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Nic, Noc, Nanda
Nic, Noc, Nanda
DE ENFERMERIA
Autor o Autores:
Comisión Asesora en Planes de Cuidados y Enfermeras del Hospital Regional Universitario Carlos
Haya
Diseño & Maquetación: www.multiser.es
• Antonio Terroba Rueda
• Andrés Fernández Molina
Impresión: www.multiser.es
Depósito Legal: MA-I 757-2005 Málaga, Enero de 2006.
PRESENTACION
Los Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería suponen una herramienta muy útil para
nuestra profesión, aportando una mejor comunicación con los pacientes y entre los propios
profesionales, ya que al unir criterios y terminologías comunes, se favorece la continuidad de los
cuidados, se fomenta la formación para el desarrollo profesional y se facilita la aplicación del
Proceso Enfermero en su aplicación y registro; llevándonos, todo ello, a una mejor práctica de los
cuidados y a la adaptación de un modelo conceptual para su sistematización.
El presente libro recoge este proceso de estandarización: homogenizando y unificando criterios, a
partir del consenso y experiencia de muchos profesionales de enfermería de nuestro hospital.
Espero que esta herramienta sea de gran utilidad para todos los profesionales de enfermería, pues
es el fruto de sus propios conocimientos y evidencias.
Doy las gracias a todos los profesionales que han hecho posible este trabajo.
PROLOGO
Si manejamos la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) en su cuarta edición (2005)
y buscamos la Primera Intervención Clasificada Alfabéticamente, en su página 131: “Acuerdo con
el Paciente (4420)”. Si leemos su Definición y sus Actividades propuestas, las cuales operativizan
cómo negociar y reforzar un cambio en las prácticas de salud del individuo. Y si asimilamos en
nuestro contexto lo que hemos leído sólo en esa página, estaremos en el salto cualitativo de
consensuar con el paciente sus objetivos de salud.
Estos objetivos de salud y autonomía del individuo en su cuidado, los hemos tenido siempre la
Comisión Asesora en Planes de Cuidados como compañeros, en el viaje de contextualizar la
1
Metodología Enfermera Internacional, a los criterios establecidos para la elaboración de los Planes
de Cuidados Estandarizados de este Hospital.
Desde los inicios de la Comisión, al principio de esta década, han sido muchas las sensaciones y
experiencias vividas hasta llegar a la consecución de este libro.
Sensaciones de Ilusión, por desarrollar el proyecto más significativo de la Enfermería de este
hospital en los últimos años. Sensaciones de Inseguridad y Angustia ante la magnitud del proyecto.
Sensaciones de Inquietud y Expectación ante lo que supone una manera más autónoma de
desarrollar nuestra profesión. Sensaciones de Desasosiego y Temor cuando te encuentras ante un
folio en blanco. Sensación de Desaliento cuando hay que repetir un esfuerzo.
Pero también Sensación de Confianza cuando el proyecto empieza a tomar forma. Sensación de
Asombro cuando la respuesta de las enfermeras a colaborar en el proyecto supera todas las
expectativas. Y por supuesto Alegría y Esperanza, cuando esta obra que tienes en tus manos,
supone un nuevo comienzo.
Todas estas y muchas más, han sido las sensaciones vividas en el desarrollo de esta Experiencia
Valiente por parte de la Enfermería del Hospital Carlos Haya.
El resultado ha sido una Herramienta Equilibrada, Fácil e Intuitiva, fiel al Paradigma Enfermero de
los Cuidados, y que enmarca la Responsabilidad y Autonomía de la Enfermera en el Equipo de
Salud.
La Enfermería como Disciplina Basada en la Práctica, su Objeto de Investigación es crear y
desarrollar una sólida base de conocimiento científico en el que se apoye el desarrollo de la teoría
y la praxis de la disciplina, lo cual se logra mediante la generación y validación de conocimiento
que promueva mejores resultados en los cuidados de los pacientes.
Esta Práctica basada en la Investigación es la característica fundamental de la Enfermería
Profesional.
La obra que hoy ve la luz bebe de esas fuentes, y todos los que hemos colaborado en este proyecto
así lo hemos vivido.
Comisión Asesora en Planes de Cuidados
RESUMEN
INTRODUCCION
OBJETIVOS
MATERIAL Y METODO
• El proyecto se desarrolla en el Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga, con un total de 1216
camas, organizado en tres pabellones:
1. Hospital General: Alberga especialidades médicas y quirúrgicas más complejas.
2. Hospital Materno Infantil: Referente de calidad en la atención de mujeres y niños de la
provincia de Málaga.
3. Hospital Civil: Especializado en unidades de corta estancia y cirugía mayor ambulatoria, así
como unidades de Cuidados Paliativos, Rehabilitación, Geriatría y Salud Mental.
• Se establecen dos fases bien definidas:
1. Formación /acción.
2. Desarrollo y elaboración de planes de cuidados estandarizados: Diagnósticos NANDA.
3. Desarrollo y elaboración de planes de cuidados estandarizados: Resultados NOC e
Intervenciones NIC.
3
• Se establecieron los criterios metodológicos para la elaboración de los planes de cuidados y los
criterios de selección de profesionales que integrarían la Comisión Asesora para la Elaboración de
Planes de Cuidados Estandarizados (CAPCE), cuyas funciones son: dinamizar el proceso, y
garantizar la homogeneidad y el mantenimiento de los criterios establecidos.
• Estos criterios pretenden consolidar el rol de la enfermera en el plan de cuidados y la orientación
interdisciplinaria o de ayuda/suplencia, que en cada caso tendrán sus acciones.
* La revisión de los planes de cuidados estandarizados se realiza en Comisión abierta con los
enfermeros que han participado en su elaboración.
4
3a FASE: ELAB0RACI0N DE ALGORITMOS
• Se establecen las características definitorias más consistentes para cada etiqueta diagnóstica, con
la intención de que sean observables y distintas en cada caso. Las manifestaciones del diagnóstico
sugieren un determinado dominio y una clase dentro de este. Por ejemplo: manifestaciones de
nerviosismo, inquietud, irritabilidad, o sensación de amenaza sugieren respuestas que pueden
influir en la percepción, e inducen a pensar en el dominio psicosocial y la clase emocional.
• Se han formulado exclusivamente como diagnósticos enfermeros los problemas, respuestas
humanas, que son de competencia exclusiva de la enfermera durante el proceso y el resultado, y
que son susceptibles de resolver con actuaciones sobre la causa o el origen.
• Los indicadores NOC se han seleccionado mediante consenso conforme a los factores
relacionales propuestos y las características definitorias, seleccionando, en todos los casos,
aquellos que son observables, medíbles y realistas con la situación del paciente durante su ingreso
hospitalario.
• Tras la valoración, la evaluación de los indicadores seleccionados en cada caso contribuyen a la
discriminación de la formulación de los problemas.
• La selección de las actividades en cada intervención NIC se ha hecho conforme a los recursos
disponibles y la situación real en el ámbito de estudio.
• Disponemos de una base de datos en la que se codifican los datos de valoración, los problemas de
colaboración, de autonomía y los diagnósticos enfermeros, y que ha permitido la elaboración de
los distintos planes a través de los resultados obtenidos en el proceso de estandarización de
cuidados.
• El estado actual del proyecto obliga a continuar validando la estandarización de cuidados y las
taxonomías, y a establecer indicadores de proceso y resultado que permitan monitorizar la calidad
de los planes de cuidados durante el año en curso. Queda por delante una amplia fase de
investigación que permita determinar la validez y fiabilidad de las taxonomías enfermeras.
RESULTADOS
• El plan de formación ha sido valorado como satisfactorio en el 30% de los casos y muy
satisfactorio en el 70%.
• En el año 2005 contamos con 144 planes de cuidados estandarizados validados para los procesos
de mayor prevalencia en nuestro entorno, y se han actualizado 141 protocolos de actuación de
enfermería, todos ellos referidos a los procesos asistenciales integrados.
• El grado de cumplimiento de los criterios establecidos para la elaboración de los planes de
cuidados y protocolos de enfermería ha sido del 100%.
• La estandarización de los cuidados ha permitido establecer las características definitorias y los
factores relacionados que con más frecuencia se asocian a los problemas formulados en los
procesos estandarizados, así como las intervenciones realizadas en nuestra práctica asistencial y los
resultados esperados.
• Actualmente se está llevando a cabo la implementación de planes de cuidados en las unidades de
hospitalización.
El uso de las taxonomías enfermeras es incipiente en nuestro entorno, y dado que los diagnósticos
de enfermería formulan respuestas humanas a cambios en la situación de salud, determinadas
socio-culturalmente, cabe cuestionarse la validez al extrapolar los resultados de la investigación en
este sentido y obliga a incorporar en la estandarización de cuidados los hallazgos de
investigaciones previas, la experiencia clínica, las preferencias y valores de los pacientes y el
sentido común, que exige establecer y tratar los problemas de forma coherente con las
circunstancias y recursos del contexto.
5
• Las taxonomías enfermeras han sido confeccionadas con la participación de colectivos de
profesionales del mundo anglosajón, y consecuentemente incluyen problemas, intervenciones y
resultados que tratan de dar respuesta a todos esos colectivos en un entorno sanitario, social y legal
distinto.
• El concepto de contexto se configura como un entramado en el que confluyen múltiples aspectos
físicos, psíquicos, socioculturales y antropológicos que determinan los modos de interacción en los
procesos de salud-enfermedad. Desde esta perspectiva hemos realizado una interpretación del
modelo accesible, útil y factible, planteando resultados coherentes con la estancia del individuo en
la unidad, los recursos del profesional y las capacidades y valores del individuo y familia.
• Consideramos que la estandarización de cuidados refleja la línea de decisión y de actuación de
las enfermeras, el uso de taxonomías contribuye a homogeneizar el lenguaje y la disciplina de los
cuidados reduciendo la variabilidad en la práctica asistencial, determinando el nivel adecuado de
los resultados esperados y estableciendo líneas de actuación para la continuidad de cuidados.
LIMITACIONES
6
BIBLI0GRAFIA
1. González Linares R.M., La estandarización de cuidados en la gestión del proceso asistencial. Rey Calidad
Asistencial 1999;14:273-278.
2. Mora Martínez J.R. En: Gula Metodológica para la Gestión Clínica por Procesos. Aplicación en las organizaciones
de enfermería. Ed Díaz de Santos. Madrid.2003.
3. Plan de calidad: Nuevas estrategias para la sanidad andaluza. Dirección General de Organización de Procesos y
Formación. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2001.
4. PRN. Antares Consulting. Proyecto de mejora para la organización de los cuidados de enfermería. Complejo
Hospitalario Carlos Haya. Málaga. 2001. (no publicado).
5. Bonnemaison SánchezA. Descripción del contexto de los mandos intermedios de enfermería previo a la
implantación de estrategias de calidad total. y Diploma de Gestión Sanitaria. EscuelaAndaluza de Salud Pública.
Granada. 2001. (no publicado).
6. North American NursingDiagnosisAssociation (NANDA). Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación
(2003-2004). Ed.Harcourt.
7. Joanne C. MxCloskey, Gloria M. Bulechek. Clasificación de intervenciones deEnfermería (CÍE): Nursing
lnterventions Classification (NIC). 4 edición. Editorial Mosby. 2005.
8. Marion Jonson. Merodean Maas, Sue Moorhead. Nursing Outcomes Classification (NOC). Clasificación de
Resultados de Enfermería (CRE). 3 Edición. Editorial Mosby. 2005.
Bibliografía complementaria:
L Duarte Climents G., Montesinos Alfonso N. El consenso como estrategia de implementación del diagnóstico
enfermero, valoraciones estandarizadas y selección de etiquetas diagnósticas. Enfermería Clínica 1999. Vol 9(4): 12-2
2. Tilquin C, Saulnier D., Vanderstraeten G. El método PRN. ROL de enfermería.1 988; Xl (119-120): 41-46.
3. Ferrús L., Portella E., Mata R. Determinación de estándares sobre cuidados enfermeros. Rol de enfermería 1991.
XIV (153): 37-42.
4. Ferrús L., Honrado G., Pintado D. GRD e intensidad de cuidados en enfermería: estudio descriptivo. Enf Clínica
2000. Vol 10 (5): 192-199.
5. Ferrús L., Tilquin C., Gil M.E., Honrado G. La medida del producto hospitalario: el PRN como herramienta
complementaria a los GRD. Enf. Clínica Vol 9 (5): 213-216.
6. Jonson,M.; Bulechek, G.; McCloskey, J.; Maas, M.; Moorhead, S.;Diagnósticos enfermeros, Resultados e
Intervenciones (Interrelaciones NANDA, NOC, NIC). Ed. Harcourt. Barcelona.2002.
7. Luis Rodrigo M.T., Fernández Ferrín C., Navarro Gómez M.V.. En: El pensamiento de Virginia Henderson en el
sigloXXl. Ed. Masson. Barcelona 1998.
7
ÍNDICE DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 2
La persona manifiesta:
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS:
8
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Constantemente demostrado
Intervenciones seleccionadas
<Reconocer la necesidad del cuidador principal de ser relevado de las actividades de cuidados
continuos
<Observar la estructura familiar y sus roles
<Identificarla capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente
<Apreciar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal
<Identificarlos déficits de cuidados propios del paciente
<Identificarla disposición de la familia para implicarse con el paciente
<Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia
<Identificar la comprensión e ideas de los miembros de la familia acerca de las situaciones
<Identificar la percepción por parte de los miembros de la familia de la situación y sucesos
desencadenantes durante la hospitalización, cuando sea posible
La persona manifiesta
CARACT DEFINITORIAS
Tendencia al aislamiento
9
Agresividad, tristeza, ansiedad
No toma de decisiones sobre su situación/estado
No verbalización de sus temores y/o inquietudes
Trastornos del sueño
Conducta autolíticay/o heterolítica
Incapacidad para manejar el estrés
Ansiedad
Verbaliza sentimientos de inseguridad personal
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Constantemente demostrado
Intervenciones seleccionadas
La persona manifiesta
CARACT DEFINITORIAS
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
1= Inadecuado
2= Ligeramente adecuado
3= Moderadamente adecuado
11
4= Sustancialmente adecuado
5= Completamente adecuado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
Ansiedad 00146
La persona manifiesta
CARACT DEFINITORIAS
Insomnio
Irritabilidad, mal carácter
Nerviosismo, inquietud, agitación, desconcierto
Expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales y consecuencias
inespecíficas
Disminución de la habilidad para solucionar problemas, aprender y concentrarse
Angustia, aprensión, incertidumbre
Aumento del estado de alerta
Respuestas autonómicas
Mal contacto ocular
Distrés, hormigueo de extremidades
Voz temblorosa
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Constantemente demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
La persona manifiesta:
CARACT DEFINITORIAS
Tristeza profunda
Miedo a la pérdida
Miedo al proceso de morir
Posibles causas
Factores relacionados
Enfermedad terminal
Muerte o agonía
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
ACTIVIDADES
<Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad del paciente.
<Ajustar la temperatura ambiental
<Controlar o evitar ruidos excesivos
<Vigilar la piel por si hubiera signos de presión o irritación.
<Respetar la necesidad de privacidad
ACTIVIDADES
<Apoyar al paciente y a la familia en estadio de pena
<Observar si hay dolor
<Minimizar la incomodidad cuando sea posible
<Ayudar cuidado básicos si es necesario
14
<Quedarse con el paciente atemorizado
<Respetar la necesidad de privacidad
<Modificar el ambiente en función de las necesidades y deseos del paciente.
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Verbalizaciones autonegativas
Expresiones de vergüenza/culpa
Hostilidad, aislamiento
Dificultad para tomar decisiones
Evaluación de sí mismo como incapaz de manejar las situaciones/acontecimientos
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
1= Nunca positiva
2= Raramente positiva
3= En ocasiones positiva
4= Con frecuencia positiva
5= Constantemente positiva Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Intervenciones seleccionadas
17
Conducta desorganizada del lactante 00115
CARACT. DEFINITORIAS
Llanto incontrolado
Agitación psicomotriz
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Procedimientos invasivos
Pautas en el proceso quirúrgico
Separación de los padres
130101 Agitación*
130110 Responde a la terapia de diversión
130112 Mantenimiento de la relación padres-hijo
(para 130101)
5= Nunca demostrado
4= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
2= Frecuentemente demostrado
1= Siempre demostrado
Intervenciones seleccionadas
18
<Vigilar las ayunas, por si lleva muchas horas y la intervención o procedimiento terapéutico se
retrasa
<Controlar los cambios que se van produciendo en el ambiente y repercusión en el estado del niño
5460: Contacto
ACTIVIDADES
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
<Percepciones erróneas
<Creciente agitación
<Verbalizaciones incoherentes
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
<Traumatismo
<Reagudización del proceso crónico
<Síndrome de abstinencia
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
<Deterioro de la memoria
<Deterioro cognitivo
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
<Edad avanzada
<Hospitalización
<Separación del ambiente familiar
<Reagudización de su patología
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
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Intervenciones seleccionadas
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
21
Falta de información acerca de su proceso patológico
Poca familiaridad con los recursos para obtener la información
Mala interpretación de la información
Falta de exposición
Edad avanzada
Limitación cognitiva.
1= Ninguno
2= Escaso
3= Moderado
4= Sustancial
5= Extenso Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
<Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de enfermedad
<Describir los signos y síntomas de enfermedad
<Proporcionar información a la familia acerca del proceso de enfermedad del paciente
<Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras
complicaciones
<Describir el funcionamiento de las recomendaciones del control/ terapia/ tratamiento
<Describir las posibles complicaciones
<Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos secundarios de la
enfermedad
<Enseñar al paciente medidas para controlar/ minimizar síntomas
<Remitir al paciente a los centros/ grupos de apoyo comunitarios, si procede
<Instruir al paciente sobre cuales son los signos/ síntomas de los que debe acudir al servicio de
urgencias
<Comentar los cambios en el estilo de vida.
<Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según
corresponda
<Entregar informe de recomendaciones al alta
Manifestaciones de aburrimiento
Ausencia de relaciones sociales
Excesiva inactividad
Apatía
Solicitud de actividades de entretenimiento
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Aislamiento
Entorno desprovisto de actividades recreativas
Hospitalización
Trastorno emocional
Estado de ánimo
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
23
Intervenciones seleccionadas
Desesperanza 00124
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Nerviosismo
Enfado
Pasividad
Negativismo
Falta de implicación en sus cuidados
Sueño
Alteración del apetito
Frustración
Tristeza
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
24
120502 Aceptación de las propias limitaciones
120508 Cumplimiento de los roles significativos personales
120509 Mantenimiento del cuidado/higiene personal
1= Nunca positiva
2= Raramente positiva
3= A veces positiva
4= Frecuentemente positiva
5= Siempre positiva Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Barreras físicas
Disminución de la circulación cerebral
Condiciones emocionales
Falta de fuerza
Déficit auditivo
Debilitamiento del sistema músculo -esquelético
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
26
Otras intervenciones a considerar
5520 Facilitar el aprendizaje
5340 Presencia
4974 Mejorar la comunicación: déficit auditivo
4978 Mejorar la comunicación: déficit visual
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Inmovilidad en la cama
Humedad
Edemas
Medicamentos
Desnutrición, deshidratación
Edad avanzada
Incontinencia urinaria
Tratamiento de quimioterapia/radioterapia
Alteración de la sensibilidad
Collarín cervical, tracción mecánica...
Otros dispositivos mecánicos
INDICADORES
110104 Hidratación
110111 Perfusión tisular
110113 Piel intacta
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Procedimientos invasivos
Proceso quirúrgico
Separación de los padres
Dolor
Hospitalización
28
Identificable por Noc 1301: Adaptación del niño a la hospitalización
INDICADORES
130101 Agitación
130110 Respuesta a la terapia de diversión
130112 Mantenimiento de la relación padres-hijo
(para 130101)
5= Nunca demostrado
4= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
2= Frecuentemente demostrado
1= Siempre demostrado
Intervenciones seleccionadas
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
30
5290: Facilitar el duelo
ACTIVIDADES
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Pérdidas de orina
Infecciones urinarias
Incapacidad para vaciar completamente la vejiga
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Limitación neuromuscular
Debilidad de la estructura pélvica de soporte
Deterioro de la cognición
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
1= Inadecuado
2= Ligeramente adecuado
3= Moderadamente adecuado
4= Sustancialmente adecuado
5= Completamente adecuado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
<Instruir a la madre/padre acerca de la alimentación del bebé para que pueda realizar una toma de
32
decisión informada.
<Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la alimentación de
pecho.
<Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre.
<Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación a las necesidades del lactante.
<Determinar lo adecuado del uso de una bomba de pecho
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Tristeza
Referencias frecuentes de su familia
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Aislamiento social
Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia
Hospitalización
1= Nunca demostrado
33
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
34
Identificable por Noc 1000: Establecimiento de la lactancia materna
INDICADORES
1= Inadecuado
2= Ligeramente adecuado
3= Moderadamente adecuado
4= Sustancialmente adecuado
5= Completamente adecuado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
<Instruir a la madre/padre acerca de la alimentación del bebé para que pueda realizar una toma de
decisión informada.
<Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la alimentación de
pecho.
<Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre.
<Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación a las necesidades del lactante.
<Determinar lo adecuado de la bomba de pecho
<Proporcionar a la madre la oportunidad de dar el pecho al bebé en las dos horas posteriores al
nacimiento
<Vigilar la capacidad del bebé para mamar
<Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cuidado
<Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma
<Vigilar la postura y sujeción al pezón
<Controlar la integridad de la piel de los pezones
<Enseñar la técnica correcta de interrumpir la succión del bebé
<Informar, si es preciso, de las técnicas de bombeo disponibles
<Instruir sobre la manera de hacer eructar al bebé
<Animar a la madre a que beba líquidos abundantes
<Enseñar a controlar el vaciado oportuno de la mama con la succión o el bombeo
35
Lactancia materna ineficaz 00104
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
1= Inadecuado
2= Ligeramente adecuado
3= Moderadamente adecuado
4= Sustancialmente adecuado
5= Completamente adecuado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
<Instruir a la madre! padre acerca de la alimentación del bebé para que pueda realizar una toma de
decisión informada.
<Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la alimentación de
pecho.
<Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre.
<Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación a las necesidades del lactante.
<Determinar lo adecuado del uso de una bomba de pecho
<Proporcionar a la madre la oportunidad de dar el pecho al bebé en las dos horas siguientes al
nacimiento
<Vigilar la capacidad del bebé para mamar
<Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cuidado
<Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma
<Vigilar la postura y sujeción al pezón
<Controlar la integridad de la piel de los pezones
36
<Enseñar la técnica correcta de interrumpir la succión del bebé
<Informar, si es preciso, de las técnicas de bombeo disponibles
<Instruir sobre la manera de hacer eructar al bebé
<Animar a la madre a que beba líquidos abundantes
<Enseñar a controlar el vaciado oportuno de la mama con la succión o el bombeo
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Disnea o cianosis
Ausencia o inefectividad de la tos.
Dolor a la movilización del cuello
Sonidos respiratorios anormales
Informes de dificultad para eliminar las secreciones
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Dolor
Disfunción neuromuscular
Infección respiratoria
Disminución de la energía
Deterioro músculo esquelético
Deterioro perceptivo o cognitivo
Falta de habilidad para desarrollar la técnica
Identificable por Noc 0410: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
INDICADORES
(para 041007)
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
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4= Leve
5= Ninguno
Intervenciones seleccionadas
<Valorar la permeabilidad de las vías aéreas, presencia de secreciones y capacidad para eliminarlas
<Colocar al paciente en la posición que permita el máximo potencial de ventilación posible.
<Eliminar las secreciones fomentando la tos
<Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
<Enseñar a toser de manera efectiva.
<Maniobra Clapping
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Descompensación hidrópica
Verbalización de incapacidad de seguir el tratamiento
Reagudización del proceso
Desorientación
Elecciones ineficaces para cumplir los objetivos del régimen terapéutico
Falta de confianza
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
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Complejidad y duración del régimen terapéutico
Incapacidad para utilizar los recursos disponibles
Conflicto en la toma de decisiones
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
39
Verbalización del problema
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
1= Nunca positiva
2= Raramente positiva
3= En ocasiones positiva
4= Con frecuencia positiva
5= Constantemente positiva Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
40
Otras intervenciones a considerar
5270 Apoyo emocional
5240 Asesoramiento
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Pérdida de conciencia
Deterioro de la deglución
Alimentación por SNG
Cerclaje
Estados postanestésicos
Cirugía del cuello
Aumento del volumen gástrico
Incapacidad para colocarse en posición segura
Hipotonía lingual
Presencia de tubo de traqueostomía
Ausencia! disminución reflejo nauseoso y tusígeno
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Edad avanzada
Hipertensión ortostática o mareos al mover el cuello.
Uso de andador o bastón
Estado postoperatorio
Dificultad auditiva/visual
Alteración del equilibrio
Convulsiones
Historia de caídas
Deterioro de la movilidad física
Tratamientos con antidepresivos
Desorientación
Disminución de la fuerza de la extremidades inferiores
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
42
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
<Identificarlas características del ambiente que puedan aumentar el riesgo de caídas (suelo
resbaladizo, cama sin barandillas...)
<Ayudar a la deambulación de la persona inestable
<Utilizar técnicas adecuadas para movilizar al paciente
<Mantener las barandillas subidas cuando no esté el cuidador presente
<Colaborar con otros miembros del equipo para minimizar los efectos secundarios de la
medicación que contribuye a la posibilidad de caídas
<Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si precisa
<Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre, luz, etc)
<Orientar al paciente sobre el orden de la habitación
<Proporcionar al paciente dispositivos de ayuda (bastón, barras de apoyo)
<Colocar los objetos al alcance del paciente para que no tenga que hacer esfuerzo
<Bloquear las ruedas de la cama y sillas de ruedas
<Ofrecer ayuda en el aseo a intervalos frecuentes
<Registro de caídas, si procede
<Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo de caídas y como minimizarlos.
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
43
Inmovilidad en la cama
Humedad
Edemas
Medicamentos
Desnutrición, deshidratación
Edad avanzada
Incontinencia urinaria
Tratamiento quimioterapia/radioterapia
Alteración de la sensibilidad
Collarín cervical, tracción mecánica
Otros dispositivos mecánicos
110104 Hidratación
110111 Perfusión tisular
110113 Piel intacta
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
44
<Inspeccionar el estado de la piel por si presentara enrojecimiento, inflamación..., sobre todo en
los que usan pañales
<Observar si hay enrojecimiento y perdida de la piel
<Observar si hay fuentes de presión
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Alteración de la circulación
Alteración de la sensibilidad
Inmunosupresión*
Dieta absoluta más de 24 horas
Desnutrición o deshidratación
Quimioterapia* *Formular como mucositis si es problema de colaboración
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación< 9 considerar el diagnóstico*
Intervenciones seleccionadas
45
<Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a
menudo que sea necesario.
<Consultar con el medico si persiste la sequedad, irritación y molestias bucales.
<Observar si hay signos, síntomas de glositis y estomatitis
<Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca
<Observar si persiste/aparece la sequedad, irritación y molestias bucales
<Ayudar con los cuidados de la dentadura postiza, si es necesario
<Desalentar de fumar
<Enseñar al paciente a tomar chicles sin azúcar para aumentar la producción de saliva
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
46
Intervenciones seleccionadas
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Identificable por Noc 1902: Control del riesgo* * Valorar el riesgo en pediatría
INDICADORES
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
5460: Contacto
ACTIVIDADES
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Identificable por Noc 0312: Preparación para el alta: vivir con apoyo
INDICADORES
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
50
5100: Potenciación de la socialización
ACTIVIDADES
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Trastorno psicótico
Estado emocional o mental alterado
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
<Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros (objetos cortantes,
cuerdas...)
<Controlar los artículos que traen las visitas
51
<Colocar al paciente con un compañero para disminuir el aislamiento y procurar que no
permanezca solo
< Colocar al paciente en una habitación cerca del control de enfermería
<Utilizar vajilla de un solo uso para las comidas y perchas de plástico
<Limitar el acceso a ventanas a menos que estén selladas
<Utilizar sujeción para limitar la capacidad de autolesionarse si corresponde
ACTIVIDADES
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
(no hay)
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Trastorno psicótico
Estado emocional o mental alterado
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
52
Intervenciones seleccionadas
<Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros (objetos cortantes,
cuerdas...)
<Controlar los artículos que traen las visitas
<Colocar al paciente con un compañero para disminuir el aislamiento y procurar que no
permanezca solo
< Colocar al paciente en una habitación cerca del control de enfermería
<Utilizar vajilla de un solo uso para las comidas y perchas de plástico
<Limitar el acceso a ventanas a menos que estén selladas
<Utilizar sujeción para limitar la capacidad de autolesionarse si corresponde
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
53
Identificable por Noc 2001: Salud espiritual
INDICADORES
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
Temor 00148
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4— Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
La persona manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
1= Nunca positiva
2= Raramente positiva
3= A veces positiva
4= Frecuentemente positiva
5= Siempre positiva Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
<Utilizar una guía previsora en la preparación del paciente ante los cambios de imagen corporal
que sean previsibles
<Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o cirugía
<Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio
<Determinar las percepciones del paciente y la familia sobre la alteración de la imagen corporal
frente a la realidad
<Identificar las estrategias de adaptación utilizadas
<Determinar si un cambio en la imagen ha contribuido al aislamiento social
<Identificar los medios de disminución del impacto causado por cualquier desfiguración por medio
de la ropa, pelucas o cosméticos, etc...
<Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto
<Facilitar el contacto con otras personas que hayan sufrido cambios en la imagen corporal
similares
57
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN 1
PROBLEMAS DE COLABORACIÓ N 2
58
Demencia senil
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
-Desorientación
-Lenguaje incoherente
-Trastornos de memoria
Posibles causas
>>Factores causales
-Edad avanzada
-Enfermedad Alzheimer
-Hospitalización
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
59
<Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender
los medicamentos, si procede.
<Administrar la medicación con la técnica y vías adecuadas.
<Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo
con las guías de la institución.
Depresión
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Posibles causas
>>Factores causales
-Enfermedad crónica
-Falta de recursos y apoyo
-Conflicto de decisiones
Identificable por Noc 1208: Nivel de Depresion* *Considerar siempre el diagnóstico médico
INDICADORES
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno Puntuación> 9 considerar el diagnóstico*
Intervenciones seleccionadas
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Antecedentes de riesgo
Edad avanzada
Hipertensión
Edemas
Ruidos respiratorios
Aumento de peso
Aumento de la PVC
Posibles causas
>>Factores causales
Traumatismo
Medicación
61
Sueroterapia
Insuficiencia cardiaca/respiratoria
Ascitis
Insuficiencia renal
(para 060112)
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno
Considerar el diagnóstico si:
Indicadores* >60 si indicadores **>3
Intervenciones seleccionadas
62
Desnutrición
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Pérdida de peso
Disminución de apetito
Posibles causas
>>Factores causales
Intervenciones seleccionadas
<Identificar junto con el paciente, los factores que impiden y/o dificultan el aporte de nutrientes
(cantidad y/o calidad) necesarios para cubrir los requerimientos corporales
<Determinar las preferencias de comidas del paciente
<Determinar en colaboración con el dietista el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios
para satisfacer las exigencias de alimentación
<Llevar un registro diario de los alimentos ingeridos y balance hídrico
<Proporcionar un ambiente adecuado, no interfiriendo con otras actividades el periodo de la
comida
63
<Recomendar descanso antes y después de las comidas así como medidas de confort (aflojar las
ropas, ambiente tranquilo)
<Recomendar comidas ligeras, poca cantidad, tomas frecuentes, Variando alimentos y realizando
un menú atractivo
<Pesar al paciente a intervalos adecuados
<Controlar y valorar patrones de eliminación y complicaciones digestivas (diarreas, vómitos,
estreñimiento) y actuar según el caso
<Reconocer los logros y el esfuerzo del paciente
<Ofrecer complementos nutricionales si procede
Diarrea
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Posibles causas
>>Factores causales
Estrés
Patología
Alimentación enteral
Medicación
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación> 6 considerar el diagnóstico
64
Intervenciones seleccionadas
< Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, frecuentes y añadir fibras en forma
gradual
<Observar si hay signos y síntomas de diarrea
<Enseñar al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos, valorar efectos
terapéuticos y adversos
<Estudiar el historial de alergias
<Solicitar al paciente! familia que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las
deposiciones y que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca
<Identificarlos factores que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea
<Observar la turgencia de la piel regularmente
<Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración
<Realizar consulta con el médico si persisten los signos y síntomas de la diarrea
< Instruir sobre dietas pobres en fibras, ricas en proteínas y de lato valor calórico, si procede
<Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta líquida o astringente)
<Obtener una muestra de heces para cultivo si procede
Dolor
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Posibles causas
>>Factores causales
Intervención quirúrgica
65
Patología
Dispositivos mecánicos
Inmovilización
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
<Comprobar las ordenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico
prescrito
<Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia,
especialmente con el dolor severo
<Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto
analgésico óptimo
<Comprobar el historial de alergias a medicamentos
<Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al
paciente
<Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos de los analgésicos (estreñimiento,
irritación gástrica, etc.)
Estreñimiento
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Posibles causas
>>Factores causales
Inmovilidad
Patología
Falta de intimidad
Medicación
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación> 6 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
67
<Identificarlos factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del
estreñimiento o que contribuyen al mismo.
<Consultar con el médico si persisten lo signos y síntomas del estreñimiento o impactación
<Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de heces, si fuera necesario.
<Administrar laxantes, enemas o irrigación, si procede
<Administrar medicación prescrita
<Si hay dolor al defecar, aconsejar el uso de lubricantes, si no está contraindicado, compresas frías
y baños de asiento
Fatiga o anemia
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Posibles causas
>>Factores causales
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
68
Intervenciones seleccionadas
Fiebre
La persona presenta
>>Datos de valoración
Infección
Hipertermia
Posibles causas
>>Factores causales
69
Traumatismo
Intervención quirúrgica
Inmunosupresión
Infección
Trastorno neurológico
(para 080001)
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno
Intervenciones seleccionadas
70
3900: Regulación de la temperatura
ACTIVIDADES
Riesgo de hemorragia
La persona presenta
>>Datos de valoración
Antecedentes de riesgo
Posibles causas
>>Factores causales
Traumatismo
Tratamiento anticoagulante
Plaquetopenia
Intervención quirúrgica
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
La persona presenta
>>Datos de valoración
Posibles causas
>>Factores causales
Diabetes mellitus
Nutrición parenteral total
Intervenciones seleccionadas
La persona presenta
>>Datos de valoración
Posibles causas
>>Factores causales
Cirugía reciente
Edad avanzada
Reposo/inmovilización
1= Gravemente comprometido
73
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
Insomnio
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Cansancio
Dificultad para conciliar el sueño
Nerviosismo
Posibles causas
>>Factores causales
74
Dolor
Distorsiones ambientales (ruido, iluminación...)
Estrés
Patología
Dispositivos mecánicos
Inmovilización
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
Insuficiencia cardiopulmonar
La persona presenta
>>Datos de valoración
Disnea
Cianosis
Edema
Ruidos respiratorios
Posibles causas
>>Factores causales
(para 040203)
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno
(para 040202)
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Considerar el diagnóstico si: 040202>3 o si 040203 + 040206>6
Intervenciones seleccionadas
3320 Oxigenoterapia
ACTIVIDADES
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Sensación nauseosa
Aversión a los alimentos
Aumento de la salivación
Posibles causas
>>Factores causales
Irritación gástrica
Malos olores o sabores
Distensión gástrica
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
78
Retención urinaria
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Distensión vesical
Anuria u oliguria
Dolor abdominal
Posibles causas
>>Factores causales
Intervención quirúrgica
Patología
Falta de intimidad
Inmovilización
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación> 6 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
(no hay)
Posibles causas
>>Factores causales
Cirugía reciente
Proceso invasivo en SNC
Infección
Traumatismo
Inmovilización/fijación
Fiebre
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
6650: Vigilancia
ACTIVIDADES
80
<Comprobar estado actual con el estado previo para detectar mejorías o deterioro en el estado del
paciente
<Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente
<Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrolitos
<Facilitar la reunión de pruebas diagnósticas, según sea posible
<Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoración por
su parte
<Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del
paciente
Riesgo de infección
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
( no hay)
Posibles causas
>>Factores causales
Inmunosupresión
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
81
<Cambiar el equipo de cuidados del paciente. Equipo de ventilación respiratoria: tubuladuras,
filtros, mascarillas, etc.; según protocolo de la unidad. Equipo de fluidoterapia: sistemas de suero,
reguladores y llaves de tres pasos, cada 24h
< Limitar el número de visitas
<Cuidados bucales cada 8h
<Administrar terapia de antibióticos si procede
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
(no hay)
Posibles causas
>>Factores causales
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
82
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
6650: Vigilancia
ACTIVIDADES
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
Procedimiento
Falta de exposición
Posibles causas
>>Factores causales
Patología
83
Identificable por Noc 1902: Control del riesgo
INDICADORES
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
6650: Vigilancia
ACTIVIDADES
84
Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Acceso para diálisis
La persona presenta
>>Datos de valoración
Posibles causas
>>Factores causales
Insuficiencia renal
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
La persona presenta
>>Datos de valoración
Sonda vesical
Posibles causas
Factores causales
Intervención quirúrgica
Trastorno neurológico
Lesión músculo-esquelética
Alteración anatómica
Coma
Sedación
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
La persona presenta
>>Datos de valoración
Posibles causas
>>Factores causales
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
87
<Verificar la orden de terapia intravenosa
<Realizar una técnica aséptica
<Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observar los resultados
<Vigilar la frecuencia del flujo IV y el sitio de punción durante la infusión
<Realizar los cuidados del sitio IV según protocolo
La persona presenta
>>Datos de valoración
-Drenaje
Posibles causas
>>Factores causales
Intervención quirúrgica
Abceso
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
88
Intervenciones seleccionadas
La persona presenta
>>Datos de valoración
Herida quirúrgica
Posibles causas
>>Factores causales
Intervención quirúrgica
89
(para 110209y 110210)
1= Extenso
2= Sustancial
3= Moderado
4= Escaso
5= Ninguno
(para 110201)
1= Ninguna
2= Escasa
3= Moderada
4= Sustancial
5= Extensa
Intervenciones seleccionadas
La persona manifiesta
>>Datos de valoración
90
Posibles causas
>>Factores causales
Intervención quirúrgica
Anestesia general
Anestesia local
Anestesia epidural
Falta de exposición
Intervenciones seleccionadas
La persona presenta
>>Datos de valoración
Sonda
Posibles causas
>>Factores causales
Coma
Intervención quirúrgica
Incapacidad para deglutir
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
6550: Vigilancia
ACTIVIDADES
La persona presenta
>>Datos de valoración
Dispositivo de fijación
Tracción
Posibles causas
>>Factores causales
Intervención quirúrgica
Hemorragia
Lesión músculo-esquelética
Fractura ósea
93
190201 Reconoce el riesgo
190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas
190217 Supervisa cambios en el estado de salud
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
6650: Vigilancia
ACTIVIDADES
La persona presenta
>>Datos de valoración
Disritmia
94
Posibles causas
>>Factores causales
Desequilibrio hidroelectrolítico
Quemaduras
Isquemia
Shock
Cirugía
Estado infeccioso
(para 040012)
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno
Intervenciones seleccionadas
<Vigilancia y control ECG en monitorización continua para detectar con prontitud las arritmias
95
<Realizar ECG
<Establecer controles hemodinámicas frecuentes
<Estrechar límites de alarmas
<Valorar nivel de conciencia y signos asociados
<Comunicar al médico los cambios del ritmo
<Colaborar con el médico en la administración de medicamentos
<Valorar desequilibrios electrolíticos
<Asegurar vía respiratoria
<Asegurar vía venosa
<Tener preparado: desfibrilador, medicación, marcapasos externo, material para RCPA
<Tomar nota de actividades asociadas con la aparición de arritmias
<Administrar maniobras de soporte vital avanzado, si procede
<Determinar si el paciente, sufre dolor torácico o síncope asociado con las arritmias
La persona presenta
>> Datos de valoración
Posibles causas
>>Factores causales
Hipertensión
Edad avanzada
Reposo/inmovilización
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Intervenciones seleccionadas
96
<Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos,
edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades)
<Administrar medicación anticoagulante profiláctica en bajas dosis y/o antiplaquetaria
<Instruir al paciente/familia acerca de las precauciones apropiadas
<Elevar el miembro afectado 20º
< Aplicar medidas antiembolia (medias elásticas) si corresponde
<Ayudar al paciente con el margen de movimiento activo o pasivo, si procede
<Seguir pautas de movilidad del proceso
<Iniciar movilización activa de extremidades pasadas las primeras 24 horas
<Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presión local, trauma, infección o sepsis
<No dar masajes
***************************************
97
Índice
Presentación................................................................................1
Prologo........................................................................................1
Resumen......................................................................................2
Introducción................................................................................2
Objetivos................................................................... .................3
Material y métodos.....................................................................3
1ª Fase.........................................................................................3
2ª Fase.........................................................................................4
3ª Fase........................................................................................ 5
Resultados...................................................................................5
Implicaciones para la práctica asistencial...................................5
Limitaciones................................................................................6
Otras implicaciones en el ámbito de la Gestión......................... 6
Bibliografía................................................................................ 7
Índice de Diagnósticos Enfermeros 1.........................................7
Índice de Diagnósticos Enfermeros 2.........................................8
Problemas de colaboración 1 (Índice)........................................58
Problemas de colaboración 2 (Índice)....................................... 58
Índice..........................................................................................98
**************************
98