UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA

Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”

SEMINARIO N°10

CASO CLÍNICO DE PATOLOGIA HEPÁTICA

HISTORIA CLINICA:
Paciente de sexo femenino, de 46 años de edad, ocupación costurera, de
procedencia Ica.
Tiempo de enfermedad del episodio actual: 15 días.
Antecedentes patológicos: Refiere la paciente que desde hace dos años ha
presentado ocasionalmente dolor agudo en hipocondrio derecho después de
comer alimentos grasos

ANAMNESIS:
Refiere la paciente que desde hace 6 meses nota que los dolores en el
hipocondrio derecho se hacen más frecuentes (cada 3 o 5 días) relacionados
con la ingesta de alimentos grasos. Desde entonces ha notado que sus
conjuntivas están algo amarillas, esto ha coincidido con la presencia de orinas
oscuras y espumosas.
Hace un mes nota la aparición de una tumoración en el hipocondrio derecho
algo doloroso.
En los últimos días presenta fiebre, el dolor no cede ni con medicación y sus
deposiciones se han vuelto de un color blanco arcilloso.

EXAMEN CLÍNICO:
 Paciente en regular estado general; obesa, facies algo dolorosa,
temperatura 38.2°C. Pulso 84/ min. Presión arterial 140/80 mmHg.
Presenta la piel y conjuntivas ictéricas.
 El abdomen se observa asimétrico, se nota una tumoración en
hipocondrio derecho, con dolor a la palpación.
 Hígado palpable en 5 cm. Por debajo del reborde costal, discretamente
doloroso, de borde afilado, liso y aumento de consistencia. Signo de
Couvoisier-Tierrier positivo.
 No hay circulación colateral, ni presenta matidez desplazable.
 Resto del examen clínico negativo.
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EXÁMENES DE LABORATORIO:

HEMOGRAMA
PRUEBA RESULTADOS VALORES
NORMALES
HEMATÍES 3 890 000 x mm3 4 070 – 5 720 000 /mm3
HEMATOCRITO 38% 37-52%
HEMOGLOBINA 12.2 gr/ 100 ml 12-17 gr/dl
LEUCOCITOS 12 400 x mm3 5000 – 10 000/mm3
EOSINÓFILOS 2% 0-3%
BASÓFILOS 0% 0-2%
ABASTONADOS 4% 0-2%
SEGMENTADOS 74% 45-70%
MONOCITOS 2% 0-10%
LINFOCITOS 18% 20-40%

INTERPRETACIÓN:

 En la serie roja: observamos que el Número de hematíes se encuentra

un poco disminuido, sin embrago el valor de hematocrito y hemoglobina
están normales, por ello pondremos una normalidad de esta serie
 En la serie blanca el número de leucocitos, neutrófilos abastonados y
segmentados se encuentran incrementados por lo que comprobamos
que el paciente se encuentra en un proceso infeccioso/inflamatorio

EXAMEN DE ORINA:

PRUEBA RESULTADOS VALORES

NORMALES
VOLUMEN 1250 ml/ 24 horas 800 – 2000 ml/ dia
COLOR amarillo caoba Amarillo claro
ASPECTO Ligeramente turbio Transparente
REACCIÓN Ácida pH 6 PH < 7
DENSIDAD 1025 1002 – 1028
BILIRRUBINA +++
UROBILINA Negativo
SALES BILIARES +++
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SEDIMENTO URINARIO

PRUEBA RESULTADOS VALORES

NORMALES
CÉLULAS ESCASAS Minima cantidad
EPITELIALES
LEUCOCITOS 2 a 5 x campo 0 – 5 x campo
HEMATIES No hay Negativo
COLINDROS No hay +

EXAMENES BIOQUÍMICOS

PRUEBA RESULTADOS VALORES

NORMALES
BILIRRUBINA TOTAL 12.90 mg/dl Hasta1.0 mg/dl
BILIRRUBINA INDIRECTA 2.50 mg/dl Hasta 0.7 mg/dl
BILIRRUBINA DIRECTA 10.40mg/dl Hasta 0,3 mg/dl
PROTEÍNAS TOTALES 6.80 gr/dl 0.1 – 8.2 gr/dl
SERO-ALBÚMINA 3.90 gr/dl 3.5 – 4.8 gr/dl
SERO GLOBULINAS 2.90 gr/dl 2.0 – 3.5 g/dl
TIEMPO DE 18 segundos 10 – 14 segundos
PROTROMBINA
CONCENTRACIÓN DE 16%
PROTROMBINA
TGP 290 U.I 0 – 42 U.I
TGO 230 U.I 0 – 37 U.I
F. ALCALINA 95 U.I 70 – 300 U.I
5’ NUCLEOTIDASA 30 U/L 0- 11 U/L
GGT 32 0 – 30
LEUCINA AMINO 278 U/L
PEPTIDASA
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CUESTIONARIO
1. AGRUPE EN SÍNDROMES LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL PACIENTE.

SÍNDROMES SIGNOS SÍNTOMAS

Piel y conjuntivas
amarillentas
SD. ICTÉRICO Orina oscura
Deposicón blanco
arcillosa
Fascie dolorosa Dolores en el
SD. DE ABDOMEN hipocondrio derecho
AGUDO Dolores a la palpación
SD. HEPÁTICO Abdomen asimétrico
Hígado papable
Tumoración en el
hipocondrio derecho

2. ¿CUAL ES EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL PACIENTE?

El paciente presenta una Colangitis Aguda, que es una condición patológica
que cursa con una inflamación y/o infección de los conductos hepáticos y el
colédoco. Para que se produzca es necesario que coexista una infección de la
bilis por bacterias así como lo encontramos en nuestro paciente por presentar
elevado leucocitos y una obstrucción de los conductos biliares, con incremento
de la presión en su interior. Cuyos síntomas principales representa la Triada de
Charcot que incluye tres características: dolor abdominal (normalmente
localizado en la parte superior derecha o central del abdomen. Este puede
irradiar a la espalda o debajo del omóplato derecho), fiebre y coloración
amarillenta de la piel (ictericia) junto a orina de color oscura; pudiendo
asociarse hipotensión, confusión y desorientación en los casos graves.
La colangitis aguda es con frecuencia una complicación de la colelitiasis
(cálculos o “piedras” en la vesícula biliar)
En las pruebas de laboratorio podemos observar las siguientes alteraciones:
• Elevación de marcadores de inflamación: aumento de glóbulos blancos o
leucocitos, con predominio de formas polimorfonucleares (leucocitosis
con desviación izquierda: neutrófilos segmentados) al igual que el de
nuestro paciente.
• Alteración de las pruebas hepáticas, con elevación de transaminasas y
enzimas de colestasis (bilirrubinay gamma glutamil transpeptidasa),
mismas alteraciones presentadas en el examen del paciente.
• En el caso de sepsis, alteración de las pruebas de coagulación (como
vemos en la prolongación del tiempo de protrombina en nuestro
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paciente), descenso de plaquetas, aumento de urea y creatinina y/o
alteraciones del equilibrio venoso acido base (acidosis metabólica).
• La realización de cultivos de sangre o bilis puede poner de manifiesto la
bacteria responsable de la infección en algo más del 50% de los casos.
Frecuentemente son bacterias de origen intestinal como enterobacterias,
enterococos o bacterias anaerobias.

3. ¿QUE VALOR LE OTORGA LA MULTIPARIDAD DE LA PACIENTE?

Durante el embarazo hay un asociamiento de bilis por el colesterol lo que da
por consecuencia una colelitiasis, y este riesgo aumenta con la multiparidad
debido a la alteración de hormonas y este por un aumento brusco y continuo de
los valores de triglicéridos.
4. ¿QUE VALOR LE OTORGA EL SOBREPESO DE LA PACIENTE?
Al haber sobrepeso quiere decir que la persona ingiere un alto contenido
calórico y entre ellos figura el colesterol que a su vez va ser un factor
importante para la formación bilis litogénica o formadora de cálculos, debido a
que este exceso de colesterol no es solubilizado por las micelas de sales y se
dispersa en el seno de las vesículas lipídicas de mayor tamaño produciendo de
esta manera litiasis o colelitiasis. También por este exceso de lípidos puede
provocar hígado graso.
También nos indica de alguna forma que la enfermedad no implica severa
implicancia con su salud. Como una neoplasia, por lo que se la aprecia
relativamente nutrido.
5. ¿CÓMO EXPLICA LA AUSENCIA DE CIRCULACIÓN COLATERAL?

La circulación colateral es el desarrollo de vasos pequeños secundarios

cercanos en reacción a la obstrucción de un vaso sanguíneo importante. La
hipertensión portal es consecuencia de cirrosis e induce el desarrollo de una
circulación colateral entre los sistemas de la vena porta y de la vena cava. La
inexistencia de esta anomalía circulatoria descarta la obstrucción portal y por lo
tanto de una cirrosis.
Por otra parte al observar el signo de Couvoisier-Terrier positivo, nos da una
idea de que el problema podría ser una obstrucción del colédoco, por lo cual el
flujo sanguíneo hepático no se verá alterado.
6. HAGA UN ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS POSITIVOS EN EL EXAMEN
DE ORINA

 Bilirrubina ( +++ ) : indica la presencia de una obstrucción intra o extra

hepática. En el caso de la paciente hemos visto que se debe a una
obstrucción del conducto colédoco por lo que aumenta la Bilirrubina directa
en sangre ocasionando también los signos de ictericia.
 Sales biliares: Significa la ausencia parcial o total de bilis en el intestino, o
la impermeabilidad excretora renal. si se observa indica alguna hepatopatía
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como una obstrucción, se produce ya que el reflujo biliar contiene sales
biliares que también pasan a la sangre y luego a la orina.

7. ¿A QUÉ SE DEBEN LOS TRASTORNOS DE PROTROMBINA EN ESTE

CASO?

Después de obstrucción prolongada de la vía biliar se altera la absorción de

vitamina K y hay alteraciones en el tiempo de protrombina y parcial de
tromboplastilina.
Por ausencia de la bilis en el intestino lo cual origina una absorción
deficiente de la vitamina K en la mucosa intestinal. La repercusión es
alteración en la síntesis y metabolismo de algunos factores de la coagulación
(II, VII, IX, X) entre ellos el factor II o Protrombina.
8. ¿QUÉ ES SIGNO DE COUVOISIER-TERRIER POSITIVO?

Es la distensión vesicular que permite su palpación en el hipocondrio

derecho. Se produce cuando se enclava un cálculo en el conducto cístico o
cuando existe una obstrucción maligna (tumor) a nivel del colédoco. En este
último caso se acompaña de ictericia.
9. ¿QUÉ SIGNIFICADO TIENE LAS CARACTERÍSTICAS DE HÍGADO
PALPABLE?

El dolor a la palpación se debe a una inflamación del hígado, el borde afilado

y liso descarta una cirrosis ya que en ese caso se vuelve irregular. La
consistencia aumentada se debe al aumento del contenido hepático, en este
caso se puede deber a una estasis biliar.

10. EXPLIQUE EL SIGNIFICADO DE CADA UNA DE LAS ENZIMAS EN ESTE

CASO

Las enzimas TGP y TGO se encuentran bastante incrementadas por lo que

confirmamos el daño hepático:
 TGP (290 UI): se encuentra muy elevada por lo que podemos decir que el
daño es a nivel del parénquima hepático.
 TGO (230 UI): en este caso la elevación de esta enzima nos indica algún
daño en el corazón (Pulso: 84/min y PA: 140/80 mmHg) además de daño
hepático a nivel de las mitocondrias de las células hepáticas.
 Fosfatasa Alcalina (95 UI): se encuentra normal por lo que descartamos
una posible colestasis. Sin embargo en una colecistitis aguda no asociada a
coledocolitiasis no existe el tiempo suficiente para que se transmita la
información al ribosoma celular y de esta manera no se establece el
incremento en su síntesis.
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 5´Nucleotidasa (30 U/L): Esta enzima relacionada con el hígado es utilizada
en estudios de obstrucción biliar. Por lo que al encontrarse aumentada
indicaría una obstrucción biliar.
 Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) (32 U/L): La Gama GT también se
encuentra en el corazón, en el páncreas y en el propio hígado. Su
incremento es debido a una lesión en una vía biliar.
 Leucina amino peptidasa (278 U/ml): indica lesión hepática obstructiva,
expansiva o por infiltrantes; además indica hepatopatía o enfermedad de
vías biliares.

BIBLIOGRAFÍA
• https://www.msdmanuals.com/es-pe/hogar/trastornos-del-
h%C3%ADgado-y-de-la-ves%C3%ADcula-biliar/manifestaciones-
cl%C3%ADnicas-de-las-enfermedades-
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• https://es.slideshare.net/astrivera/abdomen-agudo-diagnostico-y-
tratamiento

• https://es.slideshare.net/Walteralejandro2/colecistitis-aguda-colecistiti-
cronica-y-coledocolitiasis

• Semiología Médica / Author: Horacio A. Argente. Publisher Ed. Médica

Panamericana, 2013
• https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/gastroenterologia/vol-
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• https://www.mdsaude.com/es/2015/10/transaminasas-altas.html

• https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/documento-
grupo/05_infogastrum_colangitis_aguda_3p.pdf
• http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-
00152014000100009