UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL

VALLE DE SULA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA ENFERMERÍA

Asignatura:

Enfermería en salud familiar 2

Código:

EN-131

Trabajo:

Caso clínico

Alumna:

Katerin Yamileth Navarro Pérez

20182002788

Catedrático:

Edith Geraldina González González

San Pedro Sula, Cortes 1 de noviembre del 2021

 INDICE

INTRODUCCION................................................................................................................1

OBJETIVOS.......................................................................................................................2

OBJETIVO GENERAL...................................................................................................2

OBJETIVOS ESPECÍFICOS..........................................................................................2

METODOLOGÍA................................................................................................................3

MARCO REFERENCIAL...................................................................................................4

PRESENTACION DEL CASO.........................................................................................13

VALORACION.................................................................................................................14

DIAGNOSTICO................................................................................................................31

PLANIFICACION Y EJECUCION....................................................................................33

EVALUACION..................................................................................................................37

CONCLUSIONES.............................................................................................................38

PLAN DE ALTA...............................................................................................................39

AGRADECIMIENTO........................................................................................................40

BIBLIOGRAFIA................................................................................................................41

ANEXOS..........................................................................................................................42
 INTRODUCCION

El estudio de casos consiste en un método o técnica de investigación, habitualmente

utilizado en las ciencias de la salud y sociales, el cual se caracteriza por precisar de un
proceso de búsqueda e indagación, así como el análisis sistemático de uno o varios
casos. Para ser más exactos, por caso entendemos todas aquellas circunstancias,
situaciones o fenómenos únicos de los que se requiere más información o merecen
algún tipo de interés dentro del mundo de la investigación. (Rovira, 2015).

Como estudiante del área de la salud pasante de la asignatura enfermería en salud

familiar II, entre una de las competencias de la asignatura es que como futuros
profesionales de la salud podamos ser capaces de aplicar los conocimientos en base a
la investigación y poder elaborar un estudio de caso de manera adecuada y así ir
aplicando nuestra función que consiste en investigar distintos fenómenos teniendo
como propósito siempre el mejoramiento de salud de las personas.

Este estudio de caso con lleva un diagnóstico de osteomielitis de femur izquierda y

miositis secundario a trauma en un paciente pediátrico la cual la información fue
recolectada de fuentes primarias y secundarias de la sala de medicina pediátrica en la
en el Hospital Mario Catarino Rivas con la única finalidad de enriquecer el conocimiento
académico y poder realizar un plan de cuidado según las necesidades encontradas y
así poder realizar intervenciones para el mejoramiento de la salud del paciente.

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 OBJETIVOS

Objetivo general

Aplicar los conocimientos adquiridos en teoría sobre el proceso de atención de

enfermería para analizar el caso del paciente pediátrico con diagnóstico de
Osteomielitis de femur izquierda y miositis secundario a trauma para poder aplicar el
pensamiento crítico y establecer intervenciones de enfermería para enriquecer el
conocimiento de distintas patologías.

Objetivos específicos

 Realizar el proceso de enfermería basado en un estudio de caso realizado con

un paciente hospitalizado.
 Identificar las necesidades del paciente en estudio para ampliar conocimientos
sobre diferentes patologías.
 Plantear acciones de enfermería mediante un plan de cuidados que dirija a
solucionar o a evitar los problemas de salud.
 Educar sobre los cuidados diarios que deben tener los familiares con esta
patología.

2
 METODOLOGÍA

La metodología que se utilizara para el estudio de caso está basada en la teoría

de Kathryn E. Barnard la cual es un modelo de interacción para la evaluación de
la salud infantil, se tomara como base la taxonomía diagnósticos de la NANDA,
de enfermería, diagnosticaremos la patología del paciente conforme a lo
mencionado realizando un plan de cuidado para mejorar el estado de salud del
paciente.
El proceso de enfermería realizado en el caso, permitirá priorizar el cuidado, el
cual se orienta al apoyo educativo de los padres, contribuyendo a intervenir las
condiciones que afecta el crecimiento y desarrollo, según las necesidades
identificadas.
Mediante la intervención oportuna a los padres orientada al apoyo educativo,
permite que identificar los cuidados que se deben modificar y que fortalecen el
crecimiento y desarrollo.

3
 MARCO REFERENCIAL

Osteomielitis

La osteomielitis es la infección de los huesos. Las infecciones pueden llegar a un hueso

al viajar a través del torrente sanguíneo o al extenderse desde el tejido cercano. Las
infecciones también pueden comenzar en el propio hueso si una lesión expone el hueso
a gérmenes.

Los fumadores y las personas con enfermedades crónicas, como la diabetes o la

insuficiencia renal, tienen un mayor riesgo de presentar osteomielitis. Las personas que
tienen diabetes pueden presentar osteomielitis en los pies si estos tienen úlceras.

Aunque en algún momento se consideraba incurable, en la actualidad la osteomielitis

puede tratarse con éxito. La mayoría de las personas necesitan someterse a una
cirugía para extirpar las zonas del hueso que murieron. Después de la cirugía,
generalmente se necesitan antibióticos fuertes por vía intravenosa.

Síntomas

Los signos y síntomas de la osteomielitis incluyen los siguientes:

 Fiebre
 Inflamación, calor y enrojecimiento en la zona de la infección
 Dolor en la zona de la infección
 Fatiga

En algunas ocasiones, la osteomielitis no causa signos ni síntomas o resulta difícil

distinguirlos de otras enfermedades. Esto es especialmente válido para los bebés, los
adultos mayores y las personas con sistemas inmunitarios comprometidos.

Causas

La mayoría de los casos de osteomielitis son producto de estafilococos, tipos de

gérmenes que se encuentran comúnmente en la piel o en la nariz de las personas
sanas.
4
Los gérmenes pueden entrar en un hueso de varias maneras, incluidas las siguientes:

 El torrente sanguíneo. Los gérmenes en otras partes del cuerpo, por ejemplo, en

los pulmones por neumonía o en la vejiga por una infección del tracto urinario
pueden viajar a través del torrente sanguíneo a un punto debilitado de un hueso.
 Lesiones. Las heridas punzantes graves pueden llevar gérmenes a lo profundo
del cuerpo. Si la lesión se infecta, los gérmenes se pueden diseminar a un hueso
cercano. Los gérmenes también pueden entrar al cuerpo si se fracturó un hueso
tan gravemente que parte de este sobresale a través de la piel.
 Cirugía. La contaminación directa con gérmenes puede ocurrir durante las
cirugías para reemplazar articulaciones o corregir fracturas.

Factores de riesgo

Normalmente, los huesos son resistentes a las infecciones, pero esta protección
disminuye a medida que envejeces. Otros factores que pueden hacer que los huesos
sean más vulnerables a la osteomielitis pueden incluir los siguientes:

Lesión reciente o cirugía ortopédica

Una fractura de hueso grave o una herida profunda por punción les da a las bacterias
una vía para entrar al hueso o tejido cercano. Una herida profunda por punción, como la
mordedura de un animal o la perforación de un clavo a través del calzado, también
puede proporcionar una vía para la infección.

La cirugía para reparar huesos rotos o para reemplazar articulaciones desgastadas

también puede abrir una vía para que los gérmenes ingresen al hueso. Un implante
ortopédico es un factor de riesgo para la infección.

Trastornos de la circulación

Cuando se dañan o se obstruyen los vasos sanguíneos, el cuerpo tiene dificultades

para distribuir las células que combaten infecciones y evitan que proliferen las
infecciones pequeñas. Lo que comienza como un corte pequeño puede evolucionar y
convertirse en una úlcera profunda que expone el tejido inferior y los huesos a las
infecciones.
5
Las enfermedades que deterioran la circulación sanguínea incluyen las siguientes:

 Diabetes mal controlada

 Enfermedad arterial periférica, a menudo relacionada con el tabaquismo
 Enfermedad de células falciformes

Complicaciones

Las complicaciones de la osteomielitis son las siguientes:

Muerte ósea (osteonecrosis). Una infección ósea puede impedir la circulación de

sangre dentro del hueso, lo que ocasiona la muerte del hueso. Es necesario
extirpar mediante cirugía las partes óseas que han muerto para que los
antibióticos sean efectivos.
Artritis séptica. En ocasiones, la infección en los huesos se puede extender a las
articulaciones cercanas.
Crecimiento deficiente. Si la osteomielitis se presenta en las partes blandas,
llamadas placas de crecimiento, en cualquiera de los extremos de los huesos
largos de los brazos o las piernas, es posible que se vea afectado el crecimiento
normal de los huesos y las articulaciones de los niños.
Cáncer de piel. Si la osteomielitis ha producido una llaga abierta que segrega
pus, existen altas probabilidades de que la piel circundante presente cáncer de
células escamosas. (Mayo clinic, 2020)

La valoración clínica

Diagnostico

El diagnóstico de osteomielitis se basa en la historia clínica, examen físico, hallazgos de

laboratorio y estudios de imagen.

Anamnesis

Se deben conocer datos generales del paciente entre ellos edad, actividad laboral,
actividades deportivas, antecedentes patológicos, antecedente de traumatismo, nivel de

6
discapacidad, limitación funcional, hueso afectado, tiempo de evolución, características
del dolor, síntomas asociados, uso de drogas intravenosas.

Exploración física

En el examen físico del paciente con osteomielitis se encuentra dolor a la palpación de

la región afectada, edema, rubor, aumento del calor local, en algunos casos se
encuentran signos de infección de tejidos blandos, secreción local, fistulas, datos de
traumatismo previo; en los pacientes con diabetes mellitus, la presencia de úlceras en
miembros inferiores está fuertemente relacionada con presencia de osteomielitis hasta
en un 60% de los casos.  El paciente puede asociar fiebre, síntomas constitucionales
importantes, sin que se correlacione con la gravedad de la osteomielitis. Se debe
valorar sensibilidad y sistema vascular periférico.

Estudios Complementarios

Laboratorios

Entre los hallazgos de las pruebas de laboratorio se pueden encontrar elevación en la

velocidad de eritrosedimentación (VES). La VES es muy sensible pero poco específica,
pues se normaliza a las 3-4 semanas en casos de osteomielitis no complicada y en un
25% de los casos, no presenta incremento en fases iníciales. La proteína C reactiva se
eleva en las primeras 8 horas, alcanza el valor máximo a los 2 días y se normaliza a la
semana de haber iniciado el tratamiento; es útil para el seguimiento y para diferenciar
formas complicadas. Estas dos pruebas de laboratorio se utilizan tanto para diagnóstico
como para seguimiento al tratamiento. Otros exámenes de que se utilizan, son el
conteo de glóbulos blancos, dado que se encuentra aumento en los leucocitos hasta en
el 60% de los casos y los hemocultivos que son positivos entre el 20 y el 50% de los
casos de osteomielitis aguda. 

El mejor criterio diagnostico para la osteomielitis es un cultivo positivo de la biopsia de

hueso, y una histopatología consistente con necrosis, sin embargo,

7
los hemocultivos positivos, pueden obviar la necesidad de una biopsia ósea, si existe
evidencia clínica y radiológica compatible con osteomielitis. 

Radiografías

En la radiografía simple se pueden observar signos indirectos como el aumento de

partes blandas y/o atenuación de las líneas grasas situadas entre los músculos. Los
signos específicos de reacción perióstica (elevación del periostio, formación de hueso
nuevo, destrucción ósea, osteopenia, pérdida de la arquitectura trabecular) tardan en
ser visibles aproximadamente 2 semanas desde el inicio de la infección, cuando cerca
del 50% del contenido mineral óseo se ha perdido en adultos, y 7 días en niños. 

Ultrasonido

La ecografía, es una técnica rápida e inocua, útil en regiones de difícil valoración por la
instrumentación ortopédica, no utiliza radiación ionizante, y ofrece imágenes en tiempo
real. También es capaz de localizar el sitio y la extensión de la infección, identificar
factores tales como cuerpos extraños o fístulas, y proporciona una guía para la
aspiración o biopsia. Puede detectar características de la osteomielitis varios días antes
de lo que lo hacen las radiografías convencionales (predominantemente en los niños).
En la osteomielitis aguda se observa una elevación del periostio por una
capa hipoecoica de material purulento. En la osteomielitis crónica, se pueden valorar los
tejidos blandos adyacentes; los abscesos relacionados se identifican como colecciones
líquidas hipoecoicas o anecoicas, pueden extenderse alrededor del contorno óseo,
además es posible que se evidencien erosiones corticales. 

Tomografía axial computarizada

La tomografía axial computarizada (TAC) ofrece excelentes

reconstrucciones multiplanares. En la osteomielitis crónica, el TAC demuestra
engrosamiento anormal del hueso cortical afectado, cambios escleróticos, invasión de
la cavidad medular, trayectos fistulosos y secuestros.

En una revisión sistemática para evaluar la precisión de diferentes técnicas de imagen

para la evaluación de la osteomielitis crónica, el TAC demostró una sensibilidad de 0,67

8
con un intervalo de confianza del 95%, y la especificidad de 0,50 (0,03 a 0,97). Cuando
hay metal presente en o cerca de la zona de la osteomielitis, hay una pérdida
importante de la resolución de la imagen. 

Resonancia magnética

La Resonancia magnética (RM) permite la detección precoz de la osteomielitis, y la

evaluación de la extensión del tejido desvitalizado. Se considera la técnica de imagen
más útil para evaluar sospecha de osteomielitis, debido a su capacidad para demostrar
los cambios en el contenido de agua de la médula ósea con una excelente definición
estructural y espacial. RM es muy sensible para la detección de la osteomielitis del día
3 al 5 posterior a la infección. La sensibilidad y especificidad de la RM para el
diagnóstico de la Osteomielitis es cercana al 90%. 

Estudios de medicina nuclear

Los estudios de medicina nuclear pueden detectar la osteomielitis de 10 a 14 días antes
de que los cambios sean visibles en las radiografías simples. Varios agentes han sido
estudiados, incluyendo bifosfonato de tecnecio-99m (99mTc-MDP), citrato de galio-67, y
leucocitos marcados. Estos estudios son muy sensibles, pero tienen el inconveniente de
baja especificidad. En consecuencia, es difícil diferenciar la osteomielitis de otras
condiciones tales como la artritis, artropatías por cristales, fracturas, neoplasias, entre
otros. (Ovares, 2018)

9
 Miositis secundaria a trauma

La miositis osificante traumática es una condición en la que existe formación de hueso

dentro del músculo como resultado de una lesión, generalmente por contusión, dentro
de dicho músculo. Existen dos tipos de presentación según la forma inicial del
traumatismo: el primero incluye la osificación que aparece en el músculo, posterior a un
sangrado traumático grave con ruptura muscular, en un período de una a cuatro
semanas en forma de masa firme y dolorosa a la palpación, la cual progresivamente
puede limitar el movimiento en mayor o menor grado, dependiendo de las
características biomecánicas del músculo y la articulación. El segundo tipo es
denominado miositis osificante circunscrita y se inicia por un traumatismo menor
repetido sobre el músculo o el grupo muscular, puede llegar a ser asintomática y puede
causar limitación y molestias progresivas.

La miositis osificante (MO) es la calcificación heterotópica presente en el tejido

muscular. Se ha descrito tres variedades de MO según su etiología:

MO progresiva o fibrodisplasia, de carácter genético y que se hereda de manera

autosómica dominante.
MO asociado a enfermedades neurológicas, ya sean de origen cerebral,
medulares o de nervios periféricos, en donde la no movilización de las
articulaciones involucradas lleva a la calcificación de las estructuras blandas
periarticulares finalizando en un cuadro de anquilosis.
MO traumático asociada a una lesión directa sobre el músculo o a un cuadro de
microtraumatismos repetitivos, correspondiéndose éste último a una MO
circunscrita.

La MOT es una entidad patológica causada por una contusión brusca en contracción
muscular de los músculos solidarios a su inserción en el periostio del hueso, que
supone un período de inactividad deportiva importante asociado a una aparatosidad del
cuadro clínico. Sin duda y dentro de las lesiones musculares, es la más temida por los
deportistas y por el propio cuadro médico. De todas la miositis, la MOT es la más
frecuente en el contexto deportivo, siendo una lesión osificante benigna y no progresiva

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de los tejidos blandos. Generalmente aparece tras una contusión directa sobre el
músculo, que en muchos casos pasa como banal, sobre todo en los músculos mono
articulares como es el vasto lateral y vasto intermedio del cuádriceps, ya que no existe
una limitación importante del movimiento, dando una falsa creencia de contusión leve,
pero lo suficiente para alcanzar la musculatura y activar una proliferación de células
mesenquimales indiferenciadas que infiltran el músculo.

A las dos semanas, es cuando se empieza a observar una imagen densa que se
delimita en sucesivas semanas, ya que la producción de osteoide y tejido fibroso se
inicia a las dos o tres semanas. En las regiones periféricas es donde podemos observar
claramente las trabéculas, esto lo diferencia de un posible osteosarcoma que es más
maduro en la región central.

Prácticamente cualquier músculo pude sufrir una osificación, sin embargo, existe
predilección por las extremidades inferiores, generalmente en músculos del muslo y
más concretamente en el vasto intermedio del músculo cuádriceps.

Cuando el traumatismo sobre el tejido muscular es menor pero repetido (lesión por
sobreuso) también puede presentarse MOT, un ejemplo es el denominado “hueso del
jinete” que es la calcificación del músculo abductor mayor se debe tener presente que el
osteosarcoma tiene predilección por presentarse cerca de la articulación de la rodilla y
porque la osificación es más central y no periférica como sería el caso de la MOT.

El proceso metaplásico de la MOT es secundario a la lesión por contusión de la

estructura muscula. El proceso cicatrizar de este tipo de lesiones no consiste en la
habitual formación de tejido fibroso, sino en el depósito de sales de calcio y por un
determinismo celular poco conocido. En el tejido mesenquimático se induce una
derivación de la célula histiocitaria a una forma osteoblástica.

Este hecho provoca que la masa cicatrizar no sólo se calcifique, sino que además llega
a la osificación. Los estudios anatomopatológicos muestran dos zonas bien
diferenciadas: la parte central y la periférica. En el centro existe una masa de
fibroblastos inmaduros y los bordes están gamoteados de islotes de tejido osteoide
desorganizado (Sanchez, 2008)
11
Valoración clínica

La radiografía simple suele ser normal al inicio del cuadro y posteriormente puede

mostrar una radio densidad débil, irregular y flocular. Cuando la lesión madura (2-4
semanas), la apariencia radiográfica cambia según aumenta la formación de hueso,
empezando la calcificación por la periferia con centro radiolucente (el osteosarcoma
calcifica del centro a la periferia). En la mayoría de los pacientes, la lesión no se pega al
hueso subyacente, pero puede hacerlo si descansa cerca del hueso y la lesión original
indujo una reacción del periostio adyacente. La radiografía simple es poco útil para el
diagnóstico inicial, aunque sí lo es para el seguimiento, pues nos permite ir valorando la
evolución de las calcificaciones.

La ecografía es una técnica de imagen inocua y útil para valorar lesiones de partes
blandas, aunque depende mucho de la experiencia del explorador. Las imágenes que
aporta indican con frecuencia infiltración de la grasa subcutánea y del músculo, lo cual
sugiere malignidad. El osteosarcoma en fase inicial es difícil diferenciarlo de la miositis,
pero las líneas hiperecogénicas con sombra acústica posterior sugieren MOT aunque
estas no aparecen hasta las 2-3 semanas de evolución.

La TC y la resonancia magnética (RM) muestran, con mayor resolución que la

ecografía, las relaciones de la tumoración y la infiltración de estructuras vecinas. Pero
algunos patrones pueden hacerla indistinguible de sarcomas de partes blandas u
osteosarcomas. (Martín, 2020)

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 PRESENTACION DEL CASO

Paciente de sexo masculino de 9 años de edad ingreso el 27/09/2021 acompañado de

su madre Digna Areli Pérez. El paciente refiere que sufre accidente de moto
provocándole la fractura en el fémur izquierda por lo que fue trasladado al Hospital
Mario Catarino Rivas en el área de medicina pediátrica, con un diagnóstico médico de
Osteomielitis de fémur izquierdo, miositis secundaria a trauma. Se observa paciente en
estado lucido y consciente; presenta dolor abdominal, dificultad para ambular al apoyar
presento 4 episodios de vomito y fiebre. En las extremidades se observa aumento de
tamaño en el muslo izquierdo, dolor a la palpación.

Se valoro al paciente con los diagnósticos dados, dando tratamiento para un manejo
adecuado y realizando intervenciones de enfermería según las necesidades
encontradas.

Al ingresar se le brindo los cuidados de enfermería ubicando al paciente en un

ambiente fresco y limpio para prevenir infecciones a su lesión, se le realizaron cuidados
matutinos, baño en cama se le cumplieron indicaciones médicas, se le hidrato la piel
para evitar lesiones y se realizó cambio de posición cada dos horas. Se le brindo
educación acerca de la higiene y alimentación saludable.

El paciente no presenta antecedentes patológicos, siendo la única Osteomielitis de

fémur izquierdo, miositis secundaria a trauma. Se hospitaliza paciente a la sala de
medicina pediátrica.

Actualmente hemodinamicamente estable, afebril tolerando la vía oral, no se puede

movilizar con facilidad debido al dolor en área de fractura en el miembro inferior
izquierdo.

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 VALORACION
Anamnesis de Pediatría

I. Información general
Nombre del niño, o la niña: Jean Carlos Montoya

Edad: 9 años Sexo: Masculino Etnia: Mestizo

Religión: Evangélico

Escolaridad: 4 grado

Dirección actual: Lempira, potrerillos Cortes.

Persona que cuida al niño(a): Digna Areli Pérez (Madre)

Ocupación de los padres o encargado: Ama de casa

Fuete de información: Expediente clínico y la madre

Numero de tel. del encargado: 9518-3589

II. Motivo de la consulta

Problema actual

Osteomielitis de femur izquierdo y Miositis secundario a trauma

¿Cuándo comenzaron los síntomas?

El paciente refiere que los síntomas comenzar el día que tuvo el accidente el
26/09/2021

¿El inicio del problema fue gradual o brusco?

El inicio del problema fue brusco.

¿Qué síntomas presenta?

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El paciente refiere dolor en el miembro inferior izquierdo, fiebre y vomito

¿Cuál es la localización exacta del problema?

En el miembro inferior izquierdo

¿Cuál es la duración y gravedad del problema?

La duración es muy frecuente

¿Qué factores empeoran o mejoran el problema actual?

El paciente refiere que al movilizarse de su cama al baño y mejoran al estar en un solo

lugar.

¿Se ha realizado evaluaciones previas sobre el problema? ¿Cuáles?

El paciente refiere que lo esta evaluando el ortopeda. Ha realizado exámenes de

laboratorio y radiografías,

¿Recibe tratamiento previo? ¿Cuál?

El paciente refiere que, si recibe tratamiento paracetamol, vancomicina, oxacilina,

esomeprazol, Dexketoprofeno.

III. Antecedentes Personales

Antecedente perinatal:

Edad de la madre: 30 Fecha probable de parto:06/08/2012

Número de partos: 2

Dietas especiales: La paciente refiere que no le indicaron dietas especiales.

Hospitalizaciones de la madre (motivo)

La paciente refiere que solo a estado hospitalizada por parto.

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Antenatal (descripción del parto)

Lugar del parto: En el hospital Mario Catarino Rivas

Tipo de parto (Vaginal o Cesárea): Vaginal

Duración del parto: 8 horas

Estado del niño en el nacimiento

Peso: 2,500 gramos Apgar: 8 Llanto inmediato: si

Necesidad de incubadora: No Oxigeno: No

Anomalías detectadas: Ninguna

Meconio: Si

Estado posnatal (Estancia en el hospital)

Dificultades con la lactancia ¿Cuáles?

La paciente refiere que no presento ninguna dificultad para dar lactancia.

Dificultades respiratorias: La paciente refiere que no presento dificultad para respirar.

Ictericia: NO

Cianosis: NO

Erupciones en la piel: NO

IV. Antecedentes Familiares

Enfermedades infecciosas (Madre, Padre, Hermanos, Tíos, Abuelos):

Tuberculosis: No
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VIH: No

Hepatitis: No

Varicela: No

Enfermedades cardiacas (Madre, Padre, Hermanos, Tíos, Abuelos):

Malformaciones cardiacas: No

Infartos: No

Hipertensión arterial: La paciente refiere que el papa padece de esta patologia

V. Estado de salud actual

Medicamentos actuales ¿Cuáles?

El paciente refiere que tratamiento paracetamol, vancomicina, oxacilina, esomeprazol,

Dexketoprofeno.

Utiliza medicinas o plantas naturales ¿Cuáles?

El paciente refiere que no utiliza medicinas naturales.

¿Padece algún tipo de alergias? ¿Cuáles?

El paciente refiere que no padece de alergias

Ver tarjeta de vacunación (observaciones encontradas)

El paciente presenta todas sus vacunas

Medidas de seguridad utilizadas para él bebe (en casa y fuera de ella)

La madre refiere que lo cuida muy bien manteniendo la higiene y protección al bebe.

Actividades y ejercicios ¿Cuáles?

El paciente refiere que juega futbol y camina.

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Nutrición: Lactancia materna (horario), Formula (horario y cantidad), Otros.

La madre del paciente refiere que desde el nacimiento hasta el año le dio leche materna
cada 4 horas y formula cada 5 horas y le daba 5 onzas.

Sueño (horarios de siesta, sueño nocturno y ritos antes de dormir)

El Paciente duerme 10 horas y siempre ora antes de dormir.

VI. Información psicosocial

Personas que viven en la casa (Parentesco con el niño)

El paciente refiere que vive con el papa, mama y hermana

Estado civil de los padres

La mama del paciente refiere que está casada.

Personas desempleadas en el hogar

La madre del paciente refiere que ella es ama de casa que el esposo es el único que
trabaja.

Ingresos económicos de la familia

La madre del paciente refiere que gana que padre de familia gana el mínimo L. 8,000

Asistencia médica de la familia (donde acude y como cubre los gastos)

La madre del paciente refiere que acude a hospital publico ya que no cuenta con
recursos suficientes para pagar privado.

Zonas seguras para jugar en la casa ¿Cuáles?

Las zonas seguras es el patio y el corredor

Tipo de agua que hay en la casa (pozo, llave, rio, etc.)

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El agua es de llave y para tomar usan agua potable.

Descripción del barrio (escuelas, parques recreativos, transporte, tiendas

cercanas)

La madre del paciente refiere que en el barrio donde ella vive hay una escuela cerca de
su hogar y el medio de trasporte que hay es el bus y no hay tiendas cercanas.

19
 Examen físico

Vl. SIGNOS VITALES

T°: 37 Pulso: 64 x 1 Respiración: 18 x 1 SO2: 98% P/A: 110/70

Vll. APARIENCIA GENERAL

VALORACION FISICA

Aspecto general:

Peso : 29kg Altura: 118cm

Estado metal:

a) Alerta b) Confuso c) Aturdido d) Desorientado e) Deprimido

Irritable

Valoración neurológica

Nivel de conciencia: normal Memoria: largo plazo

¿Cuenta con todos los miembros inferiores y miembros superiores?

El paciente cuenta con todos los miembros inferiores y miembro superiores

¿Simetría en brazos?

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El Paciente tiene sus brazos simétricos

¿Cabeza asimétrica en relación al cuerpo?

Si

CABEZA

CABELLO (Cantidad)

a) Abundante b) Escaso c) Alopecia localizada d) Alopecia difusa

Textura

a) Pelo grueso b) Pelo fino c) Sedoso d) Elástico e) Graso f) Seco

CUERO CABELLUDO

a) Nódulos b) Lesiones ulceradas c) Pediculosis d) Descamación Heridas

e) Cicatrices d) caspa

CRÁNEO

a) Microcefalia b) Hidrocefalia c) Mesocefalia d) Braquicefalia e) Dolicocefalia f)

Normocéfalia

CARA

a) Ictericia b) Cianosis c) Anemia d) Acné e) Lesiones en la piel f) Formas de la

cara g) Redonda h) Ovalada i) Circular

21
22
OJOS Y PUPILAS
Inspección:

a) Hemorragia subconjuntival b) Glaucoma c) Cataratas d) Potosís (caída del párpado

superior) e) Dacriocistitis (inflamación del saco lagrimal) f) Orzuelo g) Palidez de la conjuntiva

h) Normal

Palpación:

a) Edema b) Ojos hundidos c) Exoftalmos

Motilidad:

a) Movimientos oculares coordinados b) Movimientos oculares no coordinados

c) Estrabismo (desviación de los ojos) d) Nistagmo (movimiento involuntario)

Pupilas:

a) Pupilas isocóricas (normales) b) Pupilas discóricas (irregulares) d) Pupilas

anisocóricas (desiguales) e) Pupilas mi óticas (contraídas) f) Pupilas midriáticas (dilatadas)

g) Diplopía (visión doble)

Observaciones:

OÍDOS Y AUDICIÓN

Inspección:

a) Prótesis auditiva b) Presencia de cerumen c) Secreciones

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Posición:

a) Alineación normal b) Orejas de implantación baja

Tamaño:

a) Simétrica b) Asimétrico

Color:

a) Cianosis b) Palidez c) Enrojecimiento excesivo d) Ictericia e) normal

Palpación (del oído externo)

a) Dolor b) Inflamación c) Piel escamosa

NARIZ Y SENOS PARANASALES

Inspección:

a) Lesiones cutáneas Epistaxis (sangrado nasal) b) Edemas c) Exudado acuoso

claro d) Exudado anormal (pus) e) Aleteo nasal f) Ninguno

Tamaño:

a) Simétrico b) Asimétrico

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Forma:

a) Normal b) Tabique desviado c) Deformaciones d) Perforaciones

Color:

a) Uniforme b) Enrojecida c) Mucosa rosa d) Mucosa roja

Palpación:

a) Dolor b) Sensibilidad c) Olfato

BOCA

LABIOS Y MUCOSA BUCAL

Color:

a) Color rosáceo b) Palidez c) Cianosis

Textura:

a) Blanda, húmeda y lisa b) Ampollas c) Irritaciones por prótesis dentales d)

Ulceraciones e) Nódulos

DIENTES Y ENCÍAS

Inspección:

a) Prótesis parcial b) Prótesis completa c) Caries d) Sarro

e) Gingivitis (encías enrojecidas y edematosas) f) Glositis (inflamación de la lengua)

g) Estomatitis (inflamación de la mucosa oral) h) Parotiditis i) Sordez j) Sensibilidad

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Color encías:

a) Color rosáceo b) Excesivamente rojas c) Pálidas d) Cianosis

Color dientes:

a) Blanquecinos b) Amarillentos

Palpación de encías:

a) Molestias por uso de prótesis b) Hemorragias c) Dolor d) Edemas e) Úlceras

F) Acceso o postemilla g) ninguna

LENGUA Y SUELO DE LA BOCA

Color:

a) Color rosa b) Color rojo c) Pálido

Textura:

a) Húmeda b) Seca c) Rugosa d) Lisa e) Bordes laterales lisos f) Ulceraciones

g) Nódulos

Palpación:

A) Sin dolor

b) Con dolor

26
Movilidad

a) Movimiento libre b) Movimiento limitado

PALADAR

Color del paladar:

a) Color rosa pálido b) Ictericia c) Palidez

Textura:

a) Lisa b) Con irritaciones

BUCO FARINGE Y AMIGDALAS

Color del buco faringe:

a) Rosa b) Enrojecimiento

Textura:

a) Lisa b) Edemas c) Lesiones d) Exudados

Color de amígdalas:

a) Rosada b) Enrojecida

Textura:

a) Lisas b) Inflamadas c) Sin exudado d) Con exudado

27
CUELLO

Inspección:

a) Rigidez b) Lesiones c) Cicatrices d) ninguna

Palpación:

a) Dolor b) Temblores c) Rigidez muscular d) Ganglios aumentados de tamaño e)

ninguno

Movilidad:

a) Debilidad de los músculos esternocleidomastoideo b) Debilidad de los músculos trapecio

c) Pulso carotideo d) No tiene problemas de movilidad

TÓRAX Y PULMONES

POSTERIOR

Inspección:

a) Tórax simétrico b) Tórax asimétrico c) Tórax en embudo d) Tórax en barril

e) Tórax en quilla f) Columna alineada verticalmente g) Cifosis h) Escoliosis i)

Lordosis

Palpación:

a) Piel intacta b) Temperatura uniforme c) Expansión torácica completa y simétrica

d) Lesiones cutáneas e) Dolor a la palpación f) Expansión torácica disminuida y

asimétrica h) Ausencia de frémito

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Examen de mamas:

a) Nódulos b) Secreciones c) Pezón invertido d) Asimetría e) Cicatrices f)

Masas g) Dolor a la palpación h) Piel de naranja i) Simétrico

Axila:

a) Adenopatías b) Inflamación c) Sensibilidad d) Ninguna

Auscultación:

Ruidos:

a) Estertores b) Roncus (ronquidos) c) Sibilancias d) Chasquidos e) Roces f)

Soplos

ANTERIOR

Inspección:

a) Bradipnea b) Taquipnea c) Hiperventilación d) Hipoventilación e) Ortopnea

f) Disnea (respiración difícil) G) Eupnea

ABDOMEN

Inspección:

a) Piel intacta b) Color uniforme c) Cicatrices d) Estrías e) Lunares

f) Signos de aumento del hígado

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Auscultación:

a) Ruidos abdominales audibles b) Ruidos hipoactivos (suaves e infrecuentes)

c) Ruidos hiperactivos (fuertes, agudos)

Palpación (en los 4 cuadrantes):

a) Dolor ausente b) Dolor a la palpación c) Tumoraciones superficiales

d) Vejiga palpable e) Vejiga no palpable f) Efecto rebote g) Distención abdominal h)

masas

MIEMBROS SUPERIORES

Inspección:

a) Color (uñas) b) Simetría c) Asimetría d) Manchas e) Lunares f) hematomas g)

petequias

Palpación:

a) Nódulos b) Protuberancias c) Dolor d) Tumefacción

Movilidad:

a) Temblores b) Contracciones anómalas c) Movilidad de los dedos d) Retracción muscula e)

Movilidad normal

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MIEMBROS INFERIORES

Inspección:

a) Color (uñas) rosado pálido b) Simetría c) Asimetría d) Manchas e) Lunares f)

Hematomas g) Petequias h) Varices i) Edemas j) Insuficiencia venosa

h) Lesiones

Palpación:

a) Nódulos b) Protuberancias c) Dolor d) Tumefacciones e) Parestesia

Movilidad:

a) Temblores b) Contracciones anómalas c) Movilidad de los dedos d) Retracción

muscular

COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO

Marcha:

a) Postura recta b) Postura incorrecta c) Equilibrada d) Brazos rígidos

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 DIAGNOSTICO

Datos Análisis y agrupación de Patrón Diagnóstico de

significativo datos con sus respectivas alterado enfermería
s deducciones
Peso: 29 kg Peso normal Patrón IV: Dominio11
Talla: 118 Talla normal Actividad / Seguridad/protección
cm Ejercicio Clase 2: Lesión física
Dieta corriente Código: 00085

Deterioro de la
movilidad física r/c
incapacidad para
movilizar el miembro
inferior izquierdo m/p la
fractura.
Patrón VI:
Cognitivo / Dominio 12: Confort
perceptivo Clase 1: Confort físico
Código: 00132

Dolor agudo r/c miositis

secundario a trauma
m/p informes verbales y
gestos.

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 Patrón II: Dominio11
Nutricional / Seguridad/protección
metabólico Clase 2: Lesión física
Código: 000047

Riesgo de deterioro de
la integridad (ulceras
por presión) r/c
inmovilidad obligada.

Dominio11
Patrón IV: Seguridad/protección
Actividad / Clase 2: Lesión física
Ejercicio Código: 00155
Riesgo de caída r/c
osteomielitis de fémur
izquierdo y miositis
secundaria a trauma.

33
34
 PLANIFICACION Y EJECUCION

PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERIA PEDIATRICA

Docente: Lic. Edith Geraldina González / Nombre del estudiante: katerin Yaileth Navarro Perez
Nombre del Niño: Jean Carlos Montoya Edad: 9 años Sexo: Hombre
Dx Medico: 1. Osteomielitis de femur izquierdo Sala Pediatrica: Medicina pediatrica
2. Miositis secundario a trauma
Problema encontrado Diagnostico NANDA Objetivo / Aplicación – Intervenciones Evaluación
Resultados / Fundamento científico
deseados
Limitación del 00085 deterioro de la 182817 0140 fomentar los mecanismos El paciente no ha
movimiento movilidad física r/c deambulación corporales recuperado la
independiente del incapacidad para segura. 0200 fomento del ejercicio movilidad
miembro inferior movilizar el miembro 200602 movilidad 3500 manejo de presiones completamente
izquierdo del paciente inferior izquierdo m/p 091101 equilibrio 3590 vigilancia de la piel relacionada con la
pediátrico. la fractura. 020414 movimiento 6486 manejo ambiental, seguridad fractura en el
articular miembro inferior
Fecha:11/10/2021 Fundamento Científico izquierdo.
Para un buen uso eficiente,
coordinado y seguro del cuerpo para
producir el movimiento y mantener el
equilibrio durante la actividad. Es la

35
 utilización adecuada del cuerpo
humano.
Dolor por la 00132 dolor agudo r/c 210008 control del 1400 manejo del dolor El paciente
inflamación de los miositis secundario a dolor 5880 técnicas de relajación mejoro un 85%
músculos del trauma m/p informes 230324 manejo del 5880 técnica de tranquilizar presenta un dolor
miembro inferior verbales y gestos. dolor 5820 disminución de la ansiedad. más leve debido a
izquierdo del paciente las intervenciones
pediátrico. Fundamento Científico de enfermería y
El manejo del dolor incluye administración de
medicamentos y terapias para tratar medicamento
el dolor de una cirugía, lesión o para el dolor.
Fecha: 12/10/2021 enfermedad. El dolor puede
provocar cambios en la salud física y
emocional, como problemas de
depresión y de insomnio. El manejo
del dolor podría ayudarlo a
descansar, sanar y regresar a sus
actividades diarias
000047 riesgo de 204 consecuencia 740 cuidado del paciente encamado El paciente no
Riesgo que la piel se deterioro de la de la inmovilidad 840 cambio de posición presento ulceras
vea negativamente integridad (ulceras por fisiológica. 1100 manejo de la nutrición por presión, ni
afectada. presión) r/c inmovilidad 1101 integridad 1660 cuidados de la piel lesiones en la piel

36
 obligada tisular; piel y 3500 manejo de presiones ya que se
membranas 3540 prevención de las ulceras por realizaron
Fecha: 13/10/2021 mucosas presión. cambios
1902 control de posturales y
riesgo Fundamento Científico hidratación.
1908 detección del Alteración de la epidermis, la dermis
riesgo o ambas. o Invasión de las
estructuras corporales. o
Destrucción de las capas de la piel
(dermis). o Alteración de la
superficie de la piel (epidermis).Es
importante un buen secado de la
piel, sin fricciones, sobre todo en los
pliegues cutáneos. Después del
secado se puede aplicar crema
hidratante procurando su absorción
sin realizar fricciones enérgicas.
Prevenir las caídas y 00155 riesgo de caída 1912 caídas 6610 identificación de riesgo. Durante el turno A
reducir el riesgo de r/c osteomielitis de 1909 conducta de 6490 prevención de caídas el paciente no
lesiones. fémur izquierdo y seguridad; 0222 terapia de ejercicios; equilibrio sufrió de caídas.
miositis secundaria a prevención de 5612 enseñanza actividad de Se realizaron las
Fecha: 14/10/2021 trauma. caídas ejercicio prescrito. intervenciones

37
 5230aumentar el afrontamiento para reducir el
5380 potencion de la seguridad riesgo de
lesiones.
Fundamento Científico
Muchas caídas causan como mínim
o algún tipo de lesión, desde
moretones leves hasta fracturas de
huesos, lesiones en la cabeza e
incluso la muerte. De hecho,
las caídas son la causa principal de
muerte en niños. La evaluación
del riesgo de caídas permite
determinar la probabilidad de
caerse.

38
 EVALUACION

Al realizar el proceso de Enfermería a paciente con Osteomielitis de femur izquierdo y

miositis secundario a trauma se reafirma la importancia de su aplicación, ya que se
centra en los cuidados de acuerdo al modelo de Kathryn E. Barnard es un modelo de
interacción para la evaluación de la salud infantil

Se identificaron las necesidades del paciente en estudio para ampliar conocimientos

sobre diferentes patologías y realizar las intervenciones necesarias para mejorar la
salud del paciente.

El paciente evoluciono muy bien a las intervenciones realizadas por el personal de

enfermería, aunque no ha recuperado la movilidad completamente relacionada con la
fractura en el miembro inferior izquierdo. El paciente mejoro un 85% presenta un dolor
más leve debido a las intervenciones de enfermería y administración de medicamento
para el dolor.

El paciente no presento ulceras por presión, ni lesiones en la piel ya que se realizaron

cambios posturales cada dos horas e hidratación de la piel para evitar lesiones.
Durante el turno A el paciente no sufrió de caídas. Se realizaron las intervenciones para
reducir el riesgo de lesiones.

Se brindo educación sobre los cuidados diarios que deben tener los familiares para una
mejor evolución. Se le brindo información acerca de una alimentación saludable y
prácticas de higiene.

39
 CONCLUSIONES

A. Se realizo un plan de cuidado la cual ayudo al paciente a tener una evolución de

mejoría más rápido. Se realizaron intervenciones según las necesidades

encontradas en el paciente la cual hubo mejoría en la patología del paciente.

B. El PAE es muy efectivo en el cuidado del paciente. En este proceso se

Plantearon las acciones de enfermería mediante un plan de cuidados que dirija a

solucionar y a evitar los problemas de salud y complicaciones futuras.

C. La importancia de la práctica clínica real del estudiante de la licenciatura en

enfermería es muy importante ya que podemos enriquecer el aprendizaje de las

diferentes patologías y poder en práctica nuestro conocimiento y así poder

realizar intervenciones para mejorar la calidad de vida

D. ) Debido a la gran demanda de pacientes observe que el hospital en cuanto a la

atención del paciente, y la aplicación de PAE no se realiza de forma ordenada y

sistémica. Deben de solicitar más personal auxiliar de enfermería para

implementar más el proceso.

40
 PLAN DE ALTA

El paciente es dado de alta de la Unidad de medicina pediátrica debe de seguir el

tratamiento indicado por el médico. Cuando se marche con la férula que le pusieron
para sostener y proteger los huesos y tejidos blandos lesionados, de manera de reducir
el dolor, la hinchazón y los espasmos musculares.

Se hace una valoración de los conocimientos que tiene el paciente acerca de la dieta,
tratamiento médico y cuidados en el miembro inferior izquierdo del paciente, ampliando
y añadiendo toda la información que sea necesaria. Se le comenta que si surge alguna
duda puede comentarlo en un centro de asistencia, así como si detecta algún signo de
infección en el miembro inferior izquierdo (Fémur).

También se le explica que podrá informarse de los centros de asistencia de salud más
cercanos a su lugar de vacaciones si eso le preocupa, y de la posibilidad de utilizar
medios de transporte sanitario para acudir a su centro habitual. Se le realiza un plan
alimenticio al paciente con los alimentos que cuenta en su hogar, se le explica como
limpiar el área afectada del paciente para evitar infecciones y posibles complicaciones
futuras. Se le brinda información a la paciente de los signos de peligro para que asista
al médico. Se le agenda cita para poder observar el mejoramiento del paciente
pediátrico recordándole que tiene que ser responsable y puntual para el mejoramiento
de salud de su hijo.

41
 AGRADECIMIENTO

Primeramente, quiero agradecerle a Dios por la oportunidad que me dio de poder asistir
a la practica en el hospital Mario Catarino Rivas la cual fue una experiencia muy bonita
en la que adquirí conocimiento y destreza en lo practica.

Se le agradece a la licenciada que me imparte la clase y la jefa de la sala de medicina

pediátrica y cirugía pediátrica por impartir su conocimiento y experiencia en las técnicas
de enfermería. Gracias por la paciencia, seguridad que nos brindaban durante la
práctica, por esa confianza de poner en manos nuestras a los pacientes para realizar
los diferentes cuidados de enfermería y por dar realizar al paciente las diferentes
intervenciones según las necesidades encontradas en los pacientes.

Se le gradece a la madre de familia por permitirme investigar la patología de su hijo y

poder realizar un plan de cuidado individualizado según las necesidades encontradas
para el mejoramiento de la salud del paciente pediátrico y así realizar las diferentes
intervenciones.

Se le brindo educación acerca de la patología de su hijo y como cuidarlo para que

evolucionara de forma adecuada así para evitar diferentes complicaciones futuras.
También se le agradece al paciente pediátrico por ser muy colaborador en este proceso
de atención de enfermería y estar contento todas las mañanas a pesar de su patología.

42
 BIBLIOGRAFIA

Martín, R. M. (2020). Scielo. Obtenido de https://scielo.isciii.es/scielo.php?

script=sci_arttext&pid=S1139-76322015000500011

Mayo clinic. (15 de Julio de 2020). Obtenido de

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/osteomyelitis/symptoms-
causes/syc-20375913#:~:text=La%20osteomielitis%20es%20la%20infecci
%C3%B3n,expone%20el%20hueso%20a%20g%C3%A9rmenes.

Ovares, C. E. (2018). Scielo. Obtenido de https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?

script=sci_arttext&pid=S1409-00152014000100010

Sanchez, J. M. (16 de 04 de 2008). Obtenido de

https://www.efisioterapia.net/articulos/miositis-osificante-traumatica-mot-el-
musculo-cuadricepstratamiento-electrolisis-percutane

ANEXOS

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45