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Directiva N° 015-GG-ESSALUD-2014
“NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA EMISION, REGISTRO Y

CONTROL DE LAS CERTIFICACIONES MÉDICAS POR INCAPACIDAD
TEMPORAL Y MATERNIDAD EN ESSALUD”
Gerencia de Prestaciones Económicas

Sub Gerencia de Auditoria de Certificaciones y Evaluación Médica
Resolución de
Gerencia General
N° 1311-GG-
ESSALUD-2014
Publicada el 09 de
Febrero de 2015
Certificado de Incapacidad Temporal para el
Trabajo - CITT
• Es el documento oficial de EsSalud, por el cual se hace
constar el tipo de contingencia (enfermedad, accidente o
maternidad), y la duración del periodo de incapacidad
temporal para el trabajo.
• Se otorga al asegurado regular acreditado con derecho
al mismo, determinado por el tipo de seguro y
característica de cobertura que genera subsidio por
incapacidad temporal o maternidad.
• Este documento es emitido obligatoriamente y de oficio
por el profesional de salud autorizado por EsSalud y la
información del mismo es registrada en la historia clínica
del asegurado.
Los profesionales de la salud
autorizados a emitir CITT
son:
1. Médicos Especialistas
2. Médicos Cirujanos
3. Médicos de Control
4. Médicos de Personal
5. Cirujanos Dentistas
6. Obstetrices
Criterios Técnicos para la emisión de
CITT
• Tiempo estándar por patología
• Trabajo Habitual
• Edad
TEDIT= TEI x FC Trabajo Habitual x FC Edad
TEDIT = Tiempo estándar de los Días de Incapacidad Temporal

TEI = Tiempo Estándar del impedimento por patología
FC Trabajo Habitual = Factor de Corrección por Trabajo Habitual
FC Edad = Factor de Corrección por Edad
Contingencias
• Comunes
– Enfermedad Común
– Accidente Común
• Accidente común propiamente dicho
• Accidente de Tránsito
• Accidente de Trabajo sin cobertura de SCTR
– Maternidad
• Embarazo único
• Embarazo múltiple
• Embarazo prolongado
• Recién Nacido con discapacidad
• Laborales
– Accidente de Trabajo
– Enfermedad Profesional
USUARIO
El CITT emitido en los

Establecimientos de
Salud, está compuesto
por un original rotulado
como USUARIO y un
original rotulado como
AUDITORÍA, ambos
deberán estar con firma y
sello del profesional de la
salud autorizado.
Características del CITT Electrónico
Servicios y momentos de la emisión de CITT
• En Consulta Externa: al término del acto médico.

• En Emergencia: al término de la Atención del Servicio.
• En Hospitalización: al Alta, (o cada 30 días en caso
continúe hospitalizado).
• En el Consultorio del Médico de Control: hasta las 72
horas de recibido la solicitud de regularización, en el
caso de validación de certificados médicos, de acuerdo
al plazo máximo establecido en el TUPA.
• En los Servicios de PADOMI: hasta las 24 horas de
realizada la atención médica.
CITT por contingencias laborales
• Laborar en una Entidad Empleadora que realiza
actividades de Alto Riesgo descritas D.S. Nº 009-97-SA.
• El siniestro laboral se produzca en el “Centro de
Trabajo” o por ocasión del trabajo, en horario o turno
habitual.
• En caso de Accidentes de Trabajo es obligatorio la
presentación de la notificación correspondiente (Aviso
de Accidente de Trabajo).
• EsSalud emite y expide CITT por contingencias
laborales tan sólo por 340 días, sean días consecutivos
o no consecutivos.
• En caso de Incapacidad Temporal Prolongada la
calificación de la naturaleza de la Incapacidad no es
competencia de la COMECI.
INFORMES MÉDICOS DE
CALIFICACIÓN DE LA INCAPACIDAD
Comisión Médica Calificadora de Incapacidades
COMECI
• La COMECI califica los expedientes de los
asegurados que presenten:
– Impedimento configurado ó
– Tratamiento de larga data o
– Pronóstico incierto ó
– Acumulen 150 días consecutivos ó
– Acumulen 90 días no consecutivos en 365
días
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES
GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
ANEXO N° 4
SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA
INFORME DE EVALUACIÓN
INFORME DE EVALUACIÓN MÉDICA - LEY 26790
I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA

MÉDICA – LEY 26790
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Autogenerado
DNI
Documento de Identidad
C.Extranjería
Género
M F
Edad
Es el documento registrado por el
II. DATOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN
Historia Clínica Establecimiento de Salud Red Asistencial
Médico, donde se determina la
evolución de la enfermedad,
Tiempo de Incapacidad Trabajo Habitual
Días Consecutivos Días No Consecutivos respuesta al tratamiento, secuelas o

Resumen de la Historia Clínica
…………………………………………………………………………………………………………………………… complicaciones y el pronóstico de la

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
enfermedad, lesión o secuela. El
……………………………………………………………………………………………………………………………
Exámenes de Ayuda al Diagnóstico
Médico con los datos y evidencias
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
establece si el impedimento que
……………………………………………………………………………………………………………………………
Tratamiento
ocasiona la Incapacidad, podrá estar
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
resuelto en un periodo igual o menor
……………………………………………………………………………………………………………………………
III. DIAGNÓSTICOS CIE 10
al tiempo máximo reconocido por ley,
es decir antes o como máximo 11
IV.SECUELAS Y COMPLICACIONES CIE 10 meses y 10 días (340 días), contados
a partir del vigésimo primer día de la
V. PRONÓSTICO incapacidad
Recuperable en 340 días consecutivos SI NO
VI.FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
Firma y Sello
Solicitan la calificación por la COMECI:
• El Médico Tratante
• El Médico de Control
• El Asegurado
• El Empleador
• El Jefe de la Unidad de Prestaciones
Económicas (UPE)
• La Gerencia de Prestaciones Económicas
ANEXO N° 09
FORMULARIO 8004 INFORME MÉDICO DE CALIFICACIÓN DE LA INCAPACIDAD AUDITORIA Si la Comisión Médica

Ley N° 26790
Fecha Calificadora de Incapacidades
Comisión Fecha de Informe Informe
(COMECI), determina que la
incapacidad es de naturaleza
temporal, se procede a emitir los
Documento Nacional de Identidad Código Autogenerado Sexo
CITT, siempre y cuando persista
la incapacidad, teniendo un
RUC Empleador Trabajo Habitual
máximo de 340 días.
La Comisión Médica Calificadora de Incapacidades, de acuerdo a las facultades conferidas con

Resolución N° y visto(s) el(los) Informe(s) Médico(s) adjunto a folio(s) por
Si la Comisión Médica Calificadora
unanimidad, resuelve calificar la:
de Incapacidades (COMECI),
1° 3°
determina que la incapacidad es
DIAGNÓSTICO CIE - 10:
2° 4°
de naturaleza no temporal, se
Naturaleza de la Incapacidad:
emitirá el CITT, hasta un máximo
de 180 días para los periodos
VALIDO SOLO PARA EL PAGO DEL SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO
INFORME MÉDICO NO VÁLIDO PARA FINES PENSIONARIOS, LABORALES NI LEGALES
consecutivos y no se otorgará
CITT por más días, para los
periodos no consecutivos.
CERTIFICACIONES MÉDICAS
POR MATERNIDAD
Descanso por Maternidad
Toda asegurada regular
gestante que solicite un
Descanso por Maternidad
deberá tener vínculo laboral
en el mes de concepción, el
mismo que se determina como
el noveno mes anterior a la
fecha probable de parto. En el
caso de aseguradas agrarias
no se le exige estar afiliadas al
momento de la concepción
En el caso de que la
paciente haya sido referida
para la atención del parto,
el profesional del
Establecimiento de Salud
de Origen, está en la
obligación de expedir el
CITT por Maternidad, en la
consulta que originó la
referencia, a partir de la
semana 30 de gestación
En caso de embarazo único (CIE
10 Z02.7), el descanso por
maternidad que corresponde por
ley a una asegurada regular
gestante, se expide por el médico
u obstetriz que regularmente
controla su embarazo y se otorga
por un período de 90 días.
En caso de embarazo múltiple (CIE

10 O30), el CITT por maternidad
solo podrá ser expedido por el
médico tratante, por un periodo de
120 días.
ANEXO N° 18
INFORME MÉDICO DE POSTERGACIÓN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD
Fecha
Establecimiento de Salud Red Asistencial
La Gestante tiene derecho a
Nombres y Apellidos del Médico Tratante CMP RNE
que el descanso por
Nombres y Apellidos de la Asegurada Documento de Identidad
DNI C.Extranjería maternidad, se inicie 45 días

CONDICIONES DE LA GESTACIÓN
Fórmula Gestacional FUR FPP EG sem

antes de la fecha probable de
CPN Fecha de Inicio
Altura Uterina
Psicoprofilaxis del Parto
Canal Vaginal
SI NO
parto (FPP), pudiendo ser
Placenta Posición
Antecedentes Patológicos y Obstétricos

Estadio
diferido parcial o totalmente,
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
previo Informe del Medico
CONDICIONES DEL PRODUCTO Tratante que certifique que la
Gestación Única SI NO Gestación Múltiple SI NO N° Fetos
Posición
Morfología
Peso Latidos Fetales postergación del descanso
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
pre natal por dicho número
de días no afectará de
Conclusión
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
CONDICIONES LABORALES ningún modo a la trabajadora

Trabajo Habitual Empleador
Riesgos Laborales SI NO Adaptación al Trabajo SI NO

gestante o al concebido
El Médico que suscribe hace constar que ha evaluado a la asegurada de la referencia, siendo las condiciones de
la gestación y del producto ………………………………………………………., que permiten una adaptación plena
a su trabajo habitual; por lo que autoriza a diferir el inicio del período de Descanso por Maternidad hasta el
.........................................
FIRMA Y SELLO
Firma y Sello
• Partos prematuros (semanas 22 y 30) se expide el CITT
siempre que el recién nacido sobreviva por más de 72 horas.
• Cuando el parto se produce después de la semana 30 de
gestación, el CITT es otorgado por 90 días, sobreviva o no el
recién nacido.
• Embarazo Prolongado (el parto se produce después de la
FPP), se otorgará un CITT al final del período de Maternidad
por la diferencia de días que existan entre la FPP y la FP (CIE
10 O48.X).
• Recién nacido con Discapacidad, se otorga 30 días
naturales adicionales, registrando el código CIE 10 “Z02.7”,
siendo acreditado por el profesional de salud autorizado y en
apego a la regulación y reglamento correspondiente.
VALIDACIÓN DE CERTIFICADOS
MÉDICOS
Todo Certificado Médico Particular posterior al
vigésimo día de incapacidad acumulado en el
año por el trabajador y que cumpla con los
requisitos respectivos; será validado
procediéndose a emitir el respectivo CITT.
La presentación del expediente por el usuario

deberá ser realizado dentro de los 30 primeros
días hábiles de emitido el certificado.
El trámite de validación
del Certificado Médico,
se realizará en el
establecimiento de
salud ó en el Centro de
Validación de la
Incapacidad – CEVIT de
la Red Asistencial, de
ser el caso.
El Médico de Control es el
profesional responsable y
acreditado para realizar el
proceso de validación de los
Certificados Médicos por el
CITT, y el plazo máximo de
días para resolver está
estipulado en el TUPA
vigente.
Cuando se solicite la validación de
un Certificado Médico que incluya
días anteriores al vigésimo primer
día de incapacidad del asegurado,
se entregará el (los) CITT por todo
el período a reconocer, siempre y
cuando se cumpla con todos los
documentos que sustenten la
incapacidad especificados en los
formatos respectivos y con la
“Guía de Calificación de la
Incapacidad Temporal para el
Trabajo”.
Cuando el Médico de Control
detecte irregularidades o presuma
falsedad de los documentos
presentados para la validación de
Certificados Médicos por el CITT,
comunicará a la Dirección del
Establecimiento de Salud, quien
devolverá la documentación por
escrito al Empleador del
asegurado, comunicándole el
hallazgo, para las acciones
correspondientes, remitiendo una
copia a la OGIT y a la Sede
Central.
ANEXO N° 10
FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR CONTINGENCIA COMÚN
En caso el expediente de I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO

Apellido Paterno Apellido Materno
FECHA
Nombres
NIT
validación haya sido observado, se Documento de Identidad
DNI C.Extranjería N°
Género
M F
Edad
le otorgará 30 días hábiles al Trabajo Habitual (especificar ocupación) Empleador
usuario para la subsanación de las II. CONTINGENCIA
observaciones, vencido el plazo,

Enfermedad Comun Accidente Comun
Accidente Accidente Accidente

Común de Tránsito de Trabajo
sin SCTR
de cumplir con los requisitos, el III. PERÍODO A VALIDAR Del Al Total de días
IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR
CEVIT resolverá emitiendo el CITT 1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Médico visado
o apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.
2 En caso que el asegurado no este afiliado a una EPS o seguros medicos particulares:
por los días de incapacidad Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atención medica recibida
3 En caso que la atención haya sido a través de una EPS o seguros medicos particulares:
Adjuntar copia de cualquier documento que sustente la atención recibida (Ejm: Orden de Atención en Farmacia o Reporte
de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidación Ambulatoria o Liquidación de Gastos o Carta de Garantía o Copia de la
temporal que las evidencias Historia Clínica)

4 En caso de la Primera validación del año:
Adjuntar copia de los certificados medicos de los 20 primeros días
5 Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atención
medicas lo justifiquen, caso 6

7
8
Copia de los resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico, si fuera el caso
Copia de los resultados de diagnóstico por imágenes, si fuera el caso
Copia del Informe Médico (que incluya resumen de la historia clínica, resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico,
tratamiento, diagnósticos y pronóstico) cuando la incapacidad supere los 20 días o cuando las evidencias presentadas no
contrario se notificara al usuario, sustenten el impedimento

9 Copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirúrgicas
10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones
devolviéndose el expediente.
V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRÁMITE
Apellidos y Nombres Documento de Identidad
DNI C.Extranjería
Dirección Teléfonos Correo electrónico
Total de folios
FIRMA
FORMULARIOS PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN
DE CERTIFICADOS MÉDICOS
• Anexo N° 10 Formulario para el trámite de validación de

certificados médicos por contingencias comunes
certificados médicos por contingencias laborales
certificados médicos por Maternidad
ANEXO N° 10
FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR CONTINGENCIA COMÚN

Documentos a presentar
I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO
Apellido Paterno Apellido Materno
FECHA
Nombres
NIT
1. Certificado Médico expedido por el
profesional de la salud.
Documento de Identidad Género Edad
DNI C.Extranjería N° M F
Trabajo Habitual (especificar ocupación) Empleador 2. Copia de Recibo por Honorarios o
Boleta o Factura
II. CONTINGENCIA 3. Copia de documento que sustente
Enfermedad Comun Accidente Comun
Accidente Accidente Accidente

la atención recibida
Común de Tránsito de Trabajo
sin SCTR
III. PERÍODO A VALIDAR Del Al Total de días

4. Copia de los certificados de los 20
1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Médico visado
primeros días
o apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.
2 En caso que el asegurado no este afiliado a una EPS o seguros medicos particulares:
Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atención medica recibida
5. Copia de las indicaciones médicas
3 En caso que la atención haya sido a través de una EPS o seguros medicos particulares:
Adjuntar copia de cualquier documento que sustente la atención recibida (Ejm: Orden de Atención en Farmacia o Reporte
de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidación Ambulatoria o Liquidación de Gastos o Carta de Garantía o Copia de la
Historia Clínica)
6. Copia de los resultados de
4 En caso de la Primera validación del año:
Adjuntar copia de los certificados medicos de los 20 primeros días exámenes de ayuda al diagnóstico
6 Copia de los resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico, si fuera el caso
7
8
Copia de los resultados de diagnóstico por imágenes, si fuera el caso
Copia del Informe Médico (que incluya resumen de la historia clínica, resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico,
7. Copia de resultados de diagnóstico
sustenten el impedimento
10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones
por imágenes

8. Copia de Informe Médico
DNI C.Extranjería
9. Copia de Reporte Operatorio
Total de folios
10. Copia de Epicrisis
FIRMA
ANEXO N° 11
Documentos a presentar FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR CONTINGENCIA LABORAL
I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA NIT

1. Certificado Médico expedido por el Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
profesional de la salud.
2. Copia de Póliza de afiliación al DNI C.Extranjería

Trabajo Habitual (especificar ocupación)
N°
Empleador
M F
SCTR o copia de boleta de pago

3. Copia de Aviso de Accidente de
Trabajo II. CONTINGENCIA
Accidente de Trabajo con SCTR Enfermedad Profesional
4. Copia del formato “Solicitud de III. PERÍODO A VALIDAR Del Al Total de días
Atención Médica” IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR

1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Médico visado o
apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.
5. Copia de las indicaciones médicas 2 Copia de la póliza de afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo-SCTR o copia de la boleta de pago del
asegurado donde se visualiza el aporte del empleador del mes de la contingencia
3 Copia de Aviso de Accidente de Trabajo debidamente registrado (Datos del Trabajador Accidentado, Datos de la Entidad
6. Copia de los resultados de Empleadora, Datos del Accidente y Certificación Médica de la primo atención)
4 Copia del Formato "Solicitud de Atención Médica" de la fecha de la atención, a partir de la segunda validación
exámenes de ayuda al diagnóstico 6 Copia de los resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico, si fuera el caso
7 Copia de los resultados de diagnóstico por imágenes, si fuera el caso
8 Copia del Informe Médico (que incluya resumen de la historia clínica, resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico,
7. Copia de resultados de diagnóstico sustenten el impedimento
por imágenes 10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones
8. Copia de Informe Médico Apellidos y Nombres Documento de Identidad
DNI C.Extranjería
9. Copia de Reporte Operatorio Dirección Teléfonos Correo electrónico
10. Copia de Epicrisis Total de folios
FIRMA
ANEXO N° 12
FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR MATERNIDAD
I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA NIT

DNI C.Extranjería N° M F
Trabajo Habitual (especificar ocupación) Empleador
II. CONTINGENCIA MATERNIDAD

Embarazo Embarazo Recién Nacido con
Embarazo Único
Múltiple Prolongado Discapacidad
III. PERÍODO A VALIDAR Del Al Total de días
En caso de Embarazo unico o multiple:
1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Médico visado o
apostillado por el Consulado, si éste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deberá incluir la Fecha de la Última Regla - FUR, la
ANEXO N° 12
Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento.
2 Copia del Informe Ecográfico del último Trimestre del embarazo (28 a 42 semanas)
En caso de diferimiento del inicio del Descanso por Maternidad

Formulario para el trámite de
validación de Certificado
3 Copia del Informe de Postergación del Descanso por Maternidad
En caso el parto se haya producido antes de las 30 sem de gestación y el recién nacido haya sobrevivido más de 72 hrs
Médico por Maternidad
2 Copia del informe del médico tratante del neonato que permita verificar la sobrevivencia mayor a 72 horas o copia del Certificado de Defunción
en caso de fallecimiento del neonato posterior a las 72 horas.
3 Copia del ultimo informe ecográfico.
En caso de Embarazo Prolongado (el parto se haya producido después de la Fecha Probable de Parto - FPP)
1 Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC y por el diagnóstico Embarazo Prolongado (CIE 10 O
42.X) por los días comprendidos entre la FPP y la Fecha del Parto
2 Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atención recibida
3 En caso que la atención haya sido a través de una EPS o seguros particulares, se presentará copia de cualquier documento que sustente la
atención recibida (Ejm: Orden de Atención en Farmacia o Reporte de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidación Ambulatoria o Liquidación de
Gastos o Carta de Garantía o Copia de la Historia Clínica)
En caso el Recién Nacido presente Discapacidad

1 Certificado Médico expedido por el profesional autorizado con firma de acuerdo a RENIEC que certifica la discapacidad del recién nacido
En caso se solicite la validación en fecha posterior a la fecha del parto

3 Copia del Certificado de Nacimiento o de la Partida de Nacimiento o del DNI del Recien Nacido
V DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRÁMITE
DNI C.Extranjería
Total de folios
FIRMA
ANEXO N° 12
FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE
CERTIFICADOS MÉDICOS POR MATERNIDAD
•En caso de embarazo único o múltiple

•En caso de diferimento del inicio del descanso por Maternidad
•En caso el parto se haya producido antes de las 30 semanas de
gestación y el recién nacido haya sobrevivido más de 72 horas.
•En caso de embarazo prolongado
•En caso de recién nacido con discapacidad
•En caso se solicite la validación en fecha posterior a la fecha del
parto
En caso de
Embarazo
único o
múltiple
ANEXO N° 18
INFORME MÉDICO DE POSTERGACIÓN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD
Fecha
Establecimiento de Salud Red Asistencial
Nombres y Apellidos del Médico Tratante CMP RNE En caso de Diferimiento

Nombres y Apellidos de la Asegurada Documento de Identidad
DNI C.Extranjería
CONDICIONES DE LA GESTACIÓN
Fórmula Gestacional FUR FPP EG sem

CPN Fecha de Inicio Psicoprofilaxis del Parto SI NO
Altura Uterina Canal Vaginal
Placenta Posición Estadio
Antecedentes Patológicos y Obstétricos

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
CONDICIONES DEL PRODUCTO

Gestación Única SI NO Gestación Múltiple SI NO N° Fetos
Posición Peso Latidos Fetales

Morfología
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Conclusión
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
CONDICIONES LABORALES
Trabajo Habitual Empleador
Riesgos Laborales SI NO Adaptación al Trabajo SI NO
El Médico que suscribe hace constar que ha evaluado a la asegurada de la referencia, siendo las condiciones de
la gestación y del producto ………………………………………………………., que permiten una adaptación plena
a su trabajo habitual; por lo que autoriza a diferir el inicio del período de Descanso por Maternidad hasta el
.........................................
FIRMA Y SELLO
Firma y Sello
En caso el parto se haya producido antes de las 30 semanas de gestación
y el recién nacido haya sobrevivido más de 72 horas
En caso de Embarazo
Prolongado
CERTIFICADO MÉDICO
EXPEDIDO POR EL En caso el Recién
PROFESIONAL DE LA Nacido presente
SALUD CON FIRMA DE
ACUERDO A RENIEC
Discapacidad
QUE CERTIFICA LA
DISCAPACIDAD DEL
RECIEN NACIDO
En caso se solicite la validación
en fecha posterior al parto
Muchas gracias
por su atención
Gerencia de Prestaciones Económicas

Sub Gerencia de Auditoria de Certificaciones y Evaluación Médica

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Directiva N° 015-GG-ESSALUD-2014

“NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA EMISION, REGISTRO Y

Gerencia de Prestaciones Económicas

TEDIT= TEI x FC Trabajo Habitual x FC Edad

TEDIT = Tiempo estándar de los Días de Incapacidad Temporal

El CITT emitido en los

• En Consulta Externa: al término del acto médico.

I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA

Días Consecutivos Días No Consecutivos respuesta al tratamiento, secuelas o

…………………………………………………………………………………………………………………………… complicaciones y el pronóstico de la

FORMULARIO 8004 INFORME MÉDICO DE CALIFICACIÓN DE LA INCAPACIDAD AUDITORIA Si la Comisión Médica

La Comisión Médica Calificadora de Incapacidades, de acuerdo a las facultades conferidas con

En caso de embarazo múltiple (CIE

INFORME MÉDICO DE POSTERGACIÓN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD

DNI C.Extranjería maternidad, se inicie 45 días

Fórmula Gestacional FUR FPP EG sem

Antecedentes Patológicos y Obstétricos

CONDICIONES LABORALES ningún modo a la trabajadora

Riesgos Laborales SI NO Adaptación al Trabajo SI NO

La presentación del expediente por el usuario

FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR CONTINGENCIA COMÚN

En caso el expediente de I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO

validación haya sido observado, se Documento de Identidad

le otorgará 30 días hábiles al Trabajo Habitual (especificar ocupación) Empleador

usuario para la subsanación de las II. CONTINGENCIA

observaciones, vencido el plazo,

Accidente Accidente Accidente

temporal que las evidencias Historia Clínica)

medicas lo justifiquen, caso 6

contrario se notificara al usuario, sustenten el impedimento

Apellidos y Nombres Documento de Identidad

• Anexo N° 10 Formulario para el trámite de validación de

FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR CONTINGENCIA COMÚN

Accidente Accidente Accidente

III. PERÍODO A VALIDAR Del Al Total de días

Apellidos y Nombres Documento de Identidad

I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA NIT

2. Copia de Póliza de afiliación al DNI C.Extranjería

SCTR o copia de boleta de pago

Accidente de Trabajo con SCTR Enfermedad Profesional

Atención Médica” IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR

V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRÁMITE

8. Copia de Informe Médico Apellidos y Nombres Documento de Identidad

9. Copia de Reporte Operatorio Dirección Teléfonos Correo electrónico

10. Copia de Epicrisis Total de folios

I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA NIT

Documento de Identidad Género Edad

II. CONTINGENCIA MATERNIDAD

III. PERÍODO A VALIDAR Del Al Total de días

En caso de diferimiento del inicio del Descanso por Maternidad

En caso el Recién Nacido presente Discapacidad

En caso se solicite la validación en fecha posterior a la fecha del parto

V DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRÁMITE

Apellidos y Nombres Documento de Identidad

•En caso de embarazo único o múltiple

INFORME MÉDICO DE POSTERGACIÓN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD

Nombres y Apellidos del Médico Tratante CMP RNE En caso de Diferimiento

Fórmula Gestacional FUR FPP EG sem

Altura Uterina Canal Vaginal

Placenta Posición Estadio

Antecedentes Patológicos y Obstétricos

CONDICIONES DEL PRODUCTO

Posición Peso Latidos Fetales