Profesor Miguel Marti Maria Miret

Tema 13: Farmacología del aparato digestivo

 Farmacología de la secreción acido gástrica

 Farmacología de la motilidad

1. Farmacología de la secreción gástrica.

1.1 Introducción

En el estómago se tiene que alcanzar un equilibrio entre factores defensivos de la mucosa (HCO3-,
prostaglandinas, proliferación celular y flujo mucoso gástrico capa de moco) y factores ofensivos (ácido
clorhídrico).

Cuando este equilibrio se altera da lugar a patologías de modo que hay fármacos que actúan a este nivel
bien sea potenciando los factores defensivos o reduciendo los factores ofensivos.

Formación de ácido clorhídrico

El ácido clorhídrico se forma en un canalículo fuera del estómago.

 Mediante la bomba ATP-asa se secretan protones al canalículo intercambiados por potasio

 Mediante unos transportadores llega cloro al canalículo.
 En el canalículo se unen ambos iones y forman el ácido clorhídrico que será posteriormente secretado
a la luz gástrica.

Fármacos utilizados para alcanzar el equilibrio:

Manejo general de las enfermedades relacionadas con la secreción de ácido gástrica:

 El objetivo primario es la reducción de la secreción acida gástrica

 El tratamiento farmacológico busca:

 Alivio sintomática
 Cicatrización de la lesión
 Prevención dela complicaciones futuras
 Si además hay infección por HP erradicar cuando sea preciso.

1.2 Patologías relacionadas con la secreción acido gástrica:

 Úlcera H. Pilory (+) i H.Pylori (-)

 Lesiones digestivas por AINE
 ERGE: Enfermedad por reflujo gastroesofágico: Es una lesión de la mucosa esofágica producida por el
ácido del estómago que en determinadas circunstancias refluye y pasa al esófago produciendo una
lesión porque esa mucosa no está preparada para recibir ese PH.
 Dispepsia funcional

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 Síndrome de hipersecreción acida (Zollinger-Ellison): Se caracteriza por una hipersecreción acida

1.3 Fármacos

 Antisecretores: Inhibición de la bomba de protones  Reducción de la secreción de HCl.

 Acetilcolina: Actúa sobre receptores muscarínicos estimulando la bomba de protones Los

antimuscarinicos inhibirán la actividad de los receptores muscarínicos.

 Gastrina: Actúa sobre receptores SKB estimulando la bomba de protones.

 Histamina: Actúa sobre los receptores H2  Los antagonistas de los receptores H2 son los
antisecretores.

Estos antisecretores actúan cada uno a nivel de una de las vías de producción del HCl de modo
que aunque lo reducen, siguen produciéndose altos niveles porque siguen funcionando el resto
de las vías de producción. Hay unos fármacos llamados inhibidores de la bomba de K+/H+/ ATPasa
que actúan inhibiendo directamente la salida de ácido clorhídrico con los cual quedan anuladas
todas las vías de producción. Son los más eficaces y los que más se utilizan actualmente.

 Citoprotectores
 Antiácidos: Sustancias químicas alcalinas (bicarbonato) que neutralizan el ácido en la luz gástrica.
 Otros: antibióticos…

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1.3.1 Antiácidos:

Son los primeros que se usaban pero actualmente están siendo sustituidos por los antisecretores. Su
mecanismo de actuación es ser secretados a la luz gástrica y neutralizar el ácido. Aunque su efecto es
rápido, tienen una acción breve y además se produce una reacción de rebote. Se clasifican en
absorbibles y no absorbibles pero no se refiere a si se absorben por vía oral si no que si se absorben o
no los iones que se producen en la luz gástrica.

- Absorbibles: Sodio y bicarbonato Como se absorben pueden producir una alcalosis metabólica.
- No absorbibles: Bicarbonato cálcico, hidróxido de magnesio  No se absorben de modo que no
producen las alteraciones del equilibrio acido base.

1.3.2. Antisecretores

Antimuscarínicos:

Además de actuar sobre estos receptores

muscarínicos localizados en las células gástricas,
actúa sobre muchos receptores más, distribuidos
por el cuerpo dando lugar a muchas reacciones
adversas. Estos fármacos han quedado en desuso.
La única sustancia que se utiliza es la pirenzepina
porque es el único que es selectivo por los
receptores gástricos, de modo que se reducen las
reacciones adversas, aunque a altas
concentraciones aparece la activación de otros
receptores.

Antagonistas H2

Los anti H2 actúan sobre la misma vía d que la

pirenzepina pero más directa.

Incluimos:

- Cimetidina
- Ranitidina Es el único en uso.
- Nizatidina
- Famotidina.

Los anti H2 tienen una eficacia antisecretora parecida y sus diferencias radican en la potencia, es decir,
para unos se necesita más dosis que para otros pero todos presentan una eficacia parecida.

Los anti H2 han quedado desfasados con los inhibidores de la bomba de protones lo que es lógico porque
la pirenzepina y los H2 actúan sobre una de las vías que estimulan la secreción de clorhídrico, en cambio,
los inhibidores de la bomba de protones actúan sea cual sea el estímulo siendo su eficacia mucho mayor.

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Reacciones adversas:

- Bien tolerado: Efectos leves con baja repercusión clínica

- Antiandrogénico puede producir ginecomastia e impotencia
- Cefaleas
- Desorientación y confusión
- Alucinaciones, delirio, psicosis
- Agitación, irritabilidad, hostilidad.

Inhibidores de la K+/H+/ATPasa

 Omeprazol  El más representativo.

 Esomeprazol
 Lansoprazol
 Rebeprazol
 Pantoprazol

Tienen unas características y eficacia antisecretora

similar y se diferencian por particularidades de tipo
farmacocinético.

Estos fármacos se activan en el estómago de modo

que se administran en forma de profarmaco.

Su administración es oral pero deben ir

encapsulados o en formas tamponadas porque como se trata de bases débiles, en presencia del PH ácido
del estómago se ionizarían. Cuando la molécula llega al intestino se absorbe a nivel proximal y una parte
pasa por el hígado dónde se realiza el metabolismo de primer paso. El omeprazol se metaboliza más que
el esomeprazol con lo cual se alcanzaran concentraciones plasmáticas distintas.

Una vez en el plasma, difundirán al interior de las células parietales a través de un canalículo sin ningún
problema porque son moléculas muy liposolubles. El fármaco (base débil) pasará de un PH básico a un PH
muy acido, rápidamente se ioniza de modo que ya no puede volver a travesar la membrana y adquirirá su
forma activa.

La ATPasa es una proteína transmembrana que tiene unos residuos de cisteína que forman un puente de
disulfuro con el fármaco, produciendo la inhibición irreversible de la bomba de protones.

De modo que para que esta célula pueda volver a secretar hidrogeniones se tienen que sintetizar nuevas
bombas en los ribosomas y transportarlas a las membranas. Este proceso tarda tiempo en realizarse
haciendo que el efecto de estos fármacos sea muy duradero, con una dosis diaria es suficiente para
mantener el efecto mucho tiempo.

La acción de un antisecretor no es un efecto local sino que es un efecto sistémico porque el fármaco se
absorbe, se distribuye, llega a la célula parietal y actúa.

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En este esquema vemos las variaciones de la secreción de clorhídrico a lo largo de un día dónde los picos
se localizan a la hora de las comidas (línea roja).

La línea azul es la de anti H2 los cuales reducen cada pico pero aún se sigue manteniendo cierta cantidad
de secreción. La línea verde es la de los inhibidores de la bomba de protones y vemos como tiene mayor
efectividad porque se reduce mucho la
secreción de ácido clorhídrico.

1.3.3. Citoprotectores

Ahora vamos a ver fármacos que fomentan la

producción de factores protectores para evitar
que el ácido clorhídrico perjudique la mucosa.

Sucralfato:

Sal compleja (Sacarosa+ sulfato + hidrócido de

aluminio) que en solución se administra por
vía oral y cuando llega al PH acido del estómago forma una basta, que se solidifica y se deposita sobre la
lesión haciendo una barrera física.

Derivados de PGE2

El misoprostol es un derivado de la prostaglandina E2 que tiene capacidad

citoprotectora porque estimula la producción de moco e inhibe la excreción de
clorhídrico.
Las reacciones adversas son muy frecuentes porque hay receptores del
misoprostol en todo el organismo. Una contraindicación formal seria la mujer
embarazada porque hay receptores de la prostaglandina E2 en la mucosa
uterina y favorecen la contracción y motilidad uterina. De hecho el misoprostol
aunque no tiene esa indicación, se ha utilizado con finalidad abortigena.

Otros: sales de bismuto coloidal, acexamato de Zinc.

1.3.4 Laxantes.

Se utilizan para tratar el estreñimiento.

 Estreñimiento:

 Cuando hay menos de 3 a 4 defecaciones por semana, con un peso de la defecación menor a 35
gramos por término medio. Todo ello con una dieta rica en residuos.
 Está causado por:
 Disminución de la motilidad intestinal.
 Menor contenido acuoso de las heces.
 La terapéutica debe ser regular y facilitar la defecación.

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 Hay una enfermedad denominada: “enfermedad de laxantes” que se debe a la dependencia de

sustancias químicas que tienen muchos enfermos para producir una defecación. Esto genera una
importante alteración.
 Terapéutica con laxantes
 Incremento de la masa fecal: si no hay residuos fecales, la motilidad intestinal no puede
desarrollarse correctamente porque no se estimula. Por ello, para facilitar la propulsión
debemos aumentar la masa fecal.
 Lubricantes.
 Agentes osmóticos.
 Estimulantes de la mucosa intestinal.
 Fármacos para el estreñimiento iatrogénico.

Incremento de la masa fecal:

 Se denominan laxantes físicos.

Para aumentar la masa fecal se utilizan sustancias de origen vegetal (tienen fibra, que no se
digiere) que absorben agua y aumentan el tamaño del bolo fecal hasta 50 veces. Además el
alto contenido en agua del bolo facilita su propulsión. Por tanto, aumentan (en razón de
aumentar su propia masa por absorción de agua) el volumen del contenido intestinal, esto
produce un incremento de la actividad motora.
 Son los más inocuos, por tanto, son los que más se deben prescribir.
 Administración oral: tiempo de latencia de 12 a 24 horas.
 Uso: estreñimineto simple, crónico, embarazo, obstrucción intestinal, flatulencia.

Lubrificantes

 También denominados laxantes suavizantes.

 Son aceites vegetales o minerales que lubrican y ablandan la masa fecal, favoreciendo su
humidificación y cambio de consistencia.
o Glicerol, aceite de parafina (no se absorbe, sino que rodea al bolo fecal),
dodecilsulfosuccinato sódico.
 Se administra por vía rectal y también son bastante inocuos.
 Uso: estreñimiento simple, embarazo, crónico (los pacientes que utilizan los lubricantes de
forma crónica deben ser cuidadosos, ya que el empleo de estas sustancias durante un largo
periodo de tiempo conlleva una avitaminosis de vitaminas liposolubles, que se disuelven en
el aceite vegetal y se elminan en vez de absorberse).

Agentes osmóticos.

 Actúan atrayendo agua hacia la luz intestinal (alteran los procesos de absorción de agua en el
tubo digestivo).
 Son más peligrosos porque atraen agua y los iones que llevan disueltos.
 Sales de magnesio y de sodio:
 Fosfatos, carbonatos, sulfatos.

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 En dosis muy altas pasan de ser laxantes a ser catárticos (procudir diarrea). De hecho
cuando se va a hacer una placa de colon y hay que conseguir que el enfermo no tenga
restos del bolo fecal se administra este fármaco.
 Sales efervescentes administradas por vía oral. Corto tiempo de latencia.
 Lactulosa (disacárido de galactosa y fructosa):
 Se adminostra un azúcar que se transforma en ácido láctico en el cólon. El a.láctico
acidifica el ambiente en el colon e irrita las paredes de la mucosa, esta irritación provoca
un aumento de la motilidad
 Tiempo de latencia de días.
 Puede producir dolores cólicos.

Estimulantes de la mucosa intestinal

No actúan sobre la mucosa intestinal directamente, sino que son laxantes de absorción oral que van
al tubo digestivo por vía serosal y producen una alteración de los transportes de agua. Son muy
efectivos porque impiden la reabsorción de agua, pero muchas veces van acompañados de diarrea.

Normalmente la salida masiva de agua hacia el tubo digestivo va acompañada de la pérdida de iones
(normalmente calcio y potasio) que son los responsables de la motilidad intestinal. Por este motivo,
cada vez que se produce un aumento de contenido acuoso en la luz se pierden iones y se pierde
motilidad. Con lo cual cada vez se tiene más estreñimiento, y puede aparecer la enfermedad del
laxante (el paciente no puede dejar de tomar laxantes, es dependiente).

 Actúan inhibiendo la reabsorción de agua y electrolitos.

 Derivados antraquinonicos:
 Ruibarbo, sen, casacara sagrada, a.ricino.
 Actúan en el colon. Tiempo de latencia de 6-8 horas.
 Derivados difenilmetano:
 Bisacodilo, picosulfato, fenoltaleína.
 Actúan en el intestino grueso.
 Ligera absorción oral (c. enterohepático).
 Son los más activos y se usan para evacuaciones rápidas.

Indicaciones

 Enfermos encamados.
 Enfermos que no pueden realizar esfuerzos defecatorios (coronarias, hemorroides, fisura anal).
 Intervenciones quirúrgicas.
 Ancianos o alteraciones mentales.
 Enfermos con tratamiento que produzca estreñimiento (antidepresivos, opiáceos,
anticolinérgicos).

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Reacciones adversas.

 Hábito (enfermedad del laxante). La enfermedad

del laxante es muy prevalente en paciente
ancianos, que ason dependientes de la ingesta
de este tipo de fármacos. Esto es importante,
porque la ingestión de laxantes puede afectar al
metabolismo de otros fármacos.
 Colitis espásticas.
 Alteraciones electrolíticas (potasio y sodio).

1.3.5 Antidiarréicos

 Cuando un individuo tiene un proceso diarreico, tiene un aumento de la motilidad intestinal.

 Todavía no se conoce con exactitud el orden secuencial de lo que sucede: si el aumento de la motilidad
provoca que las heces sean más fluidas; o si el aumento de la fluidificación de las heces (porque no se
absorbe el agua que debe) provoca un aumento de la motilidad.

Pero aunque no se sepa con certeza, parece que lo que primero ocurre es que: de los 8 litros de agua que
se ingieren con la dieta (de los cuales solo debe quedar 0.2 litros en heces cuando se está en el colon) no
se reabsorbe todo lo que debería, por ello, el contenido acuoso del bolo alimenticio aumenta. Esto provoca
una distensión del tubo digestivo que desencadena una hipermotilidad.

 Dicha alteración está causada por: una toxina o cualquier sustancia que altera el equilibrio de absorción
de agua.

 La terapéutica antidiarreica va dirigida a:

 Disminuir la hipermotilidad intestinal.
 Restaurar los procesos de secreción y absorción intestinal y secundariamente la motilidad refleja
del intestino.

Para ello se pueden hacer modificaciones: mediante la dieta (si la alteración es pequeña) o
mediante fármacos.

ANTIDIARREICOSDIETA:

 Solución casera: normalmente se administra una dieta a base dearroz blanco y sopa.

 Solución OMS: Se administra si hay una gran pérdida de agua, ya que esta solución lleva componentes
iónicos fundamentales para la célula.
Esta solución se puede imitar a nivel casero con: 8 cucharadas pequeñas de azúcar y ½ cucharada pequeña
de sal.

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ANTIDIARREICOSFÁRMACOS:

El profesor da esta clasificación en su power. En

estos apuntes la desarrollan en distintos orden
y le da más importancia a la sulfasalacina que lo
que parece que le da nuestro profesor.

 Modificadores del transporte electrolítico: evitan que se pierda agua con electrolitos.
 Sulfasalazina, glucocorticoides, opiáceos, alfa-adrenérgicos.
 Inhibidores de la motilidad intestinal:
 Opiaceos (modifican también el transporte electrolítico), anticolinérgicos.
 Inhibidores liberación hormonas: cuando la diarrea es consecuencia de un tumor que libera una
sustancia endógena que aumenta la contracción, se dan fármacos más específicos.
 Somatostatina, octreotido.
 Antimicrobianos específicos: si el proceso es consecuencia de la anidación de un germen, no es
recomendable reducir la motilidad intestinal, porque lo que nos interesa es expulsar al agente
patógeno. Por tanto, la disminución de la motilidad intestinal no es siempre recomendable, puesto
que en este caso aumentaría la infección.

Modificadores del transporte electrolítico:

SULFASALAZINA:

Es un buen fármaco para recuperar el equilibrio electrolítico (regula la absorción de agua a nivel intestinal),
pero no afecta a la motilidad.

 Profármaco compuesto de:

o Ácido 5 amino salicílico (5-ASA) = fármaco.
o Sulfapiridina = protector (si diésemos solo el 5-ASA, se destruiría en el estómago, por eso se
protege con la sulfapiridina).

Lo que sucede es que en el colon se rompe la sulfasalazina y actúa el ácido 5 amino salicílico sobre la
mucosa. La sulfapiridina liberada se absorbe y produce reacciones adversas (producen efectos de
hipersensibilizaciónalergias).

 Alternativas farmacológicas:

Para evitar las reacciones adversas que se producen, se han ideado otras formas de administrar el
fármaco:

o Cubiertas entéricas = mesalazinas. Pueden provocar problemas en pacientes que la toman

continuamente.
o Unir dos moléculas de 5-ASA = olsalazina.
o Formas tópicas 5-ASA = enemas.

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 Farmacocinética:
o Sulfasalazina: absorción oral de un 30%; eliminación renal y biliar con circuito enterohepático.
o Sulfapiridina: absorción en el tracto digestivo.
o 5-ASA: acción tópica en el colón.

 Reacciones adversas:
o Gastrointestinales: náuseas, pirosis, vómitos.
o Hipersensibilidad (alergia): sulfamidas, salicilatos.
o Anorexia, cefaleas, hepatotoxicidad.

 Aplicaciones terapéuticas:
o Colitis ulcerosa, enfermedad inflamatoria intestinal.

GLUCOCORTICOIDES:

 Son antiinflamatorios que a altas dosis inhiben fenómenos de exudación y secreción.

OPIÁCEOS:

 Efectos sobre la absorción intestinal de agua y electrolitos.

 Inhibición de la motilidad.

INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD INTESTINAL:

ANTICOLINÉRGICOS:

 El tracto gastrointestinal es rico en receptores colinérgicos, por eso antimuscarínicos y bloqueantes

nicotínicos reducen la actividad motora, inhibiendo el tono, la amplitud y la frecuencia de las
contracciones peristálticas.
 No inhiben la hipermotilidad generada por factores que no utilicen inervación colinérgica.
 El problema que presentan, es que no corrigen el proceso de absorción de agua a nivel intestinal, sólo
disminuyen la motilidad. Esto ha provocado que los más utilizados en la actualidad sean los opiáceos.

OPIÁCEOS:

Son los mejores, y los más utilizados porque disminuyen la motilidad intestinal (menos deposiciones) y
reducen el contenido acuoso de las heces. Pero en ocasiones pueden no estar indicados, ya que si la infección
es de tipo bacteriana, la disminución de la motilidad intestinal impide la limpieza de la flora patógena (que
debería tratarse con un antibiótico).

Por eso, si a los 2-3 días de tratamiento sintomático no desaparece la diarrea, hay que pensar que la alteración
no es del contenido osmótico del tubo digestivo (que produciría el acumulo de agua), sino que la causa en
infecciosa. Sobre todo debe vigilarse en los ancianos, que se deshidratan rápidamente.

 Efectos farmacológicos:

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o Gastroduodenal alto: aumentan el tono y disminuyen la motilidad del antro, píloro, duodeno
y vaciado gástrico.
o Intestino delgado: aumentan el tono y disminuyen el peristaltismo. Esto implica aumento del
tiempo de contacto de la masa fecal y por tanto aumenta la reabsorción de agua.
o Vías biliares: aumentan el tono.

 Mecanismo molecular:
o Pared muscular:
 Contracción directa de las células musculares de la capa circular del intestino y del
estómago.
 Inhibición del tono colinérgico: evitan el incremento de la motilidad de la musculatura
longitudinal.
 Inhibición de neuronas peptídicas.
o SNC: sobre receptores opiáceos. Pero la dosis que damos para evitar la diarrea es demasiado
baja para producir efectos a nivel central.
 Antiadiarreicos con dosis < que la analgesia.
o Reabsorción de agua y electrolitos: la aumentan por inhibición de la síntesis de
prostaglandinas.

 LOPERAMIDA: Es el opiáceo más utilizado, y se conoce con el nombre de Fortasec.

o Derivado de la meperidina.
o No pasa la B.H.E. (si en niños).
o Además de disminuir la motilidad:
 Antisecretora.
 Inhibe respuesta toxina colérica.
o Debe tener otro mecanismo de acción, porque los antagonistas de los opiáceos no le quitan
efecto a nivel periférico. Por tanto, su efecto no es antagonizado por la naloxona (antagonista
del calcio?)
o Aumenta el tono del esfínter anal (mejora la continencia fecal).
o Si nos pasamos con la dosis, y alcanzamos niveles tóxicos, pueden aparecer reacciones
adversas: dolor abdominal, estreñimiento, efectos centrales en niños.

 CODEÍNA:
o Se utiliza más como antitusígeno y analgésico, pero produce
estreñimiento.
o Si que atraviesa la barrera hematoencefálica.
o Reacciones adversas:
 Náuseas, mareos.
 No indicado en niños.

 DIFENOXILATO:
o Derivado meperidina.
o Con altas dosis para B.H.E. con importantes efectos centrales.

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A partir de laxantes, este tema esta cogido de otra comisión. He intentado coger solo la información del power
porque en otros apuntes hay vomitos, antipancreaticos, antibiliares que en este power no figuran. De modo que
hasta citoprotectores esta escuchado con la grabación, pero el resto no.

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