama 2017 PDF
Cáncer de mama
M. Arroyo Yustos*, M. Martín Angulo y M. Álvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune-Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
*Correspondencia
Correo electrónico: monica.arroyo.yustos@gmail.com
avances en su conocimiento, se ha conseguido una reducción bilateral, a diferencia del CDIS en el que solo lo son un 3%
en la mortalidad y un tratamiento más individualizado, con de los casos. El tiempo medio de transformación en invasivo
la mejoría subsiguiente en el pronóstico y calidad de vida de es de 10 a 15 años.
las pacientes, pese a lo cual continúa siendo la primera causa
de muerte por cáncer en la mujer.
Carcinomas infiltrantes
Concepto Son los más frecuentes. En estos subtipos, las células tumo-
rales invaden el estroma circundante y pueden metastatizar.
La mama está constituida por múltiples lóbulos y lobulillos
en los que se produce la leche, conectados entre sí por los Carcinoma ductal infiltrante
conductos galactóforos que conducen la leche hacia el pezón. Es el subtipo más frecuente (70-80%). Suele tener asociado
También contiene vasos sanguíneos cuya función es propor- CDIS. Se subdivide en función del grado en bien, moderado
cionar sangre a la glándula y vasos linfáticos, que son los y pobremente diferenciado. Su forma de presentación habi-
encargados de recoger la linfa. Además, está rodeada de teji- tual es una masa palpable. Se caracteriza por invadir precoz-
do graso que proporciona consistencia y volumen a la mama. mente los ganglios axilares, pese a no alcanzar un gran tama-
La mayoría de las neoplasias surgen en el interior de los ño.
ductos debido a la transformación clonal de una célula epite-
lial, infiltrando en una fase posterior los conductos. Su creci- Carcinoma lobulillar infiltrante
miento puede producirse localmente, por vía linfática y he- Su incidencia es del 5-10%. Se origina en los pequeños con-
matógena a través de los vasos sanguíneos. ductos terminales. Se presenta como una masa o engrosa-
miento difuso. Tiende a ser multifocal y bilateral al igual que
el CLIS, asociándose ambos en dos tercios de las pacientes.
Clasificación Metastatiza con frecuencia en los ganglios de la axila, y se
disemina por vía sanguínea a las leptomeninges, peritoneo,
La clasificación histológica se basa en la anatomía de la glán- tracto gastrointestinal, aparato ginecológico y huesos.
dula mamaria. La mayoría de los tumores malignos de la
mama surgen en el epitelio de los conductos y son carcino- Carcinoma medular
mas. Otros tipos menos frecuentes son los linfomas, sarco- Representa el 1-10% de los casos, existiendo una gran varia-
mas y melanomas y las metástasis de carcinomas renales o bilidad interobservador en su diagnóstico. Suelen tener un
pulmonares. Los carcinomas se clasifican fundamentalmente gran tamaño y ser de alto grado de malignidad, pese a lo que
en dos grupos: in situ e infiltrantes2. su pronóstico es más favorable que el carcinoma ductal infil-
trante en la mayoría de los casos, salvo el medular atípico.
Este subtipo es más frecuente en mujeres jóvenes con muta-
Carcinomas in situ ciones del gen BCRA1.
Los define el hecho de que las células tumorales no sobrepa- Carcinoma tubular
san la membrana basal, por lo que no invaden el estroma Relativamente infrecuente en la era premamografía (2%), en
adyacente. Hay dos subtipos que enumeramos a continua- algunas series de diagnóstico precoz con mamografía, su in-
ción. cidencia aumenta al 10-20% de los casos. Se caracteriza por
la presencia de formaciones tubulares o glandulares que in-
Carcinoma ductal in situ filtran el estroma. Tiene un buen pronóstico, siendo infre-
El carcinoma ductal in situ (CDIS) se origina en el epitelio cuente la afectación ganglionar y a distancia.
ductal. No tiene capacidad de invasión ganglionar. Su inci-
dencia está aumentando debido a las campañas de detección Carcinoma mucinoso o coloide
precoz. En un tercio de los casos suele ser multicéntrico (va- Representa el 1-2% de los carcinomas infiltrantes y parece
rios focos tumorales en más de un cuadrante de la mama) y ser más común en mujeres ancianas. Suelen ser lesiones bien
multifocal (varios focos en un solo cuadrante) en un 20%. Se circunscritas de crecimiento lento y gran tamaño y, al igual
distinguen cinco tipos: comedo, cribiforme, micropapilar, que los tubulares, de buen pronóstico.
papilar y sólido. El tiempo medio de evolución hacia un car-
cinoma infiltrante es de 6 a 10 años. Carcinoma micropapilar
Descrito recientemente, supone el 2% de los casos. Es una
Carcinoma lobulillar in situ entidad de peor pronóstico que invade con frecuencia los
El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) proviene del epitelio ganglios de la axila.
de la unión ducto-lobulillar. Al igual que el CDIS, no se di-
semina a los ganglios de la axila. No se considera una lesión Otros subtipos
premaligna, sino un marcador de riesgo en el desarrollo del Otros subtipos son:
cáncer de mama. Suele ser un hallazgo casual en una biopsia 1. Papilar (1-2%), de crecimiento lento y presentación en
realizada por otra razón. Habitualmente es multicéntrico y mujeres mayores.
2. Enfermedad de Paget: de incidencia baja (1%), se pre- enfermas tienen antecedentes familiares, duplicándose el
senta clínicamente como una lesión eccematosa del pezón y riesgo cuando una mujer tiene un familiar de primer grado
areola de larga evolución. Suele asociarse con CDIS con o con esta enfermedad4.
sin componente infiltrante, dependiendo de ello su pronós-
tico.
Antecedentes de patología mamaria
Etiopatogenia Las lesiones proliferativas con atipia (hiperplasia lobulillar y
ductal atípica) aumentan el riesgo en 4-6 veces, y haber pa-
La etiología del cáncer de mama es multifactorial y en gran decido un CDIS lo aumenta un 8% en los 5 años siguientes.
medida desconocida, ya que en dos terceras partes de los ca- Lo que más aumenta el riesgo es la presencia de historia
sos no se reconocen factores de riesgo. En su patogenia mo- familiar y de hiperplasia ductal atípica, en 11 veces respecto
lecular se identifican diversas alteraciones genéticas que dan a la población general.
lugar a células somáticas malignas con un alto potencial de Una mamografía con patrón denso, aunque no es una
invasión local y de metastatizar. Este proceso puede iniciarse lesión, aumenta el riesgo de cáncer de mama de cuatro a seis
por una serie de carcinógenos químicos y ser promovido por veces.
varios factores ambientales y fisiológicos3.
Factores ambientales
Las radiaciones ionizantes, fundamentalmente en la infancia
Factores hormonales y reproductivos y la adolescencia, son factores de riesgo para el desarrollo de
cáncer de mama, siendo el período de latencia de 10 a 15
La exposición prolongada a los estrógenos aumenta el riesgo años.
de padecer un cáncer de mama. Entre estos factores se en-
cuentran: una menarquia temprana (antes de los 12 años), Factores genéticos
una menopausia tardía, la nuliparidad, la edad tardía en el Se estima que el cáncer de mama hereditario supone del 5 al
primer embarazo y la terapia hormonal sustitutiva. 10% de los casos, conociéndose solo en una cuarta parte de
los pacientes cuál es el gen causante. Los genes conocidos
más importantes son BCRA1 y BCRA25. Ambos son genes
Dieta y estilo de vida supresores de tumor que se localizan en los cromosomas 17
y 13, respectivamente. El gen BCRA1 tiene herencia autosó-
El sobrepeso en pacientes posmenopáusicas aumenta en 2-3 mica dominante y se asocia a un mayor riesgo de padecer
veces el riesgo de padecer cáncer de mama, debido a la for- cáncer de mama (riesgo aumentado del 37 al 85%), cáncer de
mación de estrógenos en el tejido adiposo. Asimismo, una ovario (15 al 40%), cáncer de páncreas, vesícula biliar, estó-
dieta baja en grasas y un control adecuado del peso contribu- mago, colon, próstata y trompas. Los portadores de mutacio-
yen a disminuir el riesgo de recidiva en las mujeres que lo nes en el gen BCRA2 tendrán aumentado el riesgo de pade-
han padecido. No está establecida la relación entre el alcohol cer cáncer de ovario, páncreas, vesícula o vía biliar, estómago,
y la cafeína y el aumento del riesgo de desarrollar una neo- próstata y faringe, además de cáncer de mama. Los varones
plasia en la mama. Sin embargo, sí parecen tener un efecto portadores de BCRA2 tienen un riesgo del 6% de padecerlo.
protector las dietas ricas en vitamina A, C y E, y en selenio En los grupos con susceptibilidad genética se ha visto que los
por su papel antioxidante. En relación con la actividad física, tumores aparecen a una edad más temprana, son bilaterales y
se ha demostrado que previene el cáncer de mama y las re- su comportamiento es más agresivo (tabla 1).
caídas, gracias a los cambios en los ciclos ovulatorios y a la Con menor frecuencia, el cáncer de mama se asocia a
disminución del peso y la grasa corporal en las mujeres. otros síndromes hereditarios como el de Li Fraumeni, el de
Cowden, el de Peutz-Jeghers, el de ataxia-telangiectasia y el
relacionado con el gen CHEK2. El síndrome de Li Fraumeni
Edad y género se transmite de forma dominante y se debe a la mutación del
cáncer primario en comparación con la población general, Dos familiares de primer o segundo grado o más con cáncer ovario
sobre todo en aquellas mujeres que lo tuvieron a una edad Un familiar de primer o segundo grado con cáncer de mama y ovario a cualquier edad
Cáncer de mama en un varón de la familia
precoz. Respecto a la historia familiar, solo el 10% de las
gen p53. Se asocia a cáncer de mama, leucemias, sarcomas de tasis. Los órganos afectados con más frecuencia son el hueso,
partes blandas, osteosarcomas, gliomas y carcinoma supra- el pulmón y el hígado y, con menor frecuencia, la piel, el
rrenal6. El síndrome de Cowden se debe a la mutación de cerebro, las meninges, el peritoneo, las glándulas suprarrena-
PTEN y también presenta herencia autosómica dominante. les, el aparato digestivo y los órganos genitales internos.
Se asocia a cáncer de mama, tiroides y endometrio, así como
a hamartomas en piel, mamas y gastrointestinales7.
Estrategias diagnósticas
Manifestaciones clínicas Ante una mujer con sospecha clínica de cáncer de mama de-
bemos realizar las siguientes pruebas diagnósticas8.
La presentación más habitual es una masa indolora que des-
cubre la paciente (dos tercios de las pacientes). También pue-
den referir dolor y secreción por el pezón, debiendo descar- Mamografía
tarse un tumor intracanalicular ante la presencia de telorragia.
Se debe sospechar una neoplasia de mama ante los siguientes El cáncer de mama se presenta como una masa espiculada e
signos: masa dura fija o no a planos profundos con/sin re- irregular en el 90% de los casos, detectando lesiones de 1 cm.
tracción de la piel, retracción del complejo areola-pezón, En un 60% de las pacientes se observan microcalcificaciones
edema y eritema cutáneo con «piel de naranja», adenopatías agrupadas. Esta exploración no debe realizarse a mujeres me-
axilares o en fosa supraclavicular. Las enfermas con un carci- nores de 35 años porque la densidad de la mama impide una
noma inflamatorio de mama tienen en la exploración física evaluación adecuada. Tiene una gran sensibilidad y una baja
signos compatibles con una mastitis (aumento de tamaño de especificidad. Los hallazgos se clasifican según las categorías
la mama, eritema y calor), por lo que siempre ha de descar- del sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data Sys-
tarse esta entidad cuando no hay una buena respuesta al tra- tem) establecidas por el American College of Radiology (tabla 2).
tamiento antibiótico.
En las pacientes con metástasis (menos del 10% al diag-
nóstico), los síntomas más frecuentes son disnea, dolor óseo, Ecografía
fracturas patológicas, dolor abdominal y neurológicos, así
como hepatomegalia o ictericia en la exploración en el caso Es una técnica complementaria de la mamografía, muy útil
de diseminación hepática. en diferenciar las masas sólidas de las quísticas y como guía
Es menos habitual que la paciente tenga síntomas debi- para los procedimientos diagnósticos. Es superior a la ma-
dos a la presencia de un síndrome paraneoplásico, siendo los mografía en el diagnóstico de tumores en mamas muy den-
más frecuentes los neurológicos (síndrome cerebeloso) y sas, como es el caso de las mujeres jóvenes. No detecta tumo-
los cutáneos (dermatomiositis). res menores de 5 mm ni microcalcificaciones. Informa sobre
la extensión local, la multifocalidad o multicentricidad del
tumor y la presencia de ganglios sospechosos. Además, se
Historia natural utiliza para colocar marcadores radioopacos al mismo tiem-
po que la biopsia en las pacientes candidatas a tratamiento
El cáncer de mama se disemina localmente mediante la inva- sistémico primario (previo a la cirugía) y posterior cirugía
sión de estructuras vecinas, a través de los ganglios linfáticos conservadora.
y por vía hematógena. Suele localizarse en el cuadrante supe-
roexterno (CSE) de la glándula mamaria y en pocos casos es
multicéntrico (3%).
La neoplasia se origina en el epitelio glandular atravesan- TABLA 2
Categorías mamográficas: BI-RADS (Breast Imaging Reporting
do posteriormente la membrana basal y el estroma subyacen- and Data System)
te. En esta fase, las células tumorales pueden invadir los con-
ductos galactóforos y los vasos linfáticos y sanguíneos del Probabilidad
Categoría Recomendación de malignidad
estroma. Si el tumor no es diagnosticado en esta etapa, puede
0: Incompleta Necesidad de más estudio No aplicable
afectar la piel o la pared torácica. Paralelamente, al invadir
1: Normal Seguimiento normal 0%
los conductos linfáticos, puede metastatizar en los ganglios.
2: Benigna Seguimiento normal 0%
Los ganglios axilares son la principal área de drenaje, espe-
3: Probablemente benigna Seguimiento de intervalo ) 2%
cialmente en los tumores que se localizan en el CSE. El pri- corto
mer ganglio de drenaje axilar se denomina ganglio centinela. 4: Anormalidad Considerar biopsia 2-95%
sospechosa
La afectación de los ganglios supraclaviculares se produce a a) Bajo riesgo
partir de la cadena axilar. Los tumores situados en los cua- b) Riesgo intermedio
drantes internos pueden invadir los ganglios de la mamaria c) Moderado-alto riesgo
interna, asociándose su invasión a la de los axilares. Al infil- 5: Altamente sugestivo Realizar biopsia o cirugía * 95%
de malignidad
trar los vasos sanguíneos de la glándula mamaria, algunos 6: Carcinoma comprobado Tratamiento indicado
grupos celulares pueden desplazarse por el torrente sanguí- con biopsia
neo y colonizar órganos a distancia, dando lugar a las metás- Adaptada de Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) Atlas50.
Antes de decidir el tratamiento óptimo, en las enfermas con La afectación axilar es el factor pronóstico más importante
tumores en estadios precoces se realizará una radiografía de en el cáncer de mama localizado. Se debe considerar tanto la
tórax, unos análisis completos y un estudio del ganglio cen- presencia o no de metástasis axilares como el número de gan-
tinela. No está indicada la determinación de marcadores glios infiltrados y la existencia o no de extensión extracapsu-
tumorales (CEA y CA 15.3) en la evaluación inicial dada su lar. El grupo con el peor pronóstico es el que tiene 10 o más
falta de especificidad y sensibilidad en la enfermedad pre- ganglios afectados, ya que en estas pacientes es habitual que
coz. Existe controversia también en relación con la realiza- la enfermedad recidive a pesar de los tratamientos adyuvan-
ción de ecografía abdominal y gammagrafía ósea de entrada. tes. También conlleva peor pronóstico la invasión de los gan-
Si hay sospecha de metástasis se harán las pruebas precisas glios supraclaviculares.
en base a la misma. En el caso de elevación de marcadores
tumorales y pruebas radiológicas habituales sin hallazgos, se
considerará la realización de una tomografía por emisión de Factores biológicos
positrones combinada con tomografía computadorizada
(PET-TC). Receptores hormonales
Las pacientes serán clasificadas en base al estudio histo- Son tanto factores pronósticos como predictivos, ya que nos
lógico del tumor primario y los ganglios afectos y a la pre- indican la probabilidad de respuesta a un tratamiento hor-
sencia o no de metástasis, según la clasificación TNM del monal. La presencia de receptores de estrógenos (RE) y de
AJCC (American Joint Committee on Cancer) (tabla 3). progesterona (RP) conlleva un mejor pronóstico.
TABLA 3
Estadificación TNM en el cáncer de mama
T3 Tumor > 50 mm de diámetro mayor pN3b Afectación de mamaria interna ipsilateral clínicamente evidente en
presencia de uno o más ganglios axilares de niveles I o II afectados;
T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o 3 o más ganglios axilares y en mamaria interna con micro o
y/o la piel (ulceración o nódulos cutáneos) macrometástasis detectadas en el ganglio centinela pero no clínicamente;
o afectación supraclavicular ipsilateral
T4a Extensión a la pared torácica, no incluye invasión única del músculo
pectoral pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares
T4b Ulceración y/o nódulos satélites y/o edema (incluida piel de naranja)
de la piel, que no cumpla criterios de carcinoma inflamatorio Metástasis a distancia
T4c T4a y T4b Mx Metástasis a distancia no evaluadas
T4d Carcinoma inflamatorio M0 Sin evidencia clínica o radiológica de metástasis a distancia
cM0(i+) Sin evidencia clínica o radiológica de metástasis a distancia, pero con
Ganglios linfáticos regionales (N) detección de células tumorales circulantes, en medula ósea o en otro
Clasificación clínica (cN) tejido no ganglionar regional, menores de 0,2 mm
NX No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales M1 Metástasis a distancia detectable clínica o radiológicamente y/o mayores
de 0,2 mm histológicamente confirmadas
N0 Sin evidencia de afectación de ganglios linfáticos regionales
N1 Adenopatías ipsilaterales móviles en los niveles I y II de la axila Estadios
N2 Adenopatías ipsilaterales en los niveles I y II de la axila fijas o formando un 0 Tis N0 M0
conglomerado; afectación de mamaria interna en ausencia de adenopatías
axilares IA T1 N0 M0
N2a Adenopatías ipsilaterales en los niveles I y II de la axila fijas o formando IB T0 N1mi M0
un conglomerado T1 N1mi M0
N2b Afectación de mamaria interna en ausencia de adenopatías axilares IIA T0 N1 M0
N3 Metástasis en región infraclavicular (nivel III axilar) ipsilateral con o sin T1 N1 M0
afectación de niveles I y II; o afectación de mamaria interna con
adenopatías en nivel I, II axilar; o metástasis en región supraclavicular T2 N0 M0
ipsilateral con o sin afectación de axila o mamaria interna
IIB T2 N1 M0
N3a Metástasis en región infraclavicular (nivel III axilar) ipsilateral
T3 N0 M0
N3b Afectación de mamaria interna con adenopatías en nivel I, II axilar
IIIA T1 N2 M0
N3c Metástasis en región supraclavicular ipsilateral con o sin afectación
de axila o mamaria interna T2 N2 M0
pN1 Micrometástasis o metástasis en 1-3 ganglios linfáticos axilares; y/o IIIC Cualquier T N3 M0
en mamaria interna con metástasis en BSGC no detectadas clínicamente IV Cualquier T Cualquier N M1
pN1mi Micrometástasis (> 0,2 mm y/o más de 200 células, pero < 2,0 mm)
Adaptado del AJCC51.
Otros Tratamiento
La aneuploidía y el alto grado nuclear son factores de mal
pronóstico. El abordaje terapéutico del cáncer de mama, controvertido
con frecuencia, se basa en la cirugía, radioterapia, QT, hor-
Perfiles de expresión génica monoterapia y terapias biológicas. El tratamiento debe ser
El desarrollo de microarrays de ADN complementario (cADN) trazado y realizado por un equipo multidisciplinar de exper-
ha permitido analizar miles de genes y clasificar el cáncer de tos en cáncer de mama formado por ginecólogos, cirujanos,
mama en base a su expresión génica, y así realizar una clasi- oncólogos médicos y radioterapeutas, radiólogos, patólogos
ficación molecular del cáncer de mama. Perou y Sorlie iden- y médicos rehabilitadores.
tificaron 5 subtipos principales12.
recurrencia local después de un tratamiento conservador aceptable para el tratamiento del CDIS localizado, no iden-
(también tienen más riesgo de cáncer de mama contralateral). tificando ningún subconjunto de pacientes que no se benefi-
3. Gestación. ciara de este abordaje. Un aspecto controvertido es el estado
Consiste en la resección del tumor con márgenes micros- de los márgenes de resección, ya que en diversos estudios
cópicos negativos: a) en los carcinomas infiltrantes, «no tu- este es uno de los factores más importantes de riesgo de re-
mor en la tinta» (no ink on tumor)19,20; b) en los carcinomas in caída. Márgenes entre 1 y 10 mm se consideran adecuados,
situ, los márgenes deben ser de 2 mm, aunque hay autores pero parece que los márgenes menores de 1 mm han demos-
que siguen el mismo criterio que en los infiltrantes. trado tener un grado de recurrencia local no aceptable, aun
con radioterapia, aconsejando reescisión a no ser que este
Abordaje de la axila límite esté situado en la piel o la pared torácica, en cuyo caso
Se realizará con la técnica del ganglio centinela o con una se aconseja realizar una sobreimpresión en el lecho de tumo-
linfadenectomía. rectomía23.
Cuando hay ganglios afectos, se realizará la linfadenecto-
mía con el objetivo de informar sobre el pronóstico de la Carcinoma infiltrante precoz. Habitualmente, se emplea
enfermedad más que de controlar localmente la enfermedad, después de realizarse una cirugía conservadora. También
pues cuando hay metástasis ganglionares existe una alta pro- puede indicarse en pacientes que han sufrido una mastecto-
babilidad de diseminación a distancia. Debe incluir los nive- mía. El objetivo principal de la radioterapia adyuvante es
les I y II y se extraerán al menos 10 ganglios para considerar erradicar la enfermedad residual y, de esta forma, reducir la
adecuado el vaciamiento axilar. La técnica de la biopsia selec- recurrencia local.
tiva del ganglio centinela (BSGC) es el procedimiento de En las mujeres tratadas con cirugía conservadora, el sitio
elección para la estadificación axilar del cáncer de mama, y más común de recurrencia local es la mama conservada. Este
permite seleccionar un subgrupo de pacientes en los que la riesgo de recurrencia es importante (más de 20%) incluso en
linfadenectomía axilar no aporta ningún beneficio. Consiste pacientes con ganglios linfáticos axilares negativos. Por tan-
en extirpar el primer ganglio de drenaje axilar y se continua- to, se recomienda aplicar radioterapia a la totalidad de la
rá de linfadenectomía en el caso de estar infiltrado por el mama.
tumor. Se identifica inyectando un radiotrazador alrededor La radioterapia como parte del tratamiento conservador
del tumor, pudiendo utilizarse la técnica mixta que asocia un consiste en radiar a toda la mama tras la operación con dosis
colorante vital al radiotrazador. Este migra a la axila y se de 45 Gy a 50 Gy, en fracciones diarias de 1.8 Gy a 2.0 Gy
detecta con una gammacámara21. Está indicada en: a) carci- durante un período de 5 semanas.
nomas infiltrantes T1, T2 y T3, siempre que la axila sea clí- Después del tratamiento sobre la mama se suele adminis-
nica, ecográfica y patológicamente negativa (si procede, ya trar una sobredosificación en el lecho del tumor. Ensayos
sea citológica o histológicamente); b) carcinoma intraductal aleatorios europeos han mostrado que su uso reduce el riesgo
con indicación de mastectomía, o alto riesgo para microinfil- de una recurrencia local24.
tración o infiltración en caso de que el tumor tenga un diá- Se recomienda administrar radioterapia sobre la fosa su-
metro de 3 cm o mayor, sea palpable, tenga un alto grado praclavicular ipsilateral y la región ganglionar cuando existen
histológico o comedonecrosis. 4 o más ganglios axilares afectos o en caso de linfadenecto-
La BSGC tras el tratamiento neoadyuvante sigue siendo mía inadecuada (número de ganglios aislados menor de 10)
un tema en controversia, siendo una opción previa al mis- o no realizadas por algún motivo.
mo22. En pacientes a las que se le ha realizado una mastectomía,
se administrará radioterapia adyuvante si tienen alguno de
los siguientes factores de alto riesgo: carcinoma inflamatorio,
Radioterapia 4 o más ganglios afectos, T3-T4, margen profundo afecto o
próximo menor de 1 mm. Hay estudios que sugieren benefi-
Es una terapia básica en el tratamiento del cáncer de mama cio en todas las enfermas con afectación axilar, independien-
tanto en estadios precoces como en enfermedad metastásica. temente del número de ganglios afectos, aunque su adminis-
Puede tener finalidad adyuvante (complementaria a cirugía) tración en casos de 1-3 ganglios positivos sigue siendo
para reducir el riesgo de recidiva local (mama o pared) y/o controvertido25.
regional (ganglios) o paliativa para aliviar síntomas provoca-
dos por el cáncer de mama o las metástasis. Entre sus efectos Enfermedad en estadios avanzados
secundarios se encuentran la astenia, radiodermitis, linfede- La radioterapia tiene un papel muy importante en la palia-
ma, efectos a largo plazo en la mama tratada, neumonitis ción de las metástasis sintomáticas localizadas. Debe valorar-
rádica, cardiotoxicidad (incidencia menor gracias a la mejora se su indicación en pacientes tras la exéresis de recidivas lo-
en las técnicas de planificación) y aplasia medular en aquellas corregionales, metástasis óseas dolorosas, síndrome de
pacientes que requieran radioterapia sobre lesiones óseas. compresión medular, metástasis irresecable o inoperable del
sistema nervioso central, obstrucción bronquial y lesiones de
Enfermedad localizada la pared torácica o lesiones exofíticas o dolorosas. La radio-
terapia debe administrarse también después de la cirugía
Carcinoma in situ. Un ensayo demostró que la cirugía con- para la descompresión de metástasis intracraneales o verte-
servadora seguida de radioterapia de la mama es una terapia brales y después de la fijación de fracturas patológicas.
Tratamiento hormonal del cáncer de mama se unen de manera irreversible a la aromatasa (exemestano) y
b) no esteroideos, cuya unión es potencialmente reversible
El subtipo tumoral más frecuente es el luminal, es decir, tu- (anastrozol y letrozol). Respecto a sus efectos secundarios,
mores con RH positivos y sin sobreexpresión del Her2. En hay que destacar el aumento de osteoporosis y el mayor ries-
todos ellos, el tratamiento hormonal ha de considerarse tan- go con el tiempo de fracturas osteoporóticas. Se recomienda
to tras la cirugía como en el manejo terapéutico de la enfer- realizar una densitometría basal en las pacientes en trata-
medad metastásica. miento con IA de alto riesgo (guías ASCO) que se repetirá
anualmente según los datos de esta, y asociar calcio y vitami-
Hormonoterapia adyuvante na D. También pueden aumentar los niveles de colesterol y
El tratamiento hormonal adyuvante es uno de los pilares los eventos coronarios, aunque los datos de los diferentes
fundamentales del abordaje de las pacientes con expresión de estudios son contradictorios. Las pacientes tratadas con IA
RE o RP26. Si la paciente debe recibir QT, la hormonoterapia tienen con frecuencia artralgias y mialgias, cuya patogenia se
comenzará una vez finalice aquella. En las enfermas con so- desconoce, que suelen controlarse con analgésicos habitua-
breexpresión de Her2, puede administrarse junto a trastuzu- les.
mab. Los ensayos realizados con estos fármacos han demostra-
do un beneficio frente a tamoxifeno en relación con las tasas
Pacientes premenopáusicas. Tamoxifeno (20 mg diarios) es de recurrencia local y a distancia, supervivencia libre de en-
el fármaco estándar en estas enfermas. Es un antiestrógeno fermedad e incidencia de cáncer contralateral30. Por ello, son
no esteroideo que modula selectivamente los RE (SERM). la primera opción de tratamiento en estas pacientes y ta-
Ejerce su actividad por competitividad, inhibiendo la unión moxifeno se restringe a enfermas con osteoporosis o que no
del estrógeno al receptor. Además de su efecto antineoplási- toleren bien los IA. La duración del tratamiento con IA debe
co, tiene efectos beneficiosos en hígado y hueso. Disminuye ser de 5 años, debiendo considerar el cambio (switch) a IA en
el colesterol y las lipoproteínas de baja densidad (LDL), au- aquellas pacientes en tratamiento con tamoxifeno tras 2-3
menta las de alta densidad (HDL) y también ayuda a detener años del mismo, así como la terapia extendida con IA tras
la pérdida de tejido óseo después de la menopausia. Por otro completar 5 años de tratamiento con tamoxifeno31.
lado, incrementa la incidencia de cáncer de endometrio, En pacientes con tumores localmente avanzados o
siendo este riesgo muy inferior al beneficio obtenido, y tam- T3-T4, especialmente en el subtipo lobulillar o luminal A, se
bién puede provocar complicaciones tromboembólicas gra- puede considerar la administración de hormonoterapia con
ves. Estas dos entidades aparecen en el 1% de las pacientes finalidad neoadyuvante (previa a la cirugía). Diversos estu-
tratadas con tamoxifeno. Los efectos secundarios más comu- dios han mostrado la superioridad de los IA en este contexto,
nes son hemorragia o flujo vaginal, sofocos, náuseas, astenia, debiendo administrarse durante al menos 6 meses32. No hay
cambios en el estado de ánimo, depresión, cefalea, estreñi- ensayos que hayan evaluado el papel de la hormonoterapia
miento, sequedad cutánea y disminución de la libido. adyuvante en enfermas premenopáusicas.
La duración recomendada del tratamiento es de 5 años,
observándose una reducción del riesgo de recidiva entre un Hormonoterapia en enfermedad avanzada
30% y un 50% hasta 9 años después de la cirugía26. También Es el tratamiento a considerar en primera línea en pacientes
reduce el riesgo de desarrollar cáncer de mama contralateral con subtipo luminal, excepto en aquellas enfermas con una
aproximadamente a la mitad. Se puede considerar prolongar crisis visceral (metástasis viscerales rápidamente progresivas
el tratamiento a 10 años en pacientes de alto riesgo (ganglios que requieren una respuesta rápida) o con resistencia prima-
positivos), ya que algunos estudios han demostrado una re- ria al tratamiento hormonal (definido como recaída en los
ducción significativa en el riesgo de recaída, aunque a expen- 2 primeros años de la adyuvancia con hormonoterapia)33.
sas de una mayor toxicidad27,28.
Otro planteamiento en pacientes premenopáusicas de Pacientes posmenopáusicas. Los IA son los fármacos de
alto riesgo y en las que no queden amenorreicas tras la QT elección de primera línea en base a su mayor eficacia medida
es la adición de análogos LHRH (luteinizing hormone-relea- en términos de respuesta, tiempo a la progresión y supervi-
sing hormone) a tamoxifeno. Estos fármacos inhiben la secre- vencia global. En segunda y tercera línea, las alternativas son
ción hipofisaria de LH y FSH, provocando una ablación fulvestrant en altas dosis (antiestrógeno puro SERD o down-
ovárica reversible. Este abordaje ha sido muy debatido, aun- regulator selectivo del RE sin efecto agonista)34 y la combina-
que en base a los datos de ensayos publicados recientemente ción de exemestano con un inhibidor de la vía mTOR-eve-
se debe valorar, así como la combinación de análogos LHRH rolimus35.
con inhibidores de la aromatasa (IA)29. Sin embargo, datos de ensayos recientemente publicados
puede que modifiquen el planteamiento terapéutico de este
Pacientes posmenopáusicas. En la mujer posmenopáusica subgrupo de enfermas. Así, la combinación de fulvestrant
se producen los estrógenos en la periferia, fundamentalmen- con anastrozol en primera línea ha mostrado ventaja en la
te en la glándula suprarrenal y en el tejido adiposo, mediante supervivencia libre de progresión (SLP)36.
la conversión por la enzima aromatasa de andrógenos a es- Una terapia diana, palbociclib (inhibidor de la quinasa
trógenos. Los IA bloquean esta enzima disminuyendo los dependiente de ciclina 4/6) administrado con letrozol ha
niveles circulantes de estrógenos. En función de su mecanis- conseguido mejorar la tasa de SLP en comparación con le-
mo de acción, se clasifican en dos grupos: a) esteroideos, que trozol solo en primera línea37. Por otro lado, en segunda lí-
nea, palbociclib combinado con fulvestrant mejora la SLP en 4. En mujeres jóvenes, en especial menores de 50 años, y
comparación con fulvestrant en monoterapia38. Ambas indi- RH negativos es mayor el beneficio de la QT adyuvante.
caciones ya han sido aprobadas por la FDA (Food and Drug 5. La edad no debe ser el criterio que lleve a no adminis-
Administration) y están pendientes de aprobación en Europa. trarla en pacientes mayores.
Por lo tanto, en un futuro cercano, el tratamiento de las 6. La primera generación de QT está representada por el
pacientes con subtipo luminal en estadio metastásico puede esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexate y 5-fluorouraci-
ser la hormonoterapia, junto a un agente dirigido. lo), la segunda por la asociación de una antraciclina y la ter-
cera por la llegada de los taxanos (paclitaxel y docetaxel). El
Pacientes premenopáusicas. El tratamiento de primera lí- tratamiento estándar actual es un esquema que contenga
nea es la combinación de tamoxifeno y la ablación ovárica antraciclinas y taxanos, ya sea en combinación o administra-
con análogos LHRH39. En líneas sucesivas, se valorará la dos secuencialmente. Los datos de un metaanálisis publicado
combinación de ablación ovárica con IA o fulvestrant con o en el año 2012 mostraban un descenso en un tercio de la
sin palbociclib38. mortalidad a 10 años en las enfermas tratadas con esta com-
binación en adyuvancia42.
Los efectos secundarios de la QT son muy numerosos. A
Quimioterapia corto plazo, hay que destacar la alopecia, las náuseas y los
vómitos, la neutropenia y la mucositis. La astenia es un efec-
La QT es uno de los pilares del tratamiento sistémico del to secundario muy frecuente que aparece y se va incremen-
cáncer de mama junto a la hormonoterapia. Se administra, al tando a lo largo del tratamiento. Los taxanos producen neu-
igual que la hormonoterapia, en tres escenarios: adyuvante a ropatía y onicodistrofia. Con frecuencia se produce una
cirugía, neoadyuvante o prequirúrgica y en la enfermedad menopausia precoz debido a la eliminación de la función
metastásica. ovárica en las pacientes premenopáusicas. A largo plazo, des-
tacan la cardiotoxicidad y las leucemias agudas (1%).
Quimioterapia adyuvante y neoadyuvante La cardiotoxicidad de las antraciclinas (dosis acumula-
En la enfermedad precoz, la QT adyuvante reduce significa- tiva para adriamicina de 450 mg/m2 y para epirrubicina de
tivamente el riesgo anual de muerte y de recidiva, tanto en 1.000 mg/m2) limita su administración en enfermas mayores
pacientes premenopáusicas como posmenopáusicas, a costa de 65 años, con hipertensión arterial (HTA), cardiopatía y/o
de una toxicidad considerable a corto y a largo plazo. Por radioterapia torácica previa. En estas pacientes, se considera-
ello, es preciso intentar definir el subgrupo de pacientes que rá la administración de otros esquemas como el TC (doce-
más se benefician de este tratamiento40-42. taxel y ciclofosfamida) y antraciclinas liposomales41.
Las plataformas genómicas disponibles pueden ayudar- En pacientes triple negativas, además del esquema estándar
nos en la toma de decisiones en pacientes con RH positivos, con taxanos y antraciclinas, ha de considerarse la inclusión de un
Her2 negativo y sin ganglios afectos. En pacientes con so- platino, en especial en las enfermas con mutación del BRCA45.
breexpresión de Her2 y en el subtipo triple negativo, inde-
pendientemente de si tienen o no afectación ganglionar, Enfermedad Her2 positiva. Trastuzumab es un anticuerpo
siempre consideraremos la QT adyuvante debido al alto ries- monoclonal humanizado dirigido frente al dominio extrace-
go de recidiva. lular del receptor HER2 que bloquea las vías de señalización
En las enfermas con cáncer de mama en estadios preco- mediadas por él. Su actividad antitumoral se relaciona con:
ces, la QT neoadyuvante es igualmente eficaz que la adyu- a) infrarregulación de expresión de HER2 en la superficie
vante en términos de eficacia, medida como supervivencia celular; b) bloqueo parcial de la activación de los heterodí-
libre de enfermedad y supervivencia global. Pero, solo se meros HER2/HER3; c) sensibilización de las células tumo-
considerará la QT neoadyuvante en las pacientes que tengan rales frente al factor de necrosis tumoral; d) inhibición de
indicación de recibirla en el contexto adyuvante. Partiendo angiogénesis; e) papel en la respuesta inmune vía células na-
de esta premisa, ha de ser valorada en tumores localmente tural killer y f) sensibilización de las células neoplásicas a la
avanzados e inflamatorios y en aquellos casos en los que no QT. El desarrollo de este fármaco se inició en enfermedad
sea posible realizar de entrada una cirugía conservadora. metastásica, pasando posteriormente al escenario de la adyu-
Además, este abordaje terapéutico permite comprobar en vancia y la neoadyuvancia.
vivo la quimiosensibilidad del tumor e investigar factores Cuatro grandes estudios demostraron que añadir trastu-
predictivos y pronósticos moleculares. Esto es especialmente zumab a la QT adyuvante en pacientes con ganglios positi-
importante en enfermas con subtipos Her2 positivo y triple vos y ganglios negativos de alto riesgo disminuye el riesgo de
negativo, en las que la respuesta completa patológica se co- recaída y aumenta significativamente la supervivencia. Los
rrelaciona con un mejor pronóstico43-45. esquemas más utilizados son los secuenciales con antracicli-
La QT adyuvante debe iniciarse en las 3-4 semanas si- nas y trastuzumab concomitante a los taxanos o TCH (doce-
guientes a la cirugía y su duración óptima es de 4 a 6 meses41,42. taxel-carboplatino y trastuzumab)41. La duración del trata-
En base a los ensayos clínicos y los metaanálisis sabemos que: miento es de un año y debe monitorizarse la cardiotoxicidad
1. Es superior la poliquimioterapia. cada 3 meses con un ecocardiograma. La toxicidad cardíaca
2. No se debe reducir la dosis. que produce este fármaco es de tipo 2, en la que no existe
3. Hay beneficio tanto si los ganglios están afectos como muerte sino disfunción celular y no acumulativa a diferencia
si no, aunque es mayor cuantos más ganglios están afectados. de la de las antraciclinas.
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