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PAUTAS DE SUPERVISIÓN 35
Administración Segura de Medicamentos 36
Prevención de caídas 37
Prevención de UPP 38
INDICADORES 39
Administración Segura de Medicamentos 40
Prevención de caídas 41
Prevención de UPP 42
1
Código : CHSJM-GCL-2.2.1
Versión : 04
Fecha : 09/2014
UNIDAD DE CALIDAD Vigencia : 2014
Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Páginas : 2 de 46
GCL 2.2.1
ADMINISTRACION SEGURA DE
MEDICAMENTOS
SE APLICA EN:
CRAA: Medicina y Pediatría
URGENCIA
CRAC: Todos los Servicios Clínicos
2
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Versión : 04
Fecha : 09/2014
UNIDAD DE CALIDAD Vigencia : 2014
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INTRODUCCIÓN
1.- OBJETIVO
Proporcionar al paciente la administración de medicamentos en forma
segura, oportuna e informada.
Estandarizar el procedimiento de administración de medicamentos a través
de un protocolo.
Reducir el potencial riesgo de incidentes relacionados con la
administración de medicamentos en nuestros usuarios.
3.- REFERENCIA
Protocolo de Administración Segura de Medicamentos, Complejo
Hospitalario Dr. Sótero del Río, 2008.
Prevención de eventos adversos asociados a la medicación Hospital Padre
Hurtado 2009.
Programa de Prevención y Notificación de Eventos Adversos del Complejo
H SJM
Protocolo de Adquisición y Almacenamiento de medicamentos e insumos
del Complejo HJM
3
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4.- DEFINICIONES.
5.- RESPONSABLES:
5.-1 De la Supervisión
Enfermera supervisora realizará la supervisión a las enfermeras clínicas de cada
unidad y aplicará las pautas de evaluación.
Las enfermeras clínicas realizaran la supervisión a todo el personal clínico que
tienen a cargo.
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5.-3 General
La enfermera Coordinadora y los Jefes de cada Centro de Responsabilidad son
responsables de velar por el estricto cumplimiento de esta norma, como también
de proponer las modificaciones que en la práctica se precise.
El personal de Farmacia es el responsable de entregar el medicamento correcto
y en la dosis correcta.
Los profesionales y funcionarios clínicos tienen la responsabilidad de conocer
esta Norma y aplicarla.
5.-4 De la notificación
Todo el personal clínico tiene la responsabilidad de notificar inmediatamente un
Evento Adverso producido por un error de medicamento.
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9
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7. EVALUACION
a) Supervisión Incidental
En forma aleatoria 1 vez al mes sin previo aviso, sé aplicará una pauta de
supervisión, para constatar que se cumplen los criterios establecidos en todo
momento.
8. REGISTROS
Hoja de Registros de Enfermería
Indicador de cumplimiento de Administración segura de medicamentos
Pautas de Cotejo
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ANEXO 1
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN EL CHSJM
- Antitrombóticos Heparina
- Trombolíticos Estreptocinasa
- Sedantes Midazolam
11
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ANEXO 2
FLUJOGRAMA ADMINISTRACION SEGURA DE MEDICAMENTOS
INDICACION
PRESCRIPCION
MEDICAMENTO POR
ESCRITO
-Medicamentos
-Dosis
TRANSCRIPCION
HOJA TRATAMIENTO -Horario
-Vía de Administración
-Nombre paciente
CONFECCION -Sala / Cama
TARJETERO -Medicamento
-Dosis / Horario
-Vía de Administración
-Lavado de Manos
PREPARACION -Paciente correcto
MEDICAMENTO -Medicamento correcto
-Dosis correcta
-Vía correcta
-Lavado de manos
-Verificar Paciente correcto ADMINISTRACION DE
-Verificar correspondencia PROCEDIMIENTO
Tarjeta / Ficha paciente
-Informar al paciente -Fecha, Hora
REGISTRO DE -Medicamento
PROCEDIMIENTO -Dosis
-Vía
-Nombre y Firma
OBSERVACION Y
REGISTRO EVENTOS
ADVERSOS
12
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GCL 2.2.2
PREVENCION DE CAIDAS
SE APLICA EN:
CRAA: Medicina y Pediatría
CRAC: Todos los Servicios Clínicos
IMAGENOLOGIA
URGENCIA
MOVILIZACION
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1.- INTRODUCCIÓN
La Caída de Pacientes constituye un grave problema dentro de las instituciones de
Salud, debido a las consecuencias que pueden traer, por lo que es nuestro deber el
prevenir este evento. La prevención de riesgo de las caídas está directamente
relacionada con la evaluación de los factores de riesgo individuales y la instauración de
las medidas apropiadas de acuerdo al riesgo detectado. Estas se relacionan
principalmente con el entorno hospitalario, que debe ofrecer las condiciones de
seguridad necesarias.
2.- OBJETIVOS
GENERAL
Establecer las estrategias y medidas que deben ser aplicadas para prevenir las
caídas en pacientes hospitalizados en el CHSJM.
ESPECIFICOS
Identificar los pacientes con riesgo de caídas de manera de establecer medidas
locales pertinentes a la prevención de caídas de pacientes hospitalizados y durante
su traslado, ya sea a otro servicio clínico o en ambulancia.
Determinar la incidencia de este tipo de accidentes hospitalarios y analizar sus
causas.
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5.- DEFINICIONES
6.- RESPONSABILIDADES:
6.-1 De la supervisión:
Enfermera supervisora realizará la supervisión a las enfermeras clínicas de cada
unidad y aplicará las pautas de evaluación.
Las enfermeras clínicas realizaran la supervisión a todo el personal clínico que
tienen a cargo.
6.-2 De la aplicación correcta
Las enfermeras clínicas y Técnicos paramédicos son los responsables de
conocer el protocolo y aplicarlo para prevenir los EA por caídas.
6.-3 General
La enfermera Coordinadora y los Jefes de cada Centro de Responsabilidad son
responsables de velar por el estricto cumplimiento de esta norma, como también
de proponer las modificaciones que en la práctica se precise.
En el caso de movilización, todo el personal tiene la responsabilidad de conocer
esta norma de prevención de caídas y aplicarlas en su unidad.
El Jefe de movilización y la enfermera coordinadora del CRAA tienen la
responsabilidad de supervisar que las ambulancias se encuentren con todos los
dispositivos de seguridad en perfecto funcionamiento.
6.-4 De la notificación
Todo el personal clínico tiene la responsabilidad de notificar inmediatamente un
Evento Adverso producido por caída del paciente, por muy leve que haya
parecido.
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7.- DESARROLLO
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ANEXO 1
FLUJOGRAMA DE PREVENCION DE CAIDAS
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ANEXO 2
Nota:
Todo paciente con Agitación Psicomotora y niño menor de 5 años se
considerará de inmediato con puntaje Alto. Es decir, Alto Riesgo.
Clasificación:
Bajo Riesgo: 0 a 2 ptos.
Observación y evaluación diaria.
Riesgo Mediano: 3 a 4 ptos.
Observación y evaluación diaria, barandas en cama.
Alto Riesgo: 5 a 9 ptos.
Observación y evaluación diaria, barandas y contención
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
A través del presente documento dejo constancia que he sido informado por el
personal profesional del servicio o Unidad……………………………., sobre la
necesidad de contención terapéutica temporal y preventiva de mi familiar para evitar
auto retiro de procedimientos invasivos terapéuticos, de caídas y lesiones. La
contención terapéutica se suspenderá cuando la situación clínica del paciente lo
permita, como está contemplado en el Protocolo de Contención y prevención de
Caídas, aprobado por la Unidad de gestión de los Cuidados de Enfermería y la
Dirección de este Hospital.
____________________ ____________________
Nombre del Familiar Responsable Firma del Familiar responsable
RUT :_______________
Parentesco: ____________
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Lesión como consecuencia de la caída: marque todas las casillas que correspondan
Abrasión /erosión X Fractura Esguince
Corte/ contusión Hematoma Pérdida conciencia
Sin lesión Muerte Otras
Localización Lesión: Frente y ambas rodillas_______________________________
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Fecha reporte:
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GCL 2.2.3
PREVENCION DE
ULCERAS POR PRESION
SE APLICA EN:
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CRAC: Todos los Servicios Clínicos
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SEGURIDAD DEL PACIENTE Páginas : 25 de 46
INTRODUCCION
Las ulceras por presión son un problema común a muchas instituciones sanitarias de
todos los niveles asistenciales, afectando a personas de todos los grupos de edad y
provocando un costo importante en términos de aumento de días cama, alteración de
la calidad de vida de los pacientes y aumento en la utilización de recursos.
Con los avances tecnológicos, se ha logrado una mayor sobrevida de las edades
extremas, y cambio en los patrones de seguridad, con aumento de las patologías
crónicas en usuarios vulnerables a presentar ulceras por presión, problema evitable si
se tomaran, incrementaran y evaluaran las medidas de prevención en forma oportuna.
1.- OBJETIVOS
Estandarizar las acciones preventivas y curativas de UPP para mejorar la calidad
y eficiencia de los cuidados prestados a los pacientes hospitalizados en el
CHSJM.
Disminuir la incidencia y prevalencia de las úlceras por presión como indicador de
calidad de los cuidados de Enfermería.
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4.- DEFINICIONES
a) Ulcera Por Presión (UPP): Cualquier lesión de la piel y los tejidos subyacentes
originada por un proceso isquémico producida por la presión, fricción y
cizallamiento o cualquier combinación de las mismas, siendo determinante la
relación tiempo y presión. Se localizan generalmente por sobre las
protuberancias óseas, al estar el tejido blando comprimido entre éstas y una
superficie externa. Como resultado de la hipoxia tisular en la zona aparece una
degeneración rápida de los tejidos, cuya gravedad puede ir desde un ligero
enrojecimiento de la piel hasta úlceras profundas que afectan el músculo e
incluso el hueso.
5.- RESPONSABILIDADES:
5.-1 De la supervisión:
Enfermera supervisora realizará la supervisión a las enfermeras clínicas de
cada unidad y aplicará las pautas de evaluación.
Las enfermeras clínicas realizaran la supervisión a todo el personal clínico que
tienen a cargo.
5.-2 De la aplicación correcta
Las enfermeras clínicas y Técnicos paramédicos son los responsables de conocer
el protocolo y aplicarlo para prevenir los EA de Ulceras por Presión.
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Versión : 04
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SEGURIDAD DEL PACIENTE Vigencia : 2014
Páginas : 27 de 46
6.2.- Cuidados
a). Valoración de riesgo
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Páginas : 28 de 46
b) Cuidados de la Piel
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UNIDAD DE CALIDAD Y Fecha : 09/2014
SEGURIDAD DEL PACIENTE Vigencia : 2014
Páginas : 29 de 46
c) Manejo de la Presión
Cambios Posturales:
Realice cambios posturales: ideal cada 2 a 4 horas en pacientes con alto y
mediano riesgo.
La frecuencia de cambio de posición debe estar relacionada con la inspección de la
piel del paciente.
Si puede realizarlo autónomamente, enseñe al paciente a movilizarse cada quince
minutos (cambios de postura y/o pulsiones.
En pacientes con riesgo de desarrollar una UPP, no deben estar más de dos horas
sentados.
Evite en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.
Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del
paciente, ya sea sentado o acostado.
Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre si, usando cojines,
almohadas u otras superficies blandas.
Utilice cojines o espuma para eliminar la presión sobre los talones, levantándolos
por encima del lecho.
Evite el arrastre, realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales y la
fricción, para ello utilice sabanillas o grúas.
En decúbito lateral, no sobrepase los 30º, para evitar apoyar directamente el
trocánter.
Evita los ángulos mayores de 30° en la cabecera de la cama
No utilice flotadores, picarones o dispositivos tipo anillos por el alto riesgo de formar
edema de ventana y/o úlcera en corona circular.
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Código : CHSJM-GCL-2.2.1
Versión : 04
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SEGURIDAD DEL PACIENTE Vigencia : 2014
Páginas : 30 de 46
a) Valoración De La Lesión:
Debe quedar registrada en hoja de enfermería u hoja especial para el tratamiento de la
lesión indicando:
Localización.
Estadio de la Ulceras por Presión
Tipo de tejido del lecho de la úlcera.
Dimensión.
Estado de la piel perilesional.
Cantidad y característica del exudado.
Dolor.
Signos clínicos de infección.
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Código : CHSJM-GCL-2.2.1
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SEGURIDAD DEL PACIENTE Vigencia : 2014
Páginas : 31 de 46
Otras Recomendaciones
Las úlceras de talón con escaras secas, no precisan ser desbridadas
quirúrgicamente si no tienen edema periulceral, eritema, fluctuación o drenaje.
No usar en necrosis seca apósitos de alginato cálcico o hidrofibra de hidrocoloide.
Evitar las curas oclusivas si hay exposición de huesos y tendones.
Evitar las curas oclusivas si hay infección.
Evitar la resequedad excesiva a nivel de los músculos, tendones y hueso.
7.- REGISTROS
Hoja de notificación de Ulceras por Presión
Pautas de Cotejo
8. EVALUACION
La evaluación se realizará en base a Pauta de cotejo que pasarán las enfermeras
clínicas, cerciorándose a su vez que se estén cumpliendo con las Normas de
Prevención de Ulceras por Presión y así, darle la Seguridad al Paciente.
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Código : CHSJM-GCL-2.2.1
Versión : 04
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UNIDAD DE CALIDAD Vigencia : 2014
Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Páginas : 32 de 46
ANEXO 1
ESCALA DE BRADEN BERGSTROM
Riesgo bajo 15 a16 < 75 à /15 a18 >75à Sin riesgo > 16 en < 75à y >18 en> 75à
32
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Versión : 04
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Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Páginas : 33 de 46
ANEXO 2
ESCALA BARBARA BRADEM Y NANCY BERGSTROM 1988
VALORACION:
33
Código : CHSJM-GCL-2.2.1
Versión : 04
UNIDAD DE CALIDAD Fecha : 09/2014
Y SEGURIDAD DEL Vigencia : 2014
PACIENTE Páginas : 34 de 46
ANEXO 3
34
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UNIDAD DE CALIDAD Fecha : 09/2014
Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Vigencia : 2014
Páginas : 35 de 46
MEDIDAS DE PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A LA ATENCION
ANEXO 4
Plan de Enfermaría
Registro
PAT en Hoja
de
Bajo Riesgo Alto o Mediano Enfermería
Riesgo
Colchón Antiescaras
Cambio de Posición
Levantar según
indicación
Ejecución del
Plan de
Enfermería
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Código : CHSJM-GCL-2.2.1
Versión : 04
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Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Páginas : 36 de 46
PAUTAS DE SUPERVISION
GCL 2.2
36
Código : CHSJM-GCL-2.2.1
Versión : 04
UNIDAD DE CALIDAD Y Fecha : 09/2014
SEGURIDAD DEL PACIENTE Vigencia : 2014
Páginas : 37 de 46
Supervisado
ITEM PROCEDIMIENTOS SI NO
Observaciones………………………………………………………………………………
37
Código : CHSJM-GCL-2.2.1
Versión : 04
UNIDAD DE CALIDAD Y Fecha : 09/2014
SEGURIDAD DEL PACIENTE Vigencia : 2014
Páginas : 38 de 46
Nº de Ficha Clínica
Cama
Sala
REQUISITOS SI NO
Evaluación de Riesgo Caídas (ERC)
antes de las 48 horas de ingresado el
1
paciente.
COMENTARIO:……………………………………………………………………………….
38
Código CHSJM-GCL-2.2.1
Versión : 04
UNIDAD DE CALIDAD Y Fecha : 09/2014
Vigencia : 2013
SEGURIDAD DEL PACIENTE Páginas : 39 de 46
Servicio: Fecha:
Evaluador:
Nº de Ficha Clínica
Cama
Sala
REQUISITOS SI NO
Evaluación de riesgo de UPP
1
Registro de valoración de riesgo de
2
UPP en hoja de enfermería
Registro de las Medidas Instaladas de
3 Acuerdo a La Norma
Comentarios:……………………………………
39
Código : CHSJM-GCL-2.2.1
Versión : 04
Fecha : 09/2014
UNIDAD DE CALIDAD Vigencia : 2014
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INDICADORES
GCL 2.2
GCL: 2.2.1 ADMINISTRACION SEGURA DE MEDICAMENTOS
GCL: 2.2.2 PREVENCION DE CAIDAS
GCL: 2.2.3 PREVENCION UPP
40
Código : CHSJM-GCL-2.2.1
Versión : 04
Fecha : 09/2014
UNIDAD DE CALIDAD Y Vigencia : 2014
SEGURIDAD DEL PACIENTE Páginas : 41 de 46
TIPO
Proceso
INDICADOR
PAUTA DE
PREVENCION DE ERROR DE MEDICAMENTOS
COTEJO
PERIODICIDAD DE
20 Pautas mensuales
LAS PAUTAS
N° de pautas que cumplen con las medidas de
FORMULA prevención de error de medicamento / N° Total de
pautas aplicadas X 100
Optimo: 100%
UMBRAL Aceptable: 90%
Crítico: <90%
PERIOCIDAD DE Mensual
EVALUACIÓN
PUNTOS DE
Medicina. Pediatría. Urgencia.
VERIFICACION
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Versión : 04
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2. DE PREVENCION DE CAIDAS
TIPO
Proceso
INDICADOR
PAUTA DE
PAUTA DE MEDIDAS DE PREVENCION DE CAIDAS
COTEJO
PERIODICIDAD DE
20 Pautas mensuales = 60 pautas trimestrales
LAS PAUTAS
N° de pautas que cumplen con las medidas de
FORMULA prevención de caídas / N° Total de pautas aplicadas X
100
Optimo: 100%
UMBRAL Aceptable: 90%
Crítico: <90%
PERIOCIDAD DE Trimestral
EVALUACIÓN
FUENTE DE
Pauta de Supervisión de medidas de prevención de caídas
INFORMACIÓN
PUNTOS DE
Medicina. Pediatría. Urgencia.
VERIFICACION
42
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Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Páginas : 43 de 46
TIPO
Proceso
INDICADOR
PAUTA DE
PAUTA DE MEDIDAS DE PREVENCION DE UPP
COTEJO
PERIODICIDAD DE
20 Pautas mensuales = 60 pautas trimestrales
LAS PAUTAS
N° de pautas que cumplen con las medidas de
FORMULA prevención de UPP / N° Total de pautas aplicadas X
100
Optimo: 100%
UMBRAL Aceptable: 90%
Crítico: <90%
PERIOCIDAD DE Trimestral
EVALUACIÓN
FUENTE DE
Pauta de Supervisión de medidas de prevención de UPP
INFORMACIÓN
PUNTOS DE
Medicina. Pediatría.
VERIFICACION
43
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Versión : 04
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DISTRIBUCION Y DIFUSION
DE ESTE DOCUMENTO
GCL - 2.2
44
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MODIFICACIONES AL DOCUMENTO
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