UNIVERSIDAD NACIONAL”SIGLO XX”

DIRECCIÓN DE POST GRADO

FUNDACIÒN “EXCELENCIA” DE FORMACION PROFESIONAL
DIPLOMADO EN ECOGRAFÌA BÀSICA ABDOMINAL Y GINECOOBSTETRICA

“ECOGRAFIA ABDOMINAL”

Trabajo en opción a Diplomado en Ecografía Básica

Abdominal e Importancia

Autor : Niky Boris Pérez Guzmán

La Paz – Bolivia
2015
 INDICE
Introducción ............................................................................................................. 1
CAPITULO 1 ........................................................................................................... 3
1. Planteamiento del problema ................................................................................ 3
1.1. Formulación Del problema ............................................................................ 3
1.3. Objetivos ....................................................................................................... 3
1.3.2. Objetivo especifico .................................................................................. 3
CAPITULO 2 ........................................................................................................... 4
2. Marco Teórico ..................................................................................................... 4
2.1. Antecedentes ................................................................................................ 4
2.2. Definición Ecografía Doppler......................................................................... 7
2.3. Principio ........................................................................................................ 7
2.4. Tipos ............................................................................................................. 8
2.4.1. Doppler color .......................................................................................... 8
2.4.2. Técnica Doopler ...................................................................................... 8
2.5. Efecto Doppler .............................................................................................. 8
2.6. Detección Doppler......................................................................................... 9
2.7. Doppler y Embarazo ................................................................................... 10
2.8. Ginecología y Doppler ................................................................................. 10
2.9. La ecografía Doppler en Obstetricia............................................................ 11
2.10. Principios y Métodos de examen Doppler ecografía ................................. 12
2.10.1. Doppler Métodos................................................................................. 12
2.11. Velocimetría Doppler ................................................................................. 15
2.12. Seguridad de la ecografía Doppler............................................................ 17
2.12. Aplicaciones clínicas de la ecografía Doppler en Obstetricia .................... 19
2.12.1. La ecografía Doppler fetal Exámenes .................................................... 19
2.12.2. Arterial ................................................................................................ 20
2.12.3. La aorta torácica ................................................................................. 20
2.12.4. Bazo, suprarrenal, hepática y renal Arterias ....................................... 21
2.12.5. Rama pulmonar arterias y conducto arterioso (DA) ............................ 22
2.13. La ecografía Doppler de la placenta Exámenes........................................ 24
2.13.1. Las arterias umbilicales (AU) .............................................................. 24
2.13.2. Las arterias uterinas ............................................................................... 25
 2.14. Análisis Doppler para evaluar los efectos del sulfato de magnesio........... 27
2.15. Razón para el estudio Doppler .................................................................. 27
2.16. Modo de realizar la ecodoppler ................................................................. 30
2.17. Resultados de la ecografía-doppler .......................................................... 31
2.18. Circulación materna y fetal ........................................................................ 31
2.18.1. Circulación fetal .................................................................................. 31
2.18.2. Circulación uterina materna ................................................................ 32
2.18.3. Arteria umbilical .................................................................................. 32
2.18.4. Arteria cerebral media (ACM) ............................................................. 34
2.18.5. Índice cerebro placentario (Índice cerebro-umbilical).......................... 34
2.19. Ecografía 3D y 4D ..................................................................................... 35
2.20. Ecografía del tercer trimestre: tamaño y peso fetales .................................. 36
2.20.1. Parámetros de utilidad en la estimación del tamaño fetal durante la
ecografía del tercer trimestre .......................................................................... 36
2.20.2. Peso fetal a través de la ecodoppler ................................................... 38
2.20.3. Conocer el bienestar Fetal a través de la ecografía ............................ 39
2.21. Ecografía Doppler de los vasos fetales en los embarazos con un aumento
del riesgo de complicaciones ............................................................................. 39
2.22. Valoración por ultrasonografía Doppler en medicina materno-fetal .......... 40
2.22.1. Bases Fisiológicas .............................................................................. 40
2.22.2. Hallazgos estructurales ....................................................................... 42
CAPITULO 3 ......................................................................................................... 44
4. Conclusiones ..................................................................................................... 45
5. Bibliografía ........................................................................................................ 46
6. Anexo ................................................................................................................ 48
Introducción

La ecografía doppler o simplemente eco-Doppler, es una variedad de la ecografía

tradicional, basada por tanto en el empleo del ultrasonido, en la que aprovechando
el efecto Doppler, es posible visualizar las fotos ondas de velocidad del flujo que
atraviesa ciertas estructuras del cuerpo, por lo general vasos sanguíneos, y que son
inaccesibles a la visión directa.1 La técnica permite determinar si el flujo se dirige
hacia la sonda o si se aleja de ella, así como la velocidad de dicho flujo. Mediante
el cálculo de la variación en la frecuencia del volumen de una muestra en particular,
por ejemplo, el de un flujo de sangre en una válvula del corazón, se puede
determinar y visualizar su velocidad y dirección. La impresión de una ecografía
tradicional combinada con una ecografía Doppler se conoce como ecografía dúplex.

La información Doppler se representa gráficamente con un Doppler espectral, o bien

como una imagen usando Doppler direccional o un power Doppler (Doppler no-
direccional). La frecuencia Doppler cae en el rango audible y puede escucharse
utilizando altavoces estéreo, produciendo un sonido pulsátil distintivo.

El nacimiento de un hijo es una de las experiencias básicas para la mayoría de los

seres humanos. A partir del momento de la confirmación de un embarazo se
establecen nuevas prioridades que van a modificar la vida personal y de la pareja.
De ahí la trascendencia que tiene la detección oportuna de todas aquellas
situaciones que en caso de presentarse durante el embarazo puedan suponer un
mayor riesgo de resultado perinatal adverso.

Un objetivo fundamental de la vigilancia prenatal debe ser la identificación de

alteraciones en el feto que conlleven a la hipoxia fetal, a fin de realizar un adecuado
manejo inclinado a disminuir el riesgo de muerte intrauterina y evitar secuelas
neurológicas a largo plazo.

La ecografía Doppler permite estudiar la perfusión de la unidad feto-placentaria de

forma no invasiva por lo que constituye un gran avance en medicina perinatal

1
durante los últimos años. Los principales vasos analizados son la arteria umbilical
la cual permite evaluar el grado de enfermedad placentaria y la arteria cerebral
media que informa la redistribución de flujos a órganos vitales, como el cerebro. En
los embarazos de alto riesgo la evaluación de la arteria umbilical mediante Doppler
constituye una técnica sumamente útil para el cuidado prenatal.

2
 CAPITULO 1

1. Planteamiento del problema

La falta de conocimiento acerca del tema es e precursor para el siguiente trabajo

investigativo por lo que en la presente investigación abarcaremos el tema de La
ecografía Doppler fetal y sus generalidades.

1.1. Formulación Del problema

¿Qué es la ecografía Doppler y cuales sus generalidades de uso manipulación

efectos y causalidades?

1.3. Objetivos

1.3.1. Objetivo General

Conocer y dar a conocer a lector del mismo todo acerca de la ecografía Doppler
fetal y sus genralidades

1.3.2. Objetivo especifico

 Conocer la ecografía doppler

 Investigar sus utilidades
 Investigar sus funciones
 Conocer el diagnostico
 Conocer su razón de su uso

3
 CAPITULO 2

2. Marco Teórico

2.1. Antecedentes

Desde la década del 80, las técnicas de ecografía Doppler han permitido entender
de manera más precisa la hemodinamia feto-placentaria y sus variantes fisiológicas.
Igualmente han ayudado a reconocer los cambios patológicos generados en el feto
ante diferentes tipos de lesión, permitiendo actuar de forma oportuna y así impactar
de manera importante en la disminución de los índices de morbilidad y mortalidad
neonatal. (1)

Existen diferentes términos con que se definen las alteraciones del bienestar fetal
de modo que existe la necesidad de buscar un lenguaje técnico más unificado. Por
una parte el principal fenómeno a nivel fetal está relacionado con cambios
regionales en la resistencia vascular de diferentes órganos. Durante la hipoxia fetal
se produce una redistribución del flujo sanguíneo en favor de cerebro, miocardio y
suprarrenales, a expensas de territorio pulmonar, renal, esplácnico, muscular y piel,
sin embargo la hipoxia se define como la disminución de la presión de oxígeno en
menos de 60 mm de Hg; la evaluación de la hipoxia intraútero está relacionada con
la reducción de la presión de oxígeno por debajo de su concentración normal de 30
mm de Hg, de modo que alcanza su nivel crítico cuando los valores disminuyen de
18 mm de Hg. Es evidente la limitación para medir estas cifras y así precisar el
bienestar fetal.

Por otra parte el Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) es una perturbación metabólica
compleja debida a una disminución de los intercambios fetomaternos, de evolución
relativamente rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis fetal y que puede
conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal(2). Se manifiesta
clínicamente por las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal y la expulsión de
meconio, y la evolución del cuadro clínico depende de su duración, la gravedad de
la noxa y la capacidad de los mecanismos compensatorios fetales.

4
A pesar de las consideraciones expuestas, ningún término ha resuelto el dilema de
la correspondencia esperada entre la evaluación antenatal del feto y el estado al
nacer. Por tanto ningún término será lo suficientemente exacto para definir las
reservas del feto intraútero. La reserva fetal es entonces el conjunto de mecanismos
compensatorios que permiten al feto tolerar adecuadamente el estrés a través de
una mejor capacidad de transporte y liberación de oxígeno, mayor resistencia a la
acidosis, posibilidad de redistribución de sangre oxigenada a los tejidos, además de
disminución del consumo de oxígeno.

Existen diversos elementos que pueden afectar las reservas fetales, tales como la
diabetes gestacional que es un estado patológico que aumenta la incidencia de
complicaciones tanto en la madre como en el feto. En Estados Unidos afecta del 6
al 8% de todos los embarazos, lo que representa 135,000 a 200,000 casos al año.
En Nicaragua la prevalencia de Diabetes sigue aumentado. En 2011 se realizó un
estudio en 105 embarazadas, de estas 44% fueron diagnosticadas con Diabetes
Gestacional.

Por otro lado los trastornos de hipertensión durante el embarazo constituyen una
complicación de la gestación ya que afectan del 5-10% de las embarazadas. El
síndrome hipertensivo gestacional es el aumento de la tensión arterial en una mujer
embarazada que cursa con 20 semanas de gestación o más y puede clasificarse en
Pre eclampsia y eclampsia.

La prevalencia de tabaquismo en mujeres en edad fértil alcanza cifras entre 20-30%

en países desarrollados. Fumar cigarrillo durante el embarazo ha sido implicado en
diversas patologías obstétricas y neonatales. La exposición in útero al cigarrillo debe
ser considerada como una forma diferente de exposición pasiva al cigarrillo, puesto
que el feto no está directamente expuesto al humo de cigarrillo. Cuando la fumadora
desarrolla pre-eclampsia, la hipoxia placentaria puede ser extremadamente
pronunciada, llevando a riesgos sustancialmente aumentados de hipoxia fetal,
desprendimiento de placenta y muerte fetal. (10).

5
Estudios realizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), indican que en
Nicaragua y resto de Centro América, los índices de consumo de tabaco son los
más bajos, en comparación con el resto de los otros países del mundo con un
porcentaje del 10% de hombres y el 2% de mujeres, exceptuando Costa Rica que
tiene un 10% de féminas fumadoras. (11)

Con respecto al uso del tabaco la Organización Panamericana de la Salud realizó

en 2013 un Informe sobre Control del tabaco en la región de las américas donde
revela que Nicaragua es el país centroamericano con mayor prevalencia de
tabaquismo (25.1%) en mujeres jóvenes. La prevalencia actual de consumo de
tabaco en mujeres jóvenes es de 20.5%. (12)

Por otro lado según un informe de la Organización Mundial de la Salud, OMS,

publicado en 2014 Nicaragua consume cinco litros de alcohol anual per cápita, de
tal modo que la Organización Panamericana de la Salud ha alertado que la cultura
de consumo de alcohol se ha instalado en Latinoamérica y amenaza con convertirse
en un auténtico problema de salud pública. Según las estadísticas de la OPS, el
porcentaje de hombres que consume al menos cuatro o cinco bebidas alcohólicas
al mes pasó del 17.9 % al 29.4 % entre 2005 y 2010, y aumentó del 4.6 al 13 %
entre las mujeres en el mismo período. El consumo de alcohol disminuye durante el
embarazo en aproximadamente un 14% de las mujeres embarazadas, aunque
muchas de estas mujeres reportan un consumo de una bebida de alcohol al día, un
0.4% de estas mujeres embarazadas consumen más de una bebida al día, y un
1.3% consumen más de dos o tres bebidas al día(13). Nicaragua es el país con
mayores problemas de dependencia alcohólica, entre nueve países de América
Latina estudiados, de acuerdo al estudio, realizado por el doctor Carlos Sojo los
niveles de dependencia alcohólica oscila entre 2,0% en Brasil y 8,9% en
Nicaragua(14). En mujeres embarazadas que consumen bebidas alcohólicas se han
demostrado alteraciones en la funcionalidad de la placenta, disminuyendo
principalmente su flujo sanguíneo, la captación de aminoácidos o derivados no-
metabolizables de éstos y el transporte de nutrientes (glucosa y aminoácidos) a
través de ella.

6
En gestaciones de alto riesgo de desarrollar complicaciones hipoxicas (CIR, estados
hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional entre otros) el estudio Doppler ha
demostrado una tendencia a la reducción de la mortalidad perinatal y a una
disminución de la tasa de ingresos hospitalarios y de las inducciones de parto, por
lo que esta técnica es el método de elección para control de bienestar fetal.

2.2. Definición Ecografía Doppler

Las técnicas Doppler, con independencia de la variedad de que se trate (pulsado,

continuo, color, energía, etc.), se basan en el efecto descrito por el físico austríaco
Johann Christian Doppler (1803-1853) en el campo de la astrofísica. Satomura y
colaboradores, en 1956, publicaron las primeras aplicaciones del Doppler para el
estudio de flujos vasculares, y Fitzgerald y Drumm, en 1977, realizaron por vez
primera la evaluación del flujo umbilical por este procedimiento.

La ecografía Doppler es una ecografía en color que permite evaluar el flujo

sanguíneo en cualquier arteria o vena. Es de especial relevancia para el estudio del
cordón umbilical, la circulación cerebral y cardíaca fetal, así como la circulación
uterina. La información obtenida a través del Doppler nos aporta información muy
útil relacionada con el crecimiento fetal. (Ver imagen No. 1 en Anexo)1

2.3. Principio

Utilizando el efecto Doppler, la ecografía Doppler estudia el cambio en la frecuencia

recibida desde un receptor fijo, en relación a una fuente emisora en movimiento
acoplado a ultrasonido (vibraciones en el rango >20 KHz) con una frecuencia
determinada (Fe), desde un transductor hacia una columna de partículas
sanguíneas en movimiento, permite conocer ondas de velocidad de flujo de un vaso
determinado. La diferencia entre la frecuencia emitida y la reflejada se llama
frecuencia Doppler (Fd), proporcional a la velocidad de flujo sanguíneo (Vsang) y
expresada en la fórmula:

1
(Inatal, 2017)

7
Donde el cos α representa el ángulo de insonación y la frecuencia Doppler es
equivalente a la velocidad del ultrasonido (Vultra):

2.4. Tipos

2.4.1. Doppler color

El Doppler color es, esencialmente, el sistema computacional incorporado a la

máquina de ultrasonido. Este asigna unidades de color, dependiendo de la
velocidad y dirección del flujo sanguíneo. Por convención, se ha asignado el color
rojo para el flujo hacia el transductor y el azul para aquel que se aleja.

2.4.2. Técnica Doopler

La técnica doppler es una ecografía a color, que se utiliza para medir y evaluar el
flujo de sangre que circula a través de las cavidades y las válvulas del corazón del
bebé.

Permite saber la cantidad de sangre que se bombea con cada latido, lo cual es
fundamental para determinar el buen funcionamiento de su corazón, así como para
analizar las válvulas cardíacas y las paredes del corazón.

Esto ayuda a detectar de forma precoz cualquier anomalía que pudiera tener el bebé
para así actuar de la forma más conveniente cuando nazca.2

2.5. Efecto Doppler

Es el cambio en la frecuencia recibida desde un receptor fijo, en relación a una

fuente emisora en movimiento. Este principio aplicado al ultrasonido nos permite

2
(Wilkipedia, 2017)

8
conocer ondas de velocidad de flujo de un vaso determinado, el ultrasonido emitido
con una frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia una columna de
partículas sanguíneas en movimiento, será dispersado y reflejado con una
frecuencia diferente. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se llama
frecuencia Doppler (Fd). Como consecuencia, Fd es proporcional a la velocidad de
flujo sanguíneo. (15)

Si conocemos la frecuencia Doppler así como el ángulo de isonación, podemos

calcular la velocidad a la que se desplaza un objeto sobre el que se ha hecho incidir
un haz ultrasónico. Así pues, mediante el efecto Doppler resulta posible calcular la
velocidad de la sangre en el interior de cualquier vaso del organismo, siendo el
objeto en movimiento, en este caso, los hematíes.

La señal Doppler, una vez procesada, adopta una forma de onda denominada onda
de velocidad de flujo (OVF). En un fonograma Doppler el eje vertical indica la
distribución de frecuencias, y el eje horizontal, el tiempo. La forma de la OVF
depende del vaso

estudiado, distinguiéndose claramente el componente sistólico del diastólico.

Índice de resistencia (S/D). Consiste en dividir la máxima frecuencia sistólica (S) por
la telediastólica (D). Su valor oscila entre 0 (máxima conductancia) y 1 (máxima
impedancia) (16)

2.6. Detección Doppler

Es totalmente inocua e indolora tanto para la madre como para el bebé y ofrece
datos muy importantes en un embarazo.

Los datos más relevantes que permite analizar son:

• Permite evaluar y medir el flujo sanguíneo de las válvulas y las cavidades del
corazón del bebé, de esta manera, se puede determinar si su corazón está
funcionando correctamente.

9
• Se pueden analizar las arterias del útero de la madre (arterias uterinas). Esto es
muy importante en el caso que la madre presente hipertensión en el embarazo o en
el caso de que haya un retraso del crecimiento intrauterino del bebé para poder
determinar las causas y actuar según las mismas.

• Permite ver el flujo sanguíneo de las arterias umbilicales del feto, de esta manera
se puede saber si el flujo sanguíneo que llega al bebé es correcto, y por lo tanto
también si lo son los nutrientes y el oxígeno que recibe el feto.

• Permite ver el flujo sanguíneo de las arterias cerebrales del feto, de esta manera
se puede saber el grado de progresión de un problema de crecimiento fetal.

La ecografía Doppler también es muy útil para controlar los embarazos en los que
la madre presenta hipertensión, diabetes, problemas en la placenta o el cordón
umbilical, retraso en el crecimiento, sufrimiento fetal, o malformaciones cardíacas
del bebé.

2.7. Doppler y Embarazo

El eco doppler permite examinar la circulación materna, fetal y placentaria con gran
detalle. Es especialmente útil este examen para las embarazadas de alto riesgo
como ser hipertensas crónicas, con pre-eclampsia, retardo de crecimiento
intrauterino y diabetes.

Así se pueden obtener datos de importancia para decidir conductas en fetos

comprometidos, como por ejemplo realizar una cesárea antes de la fecha probable
de parto.

El examen Doppler es el único que puede descartar con certeza la presencia de

circular de cordón alrededor del cuello fetal.

2.8. Ginecología y Doppler

En el campo de la ginecología el eco Doppler permite diferenciar la presencia de

várices pelvianas (así como existen várices en las piernas, puede haber también

10
várices en la pelvis) que pueden confundirse con las trompas de Falopio distendidas
con líquido.

En el caso de las masas ováricas puede darnos un mayor acercamiento acerca del
comportamiento benigno o maligno de las mismas, como así también permitir el
diagnóstico de torsión ovárica, cuyo tratamiento es quirúrgico.

Puede aportar información también en el embarazo ectópico.

En las mamas puede ayudar a diferenciar lesiones sólidas benignas de malignas,

ya que estas últimas presentan mayor vascularización con mayor número de vasos.

2.9. La ecografía Doppler en Obstetricia

WHEC Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión de los proveedores de

atención médica. Educación subvención concedida por la Salud de la Mujer y el
Centro de Educación (WHEC).

El advenimiento de la ecografía ha cambiado la práctica de la obstetricia,

proporcionando una ventana a la matriz a través del cual puede ser la estructura
anatómica del feto evaluado. La adición de estudios de flujo Doppler de vasos
maternos y fetales ha proporcionado una herramienta que puede ser la fisiología de
la unidad materno-fetal evaluado. Esta información puede dar el médico y el
paciente con información vital para un posterior acercamiento con el embarazo. La
utilización de análisis en tiempo real y la mejora en la resolución de la imagen
después de la introducción de sondas de alta frecuencia han permitido un
diagnóstico preciso y ha revolucionado el diagnóstico y manejo terapéutico de las
diferentes situaciones clínicas. Aunque Satomura demostró ya en 1957 que la
técnica Doppler tenía la capacidad para evaluar el flujo de sangre, casi dos décadas
pasaron antes de que esta técnica podría ser utilizada en la evaluación del flujo
sanguíneo en las arterias umbilical del feto. Los estudios de flujo Doppler de la
arteria umbilical pueden reflejar anomalías en "aguas abajo" o el lado fetal de la
resistencia de la placenta, y la evaluación de la vasculatura materna evalúa "aguas
arriba" el flujo sanguíneo o el lado materno de la resistencia a la placenta. Hace

11
veinte años, una evaluación de la circulación sanguínea pélvica habría requerido la
angiografía.

El propósito de este documento es describir la visión general de la ecografía Doppler

y la utilidad clínica de los estudios de flujo Doppler en la predicción de resultados
adversos del embarazo en las poblaciones de bajo y de alto riesgo. El uso de los
estudios Doppler fetal el flujo de sangre se ha vuelto común en la evaluación y
gestión de los embarazos complicados por condiciones tales como la restricción del
crecimiento fetal y la sospecha de isoinmunización de glóbulos rojos para guiar la
terapia intrauterina y el parto. El más comúnmente evaluaron los estudios Doppler
de flujo del feto son la arteria umbilical y la arteria cerebral media (ACM). Los
estudios Doppler del flujo de la MCA se utilizan en la evaluación del feto en riesgo
de anemia fetal y el crecimiento restringido.

2.10. Principios y Métodos de examen Doppler ecografía

2.10.1. Doppler Métodos

El fenómeno Doppler fue descrito por primera vez por Christian Doppler en el siglo
19. En su versión simplificada, este fenómeno se experimenta en la vida cotidiana
de todos nosotros. El tono del sonido de un objeto en movimiento (tren, por ejemplo)
se altera cuando la distancia entre el observador y la fuente de los cambios de
sonido. Este cambio causado por un movimiento relativo entre el observador y el
objeto que se conoce como el efecto Doppler y es consecuencia del fenómeno
Doppler. En consecuencia, cuando la frecuencia del sonido emitido por una fuente
fija es fija, y su ángulo insonación conocido es, el efecto Doppler (es decir, la
diferencia entre la frecuencia emitida y la refleja) se puede calcular, ya que se
correlaciona con la velocidad de la movimiento relativo entre el blanco y el
transductor. Esta relación se define por la fórmula:

12
De onda continua (CW) Ecografía Doppler

En la onda continua (CW) Doppler, el sistema presenta por separado emisión y

recepción de transductores que se organizan de manera que sus ejes insonación
se cruzan en un cierto rango determinado por separado para cada par de
transductores. Estos transductores operar sin cesar y no se limita, pues, por un
rango de velocidad máxima detectable. Todas las señales Doppler, (es decir,
muchos barcos diferentes) procedentes de un cierto rango de área de trabajo se
superponen, lo que hace imposible la visualización de los vasos.

Doppler pulsado (PV) Ecografía Doppler

Este método se aprovecha de la discriminación rango. En la onda de pulso (FV)

Doppler, la onda ultrasónica se emite de manera pulsátil. Entre los pulsos de
emisión, el mismo transductor funciona como un receptor de los ecos
retrodispersados. Debido a la velocidad del sonido que se sabe y presume de ser
constante, es posible analizar la retrodispersados eco solo de un rango particular.
Un circuito que permite selectivamente sólo las señales que llegan al receptor en un
momento dado después de la transmisión. Esto permite una determinación precisa
del tamaño del volumen de muestra que puede ser localizado en un área en
particular (3). Esta transmisión y recepción secuencia se repite periódicamente. La
velocidad a la que se logra esto determina el rendimiento del sistema de Doppler
pulsado. Uno de los defectos de Doppler pulsado surge del hecho de que un nuevo
pulso no se puede emitir antes de que el último eco del pulso anterior ha llegado en
el transductor. Esto impone un límite a la velocidad máxima absoluta de detectar el
flujo de sangre, una característica que no aparece con CW Doppler. El máximo
cambio de la frecuencia Doppler que puede ser medido se relaciona con la mitad de
la frecuencia de repetición de pulso (límite de Nyquist). Más allá de este límite, las
señales Doppler se distorsione (aliasing). Aliasing se puede corregir, ya sea
aumentando la frecuencia de repetición de pulso o bajar la línea de base. Aliasing
puede ocurrir también en Doppler color. La integración de la ecografía en tiempo
real y técnicas de Doppler pulsado se conoce como dúplex doppler de alta
resolución. El concepto de discriminación rango descrito anteriormente no sería
13
ningún beneficio sin la debida orientación a los órganos diana en la zona de
funcionamiento del volumen de muestra Doppler pulsado. B-modo de imágenes en
tiempo real ha proporcionado orientación. En el escaneo a doble cara, es costumbre
para localizar el objetivo con imágenes en tiempo real y luego de cambiar el aparato
en el modo Doppler. Nuevas sondas electrónicas permiten dúplex análisis en tiempo
real. En este modo combinado, sin embargo, la limitación del rango de velocidad
Doppler pulsado se enfatiza en mayor grado.

Color de imágenes de flujo

Doppler Color Imaging (CDI): El, de dos dimensiones del flujo de imágenes,
sistemas anteriores se basaban en CW Doppler y no en tiempo real de exploración
(1). En la década de 1980, un tiempo real, de dos dimensiones, técnica de imagen
de flujo que utiliza y autocorrelación, el procesador para la detección de un blanco
en movimiento se introdujo. En el color actual y más sofisticados Doppler (CDI), con
códigos de color Doppler pulsado de la información se superpone a un B-modo de
imagen ultrasónica. En este método, el color se asigna a la dirección del flujo.
Habitualmente, el flujo hacia el transductor Doppler se muestra en rojo, y el flujo de
distancia de ella se muestra en azul. Las estructuras que no se mueven se
presentan en la imagen de base de escala de grises. La saturación de color se
relaciona con la magnitud del cambio de la frecuencia (3). imágenes de color de
flujo facilita la detección de pequeños vasos y la velocidad lenta del flujo sanguíneo.
imágenes de color de flujo está sujeto a las mismas limitaciones que el Doppler
pulsado.

Doppler color de la Energía (CDE): Detecta la energía del Doppler señales

generadas a partir de la sangre en movimiento. La diferencia básica entre el CDE y
el CDI convencional se pueden resumir de la siguiente manera: (i) Debido a que el
CDE no depende de la velocidad media, sino en la amplitud, es dependiente del
ángulo, (ii) del CDE es capaz de mostrar menores volúmenes y velocidades y (iii)
del CDE no se ve afectada por aliasing. En conjunto, todas estas ventajas de la CDE
en CDI de que la investigación del flujo de sangre con velocidad muy baja, incluso
en los vasos funcionando a 90 grados para el ángulo insonación del haz de
14
ultrasonidos (3). El análisis convencional semicuantitativo basado en el uso de los
índices de impedancia no es aplicable al CDE CDE estudios porque no se basa en
la velocidad media del flujo sanguíneo.

2.11. Velocimetría Doppler

Evaluación cualitativa: En la ecuación de Doppler convencional, el movimiento de

un solo objetivo genera un desplazamiento Doppler de una sola frecuencia. Esta
condición no puede ser obtenida en un vaso sanguíneo en el flujo de sangre se
compone de numerosas células de sangre se mueve a una amplia gama de
velocidades diferentes. Una señal Doppler detectado por el transductor de
recepción tanto, es una combinación de diferentes frecuencias Doppler. Esta
mezcla de frecuencias es analizada por una computadora en línea y se transforma
en una serie de espectros (espectro Doppler) que se muestran gráficamente en
tiempo real. En otras palabras, estos dibujos gráficos (formas de onda de velocidad
de flujo) muestran el poder relativo de cada componente de frecuencia que
constituye la totalidad de la señal Doppler (1). La forma de onda de velocidad de
flujo promedio (FVW) es por tanto relacionado con tres variables: la frecuencia, y el
poder. El tiempo de alimentación de diferentes frecuencias se refiere a los
volúmenes de sangre que se mueve a cierta velocidad. El método más simple
cualitativos utilizados en la interpretación de los datos Doppler es decidir si el flujo
está presente o no. Esto se puede lograr ya sea visualmente o por escuchar a las
señales Doppler.

Evaluación cuantitativa: La medición de la velocidad, aceleración, y el volumen del

flujo sanguíneo se puede lograr con los datos Doppler. Cuando el ángulo entre el
haz de ultrasonidos y el eje longitudinal del buque se sabe, el cambio de la
frecuencia Doppler se puede cambiar en la velocidad. La medición de este ángulo
es de gran importancia en el cálculo de la velocidad. Cuanto mayor sea el ángulo
de insonación, mayor será la probabilidad de error. La arteria uterina es más bien
pequeño y tiene un campo de curvas. La velocidad máxima en un momento dado
refleja la mayor frecuencia obtenida de algún lugar en el volumen de la muestra.

15
Aunque este cálculo también se relaciona con el ángulo insonación, investigaciones
recientes han demostrado que las mediciones de la velocidad máxima se pueden
aplicar a los estudios Doppler. Las mediciones de velocidad más utilizada en los
estudios Doppler pulsado son la sistólica máxima velocidad máxima, el tiempo
promedio máximo a la velocidad más alta, y la velocidad diastólica mínima (5).

Evaluación semicuantitativa: ambigüedades fundamentales inherentes a las

medidas de velocidad Doppler han llevado a la evaluación semicuantitativa de la
FVWs. Aquí, la relación entre los componentes sistólica y diastólica de la onda se
evalúa, y la dependencia del ángulo, lo cual es importante en las mediciones
cuantitativas, se vuelve menos importante. ecuaciones han propuesto diferentes
para definir las propiedades del espectro Doppler, el más común en aplicaciones
obstétricas que el índice de pulsatilidad (PI) y el índice de resistencia (RI), (también
el índice Pourcelot): P = SD / A, RI = SD / S, S / D - donde S es la frecuencia máxima
sistólica máxima, D es el final de la diástole, y A es la media de cambio de la
frecuencia Doppler durante un ciclo cardíaco (6). La relación entre estos índices ha
sido evaluado y se encontró una alta correlación. PI y RI reflejan directamente la
impedancia del flujo de aguas abajo (1)(5)(6). Desde el punto de vista teórico, la
resistencia en los vasos periféricos se define por la relación entre la presión media
en el sentido de flujo. En las aplicaciones clínicas, el flujo sanguíneo se evalúa en
una circulación arterial pulsátil. Por lo tanto, la presión en este sistema de cambios
en todo el ciclo cardiaco. Por lo tanto, la resistencia periférica se sustituye por la
impedancia vascular. En la literatura actual, ambos términos se usan
indistintamente.

Definiciones:

Índice de resistencia (RI): Máxima - velocidad mínima y máxima velocidad;

índice de pulsatilidad (PI): Máxima - velocidad mínima / media velocidad.

16
2.12. Seguridad de la ecografía Doppler

Ultrasonografía diagnóstica se ha usado en medicina desde hace muchas décadas.

Hasta la fecha, a las intensidades que permite la normativa, no ha habido ninguna
evidencia sólida de los efectos biológicos perjudiciales en los seres humanos.
Literalmente millones de personas en todo el mundo están expuestas cada año a la
ultrasonografía médica, una técnica que sigue cuentan con un excelente historial de
seguridad. En EE.UU., más de tres exploraciones por nacidos vivos se llevan a cabo
anualmente. A pesar de la seguridad demostrada del método, la ecografía no tiene
algunos efectos biológicos inherentes que no deben pasarse por alto y por lo tanto
tratan a continuación. Un factor importante que juega un papel importante en el
desarrollo de efectos biológicos es la potencia acústica del dispositivo de ecografía,
es decir, la cantidad de energía producida en una unidad de tiempo. La duración del
pulso de ultrasonido, la frecuencia de repetición de pulso (el recíproco del intervalo
entre los pulsos), y el factor de servicio (la duración del pulso dividido por la
frecuencia de repetición de pulso) son los determinantes más importantes de la
producción de energía acústica. En particular, la ecografía Doppler pulsado tiene
mayor derecho de los factores que hacen instalaciones de imagen convencionales.
Hay dos posibles mecanismos a través de la ecografía que puede producir efectos
biológicos: térmica y mecánica (7) . calentamiento de los tejidos, es decir, el efecto
térmico, es una consecuencia de la absorción del tejido de la onda de ultrasonido.
Los efectos mecánicos consisten en fuerzas de cavitación y la radiación. La potencia
acústica, la intensidad y el potencial de efectos biológicos dependen del modo de la
ecografía. Con Doppler, una duración de pulso más largas y una frecuencia de
repetición de pulso generalmente más altas se utilizan, lo que resulta en un factor
de servicio superior, y por lo tanto, en un mayor potencial para la calefacción. La
menor cantidad de energía es producida por la proyección de imagen en tiempo real
y más con el modo Doppler. imágenes en color del flujo se encuentra entre estos
dos.

17
De acuerdo con la declaración de la seguridad clínica de la Federación Europea de
Sociedades de Ultrasonido en Medicina y Biología (6)(7), el investigador debe tener
en cuenta que del examen doppler pulsado en equipos de potencia de salida
máxima de imágenes y flujo de caja de color de color muy pequeños pueden tener,
al menos en teoría, algunos efectos biológicos potenciales. Existe la preocupación
genuina por la seguridad de color y Doppler pulsado de los exámenes en el primer
trimestre, durante el período de organogénesis fetal, en vista de la proximidad del
transductor transvaginal para el feto y las intensidades superiores generados,
especialmente por parte del examen doppler pulsado. Algunos profesionales líderes
creen que en el primer trimestre, el Doppler puede tener la capacidad de perturbar
el desarrollo embriológico termal (6). El peligro principal parece ser el de la
calefacción; se podría argumentar que, como el esqueleto del feto se desarrolla
después del período crítico de la organogénesis, la principal contribución a la
calefacción (es decir, el hueso) no entra en la ecuación. Sin embargo, hay un cuerpo
de opinión que considera que en el primer trimestre Doppler debe ser realizado
solamente para las mujeres que solicitan la interrupción del embarazo. Sin embargo,
si el objetivo del estudio fue determinar si el primer trimestre circulatorio parámetros
fetales fueron predictivos de la patología en desarrollo más adelante en el
embarazo, limitándose dichos estudios a los embarazos previstos para la
terminación sería de ningún valor. En un editorial (8) en el Ultrasonido en Obstetricia
y Ginecología, los editores de la revista decidió que los documentos en el primer
trimestre Doppler debe ser aceptado para su publicación que ofrezcan
determinadas garantías estaban en su lugar. Todo el equipo utilizado debe mostrar
los límites de seguridad del índice térmico (TI) y el índice mecánico (MI), y estos
deben estar por debajo de la actual Administración de Alimentos y Medicamentos
(FDA) de los límites de seguridad. El tiempo de exposición tiene que ser basado en
el que-bajo-como-razonablemente- alcanzable (principio ALARA), principio, y la
máxima, mínima y media de tiempos de exposición utilizados para la cohorte de
pacientes tiene que ser determinado. Obstetricia (feto) presets tienen que ser
utilizados cuando estén disponibles.

18
En resumen, el investigador está especialmente aconsejado para reducir
activamente la intensidad de salida durante la exploración en el embarazo temprano
(TI <1) y no para aumentar la frecuencia de repetición de pulso. Con el avance de
la gestación, el tiempo de examen debe ser breve si TI> 1 (tiempo de exposición
segura <2,6 minutos a 39 º C [T = 2], y sólo 38 segundos a 40 º C [T = 3]). Además,
con el fin de prevenir los efectos no térmicos, de presión acústica debe ser inferior
a 1 MPa y MI <1. Sin embargo, especial cuidado se debe tomar para minimizar los
tiempos de exposición y la potencia de salida de los escáneres para no tener el
registro envidiable de la ecografía para la seguridad de ser impugnada (7) . Esto se
vuelve aún más importante ahora y en el futuro si la tendencia de los fabricantes
para aumentar los niveles de salida de los nuevos equipos continúa. Hay momentos
en los que puede permitir que un CDI para responder a una pregunta clínica sobre
la viabilidad del feto de forma rápida y permite un examen más corta total a realizar.
Por ejemplo, en la presencia de la mala calidad de imagen a causa de tejido adiposo
materno, CDI facilitará la documentación durante el primer trimestre, no es
necesaria para la documentación de la vida embrionaria o fetal cuando B
convencional en modo escaneo en tiempo real demuestra claramente el movimiento
cardíaco o fetal.

2.12. Aplicaciones clínicas de la ecografía Doppler en Obstetricia

2.12.1. La ecografía Doppler fetal Exámenes

Las respuestas del feto y la adaptación a los cambios en el ambiente intrauterino

puede ser investigado por mirando a la circulación de la sangre fetal. Tanto la
circulación arterial y venosa fetal ha sido ampliamente documentado. Los primeros
informes documentados velocimetría Doppler de las arterias umbilicales (AU), el
flujo venoso umbilical y la aorta descendente del feto.

19
2.12.2. Arterial

Arteria Cerebral Media: El flujo sanguíneo cerebral en el feto humano ha sido

demostrada por Doppler de la carótida interna, media, cerebral posterior cerebral y
las arterias cerebrales anterior (9). Con la experiencia acumulada, la arteria cerebral
media (ACM) se ha convertido en una parte importante de la evaluación Doppler
fetal porque es más fácil de detectar y medir los vasos cerebrales y tiene una alta
sensibilidad en la detección de la restricción del crecimiento fetal intrauterino (RCIU)
y las complicaciones relacionadas(10). La CRM se puede visualizar en una vista
transversal axial de la cabeza del feto en un plano un poco más caudal que el
utilizado para las mediciones del diámetro biparietal. En este nivel, que incluye los
pedúnculos cerebrales, la MCA puede ser visto como principales ramas laterales
del círculo de Willis cursando anterolateralmente hacia el borde lateral de las órbitas
en el plano del ala menor del esfenoides en el surco lateral y desapareciendo en la
fosa cerebral entre la ínsula y el lóbulo temporal. El volumen de muestra debe ser
colocado en la parte proximal de la MCA. Durante el embarazo, hay un flujo continuo
hacia adelante en todas las arterias cerebrales en todo el ciclo cardiaco. (Ver
imagen No. 2 en anexo)

2.12.3. La aorta torácica

Uniendo la ecografía en modo B en tiempo real y Doppler pulsado transductores el

uno al otro en un ángulo fijo, el flujo de las mediciones de volumen en la aorta
descendente se puede realizar. El flujo sanguíneo en el feto aorta descendente es
de aproximadamente 185 a 261 ml / min -1 kg -1 (11). El flujo de la sangre
relacionadas con el peso se mantiene estable hasta las 37 semanas, después de lo
cual se reduce ligeramente. En la aorta de los fetos normales hay un flujo continuo
hacia adelante a lo largo de todo el ciclo cardiaco, que es causado la baja resistencia
vascular en la circulación placentaria. La IP caracteriza la impedancia aórtica
vascular, que es estable durante el último trimestre de gestación. Las mediciones
Doppler de la aorta torácica se llevan a cabo en esa porción de la aorta descendente
por encima del diafragma. En los fetos de crecimiento limitado y en los fetos en
peligro, los cambios característicos de la aorta FVW se han reportado. Como

20
consecuencia de la hipoxia, el aumento de la impedancia vascular, indica la
ausencia de la-velocidad diastólica final (11). En este estudio (12) el objetivo fue
evaluar la asociación entre un índice de flujo de la sangre aórtica istmo anormales
y los resultados del desarrollo neurológico postnatal en los fetos con insuficiencia
circulatoria placentaria. Un índice del flujo de sangre istmo valor de corte de 0,70 se
asoció con los valores más altos en general predictivos positivo y negativo. El índice
de pulsatilidad en la arteria umbilical no aportó ninguna contribución significativa en
la explicación de los resultados. El índice del flujo sanguíneo ístmica puede ayudar
a identificar un subgrupo de fetos con insuficiencia placentaria circulatorio que
podrían beneficiarse de un parto prematuro (Ver Imagen No. 2 en anexo)

2.12.4. Bazo, suprarrenal, hepática y renal Arterias

Con los avances recientes de equipos de ecografía Doppler, se ha hecho posible el

estudio de los pequeños vasos del feto, tales como, esplénica, mesentéricas,
suprarrenales y hepáticas las arterias renales. Doppler de las arterias renales se
pueden realizar en un plano longitudinal o coronal de la sección que identifica el
riñón fetal y la arteria renal, ya que surgen de la aorta descendente. En pequeños
para la edad gestacional (PEG) fetos la impedancia vascular renal es mayor que en
fetos normales (13). La diferencia se hace más evidente en la presencia de
oligohidramnios. La arteria esplénica fetal puede ser visualizado por detrás del
estómago, ya que surge del tronco celíaco y cursos para el hilio del bazo en un
plano de la sección transversal del abdomen fetal a nivel del estómago del feto.
Diferentes grupos han explorado la utilidad de la velocimetría de la arteria esplénica
en la predicción de la hipoxia fetal. La literatura proporciona poca información sobre
el flujo de sangre suprarrenal fetal. Es posible visualizar los vasos suprarrenales en
el 84% de los casos. La arteria suprarrenal PI disminuye a medida que avanza la
gestación. Pocos investigadores intentaron medir el flujo sanguíneo en las arterias
hepática. la arteria hepática fetal FVW puede considerarse como sujetos a la
redistribución como son las arterias cerebrales, suprarrenales, y coronaria.

21
Auriculoventricular (AV) Entrada: Se evalúa a nivel de las válvulas mitral y tricúspide
de las cuatro cámaras apical. FVW en el nódulo auriculoventricular (AV) muestra las
válvulas de un flujo bifásico que consiste en avanzar temprana (onda E) y tardío
(onda A) los picos de velocidad de flujo, lo que refleja principios de llenado
ventricular durante la diástole ventricular y el llenado ventricular durante el auricular,
la sístole, respectivamente activa. El flujo a través de las válvulas AV depende de la
distensibilidad ventricular y de la precarga. No hay flujo de impedancia de descarga
según lo expresado por la aorta descendente y la resistencia vascular Acciones
Urgentes (14). La entrada AV antes monofásicos se bifásica a los 8 semanas. A lo
largo de la gestación, la afluencia durante la contracción auricular es mayor que a
principios de llenado ventricular. Tanto el E y A incrementar la incorporación de
velocidades con la gestación avanza y casi igualar a término. En consecuencia, la
E / A aumenta ratio de 0,5 en el primer trimestre a finales de 0,8 a 0,9 al final del
embarazo (15). A lo largo de la gestación, el tiempo transtricuspid-un promedio de
velocidad (TAV) es superior a transmitral TAV. Estos resultados indican el
predominio del ventrículo derecho y el cumplimiento más bajo en comparación con
el ventrículo izquierdo. Después del nacimiento, durante el primer año de vida, las
velocidades de flujo permanecen sin cambios, y los cambios de llenado ventricular
de predominio del lado derecho a un predominio del lado izquierdo. En fines de la
edad gestacional pequeño (SGA) de los fetos (5 º percentil <), tanto transtricuspid
velocidades de flujo transmitral y la disminución del flujo debido a la reducción del
volumen (16). Esto parece estar determinado por la precarga reducida como
consecuencia de la reducción del retorno venoso central.

2.12.5. Rama pulmonar arterias y conducto arterioso (DA)

La cantidad total de sangre cuentas flujo pulmonar el 13% del gasto cardíaco
combinado a las 20 semanas y el 25% a las 30 semanas (17). Este cambio se debe
a una disminución de 1,5 veces en la resistencia vascular pulmonar. Después de 30
semanas de gestación, la proporción del flujo sanguíneo pulmonar en relación con
el gasto cardíaco combinado se mantiene sin cambios (17). La tasa de éxito de
obtener mediciones Doppler de la parte proximal de la arteria pulmonar varió entre

22
85% y 98%. Además, las ramas distales de las arterias pulmonares se pueden
visualizar. El FVW obtenidos a partir de la parte proximal de la arteria rama pulmonar
se caracteriza por una rápida aceleración inicial del flujo, seguido de una posterior
desaceleración rápida similares, produciendo un pico sistólica con una apariencia
similar a una aguja. El pico sistólica es seguido por uno de los primeros flujo
diastólico invertido y un flujo reducido o ausente de fin de diástole. En conjunto,
estos indican una alta resistencia del circuito de bajo volumen en la circulación
pulmonar del feto. Durante la segunda mitad del embarazo, la velocidad sistólica
máxima y el intervalo de tiempo transcurrido hasta el pico de velocidad en el
aumento de la rama arterias pulmonares con la disminución de la impedancia
vascular. Esta disminución en la impedancia vascular determinada por una baja PI
continúa hasta las 34 semanas en la parte proximal y hasta 31 semanas en las
partes distales de las arterias pulmonares rama (18). Durante el final del tercer
trimestre, el aumento de la resistencia pulmonar debido a la vasoconstricción
adquiridos, la consecuencia de que es el desvío de la producción combinada
cardíaca a la circulación sistémica. Recientemente, el valor clínico de la arteria
pulmonar Doppler en el diagnóstico de hipoplasia pulmonar y asfixia fetal en el
crecimiento intrauterino restringido (RCIU), los fetos se ha evaluado (18). En los
fetos con hipoplasia pulmonar, la impedancia vascular en la arteria pulmonar era
más alta y la velocidad sistólica máxima fue menor que en los fetos sanos (18).
Además, en los fetos RCIU el IP fue mayor que en fetos normales. Por otra parte,
en el grupo de los fetos diagnosticados hipóxica por cordocentesis, hubo una
relación significativa entre la severidad de la hipoxia y los valores de PI.

El fiscal se conecta el tronco pulmonar con la aorta descendente durante la vida

fetal, en calidad de una derivación de derecha a izquierda. La construcción de la DA
en el útero puede dar lugar a hipertensión pulmonar fetal. El flujo de sangre ductal
pueden ser evaluados mediante ecocardiografía fetal, y la constricción del conducto
se puede diagnosticar con facilidad. La tasa de éxito de la obtención de señales
adecuadas es tan alta como 94%. La velocidad sistólica máxima en el ser humano
DA varía de 50 a 200 cm / seg y la velocidad diastólica varía de 6 a 30 cm / seg
(19). Ambos aumentan las velocidades a medida que avanza la gestación, en tanto

23
que la IP no cambia. El FVW de la DA muestra un flujo continuo hacia adelante en
todo el ciclo cardiaco. La indometacina se ha utilizado ampliamente para prevenir el
parto prematuro antes de las 34 semanas. Esta droga tiene un efecto de constricción
reversible en la DA (19). Además, el 40% a 60% de los fetos tratados desarrollan
insuficiencia tricúspide. La constricción ductal es considerado como grave, si el valor
de PI es menor que 1. Durante la oclusión ductal fetal, no hay flujo de sangre puede
ser detectada en DA con CDI o de impulsos, la ecografía Doppler.

2.13. La ecografía Doppler de la placenta Exámenes

2.13.1. Las arterias umbilicales (AU)

arterias umbilicales (AU) y de útero estudios Doppler permiten la evaluación de las

unidades uteroplacentaria y fetoplacentaria. El 40% de la producción combinada
ventricular fetal se dirige a la placenta por dos arterias umbilicales (AU). Las
mediciones Doppler del flujo de sangre del cordón umbilical se han convertido en
posible por la introducción del tiempo real de impulsos Doppler. El volumen aumenta
en la UA con el avance de la gestación. Al mismo tiempo, la impedancia vascular
elevado detectado en el primer trimestre disminuye gradualmente. Esta disminución
en la impedancia vascular se ha atribuido al crecimiento de la unidad de la placenta
y el aumento del número de canales vasculares funcionamiento (1)(2). baja
impedancia vascular permite un flujo continuo de sangre hacia adelante en el FVW
UA durante todo el ciclo cardiaco. La investigación anterior ha demostrado que el
Doppler AU estudios de FVW predecir la mayoría de los fetos en peligro en el
embarazo de alto riesgo. velocimetría evaluación UA disminuye la mortalidad
perinatal de RCIU sin ningún aumento en la tasa de intervenciones obstétricas
innecesarias en embarazos de alto riesgo (20). Los datos actuales, sin embargo,
cuestionan los beneficios de la utilización de la UA Doppler como prueba de
detección de rutina para la hipoxia fetal o la acidosis en los embarazos de bajo
riesgo (Ver Imagen No. 3 en anexos)

24
2.13.2. Las arterias uterinas

En el embarazo normal, las células de la placenta trofoblasto invade el tercio interior

del miometrio y migrar toda la longitud de las arterias espirales maternas.
Remodelación de estas arterias de alta resistencia da como resultado una baja
resistencia y el estado de flujo de alta en el espacio intervelloso, que optimiza la
entrega de oxígeno y nutrientes al feto. Este cambio en la resistencia se refleja en
los estudios Doppler de la arteria uterina por una alta velocidad diastólica con flujo
continuo durante la diástole. En las mujeres que desarrollan preeclampsia no es el
fracaso de la invasión del trofoblasto de la vasculatura uterina con el resultado de
que las arterias espirales conservan la capa muscular y la elasticidad de la
impedancia al flujo sanguíneo persiste (21). Un mecanismo similar de la invasión
del trofoblasto y de alta resistencia no se ha descrito en mujeres que posteriormente
entregar los recién nacidos con retardo del crecimiento (22). Teóricamente, unos
aumentos patológicos de la resistencia vascular placentaria deben poder ser
detectados por estudios de flujo Doppler anormal de los vasos del útero materno, lo
que puede ofrecer el potencial para la detección de mujeres con riesgo de
enfermedades como la preeclampsia y restricción del crecimiento fetal.

Criterios para una prueba anormal: La mayoría de la investigación se ha centrado

en una elevación en el RI o PI, o la persistencia de una arteria uterina muesca
diastólica para detectar la presencia de una mayor resistencia vascular
uteroplacentaria. Criterios para un resultado anormal de RI han variado desde un
punto de corte único (por ejemplo, RI> 0,58) a un valor de corte del percentil (por
ejemplo, 75, 90, 95). El estudio más rápido, un estudio prospectivo de observación
grandes, que se encuentra una arteria uterina Doppler valor de RI por encima del
percentil 75 en las semanas de gestación 10-14 para predecir una veces mayor
probabilidad de 5.5 de restricción del crecimiento posterior que aquellos con un valor
más bajo (22). Parece que a medida que la impedancia al flujo aumenta en la
placenta se cierre momentáneo de la arteria uterina en la sístole o diástole tardía, o
un aumento en la resistencia de abajo como los retrocesos arteria relativamente
inflexible distal de la distensión causada por el pulso sistólico. Esto se manifiesta

25
como una muesca diastólica precoz en la forma de la onda Doppler (que se muestra
a continuación). La mayoría de estudios utilizan criterios subjetivos para la definición
de una muesca diastólica, pero una caída de al menos uno de 50 cm / s de la
velocidad diastólica máxima es de un criterio razonable después de 20 semanas.
En resumen, no hay normas vigentes para la edad gestacional en las pruebas o
criterios para un resultado anormal de la arteria uterina Doppler. Una vez
debidamente capacitado en la técnica, un enfoque razonable sería utilizar una
máquina de ultrasonido con la capacidad para llevar a cabo la onda continua y / o
de impulsos de onda Doppler de las arterias uterinas, arqueada, y sub-placentaria
(Ver imagen No. 4 en Anexos)

Hay estudios limitados de la arteria uterina Doppler en las mujeres con gestaciones
múltiples. Hasta hay más información disponible, el papel de la arteria uterina
detección Doppler en las mujeres con gestaciones múltiples está claro, y una prueba
negativa no se debe utilizar para tranquilizar a la paciente sobre los posibles
resultados adversos del embarazo (23). Parece que la arteria uterina estudios
Doppler no son útiles en la diferenciación de aneuploidía de fetos euploides (23).
Anormal de la arteria uterina estudios Doppler en el primer y segundo trimestre se
han asociado con resultados adversos del embarazo posterior incluyendo la
preeclampsia, restricción del crecimiento fetal y mortalidad perinatal. Sin embargo,
el valor predictivo de la prueba de Doppler en población de bajo riesgo de las
mujeres parece ser bajo, y en la actualidad no existen intervenciones disponibles
para prevenir resultados adversos sobre la base de un resultado anormal (24).
Doppler de arteria uterina proyección de las mujeres de alto riesgo (por ejemplo,
antecedentes de hipertensión crónica o preeclampsia, restricción del crecimiento
fetal antes o mortinato) con gestaciones singleton parece identificar a aquellos en
riesgo sustancialmente mayor de resultados adversos del embarazo. prueba
anormal en estas mujeres podría dar lugar a una mayor vigilancia (por ejemplo,
antes y más frecuentes de evaluación del crecimiento fetal y la condición clínica
materna) y las intervenciones que podrían mejorar los resultados clínicos. (Ver
Imagen No. 5 En Anexos)

26
2.14. Análisis Doppler para evaluar los efectos del sulfato de magnesio

El sulfato de magnesio se ha convertido en uno de los fármacos más utilizados en

obstetricia de América. Indicaciones de uso han incluido la gestión de la eclampsia,
el tratamiento tocolítico del parto prematuro, y más recientemente, la prevención de
daño cerebral en el peso muy bajo al nacer (menos de 1.500 g) los recién nacidos.
El informaron efectos protectores cerebrales incluyen la prevención de la
hemorragia cerebral en el período neonatal, así como la parálisis cerebral durante
la infancia. hipotéticos caminos de la lesión cerebral en los recién nacidos de muy
bajo peso al nacer se oponen a incluir una lesión hipóxico-isquémica con
hemorragia intracerebral reperfusión en los primeros 2-3 días de vida y las
fluctuaciones en el flujo sanguíneo cerebral asociado a las intervenciones
neonatales, tales como la ventilación mecánica. La protección contra la lesión
cerebral ha sido la hipótesis de que es debido al bloqueo de-metil-D-aspartato
receptores de N, por la atenuación de vasoactividad por el bloqueo de los canales
de calcio, y por último por la dilatación arterial directa por el ion magnesio (25). En
un reciente ensayo controlado aleatorizado para medir los índices Doppler de flujo
en la circulación cerebral del feto para determinar si esta metodología podría estimar
los cambios inducidos por sulfato de magnesio en el flujo sanguíneo cerebral (26).
El estudio concluyó que los sulfatos de magnesio no tuvieron efectos significativos
en el flujo sanguíneo cerebral fetal analizaron mediante Doppler. El único parámetro
en la circulación fetal cerebral significativamente modificada por sulfato de
magnesio fue la frecuencia cardiaca. La importancia de este cambio de la frecuencia
cardíaca, vis-à-vis los efectos neuroprotectores de sulfato de magnesio, es
desconocida. (Ver imagen No. 6 en Anexos)

2.15. Razón para el estudio Doppler

Con este estudio, en una embarazada se valora especialmente el cordón umbilical,

la circulación cerebral del feto, la circulación uterina y áreas de importancia en el
crecimiento fetal. Es totalmente inocuo e indoloro tanto para la madre como para
el bebé y brinda datos muy importantes en un embarazo.

27
Los datos más relevantes que permite analizar un Ecodoppler materno fetal o
Ecodoppler obstétrico (sinónimos) son:

Se pueden analizar las arterias del útero. Esto es muy importante en el caso que la
madre presente hipertensión (presión alta materna) solamente en el embarazo para
hacer un seguimiento del mismo. La mayoría de los embarazos con hipertensión se
complica por ejemplo por pérdida de proteínas en la orina. Durante la segunda mitad
del embarazo cuando se asocia hipertensión materna (presión alta) con pérdida de
proteínas se llama: preclampsia Cualquier madre puede presentarla independiente
si la presentó o no en embarazos anteriores y si es una persona sana previa al
embarazo actual también la puede poseer.

Hay que aclarar además, que la madre no debe preocuparse en demasía pero si
estar atenta y seguir las indicaciones médicas porque la mayoría de los embarazos
complicados por preclampsia tienen un resultado favorable. En muy pocos casos
puede volverse peligrosa para la salud de la madre y del bebé y en ese caso es
necesario adelantar el nacimiento.

En el caso que haya un retraso del crecimiento intrauterino del bebé, que puede
ser solamente esto o estar asociado a Hipertensión materna, la Preclampsia en la
mayoría de las veces se asociará a un retardo de crecimiento intrauteino RCIU HAY
QUE ACLARAR QUE LA PALABRA RETARDO DE CRECIMIENTO NO ES UN
BEBE CON RETRASO SINO QUE SE DETIENE O AUMENTA MENOS DE PESO
ACORDE A LA EDAD GESTACIONAL DEL EMBARAZO por lo cual se debe
controlar y seguir con mayor continuidad médica y no obviar un Ecodoppler materno
fetal para poder determinar si hay riesgo o no. Luego el obstetra actuara según
los resultados de todos los estudios sumados a su criterio y a la clínica de la
paciente.

También nos permite ver el flujo sanguíneo de las arterias umbilicales y las arterias
cerebrales, de esta manera se puede saber si el flujo sanguíneo que llega al bebé
es correcto, y por lo tanto también si los nutrientes y el oxigeno llegan al bebé
adecuadamente.

28
Por estas razones es muy útil para controlar los embarazos de riesgo en los que la
madre presenta hipertensión, embarazo con problemas en el crecimiento, retardo
en el crecimiento (RCIU); disminución de líquido amniótico (ologoamnios),
problemas en la placenta; sufrimiento fetal, o malformaciones cardíacas del bebé o
presumir que puede tenerla por lo cual se debe realizar un ecocardiograma y
doppler fetal.

En casos específicos, permite hacer un seguimiento para programar el mejor

momento de dar a luz en caso de ser necesario un parto prematuro.

También es recomendable hacer el eco-Doppler color en los embarazos gemelares

o múltiples ya que hay mayor riesgo por estar asociados a retardo de crecimiento
intrauterino ( RCIU) de algunos de los fetos o de ambos o de los múltiples ,puede
existir aumento de la presión arterial (Hipertensión materna; preclampsia ). Cada
una de estas complicaciones son suficientes para indicar necesariamente el Eco-
Doppler materno-fetal

Diabetes que puede estar asociada o no a preclampsia, hipertensión materna ,

retardo de crecimiento uterino (RCIU ) , Macrosomía fetal común en madres
diabéticas gestacionales ,que se declaran en el embarazo (bebes de peso elevado
) no es indicación absoluta de por si solo para realizar el estudio del cual estamos
hablando, pero si el médico de cabecera lo considera y hay otros problemas que
puedan indicar este estudio .se puede realizar dado que es un método inofensivo
para la madre y el feto y aporta datos de interés para el obstetra . Es importante
destacar que a toda madre diabética insulino-dependiente es indicación absoluta
completar su valoración con un Ecodoppler Color cardiaco fetal.

No olvidarse que estamos para ayudarla a usted y a su bebe con el objetivo de

lograr junto a su obstetra el bienestar fetal y salud materna-fetal (Ver Imagen 2 y 3
en anexo)

29
2.16. Modo de realizar la ecodoppler

En primer lugar el médico realizará una serie de preguntas sobre tu estado de salud
y los síntomas por los que consultas. Después realizará una exploración física con
la que espera encontrar signos en los diferentes aparatos y sistemas. Si el médico
lo considera adecuado solicitará una ecografía-doppler que le ayude al diagnóstico
o le confirme la sospecha clínica inicial.

Para realizarte la prueba no será necesario que te ingresen. No necesitas

permanecer en ayunas antes, ni tampoco es obligatorio acudir al hospital
acompañado. Si estás citado para realizarte la prueba de forma programada ven
con tiempo suficiente para llegar tranquilo. Al entrar a la sala donde te realizarán la
prueba te pedirán que te descubras la parte del cuerpo a estudiar. Si es una parte
extensa te pedirán que te desnudes y te darán un batín de hospital. Una vez dentro,
verás un monitor y una camilla donde te tumbarás en la posición que resulte más
cómoda para estudiarte.

El médico que te realice la prueba, habitualmente un radiólogo, pondrá un gel frío

en la piel que esté sobre la zona a estudio. Después aplicará la sonda del ecógrafo
sobre ese gel y presionará la piel. La sonda es del tamaño de un teléfono móvil y el
médico debe presionar para obtener una imagen nítida de los vasos que quiere
estudiar. Es normal que te pueda resultar un poco incómodo al principio, tanto por
el frío del gel como por la presión que ejerce el especialista, pero no es doloroso en
ningún momento.

El médico realizará varios movimientos con la sonda. La girará, desplazará, y

apretará sobre tu piel; así, podrá estudiar el flujo sanguíneo en varios direcciones.
Si lo requiere pondrá más gel. Durante el estudio oirás unos sonidos extraños, son
los ultrasonidos que se escuchan en el monitor del ecógrafo.

Cuando termines te dejarán papel para limpiarte el gel de tu piel y te pedirán que te
vuelvas a vestir. Habitualmente no te podrán decir los resultados directamente y
tendrás que esperar a la consulta con tu médico. Si estás un urgencias, o es tu
propio médico el que te hace la prueba, podrás conocer los resultados directamente.
30
2.17. Resultados de la ecografía-doppler

Los resultados de la ecografía-doppler se obtienen en el mismo momento de

realizarla, pero su interpretación debe hacerse con cautela. Por eso muchas veces
no te podrán decir los resultados directamente y tendrás que esperar a que te los
entreguen otro día. En situaciones de urgencia sí que podrán realizar un juicio
clínico en el acto y te lo comunicarán en seguida.

Con esta prueba se estudian múltiples parámetros del flujo sanguíneo. Su velocidad,
dirección, caudal, etcétera. Todos ellos vienen dados en diferentes unidades de
medida. Sin embargo, los valores normales de esas medidas dependen de la zona
del cuerpo a estudiar. Lo que es un flujo normal en el corazón puede que sea
patológico en las carótidas u otras zonas. Por eso lo resultados deben estudiarse a
conciencia.

Es habitual que con los resultados se entregue alguna imagen, aunque si no lo

hacen no debes preocuparte porque no suele servir de mucho. En la imagen verás
la típica gama de grises que se ven en una ecografía normal, pero con áreas de
colores. Esos colores representan el flujo sanguíneo desde el rojo al azul. El rojo
indica que el flujo va en dirección a la sonda del ecógrafo (cuanto más intenso más
veloz es), y el azul que se aleja (cuanto más intenso más rápido se aleja). El blanco
o amarillo suele indicar un flujo más lento o estable.

2.18. Circulación materna y fetal

2.18.1. Circulación fetal

El feto obtiene el oxígeno a partir de la placenta a través de la vena umbilical. Este

volumen de oxígeno debe ser distribuido de manera óptima a los órganos que
requieren mayor aporte como son el corazón y el cerebro.

31
2.18.2. Circulación uterina materna

La arteria uterina es un ente dinámico durante todo el embarazo. Este vaso en

estadios iniciales de la gestación presenta un patrón de bajo flujo y alta resistencia,
asociado a presencia de incisura protodiastolica en la valoración Doppler.

Alrededor de la octava a novena semana de gestación se da la primera ola de

invasión trofoblástica que genera cambios iniciales en la vasculatura placentaria.
Luego, alrededor de la semana 15-16 de embarazo se da la segunda ola de
invasión, la cual genera una pérdida de la capa muscular vascular de las arterias
espirales llevando a un cambio profundo en los patrones de flujo de la arteria uterina,
convirtiéndola en un vaso de baja resistencia, altos volúmenes diastólicos (aumento
de hasta 10 veces sobre el flujo basal) y además con pérdida de la incisura.

La circulación placento-umbilical corresponde al circuito constituido por dos arterias

umbilicales separadas, que sólo se anastomosan cercanos al sitio de inserción
placentaria, y una vena umbilical, de mayor calibre y portadora de sangre con un
mayor contenido de oxígeno.

En condiciones normales, el flujo de ambas arterias umbilicales es comparable y

aumenta progresivamente a través del embarazo, representando el 40% del débito
cardíaco combinado fetal.

2.18.3. Arteria umbilical

El feto para su nutrición y oxigenación necesita un adecuado flujo sanguíneo por los
vasos umbilicales. El estudio mediante Doppler de las características de este flujo
permite valorar de forma indirecta y aproximada la eficacia circulatoria placentaria y
la condición fetal.

La arteria umbilical ha sido el componente de la circulación fetal más estudiado. Es

un vaso muy accesible y está rodeado de líquido amniótico, lo que asegura buenas
condiciones técnicas. Se acepta que la medición de la resistencia vascular en la
arteria umbilical refleja los cambios de la resistencia al flujo en la circulación

32
vellositaria fetal de la placenta y permite identificar los casos de isquemia feto-
placentaria más grave.

La arteria umbilical normalmente presenta patrón de alto flujo y baja impedancia, no

obstante, ante la presencia de obstrucción vascular a nivel placentario estos
patrones comienzan a presentar cambios patológicos.

El estudio de la onda de velocidad de flujo (OVF) de la arteria uterina nos permite

discernir si existe una alteración en el aporte de nutrientes y oxígeno, secundaria a
un mayor o menor grado de insuficiencia placentaria. Un resultado anormal de la
velocimetría Doppler de la arteria umbilical refleja la presencia de un daño funcional
placentario lo cual no se extiende necesariamente a un compromiso fetal. Sin
embargo, también es razonable asumir que el mencionado daño placentario
aumenta la probabilidad de que el perinato presente algunas de las características
como resultado adverso. El aumento del índice de pulsatibilidad de la Arteria
Umbilical se torna evidente cuando se encuentra obliterado al menos un 60% del
territorio vascular placentario. Si el estudio Doppler de la AU es normal, el resultado
perinatal será, muy probablemente, favorable y, por tanto, estas gestaciones no
requerirán un estricto control del bienestar fetal.

Se recomienda realizar la medición del Doppler de la arteria umbilical en una porción

de asa libre lo más equidistante a ambas zonas terminales, fetal y placentaria,
debido a que algunos autores sostienen que los índices de resistencia son menores
a nivel de la inserción placentaria.

Los índices a valorar en la arteria umbilical son IR, IP y relación S/D y también en
este caso el de mayor importancia es el IP. Los hallazgos anormales para la arteria
umbilical son un IP un IR y una relación S/D altos. Por tanto, dependiendo del grado
de lesión placentaria, nos encontraremos con un amplio rango de afectación
flujométrica: desde onda de velocidad de flujo normal a flujo revertido telediastólico
en la arteria uterina.

33
Un resultado anormal de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical refleja la
presencia de un daño funcional placentario lo cual no se extiende necesariamente
a un compromiso fetal.

2.18.4. Arteria cerebral media (ACM)

Al contrario de lo descrito para la arteria umbilical, el patrón de flujo normal en la

arteria cerebral media es de alta resistencia y bajos volúmenes diastólicos, de allí
se deduce entonces que en caso de alteración los índices son anormalmente bajos.

La arteria cerebral media es rama directa de la carótida interna y es el vaso que

ofrece mayor aporte sanguíneo al tejido encefálico.

Evidencia acerca del aumento del flujo cerebral en fetos con restricción del
crecimiento intrauterino, el cual se manifiesta mediante aumento del flujo diastólico
con disminución de los índices de resistencia (IR) de la arteria cerebral media. La
disminución del índice de pulsatibilidad (IP) de la arteria cerebral media constituye
un evento relativamente precoz en la secuencia de hipoxia fetal. Se ha reportado
que el índice de pulsatibilidad de la arteria cerebral media cae por debajo de los
nivels normales cuando disminuye la PO2. (21)

2.18.5. Índice cerebro placentario (Índice cerebro-umbilical)

El índice cerebro placentario, que relaciona el índice de resistencia (IR) de la ACM

con el IR de la AU, demuestra el compromiso circulatorio fetal y por ende estaría
identificando precozmente alteraciones en las reservas fetales de oxígeno.

A medida que avanza la gestación, en fetos eutróficos, disminuye la resistencia a

nivel de la AU y aumenta a nivel de la ACM, siendo el cociente de los IR de estos
territorios vasculares ACM/AU superior a la unidad. Este cociente se invierte en caso
de redistribución y se define como anormal si es menor de 1. (22)

Cuando existe un compromiso fetal, se produce una redistribución del flujo que
favorece corazón, cerebro y suprarrenales en detrimento del resto de la economía.
En la fase de redistribución sanguínea, se centraliza el flujo, paralelamente al
34
deterioro del flujo a nivel umbilical y aórtico (incremento del IP), se produce una
dilatación progresiva de los vasos cerebrales, lo cual motiva que el IP de la arteria
cerebral media alcance valores cada vez más bajos.

La relación entre los índices de pulsatilidad de las arterias cerebral media y umbilical
(razón cerebro-placentaria), es probablemente mejor predictor de resultados
adversos que el estudio de cualquiera de los vasos por separado.

2.19. Ecografía 3D y 4D

La tridimensionalidad se ha venido incluyendo en la medicina asistencial desde

mediados de los 90, la Ecosonografía 3D se inició en Venezuela alrededor del año
2000 y se ha hecho tan popular que muy buena parte de las mujeres embarazadas
se ha practicado un estudio de este tipo. La ventaja de este método radica en la fácil
comprensión de las imágenes obtenidas por personas no entrenadas en
imagenología y la posibilidad de documentar claramente los hallazgos hechos en
cada estudio. Además, el atractivo 3D ha hecho que muchas pacientes se acerquen
a un estudio de alto nivel diagnóstico ya que la mayor parte de los ecografistas que
practican 3D's son personas altamente capacitadas en el diagnóstico prenatal

En nuestra experiencia hemos notado que los mejores resultados se obtienen entre
las semanas 24 y 29. El estudio se hace con facilidad, la anatomía se vé claramente,
el estudio circulatorio Doppler comienza a tener relevancia y obtenemos imágenes
3D de media a alta calidad en más del 90% de los casos. El estudio se inicia
valorando la vitalidad, posición y número de fetos; luego hacemos las mediciones
para verificar crecimiento, continuamos con la descripción anatómica avanzada, el
estudio Doppler y finalmente hacemos las tomas 3D de partes fetales,
especialmente rostro y genitales. Este es un estudio que se ha convertido en rutina
aun en ausencia de indicaciones formales y hemos notado que un resultado
favorable se traduce en una agradable sensación de tranquilidad familiar.

Los equipos modernos, como el Siemens Acuson S2000 2.0 WI que tenemos en
nuestro Servicio de Perinatología del Centro Médico de Caracas (0212-5559449

35
para citas con alguno de nuestros especialistas), trabajan en 4D y 3D, facilitando el
procedimiento de obtención de imágenes 3D y segmentos 4D. En pacientes muy
seleccionadas el 4D se ve espectacular a las 18-20 semanas ya que permite ver al
bebé en su totalidad o gran parte de ella: los movimientos son geniales,
desgraciadamente no siempre es fácil conseguir candidatas ideales. (Ver imagen
No. 4 En anexo)

2.20. Ecografía del tercer trimestre: tamaño y peso fetales

El bienestar del bebé se comprueba a través del examen ecográfico

2.20.1. Parámetros de utilidad en la estimación del tamaño fetal durante la

ecografía del tercer trimestre

En estas semanas de embarazo se utilizan los mismos parámetros de medición que

en la ecografía de la semana 20. De rutina se mide el diámetro biparietal (medida
entre los dos huesos parietales del cráneo) la circunferencia del abdomen fetal y la
longitud del fémur.

En casos determinados puede ser necesario hacer otras medidas, como el

perímetro cefálico, la longitud del húmero, cúbito, radio, tibia o peroné, la medición
de diámetro transcerebeloso, etc.

Estas medidas se calculan con valores de referencia que nos permiten conocer si
el feto está creciendo adecuadamente.

36
Tabla No. 1 equivalencia para la medición del diámetro biparietal, el perímetro
abdominal y el fémur. P50 significa percentil 50 y equivale a la media del valor para
una determinada semana de embarazo. P10 y P90 son los percentiles 10 y 90,
respectivamente. La medición se expresa en milímetros (mm). Los valores de estas
tablas han sido tomados del libro de Dario Paladini, "Ultrasound of Congenital
Anomalies", publicado por Informa Healthcare en el año 2007 en Londres (Reino
Unido).

37
2.20.2. Peso fetal a través de la ecodoppler

Es posible hacer una estimación aproximada de su peso. Para ello existen

diferentes fórmulas, las más habituales tienen en cuenta la medida del diámetro
biparietal (DBP), la circunferencia del abdomen (CA) y la longitud del fémur (LF). Se
trata por tanto de una estimación. El margen de error puede llegar a ser de más
menos del 15 al 20 por ciento. El peso estimado se compara con tablas de referencia
que nos dan el percentil o la desviación estándar sobre el peso teórico.

En términos generales, un feto pesa 1.000 gramos en la semana 28, 2.000 gramos
en la 32, y 2.500 gramos la semana 35. Suele aumentar 200-250 gramos semanales
desde la semana 28 hasta la 38.

Peso fetal estimado a partir de la semana 20 de embarazo. P50 significa percentil

50 y equivale al peso medio para una determinada semana de embarazo. P10 y
P90 son los percentiles 10 y 90, respectivamente. Tomado de Hadlock FP. "In utero
analysis of fetal gowth: A sonographic wight standard. Radiology", 1991;181:129.

38
2.20.3. Conocer el bienestar Fetal a través de la ecografía

Podemos deducir que un feto se encuentra bien si su frecuencia y ritmo cardiacos

son adecuados, si el crecimiento es el esperado, si tiene movimientos activos, si la
actitud (tono muscular) es la correcta, si presenta movimientos respiratorios, si la
placenta no está demasiado envejecida o pequeña y si el líquido amniótico es
normal.

Además, tenemos la ecografía Doppler, que nos da información sobre las

características del flujo sanguíneo a través de los vasos. Para el control del
bienestar fetal los vasos más estudiados son la arteria umbilical [Ver ecografía
Doppler del cordón umbilical] y la arteria cerebral media. Con la aplicación del
Doppler se obtienen unas gráficas de flujo, que nos informan sobre normalidad o
anormalidad

2.21. Ecografía Doppler de los vasos fetales en los embarazos con un

aumento del riesgo de complicaciones

Aunque en los países de altos ingresos la mayoría de los fetos crecen bien en la
matriz, en ocasiones la madre puede presentar un problema médico como diabetes,
hipertensión, problemas cardíacos o renales, que repercuten sobre el crecimiento
del feto. Además, a veces los fetos no crecen bien por motivos que no se
comprenden completamente. Estos fetos con un crecimiento deficiente pueden
tener un mayor riesgo de complicaciones que pueden dar lugar a un aumento de la
mortalidad o la morbilidad. La ecografía Doppler detecta cambios en el patrón del
flujo sanguíneo a través de la circulación del feto. Es posible que los problemas del
feto se puedan identificar mediante estos cambios. Entonces las intervenciones
como el parto precoz podrían reducir la mortalidad y la morbilidad. Sin embargo,
también es posible que el uso de la ecografía Doppler pueda aumentar el uso de la
cesárea.

La revisión de los ensayos identificó 18 estudios con 10 000 mujeres. Estos estudios
compararon el uso de la ecografía Doppler de los vasos de fetos in utero con
ninguna ecografía Doppler o con cardiotocografía (CTG, en ocasiones conocida

39
como monitorización fetal electrónica). Hubo una reducción del número de recién
nacidos que murieron, menos cesáreas y partos quirúrgicos, pero la calidad de los
estudios no fue alta y se mantiene cierta incertidumbre. Por lo tanto, serían útiles
estudios adicionales de calidad alta.

2.22. Valoración por ultrasonografía Doppler en medicina materno-fetal

2.22.1. Bases Fisiológicas

Circulación materna y fetal

a. Circulación fetal

El feto obtiene el oxígeno a partir de la placenta y a través de la vena umbilical. Este

volumen de oxígeno debe ser distribuido de manera óptima a los órganos que
requieren mayor aporte como son el corazón y el cerebro. Para lograr esto, el feto
cuenta con cuatro shunts fisiológicos (ductus venoso, foramen oval, ductus arterioso
y arteria umbilical) que permiten que la sangre con una concentración más alta de
oxígeno llegue rápidamente a su destino y que, a nivel placentario se dé un
intercambio adecuado de nutrientes y fluidos.

Inicialmente, la sangre altamente oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical, de

allí, el torrente sanguíneo que viene por este vaso toma dos rutas: la vena hepática
izquierda (que lleva los nutrientes al hígado) o el ductus venoso (que se une a la
vena cava inferior). El ductus venoso es una estructura vascular muy pequeña
(aproximadamente 2 mm a las 12 semanas de gestación) que por tener un calibre
menor que el de la vena umbilical actúa como un acelerador de flujo o jet (similar a
lo que sucede al ocluir parcialmente el orificio de una manguera). La sangre
altamente oxigenada ingresa a una mayor velocidad a la vena cava y así evita ser
mezclada con la sangre poco oxigenada que normalmente transporta este vaso de
la misma manera, esa mayor velocidad del flujo sanguíneo facilita su paso de la
aurícula derecha a la aurícula izquierda a través del foramen oval. De esta forma,
sangre con alto contenido de oxígeno llega de manera expedita al ventrículo
izquierdo y a través de la aorta es transportada al corazón (arterias coronarias) y

40
cerebro (tronco braquiocefálico). Sin embargo, no toda la sangre procedente del
ductus venoso toma esta ruta. Parte de ese volumen pasa de la aurícula derecha al
ventrículo derecho y de allí es eyectado por la arteria pulmonar. Para obviar la
circulación pulmonar, poco funcional en el estado fetal, existe un tercer shunt que
es el ductus arterioso, que une la arteria pulmonar con la aorta descendente y así
facilita que esa sangre sea rápidamente distribuida al resto de la economía corporal.
Finalmente, la sangre con poco contenido de oxígeno es llevada a la placenta a
través de la arteria umbilical para que allí se genere un intercambio gaseoso y
nutricio.

Vale la pena anotar que a medida que avanza la gestación, la circulación fetal se
hace más parecida a la adulta. De esta manera la circulación pulmonar se vuelve
funcional y contribuye, cada vez en mayor proporción, al llenado del ventrículo
izquierdo.

b. Circulación uterina materna

La arteria uterina es un ente dinámico durante todo el embarazo. Este vaso en

estadios iniciales de la gestación presenta un patrón de bajo flujo y alta resistencia,
asociado a presencia de incisura prediastólica en la valoración Doppler. Alrededor
de la octava a novena semana de gestación se da la primera ola de invasión
trofoblástica que genera cambios iniciales en la vasculatura placentaria. Luego,
alrededor de la semana 15-16 de embarazo se da la segunda ola de invasión, la
cual genera una pérdida de la capa muscular vascular de las arterias espirales
llevando a un cambio profundo en los patrones de flujo de la arteria uterina,
convirtiéndola en un vaso de baja resistencia, altos volúmenes diastólicos (aumento
de hasta 10 veces sobre el flujo basal) y además con pérdida de la incisura.

Desde el punto de vista anatómico, la arteria uterina es rama de la arteria

hipogástrica (ilíaca interna) y cruza la arteria ilíaca externa. La forma de buscarla,
consiste en la colocación del transductor en la fosa ilíaca materna por dentro de la
espina ilíaca anterosuperior. Allí se visualiza la arteria ilíaca externa, luego se activa
el power Doppler o el Doppler color y aparecerá la arteria uterina cruzando a la

41
ilíaca. El punto exacto para ubicar el Doppler gate es justo antes del
entrecruzamiento vascular.

Los índices utilizados para valorar la arteria uterina son la relación sístole/diástole
(S/D), el índice de pulsatilidad (IP), el índice de resistencia (IR) y el índice de la
incisura (de poco uso en la actualidad)7 (Figura 5).

De todos ellos, el que tiene mayor uso y aplicabilidad es el IP. Los puntos de corte
para la normalidad son los siguientes: S/D con valor menor de 2,4, IR menor de 0,56
e IP menor de 1,45.8 Esto se explica porque a medida que aumentan los flujos, las
resistencias caen. Hasta hace poco tiempo se daba mayor valor al IP obtenido de
la arteria correspondiente al lado placentario, sin embargo, en la actualidad se toma
un promedio de los resultados de ambas arterias y ese es el reportado.

2.22.2. Hallazgos estructurales

a. Morfología y localización de ductus venoso (DV)

Se puede localizar de dos maneras. La primera de ellas es realizando un corte

sagital del producto y, utilizando el modo power Doppler o el Doppler color, se puede
observar la turbulencia generada por la sangre a dicho nivel, usualmente distal al
corazón. La segunda forma es tomando un corte axial (ligeramente diagonal) del
feto entre el corazón y la cámara gástrica, allí el Doppler es ubicado en la porción
central de la imagen y usualmente se obtiene el sonido y la morfología
características del ductus venoso.

La onda del ductus venoso (Figura 6) en condiciones normales es de tipo bimodal

(dos picos) monofásica (no traspasa la línea de base) y, quizá lo más importante de
ella, es que la contracción atrial es positiva (onda A). Cuando se dan alteraciones
en su morfología, estas consisten básicamente en la pérdida de la positividad de la
contracción auricular (Figura 6), lo cual podría suponer un mecanismo incipiente de
falla cardiaca fetal y además un marcador de aneuploidías y cardiopatías.

42
43
 CAPITULO 3

3.1. Metodología

Se realizó una investigación aplicada, descriptiva, explicativa.

3.2. Tipo de Investigación

El tipo de investigación que usamos para el presente trabajo es exploratoria,

descriptiva y explicativa.

3.3. Técnicas de investigación

La técnica que utilicé para la presente investigación fue una exploración exhaustiva
a través de páginas de internet, libros, revistas, observación científica analítica, y
descripción de toda la información recabada.

44
4. Conclusiones

La ecografía Doppler es un método no invasivo que permite el estudio

hemodinámico de la circulación umbilical. El cono-cimiento de la morfología normal
de las ondas de flujo y de los valores normales de los índices Doppler relacionados
con la edad gestacional nos permitirá la aplicación del método en embarazos de alto
riesgo

45
5. Bibliografía

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47
6. Anexo

Imagen No. 1

Imagen No. 2

48
Imagen 3

Imagen No. 4

49
Imagen No. 5 Esquema de los índices utilizados en obstetricia

Figura No. 6

50
51
52
Arterias umbilicales

53
54