Historia Clínica

Alumno: __________________________________________________________________________

Fecha: / / 2014 Hora: _____________

Anamnesis: _________________ Confiabilidad: ________________

Nombre: __________________________________________________________________________

Sexo: a) Femenino b) Masculino

Fecha de nacimiento y Edad: / / - años

Lugar de procedencia: ______________________________________________________________________

Domicilio: ________________________________________________________________________________

Ocupación________________________________________________________________________________

Persona responsable: ______________________________________________________________________

Grado de Instrucción: a) Inicial b) Primaria c) Secundaria d) Estudios Superiores e) ____________________

Estado Civil: a) Soltero b) Casado Civil c) Casado Religioso d) Viudo e) _______________________________

Religión: a) Católica b) Cristiana c) Evangélica d) Testigo de Jehová e) ________________________________

Datos Biográficos: (tipo de parto, infancia, estudios, relaciones sociales, oficios, profesiones, domicilios)

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Modo de vida actual: (Composición familiar, vivienda, situación económica, recreación)

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Antecedentes Personales:

1) Hábitos tóxicos
Alcohol: ___________________________________________________________________________
Tabaco: ___________________________________________________________________________
a) Sin riesgo (menos de 10)
b) Riesgo moderado (10 – 20)
c) Riesgo intenso (21 – 40)
d) Alto riesgo (41 a más)
Drogas: ___________________________________________________________________________
Cafeína: ___________________________________________________________________________

2) Patológicos:
Vacunas: __________________________________________________________________________
Enfermedades de la infancia: __________________________________________________________
Enf. Infectocontagiosas: ______________________________________________________________
Enf. Crónicas: ______________________________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas: ___________________________________________________________
Alergia a fármacos: __________________________________________________________________
Medicación de uso habitual: __________________________________________________________
Hospitalizaciones anteriores: _________________________________________________________
Relaciones sexuales: a) Heterosexual b) Homosexual c) Bisexual
Número de parejas sexuales: ____________
Infecciones sexuales: _______________________________________________________________
Accidentes: _______________________________________________________________________

3) Gineco-obstétricos
Fecha de última menstruación: / /
Fecha del primer parto: / /
Edad gestacional: _____________________________________
Menarca: ___________________________________________
Ritmo menstrual: / /
Partos: _____________________________________________
Cesáreas: ___________________________________________
Abortos: ____________________________________________
Anticonceptivos: a) Si b) No Tipo: _______________________
Última toma de anticonceptivos: ________________________
Cirugías ginecológicas: ________________________________
Último Papanicolaou: _________________________________

4) Antecedentes Heredofamiliares:

Padre: a) Enfermedades: _____________________________________________________________

b) Causa de muerte: ___________________________________________________________

Madre: a) Enfermedades: _____________________________________________________________

b) Causa de muerte: ___________________________________________________________

Hermanos: _______ a) Enfermedades: ________________________________________________

b) Causa de muerte: ______________________________________________

Hijos: ____________ a) Enfermedades: ________________________________________________

b) Causa de muerte: ______________________________________________

Fecha de ingreso: / /

Motivo de Consulta / Síntomas principales:

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Enfermedad Actual – Tiempo de enfermedad: _______________

Forma de comienzo: a) Brusco b) Progresivo c) Insidioso

Curso: a) Progresivo b) Fijo c) Retrógrado

Relato Cronológico:

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Funciones Biológicas

Apetito: a) Anorexia b) Hiporexia c) Conservado d) Polifagia

Diuresis: a) Anuria (< 100 mL) b) Oliguria (< 400 mL) c) Normal (500 a 2500 mL) d) Poliuria (más de 3 L)

Características de la micción: a) Polaquiurea b) Disuria c) Tenesmo d) Normal e) Nicturia f) Otros

Características de la orina: __________________________________________________________________________

Por su peso debería orinar:__________________________________________________________________________

Sed: a) Hipodipsia b) Conservada c) Polidipsia

Deposiciones: a) Diarrea (> 3 veces/día) b) Conservada (3-21 veces/Semana) c) Estreñimiento (< 3 v/s)

Características de las heces: _________________________________________________________________________

Características del sueño: a) Insomnio de inicio b) Insomnio de mitad c) Hipersomnia d) Inversión e) Conservado

Horas de Sueño: a) < 4 horas diarias b) 4 a 8 horas d. c) de 8 a 15 horas d. d) de 16 a 18 horas d.

Variación de peso:_________________________________________________________________________________
 Revisión por aparatos y sistemas

Cabeza: Cefalea, traumatismos.

Ojos: Visión, lentes, diplopía, escotomas, dolor, enrojecimiento, inflamación, lagrimeo.

Oídos: Audición, zumbidos, dolor, secreciones.

Respiratorio: Tos, hemoptisis, disnea, cianosis, TBC, asma, neumonía, exposición ocupacional.

Cardiovascular: Angina, disnea, ortopnea, edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto.

Gastrointestinal: Disfagia, odinofagia, regurgitaciones, pesadez, ardor epigástrico, náuseas, vómitos, melena, diarrea,
ictericia, hernias, hemorroides, prurito anal, sangrado rectal.

Urinario: Dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, cálculos, infección, tenesmo.

Ginecológico: Papanicolaou realizado, metrorragia, secreciones, enfermedades venéreas.

Músculo-esquelético: calambres, debilidad, luxaciones, fracturas, artralgias, dolor de espalda.

Sistema Nervioso: Síncope, convulsiones, mareo, parálisis, temblor, sensibilidad, memoria.

Emocional: Ansiedad, sueño, depresión, pensamientos suicidas.

Examen General

Examen físico:

Signos vitales: FC: ____________ PA: _______________ FR: __________________ Pulso: ______________

T° Axilar _______________ Perímetro Abdominal: ____________________ Peso: ___________

Talla: ____________ IMC: ______________ Superficie Corporal: _________________

a) Caquexia (< 16)

b) Delgadez moderada (16 – 17)
c) Delgadez leve (17 – 18.5)
d) Normal (18.5 – 25)
e) Sobrepeso (25 – 30)
f) Obesidad 1 (30 – 35)
g) Obesidad 2 (35 – 40)
h) Obesidad mórbida (> 40)

Aspecto General: (Facies, hidratación, nutrición, conciencia)

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Piel: (Temperatura, elasticidad, humedad, color, erupciones, petequias, cicatrices, estrías, nevos, ictericia)

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Uñas: (Implantación, color, forma, consistencia, estrías, tiempo de recoloración capilar)

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Sistema Piloso: (Color, sequedad, fragilidad, distribución, tumoraciones)

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Linfáticos: (Crecimiento, número, consistencia, movilidad, sensibilidad)

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Examen Regional

Cráneo: __________________________________________________________________________________

Esclerótica: _______________________________________________________________________________

Párpados: ________________________________________________________________________________

Pupilas: __________________________________________________________________________________

Oídos: ___________________________________________________________________________________

CAE: ____________________________________________________________________________________

Boca: ___________________________________________________________________________________

Lengua: __________________________________________________________________________________

Dientes: _________________________________________________________________________________

Cuello: __________________________________________________________________________________

Tiroides: _________________________________________________________________________________

Tórax y pulmones:

- Inspección: ________________________________________________________________________
- Palpación: _________________________________________________________________________
- Percusión: _________________________________________________________________________
- Auscultación: ______________________________________________________________________

Cardiovascular:

- Inspección: ________________________________________________________________________
- Palpación: ________________________________________________________________________
- Percusión: ________________________________________________________________________
- Auscultación: ______________________________________________________________________

Abdomen:

- Inspección: ________________________________________________________________________
- Auscultación: ______________________________________________________________________
- Percusión: _________________________________________________________________________
- Palpación: _________________________________________________________________________
Sistema músculo-esquelético:

- Huesos: __________________________________________________________________________
- Músculos: _________________________________________________________________________
- Articulaciones: _____________________________________________________________________

Sistema Nervioso:

- Estado de consciencia: _______________________________________________________________

- Actitud y bipedestación: ______________________________________________________________
- Reflejos: __________________________________________________________________________
- Sensibilidad táctil: __________________________________________________________________
- Signos meníngeos: __________________________________________________________________
- Coordinación dinámica: ______________________________________________________________

Datos Básicos

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Problema de Salud 1:

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Plan Diagnóstico:

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Plan Terapéutico:

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Problema de Salud 2:

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Plan Diagnóstico:

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Plan Terapéutico:

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Problema de Salud 3:

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Plan Diagnóstico:

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Plan Terapéutico:

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Problema de Salud 4:

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Plan Diagnóstico:

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Plan Terapéutico:

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Problema de Salud 5:

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Plan Diagnóstico:

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Plan Terapéutico:

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Plan Educacional

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