Pae - Valoración y Diagnostico

VALORACION DEL ESTADO DE SALUD
PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA. (PAE)
MARTHA LIGIA VELANDIA GALVIS

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
 “La enfermería es esencialmente la atención
de las personas (sanas o enfermas) por medio
de aquellas actividades que contribuyen a su
salud o la recuperación de la misma (o a morir
en paz) y que realizan sin ayuda cuando tienen
fuerza, voluntad o conocimientos necesarios.
La enfermería también ayuda a que las
personas lleven a cabo el tratamiento
prescrito y a que se independicen de esta
ayuda lo antes posible”.
 Virginia Henderson (1960)
OBJETIVO: “Constituir una estructura que
pueda cubrir, individualizando las necesidades
del paciente, la familia y comunidad. Implica la
existencia de una relación con interacción
entre el paciente y el profesional de
enfermería”
CARACTERISTICAS: “Sistemático, Dinámico,
Interactivo, Flexible y posee una base
teórica”
 REQUISITOS PREVIOS: “Conocimientos” y
“Habilidades”
 El proceso Enfermero es una valiosa herramienta en el
desempeño profesional de la enfermería.
 Comprenden una serie de pasos sistematizados, que

permiten la administración del cuidado a partir de la
identificación de respuestas humanas. (Alfaro, 1999).
 RESPUESTA HUMANA: Es la forma en que la persona

responde a un estado de salud o enfermedad,
representando todos aquellos fenómenos que tienen que
ver con el profesional de enfermería.
 Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería a

nivel primario.
 Aplicar los conocimientos teóricos en la detección,

diagnóstico e intervención de los factores de
riesgo que vulneran la SALUD GENERAL.
 Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería en

el Caso clínico del paciente adulto seleccionado,
integrando familia y comunidad.
ENTREVISTA CON EL
PACIENTE.
VALORACION FISICA
DEL PACIENTE.
VALORACION E
INTERVENCION DEL
GRUPO FAMILIAR POR
DOMINIOS.
RESULTADOS
ADQUISICION DE HABILIDADES Y
DESTREZAS DEL ESTUDIANTE EN LA
ATENCION Y APLICACIÓN DEL PROCESO
DE ATENCION DE ENFERMERIA AL
PACIENTE.
VALORACION
 Instrumento de VALORACION de Dominios
de salud.
 Cualquiera que sea el esquema utilizado

para dirigir y estructurar la recolección de
datos, puede ser aceptable mientras se
tengan en cuenta los aspectos
fisiológicos, psicológicos y socio culturales
del ser humano.
VALORACIÓN
PARÁMETROS
BIOLÓGICOS FACTÓRES
SOCIALES
FACTÓRES
PSICOLÓGICOS
Taxonomía II NANDA
D
O Dominios de la Taxonomia II de la NANDA
M
I 1. PROMOCION 3. ELIMINACION/ 4. ACTIVIDAD/ 5. PERCEPCION/ 6. AUTO-
N DE LA SALUD 2. NUTRICION INTERCAMBIO REPOSO COGNICION PERCEPCION
I
O
S
Ingestión Sistema Reposo/
Toma Atención Autoconcepto
Urinario Sueño
conciencia
de la salud
C Actividad/
Digestión Ejercicio
L Sistema Orientación Autoestima
A Gastrointestinal
S Equilibrio
Sensación/
E Absorción de la energía
Manejo Percepción
S Sistema Imagen
de la salud
Integumentario Respuestas Corporal
D Metabolismo Cardiovasculares Cognición
I
A
G
Sistema
N Hidratación Pulmonar Autocuidado Comunicación
O
S
T
I DOMINIO : “ ES UNA ESFERA DE ACTIVIDAD, ESTUDIO O INTERES”.
C CLASE: “ SUBDIVISION DE UN GRUPO MAYOR, UNA DIVISIÓN DE LAS PERSONAS O COSAS POR SU
O CALIDAD , RANGO O GRADO”
S
Dominios de la Taxonomia II de la NANDA
D
O
M 9.AFRONTAMIENTO
I 7.ROL/ 8.SEXUA Y TOLERANCIA 10.PRINCIPIOS 11.SEGURIDAD
13. C Y D
12.CONFORT
N RELACIONES LIDAD AL ESTRES VITALES PROTECCION
I
O
Infección
S Iidentidad Respuesta Valores Confort Fisico Crecimiento
Sexual Postraumatica
Rol de
C cuidador Lesión Fisica
L Función Creencias Confort
Sexual Respuestas de ambiental
A afrontamiento Violencia
S
E Congruencia Desarrollo
Reproducción
S de las Peligros
Confort
acciones Ambientales
Relaciones Estrés Social
familiares Neuro-compor-
tamental Procesos DIAGNOSTICOS
Defensivos
Desempeño
del Rol Termoregulación
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
 DOMINIO: Es una esfera de actividad,
estudio o interés.
 CLASE: Es una subdivisión de un grupo
mayor; una división de las personas o
cosas por su calidad, rango o grado.
 Diagnostico de enfermería: Es un juicio
clínico sobre la RTA de una persona,
familia o comunidad a problemas de salud
reales o potenciales, o a procesos vitales,
que proporciona la base para la terapia
definitiva para el logro de objetivos de los
que la enfermera(o) es responsable.
 Eje: Dimensión de la RTA

humana que se considera en
el proceso diagnóstico. (7)
 Eje 1: El concepto diagnóstico
 Eje 2: Sujeto del diagnostico (Individuo,
Familia, Grupo comunidad)
 Eje 3: Juicio
 Eje 4: Localización: Cerebral; Cenestésica;
Oral; Renal; Táctil.
 Eje 5: Edad
 Eje 6: Tiempo (Agudo, Crónico,
Intermitente, Continuo).
 Eje 7: Estado del diagnostico: (Real;
Promoción de la salud; Riesgo; Salud.)
 Eje 1: El concepto diagnóstico:

Elemento principal o parte
esencial y fundamental de la
formulación diagnóstica. Puede
constar de una o mas palabras.
Ej.: Dolor, Duelo, Esperanza,
Intolerancia a la actividad,…etc.
 Eje 2: Persona o las personas para las que se formula un
Dx.:
Individuo: ser humano singular, distinto de los demás ,
persona.
Familia: Dos o más personas que mantienen relaciones
continuas o sostenidas, perciben obligaciones recíprocas,
otorgan significados comunes. Ej.: Interrupción de los
procesos familiares R/c ….
Grupo: Varias personas que comparten características.
Comunidad: Grupo de personas que viven en el mismo
lugar bajo el mismo gobierno. Ej.: Afrontamiento
inefectivo de la comunidad R/c …
 Eje 3: Juicio: Es el descriptor o modificador que limita o
especifica el significado del concepto diagnostico.
Alterado
Comprometido
Deteriorado
Disminuido
Aumentado
Exceso
Déficit
Incapacidad
Disposición para…
 Eje 4: Topología o Localización: Partes o regiones
corporales. Los valores son:
• Auditivo
• Cardiopulmonar
• Cerebral
• Cutáneo
• Gastrointestinal
• Gustativo
• Intracraneal
• Membranas mucosas
• Neurovascular periférico
• Olfatorio
• Oral
• Renal
• Táctil
• Urinario
• Vascular Periférico
• Visual
 Eje 5: Edad: Duración del tiempo o intervalo durante el

cual ha existido un individuo. Los valores del eje 5 son:
• Feto
• Neonato
• Lactante
• Niño pequeño
• Preescolar
• Escolar
• Adolescente
• Adulto joven
• Adulto maduro
• Anciano joven
• Anciano
• Gran anciano
 Eje 6: Tiempo: La duración del concepto
diagnostico. Incluyen:
Agudo: duración < de 6 meses…Ej.: Dolor
agudo R/c…
Crónico: duración > de 6 meses…Ej.: Dolor
crónico R/c…
Intermitente. Que cesa o empieza de nuevo a
intervalos, periódico, cíclico.
Continuo: ininterrumpido, sin pausa.
 Eje 7: Estado del diagnostico o de salud: Posición o
rango en la salud. Los valores del eje 5 son:
• Promoción de la Salud: comportamiento motivado
por el deseo de aumentar el bienestar y actualizar el
potencial humano en relación con la salud.
• Riesgo: Vulnerabilidad, especialmente como
resultado de la exposición a factores que incrementan
la posibilidad de lesión o perdida.
• Real: Existente de hecho o en la realidad, existente
en ese momento.
• Síndrome: un juicio clínico que describe un
conglomerado especifico de diagnósticos enfermeros
que ocurren juntos y que se tratan mejor
conjuntamente a través de intervenciones similares.
RESEÑA HISTORICA
1.960 FAYE ABDELLAH SE UTILIZA EN LOS PLANES DE ESTUDIO DE

LAS ESCUELAS DE ENFERMERIA COMO SISTEMA DE CLASIFI-
CACIÓN DE 21 PROBLEMAS CLINICOS DEL PACIENTE.
1.973 PRIMERA CONFERENCIA NACIONAL PARA LA CLASIFICACIÓN

DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS.
1.982 CREACIÓN DE LA NANDA. TERCERA Y CUARTA CONFERENCIA

PRESIDIDA POR SOR CALLISTA ROY DONDE SE TRABAJA POR
AMPLIAR LA BASE CONCEPTUAL Y SE PROPONE LOS NUEVE
PATRONES DEL HOMBRE UNITARIO.
1.986 SE PRESENTA LA TAXONOMÍA DE LA NANDA I QUE REEMPLA-

ZA LOS NUEVE PATRONES DEL HOMBRE UNITARIO POR EL DE
PATRONES DE RESPUESTAS HUMANAS.
P. R . H. * INTERCAMBIO * COMUNICACIÓN *RELACIONES

* VALORES * ELECCIÓN * MOVIMIENTO
* PERCEPCIÓN * CONOCIMIENTO * SENTIMIENTOS
RESEÑA HISTORICA
1.998 DECIMO TERCERA CONFERENCIA BIANUAL EN St. Louis Missouri,

DE LA NANDA SE PRESENTA LA
TAXONOMÍA II , CON DOS GRANDES CAMBIOS:
 NUEVA ESTRUCTURA ORGANIZATIVA QUE FAVOREZCA EL
DESARROLLO DE UN LENGUAJE CLINICO . Y SU INCLUSION EN LA BASE
DE DATOS COMPUTARIZADOS MEDIANTE SIETE EJES :
1 EJE : CONCEPTO DIAGNOSTICO : AUTOESTIMA.

2 EJE: SUJETO DEL DIAGNOSTICO: (Persona, Familia,
Comunidad).
3 EJE: JUICIO: Deteriorado, Inefectivo.
4 EJE: LOCALIZACION: Vejiga, Auditivo, Cerebral.
5 EJE: EDAD: Lactante, Niño, Adulto, Adolescente.
6 EJE: TIEMPO: Agudo, Crónico, Intermitente.
7 EJE: ESTADO DEL DIAGNOSTICO: Real, De Riesgo, Promoción de
la salud, de síndrome.
 SUSTITUCIÓN DE LOS NUEVE PATRONES DE RESPUESTAS

HUMANAS
POR TRECE DOMINIOS BASADOS EN PATRONES DE SALUD.
D. P. S
 Es un proceso científico que

propicia la investigación, análisis,
interpretación, planificación y
evaluación de los cuidados de
enfermería; además favorece el
desarrollo sistemático del
trabajo del profesional de
enfermería respecto al paciente
y le confiere rigor científico.
Proceso De Atención De Enfermería
 Enfermería: “La función propia del
profesional de Enfermería es asistir al
individuo sano o enfermo en la
realización de aquellas actividades que
contribuyan a la salud o a la
recuperación , y hacerlo de tal manera
que lo ayude a ganar independencia a la
mayor brevedad posible”.
 V. Henderson.
Proceso De Atención de Enfermería
 La enfermería es el PROCESO DE LOS
CUIDADOS que implica la interacción
mutua entre el profesional de enfermería,
el paciente y la familia, quienes colaboran
para conseguir la máxima salud posible.
 Objeto de la Enfermería: Fomentar y cuidar un
nivel optimo de salud en las personas.
 Logro: Interacción enfermera-paciente-familia.
 Empleando: EL PAE.: Proceso para identificar las
fortalezas y debilidades del paciente, recursos
disponibles en la flia. Y comunidad, y planear
acciones con miras a obtener la meta esperada
(NIVEL OPTIMO DE SALUD).
Proceso de Atención de Enfermería
 Proceso intelectual compuesto de distintas
etapas, ordenadas lógicamente, cuyo objetivo
consiste en planificar cuidados orientados a
obtener el bienestar del paciente.
 Es un método sistemático que permite recoger
la información necesaria, analizarla y
concretarla en intervenciones adecuadas y
finalmente evaluar los resultados, para
retroalimentar el proceso.
 Es un método racional y sistemático de
planificar y proporcionar cuidados de
enfermería. Su objetivo es identificar el
estado de cuidados de salud de un paciente, y
los problemas de salud reales o potenciales,
establecer planes destinados a cumplir las
necesidades identificadas, y proporcionar
intervenciones de enfermería especificas para
hacer frente a dichas necesidades.
 Es cíclico, sus componentes siguen una
secuencia lógica, pero en un momento dado
puede participar mas de un componente. Al
final del primer ciclo, los cuidados pueden
concluirse si se han alcanzado los objetivos, o
el ciclo puede continuar con una nueva
valoración, o puede modificarse el plan de
cuidados.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
El proceso constituye un instrumento para que la

enfermera(o) evalúe continuamente la calidad del
cuidado que presta y la mejore.
Los planes de cuidados permiten establecer las metas

importantes para el paciente de acuerdo con los problemas
específicos identificados y cuando y como pueden cumplirse
de la mejor manera.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
La enfermería: Es el diagnostico y tratamiento de las

respuestas humanas a los problemas de salud reales o
potenciales.
BENEFICIOS DEL USO DEL PROCESO:
Beneficios para el usuario:
Continuidad con el cuidado.
Evita duplicaciones u omisiones en la realización
de los cuidados.
Cuidado individualizado.
Estimula la participación del paciente.
Beneficios para la enfermera:

Satisfacción por el trabajo realizado.
Aprendizaje continuo.
Aumenta la confianza en sí misma.
Facilitan la delegación de funciones.
Estandarizar el cuidado.
Beneficios para la profesión:

Trabajo colaborativo entre los miembros de
equipo de salud.
Atmosfera positiva en el ambiente de trabajo
(compartir el conocimiento y mejorar la
comunicación entre los miembros del equipo).
Disminuir los costos y reducir la estancia
institucional.
Facilita la identificación de la profesión.
1.VALORACION
NANDA
5. EVALUACION Pensamiento 2. DIAGNOSTICO

NOC critico NANDA
4. EJECUCION 3. PLANEACION
NIC NOC-NIC
1. VALORACION El profesional requiere:
 Paso inicial del proceso  Tener conocimiento claro
de enfermería. del campo de actuación
profesional y del alcance de
 El profesional reúne, las responsabilidades en la
analiza y valida datos práctica.
acerca del individuo, la  Poseer un concepto preciso
familia y la comunidad. sobre la información que se
 Es un proceso continuo, necesita para cumplir con el
nunca termina. deber del profesional hacia
el paciente.
 La valoración:
propósito: obtener una  Estar entrenado para
realizar observaciones
información exacta. concretas y utilizar
preguntas focalizadas hacia
lo que se quiere valorar.
FASE DE LA VALORACION:
Ayuda a identificar los factores y las
situaciones que guíen la determinación
de problemas presentes potenciales o
posibles en individuos o grupos y facilita
planear los logros que se requieren en el
futuro facilitando así la intervención de
enfermería.
Recolección de datos: Establecer relación enfermera-
paciente. Antes de ver a la persona; Cuando se ve a la persona;
Después de ver a la persona. Métodos de recolección de datos:
LA ENTREVISTA (Preguntas abiertas, cerradas, de control
(aclarar con más detalle la situación de salud de la persona). Y
EL EXAMEN FISICO (requiere de observación y técnicas:
Inspección, palpación, percusión y auscultación) .
Validación de datos: Proceso de verificación de los datos
obtenidos.
Organización de datos: Consiste en reunir los datos en grupos
de información que permitan identificar situaciones de los
dominios de salud.
Informe y registro de los datos: Es el proceso de registrar e
informar oportunamente los datos recolectados.
 TECNICAS DE LA VALORACION FISICA:
1) INSPECCION
2) PALPACION
3) PERCUSION
4) AUSCULTACION
5) MEDICION
SIMULADOR SAM:
AUSCULTACION
TECNICA VALORACION:
AUSCULTACION
Recolección de datos: Establecimiento de la
relación enfermera(o)-paciente. Métodos de
recolección de datos: Entrevista y Examen
físico. Datos Históricos, Datos Actuales,
Datos objetivos y subjetivos.
Datos generales:
 Datos de identificación
 Motivo de consulta
 Ampliación del motivo de consulta (ampliación
de la causa, recuento cronológico, estado
actual).
Recolección de datos:
Datos generales:
 Datos de identificación. Nombre-Dirección-
Edad-Sexo- Estado civil- Profesión- Creencia
religiosa-Cobertura sanitaria- Recurso
habitual de asistencia medica del paciente.
 Motivo de consulta: Rta. A la pregunta “¿Qué
le preocupa?” o ¿Qué le trae al hospital o la
clínica?” El motivo principal debe registrarse
con las propias palabras del paciente.
Recolección de datos: Datos generales:
 Ampliación del motivo de consulta (ampliación de la
causa, recuento cronológico, estado actual):
 Cuando comenzaron los síntomas.
 Comienzo súbito o gradual de los síntomas.
 Frecuencia con la que aparece el problema.
 Localización exacta de las molestias.
 Características del problema (p.ej., intensidad del dolor
o características del esputo, el vomito o la secreción).
 Actividad que realizaba el paciente cuando apareció el
problema.
 Fenómenos o síntomas asociados a la queja principal.
 Factores que agravan o alivian el problema.
A. RECOLECCION DE LOS DATOS
TIPO DE DATOS:
Se recogen cuatro tipos de datos:
- Subjetivos – Objetivos - Antecedentes - Actuales
OBTENCION DE LOS DATOS:
La entrevista
La observación
Fuente principal o primaria
El examen físico
Registros de enfermería
Fuentes secundarias
Registros médicos
Registros de estudios diagnósticos
Bibliografía relevante
a. Recolección de datos.
Fuente secundarias
Fuente principal
VALORACION
V. datos subjetivos
Son los datos expresados por el paciente.
Refleja sus sentimientos, percepciones, vivencias de la situación

de salud y de enfermedad .
Lo citado por el paciente se escribe entre comillas:
“Siento dolor de estómago”.

“ Tengo un dolor punzante en el costado”.
“ Deseará estar en casa con mi familia”.
“ Me encuentro bien”.
VALORACIÓN
a. Recolección de datos
V. datos Objetivos
Son los datos que la enfermera recolecta a través de la valoración y

de la entrevista terapéutica efectuada al paciente.
Estos datos son claramente observables, medibles, cuantificables.
Se apoya de los conocimientos adquiridos, de la habilidad

comunicativa y de las relaciones interpersonales.
Presión arterial 110/70 mmHg.

Erupción en brazo derecho.
Orinó 100cc de orina clara.
Su expresión facial refleja dolor.
VALORACIÓN
a. Recolección de datos
V. datos del contexto Histórico
Esta información describe los acontecimientos que ya han ocurrido y

son parte de la propia historia de la vida de la persona.
Hacen referencia a valores previos de características inamovibles de la

persona.
Estos datos son de ayuda en la comprensión de los dominios de

salud. Pero también desempeñan un papel importante en la
predicción.
Edad.
Antecedentes familiares.
Antecedentes patológicos.
Antecedentes quirúrgicos.
a. Recolección de datos. VALORACIÓN
V. datos del contexto Actual

Derivados de la situación actual del paciente. Incluye la estructura del
entorno interpersonal, cuales son las características del barrio y la
comunidad , y servicios de salud están disponibles.
Sucesos actuales significativos en la vida de un paciente, como un

episodio de enfermedad física, divorcio en tramite, la muerte del
esposo.
FASES DE LA VALORACIÓN
b. Validación de los datos.
c. Organización de los datos.
d. Registro de los datos

Tipos de valoración en la práctica clínica y comunitaria reconocidos
por Gordon:
VALORACION INICIAL: Cuando ingresa un paciente a su
servicio.
VALORACION FOCALIZADA: En un problema, la cual se hace a
diario.
REVALORACION: Al cabo del tiempo en clínicas u
organizaciones para el mantenimiento de la salud o en ámbitos
ocupacionales, escolares y residenciales.
VALORACION DE EMERGENCIA: Cuando las impresiones
indican una situación de amenaza para la vida.
VALORACIÓN
C. Organización de los datos
Consiste en reunir los datos en grupos de información

que permite identificar situaciones de los DOMINIOS DE
SALUD.
Para el enfermero (a) se constituye en la etapa clave

donde clasifica los hallazgos significativos del paciente,
requeridos para establecer el diagnostico de enfermería.
REPOSO-SUEÑO
NUTRICIÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO
VALORACIÓN
Dominios de la Taxonomía II de la NANDA
1: Promoción de la salud.
2: Nutrición.
3: Eliminación.
4: Actividad y reposo.
5: Percepción cognición.
6: Auto percepción autoconocimiento.
7: Rol relaciones.
8 : Sexualidad.
9: Afrontamiento y tolerancia al Estrés
10 : Principios vitales.
11: Seguridad protección.
12.Confort
13.Crecimiento y desarrollo.
VALORACIÓN

1: Promoción de la salud.
Toma de conciencia del bienestar o normalidad y estrategias para mantener su control y
fomento.
Pretende determinar las percepciones sobre la salud del individuo, el manejo general de
su salud, seguimiento recuperación y practicas de salud preventivas.
Hábitos higiénicos, Vacunaciones.
Clase 1: Toma de conciencia de la salud: Reconocimiento del bienestar y funcionamiento
normal.
Clase 2: Manejo de la salud: Identificación, control, realización e integración de
actividades para mantener la salud y el bienestar.
2: Nutrición.
Actividades de ingerir asimilar, usar los nutrientes para el mantenimiento de los tejidos y
su reparación y liberación de energía.
Pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos y líquidos, en relación
con las necesidades metabólicas y la disponibilidad de alimentos. Apetito, preferencias.
Posible problemas en la ingesta de alimentos. Peso actual, perdida o ganancia de peso,
IMC.
VALORACIÓN

2: Nutrición.
Clase 1: Ingestión: Introducción a través de la boca de alimentos y nutrientes en el

cuerpo.
Clase 2: Digestión: Actividades físicas y químicas que convierten los alimentos en
sustancias apropiadas para su absorción y asimilación.
Clase 3: Absorción: Acto de captar los nutrientes a través de los tejidos corporales.
Clase 4: Metabolismo: Procesos físicos y químicos que se producen en los
organismos y células vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la formación de
productos de desecho y energía, y la liberación de energía para todos los procesos
vitales.
Clase 5: Hidratación: Captación y absorción de líquidos y electrolitos.
VALORACIÓN

3: Eliminación.
Excreción de productos de desecho del organismo especialmente a través
de los riñones, intestino, piel, y pulmones.
Describe el patrón de la función excretora (urinaria, intestinal, piel).
Patrón de la eliminación vesical, intestinal, cambios.
Problemas de control.
Utilización de dispositivos para su control (ostomia, drenaje)
Utilización de medicamentos.
Características de las excreciones.
Clase 1: Función Urinaria: Procesos de secreción, reabsorción y
excreción de orina.
Clase 2: Función GI: Proceso de absorción y excreción de los productos
finales de la digestión.
Clase 3: Función Integumentaria: Proceso de secreción y excreción a
través de la piel.
Clase 4: Función Respiratoria: Proceso de intercambio de gases y
eliminación de los productos finales del metabolismo.
VALORACIÓN

4: Actividad y reposo.
Conservación, gasto y equilibrio de los recursos internos utilizables de forma
eficiente y efectiva.
Describe la capacidad del individuo para movilizarse autónomamente, para la
realización de ejercicio, actividad, ocio y recreo (regularidad).
Capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, de Las básicas
cotidianas.
Clase 1: Reposo/Sueño: Sueño, descanso, tranquilidad, relajación o
inactividad.
Clase 2: Actividad/Ejercicio: Movimiento de partes del cuerpo
(MOVILIDAD), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente
contra resistencia.
Clase 3: Equilibrio de la Energía: Estado de armonía dinámica entre el
aporte y el gasto de recursos.
Clase 4: RTAs Cardiovasculares y respiratorias: Mecanismos
cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.
Clase 5: Autocuidado: Habilidad para realizar las actividades de cuidado del
propio cuerpo y de las funciones corporales.
VALORACION

5: Percepción Cognición.
Describe el patrón sensorioperceptual y cognitivo de la Persona.
Se observa las funciones: visuales, auditivas, gustativas, táctiles, y olfativas.
Utilización de dispositivos para su corrección.
Existencia y características de sensación dolorosa.
Se comprueba las capacidades cognitivas relativa a la toma de decisiones,
memoria y lenguaje.
Procesos de conocer a través de los órganos de los sentidos,
adquirir nueva comprensión o nuevas ideas y comunicarlas a otros.
Clase 1: Atención: Disponibilidad mental para percatarse de algo u observar.
Clase 2: Orientación: Conciencia del tiempo, el espacio y las personas.
Clase 3: Sensación/Percepción: Recepción de información visual, auditiva,
gustativa, olfatorio, táctil y cinestesica a través de los sentidos, así como la
comprensión de tales datos que conduce a la identificación, asociación y
patrón de reconocimiento.
Clase 4: Cognición: Uso de la memoria, el aprendizaje, pensamiento,
solución de problemas, abstracción, juicio, introspección, capacidad
intelectual, cálculo y lenguaje.
Clase 5: Comunicación: Enviar y recibir información verbal y no verbal.
VALORACIÓN

6:Auto percepción
Toma de conciencia sobre el yo, particularmente en el autoconcepto, la
autoestima y la imagen corporal.
Describe el patrón del autoconcepto y las percepciones de uno mismo.
Actitudes hacia su imagen corporal, su identidad. Sensación de valía .
Percepción de capacidades y potencialidades. Manifestaciones del lenguaje
no verbal (postura, contacto Visual).
Clase 1: Autoconcepto: Percepción o percepciones sobre la totalidad del
propio ser.
Clase 2: Autoestima: Valoración de la propia valía personal, significación,
capacidad y éxito.
Clase 3: Imagen corporal: Imagen mental del propio cuerpo.
VALORACIÓN
7: Rol/ relaciones.
Conexiones o asociaciones positivas o negativas entre las personas o grupos

de personas y sus medios de expresión.
Incluye el papel o rol social, que juega el individuo en el seno familiar, laboral;
así como la responsabilidad asumida en su rol.
Pertenencia a algún grupo social. Existencia de problemas en las relaciones

familiares y sociales.
Clase 1: Roles del cuidador: Patrones de conducta socialmente esperados
de las personas que brindan cuidados sin ser profesionales de la salud.
Clase 2: Relaciones familiares: Asociados de personas relacionadas
biológicamente o por elección propia.
Clase 3. Desempeño del rol: Calidad del funcionamiento de acuerdo con los
patrones socialmente esperados.
VALORACIÓN

8.Sexualidad.
Describe los patrones de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad, y

patrón reproductivo.
Historia menstrual, reproductiva. Métodos de anticoncepción utilizados.
Problemas sexuales, identidad sexual. Problemas pre y pos menopáusicos.
Esmero en la educación sexual.
Clase 1: Identidad sexual: Estado de ser una persona especifica respecto a la
sexualidad o el género.
Clase 2: Función sexual: Capacidad o habilidad para participar en las actividades
sexuales.
Clase 3: Reproducción: Cualquier proceso por el que se producen nuevos individuos
(personas).
VALORACIÓN

9. Afrontamiento y tolerancia al Estrés
Capacidad para hacer frente a los acontecimientos o procesos vitales.

Describe el patrón de adaptación y efectividad en términos de tolerancia al
estrés.
Formas de manejar el estrés. Sistema de apoyo familiar. Redes sociales.
Numero de acontecimientos vitales estresantes en el último año.
Clase 1: RTA postraumática: Reacciones tras un trauma físico o psicológico.
Clase 2: Respuestas de afrontamiento: Procesos para manejar el estrés
ambiental.
Clase 3: Estrés neurocomportamental: Respuestas conductuales que
reflejan la función nerviosa y cerebral.
VALORACIÓN
10 : Principios vitales.
Opiniones, expectativas o juicios sobre actos, costumbres o instituciones

poseedoras de valor intrínseco.
Describe los patrones de valores, objetivos y creencias, que guían las
decisiones y opciones vitales del individuo. Practicas espirituales. Conflictos
percibidos en los valores. Creencias religiosas que influyan en la salud y en
el plan Terapéutico definido.
Clase 1: Valores: Identificación y jerarquización de los estados finales o
modos de conducta preferidos.
Clase 2: Creencias: Opiniones, expectativas o juicios sobre actos,
conductas o instituciones considerados verdaderos o poseedores de un
valor intrínseco.
Clase 3. Congruencia de las acciones con los valores/creencias:
Congruencia o equilibrio entre los valores, las creencias y las acciones.
Ausencia de peligro, lesión o daño, preservación de las pérdidas y protección
en las áreas de seguridad.
VALORACIÓN

Clase 1: Infección: RTAs del huésped después de la invasión por
patógenos.
Clase 2. Lesión Física: Lesión o daño corporal.
Clase 3: Violencia: Empleo de una fuerza o poder excesivos de modo que
provoque lesión o abuso.
Clase 4: Peligros Ambientales: Fuentes de peligro en el entorno.
Clase 5: Procesos defensivos: Procesos mediante los que la persona se
autoprotege de lo que no es ella misma.
Clase 6: Termorregulación: Procesos fisiológicos de regulación del calor y
la energía corporales con el objetivo de proteger el organismo.
VALORACIÓN

12.Confort
Alivio, mejoría o reducción del sufrimiento, malestar, preocupación o dolor.
Clase 1: Confort físico: Sensación de bienestar o comodidad y ausencia de dolor.
Clase 2. Confort ambiental: Sensación de bienestar o comodidad en el propio
entorno.
Clase 3: Confort social: Sensación de bienestar o comodidad en las situaciones
sociales.
13.Crecimiento y desarrollo.
Aumento de las dimensiones físicas, sistemas corporales, y logro de tareas de
desarrollo acordes con la edad.
Clase 1: Crecimiento: Aumento de las dimensiones físicas o madurez de los sistemas
corporales.
Clase 2: Desarrollo: Progresión o regresión a través de la secuencia de las tareas de
desarrollo reconocidas.
Segunda fase del PAE
2. DIAGNOSTICO
FASE DE DIAGNOSTICO:
Palabra griega diagnisnoskein significa distinguir.
El grupo de expertos se convirtió en Asociación
Norteamericana de Diagnósticos Enfermeros
(NANDA-North American Nursing Diagnosis
Association).
La ultima de estas listas fue la aprobada en la
Conferencia Nacional celebrada en 2.008
Definición: Es la identificación de las respuestas
humanas a los problemas de salud, que las
enfermeras (os) en el ejercicio de su profesión,
basada en sus conocimientos, experiencia y
responsabilidad legal están capacitadas (os) para
tratar independientemente.
Etapas de la fase DIAGNOSTICA:
 El procesamiento de los datos: Implica su clasificación, interpretación y
validación. Por ejemplo: al hacer la valoración de una persona se obtienen
los datos: T°: 39°; gesticula repetidamente. Recuento leucocitario:24.000/cc.
El profesional hace sus propias deducciones: Aumento de T°; posible dolor
o nerviosismo; Probable proceso infeccioso.
 Elaboración del Dx: Según su estructura: real, de riesgo, posible, de
bienestar o de síndrome.
 Verificación del Dx. ¿Son suficientes los datos para formular este dx?;
¿Hay datos subjetivos y objetivos que respalden el dx?; ¿Se basa en
conocimientos de enfermería?; ¿La situación descrita por el dx se puede
solucionar solo con intervenciones de enfermería?; con estos mismos datos
¿Otro profesional formularía el mismo dx?
 Documentación o registro.
CADA CATEGORIA DIAGNOSTICA DE LA LISTA NANDA TIENEN
CUATRO COMPONENTES:
1. TITULO [[ETIQUETA DESCRIPTIVA O TITULO]]
2. DEFINICIÓN: DESCRIPCION CONCISA DEL PROBLEMA
3. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: GRUPO DE SIGNOS Y
SINTOMAS QUE CON FRECUENCIA SE ASOCIAN CON EL
DIAGNOSTICO. LOS DIAGNOSTICOS DE RIESGO NO TIENEN
CARACTERISTICAS DEFINI- TORIAS PUESTO QUE LOS SIGNOS Y
SINTOMAS NO SON EVIDENTES.
4. FACTORES RELACIONADOS O DE RIESGO: FACTORES QUE
PUEDEN CAUSAR O CONTRIBUIR EN EL PROBLEMA.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA REAL:
 DESCRIBE LAS RESPUESTAS HUMANAS A PROCESOS VITALES/ESTADO DE SALUD
QUE EXISTEN EN UN INDIVIDUO , FAMILIA, O COMUNIDAD.
 PROBLEMA r/c ETIOLOGIA m/p (DATOS SUBJETIVOS Y

OBJETIVOS)
 ETIQUETA r/c FACTOR CAUSAL O CONTRIBUYENTE m/p CARACTERISTICAS D.
“ INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD FISICA r/c DESEQUILIBRIO ENTRE APORTES Y

DEMANDAS DE OXIGENO m/p DISNEA AL REALIZAR TAREAS COTIDIANAS”.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DE RIESGO:
 DESCRIBE LAS RESPUESTAS HUMANAS A PROCESOS VITALES/ESTADO DE SALUD

QUE PUEDAN DESARROLLARSE EN UN INDIVIDUO , FAMILIA, O COMUNIDAD
VULNERABLES.
 SE APOYA EN FACTORES DE RIESGO QUE CONTRIBUYEN L AUMENTO DE LA
VULNERABILIDAD.
 AL ESCRIBIRLO DEBE ANTEPONERSE LA FRASE “RIESGO DE” Y SE ACONSEJA EL
FORMATO EN DOS PARTES:
 PROBLEMA r/c FACTOR DE RIESGO

 ETIQUETA r/c FACTOR DE RIESGO
“ RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPEÑO DEL PAPEL DE CUIDADOR r/c SATISFACCIÓN

INADECUADA DE LAS NECESIDADES DE REPOSO DEL CUIDADOR ”
DIAGNOSTICO DE PROMOCIÓN:
 DESCRIBE LAS RESPUESTAS HUMANAS EN UN INDIVIDUO ,

FAMILIA, O COMUNIDAD QUE PRESENTAN UN BUEN NIVEL DE
SALUD, PERO TIENEN EL POTENCIAL PARA ALCANZAR UN
GRADO SUPERIOR.
 ESTE DIAGNOSTICO TIENE UN SOLO COMPONENTE
 SITUACION DE SALUD A MEJORAR

“ DISPOSICION PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO DE LA
COMUNIDAD”
DIAGNOSTICO DE SINDROME:
 SON CARACTERISTICAS PROPIAS DE UNA SITUACIÓN

DETERMINADA O COMO CONSECUENCIA DE UN
ACONTECIMIENTO UN GRADO SUPERIOR.
 SINDROME TRAUMATICO DE VIOLACION

 SINDROME POSTRAUMATICO
 SINDROME DE ESTRÉS DE TRASLADO
 SINDROME DE DESUSO
PROCESO
ATENCION DE ENFERMERIA
 Amanda Aquilini, una abogada casada de 28

años de edad, ingreso en el hospital con un
cuadro de elevación de la temperatura, tos
productiva, y respiración rápida y dificultosa. Al
realizar la historia de enfermería, la enfermera
Mary Medina comprueba que Amanda lleva dos
semanas con un “catarro que se le bajo al
pecho”, y que al hacer esfuerzos físicos
experimenta disnea. Ayer, Amanda presento
elevación de la temperatura y empezó a notar
“dolor” en los “pulmones”.
PLANEACIÓN
TAXONOMIA NOC
7 DOMINIOS
31 CLASES
330 RESULTADOS
17 ESCALAS DE MEDICION
Y SUS INDICADORES
C
L
A
S
E
S
D
O
M
I
N
I
O
S
RESULTADOS
INTERVENCION DE ENFERMERIA
TAXONOMIA NIC
7 CAMPOS
30 CLASES
630 INTERVENCIONES
15.000 ACTIVIDADES
C
L
A
S
E
S
C
A
M
P
O
S
INTERVENCIONES-ACTIVIDADES
INTERVENCION DE ENFERMERIA
http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/practica_diagnos
tico.html PAE
http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/importancia_len
guajes.html PAE
http://www.youtube.com/watch?v=NblCRclw434&feature=r
elated Tutorial NANDA
http://www.youtube.com/watch?v=Vj0pNnKvicI&NR=1&fea
ture=endscreen Tutorial NOC
http://www.youtube.com/watch?v=lZlz_uxBPYc&feature=re
lated Tutorial NIC
Pensamiento
critico

El pensamiento critico es el
proceso activo, cognitivo y
deliberado, empleado para
examinar el propio pensamiento e
implica la utilización de la mente
para reflexionar, efectuar
deducciones, conclusiones y
tomar decisiones.
Pensamiento
critico

“El pensamiento critico es útil para mostrar la
naturaleza compleja de la toma de decisiones
clínicas, se requiere además el desarrollo de
hábitos personales como formularse
preguntas, permanecer bien informado, ser
honesto al enfrentarse a prejuicios
personales y estar siempre dispuesto a
considerar las opiniones de los demás, la
capacidad para desarrollar y aplicar estas
habilidades requieren de la experiencia y la
consideración cuidadosa del conocimiento
desarrollado en el cuidado clínico de los
pacientes”

Pae - Valoración y Diagnostico

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Pae - Valoración y Diagnostico

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

VALORACION DEL ESTADO DE SALUD

MARTHA LIGIA VELANDIA GALVIS

 Comprenden una serie de pasos sistematizados, que

 RESPUESTA HUMANA: Es la forma en que la persona

 Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería a

 Aplicar los conocimientos teóricos en la detección,

 Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería en

 Cualquiera que sea el esquema utilizado

 Eje: Dimensión de la RTA

 Eje 1: El concepto diagnóstico:

 Eje 5: Edad: Duración del tiempo o intervalo durante el

1.960 FAYE ABDELLAH SE UTILIZA EN LOS PLANES DE ESTUDIO DE

1.973 PRIMERA CONFERENCIA NACIONAL PARA LA CLASIFICACIÓN

1.982 CREACIÓN DE LA NANDA. TERCERA Y CUARTA CONFERENCIA

1.986 SE PRESENTA LA TAXONOMÍA DE LA NANDA I QUE REEMPLA-

P. R . H. * INTERCAMBIO * COMUNICACIÓN *RELACIONES

1.998 DECIMO TERCERA CONFERENCIA BIANUAL EN St. Louis Missouri,

1 EJE : CONCEPTO DIAGNOSTICO : AUTOESTIMA.

 SUSTITUCIÓN DE LOS NUEVE PATRONES DE RESPUESTAS

 Es un proceso científico que

El proceso constituye un instrumento para que la

Los planes de cuidados permiten establecer las metas

La enfermería: Es el diagnostico y tratamiento de las

Beneficios para la enfermera:

Beneficios para la profesión:

5. EVALUACION Pensamiento 2. DIAGNOSTICO

OBTENCION DE LOS DATOS:

Son los datos expresados por el paciente.

Refleja sus sentimientos, percepciones, vivencias de la situación

Lo citado por el paciente se escribe entre comillas:

“Siento dolor de estómago”.

Son los datos que la enfermera recolecta a través de la valoración y

Estos datos son claramente observables, medibles, cuantificables.

Se apoya de los conocimientos adquiridos, de la habilidad

Presión arterial 110/70 mmHg.

V. datos del contexto Histórico

Esta información describe los acontecimientos que ya han ocurrido y

Hacen referencia a valores previos de características inamovibles de la

Estos datos son de ayuda en la comprensión de los dominios de

V. datos del contexto Actual

Sucesos actuales significativos en la vida de un paciente, como un

b. Validación de los datos.

c. Organización de los datos.

d. Registro de los datos

Consiste en reunir los datos en grupos de información

Para el enfermero (a) se constituye en la etapa clave

C. Organización de los datos

Dominios de la Taxonomía II de la NANDA

C. Organización de los datos

C. Organización de los datos

Clase 1: Ingestión: Introducción a través de la boca de alimentos y nutrientes en el

C. Organización de los datos

C. Organización de los datos

C. Organización de los datos

C. Organización de los datos

C. Organización de los datos

Dominios de la Taxonomía II de la NANDA

Conexiones o asociaciones positivas o negativas entre las personas o grupos

Pertenencia a algún grupo social. Existencia de problemas en las relaciones

C. Organización de los datos

Describe los patrones de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad, y

C. Organización de los datos

9. Afrontamiento y tolerancia al Estrés