PRÓLOGO

Muy importante y oportuno el libro “Fundamentos en Seguridad al Paciente”

escrito por el doctor Astolfo L. Franco con la colaboración de nueve personalidades de
Cali (Colombia), Bethesda (EUA), Riberao Preto (Brasil), Pasadena (EUA), y Goiania
(Brasil).
Como lo dice el autor principal, la seguridad del paciente durante el proceso de la
atención clínica es una preocupación universal. El Institute of Medicine de la National
Academy of Sciences de los Estados Unidos publicó en el año 2000 el libro “Errar es
Humano” 1 , el cual produjo, un profundo impacto, aunque con notable controversia, por su
conclusión mayor: anualmente ocurren entre 44.000 y 98.000 muertes como consecuen-
cia del “error médico”. Franco aclara que el término “error médico” se refiere a la totalidad
del proceso de la atención, proceso en el cual participa el resto de los profesionales de la
salud y que, por consiguiente, el término correcto deber ser “error clínico”. Y es que el
proceso de la atención es extremadamente complejo, la reunión de un sin número de
“subprocesos”.
Con razón afirma el editor y autor principal que los errores clínicos en la atención
de pacientes no solamente se producen por equivocaciones humanas, sino también por
fallas en los procesos.
Indudablemente en esta era de la “atención gerenciada de la salud” (managed ca-
re) que implantó la Ley 100 de 1993, aparece un nuevo factor pertinente a la seguridad
del paciente. En efecto, los procesos que establecen las corporaciones aseguradoras in-
termediarias en su afán por la contención de costos a fin de lograr un mayor margen de
utilidad, generalmente no están orientados al beneficio y una mayor seguridad del pacien-
te, sino a la rentabilidad del sistema. Las limitaciones que impone el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia, por ejemplo en el suministro de medi-
camentos o en las órdenes de exámenes de laboratorio o de interconsultas, ejercen un
fuerte impacto negativo sobre la bondad del acto médico y, en consecuencia, pueden re-
sultar en manejo inadecuado del paciente.
Y es que hoy los procesos crecientemente se definen con base en una ética corpo-
rativa y no en la tradicional ética hipocrática.

1
Institute of Medicine. To Err is Human. National Academy Press. Washington DC, 2000.

1
 Todas las instituciones prestadoras de servicios tienen, o se esfuerzan por tener,
“guías de manejo clínico”, “protocolos” y auditoría de los procesos.
Evidentemente, como lo plantea el autor, el cuidado de la salud es un sistema
complejo y adaptativo.
Los sistemas complejos a la luz de la teoría caos 2 , son esencialmente impredeci-
bles. El ser humano de por sí es un sistema complejo y adaptativo, alejado de la estabili-
dad termodinámica y que se mantiene en un equilibrio inestable gracias a su maravillosa
homeostasis. Como sistema complejo exhibe un comportamiento impredecible y por ello
la atención médica esencialmente es manejo del riesgo y de la incertidumbre.
A esto me he referido en el pasado: 3 “Hoy, a la luz de las teorías de caos y comple-
jidad, es ampliamente reconocido que muchos de los supuestos errores médicos son más
bien resultados inesperados de reacciones biológicas impredecibles.
A la incertidumbre, a lo impredecible de los organismos biológicos complejos, se
refiere la teoría caos. Lo que en física es un error predecible, en medicina es incertidum-
bre, es comportamiento impredecible. Fue William Osler quien dijo que la práctica de la
medicina es un arte, basada en ciencia, pero ¿quién puede referirse a las incertidumbres
de la medicina como un arte? «La variabilidad es la ley de la vida. Al igual que no hay dos
caras iguales, ni dos cuerpos iguales, tampoco dos individuos que reaccionen y se com-
porten igual bajo las condiciones anormales que conocemos como enfermedad.» En El
Fin de las Certidumbres 4 , el Nobel Ilya Prigogine se refiere a la nueva perspectiva de la
ciencia, una que significa la transformación de las leyes de la física y, por ende, de toda
nuestra descripción de la naturaleza. «En el curso de los últimos decenios nació una nue-
va ciencia: la física de los procesos de no equilibrio. La ciencia clásica privilegiaba el or-
den y la estabilidad, mientras que en todos los niveles de observación reconocemos hoy
el papel primordial de las fluctuaciones y la inestabilidad... Tanto en dinámica clásica co-
mo en física cuántica las leyes fundamentales ahora expresan posibilidades, no certidum-
bres.». Esta es la nueva ciencia que se debe aplicar al ejercicio de la medicina.”
En los sistemas caóticos no lineales como el organismo humano no se aplican las
leyes de la física clásica. Estos sistemas funcionan según un orden subyacente que se
rige por leyes todavía desconocidas. Son las leyes del caos y de la complejidad.

2
Patiño JF. Caos, complejidad y geometría fractal. En: JF Patiño. Computador, Cibernética e Información.
Panamericana Editorial. Bogotá, 2002.
3
Patiño JF. La desprofesionalización de la medicina. Acta Méd Colomb 2001; 26:43-49.
4
Prigogine I. El Fin de las Certidumbres. Editorial Andrés Bello. 5ª edición. Santiago de Chile, 1997.

2
 La mejor evidencia externa no logra dar a la atención médica la seguridad que si
se puede tener, por ejemplo, en la predicción de los fenómenos astronómicos. Para éstos
rigen las matemáticas y las leyes de la física clásica. Pero en la atención médica se parte
del sujeto, el organismo humano, enormemente complejo por sus interrelaciones, aunque
sólo cuatro elementos, el carbono, el hidrógeno, el oxígeno y el nitrógeno constituyen al-
rededor del 95% del peso corporal y del total de átomos que lo conforman.
Por otra parte, el médico, especialmente el cirujano, muestra una gran variación en
su manera de prescribir o de operar. Por ello resulta difícil la “estandarización de los pro-
cesos”, un objetivo que persiguen las instituciones en su afán por minimizar el error clínico.
Pero es que el tratamiento, médico o quirúrgico, es una expresión del conocimiento y de
la “filosofía” del médico tratante, y varía según su experiencia, conocimiento y erudición.
El término inglés “expertise”, que tal vez se debe traducir como “pericia” o “destreza”, se
refiere a estas cualidades abstractas e intelectuales. El acto médico es arte y es ciencia,
es una expresión personal.
Muy importante es el capítulo sobre Seguridad en la Administración de Medica-
mentos por las enfermeras Silvia Helena de Bortoli y Ana Elisa Baner de Camargo. “Los
errores asociados con el proceso de administrar medicamentos a los pacientes son el tipo
más frecuente de error en el cuidado de la salud”, afirman las autoras. Y anotan como “el
proceso de aseguramiento de la medicación involucra tanto a las organizaciones como a
los trabajadores de la salud; se inicia con la prescripción por parte del médico y se conti-
núa con la dispensación, la administración al paciente, el monitoreo del efecto deseado y
termina en los sistemas de “gerenciamiento y control”. En cada uno de estos pasos exis-
ten factores latentes de error.
Los sistemas de órdenes médicas por computador, que dan un gran soporte a la
decisión clínica, han demostrado su efectividad en disminuir los errores, asociados con el
proceso de medicación. En muchos hospitales de Colombia los médicos, residentes e
internos utilizan los sistemas computadorizados, o por lo menos un “ayudante digital per-
sonal” (PDA), como la Palm. En este capítulo las autoras brasileñas, hacen una excelente
revisión del problema y plantean estrategias concretas para su prevención y corrección.
Igualmente importante es el capítulo sobre El Laboratorio Clínico y la Seguridad
del Paciente, por la directora del Laboratorio del Centro Médico Imbananaco, Blanca Bea-
triz García, M.D.
Un capítulo de excepcional valor es Como Mejorar la Seguridad del Acto Quirúrgi-
co: El Papel del Cirujano, del cual es autor Astolfo Franco. Su vasta experiencia y recono-

3
cida autoridad como cirujano dan una gran solidez a este capítulo, en el cual se revisan
todas y cada una de las fases del procedimiento operatorio, con una mezcla admirable de
sentido humanitario y de rigidez científica.
Armando González, gerente general del Centro Médico Imbanaco y Presidente del
grupo Empresarial Coomeva, Expresidente de la Asociación Colombiana de Cirugía, es-
cribe un excelente capítulo: El Liderazgo en la Seguridad del Paciente, en el cual destaca
la necesidad de lograr un liderazgo colectivo para la seguridad del paciente y hace unas
definiciones precisas sobre liderazgo.
Y así, este magnífico libro repasa todos los aspectos relacionados con la seguri-
dad del paciente para convertirse en un texto obligatorio para las instituciones y las per-
sonas que prestan o administran servicios de salud.
Porque la mayor preocupación ahora, y desde los tiempos de Hipócrates, es, cier-
tamente, no hacer daño al paciente. Esto se aplica tanto a los prestadores de servicios de
salud como a los procesos clínicos y a los procesos de las empresas aseguradoras que
operan el SGSSS de Colombia. Por ello en la actualidad el actor que tal vez juega el pa-
pel más importante en cuanto a la seguridad del paciente es el asegurador, el cual tiene la
enorme responsabilidad de mantener y fortalecer la medicina como profesión y como
ciencia y el profesionalismo médico, en su calidad de recolector y administrador de los
recursos parafiscales del SGSSS que hoy parecen llegar a representar una décima parte
del PIB de Colombia. El profesionalismo médico, la idoneidad, es realmente la única ga-
rantía de calidad en la atención de la salud.

José Félix Patiño Restrepo, MD, FACS (Hon)

Bogotá, mayo de 2005

4
Agradecimiento

Al Dr Guillermo Llanos por su desinteresada ayuda en la labor de revisión

de los capítulos y sugerencias para su mejoramiento.

A todos mis compañeros de trabajo en el Centro Médico Imbanaco de Cali,

Colombia, por su apoyo permanente en las labores de seguridad a
nuestros pacientes y por haber colaborado activamente en la escritura de
algunos capítulos

A la señorita Ofelia Herrera, por su invaluable ayuda y paciencia en la

escritura del texto.
Dedicatoria

A Luces, Alex, Lalita y Juli. Son la razón de mi vida. Sin su amor y

compañía, cosas tan simples como vivir la vida se me harían muy difícil. A
ellos por múltiples razones les he privado de mi compañía infinidad de
veces, entre ellas escribiendo este libro, sin embargo su abnegación es tal
que aún así me siguen brindando su compañía, amor y comprensión.
Astolfo L. Franco H.
Medico General, Universidad del Valle, Cali-Colombia, 1986
Especialista en Cirugía General, Universidad del Valle, 1993
Fellow de Investigación en Cirugía Laparoscópica Avanzada, Emory
University, Atlanta, 1994.
Diplomado en Auditoria Médica, Centro Latinoamericano de Estudios en
Alta Gerencia (CELAG), Bogotá-Colombia,1997
Especialista en Administración de Salud, Universidad Javeriana, Cali-
Colombia, 1999
Magíster en Administración de Negocios, Convenio Universidad Icesi-
Tulane University, 2001
Fellow en Liderazgo para la Seguridad del Paciente, Health Forum-
Asociación Americana de Hospitales (AHA), 2004.
Autor de múltiples artículos en revistas nacionales e internacionales y de
capítulos en libros sobre temas de Cirugía y de Calidad y Seguridad de la
atención clínica.
Conferencista nacional en la República de Colombia en múltiples
congresos académicos sobre Calidad y Seguridad de la atención en Salud y
Mercadeo de los Servicios de Salud.
Fue hasta el año 1997 Jefe del Servicio de Urgencias del hospital Mario
Correa de Cali y hasta el año 2003 Gerente Clínico del Centro Médico
Imbanaco de la misma ciudad.
En la actualidad es Cirujano activo en el programa de Cirugía
laparoscopica avanzada con énfasis en Cirugía antireflujo y Bariatrica.
Director de la Política de Seguridad al Paciente del Centro Médico
Imbanaco de Cali, Colombia.
Asesor de los programas de Calidad en Salud de las empresas del Grupo
Coomeva
Evaluador Nacional del Instituto Colombiano de Normas Técnicas
(ICONTEC) para el Sistema Único de Acreditación en Salud.
Profesor asociado de la Escuela de Salud Pública de la Universidad del
Valle, Cali-Colombia, en los postgrados de Administración de Salud y
Auditoria Médica.
Reconocimiento

A mi profesor el Doctor Armando Gonzalez, por quien siento además

profundo cariño, respeto y admiración. Desde que lo conocí en mi época de
estudiante de medicina, hace ya muchos años, ha influido positivamente
en la carrera de todos los que hemos tenido la oportunidad de escucharlo y
trabajar a su lado, siendo vivo ejemplo de aquel que ejerce la medicina
pensando siempre primero en como evitarle riesgos innecesarios al
paciente y asegurarle el mejor resultado clínico posible antes que en su
beneficio personal de cualquier índole. En temás de calidad y seguridad de
la atención clínica, el profe como cariñosamente le digo, ha sido pionero
desde cuando practicaba la cirugía y nos enseñaba en el aula o en la sala
de operaciones, hasta ahora que guía los destinos de diferentes
instituciones de salud y es referente a nivel nacional. De él aprendí no
solamente la técnica quirúrgica depurada, sino también, que para ser un
excelente médico se debe primero ser un muy buen ser humano en el que
brillen la humildad, la generosidad, la lealtad y el respeto por los derechos
de los pacientes y de sus familiares; cualidades estas que siempre nos ha
mostrado en su actividad diaria.
Muchos de los conceptos plasmados en este libro son recogidos de las
enseñanzas que día tras día el profe nos deja a todos aquellos que con
gran orgullo nos llamamos su grupo de colaboradores. Gracias Dr
Gonzalez por inspirar este esfuerzo.
 Contenido

Capitulo 1.
La seguridad del paciente: Entendiendo el problema.
Astolfo franco MD

Capitulo 2.
Reporte de los errores clínicos.
Astolfo Franco MD

Capitulo 3.
Errores más frecuentes en la práctica clínica.
Astolfo franco MD

Capitulo 4.
El papel del paciente y la Comunidad en su seguridad.
Monique Ware BSC

Capitulo 5.
Estandarización de procesos quirúrgicos y su relación con la
seguridad del paciente.
Carlos Salgado MD

Capitulo 6.
Seguridad en la administración de medicamentos.
Silvia H de Bortoli Enf.
Ana E Bauer de Camargo Enf

Capitulo 7.
El laboratorio clínico y la seguridad del paciente.
Blanca B Garcia MD

Capitulo 8.
Como mejorar la seguridad del acto quirúrgico: El papel del
cirujano.
Astolfo Franco MD

Capitulo 9.
Trabajo en equipo de alto desempeño y comunicación efectiva:
Habilidades necesarias para la seguridad del paciente.
Antonio J Reyes MD
Astolfo Franco MD
Capitulo 10.
El factor humano en la seguridad del paciente.
Luke Tarasri Ing

Capitulo 11.
El papel del director del programa de la seguridad del paciente.
Astolfo Franco MD

Capitulo 12.
El liderazgo en la seguridad del paciente.
Armando Gonzalez MD

Capitulo 13.
Las victimas del error médico.
Harold Estrada MD

Capitulo 14.
Uso de la informática para mejorar la seguridad de los pacientes
hospitalizados.
Jose L Sabogal Ing

Capitulo 15.
El cambio hacia la cultura hospitalaria en seguridad del paciente.
Astolfo Franco MD
Introducción

Es lógico pensar que cuando un trabajador de la salud entrega una atención clínica a un
paciente, lo hace con la ética y responsabilidad que la vida humana merece,
independiente de cual es su campo de acción y titulo profesional. A nadie se le ocurre
imaginarse que se pueda entregar una atención clínica donde se produzca, de manera
intencional, daño en vez de beneficio, o que simultáneamente al beneficio producido en
un órgano o sistema, se produzca intencionalmente daño en otro órgano o sistema
distinto. Posiblemente es por esta razón que hasta hace pocos años se asumía que la
seguridad Clínica estaba implícita en la atención y de igual manera era la razón por la cual
los pacientes y sus familiares han confiado ciegamente en los médicos y en las
instituciones, descargando en las condiciones fisiológicas del paciente o en fuerzas
sobrenaturales, cualquier responsabilidad ante un evento adverso inesperado. Se puede
afirmar incluso que si alguien pensaba en la posibilidad de error en la atención, esa
misma persona no consideraba el hecho como de proporciones mayores que llegara a
afectar la vida de los pacientes. El reporte “Errar es Humano” del instituto de medicina de
los Estados Unidos puso “el dedo en la llaga” y en el año 2001 llamó la atención del
mundo de la industria de la salud sobre la proporción real, en términos de perdidas de
vida, discapacidad y costo, que tiene la inseguridad clínica de la atención, aunque no
haya existido intencionalidad de la o las personas involucradas en el error.
Si bien se asume que ningún trabajador de la salud en cualquier hospital del mundo se
dirige a su trabajo con la consigna en mente de producir intencionalmente un daño a sus
pacientes, no deja de ser claro que la dimensión del problema está lejos de ser
relacionado únicamente con el factor humano y que su alta complejidad merece un
esfuerzo especial. Hoy la seguridad del paciente durante la atención clínica es una
preocupación universal, debido a que diariamente suceden eventos adversos secundarios
a error en cualquier hospital o consultorio de salud del mundo, tanto en los países
desarrollados como en los del tercer mundo. En coherencia con lo anterior, la
organización mundial de la salud recientemente lanzó la “alianza mundial para la
seguridad del paciente” buscando estandarizar en clínicas, hospitales y sistemas de salud
algunas practicas que entreguen mayor seguridad en la atención, además de uniformizar
el conocimiento en el tema y estimular la investigación. Hoy en nuestros países
latinoamericanos y especialmente en Colombia el problema de seguridad clínica es
prevalente e incidente y aún no es claro para las organizaciones de salud como lograr

5
entregar mayor seguridad en la atención. Nuestro desarrollo económico no permite que se
hagan grandes inversiones en investigación científica alrededor del tema y la situación
económica de la gran mayoría de nuestros hospitales públicos y muchos privados, no
permite inversiones en tecnología que incremente la seguridad de la atención. Sin
embargo una gran ventaja es que el tema de la seguridad del paciente permite que aún
con poca o nula inversión económica, se pueda ser mucho mas seguro.
Este libro pretende aportar a las organizaciones de salud en general y a los trabajadores
de la salud en particular, el conocimiento y la metodología apropiados en la búsqueda del
objetivo de ser cada vez más seguros con sus pacientes. Lo hace de manera concreta
puntualizando en aquellas habilidades no técnicas que debe tener el personal de la salud
que atiende pacientes y que son, dentro de la alta complejidad clínica del cuidado de la
salud, una importante causa de error y resultados adversos. En los diferentes capítulos el
tema de la seguridad clínica se aborda desde entender su alto grado de complejidad,
identificar los errores más frecuentes que suceden en los servicios clínicos, informar sobre
“trucos” de fácil aplicación con las personas y en los servicios para evitar errores,
considerar la problemática interna de los individuos involucrados en el error y las barreras
a vencer para progresivamente ir adquiriendo una cultura de seguridad. Espero que al
final de su lectura, las personas adquieran mayor habilidad y conocimiento que les
permita evitar errores en el cuidado de sus pacientes.

6
Capitulo 1

La Seguridad del Paciente: Entendiendo el Problema

Astolfo Franco, MD, FSP

Preocupado por casos clínicos donde errores en la atención hospitalaria de pacientes

produjeron discapacidad funcional o muerte de los mismos y el escándalo público
siguiente, el gobierno de los Estados Unidos de América (EUA) ordenó a mediados de los
años 90 la creación de un comité para investigar la calidad del cuidado de la salud en ese
país. Dicho comité, entre varios objetivos tenia los de revisar y resumir la literatura
existente en el tema del cuidado de la salud, identificar los factores que afectan
negativamente, establecer una estrategia de comunicación que mejorara la información
en el tema tanto a las comunidades de salud como al público en general y establecer una
agenda de investigación prospectiva en áreas relacionadas.

El primer gran producto de dicho comité apareció a inicios del año 2000 cuando el
Instituto de Medicina de los EUA reportó los resultados finales de una investigación
realizada sobre los errores médicos en 30.195 pacientes atendidos en hospitales1 El
reporte, llamado “Errar es humano”, concluyó que entre 44.000 a 98.000 personas
mueren al año en los hospitales de los EUA como resultado de los errores que se
suceden en los procesos de atención. De estas muertes, 7000 suceden específicamente
como resultado de falencias en el proceso de administración de medicamentos. Estas
cifras colocaron a la mortalidad por errores médicos en los EUA como la octava causa de
muerte en ese país, incluso por encima de la mortalidad por accidentes de tránsito, por
cáncer de mama o por SIDA. Si se tiene en cuenta que estas cifras no incluyen a las
miles de personas que no murieron, pero que como consecuencia de los errores médicos
quedaron con una discapacidad transitoria o permanente, el problema toma dimensiones
mucho mayores. Alrededor del mundo, otros países desarrollados han reportado su
incidencia de eventos adversos: Dinamarca 9% en 1097 admisiones, Reino unido 11.7%
en 1014 ingresos, Australia 16.6 % en 14179 admisiones2 y recientemente Canadá
reportó una tasa anual de eventos adversos de 7.5% de los cuales el 38% eran
prevenibles3

7
Dos importantes efectos ha tenido la publicación del reporte Errar es humano. Primero,
alarma y preocupación entre la población general, en especial de los medios de
comunicación por la calidad del cuidado médico que los pacientes están recibiendo en los
hospitales. El segundo se refiere a la generación de conciencia de los entes
gubernamentales para que los hospitales mejoren la atención en salud haciéndola mucho
más segura. Como consecuencia de lo anterior, se ha iniciado un movimiento creciente en
la gerencia hospitalaria para hacer gestión sobre los eventos adversos como factor
fundamental de la calidad del cuidado médico. En la medida en que este interés persista y
aumente, se podrá disminuir el margen de error al mínimo posible. Para obtener este
logro se requiere involucrar a toda la organización; es decir, a cada una de las personas,
comprometidas con el mejoramiento continuo de los procesos y la disminución de los
errores. Lograr esto de por sí, es en extremo difícil para cualquier organización, mas no
imposible.

El segundo reporte del Instituto de Medicina de los EUA fue denominado: Cruzando el
abismo de la calidad: Un nuevo sistema para el siglo 214. Hace referencia a la diferencia
existente entre la calidad del cuidado médico que reciben los pacientes en ese país y la
calidad del cuidado médico que ellos deberían recibir. El reporte declara 6 aspiraciones
hacia las cuales el nuevo sistema de salud debe apuntar. Ellas son:
• Que los pacientes no sufran daño alguno cuando se les intenta hacer el bien
• Que el cuidado de la salud se haga con base en evidencia efectiva
• Que el modelo de atención en salud sea centrado en el paciente
• Que la atención al paciente sea oportuna en el tiempo apropiado
• Que la atención al paciente sea eficiente
• Que la atención sea equitativa

Si bien puede parecer que estas seis aspiraciones no son desconocidas para el sistema
de salud existente antes de su declaración, es evidente que a pesar de ser conocidas con
anterioridad no se están cumpliendo. El reporte llama la atención de las organizaciones de
salud para que asuman la obligación ética y moral de hacer lo que sea necesario para
lograr su cumplimiento.

Terminología relacionada con la seguridad del paciente

8
Evento Adverso: hace referencia al resultado clínico. Son eventos que ocurren durante el
cuidado clínico y que resultan en daño físico o psicológico secundario a iatrogenia y no al
curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del paciente. Aquellos eventos
que hubieran podido prevenirse utilizando medidas razonables son por definición errores.
Aquellos eventos adversos que no se pueden prevenir son generalmente llamados
complicaciones o reacciones adversas.

Evento adverso potencial: Ocurre cuando un error que pudo haber resultado en daño es
afortunadamente detectado y corregido antes de suceder.

Error: Hace referencia a los procesos. Se presenta cuando una acción u omisión desvía
el proceso estándar llevando a un resultado adverso al esperado. Ha sido usual hacer
referencia al “error médico” para discutir el error en el cuidado clínico, lo cual puede dar
lugar a entender que el error del cual se habla fue cometido por un médico, sin embargo,
debido a que otros profesionales de la salud, como las enfermeras, terapistas, etc.
intervienen también en el cuidado de los pacientes, el término debería cambiarse por el de
error clínico.

Los errores involucran tanto a los eventos adversos prevenibles como a los potenciales.
El análisis retrospectivo de los eventos adversos producidos en nuestros servicios clínico-
quirúrgicos, definirá si estamos ante la presencia de un error, una complicación, una
reacción adversa o combinación de ellas.

Near Miss: es el término dado en la literatura internacional al error sin daño. Son aquellos
errores que ocurren en los procesos de atención pero que afortunadamente no afectan
negativamente al paciente bien sea por la naturaleza de la fisiología humana o por suerte.

Práctica segura: Hace referencia a toda intervención en estructura o en el proceso

durante la atención en salud que reduce el riesgo de sufrir un evento adverso

Factores Humanos y Errores Clínicos

Históricamente la condición humana ha estado ligada al error en cualquier actividad y el
ejercicio práctico de la medicina no es la excepción. Incluso en industrias totalmente
automatizadas como la aviación, las investigaciones en accidentes han mostrado que el

9
error humano ha sido un factor determinante en el 70% al 80% de los casos5. En el
cuidado de la salud, el riesgo de error asociado a factores humanos se incrementa debido
a que cada persona que interviene en la interacción esta rodeada de un entorno bio-psico-
social el cual afecta su comportamiento, su habilidad, su concentración, su forma de
pensamiento y su respuesta a los procesos patológicos, etc. Por lo anterior, considerar la
perfección traducida en cero errores en el ejercicio médico es imposible.

Existen diferentes tipos de actividades humanas y en todas ellas se pueden cometer

errores. Algunas se hacen inconscientemente mientras que otras se hacen basadas en
reglas o requieren un alto nivel de conocimiento6. En las primeras, factores tales como la
fatiga, la somnolencia, la distracción y el estrés de quien realiza la actividad favorecen la
aparición de errores. Aunque esta asociación ha sido imposible de evidenciar
científicamente, es aceptado heurística mente de manera universal que las
organizaciones tomen medidas tendientes a evitar estos factores en el personal que cuida
directamente a los pacientes. En las actividades que requieren conocimiento o basadas
en reglas, los errores aparecen porque se hace elección inapropiada de una regla o
simplemente porque se toma una decisión equivocada.

Error clínico y su Relación con los Procesos

Los errores clínicos en la atención de pacientes no solamente se producen por errores
humanos. Ellos son también debidos a fallas en los procesos, usualmente porque los
sistemas de atención están diseñados de tal manera que no han sido consideradas las
posibilidades de error.

Los errores clínicos pueden ser técnicos y no técnicos. Los primeros se entienden como
resultados adversos que se presentan durante la realización de cualquier procedimiento.
La ligadura del colédoco durante una colecistectomía por ejemplo es uno de ellos. Los
segundos son errores no asociados a procedimientos. Como ejemplo se puede citar el
diagnóstico inapropiado de una apendicitis que lleva a la producción de una peritonitis
generalizada. Como consecuencia de su presentación, los pacientes objeto del error
pueden sufrir daño grave e incluso morir. Por tanto, es permitido afirmar que los errores
clínicos son causa de morbilidad y mortalidad prevenibles.

10
Como fue propuesto por Donabedian7 en todo proceso de atención médica intervienen
factores estructurales y de proceso que se traducen en un resultado. Los primeros se
refieren a los recursos que se requieren para poder brindar la atención (recurso humano,
físico y tecnológico) y los segundos a las actividades realizadas durante la atención
misma (elaboración de la historia clínica, examen físico durante la consulta, técnica
quirúrgica en cirugía, etc.). Ambos factores se conjugan para ofrecer un resultado el cual
se espera siempre que sea el mejor. Es decir, la cura de la enfermedad y/o al menos, el
mejoramiento de las condiciones del estado funcional del enfermo. Otros factores que
escapan al manejo de las personas que intervienen directamente en la atención pueden
también ser generadores de error. El farmaceuta que cambia un medicamento por otro
con mecanismo de acción distinto y la atención domiciliaria de pacientes son ejemplos
comunes. Por esto, en el diseño de los procesos de atención por parte de las
organizaciones, las posibilidades de error deben ser consideradas en el contexto del
proceso sistémico de la atención hasta la recuperación completa del enfermo y no
únicamente hasta su egreso hospitalario.

Existen procesos de atención donde el resultado adverso no es debido a error o

desviaciones en los procesos, sino a que el paciente llega al proceso con unas
condiciones clínicas particulares que hacen que el resultado no sea el mejor. Esto es a lo
que Battles le llama en su modelo de atención “condiciones incompatibles con la vida” 8.
En estos casos nada de lo que haga cambiará el resultado. Sin embargo, el esfuerzo
debe continuarse dirigido a mitigar los efectos de las condiciones sobre las cuales el
personal de salud no tiene control.

El origen de los errores

En términos generales, la calidad de atención en salud en la mayoría de los hospitales del
mundo es esencialmente buena y en muchos casos excelente. Esto está representado en
el número infinitamente mayor de buenos resultados que satisfacen a los pacientes y sus
familias versus el número mínimo de insatisfacciones. Sin embargo, diariamente se
conoce que aún en aquellos hospitales donde la búsqueda de la calidad total es la rutina
del día a día, suceden errores de atención. Infortunadamente a pesar de ser mínimos en
su frecuencia, sus efectos pueden ser catastróficos no sólo para los pacientes, sino
también para sus familias, el médico, el personal de salud y las instituciones. Es por estas
razones que a pesar de esta baja frecuencia, se debe ocupar de ellos tratando de

11
disminuir su ocurrencia y sabiendo de antemano que nunca será posible desaparecerlos
en su totalidad.

Tradicionalmente la comunidad ha confiado “ciegamente” en el conocimiento científico del

personal de salud y ha entendido en sentido lógico, que su alto conocimiento y pericia son
condiciones suficientes para garantizar el éxito de un procedimiento, es decir, sin errores
y con el mejor resultado. Sin embargo, los resultados clínicos en el día a día muestran
una realidad diferente. Una explicación a este fenómeno está dada en la complejidad de
la atención en salud. Esta cambia constantemente de acuerdo con las condiciones
clínicas del paciente, a la complejidad propia de cada procedimiento clínico o quirúrgico,
al diseño del proceso actual o del siguiente al cual el paciente será sometido, a las
condiciones humanas relacionadas con la atención como son las competencias y
habilidades individuales de quienes entran en contacto directo con los pacientes, su
concentración, su estado de ánimo, al estado actual de los equipos y tecnología a utilizar,
etc. Estos cambios constantes que suceden en la atención en salud le dan a la misma, las
características de ser un sistema adaptativo complejo como lo son otras industrias mucho
más controladas que la salud9.

Si se entiende el cuidado de la salud como un sistema adaptativo complejo se podrá

entender por qué suceden los errores. Como sistema, conoce el conjunto de procesos
que suceden entre elementos independientes en el espacio, pero interdependientes
funcionalmente, para generar un todo el cual no necesariamente es equivalente a la
sumatoria de las partes. Ser adaptativo implica la capacidad de cambio y por tanto de
aprendizaje de experiencias previas, y complejo hace relación con la diversidad y la
naturaleza y conocimiento propios de cada componente.

El componente más importante de este complejo y adaptativo sistema de interacciones es

la relación personal. En su forma más simple (entre dos personas: médico-paciente).
Cada uno de ellos llega a la relación con su propia carga psicológica, social y biológica.
La primera está representada por su estructura de personalidad, sus temores, miedos, su
autoestima, su confianza en sí mismo y su conocimiento formal e informal. La carga social
se refiere a la manera como esa persona se relaciona con las demás personas y la carga
biológica está representada en su enfermedad y grado de estrés. Se puede por tanto
afirmar, que el producto de esta simple interacción está dado por la sumatoria de las

12
cargas de cada individuo en particular, en este caso de los dos que interactúan, pero que
en algún momento se mezclan afectando de alguna manera la relación. En situaciones
que requieren la intervención de múltiples personas como son la realización de un
procedimiento quirúrgico o el cuidado de un paciente en la unidad de cuidado intensivo,
este componente se hace mucho más complejo porque quien interactúa no solo debe
estar atento a su labor y a la relación personal con una sola persona o varias a la vez,
sino también al funcionamiento adecuado de los demás agentes involucrados como son la
tecnología y los equipos. Esto resulta usualmente difícil de mantener por largos periodos
de tiempo haciendo que en cualquier momento pueda llegar el error.

Factores latentes
Además de los factores humanos en la génesis del error, existen embebidos en los
procesos otros factores que no han sido considerados en el diseño de los mismos y que
cuando se alinean con cualquier otro factor situacional llevan a la producción del error. A
este fenómeno Reason lo describió en su ya famoso esquema del queso suizo que se
representa en la grafica inferior, como aquellos factores latentes relacionados con un
proceso determinado y que en cualquier momento, cuando se alinean, pueden llevar a la
parición del error10. Se presenta por ejemplo cuando se le coloca un medicamento a un
paciente distinto del que debería ser porque ambos pacientes comparten el mismo
nombre, o son pacientes gemelos. Puede suceder también porque el medicamento
comparte la misma presentación física con otro totalmente distinto, etc. Aunque parece
poco probable que ocurran (por eso es que no son tenidos en cuenta) estos factores se
hacen evidentes cuando se realiza el análisis del error que se acaba de presentar y deben
ser tenidos en cuenta para el rediseño del proceso que acaba de fallar.

13
 Modelo del Queso Suizo

Objetivos

Trastorno en la Falta de
Procedimientos
Comunicación Mantenimiento
Incompletos Diseño de
Procesos Distracción,
Presión por Fatiga, Stress Tecnología de
Decretos Productivid Difícil Manejo Fallas
Mal ad Entrenamiento Latentes
Diseñados Inadecuado
Factores
Precipitantes

Enfermera
Médico
El Mundo

Equipos Individual
Profesión Tecnología
Organización
Reglamentación

Defensas

14
Practicas seguras
Para la investigación de prácticas seguras recomendadas en la literatura científica, el
gobierno norteamericano contrató con la Universidad de California y el Centro de práctica
basada en evidencia de la Universidad de Stanford. El primer reporte de dicha
investigación donde se analizan 79 prácticas fue publicado en julio de 2001. Cada una de
las prácticas fue descrita e investigada su prevalencia y severidad, los estudios científicos
y los resultados que las soportan, la oportunidad de impacto que se tiene, la evidencia
existente para la efectividad de la práctica, el potencial de daño que la práctica tiene y los
costos de implementación11. Al final los investigadores hacen unas recomendaciones
alrededor de la práctica analizada y mencionan otras para estudios posteriores. En julio
de 2003 el foro nacional para la calidad convocó a una reunión entre las universidades
antes mencionadas, los representantes de los organismos de calidad de los EUA, y los
representantes de las sociedades científicas de las especialidades para hacer consenso
sobre las prácticas estudiadas. En esta reunión se definieron y recomendaron 30
prácticas como seguras para las instituciones de salud. Entre ellas la que apareció en
primer lugar fue la de desarrollar una cultura institucional en seguridad del paciente como
el punto de partida para iniciar el camino hacia la seguridad12.

La seguridad del paciente en Colombia

El decreto 2309 de 2002 que derogó al 2174 de 1996 a través del cual se reglamenta el
sistema obligatorio de garantía de calidad en salud, considera específicamente a la
seguridad del acto médico asistencial como uno de las cinco características de calidad y
define a los eventos adversos como el indicador fundamental para medir la seguridad13.
Sin embargo, el índice de eventos adversos institucionales no es requisito solicitado por
los organismos de control. Tampoco existe en la literatura colombiana reporte alguno de
instituciones de salud sobre su actualidad en eventos adversos y menos sobre aquellos
que hubieran podido prevenirse e indique si dicha institución está trabajando hacia ofrecer
actos clínicos más seguros. Esto es debido en parte a que el movimiento relacionado con
la seguridad del paciente es relativamente nuevo en todo el mundo, y porque además
significa un cambio de cultura institucional el cual no se logra de la noche a la mañana
siguiente.

15
Conclusión

Existen fallas en los procesos clínicos de las instituciones de salud que colocan en riesgo
la integridad física y psicológica de los pacientes llegando, incluso en afortunadamente
muy pocos casos, a causar la muerte. En algunas ocasiones estas fallas son inadvertidas
por el personal de salud favoreciendo que la misma falla se repita en el futuro y
posiblemente se repita también el resultado adverso. En otras, la falla es advertida pero
ninguna acción correctiva o preventiva es hecha para evitar su recurrencia, o si se hace,
no se verifica el impacto. Las instituciones de salud tienen la obligación ética y moral de
desarrollar a su interior programas de mejoramiento continuo de la seguridad clínica de
sus actos, buscando disminuir al mínimo posible los errores asociados al acto clínico. El
análisis continuo y rutinario de los múltiples factores que intervienen en la producción del
error, deben ser considerados en el diseño de los procesos para el mejoramiento continuo
de la calidad de atención, y debe ser parte integral de una cultura institucional en
seguridad del paciente.

Referencias
1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. (eds) To Err is Human: Building a Safer Health
System. Washington DC: National Academy Press; 2000
2. Organización Mundial de la Salud. 55a Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra, marzo
23 de 2002
3. Baker GR, Norton P, Flintoft V, et al. The Canadian adverse events study: The
incidence of adverse events among hospital patients in Canada. Can Med Assoc J
2004:170; 1688-89
4. Institute of Medicine.Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st
century. Washington, DC: National Academy Press; 2001
5. Rasmussen J. The concept of human error: Is it useful for the design of safe systems?
Safety Science Monitor; Special Edition, Vol 3, July 1999
6. Rasmussen J. Outlines of hibryd model of the process operator. In: Sheridan TB,
Johannsen G. (eds). Monitoring behavior and supervisory control. New York:
Plenum;1976
7. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring: The definition of
quality and approaches to its assessment. Volume I. Ann Arbor, MI: Health Administration
Press;1980

16
8. Battles JB. Patient safety: research methods for a new field. Qual Saf Health Care 2003;
12(Suppl II) ii1
9. Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. (eds). Edge Ware: insights from complexity science
for health care leaders. VHA Inc. Irving, Texas, 2001
10. Reason J. The organizational accident. New York: Ashgate; 1997
11. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM. (eds). Making Health Care
Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. AHRQ Publication 01-E058.
Washington, DC: AHRQ; 2001
12. Kizer KW. Safe Practices for Better Health Care. A Consensus Report. The National
Quality Forum. Washington, July 2003
13. República de Colombia, Ministerio de salud, decreto 2309; Octubre 15 de 2002

17
Capitulo 2

El Reporte de los Errores Clínicos

Astolfo Franco, MD, MBA, FSP

Los errores en la atención clínica suceden a diario en todos los hospitales del mundo,
tanto en procesos clínicos básicos como prescribir un medicamento o canalizar una vena,
como en procesos complejos. Ej., Una cirugía cardiovascular1. Afortunadamente de
manera muy poco frecuente, estos errores pueden generar daño adicional a los pacientes.
En la mayoría de los casos, ocurre el error pero no se produce daño al paciente. En
ambos casos, las instituciones de salud tienen la obligación ética de realizar acciones
tendientes a prevenirlos o evitar su recurrencia.

En ocasiones y de acuerdo a su severidad, los errores trascienden a los medios públicos

generando gran escándalo y pánico entre la comunidad, por lo que adicional al daño al
paciente y su familia, se produce gran daño a la institución, a las personas involucradas y
al sector salud, por la desconfianza y el temor que se genera entre los usuarios.
Paradójicamente estos casos han servido para que estas instituciones hayan realizado
importantes acciones de mejoramiento continuo y desarrollado programas de seguridad
para los pacientes que son hoy ejemplo a seguir. Incluso han bautizado dichos programas
con los nombres de los pacientes que los inspiraron2. Cuando el error no se traduce en
una complicación o una condición clínica adicional, puede pasar inadvertido, inclusive
para la persona que lo cometió.

Un requerimiento básico para evitar repetir un error es tener conciencia del error
cometido. Esto hace necesario que las organizaciones comprometidas con la calidad
implementen de manera sistemática mecanismos que permitan el conocimiento de los
errores. La manera tradicional como los hospitales han conocido sus errores es el reporte
de complicaciones y muertes a comités de morbi-mortalidad3. Sin embargo,
investigaciones hechas en los servicios clínicos han demostrado que no todas las
complicaciones y muertes que se presentan son reportadas4. El colegio americano de
cirujanos estima que este reporte captura solamente del 5% al 30% de los eventos
adversos que se presentan5.

17
Entre las principales causas por las cuales los trabajadores de la salud son reacios al
reporte de sus errores se pueden mencionar:
9 Miedo personal al castigo laboral que se puede generar por parte del empleador
9 Miedo a la acción jurídica posterior
9 Miedo al señalamiento publico de haber cometido un error que haya podido
terminar incluso con la muerte del paciente
9 Miedo a quedar marcado como “el que comete los errores”
Por lo anterior se hace necesario que al interior de los hospitales y centros de atención de
pacientes de cualquier nivel de complejidad se implementen estrategias y planes de
acción que estimulen el reporte de eventos adversos. Si tenemos en cuenta que por cada
evento adverso que sucede se presentan al menos trescientos “near miss”, el reporte de
estos últimos se convierte en materia prima fundamental para tener una aproximación a la
real dimensión del problema y poder establecer verdaderas acciones preventivas6.

Industrias donde los errores pueden ser catastróficos por la cantidad de victimas que
cobran, tales como la aviación, la industria minera, la industria nuclear, etc., han
desarrollado una cultura de necesidad del reporte y su sistema de reporte tiene las
siguientes características:
9 Es auto-reporte
9 Es voluntario
9 El reporte se centra en los hechos y no en las personas
9 Se hace énfasis en reportar errores sin daño (near miss) y eventos adversos
potenciales más que los errores que producen daño (estos son detectados en el
servicio)
9 Se hace una narración descriptiva de los hechos (como si estuvieran contando una
historia). De esta manera se tienen más elementos de discusión y aporte en el
análisis de los posibles factores contribuyentes
9 El análisis del evento se enfoca en los procesos, su diseño y su implementación
9 El aprendizaje obtenido del análisis se comparte con los demás integrantes del
grupo de personas pares de la organización

Teniendo en cuenta la importancia fundamental de conocer los eventos adversos, el

carácter de auto-reporte y voluntariedad merecen consideraciones específicas:

18
 • A pesar de que la literatura americana recomienda el auto-reporte partiendo de la
base que es la persona misma quien detecta sus errores, sucede con frecuencia,
por la naturaleza misma del trabajo clínico donde múltiples personas interactúan
separada o simultáneamente con un mismo paciente, que un error potencial o real
sea detectado por varios empleados. Por lo tanto, resulta poco inteligente no
estimular el reporte externo como fuente de aprendizaje para ofrecer mayor
seguridad a los pacientes.
El reportar un error de otra persona debe vencer otra barrera cual es que ningún
trabajador de un servicio clínico quisiera ser visto por sus compañeros de trabajo como un
“delator”. Esto puede afectar negativamente el clima laboral del servicio puesto que si no
es manejado adecuadamente por el líder, podría llevar a la generalización de la practica
de delación, simplemente para tomar venganza del delator previo. Es aquí donde el líder
del servicio y del programa de seguridad, deben tener el tacto y conocimiento gerencial
suficientes para obtener el reporte sin alterar las relaciones interpersonales y el clima
laboral.

• Para instituciones que no tienen cultura en seguridad del paciente, el

carácter de voluntariedad puede llevar tanto a retraso en la implementación
de la practica, como a sub-registro de los eventos realmente ocurridos
reportándose solo aquellos eventos no muy graves. Por esta razón en
algunos estados americanos el reporte de eventos y complicaciones por
parte de los hospitales es obligatorio7.

Estrategias para el reporte

Para estimular el reporte voluntario y vencer las barreras arriba mencionadas las
industrias con experiencia en este campo han sugerido algunas estrategias que buscan
incrementar la confianza del empleado y la perdida del miedo al reporte. Estas estrategias
han sido tomadas por la industria de la salud y recomendadas a hospitales y clínicas para
su aplicación8. En resumen, ellas recomiendan:
• Que se implementen estímulos tangibles para incrementar el reporte. Para esto
se han sugerido incluso estímulos económicos. Sin embargo, si bien los estímulos
pueden no significar un gasto importante adicional al presupuesto, se debe tener
en cuenta que este sistema podría llevar a la perversidad de reportar errores no

19
 producidos solo para obtener el beneficio. Esta decisión debe ser considerada al
interior de la institución de acuerdo a su cultura y liderazgo en el tema.
• Que haya confidencialidad, es decir, que en lo posible el evento sea tratado
solamente entre el líder del programa de seguridad del paciente y las personas
implicadas. Cuando se trata del reporte voluntario de un evento adverso potencial
o de un error sin daño, esto no es difícil de cumplir. Sin embargo, en ocasiones, el
evento es conocido por más de una persona, por lo que en este caso se sugiere
tratar al máximo que el error no trascienda por fuera del servicio. Algunas
instituciones han desarrollado estrategias tendientes a incrementar la
confidencialidad: Líneas telefónicas “calientes” donde alguien llama y de manera
anónima reporta, direcciones de internet para que se pueda reportar desde sitios
diferentes al de trabajo. Buzones de reporte donde de manera anónima se deja el
mismo.
• Que haya inmunidad, es decir, que no se castigue a las personas implicadas en
el error. Una causa frecuente de los errores es que los procesos no están
claramente definidos y disponibles para consulta en los servicios, bien sea porque
no existen o porque aunque existen, son ambiguos y se prestan para mala
interpretación. Por lo tanto, cuando las personas deben obligatoriamente recurrir a
su propio criterio y este no es el adecuado, se presenta el error. En este caso
podríamos afirmar que el error individual es “justificable”
Otorgar inmunidad inicial no significa generar impunidad. El análisis del evento
reportado debe traducirse en actividades tendientes a evitar que el mismo evento se
repita. Una de dichas actividades debe ser revisar el proceso con enfoque sistémico,
identificar los estándares, enunciarlos de manera clara, y dejarlos disponibles para
consulta, de tal manera que cada persona no tenga duda de lo que debe hacer. A
partir de ese momento la repetición del error previo es considerada un acto
irresponsable e injustificable

20
 Métodos usados para el de análisis de los eventos reportados
• Análisis raizal de las causas
Es una metodología de análisis basada en los múltiples factores que pueden llevar a la
ocurrencia de un error9. Se utiliza desde hace mucho tiempo atrás en la ingeniería y ha
sido adaptada a la industria de la salud por la comisión conjunta de los EUA y es
probablemente la más utilizada no solo en ese país, sino también en el ámbito mundial10.
En esencia, el análisis raizal de los errores hace un análisis retrospectivo del evento
presentado, indagando sobre cuales fueron los factores involucrados. El diagrama de
Isikawa considera 6 factores que contribuyen a la ocurrencia del error: Recurso humano,
materia prima, procesos, tecnología, dinero y medio ambiente11. El análisis sistémico
debe hacerse con las personas involucradas en el proceso y una vez hecho debe generar
un programa de mejoramiento.

Mano de
Obra
Fundamentos de
métodos
Medio Máquinas Entrenamiento
Burbujas
Ambiente Patologías
Tipos de reacciones
Permeabilidad de
agujas Rebosamiento Control de Calidad
de celdas Formas de cálculo

Ruido S de Teórico
Pipeteo
Estado de las celdas
Red eléctrica Instrumental
de reacción
De acuerdo a Del Operario
Temperatura S Optico protocolo
Procesos

Transmisión de datos Manten. Práctico

Oportunidad De acuerdo al
Energia de la
lámpara fabricante Desmotivación
Humedad Cansancio
De Ingeniería
Temor

Actitudes
Producción
dato equivoc
Gráfico de cinéticas Resultados fuera
de rango Factores/Señales
Correlacion con Reglas CAR Absorvancia
Calidad Identificación
tamizaje Selección
Coherencia de Valores asignados Vigencia
Posicionamiento Tiempo de entrega
Procedimiento y datos
Resultados Confirmación de datos Calibración Pretratamientoe Almacenamiento Reconstitución

Reactivos
Revisión de datos Muestras Calibradores
históricos Ubicación a bordo Estabilidad Controles
Reglas de
Westgard Gráficas LJ
Demográficos Tiempo a bordo
AVC, SD CV%

Peticiones Control
pH Conductividad
Reporte Verificación de la Agua
Cumplimiento de la calibración Calicio
Sílica
orden de servicio Magnesio
Fosfato
Método
Esterilidad
Materiales

21
Análisis de los sistemas
Es el término dado a la metodología utilizada en Gran Bretaña y otros países de Europa.
Parte del hecho de que consideran al análisis raizal demasiado simplista porque se centra
únicamente en detectar causas y supone además que los errores tienen una o muy pocas
causas. En su metodología ellos consideran un universo más amplio de factores
contribuyentes al evento entre los cuales se tienen: Los institucionales (la reglamentación
y el ambiente jurídico), los de la gerencia de la organización (estándares, políticas sobre
sí la seguridad del paciente es prioridad o no, sí existe cultura de seguridad en ese evento
relacionado), los del ambiente del puesto de trabajo (sí existe o no fatiga del personal por
sobrecarga de trabajo, el diseño de los turnos del personal, el diseño de los cambios de
turno, el estado de los equipos de tecnología, los procesos administrativos de soporte),
los del trabajo en equipo (como fue la comunicación interpersonal, sí faltó o no-
supervisión, sí falló el liderazgo del equipo), los de las personas involucradas (sus
competencias técnicas y no técnicas, su estado de salud física y mental, su actitud y
motivación), los de los procesos (la disponibilidad fácil de consulta de guías y protocolos)
y por último los del paciente (la severidad de su condición clínica, sus factores sociales y
culturales, y su personalidad y forma de comunicación)12,13. Quienes lo utilizan consideran
que la ventaja de este método de análisis sobre el raizal es que mira el proceso de
atención desde un enfoque sistémico más amplio para encontrar las brechas e
incorrecciones involucradas en todo el sistema del cuidado de la salud y no simplemente
al evento en sí para detectar las causas de error.

22
 Factores que contribuyen a los errores Clínicos
Factor Item Ejemplos que contribuyen al error
La seguriddad no es considerada un atributo fundamental de la calidad de
Regulatorios Decreto Ley atención.
No existen sistemas de vigilancia de la seguridad clínica
Organización Presupuesto No se asignó recurso económico para gestionar la seguridad.
Politicas No existe una política organizacional con respecto a la seguridad.
No hay liderazgo institucional en Seguridad del Paciente.
Puesto de trabajo Calibración de equipos Equipos no calibrados
Procesos mal diseñados Soporte administrativo inadecuado.
Carga laboral Sobrecarga de trabajo
Guías de atención Las guías de atención no están disponibles para fácil consulta.
Trabajo en equipo Comunicación Pobre comunicación entre el personal de salud.
Supervisión Falta de supervision al compañero
Responsabilidad mutua Se responde sólo por la tarea individual y no por la de todos.
Humana Competencias Falta de Conocimiento
Habilidades, destrezas Se realiza un procedimiento sin tener el adecuado entrenamiento.
Somnolencia Falta de sueño
Paciente Personalidad, cultura, factores so No sigue las instrucciones del personal de salud.
Idioma No se comunica bien

Conclusión
El reporte de los eventos adversos asociados a error debe ser una practica rutinaria
en los servicios de salud para el mejoramiento continuo de la calidad y seguridad de la
atención, y de alguna manera su cumplimiento debe ser estimulado y supervisado. A
pesar de que se quisiera que el reporte fuera voluntario, aún no se tiene en el personal
hospitalario esta cultura, por lo cual no es aconsejable limitarse solo a este tipo de
reporte. La organización debe estimular el reporte por cualquier individuo que conozca
de un evento adverso potencial o real, aprovechando que en los servicios clínicos
usualmente más de una persona los detecta, e implementar acciones tendientes a
evitar que la practica del reporte deteriore el clima laboral entre el personal. El análisis
del evento ocurrido por parte de las personas que dirigen los programas de calidad y
seguridad institucional, debe realizarse en compañía de las personas involucradas en
el evento e igualmente orientarse hacia la educación y no a la punición. En el análisis
no se debe culpar a las personas y se debe enfocar en los procesos que fueron
violados para detectar brechas o incorrecciones susceptibles de mejorar. Los planes
de mejoramiento sugeridos deben ser seguidos para evaluar su cumplimiento e
impacto positivo.

23
Referencias
1. Brennan T A, Leape L L, Laird N M. et al. Incidence of adverse events and
negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study
I. N Engl J Med 1991; 324: 370-6
2. Patient Safety program “ Jossie King”. Dana Farber Cancer Institute. Michigan.
USA
3. Studdert D, Thomas E, Zbar B, Orav J, Brennan T. Negligent care and malpractice
claiming behavior in Utah and Colorado. Medical Care 2000; 38: 250-260).
4. Cullen D, Bates D, Small S, Cooper J, Nemeskal A, Leape L. The incident
reporting system does not detect adverse events: a problem for quality
improvement. Jt Comm J Qual Improv 1995; 21: 545-548.
5. Surgeons A Co, editor. Patient safety manual. Rockville, MD: Bader and associates
inc.1985).
6. Barach P, Small S. Reporting and preventing medical mishaps: Lessons from non-
medical near miss reporting system. BMJ 2000;320:759-763
7. (www.health.state.ny.us/nysdoh/commish/2001/nyports/nyports.htm- New York
State Department of health – The New York patient ocurrence and tracking
system). Febrero 15 de 2004
8. Wald H, Shojania KG. Incident reporting. Making Health Care Safer: A Critical
Analysis of Patient Safety Practices.AHRQ, 2001
9. Reason J. Human Error. New York: Cambridge University Press, 1990
10. Beardsley D. First Do Not Harm: a Practical Guide to Medication Safety and
JCAHO Compliance. Open Communications, 1999
11. Ishikawa K. What is total quality control? The Japanese Way. Englewood Cliffs, NJ:
Prentice Hall, 1985
12. Vincent C. Understanding and responding to Adverse Events. N Engl J Med 2003;
348:11; 1051-6
13. Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ. Et al. How to investigate and analyze
clinical incidents: Clinical risk unit and association of litigation and risk
management protocol. BMJ 2000; 320:777-81

24
Capitulo 3

Errores Más Frecuentes en la Practica Médica

Astolfo franco, MD, MBA

Aunque los errores de la práctica médica pueden ocurrir en cualquier sitio donde exista un
paciente, los pacientes expuestos a mayor riesgo de error son aquellos que requieren de
procesos de atención más complejos, ej: pacientes hospitalizados en unidades de cuidado
intensivo o pacientes sometidos a cirugías de alta complejidad. A su vez, cuando son
expuestos a error, los pacientes con mayor riesgo de sufrir daño son aquellos que se
encuentran en una condición clínica más vulnerable debido a una limitada reserva
fisiológica e inmunológica, ej: los ancianos, los neonatos, los pacientes con enfermedades
del sistema inmune, pacientes desnutridos, o aquellos que son sometidos a cirugía de
emergencia. En una revisión de 30.121 registros médicos se reportó una incidencia de
eventos adversos del 3.7%,. De estos, el 1.0% tuvo un cuidado médico negligente de
acuerdo a los estándares y entre estos la mortalidad fue del 50%. Los factores de mayor
riesgo en dicho estudio fueron la edad mayor de 64 años y las cirugías de alto riesgo1. El
presente capitulo resume los eventos adversos prevenibles o errores clínicos en los
cuales se incurre más frecuentemente en los hospitales.

Tipos de Error
Los errores clínicos pueden ser técnicos o no-técnicos. Los primeros se entienden como
resultados adversos que se presentan durante la realización de cualquier procedimiento y
que se hubieran podido prevenir. La sección del coledoco durante una colecistectomía
laparoscópica, la punción de un nervio con neuropraxia resultante al intentar canalizar
una vena o el neumotórax que se produce al hacer punción de la vena subclavia son
algunos ejemplos. Los segundos son errores no asociados a procedimientos. Este caso lo
ejemplariza el diagnóstico no hecho de una apendicitis aguda al momento de la consulta
urgente, terminando con el paciente en peritonitis o la prescripción de un medicamento
que interacciona negativamente con otro que el paciente viene tomando previamente lo
cual había sido informado al médico. Algunos estudios muestran que la multi-formulación
de varios medicamentos de manera simultanea al momento de la consulta está más
asociada a la aparición de eventos adversos2

25
En la gran mayoría de los casos como consecuencia del error los pacientes pueden no
tener ninguna consecuencia. En otras pocas ocasiones pueden sufrir un daño leve, grave,
e incluso morir. Por tanto, es lógico afirmar que los errores clínicos son causa de eventos
centinela, morbilidad y mortalidad prevenibles. La Comisión conjunta de los Estados
Unidos de América reportó recientemente los eventos centinelas reportados entre el año
1995 y el 2003 y los resultados del análisis raizal donde aparecen eventos ocurridos en
los servicios clínicos3. De acuerdo a nuestra experiencia en el reporte de eventos
adversos en el Centro Médico Imbanaco4, en el día a día de los servicios clínicos, los
errores que más frecuentemente pueden ocurrir están asociados a:

a) EL PROCESO DE CONSULTA MEDICA URGENTE O ELECTIVA

1. La prescripción médica: Se presentan cuando el médico que prescribe no tiene

claridad sobre:
9 Como consultar de manera fácil la información farmacológica sobre el
medicamento que se dispone a prescribir, es decir, su presentación, la dosis, las
indicaciones y contraindicaciones, las precauciones de uso, sus efectos
secundarios colaterales y sus interacciones.
9 Que medicamentos esta tomando el paciente en forma rutinaria y continua.
9 Antecedentes del paciente de alergias y de reacciones adversas a medicamentos.
9 Su deber de informar al paciente sobre los nombres de los medicamentos que está
prescribiendo y sus efectos secundarios.
9 Su deber de escribir de manera legible para que el paciente y el farmaceuta no
lean la prescripción que no es.

2. Realización Omisión del Diagnóstico o Diagnóstico Incorrecto:

* El médico no hace una anamnesis y examen físico adecuados lo cual lo aleja del
diagnóstico correcto.
* En el caso de duda clínica para el diagnóstico o tratamiento correctos, el médico no
consulta las herramientas electrónicas o información en papel que tiene a la mano, o
no solicita ayuda de otro médico de su misma especialidad.

26
b) EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION

* Se incurre en un error por parte del personal médico o clínico en la regla de los cinco
correctos (dosis, paciente, hora, presentación, vía.)
* El personal de enfermería cumple inadecuadamente las ordenes médicas o las olvida
* Se realizan telefónicamente ordenes médicas sin previamente hacer valoración física
del paciente.
* El paciente no es cuidado adecuadamente, por tanto su condición física y estado
funcional empeora. Ejemplo:
a) Aparición de ulceras en zonas de presión inexistentes
previamente.
b) Aparición de zonas de flebitis en sitios de venopunción.
c) Caída de los pacientes desde la cama o en el baño.
d) El paciente se auto-retira sondas y/o catéteres
* Se colocan los medicamentos al paciente equivocado.
* Se transfunde elementos sanguíneos equivocados o al paciente equivocado

c) EN EL PROCESO DE ATENCION INTENSIVA

* Se incurre en un error por parte del personal médico o clínico en la regla de los cinco
correctos (dosis, paciente, hora, presentación, vía.)
* Enfermería cumple inadecuadamente las ordenes médicas o las olvida
* Se presenta bronco-aspiración en pacientes con intubación orotraqueal.
* Se presentan atelectasias en pulmones previamente sanos.
* Los pacientes se auto-retiran violentamente sondas naso-yeyunales y vesical, al igual
que catéteres de acceso venoso o el tubo oro-traqueal.
* Se presenta neumotórax secundario a colocación de catéteres para acceso venoso
central.
* No se detecta a tiempo la obstrucción del tubo oro-traqueal.
* Se diseminan al interior de la unidad los gérmenes multiresistentes.
* Se produce interacción medicamentosa entre algunos de los múltiples medicamentos
que el paciente recibe
* Los pacientes se caen desde la cama o silla.

27
d) EN EL PROCESO QUIRURGICO

1. Periodo Pre-Operatorio
* El cirujano programa y realiza como cirujano principal procedimientos para los cuales
no está adecuadamente entrenado o ya está desentrenado.
* El cirujano no instruye al paciente acerca de los preparativos necesarios para
disminuir el riesgo de la cirugía, ejemplo: suspensión de aspirina o sustancias que
favorecen el sangrado, el lavado corporal previo al procedimiento, el tiempo de ayuno,
la necesidad o no de lavado intestinal, etc.
* El paciente no es sometido a valoración preanestésica para la detección de riesgos.
* El paciente no sigue las instrucciones del médico antes de la cirugía.
* El médico no escoge la institución adecuada de acuerdo a la condición clínica del
enfermo, ejemplo: paciente con riesgo anestésico y funcional 4 operado en una clínica
de segundo nivel de atención.
* No hay esterilización adecuada de los instrumentos.
* No se verifica por parte del personal de instrumentación y auxiliares que los equipos e
instrumentos necesarios para la cirugía estén disponibles y funcionando
adecuadamente al momento previo de la cirugía.
* El esquema de antibióticos profilácticos aconsejado no es seguido al momento de la
inducción anestésica.
* No existe previamente por parte del equipo quirúrgico una planificación adecuada del
procedimiento

2. Periodo Intra-operatorio

* Sin justa causa el paciente es sometido a un mayor numero de procedimientos que los
programados.
* El paciente debe ser sometido a reintervención no programada dentro de las primeras
72 horas post-operatorias por mal resultado clínico de la cirugía anterior.
* Material quirúrgico parcial o completo es abandonado dentro del paciente.
* El paciente sufre daño o lesión de órganos normales o que no son objeto de la cirugía.
* El paciente persiste con una lesión que no se advirtió al momento de la primera
cirugía.
* Al paciente se le realiza el procedimiento quirúrgico en el lado equivocado.

28
* Al paciente se le realizan cirugías que sin explicación evidente no se acogen a las
guías de atención.
* Sin justa explicación los procedimientos estandarizados no son seguidos
* El paciente sufre quemaduras eléctricas (placa de electrobisturí) o químicas (por Iodo)
* La intubación oro-traqueal no se realiza adecuadamente
* Se equivocan o se mezclan en una misma jeringa los medicamentos anestésicos

3. Periodo Post-Operatorio

* El paciente no es objeto de seguimiento post-quirúrgico por parte del cirujano tratante.

* El paciente no recibe de manera verbal ni escrita, instrucciones por parte del médico
tratante al respecto de los cuidados post-quirúrgicos referentes a sus hábitos, dieta o
limitaciones físicas para garantizar el buen resultado de la cirugía.
* Se presentan infecciones de herida quirúrgica limpia en pacientes cuyo riesgo
quirúrgico es cero.

e) LABORATORIO CLINICO Y BANCO DE SANGRE

* Procesamiento equivocado de muestras

* Entrega equivocada de resultados
* No son tenidos en cuenta los estándares de prevención de riesgo biológico.
* Colocación de sangre de grupo sanguíneo y/o RH diferente al solicitado.
* No realización de pruebas estándares de compatibilidad sanguínea.

f) IMAGENOLOGIA

* El paciente no es interrogado previamente sobre alergias

* El paciente es sometido innecesariamente a mayor radiación de la indicada.
* Se presenta extravasación del medio de contraste utilizado.
* El diagnóstico radiologico informado es diferente al encontrado por el médico tratante.
* El diagnóstico post-quirúrgico es diferente al informado antes de la cirugía

g) ENDOSCOPIA

29
* Desinfección y esterilización inadecuada de los instrumentos endoscópicos
* Se omite la toma de biopsias en hallazgos que lo ameritan
* Preparación inadecuada del órgano a examinar
* Perforación de la víscera a través de la cual se está realizando el examen
* La sedación para el procedimiento produce paro respiratorio en el paciente

Referencias
1. Brennan et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients.
Results of the Harvard medical practice study I. New eng Jour Med.1991.324; 370-375.
2. Gandhi TK, Weingart S, Borus J, et al. Patient Safety: Adverse Drug Events in
Ambulatory Care. N Eng Jour Med 2003; 348: 1556-64
3. www.jcaho.org. Enero 18 2005
4. Centro Médico Imbanaco. Comités de garantía de Calidad de los Servicios Clínicos
desde Enero 1 de 1999

30
Capitulo 4

El papel del paciente y la comunidad en la prevención del error clínico

Monique L. Ware, Astolfo Franco. MD, MBA

Es actualmente consenso general en el mundo del cuidado de la salud que la cultura de

seguridad del paciente debe trascender más allá de las paredes del hospital hacia la
comunidad a la cual atiende y como tal aparece reportado como una practica segura1.
Recientemente La Organización Mundial de la Salud (OMS) consideró involucrar al
paciente en su cuidado como una de sus 6 iniciativas sugeridas en la Alianza Mundial
para la Seguridad del Paciente2. Estas dos acciones dejan notar lo fundamental que es
que el público en general se entere de lo altamente complejo que es el cuidado de la
salud, de que los errores en la atención siempre van a existir y que cuando se
presentan no necesariamente son debidos a negligencia, imprudencia o impericia y de
que ellos cuando son pacientes de cualquier institución de salud juegan un papel
fundamental en la preservación y mejoramiento de sus condiciones clínicas a través de
su intervención activa en el cuidado que están recibiendo. El presente capitulo muestra
la importancia que tienen el paciente y la comunidad en la seguridad de los actos
clínico-asistenciales que entregan las instituciones de salud.

La organización mundial de la salud definió el concepto de salud como un estado de

completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente como la ausencia de
enfermedades o dolencias. Así mismo, define el bienestar como el estado óptimo de
salud y comodidad que se logra a través del esfuerzo constante por mantener la salud y
una vida sana. El efecto resultante de las acciones eficaces en salud pública
necesariamente debe ser la obtención de comunidades saludables.

Además de un sistema de salud balanceado; fuerte tanto en actividades de fomento y

promoción de la salud y prevención de la enfermedad, como en calidad y seguridad de
la atención clínica secundaria y terciaria, el concepto de comunidad saludable incluye
un ecosistema sostenible, un ambiente limpio y seguro, la provisión de las necesidades
básicas en educación, vivienda , empleo, recreación, y una economía diversificada y
dinámica. En todas ellas existe tanto responsabilidad estatal como de los diferentes

31
líderes que guían a la comunidad. La comunidad manifiesta un conjunto de creencias,
valores, tradiciones, comportamientos y cultura de una sociedad y las personas que la
componen tienen una responsabilidad sobre sus propia salud. Hoy son claramente
conocidos los peligros del uso del cigarrillo y del abuso del alcohol y los beneficios de
una buena nutrición, el ejercicio físico y la estabilidad emocional. Esta responsabilidad
de auto-cuidado se extiende también a la atención médica entregada y a la cooperación
con el personal de salud informando oportunamente de aquellas cosas necesarias para
evitar errores. Se han identificado fallas en la comunicación entre el médico y su
paciente como causa importante de error médico especialmente en los errores no-
técnicos y de hecho este tipo de fallas ocupa el primer lugar en el análisis raizal para
todas las categorías de eventos centinelas presentados en los hospitales entre los años
1995 y 2004 de acuerdo con el reporte hecho por la Joint commission3. La Agencia para
la investigación de la calidad del cuidado de la salud de los Estados Unidos de America
recomienda a los hospitales hacer algunas acciones educativas con los pacientes
buscando que ellos tomen un papel activo en su cuidado y que constantemente estén
indagando al clínico acerca de su condición de salud4. Con estas acciones es menos
probable que se presenten errores en la atención debido a que el personal de salud
permanece más alerta. A continuación se recomiendan algunas acciones del paciente
y/o sus familiares que ayudan a prevenir el error en los diferentes escenarios de la
relación médico-paciente:

a) En la consulta médica:
• El paciente debe cerciorarse que el médico conoce con exactitud sus
antecedentes de alergia, los diferentes medicamentos que está tomando al igual
que si ha presentado alguna vez una reacción adversa a medicamentos y que
tipo de reacción fue. Así no se lo pregunten, el paciente debe informar esto a los
médicos.
• Una vez recibe la formula del médico el paciente debe tener claridad sobre:
a) Cual es el síntoma, signo o enfermedad por la cual se le prescribe la
medicación.
b) La dosis correcta a tomar. En el caso de medicinas liquidas en centímetros
cúbicos y no en medidas subjetivas como cucharaditas. La periodicidad de la

32
 toma y el tiempo de duración del tratamiento son también parámetros
importantes.
c) Los efectos secundarios del medicamento y que hacer en caso que se
presenten
d) Si de manera simultánea con la nueva medicación puede seguir tomando
los medicamentos que venía recibiendo con anterioridad.
e) Alimentos, bebidas, hábitos o actividades que se deben suspender mientras
se recibe la medicación.
• Antes de despedirse del médico que prescribe la formula médica, el paciente
debe asegurarse que puede leer con claridad y entiende totalmente la
formulación.

b) Para la realización de una cirugía:

• Debe solicitar a su médico tratante que le explique utilizando un lenguaje no
médico en que consiste la cirugía y las diferentes alternativas de tratamiento.
• Debe solicitar al médico que le explique cuales son los riesgos a los cuales se
somete cuando acepta el procedimiento quirúrgico (infecciones, complicaciones,
muerte) y cual es exactamente el resultado deseado.
• El paciente debe solicitar al médico que le realice la cirugía en la clínica u
hospital que le ofrezca mayor seguridad.
• Cuando esté en el quirófano y antes de la inducción anestésica, el paciente debe
confirmar con el equipo quirúrgico cual es el lado corporal, extremidad u órgano
a intervenir.

c) Durante una hospitalización:

• Debe solicitar a todos aquellos prestatarios del cuidado de la salud que tienen
contacto con él, que se laven bien las manos antes de hacerlo.
• Debe conocer con claridad cuales medicamentos fueron prescritos por el médico
en la hoja de ordenes médicas de la historia clínica.
• Antes de ingerir o recibir por vía parenteral algún medicamento debe corroborar
con el colaborador que es el medicamento correcto.
• Confirmar el grupo sanguíneo y RH antes de que se le inicie una transfusión de
sangre o de sus componentes.

33
 • Al momento del egreso de la clínica, debe conocer con exactitud todo lo
referente a su cuidado post-quirúrgico, alimentos, bebidas y actividades que
debe evitar, la dosificación exacta y tiempo de duración de la medicación, en que
momento puede volver su actividad regular y los signos y síntomas que alertan
sobre una evolución no satisfactoria.
• Debe entregar toda la información necesaria a aquellos profesionales
paramédicos o médicos diferentes a su médico Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB.
Other practices related to Patient Participation. Making Health Care saber: A
Critical Análysis of Patient Safety Practices. AHRQ Publication, Rockville, July20,
2001. tratante que tienen contacto con él para que estos conozcan bien su
estado clínico al momento del contacto.

d) En el domicilio
• Seguimiento a cabalidad de las recomendaciones médicas con respecto a la
actividad física, la alimentación, el manejo de las heridas y la ingesta de
medicamentos
• Avisando inmediatamente al médico de la aparición de signos y síntomas de
alerta.

Conclusión

Existe una responsabilidad compartida entre las comunidades y sus instituciones de

salud por mantener y mejorar la salud de las personas a través de la educación y el
auto-cuidado. Con el conocimiento adquirido en los aspectos relacionados con la
seguridad, los pacientes en particular y las comunidades en general, se tornan más
exigentes y de esta manera llevan al personal de salud a extremar los cuidados y a
estar más alerta, con lo cual se disminuye el riesgo de errores.

Referencias
1. Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Other practices related to Patient Participation.
Making Health Care saber: A Critical Análysis of Patient Safety Practices. AHRQ
Publication, Rockville, July 20, 2001.
2. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. October 2002

34
3.http://www.jcaho.org/accredited+organizations/ambulatory+care/sentinel+events/sentin
el+event+statistics.htm, Marzo 16 de 2005
4. http://www.ahrq.gov/qual/errorsix.htm, Junio 15 de 2003

35
Capitulo 5

Estandarización de Procesos Quirúrgicos y Su Relación con la Seguridad del

Paciente

Carlos Salgado, MD, MBA

“Estandarizar un proceso” es ajustar todos sus pasos o actividades a un modelo

preestablecido con el propósito de disminuir al máximo posible su variabilidad. En
términos simples, es “hacer las cosas siempre de la misma manera”. Cuando las
cosas se hacen “de la misma manera”, su repetición regular disminuye su costo y la
probabilidad de error y por ende el proceso se hace más seguro. En procesos médicos
(clínicos o quirúrgicos) la estandarización no debe representar una camisa de fuerza
porque permite modificaciones justificadas por las diferencias aleatorias que puedan
aparecer durante su desarrollo. El presente capitulo propone al lector una metodología
sencilla de estandarización de procedimientos quirúrgicos que le permitan lograr
disminuir la variabilidad e incrementar la seguridad.

En medicina la variabilidad de los procedimientos es sorprendente en los procesos

clínicos como en los quirúrgicos. Esta variabilidad es notoria tanto entre diferentes
médicos como entre diferentes pacientes sometidos a los mismos procesos por el
mismo profesional. Analizadas 253 colecistectomías laparoscópicas practicadas
durante el año 2001 en el Centro Médico Imbanaco de Cali, Colombia, se encontró
variabilidad en los tiempos operatorios y anestésicos con coeficientes de variación de
35% y 28% respectivamente. Así mismo, el coeficiente de variación en el costo de los
insumos fue del 40% y en medicamentos utilizados durante el procedimiento y en la
hospitalización fue del 114% 1 .

La estandarización de procedimientos genera a largo plazo en el personal que la

practica una “especialización” en el procedimiento estandarizado, lo cual
invariablemente se traduce en una atención eficiente y de la mejor calidad. Es decir, la
estandarización minimiza el desperdicio de recursos, y minimiza el riesgo. Por tanto, la
actividad se vuelve más segura para el paciente.

36
Metodología de estandarización

Los procesos quirúrgicos son, por su naturaleza, más susceptibles de estandarización

que los procesos clínicos. Aunque no existe una metodología universal de aplicación
en todas las organizaciones que asegure el éxito del proceso de estandarización, hay
principios generales que deben aplicarse a cualquier estrategia que pretenda lograr
ese objetivo. La Figura 1 los resume:

Metodología para Estandarización

Etapas
Escogerprocedimiento
Escoger procedimiento

Definirelelequipo
Definir equipo

Educarelelequipo
Educar equipo

Definirprotocolo
Definir protocolode
demanejo
manejo

Implementarprotocolo
protocolo Procesode
Proceso de
Implementar estandarización
estandarización
Medircumplimiento
Medir cumplimientodel
delprotocolo
protocolo

Actuar
Actuar

® C.SALGADO T. MBA 2002

Figura 1 - Etapas para estandarización de procesos médicos.

37
a) Escoger el procedimiento a estandarizar
La estandarización debe estar basada en las prioridades de la organización. Los
criterios a utilizar son muy variables:
9 El peso del procedimiento en las ventas totales
9 El peso del procedimiento en los costos totales.
9 La utilización de recursos.
9 La extremada variabilidad.
9 El procedimiento con mayor desperdicio
9 El procedimiento con más pobre resultado clínico, etc.

b) Definir el equipo
Una vez definido el proceso que se quiere estandarizar, debe conformarse el equipo
que desarrollará la tarea. Ese equipo debe estar integrado por miembros de todas las
áreas directamente involucradas en el procedimiento y coordinado por un médico líder
motivado, respetado por todos los miembros del equipo y conocedor del problema. El
es responsable de la estrategia de desarrollo del modelo estándar así como de su
implementación y seguimiento. Tan importante como la comunicación entre el líder del
proyecto y los miembros del equipo es la comunicación entre estos y los demás
miembros de sus respectivas áreas.

La importancia del diseño del equipo es enfatizada en un caso de la escuela de

negocios de la Universidad de Harvard en el que se describe la creación de un
estándar para el manejo de pacientes sometidos a cirugía de arterias coronarias:
“Crear un equipo conformado por médicos y personal de apoyo que trabaja con este
tipo de pacientes fue considerado como factor clave en el éxito del proyecto por dos
razones: conocían cual eran los mejores cuidados para ese tipo de pacientes y
estaban más dispuestos a seguir un estándar creado por ellos mismos. Mucho del
valor del estándar estuvo en el hecho de ser desarrollado directamente por aquellos
encargados de dar los cuidados a los pacientes y no en el manual de papel. A medida
que los equipos trabajan intensamente en el diseño de sus estándares, profundizan
sus conocimientos y desarrollan un fuerte sentido de pertenencia de esos estándares.
Si el equipo recibe un estándar de otra institución, aunque sea clínicamente perfecto y

38
mejor que el desarrollado internamente, puede ser interpretado como si la
administración le estuviera diciendo al cuerpo médico cómo trabajar y esto asegura su
fracaso”.

c) Educar el equipo
Requisito fundamental para el éxito de este proceso es que todos los miembros del
equipo tengan claridad sobre la importancia del proceso de estandarización, su
significado, sus beneficios y la estrategia que se utilizará para su desarrollo e
implementación. La educación de los equipos asegura participación activa de todos y
cada uno de sus miembros tanto en el diseño del protocolo como en su
implementación. Ningún tiempo que se utilice para educar concienzudamente al
equipo será perdido. Por el contrario, continuar o intentar el proceso sin educar a todos
los participantes es un tiquete al fracaso.

Para iniciar el proceso de estandarización es fundamental que cada integrante del

equipo tenga total claridad sobre las siguientes consideraciones:
9 Cual es la situación actual de la industria de la salud
9 La atención clínica como un conjunto de actividades
9 En que consiste la calidad de la atención médica
9 La calidad y el costo de la atención como factores determinantes de la decisión
de búsqueda y compra de los servicios de salud
9 Cual es el impacto de la estandarización en calidad y costos
9 Cual es la importancia de la calidad y de los costos para la competitividad y la
supervivencia de las organizaciones del sector salud.
9 Porque es importante racionalizar los recursos en salud a través de eficiencia
para lograr eficacia y efectividad.
9 Importancia del trabajo en equipo

La educación de los equipos es responsabilidad de la gerencia de procesos clínicos y

la manera de lograrlo depende de las circunstancias de cada equipo. El común
denominador es la reiteración sobre los temas en cada reunión de trabajo.

39
d) Proceso de estandarización
A partir de este momento comienza el proceso de estandarización propiamente dicho.
El modelo propuesto en la Figura 2 sigue una secuencia lógica análoga a la propuesta
en el ciclo de Deming (Planear, Hacer, Verificar, Actuar):

¾ Diseñar el protocolo por consenso de todos los ejecutores (Ciclo de

desarrollo): [Planear el estándar]
¾ Implementar el protocolo diseñado (Ciclo de implementación): [Hacer realidad
el estándar]
¾ Hacer seguimiento tanto del éxito de la implementación como de su impacto en
la organización (Ciclo de evaluación): [Verificar el cumplimiento del estándar)
¾ Actuar de acuerdo a los resultados del seguimiento (planes de mejoramiento)

Proceso de estandarización
Ciclo de Ciclo de Ciclo de
Desarrollo Implementación Evaluación

E R CD

Consenso M Implementación E MI Seguimiento AD

R C

L S I

E = Encuesta E = Educar CD = Clasificar deserciones

R = Revisión de casos M = Motivar AD = Analizar deserciones
L = Revisión de literatura S = Supervisar I = Informar al equipo
C = Consenso R = Reglamentar MI = Medir el impacto

Figura 2 – Ciclos del proceso de estandarización

40
1. CICLO DE DESARROLLO

El ciclo de desarrollo tiene como propósito final definir el estándar que se aplicará en el
proceso clínico o procedimiento quirúrgico. El estándar debe ser el resultado de
consenso de todas las personas involucradas en el procedimiento, quienes deben
contar con el apoyo de la administración para información sobre costos de derechos,
insumos medico-quirúrgicos, medicamentos y/o exámenes diagnósticos. La definición
del estándar debe hacerse sobre la base de la información administrativa ya definida
para el procedimiento objeto de la estandarización, y de la información médica con
evidencia científica en caso de que exista, o en su defecto sobre la base del consenso
clínico entre los participantes. Tiene los siguientes componentes:

a) Encuesta (E)
Tiene como finalidad conocer los estilos de práctica de los médicos involucrados en el
procedimiento y debe cubrir sistemáticamente todos los aspectos que estarán en el
estándar (competencias y habilidades requeridas, acceso al diagnóstico con
exámenes de laboratorio y/o imágenes, técnica quirúrgica, insumos a utilizar, rangos
de tiempo estimado para las actividades, seguimiento post-quirúrgico, medicamentos
utilizados, posibilidades de error por parte del factor humano o por diseño de los
procesos de atención, etc.)

b) Revisión de casos (R)

El componente de revisión de casos tiene dos objetivos:
1. Determinar la situación real del procedimiento médico a estandarizar; es
decir medir su variabilidad en las condiciones actuales (antes de iniciar
el programa de estandarización).
2. Ilustrar a los médicos sobre la situación y motivarlos a tomar acciones
tendientes a estandarizar y homogenizar el procedimiento.

c) Revisión de literatura (L)

Puede ser indispensable en casos donde el estado del arte no está bien definido. Sin
embargo, usualmente este componente no tiene la misma rigidez que se tiene cuando

41
se pretende crear protocolos o guías de manejo dirigidas a médicos no especialistas,
proveedores de atención primaria.
d) Consenso (C)
Una vez obtenida la información de la encuesta, la revisión de casos y la revisión de la
literatura, el grupo del proyecto debe reunirse para intentar llegar a un estándar por
consenso sobre el proceso médico a estandarizar. Es importante en esta etapa, la
participación de todas las personas integrantes del equipo, el cual debe incluir un
representante de la administración, conocedor de costos de derechos, medicamentos
e insumos. Sus aportes son necesarios al momento de tomar algunas decisiones.
El estándar debe definir de manera simple y concreta todas y cada una de las
acciones a tomar para la ejecución del procedimiento. En procedimientos quirúrgicos
debe incluir aspectos de diagnostico y manejo preoperatorio, intra-operatorio y
postoperatorio. En lo posible debe evitarse recomendaciones ambiguas que permitan
variabilidad en los procedimientos. Sin desconocer que cualquier procedimiento
quirúrgico puede en muchos casos abandonar la ruta recomendada, el propósito del
estándar es evitar la variabilidad no justificada.

Un estándar típico para un procedimiento quirúrgico debe incluir:

Periodo preoperatorio:
• Indicaciones para el procedimiento.
• Evaluación clínica y para-clínica por anestesiólogo y médico internista o sub-
especialista clínico en caso requerido con estudios de imágenes diagnósticas, de
laboratorio, etc.
• Preparación prequirúrgica

Periodo operatorio:
• Duración del procedimiento (rango entre mínimo y máximo normal estimado).
• Técnica quirúrgica.
• Insumos y medicamentos a utilizar.

Periodo post-operatorio:
• Duración y condiciones en recuperación.
• Ordenes post-operatorias.

42
• Evaluación clínica y para-clínica (estudios de imágenes, laboratorio, etc.)
• Duración de hospitalización.

De nuevo, las discusiones deben ser definidas en términos de lo que tiene evidencia
científica o lo que en términos de las características de calidad le agregue valor a la
atención, es decir, la dimensión técnica, la dimensión interpersonal, y el confort.

2. CICLO DE IMPLEMENTACIÓN
Requiere completar cuatro actividades:
a) Educar (E)
Educar a todas las personas involucradas en el proceso sobre la conveniencia de su
seguimiento y entrenar en las actividades especificas .
b) Motivar (M)
Motivar a las personas para que su esfuerzo sea sostenido.
c) Supervisar (S)
Hacer seguimiento del cumplimiento del estándar acordado.
d) Reglamentar (R)
Establecer medidas de presión cuando sea necesario, especialmente cuando no se
encuentre justificación para su incumplimiento. Esta tarea tiene más éxito si se ha
completado adecuadamente el ciclo del desarrollo. De especial importancia es el
hecho de haber tenido la participación de todos los actores en el proceso médico.
Todos deben sentirse “dueños” del estándar propuesto.

El líder del personal médico de la organización en equipo con los coordinadores de las
especialidades, deben definir en consenso de manera correcta la estrategia de
implementación. La estrategia puede ser diferente de acuerdo a la situación particular
de la organización. Una estrategia puede ser implementar el protocolo sólo en los
procesos llevados a cabo por uno de los miembros del grupo y extenderlo
posteriormente al resto. Los resultados positivos observados por este primer miembro
facilitan la aceptación por el resto del grupo. Una ventaja adicional es la facilidad para
hacer modificaciones al protocolo en caso de que los resultados iniciales así lo exijan.

43
3. CICLO DE EVALUACIÓN
El ciclo de evaluación cierra el círculo del proceso de estandarización porque permite
analizar si el protocolo escogido está cumplido.

Causas de incumplimiento
Las causas del incumplimiento del estándar pueden ser de tres tipos según se explica
en el siguiente cuadro:

Causas Descripción Ejemplos

Justificadas por resultados ƒ Aparición repetida de una complicación

clínicos adversos que obliga a abandonar el estándar.
Clínicas:
ƒ Utilización injustificada de un insumo o
No justificadas medicamento diferente al establecido en el
protocolo.
ƒ No-disponibilidad de un insumo o
medicamento establecido en el protocolo
Atribuidas a irregularidades
Sistémicas ƒ Duración prolongada de estancia en sala
dentro de la organización
de recuperación por no-disponibilidad de
camas en hospitalización.
ƒ Duración mayor de la hospitalización por
Atribuidas a problemas
Sociales: problemas familiares.
sociales del paciente
ƒ Incapacidad de pago.

Es importante hacer seguimiento de las causas del incumplimiento del estándar con el
fin de hacer las modificaciones pertinentes bien sea al modelo estándar, al
comportamiento del equipo de estandarización o a los factores sistémicos
responsables.

Análisis de causas de incumplimiento

El análisis de todas las causas y los motivos que llevaron a ellas debe llevar a tres
tipos de acciones:
a. Llamar la atención sobre incumplimientos clínicos no justificados que impiden la
disminución de la variabilidad del procedimiento. La información permitirá conocer

44
 específicamente a los responsables quienes deben corregir sus conductas a
futuro.
b. Modificación del estándar cuando, por consenso se concluye que es recomendable
cambiar la “ruta clínica” inicialmente definida. Los argumentos deben tener la
misma solidez que los utilizados al diseñarla inicialmente.
c. Detectar y corregir problemas sistémicos en la organización que impiden el normal
desarrollo del estándar.
d. Detectar y en lo posible intervenir, en los problemas sociales de los pacientes que
impidan el normal desarrollo del estándar.

Evaluación del impacto

Los motivos que justificaron la estandarización deben ser tenidos en cuenta de manera
prioritaria cuando llegue el momento de evaluar los resultados del proceso. Los
indicadores a analizar por la estandarización de un procedimiento, pueden ser
diferentes a los indicadores a analizar por la estandarización de otro pues los motivos
que llevaron a la estandarización pueden ser diferentes. Si los motivos fueron costos,
los objetivos del proceso se habrán cumplido cuando se logre un impacto en ellos; si
fueron deficiencias en calidad, los indicadores a utilizar serán los útiles para evaluar
dicho atributo.

CONCLUSIÓN
El proceso de estandarización representa un desafío para cualquier organización,
dado que trae implícito un cambio en los hábitos. Para los procedimientos médicos
este desafío es aún mayor puesto que implica la participación de profesionales de la
salud de diferentes escuelas de medicina, usualmente con hábitos de práctica
diferentes y crónicamente arraigados, para quienes además, el concepto de
estandarización puede ser interpretado erróneamente como insensibilidad hacia los
pacientes buscando primariamente la disminución de costos con menoscabo de la
calidad. Por lo anterior, el proceso de estandarización, no es tan simple como “definir”
un estándar y “ordenar” su implementación. La administración de la organización debe
ser consciente de que el éxito del proceso reside en el simple principio de que el
estándar debe ser diseñado e implementado directamente por el grupo de personas
que participan en los procedimientos. Para ello se requiere que ese grupo conozca en

45
detalle la justificación de la estandarización, sus bases teóricas, sus consecuencias y
adquiera entonces la motivación para llevarlo a cabo. Es necesaria la planeación
cuidadosa del proyecto y la coordinación de un líder conocedor tanto de la importancia
de la estandarización como de los aspectos humanos de los participantes.

Referencias
1. Salgado C. Metodología para la Estandarización de Procesos Médicos en el Centro
Médico Imbanaco. Tesis de grado Universidad ICESI - MBA, Nov. 2002.

46
Capitulo 6

Seguridad en la Administración de Medicamentos

Silvia Helena de Bortoli, Enf.
Ana Elisa Bauer de Camargo, Enf.

La seguridad del paciente en la terapéutica medicamentosa es un problema actual de

discusión en varios países y como tal fue reconocido por la Organización Mundial de la
Salud, a través de su documento “Quality of Care: Patient Safety” de 20011.. En él, se
reconoce que éste no es un problema nuevo y que aunque los sistemas de salud difieran
de un país a otro, las amenazas a la seguridad del paciente tienen causas y soluciones
frecuentemente similares. Dicho documento informa en su numeral 5 que la situación de
los países en desarrollo y de aquellos en transición económica merecen una atención
particular, pues existen en ellos varios factores que incrementan las probabilidades de
ocurrencia de eventos adversos Dichos factores son: Calidad y abastecimiento de los
medicamentos, mal desempeño del personal debido a falta de motivación, insuficientes
habilidades técnicas y la falta de financiamiento de los costos operacionales esenciales de
los servicios de salud. El presente capitulo revisa en detalle los factores relacionados con
errores en el aseguramiento de la medicación, presenta sugerencias para disminuir la
posibilidad de error y presenta el ejemplo de lo sucedido en Brasil alrededor de este
tópico.
Los errores relacionados con el proceso de administrar medicamentos a los pacientes son
el tipo más frecuente de error en el cuidado de la salud. Resultados publicados por el
instituto de medicina de los Estados Unidos reportan que al menos 7000 muertes suceden
al año, adentro o afuera de los hospitales, por errores de este tipo2. Otro estudio reportó
que aproximadamente 100.000 muertes hospitalarias ocurren anualmente como
consecuencia de reacciones adversas a los medicamentos3. Proyectados estos reportes a
términos económicos de los costos causados (por la perdida del ingreso del afectado, por
la perdida en la productividad debida a la incapacidad laboral secundaria y por lo que
cuesta atender a los afectados desde el diagnostico hasta la recuperación completa), se
cree que son aproximadamente 2 billones de dólares lo que esto le cuesta a ese país.
Vale la pena aclarar que esta proyección no tiene en cuenta los costos no económicos
que se causan por otros efectos colaterales de estos eventos como son cuando la perdida

47
de confianza en el sistema de atención de la salud y disminución de la satisfacción por
parte de la población y la frustración, desmoralización y perdida de confianza de los
profesionales en si mismos, al ver que no están entregando la mejor calidad en sus
servicios4.
El proceso de aseguramiento de la medicación involucra tanto a las organizaciones como
a los trabajadores de la salud. Inicia con la prescripción por parte del médico y se continúa
con la dispensación, la administración al paciente, el monitoreo del efecto deseado y
termina en los sistemas de gerenciamiento y control. En cada uno de estos pasos existen
latentes factores que favorecen la posibilidad de aparición de errores, los cuales en su
gran mayoría son prevenibles. Algunos errores ocurren por omisión (no se administra el
medicamento ordenado) y otros por la administración equivocada en alguno de los cinco
correctos.
En el ámbito hospitalario los errores más frecuentes ocurren relacionados con la
administración y responden por una parte importante en la incidencia de eventos adversos
con tasas reportadas entre el 12% y el 28%5,6. Sin embargo, los errores por inadecuada
prescripción y dispensación no son infrecuentes7-9.
Existen otros factores asociados que incrementan la posibilidad de errores en la
medicación. Ha sido reportado que la potencialidad de los errores se incrementa con la
polimedicación que ocurre en los pacientes en las unidades de cuidado intensivo. En ellos
la tasa de eventos adversos prevenibles asociados a la medicación es casi el doble que la
de los pacientes que se encuentran en unidades de cuidado estándar10. Esto puede ser
explicado porque el uso indiscriminado de medicamentos está siempre acompañado de
riesgos tanto en la función del producto (toxicidad) como en la administración (paciente
equivocado, dosis equivocada, frecuencia equivocada, vía equivocada, medicamento
equivocado, medicamento deteriorado o mal preparado, omisión de la aplicación). Otro
factor asociado se relaciona con las condiciones sobre las cuales ese medicamento es
consumido. Ej: Con la ingesta simultánea de otras medicinas, de alcohol, de alimentos o
bajo otros problemas de salud concomitantes11-14.
Administrar medicamentos es una trabajo hecho directamente por los profesionales de
enfermería y los errores que suceden son un indicador de su desempeño. Esta labor
exige atención, responsabilidad, habilidades psicomotoras y una gran gama de
conocimientos científicos porque se trata de un procedimiento que involucra riesgos para
el paciente. De esta manera, profesionales bien preparados son capaces de proveer
cuidados de calidad y analizar y evaluar las acciones que le son delegadas por otro

48
profesional, no actuando solamente como un mero ejecutor de las prescripciones
médicas, sino también utilizando su criterio clínico e interviniendo en caso de
irregularidades. Diferentes estudios han mostrado que la enfermera intercepta el 86% de
los errores sucedidos en los procesos de prescripción, trascripción y dispensación de
medicamentos y que apenas 2% de los errores en la administración son interceptados por
los pacientes13,15.

Orden médica hecha por computador y sistemas que soportan la decisión clínica
La literatura médica soporta ampliamente el beneficio de adoptar la practica de hacer las
ordenes médicas por computador con sistemas de soporte para la decisión clínica, con el
objetivo de disminuir los errores clínicos asociados a la medicación16,17. La adopción de
esta practica puede simplemente tener el componente de la orden hecha por el
computador sin incluir el sistema que soporta la decisión médica, o incluyendolo de
acuerdo con las posibilidades económicas de la institución. Incluso en algunos casos, el
sistema avanza un poco más e introduce recomendaciones sobre cual debe ser el estado
del paciente previo a la orden del medicamento. A través de esta practica la orden médica
se hace legible, se estandariza y se acompaña de sugerencias sobre la dosis, la
frecuencia de aplicación, la ruta, la interacción con otros medicamentos y las
contraindicaciones. Estas sugerencias aparecen en la pantalla del computador como una
ventana adicional una vez se escribe el nombre del medicamento a ordenar y permite al
ordenador verificar para evitar cometer errores.

La situación del sistema de medicación en cuatro hospitales brasileros

Brasil es el país de América Latina que más consume medicamentos, es el quinto en el
mundo y financieramente ocupa el noveno lugar en el mercado mundial farmacéutico. No
forma parte todavía del programa internacional de errores en la medicación, pero fue
admitido en Agosto de 2001 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el 62°
país en integrarse al programa internacional de monitorización de medicamentos que se
coordina desde Suiza (Uppsala). Desde esta admisión, la Agencia Nacional de Vigilancia
Sanitaria (Advisa) creada por el gobierno federal de Brasil en 1999, ha tomado una serie
de iniciativas tales como: La creación del centro nacional de monitoreo de medicamentos,
la realización de cursos y talleres de trabajo multidisciplinarios sobre el tema y la creación
de una red de hospitales centinelas. Esta última es un proyecto piloto que abarca los 100

49
hospitales más grandes que tienen el mayor número de residencias médicas por estado y
que están aptos para la notificación de eventos adversos asociados con los
medicamentos a través de un sistema de reporte de eventos adversos. Algunas de estas
estrategias están aún en fase de desarrollo inicial y simultáneamente se han realizado
varias investigaciones científicas por enfermeras y farmaceutas relacionando los errores
de la medicación y la seguridad del paciente9-17.
A pesar de que se ha reportado que en Brasil se producen aproximadamente 24.000
muertes al año asociadas a intoxicación medicamentosa18, las medidas tomadas en la
realidad no se extienden más allá de la cobertura de los casos fatales en las páginas
policiales de los grandes periódicos y en las secciones judiciales de los noticieros de
televisión. Con el fin de describir la situación precaria en que se encuentra la mayoría de
los hospitales brasileros y analizar la seguridad de los pacientes hospitalizados en cuanto
a la terapéutica medicamentosa se describen a continuación los datos de una
investigación realizada en el 2003 en cuatro hospitales del país (dos en la región sureste,
uno en la región nordeste y uno en la región centro este) sobre el sistema de medicación
observado en sus servicios clínicos19. Por respeto a la confidencialidad de los hospitales,
los mismos son identificados al azar en este texto como hospitales A, B, C, Y D.
El flujograma del sistema de medicación del hospital A contiene 11 estaciones y 72
actividades desarrolladas por los profesionales de la farmacia y la enfermería. Este
hospital tiene implantado el sistema de prescripción electrónica, sin embargo, algunos
cambios en esas prescripciones se realizan de manera manual. El medicamento es
ordenado tanto en genérico como con el nombre comercial. La prescripción es enviada a
la farmacia y el enfermero u otra persona utilizando un código individual de acceso,
dispensa el medicamento y anota sus horarios de administración, la cantidad y dosis. En
la farmacia la dispensación y distribución de los medicamentos son procesadas de
manera individual para las 24 horas y distribuidos en los servicios. Después de la
separación, cada medicamento es pasado por el lector óptico de código de barras y es
colocado en los carros de medicación, los cuales después de asegurados son llevados a
los servicios por los auxiliares del mismo. Allí, el carro de medicamentos es revisado por
una auxiliar de enfermería que los prepara dependiendo del horario de administración.
Después es hecho el registro en la hoja de control.
El sistema de medicación del hospital B está descrito en un flujograma que contiene diez
estaciones y 66 actividades. A excepción de los servicios de pediatría y Unidad de
Cuidado Intensivo que utilizan un sistema de prescripción electrónica, la prescripción es

50
hecha a mano diariamente en una hoja propia por paciente. En la hoja manuscrita de
prescripción se puede escribir tanto el nombre genérico como el comercial del
medicamento. La prescripción es transcrita al computador por el enfermero u otra persona
a fin de solicitar el medicamento a la farmacia. La enfermera también anota los horarios
de administración y prescribe los controles necesarios. La dispensación y la distribución
de las medicinas son hechas por el sistema de dosis individualizada por paciente para las
24 horas. La enfermera recibe los sobres de cada paciente con los nombres de los
medicamentos, hace las etiquetas de identificación y los prepara. Después de la
administración del medicamento hace el registro en la hoja de control sin identificar a la
persona que lo administró.
El flujograma del sistema de medicación del hospital C contiene 14 estaciones y 60
actividades, de las cuales diez son realizadas por el equipo médico, 20 por el equipo de
farmacia y 30 por el equipo de enfermería. El sistema se inicia con la prescripción manual
en dos copias, siendo una remitida a la farmacia. Los medicamentos son enviados de la
farmacia a los servicios diariamente en dosis individualizadas para las 24 horas. Todos los
medicamentos son preparados por uno o dos enfermeros en un puesto de medicación y
administrada por los auxiliares, las cuales son también responsables por el registro de las
medicinas administradas.
El flujograma del sistema de medicación del hospital D contiene diez estaciones y 50
actividades. La prescripción médica es hecha a través del sistema manual con copia y
realizada para cinco días de tratamiento. En los otros hospitales analizados tanto la
prescripción médica como la dispensación del medicamento es hecha diariamente.
Teniendo en cuenta que la situación en estos hospitales se puede generalizar la mayoría
de los hospitales brasileños, podemos afirmar que en ellos el sistema de medicación
cuenta con una alta probabilidad de que ocurran errores debido a la gran cantidad de
estaciones y actividades involucradas. Simplificar estos procesos fue una de las acciones
sugeridas para estos hospitales haciendo selección de las áreas potencialmente
vulnerables.

Aunque no están relatados en los flujogramas se detectaron otros problemas en los

hospitales: Falta de profesionales capacitados, precaria infraestructura, falta de
conocimiento técnico, sobrecarga de trabajo, bajos salarios, stress y actitudes punitivas
en los casos de error. Los datos observacionales de la investigación identificaron otras
fallas que pueden comprometer la seguridad de los pacientes:

51
 • Ninguno de los hospitales asegura permanencia del personal en farmacia las 24
horas
• Ninguno de los hospitales cuenta todavía con un sistema de distribución de
medicamentos por dosis unitaria
• No hay un centro de información de medicamentos pero los farmaceutas pueden
dar información sobre medicamentos nuevos que no están ingresados al
vademécum cuando son solicitados
• Los servicios de farmacia preparan más de 80% de la nutrición parentéral y
quimioterapia
• No existe un sistema para la revisión de las prescripciones médicas en lo que
concierne a la evaluación de la terapéutica, alergia, e interacciones y dosis
excesivas

Con relación a la administración de medicamentos los datos obtenidos a través de la

observación de los servicios mostró fallas como:
• No lavado frecuentes de las manos
• Reencaje de las agujas con riesgo a los profesionales
• Ejecución de actividades simultáneas en el cuidado a pacientes
• Fallas en la relación con el paciente, principalmente no explicarle cual medicina le
está siendo administrada y cual es su finalidad.

La investigación además mostró que en todos los hospitales observados no existía un

comité formal para analizar los errores asociados con la medicación y apenas dos poseen
un método para relatar los errores, lo cual lleva a subregistro. Una de las razones para
ello es la no existencia de procesos administrativos formales tendientes a identificar,
notificar y registrar los errores en la medicación. Otra razón es el desconocimiento del
equipo de enfermería sobre lo que es un error en la medicación, condición necesaria para
que se reporte20. Bohomol en 2002 mostró cómo el equipo de enfermería no tiene un
conocimiento uniforme de lo que es un error en la medicación, ni sabe cuando debe
reportarlo al médico o registrarlo en el libro de incidentes21. Es importante que la
enfermera esté alerta y consciente de la necesidad de prevenir, identificar y notificar
errores en la medicación, y que cuando este ocurra, se pueda rápidamente descubrir y
realizar intervenciones tendientes a minimizar las posibles consecuencias. Independiente

52
del método utilizado para la identificación del error, es importante también que la
información relacionada sea compartida entre los distintos profesionales y los servicios
transformando los errores de unos en aprendizaje para otros.
Estrategias para la prevención y reducción de errores en la medicación
Factores individuales y sistémicos contribuyen a la ocurrencia del error. Por tanto, las
estrategias para prevenir o minimizar los errores en la administración de medicamentos
deben estar dirigidas hacia ellos. No tener suficiente dinero para invertir en programas de
orden médica computarizada con sistemas que soporten la decisión clínica, no
necesariamente significa que no se pueda hacer mejoramiento de los errores asociados a
la medicación. Con base en lo reportado por la literatura y lo observado en la
investigación en Brasil, además de las estrategias propuestas en el reporte del Instituto
Norteamericano de Medicina en el 2000 ampliamente divulgadas en la literatura4, las
estrategias hospitalarias pueden ser:
1. Creación de una comisión multidisciplinaria para evaluar e investigar los tipos y las
causas de los errores en la medicación.
2. Capacitaciones constantes a los profesionales sobre nuevos medicamentos lanzados
en el mercado y adicionados al vademécum de la institución, como también sobre las
interacciones medicamentosas, reacciones, inestabilidades, etc.
3. Administración de los medicamentos por enfermeros u otros profesionales de la
enfermería (auxiliares y técnicos) capacitados y bajo la supervisión con evaluaciones y
orientaciones periódicas.
4. Existencia en los servicios de un manual que contenga información sobre las
interacciones medicamentosas, la estabilidad del medicamento y protocolos de
preparación y administración.
5. Identificación apropiada de los pacientes y de sus camas.
6. Directrices institucionales para no almacenar medicamentos en los servicios.
7. Mantenimiento de un ambiente seguro, adecuado en condiciones ideales de trabajo.

En cuanto a otras estrategias dirigidas directamente a los profesionales de enfermería, se

sugiere:
9 Seguir la regla de los cinco correctos, leer tres veces el rótulo del medicamento,
aclarar dudas de la dosis antes de prepararlo, identificar el medicamento
preparado con una etiqueta que contenga el nombre del paciente, su cama, el
nombre de la medicina y la vía de administración, verificar la suspensión de la

53
 orden del medicamento en la prescripción médica, conocer los datos de los
pacientes al respecto de alergias. Además los resultados de los exámenes de
laboratorio y si hay preparaciones para exámenes o ayunos que puedan interferir
en la administración del medicamento.
9 Obedecer las normas de bioseguridad: lavado de las manos, higiene, desinfección
de frascos, ampollas y autoprotección al momento de romperlas.
9 Mantenimiento de los principios de asepsia para evitar infecciones cruzadas.
9 En casos de no existencia del sistema de distribución de medicamentos en dosis
unitaria y preparación por la farmacia, no preparar el medicamento con
anticipación para evitar la probabilidad de precipitación y alteración del
medicamento. Es aceptable que sean administrados media hora antes o después
del horario determinado desde que sea normatizado por la institución.
9 No ejecutar otras tareas concomitantes a la preparación y administración de
medicamentos pues estas acciones distraen su atención y cuidado pudiendo llevar
a errores.
9 Al utilizar bandejas para llevar la medicina hasta el paciente se debe atender a un
paciente por vez pues la diversidad de los medicamentos y la cantidad de
pacientes diferentes en un mismo lugar, aumenta la probabilidad de errores.
9 Realizar la lectura de la prescripción de medicamentos durante la preparación y la
administración de medicamentos con la finalidad de asegurar que el medicamento
separado y preparado sea realmente el prescripto para el paciente.
9 8. Aclarar dudas acerca del nombre del medicamento, de su posología, de sus
indicaciones y contraindicaciones, precauciones de uso, preparación y
administración. Esto puede ser hecho consultando con enfermeros, farmaceutas o
a través de consulta de las guiás y protocolos.

Conclusión
La seguridad de los pacientes en la terapéutica medicamentosa aunque es un asunto
relativamente nuevo en América Latina, merece mayor atención tanto de las instituciones
donde se atienden pacientes, como de todos aquellos que independiente de su profesión
están relacionados con el cuidado de la salud. Al igual que en los países desarrollados la
acreditación de los hospitales en Latinoamérica debe tener como piedra angular todas
aquellas acciones que la institución realice para garantizar la seguridad de pacientes.
Varios son los puntos vulnerables del sistema de administración de medicamentos por lo

54
que para la seguridad de los pacientes, es imperativo un mejoramiento de la calidad de
éste proceso. El análisis de las fallas revela que muchas de ellas pueden ser prevenidas
sin incurrir en altos costos, solamente invirtiendo en un mejoramiento de la supervisión y
en la capacitación continua de los profesionales, estableciendo y haciendo cumplir las
normas y directrices institucionales y simplificando los procesos complejos. Al profesional
de enfermería le concierne directamente la planeación adecuada de sus acciones
relacionadas con el proceso de administración de los medicamentos, bien sea
disponiendo los recursos y materiales adecuados y seguros, bien sea capacitando a su
equipo auxiliar, o disponiendo las condiciones adecuadas tanto ambientales como de
trabajo para el desempeño de las actividades. Este profesional debe valorar su
responsabilidad en cuanto al registro que permita una comunicación fluida dentro del
equipo, como también el valor documental de la historia clínica y de todo lo que allí esté
registrado. Perder esta oportunidad significa desvalorizar su propia acción. El registro y la
comunicación de los errores de la medicación es una de las formas de evaluar el trabajo
de la enfermera y su ocupación con la seguridad de los pacientes.

Referencias
1. 1.World Health Organization. Quality of care: patient safety.
www.who.int/gb/EB_WHA/PDF/WHA55/ea5513.pdf . Jan 03, 2004

2. Phillips DP, Christenfeld N, Glynn L. Increase in US Medication-error Deaths

between 1983-1993. The Lancet 1998: 351; 643-44
3. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in
hospitalized patients: A Meta-Analysis of prospective studies. Jama
1998:279;1200-05

4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human. Building a saber
healthcare. Executive summary. National Academy Press, 2001

5. Brennan TA, Leape L, Lair NM, et al. Incidence of adverse events and negligence
in hospitalized patients : Results of the Harvard Medical PracticeStudy I. N Engl J
Med 1991;324:370-376

6. Davis NM, Cohen MR, Medication errors: Causes and Prevention. Philadelphia.
1981: Sticley Co.

7. Wilson DG, MaArtney RG, Newcombe RG, et al. Medication Errors in Paediatric
Practice: Insights from a Continuous Quality Improvement Approach. Eur J
Pediatr. 1998; 157:769-774

55
8. Beers MH, Storrie M, Lee G. Potencial adverse drugs interaction in the Emergency
Room. Ann Intern Med 1990; 112:61-64

9. Knox E. State Bored of Registration in Pharmacy. 1999

10. Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, et al. Preventable Adverse Events in
Hospitalized Patients: A Comparative Study of Intensive Care and General Care
Units. Crit Care Med.1997;25(8)1289-1297

11. Leape L. Systems analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group.
JAMA, Chicago, v. 5274, n.1, p.35-43, jul. 1995.

12. Bueno E, Cassiani SH, Miquelin JD. Erros na administração de medicamentos:

fatores de risco e medidas empregadas. Rev Baiana de Enf, Salvador, v.11, n.1,
p.101 - 119 ,1998.

13. Cassiani SH. Erros na administração de medicamentos: divulgação de

conhecimentos e identificação do paciente como aspectos relevantes. Rev Esc Enf
– USP, São Paulo, v.34, n.1, p. 16-25, mar. 2000.

14. Kohn LT, Corrigan JM, Donald MS. Eds. To err is human: Building a safer health
system. Washington: National Academy Press, 2000.

15. Miasso AI.; Cassiani SH. Conhecimento de pacientes sobre medicamento. In:
Cassiani SH.; Ueta, J. (Org). A segurança de pacientes na utilização da
medicação. São Paulo: Artes Médicas, 2004. Cap. 13, p.133-144.

16. Kaushal R, Bates D. Computer Physician Order Entry (CPOE)with Clinical Decision
Support Systems. (CDSSs). Making Health Care Safer: A Critical Analysis of
Patient Safety Practices. AHRQ. Number 43, page 59, 2001

17. Bates DW, Leape LL, Cullen DJ, et al. Effect of computerized physician order entry
and a team intervention on prevention of serious medication errors. JAMA, 1998;
280: 1311-6

18. Anselmi ML, Peduzzi M, Santos CB, Franca JI, Sala A. Erros na administração de
medicamentos nos serviços de saúde. Rev Formação, Brasília, v.3, n.7, p.41 - 56,
2003.

19. Cassiani SH, Miasso AI, Silva AB, OLiveira RC, Fakih FT. Erros na medicação:
avaliação do sistema de medicação em quatro instituições hospitalares. Ribeirão
Preto, 2003. (Relatório científico-FAPESP).
20. Barker KN. Medication errors observed in 36 health care facilities. Arch Intern
Med, Chicago, v. 162, n. 16, p. 1897-1903, sept 2002.

21. Bohomol E. Erros de medicação: causas e fatores desencadeantes sob a

ótica da equipe de enfermagem. 2002, 143 f. Dissertação (Mestrado),
Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo,
2002.

56
Capitulo 7

El Laboratorio Clínico y la Seguridad del Paciente

Blanca Beatriz García MD.

La función esencial del laboratorio clínico es brindar a las personas encargadas del
cuidado de la salud del paciente elementos de apoyo para el diagnóstico y tratamiento
correctos, el seguimiento clínico y la prevención de las enfermedades. Dentro de esta
función, el laboratorio clínico debe asegurar que todas las actividades involucradas en el
análisis de los diferentes especimenes biológicos, tengan detalladamente sus protocolos
de manejo, sus riesgos específicos de variabilidad y error y se hayan definido
mecanismos para su prevención y control.
Posiblemente en la industria de la salud el trabajo que se hace en el laboratorio clínico
sea lo más parecido que existe a la industria de la manufactura y sea de esta manera un
proceso de control de calidad, similar al utilizado en esta, el que se utiliza en el laboratorio
clínico para mejorar la seguridad y calidad de los resultados y por lo tanto del paciente.
Esta función se cumple regulada por el estado y se apoya en el aporte de las sociedades
científicas, de las entidades certificadoras y acreditadotas. El presente capitulo muestra al
lector como se hace el control de calidad en el procesamiento de muestras biológicas
para contribuir a la seguridad del paciente en las diferentes fases del ciclo de servicio que
ocurre en esta área.

De acuerdo a las tres fases del ciclo de servicio, la variabilidad y error en el laboratorio
clínico se puede clasificar en:
• Variabilidad en fase pre-analítica: Esta se refiere a los factores que alteran los
resultados de una prueba de laboratorio, y que ocurren antes de realizarla.
• Variabilidad en fase analítica: Se refiere a la variabilidad propia de los sistemas de
medición y de análisis.
• Variabilidad en fase post-analítica: Se refiere a los factores que alteran la seguridad de
los reportes una vez estos se han realizado.

Cada una de estas fases tiene a su vez diferentes etapas a saber:

57
Fase pre-analítica
• Información, divulgación y capacitación de pacientes y personal clínico acerca de
requisitos para toma y recolección de muestras y causas de variabilidad.
• Toma de muestras
• Transporte de muestras
• Pre-procesamiento de muestras

Fase analítica
• Procesamiento o análisis de muestras
• Validación de resultados

Fase post-analítica
• Reporte de resultados
• Archivo de resultados
• Entrega de resultados

La figura 1 que se muestra a continuación, presenta el ciclo de servicio del laboratorio

clínico que se inicia con la solicitud médica y termina con la entrega de los resultados. En
todas sus etapas, el ciclo tiene fuentes de variación y/o de error que deben ser conocidas
y entendidas sus causas para interpretar adecuadamente los resultados y prevenir los
errores.

58
 Laboratorio Clínico
Ayuno
Ciclo de Servicio Ejercicio
Estrés
Postura
Variables del ciclo biológico Técnica de sangrado
del analito Tipos de muestra
Variabilidad biológica individual Variables Uso de Anticoagulantes
relaciona- Toma de Identificación del paciente
das con el muestras
paciente
Legibilidad
Adecuación Tiempo
Oportunidad Temperatura
Trans-
Pertinencia Solicitud Medio de transporte
porte de
médica
muestras

Fuentes de variación
de las fases:
Preanalítica
Analítica Preproce-
Oportunidad Entrega de Postanalítica samiento
resultados de
Confidencialidad
Seguridad muestras
Centrifugación
Almacenamiento

Archivo Procesa-
de miento de
resultados muestras
Reporte
de
resultados
Trazabilidad
Confidencialidad Sensibilidad y especificidad de métodos
Seguridad de la información Calibración de los equipos
Identificación del paciente Calibración y control de metodologías
Coherencia de los datos Reactivos y materiales
Figura
SeguridadNode1la trasmisión El agua reactivo
Interferencias
Sistemas de control interno y externo

59
1. La variación pre-analítica.
Estos resultados son una de las fuentes en las que el médico se apoya para la toma de
decisiones clínicas. El desconocimiento de estos aspectos impide la interpretación
adecuada de los datos.

• Variables del ciclo biológico.

Son aquellos cambios predecibles en la concentración de los analitos que suceden a
ciertas horas del mes, semana o día. Como ejemplo, se citan algunas de las fuentes de
error y variabilidad pre-analítica y su impacto sobre los resultados:
9 El Cortisol tiene su máximo pico de concentración a las 8 a.m. y a las 4
p.m. y la más baja concentración a las 11 p.m. Esa es la razón por la cual,
de acuerdo al criterio médico, las muestras se deben tomar a estas horas.
9 Las hormonas de la hipófisis muestran cambios con el sueño siendo más
altas en la noche y disminuyendo gradualmente durante el día. Es
importante verificar y anotar la hora a la que se despertó el paciente.
9 En países con estaciones la concentración en suero de 1,25-
dihidroxivitamina D es más alta en el verano que en el invierno.
La tabla No 1 muestra algunos analitos sujetos a variación durante el día.

Pruebas Sujetas a Variación Diurna

Fosfatasa ácida *
ACTH
Catecolaminas
Cortisol (y otros esteroides adrenales)
Gastrina*
Hormona del Crecimiento*
Tolerancia a la Glucosa
Hierro
Osteocalcina*
Hormona Paratiroidea*
Prolactina*
Renina/aldosterona

60
 TSH*
*Más alta en PM; todas las otras más altas en AM
Tabla 1

• Variabilidad biológica individual:

Es fuente de variación que sucede en el paciente y que cambia la concentración de un
analito de un día a otro.
Los electrólitos, proteínas, y fosfatasa alcalina muestran una variación intraindividual de
menos del 5%; la bilirrubina, creatincinasa, triglicéridos y en la mayoría de hormonas
esteroideas puede ser más del 20%. La variación intraindividual de la excreción urinaria
de creatinina es aproximadamente del 10%.
La tabla No 2 muestra la variabilidad biológica media y el intervalo de variabilidad de
algunos analitos.

VARIABILIDAD BIOLÓGICA
Analito Variabilidad
Media% Intervalo%
Alanina aminotransferasa 20 5-30
Albumina 2.5 1.5-4
Fosfatasa alcalina 7 5-10
Amilasa 9 5-12
Aspartato aminotransferasae 8 5-12
Bilirrubina, total 19 13-30
Calcio, total 2 1-3
Cloro 1.2 1.1-1.3
Colesterol, HDL 6 3-9
Creatinina 5 3-8
Ferritina 10 5-18
Glucosa, en ayunas 10 5-13
Hierro 15 10-25
Lactato dehidrogenasa 10 8-13
Magnesio 4 3-5
Osmolalidad 1 1-2

61
Fosfato 8 5-10
Potasio 3 1-5
Proteínas, totales 2 2-3.5
Sodio 0.6 0.5-1
Tirotropina (TSH) 18 15-20
Tiroxina 5 4-7
Triglicéridos 20 15-30
Urea (BUN) 10 5-17
Ácido úrico 7 5-10
Tabla 2

• Variables físicas relacionadas con el paciente

Ejercicio. Afecta significativamente el Potasio, fósforo, creatinina, y proteínas séricas.

El ejercicio regular aumenta las enzimas relacionadas con la actividad muscular y en
la concentración de ácido úrico en sangre. El ejercicio intenso produce una rápida
elevación en la concentración de potasio, ácido úrico, bilirrubina, y enzimas
musculares, mientras que la concentración de glucosa y fósforo disminuyen
significativamente. En personas que están en entrenamiento para competencias de
distancias largas, las concentraciones de gonadotropina y esteroides sexuales están
marcadamente disminuidas, mientras que la concentración de prolactina está
aumentada.

Ayuno. Es una de las fuentes de mayor variabilidad en ciertos analitos. Las hormonas
que son secretadas en respuesta a la ingestión de alimentos, como gastrina e insulina,
muestran un incremento post-prandial. La concentración plasmática de sustancias,
como el potasio y el fósforo, que entran a las células bajo la influencia de la insulina,
disminuirán después de las comidas. Las sustancias presentes en la comida pueden
interferir químicamente con los resultados de las pruebas, tales como la vainillina, la
cual interfiere con el análisis químico del ácido vanilmandélico y la serotonina dietética
puede aumentar la concentración urinaria de ácido 5-hidroxi-indolacetico.

Postura. En la posición de pie hay un incremento en la presión hidrostática que causa

pérdida de agua y electrólitos procedentes del compartimiento del líquido intra-

62
 vascular, resultando en un aumento en la concentración de proteínas. Si la flebotomía
se lleva a cabo antes de que el paciente tenga cuando menos 15 minutos de estar
sentado después de un tiempo de haber estado de pie, se producirá una
hemoconcentración del 5 al 8%. Este aumento puede producir diferencias importantes
clínicamente en las concentraciones de calcio, colesterol y lipoproteínas. En posición
supina, el agua y los electrólitos regresan al espacio vascular, resultando en una
disminución proporcional en la concentración de proteínas. La diferencia en la
medición de la concentración de hemoglobina de un paciente ambulatorio (cuando al
paciente pudo haber tenido una flebotomía después de haber estado de pie por un
tiempo) y la mañana siguiente (cuando al paciente se le pudo haber extraído sangre
mientras descansaba en la cama) puede conducir al médico a sospechar que el
paciente ha desarrollado una hemorragia interna o hemólisis.

• Causas de variación relacionadas con la Toma de Muestras.

Torniquetes. Se utiliza para evidenciar el pronunciamiento de las venas pero un minuto
después de aplicar el torniquete, el incremento de presión causa pérdida de agua y
electrólitos del plasma hacia el espacio del fluido extracelular, produciendo una
elevación en la concentración de proteínas, células, y sustancias unidas a células y
proteínas. Después de tres minutos, generalmente hay un incremento del 5 a 8% en
la concentración de proteínas. Si un torniquete se deja por 15 minutos, la elevación en
la concentración puede alcanzar hasta 15%.
Con el uso del torniquete se produce una disminución del flujo de sangre. Al retirarlo,
este flujo aumenta incrementando también la concentración de lactato e hidrógeno
Las tablas No 3 y 4 muestran el efecto de la hemólisis y de factores no controlados en
exámenes de química.

Efectos de la Hemólisis en Pruebas Químicas

1.Aumentos debidos a la liberación de sustancias provenientes de los eritrocitos
Potasio, magnesio, LDH, ASAT, proteínas totales, hierro, fosfato,
Amonio
2. Aumentos causado por interferencias en el ensayo
Colesterol, triglicéridos, Ck total, CK-MB (inmunoinhibición)
3. Disminución causada por interferencias en el ensayo

63
 Bilirrubina (espectrofotometría directa), caroteno, insulina, albúmina

Tabla 3

EFECTOS EN LAS MUESTRAS DE GASES POR FACTORES NO CONTROLADOS

Factor no controlado pH PO2 PCO2

El espécimen no fue sumergido Disminuye hasta Disminuye hasta 5% en
en agua con hielo 0.01 10 minutos Cambio mínimo

Aumenta ligeramente,
Burbujas de aire que no se Aumenta si se disminuye en pacientes
retiraron agita la muestra con pO2 inicial alto Disminuye

Aumenta ligeramente,
Exceso de heparina líquida En geenral no disminuye en pacientes
adicionada hay efecto con pO2 inicial alto Disminuye
Tabla 4

La identificación de los pacientes y la hemólisis de las muestras son una de las causas
mas frecuentes de rechazo de muestras y de re-procesos

Como manejar la variación pre-analítica

La posibilidad de errores en esta fase se disminuye capacitando al personal encargado de
la toma de muestras en como obtener una buena información del paciente en lo referente
a los aspectos que afectan el resultado, en como afecta cada uno de los factores a los
diferentes analitos, desarrollando protocolos técnicos y de procedimientos en los cuales
esta información esté fácilmente disponible y verificando que se sigan los procedimientos
establecidos. La tabla No 5 muestra un resumen del manejo de la variabilidad pre-
analítica.

64
 Tabla No 5 Como manejar la variabilidad pre-analítica
Factor a controlar Especificación del control Que hacer para controlar
Conocer que examenes se afectan con los
ciclos biológicos
Cambios predecibles en la concentración de
Ciclo biológico los analitos que suceden a ciertas horas del Divulgar al personal asistencial
mes, semana o día.
Explicar a los pacientes si es necesario
reprogramar la toma de las muestras

Conocer la variación biológica de los analitos,

Variación que sucede en el paciente y que para interpretar la variación de los resultados
Variabilidad biologica cambia la concentración de un analito de un
día a otro. Divulgar al personal asistencial para apoyar la
interpretación de los resultados

Preguntar al paciente y reportar al médico en el

Ejercicio
informe
Indagar al paciente, reprogramar toma de
Ayuno
muestras
Variables físicas relacionadas Reposo de 15 minutos antes de tomar
muestras
Postura
Conocer como afecta y explicar para interpretar
los resultados
Estrés Conocer como afecta y explicar resultados
Conoer diferencias entre las concetraciones de
Tipo de muestras los analitos en sangre venosa y arterial, plasma
y suero
Tomar tubos en el orden indicado para evitar
Anticoagulantes
contaminación cruzada
Solo colocarlo 1 min, con Calcio, Lactato y pH
Torniquete
no colocar
Toma de muestras
Conocer la forma como una muestra se
Hemólisis hemoliza, Reprocesar con nueva muestra en
caso de que se produzca

Purgar el cateter con 5 veces su volumen.

Contaminación con fluidos intravenosos.
Rechazar muestras y reprocesar

Verificación de la identifiación por interrogatorio

Registro al paciente o familiares o con el uso del código
Identificación del paciente de Barras para pacientes

Uso de código de barras para identificación de

Identificación de muestras
muestras

Conocer estabilidad de los analítos a diferentes

temperaturas. Verificar horas de recolección de
Local
las muestras para determinar si se ha perdido
estabilidad
Transporte de Muestras

Enviar en condiciones de conservación de

A distancia
acuerdo a la estabilidad de las muestras

Toma de muestras Identificación de quien envía y quien recibe.

Cadena de Custodia
Transporte Identificación de quien transporta y quien recibe

Análisis Identificación de quien analiza

5

65
2. La variación analítica.

Es aquella variación propia de todo sistema de medición; junto con la biológica aporta a la
variación total del método. La fase analítica es el corazón del proceso del laboratorio. Los
esfuerzos que aportan a la excelencia en las otras fases aquí deben ser minuciosos
dando a los sistemas de laboratorio la capacidad de medir cantidades muy pequeñas,
nanogramos (ng), picogramos (pg), milimoles (mmol), partes por millón (ppm) con una alta
precisión y exactitud.
El diseño de la calidad del laboratorio clínico empieza por la calidad analítica porque esta
es una característica esencial de la calidad de cualquier examen. Su punto de partida es
la definición de los límites de tolerancia de los diferentes analitos sobre los cuales reposa
la seguridad del paciente. Ellos son:
• El error total máximo permitido para cada ensayo (ETa).
• Los intervalos de decisión clínica de los ensayos (Dint).
• Los errores sistemático máximo y aleatorio máximo permitidos (SDmax, Sesgo max).

La figura No 2, muestra la relación que existe entre tres fuentes diferentes de información
y tres diferentes tipos de requerimientos de calidad. Con los datos obtenidos de ellos se
pueden determinar las especificaciones del control necesarias en la operación de rutina
diaria. En el punto más alto están los cambios en los resultados de los ensayos que son
médicamente significativos. De estos salen los criterios clínicos de variación (Dint),
referidos como la concentración de un analito donde la interpretación médica es crítica
para el cuidado del paciente. Al lado derecho están los criterios de variación procedentes
de las pruebas de eficiencia y de las metas biológicas investigadas por diferentes grupos.
Las primeras son sistemas que evalúan el desempeño de los métodos de análisis en todo
el mundo y las segundas analizan la variabilidad intra e inter-individual de los analitos.
Ambas aportan el conocimiento del error total máximo permitido (ETa).

Al lado izquierdo están los criterios de clasificación diagnóstica de los ensayos y la

variabilidad biológica que aportan conocimiento de la imprecisión e inexactitud máximas
permitidas ( SD max Sesgo max). En la base están las especificaciones de cómo controlar
rutinariamente cada ensayo calculando e interrelacionando su inexactitud e imprecisión,
definiendo que reglas de control se deben emplear y el número de controles a usar en
cada corrida. Todo el esquema está influenciado por el estado de desarrollo de la
tecnología y por los sistemas particulares de control de cada laboratorio. Es deseable que,

66
en lo posible, el sistema de control establecido permita detectar errores con una
probabilidad del 90%, que los falsos rechazos no sean mayores del 5%, empleando solo
dos materiales de control en una sola corrida de muestras.

Requerimientos de Calidad

Cambios
medicamente
Modelos de importantes Criterios de las
clasificación Pruebas de
diagnóstica Eficiencia
Metas de la
Variación Metas biologicas
biologica Criterios Clínicos de totales
Salida
Criterios analíticos ( Dint) Criterios analíticos
de desempeño de Salida
(Sdmax, Ses max) (TEa)

Estado Especficación de la operación

del arte (Smeas, Smeas, Reglas de control, N) Control
Figura 2.

De acuerdo con este esquema, en la práctica del laboratorio clínico el diseño del sistema
metrológico de calidad seguiría el siguiente diagrama de flujo que se muestra en la figura
3.

67
 Evalue la probabilidad de
Inicio
detección de errores,
probabiliad de falsos
Defina requisitos de calidad rechazos
del ensayo:
Error total aceptable
Imprecisión Defina reglas de control,
Inexactitud Corrida y Número de
controles

Evalue el desempeño del

método Adopte una estrategia de
Calculo de CV% Sesgo% calidad

Prepare gráfica de Reevalue para hacer

imprecisión vs. cambios
Inexactitud
OPSpects
Figura 3
Fin

El concepto de Seis Sigma:

Seis Sigma es una iniciativa de calidad total cuya aplicación requiere del uso intensivo de
herramientas y técnicas estadísticas para eliminar la variabilidad de los procesos y
producir los resultados esperados, con un mínimo de defectos, bajos costos y máxima
seguridad del paciente. Este nivel de calidad se aproxima al ideal de cero defectos y
puede ser aplicado en todo tipo de procesos, no solo industriales sino también
comerciales, transaccionales, de servicios, logística, etc.
Se llama Seis Sigma porque lleva los límites de las especificaciones del cliente hasta seis
desviaciones estándar a cada lado del promedio, lo que quiere decir, que con este nivel
de desempeño de procesos, el cliente solo observará 3.4 desviaciones por millón (dpm)
por fuera de las especificaciones.
El gráfico 1 muestra una distribución 6 Sigma centrada. El gráfico 2 muestra una
distribución 6 Sigma sesgada.

68
 Gráfico 1

Distribución normal centrada

Media

LIC 0.001 DPM LSC 0.001 DPM

99.9999998%

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6
Sigmas

Gráfico 2

Distribución normal sesgada

Sesgo: 1.5 Sd

99.99966 %
Media

LIE LSE

3.4 DPM

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

Sigm a s 4.5 Sd
69
Desde el punto de vista metrológico en el laboratorio clínico, es una forma de medir el
desempeño de un sistema de análisis relacionando la inexactitud y la imprecisión. Se
calcula así:
Sigma metrix = (ETa% – Sesgo%) / CV%
En donde: ETa % es el error total máximo permitido, sesgo % es la inexactitud del
método calculada de las pruebas de eficiencia, comparación de métodos y CV% es el
coeficiente de variación calculado de la medición de controles en la rutina diaria. Lo que
quiere decir: ¿A cuantas desviaciones estándar está mi sistema de análisis del máximo
error permitido?
Ejemplo: Si el error total es 12%, el sesgo 0% y el coeficiente de variación 2%
El desempeño de mi sistema en términos de Sigma es: (12%-0%)/2% = 6 La figura 4
muestra la evaluación de un sistema de análisis de TSH en términos de Sigma metrix. El
punto de operación señalado corresponde a la intersección entre la imprecisión y la
inexactitud del método, cae en la parte de la gráfica que corresponde a calidad 6 Sigma.

TSH ultrasensible EQLIA Modular E170

Cálculo del nivel de Sigmas logrado del ensayo.

World Gráfico de decisiones

Relación
class
quality
100%
entre:
90%

80%
Desviación o
70%
5
Inexactitud
60% Sigma
Sesgo %
Inexactitud %

4
Punto de 50%
Sigma

operación 40%
3
Sigma
y
2 Sigma
30%

20%
6 Sigma Variabilidad o
10%
Imprecisión
0%
Sd-
Sd-CV %
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Figura 4 Imprecisión %

70
Como manejar la variación analítica.
Los aspectos generales de manejo de la variación analítica se enuncian en la Tabla 6.
Comprenden desde la selección de los métodos de análisis hasta el aseguramiento de la
competencia del personal. Es esencial que mientras se procesan, las muestras se
preserven en buen estado y se evite su deterioro.

Fundamental en el manejo de la fase analítica es la validación de resultados realizada por

el personal profesional competente. En este sentido se debe evaluar la coherencia de los
datos del paciente en el día y su comparación con los datos históricos para calcular las
diferencias, definir necesidades de reprocesamiento con las mismas o nuevas muestras.
La información de los resultados críticos se debe hacer a los directamente responsables
del cuidado del paciente anotando nombre de la persona que recibió la información, fecha
y hora.

71

Factor a controlar
Selección de sistemas de análisis
Mantenimiento preventivo
Estructuración del sistema de control Conocimiento del desempeño del método de Calcular inexactitud
de calidad interno
Estructuración del sistema de control muestra enviadas por la entidad que controla
externo
Revisión de resultados
Elaboración de Manuales de
Procedimientos
Como manejar la variabilidad analítica
Especificación del control
Principios químicos o físicos de las
mediciones
Equipos por medio de los cuales se reliza la
medición
Reactivos, calibradores, controles
Acciones para evitar daños o fallas en el
funcionamiento
Requerimientos de calidad del método.
Criterios de aceptabilidad en términos de
imprecisión e inexactitud
análisis
Selección de reglas de control, número de Definir AQA, Ped, N, R en OPSpects y graficas
mediciones, tamaño de la corrida
Reevaluación del desempeño de sistema
Conjunto de analisis que se realizan a
externamente con el fin de participar en una
cmparación interlaboratorios
Analisis de los datos obtenidos en las
muestras procesadas. Informe a
responsables
Elaboración
Divulgación
Evaluacion
Revisión
Tabla 6
Que hacer para controlar
Definir sensibilidad, especificidad, valores
predictivos
Conocer capacidad, velocidad, apoyo de
software
Conocer capacidad, caducidad, condiciones de
manejo
Elaborar hojas e vida e equipos
Establecer protocolos y programación del
mantenimiento
Verificar el cumplimiento del mantenimiento
Seleccionar: Error total aceptable, Intervalo de
decisiones médicas, Desviación estándar de la
población normal
Calcular imprecisión
Calcular errores aleatorio y sistemático
máximo, Sigma metrix y Cpk
de poder
Redefinir estrategia de calidad
Inscribirse en el programa de control externo
Analizar los resultados, verificar encesidades
de reprocesamiento de las muestras del control
externo que sean estables.
Ajustar e sistema de control interno en caso de
desvío
Analizar los resultados obtenidos, verificar
contra datos históricos, calcular diferencias,
definir necesidades de reprocesamiento
Informar y registrar datos críticos, asegurar
que la información llegue a quien toma
decisiones médicas
Conservar muestras en condiciones de
estabilidad de los componentes para
reprocesos futuros
De acuerdo a normas de la NCCLS
Definir cronograma de revisión
Teorico- práctica. Verifica el desarrollo de
habilidades
Actualizar y divulgar
72
3. La variación post analítica
En esta fase se concluye el ciclo de servicio del laboratorio clínico. Está referida a los
sistemas de reporte y entrega de resultados, al archivo de la información y al
almacenamiento transitorio y disposición final de las muestras. Las muestras y los
informes de los exámenes son propiedad del cliente, como tales se deben salvaguardar y
custodiar.
El laboratorio debe definir la prioridad en la entrega de sus resultados de acuerdo a su
clasificación en críticos, prioritarios y regulares. Se deben definir tiempos de ciclo para
cada uno de ellos, y evaluar y ajustar los mecanismos de entrega para cumplir con la
oportunidad en la toma de decisiones médicas. La tardanza injustificada en la entrega de
un resultado crítico directamente al personal responsable del cuidado del paciente es
considerada un error que puede afectar la seguridad del paciente.
Se requiere reglamentar el uso de una seroteca para almacenar las muestras de los
pacientes durante el tiempo que sea necesario para fines de investigación, confirmaciones
futuras o como controles para verificar el funcionamiento de diferentes lotes de reactivos.
La definición y aplicación del procedimiento de la cadena de custodia en casos de
medicina legal apoya la seguridad que la propiedad del paciente requiere.
Para cerrar el ciclo de calidad se debe diseñar, evaluar y actualizar un sistema de
información que asegure la velocidad e integridad en la transmisión de los datos y la
trazabilidad y la confidencialidad en el manejo de la información.

73
En la tabla 7 se resume el manejo de los factores que producen variabilidad en la fase
post analítica.
Como manejar la variabilidad post-analítica
Factor que incide en la variación Se refiere a: Que hacer
Forma como la información obtenida es
reportada sin dar lugar a confusión, reporte de Diagramar el reporte de acuerdo a necesidades
Sistemas de reporte de resultados valores de referencia y anotaciones acerca de los grupos clíncos, requisitos de ley y de las
del estado de las muestras y liberacion bajo entidades de acreditación.
concesión

Evaluar la seguridad de la trsmisión de datos.

El diseño e implementación de sistemas de Velocidad de trsmisión, información a distancia.
Sistemas de información
información Manejo de datos confidenciales. Nivles de
autoridad en el manejo de la información

Definir que exámenes son críticos, prioritarios y

regulares
Asegurar la oportunidad de la información
Definir tiempos y mecanismos de entrega de
acuerdo a la prioridad

Definir que exámenes pueden afectar la vida

Sistema de entrega de resultados
del paciente y cuales son sus valores críticos

Reporte de resultados críticos Establecer mecanismos de reporte de

Asegurar la trazabilidad y confidencialidad de
Sistemas de archivo de registros
la información
Conservar las muestras en condiciones de
Sistema de archivo de muestras
estabilidad para futuros análisis
Tabla 7
resultados críticos asegurando que el
responsable del manejo médico conoce al
información
Establecer niveles de autoridad para el uso de
la información. Asegurar copias de seguridad
de la información
Definir sistemas de manejo de la información
de la seroteca
Definir tipo de muestras que se guardan,
tiempo de retención y disposición final
Procedimientar, divulgar e implementar la
cadena de custodia

Bibliografía

Westgard James O. Six Sigma Quality Design & Control

NCCLS Statistical Quality Control for Quantitative Measurements: Principles and

Definitions; Approved Guideline-Second Edition
(1) Ref: Fraser, CG:
Biological variation in clinical chemistry - an update: collated data, 1988-1991. Arch Pathol
Lab Med 116:916-923, 1992.
Kaplan y Pesce. Química Clínica Teoría, análisis y correlación. tercera edición 1966

74
Capitulo 8

Como Mejorar la Seguridad del Acto Quirúrgico: El Papel del Cirujano

Astolfo Franco, MD, MBA, FSP

Diariamente miles de pacientes alrededor del mundo son llevados a cirugía de manera
urgente o electiva con lo cual se les mejora su estado de salud y calidad de vida.
Infortunadamente a mínimo numero de pacientes, no solo no se les produce el
beneficio buscado sino que además se les produce un daño, obviamente no
intencional, como producto de errores en la atención los cuales se hubieran podido
prevenir1. No todos los casos de resultados adversos son debidos a error, ni tampoco
todos los errores se traducen en daño al paciente. En la mayoría de los casos el mal
resultado clínico se debe a condiciones propias del estado de salud y funcional del
enfermo y en este caso podría decirse que es esperado2.

En cirugía, las manifestaciones más frecuentes de estos errores suelen ser

hemorragia post-quirúrgica temprana que requiere reintervención no planeada, lesión
de víscera u órgano diferente al objeto de intervención, infección de herida limpia,
infección de órgano-espacio, y menos frecuente son el abandono intracorporeo de
material quirúrgico, la realización de cirugía en el lado equivocado y la Bronco
aspiración post-quirúrgica. Las consecuencias lógicas para el paciente son el
incremento de su estancia hospitalaria, el aumento del tiempo de incapacidad, un
tratamiento adicional no considerado al inicio, una o múltiples reintervenciones
quirúrgicas, e incluso su muerte3.

En la investigación del origen del error se han descrito embebidos en la atención

clínica factores humanos y factores de los procesos que hacen que el sistema falle.
Por tanto, el mejoramiento continuo para la prevención de los errores debe hacerse en
ambas direcciones; es decir, en el factor humano y en los factores de los sistemas en
los cuales las personas trabajan4.
Entendiendo que el error es inherente a la condición humana y por ende siempre va a
existir5, personas y sistemas deben estar alineados de tal manera que la posibilidad de
error sea la más cercana posible a cero. Dentro de su ambiente quirúrgico el cirujano,
cualquiera que sea su especialidad, puede participar activamente en la prevención de

75
los errores, actuando directamente sobre los factores que están bajo su control y
colaborando significativamente para el mejoramiento de los factores de los sistemas.

Factor Humano del cirujano

La asociación entre el error y la condición humana en medicina data desde que
Hipócrates enunció “primero no hacer daño”. Desde entonces, el daño a los pacientes
ha sido un tema ajeno a la literatura médica hasta 1956 cuando Moser llamó a algunos
malos resultados reportados en los pacientes como “las enfermedades del progreso
médico”6. En 1994 Leape, pionero en la investigación científica de los errores que se
producen atendiendo pacientes, llamó la atención sobre todo lo que el personal de
salud puede aprender a través del análisis de los errores7. En el 2000 el Instituto de
Medicina de los EUA presentó a la opinión pública el reporte “errar es humano” con la
proyección de que entre 44.000 y 98.000 personas mueren por año en ese país
debido en gran parte a errores humanos en los procesos de atención8. Aunque este
reporte ha sido controvertido por la metodología utilizada con la cual se reportaron
dichas cifras, a partir de su publicación se ha generado al interior de los sistemas de
salud de los países desarrollados un movimiento creciente en pro de mejorar la
seguridad del paciente. En el día a día laboral del cirujano pueden estar presentes en
su persona varias condiciones tales como la sobrecarga laboral, la fatiga, la
somnolencia, y el stress, que le producen distracción y falta de concentración
adecuada, con lo cual favorece la aparición de errores. Por lo tanto es recomendable
que el cirujano evite al máximo posible estar en cualquiera de ellas antes de iniciar un
proceso quirúrgico.

El factor de las competencias del cirujano intervienen en la seguridad del paciente

desde la consulta externa o en el servicio de urgencias. En cirugías que no son de
extrema urgencia existen varias actividades que una vez realizadas contribuyen a
evitar los eventos inesperados. Entre ellas podemos mencionar:

Antes de la cirugía

• Realización de una excelente historia clínica.

76
Además de aproximar al médico al diagnostico correcto, la historia clínica debe
apuntar a detectar antecedentes positivos y negativos importantes relacionados con
cirugías previas tales como sangrados, reintervenciones no planeadas, infección,
complicaciones anestésicas, etc. Esta información es muy importante porque alerta al
cirujano sobre posibles eventos adversos inesperados y orienta el actuar médico en el
nuevo procedimiento.

• Creación de un espacio propicio para hablar

Gran parte de los pacientes que van a ser operados sienten algún grado de miedo y
ansiedad, lo cual les impide hablar libremente. Esto resulta en una inadecuada
comunicación entre el médico, el paciente y su familia, lo cual en algunos casos puede
llevar a que el paciente decida no operarse, colocando en riesgo su calidad de vida e
incluso su vida misma.
El papel del cirujano en la consulta pre-operatoria va más allá de simplemente
programar una cirugía. Jugando este rol, es fundamental que el médico destine el
tiempo necesario para escuchar las dudas del paciente y su familia acerca de la
preparación necesaria para el acto quirúrgico. Son comunes las dudas con respecto a
la higiene corporal, a la alimentación, a las actividades físicas que pueden realizar, a
porque es necesaria la cirugía y que puede pasar si decide no operarse. Darle
respuesta a estas inquietudes enriquece la relación médico-paciente, incrementa la
confianza del paciente y su familia en su médico, le brinda información al paciente
sobre como él debe ayudar al éxito de la cirugía y por consiguiente incrementa su
seguridad y tranquilidad. En este mismo momento el cirujano debe explicar claramente
al paciente y su familia el procedimiento quirúrgico: En que consiste, que técnica se va
a utilizar, Cual es la vía de acceso, porque dicha técnica es la mejor, cual va a ser el
tipo de anestesia que se va a utilizar, como va a ser el funcionamiento de su cuerpo
posterior a la cirugía, cuales son las posibles complicaciones, que dicen las
estadísticas internacionales al respecto de la probabilidad de complicaciones y de
muerte, y que cosas se harán para evitarlas. Algunos cirujanos saben de la
importancia de esta practica y sin embargo no la desarrollan debido a que les da temor
de que “se pierda la cirugía”. En este último caso, usualmente la cirugía evoluciona
dentro de lo normal y nada sucede, sin embargo cuando alguna complicación
sobreviene y la misma no ha sido advertida, el perjuicio en imagen profesional, en

77
credibilidad ante los pacientes e incluso el perjuicio económico final secundario a
demanda jurídica por mala practica, sobrepasa de lejos el beneficio económico inicial.

En cirugías ambulatorias o al egreso, el paciente debe tener claridad sobre como debe
ser el cuidado post-operatorio con respecto a la alimentación, la actividad física, los
cuidados de la herida, el aseo personal, la intensidad del dolor y su manejo, y los
signos y síntomas de riesgo que alertan sobre posibles complicaciones. Conociendo
esta información previamente el paciente tendrá el comportamiento deseado que no
coloque en riesgo la calidad del procedimiento realizado.

• Realizar una adecuada valoración de riesgo quirúrgico.

La manera usual como el cirujano evalúa el riesgo pre-operatorio de los pacientes se

limita al riesgo anestésico (ASA) que realiza el anestesiólogo o internista9. El ASA
evalúa el estado funcional del enfermo y lo clasifica en grados de 1 a 5 de acuerdo
especialmente a su condición cardiovascular. Existen otros riesgos importantes como
el de infección post-quirúrgica de la herida y/o de órgano-espacio, sangrado post
operatorio, filtración de la anastomosis y el riesgo trombo-embolico que no son tenidos
en cuenta por este índice. Es usual por ejemplo considerar para riesgo de sangrado la
ingesta de antiagregantes plaquetarios como el ácido acetilsalicílico olvidando que
hay reportes de sangrado post-quirúrgico asociado a la ingesta de otros compuestos
de uso rutinario en la población como antioxidantes tales como la vitamina E, al ajo y
el ginkgo biloba10. Algunas especialidades como cirugía cardiovascular, cirugía
general, ortopedia, ginecología y urología, se han visto beneficiadas con el desarrollo
de índices específicos de evaluación de riesgo, y de programas de software que
cuantifican la probabilidad de morbilidad y mortalidad, basados no solamente en el
estado fisiológico del enfermo, sino también en el tipo de cirugía y las características
de la misma11-14. Aunque en algunos casos el calculo de estos índices no se hace pre-
operatoria mente sino inmediatamente después de terminada la cirugía, realmente
orientan al cirujano sobre la identificación de aquellos pacientes que están a mayor
riesgo de tener un mal resultado y sobre cual es la morbi-mortalidad esperada. Esto le
da herramientas al cirujano y su equipo para estrechar la vigilancia y tomar decisiones
oportunas.

78
 • Programación de la cirugía

Es una actividad cuya importancia en el éxito de la cirugía es usualmente poco

valorada por un gran numero de cirujanos por lo cual la delegan en un asistente no
quirúrgico y por tanto no es bien realizada. La programación correcta del
procedimiento que se va a realizar es muy importante para la seguridad del paciente
iniciando desde la selección adecuada del nivel de atención para la complejidad clínica
del enfermo y del procedimiento en sí. Puede suceder que durante un procedimiento el
cirujano requiera de algún insumo especifico que la clínica no posee, Ej. Equipos de
disección hemostática, e incluso que terminada la cirugía el paciente requiera de
servicios que la clínica no tiene. Ej. Unidad de Cuidado Intensivo.

La programación correcta de la cirugía permite que el servicio de sala de operaciones

tenga listos los insumos necesarios para el buen desempeño de la cirugía, y que el
personal de dicho servicio se prepare adecuadamente revisando la técnica y
detectando aquellas actividades críticas donde no se puede dar lugar a la posibilidad
de error. El claro conocimiento de lo que se va a hacer por parte de todas las personas
involucradas en el procedimiento mejora la seguridad en el desempeño individual de
las personas, lo cual se traduce en el mejoramiento de la seguridad del grupo.
Igualmente, el adelantarse a las necesidades del procedimiento disminuye el
desperdicio de tiempo anestésico y quirúrgico.

• Discusión previa del procedimiento

Antes de ingresar al quirófano el cirujano debe tomarse unos minutos, no más de 3-5,
para hablar con su equipo quirúrgico al respecto del procedimiento que se va a
realizar. Se debe informar al resto de los integrantes del equipo sobre la historia clínica
del enfermo, la posición del paciente en la mesa quirúrgica, la vía de acceso, los
insumos requeridos, la técnica a utilizar, los momentos críticos del procedimiento, lo
que se debe hacer y tener en cuenta en estos momentos para evitar complicaciones,
lo que se debe tener a la mano en caso de que la complicación ocurra, etc. La
información a utilizar en este dialogo debe ser concisa y relevante de tal manera que a
cada persona en el grupo le quede claro cual es su responsabilidad y la importancia de

79
su buen desempeño para el éxito de la cirugía. Durante la charla cada persona debe
expresar sus dudas e incluso hacer sugerencias tendientes a aumentar la seguridad
del procedimiento y a hacerlo más eficiente en términos de ahorro de tiempo e
insumos. Entre los beneficios reportados por el uso de esta practica y que contribuyen
a la seguridad del paciente podemos enumerar15:

9 Coloca a todo el personal en un solo escenario: El de la seguridad del paciente

9 Motiva a cada miembro del equipo a participar activamente
9 Facilita una comunicación clara y efectiva
9 Crea un sentido de trabajo en equipo y colaboración
9 La seguridad del paciente es constantemente reforzada como una prioridad en
el servicio de sala de operaciones
9 Todo el personal del servicio se hace responsable por la seguridad del paciente

Si bien esta practica puede parecer rutinaria y aburridora para los miembros
constantes de un equipo quirúrgico, es recomendable hacerla siempre partiendo de la
base de que no hay ningún paciente igual a otro. De otro lado se aconseja también
realizarla cuando se incorpora un nuevo miembro al equipo, cuando hay un
procedimiento nuevo, e incluso, cuando en el mismo equipo hay diferencias culturales.

• Selección del personal competente

Un factor critico relacionado con la seguridad del acto quirúrgico es la competencia,

destrezas y habilidades del cirujano y su equipo quirúrgico para realizar la atención
programada.

Por competente se entiende a la persona que es capaz de realizar una actividad de

manera pertinente (ajustado a estándares deseables de conocimiento y de recursos) y
efectiva (eficiente y eficaz)16. Es importante anotar que la definición aquí consignada
no se limita exclusivamente a la parte técnica y habilidad quirúrgica del cirujano para
realizar un procedimiento, ni tampoco considera en ningún momento la certificación del
cirujano por si sola como algo que lo vuelve competente de por vida para hacer
cirugías. Además del conocimiento quirúrgico específico requerido, la definición
incluye el conocimiento clínico integral del cirujano con respecto los procesos que

80
inciden de manera directa en la calidad del mismo. Tales procesos incluyen el
seguimiento a las guías de atención o protocolos acordados de acuerdo a la evidencia
o en reuniones de consenso, el seguimiento a la estandarización del procedimiento en
los suministros y la técnica a utilizar, al uso de practicas seguras recomendadas para
la patología objeto de manejo, a la capacidad de comunicarse efectivamente con su
grupo de trabajo y a la capacidad de trabajar en equipo. En resumen, se puede afirmar
que es competente quien sabe hacer técnicamente bien las cosas, y de una manera
pertinente y efectiva.

La competencia técnica de una persona en un procedimiento determinado, es

directamente proporcional a la frecuencia con que esa persona realiza el
procedimiento en mención y a su conocimiento clínico integral relacionado con el
mismo. Es decir, la persona se torna más competente en aquellos procedimientos que
realiza con relativa frecuencia, y a su vez menos competente en los que rara vez
realiza. En otras palabras, En términos de competencias a mayor cantidad mayor
calidad.

Para entender mejor este enunciado podemos tomar como ejemplo a un cirujano
recién egresado de un centro de trauma que no ha tenido durante su entrenamiento
exposición suficiente a cirugías electivas como por ejemplo una resección
abdominoperineal. Este cirujano es por consiguiente más competente realizando
procedimientos de trauma que esta última. Cuando se enfrenta por elección propia o
por asignación a la realización de una resección abdominoperineal, a pesar de que su
certificación como cirujano lo avala para realizarla, es claro que no es la persona más
competente, ni la que le ofrece mayor posibilidad de éxito al paciente. Por tanto, en
términos de competencias se debe hacer clara diferencia entre la certificación como
requisito para cumplir con un perfil del cargo y la certificación como algo que por si
sola vuelve competente a un individuo. Al final lo que se pretende trabajando en las
competencias de las personas es incrementar la calidad y la seguridad de los
procesos y procedimientos permitiendo que quien sea más competente en la actividad
a realizar, sea quien la realice. Cuando un cirujano o jefe del departamento de cirugía
de un hospital está comprometido con este concepto, lo implementa independiente de
quien sea el “dueño del paciente”.

81
De acuerdo a lo mencionado arriba, se entienden tres maneras de evaluar las
competencias de las personas: Evaluación de los resultados, evaluación del uso de los
recursos, y evaluación de la manera de hacer las cosas. En este punto se debe tener
claro que aunque la competencia profesional de las personas responsables de un
procedimiento es la mejor opción de éxito que un paciente tiene, la misma no garantiza
el mejor resultado clínico, debido a que existen factores propios del paciente que
escapan al control del equipo clínico tratante2.

Durante la cirugía

Existen otras actividades donde el cirujano debe mostrar competencia ya que su

practica mejora dramáticamente la seguridad que se ofrece al paciente. En todas ellas
el cirujano debe participar activamente bien sea liderando la que le corresponde o
colaborando decididamente para su implementación cuando la responsabilidad de
liderazgo cae sobre la institución u otra persona. Entre ellas se consideran el trabajo
en equipo, la comunicación interpersonal efectiva, la estandarización de procesos y
procedimientos, el uso de guías de atención, la implementación de practicas seguras y
el uso de listas de chequeo:

• Trabajo en equipo y comunicación interpersonal

Tradicionalmente el cirujano ha ejercido su practica de manera individual y conforma
su grupo de trabajo para el acto quirúrgico específico. No obstante a pesar de que se
juntan un grupo de personas para realizar una labor (médicos, enfermeras,
instrumentadotas) las mismas funcionan separadamente.
Posiblemente el mejor ejemplo de trabajo en equipo deba darse al interior de una sala
de operaciones. Allí, todo el personal liderado por el cirujano debe complementar sus
habilidades, hacer sinergia positiva con las habilidades del otro y asumir una
responsabilidad mutua para lograr el mejor resultado posible, como es el que la cirugía
se desarrolle exitosamente y no se produzcan errores. Sin embargo, la capacidad de
trabajar en equipo y comunicarse efectivamente son habilidades de las personas para
las cuales los cirujanos no han sido entrenados formalmente y no hacen parte de su
rutina diaria.

82
Tanto el trabajo en equipo como la comunicación interpersonal inciden
significativamente en el resultado clínico final como en la eficiencia de la actividad y la
satisfacción del paciente17. Una evaluación hecha a dos grupos de especialistas que
funcionan como equipo sobre la manera como los pacientes perciben su trabajo con
respecto a la atención por un solo especialista, mostró que existe una diferencia
estadísticamente significativa en la percepción de los pacientes a favor del trabajo en
equipo18. El entendimiento claro de las diferencias de trabajar en grupo y trabajar en
equipo, sumado al aprendizaje de cómo comunicarse más efectivamente con las
personas que rutinariamente u ocasionalmente conforman su equipo de trabajo dan al
cirujano las herramientas para mejorar la seguridad de su actividad19.

El trabajo en equipo que se realiza al interior del quirófano no termina con la cirugía ni
tampoco con la salida del paciente de la institución. A lo largo del proceso de atención
es necesario que se formen nuevos equipos que permitan la continuidad de la calidad
del cuidado médico y no afecten negativamente el resultado. El equipo humano que
cuida al paciente en recuperación, en hospitalización e incluso él que lo cuida en casa,
son también de interés del cirujano
• Estandarización de procesos y procedimientos quirúrgicos

Estandarizar en cirugía consiste en hacer siempre de la misma manera las actividades

quirúrgicas buscando optimizar los recursos, disminuir los costos y obtener un
resultado estándar, disminuyendo al máximo posible la variabilidad20. Con esta
definición en mente, se puede afirmar que en el ámbito individual cada cirujano está
“estandarizado”, es decir, siempre hace las cosas de la misma manera y su
variabilidad propia es poca. Sin embargo, esto no significa que su manera sea la mejor
y al final mirando con detalle las diferentes maneras de cada cirujano se tendrá una
mayor variabilidad. Un estudio en una clínica privada de nivel tres de atención que
comparó la variabilidad de los cirujanos en colecistectomía laparoscópica con respecto
al tiempo de la anestesia, tiempo quirúrgico e insumos consumidos, mostró un
coeficiente de variación con un rango entre el 28% y el 114%21.

La estandarización es particularmente difícil de lograr debido a que los cirujanos son

renuentes a abandonar hábitos quirúrgicos que ellos consideran han arrojado

83
resultados satisfactorios. Para este propósito, las guías de atención basadas en
evidencia científica son una excelente herramienta22.

• Uso de listas de chequeo

La seguridad del paciente se ha visto beneficiada en gran medida de las experiencias

vividas en la industria de la aviación donde un error puede producir la muerte de
muchas personas23. Con el fin de llevar los pasajeros seguros a su destino antes de
poner el avión en marcha, el piloto realiza un cuidadoso proceso de verificación del
adecuado funcionamiento de todo su equipo en cabina, para lo cual utiliza una lista de
chequeo.

Al igual que el piloto, el cirujano debe asegurar que el proceso que inicia termine sin
daño adicional al paciente. Para ello, es conveniente que el equipo quirúrgico utilice
también una lista de chequeo que verifique el adecuado funcionamiento de los equipos
que se van a utilizar (cámaras de vídeo, insufladores de CO2, trocars que protejan la
punta cuando entran al abdomen, lentes que permitan visión adecuada, disectores
protegidos que no permiten la conducción de corriente a vasos sanguíneos y órganos
vecinos).

Después de la cirugía

• Reporte de resultados adversos asociados y no asociados a error

La manera más fácil y menos costosa de evitar los eventos adversos prevenibles es
aprender de los ya presentados y hacer lo necesario para prevenir su recurrencia24. El
error que un cirujano comete y que se queda en su conciencia y en las sombras, y no
trasciende a los demás que realizan el mismo procedimiento, podrá en el futuro ser
repetido por otro cirujano, e incluso por el mismo. Por tanto, se debe buscar el
beneficio colectivo de todos los pacientes a través del conocimiento y análisis
retrospectivo del evento adverso presentado. Para este propósito es importante que el
cirujano reporte el evento adverso en el cual esta involucrado a las reuniones de
morbi-mortalidad de los servicios quirúrgicos. Infortunadamente en el ámbito global el

84
cirujano, no es consciente del beneficio que para los pacientes y él mismo genera
reportar y discutir con nuestros pares las complicaciones y muertes. Wanzeln en un
estudio realizado al interior de un Servicio de Cirugía General encontró que 40% de los
pacientes tuvieron complicaciones y solamente el 20% de ellos fueron discutidos en
reuniones de morbi-mortalidad25.

• La importancia de hablar

Con el equipo quirúrgico: ¿Cómo estuvo?

Inmediatamente después de terminada la cirugía es también muy importante que se

repita entre el equipo quirúrgico la charla que se dio de manera previa, esta vez para
discutir sobre como estuvo la cirugía cualquiera que haya sido su desenlace. Cobra
mayor importancia cuando un evento adverso asociado a error ha ocurrido. Esta
discusión es muy importante como fuente de aprendizaje para todos los integrantes
del equipo y debe ser orientada por el cirujano en términos educativos y no punitivos,
sin culpar a nadie, para que la confianza y el aprendizaje al interior del equipo se
incrementen.

Con el paciente y/o la familia: Que pasó?

Nadie discute su importancia y sucede sin mayores contratiempos cuando el resultado

clínico es bueno, sin embargo, no es así cuando dicho resultado es adverso y existe
latente en el paciente y/o su familia la sospecha de que un error se ha presentado. En
esta última situación, conductas conocidas en casos anteriores incluyen que tanto el
cirujano como el representante administrativo de la institución “no dan la cara”, en
muchas ocasiones porque simplemente no saben que decir: sí la verdad o no. Además
del temor al escándalo publico si el error trasciende a los medios de comunicación,
hay temor a una demanda jurídica del orden civil y penal, por lo cual es aconsejable
que el cirujano aborde la situación inmediatamente termina la cirugía. En la mayoría
de los casos los pacientes y sus familias solo quieren saber que pasó, Hablar y ser
escuchados, y de acuerdo a la manera como se establezca el dialogo se puede tener
por parte del paciente o su familia comprensión, o por el contrario, incrementar las
posibilidades de escándalo y conflicto. En la mayoría de las oportunidades los

85
pacientes retroalimenten el proceso de atención informando de fallas detectadas por
ellos en los procesos las cuales dan origen a los errores. Las mismas una vez
conocidas son materia prima para el mejoramiento continuo de los procesos
individuales o institucionales.

REFERENCIAS

1. Organización mundial de la salud, 55a asamblea mundial de la salud. Marzo 23 de

2002

2. Battles J. B. Patient safety: research methods for a new field. Qual Saf Health Care
2003; 12(Suppl II) ii1

3. Leape L, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the
Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324: 377-384

4. Reason J. Human Error. Cambridge, mass: Cambridge University Press: 1992

5. Perrot C. Normal accidents: Living with high-risk technologies: New York: Basic
Books, 1984

6. Moser RH. Diseases of Medical Progress. N Engl J Med 1956; 225: 606-14

7. Leape LL. Error in Medicine. Jama 1994; 272: 1551-7

8. Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S., eds. To Err is Human: Building a Safer
Health System. Washington DC: National Academy Press, 2000

9. Owens WD, Fets JA, spitznagel ELJr: ASA, physiological status classification: a
study of consistency of rating. Anesthesiology 1978; 49: 239-43

10. Samson H R. Miscellaneous Medications for the management of Atherosclerosis:

Mayhem or Miracle?. Seminars in vascular surgery, 2002; 15, (4): 275-87

11. Nashef SA, Roques F et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery:
analysis of the Euroscore multinational database of 19.030 patients. Eur J
Cardiothorac Surg 1999, jun; 15(6) 816-22

12. Copeland GP et al. Possum: a scoring system for surgical audit. Br J surg 1991; 78:
356-60

13. CDC, special report. National nosocomial infections surveillance (NNIS) system
report, data summary from january 1992 to june 2002, issued august 2002. Am J
infect control 2002, 30: 458-75

86
14. Decision matrix, sanofy

15. Leonard M. Human factors skills to promote effective communication and

teamwork. Kaiser Permanente Organization. Presented at fifth annual patient
safety congress, Washington March 12

16. Boterf G,L. Ingeniería de las competencias. 2000. EPISE, S.A. pag 54

17. Knox G.E, Simpson K.R, (2003) Teamwork: The fundamental building block of
high-reliability organizations and patient safety. In The Patient Safety Handbook.
Youngberg B, Hatlie M. eds. Jones and Bartlett publishers

18. Reyes A. Desarrollo de equipos de alto desempeño en la atención médica en el

centro medico Imbanaco de Cali, una estrategia de diferenciación. Tesis de grado
Maestría en Administración, Universidad Icesi, Cali-Colombia, Mayo 2002

19. Knox G.E, Simpson K.R, Berry D. Downsizing, reengineering and patient safety:
Numbers, newness and resultant risk. Journ of Healthcare Risk Manag.1999;
19(4),18-25

20. Anupindi R. Managing business process flow, prentice hall 1999. Pag. 200.

21. Salgado C. Metodología para la Estandarización de Procesos Médicos en el

Centro Médico Imbanaco. Tesis de grado Universidad ICESI - MBA, Nov. 2002.

22. Joint Comisión. Selecting and implementing clinical practice guidelines in hospitals.
2000

23. Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: Lessons from
non-medical near miss reporting systems. BMJ 2000; 320:759-763

24. Brennan T et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized

patients N. Eng J Med. 1991; 324: 370 – 6

25. Wanzel K, Jameson C, Bohnen J. Complications on a General Surgery Service:

Incidence and reporting. CJS. 2000; 43: 113 – 117.

87
Capitulo 9

Trabajo en Equipos de Alto Desempeño y Comunicación Efectiva: Habilidades

necesarias para la seguridad del paciente
Antonio José Reyes MD. MBA, Astolfo Franco MD. MBA. FSP

Los errores en la atención clínica suceden tanto en procesos de atención simples

como complejos, siendo en estos últimos donde los pacientes se encuentran
expuestos a mayor riesgo de sufrir eventos adversos que impacten negativamente
su estado de salud1. Por otro lado, la presión constante de las empresas
aseguradoras a los hospitales para que no se incrementen los costos, lleva a que
se disminuya la calidad de atención con lo cual se favorece también la aparición de
errores.
Al igual que en la industria de la manufactura donde los equipos de alto desempeño
han sido introducidos como un medio para incrementar la productividad, la calidad y
la satisfacción del empleado en el trabajo2, en la industria de la salud los
trabajadores que desarrollan un efectivo trabajo en equipo, son los llamados a tener
mayor eficiencia, menor incidencia de eventos adversos y mejores resultados
clínicos. Existen diferentes reportes que muestran buenos resultados utilizando la
metodología de los equipos de alto desempeño en los servicios de salud para la
solución de problemas, para manejar situaciones complejas y para manejar
patologías complejas 3-6
Para las organizaciones de alta confiabilidad donde la seguridad es la marca de la
cultura organizacional7, el trabajo en equipo más que el trabajo individual, es la
clave tanto para la productividad como para la seguridad. El presente capitulo
profundiza sobre las características del trabajo en equipo, sus beneficios y sugiere
una metodología para su implementación en las instituciones de salud.

Al estar un equipo de trabajo conformado por dos o más personas es importante

diferenciarlo de lo que es un grupo de trabajo8:

88
Grupo de trabajo: Es un conjunto de personas que interactúan principalmente para
compartir información y tomar decisiones que ayuden a cada uno a desempeñarse
dentro de sus áreas separadas de responsabilidad. Su rendimiento es la suma de
todas las contribuciones individuales de los miembros del grupo.
Equipo de trabajo: Es un conjunto de personas con habilidades complementarias
que se han comprometido con un propósito común y unas metas especificas para lo
cual se apoyan mutuamente.
Katzenbach considera que independientemente del tamaño de cualquier
organización, los equipos deben ser la unidad básica de desempeño porque
conducen a la obtención de mejores resultados a través de complementación de
habilidades, de experiencias y de criterios múltiples que se requieren para
responder eficientemente a retos organizacionales tales como la innovación,
mejoramiento de la calidad, excelente servicio al cliente, etc. Adicionalmente el
trabajo en equipo mejora la comunicación, crea confianza entre los miembros,
mejora el ambiente organizacional y los colaboradores trabajan con mayor
satisfacción y sentido de pertenencia9. Al final estas características le dan a la
organización una ventaja competitiva sostenible sobre su competencia.
Las instituciones de salud han utilizado tradicionalmente los equipos principalmente
en las tareas administrativas más no en el manejo de patologías clínicas. Muchos
ejecutivos de diferentes empresas reconocen el valor de los equipos pero no han
logrado aprovechar al máximo las ventajas que estos ofrecen porque no aplican
disciplinadamente los conocimientos para su formación o no desperdician el
potencial de desempeño de los equipos ya formados.
En el equipo de trabajo se genera una sinergia positiva a través de un esfuerzo
coordinado que termina en un resultado mejor que el producido por la suma de las
contribuciones individuales. El uso extensivo de los equipos crea el potencial para
que la organización genere mayor productividad sin un incremento en las
contribuciones individuales. La figura 1 muestra las diferencias entre grupos y
equipos de trabajo

89
 FIGURA No. 1

COMPARACIÓN ENTRE GRUPOS Y EQUIPOS DE TRABAJO

Grupos de trabajo Equipos de trabajo

Compartir informacion Meta Rendimiento colectivo

Neutral(a veces negativamente) Sinergia Positiva

Individual Responsabilidad Individual y mutua

Habilidades Complementarias
Al azar y variados

Fuente: Robbins. S.P. La Administración en Mundo de Hoy p.294

Características de los equipos de alto rendimiento

Diferentes autores han definido las características que debe tener el verdadero
trabajo en equipo las cuales pueden ser investigadas en caso de que se requiera10.
Estas son:
o Tamaño del equipo: Los equipos con mejores resultados tienden a ser
pequeños. Esto les permite reunirse y comunicarse con facilidad y
frecuencia. Los grupos grandes tienen problemas para interactuar en forma
constructiva como un grupo, y sobre todo para llegar a acuerdos sobre
detalles específicos de la actividad.
o Habilidades complementarias: Las diferentes habilidades caen en tres
categorías: Conocimiento técnico, solución de problemas y toma de
decisiones. La mezcla correcta es fundamental y se puede llegar a ella
mediante la selección y capacitación a necesidad.

90
 o Tener un propósito común: Los equipos efectivos tienen un propósito común
significativo que es compartido por todos y les brinda dirección, impulso y
compromiso. Definiendo el propósito se debe invertir todo el tiempo y
esfuerzo necesario hasta que el equipo sienta que el propósito les pertenece
tanto individual como colectivamente.
o Liderazgo compartido: A pesar de que los equipos exitosos tienen un líder
formal, el liderazgo operacional se rota al interior del equipo de acuerdo al
grado de experticia y habilidad en la actividad que se realiza.
o Establecer metas especificas: Los propósitos comunes deben reflejarse en
unas metas de desempeño especificas, aceptadas por todos, mensurables y
realistas.
o Informalidad: Los equipos deben ser informales, agradables, llenos de
confianza y libres de tensión entre sus miembros
o Participación activa: Los miembros deben participar activamente tanto
hablando como escuchando en las discusiones presentadas al interior
o Responsabilidad mutua: La responsabilidad del equipo se relaciona con los
propósitos sinceros que los integrantes se hacen a sí mismos y a los demás
fundamentados en dos aspectos importantes: El compromiso con el logro y
la confianza mutua.

El trabajo en equipo no se da de la noche a la mañana ni se cumple por mandato

del gerente. Durante la evolución de los grupos de trabajo a equipos de trabajo, se
identifican cinco etapas11:
o Grupo de Trabajo: Los miembros interactúan principalmente para compartir
información, implementar mejores practicas, y tomar las mejores decisiones
para ayudar a cada miembro a desempeñarse dentro de su área de
responsabilidad.
o Seudo equipo: Grupo para el cual podría existir una necesidad u oportunidad
de desempeño adicional importante, pero que no se ha centrado en el
desempeño colectivo ni tampoco ha intentado hacerlo.

91
o Equipo potencial: Conjunto para el que existe una necesidad de desempeño
adicional importante y que realmente intenta mejorar su repercusión de
desempeño. Aun no se ha determinado la responsabilidad colectiva.
o Verdadero equipo: Numero pequeño de personas que están igualmente
comprometidas con un propósito, metas, y propuesta de trabajo comunes
por lo que se sienten mutuamente responsables.
o Equipo de alto desempeño: Cumple todas las condiciones de los verdaderos
equipos y reúne a miembros que también están profundamente
comprometidos con el crecimiento y el éxito personal mutuo.
La figura 2 muestra que los grupos de trabajo tienen un amplio rango de resultados
de desempeño potenciales y que para gran parte de los grupos, la mayor ganancia
en desempeño ocurre entre el equipo potencial y el verdadero equipo a la vez que la
posible repercusión en el desempeño es mucho mayor en el equipo verdadero y el
equipo de alto desempeño que para el grupo de trabajo. Por debajo de la línea
punteada se ven las desilusiones del seudo equipo y se corre el riesgo de que el
equipo no se forme.

92
 FIGURA No 2
LA CURVA DE DESEMPEÑO DEL EQUIPO

REPERCUSION DEL DESEMPEÑO

Equipo de alto
desempeño

Equipo
verdadero

Grupo de
Trabajo Equipo
Potencial

EFECTIVIDAD DEL EQUIPO

Seudoequipo

Blanchard define las siguientes características del trabajo en equipo: Flexibilidad,

optimo rendimiento, relaciones y comunicación excelentes, apreciación y
reconocimiento, moral y finalidad12. Menciona cuatro etapas en la evolución del
grupo (EG) y su relación con la moral y la productividad:
Etapa de orientación: La productividad es baja porque los miembros del equipo no
tienen claras ni las metas, ni la tarea, y sus conocimientos son escasos para hacer
funcionar el equipo. La moral es elevada, debido a que todos se sienten
entusiasmados por formar parte del grupo y tienen grandes expectativas.
Etapa de insatisfacción: Se comienzan a ver que las expectativas iniciales del grupo
son más difíciles de alcanzar que lo que se había creído en un principio, cayendo la
moral y la productividad.
Etapa de resolución: El grupo aprende a trabajar en forma colectiva para resolver
las diferencias y desarrolla confianza y cohesión. La moral y la productividad van en
ascenso.

93
Etapa de producción: Es la etapa final. El equipo esta en plena efervescencia. La
productividad es elevada debido a que los miembros cuentan con los
conocimientos, destreza y moral para ser un equipo de alto rendimiento. (figura 3)

FIGURA No. 3
ETAPAS DE EVOLUCION DEL GRUPO

ALTA ORIENTACION INSATISFACCION RESOLUCION PRODUCCION ALTA

PRODUCTIVIDAD (Competencia)

MORAL (Compromiso)

BAJA EEG-1 EEG- 2 EEG-3 EEG-4 BAJA

ETAPAS DE LA EVOLUCION DEL GRUPO

Clasificación de los equipos según sus objetivos

Los tres tipos de equipos que se encuentran con mas frecuencia en una
organización son los de solución de problemas, los ínter funcionales y los auto-
dirigidos.
Equipos de solución de problemas: Los miembros comparten ideas u ofrecen
sugerencias sobre como se pueden mejorar los procesos y métodos de trabajo,
pero rara vez tienen autonomía para implementar las acciones que ellos han
sugerido.
Equipos ínter funcionales: Están formados por empleados del mismo nivel
jerárquico, pero de diferentes áreas de trabajo, quienes se reúnen para realizar una

94
tarea. Generalmente trabajan en diferentes áreas de una organización, pero
también pueden pertenecer a otras organizaciones. Ellos intercambian información,
desarrollan nuevas ideas, y soluciones para los problemas y coordinan proyectos
complejos.
Equipos auto- dirigidos: El equipo en su conjunto pone en practica las soluciones
planteadas y se asume la responsabilidad por los resultados. Están constituidos por
10 o 15 personas que asumen el control colectivo del ritmo del trabajo, definen las
tareas y sus metas, organizan sus descansos, eligen en forma colectiva los
procesos de inspección, rotan sus trabajos por cuenta propia, determinan escalas
de salarios de acuerdo a las habilidades, contratan y despiden compañeros de
trabajo. Son quizá la mejor opción para implementar en la actividad clínica.

Razones para implementar los equipos auto-dirigidos

Existen diferentes razones por las cuales las organizaciones deciden formar equipos
auto-dirigidos:
o Cambios en la administración, en la estructura o en la filosofía de la
organización
o Iniciativa de los miembros de un grupo los cuales se consideran capaces de
asumir el manejo a través de un equipo sin necesitar de una supervisión.
o Iniciativa de la Gerencia, la cual detecta grupos con disposición al trabajo en
equipo y los estimula para que lo formen.
o Reducción del costo, mejoramiento de la calidad e incremento de la
productividad.
o Satisfacción del cliente, de los médicos y del personal de apoyo

Desarrollo de equipos auto-dirigidos

La metodología sugerida para la implementación de equipos auto-dirigidos requiere
de una serie de cambios en la forma de trabajar a nivel de procesos, políticas,
procedimientos y estructura. Estos cambios deben enfocarse hacia los sistemas
técnico, social, administrativo y hacia la cultura de la organización.
El sistema técnico: Es el punto de partida para el diseño de los equipos. En el se
determinan el flujo del trabajo, los inputs o entradas al proceso, y los ouputs o

95
salidas. Se basan en el conocimiento de las expectativas de los usuarios del equipo
y establece las relaciones entre las personas, las maquinas y la planta física
El sistema administrativo: Alinea la misión, la visión, y los valores del equipo con los
de la organización. Define los objetivos y las metas del equipo y establece una
relación con la administración con respecto a políticas, practicas, directrices y
estrategias.
El sistema social: Se refiere a la manera como se relacionan las personas en la
operación. Se definen los roles, los canales de comunicación y los sistemas de
compensación.
La cultura organizacional: Esta relacionada con la manera como la actividad del
equipo influye en los hábitos, actitudes, percepciones y comportamiento de las
personas. La figura 4 plantea estos sistemas y su relación con la transformación de
la organización, su implementación y la forma de
evaluarla. Es importante establecer un cronograma para cumplir con las diferentes
etapas y poder realizar los cambios necesarios.

96
 FIGURA No. 4
SISTEMADE
SISTEMA DEADMINISTRACION
ADMINISTRACION SISTEMASOCIAL
SISTEMA SOCIAL

•Misión,Visión
•Misión, VisiónyyValores
Valores •Manejodel
•Manejo delRecurso
RecursoHumano
Humano
•Definir Objetivos yyMetas
•Definir Objetivos Metas •Manejo de compensación
•Manejo de compensación
•AnalisisDOFA
•Analisis DOFA yycelebración
celebración
•Politicasyyliderazgo
•Politicas liderazgo •Definir losroles
•Definir los roles
•Establecerun
•Establecer unSistema
Sistemade
de
Comunicaciones
Comunicaciones

•Planesde
•Planes deTransformación
Transformación
•Evaluación de procedimientos yyresultados
•Evaluación de procedimientos resultados

SISTEMATECNICO
SISTEMA TECNICO
•Determinar elelflujo
•Determinar flujodel
deltrabajo
trabajoyyloslos
materiales
materiales
•Interfaseentre
entrepersonas
personasyy CULTURA ORGANIZACIONAL
CULTURA ORGANIZACIONAL
•Interfase
maquinas
maquinas
•Protocolosyypoliticas
politicasdedetrabajo
trabajoaalala •Habitos
•Habitos
•Protocolos
luz de las necesidades de losclientes
clientes •Actitudes
•Actitudes
luz de las necesidades de los
•Disposiciónde delalaplanta
plantafisica,
fisica, •Percepciones
•Percepciones
•Disposición
equipos,espacio.
espacio. •Comportamientos
•Comportamientos
equipos,
•Usode
•Uso desistemas
sistemasde deinformación
información
y disponibilidad de ellos
y disponibilidad de ellos

Principios para tener en cuenta en el diseño: Se inicia con la definición de los

objetivos, las expectativas del equipo, los limites y las responsabilidades de cada
uno de los miembros. Se hace con base en seis principios mayores:
o 1. Diseñar el equipo con la participación del personal para lograr su
empoderamiento y sentido de pertenencia. El diseño hecho vía gerencia
únicamente, genera rechazo y perpetúa la jerarquía
o 2. Utilizar un facilitador externo para asegurarse de que los estándares de
diseño se están cumpliendo y evitar que el grupo esté “dominado” por las
personas que más intervienen y se dé lugar a agendas personales.
o 3. Iniciar con la revisión del sistema técnico con base en las necesidades de
los clientes. Esto ayuda al personal a analizar los flujos de trabajo y lleva a
mejorar los procesos que impactan directamente al cliente.

97
o 4. Continuar con la revisión del sistema social permitiéndole al equipo de
diseño desarrollar nuevos sistemas de relaciones humanas que les permita
tomar responsabilidad por su nuevo proceso de trabajo y desarrollar sus
“habilidades personales”.
o 5. Definir Roles y Responsabilidades del personal con base en la experticia
personal y los requerimientos del sistema. Al permitir a los miembros decidir
“quien hace que”, se les esta dando chance para tomar nuevas
responsabilidades y ayudar en la capacitación de las otras personas.
o 6. Establecer un sistema de medición de la actividad del equipo que le
permite retroalimentarse para el mejoramiento

La figura 5 muestra un macro-flujo de los pasos más importantes para la

implementación de los equipos y las actividades relacionadas.

98
 DEFINIR DEFINIR
OBJETIVOS LIMITES Y
Y RESPONSABI-
EXPECTATIVAS LIDADES

ƒ Objetivos ƒ Alcance del

compartidos equipo
ƒ Metas claras ƒ Detectar barreras
retadoras ƒ Relaciones con la
organización

DESARROLLO
DESARROLLO DESARROLLO
DESARROLLO DESARROLLO
DESARROLLO
DEL
DEL DEL
DEL DEL
DEL
SISTEMA
SISTEMA SISTEMA
SISTEMADE
DE SISTEMA
SISTEMADE
DE
TECNICO
TECNICO PLANEACION
PLANEACION MEDICION
MEDICION

•Flujo del sistema •Alinear la vision de los •Definir indicadores

de trabajo
•Identificación del cliente
y sus expectativas
•Mecanismos feedback
•Establecer comunicación
efectiva
•Manejo del tiempo
miembros del equipo
•Compartir el plan con los
miembros de la cadena
•Definir Visión, Misión, y
Valores
•Definir metas, y
determinar brechas.
•Seleccionar el sistema
de medición
•Sistema de colección de
datos
•El proceso de reporte

DESARROLLO
DESARROLLODEL
DEL
DESARROLLO
DESARROLLODEL
DEL DESARROLLO
DESARROLLODEL
DEL SISTEMA
SISTEMA
SISTEMA
SISTEMA SISTEMA
SISTEMADE
DE DE
DERECURSOS
RECURSOS
SOCIAL
SOCIAL COMUNICACION
COMUNICACION HUMANOS
HUMANOS

•Cambio entorno trabajo •Determinar los clientes •Orientación y tiempo de

•Las relaciones con la
organización
•Roles en el equipo
•Conexión entre el rol
•Individual y el equipo
•Identificar necesidades entrenamiento
de información •Manejo de la disciplina
•Determinar el mejor •Evaluacion del desempeño
metodo de comunicarse •Crecimiento a traves del
con el cliente reoconocimiento
•Especificar la frecuencia •Manejo de las
de la comunicación personalidades

ƒ Desarrollo de sistemas
operativos.
GERENCIA ƒ Planeación de horarios
DEL ƒ Resolución de conflictos
DIA A DIA ƒ Toma de decisiones
ƒ Manejo de las crisis
ƒ La educación del equipo
Comunicación interpersonal

99
Posiblemente el aspecto más importante para tener adecuada comunicación al
interior de un grupo de personas es valorar y darle importancia a lo que cada
miembro comunica. La persona de más bajo rango jerárquico puede hacer un
aporte valiosísimo que inspire al grupo hacia el alcance de sus objetivos. Existen
múltiples causas por la cuales no se da entre quienes se comunican una
comunicación efectiva. Ellas involucran razones de tipo fisiológico, profesionales,
culturales, medio ambientales, de genero, etc. En el cuidado de la salud las fallas en
la comunicación son la causa más frecuente de errores en los procesos
especialmente en los de alta complejidad13. Las causas más comunes de fallas en la
comunicación son:

™ Existen limitaciones jerárquicas que impiden que las personas hablen

libremente
™ En ocasiones las personas no dicen las cosas porque no están seguras de
que lo que van a decir sea correcto o simplemente piensan que lo que van a
decir es demasiado obvio y no quieren parecer estúpidos ante los demás
™ Las personas tienen unos estilos diferentes para comunicarse lo cual limita la
efectividad y asertividad del proceso de comunicación. Las enfermeras por
ejemplo tienen un estilo diferente al de los médicos. Ellas han sido
entrenadas para comunicarse descriptivamente, mientras que los últimos
fueron entrenados para tomar decisiones y resolver problemas
™ Quien habla no tiene una vocalización adecuada o no concretiza el mensaje
™ Quien escucha, tiene limitaciones en la audición o asume que lo que
entendió es correcto.
™ Se habla con un tono y volumen de voz demasiado bajos
™ Existe mucho ruido en el ambiente lo cual no permite que las personas se
escuchen adecuadamente entre sí.

Recomendaciones efectivas para minimizar estas posibilidades son:

™ Dejarle saber al resto del equipo que no existen tópicos sobre los cuales no
se pueda hablar o preguntar libremente
™ Evitar hablar con ambigüedad para no generar confusión

100
 ™ Evitar hablar bajo situaciones de intensa presión o enojo
™ Evitar la violencia verbal
™ Evitar culpar a alguien. Quien hable debe centrarse en los procesos y no en
las personas
™ Establecer el hábito del doble chequeo verbal: Es decir, quien cumple una
orden al colocar un medicamento, repite en voz alta y fuerte la orden que
recibió permitiendo al ordenador verificar que su orden va a ser cumplida
correctamente. Esto evita confusiones por ejemplo en nombres de
medicamentos que pueden sonar muy similar, al igual que en las cantidades
de los mismos.
™ Disminuir al mínimo posible el volumen de la música y la alarma de la
máquina de anestesia.
™ Evitar la conversación en voz alta sobre temas que distraen la atención.
™ Evitar ruidos innecesarios durante la actividad que se realiza. Ej. Al momento
de una cirugía

Conclusión
La creación y mantenimiento de trabajo en equipo y comunicación efectiva entre los
miembros de una organización, es una herramienta fundamental para aquellas que
se quieren diferenciar por ser más eficientes, más productivas y más seguras.
Cuando la organización decide iniciar un trabajo serio hacia la conformación de
equipos de alto desempeño, debe saber que no existe una metodología probada
como excelente para tal fin. En el proceso de ser más seguros sucederán tropiezos
que lejos de cortar el impulso, deben servir para avanzar un poco más en el
siguiente paso. Se requiere de mucho liderazgo y compromiso de todos en la
organización, especialmente de quienes la dirigen.

Referencias
1. Brennan T, Leape L, Laird N, et al. Incidence of adverse events and
negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical practice
Study I. 1991: 324(6); 370-6

101
2. Deming W.E. La salida de la Crisis: Calidad, Productividad y Competitividad.
Madrid. Ediciones Díaz de Santos. 1989. 391pags.
3. Tan D., Srinivas S, Effectiveness of self-managed teams in clinical
laboratories. Pag 3
4. Taylor Moss M, Self-managed work teams: The rainbow model. Pag 185
5. Merritt R. Comprehensive Heart Failure Teams Reduce Healthcare Costs
Pag 1.
6. Weber J. Massachusetts General Hospital: CABG Surgery pag 1-21
7. Weick K., Sutcliffe Kathleen M, In Managing the unexpected Jossey-Bass
Company, page 3, 2001
8. Robbins S.P, La administración en el mundo de hoy. Pagina 294
9. Katzenbach J. La sabiduría de los equipos, pag 7
10. Knox G.E, Simpson K.R. Teamwork: The fundamental building block of high-
reliability organizations and patient safety: In The Patient Safety handbook.
Youngberg B, Hatlie M. eds (2003) Pags379-414. Jones and Bartlett
publishers
11. Katzenbach J. Op.Cit p.85
12. Blanchard K. Formación de equipos de Alto rendimiento. p.31
13. Donchin et al. Critical Care Med, 1999

102
Capitulo 10

El Factor humano en la Seguridad del Paciente

Luke Tarasri, Ing

El cuidado de la salud es un sistema imperfecto donde factores organizacionales y

humanos se conjugan para proveer atención. En la seguridad del paciente los factores
humanos al igual que otros diferentes factores como son el sistema de información clínica,
el compromiso del paciente, la adquisición de equipo y tecnología, el diseño de las
facilidades locativas, el sistema de reporte de eventos adversos y un mejor entendimiento
y mejoramiento de la cultura de seguridad, juegan un papel fundamental. Este capitulo
describe varios ejemplos de los aspectos relacionados con los factores humanos y
sugiere intervenciones que pueden ser utilizadas en los servicios clínicos para minimizar
el riesgo de daño a los pacientes.

Competencia y ambiente
Hablar de los factores humanos que intervienen positiva o negativamente en los
resultados de los procesos clínicos, es referirse a la interrelación existente entre los
humanos, las herramientas que ellos utilizan y el ambiente donde ellos trabajan y su
competencia para manejar adecuadamente esta interacción. Elementos asociados a las
personas tales como el inadecuado conocimiento, la falta de entrenamiento, la fatiga, el
estrés, la falta de trabajo en equipo y la falta de comunicación asertiva, han sido factores
comúnmente asociados con resultados adversos y daños no intencionales a los
pacientes. En la medida en que se logre incrementar significativamente las competencias
técnicas y no técnicas de los trabajadores de la salud para evitar aquellos factores que
están implicados en la mayoría de accidentes e incidentes, se podrá disminuir la
incidencia de los factores humanos en los errores clínicos.

El entrenamiento de los colaboradores en factores humanos esta dirigido a maximizar su

potencial para que cada uno de ellos en su puesto de trabajo sea efectivamente capaz de
identificar y evitar el error humano y otras amenazas a la seguridad del paciente.
Elementos fundamentales del entrenamiento incluyen: Entender las limitaciones humanas
y la naturaleza del error, participar activamente en el diseño de los protocolos y guías de

102
los procedimientos, y a conocer las técnicas que han sido probadas en organizaciones de
alto riesgo pero también altamente confiables, como la aviación, la industria nuclear y
otras más que manejan de manera eficiente y eficaz las posibilidades de error.

La esencia de este entrenamiento se enfoca en:

• Entender la naturaleza del error y prioritariamente la gerencia del error
• Compartir lo que se llaman “modelos mentales”. Es decir, tratar de lograr el
entendimiento común de la complejidad sistémica del cuidado de la salud.
• Conocer los diferentes tipos de error que suceden: En los procedimientos clínicos,
en la comunicación, en la toma de decisiones y en el no-seguimiento a los
estándares
• Comprender adecuadamente las medidas efectivas que evitan las amenazas y el
error, entre las cuales se incluyen la realización de pequeñas charlas entre los
miembros del equipo antes de una cirugía, en el cambio de turno o en la mitad de
un procedimiento y recomendaciones concretas, claras y concisas sobre la
situación que se esté tratando.

PRINCIPIOS DE FACTORES HUMANOS

1. Cultura
Es definida ampliamente como el conjunto de creencias, actitudes y comportamientos que
caracterizan las acciones de un grupo de personas dentro de una organización. Se tiene
cultura de seguridad en una organización cuando cada uno de los colaboradores tiene
siempre en su mente a la seguridad como su prioridad y por ende evitar riesgos
innecesarios. Existe una relación directamente proporcional entre la implementación de
practicas seguras al interior de la organización y el mejoramiento de la cultura. Ejemplo:

Rondas de seguridad: son mecanismos utilizados para obtener de los colaboradores

información relacionada con la seguridad, mientras que simultáneamente se aprovecha
para hacerles notar que la seguridad del paciente es una prioridad de la gerencia de la
organización.

Descripción de la Practica.

103
Los miembros de la alta dirección tales como el gerente general del hospital, el director
medico, el director de calidad, el director del programa de seguridad del paciente y la jefe
de enfermería, junto con todos los miembros del equipo de seguridad del hospital, asisten
juntos a varios servicios clínicos o pisos. Al arribar a una unidad en particular, los
miembros del equipo hablan con los colaboradores acerca de lo que ellos perciben como
aspectos importantes para la seguridad en su servicio. Ejemplo de algunas preguntas
incluyen:

• Recuerda usted algún evento que haya sucedido recientemente y que usted
considere que causó un daño a un paciente o estuvo a punto de causarlo?
• Que aspecto de su ambiente de trabajo considera usted que puede producirle
daño a un paciente?
• Considera usted que hay alguna actividad rutinaria que a futuro pueda ser
desarrollada en su servicio, área o unidad, para mejorar la seguridad del paciente?
• Ha estado usted involucrado en la seguridad del paciente en esta área?
• Cuando usted comete un error, así seas leve, o estuvo a punto de cometerlo, lo
reporta?
• Si usted intercepta o previene un error de otra persona en su servicio, lo reporta?
• Si usted comete un error o lo reporta se preocupa por las consecuencias que para
las personas involucradas pueda tener?
• Sabe usted que pasa con la información que reporta?
• Es conciente usted que para la organización es más importante el reporte de los
errores que encontrar de quien fue la culpa?
• Ha conversado usted sobre aspectos relacionados con la seguridad del paciente,
con sus pacientes y/o sus familias.
• Que intervención especifica de liderazgo sugiere usted se pueda desarrollar, que
les ofrezca mayor seguridad a los pacientes?
• Cuando usted detecta un error, ayuda a evitar el daño a un paciente y aprende
que pasó para no volver a repetirlo, les comenta usted a sus colegas la lección
aprendida?
• Que sugeriría usted a estas rondas ejecutivas de seguridad para que fueran más
efectivas?

Resultados:

104
Los datos obtenidos deben ser analizados para identificar las tendencias y priorizar
aspectos en la seguridad del paciente. Entre mas datos sean colectados, posiblemente se
identifiquen mejor las prioridades.
El mejoramiento en la cultura de seguridad de su institución debe ser evidenciado por un
incremento en el reporte de errores reales y potenciales, y en la libertad para hablar
abiertamente acerca de los aspectos de la seguridad incluyendo los errores propios. Otras
herramientas utilizadas para monitorizar el mejoramiento en la cultura de seguridad son
encuestas actitudinales y de clima de la cultura.

2. Comunicación interpersonal:
La comunicación inadecuada entre los profesionales de la salud es la causa más
frecuentemente encontrada en los análisis de los eventos adversos. Además de la falta de
entendimiento claro entre las personas cuando se dan instrucciones y recomendaciones,
se incluyen también como trastornos de la comunicación la demora por parte del personal
de imágenes diagnosticas y de laboratorio clínico para informar a los médicos y clínicos
que toman las decisiones criticas y la demora para reportar inmediatamente aquellos
problemas potenciales identificados como amenazas para la seguridad del paciente. En el
sector de la salud se presentan varios factores que afectan la comunicación entre las
personas:
• Existe la noción de que un individuo puede ser bien entrenado debe ser infalible y
por lo tanto los errores son inaceptables. Esto empeora la posibilidad de un
dialogo abierto acerca de los errores reales y potenciales.
• Tradicionalmente los trabajadores se adhieren a una cultura jerárquica altamente
estructurada. Lo cual no permite que los subordinados hablen libremente a sus
superiores.
Existen en una organización algunas estrategias que ayudan a una comunicación abierta
entre los profesionales que cuidan a los pacientes, y por lo tanto reducen el riesgo de que
ocurran errores por falta de información.

Política de reporte responsable. Muy raramente los errores son debidos a negligencia
consciente, falta de cuidado o comportamiento no ético por parte del trabajador de la
salud. Por el contrario, la mayoría han sido el resultado de una mezcla compleja de
múltiples factores. Debido a que la mayoría de los errores que suceden en la atención
clínica involucran problemas en los sistemas y en los procesos, las estrategias tendientes

105
a castigar a los clínicos que cometen los errores es equivocada y resulta en una
incapacidad de organización para aprender a mejorar y prevenir futuros errores.

Descripción:
Una organización necesita crear y adoptar una política que lidere y gerencie la
responsabilidad de crear y mantener un sistema de reporte no punitivo en el cual los
trabajadores sean capaces de reportar sin miedo al castigo. Cada uno de ellos debe
conocer que el reporte de sus errores es su responsabilidad y una obligación ética para
prevenir errores futuros.
En el momento en que ocurra un error es obligación del colaborador reportarlo a través de
los mecanismos establecidos y es a la vez obligación y responsabilidad de los lideres en
la organización (el gerente clínico, el director del programa de seguridad del paciente, el
medico coordinador del servicio, la enfermera coordinadora del servicio) tomar acciones
para prevenir que el error recurra.

El castigo esta indicado cuando el empleado esta bajo la influencia de drogas o alcohol,
cuando deliberadamente ha violado las reglas y/o las normas o cuando a su vez se puede
demostrar una negligencia obvia.

Resultados:
Cualquier persona en la organización se sentirá tranquilo de reportar todo aquello que
potencialmente pueda causar daño a un paciente. A la vez, se producirá un incremento en
el numero de aspectos identificados dentro de la organización que pueden ser analizados
y priorizados.

Solidaridad con las políticas de seguridad. Se espera que todos los colaboradores
intervengan inmediatamente para proteger la seguridad de un paciente y para prevenir un
accidente médico.

Descripción:
El hospital necesita crear y adoptar una política que conduzca a que cualquier
colaborador responda inmediatamente al requerimiento que otro colaborador hace para la
seguridad de los pacientes. En el evento de que la situación se resuelva a través de los
sistemas de comunicación establecidos, el medico o colaborador debe por cualquier otro

106
mecanismo iniciar una serie de acciones tendientes a obtener la atención medica que el
paciente requiere
Resultado:
Los médicos y colaboradores se sentirán empoderados para intervenir cuando un peligro
potencial para la seguridad del paciente sea identificado. Ejemplo: estandarizar la
comunicación entre los cuidados de la salud. Los profesionales de varias disciplinas de la
salud han sido entrenados para comunicarse diferentemente basados en el foco de su
especialidad, por ejemplo, las enfermeras han sido entrenadas para ser descriptivas y
narrativas, mientras que los médicos han sido entrenados para dar ordenes y para
resumir los hechos.

Comunicación Estandarizada entre los profesionales de la salud. Los profesionales de las

diferentes disciplinas han sido entrenados para comunicarse de manera diferente de
acuerdo al foco de su especialidad. Ej. Las enfermeras han sido entrenadas para ser
descriptivas y narrativas mientras que los médicos han sido entrenados para dar ordenes.
Descripción
El hospital debe implementar un protocolo estandarizado para que las personas que
cuidan a los pacientes se comuniquen adecuadamente sobre una situación específica.

Resultado
La comunicación estandarizada entre los colaboradores asegurará que durante las
entregas de turno, o la transferencia de pacientes entre servicios clínicos, se transfiera
adecuadamente toda la información necesaria para la seguridad del paciente. de la salud
más seguro en mejores resultados en los pacientes.

3. Modelos mentales
Otra causa común de los errores médicos es la ausencia de un modelo mental que sea
compartido entre los trabajadores del equipo. Esto significa que la percepción de lo que
un paciente necesita para su cuidado puede ser diferente de la percepción de otro
miembro del equipo. Esta diferencia lleva a errores tales como realizar procedimientos a
pacientes equivocados o específicamente a cirugía en el lado u órgano equivocado.
Existen varias cosas que una organización puede hacer para asegurar que todas las
personas que están involucradas en el cuidado de un paciente estén “en el mismo
procedimiento”.

107
Charla pre-procedimiento: Por años la industria la Aviación ha requerido a sus pilotos para
que realicen antes del vuelo una lista de chequeo en la cual ellos junto a su tripulación
revisan estandarizadamente varios sistemas dentro del avión y discuten activamente el
plan de vuelo que desarrollarán.

Descripción
Una charla preprocedimiento es básicamente una breve charla en la cual los miembros
del cuidado de la salud discuten el caso, puntualizan sobre las posibles amenazas y
riesgos y se proveen el uno al otro de información relevante. Este proceso crea un clima
de comunicación mejorada, colaboración, trabajo en equipo, y de cuidado en las
situaciones de riesgo o peligro. En el ejemplo típico, el equipo quirúrgico comprende al
cirujano, la instrumentadora, el anestesiólogo, el cirujano ayudante y la auxiliar de
enfermería. Una charla previa a un procedimiento puede incluir cosas como:
1. Verificar la identidad del paciente, el procedimiento y el sitio u órgano quirúrgico.
2. Verificar si todos los documentos necesarios para el procedimiento están
disponibles en la sala (rayos x, resultados de laboratorio, etc.), informar de la
técnica quirúrgica a seguir y discutir cuales son los momentos de riesgo y peligro
durante la cirugía y en caso de que un evento inesperado sucediera, si lo que se
necesita para solucionarlo está disponible.
3. Si todos los instrumentos que se necesitan para cirugía están presente en la sala y
funcionan adecuadamente.
4. La posibilidad de alergias del paciente.
5. La necesidad de algún equipo especial para la cirugía.
6. Si la sangre en caso tal que se necesite está disponible.

Resultado
Además de que mejora los resultados de los pacientes, existe un mejoramiento en la
cultura de seguridad y en el clima de trabajo en equipo. Todo el equipo clínico se siente
más confortable discutiendo tópicos de seguridad y la posibilidad de errores.

4. Estructura física y Tecnología

La manera en que los profesionales del cuidado de la salud interactúan con el ambiente y
la tecnología y equipos, es un componente importante de la seguridad del paciente. El

108
diseño apropiado de las facilidades locativas y la adquisición de la tecnología adecuada
minimiza los riesgos. Los siguientes son ejemplos de consideraciones que deben ser
tenidas en cuenta cuando se planifica tener un ambiente hospitalario seguro:

Visibilidad: El diseño de los servicios de hospitalización debe hacerse de tal manera que
las enfermeras vean claramente desde su estación el interior de las habitaciones de los
pacientes. De igual manera el diseño de la estación de enfermería debe hacerse
procurando que la información de cada paciente pueda ser rápidamente referenciada y
leída por el personal de la salud.

Iluminación: La luz natural es un importante aspecto de la seguridad del ambiente laboral

porque ayuda en la orientación física y de tiempo. Adicionalmente, la iluminación debe ser
excelente en las locaciones físicas donde una adecuada visibilidad es absolutamente
esencial tales como: las áreas de almacenamiento de medicamentos porque permite:

a. Diferenciar claramente entre aquellos medicamentos que tienen empaques

similares
b. Ver bien las instrucciones de cómo preparar un medicamento
c. Identificar la fecha de expiración.
d. Determinar la claridad del medicamento en el frasco que lo contiene
e. Leer adecuadamente la pequeña letra de los efectos colaterales y
f. Preparar adecuadamente la medicación.

Estandarización de Equipos y Muebles: El amoblamiento dentro de las locaciones físicas

debe ser estandarizado. Es muy importante por ejemplo que todas las salas de
operaciones sean uniformes en cuanto a la localización de los equipos y carro de
medicamentos especialmente en aquellas áreas donde se llevan a cabo procedimientos
de alto riesgo o de alto estrés.

Ruido: Los niveles incrementados de ruido han sido relacionados a muchas causas de
error especialmente en los servicios quirúrgicos. Se debe eliminar cualquier fuente de
ruido o encontrar sistemas alternos silenciosos.

109
Tecnología: Existe mucha tecnología que ayuda a reducir el error humano. Ej. las
ordenes medicas hechas en computador y la historia clínica automatizada. Estos sistemas
alertan sobre la posibilidad de eventos dañinos para los pacientes como son las
interacciones medicamentosas, los efectos secundarios de los medicamentos, etc. Otros
equipos como las bombas de infusión permiten que los pacientes reciban la dosis de
medicamentos necesarias y no están expuestos a variaciones en el goteo o en la
velocidad del mismo. La tecnología ayuda a la seguridad del paciente porque provee a
los profesionales de la salud de la información necesaria para toma de decisiones
teniendo que recurrir cada vez menos a la memoria o a cálculos manuales. Por otro lado,
los trabajadores de la salud deben sentirse absolutamente cómodos con los sistemas que
están implementados, entender completamente como ellos trabajan y cuales son sus
limitaciones.

Bibliografía
1. Youngberg BJ, Hatlie M. Eds. The patient Safety Handbook., Jones and Bartlett
publishers, Canada 2004

2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson Ms. Eds. To Err is Human. Building a safer
health system. Institute of Medicine, National Academy Press, Washington DC,
2000

3. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM et al Eds. Making Health Care Safer: A
critical analysis of patient safety practices. Evidence Report/Technology
Assessment No 43, AHRQ Publication No 01-E058, Rockville, MD, July 2001

110
Capitulo 11

El papel del director de la seguridad del paciente

Astolfo Franco, MD, MBA, FSP

Hay una discusión, en cierto modo filosófica, sobre si la seguridad del paciente debe ser
un programa específico del hospital o es su obligación ética. Para algunos, es lo último y
como tal debe ser implementada al interior de la organización y no dejarla como un
programa hospitalario que puede o no desarrollarse, o que inicia un día y algún día
terminará. Para otros, su desarrollo como un programa que cumple con objetivos
progresivamente crecientes, ayuda a generar la cultura de seguridad hospitalaria que se
requiere.

El propósito de cualquier programa de seguridad no debe ser otro distinto al de crear y

mantener un ambiente hospitalario cada vez más seguro y confiable, no solo para los
pacientes sino también para todas aquellas personas que transitan diariamente por la
organización: colaboradores, proveedores, clientes, contratistas y visitantes. Es discutido
con suficiencia en otro capítulo en este libro cuáles son las características de las
organizaciones altamente confiables y el avance hacia lograr que la organización se
convierta en una de estas debe ser liderado por el director del programa de la seguridad
del paciente. Sin embargo, a pesar de que es prudente que exista una persona que lidere
el proceso, la creación de un comité de seguridad del paciente conformado por el director
médico de la organización, el director del programa específico, el director de farmacia y
los coordinadores de los servicios clínicos ayuda a incrementar el despliegue y facilita la
labor. El presente capítulo propone actividades del líder que son fundamentales para el
éxito y el logro del propósito.

Investigación
La búsqueda continua en la literatura nacional e internacional sobre aspectos
relacionados con la seguridad del paciente, sobre la evidencia existente en prácticas
hospitalarias seguras, sobre experiencias de otras organizaciones similares, sobre
reportes de calidad y seguridad, sobre cómo otras instituciones del sector manejan el
tema, etc. provee al líder de un conocimiento actualizado que irradia credibilidad.

111
Se debe ser muy cuidadoso con lo que se investiga. No todo lo que se lee y se conoce de
otras instituciones es necesariamente cierto y aplicable al medio local. Las características
del cuidado de la salud no son similares en todos los países, por lo tanto, no todas las
prácticas recomendadas en la literatura, ni todas las maneras de ejercer la seguridad del
paciente, deben ser copiadas al pie de la letra en la organización. Un ejemplo de lo
anterior es que en los países desarrollados la aceptación honesta y transparente, por
parte de un trabajador de la salud, de que secundario a un error en la atención el paciente
tuvo un resultado adverso, se arregla con una demanda monetaria por mala práctica. En
los países pobres y violentos, esto además puede significar la pérdida de la vida de quien
acepta el error.

Educación
Es una actividad fundamental para la generación de conocimiento al interior de la
organización. Todas aquellas actividades internas como son los comités de calidad, los
comités de mejoramiento y las reuniones de análisis de eventos adversos reportados,
etc., deben ser aprovechados por el director del programa y los coordinadores de los
servicios clínicos para hacer educación, al igual que otros medios de comunicación
interna como son la intranet, los folletos y boletines institucionales y los correos
electrónicos personales. La entrega periódica al personal médico y clínico de la
organización de un folleto institucional especializado en la seguridad del paciente ofrece
también resultados positivos. Adicionalmente se pueden programar también jornadas de
actualización académica en el tema no solo para el personal interno sino también para el
personal de la salud en general. Es importante anotar que la educación del personal
médico y clínico no es responsabilidad exclusiva del líder del equipo. Los coordinadores
de los servicios clínicos deben también colaborar en esta importante labor.

Se debe aprovechar toda oportunidad educativa con los profesionales clínicos para
recordarles sobre la necesidad de considerar “el riesgo” antes de decidir cualquier
procedimiento. Es también importante que ante la duda, el riesgo de cada paciente sea
discutido libremente con sus pares en la organización. Advertido de los riesgos posibles,
en consecuencia lógica, el cirujano deberá extremar las medidas preventivas.

112
Adicional a la enseñanza de los trabajadores de la salud, el director del programa debe
liderar la educación que se da a la comunidad y al paciente mismo, en el sentido de que
sea la comunidad en general quien se de cuenta de lo importante que es para su
seguridad involucrarse en su cuidado médico y en cómo ellos pueden jugar un papel
activo ayudando a quienes lo cuidan en no cometer errores.

Desarrollo de competencias en el tema de seguridad

La seguridad del paciente como un atributo específico de la calidad de atención es un
tema relativamente nuevo (no más de cinco años) para los países latino-americanos. Por
consiguiente, el conocimiento que existe sobre el tema no se ha generalizado y aún es
confuso. Es frecuente oír a personal de salud, incluso a los de mayor experiencia,
confundir sin distingo algunos términos como “reacciones adversas” con “eventos
adversos” y a su vez a estos con “complicaciones”. Algunas palabras de uso frecuente en
la literatura anglosajona y que denominan a un conjunto de actividades específicas del
personal de salud tales como briefing, debriefing, call close, disclosure, hands off, etc. no
son de fácil entendimiento y no existe en nuestro lenguaje una palabra que pueda
traducirlas de manera fidedigna. Todo esto hace necesario que el líder del programa de
seguridad propicie el desarrollo de competencias educando al personal que lidera los
servicios clínicos y capacitándolos en habilidades no manuales fundamentales para la
seguridad de los pacientes, como son el trabajo en equipo, las competencias
conversacionales que faciliten una comunicación adecuada y el manejo del recurso
humano. Algunos parámetros a tener en cuenta en estas actividades educativas para
lograr efectividad son:

Trabajo en equipo
• Las personas que conforman el equipo deben agradarse mutuamente y sentirse
confianza los unos a los otros. Esto no significa que las personas cuando trabajan
en equipo deban ser amigos íntimos, aunque con el tiempo el desarrollo de este
tipo de relaciones entre los integrantes de un equipo haría más fácil las cosas.
• El ambiente de trabajo dentro del equipo debe ser agradable, ameno, informal y
relajado (libre de tensiones)
• Las personas que conforman el equipo deben compartir desde el inicio el mismo
objetivo. El líder natural del equipo debe propender porque esto quede claro para
todos los integrantes

113
 • Cada persona del equipo debe estar motivada para participar activamente
escuchando, discutiendo y estando en desacuerdo; si así lo desea, de manera
respetuosa con quien opina lo contrario
• Las decisiones importantes del equipo deben ser tomadas en consenso sin que
esto signifique unanimidad. En algunas ocasiones dentro de los equipos de trabajo
pueden existir intereses personales para los cuales es conveniente no hacer
consenso.
• Aunque el equipo tiene un líder formal, las funciones de liderazgo dentro del
equipo deben ser compartidas rotándose el papel de líder de acuerdo con las
circunstancias, las necesidades del equipo y las habilidades de los miembros. Así,
dentro de una misma sección de trabajo o procedimiento pueden existir
funcionalmente varios líderes.
• Los equipos de trabajo periódicamente deben autoevaluarse para vigilar como van
o como podrían ir mejor.

Competencias conversacionales
• Establezca familiaridad. Llame a las personas por su nombre.
• Si le va a hablar a alguien nuevo en el equipo a quien usted no conoce, empiece
por hacer una presentación personal.
• Cuando esté hablando a otra persona, esté seguro de que tiene su atención.
• Establezca contacto visual con la persona a quien la va a hablar.
• Vaya al grano: defina en forma clara y concisa entregando el mensaje se quiere
entregar.
• Establezca dialogo con las demás personas evitando esclarecer quien está en lo
correcto y quien está equivocado.
• No existen tópicos innombrables. Todo lo que se quiere decir debe ser dicho con
respeto por los demás, evitando suponer cosas y preguntando de manera directa
lo que no se sabe.
• No se guarde información que para usted es obvia. Entregue toda la información
necesaria para el equipo. Esto puede evitar un error.
• Una vez termine asegúrese de que la otra persona entendió bien el mensaje.

Implementación de prácticas seguras

114
Como resultado de la evidencia existente en la literatura sobre el beneficio de una práctica
específica, el líder debe buscar su implementación. Algunas prácticas requieren ser
adaptadas de acuerdo de acuerdo con el tipo de institución y a la idiosincrasia local.
Realizar por ejemplo una cirugía en un paciente equivocado, es más factible que ocurra
en un hospital público universitario que maneja grandes volúmenes de pacientes que en
una pequeña clínica privada donde la práctica es más personalizada. Esto significa que se
debe adoptar el espíritu de la práctica y adaptarla a las necesidades locales. Un aspecto
importante a tener en cuenta es que así se trate de una institución jerarquizada donde las
órdenes viajan en sentido vertical desde la gerencia general o la dirección médica, no es
conveniente imponer la práctica porque se afecta el clima de seguridad y la gente pierde
credibilidad en el programa.

Una vez la práctica es seleccionada, el líder debe buscar el consenso entre el grupo que
la debe desarrollar y subsiguientemente desplegarla al resto de la organización.
Posteriormente el responsable del programa debe hacer seguimiento a su cumplimiento y
elaborar planes de mejoramiento de acuerdo con las necesidades.

Auditoria
Al sistema de reporte
Debido a la importancia fundamental del reporte de los eventos adversos como fuente de
aprendizaje para todos en la organización, esta actividad es prioritaria. Se debe insistir
continuamente en las características del reporte de confidencialidad y de no punición para
motivar su realización. A través del análisis sistémico de los reportes, la organización
detecta los riesgos a los cuales los pacientes están siendo sometidos, por lo cual es
fundamental que bien sea en el reporte escrito o durante el análisis, se haga una
narración precisa de lo sucedido. Una práctica complementaria debe ser la realimentación
de la lección aprendida a los pares de las personas involucradas en el evento.

Al cumplimiento de los planes de acción

Pasado un tiempo prudencial el director de la seguridad del paciente debe hacer
seguimiento a los planes de mejoramiento elaborados y verificar directamente en el
servicio que los planes se están cumpliendo. En caso negativo debe coordinar
inmediatamente con el jefe del servicio su implementación.

115
Rondas de seguridad
Es una práctica recomendada para incrementar la seguridad de todos aquellos servicios
clínicos y no clínicos relacionados con el cuidado de los pacientes. Consiste en una visita
deliberadamente planeada de todo el personal ejecutivo relacionada con el área clínica a
dichos servicios, para establecer una interacción directa con el personal y los pacientes,
cuidando en todo momento de guardar una actitud educativa no punitiva ni inquisidora.

A través de la observación directa de lo que pasa en el servicio y de una comunicación

abierta con pacientes, familias y el personal, se busca detectar todos aquellos aspectos
relacionados con la seguridad que pueden implementarse o son susceptibles de
mejorarse. Las rondas permiten por ejemplo observar directamente el manejo que se da a
las historias clínicas, cómo se almacenan y se disponen los medicamentos en el servicio,
la disposición de aquellos elementos de seguridad en el piso, el respeto a la privacidad
del paciente, el manejo de los pacientes con enfermedades infectocontagiosas, etc.
Además de la observación directa, las rondas se aprovechan para preguntar al personal
sobre tópicos como errores en la medicación, fallas en la comunicación, distracción,
stress, falta de seguimiento a los protocolos, ineficiencias, etc. Las preguntas más
frecuentes al personal son:
9 Considera usted que haya sucedido un evento en los últimos días que haya
resultado en una hospitalización más prolongada de lo normal para un paciente?
9 Se ha dado cuenta usted de alguna situación que ocurra frecuentemente en el
servicio donde ella potencialmente pueda causar daño al paciente o haya estado
a punto de causarlo?
9 Tiene usted alguna idea o sugerencia para el servicio, que sirva para prevenir un
próximo evento adverso?
9 ¿Se siente usted cómodo reportando errores o eventos adversos reales o
potenciales? ¿Cómo cree usted que este proceso podría hacerse más fácil para
las personas?
9 Es claro para usted que en el centro trabaja una cultura de seguridad educativa no
punitiva pero responsable?
9 Qué específica intervención de liderazgo haría que su trabajo en el servicio fuera
más seguro para todos?
9 Que sugeriría usted para que estas rondas de seguridad fueran más efectivas?

116
 9 Me haría usted alguna sugerencia sobre algún aspecto que yo no haya
preguntado?

Actividades propias de la dirección del programa

Otras actividades propias del cargo son:

9 Estimular y promover al grupo clínico del comité de mejoramiento y apoyarlo en la

implementación de planes para minimizar los eventos adversos.
9 Participar en la investigación de todos los eventos centinela (EC) presentados.
9 Apoyar a los demás ejecutivos de la organización y en especial al director médico, con
la implementación de procesos relacionados con la seguridad del paciente.
9 Participar en todos aquellos comités de la alta dirección que requieran información con
respecto a la seguridad del paciente y resultados clínicos.
9 Apoyar a los grupos de especialistas en las actividades relacionadas con la seguridad
del paciente.
9 Apoyar al director médico o a la gerencia clínica en la recepción y atención de
reclamos de los pacientes y/o sus familiares relacionados con un evento adverso.
9 Servir de nexo entre los organismos judiciales y el asesor jurídico de la institución para
responder reclamaciones médico-legales.

Conclusión
Si bien la seguridad del paciente es responsabilidad de cada trabajador de la salud en la
organización, es responsabilidad del director del programa liderar el cambio
organizacional hacia la obtención de una cultura de seguridad. En el desarrollo de esta
función el director debe realizar múltiples y variadas actividades que van desde investigar
constantemente en la literatura internacional la actualidad en lo referente al tema hasta
asesorar al gerente clínico o al director médico en lo referente a reclamaciones de orden
médico-legal. El entusiasmo y pasión por la seguridad del paciente es un requerimiento
fundamental para desarrollar apropiadamente esta labor.

Bibliografía
1. Youngberg BJ, Hatlie M. Eds. The patient Safety Handbook., Jones and Bartlett
publishers, Canada 2004

117
2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson Ms. Eds. To Err is Human. Building a safer
health system. Institute of Medicine, National Academy Press, Washington DC,
2000

3. Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edge W. Insights from complexity science for

health care leaders. VHA Inc, Irving, TX, 2001

4. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM et al Eds. Making Health Care Safer: A
critical analysis of patient safety practices. Evidence Report/Technology
Assessment No 43, AHRQ Publication No 01-E058, Rockville, MD, July 2001

118
Capitulo 12

El liderazgo en la Seguridad del Paciente

Armando Gonzalez M. MD, ECG, ESP.

La seguridad del paciente es obligación de cada uno de los trabajadores de la salud en

su puesto de trabajo. Sin embargo, si se tiene en cuenta el reporte de miles de
muertes y daños a la salud de los pacientes por errores en la atención clínica, parece
que la realidad diaria de hospitales y servicios de salud muestra que ésta obligación
está lejos de ser cumplida1.
Lograr que cada trabajador de la salud haga su labor con seguridad; sin adicionarle
daño al paciente, impone un reto significativo para el líder de cualquier institución de
salud que atienda pacientes. De acuerdo con Goleman2 “Los auténticos líderes no se
distinguen por su talento innato o su dominio técnico, sino por su capacidad de inspirar
en otros energía, pasión y entusiasmo y que estos sentimientos se extiendan
rápidamente en los equipos de trabajo estimulando en cadena a los demás”. Peter
Senge3 dice que “Las organizaciones que cobrarán relevancia en el futuro serán las
que descubran como aprovechar el entusiasmo y la capacidad de aprendizaje de la
gente en todos los niveles de la organización”. De acuerdo con ambos autores,
debemos concluir que el desarrollo de un liderazgo que lleve a la organización a
comprometerse con la realización de actos clínicos más seguros en donde quiera que
un paciente se encuentre, será posible cuando ese liderazgo sea ejercido no solo por
el director de la organización, sino por todos aquellos que tienen bajo su mando
colaboradores que están en contacto directo con los pacientes. Es decir, cuando se
logre desarrollar un liderazgo colectivo.
En las organizaciones de salud no solamente se requiere liderazgo colectivo para la
seguridad del paciente. También se requiere para otros aspectos importantes del
hospital (financiero, mercadeo, la toma de decisiones, el gerenciamiento del recurso
humano, etc.) Sin embargo, por ser los actos clínicos la esencia del negocio de
hospitales y clínicas, la seguridad del paciente merece una consideración especial.
Seguramente si la organización mejora en este aspecto, mejorará también en los
demás.

119
En el desarrollo del liderazgo colectivo es imperativo comprender el extraordinario
papel que desempeñan las emociones de las personas en el entorno laboral, no sólo
en cuestiones tan patentes como el rendimiento o en saber conservar los empleados
más sobresalientes, sino también en variables tan intangibles como la motivación o el
compromiso. El Liderazgo ejemplar requiere de la adecuada combinación entre el
corazón y la cabeza, o dicho de otra manera entre el afecto y la razón y se refleja en el
clima organizacional, es decir, en la manera en que las personas se sienten en su
trabajo, lo cual se relaciona de manera directa con el rendimiento y productividad.

¿Qué es liderazgo y quienes son los líderes?

Nadie hasta ahora ha dicho la última palabra sobre que es liderazgo. Tampoco se ha
identificado y validado la “mejor técnica” para iniciar, desplegar, mantener y mejorar el
liderazgo y menos en el tema de la seguridad del paciente. Sin embargo, vale la pena
traer a colación algunas teorías que inundan los conceptos administrativos de antes y
ahora.
En el mundo de los negocios ha sido usual entender la palabra “líder” refiriendose a
un alto directivo o un alto ejecutivo. Tradicionalmente cuando la gente habla de formar
líderes se refiere a la preparación de altos ejecutivos. Cuando preguntan ¿qué piensan
los líderes, están preguntando que piensan los altos ejecutivos. Esto presenta dos
problemas: Primero implica que quienes no están en una posición de alta dirección no
son líderes. Segundo nos deja sin ninguna definición real de liderazgo.

El líder como jefe héroe

La asociación del líder con el alto ejecutivo nos lleva al tradicional mito del jefe héroe.
Aseveraciones tales como “el cambio significativo sólo ocurre cuando es impulsado
desde la cumbre”, “no tiene sentido seguir adelante a menos que el director ejecutivo
esté a bordo”, “nada ocurrirá sin la participación de la alta administración”, han sido
anteriormente aceptadas en el entorno de los negocios simplemente porque “Así son
las cosas”. Sin embargo, en ésta era administrativa de descentralización del poder
(empoderamiento), resulta extraño que se nos pida creer en el poder omnipotente del
alto ejecutivos. ¿Cómo podemos esperar producir organizaciones menos jerárquicas y
autoritarias apelando únicamente a la autoridad jerárquica?.

120
En el mundo organizacional actual ésta idealización liderazgo ha llevado a una
búsqueda interminable de figuras heroicas capaces de salvarnos a los demás de tener
instituciones recalcitrantes y no competitivas. Adicionalmente, es ampliamente
aceptado que la responsabilidad primaria del director ejecutivo es transformar su
organización, pero los ejemplos de transformación sostenida son pocos. ¿No será que
la continua búsqueda del líder héroe sea por si mismo un factor crítico que desvía a
las personas del objetivo de crear instituciones que aprendan a adaptarse y
modificarse continuamente y en las cuales el liderazgo provenga de muchas personas
y de sitios de trabajo y no solamente de la cumbre?.
En la actualidad, existe consenso entre los diferentes autores que continuar en las
empresas con el culto del líder héroe es la manera más segura de conservar
instituciones adversas al cambio, pagando a la larga un precio incalculable:
Instituciones que cojean de una crisis a otra, tensión continua entre los miembros de la
institución, rendimientos financieros mediocres a largo plazo y un sutil y penetrante
refuerzo de la idea de que la “gente común” es incapaz de hacer cambiar las cosas.
Por tanto, las organizaciones deben pasar del líder único (jefe héroe) al desarrollo de
liderazgo en toda la organización (formación de comunidades lideres). Dos conceptos
fundamentales surgen ahora como herramientas efectivas para el desarrollo de
liderazgo colectivo en las organizaciónes: El de una “Visión compartida” y el de
“empoderamiento”.

Definición de liderazgo
En la danza del cambio, Peter Senge define el liderazgo como “la capacidad de una
comunidad humana para dar forma a su futuro (a través de compartir una visión), y
específicamente para sostener los procesos de cambio que para ello se requieren4.
Esta visión de comunidades líderes ha crecido gradualmente en las empresas en el
curso de los últimos años desde su surgimiento, a medida que las experiencias
empresariales han mostrado, una y otra vez, como diversas personas en diferentes
posiciones al interior de la organización, contribuyen de manera fundamental a dar
forma al futuro de la organización.
El poder de compartir una visón radica en que las personas crean una sensación de
vínculo común que impregna la organización y brinda coherencia a actividades

121
disimiles por lo cual la gente comienza a verla como si existiera. Compartir una visión
de una organización, significa que todos se alinean alrededor de la responsabilidad
común y no solo por la individual. Cuantas más personas comparten una visión, ésta
cobra más vida y relieve pues se convierte en una realidad mental que las personas
creen poder alcanzar. En ese momento, la organización cuenta con muchos líderes
porque hay muchas personas en diversos niveles de la jerarquía que desempeñan
papeles críticos para generar y sostener la creatividad. El camino hacia compartir la
visión inicia desde el desarrollo de las "ideas rectoras" de la empresa: Visión, misión
y sus valores centrales. Una visión que no guarde coherencia con los valores que la
gente vive a diario, no solo no logrará inspirar genuino entusiasmo, sino que alentará
el cinismo

Seguridad del Paciente y Aprendizaje en Equipo

La seguridad del paciente será mayor en la medida en que en las instituciones que
prestan servicios de salud se trabaje en equipo. La característica fundamental del
trabajo en equipo es el alineamiento de las personas que conforman el equipo
alrededor de un objetivo común. En los verdaderos equipos de trabajo cada persona
responde efectivamente no solo por su labor, sino también por la de sus compañeros
de equipo. Cuando un equipo no está alineado la característica fundamental es el
desperdicio de energía, tiempo y dinero y desafortunadamente es esta la practica
usual en el cuidado de la salud.
En muchas ocasiones la atención de pacientes es realizada de manera simultanea por
múltiples profesionales de la salud. Que individualmente cada uno de ellos sea
inteligente y talentoso no los convierte a todos en su conjunto en un equipo inteligente,
así como un grupo de atletas talentosos no produce necesariamente un gran equipo
deportivo. Es decir, los equipos inteligentes aprenden como equipo a trabajar en
equipo, o dicho de otra manera, para desarrollar la aptitud de trabajo en equipo se
requiere una actitud de equipo.
Las aptitudes de equipo son más difíciles de desarrollar que las aptitudes individuales.
Es por esta razón que los equipos inteligentes necesitan "campos de entrenamiento",
es decir, escenarios de práctica conjunta que les permita desarrollar sus aptitudes
colectivas de aprendizaje donde cada persona aprende del otro y este aprendizaje
individual al interior del equipo se transforma en un aprendizaje colectivo.

122
Los autores3-5 en liderazgo refieren que “la disciplina del aprendizaje en equipo implica
dominar las prácticas del diálogo y la discusión. Ambas son importantes y
complementarias para un equipo capaz de aprendizaje generativo continuo, pero su
poder reside en su sinergia, la cual tendrá menos posibilidades de aflorar a menos
que se aprecien las distinciones entre ambos”.
"Diálogo" viene del griego día: "a través" y logo: "palabra". En él existe la exploración
libre y creativa de asuntos complejos y sutiles, donde escuchar a los demás está por
encima de las perspectivas propias y por sobre todo, no intentamos ganar, sino que
todos ganamos si lo hacemos correctamente. En la discusión se presentan y
defienden diferentes perspectivas y se busca la mejor perspectiva para respaldar las
decisiones que se deben tomar. Se establece entonces un campo de practica que se
vuelve un "laboratorio de aprendizaje a dialogar " de modo que un equipo inicie el
desarrollo de aptitudes conjuntas para alentar un cociente intelectual de equipo que
supere el cociente intelectual de cada uno de los individuos.

Liderar el cambio de actitud en las personas hacia una atención más segura pasando
del aprendizaje individual al aprendizaje en equipo y lograr la conformación de equipos
lideres en la seguridad de los pacientes, es menos difícil de obtener si al interior de la
organización se hacen evidentes algunos aspectos que pueden ser recordados
fácilmente como los “6CH”. De esta manera, la seguridad del paciente inicia un
despliegue en cascada a toda la organización haciendo que cada colaborador lo
incorpore dentro de su “disco duro” mental y por consiguiente sea más fácil que lo
aplique en su labor diaria en su puesto de trabajo.

Compromiso gerencial.
Es posiblemente el requerimiento más importante puesto que a partir del gerente de la
organización se genera el impulso necesario que transmite la fuerza hacia las
personas que cuidan a los pacientes y la asignación de los recursos necesarios para
acometer con éxito todas las actividades propuestas. No es difícil entender que si la
misión de la organización en su día a día es curar y cuidar a los pacientes, el
mejoramiento continuo de la calidad de atención y la seguridad deban ser materia
prima para la formulación e implementación de la misión, la visón y los valores de la
organización los cuales deben ser compartidos por todos en la organización.

123
Capacitación.
Por ser un tema novedoso y de actualidad, es necesario que las personas se
capaciten para conocer su significado, la terminología relacionada, su real importancia,
porque es necesaria su implementación, como se implementan, que beneficios trae a
las personas y a la organización, etc. Es también necesario, que día a día ese
conocimiento se transmita entre ellos mismos en el puesto de trabajo buscando el
objetivo propuesto.
El desconocimiento del tema puede llevar a confusión con lo cual nos alejamos de lo
que queremos. Ej: se puede confundir fácilmente lo que es una reacción adversa con
un evento adverso o a este último con complicaciones, etc. Igualmente la seguridad
del paciente incluye algunos tópicos relacionados que ameritan un entendimiento claro
por parte de las personas que entran en contacto diariamente con los pacientes para
lograr su compromiso, Ej, el reporte de eventos, los factores humanos, la complejidad
del sistema etc. A pesar de que puede suceder que algunas personas hagan bien
hecha una labor determinada sin conocer literalmente su significado, podemos esperar
que conociendo más sobre el tema, la practica positiva de su conocimiento sea mejor.

Convicción.
El nivel de convicción en la organización debe ser tal, que sin excepción, todo el
personal considere a la seguridad del paciente como la mejor herramienta para
obtener la confianza y lealtad del paciente, sus familias y amigos cercanos. La
convicción del personal será mayor sí los buenos resultados clínicos se asocian a un
muy buen clima laboral de la organización.
Los buenos resultados clínicos pueden ser aprovechados por los líderes de los
equipos para incrementar la confianza de los colaboradores y estimular a los demás.
La técnica “bien hecho” propuesta por Blanchark5 la cual hace énfasis en lo positivo,
incrementa la confianza y mejora el clima laboral.
Otra técnica para incrementar la confianza y convicción del personal con la tarea
hecha consiste en identificar al interior de la organización lo que se hace bien en
términos de la seguridad del paciente y lograr replicarlo a toda la organización. Se
basa en la discusión al interior del equipo, inicialmente en parejas o grupos pequeños
y luego en forma general, de las “cosas” que las personas creen que ciertamente son

124
las causantes de los buenos resultados, así no se puedan demostrar numéricamente.
La discusión se inicia planteando que es lo mejor que puede suceder en la
organización en el tema tratado y profundiza a través de la metodología de preguntas
identificando aquellas conceptos que generaron mayor entusiasmo hacia el logro del
objetivo propuesto6.

Confianza mutua. No se ha encontrado hasta ahora en las diferentes industrias que

han demostrado avances en su seguridad operacional, una herramienta mejor que el
reporte de los errores cometidos, para lograr que todo el personal involucrado en la
actividad los conozca, identifique sus causas de origen y aprenda a evitar su
recurrencia. Dichas industrias se caracterizan porque basan su programa de reporte,
en el carácter educativo y no punitivo. Incluso algunas de ellas estimulan el reporte a
través de incentivos al personal. Por consiguiente, es fundamental para iniciar y
mantener con pie derecho el programa institucional de seguridad, que los
colaboradores confíen en que el reporte de los eventos adversos no les traerá ningún
perjuicio laboral y que por el contrario aumentará la confianza que sus jefes inmediatos
tienen en ellos.
Para obtener la confianza de los colaboradores, es fundamental también que la
organización confíe en que el error debido al factor humano, cuyo análisis generó
supuestamente una lección aprendida, no se volverá a repetir por la misma causa. De
igual manera, se debe esperar errores cuando los estándares no han sido definidos y
desplegados al interior de los servicios. Esto es lo que en los países industrializados
llaman “cultura de justicia” ya que la decisión de no castigar al colaborador cuando los
estándares no han sido definidos es justa para él, al igual que es justo también aplicar
una acción punitiva cuando por el contrario los estándares eran conocidos o cuando el
mismo error es repetido por la misma persona.

Control. Es esencial en el ejercicio del liderazgo colectivo en seguridad del paciente.

Lo que se pretende es que cada colaborador tenga control total sobre su proceso
operativo, porque lo conoce no solo teóricamente sino también en lo práctico y porque
conoce cada una de sus posibilidades de error y sabe anticiparlas.
Es obligación de los líderes del servicio clínico controlar que las actividades a
desarrollar en seguridad efectivamente se realicen y confrontar con los resultados

125
clínicos obtenidos. El control es fundamental porque es en últimas lo que permite tener
la información necesaria para desarrollar acciones de prevención, de corrección, y/o
de mejoramiento en la seguridad del paciente.

Continuidad. Las acciones de seguridad del paciente deben tener la continuidad en el

tiempo necesaria que permitan generar y mantener en el personal un cambio cultural.
Las acciones intermitentes o aisladas no solo son inefectivas, sino que además
generan confusión en el personal porque los lleva a mezclar objetivos y a perder el
rumbo. Las actividades de capacitación deben ser establecidas con una periodicidad
de tiempo lo suficientemente frecuente como para permitir que el personal digiera bien
la información, pero con la prudencia necesaria para no generar rechazo hacia el
programa o sus actividades. La realización continua de actividades tales como charlas
educativas, reporte y análisis de eventos adversos, publicación de folletos informativos
y educativos en seguridad del paciente, preparación de conversaciones con el
paciente que ha sufrido un evento adverso y/o su familia, talleres para prevención de
eventos adversos frecuentes, etc, brindan al personal información suficiente para que
interioricen la seguridad del paciente como algo prioritario de su labor diaria.

Honestidad. Es componente fundamental para generar confianza. Su presencia en

todos los actos clínicos tiene su razón de ser en tres razones fundamentales:

• Es una obligación ética de cualquier ser humano.

• Todas las personas que acuden a los servicios de salud, saben que en el
cuidado de la salud se pueden cometen errores que a su vez pueden costar
vidas. Por tanto los términos de “riesgo” y “garantía”, referidos este último
usualmente a la seguridad del acto clínico, cobran más vigencia cada día entre
los usuarios de los servicios de salud. Ocultar o negar los riesgos por temor a
que el paciente se asuste y no se realice la cirugía, no solo luce deshonesto,
sino que genera desconfianza, y puede volverse un factor en contra, en el
momento que un evento adverso se presente.
• En la actualidad el consumidor de la salud es diferente al de algunos años
atrás. Ahora los pacientes y sus familias están más informados sobre sus

126
 patologías, opciones de tratamiento y resultados esperados. Esto ha hecho que
algunas prácticas comunes en países industrializados como la frecuente
demanda jurídica por mala práctica médica ante resultados clínicos adversos a
los esperados, sea ahora más frecuente también en los países no
desarrollados. Es buen negocio para la organización mostrar honestidad en
todos sus actos clínicos, incluso tratando públicamente el tema de los errores;
enseñando libremente a la comunidad todos los esfuerzos que hace para
disminuir al mínimo posible los riesgos y evitar los errores. Está demostrado
que tanto social como jurídicamente, la situación empeora para aquellas
personas y organizaciones que han actuado deshonestamente. La honestidad
profesional tanto de la persona como de la organización debe ser valor
fundamental del liderazgo ético que se debe ejercer y debe estar presente en
todas las fases de atención clínica, desde la consulta inicial del paciente al
anunciar riesgos quirúrgicos, hasta cuando se tiene que hablar con un paciente
o una familia sobre un evento adverso sucedido por un error clínico. En este
último punto, la sociedad americana para la gerencia del riesgo en el cuidado
de la salud, publicó recientemente una guía sobre como acceder de manera
efectiva a esta práctica7.

Conclusión.
El liderazgo colectivo en seguridad del paciente debe ser ejercido a todo nivel en la
organización y no solamente desde la gerencia general. Su aplicación es evidente
cuando cada trabajador de la salud se apropia de sus procesos diarios, se anticipa a
los riesgos que su actividad le pueda traer al paciente y efectivamente realiza acciones
para prevenirlos. La confianza mutua entre la organización y el grupo de
colaboradores, el trabajo en equipo, la comunicación efectiva y el desarrollo de un
excelente clima laboral son herramientas fundamentales para lograrlo.

Referencias:
1.
Organización mundial de la salud. 55ª asamblea mundial de la salud. Calidad
de la atención: seguridad del paciente. Marzo 23 de 2002

127
2. Daniel Goleman, Richard Boyatzis, Annie McKee: El Líder Resonante Crea
Más. El poder de la inteligencia emocional. Plaza Janes.2002
3. Peter M. Senge: La Quinta Disciplina. El arte y la práctica de la organización
abierta al aprendizaje. Granica. 1992

4. Peter M. Senge, A. Leiner, Ch. Roberts, R. Ross, G. Roth y B. Smith: La Danza

del Cambio. Norma. 2000
5. Blanchark. Bien hecho

6. Hammond Sue Annis. The thin book of appreciative inquiry. Thinbook publishing

Co.1998. www.thinbook.com

7. www.ahsrm.org. American Society for Healthcare Risk Management. Disclosure:

What works now and what can work even better. February 2004.

128
Capitulo 13

Las victimas del error médico

Harold Estrada V. MD

"Superar el error es la más fructífera de las lecciones. Quienquiera que rehúse admitir un
error, es un mal aprendiz así sea un erudito. Avergonzarse del error conduce a no
reconocerlo ni admitirlo y a perder la ganancia interior que entraña." Goethe, Maxims and
Reflections1.

El gran desarrollo de la medicina actual ha contribuido a crear en la mente de médicos y

pacientes, la convicción de perfección que la humanidad ha siempre clamado a Dios o a
la ciencia, en ese sempiterno anhelo de infalibilidad que le permita superar su humana
naturaleza y alcanzar la inmortalidad. Sin embargo, en estos tiempos posmodernos de
tecnología de punta, el ser humano sigue siendo tan falible como lo fue en épocas
remotas cuando lo inventaron los dioses, de donde la vigencia del sabio aforismo latino
aquí citado.
Es tal el grado de expectativa ante el refinamiento tecnológico a que se ha llegado, que
equivocarse se ha vuelto un delito imperdonable2. Sin embargo ese mundo perfecto que
la tecnología en general y la médica en particular ilusoriamente nos prometen, es una
trampa conceptual en la que el médico puede pasar de santo a villano en un santiamén,
cuando sin intención alguna comete un error que le causa daño a alguno de sus
pacientes.
De alguna manera, el médico que comete este tipo de error vive la experiencia que Kime
y Sullivan3 describen para la gacela africana, acechada por leonas famélicas. Cuando
éstas cobran su presa, las demás gacelas siguen pastando sin inmutarse ante esa
escena de vida y muerte que ocurre a su lado. El cuadro visto de la estrategia y el poder
del cazador, la indefensión de la presa y la apatía del grupo, se asemeja a lo que ocurre
con el galeno que enfrenta la terrible experiencia del evento adverso y que será atrapado
por la avalancha de consecuencias funestas que trae consigo, mientras sus pares no se
dan por aludidos, más allá del chismorreo, porque felizmente no les pasó a ellos, o hacen
leña del árbol caído porque a ellos también les pasó, no se atreven a confesarlo y
proyectan la culpa en el otro.

129
La vívida experiencia del evento adverso
Wu1 narra un caso muy ilustrativo que conoció personalmente durante su formación como
médico. Un residente de medicina se equivocó en la interpretación electrocardiográfica de
un paciente con un taponamiento cardíaco y no tomó las medidas indicadas a tiempo.
Horas más tarde el paciente debió ser llevado de suma urgencia a la sala de cirugía. La
noticia del insuceso se regó como pólvora y se convirtió en la comidilla del personal en el
hospital, dando lugar al impactante fenómeno de la gacela africana: Falta de solidaridad
del personal médico, especialmente de sus pares, y agresión cual leonas famélicas,
porque de manera sumaria e implacable pasaron a condenarlo como incompetente, sin
detenerse a reconocer y entender su estado emocional como la segunda víctima del
evento adverso.
La observación de Wu está de acuerdo con los hallazgos de Newman4 quien estudió el
impacto emocional del efecto adverso en los médicos familiares. Encontró que cuando los
médicos necesitaban ayuda la gran mayoría la pedía, pero que en materia de brindarla de
manera incondicional a sus colegas en desgracia, sólo una minoría estaba dispuesta a
hacerlo. En consecuencia la pregunta es ¿podremos cambiar la historia?
Un caso igualmente muy ilustrativo del “síndrome de la gacela africana” conocí de primera
mano en mi practica clínica. Un colega Cirugía Plástico vio su vida y su exitosa carrera
convertidas en un infierno. Practicó una lipoescultura a una joven paciente quien falleció a
pesar de su buena práctica, quedando a merced de las demandas legales de los deudos,
de amenazas y de la pública condena sin cuartel de sus pares, además de sus emociones
encontradas. Segunda víctima obviamente fue también el anestesiólogo, quien buscó
apoyo psicoterapéutico para el manejo de una sintomatología depresivo-angustiosa-
obsesivo-fóbica. En sus largas noches de insomnio lo torturaban imágenes y
pensamientos reiterativos alrededor de lo sucedido, especialmente la animadversión de
los colegas. El par de médicos quedaron librados a su suerte y sin posibilidad de catarsis
alguna, porque aquellos que podían haberlos entendido y apoyado más que nadie,
estaban fielmente ajustados a los hallazgos citados por Newman. Naturalmente las
familias se convirtieron en las terceras víctimas al quedar inmersas en esa atmósfera de
emociones disfóricas que afectó a sus hijos cuando en el colegio fueron señalados por
sus condiscípulos. El alivio llegó cuando alzaron vuelo para radicarse en otro país.
En otro caso, una experimentada enfermera jefe de un servicio hospitalario de tercer nivel
de atención, malinterpretó una equívoca prescripción de un antibiótico para un niño,
escrita a mano por el médico. Aplicó una dosis superior a la requerida y la noticia corrió

130
por los pasillos de boca en boca para solaz de sus colegas contradictoras, tanto de sus
superioras, como de sus pares y subalternas. Cuando me visitó estaba tan deprimida que
iniciamos un proceso de psicoterapia individual intensiva con apoyo de antidepresivos y
de algunas sesiones con su familia, en calidad ésta de tercera víctima. Elaborar este
síndrome de estrés postraumático sirvió para recuperar a una valiosa profesional cuya
pérdida hubiera sido muy onerosa para el hospital y para la comunidad. Por fortuna para
el niño y su familia, y para ella y la institución, el hecho no pasó de ser un error sin daño
(near miss) en la literatura especializada5. Todo lo anterior, producto de la crasa
ignorancia de la institución en cuanto a la índole de la segunda víctima, un ser que nace
con el evento adverso, condujo a una falta de apoyo que al no facilitar la catarsis la dejó a
merced del huracán de emociones.

Factores comunes
En los tres casos anteriormente mencionados existen factores cuyo análisis puede ayudar
a planear políticas estandarizadas de manejo y prevención del evento adverso:
1. Existencia de un pensamiento lineal culpógeno judeo-cristiano, que convierte el
evento adverso en un error puntual y exige un culpable concreto, el cual sólo puede
ser redimido mediante la expiación.
2. Ausencia de un enfoque sistémico del evento adverso desde diversos puntos de
vista: Ético, moral, somático, psicológico, espiritual y socio-cultural, es decir desde la
persona y desde la institución5.
3. Ignorancia de los médicos y las instituciones sobre la índole de la segunda y tercera
víctimas.
4. Indiferencia o falta de empatía con el colega en la difícil situación emocional que
enfrenta.
5. Ausencia en las instituciones de salud de un escenario humanístico en el que
importen las personas. Tradicionalmente sólo existen las conferencias de morbi-
mortalidad en las cuales lo que importa es el evento adverso2.
6. Las instituciones de salud se afanan por montar procedimientos estandarizados para
el manejo su organización pero no los tienen para el evento adverso y terminan
improvisando cuando se produce.

El evento adverso y la ética

131
En los casos citados atrás, especialmente el primero del Residente de Medicina Interna y
el tercero de la Enfermera, nadie dudó de su postura ética a pesar del maltrato que
recibieron por parte de sus pares. Con el Cirujano Plástico la cosa fue a otro precio.
Además de ser acerbamente atacado por sus colegas, fue acusado de conducta antiética
por emplear técnicas peligrosas impulsado por la codicia.
Esto lleva a considerar un aspecto espinoso: El trasfondo ético del médico, el “primun non
nocere” hipocrático. El médico que elige actuar de acuerdo al “ante todo no causar daño”
y vive un evento adverso, decimos que se equivocó; el que se ve envuelto en un evento
adverso pero su prioridad es su beneficio personal, decimos que cometió un delito.
Definir la ética es algo bien elusivo pues si bien se la puede concebir como todo lo que
sea bueno para la humanidad6, otros autores como Maturana dicen que las
consideraciones éticas no van más allá del grupo social en que surgen7. Así habría una
ética esclavista, una ética nazi, una ética cristiana, una ética del derecho internacional
humanitario etc.
Para Savater7 hay personas que tienen una capacidad congénita para la moral y la ética:
“... tienen desde pequeñas, mejor oído ético que otras y un buen gusto moral
espontáneo…(pag 104)” Entonces les sale fácil obrar en consecuencia, de la misma
manera que hay gente que nace artista trátese de música, pintura, culinaria o deporte.
Esa es una propiedad esencial para convertirse en médico y para sincerarse en caso de
un evento adverso. Después puede venir la formación académica. En estas condiciones el
evento adverso, así sea fatal, es entendible y perdonable. Otra cosa es el evento adverso
que nace del galeno al que no le importa la ética. Aún así, hay que esforzarse para que él
desarrolle una conciencia ética y capte la enseñanza que encierra el evento adverso,
pues “los dioses ayudan al que entiende y al que no, lo empujan.”8. Es claro que el médico
que tiene conciencia ética puede enfrentar el evento adverso con integridad y es capaz de
convertirlo en factor de crecimiento para él, su equipo, los pacientes y las familias, y sólo
necesita el apoyo emocional de sus colegas y de su institución. Si se muestra sincero al
confesar su participación en el evento adverso y al mostrar disposición a la reparación, se
sorprenderá de cómo “... los pacientes pueden mostrar una gran resiliencia ante eventos
adversos desastrosos...”9.

La condición de víctimas
Por la índole social y humana del ejercicio de la medicina, cuando se produce un evento
adverso surge una cascada de víctimas. Por definición, víctima es quien sufre la

132
adversidad del entorno bio-socio-cultural en el cual desarrolla su existencia. Sin embargo,
una cosa es vivir la experiencia como víctima y otra es convertirse en víctima porque esto
implica ser y existir como tal. Entonces se conforma un sistema cerrado que se
retroalimenta en su operar y así entre más víctima sea, más víctima será. Dinámica de
tipo círculo vicioso que en cibernética de segundo orden se ha denominado Sistema
Autorreferente, y cuyo fin patológico es consolidar y hacer permanente a la víctima10.
Estos conceptos son la base para argumentar el énfasis necesario en el adecuado
manejo del evento adverso: Hay que ayudar a las víctimas de manera que no se
conviertan en víctimas. Si el médico deja de ser víctima, puede cabalmente ayudar a
manejar las consecuencias del evento adverso y a prevenir males mayores. Por eso es
crucial que el evento adverso se aborde tanto desde el punto de vista científico como
humano. Pero ¿quiénes son las víctimas del evento adverso?. Podemos pensar en
algunas de ellas que considero principales y dejar que el lector cree unas más:

1. La primera víctima es obviamente el paciente.

2. Las segundas, como es sabido, resultan ser los médicos.
3. En tercer lugar vienen las familias de ambos y sus equipos de colaboradores, las
instituciones de salud que cuentan en su nómina al médico y finalmente, el entorno
social.

El paciente como primera víctima del evento adverso.

Esta auto-evidente afirmación conduce a considerar lo que ocurre con el paciente. Si
sobrevive al evento adverso, sus trastornos psicológicos, espirituales y socio-culturales
serán proporcionales a la incapacidad que se le halla generado, pero dependerán también
del tipo de personalidad que tenga, del tipo de familia a que pertenezca y del entorno
social en que se mueva, que actuaran como caja de resonancia. El médico debe tener en
cuenta todos estos factores en el ejercicio de sus funciones como tal.

El médico como segunda víctima de su propio evento adverso.

El médico es también una segunda víctima porque puede tener los mismos daños que se
observan en la primera víctima, incluidos los físicos si como resultado de su operar
adquiere una infección, por Ej.: El sida o hepatitis. En su caso también juegan papel su
personalidad, la de su familia y la índole del entorno en el cual se mueve.

133
Las familias y el equipo del médico como víctimas terciarias del evento adverso.
No cabe duda que las familias del paciente y del médico se constituyen en víctimas del
evento adverso por el cúmulo de pérdidas que se les vienen encima y por la depresión y
angustia que aparecen posteriormente. Ven cambiada su existencia y requieren ayuda
psicológica para superar los estragos del trauma.
El equipo del médico es también damnificado porque el evento adverso puede lesionar la
imagen que tienen de su líder, imagen alrededor de la cual han ido construyendo una
confianza y una autoestima profesionales. Aparece desconcierto porque se les puede
desdibujar el norte. Normalmente en tales condiciones el ser humano desarrolla angustia
y miedo porque tambalean sus estrategias para enfrentar la realidad. Algo parecido a un
niño que queda huérfano. Si además se golpea el espíritu de grupo y el sentido de
pertenencia, aparece un síndrome depresivo.

Las instituciones de salud como terceras víctimas del evento adverso

Las instituciones que cuentan en su nómina al médico son también victimas. En efecto
uno de los problemas que se observan es lo caro que resulta perder a un profesional y
lograr poner en su puesto a otro que efectivamente lo reemplace. Empey11 reportó que
entre Abril de 2001 y Julio de 2002, 206 médicos fueron suspendidos por el National
Health Security en Inglaterra por eventos adversos, y los costos de esto fueron estimados
en cerca de £ 29 millones (US$ 54.5m; E 42m), sin mencionar el alto costo humano12.

El entorno social como tercera victima

Alrededor del médico, el entorno social forma una imagen que se convierte en parte de su
seguridad y crea un icono sagrado. Cuando el evento adverso golpea y es mal manejado,
aparece el ídolo con pies de barro, de la admiración se pasa a la desilusión y la rabia que
surge en consecuencia conduce a una necesidad iconoclasta de derribar la imagen antes
adorada. Es lo mismo que ocurre con las celebridades en general.

Estar preparado
Kime y Sullivan3 recomiendan a los médicos algunas acciones ante la ocurrencia de un
evento adverso:

1. No pensar que el evento adverso no le pasará, pues le pasará.

2. Estar asegurado para riesgos médico-quirúrgicos.

134
3. Contratar una representación legal competente.
4. Mantener las mejores relaciones con los colegas y miembros de su equipo.
4.1. En los casos citados arriba de los cuales tuve conocimiento, los dos
profesionales no tenían buenas relaciones con sus pares. Por el contrario,
estaban en frecuente contradicción con ellos.
5. No aislarse de los colegas. En los casos citados, como consecuencia del punto
anterior, ambos estaban aislados y se las cobraron.
6. Realizar la práctica dentro de los estándares de su comunidad médica.
6.1. Salgado12 tiene una interesante propuesta de estandarización de la medicina en
el Centro Médico Imbanaco en el cual desarrollo mi practica profesional.
7. Realizar una óptima historia clínica.
8. Cobrar lo justo y nunca hacer fraude.

Abordaje al evento adverso: El código verde

Wu2 hace referencia a la situación emocional en la cual pueden caer los profesionales que
viven la experiencia del evento adverso: “En ausencia de mecanismos de sanación, los
médicos hallan rutas disfuncionales para protegerse. A menudo reaccionan ante el evento
adverso con rabia y proyección de la culpa y pueden actuar defensiva y duramente,
culpando e increpando al paciente o a otros miembros de su equipo. El malestar se
acrecienta cuando es demandado por mala práctica. A la larga, algunos médicos quedan
profundamente heridos y hacen una crisis nerviosa, que se denomina “Burnout”, o buscan
un escape en el alcohol o las drogas”. Mi observación es que esta situación se genera en
aquellos de nuestros colegas que son más reflexivos y sensibles, y quizás, son más
susceptibles al impacto del evento adverso.”
El manejo del evento adverso debe comenzar, claro está, por prevenirlo. Sin embargo,
cuando ocurre su abordaje no debe olvidar a la segunda víctima para que salga de ese
nivel y se ubique en uno en el cual se convierta en parte de la solución, habiendo sido
parte del problema. Es entonces cuando tienen esperanza de alivio las otras víctimas. Si
el médico es acogido por sus pares, quienes por lógica son quienes mejor pueden
ayudarle, se sentirá reafirmado en su papel de médico y podrá sincerarse con los
pacientes, sus familias y la comunidad en general. La respuesta es asombrosa ante un
médico sensible y transparente, porque ello estimula la inagotable capacidad humana del
perdón9.

135
El médico que tiene conciencia ética puede enfrentar el evento adverso con integridad y
es capaz de convertirlo en factor de crecimiento para él, su equipo, los pacientes y sus
familias. Es este el médico que no trata de evadir su responsabilidad inculpando a los
demás, bien sea al paciente o a sus familiares y o a cualquier miembro de su equipo. Él
es consciente de que en lo relativo al manejo del evento adverso, él es el principio y el fin,
porque puede manejar mejor que cualquier otra persona los demás elementos sistémicos
envueltos.
No hay que olvidar que para el médico ha sido penoso tocar abiertamente el tema, por
dos razones: la primera, porque en general no ha tenido donde hacerlo y, la segunda, por
temor a las consecuencias profesionales, laborales, legales, psicológicas y sociales, tales
como el riesgo real de perder su puesto por despido ignominioso, el de enfrentar
demandas civiles y penales, más el alto costo de la indemnización, amén del ludibrio
público1. “Desafortunadamente este contexto legal adverso desincentiva a muchos
médicos a ser honestos con relación al evento adverso.”9
Por todo lo descrito arriba, es que las instituciones que prestan servicios de salud deben
desarrollar procedimientos estandarizados, ampliamente conocidos por personal
calificado, que se pongan en acción de manera inmediata una vez se produce el evento
adverso, de manera similar a como se pone en acción el Código Azul para emergencias
que requieren atención inmediata ante la eminencia de muerte o la asistolia. En este caso,
para el manejo del evento adverso secundario a error, se le podría llamar el Código
Verde, figura que le garantizaría a la segunda víctima un escenario donde pueda ser
escuchada ante sus pares, ante los miembros del Comité de Ética y ante un delegado del
organismo de asesoría jurídica y legal. Estos le pueden ayudar a diseñar una hoja de ruta
para enfrentar la situación y para ello debe existir una persona encargada de atender la
llamada del médico o de quien sea que detecte el evento adverso y de poner en marcha
el código verde.
Wu2 comenta que “institucionalmente no hay mecanismos diseñados para ayudar en este
proceso de aflicción”. Se hace pues imprescindible ayudar al médico a enfrentar la culpa
para que pueda absolverse, pueda soltarse y pueda pensar en mecanismos reparativos.
En general, las instituciones de salud en Latinoamérica no tienen específicas políticas que
alienten el reconocimiento del evento adverso y su manejo adecuado, como si se hace en
otras localidades. Por ejemplo, la Asociación Canadiense para la Protección del Médico
da asesoría para abordar al paciente y a la familia9. Por eso creo que implantar
institucionalmente el Código Verde resolvería este vacío atribuido a que en las

136
conferencias de morbi-mortalidad se “discuten los hechos médicos y no los sentimientos
del paciente y del médico. Se habla de aspectos técnicos pero no se habla de seres
humanos que pertenecen a familias y a equipos de trabajo”2.

La base emocional y ética del Código Verde sería el operar en la emoción del amor,
entendida ésta como “… la emoción que permite las conductas relacionales en las cuales
el otro, la otra o lo otro surgen como legítimos otros en la convivencia…”7. En tales
circunstancias, equivocarse no es un delito sino una oportunidad. Wendorf13 refiere que
“la labor del médico es ayudar a la gente a ser más competente en la solución de sus
problemas como individuos o como miembros de un sistema o comunidad.” Ahí es cuando
el médico, a pesar de haber sido parte del problema, se convierte en parte de la solución,
y, como estipula Von Foerster10, el médico actúa de tal manera que, en la adversidad le
amplía el horizonte a la primera y a las demás víctimas. Eso es ética.

Newman4 y Wu2 proponen algo que es vital: Quienes quieran colaborar con la segunda
víctima, deben compartir con ella sus experiencias vividas ante eventos adversos propios,
porque dando ejemplo de sinceridad, la animan sincerarse. El médico interioriza que no
está solo en el error humano, entiende que el evento adverso es natural con la práctica de
la medicina por depurada que ésta sea y ello lo ayudará de ahí para adelante en el
ejercicio de su profesión.

Recomendaciones para el código verde

A continuación cito algunas recomendaciones, tomadas de los diversos autores citados en
estas páginas, para activar el Código Verde y manejar el evento adverso:

1. Crear un escenario adecuado y designar las personas indicadas para participar en la

reunión del Código Verde, lideradas por una de ellas y a quien se referirá quien
detecte el evento adverso.
2. Animar al profesional (o profesionales) involucrados en el evento adverso, a describir
lo ocurrido.
3. Aceptar y respetar su versión porque es su vivencia de la experiencia, sin minimizar la
importancia del evento adverso.
4. Establecer un diálogo y no un interrogatorio en el cual se puedan compartir las
experiencias que han tenido los participantes con sus propios eventos adversos y la

137
 forma como los han resuelto, con el objetivo de disminuir la sensación de aislamiento
del médico.
5. Crear un ambiente en el que el médico pueda expresar con confianza ante sus pares,
sus emociones (catarsis) frente al evento adverso y explorar los mecanismos con que
cuenta para superar la situación.
6. Discutir la conveniencia o no de comentar el evento adverso con el paciente o su
familia, así no se hayan percatado del mismo.
7. El médico tiene una responsabilidad ética de comentar con el paciente y su familia, el
evento adverso, especialmente si ha habido daño y con mayor razón si ha habido
muerte. En la actualidad los médicos consideran que no es aceptable retener
información para ahorrarle preocupaciones al paciente o a su familia9.
8. Este imperativo es difícil y doloroso para el colega, pero la contraprestación es
grande porque se alivia el alma de cargas más dolorosas y se descubre la capacidad
de comprensión que tienen las familias cuando están frente a un médico sensible y
empático, que se sincera y excusa por el evento adverso.
9. Los médicos que aceptan sinceramente su responsabilidad ante el evento adverso,
logran una mejoría en su práctica como no la logran por otros caminos y no la logran
aquellos que lo esconden, como está en la frase de Goethe que encabeza este
artículo.
10. Ahora entonces se está en condiciones de abordar el evento adverso con un enfoque
sistémico y de solución de problemas, no culpógeno, en el cual se vean las
responsabilidades compartidas del individuo y la institución. Los autores5,14 apoyan
este enfoque sistémico porque el lineal tradicional de la cultura occidental es el del
chivo expiatorio.
11. El enfoque sistémico conduce a otro logro: Llevar al médico a un metanivel que le
permita evaluar éticamente todas las posibles consecuencias de sus decisiones y no
solamente aquellas que se ajustan a sus valores15.

Conclusión
Ante los eventos adversos sucedidos por error en la prestación del servicio, son victimas
no solo los pacientes. También lo son los médicos y su equipo clínico, sus familias, las
familias de los pacientes y la institución. Para el adecuado manejo es necesario que el
médico como segunda victima, abandone su papel de victima y se convierta en parte de la
solución del problema. Se debe tener en cuenta que esta “segunda víctima” es un ser

138
humano que debe ser respetado y apoyado para que de manera profesional asuma su
responsabilidad y sepa ayudar a las otras víctimas. El Trabajo en equipo protege al
médico y a la institución. Un equipo de fútbol gana cuando el todo es protagonista; pierde
cuando el individuo es protagonista. En el primer caso, las individualidades se fusionan
para reforzar el todo; en el segundo, las individualidades debilitan el todo.

Referencias
1. Wu A W, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. (1991) Do house officers learn from their
mistakes? JAMA; 265:2089-94.
http://qhc.bmjjournals.com/cgi/content/full/12/3/RFN1#RFN1

2. WU, Albert W. (2000) Editorial: Medical error: the second victim. The doctor who makes
the mistake needs help too. Studentbmj, Volume 8, May, p. 133.
(http://www.studentbmj.com/search/pdf/00/05/edit.pdf)

3. Kime, S B, Sullivan, Robert J. (1994) The Hunted Physician.

www.peerreview.org/articles/hunted.htm

4. Newman M.C. (1996) The emotional impact of mistakes on family physicians. Arch Fam
Med; 5:71-5.

5. Franco A. Cirugías Más Seguras: El Factor Cirujano. Rev Col Cirug 2003: 18(4);196-202

6. Savater F. (1991): Ética para Amador. Editorial Ariel, S.A., Barcelona. (Séptima
reimpresión, Colombia 1994)

7. Estrada H. (2002) Biología de lo Humano de Humberto Maturana. Programa Editorial,

Universidad del Valle, Facultad de Humanidades, Escuela de Trabajo Social y Desarrollo
Humano. Santiago de Cali.

8. Campbell J., Moyers H. (1988) The Power of Myth. Doubleday, New York.

139
9. Hébert P.C., Levin A. V., Robertson G. (2001) Bioethics for clinicians: Disclosure of
medical error. CMAJ, February 20, 164 (4).

10. Von Foerster H. (1990) Ethics and Second-Order Cybernetics. En: International
Conference: Systems & Family Therapy. (1º: 1990: París). Material de apoyo del
seminario sobre cibernética de segundo orden: La Metáfora del Punto Ciego. Fundación
de Psicoanálisis y Psicoterapias. Bogotá. Feb 28-Mar 4. 1994. 19 p.

11. Empey, Duncan (2004) Suspension of Doctors. BMJ; 328:181-182 (24 January),
doi:10.1136/bmj.328.7433.181, Editorial.
(http://bmj.bmjjournals.com/cgi/citmgr?gca=bmj;328/7433/181

12. Salgado C. Metodología para la Estandarización de Procesos Médicos en el Centro

Médico Imbanaco. Tesis de grado Universidad ICESI – MBA. 2002

13. Wendorf D. J., Wendorf R. J. (1985) A systemic view of family therapy ethics. Family
Process, 24, 443-453.

14. Walton M. (2004): Creating a "no blame" culture: have we got the balance right?
Qual Saf Health Care. Jun; 13(3):163-4.
(http://search.marsfind.com/ufts.html?ver=100&uid=71852828b14f4cfaa03c7708d2a1
b8fa&status=-2146697211&query=http%3A%2F%2Fmedline%2F

15. Zygmond M. J., Boorhem H. (1989): Ethical Decision Making in Family Therapy. Fam
Proc 28:269-280.

140
Capitulo 14

Uso de la informática para mejorar la seguridad de los pacientes hospitalizados

José L. Sabogal. Ing.

Es ampliamente reconocido en la actualidad que los hospitales están enfocados en

sistemas para la seguridad del paciente donde el uso de computadores y demás equipos
relacionados con la informática en la atención de pacientes, disminuye la probabilidad de
que ocurran errores tanto en los procesos administrativos como clínicos. Los hospitales
pueden usar la informática para el mejoramiento de la seguridad de la atención de
diferentes formas y niveles desde lo básico hasta lo más avanzado. El componente básico
incluye tener solamente la historia clínica con todos sus componentes conocidos (el
motivo de la consulta, la enfermedad actual, los antecedentes familiares y personales, el
examen físico, la revisión por órganos y sistemas, la impresión diagnóstica y el plan
terapéutico a seguir el cual incluye las órdenes médicas de medicamentos, exámenes
diagnósticos de laboratorio e imágenes, las notas de enfermería, las notas de evolución y
las notas de ínter consulta) en forma electrónica. En mayor grado de avance la institución
podrá tener desarrollado un sistema estandarizado de vías clínicas; basadas en la
evidencia científica o en el consenso de los profesionales, de la totalidad de patologías
atendidas y procedimientos realizados que guían paso a paso la atención médica. Estas
guías cuando están entrelazadas con la historia clínica electrónica y la hoja de gastos
proporcionan un sistema de soporte a la decisión, el cual se activa y sugiere al médico
ampliar las consideraciones médicas cuando se optan por exámenes que no están en la
guía. El propósito del presente capitulo es tratar de explicar con mayor detalle como
utilizando los sistemas de información y desde una sola pantalla, los trabajadores de la
salud pueden incrementar la seguridad de la atención clínica desde el proceso de
admisión hasta el egreso del paciente, a partir de dos elementos vitales de la atención
como son la historia clínica y la hoja de gastos. Igualmente, se pueden gestionar otras
actividades fundamentales para la institución como son el control a la calidad y el costo de
la atención, el cumplimiento a los reportes obligatorios de ley y aquellos acordados por
convenios entre entidades

Proceso de admisión.

141
La admisión de un paciente a los servicios de salud inicia con el registro completo de sus
datos personales. Esta acción que parece simple implica una gran responsabilidad para
la institución ya que se debe establecer desde el inicio, si este paciente posee un registro
clínico previo o si es un paciente nuevo, e igualmente reconocer inmediatamente si
existen pacientes con igual nombre o apellido que estén siendo atendidos previamente
en el hospital.
Es una práctica usual en muchos hospitales tanto del personal administrativo como
clínico, registrar los pacientes que ingresan utilizando solamente el primer nombre y el
primer apellido del paciente. Esto incrementa la posibilidad de error si al interior de la
institución ya están siendo atendidas personas homónimas. Disminuir esta posibilidad de
error se puede lograr a través del diseño de un formulario de admisión que contenga los
nombres y apellidos completos del paciente acompañados del número de su documento
de identificación.

142
Estos datos se deben vincular a un código de barras que a su vez estará adherido al
brazalete de mano que se le coloca al paciente una vez es admitido. Es importante tener
en cuenta este procedimiento ya que algunas veces se atienden pacientes con problemas
de comunicación que no siempre pueden responder preguntas sobre su identidad.

Otros datos importantes como la fecha de nacimiento, el genero, el número de teléfono,

el tipo de sangre y Rh y el nombre del médico tratante pueden también hacer parte del
brazalete que posee el código de barras constituyendo así una fuente de registro veraz
con cada lectura del código de barras.

Registro de la atención médica

Una vez admitido el paciente inmediatamente debe aparecer en las listas de atención de
la información en línea, al igual que el servicio clínico en el cual se encuentra. Se debe
proporcionar información acerca si el paciente es pediátrico, quien es el médico tratante y
si está hospitalizado otro paciente con el mismo nombre y apellido. Las listas de atención
permiten evidenciar los tiempos de espera, planear los recursos y organizar los flujos de
trabajo para cubrir oportunamente la demanda de cada servicio. Estas listas deben estar
disponibles al personal médico en las diferentes áreas hospitalarias. Un ejemplo de una
lista de atención se anexa a continuación.

143
Para el médico general o especialista resulta muy apropiado conocer cual es la lista de
sus pacientes a atender o saber donde se encuentran los pacientes que tiene asignados
en un determinado momento para así llevar a cabo su ronda de observación.

Ordenes médicas hechas por computador

Las ordenes médicas hacen parte integral de la historia clínica y los errores en su registro
y cumplimiento son una causa frecuente de daño a los pacientes. Las órdenes médicas
ingresadas por computador aseguran órdenes completas, legibles y pueden ser
estandarizadas en un formato pre-diseñado. En el caso de ordenes de exámenes de
diagnóstico (laboratorio, imágenes diagnósticas) estos pueden estar pre-codificados, de
tal manera que con la búsqueda por nombre o código es posible tener las descripciones
completas e incluidas al formato diseñado para tal fin.

Ordenes de medicamentos
Errores en la administración de medicamentos son una de las causas más frecuentes de
daño a los pacientes hospitalizados(). Estos se pueden presentar desde cuando son
ordenadas por el médico tratante en la historia clínica electrónica por lo cual tener
sistemas de información que soporten la decisión del médico y le ayuden a evitar el error
se hace necesario. Se trata básicamente de un sistema de información de todos los

144
medicamentos vigentes que aparece en la pantalla una vez el médico ordena el
medicamento deseado. A través de este sistema el médico puede; al momento de
ordenar, recordar las características del medicamento, sus indicaciones, sus
contraindicaciones, la dosis recomendada, vía de aplicación y sus efectos colaterales e
interacciones. Incluso si el paciente tiene antecedentes alérgicos a algún medicamento y
el mismo fue consignado en la historia clínica, está información aparecerá en la pantalla
una vez se ordene el medicamento.

La seguridad de la orden médica hecha por computador incluye además que una vez se
prescribe la orden, el sistema obligue al médico a colocar la presentación, la dosis, la
frecuencia y la vía de aplicación. Esta información debe estar en línea con el depósito de
suministros y medicamentos o en su defecto con la droguería que presta estos servicios.

De esta manera quien despacha los medicamentos a los servicios clínicos contará con
una formulación completa y de fácil lectura que minimiza los errores debidos a incorrecto
despacho de la orden.

Los medicamentos en el depósito poseen código de barras vinculado a la etiqueta. Esta

forma de identificación aplica también a las bolsas de sangre y sus derivados. Con el
código de barras se podrá validar en el sistema la fecha de vencimiento, número de lote,
composición de la droga y el nombre del medicamento.

La administración del medicamento será más segura si se emplean mecanismos de

validación al confrontar la fórmula médica con los datos del paciente disponibles en su
brazalete. Esta modalidad de verificación le permite al personal clínico conocer si los
medicamentos a suministrar corresponden al paciente correcto. En caso de no obtener
equivalencia debe corroborar la orden con el médico responsable y efectuar los
correctivos a que haya lugar.

145
Definición de diagnósticos
Se puede utilizar también la informática para ligar la información clínica del paciente a la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la
Salud y confrontar de manera inmediata si el diagnóstico está siendo registrado
adecuadamente. Estos diagnósticos a su vez deben ser clasificados en impresiones
diagnósticas, diagnósticos confirmados nuevos o diagnósticos confirmados repetidos. Su
selección constituye un punto de referencia con la guía clínica a emplear.
Otras ventajas adicionales de esta actividad son que se puede mejorar la efectividad del
proceso de remisión de pacientes entre hospitales de diferente nivel de complejidad y se
facilita entre ellos el intercambio de información en lo relacionado con los perfiles de
morbilidad y mortalidad.
Seguimiento médico al paciente
El sistema de información utilizado debe tener capacidad para almacenar toda la historia
clínica y su información relacionada y mostrar en pantalla cualquier documento cuando

146
sea requerido. Las notas médicas de evolución y notas de enfermería permiten que el
personal de salud conozca las características de la atención suministrada y si la respuesta
del paciente al tratamiento instaurado es favorable o no. Las notas médicas constituyen el
apoyo de referencia cuando se presenta cambio de turnos en áreas médicas o cuando se
entrega el paciente a otro grupo médico. Esta documentación es indispensable en la
historia clínica cuando el paciente ha sido sometido a una intervención quirúrgica o se
encuentra internado en cualquier servicio clínico de la organización.
El seguimiento médico al paciente debe estar acompañado de la revisión de los
antecedentes y notas de evolución frente a los medicamentos suministrados y adicionar al
sistema la manera de proporcionar alertas cuando se va a emplear un medicamento como
por ejemplo permitir al médico leer las contraindicaciones y definir planes de medicación
al paciente.

Conclusión
Los sistemas de información son una herramienta útil para el mejoramiento en general de
la calidad hospitalaria y en particular de la seguridad clínica de la atención, desde el
ingreso de los pacientes a cualquier servicio clínico hasta su egreso. Pueden ser
utilizados parcialmente en cualquier proceso de atención o integralmente conectando la
hoja de gastos y la historia clínica del enfermo a cualquiera de las actividades clínicas de
la atención o administrativas del control del costo y de la calidad. Su implementación
requiere del compromiso gerencial para la destinación del presupuesto requerido y
despliegue de la capacitación al personal de salud para su adecuado manejo.

Bibliografía
1. Youngberg BJ, Hatlie M. Eds. The patient Safety Handbook., Jones and Bartlett
publishers, Canada 2004

2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson Ms. Eds. To Err is Human. Building a safer
health system. Institute of Medicine, National Academy Press, Washington DC,
2000

3. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM et al Eds. Making Health Care Safer: A
critical analysis of patient safety practices. Evidence Report/Technology
Assessment No 43, AHRQ Publication No 01-E058, Rockville, MD, July 2001

147
Capitulo 15

El Cambio Hacia la Cultura Hospitalaria en Seguridad del Paciente

Astolfo Franco, MD, MBA, FSP

En una de sus formas, el pensamiento gerencial considera la gestión integral por

calidad a la cultura organizacional íntimamente ligada y en completa alineación con el
direccionamiento estratégico y la gerencia diaria de los procesos1. Se entiende por
cultura organizacional el conjunto de experiencias, conocimiento, creencias y actitudes
que comparten los miembros de una organización, que rigen su comportamiento diario
y por lo tanto son transmitidos a los nuevos miembros que se incorporan a la
organización2.
Por estar directamente relacionada al comportamiento humano, la cultura
organizacional puede ser percibida y observada en el ambiente organizacional tanto
por los mismos trabajadores, como por las personas externas que por cualquier razón
llegan a la organización. Es tradicional encontrar una “cultura del servicio” en
hospitales y clínicas. Sin embargo, por tratar con vidas humanas, debe esperarse que
la calidad del acto clínico y su seguridad sean el componente fundamental del servicio
entregado, ya que es en esencia el mejoramiento de las condiciones de salud y la cura
de la enfermedad, más que el servicio en sí mismo, por lo que los pacientes consultan.
En concordancia con este concepto es de mucho beneficio para los pacientes, que
hospitales y clínicas transformen su cultura de servicio hacia una cultura de seguridad,
reconociendo que un muy buen servicio debe ser complementario a la seguridad del
acto clínico.
Tener una cultura institucional en seguridad del paciente significa que el personal
clínico y médico de los hospitales en su día a día, le den prioridad a la seguridad de
sus actos clínicos por encima de cualquier otra consideración. Alineada con el
concepto de gestión integral, la cultura de seguridad del paciente debe haber sido
enunciada desde el proceso estratégico de la organización y considerada en la misión,
la visión, los valores institucionales y los objetivos estratégicos1. Este cambio requiere
de un trabajo colectivo, continuo y coherente al interior de la organización, que no se

148
logra solo por el mandato de la alta dirección, sino con la convicción general de que
ser más seguros no es la mejor opción para llegar y mantenerse en la cima, sino la
única. En otras palabras, este cambio cultural requiere tiempo.
Nolan3 propone que para que una organización realice una transformación cultural a
su interior se requieren tres condiciones importantes: El convencimiento de que la
cultura debe cambiar, claridad en el tipo de cultura que se quiere tener, y la capacidad
de liderazgo requerida para implementar la nueva cultura
Grafico 1
FACTORES QUE INDUCEN LA TRANSFORMACIÓN
CULTURAL

Convencimiento Tipo de cultura

de la necesidad deseada
de cambio

TRANSFORMACION
CULTURAL

Capacidad de
liderazgo

La decisión de iniciar una transformación cultural hacia la seguridad nace del juicio
consciente y serio que hacen los ejecutivos de la organización en su proceso de
evaluación del direccionamiento estratégico y los resultados clínicos obtenidos. La
ocurrencia frecuente de eventos adversos, sean fatales o no, la repetición constante
de algunos de ellos, la falta de compromiso del personal clínico con la realización de
actos seguros, la falta de reporte de los eventos adversos, la inasistencia a las
actividades educativas en seguridad, la falta de auditoria de pares, etc, debe advertir a
la alta gerencia sobre la necesidad de implementar un cambio cultural hacia la

149
seguridad del paciente. Esta iniciativa debe generarse proactivamente y no como
respuesta reactiva cuando un evento catastrófico secundario a un error clínico
trasciende a la comunidad a través de los medios de comunicación.
El cambio hacia el mejoramiento requiere de la generación de ideas usualmente
tomadas del análisis de los procesos, de la voluntad de las personas para trabajar
arduamente, de perseverancia para no desanimarse en el primer tropiezo o en los
siguientes, y de la capacidad de aterrizar las ideas al puesto de trabajo. En particular,
la gerencia debe saber que se trata de un proceso lento pero continuo de
entrenamiento y aprendizaje en la cultura que se quiere, generando acciones que
incorporen la nueva cultura a la rutina diaria de los colaboradores.

Barreras a vencer para el cambio cultural

La condición fundamental para entregar constantemente una atención segura a todos
los pacientes institucionales es tener al interior de la organización una cultura de
seguridad. Por esta razón, el foro nacional para la calidad de los EUA designó por
consenso a la creación de una cultura en seguridad como la primera de treinta
practicas seguras a implementar en sus hospitales4.
Solo hasta finales de 1999 con la publicación del reporte errar es humano5, el
problema relacionado con la seguridad de los actos clínicos tomó su real dimensión.
Por tanto, no es de esperar que en pocos años exista en los hospitales y clínicas del
mundo una cultura institucional en seguridad del paciente. Algunas barreras a vencer
para el logro de este propósito son:

1. El concepto de seguridad del paciente es relativamente nuevo para todas las

personas que de alguna manera están relacionadas con el cuidado de la salud y
por tanto no es un componente importante de su labor diaria. El personal de salud
no está familiarizado con términos como “error clínico, error potencial, casi error,
evento adverso, reacción adversa, near miss, evento centinela, falla latente, etc”.
Una encuesta que midió el clima de seguridad en el centro médico Imbanaco de
Cali-Colombia, mostró que solo el 56% de los médicos que contestaron la
encuesta estaban familiarizados con el concepto6.
2. Históricamente los pacientes y sus familiares han confiado ciegamente en la
calidad del cuidado médico, lo cual lleva implícito la seguridad. Por esta razón la

150
 misma no es interrogada explícitamente por quien solicita la atención y no se hace
evidente la necesidad de cambio.
3. Sistemas inefectivos de reporte de eventos adversos asociados a error debido a
que el personal relaciona al error con un castigo posterior lo que les genera
temores de diferente orden: Laboral, médico-legal, seguridad personal.
4. Cambiar la cultura significa lograr que las personas que cuidan a los pacientes
abandonen comportamientos arraigados durante años y adopten otros nuevos, lo
cual genera en primera instancia resistencia y en ocasiones oposición activa.
5. No existe en las organizaciones liderazgo gerencial en seguridad del paciente lo
cual se traduce en ausencia de un presupuesto económico destinado
específicamente para tal fin.
6. El desconocimiento por parte de los medios y la comunidad de la complejidad de la
atención en salud que los lleva a presionar el castigo de las personas involucradas
en el error
7. El análisis raizal de los procesos clínico-asistenciales que terminan en eventos
adversos secundarios a error, lleva a los clínicos y en especial a los médicos, al
terreno administrativo del análisis de procesos, para lo cual en su gran mayoría no
están familiarizados, y además es considerado por ellos como algo no importante.
8. Es usualmente difícil que el médico acepte que cometió un error y es frecuente que
considere a la complicación o mortalidad existente como una posibilidad
probabilística del proceso. Este comportamiento aleja al clínico de la aceptación de
su responsabilidad y no le permite aprender de sus errores.
9. Falta de conocimiento de la naturaleza sistémica de los errores lo cual les hace
creer que quien trabaja sobre el error se enfoca solo en el factor humano. Esto
genera en los trabajadores de la salud rechazo, animadversión y mecanismos de
defensa que obligan a abordar el tema con prudencia para evitar que se rompa el
dialogo. Incluso, en muchas ocasiones la sensibilidad es tal que este último no se
produce.
10. No existe una definición clara de las competencias del personal médico. Se
considera normalmente que la sola certificación profesional es condición suficiente
para convertir a la persona en alguien competente para realizar todos los
procedimientos relacionados con su especialidad y no se tiene en cuenta la
experticia del profesional en el procedimiento mismo.

151
Características de la cultura de seguridad requerida
La agencia nacional para la seguridad del paciente del Reino Unido (Inglaterra,
Escocia, Irlanda y País de Gales) ha sugerido siete actividades clave con las que los
gerentes de las organizaciones deben comprometerse para lograr la seguridad del
paciente7. Ellas son:
• Construir una cultura en seguridad del paciente
• Liderar y apoyar a su personal en los aspectos relacionados
• Integrar el concepto de riesgo a su actividad gerencial
• Promover el reporte de eventos adversos
• Involucrar a los pacientes y a la comunidad
• Aprender de los errores y compartir las lecciones aprendidas
• Implementar soluciones efectivas para prevenir el daño asociado

El objetivo final de tener una cultura en seguridad del paciente es convertir al hospital
en una organización de alta confiabilidad8 (OAC). Este apelativo es común en otras
industrias y es dado a aquellas organizaciones que no pueden darse el lujo de cometer
un solo error porque el resultado sería catastrófico. Como ejemplos podemos citar
organizaciones en la industria de la aviación y en la de generación de energía nuclear.
En estas organizaciones la tecnología y equipos son altamente complejos y las
personas que manejan estos sistemas pueden no comprenden con total claridad su
funcionamiento, por tanto, se enfrentan diariamente a múltiples situaciones
inesperadas de riesgo y presión, y sin embargo la probabilidad de que ocurra un
accidente es mínima.

Los expertos en psicología del comportamiento organizacional y estudios hechos en

este tipo de organizaciones, han concluido que a diferencia de otras organizaciones
que operan bajo las mismas condiciones pero que no son considerados de alta
confiabilidad; por ej, un servicio de urgencias medico-quirúrgicas, el éxito de las OAC
se debe principalmente al compromiso de cualquier persona en la organización con un
esquema de funcionamiento mental que los lleva constantemente a adelantarse a lo
inesperado, definir rápidamente los problemas y con la misma velocidad solucionarlos
efectivamente, retornando rápidamente el sistema a su funcionamiento normal.

152
Teniendo en cuenta que en la industria de la salud la muerte asociada a errores en la
atención de un solo paciente genera también consecuencias catastróficas (para el
paciente, su familia, el médico y la institución) bien vale la pena intentar asimilar el tipo
de comportamiento de las OAC, a las organizaciones de salud para iniciar en ellas el
movimiento hacia la cultura de seguridad. Son en esencia cinco principios básicos que
caracterizan el comportamiento de las OAC: Ser obsesivos con la falla, evitar
simplificar, ser sensible con las operaciones del día a día, comprometerse con el
aprendizaje de los errores y ser deferentes con la experticia
Ser obsesivos con la falla: En las OAC el personal actúa siempre teniendo en mente
la posibilidad de aparición de un evento inesperado (falla) y en caso de que
efectivamente esta ocurra, saben manejarla adecuadamente. Trasladando este
concepto a un hospital se puede asimilar a que en este último haya obsesión por los
procesos para evitar el error. Significa que clínicos y médicos consideren previamente
la posibilidad de error en cualquier acto que vayan a realizar a un paciente,
independiente de su nivel de complejidad, y se tomen las medidas necesarias para
prevenirlo.
Evitan simplificar: Las OAC miran siempre las situaciones presentadas desde la
amplia perspectiva del universo del proceso sistémico y no solamente del simple
hecho de la actividad directamente relacionada con la falla o la que se está
analizando. Esto es basado en la aceptación que hacen de la complejidad y lo
impredecible de las situaciones en el día a día. En el hospital el proceso debe ser
simplificado al máximo posible considerando siempre la posibilidad de error y en que
paso o pasos del proceso puede suceder.
Son sensibles a las actividades relacionadas con la seguridad: Las OAC saben
que existen fallas latentes embebidas en los procesos y que la falta de supervisión, la
falta de verificación y la falta de control propenden al error. Son conocedores también
de la necesidad de dar a conocer a los demás los defectos, de la necesidad de que las
personas discutan abiertamente los defectos encontrados, de la necesidad de planes
de mejoramiento y de la necesidad del cumplimiento del plan propuesto. Esto es
perfectamente aplicable a los hospitales y debe ser implementado en su totalidad.
Se comprometen con el aprendizaje de los errores: Las OAC son conocedoras de
que ningún sistema es perfecto y que inevitablemente van a existir errores. Sin
embargo, no permiten que estos errores limiten su funcionamiento. En otras palabras,

153
ellos desarrollan habilidades para detectar, contener y sacar provecho de los errores
inevitables. En la cultura de seguridad del paciente los errores deben ser vistos como
oportunidades de mejoramiento para entregar un cuidado médico más seguro.
Dan prioridad a la experticia: En las OAC se evitan las jerarquías rígidas porque las
mismas propenden al error. Las decisiones son tomadas a cualquier nivel por la
persona con el mayor conocimiento sobre el evento del cual se trata, independiente de
su rango, y no por la persona con la mayor experiencia.
Ha sido una practica frecuente en salud asimilar la experiencia a la experticia, con lo
cual quien corrientemente realiza los procedimientos es la persona con mayor numero
de años de trabajo y no la persona con el mayor conocimiento. La cultura de seguridad
facilita que el poder y la toma de decisiones migre verticalmente en la organización
hacia el colaborador con el mayor conocimiento dependiendo del proceso clínico o no
clínico en el cual se esté trabajando.

Aspectos relacionados con la transformación cultural

• Evaluación del personal

El cambio cultural requiere de una evaluación del personal gerencial y de
colaboradores existente. Puede ser necesario que se realicen cambios de personal
debido a que es claramente conocido que los gerentes o jefes de sección influencian
de manera efectiva la cultura organizacional. Personal no comprometido con la nueva
cultura puede generar grandes obstáculos para el éxito. Si a pesar de haber realizado
un esfuerzo importante no se logra convencer a estas personas de los beneficios que
la nueva cultura trae, la organización puede verse obligada a tomar decisiones
radicales.
• Revisión de estructura
La estructura esta directamente relacionada con la cultura organizacional. En la
mayoría de los casos no sucede un cambio cultural sin un cambio estructural. Un
mejoramiento de la seguridad de los procesos clínicos puede significar por ejemplo, la
compra de equipos de código de barras para evitar errores en la identificación de
pacientes, o la contratación de un químico farmaceuta que alerte continuamente sobre
interacciones medicamentosas que puedan colocar en riesgo la vida de los pacientes,
o la adquisición de bombas de infusión que eviten las sobredosis de los

154
medicamentos, o la construcción de unidades especiales para pacientes con
gérmenes multiresistentes, etc. Sin embargo, no siempre todo mejoramiento en
seguridad para el paciente implica un aumento de los costos. Ejemplo, el marcaje del
sitio operatorio para evitar cirugía en el lado equivocado incrementa grandemente la
seguridad del proceso quirúrgico sin tener que invertir dinero adicional.
En todo cambio estructural propuesto se debe investigar a fondo el impacto positivo en
seguridad y la relación costo-beneficio. El soporte literario existente con evidencia
científica probada sobre la practica que se quiere implementar da al líder de la
organización suficientes herramientas para la toma de decisiones9.
• Socialización
Es el proceso por el cual la nueva cultura se disemina a todos los servicios clínicos y
administrativos de la organización buscando que los nuevos miembros adopten los
elementos centrales de la nueva cultura y los miembros antiguos se adapten al cambio
cultural. En este proceso es importante que para todos los miembros de la
organización quede claramente establecido cuales son los valores y tipo de
comportamiento requerido

• Educación y entrenamiento
La cultura organizacional es el resultado de un largo y complejo proceso de
aprendizaje a través de actividades continuas de educación y entrenamiento en los
valores centrales de la cultura. De esta manera, los colaboradores los incorporan más
fácilmente a su rutina diaria. Además de la educación en los valores, aspectos
necesarios en el proceso de educación incluyen:
¾ Generalidades de seguridad del paciente.
Que es la seguridad del paciente, Antecedentes, su relación con la calidad
de atención, definición de los términos más importantes, Aspectos
administrativos de la seguridad del paciente, complejidad sistémica de la
atención, liderazgo, etc.
¾ Reporte de eventos adversos.
Porque es importante el reporte, beneficios que trae, como debe hacerse,
sus características, como debe ser analizado, etc.
¾ Estandarización de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos invasivos.

155
 Definición del concepto de estandarización, definición del estándar,
Beneficios, metodología.
¾ Guías de atención basadas en evidencia científica.
Que es una guía, como se construye, que incluye, como adaptarla al medio
local, concepto de consenso entre pares, Ajuste de la guía de acuerdo a
resultados clínicos
¾ Trabajo en equipo y comunicación interpersonal
Talleres interactivos que muestran claramente la diferencia entre trabajar
en grupo y trabajar en equipo, sus beneficios, como comunicarse
efectivamente en grupo, etc.
¾ Programas específicos:
• Factores humanos
• Aseguramiento de la medicación.
• Verificación constante de la
información
• Implementación de practicas
especificas

• Acompañamiento
No es suficiente con socializar y educar para obtener una cultura de seguridad del
paciente. Los lideres deben acompañar a las personas coordinadoras en los servicios
clínicos y colaborarles de acuerdo a las necesidades. Se debe colocar especial
atención a como ellos realizan su labor de dirección y liderazgo para detectar riesgos,
a la metodología utilizada para promocionar el reporte de eventos adversos, a como
educan al personal a su cargo, a que tipo de reacción tienen ante actos inseguros, etc.
Es importante que el líder participe de las actividades y sugiera modelos de
coordinación que favorezcan un ambiente de confianza interpersonal, libre de culpa
pero lleno de responsabilidad. Este acompañamiento permite a las personas mayor
confianza en el proceso y los resultados se verán más pronto.

• Educación o punición
Para obtener cultura en seguridad del paciente es fundamental lograr un medio
ambiente institucional libre de culpa, donde las personas sientan confianza de

156
comentar libremente sus errores porque no serán objeto de castigo, pero a la vez llena
de responsabilidad y compromiso con el mejoramiento continuo. Los esfuerzos que se
hacen en educación del personal tienen que verse reflejados en una disminución real
de los eventos adversos o en la no repetición de los ya producidos y analizados. Para
esto se hace necesario que la institución defina claramente las normas y los procesos,
y haga su despliegue a cada puesto de trabajo, de tal manera que quede claro para
todas las personas que los procesos y estándares fueron definidos. En este sentido,
cuando los colaboradores cometen el mismo error repetidamente se hace evidente
que estas personas simplemente no desean aprender y una decisión punitiva se hace
más fácil para la organización y entendible para los demás trabajadores. La
organización Kaiser permanente desarrolló el modelo de 3 zonas que se ilustra en la
figura 2 el cual ayuda a la organización a tomar la decisión de cuando educar o
cuando castigar10.

Grafica 2

INVESTIGACION DE ACTOS INSEGUROS

EXCEPCIONES AREA AMARILLA NO CASTIGO

Daño No reporta Repetidamen No participa Los errores Error

Intencional los eventos te viola las en las que ocurren
bajo efectos adversos políticas, actividades son
de: Drogas prevenibles procesos o de seguridad debidos a
Licor . estándares. del paciente. desviacione No existen Los Se siguió el
s menores los procesos procesos proceso
de los documentad son documenta
procesos. os. interpretados do
erróneament
e debido a
su
ambigüedad.

157
Conclusión
Por ser los actos clínico-asistenciales el foco de operación de hospitales y clínicas, la
seguridad del paciente debe ser el componente principal de la cultura en estas
instituciones. El cambio de la tradicional cultura del servicio a la cultura de seguridad
no es fácil de lograr y no viene por el solo mandato del gerente. Para lograr esta
transformación existen barreras que deben abordadas desde la alta dirección con
liderazgo y soporte al personal. El objetivo final es lograr convertir al hospital en un
sitio donde las personas sepan que es humano errar, que los errores suceden ahora y
siempre y que el diseño de los procesos deben considerar la posibilidad de su
aparición. Al analizar un evento adverso asociado a error lo importante debe ser que
proceso falló y no quien se equivocó para generar un ambiente laboral donde exista
confianza mutua entre los colaboradores y entre estos y la organización y se pueda
hablar libremente de los errores cometidos sin temor al castigo. La capacitación y
entrenamiento constante del personal en aspectos relacionados con la seguridad del
paciente facilita el mejoramiento continuo de sus competencias y habilidades
específicas requeridas. El, objetivo final es lograr que cada persona en su puesto de
trabajo se convierta en un gerente de riesgo y responda efectivamente por la
seguridad del paciente.

Referencias
1. Ministerio de Desarrollo Económico, Corporación Calidad. Premio Colombiano a la
Calidad. Guía para los participantes 2000-2001. Corporación Calidad, Bogotá, 2000
2. Schein E. Organizational culture and leadership. 1992, 2° edition, Jossey-Bass, p12
3. Nolan T. Primer on Leading Improvement in Health Care. Presented at the Fifth
European Forum on Quality Improvement in Health Care, Amsterdam, March 2000
4. The National Quality Forum. (2003) Safe Practices: A Consensus Report
5. Kohn L,T, Corrigan J,M, Donaldson M,D, eds. To Err Is Human: Building a Safer
Health System. Washington, DC: National Academy Press; 2000
6. Centro Médico Imbanaco. Boletín Programa Seguridad del Paciente, encuesta
institucional, 2004

158
7. United Kingdom. National Patient Safety Agency. Seven Steps to Patient Safety,
2004
8. Weick K., Sutcliffe Kathleen M, In Managing the unexpected Jossey-Bass Company,
page 3, 2001
9. AHRQ. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety. Evidence
Report. 2001
10. Kaiser Permanente. California. Insafe Acts, 2003

159
SEGURIDAD DEL PACIENTE

Alrededor del mundo los pacientes buscan los hospitales y centros de atención para mejorar su
salud y no para empeorar o morir como producto de errores en la atención. Sin embargo, en el
año 1999 se calculó que anualmente morían en los hospitales y centros asistenciales de Estados
Unidos, alrededor de 100.000 personas/año por errores en los procesos de atención. Estas
cifras “escandalosas” han llevado a que la seguridad de la atención clínica sea aceptada
universalmente como la piedra angular de la atención en salud y un nuevo foco de atención
para la salud pública.
Son múltiples los factores que pueden llevar a que buscando causar un bien a un paciente, se le
cause daño. Estos pueden ser institucionales y/o humanos. Entre los primeros se ubican la
ausencia de compromiso gerencial con la seguridad de los pacientes, el diseño inadecuado de
los procesos clínicos, la falta de estandarización de los mismos, la falta de desarrollo o adopción
de guías de practica clínica, la inexistencia de procesos que aseguren la gestión correcta de
medicamentos, ausencia de listas de chequeo, la no implementación de practicas seguras
reconocidas, etc. Entre los segundos, la fatiga, el estrés, la distracción, la falta de competencias
adecuadas técnicas y no técnicas, etc. Causan frecuentemente errores. En resumen, los errores
suceden porque no existe ni en las instituciones de salud ni en su personal, una cultura de
seguridad.
El movimiento mundial que se ha generado alrededor de este problema es hoy dinámico y
creciente. Este libro muestra a manera de guía practica como las instituciones de salud de
cualquier nivel de complejidad pueden desarrollar programas institucionales que les permita
mejorar la seguridad de la atención clínica que entregan a sus pacientes. Entre los
colaboradores se encuentran ejecutivos de la organización Kaiser Permanente de los EUA, del
Hospital Comunitario más importante de Washington, DC, de los Departamentos de Enfermería
de las Universidades de Sao Paulo y Goias en Brasil, y autoridades nacionales en la
administración de servicios asistenciales en la republica de Colombia.
Colaboradores

Carlos Enrique Salgado. MD, MBA

Medico especialista en Medicina Interna de la Universidad de Miami y
subespecialista en Neumología de la misma universidad.
MBA del convenio Universidad Icesi (Cali)- Tulane University. (USA)
Profesor jubilado del servicio de Neumología Clínica de la Universidad del
Valle
Director de la Unidad de Neumología del Centro Médico Imbanaco de Cali y
Director Científico de la misma organización

Jose Luis Sabogal. Ing., BS.

Ingeniero Mecánico de la Universidad del Valle de Cali
Bachelor Degree en Ciencias de la Comunicación de Western Pacific
University.
Asesor en tecnología de sistemas de Información y Comunicaciones de
diferentes entidades de salud en Colombia
Gerente de Sistemas de Información y Comunicaciones del Centro Médico
Imbanaco de Cali

Monique L. Ware BS, BA

Director Community Health and Wellness
Suburban Hospital Foundation, Bethesda, USA

Blanca Beatriz García. MD,

Bacteriologa de la Universidad del Valle
Médica General de la Universidad del Valle
Fue durante muchos años la directora del laboratorio clínico de la Clínica
Rafael Uribe, adscrita al Instituto de Seguro Social de Cali, Colombia.
Directora del laboratorio clínico del Centro Médico Imbanaco de Cali,
Colombia, uno de los pocos laboratorios en Suramerica acreditados por el
Colegio Americano de Patólogos

Silvia Helena Cassiani de Bortoli. RN, PhD

Profesora Asociada
Departamento de enfermería general y especializada
Universidad de Sao Paulo, Ribeirao Preto, Brasil
Antonio J. Reyes. MD, MBA
Cirujano Otorrinolaringólogo de la Universidad del Valle
MBA del convenio Universidad Icesi-Tulane University.
Ha sido director de los servicios de Otorrinolaringología de la Clínica Rafael
Uribe adscrita al Instituto del seguro Social de Cali, Colombia. y del Centro
Médico Imbanaco de la misma ciudad.

Luke Tarasri, Ing, MS

Senior Project Manager, Patient Safety
Kaiser Permanente, Pasadena, California, USA

Harold Estrada, MD
Psiquiatra, Psicoanalista del Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia
Profesor del postgrado de Psicología de familia de la Universidad Javeriana,
Cali, Colombia

Ana Elisa Bauer de Camargo, RN, MSN

Profesora asistente
Departamento de enfermería
Goiania, GO, Brasil

Armando Gonzalez Materon. MD, ESP

Cirujano General de la Universidad del Valle
Especialista en Salud Pública de la Universidad del Valle.
Fue Director del Hospital Universitario del Valle
Gerente General del Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia
Presidente del Consejo de Administración del Grupo empresarial Coomeva,
que tiene diferentes empresas de salud, tanto en el sector del
aseguramiento como en el de la prestación.