Ficha de Identificación del Paciente

Nombre (s) Apellido paterno Apellido matero

Familia, iniciativa propia,
Referido por: trabajo, escuela, centro de
orientación telefónica,
instancias de procuración de
justicia, Servicios de Salud,
otro

No. de expediente Sexo (F/M) Estado Civil Religión

Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Edad Grupo Sanguíneo

¿Habla o entiende alguna lengua indígena? Indique cual:

¿Ha vivido fuera del país por más de 6 meses? (migrante): SI / NO

Derechohabiencia (IMSS, No:

ISSTE):

Motivo de
consulta:

RFC: CURP:

Ocupación: Escolaridad:

Dirección:
Calle y número Colonia Código postal

Delegación o municipio Estado Localidad

Teléfono: Tipo:
Lada No. de teléfono (casa, celular, oficina etc.)
Teléfono: Tipo:
Lada No. de teléfono (casa, celular, oficina etc.)
 Primer Contacto

Nombre (s) Apellido paterno Apellido matero

a) Padre; b) madre; c) tutor; d)
Parentesco: esposo(a) o pareja; e)
Hermano (a); f) hijo; g) Abuelo;
etc.

Dirección:
Calle y número Colonia Código postal

Delegación o municipio Estado Localidad

Teléfono: Tipo:
Lada No. de teléfono (casa, celular, oficina etc.)
Teléfono: Tipo:
Lada No. de teléfono (casa, celular, oficina etc.)

Segundo contacto

Nombre (s) Apellido paterno Apellido matero

a) Padre; b) madre; c) tutor; d)
Parentesco: esposo(a) o pareja; e)
Hermano (a); f) hijo; g) Abuelo;
etc.

Dirección:
Calle y número Colonia Código postal

Delegación o municipio Estado Localidad

Teléfono: Tipo:
Lada No. de teléfono (casa, celular, oficina etc.)
Teléfono: Tipo:
Lada No. de teléfono (casa, celular, oficina etc.)