Llenado de FUA

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.
1
Documento Preliminar
1
DIRECCIÓN REGIONAL DE
SALUD HUÁNUCO
GUÍA DE LLENADO CORRECTO DE FUAS
CONVENIO CAPITA 2016
DIRECTOR REGIONAL DE SALUD HUANUCO

DR. TRIUNFO HERIBERTO HIDALGO CARRASCO
DIRECTORA EJECUTIVA DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS

MG. MARIA SALCEDO ZUÑIGA
DIRECTOR DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO

MED. BRADY D. CAIPA ENRIQUEZ
EQUIPO TÉCNICO
MED. JOSE DE LA MATA BAZÁN
CD. NORA ESPEJO DE ALVARADO
LIC. ROSE BRANCACHO PABLO
OBST. ERNESTO ROBLES RAMÍREZ
ING. EDUARDO Y. FIGUEROA INGUNZA
HUANUCO, MAYO 2016
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
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INDICE:
I. PRESENTACIÓN……………………………………………………………………………………………………..Pág. 05.
II. MÓDULO MATERNO… ……………………………………………………………………………………………..Pág. 07.
III. MÓDULO ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO Y LA NIÑA………………………………………………….......Pág. 49.
IV. MÓDULO INMUNIZACIONES…………………………………………………...................................................Pág. 89.
V. MÓDULO ATENCIÓN A PACIENTES CON TUBERCULOSIS…………………………………………………Pág. 109.
VI. MÓDULO NO TRANSMISIBLES, CÁNCER Y SALUD MENTAL………………………………………………Pág. 115.
VII. MÓDULO SALUD BUCAL………………………………………………...…………………………………………Pág. 129.
VIII. MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE……………………………………………….………Pág. 149.
IX. MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR……………………………………….Pág. 153.
X. MÓDULO PLAN DE SALUD DEL ESCOLAR………………………………………………...……………..……Pág. 175.
XI. ANEXOS………………………………………………...……………………………………………………...Pág. 185 – 224.
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Agradecimiento.
La Dirección y Equipo Técnico de la Unidad
Desconcentrada del Seguro Integral de Salud
(UDR – SIS) de Huánuco por la asistencia técnica
permanente y el apoyo en la elaboración de la
presente guía que contribuirá al logro de los
objetivos sanitarios del Convenio Cápita 2016.
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I. PRESENTACIÓN.
La Dirección de Aseguramiento Publico, es una Dirección dependiente de la Dirección de Salud de las Personas de la
Dirección Regional de Salud Huánuco, la cual es responsable de establecer e implementar las políticas, objetivos y
estrategias para garantiza el financiamiento de las prestaciones de salud individual en el marco de la Política de
Aseguramiento Universal y los lineamientos de Política de Reforma del Sector Salud del Ministerio de Salud (MINSA).
La Dirección de Aseguramiento Público, tiene entre sus principales funciones, difundir, aplicar y otorgar asesoría técnica
de gestión a establecimientos de su área de acción, respecto al cumplimiento de normativa y estándares para el
reconocimiento de atenciones de salud financiadas por el sistema de aseguramiento público, y efectuar el seguimiento a
producción de servicios y transacciones derivadas de las prestaciones que brindan los establecimientos afiliados al
sistema de aseguramiento público.
En tal sentido es menester de su competencia, elaborar instructivos, manuales y directivas que facilite la atención
prestacional en el marco del Convenio de Gestión Suscrito entre el Gobierno Regional de Huánuco y el Seguro Integral
de Salud para Pago Capitado a fin de ser aplicadas a nivel de las IPRESS de su Jurisdicción de Salud.
El presente instructivo tiene por finalidad guiar a los profesionales de la salud para el correcto llenado de los Formatos
Únicos de Atención durante las actividades preventivas realizadas a usuarias (os) que acuden a servicios de salud sexual
y reproductiva en sus establecimientos de salud, fortalecer el control de calidad de los FUAS por parte de Coordinadores
de Oficinas de Seguros y Digitadores, y servir de guías para la supervisión sanitaria por parte de Unidades de Seguros y
Estrategias Sanitarias de Redes y Microrredes.
Esperamos que la Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1, cumpla con
los objetivos planteados y contribuya al logro de los Indicadores y compromisos planteados en el presente convenio.
Dirección de Aseguramiento Público.

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II. MÓDULO MATERNO.

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A) NDICADOR PRESTACIONAL N° 01 y 02
Porcentaje de Gestante afiliadas al SIS con paquete preventivo completo
Porcentaje de Gestante afiliadas al SIS suplementada con hierro y ácido fólico y dosaje de
hemoglobina en el III Trimestre
Para el llenado de los FUAs para estos indicadores presentamos las siguientes situaciones:
1. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2.
2. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-3 a II-1.
3. Primera Batería de Análisis de la Gestante en EESS del nivel I y II.
4. Primera Batería de Análisis de Gestante referida a EESS del nivel I y II
5. Atenciones Prenatales Posteriores: Atención Prenatal 3er Trimestre en EESS del nivel I-1 y I-2.
6. Atenciones Prenatales Posteriores: Atención Prenatal 3er Trimestre en EESS del nivel I-3 y II-1.
7. Segunda Batería de Análisis de la Gestante en EESS del nivel I y II.
8. Segunda Batería de Análisis de Gestante referida a EESS del nivel I y II
9. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2 con códigos opcionales.
10. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-3 y I-4 con códigos opcionales.
B) INDICADOR PRESTACIONAL N° 03:

Porcentaje de población adolescente afiliada al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud
Reproductiva.
Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones:
11. Adolescente atendido para orientación y/o consejería de Planificación Familiar.
12. Adultas(os) afiliadas(os) al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud Reproductiva sin Método anticonceptivo
13. Adultas(os) afiliadas(os) al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud Reproductiva con Método anticonceptivo
C) OTRAS PRESTACIONES REALIZADAS A GESTANTES Y PUERPERAS:

Presentamos las siguientes situaciones:
14. Atención del Parto en EESS I-1 y I-3.
15. Atención del Parto en EESS I-4 y II-1.
16. Atención de puerperio en EESS I y II.
17. Atención de puerperio en EESS I y II con Códigos opcionales y sin Método anticonceptivos.
18. Atención de puerperio en EESS I y II con Códigos opcionales y con Método anticonceptivos.
19. Atención de ecografía obstétrica.
20. Atención en Casa Materna.
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A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE CPN

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
5 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
000768 NAUYAN RONDOS

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 7 516-02 80
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 009
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*)
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 69 TALLA (cm) 158 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) 6 (SEM)
CRED N° PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD TAP/ EEDP o Consignar en toda APR COMPLETAS

GEST 30 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 28 NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS) 3 VPH
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
CONTROL IMC Pregestacional.

N° FAMILIARES DE
GRUPO DE
GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°) Opcional
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24 RIESGO HVB
Consignar la NTES
NA CIONA L 7. ESTUDIA dosis DE SAsi
LUDcorresponde
8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z 34.8 D R
2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO:
3 - Supervisión de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R
Obligatorio como Dx N°
D
01 R
- Supervisión de embarazo de alto resto: CIE Z 35.9 (Firma Médico)
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

22685459 ARMANDO CASAS ROJAS 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Si solo se ha realizado los 4 examenes de laboratorio basico (VIH, Sifilis, Orina, HB) ES NECESARIO
COMPLETAR LA BATERIA DE ANALISIS de laboratorio de la gestante: como Grupo y Factor y glicemia, por
lo que se debe referir a un EESS con laboratorio y corresponda a la Red de laboratorios de la Red de Salud.
Marcar destino usuario: Referido apoyo al DX
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FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
100mg/5mLx A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU CAPTACION
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST.
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A
05309 PARACETAMOL JBE PARTIR DE 32 SEM DE GEST
60 mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
GUANTE DESCARTABLE PARA

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1
LANCETA RETRACTIL
21377 DESCARTABLE ADULTO
Uni 2 2 1
MICROCUBETA DE
24767 POLIESTIRENO DESCARTABLE Uni 1 1 1
PARA EQUIPO HEMOCONTROL
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio. Ejm:
Guantes, microcubeta, lanceta, prueba rapida de VIH, prueba rapida de Sifilis, tira de etc
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8
REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (EN EL
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN 3ER TRIMESTRE o 28 sem) (AJUSTADA CON msnm)
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
DIRECTO (3 MUESTRAS)
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1

IMPORTANTE:
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1
Registrar la realizacion de los 4 examenes de laboratorio:
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 1 1 1 Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina mediante tiras y pruebas
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1 rapidas en EESS I - 1 y I - 2.
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1
CPT correspondiente a la vacuna
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN
ANTERIOR (30 TABLETAS)"
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
19
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE CPN

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EESS NIVEL I-3 A NIVEL II - 1


000887 CS. APARICIO POMARES

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
PARTO / FECHA DE 0 8 1 1 2 0 1 6 4502-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 009
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:


CPN (N°) 6 (SEM)
CRED N° PAB (cm )
EDAD TAP/ EEDP o Consignar en toda APRROTAVIRUS COMPLETAS

TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS) 3 VPH

SALUD
CONTROL IMC Pregestacional.

N° FAMILIARES DE
2 GRUPO DE
GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) 24 Consignar la dosis si corresponde
PUERP (N°) Opcional CASA MAT.
RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z 34.8 D R
2 P D R D R
3 - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R
Obligatorio como Dx N°
D
01 R
- Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (Firma Médico)
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
20
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
100mg/5mLx A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU
30 mL CAPTACION FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST.
120 mg/5 mL x B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE
REGISTRO IND
OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 HB (EN EL 3ER TRIMESTRE) (AJUSTADA CON
msnm)
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS

87177
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

CPT correspondiente a la vacuna

N°
TICKET
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN
ANTERIOR (30 TABLETAS)"
FIRMA
OBST
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
21
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 2 BATERIA DE LA

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 GESTANTE
EN EESS NIVEL I Y NIVEL II

00764 C.S. APARICIO POMARES

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 0 8 1 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 11 15 071
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

REGISTRO OPCIONAL.
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

SALUD
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z 01.7 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
Obligatorio como Dx N° 01
4 P D R D R
5 P D R D R

22685459 ZOILA REINA DEL CAMPO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
TEC DE LAB NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
22
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) Uni 1 1 1
TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA
18742 EXTRACCION AL VACIO SIN Uni 1 1 1
ADITIVO
LANCETA RETRACTIL
Uni 2 2 1
MICROCUBETA DE
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio. Ejm:
Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al vacio, lanceta, etc Segun
disponibilidad de insumos

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB
(AJUSTADA CON msnm)
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL IMPORTANTE:

87172 TEST DE GRAHAM Registrar la realización de los 5 examenes de laboratorio de
manera "COMPLETA": , Glicemia, Hemoglobina, sifilis, VIH
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS) y Orina.
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 1 1 1
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1
82947b GLICEMIA 1 1 1
85013 DOSAJE DE HEMATOCRITO
86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
23
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 2 BATERIA DE LA

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 GESTANTE REFERIDA DE EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2:



LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA X
00788 P.S. NAUYAN RONDOS 140 - 15 - 34554

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 0 8 1 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 11 15 071
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO (*)

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO X FALLECIDO
ADMINIS.
00788 P.S. NAUYAN RONDOS 140 - 16 - 87123


(SEM) INTEGRAL
EDAD REGISTRO OPCIONAL.

TAP/ EEDP o COMPLETAS
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z 01.7 D R
2 P D R D R
3 Obligatorio como Dx N° 01 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

22685459 ZOILA REINA DEL CAMPO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
TEC LABORATORIO NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Registrar en caso que gestante venga referida de otro EESS de menor nivel de atencion (I-1 y I-2) para bateria
completa. Marcar "Atención" como referencia y "destino del asegurado" como contrarreferencia, y registrar
los datos del EESS a contrarreferir.
24
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

18742 EXTRACCION AL VACIO SIN Uni 1 1 1
ADITIVO
LANCETA RETRACTIL
Uni 2 2 1
MICROCUBETA DE
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de
laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al
vacio, lanceta, etc Segun disponibilidad de insumos
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB
(AJUSTADA CON msnm)
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL IMPORTANTE:

Registrar la realización de los 5 examenes de
laboratorio de manera "COMPLETA":, Glicemia,
87177
Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina.

86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 1 1 1
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
1 1 1
82947b GLICEMIA 1 1 1
86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
25
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN Y OPCIONALES

PERÚ
d e S a lu d


000788 P.S. TAMBO DE SAN JOSE

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 7 516-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 009 022 024
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°) 1 (SEM)
CRED N° PAB (cm )

TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
APGAR 1° 5° De ser BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 0 intrapélvico NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
IMC Pregestacional.
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.2 RIESGO HVB
Consignar la dosis
NA CIONA L 7. ESTUDIA siLUD
NTES DE SA corresponde
CASA MAT.
Opcional DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES (*) P D R Z 34.8 D Dx OBLIGATORIO
R N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx OBLIGATORIO N° 02
3 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA P D R Z 01.4 D R
Dx OBLIGATORIO N° 03
4 P D R D R
5 P D R D R

22685459 JUAN MATA LOZANO 16669
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
(*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO:
- Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0
- Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico)
(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:

- Trastorno mental no especificado (CIE 10: F99.X) , Episodio depresivo no especificado (CIE 10: F32.9), Trastorno
de ansiedad no especificado (CIE 10: F41.9), Problemas relacionados al uso de alcohol (CIE 10: Z72.1) Otros sindromes de
maltrato (CIE 10: Z30.8), Violencia fisica (CIE 10: R45.6)
26
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1 A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
TRIM DE GEST.
SB1 12.5 mg Fe
- Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO
15mg Fe/5mL x
180 mL
- A partir de 14ss de Gestacion - parto: SUPLEMENTAR CON AC.
25mgFe/mL x 30
FOLICO/SULFATO FERROSO
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 30 30 1 B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A
PARTIR DE 32 SEM DE GEST

18742 EXTRACCION AL VACIO CON Uni 1 1 1
EDTA IMPORTANTE:
GUANTE DESCARTABLE PARA No olvidar registrar los materiales usados para la
obtención de muestras y resultados de
LANCETA RETRACTIL
21377 DESCARTABLE ADULTO Uni 2 2 1 laboratorio.
MICROCUBETA DE
24767 POLIESTIRENO DESCARTABLE Uni 1 1 1 En caso de atencion de papanicolaou si se utliza
23904
CITOCEPILLO PARA
Uni 1 1 3
Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula
PAPANICOLAU de Ayre e Hisopo vaginal.
ESPECULO VAGINAL DE
10993
PLASTICO DESCARTABLE TALLA
Uni 1 1 3
ESPATULA DE AYRE
10991
DESCARTABLE
Uni 1 1 3
16594 HISOPO VAGINAL Uni 1 1 3

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN DE HB (AJUSTADA CON msnm)

87177
DIRECTO (3 MUESTRAS) CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1 IMPORTANTE:
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 1 1 1 Registrar la realizacion de los 4 examenes de
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O laboratorio: Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1 mediante tiras y pruebas rapidas en EESS I - 1
INMUNOENSAYOS)
y I - 2.
88141 PAPANICOLAOU 1 1 3
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
27
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN Y OPCIONALES

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL II -1


000756 CS. CARLOS SHOWING FERRARI

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 2 2 0 7 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 6 10 15 009 022 024
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°) 1 (SEM)
CRED N° PAB (cm )

TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
APGAR 1° 5° De ser BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 0 intrapélvico NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

SALUD
PUERP (N°)
IMC Pregestacional.
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24 RIESGO HVB Consignar la dosis
NA CIONA L 7. ESTUDIA siLUD
NTES DE SA corresponde
Opcional
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES (*) P D R Z 34.8 D Dx OBLIGATORIO
R N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**) P D R Z 13.3 D Dx OBLIGATORIO
R N° 02
3 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA P D R Z 01.4 D Dx OBLIGATORIO
R N° 03
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
(*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO:
- Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0

- Trastorno mental no especificado (CIE 10: F99.X) , Episodio depresivo no especificado (CIE 10: F32.9), Trastorno
de ansiedad no especificado (CIE 10: F41.9), Problemas relacionados al uso de alcohol (CIE 10: Z72.1) Otros sindromes de
maltrato (CIE 10: Z30.8), Violencia fisica (CIE 10: R45.6)
28
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:

TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER TRIM DE
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe GEST.
- Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE - A partir de 14ss de Gestacion - parto: SUPLEMENTAR CON AC.
180 mL
FOLICO/SULFATO FERROSO
25mgFe/mL x 30
mL
B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 30 30 1 SEM DE GEST

16566
EXAMEN Nº 7 (PAR)
1 1 3
CITOCEPILLO PARA IMPORTANTE:
23904
PAPANICOLAU
1 1 3 En caso de atencion de papanicolaou si se utliza
10993
ESPECULO VAGINAL DE
1 1 3
Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula
PLASTICO DESCARTABLE TALLA de Ayre e Hisopo vaginal.
ESPATULA DE AYRE
10991
DESCARTABLE
1 1 3
16594 HISOPO VAGINAL 1 1 3

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1

87177
88141 PAPANICOLAOU 1 1 3

N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
29
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 CONSEJERIA EN PPFF EN EESS NIVEL I A NIVEL II


000887 PS. COCHAPATA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
PARTO / FECHA DE 4502-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 8
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 018
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 75 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
UTERINA REGISTRO NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
PARTO Corte Tardío de

OPCIONAL.
ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M )
2
24 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE P D R Z91.8 D R
3 P D R D R como
Consignar Dx N° 02 si
SI SE ENTREGA METODO, COLOCAR UNO DE ESTOS DIAGNOSTICO EN REMPLAZO DEL DX N 02: solo se entrega consejeria
4 P D R D R
- Insercion de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) CIE 10: Z30.1
5 - Supervision del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) P 10: Z30.5
D CIE R D R
- Supervision del uso de drogas anticonceptivas (hormonales) CIE 10: Z30.4
N° DE -DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE
Asistencia para la anticoncepcion, no especificada (barrera) DE LA ATENCIÓN
CIE 10: Z30.9 N° DE COLEGIATURA
- Otras atenciones especificadas para la
22685459 anticoncepcion
PAUL GUARDIA (oral
DELemergencia,
CASTILLO implantes) CIE 10: Z30.8 16669
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
30
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
MEDROXIPROGESTERONA
04594 ACETATO
INY 150 mg/mL 1 mL 1 1 2
30 ug + 150 ug
ETINILESTRADIOL +
18102 LEVONORGESTREL
TAB 21 tab + 7 tab 4 4 2
SIN EFE
5 mg + 25
ESTRADIOL +
03234 MEDROXIPROGESTERONA
INY mg/0.5 mL 0.5 1 1 2
mL INY
03351 ETONOGESTREL IMPLA 68 mg SISTE 1 1 2
Uni 1 1 2
JERINGA DESCARTABLE 3 mL
16657 CON AGUJA 21 G X 1 1/2"
Uni 1 1 2
REGISTRAR EL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO DE PPFF

QUESE PRESCRIBE SEGUN EL DIAGNOSTICO:
CONSIDERANDO SI SE TRATA DE UN USUARIO NUEVO O
CONTINUADOR

26943 Tbo 90g
PRESERVATIVOS SIN
08054 NONOXINOL
Uni 30 30 2
DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE
08068 COBRE
Uni 1 1 2


87177
99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
31
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R

PER Ú
d e S a lu d



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 5 10 15 018
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
UTERINA REGISTRONACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
PARTO Corte Tardío de OPCIONAL.

TAMIZAJE DE
SALUD
PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2) 24 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 DObligatorio
R como Dx N° 01
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO (entregue o no metodo)
2
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
P D R Z91.8 D R
3 P D R DConsignar
R como Dx N° 02 si
4 P D R D
solo se entrega
R
consejeria
5 P D R D R

40377082 ERNESTO ROBLES RAMIREZ 16669
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
32
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g


N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
33
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R

PER Ú
d e S a lu d



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 018
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
UTERINA REGISTRO NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de OPCIONAL.
SALUD
PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M )
2
24 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA (BARRERA) P D R Z 30.9 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

40377082 ERNESTO ROBLES RAMIREZ 16669
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
34
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
REGISTRO DEL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO DE PPFF
PRESERVATIVOS SIN QUESE PRESCRIBE: CONSIDERANDO SI SE TRATA DE UN
08054 NONOXINOL
Uni 30 30 2
USUARIO NUEVO O CONTINUADOR


87177

N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
35
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PARTO

PER Ú
d e S a lu d


000903 PS. TANTAMAYO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
Estos EESS solo pueden atender partos de
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X emergencia (expulsivos y no referibles)
IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE

2 0 0 9 1 9 9 0
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 E - 41267525
NACIMIENTO
FECHA DE Fecha de ingreso al EESS para
PUERPERA FALLECIMIENTO colocar N° de CNV/CUI/Cod. DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 atencion de parto
Afiliacion Temporal del RN
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 4 0 1 2 0 1 6
:
1 5 0 1 2 0 1 6 10 15 054
DE ALTA 1 5 0 1 2 0 1 6
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA Fecha de alta, debe coincidir
SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización con fecha de parto y atencion

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° Marcar con X si el corte de
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA
32 NACER
cordon fue tardio
NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
UTERINA
PARTO
VERTICAL X Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in) x ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
SALUD
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
Marcar con X si se atendio
el parto vertical DIAGNÓSTICOS

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION P D R O80.9 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR EL DIAGNOSTICO:
4 P D R D R
- Parto Unico Espontaneo, Presentacion Cefalica de Vertice: CIE 10
5 O80.0 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
36
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI 2 2 1
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
900 mg/100 mL
05873 SODIO CLORURO INY
(0.9 %) 1 L
1 1 1
200 ug/mL (0.2
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY
mg/mL) 1 mL
1 1 1
REGISTRO DE MEDICAMENTOS USADOS EN LA ATENCION DE PARTO

SEGUN NORMATIVIDAD

26943 Tbo 90g
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 1 1 1
10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G UNI 1 1 1

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del parto.


87177

N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
37
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PARTO

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EN EESS NIVEL I-4 Y NIVEL II -2


000756 CS. CARLOS SHOWING FERRARI

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE

2 0 0 9 1 9 9 0
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 E - 41267525
NACIMIENTO
FECHA DE Fecha de ingreso al EESS para
PUERPERA FALLECIMIENTO colocar N° de CNV/CUI/Cod. DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 atencion de parto
Afiliacion Temporal del RN
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 4 0 1 2 0 1 6
:
1 5 0 1 2 0 1 6 10 15 054
DE ALTA 1 5 0 1 2 0 1 6
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA Fecha de alta, debe coincidir
SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización con fecha de parto y atencion

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN X EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
EDAD Marcar con X si el corte

TAP/ EEDPde
o COMPLETAS
cordon fue tardioTEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM
UTERINA 32 NACER NUTRICIONAL
SPR
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
GEST / PUERP. IMC (Kg/M )
PUERP (N°) Marcar con X si se
CASA MAT.
DROGO DEPENDIENTES
atendio el parto vertical DIAGNÓSTICOS

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
Obligatorio como Dx
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION P D R O80.9 D R
N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR EL DIAGNOSTICO:
4 P D R D R
- Parto Unico Espontaneo, Presentacion Cefalica de Vertice: CIE 10
5 O80.0 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
38
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI 2 2 1
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) REGISTRO DE MEDICAMENTOS USADOS EN LA
900 mg/100 mL
ATENCION DE PARTO SEGUN NORMATIVIDAD
(0.9 %) 1 L
1 1 1
200 ug/mL (0.2
mg/mL) 1 mL
1 1 1

26943 Tbo 90g
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 1 1 1
10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G UNI 1 1 1

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del parto.


87177


N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
39
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PUERPERIO EN

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EESS NIVEL I Y NIVEL II

000756 CS. LLATA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
El 1er Y 2do CONTROL PUERPERAL:
DE LA ATENCIÓN
A LOS 7 DIAS Y 15 DE LA FECHA DE
PARTO CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA RESPECTIVAMANTE
UPS FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 2 0 1 2 0 1 6 10 15 010
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° PAB (cm )
EVALUACIÓN Consignar en todo Control de
(SEM) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
Puerperio
APGAR 1° 5°
ALTURA CERO De ser BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH
intrapélvico
SALUD
CONTROL MARCAR 2 SI CORRESPONDE AL 2 GRUPO DE
PUERP (N°) 1 GEST / PUERP.
CONTROL PUERPERAL
2
IMC (Kg/M )
RIESGO HVB
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
Obligatorio como Dx
1 SEGUIMIENTO POST PARTO P D R Z39.2 D R
N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
40
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL
ACIDO FOLICO/SULFATO
03513
FERROSO
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1 A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA.
ENTREGAR DURANTE EL 1ER CONTROL DE
PUERPERIO.
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
900 mg/100 mL
(0.9 %) 1 L
200 ug/mL (0.2
mg/mL) 1 mL

26943 Tbo 90g
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G UNI

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) Uni

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del control de puerperio.


87177

CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO

N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
41
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA EL CONTROL DELPUERPERIO CON

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 CODIGOS OPCIONALES SIN MAC EN EESS NIVEL I A NIVEL II


000756 CS. LLATA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
El 1er Y 2do CONTROL PUERPERAL:

DE LA ATENCIÓN
A LOS 7 DIAS Y 15 DE LA FECHA DE
PARTO
HORA RESPECTIVAMANTE
UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 9 0 1 2 0 1 6 10 15 010 018 022 024
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° PAB (cm )
Puerperio
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH
intrapélvico
SALUD
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°) 2 GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
RIESGO HVB
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SEGUIMIENTO POST PARTO P D R Z39.2 DDx
Obligatorio
R como N° 01
2 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 Dxs
D Obligatorios
R como N° 02 y
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO 03. (03 si solo se da
3 P D R Z91.8 D
consejeria) R
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
4 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (*) P D R Z 13.3 DDx Obligatorio
R como N° 04
5 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D R
Dx Obligatorio como N° 05
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
OBST
del Apoderado
NOTA
(*) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:
- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034
EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX EN ESTE FUA (quitar PAP)
42
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
900 mg/100 mL
(0.9 %) 1 L
200 ug/mL (0.2
mg/mL) 1 mL
CITOCEPILLO PARA
23904 PAPANICOLAU
Uni 1 1 5
ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO

10993 DESCARTABLE TALLA M
Uni 1 1 5
ESPATULA DE AYRE IMPORTANTE:

10991 Uni 1 1 5
DESCARTABLE En caso de atencion de papanicolaou si se utliza
16594 HISOPO VAGINAL Uni 1 1 5 Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula de
Ayre e Hisopo vaginal.
Uni 1 1 5

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 REALIZAR DOSAJE A LOS 30 DIAS DE
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN ATENCION DEL PARTO SEGUN NORMA
TECNICA 064-2016

87177
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO
88141 PAPANICOLAOU 1 1 5 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 2

N°
TICKET
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL 1° CONTROL DE PUERPERIO (30
TABLETAS)"
FIRMA
ASEGURADO
OBST APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
43
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA EL CONTROL DEL PUERPERIO CON

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 CODIGOS OPCIONALES CON MAC EN EESS NIVEL I A NIVEL II

000756 CS. LLATA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 9 0 1 2 0 1 6 10 15 010 018 022 024
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° PAB (cm )
Puerperio
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH
intrapélvico
SALUD
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B A JA D.
CONTROL MARCAR 1 SI CORRESPONDE AL 1 GRUPO DE
PUERP (N°) 2 GEST / PUERP.
CONTROL PUERPERAL
IMC (Kg/M2)
RIESGO HVB
SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 .
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SEGUIMIENT O POST PART O P D R Z39.2 DDx Obligatorio
R como N° 01
2 CONSEJO Y ASESORAMIENT O GENERAL SOBRE ANT ICONCEPCION
P D R Z 30.0 D
Dxs R
Obligatorios como N° 02 y
SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANT ICONCEPT IVAS 03. (03 el MAC)
3 P D R Z30.4 D R
(HORMONALES) (*)
4 PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**) P D R Z 13.3 D R
5 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA P D R Z 01.4 D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
(*)SI SE ENT REGA OT RO METODO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE:

- Insercion de dispositivo anticonceptivo (intrauterino): Z30.1, Supervision del uso de dispositivo anticonceptivo
(intrauterino): Z30.5, Supervision del uso de drogas anticonceptivas (hormonales) : Z30.4, Asistencia para la anticoncepcion,
no especificada (barrera): Z30.9, Otras atenciones especificadas para la anticoncepcion (oral emergencia, implantes) : Z30.8
(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PAT OLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE EST OS DIAGNOST ICOS:
- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034
EN EST OS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OT RO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX EN EST E FUA (quitar PAP)
44
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

900 mg/100 mL
(0.9 %) 1 L
200 ug/mL (0.2
mg/mL) 1 mL
MEDROXIPROGESTERONA
04594 ACETATO
INY 150 mg/mL 1 mL 1 1 3
REGISTRO DEL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO DE PPFF

QUESE PRESCRIBE: CONSIDERANDO COMO UN USUARIO
NUEVO

Uni 1 1 3
JERINGA DESCARTABLE 3 mL
16657 CON AGUJA 21 G X 1 1/2"
Uni 1 1 3
ESPATULA DE AYRE
10991 DESCARTABLE
Uni 1 1 5
16594 HISOPO VAGINAL Uni 1 1 5 IMPORTANTE:

En caso de atencion de papanicolaou si se utliza
16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) Uni 1 1 5 Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula de
23904
CITOCEPILLO PARA
Uni 1 1 5
Ayre e Hisopo vaginal.
PAPANICOLAU
ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO
10993 DESCARTABLE TALLA M
Uni 1 1 5

REALIZAR DOSAJE A LOS 30 DIAS DE ATENCION DEL
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN PARTO SEGUN NORMA TECNICA 064-2016

87177
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO


N°
TICKET
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL 1° CONTROL DE PUERPERIO (30
TABLETAS)"
FIRMA
ASEGURADO
OBST APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
45
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 ECOGRAFIA I-3 A NIVEL II - 1



LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR (*)
ATENCIÓN
REFERENCIA
LA ATENCION PUEDE SER
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA REFERENCIA O EMERGENCIA
IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
PARTO / FECHA DE 0 3 0 3 2 0 1 7 4502-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 013
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO (*)

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
EDAD REGISTRO OPCIONAL.

TAP/ EEDP o COMPLETAS
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
Obligatorio como Dx
1 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN P D R Z36.9 D R
N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD GINECOOBSTETRA N° RNE 3234 EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Si la ecografia es producto de una atencion de referencia: Marcar "Atención" como referencia ; además se
debe contrarreferir al EESS de origen, por lo que en "destino del asegurado" marcar contrarreferencia, y
registrar los datos del EESS a contrarreferir.
46
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
GUANTE DESCARTABLE PARA IMPORTANTE:

16566
EXAMEN Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1 No olvidar registrar los materiales usados para la
Ecografía. Ejm: Guantes, etc

ECOGRAFÍA OBSTETRICA PARA
76805
SEGUIMIENTO TRIMESTRAL
1 1 1 NORMAL
76827 ECOGRAFÍA DOPPLER FETAL 1 1 1
MARCAR SEGUN EL PROCEDIMIENTO
76830 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL 1 1 1
REALIZADO O QUE CORRESPONDA (SOLO
76818 PERFIL BIOFÍSICO FETAL 1 1 1 UNO).
ECOGRAFÍA OBSTETRICA DEL 1ER
76801 1 1 1 SE SUGIERE USAR LOS CODIGOS 76805 O
TRIMESTRE
76801

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
MEDICO
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
47
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCION EN CASA

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MATERNA


000756 CS. AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 2 2 0 3 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE Marcar la condicion al Fecha de ingreso al EESS
PUERPERA x FALLECIMIENTO
momento del alta DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 (casa materna)
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 5 0 3 2 0 1 6
:
3 1 0 3 2 0 1 6 10 15 111
DE ALTA 3 1 0 3 2 0 1 6
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL Fecha de alta, debe coincidir

con fecha de atencion
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
5 IMC (Kg/M2)
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS Obligatorio como Dx N° 01

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ATENCION DE SALUD
1 P D R Z 75.2 D R Z 75.2
NO DISPONIBLE O INACCESIBLE
2 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z 34.8 D R Z39.2
3 P D R D R
4 - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R D R
5 P D R SEGUIMIENTO
D R POST PARTO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
48
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g


EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
90471 INMUNIZACIÓN.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST
APODERADO
Asegurado o Apoderado
49
III. MÓDULO DE ATENCIÓN INTEGRAL

DEL NIÑO Y LA NIÑA.
50
a) EJEMPLOS DE LLENADO DE FUAS: CRED
1. Modelo de FUA para control del recién nacido (7 días).
2. Modelo de FUA para control del recién nacido (15 días)
3. Modelo de FUA para control del niño y la niña (1m).
6. Modelo de FUA para control del niño y la niña (4m)
7. Modelo de FUA para control del niño y la niña (5 m)
14. Modelo de FUA para control del niño y la niña (1año)
15. Modelo de FUA para control del niño y la niña (2 año)
16. Modelo de FUA para control del niño y la niña (5 a 11 años)
17. Modelo de FUA para control del niño y la niña con bajo peso o prematuro.
18. Modelo de FUA para consejería nutricional para niños y niñas en riesgo nutricional y
desnutrición.
19. Modelo de FUA para visita domiciliaria.

51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
IV. MÓDULO INMUNIZACIÓN.

a)
90
b) MODELO DE LLENADO DE FUAS: INMUNIZACIÓN
1. Vacunación del niño o niña de 2 meses
6. Vacunación del niño o niña de 1 año
7. Vacunación del niño o niña de 1 año 3 meses
8. Vacunación del niño o niña de 1año 6 meses
9. Vacunación del niño o niña de 4 años

91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
V. MÓDULO ATENCIÓN A PACIENTES

CON TUBERCULOSIS.
110
a) INDICADOR PRESTACIONAL N°10
Porcentaje de personas afectadas por tuberculosis (PAT) afiliadas al SIS con evaluación de
laboratorio inicial completos.
1. Modelo de FUA para atención PAT por Cod. 056. Incluye Ex. Auxiliares de Laboratorio.
2. Modelo de FUA para atencion PAT por Cod. 071 con Ex. de Laboratorio.
111
1
112
113
2
114
115
VI. .MÓDULO NO TRANSMISIBLES,

CÁNCER Y SALUD MENTAL
116
a) INDICADOR PRESTACIONAL N° 11
Porcentaje de población de 18 años a más, afiliados al SIS, tamizados en Diabetes,
Hipertensión Arterial, Dislipidemias y Sobrepeso/Obesidad.
1. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 056.
2. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 071.
3. Atención de adultas(os) mayores afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles.
Cod. 903.
4. Atención de adultas(os) afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 904.
b) INDICADOR PRESTACIONAL N° 12:

Porcentaje de mujeres de 25 a 64 años afiliadas al SIS con despistaje de Cáncer de cuello
uterino
Para el llenado del FUA para este indicador presentamos la siguiente situación:
5. Atención de afiliadas al SIS con prestaciones para detección de cáncer de cuello uterino. Cod. 024
c) INDICADOR PRESTACIONAL N° 13:

Porcentaje de población afiliada al SIS tamizada en problemas de salud mental
Para el llenado del FUA para este indicador presentamos la siguiente situación:
6. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para tamizaje de salud mental. Cod. 022
117
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE DAÑOS NO

PERÚ Seguro Integral de Salud
d e S a lu d TRANSMISIBLES EN EESS NIVEL I Y NIVEL II

1 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PRIM.

756 C.S CARLOS SHOWING FERRARI

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 8 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 5 9 00 056
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
Consignar actividades
preventivas obligatorias

EDAD GEST RN EVALUACIÓN Registro
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) 95 APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
opcional
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.5 NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P X R Z000 D Obligatorio
R como
2 P D R D R
Dx N° 01
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

42897560 JUAN PERZ SOTO 18549
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
118
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

21285 EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO
Uni 1 1 1
IMPORTANTE:
GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN
16566 Nº 7 (PAR)
AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 obtención de muestras de laboratorio.
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
21377 ADULTO
Uni 1 1 1

87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO
UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1
* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL +
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 TRIGLICERIDOS
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL

TOTAL + TRIGLICERIDOS.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
119
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN DE DAÑOS NO T RANSMISIBLES A

d e S a lu d USUARIOS POR LABORAT ORIO

PRIM.

809 C.S BAÑOS

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA X
814 P.S. SANT A ROSA 140 - 15 - 21654354

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 7 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 3 2 0 1 6 9 00 071
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X IMPORTANT E:
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
Al finalizar la atención el usuario deberá ser
CONT RARREFERIDO AL EESS de origen.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO Marcar destino usuario: Contrarreferido.
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO X FALLECIDO
ADMINIS.
814 P.S. SANT A ROSA 140 - 15 - 21654354

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
CASA MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE LABORAT ORIO (*) P X R Z01.7 D Obligatorio
R como Dx
2 P D R D R
N° 01
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

42897560 JUAN PERZ SOT O 18549
ENFERMERIA 13. OTRO
Marcar 13 si el FIRMA
prestador es Tec. de ASEGURADO X

Laboratorio APODERADO
APODERADO:
BIOLOGO O TEC DE LABORATORIO NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
NOTA
(*) ATENCION POR LABORATORIO:
- Este FUA (071) será utilizada siempre y cuando el médico solo realizó el registro de actividades preventivas (PA, Peso, Talla
y IMC) en la prestación 056 y no registró los exámenes de laboratorio correspondientes en ese FUA en el mismo día de la
atención.
120
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

Uni 1 1 1
IMPORTANTE:
16566 Nº 7 (PAR)
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
21377 ADULTO
Uni 1 1 1

87177


N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
121
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

d e S a lu d PARA DAÑOS NO TRANSMISIBLES EN EESS NIVEL I Y NIVEL II

PRIM.

808 C.S. RONDOS

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 4 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM X SPR
(N° DOSIS)
VPH

VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL x SALUD
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) 24.5 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P X R Z000 D R
2
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO P D R D R
3
EXCLUYENTES A Z000 : P D R Obligatorio comoDDx N° 01R
- Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) : CIE10 E440
4 - Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso): CIE10 E660 P D R D R
- Obesidad, No especificada: CIE10 E669
5 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
Marcar NUMERO ASEGURADO X
segun profesion. APODERADO
APODERADO:
MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
122
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

Uni 1 1 1
IMPORTANTE:
16566 Nº 7 (PAR)
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
21377 ADULTO
Uni 1 1 1

87177


N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
123
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O

d e S a lu d PARA DAÑOS NO T RANSMISIBLES EN EESS NIVEL IY NIVEL II

PRIM.

927 C.S. CODO DEL POZUZO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 8 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 5 9 00 904
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL x APO RUBEOLA ANTITETANICA

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.5 NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P X R Z000 D R
2
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO P D R D R
3
EXCLUYENTES A Z000 : P D R Obligatorio comoDDx N° 01R
- Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) : CIE10 E440
4 - Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso): CIE10 E660 P D R D R
- Obesidad, No especificada: CIE10 E669
5 SOLO USAR UN DIAGNOST ICO P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
Marcar NUMERO ASEGURADO X
según profesión. APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
124
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA IMPORTANTE:

21285 Uni 1 1 1
EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO No olvidar registrar los materiales usados
GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN para la obtención de muestras de
16566 Uni 1 1 1
Nº 7 (PAR)
laboratorio.
AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
21377 ADULTO
Uni 1 1 1

87177
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1
TRIGLICERIDOS


N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
125
126
127
128
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g


87177
90471 INMUNIZACIÓN.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST
APODERADO
129
VII. SALUD BUCAL .

130
a) INDICADOR PRESTACIONAL N° 020

Examen Estomatológico con paquete preventivo completo
Para el llenado de los FUAs presentamos las siguientes situaciones:
1. Primera Atención Bucal en EESS que tengan profesional odontólogo y consultorio dental.
2. Este indicador prestacional debe de realizarse dos veces al año.
b) INDICADOR PRESTACIONAL N° 021:

Indicador prestacional preventivo para la Prevención de caries.
1. Otras medidas profilácticas en un EESS I-3
2. Tope al año de 17 prestaciones
3. La prestación debe ser realizada por profesional odontólogo
4. Este indicador tiene otras prestaciones profilácticas para la prevención de caries
c) OTRAS PRESTACIONES DE SALUD BUCAL:

Presentamos las siguientes situaciones:
1. Código de Prestación recuperativo 056: Consulta externa
2. Código de Prestación recuperativo 057: Obturación y curación dental simple
3. Código de Prestación recuperativo 058: Obturación y curación dental compuesta
4. Código de Prestación recuperativo 059: Extracción dental (exodoncia)
5. Código de Prestación recuperativo 070: Atención odontológica especializada
6. Código de Prestación Rehabilitación 900: Prótesis Dental Removible
7. Código de Prestación Preventivo S02: Salud Escolar
Observación:
Existen insumos que se utilizan para las prestaciones preventivas, recuperativas y para rehabilitación y no son
personalizadas, se debe registrar en una sola FUA, hasta que se acabe el insumo. Ejemplo, si se abre un kit de resina,
sólo se registra en el FUA del paciente con que se inicia el uso del insumo en mención, hasta que se acabe. No se debe
registrar en todos los pacientes que se utiliza el mismo kit de resina, porque hace ver que un kit entero se utiliza en cada
obturación y así sucesivamente con los otros insumos que se utilizan en estas prestaciones y son utilizados para varios
pacientes.
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
VIII. ATENCIÓN INTEGRAL DEL

ADOLESCENTE.
150
a) ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE
Modelo de FUA para atención al Adolescente normal.

151
152
153
IX. ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO

Y ADULTO MAYOR .
154
b) ETAPA DE VIDA ADULTO Y ADULTO MAYOR

Para el llenado de los FUAs para estas prestaciones presentamos las siguientes situaciones:
1. Atención integral del joven y adulto varón en nivel I y nivel II. 1 Sesión.
4. Atención integral del joven y adulto mujer en nivel I y nivel II. 1 Sesión.
7. Atención integral del adulto mayor varón en nivel I y nivel II. 1 Sesión.
8. Atención integral del adulto mayor varón en nivel I y nivel II. 2 Sesión.
9. Atención integral del adulto mayor mujer en nivel I y nivel II. 1 Sesión.
10. Atención integral del adulto mayor mujer en nivel I y nivel II. 2 Sesión.
155
A DE L
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y PPFF
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 6 9
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 018
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
Consignar la NTES
LUDcorresponde
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D R
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO Dxs Obligatorios N° 02 y

3 P D R Z91.8 D 03. (03 R
si solo se da
CLASIFICADOS (**)
4 P D R D
consejeria)
R
5 P D R D R

42897560 JUAN PEREZ SOT O 18549
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
(**) SI SE ENTREGA METODO ANTICONCEPTIVO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE EN REEMPLAZO DE Z91.8:

- Z30.9 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA (BARRERA)
156
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
IMPORTANTE:
Registrar los MEDICAMENTOS E INSUMOS que fueran
utilizados por atencion de PPFF.
ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO

26204 (PSA) LIBRE
Uni 1 1 5

Uni 1 1 1
16566 Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
21377 ADULTO
Uni 2 2 1
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de
laboratorio.

Registro opcional según sea
solicitado por el profesional.
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**
1 1 1
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
87177
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1 * OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1 NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL +
88141 ANTÍGENO PROSTÁTICO TRIGLICERIDOS.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
157
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
d e S a lu d
2 SESION: SALUD MENTAL
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 6 9
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 022
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
Consignar la NTES
LUDcorresponde
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
Obligatorio como Dx
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R
N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx Obligatorio como
3 P D R D N° 02
R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9

- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6 (VER REGLA DE CONSISTENCIA 034)
EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022)
158
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 26204 (PSA) LIBRE
Uni
86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni

Uni

16566 Nº 7 (PAR)
Uni

15185 G x 1 1/2"
Uni

21377 ADULTO
Uni
11188 REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA
TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN

12519 SANGRE
REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL
10738 ENZIMATICO
REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679 ENZIMATICO

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL

87177
80061 PERFIL LIPIDICO
82947 GLICEMIA
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
88141 ANTÍGENO PROSTÁTICO
99402 CONSEJERIA EN PPFF

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
159
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
d e S a lu d
3 SESION: CANCER PROST ÁT ICO
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 6 9
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
Consignar esta actividad si
HORA UPS solo se cuenta con PSA. Solo
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
Adultos
DE INGRESO varones >50 años
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 023
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
2
24.5 RIESGO HVB
Consignar la NTES
LUDcorresponde
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
Obligatorio como Dx
N° 01
2 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA PROSTATA (**) P D R Z 12.5 D Dx Obligatorio
R como
N° 02
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9
(**) BRINDAR ESTE SERVICIO SOLO SI SE CUENTA CON PSA.

DE LO CONTRARIO NO REALIZAR SERVICIO 023
160
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

Uni 1 1 2

Uni

16566 Nº 7 (PAR)
Uni

15185 G x 1 1/2"
Uni
21377
Uni
IMPORTANTE:
ADULTO
No olvidar registrar los materiales usados
para la obtención de muestras de
12519 SANGRE laboratorio.
10738 ENZIMATICO
12679 ENZIMATICO


99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL CPT correspondiente a la
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1 vacunación
87177
82947 GLICEMIA
84478 TRIGLICERIDOS
84153 ANTÍGENO PROSTÁTICO 1 1 2 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
99386-02 TACTO RECTAL 1 1 2 REGISTRAR CPT SI SE REALIZA EL

PROCEDIMIENTO. AUN NO ESTA ACTIVO

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO O ENFERMERA,
FIRMAU
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
161
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL I -2
d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y PPFF
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
ANA PATRICIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 8 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 018
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
Consignar la NTES
LUDcorresponde
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P D R Z00.0 D Obligatorio
R como
2 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D R
Dx N° 01
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO
3 P D R Z91.8 D Dxs Obligatorios
R N° 02
CLASIFICADOS (**)
y 03. (03 si solo se da
4 P D R D R
consejeria)
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9
(**) SI SE ENTREGA METODO ANTICONCEPTIVO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE EN REEMPLAZO DE Z91.8:

- Z30.1, Z30.4, Z30.9, Z30.8
162
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni
PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS

86592 Uni 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni
(RPR)
TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO

Uni 10993
DESCARTABLE TALLA M
Uni

16566 Nº 7 (PAR)
Uni 10991 ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE Uni

15185 G x 1 1/2"
Uni

21377 ADULTO
Uni
REACTIVO DE GLUCOSA
11188
ENZIMATICA
12519 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN IMPORTANTE:
SANGRE
REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de
10738
ENZIMATICO laboratorio.
12679
ENZIMATICO
1 1 1
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1 SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) * OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS
82947 GLICEMIA 1 1 1 * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL +
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1 TRIGLICERIDOS.
88141 PAPANICOLAOU

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
163
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL I -2
d e S a lu d
2 SESION: SALUD MENTAL
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
ANA PATRICIA
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 8 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 022
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
2
24.5 RIESGO HVB
Consignar la NTES
LUDcorresponde
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
ObligatorioCIE - 10
como
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R Dx N° 01
Dx Obligatorio como
3 P D R D RN° 02
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9

164
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS CITOCEPILLO PARA

86592 Uni 23904 Uni
(RPR) PAPANICOLAU
TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA ESPECULO VAGINAL DE
21285 EXTRACCION AL VACIO SIN Uni 10993 PLASTICO DESCARTABLE TALLA Uni
ADITIVO M
GUANTE DESCARTABLE PARA ESPATULA DE AYRE
16566 Uni 10991 Uni
EXAMEN Nº 7 (PAR) DESCARTABLE
15185 AGUJA PARA EXTRACCION AL Uni
VACIO 21 G x 1 1/2"
LANCETA RETRACTIL
21377 Uni
DESCARTABLE ADULTO
REACTIVO DE GLUCOSA
11188
ENZIMATICA IMPORTANTE:
12519 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA
EN SANGRE No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de
10738
REACTIVO DE COLESTEROL muestras de laboratorio.
TOTAL ENZIMATICO
12679
ENZIMATICO
87177
82947 GLICEMIA
84478 TRIGLICERIDOS
88141 PAPANICOLAOU
88141-01 IVAA

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
165
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
3 SESION: CANCER.
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
ANA PATRICIA
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 8 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 024
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
2
24.5 RIESGO HVB
Consignar la NTES
LUDcorresponde
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
Obligatorio como Dx
N° 01
Dx Obligatorio como
3 P D R D N° 02
R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9
166
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS

86592
(RPR)
Uni 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni

21285 EXTRACCION AL VACIO SIN Uni 10993 DESCARTABLE TALLA M
Uni
ADITIVO
GUANTE DESCARTABLE PARA ESPATULA DE AYRE
16566
EXAMEN Nº 7 (PAR)
Uni 10991 DESCARTABLE
Uni
15185 AGUJA PARA EXTRACCION AL Uni

VACIO 21 G x 1 1/2"
LANCETA RETRACTIL
21377 Uni
IMPORTANTE:
DESCARTABLE ADULTO
11188
REACTIVO DE GLUCOSA No olvidar registrar los materiales usados para la
ENZIMATICA obtención de muestras de laboratorio.
12519 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA
EN SANGRE
REACTIVO DE COLESTEROL
10738
TOTAL ENZIMATICO
12679
ENZIMATICO
87177
82947 GLICEMIA
84478 TRIGLICERIDOS
88141 PAPANICOLAOU 1 1 2 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO del Codigo 024

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
167
A DE L
BL I C PE
PU
E
R
MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR
U
R
M in is te r io
d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y SALUD MENTAL
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 5 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 022
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM X SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
Consignar la NTES
LUDcorresponde
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
Obligatorio
como Dx N° 01
Dx Obligatorio
3 P D R D como
R N° 02
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9

168
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

Uni

Uni 1 1 1
16566 Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
21377 ADULTO
Uni 2 2 1
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de
laboratorio.

1 1 1
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR
87177 SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
82947 GLICEMIA 1 1 1 * OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
TRIGLICERIDOS.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
169
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
d e S a lu d
2 SESION: CANCER PROST ÁT ICO
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 5 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
Consignar
Consignaresta
estaactividad
actividadsi
si
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA
HORA UPS solo
solose cuentaDIA
se cuenta con
conPSA. MES
PSA. Solo
Solo AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO Adultos
Adultos varones
varones >50
>50años
años
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 023
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
FALLECIDO
ADMINIS.
Consignar
Consignaractividades
actividades
preventivas
preventivasobligatorias
obligatorias

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM X SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
Consignar
Consignar la
ladosis
NA CIONA L 7. ESTUDIA dosis
NTES DE SAsi
si
LUDcorresponde
corresponde
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 Obligatorio
TIPO DE DX como
CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D Dx
R N° 01
2 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA PROSTATA (**) P D R Z 12.5 D Dx Obligatorio

R
como N° 02
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9
(**) BRINDAR ESTE SERVICIO SOLO SI SE CUENTA CON PSA.

DE LO CONTRARIO NO REALIZAR SERVICIO 023
170
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

Uni 1 1 2

Uni

16566 Nº 7 (PAR)
Uni

15185 G x 1 1/2"
Uni
21377
ADULTO
Uni IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de
muestras de laboratorio.
12519 SANGRE
10738 ENZIMATICO
12679 ENZIMATICO

87177
82947 GLICEMIA
84478 TRIGLICERIDOS
84153 ANTÍGENO PROSTÁTICO 1 1 2 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
REGISTRAR CPT SI SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO.
99386-02 TACTO RECTAL 1 1 2
AUN NO SE ENCUENTRA ACTIVO

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
171
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y SALUD MENTAL
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
ANA PATRICIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 5 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 022
DE ALTA
6
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM X SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
Consignar la NTES
LUDcorresponde
SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA
8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 .
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
Obligatorio como
Dx N° 01
Dx Obligatorio
3 P D R D R 02
como N°
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9

172
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni

Uni 10993 DESCARTABLE TALLA M
Uni

16566 Nº 7 (PAR)

15185 G x 1 1/2"
Uni

21377 ADULTO
Uni

IMPORTANTE:
12519
SANGRE No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de
10738
ENZIMATICO laboratorio.
12679
ENZIMATICO

1 1 1
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR
87177
SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
TRIGLICERIDOS.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
173
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
d e S a lu d
2 SESION: CANCER
PRIM.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
ANA PATRICIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 5 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 024
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM X SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
Consignar la NTES
LUDcorresponde
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D Obligatorio
R
como Dx N° 01
Dx Obligatorio
3 P D R D como R
N° 02
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
- E44.0, E66.0, E66.9
174
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni

Uni 10993 DESCARTABLE TALLA M
Uni

16566 Nº 7 (PAR)

15185 G x 1 1/2"
Uni

21377 ADULTO
Uni

IMPORTANTE:
12519 SANGRE No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de
10738
ENZIMATICO
muestras de laboratorio.
12679 ENZIMATICO

87177
82947 GLICEMIA
84478 TRIGLICERIDOS

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
175
X. PLAN DE SALUD DEL ESCOLAR .

176
a) PLAN SALUD ESCOLAR

Para el llenado de los FUAs para estas prestaciones presentamos las siguientes situaciones:
1. Modelo de FUA: Evaluación Integral Normal.
2. Modelo de FUA: Evaluación integral con Anemia y Desnutrición.
3. Modelo de FUA: Evaluación integral con Disminución de Agudeza Visual.
4. Modelo de FUA 4. Evaluación odontológica normal.
177
1
178
179
2
180
181
3
182
183
4
184
185
ANEXOS MATERNO
186
ANEXO N° 01
CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS
INDICADORES CÁPITA.
TIPO DE COD RELACION CON
PRESTACION
PREST. PREST. INDICADOR CAPITA
009 Atención prenatal Ind 1,2,9,12,13
010 Atención de puerperio normal Ind 1,2,9
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante Ind 1,2,10,12
015 Diagnóstico del embarazo Ind 1, 9
020 Salud Bucal Ind 1, 9
021 Prevención de caries Ind 1, 9
018 Salud reproductiva (PPFF) Ind 3,9,12
001 Control de CRED en menores de 5 años Ind 4,5,6,7,8,9,13
007 Suplemento de micronutrientes Ind 4,5,6,7,8,9
008 Profilaxis antiparasitaria Ind 4,5,6,7,9
016 Estimulación temprana para menores de 36 meses Ind 4,5,6,7,9
002 Control de RN con menos de 2500 g. Ind 4,9,13
028 Tamizaje Neonatal Ind 4
PREVENTIVO
005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición Ind 5,6,7,8
S02 Salud del Escolar Ind 9
024 Detección precoz de cáncer cérvico - uterino Ind 12
022 Detección de problemas de salud mental Ind 13
013 Exámenes de Ecografía Obstétrica Ind. 1, 9
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años Ind. 9
019 Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera Ind. 9
017 Atención Integral del Adolescente Ind. 9
023 Detección precoz de cáncer de próstata (PSA)
902 Atención Preconcepcional Ind. 9
903 Atención Integral de Salud del Adulto Mayor Ind. 9
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto Ind. 9
025 Detección precoz de cáncer de mama (mamografía)
054 Atención de parto vaginal Ind 1,2
055 Cesárea Ind 1,2
056 Consulta externa Ind 1,4,5,6,7,10,11,12,13
Atención extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o
060 Ind 1,5,6,7,8
preventivo)
075 Atención extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Ind 1,5,6,7,8
071 Apoyo al diagnostico Ind 1,10,11,12
050 Atención Inmediata del RN Ind 4
051 Internamiento del RN con patología no Quirúrgica
052 Internamiento con Intervención Quirúrgica del RN
027 Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH
026 Tratamiento profiláctico a gestante positiva a la prueba rápida/ELISA VIH.
RECUPERATIVO
057 Restauración dental simple (obturación y curación dental simple)

058 Restauración dental compuesta (obturación y curación dental compuesta
059 Extracción Dental (Exodoncia)
061 Atención en Tópico
062 Atención por emergencia
063 Atención por emergencia con observación
064 Intervención médico - quirúrgica ambulatoria
053 Tratamiento VIH-SIDA (0-19 años)
074 Tratamiento ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores
065 Internamiento en establecimiento de salud sin intervención quirúrgica.
066 Internamiento con Intervención Quirúrgica menor.
067 Internamiento con Intervención Quirúrgica mayor (no cesárea).
068 Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
069 Transfusión sanguínea o hemoderivados
070 Atención odontológica especializada
187
ANEXO N° 02
CÓDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CÁPITA.
CONDICION/IND. CÓDIGO
DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA
CAPITA CPT
59400 Atención Obstétrica de Rutina *

76811 Ultrasonido obstétrico transvaginal/ pélvico
76815 Evaluación fetal básica
PERFIL PRENATAL - Batería de obstetricia: Batería de pruebas debe incluir: Hemograma automatizado y
recuento diferencial manual de leucocitos (CBC) (85022) 0 Hemograma y recuento de plaquetas,
automatizados, y recuento diferencial completo y automatizado de leucocitos (CBC) (85025)Antígeno de
80055 superficie de la hepatitis B (HBsAg) (87340)Anticuerpo contra la rubéola (86762)Prueba de sífilis,
cualitativa (p. ej., VDRL, RPR, ART) (86592)Evaluación de anticuerpos contra eritrocitos, cada técnica en
suero (86850)Tipificación de grupo sanguíneo ABO (86900) y Tipificación de grupo sanguíneo Rh (D)
(86901)**, ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2** (86703)
81003 Examen de orina no automatizado con microscopía**
81005 Examen Completo de Orina (Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo excepto inmunoensayos)**
Embarazo, parto y puerperio normal / Ind 1 y 2
81007 Tamizaje de bacteriuria, Tira reactiva para bacteriuria**

81015 Examen microscópico de sedimento urinario**
81099 sedimento urinario**
82565 Creatinina en sangre
82947 Glucosa cuantitativa en sangre
82947b Glicemia**
85013 Hematocrito o Microhematocrito en capilar
85018 Medición de hemoglobina**
85027 Hemograma completo**
Recuento sanguíneo; hemograma, manual, completo (CBC) (eritrocitos, leucocitos, hemoglobina,
85031
hematocrito, diferencial e índices)/ Hemograma de 3° Generación**
86592 Prueba de sífilis cualitativa, VDRL, RPR ,PR**
86701 Anticuerpos; HIV-1**
86702 Anticuerpos; HIV-2**
86703 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2**
86899 Grupo Sanguíneo y Factor RH
86900 Tipificación de sangre; ABO
86901 Tipificación de sangre; Rh
88141 Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)
90471 Inmunización.
99221 Cuidados hospitalarios iniciales
99231 Cuidados hospitalarios subsecuentes
99281 Consulta de emergencia
D0120 Atención odontológica básica
Hombre-Mujer
99402 Consejería en PPFF*
sanos/ Ind. 3
88141 Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)** (Solo mujer)
Mujer sana/Ind.
88141-01 IVAA
12
99386-01 Examen de mamas
Nota:
* De registro Obligatorio o procedimiento obligatorio para un Indicador Cápita
** Exámenes de laboratorio requerido para el Reembolso Cápita. Los exámenes que tiene la misma función diagnostica
debe elegirse solo uno, Ejm: Si se tiene que dosar hemoglobina elegir 85018 o 85027 o 85031
188
ANEXO N° 03
CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND.
CÁPITA
CONDICION/ CÓDIGO
DIAGNOSTICO observación
IND. CAPITA CIE
Z34.0 supervisión de primer embarazo normal*
Embarazo, parto y puerperio normal / Ind
Z34.8 supervisión de otros embarazos normales*

Z35.8 supervisión de otros embarazos de alto riesgo*
Z32.1 Embarazo confirmado.
O80.0 Parto Único espontáneo, presentación cefálica de vértice.
O80.9 Parto Único espontáneo, sin otra especificación.
1y2
Z39.0 Atención y examen una vez después del parto.

Z39.2 Seguimiento post parto.
O990 anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio
Z36.9 pesquisa prenatal, sin otra especificación* Corresponde para Cod Servicio 013 (Ecografía Obstétrica)
Obligatoria previo a exámenes auxiliares requeridos. Solo
Z01.7 Examen de laboratorio* para Cod Serv. 071 (APOYO AL DIAGNOSTICO) y 011
(BAT. DE GESTANTE)
Z30.0 Consejo y asesoramiento general sobre anticoncepcion.*
Hombre-Mujer sanos/ Ind. 3
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra

Z918
parte" junto a los diagnósticos que motivan la atención.
Z30.9 Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera)
Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de emergencia,
Z30.8
implantes)
Z30.1 Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.5 Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.4 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)
Mujer
Z01.4 Examen Ginecológico General*
sana/Ind. 12
Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del
Hombre y Mujer /Ind. 13
Z13.3
comportamiento*
F32.9 Episodio depresivo no especificado
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
T74.8 Otros síndromes de maltrato
R45.6 Violencia Física
F99.X Trastorno mental no especificado
Nota:
* Diagnostico que debe ser considerado como (1°) para las actividades relacionadas al indicador
189
ANEXO N° 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR
190
ANEXOS ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO Y

LA NIÑA
191
ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDE INTEGRAR- NIÑO
COMBINACIONES POSIBLES DE LOS CODIGOS PRESTACIONALES

ADICIONALES
CODIGO PRESTACIONAL ADICIONAL
016 007 008 019 018 022
CODIGO PRESTACIONAL PRINCIPAL
Control del recién nacido con
002 X X X X
menos de 2,500 gr.
Control de crecimiento y
001 desarrollo en menores entre 0 - 4 X X X X X
años.
118 desarrollo en menores entre 5 - 9 X X X
años.
119 desarrollo en entre de 10 - 11 X X X
años.
b) ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDE INTEGRAR-DEL NIÑO Y NIÑOS

SEGUN EL ESQUEMA DE CONTROL DE CRED
EDAD NUMERO CODIGO CODIGO

DE PRESTACIONAL PRESTACIONAL
CONTROL ADICIONAL
RECIEN 7 días 1 001
NACIDO 15 días 2 001 016
1 mes 1 001 016
2 meses 2 001 016
3 meses 3 001
4 meses 4 001 016
5 meses 5 001
MENOR DE
6 meses 6 001 007,016
1 AÑO
7 meses 7 001 007,016
8 meses 8 001 007
9 meses 9 001 007,016
10 meses 10 001 007
11 meses 11 001 007
1 año 1er 001 007,016,019
1ª 2meses 2do 001 007
1ª 3meses 016
1ª 4meses 3er 001 007
1 AÑO
1ª 6meses 4to 001 016
1ª 8meses 5to 001
1ª 9meses 016
1ª 10meses 6to 001
2ª 1er 001 016, 008, 019
2 AÑOS
2ª 3meses 2do 001
192
2ª 6meses 3er 001 016, 008

2ª 9meses 4do 001
3ª 1er 001 016
3ª 3meses 2do 001
3 AÑOS
3ª 6meses 3er 001 008
3ª 9meses 4do 001
4ª 1er 001 016, 008, 019
4ª 3meses 2do 001
4 AÑOS
4ª 6meses 3er 001 008
4ª 9meses 4do 001
5ª 1er 118 008, 019
5ª6 meses 008
6ª 1er 118 008, 019
6ª6 meses 008
5 AÑOS 7ª 1er 118 008, 019
a 9 AÑOS 7ª6 meses 008
8ª 1er 118 008,019
8ª6 meses 008
9ª 1er 118 008,019
9ª6 meses 008
10ª 1er 119 008,019
10 AÑOS 10ª6 meses 008
a 11 AÑOS 11ª 1er 119 008,019
11ª6 meses 008
c) CONTROL CRED DEL NIÑO Y LA NIÑA BAJO CON PESO AL NACER.
EDAD NUMERO CODIGO CODIGO

DE PRESTACIONAL PRESTACIONAL
CONTROL ADICIONAL
24 horas del alta 1 002
Cada 72 horas 2 002
RECIEN
7 días 3 002
NACIDO
15 días 4 002
21 dias 5 002
1 mes 6 002 016,
1 mes 15 días 7 002
2 meses 8 002 016
2 mes 15 días 9 002
3 meses 10 002
4 meses 11 002 016,
MENOR
5 meses 12 002
DE 1 AÑO
6 meses 13 002 007,016
7 meses 14 002 007,016
8 meses 15 002 007
9 meses 16 002 007,016
10 meses 17 002 007
11 meses 18 002 007
193
d) REGLAS DE CONSISTENCIA
REGLA DE CONSISTENCIA Nª 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,

ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
Servicio Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2
Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada

E43X
(Delgadez severa)
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados

Z91.8
en otra parte (Riesgo de desnutrición).
Diagnósticos
mutuamente Registrar por lo
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440 excluyentes. menos uno de
001, 118, 119 los 8
diagnósticos
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660 descritos(*)
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico

E45X Diagnósticos
calórica (Talla baja)
mutuamente
excluyentes.
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344
REGLA Nº 27

Descripción
Servicio del Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
Diagnóstico
Otras No permite el ingreso de las

Diagnóstico Registrar por lo menos el
008 medidas Z298 prestación si se incumple el
obligatorio siguiente diagnóstico por servicio
profilácticas criterio
Otras No permite el ingreso de las

Diagnóstico Registrar por lo menos el
007 medidas Z298 prestación si se incumple el
obligatorio siguiente diagnóstico por servicio
profilácticas criterio
194
CODIGOS CPT SEGÚN CONDICIONES/IND. CAPITA
CAPITA CPT
82947 Glucosa cuantitativa en sangre
82947b Glicemia
82948 Glicemia por tira reactiva
86592 Prueba de sífilis cualitativa
86900 Tipificación de sangre; ABO
86901 Tipificación de sangre; Rh
Recién nacido/Ind 4
87207 Frotis con tinción especial-Gota gruesa

90471 Inmunizacion.
99201 Consulta ambulatoria
99221 Cuidados hospitalarios iniciales
99231 Cuidados hospitalarios subsecuentes
99250 Historia perinatal y examen del recién nacido normal.*
99343 Visita familiar integral
99411 Estimulación temprana
Tamizaje neonatal ( hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenal, fenilcetonuria, fibrosis
(en blanco)
quística)
85018 Dosaje de hemoglobina**
Niña/o sano (1 a 5 años)/ Ind. 4,5,6,7,8

Recuento sanguíneo; hemograma, manual, completo (CBC) (eritrocitos, leucocitos,
85031
hemoglobina,hematócrito, diferencial e índices)/ Hemograma de 3° Generacion**
87172 Test de Graham
87177 Examen de Parasitos y huevos por Frotis Directo (3 muestras)
90471 Inmunizacion.
92015 Refraccion y Medicion de la Vision.
99173 Agudeza Visual
99203 Consulta ambulatoria
99173 Tamizaje de de agudeza visual
99255 Atención odontológica básica
Niña/o sano (1 a 5 años)/ Ind.

4,5,6,7,8 (CONT)
99401 Consejería nutricional/evaluación del estado nutricional por antropometria

99403 Consejería nutricional
99411 Estimulación temprana (hasta menores de 36 meses)
D1203 Aplicación de barniz y/o gel de fluor
D1351 Aplicación de sellante por diente
S001 Administración de Multimicronutriente
195
ANEXOS INMUNIZACIONES
196
c) ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN
ACTIVIDAD REGULAR: Vacunación del niño o niña menor de 5 años

GRUPO EDAD VACUNA
RECIEN NACIDO BCG *
RECIEN NACIDO HVB *
1ra dosis Pentavalente
1ra dosis Antipolio inactivada inyectable (IPV)
2 Meses
1ra dosis Vacuna contra rotavirus**
1ra dosis Antineumocóccica
NIÑO MENOR DE 1 AÑO
2da dosis Pentavalente
2da dosis Antipolio inactivada inyectable (IPV)
4 Meses
2da dosis Vacuna contra rotavirus**
2da dosis Antineumocóccica
3ra dosis Pentavalente
6 Meses
dosis única Antipolio (APO)
1ra dosis Influenza
A partir De Los 7 Meses
NIÑOS DESDE LOS 7M A
23 MESES Al mes de la primera 2ra dosis Influenza
dosis de Influenza
NIÑOS DE UN AÑO 1ra dosis SPR
12 meses
3ra dosis Antineumocóccica
NIÑOS DE UN AÑO De 1 a laño 11 meses 29
días que no fue Dos dosis Antineumocócica
vacunado previamente.
NIÑOS DE 15 MESES 15 meses de edad Una dosis de Vac. Antiamarílica
1er refuerzo de vacuna DPT
NIÑOS DE 18 MESES 18 meses de edad 1er refuerzo Antipolio APO
2da dosis de SPR
NIÑOS DE 2, 3 Y 4
2,3,4 años 11 meses y Una dosis Influenza (***)
AÑOS CON
29días Una dosis Antineumococcica (***)
COMORBILIDAD
4 años hasta 4 años 11 2do. refuerzo DPT
NIÑOS DE 4 AÑOS
meses 29 días 2do. refuerzo Antipolio oral,
(*) La vacuna contra la Tuberculosis (BCG) y la Hepatitis E en el recién nacido debe darse dentro de las 24
horas del nacimiento.
(**) Es importante tener en consideración que para la vacuna Rotavirus este margen de intervalo no puede
sobrepasar los 6 meses de edad.
(***) Solo para el 5% de niños de esta edad que tienen factores de co-morbilidad.
197
d) REGLA DE CONSISTENCIA.
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 05
(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344 Y EL D.S. Nº 004-2007-SA)
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS Y
MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS
COD. PREST. ACTIVIDAD PREVENTIVA CONDICION EXCLUYENTE*

ACCIÓN
SERVICIO MATERNO DOSIS

COD. PREST. RM 226-2011
INFANTIL/PREVENTIVO MÍNIMA MÁXIMA
001, 002, 028, 016, 005, 007,
Vacuna BCG 1 1
008, 056, 050, 060, 075, 061, 906
001, 002, 016,S02, 005, 007,
008, 056, 060, 075, 061, 906, 118 Vacuna DPT 1 2
, 119
001, 002, 016, 005, 007, 008,
Vacuna Antipolio Inactivada
056, 060, 075, 061, 906, 118 , 1 3
inyectable (IPV)
119
001, 002, 016, 005, 007, 008,
056, 060, 075, 061, 906, 118 , Vacuna Antipolio Oral (APO) 1 3
119
001, 002, 016, 005, 007, 008,
Vacuna Sarampión y Rubeola
056, 018, 118, 119, S02, 060, 1 1
(SR)
075, 061, 903, 904, 902, 906
001, 002, 016, S02, 005, 007,
Vacuna contra Sarampión,
008, 056, 060, 075, 061, 906, 118 1 2
Paperas y Rubéola (SPR)
, 119
001, 002, 016, 007, 050, 056, Vacuna contra la Hepatitis B en
1 1
S02, 060, 075, 061, 906 recién nacidos (HVB)
005, 008, 017, 056, 118, 119,
Vacuna contra la Hepatitis B Habilita el ítem del
S02, 060, 075, 061, 903, 904, 1 3
(HVB) mayores de 5 años servicios materno
902, 906
infantil señalado para
001, 002, 016, 005, 007, 008, Vacuna Haemophilus Influenzae un código o grupo de
1 2
056, 060, 075, 061, 906 tipo B (HIB) códigos de prestación.
001, 002, 016, 005, 007, 056, No permite grabar si el
Vacuna contra Rotavirus 1 2
060, 075, 061, 906, 118 , 119 valor de dicho campo
056, 009, 010, 017, 001, 002, sobrepasa el rango
Vacuna Toxoide Diftotetano asignado.
005, 007, 008, 016, 018, 906, 1 2
Pediátrico - DT
S02, 060, 075, 061
056, 009, 010, 017, 001, 002,
005, 007, 008, 016, 018, S02, Vacuna DT Adultos 1 3
060, 075, 061, 903, 904, 902, 906
001, 002, 016, 005, 007, 008,
056, 060, 075, 061, 906, 118 , Vacuna Pentavalente 1 3
119
001, 002, 016, 005, 007, 008,
017, 056, 060, 075, 061, 903, Vacuna Anti Amarílica (AMA) 1 1
904, 902, 906, 118 , 119
001, 002, 016, 005, 007, 008,
017, 056, 060, 075, 061, 903, Vacuna contra Neumococo 1 3
904, 902, 906, 118 , 119
001, 002, 016, 005, 007, 008,
056, 009, 010, 017,S02, 060, Vacuna contra Influenza 1 1
075, 061, 903, 904, 902, 906
001, 005, 008, 056, 010, 017,
Vacuna contra el Virus de
S02, 060, 075, 061, 902, 904, 1 3
Papiloma Humano (VPH)
906, 018
198
ANEXOS NO TRANSMISIBLES, CÁNCER,

SALUD MENTAL.
199
ANEXO N° 01
PRESTACION
PREVENTIVO
060 Ind 1,5,6,7,8
preventivo)
RECUPERATIVO

200
ANEXO N° 02
CAPITA CPT
80061 Perfil lipídico**

Joven y adulto
HPTA y DM/
tamizaje de
Ind. 11 82465 Colesterol total en suero o sangre total**

82947 Glucosa cuantitativa en sangre**
82947b Glicemia**
84478 Triglicéridos**
88141 Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)** (Solo mujer)
Mujer sana/Ind.
88141-01 IVAA (por implementar)
12
99386-01 Examen de mamas (por implementar)
ANEXO N° 03
CÁPITA
CONDICION/ CÓDIGO
DIAGNOSTICO observación
IND. CAPITA CIE
Z00.0 EXAMEN MEDICO GENERAL (Normal)
HPTA y DM/
tamizaje de
Joven y
Ind. 11
E44.0 Bajo peso

adulto
E66.0 Sobrepeso
E66.9 Obesidad
Mujer
sana/Ind. 12
Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del
Hombre y Mujer /Ind. 13
Z13.3
comportamiento*
F32.9 Episodio depresivo no especificado
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
T74.8 Otros síndromes de maltrato
R45.6 Violencia Física
F99.X Trastorno mental no especificado
Nota:
* Diagnostico que debe ser considerado como (1°) para las actividades relacionadas al indicador
ANEXO N° 04
201
ANEXOS SALUD BUCAL.

202
ANEXO 1: REGLA DE CONSISTENCIA N° 01
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN, REGIMEN/COMPONENTE Y LA CONSIDERACIÓN DE SI ES
GESTANTE O PUÉRPERA.
REGIMEN/
No COMPONENTE (***):
ETAPA DE SEXO
HOSPITALIZA Gestante
COD. VIDA y/o EDAD EDAD (A: ambos, GESTANTE PUERPERA
TIPO DE INTERVENCION PRESTACIONES CION ni Subsidiado = "1" ACCIÓN
PREST. Grupo Etario. MINIMA MAXIMA F: femenino, (S/N) (S/N)
(SI: S; NO: N) Puerpera Semisubsidiado/
(Referencia) M: masculino)
(S/N) Semicontributivo (*)=
"2
S02 Salud Escolar (***) 3 - 30 Años 3a 30a A N S S S 1-2
Todas las
PREVENTIVO 020 Salud Bucal 0 días 120a A N S S S 1-2
Edades
021 Prevencion de caries 2 Años a + 6 meses 120a A N S S S 1-2 Muestra los
rangos de los
056 Consulta externa 0 días 120a A N S S S 1-2 campos edad,
Obturación y curación sexo, gestante,
057 0 días 120a A N S S S 1-2
dental simple puerpera, sona
Obturación y curación de afiliación y
058 0 días 120a A N S S S 1-2 régimen/compo
RECUPERATIVO dental compuesta
Extracción dental nente en los que
059 0 días 120a A N S S S 1-2 es posible
(exodoncia)
ingresar una
Atención odontológica prestación.
070 0 días 120a A N S S S 1-2
especializada
Prótesis dental A partir de
REHABILITACIÓN 900 60a 120a A N S S S 1
removible 60 años a
OPERATIVIZACIÓN DEL TÉRMINO "EDAD MÁXIMA":
Para el caso de AÑOS, por ejemplo si edad maxima es 3 años, considerar a todos los niños menores de 4 años. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en años.
Para el caso de MESES, por ejemplo si edad maxima es 12 meses, considerar a todos los niños menores de 13 meses. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en meses.
Para el caso de DIAS, por ejemplo si edad maxima es 28 Dìas, considerar a todos los niños menores de 29 días. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en dias.
OPERATIVIZACIÓN DEL TÉRMINO "EDAD MINIMA" EN EL CASO DE RANGOS:
Para el caso que una prestación tenga un rango de Edad Mínima: 5 años y Edad Máxima: 10 años, se debe considerar de la siguiente manera: sera desde mayor o igual a 5 años hasta menor de 11
años.
(*) Al Plan de cobertura NRUS, y SIS Independiente (RJ 111-2015/SIS) se aplican las mismas reglas del Regimen Subsidiado.
(***) Para Salud Escolar; el aplicativo es la única fuente de información razón por la cual la columna relacionadas con REGIMEN/COMPONENTE no aplicaría para el servicio S02 de asegurados que
no pertenezcan al SIS.
(****) Cuando este servicio se registre en el marco del Plan Mas Salud, el régimen o componente debe considerar 1 y 2
203
(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA )
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE / RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO
LEY Nº 29344 - DS 007-2012-SA
TIPO COD. REGLA DE CONSISTENCIA Nº 03

RÉGIMEN (MARCA CON X)
PRESTACIONES
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONCEPTO PRESTACIONAL Y MARCO NORMATIVO ACCIÓN
INTERV. PREST.
SEMICONTRIBUTIVO
SUBSIDIADO
(**)
D.S. N° 007-2012-SA Y D.S. Nº 004-2007-SA LEY Nº 29344
PREVENTIVO
020 Salud Bucal X X

TIPO DE COD. CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON
PRESTACIONES CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON X) ACCIÓN
PRESTACION PREST. 021 Prevencion de caries X) X X
Muestra los
ATENCIÓN ATENCIÓ componentes/
S02 Salud Escolar (***) TRASLA X COBERTURA
X
DIRECTA (*) SEPELIO COBERT N SEPELIO TRASLADO
DO EXTRAORDINARIA regímenes en
(**) URA DIRECTA los que es
056 Consulta externa EXTRAO X X campos del
Habilita losingresar
S02 Salud Escolar X X posible
"Concepto Prestacional"
una prestación.
RECUPERATIVO Y
REHABIL ITACIÓN
057 Obturación y curación dentalXsimple X X enMuestra posible

los que es los
PREVENTIVO 020 Salud Bucal X
registrar los conceptos
componentes/
058 Obturación y curación dentalXcompuesta X X prestacionales de una
021 Prevencion de caries X regímenes en
prestación
los que es
056 059 externa
Consulta Extracción dental (exodoncia) X X X X X X posible ingresar
una prestación.
Habilita los campos del
057 Obturación curación dental
070 y Atención simple
odontológica X
especializada X X X
"Concepto Prestacional"
RECUPERATIVO Obturación y curación dental compuesta
058 X X en los que es posible
900 Prótesis dental removible X X
registrar los conceptos
059 Extracción dental (exodoncia) X X
prestacionales de una
(***) Cuando este servicio se registre en el marco del Plan Mas Salud, el régimen y componente debe considerar al semisubsidado y semicontributivo
070 Atención odontológica especializada X X X X prestación
REHABILITACIÓN 900 Prótesis dental removible X X
(*) Atención Directa en el marco de la Ley Nº 29344 y D.S. 007-2012-SA, se refiere a la cobertura del PEAS y Plan Complementario para el régimen y componente Subsidiado y SIS emprendedor para asegurados de zonas
AUS y No AUS. Para el caso del SIS Independiente y SIS Microempresas (MYPES) para asegurados de zona AUS, la atención directa se refiere a la Cobertura PEAS.
(**) Atención Directa en el marco del D.S. 004-2007-SA, también se refiere a la cobertura LPIS (Adultos) y LPIS + NO LPIS (Gestantes, adolescentes y niños), para los asegurados del Componente Semisubsidiado y SIS
Microempresas (MYPES) de zona NO AUS
ANEXO 3: REGLA DE
CONSISTENCIA N° 03

204
ANEXO 5:
REGLA DE
CONSISTENCIA N° 8
DENOMINACION: TIPO DE RESPONSABLE DE ATENCIÓN Y NECESIDAD DE CONTAR CON COLEGIATURA Y
REGISTRO DE ESPECIALIDAD.
Tipo de Responsable de Atención
Colegiatura Especialidad Acción
Código Descripción
3 Odontólogo SI OPC*
*OPC: Opcional.

205
(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA)
PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
COD. PREST. RM ACCIÓN 05A 05B

PRESTACIÓN/ SERVICIO
226-2011/MINSA NO DEJAR GRABAR:
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
020 Salud Bucal Si falta X
021 Prevención de caries Si falta X
056 Consulta externa (*) Si faltan ambos X X

Restauracion dental simple (Obturación y curación
057 Si falta X
dental simple).
Restauracion dental compuesta (Obturación y
058 Si falta X
curación dental compuesta)
059 Extraccion dental (exodoncia) Si falta alguno X X
070 Atención odontológica especializada Si faltan ambos X X
900 Prótesis Dental Removible Si falta X
*La aplicación de esta regla en el código 056 se exceptúa en los siguientes diagnósticos:
- CIE-10: B15.9; J00; A09; Z35.0-Z35.9 (Para nivel I, II y III)
- Z10.8 (OTROS CONTROLES GENERALES DE SALUD DE RUTINA DE OTRAS SUBPOBLACIONES DEFINIDAS) + otro diagnóstico CIE 10
que motiva la atención de control (Éstos dos últimos sólo nivel III y nivel II); en los que puede aceptarse como válidos en caso no presenten
medicamentos ni procedimientos consumidos.
- Z09.8 (Examen de seguimiento consecutivo a otro tratamiento por otras afecciones) + otro diagnóstico CIE 10 que motiva la atención de
control, en los que puede aceptarse como válidos en caso no presenten medicamentos ni procedimientos consumidos (Para III nivel y II Nivel)
* Para prestaciones marcadas con Plan Mas Salud se podran registrar prestaciones 056 sin conusmo.
(**) Excepto en los establecimientos de nivel II y III, donde se aplica el concepto si faltan ambos.
LEYENDA:
Si falta: No deja grabar si falta el ítem marcado con "X".
Si faltan ambos: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de por lo menos un componente. No deja grabar si no
se ha registrado al menos un medicamento, insumo, procedimiento o apoyo al diagnóstico.
Si falta alguno: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de ambos componentes. No deja grabar si no se ha
registrado algún consumo de "Medicamentos o insumos" y de "Procedimientos o Apoyo al Diagnóstico".

DENOMINACION: TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO EN UN
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
ACCIÓN: No ingresar FUA al sistema cuando supera los topes
COD. PREST. TOPES

RM 226- PRESTACIÓN/ SERVICIO
2011/MINSA
DIA MES
AÑO (C)
(A) (B)
020 Salud Bucal 01 01 02
021 Prevención de caries 01 04 17
S02 Salud Escolar 02 03 05 (***)
(***) Se considerará 6 al año para los colegios piloto de la jurisdicción de los EESS (Apurímac,
Arequipa, Callao, La Libertad, Moquegua, Ucayali y Lima Metropolitana, Se enviará listado), para el
resto el tope anual será 05.
206

DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EN PRESTACIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO
Cuadro Nº 1: PROCEDIMIENTOS EN ATENCIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO

DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN NIVEL Y TIPO DE ATENCIÓN
CÓDIGO DE
PRESTACION DESCRIPCION ELEMENTO PROCEDIMIENTO/MEDICAMENTO/IN ACCIÓN
NIVEL DE ATENCIÓN I NIVEL II NIVEL SUMO
III NIVEL
COD. PREST. ACCIÓN
PRESTACION/ SERVICIO
Fisioterapia A
Odontoestomatologica R Procedimiento
E A R E
41711 A R(*)ó D0140
ó 97782 E
No grabar si faltan los dos
Salud Bucal (020)
procedimienos.
S02 Salud Escolar
Examen Bucal S S
Procedimiento 41705 ó 99255 o D0150
020 Salud bucal S S S S

021 Prevención de caries S S S S
056 Consulta externa (**) S S S S S
Restauracion dental
057 S S S S Bloquear casillero en gris
simple cuando se digite el
Restauracion dental código de prestación
058 S S S S
compuesta
Extraccion dental
059 S S S S
(exodoncia)
Atención odontológica
070 S S S S S
especializada
900 Prótesis dental removible S S S S S
Para el caso de las atenciones con CIE 10 z754, al marcar tipo de atencion referido no exigira N° de
(*)
hoja de referencia ni EESS que refiere
Si existe un registro de diagnóstico Z09.8 (Examen de Seguimiento consecutivo a otro tratamiento por
(**) otras afecciones) + otro diagnóstico CIE 10 que motiva la atención de control, en el II y III nivel, en 056
y 071; se aperturará el tipo de atención "Emergencia".
Para el caso de las atenciones del Plan Mas Salud en establecimientos del II nivel sin poblacion
(****)
adscrita y III nivel podrán marcar tambien como referido y emergencia según corresponda.
LEYENDA
AMBULATORIO A S: Es válido
REFERENCIA R Está cerrado
EMERGENCIA E

207
REGLA Nº 17
DENOMINACION: FUAS DUPLICADAS.
DESCRIPCIÓN ACCIÓN
NÚMERO DE FUA YA DIGITADO EN EL SISTEMA No ingresar FUA duplicado al sistema.
REGLA DE CONSISTENCIA N° 20
DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR
PROFESIONALES DE SALUD (FUA)
CODIGO DE
CODIGO DESCRIPCION DE LA PRESTACION PROFESIONAL ACCIÓN
PROFESIONAL
No permite ingresar la
atención con el
D5110 Prótesis dental maxilar completa Cirujano Dentista 3 procedimiento
indicado, brindada por
otro profesional
atención con el
Prótesis maxilar parcial con base
D5211 Cirujano Dentista 3 procedimiento
de acrílico
otro profesional
atención con el
Prótesis dental mandibular
completa
otro profesional
atención con el
Prótesis mandibular parcial con
base de acrílico
otro profesional
208

REGLA Nº 26
FECHA MAXIMA DE LA DIGITACION DE ATENCIONES
NRO DIAS
ID_RC31 NIVEL EESS OBSERVACION
(plazo para digitación)
Si la fecha de digitación excede 183 días a la fecha de atención ambulatoria o
1 III 183
fecha de alta hospitalaria.
2 I 183

3 II 183
REGLA Nº 27
Servicio Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción

Registrar por lo menos el No permite el ingreso de
020 Examen Odontoestomatológico Z012 Diagnóstico obligatorio siguiente diagnóstico por las prestación si se
servicio incumple el criterio
Registrar por lo menos el No permite el ingreso de
021 Otras medidas profilácticas Z298 Diagnóstico obligatorio siguiente diagnóstico por las prestación si se
servicio incumple el criterio
DENOMINACION: REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO/FECHA DE PARTO (*)
CONDICION REGISTRO
SERVICIO CRITERIO ACCION
OBSTETRICA OBLIGATOR
IO
009, 011, 017, 019, 020, 021, 022,
024, FECHA FECHA PROBABLE
GESTANT
S 026,053,056,057,058,059,060,061,06 PROBABLE DE PARTO > FECHA
E (S/N)
2,063,064, 069,070,071,074, DE PARTO DE ATENCION (**)
075,200,900,901, S02, S01, 904, 906
No ingresar si NO
010, 017, 018, 019, 020, 021, 022, CUMPLE el criterio
024,
PUERPER FECHA DE PARTO <
025,053,056,057,058,059,060,061,06 FECHA DE
A S Ó = FECHA DE
2,063,064, 069,070,071,074, PARTO
(S/N) (***) ATENCION
075,200,900,901, S02, S01, 904,906,
026.
(*)La fecha de parto y la fecha probable de parto utilizan el mismo campo de registro.
(**)La fecha probable de parto, no puede ser mayor a 11 meses después de la fecha de atención y/o fecha de ingreso en
paciente hospitalizado excepto cuando la edad gestacional es igual o mayor a 40 semanas.
(***)La fecha de parto no puede ser mayor a 45 días antes de la de la fecha de atención y/o fecha de ingreso en paciente
hospitalizado.
209
DENOMINACIÓN: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EXCLUYENTES ENTRE SI AL REGISTRARSE EN UN FUA
SERVICIO GRUPO PROCEDIMIENTO/INSUMO/MEDICAMENTO ELEMENTO CODIGO CRITERIO ACCION
El código Permite el
Cepillo Dental para adulto ó Cepillo Producto 15778 es ingreso de un
A 15778 ó 15779
Dental para niños Sanitario excluyente de código de este
15779 grupo de insumos
Pasta dentrífica para limpieza de dientes
para niños 75ml, pasta dentrífica para
limpieza de dientes para adulto 90g,
pasta dentrífica para limpieza de dientes 21903, Los códigos
020 para adulto 75ml, pasta dentrífica para 22675, 21903, 22675,
limpieza de dientes para adulto 150 g, 23203, 23203, 24866, Permite el
B
pasta dentrífica para limpieza de dientes Producto 24866, 25247, 26595, ingreso de un
para adulto 33 g, pasta dentrífica para Sanitario 25247, 25771, 26594, código de este
limpieza de dientes para adulto 38 g, 26595, 26943 son grupo de insumos
Pasta dentrífica para limpieza de dientes 25771, 26594 excluyentes
para niño 22 g, Pasta dentrífica para ó 26943 entre sí
limpieza de dientes para niños 38 g o
Pasta dentrífica para limpieza de dientes
para niño 90 g
210
DENOMINACION: TOPES POR PROCEDIMIENTO, MEDICAMENTO E INSUMO POR FUA
IND EJE CODIGO CODIGO
CÓDIGO NOMBRE PRESTACIONAL PRESTACIO ACCION
MIN MÁX MIN MÁX
PRINCIPAL NAL
D5110 Prótesis dental maxilar completa 1 1 1 1 900
D5211 Prótesis maxilar parcial con base de acrílico 1 1 1 1 900
D5120 Prótesis dental mandibular completa 1 1 1 1 900
D5212 Prótesis mandibular parcial con base de acrílico 1 1 1 1 900
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 S02
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 S02
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 S02
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 S02
D0140
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 S02, 056 (*)
(***)
D0150
Examen estomatológico 1 1 1 1 S02, 056 (*)
(***) No
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 permite
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 ingresar la
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 atención
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 si
D0140 sobrepas
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 020 a los
(***)
D0150 topes o si
Examen estomatológico 1 1 1 1 020 se
(***)
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 021 registra
en otro
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 021
código de
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 021
servicio
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 021
principal.
D0140
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 020 021
(***)
D0150
Examen estomatológico 1 1 1 1 020 021
(***)
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 021 020
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 021 020
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 021 020
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 021 020
D0140
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 021 020
(***)
D0150
Examen estomatológico 1 1 1 1 021 020
(***)
(*) Solo el código prestacional 056 es para EESS II nivel de atención sin población adscrita y EESS del III nivel de atención
(**) Aplica solo para establecimientos del I Nivel de atención
(***) Aplica para establecimientos del II y III nivel de atención .
211
212
213
214
215
ANEXOS ATENCIÓN INTEGRAL DEL

ADOLESCENTE.
216
ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN

INTEGRAR-ADOLESCENTE
COMBINACIONES POSIBLES DE LOS CODIGOS PRESTACIONALES ADICIONALES
CODIGO PRESTACIONAL ADICIONAL

016 007 008 019 018 022
CODIGO PRESTACIONAL PRINCIPAL
Atención Integral del

017 X X X X
adolescente.
REGLA DE CONSITENCIA 01: PRESTACIONES SEGÚN

ETAPAS DE VIDA
COD.
PRESTACIONES ETAPA DE VIDA
PRES.
008 Profilaxis antiparasitaria 2-14 años
Detección trastorno agudeza visual

019 y ceguera 0-17 años
Atención integral del adolescente

017 12-17 años
Detección de problemas en salud Todas las

022 mental edades
217
Prestación 017- Control del Adolescente
REGLA Nº 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO OBLIGATORIO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL Y
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
Diagnóstico
excluyente con
Exámen del estado de desarrollo del Adolescente ( Adolescente
Grupo A Z003 cualquiera de los
normal)
diagnósticos del
Grupo B y C.
Registrar Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez
E43X No permite
por lo severa) el ingreso
menos
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra de las
uno de Z91.8 Diagnósticos
017 parte (Riesgo de desnutrición). prestación
los 7 Grupo B mutuamente si se
diagnóstic excluyentes.
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440 inclumple
os
el criterio
descritos Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica
E45X Diagnósticos
(Talla baja)
Grupo C mutuamente
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344 excluyentes.
218
ANEXOS MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL DEL

ADULTO Y ADULTO MAYOR.
219
ANEXO N° 01
PRESTACION
PREVENTIVO
060 Ind 1,5,6,7,8
preventivo)
RECUPERATIVO

220
ANEXO N° 02
CAPITA CPT
80061 Perfil lipídico**
Hombre-Mujer jovenes, adultos y adultos mayores sanos 82465 Colesterol total en suero o sangre total**
82947 Glucosa cuantitativa en sangre**
82947b Glicemia**
84478 Triglicéridos**
86703 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2**
86899 Grupo Sanguíneo y Factor RH
88141 Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)
90471 Inmunización.
88141-01 IVAA
85013 Hematocrito o Microhematocrito en capilar
86592 Prueba de sífilis cualitativa, VDRL, RPR ,PR**
99402 Consejería en PPFF*
88141-01 IVAA
99386-02 Tacto Rectal
84153 Antígeno Prostático
ANEXO N° 03
CÁPITA
CONDICION/
CÓDIGO CIE DIAGNOSTICO observación
IND. CAPITA
Z00.0 EXAMEN MEDICO GENERAL (Normal)
E44.0 Bajo peso
E66.0 Sobrepeso
Joven y adulto y adulto mayor
E66.9 Obesidad
Z13.3 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento*
Z30.0 Consejo y asesoramiento general sobre anticoncepcion.*
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte" junto a los
Z918
diagnósticos que motivan la atención.
Z30.9 Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera)
Z30.8 Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de emergencia, implantes)
Z30.1 Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.5 Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.4 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)
ANEXO N° 04
221
ANEXOS PLAN DE SALUD DEL ESCOLAR.

222
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS Y
MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS
CONDICION
COD. PREST. ACTIVIDAD PREVENTIVA
EXCLUYENTE*
S02 Vacunas completas para la Edad SI NO

RANGO CON DECIMALES
SERVICIO MATERNO
COD. PREST. RM 226-2011 MAXI
INFANTIL/PREVENTIVO MINIMA
MA
S02 Peso (Kg) 10 kg. 80 kg.
180.00 ACCIÓN
S02 Talla (cm.) 80.00cm
cm
S02 IMC (kg/m2) 10.00 50.00
Código
Día Mes Año
prestacional
SO2 4 8 10
223
ESTADO NUTRICIONAL
CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
GRUPO DE EDAD INDICADOR CIE 10 DESCRIPCIÓN ARFSIS/SIASIS TIPO DE D
Desnutrición Proteico calórica Severa, No
E43X DEF
Especificada
E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada DEF
Examen para comparación Y control
Peso para talla
Z006 normales en programa de Investigación DEF
Clínica
E660 Obesidad debida a exceso de Calorías DEF
2 a 4 años 11 meses
E669 Obesidad, No especificada DEF
Retardo del Desarrollo debido a
E45X DEF
Desnutrición Proteico calórica
Talla para edad
Clínica
E344 Estatura alta Constitucional DEF
Desnutrición Proteico calórica severa, no
E43X DEF
especificada
E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada DEF
IMC para Edad
Clínica
E660 Obesidad debida a exceso de Calorías DEF
5 a más
E669 Obesidad, No especificada DEF
Retardo del Desarrollo debido a
E45X DEF
Desnutrición Proteico calórica
Talla para edad
Clínica
E344 Estatura alta Constitucional DEF
CPT SIS DESCRIPCIÓN

99401 Consejería Nutricional / Evaluación de estado nutricional por antropometría
TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA
Código CIE-X DIAGNOSTICO

D50 Anemia por deficiencia de hierro (ferropénica, hipocrónica y sideropénica)
D50.0 Anemia por deficiencia de hierro secundaria a pérdida de sangre (crónica)
D50.8 Otras anemias por deficiencia de hierro
D50.9 Anemia por deficiencia de hierro sin otras especificaciones
Z017 Examen de laboratorio (tamizaje)

85018 HEMOGLOBINA
224
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
DIAGNOSTICO/ACTIVIDAD CIE 10 DESCRIPCIÓN ARFSIS/SIASIS TIPO DE
Z010 Examen de ojos y de la visión DE

Disminución indeterminada de la
H54.3 PRE
Agudeza Visual en ambos ojos
Trastorno de la refracción, no
H52.7 PRE
especificado
H54.2 Visión subnormal de ambos ojos PRE
Tamizaje de agudeza visual H54.5 Visión subnormal de un ojo PRE
Ceguera de un ojo, visión subnormal
H54.1 PRE
del otro
H54.4 Ceguera de un ojo PRE
H54.0 Ceguera de ambos ojos PRE
Disminución indeterminada de la
H54.6 PRE
Agudeza Visual de un ojo

99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

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Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.

CONVENIO CAPITA 2016

DIRECTOR REGIONAL DE SALUD HUANUCO

DIRECTORA EJECUTIVA DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS

DIRECTOR DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO

Dirección de Aseguramiento Público.

II. MÓDULO MATERNO.

B) INDICADOR PRESTACIONAL N° 03:

C) OTRAS PRESTACIONES REALIZADAS A GESTANTES Y PUERPERAS:

M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE CPN

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

5 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

000768 NAUYAN RONDOS

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o Consignar en toda APR COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

CONTROL IMC Pregestacional.

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

GUANTE DESCARTABLE PARA

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1

CPT correspondiente a la vacuna

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE CPN

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

6 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

000887 CS. APARICIO POMARES

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o Consignar en toda APRROTAVIRUS COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

CONTROL IMC Pregestacional.

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS