EPIDEMIOLOGÍA

DEDICATORIA
Con eterna gratitud a nuestros queridos
padres en reconocimiento a su
abnegado sacrificio y apoyo moral
constante para ser buenos
profesionales. A las personas quienes
nos brindan su apoyo moral e
incondicional en el cumplimiento de
nuestras metas.

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INTRODUCCIÓN

La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa aguda, febril, que se

conoce también con el nombre de fiebre entérica, es producida por Salmonella
typhi, se adquiere al ingerir agua o alimentos contaminados, es de curso
prolongado, puede tener complicaciones graves como la perforación intestinal,
se dispone de varios paraclínicos para el diagnóstico como el hemocultivo y
mielocultivo.

Hacia 430–426 antes de Cristo una devastadora pandemia, que algunos

piensan que se debió a la fiebre tifoidea, mató un tercio de la población
ateniense, incluyendo a su lider Pericles, poniendo fin a la Edad Dorada de
Pericles.

El historiador Tucidides también contrajo la enfermedad pero el

sobrevivió y pudo escribir sobre la pandemia. Sus escritos nos dan una pista
sobre el origen. La causa de la pandemia ha sido discutida durante largo
tiempo. La mayoría de los académicos piensa que se debió al tifus epidémico.

Un estudio de 2006 detectó secuencias de ADN similares a las de las

bacterias causantes de la fiebre tifoidea. Otros científicos se oponen a esta
tesis, alegando numerosos errores metodologicos en el estudio del ADN dental.
Pero sin duda, las duras condiciones de higiene durante el asedio del Ática
debieron causar la epidemia.

A finales del siglo XIX, la tasa de mortalidad en Chicago alcanzó la tasa

de 65 casos por 100.000 hab. El peor año fue 1891 cuando la tasa de de
mortalidad por fiebre tifoidea fue de 174 casos por 100,000 hab.

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La más notable portadora de la fiebre tifoidea fue Mary Mallon conocida

como Typhoid Mary. En 1907, ella fue la primera portadora identificada y
vigilada. Algunos creen que contagió la enfermedad a centenares de personas.

Esta asociada con a al menos 47 casos y tres muertes. Mary Mallon

trabajaba como camarera en Nueva York. La autoridades encargadas de la
salud pública la conminaron a que renunciara a su trabajo o a que se le
extirpara la vesícula biliar. Dejo su trabajo pero volvió bajo un alias. Le
descubrieron , la detuvieron y la sometieron a cuarentena después de otro
brote de fiebre tifoidea.

En España la última gran epidemia se dió en Barcelona en 1914. La

epidemia que causó 2.500 muertes se debió al agua de bebida contaminada
procedente de Moncada.

La última epidemia de la que se tiene noticia tuvo lugar en la República

Democrática del congo entre 2004-2005, la cual reportó más de 42.000
casos ,de los cuales murieron 214.

La 'Salmonella' 'typhi' fue descubierta en 1880 por el Patólogo Alemán

Karl Joseph Ebert. Y en 1897, Almroth Edward Wright, desarrolló la primera
vacuna.

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CAPÍTULO I

FIEBRE TIFOIDEA

1.1. CONCEPTO
La fiebre tifoidea o fiebre entérica es una enfermedad infecciosa
producida por Salmonella typhi (bacilo de Eberth), o Salmonella paratyphi A, B
o C. Su reservorio es el hombre, y el mecanismo de contagio es fecal-oral, a
través de agua y de alimentos contaminados con deyecciones.
El parasito ingresa por vía digestiva y llega al intestino, pasando finalmente a la
sangre, causando una fase de bacteremia hacia la primera semana de la
enfermedad; posteriormente se localiza en diversos órganos y produce
fenómenos inflamatorios y necróticos, debidos a la liberación de endotoxinas.
Finalmente, las salmonelas se eliminan al exterior por las heces.
En el período de incubación, que dura de 10 a 15 días, se aprecian trastornos
del estado general, una fase de bacteriemia con fiebre que aumenta
progresivamente hasta alcanzar 39-40 ºC, en cuyo momento se mantiene,
cefalea, estupor, roséola en el vientre, tumefacción de la mucosa nasal, lengua
tostada, úlceras en el paladar y, a veces, hepatoesplenomegalia y diarrea.
La enfermedad puede evolucionar a la curación en 2 semanas o prolongarse
con localizaciones focales a partir de la quinta semana. Si no se somete a un
tratamiento adecuado pueden presentarse complicaciones graves, como
hemorragia y perforación intestinal, shock séptico. Se produce un cierto grado
de inmunidad que, aunque no protege frente a las reinfecciones, cuando éstas

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se producen son más benignas. El estado de portador puede ser transitorio o

crónico.

a. Epidemiología
Con 16 -33 millones de casos estimados en el mundo, Causando entre
500,000 y 600,000 muertes, la OMS identifica la fiebre tifoidea como un
problema serio de salud pública. Su incidencia es mayor en personas de
edades comprendidas entre los 5 a 19 años de edad.
La enfermedad esta casi ausente en los países desarrollados , pero aún es
frecuente en los países en desarrollo. Su prevalencia es frecuente en el
suroeste de Asia, Asía central, algunos países de América del sur, y África
Subsahariana.
Países como Chile, en América del sur han logrado en pocos años reducir
eficazmente la incidencia, es así como en el año 2006 este país logro una
tasa histórica de 1.2 cada 100.000 hab. En España la incidencia es escasa
registrándose en 2004 una tasa de 0,25 casos por 100.000 hab.

b. Etiología
La bacteria Salmonella typhi se propaga por alimentos, agua y bebidas
contaminadas. Después de su ingestión, la bacteria se propaga desde el
intestino hasta los ganglios linfáticos del intestino, hígado y bazo por la
sangre donde se multiplica.
La Salmonela puede infectar directamente la vesícula biliar a través del
conducto hepático o extenderse a otras áreas del cuerpo por medio del
torrente sanguíneo.
Los síntomas iniciales son generalizados e incluyen: fiebre, malestar
general y dolor abdominal. A medida que avanza la enfermedad, la fiebre
aumenta (por encima de 39,5° C/103° F) y la diarrea se hace más
frecuente. Se observa debilidad, fatiga profunda, delirio, y aspecto de
malestar general agudo de aparición repentina.
Una erupción cutánea, característica solamente de la tifoidea y llamada
"manchas rosas", aparece en la mayoría de los casos. Estas manchas son

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pequeñas, de color rojo oscuro, planas (0,64 cm - 1/4 ') y aparecen

especialmente sobre el abdomen y tórax. Típicamente, en los niños la
enfermedad es menos grave y con menos complicaciones que en los
adultos.
Algunas personas pueden convertirse en portadores de la bacteria
Salmonella typhi y continuar expulsando la bacteria en sus heces por años,
diseminando la enfermedad, como es el caso de la fiebre "María tifoidea
(Typhoid Mary )" en Nueva York hace más de cien años.

c. Anatomía Patológica
Es típica la hiperplasia de las placas de Peyer con necrosis y descamación
del epitelio que las recubre y producción de úlceras. Puede haber
hemorragias; perforación, ya que la lesión inflamatoria penetra hasta la
muscular y la serosa del intestino.
Los ganglios linfáticos mesentéricos, el hígado y el bazo están hiperémicos
y generalmente muestran áreas de necrosis focal. El hallazgo
predominante es la hiperplasia del tejido reticuloendotelial con proliferación
de mononucleares.
También puede observarse inflamación en forma de abscesos localizados,
neumonía, artritis séptica, osteomielitis, pielonefritis y meningitis.

1.2. CAUSAS
La bacteria que causa la fiebre tifoidea, Salmonella typhi, se propaga a
través de alimentos, agua y bebidas contaminadas. Si usted come o bebe algo
que esté contaminado, la bacteria ingresa al cuerpo y va hacia el intestino y
luego al torrente sanguíneo, de donde puede viajar a los ganglios linfáticos, la
vesícula, el hígado, el bazo y otras partes del cuerpo.
Algunas personas pueden convertirse en portadores de la bacteria Salmonella
typhi y continuar expulsando la bacteria en sus heces por años, diseminando la
enfermedad.

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Aunque la enfermedad es más común en países en desarrollo, menos de 400

casos se notifican en los Estados Unidos cada año y la mayoría proviene de
afuera.

1.3. SÍNTOMAS
La fiebre tifoidea está caracterizada por fiebre alta constante (40º),
sudoración profusa, gastroenteritis y diarrea. Menos comúnmente puede
aparecer un sarpullido de manchas aplanadas de color rosáceo.
Tradicionalmente se divide en cuatro fases, durando cada una de ellas una
semana aproximadamente.
 Primera semana: Durante esta fase sube lentamente la temperatura
con una bradicardia relativa, malestar general, dolor de cabeza y tos. Se
ha observado Epistaxis en una cuarta parte de los casos. Hay
leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa.
 Segunda semana: Durante esta fase se produce la postración.
Llegando la fiebre al culmen de los 40º C. Hay bradicardia con un pulso
dicrótico. El delirio es frecuente (este delirio le da a la Fiebre Tifoidea el
nombre de fiebre nerviosa). En un tercio de los pacientes se han
observado puntos rojos en la parte inferior del pecho y abdomen. Hay
respiración agitada. El abdomen esta distendido y dolorido en cuadrante
derecho inferior. Pueden oírse Borborygmus. La diarrea puede también
ocurrir en esta fase (6 - 8 deposiciones por día), de apariencia verde y
olor característico con apariencia de puré de guisantes. No obstante el
estreñimiento también es frecuente. El Bazo e hígado están inflamados
con un aumento del nivel de transaminasas.
 Tercera semana: En esta semana si la fiebre tifoidea no se trata, las
complicaciones son frecuentes: Hemorragias Intestinales debidas a la
congestión de las Placas de Peyer (serias pero no necesariamente
mortales); Perforación intestinal en el Íleon que puede dar lugar a
peritonitis; abscesos que pueden derivar en encefalitis, colecistitis,
endocarditis y osteitis; y fallo renal. La fiebre es alta.

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 Finales de Tercera semana/Principios de la cuarta: La temperatura

corporal se va restableciendo, pero el debilibitamiento aun persiste.
La muerte sobreviene en 10%-30% de los casos no tratados, con tratamiento
temprano se reduce al 1% de los casos y suele curarse en una o dos semanas,
siendo generalmente el pronóstico favorable. La infección es más benigna en
niños que en personas maduras.

Otros síntomas pueden ser:

 Dolor de cabeza severo.
 Fiebre.
 Pérdida del apetito.
 Incomodidad general, inquietud o malestar general.
 Salpullido (manchas rosa) sobre la parte baja del tórax y abdomen
durante la segunda semana de fiebre.
 Sensibilidad abdominal.
 Estreñimiento, después diarrea.
 Heces con sangre.
 Lentitud, inactividad, letargo.
 Fatiga.
 Debilidad.
 Sangrado nasal.
 Escalofríos.
 Delirio.
 Confusión.
 Agitación.
 Alteraciones del estado de ánimo.
 Dificultad para fijar la atención (falta de atención).
 Alucinaciones.

1.4. TRANSMISIÓN
Las moscas pueden transmitir la fiebre tifoidea en ambientes poco
higiénicos transportando las bacterias a la comida y a la bebida. También se
transmite de persona a persona en ambientes poco higiénicos donde las aguas
fecales pueden entrar en contacto con la comida y bebida o debido a una pobre
higiene personal en la manipulación de alimentos, incluso las personas
convalecientes de fiebre tifoidea y los portadores asintomáticos pueden
transmitirla durante largo periodo de tiempo, ya que pueden haber bacterias en

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su tracto intestinal (se estima en un 5% de los casos) que se liberan por las
deyecciones.

1.5. DIAGNOSTICO
El cuadro clínico es fundamental para el diagnóstico de sospecha pero el
diagnóstico debe confirmarse identificando el crecimiento de las bacterias en
cultivos de sangre, orina, heces u otros tejidos corporales.

a. Diagnóstico microbiológico
Se efectúa por aislamiento del germen a partir de la sangre y de las
heces, o bien por la demostración de anticuerpos (Ac) en el suero
mediante técnicas de aglutinación.

a.1. Hemocultivo
El Hemocultivo es fundamental para el diagnóstico en el periodo de
invasión. En la primera semana de enfermedad el 85-90% de resultados
son positivos.

a.2. Coprocultivo
La fiebre tifoidea no siempre se acompaña de diarrea. El germen se
elimina por las heces. La positividad es muy alta en las 2-4 semanas,
permaneciendo positivo en portadores crónicos. Un solo coprocultivo
negativo no descarta la enfermedad, pues las salmonelas se eliminan de
manera intermitente.

a.3. Serología
Para demostrar la presencia de Ac en el suero del enfermo a partir de
la primera semana de enfermedad. Widal aplicó el fenómeno de la
aglutinación al diagnóstico de las enfermedades infecciosas, a propósito
precisamente de la fiebre tifoidea.

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La técnica inicial de Widal se ha sustituido por una técnica más

precisa que investiga por separado las aglutininas O y las H aparecidas
en el suero como respuesta a la estimulación creada por los antígenos
(Ag) somáticos O y flagelares H de la salmonella. El Ag Vi de superficie no
suele emplearse en el diagnóstico serológico porque los Ac que produce
tienden a desaparecer de la sangre inmediatamente después de la
mejoría clínica. Las aglutininas O aparecen con precocidad, alcanzan
títulos bajos y desaparecen rápidamente; las H aparecen más tarde,
alcanzan títulos elevados y se conservan más tiempo, pudiendo
demostrarse títulos bajos durante más de un año. La (vacunación) no
aumenta el título de aglutininas O pero sí el de aglutininas H.
Se han desarrollado otras técnicas, pero la seroaglutinación de Widal
sigue siendo la más empleada.

b. Diagnóstico Diferencial
En clínica es importante hacer el diagnóstico diferencial con una
apendicitis o una peritonitis ya que es muy frecuente la inflamación de los
ganglios en el tracto gastrointestinal. En la fiebre tifoidea es notoria la
inflamación que se ve a simple vista en el yeyuno-íleon caracterizada por
un aumento de volumen en la inserción del mesenterio, esta corresponde
a la inflamación de las placas de Peyer, característico en esta patología

1.6. PREVENCIÓN
Los principales son controlar a los manipuladores de alimentos y a la
conservación de la comida. También tratar adecuadamente las aguas
residuales para evitar la contaminación de las aguas de consumo y la
educación sanitaria de la población. Las medidas individuales son
fundamentales:
 Higiene básica, como lavarse las manos antes de comer.
 No comer alimentos preparados en puestos callejeros.
 No tomar bebidas con hielo.

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 Abstenerse de tomar infusiones o té en lugares que no gocen de su

confianza, a no ser que se hayan tratado correctamente o se hayan
preparado con agua mineral.
 No ingerir productos lácteos, excepto si está completamente seguro de
que han sido pasteurizados.
 Las verduras y hortalizas han de consumirse cocidas y cuando aún
estén calientes. Si prefiere consumirlas crudas, debe sumergirlas
previamente, durante al menos cinco minutos, en una solución de agua
potable clorada con cuatro gotas de lejía de una concentración de 50
gramos de cloro por litro.
 La fruta debe ser lavada antes de pelarla.
 Los pescados y mariscos no deben consumirse crudos; deben ser
hervidos al menos durante diez minutos antes de su consumo.
 La administración de vacunas no evita completamente el riesgo de
padecer la enfermedad.
 Proteger los abastecimientos públicos de agua y agregarles cloro. Dotar
de depósitos seguros de agua y evitar posibles filtraciones entre drenaje
y depósitos de agua.
 Desecho de desperdicios fecales en forma sanitaria y mantener las
letrinas libres de moscas.
 Manejo limpio y escrupuloso en la preparación y manejo de alimentos.
Educar al público en lo que respecta a la importancia de lavarse las
manos; esto es importante para las personas en contacto con alimentos
y aquellos involucrados en el cuidado de pacientes y/o niños. Es
esencial el lavado profundo y seguido de manos, especialmente
después de ir al baño.

VACUNAS
Actualmente hay tres vacunas disponibles contra la fiebre tifoidea
 Vacuna celular inactivada, de uso parenteral: Constituida por
bacterias muertas. Se debe administrar en dos dosis dentro de las 4
semanas. La protección se logra a las 5 semanas después de
completada la vacunación. Se ha demostrado entre un 51-66% de
pretección. La duración de la protección es de 3 años. Reacciones
adversas, esta vacuna es muy reactogénica y los efectos secundarios

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son de tal intensidad que interfieren con las actividades normales en un

20% de los vacunados. No debe administrarse durante el embarazo ni
en pacientes con un cuadro infeccioso importante.
 Vacuna celular, viva atenuada, de uso oral: Se administra en 3-4
dosis en el plazo de una semana. Confiere protección después de 7 días
de administrada. Duración de la inmunidad 5 a 6 años. Protección
variable, los estudios efectuados muestran una protección que va del
96% a un 42%. Reacciones adversas, pocas reacciones adversas que
aparecen en el 1% de los vacunados. Por ser una vacuna viva, no debe
aplicarse en pacientes inmunodeficientes, embarazadas, niños menores
de 3 meses y pacientes con gastroenteritis.
 Vacuna acelular de uso parenteral: El principio activo es un antígeno
polisacárido extraido de la cápsula de una cepa de S. typhi. Se
administra en una sola dosis. No debe utilizarse en menores de 5 años
por su escasa inmunogenicidad. Produce una protección entre el 60 y
72%, al menos durante un año. Otorga protección después de 7 días de
administrada. Reacciones adversas, esta vacuna es de baja
reactogenicidad y es bien tolerada.

1.7. TRATAMIENTO
Antibióticos como la ampicilina, cloranfenicol, trimetoprim-sulfametoxazol,
conocido también como cotrimoxazol, y ciprofloxacina han sido comúnmente
usados para tratar la fiebre tifoidea en los países desarrollados reduciendo la
tasa de mortalidad al 1% de los casos. Debido a la resistencia que está
desarrollando la Salmonella Typhi a estos medicamentos se está considerando
el uso de otros antibióticos como la Fleroxacina.
A causa del riesgo de deshidratación causado por las diarreas también es
recomendable reponer los electrolitos por vía intravenosa. También se
recomienda suministrar a los enfermos dieta blanda.
Visite a su médico inmediatamente si usted piensa que ha estado expuesto a la
fiebre tifoidea. Las personas que no tienen tratamiento podrían continuar con la
fiebre durante semanas o meses, y podrían eventualmente morir como
consecuencia de las complicaciones. El tratamiento probablemente incluirá un

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medicamento antibiótico para tratar la enfermedad. El tratamiento específico

para la fiebre tifoidea será determinado por su médico basándose en lo
siguiente:
 Su edad, su estado general de salud y su historia médica.
 Qué tan avanzada está la enfermedad.
 Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.
 Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.
 Su opinión o preferencia.
Es importante recordar que el peligro de la fiebre tifoidea no termina cuando
desaparecen los síntomas. Usted puede todavía estar llevando la bacteria S.
typhi y la enfermedad puede regresar, y usted podría transmitir la enfermedad a
otras personas. Las personas que tienen fiebre tifoidea deberían:
 Tomar cualquier antibiótico recetado.
 Lavarse las manos después de usar el baño.
 Realizarse una serie de cultivos de deposiciones - para asegurarse de
que la bacteria S. Typhi ya no está presente.

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CONCLUSIONES
 La Fiebre Tifoidea sigue siendo una enfermedad común en nuestro país y
muchas regiones del mundo.
 El diagnóstico debe hacerse con cultivo.
 El tratamiento debe ser razonado y adecuado.
 Se debe realizar un coprocultivo al final del Tx para demostrar la
erradicación de la S. Typhi.
 La vacunación es efectiva y debe usarse en situaciones de desastres
naturales.
 El tratamiento del portador crónico asintomático debe estar documentado
con coprocultivo y estudio de vías biliares.

BIBLIOGRAFÍA
 R. Martínez y Martínez. “La salud del niño y el adolescente”.
Cuarta edición, 2001. Manual Moderno.
Paginas: 630, 648, 985.

 Jesús Kumate, Onofre Muñoz. “Manual de infectología clínica”.

Decimosexta edición, 2001. Méndez
Editores. Páginas 59-65.

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ANEXO

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ÍNDICE

DEDICATORIA 1
INTRODUCCIÓN 2
FIEBRE TIFOIDEA 4
1.1. CONCEPTO 4
a. Epidemiología 5
b. Etiología
5
c. Anatomía Patológica
6
1.2. CAUSAS
6
1.3. SÍNTOMAS
7
1.4. TRANSMISIÓN
8
1.5. DIAGNOSTICO
9
a. Diagnóstico microbiológico
b. Diagnóstico Diferencial 9
1.6. PREVENCIÓN 10
VACUNAS 10
1.7. TRATAMIENTO 12
12
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA 14
ÍNDICE 14

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