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Enfermedades Infecciosas (NELLY)
Enfermedades Infecciosas (NELLY)
Nota
La medicina es una ciencia en continuo cambio. A medida que se hacen nuevas
investigaciones y que la experiencia clínica se amplía, y a pesar de nuestras adver-
tencias alarmadas de que estamos llegando al fin de la era de los antibióticos, la
incidencia de bacterias resistentes sigue elevándose. Las proporciones de Strepto-
coccus pneumoniae resistente a la penicilina, de Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina adquirida en el hospital (MRSA) y las cepas de Enterococcus resistente
a la vancomicina (VRE) siguen aumentando. MRSA adquirida en la comunidad
(MRSAc) hoy en día es común en todo el mundo. Acinetobacter y Pseudomo-
nas multirresistentes son realidades diarias en muchos de nuestros hospitales. La
prensa ahora está alertando al público en general sobre la existencia de “hospita-
les sucios”. Como nunca antes, es fundamental que los profesionales del cuidado
de la salud entiendan los principios de la terapia antiinfecciosa apropiada y
el uso prudente de agentes antiinfecciosos. Éstos deben reservarse para infec-
ciones tratables, no usarse para calmar al paciente o a su familia. Con mucha fre-
cuencia, los pacientes con infecciones virales, en quienes no se garantiza la terapia
antiinfecciosa, llegan al consultorio del médico esperando que se les trate con un
antibiótico. También los trabajadores del rubro de la salud suelen recetar antibió-
ticos a menudo para cumplir con esas expectativas. Los médicos sin conocimiento
de los principios de microbiología utilizan agentes antiinfecciosos de la misma
forma que usarían medicamentos más convencionales, como agentes antiinfla-
matorios, medicamentos antihipertensivos y para padecimientos cardíacos. Usan
uno o dos antibióticos de amplio espectro para tratar a todos los pacientes.
a LANGE medical book
Enfermedades infecciosas
Segunda edición
Traducción:
Diana Guadalupe Pineda Sánchez
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán
cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de
dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin
embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra
persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en
ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que
con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera
particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomen-
dada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a
fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar infor-
mación sobre los valores normales.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra
por cualquier medio sin autorización escrita del editor.
1234567890 0876543219
Impreso en México Printed in Mexico
Dedicatoria
Para mi madre y mi padre, para Ann y Wayne Southwick y para mi hermosa esposa,
Kathie Southwick por todo su afectuoso apoyo.
Contenido
Las láminas a color se encuentran entre las páginas 180 y 181.
Colaboradores viii
Prefacio ix
Agradecimientos xi
1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA 1
2 SÍNDROME SÉPTICO 57
3 EL PACIENTE FEBRIL 66
4 INFECCIONES PULMONARES 79
5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, OÍDOS Y NARIZ 120
6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 139
7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES 167
8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES 190
9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL STD 231
10 INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDO BLANDO 256
11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE LAS ARTICULACIONES PROSTÉTICAS,
INFECCIONES DE PIE DIABÉTICO Y ARTRITIS SÉPTICA 273
12 INFECCIONES PARASITARIAS 288
13 INFECCIONES ZOONÓTICAS 322
14 BIOTERRORISMO 349
15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO 365
16 INFECCIONES EN EL HUÉSPED INMUNODEFICIENTE 384
17 INFECCIÓN POR VIH 396
vii
Colaboradores
viii
Prefacio
ix
x / PREFACIO
America (IDSA) y se han incluido referencias actualizadas infecciones. Creemos firmemente que sólo mediante una
al final de cada capítulo. El objetivo es mejorar la com- campaña educativa, coordinada para enseñar los principios
prensión que logran los profesionales del cuidado de la de las enfermedades infecciosas, y el uso prudente de los
salud sobre las enfermedades infecciosas, además de pro- agentes que las combaten podemos evitar el “Fin de la era
porcionarles los métodos más recientes en el manejo de las de los antibióticos”.
Agradecimientos
Agradezco al doctor Morton Swartz, quien fue el primero diantes de medicina de la University of Florida que me pro-
en inspirar mi interés hacia las enfermedades infecciosas. porcionaron retroalimentación útil sobre la primera edi-
También estaré siempre agradecido con los doctores James ción. Sus comentarios han guiado muchas de las mejoras
McGuigan y Tom Stossel por ser mis mentores a lo largo en la segunda edición.
de mi carrera. Gracias a mis colaboradores, los doctores Expreso un agradecimiento especial a James Shanahan,
P. Daniel Lew, Reuben Ramphal, Sankar Swaminathan y de McGraw-Hill, quien ha sido mi caja de resonancia a
Bernard Hirschel por sus aportaciones tan adecuadas y bien lo largo del proceso de redacción, fundamental para hacer
escritas. El doctor Hirschel y yo agradecemos a los doctores de esta segunda edición una publicación de la serie Lange.
Markus Flepp, Véronique Schiffer y Rainer Weber su apoyo Por último, reconozco el excelente trabajo de ilustración de
en las secciones del capítulo 17. Gracias a los muchos estu- Roger Hoover.
Frederick Southwick
xi
Terapia antiinfecciosa 1
Tiempo recomendado para completarse: 3 días
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Nos encontramos en el final de la era de los antibió- 5. ¿El tratamiento antibiótico siempre es el mejor curso
ticos? de acción?
2. ¿Por qué de pronto están apareciendo “supermicro- 6. ¿Un antibiótico cura todas las infecciones?
bios” en nuestros hospitales? 7. ¿Cuáles son las estrategias del uso óptimo de los
3. ¿Cómo se vuelven resistentes las bacterias a los anti- antibióticos?
bióticos? 8. ¿Cómo se distingue una colonización de una infec-
4. ¿Cómo se puede evitar la selección continua de ción y por qué es importante esta distinción?
microorganismos altamente resistentes?
A pesar de las advertencias extremas de que estamos lle- los antihipertensivos y los cardíacos. Usan uno o dos anti-
gando al final de la era de los antibióticos, la incidencia bióticos de espectro amplio para tratar a todos los pacientes
de bacterias resistentes a los mismos sigue elevándose. Las que se sospecha padecen infecciones.
proporciones de Streptococcus pneumoniae resistentes a Muchos antibióticos de espectro amplio pueden tratar
la penicilina, del Staphylococcus aureus a la meticilina con- de forma efectiva casi todas las infecciones bacterianas,
traída en hospitales (MRSA) y de cepas de Enterococcus a la sin necesidad de un diagnóstico causante específico. Sin
vancomicina (VRE) siguen en aumento. La MRSA con- embargo, su uso excesivo y empírico ha tenido como resul-
traída en la comunidad (cMRSA) ahora es común en todo tado la selección de patógenos muy resistentes. No se reco-
el mundo. Acinetobacter y Pseudomonas multirresistentes mienda un método simplista para la terapia antiinfecciosa,
son realidades de todos los días en muchos de nuestros y se ha probado que el establecimiento de una serie de
hospitales. La prensa está alertando al público en general reglas simples fijas sobre el uso de estos agentes es dañino
de la existencia de “hospitales sucios”. Es importante que para los pacientes. Este método ignora la asombrosa adap-
los profesionales médicos entiendan los principios de tabilidad de bacterias, hongos y virus. No es coincidencia
la terapia antiinfecciosa apropiada y el uso prudente de los que estas formas de vida más primitivas hayan sobrevivido
agentes antiinfecciosos, los cuales necesitan reservarse para por millones de años, mucho más que la raza humana.
las infecciones tratables; no deben usarse para calmar al Las reglas para el uso de la terapia antiinfecciosa son
paciente o a su familia. dinámicas y deben tomar en cuenta la capacidad de pató-
Muchas veces los pacientes con infecciones virales, que genos para adaptarse a las presiones selectivas que ejerce el
no necesitan una terapia antiinfecciosa, llegan al consul- uso excesivo de agentes antibióticos, antifungicidas y anti-
torio del médico esperando ser tratados con antibióticos, virales. Los días del método de la “escopeta” para tratar las
los trabajadores del sector salud los recetan con mucha enfermedades infecciosas deben terminar, o más pacientes
frecuencia para cumplir con tales expectativas. se infectarán con microorganismos multirresistentes que
Los médicos sin conocimiento de los principios de la no pueden tratarse. Sólo mediante el uso prudente de la
microbiología utilizan agentes antiinfecciosos más que terapia antiinfecciosa podemos esperar que se retrase el
medicamentos convencionales como los antiinflamatorios, final de la era antibiótica.
1
2 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
pilosidad
PUNTOS CLAVE
Conjugación
Sobre la terapia antiinfecciosa plásmido
cargadas). Las mutaciones que llevan a la pérdida de pori- de adenina en el RNA ribosómico bacteriano, inhibiendo
nas pueden reducir la penetración de antibióticos y llevar la unión antibiótica al ribosoma. La resistencia ribosómica
a la resistencia antibiótica. a la gentamicina, la tobramicina y la amikacina es menos
común debido a que estos aminoglucósidos tienen muchos
PRODUCCIÓN DE LAS BOMBAS DE EFLUJO sitios de unión en el ribosoma bacteriano y requieren varias
Se han descubierto transposones que decodifican para una mutaciones bacterianas antes de que se bloquee su unión.
bomba dependiente de energía que pueden bombear acti-
vamente tetraciclina fuera de las bacterias. Se ha observado CONCLUSIONES
un eflujo activo de antibióticos en muchas bacterias enté-
ricas gramnegativas, este mecanismo se usa para resistir el Las bacterias pueden transferir fácilmente genes de resistencia
tratamiento antibiótico con tetraciclina, macrólidos y fluoro- antibiótica. Las bacterias tienen varios mecanismos para des-
quinolona. S. aureus, S. epidermis, S. pyogenes, estreptococos truir antibióticos, reducir la concentración de antibióticos e
grupo B y S. pneumoniae también pueden utilizar bombas de interferir con la unión de éstos. Bajo las presiones selectivas
eflujo dependientes de energía, para resistir los antibióticos. del tratamiento antibiótico prolongado, la pregunta no es si
la bacteria resistente tomará el control sino cuándo lo hará.
Modificación del blanco del antibiótico
ALTERACIONES DE LOS PRECURSORES DE LA PARED CELULAR
Son la base para el VRE. La unión de vancomicina y tei- ■ DOSIFICACIÓN DE AGENTES
coplanina requiere que la d-alanina-d-alanina esté al final ANTIINFECCIOSOS
de los precursores de peptidoglucano de la pared celular de
las bacterias grampositivas. Las cepas resistentes de Entero-
coccus faecium y Enterococcus faecalis contienen el plásmido Entre las características que deben tomarse en cuenta cuando
vanA, que codifica una proteína que sintetiza d-alanina-d- se administran antibióticos se incluyen la absorción (si se
lactato en lugar de d-alanina-d-alanina al final del precur- manejan antibióticos orales), el volumen de distribución,
sor de peptidoglucano. La pérdida de la d-alanina terminal el metabolismo y la excreción. Estos factores determinan la
reduce marcadamente la unión de vancomicina y teicopla- dosis de cada medicamento y el intervalo en su administra-
nina, lo que permite que la bacteria mutante sobreviva y ción. Para quitar efectivamente la infección bacteriana, es
crezca en presencia de estos antibióticos. necesario mantener los niveles en sangre del antibiótico por
arriba de la concentración inhibitoria mínima (MIC) por un
CAMBIOS EN LAS ENZIMAS BLANCO período significativo. Para cada patógeno, la MIC se deter-
Las penicilinas y las cefalosporinas se enlazan a proteínas mina diluyendo de manera serial el antibiótico en un medio
específicas llamadas proteínas de unión de penicilina (PBP) líquido que contenga 104 bacterias por mililitro. Los tubos
en la pared celular bacteriana. S. pneumoniae resistente a la vacunados se incuban durante la noche hasta que el extracto
penicilina muestra cantidades reducidas de PBP o PBP que sin antibiótico agregado se vuelve turbio o nublado, como
unen la penicilina con menor afinidad, o ambas. La unión resultado del crecimiento bacteriano. La concentración más
menor de penicilina reduce la capacidad del antibiótico baja de antibiótico que evita el crecimiento bacteriano activo
para matar las bacterias blanco. (es decir, mantiene limpio el medio líquido) constituye la
La base para la resistencia antibiótica en el MRSA es MIC (figura 1.2). Entonces los analizadores automatizados
producto de PBP de baja afinidad codificados por el gen pueden determinar rápidamente los patógenos individuales
mecA. Las mutaciones en las enzimas blanco dihidropte- y la MIC para varios antibióticos, y estos datos sirven para
roato sintetasa y dihidrofolato reductasa provocan resisten- guiar la elección de antibióticos por parte del médico.
cia a la sulfonamida y al trimetoprim, respectivamente. Las La concentración media del bactericida se determina
mutaciones simples de aminoácidos que alteran la función tomando cada tubo limpio y vacunando una lámina de
de la DNAgirasa puede tener como resultado la resistencia medio sólido con la solución. Luego se entuban las láminas
a las fluoroquinolonas. para permitir que se formen colonias. La concentración más
baja de antibiótico que bloquea todo el crecimiento de bac-
ALTERACIONES EN EL SITIO DE UNIÓN RIBOSÓMICA terias (es decir, evita el crecimiento de colonias en el medio
Las tetraciclinas, los macrólidos, las lincosamidas y los sólido) representa la concentración media del bactericida.
aminoglucósidos actúan uniéndose a los ribosomas bac- La cura exitosa de una infección depende de varios facto-
terianos e interrumpiendo su función (consúltense las res relacionados con el huésped, además de la concentración
descripciones de los antibióticos individuales en páginas del antibiótico en sangre. Sin embargo, los investigadores
posteriores de este capítulo). Cierto número de genes de han intentado predecir el éxito del tratamiento diagramando
resistencia codifican enzimas que desmetilan los residuos los niveles de antibiótico en sangre contra el tiempo. Se eva-
DOSIFICACIÓN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS / 5
Pico
1. La absorción, el volumen de distribución, el metabo-
lismo y la excreción afectan los niveles de antibióticos
en sangre.
Concentración del medicamento
investigadores sugieren que los antibióticos con efecto ¿El paciente tiene una infección
significativo posterior a los antibióticos deben adminis- bacteriana? Los glóbulos blancos
trarse con menos frecuencia; los que no presentan efecto con valoración diferencial de la
posantibiótico deben administrarse por medio de infu- gravedad de la enfermedad
sión constante. Aunque estos efectos in vitro sugieren cier-
tos métodos terapéuticos, se debe recordar que la muerte No,
dependiente de la concentración y el efecto posantibiótico Sí observar de cerca
son fenómenos in vitro y las estrategias de tratamiento basa- Obtener cultivos.
das en estos efectos no han sido respaldadas por medio de
los ensayos clínicos controlados en humanos.
Obtener cultivos, Si el paciente
incluidos los empeora clínicamente
ESTRATEGIAS BÁSICAS de sangre
PARA LA TERAPIA ANTIBIÓTICA
La elección de antibióticos debe hacerse con todo cuidado.
Un método lógico paso a paso es de ayuda (figura 1.4). Decidir el sitio
probable de la
1. Decidir si el paciente tiene una infección bacteriana infección e iniciar
la terapia empírica
Una de las pruebas que se ha usado tradicionalmente para
diferenciar una infección bacteriana sistémica aguda de una
enfermedad viral es el conteo de glóbulos blancos perifé- A los 3 días
ricos. En pacientes con infecciones bacterianas sistémicas Revisar el cultivo y
graves, el conteo de glóbulos blancos periféricos puede estar los resultados de
elevado y mostrar un porcentaje mayor de neutrófilos. En la tinción de Gram
ocasiones, se observan neutrófilos menos maduros, como
las formas de banda y, con menos frecuencia, metamieloci-
tos en el frotis de sangre periférica. Casi ninguna infección Positivo o tinción de Gram
viral induce una respuesta neutrófila. Las infecciones vira- Negativo o
consistente con la infección
les, sobre todo las debidas al virus Epstein-Barr, inducen colonización
Revisar las sensibilidades y el perfil de
un aumento de linfocitos o monocitos (o ambos) y tal vez Regresar a la
antibióticos (del menor espectro y el
induzcan la formación de monocitos atípicos. Por desgracia, parte de arriba
menor número de medicamentos posible)
el conteo de glóbulos blancos periféricos es sólo una directriz
vaga, a la que le faltan sensibilidad y especificidad. Hace Figura 1.4. Algoritmo para el uso inicial de la terapia
poco, se ha descubierto que la concentración de procalci- antiinfecciosa.
tonina en sangre es una prueba más precisa para diferenciar
las infecciones bacterianas de las virales. Como respuesta a la
infección bacteriana, muchos órganos del cuerpo se sinteti-
zan y liberan este precursor de la calcitonina en la sangre; la y Proteus. El tratamiento antibiótico necesita cubrir estos
producción de interferón como respuesta a la infección viral posibles patógenos. En los capítulos posteriores se revi-
inhibe la síntesis de calcitonina. La prueba de procalcitonina san los patógenos que suelen relacionarse con infecciones
en sangre también puede tener valor pronóstico, porque los en sitios anatómicos específicos y la cobertura antibiótica
niveles de procalcitonina en sangre son muy elevados en la recomendada para estos patógenos.
septicemia grave (consúltese el capítulo 2).
3. Estar consciente de los patrones de susceptibilidad
2. Realizar una estimación estadística razonable antibiótica en su hospital y comunidad
con respecto a los posibles patógenos
En los pacientes que desarrollan infecciones mientras están
Con base en los síntomas y signos del paciente, además en el hospital (“infección intrahospitalaria”), la terapia
de las pruebas de laboratorio, con frecuencia se puede empírica debe tomar en consideración los patrones de sus-
determinar el sitio anatómico de la posible infección. Por ceptibilidad antibiótica de la flora relacionados con el hos-
ejemplo, el ardor al orinar, relacionado con la piuria en pital y el piso donde se enfermó el paciente. Muchos hos-
los análisis de orina, sugiere una infección en el tracto uri- pitales tienen una alta incidencia de MRSA y, por tanto, el
nario. Los microorganismos que producen una infección tratamiento antibiótico empírico por una posible infección
sin complicaciones del tracto urinario suelen surgir de la estafilocócica debe incluir vancomicina, dependiendo de
flora intestinal. Entre éstos se incluyen E. coli, Klebsiella los resultados de los cultivos. Otros hospitales tienen un
DOSIFICACIÓN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS / 7
porcentaje elevado de cepas de Pseudomonas que son resis- e. Gravedad de la enfermedad del paciente. El paciente
tentes a la gentamicina, lo que elimina este antibiótico gravemente enfermo con toxicidad e hipotensión requiere
como opción en el tratamiento empírico de la septicemia antibióticos de amplio espectro; por lo general, bastará
gramnegativa. En muchas comunidades, individuos que con observar al paciente que sólo tiene una nueva fiebre
nunca han sido hospitalizados se están presentando con sin otras quejas sistémicas graves, sin usar antibióticos.
infecciones de tejidos blandos provocadas por cMRSA, y
los médicos de estas comunidades deben ajustar su selec- 6. Usar la menor cantidad de medicamentos posible
ción antibiótica empírica (consúltese el Capítulo 10). a. Muchos medicamentos pueden llevar al antagonismo
en lugar de la sinergia. Se ha demostrado que algunos
4. Tomar en consideración el tratamiento antibiótico regímenes, como el de penicilina y un aminoglucósido
previo para Enterococcus, producen sinergia (es decir, los efectos
La asombrosa adaptabilidad de las bacterias hace que resulte combinados son mayores de lo que sugeriría la simple
muy probable que un nuevo patógeno sea resistente a los adición de la concentración media del bactericida de
antibióticos administrados previamente. Si el surgimiento los dos agentes). En otras instancias, ciertas combina-
de una infección es precedido por un intervalo significativo ciones han probado ser antagónicas. El uso de rifampi-
en que no se administraron antibióticos, es probable que la cina combinado con oxacilina es antagónica en algunas
flora residente haya recolonizado con flora menos resistente. cepas de S. aureus, por ejemplo. No se han estudiado
Sin embargo, el restablecimiento de la flora normal llega a por completo muchos regímenes de combinación, y con
tomar semanas, y es probable que los pacientes en el hospital frecuencia no es aplicable la suposición de que cuantos
se recolonicen con flora hospitalaria muy resistente. más antibióticos se administren mayor será su poder.
b. El uso de múltiples antibióticos aumenta el riesgo de
5. Tomar en consideración los factores importantes reacciones adversas. Las alergias a medicamentes son
del huésped comunes. Cuando el paciente que está tomando más de
un antibiótico desarrolla una reacción alérgica, todos los
a. Penetración en el sitio de la infección. Por ejemplo, antibióticos se vuelven posibles agresores, y estos agentes
no debe tratarse a los pacientes que presentan menin- ya no pueden usarse. En algunas instancias, la terapia de
gitis bacteriana con antibióticos que no puedan cruzar combinación puede aumentar el riesgo de toxicidad. Por
la barrera sangre-cerebro (algunos ejemplos son las ejemplo, la combinación de gentamicina y vancomicina
cefalosporinas de primera generación, gentamicina y aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.
clindamicina).
c. Con frecuencia el uso de varios antibióticos aumenta
b. Conteo de glóbulos blancos periféricos. Los pacien- los costos y el riesgo de errores de administración.
tes con neutropenia tienen un índice alto de mortali- La administración de dos o más antibióticos intra-
dad por septicemia. Se recomienda el tratamiento con venosos requiere múltiples depósitos, vías y bombas
antibiótico de amplio espectro, con dosis intravenosas intravenosas. Las enfermeras y los farmacólogos deben
elevadas, como terapia empírica para estos pacientes. suministrar cada dosis antibiótica, lo que eleva los cos-
c. Edad y enfermedades presentes (insuficiencias hepá- tos de trabajo. Cuantos más medicamentos reciba el
tica y renal). Los pacientes ancianos tienden a metabo- paciente, mayor será la probabilidad de un error en
lizar y excretar más lentamente los antibióticos; por lo la administración. El uso de dos o más medicamentos
que suelen necesitarse intervalos más largos entre dosis. suele elevar los costos de adquisición.
Por lo general, deben evitarse los agentes con toxicidad d. El uso de múltiples antibióticos aumenta el riesgo
significativa (como los aminoglucósidos) en los pacien- de infección con microorganismos altamente resis-
tes de edad avanzada, porque presentan mayor toxici- tentes. El uso prolongado de cobertura con antibióti-
dad. Hay que evitar o reducir los antibióticos que se cos de amplio espectro aumenta el riesgo de infección
metabolizan principalmente en el hígado, sobre todo con MRSA, VRE, bacilos y hongos gramnegativos
en pacientes con cirrosis significativa. En los pacientes multirresistentes. Cuando se usan varios antibióti-
con insuficiencia renal significativa, deben modificarse cos, aumenta el espectro de las bacterias muertas. El
las dosis de antibióticos. hecho de matar a la mayor parte de la flora normal
d. Duración de la hospitalización. Los pacientes que en la faringe y el tracto gastrointestinal es dañino para
apenas van llegando al hospital tienden a ser coloniza- el huésped. La flora normal compite por nutrientes,
dos con patógenos adquiridos en la comunidad; quienes ocupa sitios de unión que de otra forma podrían ser
han estado en el hospital por períodos prolongados y usados por las bacterias patógenas y produce agen-
que han recibido muchas tandas de antibióticos tien- tes que inhiben el crecimiento de competidores. La
den a ser colonizados por bacterias y hongos muy resis- pérdida de la flora normal permite que los patógenos
tentes. resistentes crezcan en exceso.
8 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
7. Cambiar a una cobertura con antibióticos de menor 8. Si todo sigue igual, elíjase el medicamento
espectro en un período de 3 días más económico
(Cuadro 1.1, figura 1.5.) En un período de 3 días después Como se analiza en los capítulos posteriores, con frecuencia
de la administración de antibióticos, los cultivos secuencia- puede usarse más de un régimen antibiótico para tratar con
les de la flora oral revelan que las cantidades y los tipos de éxito una infección específica. Dadas las potentes fuerzas
bacterias empiezan a cambiar de manera significativa. La
flora normal muere y los bastoncillos gramnegativos, los
cocos grampositivos y los hongos empiezan a predominar. PUNTOS CLAVE
Cuanto más rápido puedan discontinuarse las presiones
selectivas de cobertura de antibiótico de amplio espectro, Sobre los pasos que se requieren para diseñar
menor será el riesgo de selección para los patógenos alta- un régimen antibiótico
mente resistentes. La cobertura amplia es razonable como
terapia empírica inicial hasta que los cultivos estén dispo-
1. Valorar la probabilidad de infección bacteriana. (Se
nibles. Por lo general, para el tercer día el laboratorio de deben evitar los antibióticos en las infecciones virales.)
microbiología suele identificar al patógeno o los patógenos,
2. Estar familiarizado con los principales patógenos res-
y se puede iniciar un régimen con un antibiótico específico
ponsables de las infecciones en cada sitio anatómico.
de menor espectro. A pesar de la disponibilidad de los
resultados de los cultivos, con gran frecuencia los clínicos 3. Estar familiarizado con la flora bacteriana en el hospi-
continúan con el mismo régimen empírico de antibiótico tal y la comunidad.
de amplio espectro, y este comportamiento es un factor 4. Tomar en cuenta el tratamiento antibiótico previo.
crítico para explicar las infecciones posteriores con super- 5. Tomar en cuenta los factores específicos del huésped
microorganismos altamente resistentes. En la figura 1.5 se (edad, estado inmunológico, función hepática y renal,
ilustra gráficamente el espectro de antibióticos disponibles, duración de la hospitalización, gravedad de la enfer-
como una guía para la elección de antibiótico. medad).
Obedecer la regla de los tres días. La continuación con 6. Usar el menor número y espectro de antibióticos
posible.
antibióticos de amplio espectro después de 3 días modifica
de manera importante la flora del residente del huésped y 7. Cambiar a un régimen de antibiótico de menor espec-
selecciona los microorganismos resistentes. Después de 3 días, tro basándose en los resultados del cultivo.
hágase un perfil de cobertura de antibióticos. Úsense anti- 8. Tomar en cuenta los costos de adquisición, junto con los
bióticos de menor espectro para tratar patógenos específicos relacionados con los posibles elementos de toxicidad.
identificados con el cultivo y la tinción de Gram.
B. frg Otros Strep. Strep. MSSA MRSA MRSE Enterococos Listeria Legionella H. Influenza N. mening. N. gonococc. Proteus E. Coli Klebsiella Enterobacter Morganella Salmon. Shigella Pseudomonas Citro. freundi Acinetobacter Aeromonas Stenotropo. Serratia
anaerobios pneumo faecalis faecium
penicilina
ampicilina
sulbactam-ampicilina
oxa./nafcilina
ticar.-clavulanato
pip.-tazobactam
cefazolina
cefoxitina/cefotetán
ceftriaxona/cefotaxima
cefepima
aztreonam
imipenem
meropenem
ertapenem
gentamicina
tobramicina
amikacina
ciprofloxacino
levofloxacino
gatifloxacino
moxifloxacino
eritromicina
azitromicina
claritromicina
talitromicina
tetraciclina
doxiciclina
tigeciclina
clindamicina
cloranfenicol
vancomicina
daptomicina
linezolida
quinupristina/dalfopristina
metronidazol
trimetoprim-sulfa.
económicas que dirigen la medicina hoy en día, el médico El caso 1.1 representa un ejemplo típico del mal uso de
debe considerar el costo de la terapia siempre que le sea los antibióticos. La terapia inicial para una probable neu-
posible. Con demasiada frecuencia, se elijen los antibió- monía por S. aureus temprana fue apropiada y el paciente
ticos nuevos y más caros en lugar de los genéricos más respondió (se resolvió la fiebre, la producción de esputo se
antiguos que son igualmente efectivos. En este libro, con la redujo, desaparecieron los cocos grampositivos de la tin-
revisión de cada antibiótico específico se trata de clasificar ción de Gram y ya no creció S. aureus en el cultivo). Sin
el rango de costo de los mismos para ayudar al médico a embargo, debido a que el cultivo de esputo fue positivo
tomar decisiones efectivas en cuanto al costo. para E. coli resistente, el médico cambió a un antibiótico de
Sin embargo, al evaluar el costo, también es importante espectro más amplio. La decisión correcta hubiera sido
el factor de toxicidad. Por ejemplo, el costo de adquisición continuar con la cefazolina.
de la gentamicina es bajo, pero cuando se monitorea el Uno de los problemas más difíciles y confusos para
nivel en sangre, el requisito de seguir de cerca el nitrógeno muchos médicos es la interpretación de los resultados de
de urea sanguínea y la creatinina en sangre y la posibi- los cultivos. Los cultivos de heridas y los de esputo suelen
lidad de una estadía hospitalaria extendida debido a la malinterpretarse. Una vez que se ha iniciado la adminis-
nefrotoxicidad son factores que deben tomarse en cuenta tración de antibióticos a un paciente, la flora bacteriana
en la ecuación de costos, por lo que la gentamicina no en la piel, la boca y el esputo cambiarán. A menudo, estos
suele ser conveniente en cuanto al aspecto económico. nuevos microorganismos no invaden al huésped, sino que
Obedecer la regla de los tres días. La continuación con sólo representan nueva flora que ha colonizado estos sitios
antibióticos de amplio espectro después de 3 días modifica de anatómicos. Con mucha frecuencia, los médicos tratan
manera importante la flora normal y selecciona los microor- de erradicar la nueva flora añadiendo antibióticos nue-
ganismos resistentes. Después de 3 días, depure los antibióti- vos y más poderosos. El resultado de esta estrategia es la
cos. Use antibióticos de menor espectro para tratar patógenos selección de microorganismos que son multirresistentes.
específicos identificados con el cultivo y la tinción de Gram. El resultado puede ser la selección de una bacteria que es
resistente a todos los antibióticos.
No existe ningún método definitivo para diferenciar
COMPARACIÓN ENTRE COLONIZACIÓN entre la colonización y la infección real. Sin embargo,
E INFECCIÓN muchos hallazgos clínicos son útiles para guiar al médico.
La evidencia que apoya el surgimiento de una nueva infec-
ción incluye una nueva fiebre o un cambio en el patrón
CASO 1.1 febril, un aumento en el conteo periférico de glóbulos
blancos con un aumento en el porcentaje de PMN y formas
Después de un accidente automovilístico, se admite a un de banda (cambio izquierdo), un aumento en el número de
hombre de 40 años de edad en la unidad de cuidados
intensivos con cuatro costillas fracturadas y una contusión
pulmonar grave en el lado derecho. Las radiografías toráci-
cas (CXR) demuestran una infiltración en el lóbulo inferior PUNTOS CLAVE
derecho. Debido al estado mental deprimido, este hombre
requiere apoyo espiratorio. Sobre la diferenciación entre colonización e infección
Inicialmente, la tinción de Gram del esputo demostró
pocos leucocitos polimorfonucleares (PMN) y no mostraba
1. El crecimiento de microorganismos resistentes es la
microorganismos. Al tercer día en el hospital, este paciente
regla en el paciente bajo antibióticos.
desarrolló una fiebre de 39.5°C, y su conteo periférico de gló-
bulos blancos aumentó de 8 000 a 17 500 (80% PMN, 15% 2. Sólo deben cambiarse los antibióticos cuando hay
formas de banda). Una nueva CXR demostró una extensión evidencia de una nueva infección.
del infiltrado del lóbulo inferior derecho. La tinción de Gram 3. La evidencia de una nueva superinfección incluye
del esputo reveló PMN abundantes y de 20 a 30 cocos gram- a) nueva fiebre o empeoramiento del patrón febril,
positivos en racimos por campo de gran aumento. Su cultivo b) aumento en el conteo de leucocitos periféricos
de esputo mostró S. aureus sensible a la meticilina. Se inició la con un desplazamiento a la izquierda,
administración de cefazolina intravenosa (1.5 g cada 8 horas).
c) aumento del exudado inflamatorio en el sitio ori-
La fiebre del paciente se redujo y las secreciones del tubo endo-
ginal de la infección,
traqueal disminuyeron en los siguientes días. En el cuarto día,
se obtuvo otra muestra de esputo. La tinción de Gram reveló d) aumento de los leucocitos polimorfonucleares en
un número moderado de PMN y ningún microorganismo; sin la tinción de Gram y
embargo, en el cultivo creció E. coli resistente a la cefazolina. El e) correlación entre la morfología bacteriana y el cul-
médico cambió el antibiótico a cefepima intravenosa. tivo en la tinción de Gram.
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 11
PMN en la tinción de Gram relacionado con el predomi- de actividad, las indicaciones de tratamiento, la farmacoci-
nio de bacterias que son morfológicamente consistentes con nética, los regímenes de dosis y el costo. Aquí se cubren las
los resultados del cultivo. En ausencia de estos hallazgos, es indicaciones específicas para cada terapia antiinfecciosa. Se
más probable que haya colonización, y debe continuarse el incluye un análisis más completo de los regímenes específi-
régimen antibiótico actual. cos en los capítulos posteriores que cubren las infecciones
de sitios anatómicos específicos.
Al recetar un antibiótico concreto, los médicos deben
releer las secciones específicas relacionadas con la toxici-
■ AGENTES ANTIINFECCIOSOS dad, el espectro de actividad, la farmacocinética, la dosis y
el costo. Debido a que suelen introducirse nuevas terapias
ESPECÍFICOS antiinfecciosas, los médicos deben aprovechar los dispo-
sitivos portátiles, de las bases de datos farmacológicas en
ANTIBIÓTICOS línea y de los manuales antibióticos cuando recetan un
Antes de recetar un antibiótico específico, los médicos deben antibiótico para proporcionar un tratamiento actualizado
tener la capacidad de responder las siguientes preguntas: (consúltense la Lecturas sugeridas al final de este capítulo).
Cuando la opción terapéutica apropiada no es clara, se
• ¿Cómo mata o inhibe el antibiótico el crecimiento bac- puede obtener entrenamiento durante el trabajo y soli-
teriano? citar una consulta con un especialista en enfermedades
• ¿Cuáles son las toxicidades del antibiótico y cómo deben infecciosas. Los agentes antiinfecciosos suelen considerarse
monitorearse éstas? seguros; sin embargo, las múltiples toxicidades posibles ya
• ¿Cómo se metaboliza el medicamento y cuáles son las reco- mencionadas, combinadas con la posibilidad de la selec-
mendaciones de dosis? ¿Debe modificarse el horario de ción de microorganismos resistentes, destacan los peligros
dosis en los pacientes con disfunción renal? de la prescripción excesiva de antibióticos.
• ¿Cuáles son las indicaciones para el uso de cada antibiótico
específico?
• ¿Qué tan amplio es el espectro antimicrobiano del anti-
Antibióticos 𝛃-lactámicos
biótico? QUÍMICA Y MECANISMOS DE ACCIÓN
• ¿Cuánto cuesta el antibiótico?
Los antibióticos β-lactámicos tienen una estructura central
Los médicos deben estar familiarizados con las clases común (figura 1.6) que consta de un anillo de β-lactámicos
generales de antibióticos, con el mecanismo de acción de y uno de tiazolidina [tanto en las penicilinas como en las
éstos y sus principales toxicidades. Las diferencias entre carbapenemas, figura 1.6A] o un anillo de β-lactámicos y un
los antibióticos específicos en cada clase pueden ser suti- anillo de dihidrotiazina [en las cefalosporinas, figura 1.6B].
les, por lo que a menudo se requiere la experiencia de La cadena lateral pegada al anillo β-lactámico (R1) determina
un especialista en enfermedades infecciosas para diseñar muchas de las características antibacterianas del antibiótico
el régimen antiinfeccioso óptimo. Ni el internista general específico, y la estructura de la cadena lateral pegada al ani-
ni el médico en entrenamiento deben tratar de memorizar llo de dihidrotiazina (R2) determina la farmacocinética y el
toda la información especificada aquí; en cambio, deben metabolismo.
leer las páginas siguientes como una revisión general de las Los antibióticos β-lactámicos se unen a varias PBP. Éstas
terapias antiinfecciosas. Se revisan la química, los meca- representan una familia de enzimas importantes para la sín-
nismos de acción, las toxicidades principales, el espectro tesis de la pared celular bacteriana, incluidas las carboxipep-
Penicilinasa Cefalosporinasas
A = anillo -lactámico
A = anillo de -lactamasa
B = anillo de tiazolidina B = anillo de dihidrotiazina
Meropenem
Ceftriaxona
Aztreonam
Penicilinas
Cefazolina
Imipenem
Cefotetán
Cefepima
Penicilinas
En los cuadros 1.3 y 1.4, junto con la figura 1.5, se resu-
PUNTOS CLAVE men las características de las diversas penicilinas.
Las penicilinas tienen un espectro variable de actividad.
Sobre la toxicidad de los antibióticos 𝛃-lactámicos Las penicilinas naturales tienen un espectro estrecho. Las
aminopenicilinas tienen un espectro intermedio y combi-
1. Las reacciones alérgicas representan la toxicidad más nadas con los inhibidores de β-lactamasa, las carboxi/urei-
común y entre éstas se incluyen reacciones retarda- dopenicilinas tienen un amplio espectro de actividad.
das e inmediatas de hipersensibilidad.
2. La alergia a las penicilinas (PCN) se observa en 1
a 10% de los pacientes; de 1 a 3% es alérgico a las
cefalosporinas y las carbapenemas. De 1 a 7% de los PUNTOS CLAVE
pacientes con alergia a la PCN también es alérgico a
las cefalosporinas y las carbapenemas. Sobre las penicilinas naturales
3. Las convulsiones se relacionan con las PCN y el imipe-
nem, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. 1. Vida media muy corta (15 a 30 minutos)
4. La ceftriaxona se excreta en la bilis y puede cristali- 2. Se excretan renalmente; deben ajustarse para la dis-
zarse para formar sedimentos biliares. función renal; el probenecid retrasa la excreción.
5. Las cefalosporinas con anillos de metiltiotetrazol 3. Penetra las cavidades más inflamadas del cuerpo.
(cefamandol, cefoperazona, moxalactam, cefotetán) 4. Espectro estrecho. Indicadas para Streptococcus pyo-
pueden interferir con la vitamina K y aumentar el genes, S. viridans Gp., flora oral, Clostridium perfringens,
tiempo de protrombina. Neisseria meningitidis, Pasteurella y espiroquetas.
6. La colitis seudomembranosa puede desarrollarse 5. Recomendable para S. punemoniae sensible a la peni-
como resultado del crecimiento excesivo de Clostri- cilina [sin embargo, ahora son frecuentes las cepas
dium difficile. resistentes a la penicilina (>30%)]; para las infecciones
7. A veces se presenta nefrotoxicidad cuando se dan provocadas por la flora oral; para Clostridium perfrin-
cefalosporinas en combinación con aminoglucósidos. gens o las espiroquetas.
14 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
Cuadro 1.3. Penicilinas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Dosis para eliminación
Vida media reducida de creatinina
Antibiótico (h) Dosis (ml/min) Costoa Espectro
Penicilinas naturales (PCN)
PCN G 0.5 2 a 4 × 106 U IV c/4 h <10: mitad de la dosis $ Estrecho
Procaína PCN G 0.6 a 1.2 × 10 U IM c/24 h
6 $ Estrecho
Benzatina PCN G 2.4 × 10 U IM semanales
6 $ Estrecho
PCN V-K 0.5 250 a 500 mg PO c/6 a 8 h $ Estrecho
Aminopenicilinas
Ampicilina 1 Hasta 14 g IV diarios, 30 a 50; c/8 h <10: $ Moderado
dados c/4 a 6 h c/12 h
Amoxicilina 1 500 mg PO c/8 h u <10: c/24 h $ Moderado
875 mg c/12 h
Amoxicilina-clavulanato La misma que amoxicilina La misma que de la $$$$ Amplio
PO amoxicilina
Sulbactam-ampicilina 1 1.5 a 2 g c/6 h IV 30 a 50: c/8 h <10: c/12 h $$$$ Amplio
PCN resistentes a la penicilinasa
Oxacilina 0.5 1 a 2 g c/4 h IV Ninguna $ Estrecho
Nafcilina 0.5 0.5 a 2 g c/4 h IV Ninguna $$$$ Estrecho
Cloxacilina/dicloxacilina 0.5 0.25 a 1 g c/6 h Ninguna $ Estrecho
Carboxi/ureido PCN
Ticarcilina-clavulanato 1 3.1 g c/4 a 6 h IV 10 a 50: 3.1 g c/6 a 8 h $ Muy amplio
<10: 2 g c/12 h
Piperacilina-tazobactam 1 3.375 g c/6 h o 4.5 g c/8 h 10 a 50: 2.25 g c/6 h $$ Muy amplio
<10: 2.5 g c/8 h
a
Las preparaciones intravenosas (costo diario en dólares): $ = 20 a 60; $$ = 61 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 140 a 180; $$$$$ = más de 180; pre-
paraciones orales (costo en dólares de un tratamiento de 10 días): $ = 10 a 40; $$ = 41 a 80; $$$ = 81 a 120; $$$$ = 121 a 160; $$$$$ ≥ 160.
ceftriaxona, la cefotaxima o la penicilina de alta dosis (>12 mente más amplio que en las penicilinas naturales (cuadro
millones de unidades diarias). Las cepas moderadamente 1.4). La ampicilina intravenosa se recomienda para el trata-
resistentes de S. pneumoniae poseen una PBP de afinidad miento de Listeria monocytogenes, los enterococos sensibles,
más baja y este defecto en la unión puede superarse con Proteus mirabilis y Haemophilus influenzae que no produce
altos niveles de penicilina en sangre en el tratamiento de la β-lactamasa. Las aminopenicilinas también son efectivas
neumonía, pero no de la meningitis. Las infecciones con contra Shigella flexneri y las cepas sensibles de Salmonella
S. pneumoniae (MIC >2 μg/ml) requieren tratamiento con no tifoidea. La amoxicilina se usa para tratar otitis media
vancomicina u otro antibiótico alterno. e infecciones sinusales aéreas. Cuando se combina con un
inhibidor de la β-lactamasa (clavulanato o sulbactam), las
AMINOPENICILINAS aminopenicilinas también son efectivas contra S. aureus
Farmacocinética: en las aminopenicilinas, una modifica- sensible a meticilina (MSSA), las cepas de H. influenzae y
ción química de la penicilina aumenta la resistencia al ácido Moraxella catarrhalis que producen β-lactamasa. Los últi-
estomacal, permitiendo que estos productos se administren mos dos microorganismos suelen cultivarse del oído medio
oralmente (cuadro 1.3). También pueden darse intramuscu- y las infecciones sinusales aéreas (consúltese el capítulo 5).
lar o intravenosamente. La amoxicilina tiene una excelente Sin embargo, no se ha probado la superioridad de la amoxi-
absorción oral: 75% comparada con 40% de la ampicilina. cilina-clavulanato sobre la amoxicilina para las infecciones
La absorción no se modifica con la comida. Los niveles pico del oído medio y las sinusales aéreas.
más altos alcanzados con las aminopenicilinas permiten un
intervalo de dosis más largo, convirtiéndolas en un antibió- PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA
tico oral más conveniente que la ampicilina. Al igual que se Farmacocinética: las penicilinas resistentes a la penicilinasa
observa con las penicilinas naturales, la vida media es corta tienen la misma vida media que la penicilina (30 minutos)
(1 hora) y estos medicamentos se excretan sin modificación y se requiere una dosis a intervalos de 4 horas o infusión
alguna, sobre todo en la orina. intravenosa continua (cuadro 1.3). A diferencia de las
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: penicilinas naturales, estos agentes se despejan hepática-
el espectro de actividad en las aminopenicilinas es ligera- mente y, por lo general, no es necesario ajustar las dosis de
16 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
Cuadro 1.5. Cefalosporinas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Dosis para eliminación
Vida media reducida de creatinina
Antibiótico (h) Dosis (ml/min) Costoa Espectro
1ª generación
Cefazolina 1.8 1 a 1.5 g IV o IM c/6 a 8 h 10 a 50: 0.5 a 1 g c/8 a 12 h $ Estrecho
<10: 0.25 a 0.75 g c/18 a 24 h
Cefalexina 0.9 0.25 a 1 g PO c/6 a 8 h $ Estrecho
Cefradina 0.7 0.25 a 1 g PO c/6 h $ a $$
Cefradoxilo 1.2 0.5 a 1 g PO c/12 h $$ a $$$$ Estrecho
a
2 generación
Cefoxitina 0.8 1 a 2 g IV o IM c/4 a 6 h, no 50 a 80: c/8 a 12 h $$ Moderadamente
exceder los 12 g diarios 10 a 50: c/12 a 24 h amplio
<10: 0. 5 a 1 g c/12 a 24 h
Cefotetán 3.5 1 a 2 g IV o IM c/12 h 10 a 50: c/24 h $ Moderadamente
<10: c/48 h amplio
Cefuroxima 1.3 0.75 a 1.5 g IV c/8 h 10 a 50: c/12 h $ Moderadamente
<10: 0.75 g c/24 h amplio
Cefuroxima- 1.5 0.25 a 0.5 g PO c/12 h <10: 0.25 g c/12 h $$$$ Moderadamente
acetilo amplio
Cefaclor 0.8 0.25 a 0.5 g PO c/8 h No se requiere ningún cambio $$$$ Moderadamente
amplio
3a generación
Ceftriaxona 8 1 a 2 g IV c/12 a 24 h No se requiere ningún cambio $$ Amplio
Cefotaxima 1.5 2 g IV c/4 a 8 h (máximo 12 g 10 a 30: c/8 a 12 h $$ Amplio
diarios) <10: c/12 a 24 h
Ceftizoxima 1.7 1 a 4 g IV c/8 a 12 h (máximo 10 a 30: c/12 h $$ Amplio
12 g diarios) <10: c/24 h
Ceftazidima 1.9 1 a 3 g IV o IM c/8 h, hasta 10 a 50: 1 g c/12 a 24 h $$ Amplio
8 g diarios <10: 0.5 c/24 a 48 h
Cefixima 3.7 400 mg PO c/12 h o c/24 h 10 a 30: 300 mg c/24 h $$$$ Amplio
<10: 200 mg c/24 h
Proxetilo de 2.2 200 a 400 g PO c/12 h 10 a 30: × 3 semanalmente $$$ Amplio
cefpodoxima <10: × 1 semanalmente
4a generación
Cefepima 2.1 0.5 a 2 g IV c/12 h 10 a 30: 0.5 a 1 g c/24 h $ a $$ Muy amplio
<10: 250 a 500 mg c/24 h c/12 h
Cefpiroma 2 1 a 2 g IV c/12 h La misma que la de cefepima $$ Muy amplio
Monobactamas
Aztreonam 2 1 a 2 g IV c/6 h 10 a 30: c/12 a 18 h $$ a $$$$ Estrecho
<10: c/24 h
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dólares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ ≥ 200; prepara-
ciones orales (costo en dólares de un tratamiento de 10 días): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141-180; $$$$$ ≥ 180.
18 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
Estos agentes son opciones razonables a la nafcilina o la importante recordar que, para muchas infecciones, son
oxacilina cuando también se requiere cobertura gramnega- preferibles las cefalosporinas de las primeras generaciones y
tiva. Ambos agentes pueden usarse para la neumonía por de espectro más estrecho, que las desarrolladas más recien-
aspiración en el hospital, para cubrir la flora oral como los temente con espectro más amplio.
bastoncillos gramnegativos, y también pueden usarse para
las infecciones intraabdominales, ginecológicas y prostáti- CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN
cas agudas. Se han usado para las infecciones en la piel y Farmacocinética: la cefazolina, la cefalosporina parente-
huesos que se cree que son producto de una combinación ral de primera generación preferida, tiene una vida media
de microorganismos gramnegativos y grampositivos. más larga que la penicilina y se excreta principalmente
por medio de los riñones (cuadro 1.5). Las cefalosporinas
Cefalosporinas de primera generación penetran casi todas las cavidades
del cuerpo, pero no pueden cruzar la barrera sangre-
En los cuadros 1.5 y 1.6, junto con la figura 1.5, se resu- cerebro. Las preparaciones orales (cefalexina, cefradina,
men las características de las diversas cefalosporinas. cefadroxilo) se absorben muy bien, alcanzando excelentes
En un intento por crear un tipo de orden, se han cla- concentraciones pico en sangre (0.5 g de cefalexina tienen
sificado las cefalosporinas en generaciones basado en el como resultado un pico de 18 μg/ml). La comida no afecta
espectro de actividad (cuadro 1.5). Las cefalosporinas de
primera generación son predominantemente efectivas con-
tra los cocos grampositivos. Las de segunda generación PUNTOS CLAVE
muestran mayor actividad contra los bacilos aerobios y
anaerobios gramnegativos, pero tienen una actividad varia- Sobre las cefalosporinas de primera generación
ble contra los cocos grampositivos. Las cefalosporinas de
tercera generación muestran una actividad todavía mayor 1. Excelente cobertura grampositiva, un poco de cober-
contra los bacilos gramnegativos, pero sólo muestran una tura gramnegativa.
actividad limitada contra los cocos grampositivos. Por
2. No cruza la barrera sangre-cerebro.
último, las cefalosporinas de cuarta generación muestran el
espectro más amplio de actividad, siendo efectivas contra 3. Barata.
cocos grampositivos y bacilos gramnegativos. 4. Útil para tratar infecciones de tejido blando y para
La clasificación de las cefalosporinas por generación la profilaxis quirúrgica. Con frecuencia se usa como
naturalmente lleva a suponer que las más nuevas y de última opción para la oxacilina o la nafcilina.
generación son mejores que las antiguas. Sin embargo, es
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 19
la absorción. La vida media de la cefalexina y la cefradina es no enterocócicos (cuadro 1.6). Dada la disponibilidad de
corta, por lo que se requiere una administración frecuente. cefalosporinas de primera, tercera y cuarta generación y
Estos agentes deben corregirse para la disfunción renal. de las nuevas penicilinas, rara vez se recomiendan las cefalos-
Espectro de actividad y recomendaciones de trata- porinas de segunda generación para la terapia primaria.
miento: las cefalosporinas de primera generación son muy Debido a que la cefoxitina y el cefotetán muestran una
activas contra los cocos grampositivos, incluida la MSSA, y mayor cobertura anaeróbica, incluidas muchas cepas de B.
también tienen actividad moderada contra algunos bacilos fragilis, y a que también cubren los gonococos, estos dos
gramnegativos adquiridos en la comunidad (cuadro 1.6). agentes se usan como parte de la terapia de primera línea
Las cafalosporinas son activas contra los anaerobios de la en enfermedad inflamatoria pélvica. También se usan para
cavidad oral, pero no son efectivas para el tratamiento de el tratamiento de infecciones intraabdominales moderada-
B. fragilis, H. influenzae, L. monocytogenes, MRSA, S. pneu- mente graves e infecciones de tejido blando combinadas
moniae resistente a la penicilina y Enterococcus. aeróbicas-anaeróbicas, incluidas las infecciones de pie dia-
Las cefalosporinas de primera generación son una opción bético. La preparación oral de cefuroxima alcanza niveles
efectiva para la nafcilina o la oxacilina para las infecciones en sangre que son casi una décima parte de los de las pre-
de tejido blando que se cree que son provocadas por MSSA paraciones intravenosas, y este agente se recomienda para
o S. pyogenes. La cefazolina también es el antibiótico elegido el tratamiento de pacientes externos con infecciones del
para la profilaxis quirúrgica. Debido a su incapacidad para tracto urinario sin complicaciones y otitis media.
cruzar la barrera sangre-cerebro, la cefazolina nunca debe Otros antibióticos orales más baratos cubren los mismos
usarse para tratar la meningitis bacteriana. Las preparaciones patógenos de manera efectiva.
orales suelen usarse para tratar infecciones de tejido blando El cefaclor, la otra preparación oral de segunda genera-
menos graves, incluidos el impétigo, la celulitis temprana y ción, se desactiva con las β-lactamasas producidas por H.
las úlceras diabéticas leves en pie. influenzae y M. catarrhalis. Aunque el cefaclor se ha reco-
mendado para la otitis media, por lo general se prefieren
CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIÓN otros antibióticos orales.
Farmacocinética: las cefalosporinas de segunda generación CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIÓN
se despejan principalmente por medio del riñón (cuadro
1.5). Tienen vidas medias que van de las 0.8 a las 3.5 Farmacocinética: con excepción de la ceftriaxona, la tercera
horas, y penetran todas las cavidades del cuerpo. generación de cefalosporinas se excretan por medio de los
Espectro de actividad y recomendaciones de trata- riñones (cuadro 1.5). La ceftriaxona se despeja sobre todo
miento: las cefalosporinas de segunda generación poseen mediante el hígado, pero las concentraciones elevadas del
una mayor actividad contra algunas cepas gramnegativas medicamento también se excretan en el sistema biliar. La
y son efectivas para tratar la MSSA y los estreptococos vida media de estos agentes es variable, y va de 1.5 horas
(cefotaxima) a 8 horas (ceftriaxona). Éstas penetran de
manera efectiva casi todos los sitios del cuerpo.
Espectro de actividad y recomendaciones de trata-
PUNTOS CLAVE miento: en comparación con las cefalosporinas de primera
y segunda generación, las de tercera generación tienen
Sobre las cefalosporinas de segunda generación una mejor actividad contra los bacilos aerobios gramne-
gativos, pero no cubre Serratia marcescens, Acinetobacter y
Enterobacter cloacae. Excepto por la ceftazidima y la cefo-
1. Mejor actividad contra Haemophilus influenzae, las
perazona, las cefalosporinas de tercera generación no son
especies de Neisseria y Moraxella catarrhalis.
efectivas contra P. aeruginosa.
2. La cefoxitina y el cefotetán tienen actividad anae- Estos agentes tienen una excelente actividad letal contra
róbica y se usan en las infecciones combinadas de S. penumoniae (incluidas las cepas moderadamente resis-
tejido blando y la enfermedad inflamatoria pélvica. tentes a la penicilina), S. pyogenes y otros estreptococos.
3. El cefotetán y el cefamandol tienen un anillo de metil- Ningún miembro de esta generación es efectivo para tratar
tiotetrazola que aumenta la producción de protrom- Enterococcus, MRSA, neumococos altamente resistentes a
bina. Se recomienda la profilaxis de vitamina K en los la penicilina y L. monocytogenes.
pacientes con malnutrición. Los ESBL se presentan con mayor frecuencia y prome-
4. La cefuroxima-acetil es una cefalosporina oral popu- ten reducir la efectividad de las cefalosporinas de tercera y
lar; sin embargo, hay antibióticos orales alternos más cuarta generación. Hay un número importante de cefalos-
económicos. porinas de tercera generación, y todas tienen indicaciones
5. En general, esta generación tiene una utilidad limi- similares. Pequeñas deficiencias en la cobertura y una far-
tada. macocinética menos deseable han afectado la popularidad
de algunos de estos medicamentos.
20 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
La ceftriaxona y la cefotaxima se recomiendan para el miento de la faringitis bacteriana. La otra preparación oral, la
tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comu- cefpodoxima proxetil, tiene un espectro antimicrobiano simi-
nidad y la meningitis bacteriana adquirida en la comuni- lar al de la cefixima. Además, tiene una actividad moderada
dad (consúltense los Capítulos 4 y 6). Las cefalosporinas contra S. aureus. Las indicaciones de uso son similares a las de
de tercera generación pueden usarse en combinación con la cefixima, y la cefpodoxima proxetil también se ha recomen-
otros antibióticos para tratar de manera empírica al paciente dado como tratamiento alterno para la sinusitis aguda.
séptico. La ceftriaxona se recomienda para el tratamiento
de N. gonorrhoeae. La cefotaxima se elimina renalmente y CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACIÓN
no forma sedimentos en la vesícula. Por esta razón, algu- Farmacocinética: la eliminación de las cefalosporinas de
nos pediatras prefieren este agente por sobre la ceftriaxona, cuarta generación es renal y la vida media de estos agentes
sobre todo para el tratamiento de la meningitis bacteriana en es similar a la de las cefalosporinas de tercera generación
niños, donde la terapia de alta dosis se ha relacionado con que se eliminan renalmente (cuadro 1.5). La sustitución
sedimentos biliares sintomáticos. La ceftazidima es la única R2 de las cefalosporinas de cuarta generación contiene un
cefalosporina de tercera generación que tiene una excelente grupo cargado positiva y uno negativamente que, juntos,
actividad contra P. aeruginosa; sin embargo, la cefepima, cuentan con propiedades zwitteriónicas que permiten que
cefalosporina de cuarta generación [y el aztreonam (mono- estos antibióticos penetren la pared externa de las bacterias
bactama)], se usa con más frecuencia para la terapia contra gramnegativas y que se concentren en el espacio periplás-
Pseudomonas en muchas instituciones. mico. Esta característica también permite una excelente
La cefixima, cefalosporina de tercera generación, tiene penetración a todos los compartimientos del cuerpo,
una vida media larga, lo que permite que se administre una incluido el líquido cefalorraquídeo.
dosis al día. La cefixima proporciona una cobertura efectiva Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento:
para S. pneumoniae (sensible a la penicilina), S. pyogenes, H. las cefalosporinas de cuarta generación son resistentes a casi
influenzae, M. catarrhalis, las especies de Neisseria y muchos todas las β-lactamasas, y sólo inducen débilmente la activi-
bacilos gramnegativos, pero no es efectiva contra S. aureus. dad de éstas (cuadro 1.6, figura 1.5). Estos agentes también
Su absorción no se afecta con la comida. Este agente es una unen las PBP grampositivas con alta afinidad.
posible terapia de segunda línea para la neumonía adquirida El único agente disponible en Estados Unidos es la cefe-
en la comunidad y es una opción a la penicilina para el trata- pima. Además de tener actividad antimicrobiana amplia
contra los bacilos gramnegativos, incluida P. aeruginosa,
la cefepima proporciona una excelente cobertura para S.
pneumoniae (incluidas las cepas moderadamente resisten-
PUNTOS CLAVE tes a la penicilina), S. pyogenes y MSSA. La cefepima y la
ceftazidima proporcionan una cobertura comparable para
Sobre las cefalosporinas de tercera generación P. aeruginosa. Con el fin de maximizar la probabilidad de
cura de la infección grave con P. aeruginosa, se han reco-
1. Mejor cobertura gramnegativa. mendado dosis más frecuentes (c/8 h).
2. Excelente actividad contra Neisseria gonorrhoeae, N.
meningitidis, Haemophilus influenzae y Moraxella cata-
rrhalis.
3. La ceftriaxona tiene una vida media larga que per- PUNTOS CLAVE
mite una dosis al día. En niños, puede presentarse
colecistitis alitiásica con dosis grandes.
Sobre las cefalosporinas de cuarta generación
4. La cefotaxima tiene una vida media más corta pero
una actividad idéntica a la ceftriaxona; no produce 1. Las propiedades zwitteriónicas permiten una exce-
sedimentos biliares. lente penetración de la pared celular bacteriana y de
5. La ceftazidima tiene una excelente actividad contra los líquidos y los tejidos humanos.
casi todas las cepas de Pseudomonas aeruginosa, pero 2. Inducen débilmente las β-lactamasas.
también una actividad reducida contra Staphylococ- 3. Más resistentes a las β-lactamasas de espectro exten-
cus aureus. dido y las β-lactamasas cromosómicas.
6. Está aumentando la frecuencia de las β-lactamasas de 4. Excelente cobertura grampositiva (incluida Staphylo-
espectro extendido, lo que pone en peligro la efecti- coccus aureus sensible a meticilina) y gramnegativa
vidad de las cefalosporinas de tercera generación. (incluida Pseudomonas aeruginosa).
7. Recomendables para la neumonía adquirida en la 5. Excelente terapia empírica de amplio espectro. Útiles
comunidad y la meningitis bacteriana. en las infecciones intrahospitalarias.
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 21
Cuadro 1.7. Carbapenemas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Dosis para despeje
Vida media reducido de creatinina
Antibiótico (h) Dosis (ml/min) Costoa Espectro
Imipenem-cilastatina 1 0.5 a 1 g IV c/6 h 50 a 80: 0.5 g c/6-8 h $$$ a $$$$$ Muy amplio
10 a 50: 0.5 g c/8 a 12 h
<10: 0.25 a 0.5 g c/12 h
Meropenem 1 1 g IV c/8 h 10 a 50: 0.5 g c/8 h $$$$ Muy amplio
<10: 0.5 g c/24 h
Ertapenem 4 1 g IV o IM c/24 h <30: 500 mg c/24 h $ Muy amplio
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dólares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ ≥ 200.
22 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
negativas. Sin embargo, es importante mencionar que el penemas se unen con alta afinidad a las PBP de alto peso
aztreonam no proporciona cobertura grampositiva o anae- molecular de las bacterias grampositivas y gramnegativas.
róbica. Por tanto, cuando se usa para el tratamiento empí- El imipenem se combina en una proporción 1:1 con la
rico de los posibles patógenos grampositivos en el paciente cilastatina para bloquear la degradación rápida por parte
gravemente enfermo, el aztreonam debe combinarse con de la deshidropeptidasa I renal. Esta enzima no degrada de
vancomicina, clindamicina, eritromicina o una penicilina. manera importante al meropenem y al ertapenem y no se
requiere una coadministración con cilastatina. Estos medi-
Carbapenemas camentos se eliminan principalmente mediante los riñones.
En el cuadro 1.7, junto con la figura 1.5, se resumen las ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
características de las diversas carbapenemas. DE TRATAMIENTO
QUÍMICA Y FARMACOCINÉTICA Las carbapenemas tienen un espectro muy amplio de activi-
Las carbapenemas tienen un anillo modificado de tiazoli- dad, matan efectivamente a casi todas las cepas de bacterias
dina y un cambio en la configuración de la cadena lateral grampositivas y gramnegativas, incluidas las anaerobias. En
que vuelve el anillo de β-lactámicos muy resistente a la general, el imipenem tiene una actividad ligeramente mejor
división. Su cadena lateral de hidroxietil está en una con- contra los microorganismos grampositivos. El meropenem
formación trans más que en una cis, y se piensa que esta y el ertapenem tienen, en cierta forma, una mejor actividad
configuración es responsable de la resistencia asombrosa contra los patógenos gramnegativos (excepto Pseudomonas,
del grupo a la degradación de β-lactamasa. En el pH fisio- como se describe más adelante en esta subsección).
lógico, estos agentes tienen características zwitteriónicas Estos agentes no sólo son letales contra S. pneumoniae,
que les permiten penetrar tejidos fácilmente. Las carba- S. pyogenes y MSSA, sino también contra los microorganis-
mos a los que no cubren las cefalosporinas, incluidos Liste-
ria, Nocardia, Legionella y Mycobacterium avium intracellulare
(MAI). Tienen una actividad estática contra los enterococos
sensibles a la penicilina; sin embargo, muchas cepas resisten-
PUNTOS CLAVE tes a la penicilina también lo son a las carbapenemas. MRSA,
algunas cepas de S. penumoniae resistentes a la penicilina, C.
Sobre las carbapenemas difficile, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia
también son resistentes. Con mucha frecuencia, la resistencia
1. El anillo β-lactámico es muy resistente a la división. en los bacilos gramnegativos es secundaria a la pérdida de
una proteína de la membrana externa llamada D2 que se
2. Tienen características zwitteriónicas y penetran todos
los tejidos.
requiere para la penetración intracelular de las carbapenemas.
Las cantidades mayores de cepas gramnegativas también
3. Reactividad cruzada frecuente en los pacientes alérgi-
pueden producir β-lactamasas llamadas carbapenemasas que
cos a la penicilina (7%).
hidrolizan estos medicamentos.
4. El imipenem produce convulsiones en dosis ele- El imipenem y el meropenem pueden usarse como tera-
vadas; se debe tener precaución con los pacientes pia empírica para la septicemia y son muy útiles si la bac-
con insuficiencia renal. El meropenem es menos
teremia polimicrobiana es una posibilidad fuerte. También
epileptogénico.
pueden usarse para tratar las infecciones intraabdominales
5. Enlaza las proteínas de unión de penicilina de todas graves y la pielonefritis con complicaciones. Es probable
las bacterias con alta afinidad. que las infecciones que se atribuyen a los bacilos gramne-
6. Actividad letal muy amplia para las bacterias aeró- gativos resistentes a las cefalosporinas y los aminoglucó-
bicas y anaeróbicas grampositivas y gramnegativas. sidos sean sensibles al imipenem o al meropenem. Éstos
También cubre Listeria monocytogenes y Nocardia. son recomendables como terapia primaria para Serratia. El
7. El imipenem y el meropenem son útiles para la terapia meropenem puede usarse para la meningitis, alcanzando
empírica de la infección combinada aeróbica y anae- niveles terapéuticos en el líquido cefalorraquídeo. El imi-
róbica o de la intrahospitalaria grave, v de los resulta- penem no se recomienda para este propósito debido a su
dos de los cultivos. Se debe reservar para el paciente propensión a provocar convulsiones. En general, el imi-
gravemente enfermo. penem y el meropenem deben reservarse para el paciente
8. El ertapenem puede administrarse una vez al día. Le gravemente enfermo o el infectado con una bacteria muy
falta cobertura de Pseudomonas aeruginosa. resistente que sólo sea sensible a este antibiótico.
9. El tratamiento modifica notablemente la flora bacte- El ertapenem tiene una vida media más larga y puede
riana normal. administrarse sólo una vez al día, haciéndolo un agente
útil para la terapia intravenosa en casa. Este agente no es
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 23
efectivo contra P. aeruginosa, pero por otra parte tiene un riesgo, además del uso de dosis grandes, intervalos más
espectro similar al del meropenem. Se recomienda para las frecuentes entre dosis y el tratamiento por más de 3 días.
infecciones intraabdominales complicadas, para las infec- El riesgo de insuficiencia renal también está relacionado
ciones pélvicas agudas posparto y para las infecciones com- con la coadministración de vancomicina, anfotericina
plicadas de tejido blando. B, clindamicina, piperacilina, cefalosporinas, foscarnet o
Debido a que las carbapenemas son agentes con un furosemida. Debido al poder regenerativo de las células
espectro muy amplio, matan casi toda la flora normal. tubulares renales, por lo general se revierte la disfunción
La pérdida de flora normal aumenta el riesgo de infeccio- renal al discontinuar el aminoglucósido. Debido a que
nes intrahospitalarias con patógenos resistentes incluidos los aminoglucósidos se eliminan renalmente, los nive-
MRSA, Pseudomonas y Candida. les del compuesto en sangre son útiles para detectar el
deterioro de la función renal. Los niveles más bajos de
Aminoglucósidos aminoglucósido en sangre suelen elevarse antes que se
pueda detectar un ascenso en la creatinina en sangre.
En los cuadros 1.8 y 1.9, junto con la figura 1.5, se resu- 2. Ototoxicidad. Los aminoglucósidos entran en el líquido
men las características de los múltiples aminoglucósidos. del oído interno y dañan los vellos que son importantes
QUÍMICA Y MECANISMO DE ACCIÓN para la detección del sonido de frecuencias altas. La pér-
dida de la audición de estas frecuencias se presenta en 3
Los aminoglucósidos se derivan originalmente de las especies a 14% de los pacientes tratados con aminoglucósidos. El
de Streptomyces. Estos agentes tienen un anillo característico de riesgo de pérdida auditiva es mayor después de un trata-
6 miembros con sustituciones del grupo amino y son muy miento prolongado, y casi todos los casos se desarrollan
solubles en agua. En un pH neutro, se cargan positivamente y después de 9 o más días de terapia. La pérdida auditiva
esta carga contribuye a su actividad antibacteriana. En un pH es irreversible y puede presentarse semanas después que
bajo, la carga se reduce, lo que impide la actividad antimicro- se ha discontinuado la terapia. Se ha observado una pre-
biana. Su carga positiva también hace que los aminoglucósi- disposición genética, y ciertas familias tienen una alta
dos se unan con los antibióticos β-lactámicos y se desactiven incidencia de sordera después de recibir aminoglucósi-
con ellos. Por tanto, nunca debe haber aminoglucósidos en la dos. El riesgo de pérdida auditiva depende del aminoglu-
misma solución que los antibióticos β-lactámicos. cósido específico. La neomicina tiene el riesgo más alto
Al entrar a la bacteria, las moléculas del antibiótico inte- de toxicidad seguida en orden descendente de frecuencia
ractúan con el DNA y otros componentes aniónicos, y los por la gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la
precipitan. Los aminoglucósidos también se unen a la subuni- netilmicina. El uso concomitante de furosemida o van-
dad 30S del RNA ribosómico 16S de la bacteria e interfieren comicina y la exposición a ruidos fuertes aumentan el
con la traslación. Estos efectos combinados son bactericidas. riesgo. Comparado con las dosis a intervalos de 8 horas,
una dosis una vez al día reduce el riesgo de toxicidad.
TOXICIDAD
Los aminoglucósidos tienen una estrecha relación entre el Con menor frecuencia, los aminoglucósidos pueden pro-
efecto terapéutico y el tóxico secundario, y generalmente vocar bloqueo neuromuscular; deben evitarse en la mias-
se requiere monitorear los niveles en sangre para prevenir tenia grave. Dado el alto riesgo de toxicidad, sólo deben
la toxicidad. Estos agentes se encuentran entre los medi- usarse cuando no hay antibióticos alternos disponibles.
camentos más tóxicos que se recetan hoy en día y deben Cuando se requieren los aminoglucósidos, la duración de
evitarse, siempre que haya disponibles antibióticos alternos la terapia debe ser lo más breve posible. Se debe realizar
más seguros (cuadro 1.10). un tratamiento previo y pruebas periódicas de la audición
Se observan dos toxicidades principales: de frecuencias altas, y se deben monitorear los niveles de
creatinina y aminoglucósido en sangre.
1. Nefrotoxicidad. La lesión de los túbulos contorneados
proximales del riñón lleva a la reducción en la eliminación FARMACOCINÉTICA
de creatinina. Las células del borde del túbulo proximal Después de la infusión intravenosa, los aminoglucósidos
absorben los aminoglucósidos por medio de endocitosis tardan de 15 a 30 minutos para distribuirse por todo el
y la entrada intracelular se relaciona con necrosis celu- cuerpo. Por tanto, para determinar los niveles pico en san-
lar. Los aminoglucósidos pueden provocar reducciones gre, se deben tomar muestras de sangre 30 minutos des-
significativas de la filtración glomerular en 5 a 25% de pués de completada la infusión intravenosa. La vida media
los pacientes. Las características en el paciente relacio- de los aminoglucósidos es de 2 a 5 horas y estos agentes se
nadas con mayor riesgo de nefrotoxicidad incluyen la eliminan por medio de los riñones.
edad avanzada, una enfermedad renal previa, la disfun- La dosis apropiada de aminoglucósidos es más compli-
ción hepática, el vaciado de volumen y la hipotensión. cada que la de la mayor parte de los demás antibióticos y
La nueva exposición a los aminoglucósidos aumenta el estos agentes requieren una vigilancia cuidadosa. En muchos
24 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
Cuadro 1.8. Aminoglucósidos: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Dosis para eliminación
Vida media reducida de creatinina
Antibiótico (h) Dosis (ml/min) Costoa Espectro
Gentamicina y tobramicina 2 2 mg/kg carga, 0.03 mg/kg × CrCl c/8 h, $$$$ a $$$$$ Estrecho
después ajustando el pico a
1.7-2 mg/kg 5-10 μg/ml y los niveles
c/8 h; o más bajos a 1 a 2 μg/ml;
5 mg/kg c/24 h o 60-79: 4 mg/kg c/24 h
50: 3.5 mg/kg c/24 h
40: 2.5 mg/kg c/24 h
<30: dosis convencional,
ajustando los niveles más bajos
a <5 μg/ml
Amikacina 2 8 mg/kg carga, 0.12 mg/kg × CrCl c/8 h, $$$$ a $$$$$ Estrecho
después ajustando el pico a
7.5-8 mg/kg 20-40 μg/ml y los niveles
c/8 h o más bajos a 5 a 10 μg/ml;
15 mg/kg al día o 60-79: 12 mg/kg c/24 h
50: 7.5 mg/kg c/24 h
40: 4.0 mg/kg c/24 h
<30: dosis convencional,
ajustando los niveles más bajos
a <5 μg/ml
Netilmicina 2.5 2 mg/kg carga, La misma que para la gentami- $$$$ a $$$$$ Estrecho
después cina y la tobramicina
2 mg/kg c/8 h
Estreptomicina 2a5 7.5 mg/kg carga, 50 a 80: 15 mg/kg c/24 a 72 h $$$$ a $$$$$ Estrecho
después 10 a 40: 15 mg/kg c/72 a 96 h
7.5 mg/kg c/12 h <10: 7.5 mg/kg c/72 a 96 h,
ajustando el pico a 15 a
25 μg/ml y los niveles más
bajos a 5 a 10 μg/ml
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dólares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ ≥ 200. Incluye
los costos del monitoreo y de toxicidad.
Quinu/dalfopristina
Aminoglucósidos
Metronidazol
Cloranfenicol
Clindamicina
Daptomicina
Vancomicina
Tetraciclinas
Quinolonas
Macrólidos
Linezolida
Sulfas
Erupción alérgica en la piel
Stevens-Johnson
Diarrea (C. difficile)
Intolerancia gastrointestinal
Pérdida auditiva
Mareos
Neurotoxicidad
Convulsión
Musculoesquelético
Flebitis
Pruebas de laboratorio:
Coagulación
Creatinina ↑
Citopenias
Eosinofilia
AST/ALT ↑
Bilirrubina ↑
QT prolongado
Glucosa ↑ o ↓
Amilasa ↑
a
“Síndrome del hombre rojo” común, pero no es una reacción alérgica real (véase el texto).
b
También fotosensibilidad.
c
El gemifloxacino se relaciona con erupción frecuente en la piel en mujeres menores de 40 años de edad.
d
La hepatitis grave y, en ocasiones, fatal con la talitromicina.
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos común; gris claro = efecto secundario poco común;
blanco = no se reporta o muy raro; ↑ = aumento; AST/ALT = aspartato aminotransferasa/alanina transaminasa.
hospitales se consulta a un farmacólogo para que ayude en el la concentración del aminoglucósido que se acumula en la
manejo de las dosis. Para una terapia de varias dosis diarias, corteza renal y disminuye la incidencia de nefrotoxicidad.
primero se da una dosis de carga para alcanzar rápidamente Debido a que los aminoglucósidos demuestran una
el nivel terapéutico en sangre; luego se administran dosis de muerte dependiente de la concentración, los niveles pico
mantenimiento. Las dosis se calculan con base en el peso altos alcanzados con este régimen aumentan el índice bac-
corporal ideal. En el caso de disfunción renal, la dosis se debe tericida y prolongan el efecto posantibiótico. Además, un
ajustar cuidadosamente y se deben vigilar los niveles pico y régimen de una vez al día es más sencillo y menos caro para
los niveles más bajos en sangre. A medida que empeora la administrar. Este régimen no se ha relacionado con una inci-
disfunción renal, el intervalo entre dosis debe extenderse. dencia más alta de disfunción neuromuscular. Para ajustarse
Hoy en día se prefiere la terapia de una dosis al día de a la disfunción renal, la dosis diaria debe reducirse.
aminoglucósido en casi todos los casos. Comparada con la Se recomienda la vigilancia de los niveles en sangre para
terapia de varias dosis, la administración una vez al día reduce los regímenes de varias dosis y una vez al día. Con la tera-
26 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
PUNTOS CLAVE
pia de varias dosis, se debe realizar una determinación de Sobre las dosis y el monitoreo de aminoglucósidos
sangre para un nivel pico 30 minutos después de que se en sangre
complete la infusión intravenosa, y para los niveles más
bajos, 30 minutos antes de la siguiente dosis. Las deter-
minaciones de sangre de los niveles más bajos y los niveles 1. A los aminoglucósidos les toma 15 a 30 minutos equi-
pico deben realizarse después de la tercera dosis del anti- librar el cuerpo.
biótico para asegurar el equilibrio total dentro de la distri- 2. Para la terapia de varias dosis, se debe extraer san-
bución de volumen. En el paciente gravemente enfermo, gre para la determinación del nivel pico en sangre 30
debe extraerse sangre para determinar el nivel pico después minutos después de la infusión.
de la primera dosis, para asegurar que se ha alcanzado un 3. Se debe extraer sangre para las determinaciones
nivel terapéutico adecuado. de los niveles más bajos en sangre justo antes de la
En el caso de la dosis una vez al día, se deben vigilar siguiente dosis.
los niveles más bajos para asegurarse de la eliminación 4. De manera convencional, los aminoglucósidos se
adecuada. El nivel en sangre a las 18 horas debe ser <1 administran 3 veces al día. Las dosis deben basarse
μg/ml. Como opción, se puede extraer sangre para deter- en el peso corporal magro.
minar los niveles en sangre entre 6 y 14 horas, y aplicar 5. La dosis una vez al día aprovecha la muerte depen-
el valor a un nomograma para ayudar a tomar una deci- diente de la concentración y los efectos posteriores a
sión sobre las dosis siguientes. En el paciente gravemente los antibióticos de los aminoglucósidos.
enfermo, se debe sacar sangre para determinar el nivel 6. La dosis una vez al día reduce, pero no elimina, la
pico 30 minutos después de completada la infusión para nefrotoxicidad.
asegurarse de que se está alcanzando un nivel terapéutico 7. En casi todos los casos, los niveles más bajos en sangre
(para la gentamicina-tobramicina, se debe alcanzar una sólo deben monitorearse durante la dosis una vez al
concentración de destino de 16 a 24 μg/ml). La dosis día. La toxicidad se correlaciona con los niveles más
una vez al día no es recomendable para el tratamiento altos.
de endocarditis enterocócica y no se ha estudiado lo sufi- 8. No se recomienda la dosis una vez al día para la endo-
ciente durante el embarazo o en pacientes con osteomie- carditis enterococal ni en mujeres embarazadas.
litis o fibrosis quística.
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 27
Clindamicina 2.5 150 a 300 mg PO c/6 h No se requiere cambio PO: $$$$$ Estrecho
300 a 900 mg IV c/6 a 8 h IV: $
Cuadro 1.12. Microorganismos que pueden ser susceptibles a los macrólidos y los cetólidos
Eritromicina Claritromicina Azitromicina Talitromicina
Streptococcus pyogenes Más activa contra S. pyogenes Menos activa contra S. pyo- Más activa contra S. pyogenes
S. pneumoniae sensible Mas activa contra S. pneumo- genes Activa contra algunas cepas
a la penicilina (PCN) niae sensible a PCN Menos activa contra S. resistentes a la eritromicina
Flora oral incluidos Todos los patógenos pneumoniae sensible a la PCN Activa contra S. pneumoniae
anaerobios, pero no que cubre la eritromicina Todos los patógenos que multirresistente
Bacteroides fragilis además de: cubre la eritromicina, Todos los patógenos que cubre
Neisseria gonorrhoeae Haemophilus influenzae además de: la eritromicina además de:
Neisseria meningitides Moraxella catarrhalis más activa contra H. influen- Más activa contra S. aureus sen-
zae sible a la eritromicina
Campylobacter jejuni Borrelia burgdorferi
Moraxella catarrhalis Buena actividad contra Entero-
Bordetella pertussis Mycoplasma leprae
Más activa contra Legionella coccus faecalis, pero no contra
Legionella pneumophila Mycobacterium avium com- pneumophila Enterococcus faecium
Mycoplasma pneumoniae pleja
M. avium compleja H. influenzae
Ureaplasma urealyticum Toxoplasma gondii
Helicobacter pylori Moraxella catarrhalis
Chlamydia trachomatis Helicobacter pylori
Plasmodium falciparum Mala actividad contra M. avium
Chlamydophila pneumoniae compleja
Corynebacterium diphtheriae
Bartonella quintana
el paso de las proteínas nacientes a través del túnel de salida La administración de talitromicina se ha acompañado por
del ribosoma. dificultad en la acomodación, lo que tiene como resultado
En el caso de los macrólidos convencionales, la inhibi- visión borrosa. Los pacientes también han experimen-
ción se logra por medio de la unión de una sola área de 50S tado diplopía después de la administración de este agente.
subunidades ribosómicas (área V de la molécula 23 rRNA). El tratamiento con talitromicina también ha tenido como
Comparado con los macrólidos, la talitromicina se une a la resultado el surgimiento de hepatitis grave y, en ocasiones,
subunidad 50S con una afinidad más alta, uniéndose a las fatal. Por tanto, se le debe advertir a todos los pacientes que
dos regiones de la molécula 23S rRNA (áreas II y V) en reciben este agente acerca de su posible efecto secundario
lugar de una región. Este modo de unión única explica la y el medicamento sólo debe recetarse en los casos de neu-
facilitación de la actividad antimicrobiana de los cetólidos monía en que la incidencia de S. pneumoniae resistente a la
contra los patógenos resistentes a los macrólidos. penicilina es alta. Bajo estas circunstancias tal vez sea preferi-
ble una cobertura con fluoroquinolona grampositiva.
TOXICIDAD Los macrólidos y los cetólidos pueden exacerbar la
Los macrólidos y los cetólidos están dentro de las clases miastenia grave y deben evitarse en pacientes con esta
más seguras de antibióticos (cuadro 1.10). Las principales enfermedad. Los macrólidos prolongan el intervalo QT y
reacciones adversas se relacionan con la capacidad de estos la administración de eritromicina, en raras ocasiones, se ha
agentes para estimular la motilidad intestinal. En realidad, relacionado con taquicardia ventricular.
la eritromicina puede usarse para tratar la parálisis gástrica. El sistema citocrómico P450 3A4 metaboliza estos agentes,
Sobre todo en pacientes jóvenes, los cólicos intestinales, las que pueden provocar un aumento en los niveles en sangre de
náuseas, el vómito, la diarrea y los gases son comunes con otros medicamentos metabolizados por ese sistema, incluidas
la eritromicina. Estos síntomas están relacionados con la muchas de las estatinas, las benzodiazepinas de acción corta
dosis y son más comunes con las preparaciones orales, pero como el midazolam, la cisaprida, el ritonavir y el tacrolimús.
también pueden presentarse con la administración intra-
venosa. La toxicidad gastrointestinal puede ser debilitante, FARMACOCINÉTICA
obligando a que se discontinúe el medicamento. Es mucho Las formas de estearato, etilsuccinato y estolato de eritro-
menos probable que las dosis recomendadas de azitromicina micina se absorben razonablemente bien con el estómago
y claritromicina provoquen estas reacciones adversas. vacío, alcanzando niveles pico en sangre 3 horas después de
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 31
can la farmacocinética de varias preparaciones; sin embargo, Los antiácidos que contienen calcio o magnesio, la leche
exceptuando la tigeciclina, estos cambios no tienen efecto o los multivitamínicos interfieren notablemente con la
sobre el espectro antimicrobiano. Las tetraciclinas entran absorción de todas las preparaciones de tetraciclina y debe
a las bacterias gramnegativas difundiéndose pasivamente a evitarse la ingesta simultánea de estos productos. La tige-
través de las porinas. Se unen a la subunidad ribosómica ciclina sólo puede administrarse intravenosamente. La
30S y bloquean la unión tRNA con el complejo ribosómico tetraciclina se elimina, en primera instancia, por medio
mRNA. Este bloqueo inhibe primordialmente la síntesis de de los riñones; otros agentes entre los que se incluyen la
proteínas en las bacterias, pero en un menor grado, también doxiciclina y la tigeciclina se eliminan principalmente
afecta la síntesis de proteínas en las células de los mamíferos, por el hígado.
sobre todo las mitocondrias. La inhibición de la síntesis de
proteínas en bacterias detiene el crecimiento bacteriano, sin ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES
embargo no mata la bacteria. Por tanto, la tetraciclina es DE TRATAMIENTO
considerada como un agente bacteriostático. Las tetraciclinas pueden inhibir el crecimiento de un
amplio espectro de bacterias (cuadro 1.13, figura 1.5). Sin
TOXICIDAD embargo, en el caso de la mayor parte de los patógenos
Se pueden desarrollar reacciones de fotosensibilidad que convencionales, hay otros agentes que son más efectivos.
consisten en una erupción roja sobre las áreas expuestas Se alcanzan altas concentraciones de tetraciclina en la orina
al sol (cuadro 1.10). Las reacciones de hipersensibilidad y ese agente puede usarse para las infecciones del tracto
son menos comunes que con las penicilinas, pero sí se urinario sin complicaciones. La doxiciclina combinada con
presentan. Las tetraciclinas interfieren con la formación del la gentamicina es el tratamiento a elegir para la brucelo-
esmalte y, en niños, con frecuencia se decoloran los dien- sis. Las tetraciclinas también son recomendables para el
tes de manera permanente. Por tanto, estos agentes no se tratamiento de la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdor-
recomiendan en niños de 8 años o menores, ni en mujeres feri) y las infecciones de clamidia (incluidas neumonía por
embarazadas. Debido a que las tetraciclinas inhiben la sín- Chlamydia, psitacosis, epididimitis, uretritis e infecciones
tesis de proteínas, aumentan la azotemia en pacientes con endocervicales). Las tetraciclinas son el tratamiento a ele-
insuficiencia renal. La minociclina puede producir vértigo gir para las infecciones de raquitismo (incluidas la fiebre
y este efecto secundario ha limitado su uso. Otro efecto de la montaña, la erliquiosis, la fiebre Q y la tifoidea).
secundario neurológico poco común es la hipertensión Con frecuencia también se administra en combinación
intracraneal benigna (seudotumor cerebri). con otros antibióticos para el tratamiento de la enfermedad
inflamatoria pélvica.
FARMACOCINÉTICA El miembro de esta familia desarrollado más recien-
La tetraciclina se absorbe razonablemente bien (70 a temente, la tigeciclina, se derivó de la minociclina. La
80%) por el tracto gastrointestinal (véase el cuadro 1.11). tigeciclina tiene un espectro más amplio de actividad.
La comida interfiere con su absorción. La doxiciclina es Inhibe con efectividad el crecimiento de muchas bacterias
absorbida casi por completo en el tracto gastrointestinal. resistentes grampositivas (cuadro 1.13). Este agente tam-
FARMACOCINÉTICA
1. Inhiben la DNA girasa bacteriana (importante para
Las quinolonas se absorben con facilidad vía oral, pero se
el enrollado del DNA) y la topoisomerasa (que se
requiere para segregar DNA a las células hijas). Es
pueden administrar intravenosamente. El ciprofloxacino,
rápidamente letal, con muerte dependiente de la
el levofloxacino y el gatifloxacino se eliminan principal-
concentración. mente por medio de los riñones. El hígado también meta-
boliza al moxifloxacino de manera parcial y al gemifloxa-
2. Sus efectos secundarios principales son
cino de manera primordial. Todas las quinolonas muestran
a) náuseas y anorexia una penetración tisular similar, concentrándose en el tejido
b) reacciones alérgicas (más común con gemifloxa- prostático, las heces, la bilis y el tejido pulmonar. Estos
cino; menos común con otras quinolonas). medicamentos tienden a concentrarse de forma muy alta
c) Artropatía y tendonitis. Puede dañar el cartílago. en los macrófagos y los neutrófilos.
No se recomienda de manera rutinaria en niños.
d) El gatifloxacino puede provocar hipo o hiperglu- ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
cemia. DE TRATAMIENTO
e) El moxifloxacino prolonga el intervalo QT. Ciprofloxacino: el ciprofloxacino es la quinolona más potente
para P. aeruginosa (cuadro 1.15, figura 1.5). Como resultado
36 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
Levofloxacino 6a8 500 mg PO o IV c/24 h 10 a 50: 250 mg c/24 h PO: $$$ Amplio
<10: 250 mg c/48 h IV: $
Gatifloxacino 6a8 400 mg PO o IV c/24 h 10 a 50: 200 mg c/24 h PO: $$ Muy amplio
<10: 200 mg c/24 h IV: $
de un excelente espectro gramnegativo, el ciprofloxacino vitro contra los anaerobios y puede considerarse para el
es uno de los principales antibióticos recomendados para tratamiento de las infecciones mixtas que se piensa que
el tratamiento de infecciones del tracto urinario. Se con- incluyen anaerobios. En la actualidad, se están desarro-
centra en la próstata y se recomienda para el tratamiento llando las indicaciones exactas para estos agentes. El miedo
de prostatitis. Para la uretritis gonocócica, es una opción a seleccionar los patógenos resistentes ha llevado a que su
útil para la ceftriaxona. El ciprofloxacino se ha usado efec- uso sea restringido en algunos hospitales.
tivamente para la diarrea del viajero, que es provocada con
mayor frecuencia por E. coli y Shigella enterotoxigénica. Oxazolidonas (linezolida)
Es el medicamento a elegir para Salmonella typhi (fiebre
tifoidea) y también se recomienda para el tratamiento de QUÍMICA Y MECANISMO DE ACCIÓN
la gastroenteritis por Salmonella cuando se necesita un tra- Las oxazolidonas tienen una estructura anular única, con-
tamiento antibiótico. El ciprofloxacino es el tratamiento formada por un anillo de 5 miembros que contiene un
recomendado para la enfermedad de rasguño de gato pro- oxígeno y un nitrógeno. El nitrógeno se conecta a un anillo
vocada por Bartonella henselae. de 6 miembros y cada compuesto específico tiene cadenas
Levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino y gemi- laterales añadidas a ambos anillos en las posiciones A y
floxacino: todos estos agentes muestran una cobertura B (figura 1.8). Estos agentes se unen al ribosoma 50S en
grampositiva mejorada (cuadro 1.15, figura 1.5) y se han un sitio similar al que usa el cloranfenicol. Sin embargo,
recomendado como uno de los tratamientos de primera
línea para la neumonía adquirida en la comunidad y el
adulto saludable que no requiere hospitalización. Excep-
tuando el gemifloxacino, estos agentes también pueden
usarse en la infección de tejido blando en que se sospecha
una combinación de microorganismos grampositivos y
gramnegativos. Dados los peores perfiles de toxicidad de
estos tres agentes más nuevos (moxifloxacino, gatifloxacino
y gemifloxacino), tal vez el levofloxacino deba ser la fluo-
roquinolona a elegir para esas infecciones. El gatifloxacino
y el moxifloxacino muestran una actividad moderada in Figura 1.8. Estructura básica de las oxazolidonas.
38 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
parte del trimetoprim es 100 000 veces mayor a la inhi- ha expandido la resistencia tanto en las cepas comunitarias
bición del agente de la enzima de los mamíferos, minimi- como en las intrahospitalarias (cuadro 1.16, figura 1.5).
zando la toxicidad en el paciente. Las sulfonamidas han probado ser efectivas para el trata-
miento empírico de las infecciones del tracto urinario sin
TOXICIDAD complicaciones; sin embargo, debido a la expansión de la
Las reacciones de hipersensibilidad representan la toxici- resistencia, rara vez se usan como terapia empírica en otras
dad más grave (cuadro 1.10). Se han reportado erupciones infecciones. Las sulfonamidas son el tratamiento a elegir
maculopapulares por medicamento, eritema multiforme, para Nocardia asteroides, y son útiles en combinación con
síndrome del Stevens-Johnson, vasculitis (incluido lupus otros agentes para el tratamiento de M. kansasii.
inducido por medicamento), síndrome parecido a la enfer- El trimetoprim suele administrarse en combinación
medad del suero y anafilaxia. Se puede relacionar la anemia con el sulfametoxazol. Esta combinación suele tener una
hemolítica con la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshi-
drogenasa (G6PD). Se deben evitar las sulfonamidas en el
último mes de embarazo debido a que desplaza la unión
de la bilirrubina a la albúmina en sangre y aumentan los PUNTOS CLAVE
niveles fetales en sangre de bilirrubina no conjugada.
Sobre las sulfonamidas
FARMACOCINÉTICA
Las sulfonamidas se clasifican como de corta, mediana y 1. Inhiben competitivamente la incorporación de ácido
larga acción, dependiendo de su vida media. El sulfisoxazol paraaminobenzoico, bloqueando la síntesis del
se encuentra en la clase de corta acción, porque tiene una ácido fólico; el trimetoprim inhibe la dehidrofolato
vida media de 5 a 6 horas. El sulfametoxazol y la sulfadiazina reductasa, potenciando la actividad de la sulfonamida.
son de mediana acción. Todos estos agentes suelen absor- 2. Las reacciones de hipersensibilidad son comunes
berse bien oralmente. Existen preparaciones intravenosas (incluido el síndrome de Stevens-Johnson); se observa
disponibles de algunos de los agentes. Todos se metabolizan anemia hemolítica en pacientes con G6PD deficiente.
en el hígado, sometiéndose a acetilación y glucuronidación, La agranulocitosis y la trombocitopenia son menos
los metabolitos se excretan en la orina. El trimetoprim se comunes.
excreta, sobre todo, por medio de los túbulos renales y se 3. Amplio espectro de actividad para microorganismos
encuentran muy altas concentraciones de medicamento grampositivos y gramnegativos, pero la resistencia es
activo en la orina. Parte del trimetoprim se excreta en la común.
bilis. La vida media del trimetoprim es de 9 a 11 horas, equi- 4. Usadas para la terapia inicial de infecciones del tracto
valente a la vida media del sulfametoxazol. La proporción de urinario sin complicaciones. Es el tratamiento a elegir
trimetoprim a sulfametoxazol suministrado es de 1:5. para Nocardia.
5. La combinación de trimetoprim-sulfametoxazol es
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO el medicamento a elegir para la profilaxis y el trata-
Las sulfonamidas muestran actividad contra los microor- miento de Pneumocystis.
ganismos grampositivos y gramnegativos; sin embargo, se
42 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
Lípido anfotericina B
Anfotericina B
Caspofungina
Posaconazol
Cetoconazol
Voriconazol
Itraconazol
Flucitosina
Fluconazol
Erupción alérgica en piel
Anafilaxia
Stevens-Johnson
Prurito
Hipotensión
Fiebre y escalofríos
Náuseas y vómito
Diarrea
Cefalea
Convulsiones
Alteraciones visuales
Otra neurotoxicidad
Flebitis
Alopecia (reversible)
Insuficiencia suprarrenal
Ginecomastia
Impotencia
Edema en pierna
Pruebas de laboratorio:
Acidosis tubular renal
Proteinuria
Hipopotasiemia
Creatinina ↑
Anemia
Otras citopenias
Eosinofilia
AST/ALT ↑
ALP ↑
Interacciones medicamento-medicamento
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos común; gris claro = efecto secundario poco común; blanco
= no informado o muy raro; ↑ = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa; ALP = alcalino fosfatasa.
44 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
anfotericina B se une a las lipoproteínas en sangre y después Espectro de actividad: la anfotericina B es efectiva contra
abandona la circulación. El medicamento se almacena en el casi todas las infecciones micóticas y sigue siendo el agente
hígado y otros órganos y luego se libera a la circulación. más efectivo contra las infecciones micóticas sistémicas. Se
Los macrófagos ingieren la anfotericina B relacionada ha comprobado resistencia clínica a la anfotericina B entre
con lípidos, lo que tiene como resultado niveles intracelu- Candida lusitaniae, las especies de Fusarium y Pseudallesche-
lares altos en ese tipo de célula. Este medicamento muestra ria boydii. Al principio, C. lusitaniae es susceptible a la anfo-
poca penetración de la barrera sangre-cerebro y del cerebro. tericina B, pero desarrolla resistencia durante el tratamiento.
Los niveles terapéuticos se detectan en el líquido pleural Las alteraciones en la estructura del esterol requeridas para
inflamado, el peritoneo y el líquido de las articulaciones. la resistencia a la anfotericina B suelen reducir la invasión
La anfotericina B se degrada lentamente y la degradación tisular, porque tales cepas sólo son capaces de crecer sobre
no se ve afectada por la disfunción hepática o renal. Las las superficies mucosales o en la orina.
concentraciones del medicamento en sangre se detectan 7 Eficacia de varias preparaciones de anfotericina B: se
semanas después de que se discontinúa la terapia. prefieren las preparaciones relacionadas con lípidos de anfo-
Cuadro 1.18. Agentes antimicóticos sistémicos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Dosis para eliminación
reducida de creatinina
Antimicótico Vida media (h) Dosis (ml/min) Costoa
Candida lusitaniae
Candida albicans
Candida krusei
Coccidiomyces
Cryptococcus
Zygomycetes
Histoplasma
Blastomyces
Aspergillus
Anfotericina B
Desoxicólica
Preparación lípida
Flucitosina
Fluconazol
Itraconazol
Cetoconazol
Posaconazol
Voriconazol
Caspofungina
Micafungina
Anidulafungina
Gris oscuro = usualmente susceptible; blanco = no recomendable.
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 49
1. Afecta la síntesis de DNA y RNA; fungistática. 1. Por lo general, su blanco es la síntesis viral de ácido
2. Se elimina por medio de los riñones; penetra todos nucleico.
los tejidos y líquidos, incluido el cefalorraquídeo. 2. El desarrollo de resistencia es común y es favorecido
3. Los niveles elevados provocan supresión de la mé - por
dula espinal. En pacientes con insuficiencia renal, las a) la alta carga viral
dosis deben ajustarse y monitorearse los niveles en b) el alto índice de mutación viral intrínseca (los virus
sangre. de RNA más que los de DNA) y
4. Nunca debe usarse como monoterapia. En la menin- c) la terapia antiviral prolongada o intermitente
gitis criptocócica, la combinación de anfotericina B
y flucitosina esterilizan el líquido cefalorraquídeo
más rápido que la anfotericina sola. En estudios con
animales, la terapia combinada es benéfica para las
infecciones con Candida, pero su eficacia no se ha de una alta carga viral, un índice alto de mutación viral
probado en humanos. intrínseca (más común en los virus de RNA que en los
de DNA) y un alto grado de presión selectiva (es decir, la
terapia antiviral prolongada o cursos repetidos de trata-
miento). Un segundo método para controlar la infección
viral es modificar la respuesta inmune del huésped. Se ha
la administración oral) y los inferiores (justo antes de la
probado que las infusiones con preparaciones de anticuer-
siguiente dosis). Las dosis deben ajustarse para mantener
pos y el tratamiento con interferón son eficaces en muchas
los niveles en sangre entre 20 y 100 μg/ml.
infecciones virales.
Farmacocinética: la flucitosina se absorbe bien oralmente
(cuadro 1.18). Debido a que es una molécula pequeña, 5-FC
penetra bien los tejidos y cruza la barrera sangre-cerebro. Los Antivirales que bloquean la transcripción de DNA
niveles terapéuticos pueden alcanzarse en el líquido cefalo-
raquídeo, el humor acuoso, el líquido de las articulaciones y ACICLOVIR, VALACICLOVIR, FAMCICLOVIR
las secreciones respiratorias. Los riñones eliminan la 5-FC. Estructura química y mecanismo de acción: el aciclovir y el
Espectro de actividad y recomendaciones de trata- valaciclovir son análogos sintéticos de la guanina en que se
miento: casi todas las cepas de C. albicans y Cryptococcus ha sustituido una cadena lateral por la mitad de un azúcar.
neoformans son sensibles a 5-FC. La resistencia nativa varía El famciclovir es un análogo de la guanosina acíclica deri-
geográficamente. Casi 15% de las cepas de C. albicans y vado del penciclovir y este promedicamento se convierte
de 3 a 5% de Cryptococcus neoformans muestran resisten- rápidamente en penciclovir después de la absorción oral.
cia. El efecto de 5-FC suele ser fungistático y nunca debe Estos agentes antivirales se fosforilan en las células infecta-
usarse solo debido a que la resistencia se desarrolla rápi- das con el virus por medio de la timidina cinasa, formando
damente con la monoterapia. La combinación de 5-FC y un compuesto de monofosfato. Las cinasas celulares del
anfotericina B muestra actividad aditiva o sinergética en las huésped añaden entonces dos fosfatos adicionales, lo que le
infecciones criptocócicas. En la meningitis criptocócica, la permite al trifosfato añadirse a un DNA en replicación. La
anfotericina B y la 5-FC esterilizan el líquido cefalorraquí- cadena lateral acíclica de aciclovir evita la adición posterior
deo más rápido que la anfotericina B sola. Las pruebas in de ácidos nucleicos al DNA, provocando una terminación
vitro y en animales también sugieren que la terapia combi- prematura.
nada para Candida puede ser benéfica; sin embargo, no se El penciclovir no es un terminador de la cadena de
ha probado la eficacia en pacientes. DNA; éste actúa sobre todo como inhibidor de la DNA
polimerasa. El aciclovir también inhibe selectivamente a la
MEDICAMENTOS ANTIVIRALES (ADEMÁS DNA polimerasa viral. Debido a que estos agentes requieren
DE LOS AGENTES ANTIRRETROVIRALES) timidina cinasa viral para su paso de fosforilación inicial,
las concentraciones de compuestos de trifosfato son 40 a
Casi todos los agentes antivirales tienen como blanco la 100 veces mayores en las células infectadas que en las no
síntesis de ácido nucleico. Debido a que tienden a actuar infectadas. La resistencia al aciclovir y al famciclovir es pro-
en un solo paso de la replicación viral, se puede desarrollar vocada con mayor frecuencia por una reducción de timidina
resistencia durante el tratamiento favorecido por medio cinasa viral que, a su vez, altera la fosforilación del aciclovir
50 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
Ganciclovir/valganciclovir
Penciclovir/famciclovir
Aciclovir/valaciclovir
Rimantadina
Interferón-α
Oseltamivir
Ribavirina
Zanamivir
Foscarnet
Cidofovir
Erupción alérgica en piel
Prurito
Hipotensión
Fiebre y escalofríos
Náuseas y vómito
Fatiga
Diarrea
Cefalea
Mareos
Convulsiones
Otras neurotoxicidades
Uveítis o retinitis
Problemas respiratorios
Flebitis
Alopecia
Pruebas de laboratorio:
Electrólitos anormales
Creatinina ↑
Anemia
Otras citopenias
AST/ALT ↑
Acidosis láctica
Arritmias
Interacciones medicamento-
medicamento
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos común; gris claro = efecto secundario poco común; blanco
= no informado o muy raro; ↑ = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa.
volviendo resistente al virus al ganciclovir, debido a que el pacientes desarrollen erupciones, hematuria, cefalea y náu-
agente también requiere la activación por parte de la timi- seas. La nefrotoxicidad puede presentarse en 1 a 4% que está
dina cinasa viral. recibiendo aciclovir intravenoso y puede tener como resul-
Toxicidad: por lo general, la toxicidad relacionada con tado letargo, aturdimiento, coma, alucinaciones, convulsio-
estos medicamentos es mínima (cuadro 1.20). Es raro que los nes e inestabilidad autonómica. La mayoría de pacientes que
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 51
Cuadro 1.21. Agentes antivirales sistémicos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Dosis para eliminación
Vida media reducida de creatinina
Antibiótico (h) Dosis (ml/min) Costoa
Ganciclovir 2.5 a 3.6 Inducción 5 mg/kg IV c/12 h 50 a 80: mitad de la dosis, mismos $
Mantenimiento 5 mg/kg c/24 h intervalos
10 a 50: mantenimiento 2.5 mg/kg
c/24 h, o 1.2 mg/kg c/24 h
<10: mantenimiento 1.2 mg/kg
× 3 semanales o 0.6 mg/kg × 3
semanales
Ribavirina 0.5 a 2 <75 kg: 400 mg AM y 600 mg <50: no se recomienda $$$$ a $$$$$
PO PM
>75 kg: 600 mg PO c/12 h
(Continúa)
52 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
Cuadro 1.21. Agentes antivirales sistémicos: vida media, dosis, dosis renal y costo (Continuación)
Dosis para eliminación
Vida media reducida de creatinina
Antibiótico (h) Dosis (ml/min) Costoa
AMANTADINA Y RIMANTADINA The choice of antibacterial drugs. Med Lett Drugs Ther. 2001;43: 69-78.
Bruton L, Lazo J y Parker K. Goodman & Gilman’s The Pharmacological
Mecanismo de acción: la amantadina y la rimantadina sólo Basis of Therapeutics. 11a ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill Medi-
son efectivas contra la gripe A. Éstas se unen a la proteína cal Publishers; 2006.
M2 y la inhiben. Esta proteína viral se expresa en la super- Mandell GL, Bennett JE y Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett’s
ficie de las células infectadas y se considera que juega un Principles and Practice of Infectious Diseases. 6a ed. Filadelfia, Pa:
papel importante en el ensamblado viral de partículas. Elsevier/Churchill Livingstone; 2005.
Síndrome séptico 2
Tiempo recomendado para completarse: 1 día
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cómo se define el síndrome séptico y qué es el SIRS? 5. ¿Qué células huésped son las más importantes en el
2. ¿Todos los episodios de bacteremia provocan sín- síndrome séptico y cómo lo median?
drome séptico y son todos los síndromes sépticos 6. ¿Cuáles son las claves clínicas que sugieren un pre-
resultado de la bacteremia? choque y por qué es importante reconocerlo?
3. ¿Qué productos bacteriales pueden producir sín- 7. ¿Cuáles son las medidas terapéuticas que deben ins-
drome séptico? tituirse en pacientes con síndrome séptico?
4. ¿Qué es un “superantígeno” y qué bacterias lo pro-
ducen?
Es un síndrome que amenaza la vida y que debe recono- Sobre la prevalencia y las definiciones
cerse y tratarse rápidamente para evitar el paso a choque de síndrome séptico
irreversible.
1. La prevalencia es de 300 000 a 500 000 casos al año en
Estados Unidos.
2. La mortalidad va de 15 a 60%.
PREVALENCIA 3. El síndrome séptico es el síndrome de respuesta infla-
matoria sistémica (SIRS) provocado por productos
La sepsis (la infección grave que lleva a disfunción orgánica) microbianos.
es un problema cuya magnitud está aumentando en Esta- 4. Los virus (fiebre del dengue), los hongos (Candida) y
dos Unidos. Los estimados de ocurrencia de este síndrome las enfermedades no infecciosas (pancreatitis, isque-
van de 300 000 a 500 000 casos al año. Se ha reportado mia tisular, traumatismo grave) también pueden pro-
que la mortalidad relacionada con el síndrome está entre vocar SIRS.
15 y 60%, determinada por factores como enfermedades, 5. La sepsis grave se define como un SIRS provocado
edad, organismo causante de la infección y lo apropiado de por productos microbianos que se relaciona con la
la terapia antiinfecciosa empírica. Casi todos los casos de sín- disfunción orgánica.
drome séptico son resultado de infecciones bacterianas, pero
se debe considerar que también se ha observado el síndrome 6. El choque séptico está relacionado con la sepsis que
no responde al reemplazo de volumen.
en infecciones virales (por ejemplo, la fiebre del dengue), en
infecciones micóticas (por ejemplo, la candidemia) y en cier- 7. La bacteremia no siempre provoca síndrome séptico
tas enfermedades no infecciosas (por ejemplo, la pancreati- y el síndrome séptico no siempre es producto de la
tis). Para los propósitos de este capítulo, se supondrá que la bacteremia.
sepsis es resultado de agentes bacterianos y sus productos.
57
58 / CAPÍTULO 2 SÍNDROME SÉPTICO
microbianos y relacionados con el huésped. En algunos origen más probable de la infección y cubrir los patógenos
estudios se ha sugerido que ciertos organismos, incluidos más factibles en ese sitio (cuadro 2.1).
Pseudomonas aeruginosa y las especies de Candida, tienen un Se debe reconocer que la cobertura de cada patógeno
mayor índice de mortalidad. La bacteremia polimicrobiana posible es difícil y que es poco probable que ciertos
también tiene un mayor índice de mortalidad. Por tanto, patógenos en determinadas ubicaciones sean responsables
si la situación clínica es epidemiológicamente consistente de la sepsis que amenaza la vida. Entre estos organismos se
con el aislamiento de patógenos más peligrosos, se debe incluyen los enterococos en casi todos los sitios, y S. aureus
considerar la cobertura empírica de estas posibilidades. en el tracto respiratorio. Estas recomendaciones se realizan
El otro factor microbiano significativo es la susceptibi- suponiendo que 90% de los organismos son sensibles a los
lidad del patógeno a la terapia empírica. Los pacientes con medicamentos elegidos, excepto los patógenos adquiridos en
bacteremia gramnegativa que son tratados empíricamente el hospital. Ciertos hospitales pueden tener problemas espe-
con antibióticos a los que es resistente el organismo tienen cíficos de resistencia con cualquier patógeno determinado.
índices de mortalidad mucho más elevados. Por tanto, la En estos casos, la terapia empírica se debe ajustar para refle-
terapia empírica debe llevarse a cabo con el conocimiento jar las sensibilidades antibióticas de la flora bacteriana local.
de los patrones de susceptibilidad local, y en situaciones Los regímenes sugeridos en el cuadro 2.1 cubren casi todos
en que la bacteria se ha aislado previamente del sitio sos- los demás patógenos que se aíslan de estos sitios en números
pechado, la terapia empírica debe cubrir su patrón de sus- significativos. Durante las 24 a 48 horas posteriores a que los
ceptibilidad. resultados del cultivo sanguíneo estén disponibles, se debe
Dejando las consideraciones anteriores a un lado, exis- ajustar el régimen antibiótico, utilizando siempre que sea
ten otros factores que tal vez ayuden a elegir la terapia posible antibióticos de espectro más estrecho para reducir la
empírica para la sepsis. En pacientes que se presentan con probabilidad de seleccionar patógenos muy resistentes.
sepsis y erupción petequial en la piel, se debe tener en
cuenta la meningococemia, la gonococemia, la bactere- Manejo del paciente
mia por S. aureus o la infección localizada por S. aureus y
la bacteremia estreptocócica o infección localizada por S. El manejo de los pacientes con síndrome séptico requiere
pyogenes. El método preferido es dirigir la terapia al sitio de la administración apropiada de antibióticos y la expansión
64 / CAPÍTULO 2 SÍNDROME SÉPTICO
del volumen, inicialmente con solución salina normal. Se 3. Al principio, parámetros de lactato y coagulación san-
ha descubierto que la duración de la hipotensión antes de guíneos, tal vez de 4 a 6 veces por hora hasta que se
administrar antibióticos efectivos es demasiado importante tenga un sentido claro sobre el progreso del paciente.
para la supervivencia de los pacientes hipotensos. Cada La falla en la respuesta del paciente a los líquidos y
hora de retraso, hasta 6 horas, tiene como resultado un antibióticos (como lo indica la caída persistente de la pre-
aumento de 7.9% en la mortalidad. sión sanguínea, la acumulación de lactato, el aumento de
Si hay un sitio de infección drenable en el abdomen o la hipoxemia y los signos de laboratorio que sugieren una
la pelvis, o si estas ubicaciones son las posibles fuentes de
coagulopatía) obliga a que el paciente sea transportado a
infección, se debe buscar una consulta quirúrgica inmediata.
la unidad de cuidados intensivos para un monitoreo más
(Consúltese el capítulo 8, “Infecciones gastrointestinales y
cercano y una asistencia hemodinámica más agresiva. En
hepatobiliares”) De forma similar la presencia de gases en los
este momento no se ha probado que alguna terapia sea
tejidos blandos o la evidencia clínica de infección necrosante
superior. Por lo general, se recomienda el uso prudente,
exige una consulta quirúrgica y, tal vez, una intervención.
empezando con dopamina y progresando hasta la nore-
(Consúltese el capítulo 10, “Infecciones de la piel y de teji-
pinefrina. Se debe continuar la restitución de líquidos,
dos blandos”). Debe retirarse cualquier catéter intravascular
poniendo atención especial a las presiones centrales veno-
que siga en su lugar y realizarse un cultivo de éste. (Consúl-
sas y la congestión vascular pulmonar. El manejo posterior
tese el capítulo 7, “Infecciones cardiovasculares”.)
debe remitirse a los especialistas de cuidado intensivo.
Se sugieren las siguientes medidas en pacientes que están
inicialmente estables y que se encuentran en pabellón con-
vencional: Terapias complementarias
1. Medición de los signos vitales y de la producción de Se han usado muchas sustancias diferentes para revertir la
orina cada hora. hipotensión persistente y el daño terminal orgánico rela-
2. Medición de pH, PaCO2 y PaO2 de sangre arterial. cionado con el síndrome séptico. Casi ninguna de estas
medidas complementarias ha podido mejorar la morta-
lidad en estudios extensos. Dado el conocimiento actual
sobre la patogénesis de la sepsis, es probable que se lleven a
PUNTOS CLAVE cabo experimentos adicionales en el futuro. Las siguientes
Sobre el tratamiento del síndrome séptico son algunas de las posibles terapias potenciales que hasta la
fecha no se ha probado que sean benéficas:
1. La terapia antibiótica empírica debe tomar en cuenta 1. No se ha probado que los agentes antiinflamatorios,
a) el presunto sitio anatómico principal de la infec- como el ibuprofén, o los antagonistas narcóticos sean
ción que conduce a la bacteremia. valiosos en los estudios a gran escala.
b) las sensibilidades antibióticas locales del hospital. 2. No se ha demostrado de manera contundente que el
c) las sensibilidades a las bacterias que crecieron anticuerpo monoclonal contra el núcleo de la molécula
antes de los posibles sitios de bacteremia. de endotoxina sea benéfico.
2. La terapia empírica debe reajustarse basándose en 3. El anticuerpo contra el TNF-α y el receptor del TNF-α
los resultados del cultivo sanguíneo. han fallado.
3. Se debe iniciar la expansión del volumen con solu- 4. Los estudios que utilizan antagonistas del receptor IL-1
ción salina normal de forma urgente.
no han sido concluyentes.
4. Se requiere la consulta quirúrgica por la posible sep-
sis intraabdominal y para los probables casos de fas- 5. Los antagonistas del factor activador de plaquetas han
citis necrosante. fallado.
5. Se deben retirar los catéteres intravasculares posible-
mente infectados.
6. El monitoreo de los paciente en los pabellones con- Corticoesteroides
vencionales debe incluir. El uso de corticoesteroides en el choque séptico ha estado
a) signos vitales cada hora. bajo debate por décadas. Se sabe que algunos de estos pacien-
b) gases en sangre arterial dos veces por hora. tes tienen o desarrollan insuficiencia suprarrenal. En estudios
c) mediciones del lactato en sangre, de 4 a 6 veces recientes se ha examinado de nueva cuenta esta interrogante
cada hora. y ha arrojado la sorprendente revelación de que, comparadas
7. El deterioro de estos parámetros garantiza la transfe- con las altas, las dosis fisiológicas bajas de corticoesteroides
rencia a la unidad de cuidados intensivos. durante 7 días están relacionadas con una mejor supervi-
vencia. Sin embargo, se sigue debatiendo si sólo los pacien-
SÍNDROME SÉPTICO / 65
tes con insuficiencia suprarrenal deben recibir estos agentes este agente se reserva para su uso por parte de los especialis-
o si todos los pacientes deben ser tratados de la misma tas de cuidado intensivo y de enfermedades infecciosas. Su
forma. Se necesitan más estudios para aclarar la eficacia principal contraindicación es la cirugía reciente, debido al
de los esteroides de baja dosis; sin embargo, dependiendo riesgo de complicaciones hemorrágicas prohibitivamente
de estos estudios, se debe considerar fuertemente el trata- altas en la población de pacientes posoperatorios.
miento con 200 a 300 mg diarios de hidrocortisona o su
equivalente durante 7 días. CONCLUSIÓN
En primer lugar, el médico necesita tomar una decisión
Drotrecogin alfa inmediata sobre la gravedad de la enfermedad y, con expe-
Las investigaciones sobre la sepsis han demostrado que los riencia clínica, la mayoría de los médicos se vuelven hábiles
niveles de proteína C son bajos y que los pacientes sép- para reconocer a los pacientes más enfermos. Entre los
ticos son incapaces de activar esta sustancia. La proteína pacientes más gravemente enfermos, los que presentan sín-
C juega un papel clave en la inhibición de la coagulación drome séptico tienen la mortalidad y morbilidad más altas.
y puede ser un inhibidor importante de la activación de El reconocimiento temprano de la sepsis y los esfuerzos
monocitos. Los estudios en animales han demostrado que para eliminar la causa precipitante y para administrar una
la infusión de proteína C activada reduce la mortalidad en terapia de líquidos y vasopresores agresiva, un cuidado de
las infecciones letales por E. coli. Los experimentos clíni- apoyo óptimo para la disfunción orgánica y una terapia
cos en humanos han mostrado una reducción modesta de antimicrobiana empírica para los patógenos microbianos
la mortalidad en el choque séptico cuando los pacientes más probables sigue siendo el cuidado estándar.
son tratados con proteína C activada. Este agente, ahora Es importante que el médico vuelva a valorar la cober-
llamado drotrecogin alfa, ha sido aprobado por la U.S. tura antibiótica empírica 48 horas después, cuando los
Food and Drug Administration como un complemento de resultados de los cultivos estén de vuelta. Los organismos
la terapia estándar para el tratamiento de la sepsis grave. El que crecen en el cultivo de sangre ayudan a identificar el
drotrecogin alfa redujo la mortalidad de 30.8 a 24.7% en sitio primario de infección. También permiten que se haga
los pacientes tratados con placebos por 28 días, una reduc- más estrecho el espectro de cobertura del antibiótico, redu-
ción estadísticamente significativa. Debido a la compleji- ciendo la probabilidad de colonización del paciente con
dad de los criterios de inclusión de los pacientes, los costos flora bacteriana muy resistente. (Consúltese el capítulo 1,
tan altos y el potencial de complicaciones hemorrágicas, “Terapia antiinfecciosa”). La proteína C activada tiene un
beneficio modesto, pero no todos los pacientes son candi-
datos para este agente. Sin embargo, es probable que en el
futuro se desarrollen agentes de este tipo que serían más
PUNTOS CLAVE efectivos, a medida que se aprende más sobre los mecanis-
Sobre las terapias complementarias mos implicados en el progreso de la sepsis.
para el síndrome séptico
LECTURAS SUGERIDAS
1. Muchos ensayos clínicos han fallado en documentar Balk RA. Sepsis and septic shock. Definitions, epidemiology, and clinical
la eficacia de manifestations. Crit Care Clin. 2000;16:179-192.
a) los agentes antiinflamatorios. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recom-
binant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med.
b) el anticuerpo monoclonal contra la endotoxina.
2001;344:699-709
c) los anticuerpos de factor α antinecrosis por tumor.
Kreger BE, Craven DE, McCabe WR. Gramnegative bacteremia. IV.
d) los antagonistas de interleucina-1. Reevaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Am
e) los antagonistas del factor activador de plaquetas. J Med. 1980;68:344-355.
2. Los corticoesteroides en bajas dosis pueden ser bené- Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before
ficos. initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determi-
3. La eficacia de la proteína C (drotrecogin alfa) activada nant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34:
1589-1596.
es limitada (6% de reducción en la mortalidad) y
Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C. Meta-
a) es demasiado cara;
analysis: the effect of steroids on survival and shock during sepsis
b) sólo deben administrarla especialistas de cuidado depends on the dose. Ann Intern Med. 2004;141:47-56.
intensivo o de enfermedades infecciosas, y Pitter D, Li N, Woolson RF, Wentzel RP. Microbiological factors influencing
c) está contraindicada en pacientes posoperatorios the outcome of nosocomial bloodstream infections: a 6-year validated,
debido a las complicaciones hemorrágicas. population-based model. Clin Infect Dis. 1997;24:1068-1078.
Russell JA. Management of sepsis. N Engl J Med. 2006;335:1699-1713.
El paciente febril 3
Tiempo recomendado para completarse: 1 día
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Qué región del cerebro es la principal responsable 4. ¿Cómo y cuándo debe tratarse la fiebre?
de la regulación de la temperatura? 5. ¿Cómo actúan el ácido acetilsalicílico y el acetami-
2. ¿Cambia la temperatura central a diferentes horas nofén para reducir la fiebre?
del día?
3. ¿La fiebre es benéfica?
66
FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO / 67
sensibilidad en músculos. También observó que tenía irri- superficial de hepatitis B fue positivo (Ab+), el del núcleo fue
tación en garganta. Fue admitido en un hospital en Puerto Ab+ y el antígeno superficial fue negativo. Tuvo una 1:185,
Rico donde una CXR mostró infiltraciones pulmonares difu- anticuerpos antinucleares (ANA) y el factor reumatoide fue
sas y una tinción de Gram de esputo mostró cocos grampo- negativo y la reagina rápida en plasma también fue nega-
sitivos. Su conteo de WBC era de 160 00/mm3. Se le trató con tiva. Ocho cultivos sanguíneos separados fueron negativos
mezlocilina y gentamicina y después se cambió a ampici- y la prueba monospot fue negativa. Los valores repetidos de
lina. No mostró mejoras, permaneció febril y acudió al hos- transaminasa se registraron como ALT 94 IU/L, AST 64 IU/L,
pital universitario. ALP 403 IU/L y GGT 180 IU/L.
La epidemiología no indicó mascotas, alergias o con- El paciente siguió teniendo fiebres. Una biopsia hepática
sumo de leche no pasteurizada o carne cruda, no nadó en mostró inflamación no específica. Continuó la pérdida de
agua fresca, no hubo exposición a TB y no había anteceden- peso y el ESR y el WBC del paciente se mantuvo elevado. Des-
tes de gonococos o sífilis. pués de 8 días en el hospital, desarrolló inflamación en la
En los antecedentes sociales se registró uso ocasional de muñeca izquierda y en el codo derecho. Se le trató con dosis
alcohol, estado civil soltero y trabajo como cocinero. Aparte elevadas de salicilatos orales. Veinticuatro horas después
del viaje a Puerto Rico, los viajes no eran algo significativo. de iniciada la terapia, cesó la fiebre. Durante las 2 sema-
No había mascotas. No había exposición a TB u otras enfer- nas posteriores, sus síntomas se resolvieron por completo.
medades infecciosas. Basándose en sus antecedentes médicos, su presentación
Los antecedentes médicos pasados indicaban que, a los clínica y su respuesta a los salicilatos, se le dio de alta con
9 años, tuvo un episodio febril agudo relacionado con erup- un diagnóstico de enfermedad de Still.
ción, inflamación grave de las articulaciones y fiebre alta. La
enfermedad cedió espontáneamente.
El examen físico del paciente mostró una temperatura de
38.3°C y tórax despejado. Se palpó el borde del hígado 2 cm
por debajo del margen costal derecho, y se encontró dolor Enfermedad autoinmune
a la palpación. También lo había en el cuadrante superior
La enfermedad autoinmune es la tercera categoría principal
izquierdo. En la piel había una erupción macular sobre el
de enfermedades que producen FUO (cuadro 3.4). En los
pecho, donde se había aplicado un ungüento.
casos de FUO de ediciones anteriores, el lupus eritematoso
Los análisis de laboratorio muestran un conteo periférico
sistémico (SLE) era una causa frecuente. Sin embargo, con
de WBC de 20 400/mm3 (con 94% de leucocitos polimorfonu-
las mejoras en los marcadores antinucleares y anti-DNA, estas
cleares, 4% de linfocitos, 2% de macrófagos). El conteo de pla-
pruebas sensibles identifican fácilmente los casos de SLE.
quetas fue de 354 000/mm3; hemoglobina de 12.9 g/dl; PaO2 de
Hoy en día, el diagnóstico suele realizarse en 3 semanas.
69 mmHg; PaCO2 de 33 mmHg; HCO3 de 24 meq/L. El urinálisis
La enfermedad de Still (artritis reumatoide juvenil sur-
fue negativo. La bilirrubina total fue de 2.8 mg/dl; la ALT de 108
gida en la edad adulta) es una de las enfermedades autoin-
IU/L; la aspartato aminotransferasa (AST) 98 IU/L; y la gamma
munes más frecuentes que tienen como resultado una FUO
glutamil transpeptidasa (GGT) de 42 IU/L. Una CXR mostró un
en los pacientes más jóvenes. Los elementos clínicos clave
infiltrado en el lóbulo inferior izquierdo de los pulmones.
de esta enfermedad incluyen una erupción macular efímera,
Se empezó la administración de ceftriaxona y eritro-
artralgias e irritación de la garganta. Los pacientes con enfer-
micina; sin embargo, la fiebre del paciente persistió en un
medad de Still a menudo tienen fiebres elevadas relacionadas
rango de 38.3°C a 40.6°C.
con conteos periféricos altos de WBC y esta combinación a
Un análisis posterior de laboratorio incluyó un ESR por
menudo hace que el médico inicie la terapia antibiótica por
arriba de 100 mm/h, un conteo periférico de WBC de 35 000/
mm3 y una hemoglobina de 9.1 g/dl.
Después de 4 días de fiebre persistente, se cambió a la
administración del antibiótico tetraciclina, seguido por 3 Cuadro 3.4. Enfermedades autoinmunes
días de naproxén. Las pruebas adicionales en ese momento que producen fiebre de origen desconocido
incluyeron una prueba PPD de piel (4 mm) y una citología
de bacilos ácido-alcohol resistentes de esputo (negativa). 1. Lupus eritematoso sistémico
El ultrasonido abdominal y los exámenes CT fueron nega-
tivos, con excepción de la consolidación que se observa en 2. Enfermedad de Still
las bases pulmonares izquierda y derecha. La broncoscopia
3. Angitis por hipersensibilidad
fue negativa para Pneumocystis y Legionella; la biopsia
transbronquial fue consistente con neumonitis focal. Una 4. Polimialgia reumática, combinada con arteritis temporal
punción lumbar mostró glucosa de 89 mg/dl, proteínas
5. Poliarteritis nodosa
totales de 11 mg/ml y conteo de WBC de 0 en el líquido cefa-
lorraquídeo. Las citologías de malaria gruesas y delgadas 6. Enfermedad mixta de tejido conectivo
fueron negativas; las muestras de heces en busca de hueve-
7. Tiroiditis subaguda
cillos y parásitos fueron tres veces negativas, el anticuerpo
72 / CAPÍTULO 3 EL PACIENTE FEBRIL
Cuadro 3.6. Pruebas preliminares recomendadas periódicos le preguntaron “¿Willy, por qué roba bancos?”,
para la fiebre de origen desconocido Willy contestó, “Ese es el lugar donde hay dinero”. Los
clínicos necesitan concentrarse en las pruebas diagnósticas
Antecedentes completos que tienen más probabilidades de mostrar un alcance más
Examen físico cuidadoso alto. Necesitan ir “adonde está el dinero”.
Conteo sanguíneo completo con diferencial
Frotis sanguíneo con tinción de Giemsa y Wright
Tipos de pruebas diagnósticas
Pruebas de función hepática PRUEBAS DE LA PIEL
Anticuerpos antinucleares y factor reumatoide Se debe realizar un PPD de fuerza intermedia en todos los
Índice de sedimentación de eritrocitos
pacientes con FUO que no tienen un PPD positivo docu-
mentado. Por lo general, no se recomienda el uso de pruebas
Urianálisis de la piel para detectar histoplasmosis y coccidioidomicosis.
Cultivo de sangre
CULTIVOS
Cultivo de orina
Los cultivos sanguíneos deben ser parte de los análisis inicia-
Prueba PPD de piel les de todos los pacientes con fiebre significativa prolongada.
Tomografía computadorizada torácica y abdominal Dirigida a la endocarditis bacteriana aguda, por lo general
se maximiza extrayendo sangre para tres cultivos (consúltese
el capítulo 7). En general, no se deben extraer más de seis
ESTUDIOS DE LABORATORIO EN LA FUO cultivos sanguíneos. Se pueden repetir periódicamente o si
se presenta un cambio significativo en el patrón febril. Dada
Todos los pacientes con FUO deben recibir una serie de la posibilidad de bacterias fastidiosas de lento crecimiento, se
pruebas diagnósticas básicas (cuadro 3.6). Sin embargo, deben mantener todos los cultivos de sangre por 3 semanas.
debido a que cada caso es diferente, no es posible que haya Se deben obtener varias muestras de orina y hacerse cul-
una serie de diagramas con ramas de sí o no para guiar la tivos para tuberculosis y otras bacterias más convencionales.
aproximación diagnóstica posterior hacia la FUO. En pacientes con quejas respiratorias o anormalidades en la
En años recientes, en lugar de que la norma sea realizar CXR, se debe hacer un cultivo del esputo y, en pacientes que
estudios insuficientes, los médicos han cometido el error se someten a una biopsia de médula espinal, el cultivo es un
de optar por las pruebas excesivas y no informativas. Cada componente importante de los análisis de la médula. Deben
análisis diagnóstico del paciente debe ajustarse a los antece- hacerse cultivos de todos los especímenes de biopsia; ordenar
dentes personales y a los hallazgos clínicos del paciente. Si cultivos aeróbicos, anaeróbicos, micobacterianos y psicóticos
se toma un tratamiento como si fuera un libro de cocina, se de casi todas las muestras. Los cultivos virales o la reacción
sujeta al paciente a pruebas costosas que no se requieren y a cuantitativa en cadena de la polimerasa (PCR), también
estrés. La apreciación de las circunstancias del momento y deben considerarse en casos específicos en que se sospecha la
la repetición de los antecedentes y el examen físico suelen presencia de citomegalovirus o virus de Epstein-Barr.
permitir al médico aplicar la ley de Sutton.
Willy Sutton fue un famoso ladrón de bancos que, al CITOLOGÍAS
momento de su captura, y cuando los reporteros de los Las citologías de sangre periférica con tinciones de Giemsa
y Wright son críticas para la realización del diagnóstico de
malaria, tripanosomiasis o una fiebre reincidente. Además
PUNTOS CLAVE de un conteo periférico de WBC, la tinción de Wright con
conteo celular diferencial suele ser útil para determinar la
Sobre los análisis diagnósticos naturaleza de la respuesta inflamatoria relacionada con
en la fiebre de origen desconocido la fiebre y debe realizarse en todos los pacientes con FUO.
Las citologías de heces en busca de huevecillos y parásitos
suelen ser menos útiles, porque los parásitos gastrointesti-
1. Los médicos suelen cometer el error de aplicar prue- nales rara vez se presentan en la FUO.
bas excesivas.
2. Se debe evitar la aplicación de un tratamiento como OTRAS PRUEBAS SANGUÍNEAS PERIFÉRICAS
si fuera un libro de cocina. Deben tomarse en consideración los valores de los anticuer-
3. Se debe aplicar la ley de Sutton (“Vaya adonde esté el pos cuando patógenos específicos son parte del diagnóstico
dinero”). Las pruebas deben dirigirse hacia las quejas diferencial. Para probar una infección activa, se requiere ele-
y anormalidades específicas encontradas en las prue- var los valores de los anticuerpos. Un solo valor simplemente
bas preliminares. demuestra un antecedente pasado de exposición; un valor
elevado indica una infección reciente. Por tanto, se deben
FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO / 75
extraer dos muestras separadas por 3 a 4 semanas. Los valo- sos dentales. En pacientes con soplo cardíaco y fiebre persis-
res de los anticuerpos son útiles en especial en las infeccio- tente, se debe considerar una resonancia. La resonancia trans-
nes por citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Toxoplasma, esofágica es la prueba a elegir; tiene una sensibilidad mayor
Rickettsia, Chlamydia y Brucella. Si las funciones hepáticas a 90% para detectar vegetaciones cardíacas y también es útil
son anormales, debe ordenarse una serología de hepatitis para detectar abscesos en el miocardio y mixoma auricular.
(consúltese el capítulo 8). Se debe realizar una prueba de El ultrasonido del abdomen bajo puede ser útil en casos
anticuerpos de VIH en todos los pacientes con posibles fac- en que se sospechan lesiones pélvicas. La CT abdominal
tores de riesgo (consúltese el capítulo 17). no es tan sensible en esa región debido a los artefactos de
Las pruebas que deben considerarse para diagnosticar la reflexión generados por los huesos pélvicos. Cuando otras
enfermedad de tejido conectivo en la mayoría de los casos de pruebas no revelan nada, se debe ordenar un estudio de
FUO son los valores de los anticuerpos en tejido humano, bario gastroduodenal con tránsito del intestino delgado para
incluidos ANA, anticuerpos antiDNA, factor reumatoide excluir enteritis regional. Se debe considerar la enema de
y complejos inmunes. Se debe realizar un ensayo del ESR bario en pacientes de edad avanzada; sin embargo, es proba-
en todos los casos de FUO. Se observa un ESR muy alto en la ble que el alcance de este procedimiento sea bajo en la FUO.
combinación de polimialgia reumática-arteritis temporal y Se deben ordenar radiografías de todas las articulaciones en
la enfermedad de Still. Un ESR normal excluye casi todos cualquier paciente con quejas persistentes en las articulacio-
estos diagnósticos, además de la endocarditis bacteriana nes y que tienen defectos anatómicos documentados.
subaguda. Procedimientos invasivos: si todas las pruebas no inva-
sivas resultan negativas, se recomienda una biopsia de
ESTUDIOS MEDIANTE IMÁGENES hígado para excluir la posibilidad de hepatitis granuloma-
Pruebas que deben ordenarse en todos los pacientes con tosa. La biopsia guiada por laparoscopia mejora el alcance,
FUO: como parte de los análisis preliminares, se debe orde- permitiendo que se realicen biopsias en áreas donde se
nar una CT torácica. Los resultados que deben buscarse observan anormalidades en la cápsula externa.
son el agrandamiento mediastinal (que sugiere linfoma), También se recomienda la aspiración de médula espinal
cambios intersticiales micronodulares (patrón de “semilla de y la biopsia con una prueba invasiva de rutina, si todos los
mijo”, que sugiere tuberculosis miliar), o lesiones nodulares estudios no invasivos resultan negativos. Se puede detectar
o infiltrados (se observan en muchas enfermedades infec- la leucemia en sus etapas tempranas, además del linfoma
ciosas, de tejido conectivo y neoplasmas). También se debe en etapa IV. Es crítico que se realice un cultivo apropiado
realizar una CT abdominal para identificar abscesos abdo- de médula espinal (consúltese la subsección “Cultivos”),
minales, nodos mesentéricos y tumores. Las imágenes torá- debido a que la tuberculosis miliar, la histoplasmosis, la
cicas y abdominales mediante una CT tienen una alcance coccidioidomicosis y otras infecciones micóticas y mico-
aproximado de 10% en pacientes con FUO a los que les bacteriales a veces invaden la médula espinal.
faltan síntomas localizados específicos. El uso de otros procedimientos invasivos depende de los
Pruebas que deben ordenarse, dependiendo de los signos hallazgos diagnósticos, de los antecedentes y los hallazgos
y síntomas del paciente: en pacientes que se sospecha que tie- físicos hasta ese momento. En los pacientes de edad avanzada
nen una infección crónica, las exploraciones con radioisótopos con un ESR alto y fiebre persistente, suele recomendarse la
pueden ser útiles para localizar el sitio. La exploración con galio biopsia de la arteria temporal. Se debe tener en mente que,
suele ser útil en pacientes con infección crónica debido a que debido a que es probable pasar por alto las lesiones en la arte-
este agente se acumula en áreas de inflamación; sin embargo, ritis temporal, se debe obtener una muestra grande de arteria
la exploración de glóbulos blancos con indio tiende a ser más temporal y se deben examinar varias secciones arteriales.
específica. La exploración de glóbulos blancos con indio tam- En series tempranas de FUO, con frecuencia se reco-
bién tiene un alcance positivo más alto que la CT abdominal mendaba la laparotomía diagnóstica. Con el advenimiento
para identificar una infección intraabdominal oculta. de nuevas técnicas de imagen abdominales, es raro que
Otra molécula de rastreo que se acumula en áreas de infla- este procedimiento invasivo se lleve a cabo hoy en día; sin
mación y en tumores malignos es la 18F fluorodesoxiglucosa. A embargo, se debe considerar en ciertos casos.
diferencia de otras exploraciones, que requieren la exploración Además de series completas de cultivos, todos los espe-
del paciente durante un período de 24 a 36 horas, la tomo- címenes de biopsia deben someterse a la tinción de Brown-
grafía por emisión de positrones con 18F fluorodesoxiglucosa Brenn, Ziehl-Neelsen, plata metenamina, ácido peryódico de
se completa en pocas horas. En los estudios preliminares, se Schiff y la tinción de plata de Dieterle además de hematoxilina
ha probado que esta prueba es más sensible y específica que la y eosina de rutina. Las secciones congeladas deben obtenerse
exploración con galio. Para la valoración de la osteomielitis o por medio de frotis inmunofluorescente y el bloque de tejido
la metástasis de un tumor a hueso (con excepción del cáncer sobrante debe guardarse para estudios futuros adicionales.
prostático y el mieloma múltiple), la exploración con tecnecio Se debe destacar que cuando se hallan síntomas, signos
es una técnica más sensible y específica. o una anormalidad diagnóstica específica, se deben retrasar
Se pueden realizar placas de senos respiratorios o la CT todas las demás pruebas diagnósticas programadas y se debe
de senos para excluir una infección sinusal oculta y absce- aplicar la ley de Sutton. Por ejemplo, si se halla una acumu-
76 / CAPÍTULO 3 EL PACIENTE FEBRIL
lación anormal de líquido en la CT abdominal, entonces ricos pueden enmascarar las manifestaciones de la infección y
se suspenden todos los demás procedimientos diagnósticos retrasar el tratamiento apropiado. La mayor parte de las infec-
mientras se lleva a cabo la aspiración con aguja del posible ciones que provocan FUO requiere un tratamiento antibió-
absceso. Si el resultado resulta positivo, las demás investiga- tico prolongado y un drenaje quirúrgico. En ausencia de un
ciones son innecesarias. Se ha encontrado el “dinero”. diagnóstico específico, los médicos tienen dificultad para jus-
Es innecesario ordenar pruebas para mayor seguridad. tificar un tratamiento prolongado de antibióticos y, por tanto,
Cuando se tiene duda si se deben realizar pruebas adicionales, con frecuencia se discontinúan los antibióticos después de 1 o 2
lo más inteligente es esperar. Con el tiempo, tal vez la fiebre semanas, lo que permite la reincidencia de la infección.
del paciente se resuelva espontáneamente, o se pueden desa- Cuando la explicación más probable de la FUO parece
rrollar manifestaciones que ayuden a identificar la causa. un trastorno de tejido conectivo, con frecuencia se consi-
dera el uso de glucocorticosteroides sistémicos. Estos agentes
son muy efectivos para tratar la arteritis temporal y la poli-
TRATAMIENTO DE LA FUO mialgia reumática, pueden ser útiles para la enfermedad de
En el pasado, muchos médicos estaban en contra del uso Still y se han usado para tratar complicaciones específicas
de antipiréticos en la FUO, porque estos agentes enmas- del lupus eritematoso. Sin embargo, debido a que estos
caran el patrón febril. Sin embargo, como ya se mencionó agentes reducen notablemente la inflamación y alteran las
en este capítulo, con excepción de casos muy raros, no se defensas del huésped, la administración de glucocorticoides
ha probado que el patrón febril sea útil para determinar la puede exacerbar de manera notable las infecciones bacte-
causa de la FUO. rianas, micobacterianas, micóticas y parasíticas. Por tanto,
Por lo general, la fiebre se relaciona con escalofríos, antes de considerar la administración empírica de prueba de
sudor, fatiga y pérdida del apetito. Por tanto, una vez que se glucocorticoides como la prednisolona, la dexametasona o la
ha documentado una fiebre real, se pueden administrar anti- metilprednisolona, se debe descartar la posibilidad de infec-
piréticos en casi todos los casos de FUO para aliviar algunos ción. El médico también debe tener en mente los muchos
de los síntomas del paciente mientras se llevan a cabo los posibles efectos secundarios del uso prolongado de glucocor-
análisis diagnósticos. Para evitar los repetidos cambios en el ticoides (cara cushingoide, osteoporosis, necrosis aséptica de
punto de partida térmico, además de temblores y escalofríos la cadera, diabetes mellitus e infecciones oportunistas) antes
recurrentes, se debe administrar ASA, NSAID o acetamino- de someter al paciente con FUO a un curso prolongado de
fén en los intervalos apropiados para mantener los niveles tratamiento esteroideo sistémico.
terapéuticos. De otra forma, estos antipiréticos exacerban los
síntomas de la fiebre, en lugar de reducirlos. PRONÓSTICO
Como se analizó en el capítulo 1, a menudo los médicos
recetan antibióticos. En los casos de FUO, la tentación de El retraso en el diagnóstico empeora el resultado en los casos
administrar antibióticos empíricos de prueba es grande. Esta de absceso intraabdominal, tuberculosis miliar, infecciones
tentación debe evitarse. Los antibióticos están contraindica- micóticas diseminadas y émbolos pulmonares. Sin embargo,
dos hasta que se llegue a un diagnóstico específico. El si estas enfermedades se excluyen con cuidado, la falta de un
uso de un antibiótico empírico de prueba suele retrasar diagnóstico después de análisis extensivos se relaciona con
el diagnóstico y rara vez es curativo. Debido a que las infec- una mortalidad a 5 años de sólo 3%. El pronóstico es
ciones susceptibles a los antibióticos convencionales represen- peor en los pacientes de edad avanzada debido a un mayor
tan un pequeño porcentaje de las enfermedades que producen riesgo de malignidad. Por tanto, una vez que el clínico ha
FUO, el tratamiento antibiótico no tiene efecto casi nunca. completado la batería diagnóstica para la FUO descrita en
En casos de infección bacteriana oculta, los antibióticos empí- este capítulo, y si se han excluido las enfermedades graves
que amenazan la vida, no se garantizan estudios diagnósticos
adicionales. Si la fiebre persiste por 4 a 6 meses, entonces se
debe repetir una serie de estudios diagnósticos.
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la fiebre
de origen desconocido ■ FUO EN EL PACIENTE INFECTADO
CON VIH
1. Una vez documentado el patrón febril, se puede usar
NSAID, ácido acetilsalicílico o acetaminofén para La infección primaria por VIH puede presentarse con fiebre
reducir la fiebre. prolongada en pacientes con el perfil apropiado de riesgo
2. Los antibióticos empíricos están contraindicados. (consúltese el capítulo 17), se debe considerar un diagnós-
3. Los glucocorticoides deben usarse sólo cuando se ha tico de VIH. Los marcadores en sangre son negativos en las
excluido la infección. etapas tempranas de la infección con VIH; por tanto la PCR
cuantitativa para VIH es la prueba diagnóstica a elegir.
FIEBRE EN PACIENTES EN CUIDADO INTENSIVO QUIRÚRGICO Y MÉDICO / 77
■ NEUMONÍAS AGUDAS
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuáles son los factores que predisponen al huésped 5. ¿Cuáles son algunas de las dificultades que se
al desarrollo de la neumonía? encuentran al tratar de determinar la causa de la
2. ¿Cuáles son los síntomas, los signos y las pruebas neumonía aguda?
diagnósticas que ayudan a diferenciar la neumonía 6. ¿Qué tan útil es una radiografía torácica para deter-
viral de la bacteriana? minar la causa específica de la neumonía?
3. ¿Cuál es la utilidad de la tinción de Gram y qué pará- 7. ¿Con cuánta frecuencia debe repetirse una radiogra-
metros se usan para valorar si la muestra de esputo fía torácica y por cuánto tiempo persisten los cambios
es adecuada? radiológicos relacionados con la neumonía aguda?
4. ¿Cómo debe interpretar el médico el cultivo de 8. ¿Qué regímenes antibióticos se recomiendan para
esputo, y se deben obtener cultivos de esputo en la terapia empírica de una neumonía adquirida en la
ausencia de tinción de Gram de esputo? comunidad y por qué?
Causas
La mejora en las técnicas de diagnóstico ha demostrado
CONSIDERACIONES GENERALES que el número de patógenos que produce neumonía aguda
EN LA NEUMONÍA AGUDA está en constante expansión (cuadro 4.1).
Prevalencia La principal causa de neumonía aguda adquirida en la
comunidad sigue siendo Streptococcus pneumoniae, segui-
Al año, se reportan de dos a tres millones de casos de neu- do por Haemophilus influenzae. Mycoplasma y Chlamydia
monía en Estados Unidos. Los estimados sugieren que la pneumoniae también son responsables de un porcentaje
neumonía es responsable de más de 10 millones de visitas importante de neumonías agudas. Staphylococcus aureus
médicas, 500 000 hospitalizaciones y 45 000 muertes es un patógeno inusual adquirido en la comunidad, pero
79
80 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
Cuadro 4.1. Causas comunes de la neumonía aguda nismos protectores que evitan que entren los patógenos
(figura 4.1 A):
Microorganismo Casos (%)a
1. Los pasajes nasales contienen turbinatos y vellosidades
Streptococcus pneumoniae 16 a 60 que atrapan las partículas extrañas.
Haemophilus influenzae 3 a 38 2. La epiglotis cubre la tráquea y evita que las secreciones
o la comida entren en ésta.
Otros bacilos gramnegativos 7 a 18
3. El árbol traqueobronquial contiene células que secretan
Legionella spp. 2 a 30 mucina. Ésta contiene un número de compuestos anti-
Chlamydia pneumoniae 6 a 12 bacterianos, incluidos los anticuerpos de inmunoglobu-
lina A, defensinas, lisozimas y lactoferrina. La mucina
Mycoplasma 1 a 20 también es pegajosa y atrapa las bacterias y otras par-
Staphylococcus aureus 2a5 tículas extrañas que logran pasar a la epiglotis.
4. Los cilios que recubren las paredes internas de la tráquea
Gripe A y B —
y los bronquios se mueven rápidamente, actuando como
Paragripe — un cinturón transportador que desplaza la mucina hacia
Virus sincitial respiratorio — afuera del árbol traqueobronquial hacia la laringe.
5. Cuando volúmenes significativos de líquido o partí-
Anaerobios (por lo general, combinados) — culas grandes ganan acceso a la tráquea, el reflejo de
a
De las series publicadas de neumonía bacteriana. tos se activa y los contenidos no deseados se expulsan
rápidamente del árbol traqueobronquial.
6. Si los patógenos logran traspasar todos los mecanis-
puede producir neumonía relacionada con ventilador. Las mos protectores anteriores y entran en los alvéolos, se
bacterias gramnegativas que no sean H. influenzae también encuentran con un espacio que, en circunstancias nor-
son una causa poco común de neumonía adquirida en la males, está seco y es relativamente poco hospitalario.
comunidad, excepto en pacientes con enfermedad pulmo- La presencia de un patógeno invasor induce la entrada
nar o alcoholismo. La neumonía gramnegativa se desarro- de neutrófilos y macrófagos alveolares que ingieren y
lla con más frecuencia en hospitales y asilos. Las especies matan los organismos infecciosos. Se encuentran inmu-
de Legionella tienen importancia diversa, dependiendo de noglobulinas y complementos en este espacio. Los sur-
la temporada y el área geográfica. Los anaerobios, como los factantes también tienen una función protectora.
estreptococos y los bacteroides anaeróbicos, pueden causar 7. Los canales linfáticos adyacentes a los alvéolos sirven para
neumonía aguda tras la aspiración de contenidos orales. drenar este espacio y para transportar líquido, macrófagos
Entre algunos patógenos virales comunes se incluyen la y linfocitos hacia los quistes linfáticos mediastinales.
influenza, la parainfluenza y el virus sincitial respiratorio. Los patógenos bacterianos suelen entrar en los pulmo-
nes por medio de la aspiración de la flora oral o por la
Patogénesis y patología inhalación de pequeñas gotas aerosolizadas (<3 μm de diá-
metro) que pueden transportarse en el flujo de aire hacia los
Bajo condiciones normales, el árbol traqueobronquial alvéolos. Una vez que el patógeno toma el control, se activa
es estéril. El tracto respiratorio tiene una serie de meca- una serie de respuestas inflamatorias. Estas respuestas se
Deficiencias
inmunitarias y
los neutrófilos
otras enfermedades
emigran a los alvéolos crónicas mucosidad
A B
Figura 4.1. A. Defensa del huésped en el tracto respiratorio. B. Factores que interfieren con las defensas del huésped
en el tracto respiratorio.
NEUMONÍAS AGUDAS / 81
Signos y síntomas
CASO 4.1 B
Figura 4.2. Neumonía neumocócica: A. La radiografía
Una mujer de 55 años de edad fue vista por primera vez en una
torácica muestra un infiltrado lobular clásico (cortesía del
sala de urgencias en diciembre con quejas de tos seca, falta de
Dr. Pat Abbitt, University of Florida); y B. La tinción de Gram
ventilación nasal y fiebre. También había hecho referencia a
dolores musculares graves y dolores en las articulaciones y una de esputo muestra Streptococcus pneumoniae. Obsérvese
cefalea generalizada. En sus antecedentes epidemiológicos, que los cocos van hacia un solo punto, explicando el
mencionó que recientemente había visto a sus nietos, quienes término “forma de lanceta”. Véase la imagen a color en la
tenían fiebres altas y se quejaban de dolores musculares. lámina 1.
NEUMONÍAS AGUDAS / 83
Cuadro 4.2. Características clínicas de la neumonía aguda adquirida en la comunidad clasificadas por causa
Agente causante Síntomas clásicos Hallazgos radiográficos típicos
Streptococcus pneumoniae Esputo color óxido, escalofríos, Infiltrado lobular, broncogramas de aire
dolor pleurítico en pecho
Haemophilus influenzae Surgimiento más gradual, se observa Infiltrados lobulares o en forma de parche
en fumadores con COPD
Staphylococcus aureus Después de la neumonía por gripe, enferme- Bronconeumonía, absceso pulmonar, neumotórax
dad aguda que progresa rápidamente y empiema
Neumonía por aspiración Después de la pérdida de conciencia, reflejo Consolidación densa (mayor en el lóbulo inferior
faríngeo deficiente, deglución anormal; derecho que en el izquierdo o en el segmento
esputo con mal olor posterior de los lóbulos superiores); después,
absceso pulmonar y empiema
Legionella pneumophila Tos seca, síntomas gastrointestinales, Neumonía lobular, caries en pacientes con
confusión deficiencias inmunitarias
Neumonía atípica Síntomas de leves a moderados, tos seca, Bronconeumonía en forma de parche en el lóbulo
el examen pulmonar suele ser normal inferior
COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
S. aureus son otros patógenos que también se pueden cedentes de viajes pueden ser útiles. Por ejemplo, viajar
propagar hacia la pleura y producir dolor en pecho. El al sureste de Estados Unidos puede provocar coccidioido-
dolor pleurítico también es característico de la pleuro- micosis y el viaje al valle del río Ohio puede hacer surgir
dinia, un síndrome de dolor producido por los entero- la posibilidad de histoplasmosis. Debido a que muchas
virus coxsackievirus y ecovirus. enfermedades respiratorias se propagan de persona a per-
3. Escalofríos. Se presentan escalofríos leves en las enfer- sona, se deben verificar los antecedentes de exposición a
medades más febriles. Sin embargo, los que produ- familiares o amigos con enfermedades. También se deben
cen temblor de dientes y en cama son indicativos de pedir los antecedentes ocupacionales y sexuales.
escalofríos verdaderos y, por lo general, se relacionan
con bacteremia. Este síntoma es muy importante y, a
menudo, los pacientes pueden informar la hora exacta
de su primer escalofrío. Un solo escalofrío es la regla en PUNTOS CLAVE
la infección neumocócica; varios escalofríos son más típi-
cos de S. aureus, los anaerobios, las especies de Klebsiella Sobre los antecedentes en la neumonía
y S. pyogenes. H. influenzae rara vez provoca escalofríos.
4. Dificultades respiratorias. Si se informa una dificultad 1. Tos. Frecuencia, producción de esputo, color y espe-
cada vez mayor para respirar, se sugiere un deficiente sor del esputo.
intercambio alveolar de oxígeno, indicativo de infección 2. Dolor en pecho. El dolor agudo cuando se inspira
grave. Algunos pacientes experimentan falta de aliento profundamente, suele sugerir afectación pleural.
como resultado de dolor pleurítico en pecho, que limita Se observa en Streptococcus pneumoniae, Staphylo-
la capacidad para respirar profundamente. Para evitar coccus aureus, Streptococcus pyogenes, anaerobios y
el dolor, los pacientes pueden respirar rápida y super- coxsackievirus y ecovirus.
ficialmente y es posible que este patrón respiratorio se 3. Escalofríos. Escalofríos con temblores en cama, un
interprete como disnea. ataque de escalofríos en S. pneumoniae, más de uno
5. Epidemiología. La obtención cuidadosa de los antece- en S. aureus, Klebsiella spp., S. pyogenes y anaerobios.
dentes epidemiológicos suele ser útil. Cierto número de 4. Dificultades respiratorias. Pueden representar un sín-
factores ambientales predisponen a la neumonía. Debe toma preocupante, y ser resultado de dolor pleurítico
revisarse con cuidado la exposición a animales, incluido en pecho más que un intercambio deficiente de gas.
el contacto con animales de caza, pájaros, murciélagos y 5. Epidemiología. Antecedentes de viajes, exposición a
roedores (consúltese el capítulo 13). Debe identificarse la animales, exposición a personas con enfermedades res-
exposición a unidades de aire acondicionado externas o a piratorias, antecedentes ocupacionales y sexuales.
sitios en construcción (neumonía legionelosa). Los ante-
NEUMONÍAS AGUDAS / 85
moniae y se recomienda como posiblemente útil en adultos antibiótico debido a las dificultades que representa la reco-
(80% de sensibilidad para los pacientes bacterémicos, 97% lección de esputo. La terapia debe iniciarse en un perío-
de especificidad). Esta prueba con frecuencia es positiva en do de 4 horas después del diagnóstico. Los retrasos más
niños colonizados con S. pneumoniae y, por tanto, no se allá de este período se han relacionado con una mayor
recomienda para esa población de pacientes. mortalidad.
Por lo general, no se requieren procedimientos más invasi- En los pacientes que requieren hospitalización por neu-
vos en la neumonía adquirida en la comunidad, pero se pue- monía aguda adquirida en la comunidad, se recomienda cefo-
den considerar en pacientes gravemente enfermos, cuando no taxima o ceftriaxona (cubre S. pneumoniae, H. influenzae, S.
se puede obtener una muestra adecuada de esputo. Los proce- aureus, Kebsiella spp., algunos microorganismos gramnegativos y
dimientos invasivos, como la broncoscopia de fibra óptica con la flora oral aeróbica), combinadas con un macrólido avan-
cepillado o lavado protegido, se requieren con más frecuen- zado [azitromicina o claritromicina (cubre Legionella, Myco-
cia en el paciente con deficiencias inmunitarias (consúltese el plasma, Chlamydia)] para la terapia empírica. Si se sospecha
capítulo 16). La vaina que rodea el cepillo reduce, pero no neumonía por aspiración, se puede añadir metronidazol.
elimina la contaminación por parte de la flora oral. En los pacientes ambulatorios, se considera eficaz un
Se requieren cultivos cuantitativos para diferenciar una macrólido, en la forma de azitromicina o claritromicina,
infección de una contaminación, el crecimiento de más de o una fluoroquinolona respiratoria (gatifloxacino, moxi-
103 a 104 microorganismos por milímetro indica infección. floxacino o levofloxacino), que poseen una buena activi-
El lavado de un segmento de pulmón con líquido estéril dad grampositiva. Han surgido preocupaciones sobre el
toma una muestra de un volumen mayor de pulmón y es desarrollo de resistencia a las fluoroquinolonas y muchos
muy útil para diagnosticar la neumonía por P. jiroveccii en expertos recomiendan reservar esta clase de antibióticos
los pacientes con SIDA (consúltese el capítulo 17). Se ha para los pacientes de edad avanzada con alguna enferme-
demostrado que la broncoscopia es útil para diagnosticar dad. Estos pacientes no sólo están expuestos a las causas
no sólo P. jiroveccii, sino también infecciones micobacte- estándar de la neumonía adquirida en la comunidad, sino
rianas y por citomegalovirus. también son sujetos a una mayor incidencia de bacilos
El uso del lavado bronquial para ayudar en el diagnós- gramnegativos que se cubren con estos agentes.
tico de la neumonía relacionada con el ventilador (VAP) es No se ha estudiado de manera sistemática la duración
controversial. La contaminación de las muestras por parte de apropiada del tratamiento. Para S. pneumoniae, suele tratarse
microorganismos que colonizan el tubo endotraqueal puede a los pacientes por 72 horas después de que están afebriles. En
llevar a una mala interpretación de los cultivos cuantitati- el caso de las infecciones con bacterias que producen necrosis
vos. Comparadas con las muestras derivadas de la succión del pulmón (S. aureus, Klebsiella y anaerobios), es probable
endotraqueal, las muestras obtenidas por broncoscopia no que la terapia deba continuarse por más de 2 semanas. En
parecen benéficas en cuanto a la morbilidad, mortalidad o general, se recomienda un tratamiento de 2 semanas para
reducción en el uso de antibióticos en la VAP. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella
en el paciente con deficiencias inmunitarias. Los pacientes
DECISIÓN SOBRE LA ADMISIÓN AL HOSPITAL que están recibiendo antibióticos intravenosos suelen cam-
EN LA NEUMONÍA AGUDA biarse a antibióticos orales cuando su condición clínica está
mejorando, se encuentran hemodinámicamente estables, su
El Pneumonia Patient Outcome Research Team desarrolló cri- tracto gastrointestinal está funcionando de manera normal
terios útiles llamados índice de gravedad de neumonía (PSI) y pueden tomar medicamentos orales. En muchos casos,
para valorar ésta; sin embargo, ese índice resultó complejo estos criterios se cumplen en 3 días. Cuando sea posible, el
y difícil de usar. Se ha probado que un índice más simple antibiótico oral debe ser de la misma clase antibiótica que
llamado CURB-65 (por confusión, nitrógeno ureico, índice la preparación oral. Si no es posible mantenerse dentro de la
respiratorio, presión sanguínea, 65 años de edad o más) es casi misma clase, entonces el agente oral debe tener un espectro
igual de sensible y específico que el PSI. Ambos índices pue- de actividad similar al del agente intravenoso.
den usarse para guiar las decisiones en la admisión al pabellón La respuesta al tratamiento debe valorarse mediante un
del hospital o a la unidad de cuidados intensivos. Como se monitoreo de la temperatura, la frecuencia respiratoria,
muestra en la figura 4.5, los pacientes con una puntuación de la PaO2 y la saturación de oxígeno, el conteo de glóbulos
0 o 1 pueden ser tratados como pacientes externos; los que blancos periféricos y la frecuencia de la tos. Los cambios
tienen un puntaje de 2 o más requieren hospitalización. Por observados en la CXR suelen persistir por varias semanas a
lo general, un paciente con una puntuación de 4 a 5 requiere pesar de la mejoría clínica. Aunque la CXR no es útil para
ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos. valorar la mejoría, las placas convencionales pueden com-
binarse con la CT pulmonar para valorar el desarrollo de
Tratamiento empírico complicaciones como neumotórax, cavidades, empiema y
síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (ARDS),
Lo más importante del tratamiento es la administración de y para documentar el progreso continuo de los infiltrados
antibióticos (cuadro 4.3). No se debe retrasar el tratamiento sin tomar en cuenta la terapia.
NEUMONÍAS AGUDAS / 89
Cuadro 4.3. Tratamiento empírico de la neumonía, Infectious Diseases Society of America, 2003
Características de la enfermedad Medicamento Dosis Comentarios
Neumonía adquirida en la comunidad
No hay comorbilidad Claritromicinaa 500 mg PO c/12 h Niveles bajos en sangre,
No hay antibióticos previos o
Paciente externo azitromicinaa 500 mg PO, seguidos niveles altos en macrófagos,
o de 250 mg PO c/24 h preferibles para Haemophilus
eritromicina 500 mg c/6 h influenza
o
doxiciclina 100 mg PO c/12 h La toxicidad gastrointestinal
es común
Agente bacteriostático
No hay comorbilidad Fluoroquinolona respiratoria:
Antibióticos previos o residencia gatifloxacino 400 mg PO c/24 h
en un asilo o
levofloxacino 500 mg PO c/24 h Resistente al levofloxacino
o Se ha reportado Streptococcus
pneumoniae en Canadá
moxifloxacino 400 mg PO c/24 h
Macrólido avanzado,
además de un antibiótico Dosis como las anteriores
β-lactamasa: Si se sospecha aspiración,
cefuroxima acetil 500 mg PO c/12 h se recomienda amoxicilina
o o amoxicilina-clavulanato
cefpodoxima 400 mg PO c/12 h
o
cefprozilo 500 mg PO c/12 h
o
amoxicilina-clavulanato 2 g PO c/12 h
Comorbilidad (CHF, COPD, DM, Macrólido avanzado Dosis como las anteriores
cáncer, enfermedad renal) Fluoroquinolona respiratoria Dosis como las anteriores
Paciente interno, pabellón médico Fluoroquinolona respiratoria Dosis como las anteriores
No hay antibióticos recientes Claritromicina Dosis PO como las anteriores
o
azitromicina 500 mg IV c/24 h
o
ceftriaxona 1 g IV o IM c/24 h
o
cefotaxima 1 g IV c/8 h
Paciente interno, pabellón médico Macrólido avanzado, Dosis como las anteriores El régimen depende
Antibióticos recientes además de un antibiótico del antibiótico previo
β-lactámico (preferible) Dosis como las anteriores
o una fluoroquinolona
respiratoria
Paciente interno, ICU Antibiótico β-lactámico IV, Dosis como las anteriores
Pseudomonas no son problema además de un macrólido
avanzado
o
una fluoroquinolona
respiratoria
(Continúa)
90 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
Cuadro 4.3. Tratamiento empírico de la neumonía, Infectious Diseases Society of America, 2003 (Continuación)
Características de la enfermedad Medicamento Dosis Comentarios
Neumonía adquirida en la comunidad
Paciente interno, ICU Piperacilina-tazobactam 4 g/0.5 g IV c/6 h
Pseudomonas no son problema o
imipenem 0.5 a 1 g IV c/6 h
o
meropenem 1 g IV c/8 h
o
cefepima 1 a 2 g IV c/8 h
Neumonía por aspiración
Comunidad Penicilina G 2 × 106 U IV c/4 h Cubre la flora oral usual
Clindamicina 600 mg IV c/8 h Ligeramente más efectiva que
la penicilina para los abscesos
pulmonares
En el hospital Ceftriaxona además 1 g IV c/24 h
de metronidazol 500 mg IV c/8 h
Fluoroquinolona Dosis como las anteriores
respiratoria además
de metronidazol 500 mg IV c/8 h
Piperacilina-tazobactam 3 g/0.375 g IV c/6 h Régimen usado por el autor
o
ticarcilina-clavulanato 3.1 g IV c/4 a 6 h Requiere gran carga de líquidos
a
Macrólidos avanzados.
CHF = insuficiencia cardíaca congestiva; COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; DM = diabetes mellitus; ICU = unidad de
cuidados intensivos.
A
Figura 4.3. Neumonía por Staphylococcus aureus: A. La radiografía torácica muestra una bronconeumonía clásica (Cor-
tesía del Dr. Pat Abbitt, University of Florida), y B. La tinción de Gram de esputo muestra cocos grampositivos en costras
o tétradas. Véase la imagen a color en la lámina 1.
PUNTOS CLAVE
Sobre la neumonía atípica
pequeños, personas de edad avanzada y al huésped con pecho durante los 4 días anteriores. Había comenzado a
deficiencias inmunitarias. Todos estos virus pueden pre- beber grandes cantidades de alcohol 8 días antes. Recor-
sentarse con tos seca, malestar y fiebre. Los hallazgos de daba vagamente haberse desmayado por lo menos en dos
la auscultación son mínimos y, por lo general, se observan ocasiones. Desarrolló tos persistente, que producía esputo
infiltrados en el lóbulo inferior en la CXR. El laboratorio de verde, 4 días antes de su admisión. En ese momento, tam-
virología clínica puede hacer cultivos de cada uno de estos bién empezó a experimentar un dolor en el lado izquierdo
virus a partir de esputo o un exudado nasofaríngeo. Hay del pecho en las inspiraciones profundas (dolor pleurítico).
pruebas rápidas comerciales (10 a 20 minutos) disponibles Al principio, estos dolores eran débiles; sin embargo, en los
para detectar la gripe. Estas pruebas tienen una sensibilidad siguientes días, fueron cada vez más agudos.
de 57 a 77% y pueden distinguir entre los tipos A y B. El examen físico mostró una temperatura de 38°C y una
Si se diagnostica el virus de gripe A, se recomienda el tra- frecuencia respiratoria de 42 respiraciones por minuto. Era
tamiento temprano del virus con amantadina o rimantadina. un hombre desprolijo, con un aspecto mayor al de su edad,
También hay inhibidores de la neuraminidasa y estos agentes que respiraba superficial y rápidamente, y que tenía un
tienen actividad contra las gripes A y B. La vacuna contra la dolor inminente.
gripe es segura y eficaz y debe administrarse anualmente de La revisión de la garganta reveló un buen reflejo farín-
octubre a principios de noviembre en pacientes mayores geo, caries dentales extensas, muchas piezas dentales flojas,
de 65 años, en individuos con otras enfermedades graves, gingivitis grave, mal aliento y esputo maloliente. Se observó
una disminución del desplazamiento del pulmón derecho
residentes de asilos y trabajadores del rubro de la salud (con-
y el campo del pulmón inferior derecho mostraba matidez
súltese el capítulo 15).
ante la percusión. Los sonidos broncovesiculares respirato-
rios se oían difusamente (sonidos respiratorios inspiratorios
Neumonía por aspiración y espiratorios de igual duración); húmedos, se escuchaban
estertores medios en los campos pulmonares inferior dere-
cho e izquierdo. También se escuchaba egofonía y murmu-
CASO 4.2 llos pectorales en estas áreas.
Los análisis de laboratorio mostraron un hematócrito de
Un hombre blanco de 35 años de edad llega a la sala de 50%; un conteo de WBC de 21 400/mm3, con 79% de PMN,
urgencias quejándose de un dolor en el lado izquierdo del 7% de bandas, 1% de linfocitos y 13% de monocitos. Los
98 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
gases sanguíneos mostraron pH de 7.46, PaO2 de 56 mmHg La necrosis de tejido es común en esta infección, lo que
y PaCO2 de 36 mmHg. La tinción de Gram de esputo reveló tiene como resultado la formación de abscesos pulmona-
muchos PMN y una mezcla de cocos grampositivos, además res. Con frecuencia, la infección se propaga a la pleura, lo
de bastoncillos grampositivos y gramnegativos. Una CXR que resulta en dolor pleurítico en pecho, como el que se
mostró un infiltrado denso del lóbulo inferior derecho. experimentaba en el caso 4.2. Se pueden desarrollar efusio-
Mientras estaba bajo antibióticos, este paciente nes pleurales llenas de bacterias y PMN, como se observó
siguió quejándose de dolor en el pecho y desarrolló una en este caso. A las efusiones que contienen bacterias y un
disminución en los sonidos respiratorios en el lóbulo infe- gran número de PMN se les llama empiemas. La necrosis
rior derecho relacionados con matidez a la percusión. La del recubrimiento pleural y el parénquima pulmonar pue-
CXR y la CT repetidas mostraron efusión pleural derecha den tener como resultado la formación de una fístula que
grande (véase la figura 4.4 A) y la toracentesis reveló más va de los bronquios al espacio pleural. El desarrollo de una
de 100 000 PMN/mm3, pH de 7.0 en el líquido pleural y pro- fístula broncopleural prolonga la hospitalización y, al final,
teínas totales de 3.4 mg/ml. La tinción de Gram mostró tal vez requiera reparación quirúrgica.
una mezcla de cocos grampositivos y bastoncillos gram-
positivos y gramnegativos. DIAGNÓSTICO
Con frecuencia, el esputo tiene mal olor como resultado de los
altos números de bacterias anaerobias. La tinción de Gram de
esputo revela muchos PMN y una mezcla de microorganis-
mos grampositivos y gramnegativos. En el cultivo de esputo
Se debe sospechar una neumonía por aspiración en pacien- suele crecer flora oral normal. Cuando se presenta aspiración
tes con antecedentes recientes de conciencia deprimida y en el paciente hospitalizado, la boca suele estar colonizada
los que presentan un mal reflejo faríngeo o uno anormal con microorganismos gramnegativos más resistentes, además
de deglución. El paciente de edad avanzada que ha sufrido de S. aureus. En estos pacientes, se puede observar un predo-
un accidente vascular es particularmente susceptible a la minio de bastoncillos gramnegativos o cocos grampositivos
aspiración. En el caso 4.2, el alto consumo de alcohol del en grupos en la tinción de Gram, y bastoncillos gramnegati-
paciente conducía a una conciencia deprimida. vos, o se puede cultivar S. aureus a partir del esputo.
Tres síntomas importantes están relacionados con la Una CXR revela infiltrados en los segmentos pulmona-
aspiración: res dependientes. Cuando se presenta aspiración en posición
1. Neumonitis por quemadura química. La aspiración
de contenidos ácidos del estómago puede llevar a la que-
madura química del parénquima pulmonar. La aspira- PUNTOS CLAVE
ción de grandes cantidades de líquido puede tener como
resultado una opacidad inmediata de grandes volúme- Sobre la neumonía por aspiración
nes de pulmón. El daño ácido hace que los capilares pul-
monares tengan fuga de líquido, que liberen citocinas y 1. Puede presentarse en casos de pérdida de la concien-
permiten la infiltración de PMN. En algunos pacientes, cia, mal reflejo faríngeo o dificultad para deglutir.
se desarrolla edema pulmonar cardiogénico o ARDS. 2. Hay tres formas de aspiración:
El surgimiento de los síntomas ocurre inmediatamente a) La aspiración de contenidos gástricos que con-
después de la aspiración. duce a la quemadura pulmonar y el edema pul-
2. Obstrucción bronquial resultante de la aspiración monar no cardiogénico.
de partículas de comida. La inhalación de partículas b) La aspiración de un objeto obstructor produce
sólidas tiene como resultado la obstrucción mecánica e atelectasia e insuficiencia respiratoria inmediata.
interfiere con la ventilación. De inmediato, el paciente c) La aspiración de flora oral, cuando se relaciona
se vuelve taquipneico. con mala higiene dental y una mezcla de aerobios
3. Neumonía resultante de una mezcla de flora oral y anaerobios orales, puede producir esputo con
anaerobia y aerobia. Esta forma de neumonía se desa- mal olor y, con el tiempo, a los abscesos pulmo-
nares y el empiema. La aspiración adquirida en el
rrolla varios días después de la aspiración de flora oral.
hospital produce neumonía gramnegativa y por
Los pacientes con gingivitis grave tienen conteos más Staphylococcus aureus.
altos de colonia bacteriana en la boca, y aspiran un
3. El tratamiento depende del tipo de enfermedad:
inóculo de microorganismos más alto, aumentando la
a) Penicilina o clindamicina para la infección adqui-
probabilidad de neumonía sintomática.
rida en la comunidad.
En el caso 4.2 se mostraba una mala higiene dental y b) Cefalosporina de tercera generación y metronida-
gingivitis grave que predisponían a la forma de neumo- zol para la infección adquirida en el hospital.
nía posterior. Con frecuencia, el esputo tiene olor putre- c) Broncoscopia para los objetos extraños obstructores.
facto como resultado de un número alto de anaerobios.
NEUMONÍAS AGUDAS / 99
erguida, los lóbulos inferiores suelen verse afectados, el lóbulo sobre todo en pacientes con mala higiene oral. La enfermedad
inferior derecho con más frecuencia que el izquierdo. Esta es, con más frecuencia, provocada por Actinomyces israelii.
diferencia tiene una explicación anatómica. El bronquio dere- A menudo, la infección pulmonar por actinomicosis es
cho se divide a partir de la tráquea en un ángulo más recto indolora y lentamente progresiva. Las lesiones parenquima-
que la ramificación bronquial principal izquierda, aumen- les pulmonares suelen relacionarse con la infección pleural,
tando la probabilidad de que el material fluya hacia el pulmón lo que tiene como resultado un engrosamiento de la pleura
derecho. Cuando se presenta la aspiración en decúbito, por y empiema. Este microorganismo puede atravesar los planos
lo general se vuelven opacos los segmentos superiores de los de la fascia. La supuración espontánea de un empiema a
lóbulos inferiores o los posteriores de los lóbulos superiores. través de la pared torácica debe sugerir de manera enfática la
posibilidad de actinomicosis. Con frecuencia se encuentran
TRATAMIENTO “gránulos” de sulfuro en el exudado purulento: constan de
La clindamicina o la penicilina son una cobertura anti- grupos de filamentos ramificados de Actinomyces.
biótica efectiva para la neumonía por aspiración adquirida La tinción de Gram revela formas ramificadas que son
en la comunidad, debido a que ambas matan flora oral débilmente grampositivas. Estas formas pueden diferenciarse
aerobia y anaerobia (cuadro 4.3). En casos en que se desa- de Nocardia por medio de tinción modificada de bacilos
rrollan abscesos pulmonares, se ha probado que la clinda- ácido-alcohol resistentes (AFB); Actinomyces no es ácido-alco-
micina es ligeramente superior. hol resistente y Nocardia sí lo es. Se debe cultivar el micro-
En la aspiración nosocomial, por lo general se recomienda organismo bajo condiciones anaeróbicas; crece lentamente y
una cobertura más amplia con una cefalosporina de tercera las colonias suelen requerir un mínimo de 5 a 7 días para ser
generación combinada con metronidazol. Como opción, identificadas. El crecimiento puede tomar hasta 4 semanas.
se puede usar una penicilina semisintética combinada con Se recomiendan dosis elevadas de penicilina intrave-
un inhibidor de β-lactamasa (ticarcilina-clavulanato o nosa (18 a 24 × 106 U diarias) por 2 a 6 semanas, seguidas
de terapia con penicilina oral por 6 a 12 meses. La terapia
piperacilina-tazobactam) o una carbapenema (imipenem o debe continuarse hasta que se resuelvan todos los signos y
meropenem). síntomas de la infección activa. Otros de los antibióticos
Si se sospecha la aspiración de un cuerpo extraño, se usados con éxito para tratar la actinomicosis son la eritro-
requiere una broncoscopia para retirar el material extraño micina, las tetraciclinas y la clindamicina.
del árbol traqueobronquial.
epiglótica deprimida y también tienen un mayor riesgo de y tinciones de Gram. Un experimento aleatorio encontró
aspiración. Los corticoesteroides y otros inmunosupresores que las muestras que se obtuvieron por medio de bron-
reducen las defensas normales del huésped y permiten que las coscopia no tenían ventaja sobre la succión endotraqueal
bacterias invadan más fácilmente el parénquima pulmonar. y, por tanto, este procedimiento no se recomienda en la
Las bacterias gramnegativas son responsables de más de neumonía relacionada con la ventilación.
la mitad de los casos de neumonía nosocomial. Las espe- Cuando la infección es una probabilidad o el paciente está
cies de Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, Enterobacter y demasiado enfermo, y cuando no se puede descartar de forma
Pseudomonas representan los bastoncillos gramnegativos convincente una nueva infección pulmonar, se deben empezar
más comunes. S. aureus es el patógeno grampositivo más rápidamente los antibióticos; o, si el paciente está recibiendo
común, provocando 13 a 40% de las neumonías nosoco- antibióticos, se debe cambiar el régimen para cubrir bacterias
miales. El riesgo de infección por S. aureus es mayor en resistentes a antibióticos. En ausencia de hallazgos específicos
pacientes con infecciones en heridas o con quemaduras, que indiquen infección, es más probable que halla coloniza-
también es más alto en pacientes entubados con trauma- ción, y no debe cambiarse el régimen antibiótico.
tismo craneal o con heridas neuroquirúrgicas. A menudo Las modificaciones indiscriminadas en la terapia anti-
se aíslan los anaerobios en la neumonía nosocomial, pero se biótica con el tiempo seleccionan los patógenos altamente
piensa que sólo son el agente primario en 5% de los casos. resistentes que son difíciles (o en algunos casos imposibles)
S. pneumoniae rara vez es la causa de la neumonía en el de tratar. Los cambios a un espectro más amplio o a anti-
paciente hospitalizado por más de 4 días. bióticos más poderosos deben llevarse a cabo con precaución
A menudo, el diagnóstico de neumonía real es difícil en y sólo deben iniciarse cuando hay evidencia convincente de
el paciente entubado. En los pacientes de edad avanzada una nueva infección. En el paciente que se está deteriorando
con bronquitis crónica o insuficiencia cardíaca congestiva o clínicamente, se puede instituir una cobertura temporal de
ARDS, con frecuencia es imposible probar definitivamente espectro más amplio, una vez que se hayan obtenido mues-
que se tiene o no una infección. Diferenciar la infección de tras sanguíneas, de orina y esputo para cultivo y tinción de
la colonización representa un punto crítico para el manejo Gram. Debe aplicarse la regla de los 3 días (consúltese el
apropiado de los antibióticos (consúltese el caso 1.0). Des- capítulo 1), modificando el régimen antibiótico en 3 días,
pués de 3 o 5 días de haber iniciado el antibiótico, cambia basándose en los resultados de los cultivos, para evitar la
la flora oral y la que coloniza el árbol traqueobronquial. Por colonización incluso con bacterias más resistentes.
tanto, se espera un cambio en los microorganismos que Se recomiendan los siguientes regímenes (véase cuadro
crecen en el cultivo de esputo y no indica por sí mismo 4.3) para la neumonía nosocomial:
que el paciente tenga una nueva infección. El cambio sim- 1. Una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona,
plemente documenta la colonización del paciente con flora cefotaxima, ceftizoxima o ceftazidima).
resistente. Por ejemplo, en un porcentaje elevado de pacien- 2. Cefepima.
tes que reciben antibióticos de amplio espectro, Candida
albicans comienza a crecer en los cultivos de esputo debido 3. Ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam.
a la reducción en la flora oral bacteriana que compite. Sin 4. Imipenem o meropenem.
embargo, este microorganismo no invade el pulmón y casi Se puede o no agregar un aminoglucósido (gentami-
nunca produce neumonía originada en el aire. Por tanto, cina, tobramicina o amikacina). Si se sospecha la presencia
no se requiere la cobertura antimicótica a menos que el de P. aeruginosa, se debe usar ciprofloxacino, piperacilina-
paciente desarrolle candidosis bucal sintomática. tazobactam, ticarcilina-clavulanato, cefepima, aztreonam,
Entre la evidencia que apoya el surgimiento de una imipenem o meropenem. Muchos expertos recomiendan
nueva infección se incluye la administración de dos agentes de diferentes clases para
• una nueva fiebre o un cambio en el patrón febril; evitar el desarrollo de resistencia. Nunca se debe usar sólo
• un aumento en el conteo de WBC periférico, con un aminoglucósidos para tratar P. aeruginosa, porque los nive-
aumento en el porcentaje de PMN y formas de banda les antibióticos alcanzados en el pulmón son bajos. Se ha
(desplazamiento a la izquierda); probado que la tobramicina aerosolizada (80 mg dos veces
al día) es útil como terapia complementaria. Si se sospe-
• una tinción de Gram que muestre un mayor número de cha la presencia de S. aureus, se debe añadir vancomicina,
PMN relacionado con un predominio de bacterias que dependiendo del cultivo y los resultados de sensibilidad.
sean morfológicamente consistentes con los resultados Por lo general, no se requiere cobertura anaeróbica especí-
del cultivo; fica en ausencia de una aspiración clara.
• un aumento en la producción de esputo purulento del
tubo endotraqueal;
• una disminución de PaO2 arterial, lo que indica interfe- Empiema
rencia con el intercambio de oxígeno alveolar-capilar, y CAUSA
• un aumento en el tamaño del infiltrado en la CXR. La infección del espacio pleural es una consecuencia más
Muchos estudios han usado la broncoscopia con cepilla- común de la propagación de la neumonía hacia la pleura
dos protegidos o lavado bronquial y cultivos cuantitativos parietal. Más de la mitad de los casos de empiema están
102 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
A
Figura 4.5. Tuberculosis pulmonar cavitaria: A. La radiografía torácica muestra lesiones cavitarias bilaterales en el lóbulo
superior, y B. La mancha de esputo para bacilos ácido-alcohol resistentes confirma la presencia de esos microorganismos.
Véase la imagen a color en la lámina 1.
superior en la CXR (véase figura 4.5 A). La tinción ácido-alco- tirse a que los macrófagos y los PMN lo maten y a sobrevivir
hol de esputo reveló varios bacilos ácido-alcohol resistentes muchos años dentro del cuerpo. El índice de crecimiento en
por campo de gran aumento (véase figura 4.5 B). M. tuberculosis es muy lento, de casi 1/20 del de las bacterias
convencionales. Esta lentitud también puede explicarse por la
pared celular cerosa que limita el acceso de los nutrientes.
Patogénesis Las micobacterias sobreviven y crecen en los macrófagos
y, por tanto, inducen una respuesta inflamatoria crónica
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aeróbico sin motilidad profunda. Al ganar entrada a los pulmones, estos microor-
con una pared cerosa externa rica en lípidos que contiene ganismos son ingeridos por los macrófagos alveolares y son
altas concentraciones de ácido micólico. Esta pared externa no transportados a los quistes linfáticos hiliares. Ahí, los macró-
absorbe la tinción de Gram. La visualización de la micobac- fagos y las células dendríticas presentan antígenos tuber-
teria requiere calentar hasta derretir la pared externa, lo que culares a las células T, induciendo una respuesta inmune
permite la penetración y la unión del colorante rojo fucsina. mediada por células. Los linfocitos T cooperadores (CD4+)
Los lípidos en la pared celular se unen a este colorante con activan entonces los macrófagos para matar las micobacte-
alta afinidad y se resisten a la decoloración ácido-alcohol. Este rias y controlar la infección. La acumulación de una de las
bacilo ácido-alcohol resistente es de tamaño pequeño pero ceras de pared celular, el factor de acordonamiento, estimula
presenta forma de cuentas (figura 4.5 B). El análisis genómico la formación de granulomas que contienen grupos de células
revela que, comparada con otras bacterias, M. tuberculosis tiene epitelioides, células gigantes y linfocitos. Con el paso del
un mayor número de genes que codifican para enzimas que tiempo, los centros de los granulomas se vuelven necróticos,
regulan la lipogénesis y la lipólisis. El alto contenido de lípidos formando restos caseosos denominados necrosis caseosa.
resultante de este patógeno es responsable de muchas de sus Los granulomas caseosos son la lesión característica de la
características clínicas únicas, incluida su capacidad para resis- tuberculosis. Este hallazgo patológico rara vez se encuentra
NEUMONÍAS CRÓNICAS / 105
en otras enfermedades. Si continúa el crecimiento de M. aislamiento respiratorio y el tratamiento rápido de los indi-
tuberculosis, se activa un mayor número de macrófagos para viduos infectados son las formas principales de evitar la
producir múltiples citocinas. La interleucina 1 estimula al propagación de la infección.
hipotálamo para elevar la temperatura corporal nuclear, pro- A pesar de la disponibilidad de agentes antituberculosos,
vocando fiebre. El factor de necrosis tumoral interfiere con la tuberculosis sigue siendo una de las principales causas de
el metabolismo de lípidos y produce una pérdida de peso muerte en todo el mundo. Las condiciones de vida lle-
grave. Estas citocinas son las principales responsables de nas de gente y la existencia de poblaciones inocentes en
los síntomas de fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso cuanto a la inmunización siguen permitiendo el contagio
descritos en el caso 4.3. de persona a persona, sobre todo en países subdesarrollados.
Después de un aumento de casos en Estados Unidos a
Epidemiología mediados de la década de 1980 debido a la epidemia del
Los seres humanos son los únicos receptores de M. tubercu- SIDA, el índice de casos ha disminuido de forma esta-
losis. La propagación de persona a persona de la infec- ble. En 2002, alcanzó el nivel más bajo jamás registrado:
ción es casi exclusivamente provocada por la inhalación de 5.2 casos por 100 000 personas. Esta disminución estable
núcleos en gotas que han sido aerosolizadas en la tos y los entre residentes permanentes de Estados Unidos contrasta
estornudos. La probabilidad de inhalar gotas infecciosas con el aumento estable en el porcentaje de casos de tubercu-
aumenta mucho en un ambiente cerrado y lleno de gente. losis entre personas que inmigran a Estados Unidos. Los
Se ha estimado que una sola tos forma 3 000 gotas infec- inmigrantes ahora son responsables de la mitad de todos
ciosas, un estornudo produce casi el mismo número. los casos reportados. Los individuos que inmigran de paí-
La capacidad de infección de un paciente puede esti- ses subdesarrollados tienen índices más altos de infección.
marse por medio de tinciones de AFB. Cuanto más alto sea Por ejemplo, el índice entre los inmigrantes vietnamitas es
el número de microorganismos por campo microscópico,
mayor será el potencial infeccioso. Los pacientes con tu-
berculosis faríngea son muy infecciosos y pueden liberar PUNTOS CLAVE
un gran número de microorganismos mientras hablan. Los
pacientes con SIDA y tuberculosis con frecuencia albergan Sobre la epidemiología de la tuberculosis
una gran carga de microorganismos. Los pacientes con
cavidades pulmonares grandes tienden a liberar intermiten-
temente un gran número de partículas infecciosas. 1. Los seres humanos son los únicos receptores de esta
Por lo general se requiere una exposición repetida enfermedad.
y el contacto cercano para contraer esta enfermedad. El 2. La propagación de persona a persona se presenta por
medio de gotas infecciosas aerosolizadas provenien-
tes de estornudos y tos.
a) La tuberculosis laríngea es muy infecciosa
PUNTOS CLAVE b) Los pacientes con VIH liberan grandes cantidades
Sobre la patogénesis de la tuberculosis de microorganismos.
c) Las lesiones cavitarias grandes también son muy
infecciosas.
1. Bastoncillo aeróbico de lento crecimiento, no observado 3. Las personas con las siguientes características tienen
en la tinción de Gram. La pared exterior rica en lípidos se un mayor riesgo:
pega al colorante rojo fucsina, que no se elimina con a) Inmigrantes de países en desarrollo.
ácido, volviendo a la bacteria ácido-alcohol resistente.
b) Alcohólicos.
2. La pared lipídica también permite que la bacteria se
c) Personas pobres urbanas.
resista a secarse y a muchos desinfectantes. Permite a la
bacteria sobrevivir dentro de los macrófagos por años. d) Hombres solteros.
3. Los macrófagos transportan la micobacteria hacia e) Personas que abusan de drogas intravenosas.
los quistes linfáticos, donde se genera una respuesta f) Trabajadores granjeros emigrantes.
inmune mediada por células. g) Prisioneros.
4. Los granulomas caseantes se forman como conse- h) Personas infectadas con VIH.
cuencia de la respuesta inmune mediada por células i) Personas de edad avanzada.
y la acumulación de bacterias ricas en lípidos. 4. Hay una predisposición genética en personas de raza
5. El aumento en los niveles de interleucina 1 producen negra, en hispanos, en personas de las islas asiáticas del
fiebre y el aumento en los niveles de factor de necro- Pacífico y en indígenas estadounidenses (una incidencia
sis tumoral provocan pérdida de peso. 5 a 10 veces mayor que la observada en caucásicos).
106 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
Puntaje
0o1 2 3 o más
CURB-65
Opciones de
tratamiento
Figura 4.6. Criterios del CURB-65 (confusión, urea, respiraciones, presión sanguínea, edad de 65 años) para el manejo
de la neumonía adquirida en la comunidad (mortalidades de 30 días en paréntesis). Adaptado de Lim WS, van der Eerden MM,
Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation
and validation study. Thorax. 2003;58:377-382.
de 120 por cada 100 000 personas y entre los inmigrantes PUNTOS CLAVE
haitianos es de 133 por 100 000. Los inmigrantes de eco-
nomías de mercado establecidas como el oeste de Europa Sobre la tuberculosis primaria
tienen índices similares a los de Estados Unidos.
La tuberculosis se presenta con más frecuencia en hombres
solteros, en alcohólicos, personas que abusan de drogas intra- 1. Representa la primera exposición a partículas infec-
venosas, personas pobres urbanas (sobre todo las personas de ciosas inhaladas.
la calle), los trabajadores granjeros emigrantes y los prisione- 2. Seguida por una enfermedad parecida al resfriado.
ros. Las personas mayores tienen más probabilidades de desa- 3. La propagación se controla por 4 a 8 semanas mediante
rrollar tuberculosis secundaria debido a la disminución de el desarrollo de inmunidad mediada por células.
la inmunidad mediada por células debido a la edad. 4. Los focos de Ghon son lesiones pulmonares calcifica-
Se conoce una predisposición genética para desarro- das en el sitio de la infección primaria.
llar tuberculosis activa. Las personas con herencia europea 5. La bacteremia se desarrolla y se disemina a los riñones,
tienden a ser más resistentes, tal vez como consecuencia epífisis de los huesos largos y los cuerpos vertebrales
de los efectos devastadores de la epidemia de tuberculo- (áreas con alto contenido de oxígeno). La infección
sis durante la Revolución Industrial. En aquella época, puede reactivarse más adelante.
la tuberculosis era responsable de una cuarta parte de las
NEUMONÍAS CRÓNICAS / 107
El conteo de WBC periférico suele ser normal; sin esputo, una fiebre de grados bajos, sudores nocturnos, fatiga
embargo, algunos pacientes desarrollan conteos demasiado y pérdida de peso. Los síntomas que sugieren una enferme-
elevados de WBC (30 000 a 40 000/mm3), a los que también dad más avanzada son la hemoptisis (que indica erosión de
se les llama “reacción leucemoide”, que puede confundirse una cavidad tuberculosa en una arteriola) y el dolor pleurí-
con leucemia. También se puede desarrollar pancitopenia. tico en pecho (lo que sugiere una implicación pleural y una
Las anormalidades en la función hepática son comunes. Se probable efusión pleural tuberculosa).
encuentra una alcalino fosfatasa elevada y aumentos modera- Con frecuencia, el examen físico no revela nada, como
dos en los valores de transaminasa en la mayoría de los pacien- se observó en el caso 4.3. A pesar de la presencia de una
tes. El sodio en sangre puede ser bajo a consecuencia de la enfermedad pulmonar extensa, tal vez la auscultación sea
insuficiencia suprarrenal (una complicación bien conocida de normal. Pueden escucharse estertores ligeros en los ápices
la tuberculosis miliar) o secreción inapropiada de la hormona después de una tos corta y una inspiración rápida o des-
antidiurética. Se debe medir el cortisol en sangre en la mañana pués de una espiración total seguida por una tos y una
y en la tarde para descartar la insuficiencia suprarrenal. En casi inspiración rápida (estertores posteriores a la tos).
dos terceras partes de los pacientes, una CXR revela pequeños Lo que distingue a la enfermedad pulmonar secundaria
nódulos (0.05 a 1 mm de diámetro) que parecen semillas es la presencia de lesiones cavitarias apicales en la CXR.
de mijo (la base para la designación del término “miliar”, que Las lesiones suelen desarrollarse en los segmentos posteriores
es millet en inglés); sin embargo, una CXR en pacientes de de los lóbulos superiores justo debajo de la clavícula. Con
edad avanzada o con VIH no excluye este diagnóstico. En menos frecuencia, se observan infiltrados en el ápice
pocos pacientes, se puede desarrollar ARDS, provocando la del lóbulo inferior (por lo general, la oscurece la sombra del
opacidad completa de los pulmones. corazón). Además de las películas torácicas posterior-ante-
La clave para el diagnóstico de la tuberculosis miliar rior y lateral de rutina, una vista lordótica apical suele ser
es un alto índice de sospecha. Las manchas de esputo son
positivas sólo en pocos pacientes. Se debe obtener una
histopatología (buscar granulomas y bacilos ácido-alcohol
resistentes) y cultivos en las muestras de quistes linfáti- PUNTOS CLAVE
cos agrandados, la biopsia de hígado y la médula ósea.
La biopsia transbronquial puede lograr el diagnóstico en Sobre la tuberculosis secundaria
muchos pacientes. Se deben extraer muestras de sangre
para cultivo; en los pacientes con SIDA, los cultivos suelen
ser positivos. Si se observan síntomas en el SNC, también 1. La reactivación se presenta en 10 a 15% de los pacien-
se debe realizar una punción lumbar, aunque las manchas tes, la mitad en los 2 años posteriores a la enfermedad
resultantes suelen ser negativas. primaria.
Un retraso en el tratamiento puede tener consecuencias 2. La reactivación es más común en hombres entre 30 y
fatales. Por tanto, si la tuberculosis miliar es alta en el diag- 50 años de edad.
nóstico diferencial, se debe iniciar la terapia antituberculosa 3. La infección apical es más común. El alto contenido
empírica en cuanto se obtengan las muestras para el cultivo. de oxígeno y el flujo linfático reducido favorecen la
El régimen preferido es una combinación de 4 medicamentos supervivencia de M. tuberculosis en esta región.
que consta de INH, rifampicina, pirazinamida y etambutol. 4. Los síntomas progresan lentamente durante varios
En general, la fiebre cede en los pacientes en 7 a 14 días. meses; empeorando la tos con producción de esputo,
TUBERCULOSIS SECUNDARIA fiebre de grados bajos, sudores nocturnos, fatiga y
pérdida de peso.
La reactivación de la tuberculosis después de la enfermedad 5. La hemoptisis o dolor pleurítico indica una enferme-
primaria se presenta en 10 a 15% de los pacientes. En la dad grave.
mitad de estos casos la infección se reactiva en los dos años
posteriores a la exposición. En décadas pasadas, la reactiva- 6. El examen físico suele producir hallazgos mínimos; se
ción se presentaba con más frecuencia en pacientes de edad pueden observar estertores posteriores a la tos.
avanzada, pero hoy en día en Estados Unidos casi todos los 7. La radiografía torácica muestra cavidades apicales
casos secundarios se informan en adultos de mediana edad (sin líquido); con frecuencia, resulta útil ordenar una
(30 a 50 años de edad). En el curso temprano de la reacti- tomografía computadorizada lordótica apical.
vación, con frecuencia los pacientes están asintomáticos y la 8. La enfermedad cavitaria es muy infecciosa; las cavida-
evidencia de la reactivación sólo se encuentra en la CXR. Sin des contienen entre 109 y 1010 microorganismos. Se
embargo, si no se detecta la infección, los síntomas se desa- debe aislar a todos los pacientes. En la infección por
rrollan lentamente y empeoran por varios meses. La natu- VIH, la radiografía torácica con frecuencia no muestra
raleza gradual del surgimiento de los síntomas hace que los cavidades. Se considera que todas las neumonías en
pacientes retrasen su visita al médico. El paciente en el caso pacientes con SIDA implican tuberculosis hasta que
4.3 tiene los síntomas típicos de la tuberculosis secundaria: se demuestre lo contrario.
una tos que empeora progresivamente con producción de
NEUMONÍAS CRÓNICAS / 109
útil para visualizar las lesiones apicales en el lóbulo superior. infecciosas es intermitente. Sólo después de tres manchas
Una CT torácica puede ser útil para valorar la extensión de negativas debe declararse que el paciente está en riesgo de
la enfermedad y para definir el tamaño de las cavidades. A propagar la infección. Las manchas negativas no deben
diferencia de los abscesos pulmonares convencionales, las excluir definitivamente la tuberculosis.
cavidades tuberculosas rara vez tienen niveles de aire. En Para que sea positiva, la mancha de esputo debe conte-
los pacientes con SIDA, los infiltrados pueden ser en cual- ner 104 microorganismos por milímetro. Una tinción de
quier región del pulmón y tal vez no creen cavidades. Por fluorocromo que use auramina-rodamina es más sensible y
tanto, debe considerarse que cualquier paciente infectado permite examinar el esputo en una ampliación más baja (de
con VIH y un infiltrado pulmonar nuevo tiene tuberculosis, 20× o 40×) comparada con las manchas AFB convenciona-
hasta que se demuestre lo contrario. De hecho, en algunas les que deben examinarse con una ampliación alta (100×).
circunstancias, los pacientes infectados con VIH y tubercu- La mancha de esputo sólo tiene 60% de sensibilidad, com-
losis respiratoria activa pueden tener una CXR negativa. parada con el cultivo de esputo. La técnica de PCR puede
Los individuos con enfermedad cavitaria son muy infec- detectar efectivamente hasta un mínimo de 10 microorga-
ciosos. Las cavidades pueden contener entre 109 y 1010 mi- nismos en una muestra clínica. Hay dos ensayos disponibles
croorganismos. Los pacientes deben colocarse en aislamiento comercialmente, uno que usa RNA micobacteriano como
respiratorio mientras se obtienen las manchas AFB y los cul- plantilla inicial, y otro que usa DNA micobacteriano. La
tivos de esputo. El número de microorganismos observados sensibilidad y la especificidad son mayores a 95% en los
en la mancha se correlaciona directamente con la capaci- casos de mancha positiva, y la especificidad en los casos de
dad de infección (es decir, cuanto mayor sea el número de manchas negativas es alta. Los resultados falsos negativos
microorganismos por campo microscópico, mayor será la y falsos positivos son comunes en los laboratorios menos
probabilidad de propagación de la enfermedad). experimentados y sólo se recomiendan los experimentos de
amplificación de ácido nucleico como complemento de los
Diagnóstico métodos tradicionales. En los pacientes bajo terapia antitu-
berculosa, la PCR no puede diferenciar los microorganis-
La prueba clásica para realizar el diagnóstico de tubercu- mos muertos de los que están creciendo activamente.
losis pulmonar es la tinción de Ziehl-Neelsen ácido-alco- El cultivo sigue siendo el método más preciso para diag-
hol resistente de esputo. Las muestras matutinas de esputo nosticar M. tuberculosis. En los pacientes que no pueden
tienden a presentar el alcance más alto. Una sola tinción producir esputo, la aspiración de los contenidos gástricos en
negativa no debe dar al médico un sentido falso de segu- la mañana, antes de que el paciente se levante de la cama, es
ridad. Se recomiendan tres manchas de esputo, debido útil para obtener muestras para cultivo. En los pacientes en
a que en la enfermedad cavitaria, la liberación de gotas que se sospecha enfermedad diseminada, deben recolectarse
muestras de sangre en las que se hace lisis en todas las células
para liberar micobacterias intracelulares. La bacteria crece
PUNTOS CLAVE a un índice aproximado de 1/20a con respecto a las bac-
terias convencionales, toma de 3 a 6 semanas en crecer en
Sobre el diagnóstico de tuberculosis el medio Lowenstein-Jensen. Las micobacterias vivas pue-
den detectarse más rápido en la sangre, el esputo, el líquido
pleural o el LCR usando el sistema de cultivo radiométrico
1. La tinción de Ziehl-Neelsen ácido-alcohol resistente o fluorométrico de Bactec, que se diseñó para detectar el
puede detectar 104 microorganismos por milímetro, metabolismo de las micobacterias en 9 a 16 días. También
con una sensibilidad de 60%. se pueden medir de forma confiable las susceptibilidades a
2. La liberación de bacilos ácido-alcohol resistentes de las los medicamentos con este método.
lesiones cavitarias es intermitente. Para asegurar una
efectividad alta, se necesitan tres manchas negativas. Tratamiento
3. El cultivo sigue siendo la prueba más sensible y espe- Las principales estrategias para tratar las micobacterias difie-
cífica. ren un poco de las empleadas con las bacterias convencio-
a) Mycobacterium tuberculosis crece a un índice de nales. Debido a que las micobacterias son intracelulares y
1/20a con respecto a las bacterias convencionales. crecen muy lento y debido a que es difícil matar los micro-
b) Las técnicas automáticas pueden detectar bacte- organismos tuberculosos latentes que se encuentran en las
rias en 9 a 16 días. lesiones cavitarias necróticas, la terapia antituberculosa debe
c) El crecimiento en un medio convencional Lowens- prolongarse por meses.
tein-Jensen toma 3 a 6 semanas. Por otra parte, debido a que el número de microorganismos
4. La reacción en cadena de la polimerasa está dispo- micobacterianos en el huésped suele ser alto, el potencial para
nible, pero debe llevarse a cabo sólo en laboratorios seleccionar micobacterias resistentes es alto. Para reducir este
experimentados. riesgo, se recomienda el tratamiento con dos o más medi-
camentos antimicobacterianos. Por lo general, uno en 106
110 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
paraaminosalicílico
Estreptomicina
Pirazinamida
Rifampicina
Quinolonas
Etionamida
Cicloserina
Etambutol
Isoniazida
Ácido
Erupción alérgica en piel
Fiebre
Fotosensibilidad
Anafilaxia
Diarrea (Clostridium difficile)
Intolerancia gastrointestinal
Cambios en el comportamiento
Neuropatía
Problemas de audición o equilibrio
Problemas visuales
Convulsiones
Problemas musculoesqueléticos
Orina y lágrimas anaranjadas
Pruebas de laboratorio:
Hiperuricemia
Creatinina ↑
Citopenias
Eosinofilia
AST/ALT ↑
Bilirrubina ↑
Glucosa ↑ o ↓
QT prolongado
Interacciones de medicamentos
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos común; gris claro = efecto secundario poco común; blanco =
no reportado o muy raro; ↑ = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa.
microorganismos es resistente a la INH. Las lesiones cavitarias TB). Estas micobacterias son resistentes a la isoniazida y
con frecuencia contienen entre 109 y 1010 microorganismos, a la rifampicina, y deben tratarse con tres o más agentes
lo que asegura la supervivencia y la replicación de microor- antimicobacterianos diferentes. A principios de la década
ganismos resistentes. La administración de dos medicamen- de 1990 en Estados Unidos, la MDR-TB era una gran
tos reduce la probabilidad de seleccionar microorganismos preocupación; sin embargo, con las mejores medidas de
resistentes porque sólo se esperaría que 1 en 1012 (106 × 106) control de infecciones, el uso de cuatro regímenes medica-
fueran resistentes a ambos agentes antimicrobianos. mentosos y la terapia directamente observada, la incidencia
También hay una tercera consideración con respecto a de la MDR-TB se ha reducido a menos de 2% y la resisten-
M. tuberculosis resistente a múltiples medicamentos (MDR- cia a la INH sola es de casi 8%.
NEUMONÍAS CRÓNICAS / 111
Cuadro 4.5. Medicamentos antituberculosos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Vida Dosis para eliminación
Agente media reducida de creatinina
antituberculoso (h) Dosis (ml/min) Costoa
Primera línea
Isoniazida 0.5 a 4 300 mg PO o IM c/24 h No se requiere cambio $
2a5 No se requiere cambio $
Rifampicina temprana 600 mg PO c/24 h No se requiere cambio $
2 tardía
Pirazinamida 10 a 16 15 a 30 mg/kg PO c/24 h,
divididos en 2 a 4 dosis
Etambutol 3a4 15 a 25 mg/kg PO c/24 h 50 a 80: 15 mg/kg c/24 h $
10 a 50: 15 mg/kg c/24 a 36 h
<10: 15 mg/kg c/48 h
Estreptomicina 2a5 1 a 2 g IM o IV c/24 h 50 a 80: 15 mg/kg c/24 a 48 h $
10 a 50: 15 mg/kg c/72 a 96 h
<10: 7.5 mg/kg c/72 a 96 h
Segunda línea
Ciprofloxacino 4 750 mg PO c/12 h 10 a 50: c/18 h/<10: c/24 h $$$
Amikacina 2 7 a 10 mg/kg IM o IV c/24 h Dosis renal basada $$
(no exceder 1 g), en los niveles en sangre
5×/semana
Capreomicina 4a6 1 g IM c/24 h 10 a 50: 7.5 mg/kg c/24 a 48 h $$$$$
<10:7.5 mg/kg × 2 semanales
Cicloserina 8 a 12 250 a 500 mg PO c/12 h 10 a 50: 250 a 500 mg c/24 h $$$$
<10: 250 mg c/24 h
Ácido para-aminosalicílico 2 10 a 12 g PO c/24 h Obtenida de los U.S. Centers for
disease Control and Prevention
en 3 a 4 dosis divididas
Etionamida 4 0.5 a 1 g PO c/24 h <10: 5 mg/kg c/48 h $$ a
en 1 a 3 dosis $$$
a
Costo en dólares de un curso de 10 días: $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ ≥ 180.
La resistencia se clasifica como secundaria o prima- Entre los medicamentos de primera línea se incluyen INH;
ria. La resistencia primaria se define como una infección rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol.
con una tinción resistente en un paciente que ha recibido Estos agentes son más eficaces y menos tóxicos que los
medicamentos antituberculosos. Cuando se cultiva una medicamentos de segunda línea. Con excepción del etam-
cepa resistente de un paciente que ha sido tratado antes butol, los agentes de primera línea también son bactericidas.
para una tuberculosis sensible a los medicamentos, se dice Siempre que sea posible, se deben emplear medicamentos
que la infección es secundariamente resistente. La resisten- de primera línea para el tratamiento de M. tuberculosis. En
cia secundaria es un gran problema entre los indigentes, los los cuadros 4.4 y 4.5 se resumen las toxicidades y las dosis
usuarios de drogas ilícitas y los pacientes con SIDA. recomendadas de cada uno de estos agentes.
Fuera de Estados Unidos, los porcentajes de MDR- El tratamiento recomendado para una presunta tuber-
TB y cepas resistentes a la INH varían ampliamente. Se culosis pulmonar sensible (dependiendo de las pruebas de
sensibilidad) es un régimen de cuatro medicamentos: INH,
estima que la frecuencia media en un nivel mundial de rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina.
resistencia primaria a la INH es de 7.3%, con niveles más Se recomienda este régimen por 2 meses, tras los cuales
altos en Asia, África y Latinoamérica, y niveles más bajos debe seguir INH, rifampicina y pirazinamida por 4 meses.
en Europa y Oceanía. La incidencia mundial de MDR- Si se sospecha la presencia de una MDR-TB, se deben rea-
TB es de 1.4%; sin embargo, se han reportado índices de lizar pruebas extensas de susceptibilidad y se debe buscar
MDR-TB de hasta 14% en países en que se han deterio- consejo de un experto para diseñar un régimen apropiado.
rado los programas de control de la tuberculosis (Latvia, El tratamiento debe constar al menos de tres medicamentos
Corea del Sur y Rusia, por ejemplo). Se ha informado hace ante los cuales el microorganismo ha probado ser suscepti-
poco tuberculosis extensamente resistente a medicamentos ble. Las fluoroquinolonas combinadas con aminoglucósidos
(XDR) en Sudáfrica. La XDR-TB no responde a casi nin- son muy útiles para tratar la MDR-TB.
gún medicamento. La mortalidad puede exceder 90%. En pacientes que no son confiables, se debe instituir
Los múltiples agentes antituberculosos se han clasifi- una terapia directamente observada (DOT). La mala
cado como medicamentos de primera y de segunda líneas. adherencia aumenta el riesgo de MDR-TB secundaria y
la institución de la DOT en estos pacientes minimiza el
surgimiento de resistencia. La DOT es recomendable para
PUNTOS CLAVE todos los pacientes con microorganismos resistentes a la
INH o la rifampicina. Se describe un régimen de DOT
Sobre la terapia antituberculosa comúnmente aceptado en el cuadro 4.6.
Prevención
1. Se recomienda un régimen de cuatro medicamentos
(dependiendo de las pruebas de sensibilidad). La tuberculosis se contagia sólo de persona a persona. La
a) De cada 106 microorganismos, uno es natural-
identificación y prevención del desarrollo de la enferme-
mente resistente a un medicamento.
dad activa en los individuos que han estado expuestos a
la tuberculosis es una de las principales metas de la salud
b) Las lesiones cavitarias contienen entre 109 y 1010
pública. Una prueba de derivado de proteína purificada
microorganismos.
(PPD) es una prueba de piel muy útil que valora la expo-
c) Se necesita un mínimo de dos medicamentos efec- sición a la tuberculosis. La prueba se produce por medio
tivos para evitar la resistencia (106 × 106 = 1012). de un precipitado de ácido de las proteínas del bacilo de
d) La resistencia primaria a la isoniazida es común; Koch y se ha estandarizado la unidad de dosis de 5-tuberculinas
para evitar la resistencia de manera confiable, trá- y se administra como una inyección subcutánea de 0.1 ml
tese con INH, rifampicina, pirazinamida y etambu- sobre el aspecto supino del antebrazo. La inyección más
tol (dependiendo de las sensibilidades). profunda no es efectiva debido a que se pueden retirar
2. La resistencia a la INH es de 8% en Estados Unidos, de las proteínas tuberculosas por medio del flujo sanguíneo,
7.3% en un nivel mundial. Es más alta en Asia, África y produciendo un resultado falso negativo.
Latinoamérica. La inyección debe producir una lesión discreta, pálida
3. La resistencia a múltiples medicamentos está por y elevada. La prueba se lee 48 a 72 horas después de la
debajo de 2% en Estados Unidos, pero es hasta de inyección; sin embargo, la reacción suele persistir por una
14% en partes del este de Europa. semana. Se mide el diámetro de la induración, y un diáme-
4. La resistencia secundaria se presenta en pacientes tro mayor de 10 mm se define como positivo. Una prueba
que no toman sus medicamentos confiablemente. positiva indica un alto riesgo de contraer tuberculosis. De
5. No se recomienda la terapia directamente observada las personas con una reacción de PPD de 10 mm de diá-
(DOT) para los pacientes no confiables y para los pacien- metro, 90% está infectada con tuberculosis. Si la reacción
tes con cepas resistentes a la INH o a la rifampicina. mide más de 15 mm, 100% están infectados. El diámetro de
15 mm se define como una reacción positiva en individuos
NEUMONÍAS CRÓNICAS / 113
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■ INFECCIONES EN OJOS
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuál es la causa más común de conjuntivitis? 4. ¿Qué infección se relaciona con el uso de agua no
esterilizada de la llave?
2. ¿Cuál es el mayor factor de riesgo para desarrollar
5. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en el paciente con
queratitis?
antecedentes recurrentes de hiperemia conjuntival?
3. ¿Qué síntoma es el más útil para diferenciar la con- 6. ¿Cuáles son las tres formas más comunes en que los
juntivitis de la queratitis? pacientes desarrollan endoftalmitis?
El oftalmólogo maneja muchas de las infecciones en los ficie de esta membrana transparente suele estar prote-
ojos; posee el equipo especializado y las habilidades nece- gida de infecciones por medio de las lágrimas, que con-
sarias para el diagnóstico y el tratamiento óptimo. Sin tiene varios agentes antibacterianos, incluidas lisozima e
embargo, las personas a las que se consulta sobre las enfer- inmunoglobulinas A y G. Los pacientes con una menor
medades infecciosas y los médicos de cuidado primario producción de lágrimas (por ejemplo, los que padecen
necesitan estar familiarizados con estas formas de infección escleroderma con infiltración del conducto lagrimal) a
para poder iniciar la terapia empírica preliminar depen- menudo experimentan conjuntivitis recurrente y tam-
diendo de la referencia. bién queratitis.
120
INFECCIONES EN OJOS / 121
cos en el examen ocular pueden variar dependiendo de tado. Esta forma de conjuntivitis también es común en
la causa particular: neonatos que pasan a través de un canal de nacimiento
infectado.
1. Bacteriana. La conjuntivitis bacteriana es muy conta-
giosa, sobre todo entre niños. Por lo general, exudan 4. Micótica. La conjuntivitis micótica es poco común. La
cantidades copiosas de pus del ojo y cuando se remueve conjuntivitis por Candida suele relacionarse con el uso
el pus, se reemplaza de manera rápida con un nuevo prolongado de gotas corticoesteroideas para los ojos.
exudado. La secreción suele ser espesa y globular. 5. Parasítica. Todos los parásitos enlistados en el cuadro
2. Viral. La infección viral es la causa más común de conjun- 5.1 se han relacionado con la conjuntivitis.
tivitis, representa casi 14% de los casos diagnosticados. 6. Alérgica y tóxica. El polen puede inducir conjuntivitis
El exudado en la infección viral es menos purulento y más alérgica la cual suele afectar ambos ojos y se acompaña
seroso en naturaleza. En la conjuntivitis, viral, clamidial de comezón. Casi cualquier solución típica aplicada al
y tóxica, el tejido linfático en la conjuntiva puede hiper- ojo puede también producir conjuntivitis alérgica. Los
trofiarse, formando pequeños bultos suaves llamados lentes de contacto suaves y duros, y los cosméticos tam-
folículos. La conjuntivitis viral es demasiado contagiosa; bién son agresores frecuentes. Esta forma de conjunti-
por lo general hay una afectación del segundo ojo en 24 a vitis suele estar acompañada de comezón.
48 horas. Sin embargo, la afectación unilateral no excluye 7. Otras. Otras enfermedades clínicas en las que la conjunti-
el diagnóstico. La infección es autolimitante, y se resuelve vitis es un componente de la enfermedad incluyen el sín-
en un período de 1 a 3 semanas. drome de Reiter, la queratoconjuntivitis seca, la enferme-
3. Clamidial. La conjuntivitis por Chlamydia trachoma- dad del injerto contra el anfitrión y el penfigoide.
tis es la principal causa de ceguera a nivel mundial. En
Estados Unidos, esta infección se observa con más fre-
cuencia en indígenas estadounidenses indigentes. Otra Diagnóstico
forma de infección con C. trachomatis, es la conjuntivi- Por lo general, no se obtienen cultivos en los casos rutina-
tis por inclusión, la cual se transmite a adultos por medio rios de conjuntivitis. En los casos más graves, se obtienen
de secreciones genitales de un compañero sexual infec- raspados de la conjuntiva para cultivo y tinción de Gram.
122 / CAPÍTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, OÍDOS Y NARIZ
1. El padecimiento debe tratarse con rapidez para evitar Condiciones predisponentes y causas
la ceguera.
2. Por lo general es precedida por un rompimiento en la
La endoftalmitis tiene tres causas principales, cada una
córnea (Neisseria spp., Corynebacteria diphteriae, Lis-
se relaciona con distintos patógenos. Éstos son, en orden
teria y Shigella pueden invadir sin que se presente un
de frecuencia
rompimiento primero). 1. Endoftalmitis postraumática. Las infecciones combina-
3. Streptococcus pneumoniae provoca una úlcera bien das son comunes. Staphylococcus epidermidis y S. aureus,
circunscrita con márgenes agudos. las especies de Streptococcus y de Bacillus son las que se
4. Pseudomonas aeruginosa se relaciona con los lentes cultivan con más frecuencia. Aunque Bacillus cereus es un
de contacto duros. Es muy destructiva y produce microorganismo que suele ser mínimamente invasivo,
dolor agudo en el ojo. esta bacteria provoca endoftalmitis progresiva rápida
cuando entra en el ojo. Los hongos se encuentran en las
5. El herpes simple provoca lesiones dendríticas distinti- lesiones penetrantes provocadas por materia orgánica. La
vas que reaccionan a la tinción con fluoresceína. Con- probabilidad de infección aumenta cuando se retiene un
sidérese este diagnóstico en el paciente hospitalizado cuerpo extraño en el ojo.
que desarrolla enrojecimiento unilateral ocular.
2. Endoftalmitis hematógena. Cualquier fuente de bacte-
6. La infección por Aspergillus suele presentarse después remia puede implantarse en la coroides, con propagación
de una lesión con materia orgánica (por ejemplo, una posterior hacia la retina y el humor vítreo. Dos terceras
rama de árbol). partes de las infecciones con origen en la sangre surgen
7. Acanthamoeba se presenta en las personas que usan en el ojo derecho y una cuarta parte afecta ambos ojos.
lentes de contacto que usan agua de la llave en sus Los patógenos de origen en sangre más comunes que cau-
soluciones de limpieza para los lentes. san endoftalmitis son los hongos, en particular, Candida
albicans. B. cereus es la causa más común de endoftalmitis
hematógena en aquellos que abusan de drogas intraveno-
dina isetionato (0.15%) para las especies de Acanthamoeba. sas. Los pacientes con meningitis bacteriana provocada
por S. pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus
Las fluoroquinolonas también son eficaces y se recomien- influenzae también pueden desarrollar endoftalmitis. En
dan como terapia empírica para la queratitis bacteriana que neonatos, el estreptococo del grupo B es el más común,
no amenaza la vista. El ofloxacino 0.3% es efectivo y es el y en los pacientes de edad avanzada, el estreptococo del
régimen menos tóxico. Esta fluoroquinolona con frecuen- grupo C. En el huésped con deficiencias inmunitarias con
cia se combina con cefalotina tópica. infiltrados pulmonares, Nocardia asteroides puede entrar
Se deben administrar gotas para los ojos cada media hora tanto en el ojo como en la corteza cerebral. Si la fuente
durante el día y cada hora mientras se duerme por 7 a 10 primaria de bacteremia no es aparente, se debe considerar
días. Se deben repetir las inyecciones subconjuntivas cada la endocarditis bacteriana subaguda.
12 a 24 horas para un total de 3 a 6 dosis. Para la queratitis 3. Endoftalmitis resultante de una propagación contagiosa
por herpes simple, se recomienda la solución oftálmica de de queratitis bacteriana o micótica descontrolada.
trifluridina o aciclovir tópico por 7 a 10 días. Con frecuen- 4. Endoftalmitis relacionada con procedimientos quirúr-
cia se administran 400 mg de aciclovir oral dos veces al día gicos oculares. La endoftalmitis posoperatoria aguda por
durante varios meses o, en algunos casos, durante años para lo general se origina a partir de la flora endógena en el
prevenir la recurrencia. ojo. Los patógenos más comunes son los cocos gramposi-
tivos (siendo S. epidermidis el más común) seguido por S.
ENDOFTALMITIS aureus y las especies de Streptococcus. La infección se desa-
rrolla con frecuencia durante las 24 horas posteriores a la
cirugía, pero se puede desarrollar hasta 5 días después de
POSIBLE GRAVEDAD la operación. La endoftalmitis posoperatoria demorada
suele surgir semanas o meses después de la cirugía y es
Una emergencia ocular. Una infección muy grave que con provocada por patógenos oportunistas. La endoftalmitis
frecuencia lleva a la alteración visual permanente o a la también puede desarrollarse después de que se crea una
ceguera. pústula filtrada. Este procedimiento quirúrgico permite
que las bacterias entren en la cámara ocular, y con fre-
cuencia es precedida por una conjuntivitis.
126 / CAPÍTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, OÍDOS Y NARIZ
PUNTOS CLAVE
Sobre la endoftalmitis
Cuadro 5.3. Terapia antibiótica para las infecciones en oído, nariz y garganta
Infección Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios
Faringitis (viral con más frecuencia)
Evítense antibióticos
Penicilina VK 500 mg PO c/6 h Primera línea Adminístrese sólo si se prueba una
× 10 días infección por Streptococcus pyogenes
Penicilina benzatínica 1.2 × 106 U IM × 1
Eritromicina 500 mg c/6 h × 10 días Primera línea Para pacientes alérgicos a la penicilina
Epiglotitis
Ceftriaxona o 1 g IV o IM c/24 h Primera línea Se recomienda la entubación en
Cefotaxima 1 g IV c/8 h niños
Otitis externa maligna
Ciprofloxacino 750 mg IV o Primera línea Terapia prolongada × 6 semanas
PO c/12 h
Ceftazidima 2 g IV c/8 h
Cefepima 2 g IV c/12 h
Otitis media
Amoxicilina (o) 500 mg a 1 g Primera línea La amoxicilina es más efectiva con
PO c/8 h respecto al costo, si no hay mejora,
Amoxicilina- 875/125 mg cambiar a amoxicilina-clavulanato
clavulanato PO c/12 h
Cefalosporina Primera línea Si no hay mejora bajo amoxicilina,
de 2ª generación: también se puede usar uno de estos
Cefuroxima 500 mg PO c/12 h regímenes
Cefpodoxima 400 mg PO c/12 h
Cefprozilo 500 mg PO c/12 h
Mastoiditis (aguda)
Ceftriaxona o 1 g IV o IM c/24 h Primera línea Terapia × 4 a 6 semanas
Cefotaxima 1 g IV c/8 h
Mastoiditis (crónica)
Piperacilina- 3/0.375 g IV c/6 h Polimicrobiana, incluidos anaerobios.
tazobactam Los cultivos intraoperatorios son
Ticarcilina- 3.1 g IV c/4 a 6 h útiles
clavulanato
Imipenem 500 mg IV c/6h
Sinusitis (paciente externo)
Amoxicilina- 875/125 mg PO Primera línea
clavulanato c/12 h
Cefuroxima 400 mg PO c/12 h Primera línea
Gatifloxacino 400 mg PO c/24 h Segunda línea Peligro de seleccionar Streptococcus
Levofloxacino 500 mg PO c/24 h pneumoniae resistentes, úsese en
Moxifloxacino 400 mg PO c/24 h pacientes alérgicos a la penicilina
Sinusitis (paciente interno)
Ceftriaxona o 1 g IV o IM c/24 h Primera línea
Cefotaxima + 1 g IV c/8 h
metronidazol + 500 mg IV c/8 h
nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 h
INFECCIONES EN OÍDO / 129
■ INFECCIONES EN OÍDO
En el pasado, la epiglotitis se presentaba con más fre-
cuencia en niños, pero con el advenimiento de la vacuna PREGUNTAS GUÍA
para H. influenzae (HIB), los adultos constituyen ahora
una proporción más alta de los casos observados. Los 1. ¿Qué microorganismo es el responsable de la otitis
pacientes se presentan con irritación en la garganta que externa maligna?
después produce babeo y dificultad para deglutir, seguida 2. ¿Por qué los niños desarrollan otitis media con más
de dificultad para respirar. Los pacientes con frecuencia se frecuencia que los adultos?
sientan en una posición erecta inclinándose hacia adelante
y pueden o no tener un estridor inspiratorio. La larin- 3. ¿Cuáles son los dos patógenos más comunes que cau-
goscopia indirecta revela una epiglotis inflamada, color san la otitis media?
cereza. La inflamación de este sitio puede confirmarse 4. ¿La mastoiditis no tratada puede tener como resultado
por medio de una radiografía lateral de cuello. El riesgo cuáles dos complicaciones?
de paro respiratorio secundario a la obstrucción de la vía
130 / CAPÍTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, OÍDOS Y NARIZ
POSIBLE GRAVEDAD
OTITIS EXTERNA El tratamiento rápido y el seguimiento de cerca reducen
el riesgo de complicaciones graves. El retraso en la terapia
POSIBLE GRAVEDAD puede llevar a complicaciones que podrían ser fatales.
POSIBLE GRAVEDAD
SINUSITIS
Factores que predisponen
Las infecciones virales del tracto respiratorio superior pro-
vocadas por rinovirus, virus de la gripe, virus de parain-
fluenza y adenovirus provocan inflamación de los senos y
producción de exudado seroso. Casi el 0.5 a 1% de las infec-
ciones virales del tracto respiratorio superior progresa hacia
la sinusitis bacteriana.
Figura 5.4. Tomografía computadorizada con contraste La obstrucción anatómica aumenta la probabilidad de
de mastoiditis. Esta vista axial muestra inflamación de sinusitis bacteriana. Las causas de la obstrucción incluyen
tejido blando notable en el área del mastoides, rodeado deformidades sépticas, pólipos nasales, cuerpos extraños,
de un anillo facilitador (cabezas de flecha). La flecha adenoiditis crónica, neoplasmas intranasales y tubos nasa-
señala el canal ótico. La foto es cortesía del Dr. Ilona les internos. Los pacientes que se someten a una entubación
Schamalfus, University of Florida College of Medicine. nasotraqueal o aquellos que tienen un tubo nasogástrico de
INFECCIONES SINUSALES / 133
perforación amplia tienen más riesgo de desarrollar sinusi- y esfenoides izquierdos. Seis días después de la admisión,
tis bacteriana. la paciente murió. La autopsia reveló pansinusitis (incluido
Estos tubos interfieren con el drenado normal de la aber- el seno esfenoides izquierdo), trombosis bilateral del seno
tura del seno. Las alergias nasales están relacionadas con cavernoso y meningitis bacteriana. En el cultivo de las
edema, obstrucción y acumulación de líquido seroso; hay meninges creció el grupo de H. streptococci.
otros factores que predisponen a la sinusitis bacteriana. Los
abscesos dentales de los dientes superiores se pueden expan-
dir hacia los senos maxilares y tener como resultado sinusi-
tis bacteriana recurrente. Dos trastornos genéticos, la fibrosis Aunque el caso 5.3 no suele ser grave, no ilustra muchas
quística (relacionada con mucosas anormalmente viscosas) y de las manifestaciones clínicas potenciales de la sinusitis.
el síndrome de Kartagener (el cual provoca una función ciliar El síntoma inicial más común es una sensación de presión
de las células mucosas defectuosa) son algunos factores menos sobre el seno o los senos afectados. La presión progresa des-
comunes que predisponen a la sinusitis bacteriana. pués a dolor en el área del seno infectado. La infección del
seno esfenoides, que se halla profundamente dentro del crá-
neo, no provoca un síndrome de dolor que se reconoce con
Manifestaciones clínicas facilidad. Como se describió en el caso 5.3, la sinusitis esfe-
noides se relaciona con dolor retroorbital y/o dolor agudo
CASO 5.3 que se extiende hacia las regiones frontal, temporal y occipi-
tal. El dolor con frecuencia es unilateral y agudo; interfiere
con el sueño y no se alivia con ácido acetilsalicílico. El dolor
Una mujer blanca de 15 años de edad desarrolló una infec- del seno esfenoides con frecuencia se mal diagnostica como
ción respiratoria superior 3 semanas antes de su admisión al cefalea por migraña, lo que retrasa el tratamiento.
hospital. La secreción nasal era transparente, pero después Además del dolor, los pacientes suelen experimentar blo-
de 10 días, desarrolló una cefalea izquierda retroorbital y queo nasal y con frecuencia observan un drenado espeso,
una cefalea izquierda occipital, relacionada con lagrimeo sin color, y de material purulento. Sin embargo, algunos
del ojo izquierdo. Acudió con su médico 3 días después, que- niegan el drenado nasal, quejándose de mal sabor u olor.
jándose de cefalea y náuseas persistentes. Se notó sensibili- Como consecuencia del drenado posnasal crónico, la tos
dad en el seno maxilar izquierdo. Se le trató con gotas para recurrente es una queja frecuente, sobre todo en la noche,
la nariz de fenilefrina y sulfisoxazol (un antibiótico sulfa). cuando el paciente está recostado. Lo asombroso es que, a
No mejoró, y 2 días después, desarrolló una inflamación en pesar de la inflamación extensa en los senos, pocos adultos
ambos ojos. Se inició la tetraciclina, pero comenzó a mos-
trarse confundida y no cooperativa.
El examen físico mostró una temperatura de 39.4°C, con PUNTOS CLAVE
un pulso de 140 latidos por minuto y una frecuencia respi-
ratoria de 40 respiraciones por minuto. La paciente estaba Sobre las manifestaciones clínicas de la sinusitis
tóxica, desorientada y letárgica.
Un examen de oído, nariz, garganta reveló secreciones 1. Los principales síntomas son una sensación de pre-
secas, encostradas, purulentas en el cornete nasal medio sión y cefalea.
izquierdo. Se observó exoftalmía, quemosis y una parálisis 2. La cefalea retroorbital y hemicraneal sugiere una sinu-
ocular completa en el ojo izquierdo. La exoftalmía y la que- sitis esfenoides.
mosis del ojo derecho eran menos graves, con parálisis late-
3. El drenado de la infección es purulento, de mal olor y
ral (déficit del quinto nervio craneal). El margen borroso del
de mal sabor.
disco izquierdo indicaba papiledema. Se incitó sensibilidad
4. La fiebre es poco común en adultos.
sobre los senos izquierdos maxilar y frontal. La sensación
en el lado izquierdo de la cara en las ramificaciones oftál- 5. Se puede incitar sensibilidad en el seno, en la sinusitis
mica y maxilar del quinto nervio craneal había disminuido. maxilar y frontal, pero no en la esfenoides.
El cuello de la paciente estaba rígido. El resto del examen no 6. La transiluminación puede ser útil en la sinusitis maxi-
presentó nada fuera de lo normal. lar y frontal; se necesita mucha experiencia.
Los análisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC 7. Búsquese drenado purulento proveniente de la aber-
de 18 700/mm3, con 78% de PMN y 10% en forma de bandas. tura y la nasofaringe posterior.
Un análisis de líquido cefalorraquídeo mostró un conteo de 8. Se encuentra hipo o hiperestesia de las ramificacio-
WBC de 18 000/mm3 con 95% de PMN, proteínas de 400 nes oftálmica y maxilar del quinto nervio craneal en
mg/dl y una glucosa de 25 mg/dl. Las radiografías de los senos la enfermedad maxilar, etmoides y esfenoides.
revelaron opacidad de los senos frontal, etmoides, maxilar
134 / CAPÍTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, OÍDOS Y NARIZ
PUNTOS CLAVE
Sobre las complicaciones
de la sinusitis etmoides
1. La infección puede propagarse anteriormente, provo- 1. La sinusitis esfenoides es la forma más peligrosa de
cando un tumor algodonoso de Pott. sinusitis.
2. La infección puede propagarse posteriormente y pro- 2. La mayoría de los pacientes requieren hospitalización
vocar un absceso epidural, subdural o cerebral. y antibióticos intravenosos.
3. La propagación posterior lleva a la cefalea aguda, 3. El esfenoides está cerca de muchas estructuras neu-
pero las lesiones de la corteza cerebral frontal suelen rológicas vitales.
ser neurológicamente silenciosas. 4. La principal complicación es la trombosis séptica del
4. La tomografía computadorizada con realce de con- seno cavernoso.
traste se recomienda en casos de sinusitis frontal 5. La tomografía computadorizada con contraste define
grave. los sitios de afectación, incluida la trombosis del seno
cavernoso.
6. Con frecuencia se requiere el drenado quirúrgico del
seno para evitar la propagación fuera de sus paredes.
visual por debajo de 20/60, exoftalmía o oftalmoplejía.
Se deben drenar los senos etmoides, guiando el desbrida-
miento posterior por medio de los hallazgos de la CT.
La sinusitis frontal también puede amenazar la vida si no y quinto nervio craneal, provocando oftalmoplejía, disfun-
se maneja de manera apropiada. La infección puede expan- ción del quinto nervio [ramificaciones oftálmica y maxilar
dirse anteriormente hacia el huso frontal, provocando un (hipo o hiperestesia)], exoftalmía y quemosis.
absceso subperiosteal que puede tener como resultado un El caso 5.3 tenía todas estas características y sinusitis esfe-
edema con fóvea de la frente. A esta complicación se ha lla- noides y trombosis séptica del seno cavernoso. Los senos
mado “tumor algodonoso de Pott”. intercavernosos permiten que la infección se propague de un
La infección también se puede extender posteriormente. seno hacia el otro, por lo general en 24 horas. El diagnós-
Sobre todo en los adolescentes varones, la pared poste- tico se realiza con mayor facilidad por medio de una CT
rior del seno frontal puede ser delgada, permitiendo que la con realce de contraste. La fase venosa temprana después de
infección se propague hacia el espacio epidural o subdural. la administración del contraste muestra regiones de realce
La infección también puede llegar a la corteza cerebral, for- reducido o irregular, engrosamiento de las paredes laterales y
mando un absceso cerebral. Estas complicaciones suelen rela- abultamiento del seno. La anticoagulación con heparina en
cionarse con una cefalea frontal grave que interfiere con el las etapas muy tempranas de la infección puede ser útil, aun-
sueño y que no se alivia por medio de la asparina. En algunos que los antibióticos intravenosos (que cubren S. aureus, otros
casos, se pueden desarrollar convulsiones, pero en casi todas microorganismos grampositivos y microorganismos gramne-
las instancias, el absceso cerebral frontal es neurológicamente gativos como se indica) son el principal tratamiento.
silencioso. La formación de abscesos en el espacio subdural
o epidural y el absceso cerebral se diagnostican con facilidad
por medio de una CT con realce de contraste. Microbiología
La sinusitis esfenoides es la infección sinusal más peligrosa. Los siguientes son los principales patógenos que se relacio-
Si un paciente con sinusitis esfenoides no responde con rapi- nan con la sinusitis bacteriana:
dez a los antibióticos orales y los expectorantes, se deben ini-
ciar los antibióticos intravenosos. La nafcilina y una cefalos- 1. S. pneumoniae y H. influenzae (50 a 70% en la sinusitis
porina de tercera generación por lo general son adecuados maxilar).
para la cobertura (véase la subsección de “Tratamiento”). 2. Otra flora oral aeróbica grampositiva (S. pyogenes, S.
Se debe establecer un umbral bajo para el drenado qui- viridans).
rúrgico. El seno esfenoides se localiza de manera profunda 3. En ocasiones, otra flora oral aeróbica gramnegativa
dentro del cráneo. Sus paredes son adyacentes a la glándula (Moraxella catarrhalis).
pituitaria, los canales ópticos, la duramadre y los senos caver- 4. S. aureus con más frecuencia en la enfermedad etmoi-
nosos. El grosor de las paredes laterales de los senos esfe- des y esfenoides.
noides varía. Si la infección se extiende más allá de estas 5. Flora oral anaeróbica (Bacteroides melaninogenicus y
paredes, los pacientes pueden presentar una infección del estreptococos anaeróbicos) más frecuente en adultos
seno cavernoso la cual impide la función del tercer, cuarto y en pacientes con sinusitis crónica.
INFECCIONES SINUSALES / 137
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Infecciones del sistema nervioso central 6
Tiempo recomendado para completarse: 2 días
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Qué capas del cerebro conforman las meninges? 3. ¿Cuál es la barrera sangre-cerebro y por qué es
2. ¿Dónde se encuentra el espacio subdural? importante considerarla al tratar las infecciones del
sistema nervioso central?
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140 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1. Cuero cabelludo
Espacio subgaleal
2. Cráneo
3. Duramadre Espacio epidural
4. Aracnoides Espacio subdural
Meninges CSF, espacio
5. Piamadre subaracnoideo
6. Corteza cerebral
Figura 6.1. Descripción esquemática de los espacios subgaleal, epidural, subdural y subaracnoides en el sistema ner-
vioso central.
debido a que está impedida la penetración de todos los la enfermedad no deja tiempo para buscar en los libros de
antibióticos, se requieren dosis máximas (a veces llamadas texto y decidir sobre el manejo apropiado. Para asegurar
“dosis meníngeas”) para curar las infecciones del SNC. el mejor resultado, todo clínico necesita tener un entendi-
miento básico de la meningitis bacteriana y de su manejo.
Epidemiología y causas
■ MENINGITIS
Con el advenimiento de la vacuna para Haemophilus influen-
zae B (HiB), la incidencia de la meningitis bacteriana en
niños disminuyó de manera importante en Estados Unidos.
PREGUNTAS GUÍA La meningitis bacteriana hoy en día es una enfermedad que
se presenta sobre todo en los adultos. El uso más amplio de
1. ¿Cuáles son las principales infecciones que provocan la la vacuna neumocócica en pacientes de edad avanzada
meningitis bacteriana? de 65 años de edad y con enfermedades crónicas también
2. ¿Cuáles son los signos y síntomas que hacen que se promete reducir la incidencia de la meningitis en adultos.
plantee la posibilidad de meningitis? La meningitis bacteriana no es una enfermedad muy
reportada en Estados Unidos y, por lo tanto, no hay una
3. Si se está considerando un diagnóstico de meningitis, incidencia exacta disponible, pero hay un estimado aproxi-
¿qué prueba clave debe llevarse a cabo? mado de 3 a 4 personas en una población de 100 000. En
4. ¿Qué características del líquido cefalorraquídeo son úti- los países subdesarrollados, la incidencia es por lo menos
les para diferenciar la meningitis viral de la bacteriana? 10 veces mayor, lo que refleja las condiciones de hacina-
5. ¿Cuáles son las complicaciones relacionadas con la
miento y la falta de programas de vacunación, además de
otras medidas preventivas de salud pública.
meningitis bacteriana? La meningitis bacteriana adquirida en la comunidad
6. ¿Además de la administración rápida de antibióticos, en niños y adultos es provocada sobre todo por cuatro
qué modalidad terapéutica puede mejorar el resultado patógenos (cuadro 6.1):
de la meningitis bacteriana? 1. Streptococcus pneumoniae. S. pneumoniae es la causa
más común de la meningitis adquirida en la comuni-
dad en Estados Unidos. En otras partes del mundo,
predomina Neisseria meningitidis. En primer lugar,
MENINGITIS BACTERIANA S. pneumoniae produce una infección en el oído, los
senos o los pulmones y después se propaga hacia el
La meningitis bacteriana sigue siendo una de las enfer- flujo sanguíneo donde se implanta en las meninges. S.
medades infecciosas más temidas y peligrosas con las que pneumoniae también es la causa más común de menin-
se puede encontrar un médico. Esta forma de meningitis gitis recurrente en pacientes con una fuga de CSF des-
constituye una verdadera enfermedad infecciosa de emer- pués de un traumatismo en la cabeza.
gencia. Es importante que el médico realice el diagnós- 2. Neisseria meningitidis. N. meningitidis puede provocar
tico apropiado y que inicie pronto la terapia antibiótica. una infección aislada y esporádica o una epidemia. N.
Los minutos pueden hacer la diferencia entre la vida y la meningitidis primero infecta la nasofaringe, produciendo
muerte en la meningitis bacteriana. El progreso rápido de irritación en la garganta. En los individuos a los que
MENINGITIS / 141
sangre meninges
Otitis media
absceso cerebral
sangre meninges
Infección sinusal
absceso cerebral
meningitis. La exacerbación de la cefalea ante el movimiento Cuadro 6.2. Puntaje de Coma de Glasgowa
rápido de la cabeza (sacudir la cabeza) puede ser un hallazgo
más sensible. E: Apertura de ojos Espontánea 4
Se debe realizar un examen cuidadoso de oídos, nariz y Responde a las instrucciones verbales 3
garganta. Pueden descubrirse hallazgos de otitis media (mem- Respuesta al dolor 2
brana timpánica con matidez, líquido detrás del tímpano) en No hay abertura de ojos 1
casos de S. pneumoniae y H. influenzae o se puede observar V: Mejor respuesta Orientado 5
eritema faríngeo en casos de N. meningitidis. Se debe revisar verbal Confuso 4
con cuidado la nariz buscando una secreción nasal transpa- Palabras inapropiadas 3
rente sugestiva de una fuga de CSF. Sin embargo, la infla- Sonidos incomprensibles 2
mación meníngea suele cerrar de manera temporal la fuga No hay respuesta verbal 1
de CSF en el momento de la presentación, esta fuga sólo se M: Mejor respuesta Obedece instrucciones 6
vuelve evidente después de que se recupera el paciente. El motora Respuesta localizada al dolor 5
paso nasal y la faringe posterior también pueden revelar una Respuesta de retirada al dolor 4
secreción purulenta sugestiva de sinusitis, una infección que Flexión frente al dolor 3
produce meningitis con menos frecuencia. Extensión frente al dolor 2
La auscultación del corazón puede revelar un murmullo No hay respuesta motora 1
diastólico lo que indica insuficiencia aórtica, que sugiere a
El peor puntaje posible es 3; el mejor puntaje posible es 15.
fuertemente endocarditis bacteriana como la principal
Cada categoría debe calificarse de manera individual (por
infección que provoca meningitis. Casi todos los casos de ejemplo, E4V5M6. Interpretación: ≥13 = lesión cerebral leve; 9
endocarditis complicados por la meningitis son el resul- a 12 = lesión cerebral moderada; ≤8 = lesión cerebral grave.
tado de una infección por S. aureus.
El examen pulmonar puede revelar hallazgos de neu-
monía (expansión pulmonar asimétrica, sonidos respirato-
rios broncovesiculares, estertores, egofonía y matidez a la PUNTOS CLAVE
percusión), haciendo que S. pneumoniae sea la causa más
probable. En todos los pacientes con meningitis, se debe Sobre las manifestaciones en la meningitis
realizar una CXR para excluir la neumonía. bacteriana
Se debe llevar a cabo un examen minucioso de la piel
buscando lesiones púrpuras. La petequia y la púrpura se
encuentran con más frecuencia en pacientes con meningo- 1. Infección respiratoria superior o del oído interrumpida
cocemia, pero también se pueden encontrar en la endocar- por el surgimiento abrupto de síntomas meníngeos:
ditis por S. aureus y las infecciones por ecovirus 9 o raqui- a) Cefalea generalizada grave
tismo (consúltese el capítulo 13). En pacientes asplénicos, b) Rigidez en el cuello
la sepsis neumocócica o por H. influenzae suele relacionarse c) Vómito
con la coagulación intravascular diseminada y las lesiones
petequiales. El encuentro de petequia o púrpura suele ser un d) Depresión del estado mental
mal signo pronóstico. 2. Hallazgos físicos:
Por último, y lo más importante, se debe llevar a cabo a) Los signos de Brudzinski (flexión de cuello) y de
un examen neurológico. Kernig (levantamiento derecho de la pierna) son
Primero, se debe describir con cuidado el estado mental. insensibles, la maniobra de sacudir la cabeza pue-
Se debe documentar el nivel exacto de función neurológica de tener una mayor sensibilidad.
determinando un puntaje de Glasgow (cuadro 6.2). El nivel de b) Examen anormal de oído (Streptococcus pneumo-
conciencia en el momento de la admisión es un criterio impor- niae o Haemophilus influenzae), eritema faríngeo
tante para el uso de corticoesteroides y también un indicador (Neisseria meningitidis) o secreción nasal transpa-
pronóstico útil. El paciente que no responde al dolor profundo rente resultante de una fuga de líquido cefalorra-
(puntaje de Glasgow 3) tiene una mayor mortalidad que el quídeo (S. pneumoniae).
paciente que responde a la voz (puntaje de Glasgow 10 a 15). c) También se observan de forma más común lesio-
Después, se deben valorar los nervios craneales. La parálisis nes petequiales o por púrpura con N. meningitidis,
de vista lateral como resultado de la disfunción del quinto en la infección por raquitismo, ecovirus 9, Sta-
nervio craneal puede tener como resultado un aumento en phylococcus aureus y sepsis asplénica.
la presión intracraneal. Los hallazgos focales, como hemipa- d) En el examen neurológico se deben buscar hallazgos
resia, la respuesta pupilar asimétrica ante la luz u otros déficit focales (sugieren una lesión que ocupa un espacio)
unilaterales de los nervios craneales son poco comunes en la y la valoración del estado mental (el puntaje Glas-
meningitis bacteriana y hacen surgir la posibilidad de una gow es un factor pronóstico importante).
lesión que ocupa un espacio, como los abscesos o tumores
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cerebrales. El hallazgo de papiledema en el examen oftalmos- Si no hay déficit neurológicos focales aparentes y si no
cópico no es común en la meningitis y suele indicar la presencia se observa papiledema en el examen oftalmoscópico, se
de una lesión que ocupa espacio. puede realizar una punción lumbar de forma segura (figura
Es importante tener en mente que la meningitis en indi- 6.3). La principal excepción son los pacientes con SIDA
viduos muy jóvenes o muy grandes no se presenta con estos o aquellos que están recibiendo inmunosupresores. Estos
signos y síntomas clásicos. En las personas mayores, el surgi- pacientes presentan con mayor frecuencia lesiones que
miento de meningitis con frecuencia es más insidioso. Los sín- ocupan el espacio cortical.
tomas más tempranos suelen ser la fiebre y las alteraciones del En el momento de realizar la punción lumbar, se debe
estado mental. Los signos meníngeos se reportan con menos documentar la presión del CSF por medio de un manóme-
frecuencia y muchos pacientes de edad avanzada tienen tro. En caso de meningitis bacteriana, la presión del CSF
rigidez en el cuello como consecuencia de la osteoartritis, un casi siempre está elevada y la alta elevación sugiere edema
viejo accidente cerebrovascular o enfermedad de Parkinson. El cerebral grave o una resorción defectuosa, o ambas.
médico debe tener un alto índice de sospecha y debe excluir Los análisis celulares y bioquímicos del CSF son muy
de forma agresiva la posibilidad de meningitis bacteriana en un útiles para decidir cuál es la causa más probable de la
paciente mayor con fiebre y confusión. En los pacientes muy meningitis (cuadro 6.3).
jóvenes, la meningitis neonatal e infantil se presenta simple- Los pacientes con meningitis bacteriana que no han reci-
mente como fiebre e irritabilidad. No se obtienen anteceden- bido antibióticos previos tienen un número elevado de WBC
con más de 90% de PMN en su CSF. Los pacientes con L.
tes, y como consecuencia de esto, se debe incluir una punción monocytogenes pueden tener un porcentaje bajo de PMN.
lumbar en los análisis de fiebre de todo paciente joven. Listeria crece y sobrevive dentro del citoplasma de las célu-
las huésped, una condición que puede estimular la respuesta
Diagnóstico monocítica del CSF en algunos pacientes. Los pacientes que
han recibido terapia antibiótica antes de la punción lumbar
La prueba crítica para la realización del diagnóstico de la también pueden tener un porcentaje reducido de PMN.
meningitis es la punción lumbar. Si el clínico ha incluido Debido a que la meningitis bacteriana produce una infla-
la meningitis como parte del diagnóstico diferencial, se debe mación marcada de las meninges, se impide el transporte de
llevar a cabo una punción lumbar. Muy frecuente, los clí- la glucosa y la glucosa en el CSF suele ser baja (“hipogluco-
nicos ordenan una tomografía computadorizada (CT) raquia”). Por lo general, la concentración de glucosa en el
antes de llevar a cabo una punción lumbar, lo que retrasa CSF es de casi dos terceras partes de la glucosa en sangre;
de manera innecesaria el estudio diagnóstico apropiado. por lo tanto, se debe extraer una muestra de sangre para
Ausente Presente
Cuadro 6.3. Perfiles del líquido cefalorraquídeo en las infecciones del sistema nervioso central
Tipo de infección Tipo de WBC Glucosaa Proteínas
Bacteriana no tratada Leucocitos Baja Elevadas
polimorfonucleares (con frecuencia <25 mg/dl) (150 a 1 000 mg/dl)
Tuberculosa, micótica, Linfocitos Baja Moderadamente elevadas
bacteriana tratada (80 a 500 mg/dl)
Viral Linfocitos Normal Moderadamente elevadas
(baja en las paperas tempranas) (por lo general, <150 mg/dl)
Parameníngea Leucocitos Normal Normales o
(absceso cerebral) polimorfonucleares o linfocitos un poco elevadas
a
Con frecuencia casi dos terceras partes del nivel en sangre del paciente.
WBC = glóbulos blancos.
obtener el nivel de glucosa en sangre al momento de realizar alcanzar los 1 000 mg/dl en algunos casos, y las proteínas
la punción lumbar para valorar de forma más precisa el nivel en el CSF casi siempre exceden la concentración normal en
de glucosa en el CSF. En los pacientes con meningitis neu- adultos de 50 mg/dl en los casos de meningitis bacteriana.
mocócica, los niveles de glucosa en CSF por debajo de los La combinación de PMN, glucosa baja y proteínas altas
25 mg/dl se relacionan con un peor resultado clínico. en el CSF, casi siempre es el resultado de una meningitis
Como consecuencia del daño inflamatorio a los vasos bacteriana y el encontrar esta fórmula de CSF garantiza el
sanguíneos dentro de las meninges, se fuga sangre hacia el tratamiento con antibióticos.
líquido cefalorraquídeo, produciendo una elevación de la Además de los niveles celulares, de glucosa y proteínas en el
concentración de proteínas. Las concentraciones pueden CSF, se requiere la tinción de Gram y el cultivo de CSF. En
más de 75% de los casos de meningitis bacteriana, la tinción
de Gram es positiva. La excepción son los casos que incluyen
L. monocytogenes. Debido a que este microorganismo suele
PUNTOS CLAVE permanecer intracelular, la tinción de Gram es positiva en
sólo 25% de los casos. Hay pruebas de aglutinación con látex
Sobre el diagnóstico para H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis y pueden
de la meningitis bacteriana ordenarse en pacientes con una tinción de Gram negativa. Sin
embargo, debe destacarse que la sensibilidad de estas pruebas
es de cierta forma variable y una prueba de aglutinación con
1. Si se está considerando la meningitis, se debe realizar
látex negativa no excluye la posibilidad de meningitis bac-
una punción lumbar.
teriana. El cultivo de CSF debe sembrarse inmediatamente
2. Si no hay déficit neurológicos y papiledema, se puede después de la punción lumbar y, en ausencia de antibióti-
llevar a cabo una punción lumbar antes de la tomo- cos previos, sigue siendo la prueba diagnóstica más sensible.
grafía computadorizada. Además, un cultivo positivo permite pruebas de sensibilidad
3. Se debe medir la presión inicial del líquido cefalorra- de antibióticos, que son muy importantes para guiar el trata-
quídeo (CSF); con frecuencia está elevada. miento de S. pneumoniae y los patógenos entéricos.
4. La fórmula de CSF es muy útil para decidir si el
paciente tiene meningitis bacteriana. Se sugiere
meningitis bacteriana con la presencia de Tratamiento
a) más de 90% de leucocitos polimorfonucleares La evaluación y administración de la terapia antibiótica de-
(excepto con Listeria), ben darse en 30 minutos si se está considerando fuertemente
b) proteínas elevadas en CSF (por lo general de 150 una meningitis bacteriana. En casos en los que es evidente un
a 1 000 mg/dl) y déficit neurológico focal o se encuentra un papiledema,
c) glucosa baja en CSF [menos de dos tercios del se debe instituir una terapia antibiótica empírica antes
valor en sangre (menos de 25 mg/dl es pronóstico de mandar al paciente para una CT (figura 6.3). Deben
de un mal resultado)]. extraerse muestras de sangre para cultivo antes de iniciar
5. La tinción de Gram de CSF es positiva en más de 75% los antibióticos; por lo general, éstas obtienen la causa de la
de los casos (excepto 25% con Listeria). enfermedad. También se requiere el tratamiento antibiótico
6. Los cultivos de sangre y CSF permiten pruebas de empírico si la tinción de Gram del CSF resulta negativa.
sensibilidad antibiótica. La terapia empírica depende de la edad y el estado
inmune del paciente y en si la infección es nosocómica o
MENINGITIS / 147
adquirida en la comunidad (cuadro 6.1). En el caso de los de tercera generación, ampicilina y vancomicina para la
pacientes con meningitis adquirida en la comunidad de 3 terapia empírica. En los pacientes posneurocirugía o en el
meses a 60 años de edad, se recomiendan dosis máximas paciente que tiene una derivación de líquido cefalorraquí-
de una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o deo, se recomienda vancomicina y ceftazidima o cefepima.
cefotaxima). (Para ver las dosis, consúltese el cuadro 6.4.) Una vez que se ha identificado la bacteria específica, se
Si el paciente está gravemente enfermo, se debe añadir van- puede enfocar el régimen antibiótico. El cuadro 6.4 esque-
comicina a este régimen para cubrir la posibilidad de S. matiza los regímenes recomendados para cada patógeno
pneumonie resistente a la penicilina (véase Capítulo 4, para principal.
una discusión completa sobre S. pneumoniae resistente a S. pneumoniae resistente a la penicilina es una preocu-
la penicilina). En el paciente con una reacción de hiper- pación particular, dada la alta prevalencia de estas cepas
sensibilidad inmediata a la penicilina o antecedentes de y la mala penetración de los antibióticos a través de la
alergia a las cefalosporinas, se recomienda la vancomicina. barrera sangre-cerebro. Las cepas medianamente resistentes
En pacientes de edad avanzada de 60 años, se deben agregar (penicilina MIC × 0.1 a 1 μg/ml) pueden mejorar al prin-
dosis máximas de ampicilina a la cefalosporina de tercera cipio bajo una terapia con penicilina; sin embargo, con-
generación para cubrir L. monocytogenes. Este microorga- forme mejora la integridad de la barrera sangre-cerebro, el
nismo no es sensible a las cefalosporinas y la penicilina o paciente puede recaer como consecuencia de una reducción
ampicilina son el tratamiento a elegir. Para el huésped con de los niveles de penicilina en el CSF. Por esta razón, se
deficiencias inmunitarias, se recomienda una cefalosporina recomienda una dosis alta de ceftriaxona o cefotaxima para
la meningitis por S. pneumoniae medianamente resistente está muy alta, se puede administrar manitol intravenoso de
a la penicilina, debido a que estas cefalosporinas alcanzan 20% para remover el agua libre de la corteza cerebral y para
niveles más altos en el CSF. reducir con rapidez el edema cerebral. El glicerol oral también
Para las infecciones con S. pneumoniae muy resistente a la puede reducir el edema cerebral y hoy en día se está inves-
penicilina (penicilina MIC > 2 μg/ml), se necesita agregar tigando su eficacia. Se desarrollan convulsiones en 20 a
vancomicina a la cefalosporina de tercera generación para 30% de los pacientes con meningitis, pero no se recomiendan
asegurar concentraciones inhibitorias adecuadas en el CSF. medicamentos anticonvulsivos (la fenitoína y el diazepam son
La vancomicina penetra mal la barrera sangre-cerebro intacta, los con más frecuencia usados) para la profilaxis. Estos agentes
y en algunos pacientes, no se pueden alcanzar los niveles tera- se administran sólo después de la primera convulsión.
péuticos en el CSF sin una administración intralumbar. La
rifampicina combinada con vancomicina también puede ser Complicaciones
efectiva para el tratamiento de S. pneumoniae muy resistente
a la penicilina. Este régimen se ha recomendado para los La mortalidad sigue siendo alta en los pacientes con menin-
pacientes que están recibiendo una dosis alta de dexame- gitis bacteriana. L. monocytogenes está relacionada con la mor-
tasona (véase a continuación la discusión del tratamiento talidad más alta, 26%; seguida por S. pneumoniae, 19%
para la inflamación), debido a que la terapia corticoesteroide y N. meningitidis, con 13%. La meningitis por H. influenzae
reduce la inflamación meníngea y mejora la integridad de la tiende a ser menos grave, se relaciona hoy en día con un
barrera sangre-cerebro, reduciendo los niveles de vancomi- promedio de mortalidad de 3%. La mortalidad es más alta
cina en el CSF. Debe monitorearse la respuesta antibiótica
en los pacientes infectados con neumococos muy resistentes
a la penicilina. En estos pacientes, se debe repetir la punción
lumbar 24 a 36 horas después de iniciada la terapia. PUNTOS CLAVE
No deben usarse aminoglucósidos, eritromicina, clinda-
micina, tetraciclina y cefalosporinas de tercera generación Sobre el tratamiento de la meningitis bacteriana
para tratar la meningitis, debido a que estos medicamentos
no cruzan la barrera sangre-cerebro. 1. Los antibióticos deben darse en 30 minutos si se
El daño neurológico es una consecuencia principal de una sospecha de meningitis bacteriana.
respuesta inflamatoria excesiva. Los corticoesteroides reducen 2. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo y se
la inflamación y en niños con meningitis bacteriana por H. deben administrar antibióticos antes de realizar una
influenzae, la dexametasona (0.15 mg/kg c/6 h × 4 días) ha tomografía computadorizada.
mostrado reducir la presión del CSF, los PMN y las proteínas 3. Se deben administrar dosis máximas de antibióticos
en PMN, para aumentar la glucosa en el CSF, y para mejorar debido al paso limitado a través de la barrera sangre-
la perfusión sanguínea cerebral. La dexametasona tam- cerebro.
bién puede reducir de manera importante la incidencia de la 4. Terapia empírica para
sordera. En los adultos con meningitis neumocócica y pun-
a) la enfermedad adquirida en la comunidad, para el
tajes de coma de Glasgow de 8 a 11, la administración de
paciente entre los 3 meses y los 60 años, es ceftriaxona
dexametasona (10 mg c/6 h × 4 días) también ha probado
o cefotaxima. Si se encuentra gravemente enfermo,
reducir la morbilidad y la mortalidad. La dexametasona debe se añade vancomicina. Si es mayor de 60 años o tiene
darse justo antes o de manera simultánea con los antibióti- deficiencias inmunitarias, úsese ceftriaxona o cefo-
cos, debido a que los mediadores inflamatorios se liberan en taxima, más ampicilina y vancomicina.
respuesta a la degradación de las bacterias inducida por el
b) la enfermedad nosocómica, es la vancomicina y la
tratamiento antibiótico. Otros inhibidores de la inflamación,
ceftazidima o cefepima.
tales como los anticuerpos monoclonales dirigidos contra los
receptores de adherencia de leucocitos, pueden ser promete- 5. Adminístrese dexametasona 30 minutos antes de los
dores, pero siguen siendo experimentales. antibióticos en
Otras medidas terapéuticas adicionales se dirigen sobre a) niños (se muestra eficaz en Haemophilus influenzae).
todo a la reducción del edema cerebral y a controlar las con- b) adultos (eficaz en Streptococcus pneumoniae con
vulsiones. Se debe evitar la administración de soluciones un puntaje de coma de Glasgow de 8 a 11).
hipotónicas. Se debe proteger la vía aérea y se debe evitar 6. Manténgase la ventilación, evítese el aumento de
la hipoventilación con hipercapnia relacionada, porque los PaCO2 o la disminución de PaO2.
niveles elevados de PaCO2 producen la dilatación de los vasos 7. Evítense las soluciones hipotónicas, considérese el
cerebrales y puede aumentar la presión intracraneal. La hiper- manitol o glicerol para la presión elevada del líquido
ventilación también puede ser dañina por la razón contraria: cefalorraquídeo.
las reducciones de PaCO2 pueden reducir la perfusión cere- 8. Medicamentos anticonvulsivos después de la primera
bral y aumentar el riesgo de infarto. Cuando se documenta convulsión.
por medio de la punción lumbar que la presión intracraneal
MENINGITIS / 149
en los individuos muy jóvenes y muy viejos. Son muy comu- vacuna (casi 40 000 al año en Estados Unidos) y casi la mitad
nes las secuelas neurológicas en los pacientes que sobrevi- de estas muertes puede prevenirse por medio de la vacuna-
ven. El paciente joven cuyo cerebro se está desarrollando con ción. Los individuos mayores de 65 años de edad están en
frecuencia sufre retraso mental, pérdida auditiva, trastornos un alto riesgo de desarrollar infección neumocócica invasiva,
convulsivos o parálisis cerebral. Los pacientes de edad avan- incluida la meningitis, y deben ser vacunados. Otros gru-
zada pueden desarrollar hidrocefalia, disfunción cerebelar, pos que garantizan la vacunación incluyen los pacientes
paresia, trastornos convulsivos y pérdida auditiva. con enfermedad cardiovascular, pulmonar o hepática cró-
nica, diabetes mellitus y enfermedad de células falciformes,
Prevención y pacientes con asplenia funcional o los que se han sometido
a una esplenectomía. Una sola inyección intramuscular
Dada la mortalidad e incidencia altas de secuelas neuro- o subcutánea protege por 5 a 10 años. Para casi ningún pa-
lógicas permanentes relacionadas con la meningitis bac- ciente se recomienda la revacunación. Las excepciones son
teriana, la comunidad médica debe luchar por reducir la
incidencia de estas infecciones devastadoras.
VACUNAS
Tres de los principales patógenos que provocan meningitis
PUNTOS CLAVE
bacteriana adquirida en la comunidad son microorganismos Sobre el resultado y la prevención
encapsulados y, por tanto, las opsoninas [inmunoglobulina
G (IgG y complemento)] juegan un papel crítico en permitir de la meningitis bacteriana
que los macrófagos y los PMN del huésped ingieran estos
patógenos y los despejen del flujo sanguíneo. La reducción de 1. La mortalidad es alta: 26% para la Listeria, 19% para
tiempo en el flujo sanguíneo reduce la probabilidad de inva- Streptococcus pneumoniae, 13% para Neisseria menin-
sión de las meninges. La notable reducción de H. influenzae gitidis y 3% para Haemophilus influenzae.
invasiva tipo B tras la administración difundida de la vacuna 2. Las secuelas permanentes son comunes:
HIB ilustra el poder de esta medida preventiva. Los nive- a) En niños: retraso mental, pérdida auditiva, trastor-
les protectores de la inmunoglobulina se alcanzan cuando se nos convulsivos, parálisis cerebral
administra la vacuna PedvaxHIB a los 2 y 4 meses de edad.
b) En adultos: hidrocefalia, disfunción cerebelar,
También hay otras dos vacunas HIB disponibles que deben paresia, trastorno convulsivo, pérdida auditiva.
administrarse a los 2, 4 y 6 meses de edad.
Hoy en día hay una vacuna meningocócica cuadri- 3. Hay vacunas eficaces disponibles:
valente dirigida contra los serogrupos A, C, Y y W135 a) S. pneumoniae: vacuna 23-valente; segura, barata.
y se recomienda para los grupos de alto riesgo, inclui- Recomendada en individuos mayores de 65 años
dos los reclutas militares, los estudiantes universitarios, de edad; aquellos con enfermedad cardiovascular,
los pacientes asplénicos y aquellos con deficiencias del pulmonar o hepática crónica, con diabetes melli-
complemento terminal. Esta vacuna también es útil para tus, enfermedad de células falciformes y asplenia;
vacuna heptavalente conjugada para todos los
controlar las epidemias y debe administrarse a personas
niños menores de 2 años.
que viajan a áreas donde la prevalencia de enfermedad
meningocócica es alta, (visítese www.CDC.gov para reco- b) H. influenzae: vacuna PedvaxHIB a los 2 y 4 meses
mendaciones actuales a viajeros). de edad; segura, barata.
Uno de los principales problemas con la vacuna actual c) N. meningitidis: vacuna meningocócica cuadri-
es la falta de un inmunógeno adecuado contra el serogrupo valente para los serogrupos A, C, Y y W135; no
B. Los serogrupos B y C son los principales responsables abarca el grupo B. Recomendada en reclutas mili-
de la meningitis meningocócica en Estados Unidos. Un tares, estudiantes universitarios e individuos con
segundo problema con la vacuna es el hecho de que tal asplenia y defectos del complemento terminal.
inmunidad tiende a tener una vida corta, los títulos de 4. Uso de quimioprofilaxis:
anticuerpos se reducen después de 3 años posterior a una a) H. influenzae: rifampicina dentro de 6 días para los
sola dosis de la vacuna. La incidencia de la enfermedad contactos en casa con niños no vacunados meno-
meningocócica sigue siendo baja en Estados Unidos (casi res de 2 años de edad y para niños menores de 2
uno en una población de 100 000) y, por tanto, esta vacuna años de edad expuestos en la guardería.
no se recomienda para la inmunización rutinaria. b) N. meningitidis: una sola dosis de ciprofloxacino
Hay una vacuna neumocócica 23-valente, segura, barata dentro de 5 días para los contactos en casa y en
y eficaz que no se ha usado mucho. La mortalidad atri- guardería, y para los expuestos a secreciones ora-
buida a la infección neumocócica es más alta que la que se les del paciente identificado.
atribuye a otras enfermedades prevenibles por medio de la
150 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
el huésped con deficiencias inmunitarias y los pacientes días antes de la admisión, observó rigidez leve en la parte pos-
de edad avanzada de 65 años de edad que desarrollan con terior de su cuello relacionada con fiebre y temblores leves.
frecuencia un declive más rápido de los niveles protectores Dos días después, desarrolló una cefalea aguda, punzante
de anticuerpos. Se debe considerar la revacunación des- bitemporal que irradiaba hacia el vértice. Su cefalea empeo-
pués de 5 años de la vacunación inicial. Se recomienda una raba al sentarse o al moverse. La luz brillante le molestaba
vacuna conjugada heptavalente que sea inmunogénica en los ojos. También observó rigidez muscular en otras áreas
niños menores de 2 años para la inmunización pediátrica. en particular en su espalda baja. Se sentía muy cansada
Esta vacuna reduce de manera importante la enfermedad y había perdido el apetito. Aunque se sentía letárgica por
neumocócica invasiva en niños. Se da en cuatro dosis de momentos, nunca perdió contacto con la realidad.
los 12 a los 15 meses y a los 2, 4 y 6 años. Sus antecedentes epidemiológicos revelaron que durante
el otoño (varias semanas antes de la admisión), le había
QUIMIOPROFILAXIS administrado pruebas psicométricas a muchos estudiantes
Se ha usado un tratamiento antibiótico breve para preve- (de entre 10 y 20 años de edad).
nir los casos secundarios de H. influenzae y N. meningiti- En el examen médico se encontró una temperatura de
dis. Estos casos por lo general se presentan 6 días después 38°C. Esta mujer de mediana edad con apariencia ligera-
del caso identificado de meningitis por H. influenzae y 5 mente enferma estaba alerta pero sentada en un cuarto
días después de uno por N. meningitidis. Ambos microor- oscuro quejándose de cefalea aguda. Sus ojos mostraban
ganismos se transportan en la nasofaringe y, en una per- eritema conjuntival leve con discos normales. Su cuello
sona a la que le falta inmunidad humoral específica, estos estaba un poco rígido y tenía signos negativos de Kernig y
microorganismos pueden volverse invasivos. La elección Brudzinski. El resto del examen, incluidos oídos, nariz y gar-
ganta, y los exámenes neurológicos estaban dentro de los
de los individuos a los que se da profilaxis se ha delineado
límites normales.
con cuidado por medio de datos epidemiológicos, pero
Los análisis de laboratorio mostraron un hematócrito
el miedo juega un papel importante en la determinación
de 40%; un conteo de WBC de 6 000/mm3, con 45% de PMN,
del que, al final, recibe profilaxis. Para H. influenzae, los 50% de linfocitos y 5% de monocitos. La punción lumbar
contactos en casa con al menos un niño sin vacunar menor mostró una presión inicial (OP) de 100 mmH2O, y los análisis
de dos años requiere profilaxis. Los datos de la exposición del CSF encontraron un conteo de WBC de 180/mm3 (50%
en guarderías sigue siendo controversial; sin embargo, la de PMN, 48% de linfocitos, 2% de monocitos), proteínas de
mayoría de los expertos está de acuerdo con que los niños 59 mg/dl y glucosa de 61 mg/dl, con una glucosa en sangre
menores de 2 años que pudieran estar expuestos en la guar- simultánea de 84 mg/dl. Una tinción de Gram de CSF fue
dería deben recibir quimioprofilaxis. negativa para microorganismos. Una repetición de la pun-
El agente recomendado para la profilaxis para H. influen- ción lumbar 8 horas después reveló una OP de 100 mmH2O,
zae es la rifampicina, 20 mg/kg diarios (dosis máxima en y un conteo de WBC de 170/mm3 (2% de PMN, 95% de linfo-
adultos: 600 mg c/24 h) por 4 días. La profilaxis con rifam- citos, 3% de monocitos), proteínas de 58 mg/dl y una glu-
picina no se recomienda para mujeres embarazadas debido cosa de 61 mg/dl. (No se extrajo sangre para medir el nivel
al riesgo potencial que representa la rifampicina para el feto. de glucosa en sangre esta vez.) La tinción de Gram del CSF
Para N. meningitidis, se prefiere un régimen profiláctico de siguió siendo negativa.
una sola dosis de 500 mg de ciprofloxacino, y este régimen se Durante el tratamiento hospitalario de esta paciente,
recomienda para los contactos cercanos incluidos los miem- persistió su cefalea, además de su fiebre de grados bajos.
bros de la familia, los contactos en la guardería y las personas Permaneció alerta y siguió teniendo fotofobia y un cuello un
que pudieron haber estado expuestas de manera directa a las poco rígido. Se le dio de alta en el tercer día en el hospital y
secreciones orales del paciente identificado (besos, resucita- sus síntomas se resolvieron durante la siguiente semana.
ción boca a boca, intubación con un tubo endotraqueal).
Dada la posible gravedad de esta enfermedad y el daño
mínimo de una sola dosis de antibiótico, tal vez los médicos
deberían mantener un umbral bajo para el uso de la profi-
laxis. Este tratamiento breve puede ayudar a aliviar la extrema La meningitis viral es la forma más común de meningitis. Es
ansiedad relacionada con la enfermedad meningocócica. provocada sobre todo por enterovirus no polio, ecovirus y
coxsackievirus. En climas templados, las infecciones se presen-
tan principalmente durante el verano y principios del otoño.
MENINGITIS VIRAL En climas tropicales, la infección se presenta todo el año.
Los enterovirus se propagan vía fecal-oral, y con fre-
cuencia se reportan epidemias. El virus del herpes simple
CASO 6.2 tipo 2 (HSV-2) es la segunda causa más común y esta
forma de meningitis viral con frecuencia está acompañada de
Una mujer de 45 años es admitida al hospital con quejas lesiones vesiculares en la piel en el área genital. Este virus
principales de cefalea y rigidez en cuello durante 8 días. Diez también es la causa más común de meningitis aséptica
MENINGITIS / 151
de Mollaret. El virus de la varicela es la tercera causa más repetición de la punción lumbar 12 a 24 horas después
común y la meningitis aséptica no suele estar acompañada revela un predominio de linfocitos y el paciente puede ser
de lesiones en la piel. dado de alta. Sin embargo, en algunos pacientes, los PMN
En el paciente no inmune, el virus de paperas con fre- pueden persistir por hasta 48 horas, por lo que se necesita
cuencia se relaciona con la meningitis aséptica que puede la observación continua en el hospital y la administración
presentarse en ausencia de inflamación de las glándulas antibiótica. Un cultivo negativo de CSF después de 48
salivales. La incidencia pico de este virus se observa en horas reduce ampliamente la probabilidad de la meningitis
niños entre 5 y 9 años de edad. Con menos frecuencia, el bacteriana, pero el umbral de cobertura antibiótica debe
virus herpes simple tipo 1 (HSV-1) provoca meningitis. ser bajo para evitar los retrasos inadvertidos en el trata-
Y los síndromes de mononucleosis producidos por virus miento de la meningitis bacteriana.
Epstein-Barr y citomegalovirus pueden estar acompañados La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el
por meningitis. HSV-1 y HSV-2 en el CSF es sensible y específica, y está
Antes se pensaba que el virus de la coriomeningitis lin- disponible en casi todos los laboratorios. La PCR del ente-
focítica era una causa común de la meningitis aséptica, rovirus también ha mostrado ser sensible y específica, pero
pero estudios recientes han encontrado que este virus es la prueba por lo general no está disponible en hospitales. La
poco común. Se transmite en la orina de roedores y se debe prueba de infección por enterovirus en el CSF permite que
considerar un diagnóstico de coriomeningitis linfocítica el paciente sea enviado a casa, debido a que, con excepción
en individuos que podrían estar en contacto con roedores
de los pacientes con deficiencia grave de inmunoglobu-
o excremento de éstos. Esta infección se presenta con más
frecuencia en el invierno, cuando los roedores tienen más pro-
babilidades de residir en los hogares de los humanos.
Por último, al momento inicial de la infección por
VIH, 5 a 10% de los pacientes puede experimentar sínto- PUNTOS CLAVE
mas de meningitis aséptica. En algunos de estos casos, se Sobre la meningitis viral
ha aislado el VIH del CSF (véase capítulo 17).
Como se ilustró en el caso 6.2, la cefalea aguda es la
queja más común. La cefalea suele ser generalizada, pero 1. La meningitis viral es provocada con más frecuencia por
se puede localizar de manera bilateral en las regiones fron- a) enterovirus, ecovirus y coxsackievirus (con más
tal, temporal u occipital. La fotofobia es otra queja muy frecuencia, observado en el verano y principios
común y los pacientes suelen requerir que su cuarto se de otoño).
mantenga oscuro. La rigidez en cuello y las mialgias difusas b) Paperas en el no inmune (tal vez no haya inflama-
también son comunes. En el examen físico, la piel debe ción de la glándula parótida, de los 5 a los 9 años).
observarse con cuidado buscando erupciones maculopa- c) Herpes simple tipo 2 (enfermedad primaria, tam-
pulares (encontradas en algunas cepas de ecovirus). El bién meningitis recurrente de Mollaret).
examen ocular puede revelar conjuntivitis, con frecuencia
d) Virus Epstein-Barr y citomegalovirus (poco común).
relacionada con infecciones enterovirales. La rigidez signi-
ficativa en nuca se encuentra en más de la mitad de todos e) Virus de coriomeningitis linfocítica (excretado en
los casos de meningitis aséptica. Los pacientes pueden estar la orina de roedores, poco común).
un poco letárgicos, sin embargo, a diferencia de aquellos f) VIH (puede ser la presentación inicial de la infección).
con meningitis bacteriana y micótica, los pacientes con 2. Las principales manifestaciones clínicas incluyen
meningitis viral rara vez exhiben depresión significativa a) cefalea y fotofobia, rigidez en cuello;
del estado mental. No deben observarse hallazgos neuroló- b) no hay pérdida de la conciencia, y
gicos focales en esta enfermedad. c) conjuntivitis, erupción maculopapular y ocasio-
La punción lumbar suele revelar un predominio de lin- nalmente con el ecovirus, erupción petequial.
focitos, un nivel normal de glucosa y proteínas ligeramente
d) Virus Epstein-Barr y citomegalovirus (poco común).
elevadas en el CSF (cuadro 6.2). El conteo de leucocitos
en el CSF suele estar entre los 100 y los 1 000/mm3. En 3. El líquido cefalorraquídeo (CSF) muestra un predominio
algunas formas de meningitis viral (paperas y coriomenin- de linfocitos, leucocitos polimorfonucleares (PMN) tem-
gitis linfocítica), la glucosa en el CSF puede reducirse en el pranos, glucosa normal, aumento leve de proteínas.
comienzo de la enfermedad. También, en el comienzo de 4. La reacción en cadena de la polimerasa puede hacer
la enfermedad, pueden predominar los PMN en el CSF, un diagnóstico de enterovirus HSV-1 o -2, pero es
haciendo imposible excluir de forma segura la meningitis diagnóstico presuntivo en ocasiones.
bacteriana. Por tanto, estos pacientes no deben ser enviados 5. El tratamiento consiste principalmente en la obser-
a casa, sin ser cubiertos con antibióticos empíricos depen- vación, con antibióticos si el CSF contiene PMN; la
diendo de los cultivos de CSF y de sangre y de una pun- enfermedad autolimitante dura 7 a 10 días.
ción lumbar de seguimiento. En casi todos los casos, una
152 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
lina, la meningitis viral es una enfermedad autolimitante muy de cerca con los hallazgos neurológicos. Los pacientes
que suele resolverse espontáneamente en 7 a 10 días. En que tienen estupor o hemiplejía tienen casi 50% de riesgo
pacientes con agammaglobulinemia, se puede desarrollar de morir o sufrir secuelas neurológicas graves.
una meningitis enteroviral crónica (“meningoencefalitis”) En la mayoría de los niños, pero sólo en 50% de los adultos,
que puede continuar por años. Este padecimiento suele una CXR muestra cambios consistentes con la tuberculo-
ser fatal. El tratamiento con preparaciones sistémicas e sis. Una prueba PPD es útil y suele ser positiva. Sin embargo,
intraventriculares acumuladas de IgG ha tenido éxito en un PPD negativo no excluye el diagnóstico.
algunos de estos pacientes. La punción lumbar es la clave para el diagnóstico, usual-
mente obedece la “regla de los 500”. Es decir, el conteo de
MENINGITIS TUBERCULOSA leucocitos suele ser menor de 500/mm3 (rango usual: 100
a 500/mm3) y las proteínas suelen estar por debajo de los
La meningitis tuberculosa surge con más frecuencia en rela- 500 mg/dl (rango: 100 a 500 mg/dl). Además, por lo gene-
ción con la tuberculosis miliar. La meningitis también puede ral se encuentra una depresión moderada de la glucosa en el
desarrollarse si se rompe un tubérculo hacia dentro del espacio CSF (por debajo de 45 mg/dl); sin embargo, en un número
subaracnoideo. Casi 25% de los pacientes no presenta eviden- significativo de casos, la glucosa en el CSF puede exceder
cia de un sitio extracraneal de infección tuberculosa. este valor. La respuesta celular usualmente es un predominio
Los signos y síntomas de la meningitis tuberculosa de leucocitos mononucleares; sin embargo, en la meningitis
varían. En algunos pacientes, puede parecerse a otras formas tuberculosa temprana, tal vez predominen los PMN hasta en
de meningitis bacteriana aguda; en otros, la enfermedad una cuarta parte de los pacientes. Una tinción de CSF para
es más indolente y se presenta con una cefalea y malestar bacilos ácido-alcohol resistentes es positiva en poco más
ligeros. Debido a que la meningitis tuberculosa afecta prin- de una tercera parte de los casos, la repetición del examen de
cipalmente las meninges basilares, la inflamación con fre- múltiples muestras centrifugadas aumenta la sensibilidad.
cuencia afecta el puente y el quiasma óptico, produciendo Se deben recolectar grandes volúmenes de CSF para cultivo
una disfunción del III, IV y VI nervio craneal, causando para aumentar el alcance de éste. Hay pruebas disponibles hoy
anormalidades en los movimientos extraoculares y en la en día de amplificación para la tuberculosis que usan PCR
respuesta pupilar. Se necesita documentar con cuidado los que son altamente específicas, pero su sensibilidad no se com-
cambios en el estado mental; el resultado se correlaciona para con la del cultivo. Por tanto, una PCR negativa de CSF
no excluye el diagnóstico. Una CT o una resonancia magné-
tica (MR) con contraste puede revelar densidades redondas
PUNTOS CLAVE indicativas de tuberculomas, inflamación basilar aracnoidea
e hidrocefalia. El flujo de CSF puede estar alterado como
Sobre la meningitis tuberculosa consecuencia de la inflamación basilar que bloquea el paso a
través del acueducto de Sylvio.
Después que se obtienen los cultivos apropiados, se debe
1. Suele desarrollarse durante la tuberculosis miliar. iniciar el tratamiento inmediatamente. La meningitis tuber-
2. No hay enfermedad pulmonar evidente en 25% de culosa no tratada es fatal en 5 a 8 semanas después del sur-
los casos. gimiento de los síntomas. El pronóstico es peor en pacientes
3. Clínicamente similar a otras formas de meningitis: menores de 5 años o mayores de 50 años. Se recomienda un
a) Proceso basilar que afecta el puente y el quiasma régimen de tres medicamentos que consiste en isoniazida,
óptico. rifampicina y pirazinamida. Se puede añadir etambutol o
b) Déficit del III, IV y VI nervio craneales estreptomicina si se sospecha una infección con un microor-
c) Una posibilidad es la hidrocefalia no comunicante ganismo resistente. Además de los agentes antituberculosos,
d) El desarrollo de un coma es una mal signo pro- se recomienda un glucocorticoide (adultos: 60 mg de pred-
nóstico nisona diarios; niños: 2 a 4 mg/kg diarios) o dexametasona
4. El líquido cefalorraquídeo (CSF) sigue la “regla de (adultos: 10 mg intravenosos cada 6 horas; niños: 0.4 mg/kg
500”: menos de 500 glóbulos blancos, por lo general intravenosos diarios cada 6 horas) en pacientes con hidroce-
linfocitos; menos de 500 mg/dl de proteínas; glucosa falia para reducir la inflamación en la base del cráneo.
con frecuencia menor a 45 mg/dl.
5. El cultivo debe usar volúmenes grandes de CSF; la MENINGOENCEFALITIS CRIPTOCÓCICA
tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes es posi- Cryptococcus neoformans se encuentra predominantemente
tiva en una tercera parte de los casos; la reacción en en los desechos de paloma. Se encuentran altas concentra-
cadena de polimerasa es una prueba sensible. ciones de este hongo parecido a la levadura en las áreas de
6. Fatal si no se trata en 5 a 8 semanas. nidos de paloma y en las cornisas donde se albergan las
7. Tratamiento con isoniazida, rifampicina y pirazinamida; palomas. El microorganismo se inhala y posteriormente
agréguense corticoesteroides para la hidrocefalia. entra en el torrente sanguíneo, donde invade el cerebro y las
meninges, provocando meningoencefalitis.
MENINGITIS / 153
ENCEFALITIS VIRAL
CASO 6.3
■ ENCEFALITIS
La enfermedad con origen en mosquitos es provocada encefalitis viral incluyen el citomegalovirus, el virus Eps-
por arbovirus que incluyen los alfavirus, flavivirus y bun- tein-Barr y los enterovirus. Una forma mortal de encefa-
yavirus (cuadro 6.5). Estas infecciones se presentan en litis, la rabia, es provocada por el virus de la rabia, el cual
los meses de verano cuando los mosquitos están activos. se propaga por medio de mordidas de animales, con más
Los virus responsables con frecuencia infectan a pájaros y frecuencia mordidas de murciélagos.
caballos además de hacerlo con los humanos. En el caso Con excepción de la rabia, todos estos virus se presentan
del virus del Nilo del oeste, los cuervos son muy suscep- con signos y síntomas similares y no pueden diferenciar-
tibles y el hallazgo de cuervos muertos debería llevar a se clínicamente. Las manifestaciones clínicas de la ence-
un aumento en la vigilancia. Para documentar la activi- falitis difieren de aquellas de la meningitis. El virus que
dad de la enfermedad, los trabajadores de salud pública a causa la enfermedad invade de manera directa la corteza
menudo establecen gallinas centinelas en áreas fuertemente cerebral y produce anormalidades en la función cortical
infestadas con mosqitos. Los múltiples arbovirus tienden superior. Los pacientes pueden experimentar alucinacio-
a relacionarse con las epidemias en áreas específicas del nes visuales o auditivas. Como se describió en el caso 6.3,
país y estos microorganismos tienen preferencias de cierta los pacientes pueden realizar funciones motoras superio-
forma diferentes en cuanto a los huéspedes (cuadro 6.5). res peculiares tales como desabotonar y abotonar una
La prevención se logra de mejor manera si se evitan las camisa o colocar la ropa interior sobre los pantalones. Los
picaduras de mosquito. Se deben usar playeras de manga pacientes con encefalitis con frecuencia desarrollan con-
larga y pantalones largos al aire libre. Durante las épocas vulsiones ya sea del gran mal o de carácter focal. También
de mayor actividad de encefalitis viral, las personas deben pueden desarrollar déficit motores o sensoriales como la
evitar salir al aire libre en la tarde cuando los mosquitos ataxia. Estos signos y síntomas suelen estar acompañados
se alimentan. Los repelentes de insectos son otra medida de una cefalea aguda. Conforme progresa la enfermedad
protectora importante. hacia el edema cerebral, el paciente puede volverse comatoso.
Entre los virus que producen encefalitis y que se pro- El desarrollo de un coma se relaciona con un mal pro-
pagan de persona a persona se incluyen las paperas, el sa- nóstico. En la encefalitis por herpes, por lo general no
rampión, el virus de la varicela, el herpesvirus humano 6 se observan lesiones herpéticas en los labios o la cara,
y la forma más común de encefalitis esporádica, HSV-1. debido a que el virus reactivado emigra hacia el V nervio
Estas formas de encefalitis viral pueden presentarse en cual- craneal hacia el sistema nervioso central en vez de hacia
quier momento del año. Otras causas menos comunes de la periferia.
156 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Los pacientes que contraen encefalitis por rabia suelen Con excepción del HSV-1, las causas más comunes de ence-
sufrir un surgimiento agudo de hidrofobia. Al intentar beber falitis viral no tienen un tratamiento específico relacionado.
agua, experimentan espasmos en la faringe. Estos espasmos Una posible aproximación es iniciar con la terapia con aciclovir
se extienden de la faringe hacia los músculos respiratorios, (10 mg/kg intravenosos cada 8 horas) mientras se esperan
produciendo respiraciones superficiales y rápidas. Se piensa las pruebas diagnósticas, teniendo en cuenta que el retraso
que estas anormalidades son el resultado de la afectación en la terapia de la encefalitis por herpes empeora el pronóstico.
del tallo cerebral y el daño al núcleo ambiguo en la médula
superior. Le siguen la hiperactividad, las convulsiones y el
coma. La disfunción pituitaria suele ser evidente y puede
tener como resultado diabetes insipidus (provocando pér- PUNTOS CLAVE
dida de agua libre) o secreción inapropiada de hormona
antidiurética (provocando hiponatremia). Las arritmias car- Sobre la encefalitis viral
díacas y la disfunción autonómica también son comunes.
Los pacientes suelen morir 1 a 2 semanas después del surgi-
1. Hay tres categorías principales:
miento del coma. De forma menos común, los pacientes se
presentan con parálisis ascendente que se parece al síndrome a) Origen en mosquitos (arbovirus)
de Guillain-Barré y después desarrollan coma. b) Animal a humano (virus de la rabia)
Los estudios diagnósticos suelen incluir una CT o MRI c) Humano a humano [herpes simple 1 (HSV-1), pape-
con contraste. La MRI es más sensible, ya que detecta lesio- ras, sarampión, varicela, herpesvirus humano 6;
nes más pequeñas y áreas tempranas de corteza cerebral menos común, virus Epstein-Barr, citomegalovirus
edematosa. En la encefalitis por herpes simple, la afectación y enterovirus]
de los lóbulos temporales es la regla. En otras formas de 2. Los síntomas de disfunción cortical son evidentes:
encefalitis, se puede encontrar edema cerebral difuso en los a) Alucinaciones, actividad motora mayor repetitiva,
casos graves. Sin embargo, como se observó en el caso 6.3, como vestirse y desvestirse
estos estudios de imagen suelen ser normales. El electroence- b) Convulsiones
falograma es muy útil para la encefalitis por herpes simple, ya c) Cefalea aguda
que con frecuencia muestra picos eléctricos en la región del d) Ataxia
lóbulo temporal afectado. La punción lumbar suele revelar 3. La rabia causa síntomas distintivos:
un conteo de WBC en CSF por debajo de 500/mm3, con a) Hidrofobia
predominio de células mononucleares. Sin embargo, en la b) Respiraciones rápidas y cortas
infección temprana, se pueden observar PMN, y este hallazgo
c) Hiperactividad y disfunción autonómica
garantiza que la punción lumbar de seguimiento documente
un cambio a linfocitos. Las proteínas en el CSF suelen ser d) (Menos común) parálisis ascendente
normales o estar un poco elevadas, y la glucosa en CSF suele 4. El diagnóstico suele ser presuntivo, por lo que se
ser normal, aunque también se puede observar glucosa baja requieren análisis de sangre de las etapas aguda y
en el herpes. En la encefalitis por HSV-1 se puede hallar un convaleciente.
número mayor de glóbulos rojos en el CSF. a) El líquido cefalorraquídeo (CSF) muestra un con-
Con excepción de la rabia, suele ser difícil llegar a un teo de glóbulos blancos por debajo de 500/mm3,
diagnóstico específico. Se debe enviar suero de las etapas ligero aumento en las proteínas, tal vez glóbulos
aguda y convaleciente para encontrar títulos de IgM e IgG rojos (en casos de HSV-1).
para determinar las causas virales de la encefalitis. Se deben b) La reacción en cadena de la polimerasa del CSF
hacer cultivos de las muestras de CSF para virus además diagnostica HSV, el cultivo rara vez es positivo.
de para bacterias y hongos. También se recomiendan fro- c) Una tomografía computadorizada o una resonan-
tis de garganta para cultivo viral. El alcance de los cultivos cia magnética puede mostrar anormalidades en el
virales es mayor a principios de la enfermedad. lóbulo temporal en la infección por HSV-1.
Una PCR de CSF para HSV es sensible y específica; en d) Un electroencefalograma puede mostrar anormali-
los lugares donde está disponible, es la prueba diagnóstica dad en el lóbulo temporal en la infección por HSV.
a elegir. En ausencia de esta prueba, la biopsia de cerebro b) Tal vez sea necesaria la biopsia cerebral en la pre-
del lóbulo temporal afectado sigue siendo el procedimiento sencia de anormalidades en el lóbulo temporal y
diagnóstico a elegir. La tinción con inmunofluorescencia si no hay mejoras con el aciclovir.
para herpes del tejido cortical tiene un alcance de 80%. 5. Tratamiento con aciclovir para la posible infección
También se debe obtener un cultivo viral del cerebro (toma con HSV-1.
1 a 5 días en crecer). En la encefalitis por herpes, la histo- 6. Prevención de la enfermedad: evítense picaduras de
patología por lo general revela inclusiones intranucleares mosquitos durante las epidemias. Límpiense las heri-
tipo A de Cowdry. También se deben llevar a cabo otras das infligidas por animales con rabia; adminístrese
tinciones incluida la específica para bacilos ácido-alcohol vacuna de globulina y rabia.
resistentes y las tinciones para hongos.
ABSCESO EN EL SNC / 157
vocar bacteremia con un microorganismo anaeróbico que comunes. Otros bastoncillos gramnegativos menos comu-
implanta la corteza cerebral. Los anaerobios en tales casos nes son H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitam,
suelen reflejar la flora del colon o el tracto genital femenino. Salmonella y especies de Enterobacter.
Entre los anaerobios que se cultivan con más frecuencia
a partir de los abscesos cerebrales se incluyen los estrep- HUÉSPED CON DEFICIENCIAS INMUNITARIAS
tococos anaerobios, las especies de Bacteroides (incluida En el paciente con deficiencias inmunitarias, el rango de
B. fragilis), Prevotella melaninogenicus, Propionibacterium, microorganismos (sobre todo los patógenos oportunistas)
Fusobacterium, Eubacterium, Veillonella y Actinomyces. es mucho más amplio. Toxoplasma gondii puede reactivarse
Con frecuencia también se encuentran cocos aeróbicos cuando el sistema inmune mediado por células se ve trans-
grampositivos, incluidos S. viridans, S. milleri, estreptococos gredido. Nocardia asteroides, un microorganismo común
microaerofílicos, S. pneumoniae (poco común) y S. aureus. en el suelo, puede entrar en el flujo sanguíneo por medio
Este último es el patógeno más común en los abscesos de los pulmones y se disemina en la corteza cerebral. El
cerebrales después de un traumatismo o un procedimiento Aspergillus, Cryptococcus neoformans y Coccidioides immitis
neuroquirúrgico. S. milleri es muy común, y este microor- también pueden entrar a través de los pulmones y después
ganismo posee enzimas proteolíticas que predisponen a la invaden la corteza cerebral. Otros patógenos que producen
necrosis tisular y a la formación de abscesos. abscesos cerebrales en el huésped con deficiencias inmuni-
Por lo general no se recuperan bastoncillos aeróbicos tarias incluyen Candida albicans, el mucormicosis (Zygomy-
gramnegativos en los abscesos cerebrales excepto después ces), Cladosporium trichoides y las especies de Curvularia.
de una neurocirugía o de un traumatismo en cabeza. Los individuos infectados con VIH a menudo desarro-
Cuando se aíslan los bastoncillos gramnegativos, E. coli, llan infecciones de la corteza cerebral. Toxoplasma gondii es
Pseudomonas, Klebsiella y las especies de Proteus son las más la causa más común de abscesos cerebrales en esos pacien-
tes, pero se puede presentar más de una infección en el
SNC simultáneamente. Los tuberculomas, criptococomas,
la leucoencefalopatía multifocal progresiva y la infección
PUNTOS CLAVE con L. monocytogenes, Salmonella, Candida, Histoplasma
y Aspergillus se ha reportado como causa de lesiones en el
Sobre las causas del absceso cerebral SNC relacionadas con infección con VIH. En el paciente
con SIDA, el linfoma del SNC también suele parecerse al
absceso cerebral (consúltese el capítulo 17).
1. Anaerobios (de la flora oral, la pelvis y el tracto gastro-
intestinal): INMIGRANTES
a) Bacteroides (puede incluir B. fragilis) Los parásitos son la causa más común de abscesos cerebra-
b) Prevotella melaninogenicus les en los individuos que han vivido antes fuera de Estados
c) Propionibacterium, Fusobacterium, Eubacterium, Unidos. La cisticercosis representa 85% de las infecciones
Veillonella cerebrales en la ciudad de México (consúltese el capítulo
d) Actinomyces 12). Otros parásitos que producen abscesos cerebrales
2. Cocos aeróbicos grampositivos: incluyen Entamoeba histolytica, Schistosoma japonicum y
a) Streptococcus milleri (actividad de proteasa, pre- las especies de Paragonimus.
disposición para formar abscesos)
b) Estreptococos microaerofílicos Signos y síntomas clínicos
c) Staphylococcus aureus (endocarditis, traumatismo,
neurocirugía) Los síntomas del absceso cerebral tienden a presentarse de
d) S. viridans
manera gradual y con frecuencia no son específicos, lo que
retrasa el diagnóstico. El intervalo medio entre el primer
3. Los bastoncillos gramnegativos (Escherichia coli, Pseu-
domonas, Klebsiella, Proteus) son poco comunes. Hae-
síntoma y el diagnóstico es de dos semanas.
mophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemco-
Como se observó en el caso 6.4, la cefalea es el síntoma
mitans, Salmonella y Enterobacter son menos comunes.
más común. Suele localizarse del lado en el que se localiza
el absceso, pero en algunos casos, la cefalea es generalizada.
4. Posibilidades en el huésped con deficiencias inmu-
nitarias:
Como se observa en la meningitis bacteriana, la cefalea suele
ser aguda y no se alivia con asparina u otros medicamentos
a) Toxoplasmosis
para el dolor que se venden sin receta. En los pacientes con
b) Nocardia cardiopatía cianótica y cefalea sin explicación, siempre debe
c) Aspergillus, Cryptococcus neoformans y Coccidioi- excluirse el diagnóstico de absceso cerebral.
des immitis (hongos) Casi 15% de los pacientes se queja de rigidez en cuello
5. El parásito de la cisticercosis es una posibilidad en parecida a la meningitis. El meningismo se relaciona con más
inmigrantes. frecuencia con absceso cerebral en el lóbulo occipital o con
un absceso que tiene una fuga hacia el ventrículo lateral.
160 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Los cambios en el estado mental son comunes. En los los casos) y se debe iniciar la terapia antibiótica parenteral
pacientes con absceso frontal, el principal síntoma pueden empírica antes de la CT o la MRI. Si el estudio es negativo,
ser alteraciones sutiles en el juicio y desatención. La letargia entonces se puede llevar a cabo la punción lumbar.
puede progresar a coma, y se piensa que estos cambios son la
principal consecuencia del edema cerebral y del aumento en TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA
la presión intracraneal. El desarrollo de un coma se relaciona Una CT no es tan sensible como la MRI para el diagnóstico
con un mal pronóstico. También se puede desarrollar vómito de absceso cerebral, pero a menudo es más fácil obtenerla
como consecuencia del aumento en la presión intracraneal. en urgencias. Cuando se está considerando seriamente la
La ausencia de fiebre no excluye el diagnóstico de abs- posibilidad de un absceso cerebral, se debe llevar a cabo una
ceso cerebral. Un porcentaje significativo de pacientes con CT con un agente de contraste. La lesión tiene diferentes
la enfermedad (45 a 50%) no presenta una respuesta febril. apariencias en la prueba dependiendo de la duración de la
Los déficit neurológicos focales suelen desarrollarse días o infección y estas diferencias reflejan la histopatología:
semanas después de la aparición de la cefalea y se observan
en la mitad de los pacientes en el momento de la admisión. 1. Cerebritis temprana. La lesión se muestra como un
Los déficit neurológicos específicos dependen de la ubicación área irregular de baja densidad que no contrasta des-
del absceso (cuadro 6.6). Se pueden observar parálisis como pués de la inyección de contraste.
consecuencia de un aumento en la presión intracraneal en 2. Cerebritis posterior. La lesión se hace más grande y
el V y III nervios craneales. El papiledema es una manifes- muestra un anillo difuso y grueso de realce después de
tación tardía de un aumento en la presión intracraneal y se la inyección de contraste. El anillo de resalte de con-
observa en 25% de los pacientes. Como se observó en el traste representa la rotura de la barrera sangre-cerebro y
caso 6.4, se desarrollan convulsiones focales o de gran mal el desarrollo de una cápsula inflamatoria (figura 6.5).
en 25% de los pacientes y se relacionan con más frecuencia 3. Cerebritis tardía. Con frecuencia se desarrolla necrosis
con un absceso cerebral en el lóbulo frontal. con la cerebritis tardía. Las imágenes previas al contraste
revelan un anillo de mayor densidad que el cerebro ede-
Diagnóstico matoso circundante. La inyección de contraste muestra
un anillo delgado que no es uniforme en grosor.
Los signos (por ejemplo, déficit unilaterales del nervio
craneal, hemiparesia) o síntomas (por ejemplo, la cefalea 4. Absceso sanado. Una vez que el absceso se ha sanado,
unilateral) focales y el papiledema sugieren una lesión que la cápsula de colágeno resultante se vuelve isodensa
ocupa un espacio en la corteza cerebral. En esta circuns- (misma densidad que el tejido circundante) y la infu-
tancia, una punción lumbar está contraindicada hasta que sión de contraste ya no tiene como resultado un realce
se excluya esta posibilidad. El edema cerebral asimétrico de anillo.
relacionado con el absceso cerebral puede producir una
herniación del tallo cerebral en 15 a 30% de los pacien- RESONANCIA MAGNÉTICA
tes si se reduce la presión del CSF por debajo de la capa Una MRI es el estudio diagnóstico a elegir para evaluar el abs-
cerebral por medio de una punción lumbar. Se debe llevar ceso cerebral. Se debe llevar a cabo con un ácido petaacé-
a cabo una CT o una MRI con contraste antes de la pun- tico dietilenetriamina con gadolinio, que cruza la barrera
ción lumbar para excluir la lesión cerebral focal. Se deben sangre-cerebro dañada. Este agente aumenta la intensidad
extraer muestras de sangre para cultivo (positiva en 15% de T1 y produce un contraste más prominente de las lesiones
ABSCESO EN EL SNC / 161
Tratamiento
Los objetivos de la terapia son esterilizar el absceso o los
abscesos y reducir el efecto de masa provocado por la necro-
sis y el edema cerebral. Debido a que el drenado quirúrgico
del absceso cerebral suele ser necesario, se debe contactar a
un neurocirujano en cuanto se realice el diagnóstico.
ANTIBIÓTICOS
Para curar un absceso cerebral, se requiere una terapia anti-
biótica intravenosa prolongada (6 a 8 semanas). Se pueden
elegir varios medicamentos dependiendo del probable pató-
geno o patógenos. Una vez que el microorganismo causante
se ha aislado y que se ha realizado la prueba de susceptibili-
dad, se puede modificar el régimen medicamentoso.
La penicilina de alta dosis sigue siendo la terapia base
cuando se sospecha un origen dental. La penicilina cubre
toda la flora oral, incluidos los estreptococos aeróbicos y
anaeróbicos. También se recomienda el metronidazol para la
mayoría de los pacientes, debido a que este antibiótico
Pronóstico y resultado
PUNTOS CLAVE
La mortalidad por absceso cerebral va de 0 a 30%. El uso
de CT e MRI ha mejorado los resultados permitiendo el Sobre el absceso intracraneal epidural
diagnóstico temprano y un monitoreo más preciso de la y subdural
respuesta a la terapia.
Algunos factores pronósticos malos para la recupera-
ción incluyen 1. Relacionado con sinusitis frontal, mastoiditis y neuro-
cirugía.
• progreso rápido de la infección antes de la hospitalización, 2. Staphylococcus aureus es una causa común; por lo
• estupor o coma en el momento de la admisión (60 a 100% demás, la microbiología es similar a la del absceso
de mortalidad) y cerebral.
• rotura del absceso hacia el ventrículo (80 a 100% de mor- 3. El absceso epidural progresa lentamente, requiere
talidad). drenado quirúrgico.
Los pacientes que sobreviven experimentan una alta 4. El absceso subdural se propaga con rapidez
incidencia de secuelas neurológicas (30 a 60%), siendo a) Con frecuencia se parece a la meningitis.
las convulsiones las secuelas más comunes. Este problema b) La punción lumbar está contraindicada; úsese una
persistente se presenta con más frecuencia después de un tomografía computadorizada o una resonancia
absceso cerebral. magnética de emergencia.
c) Se requiere el drenado inmediato.
d) La mortalidad va de 14 a 18%.
ABSCESO INTRACRANEAL EPIDURAL
Y SUBDURAL
POSIBLE GRAVEDAD
A
Después de que la duramadre pasa por debajo del agujero
occipital, ya no se adhiere fuertemente al hueso que rodea
la médula espinal. Hay un espacio anterior y uno poste-
rior que contiene grasa y vasos sanguíneos. La infección se
puede propagar hacia el espacio epidural a partir de una
osteomielitis vertebral o una infección del espacio discal.
La infección del espacio epidural después de la colocación
de un catéter epidural es cada vez mayor, además de la B
infección posoperatoria después de otros procedimientos
quirúrgicos en el área de la médula espinal. Las infecciones
de la piel y de tejidos blandos, las infecciones del tracto
urinario y el abuso de drogas intravenosas pueden provocar
bacteremia e invasión del espacio epidural. En casi una
tercera parte de los pacientes, no se identifica una causa
primaria.
La masa inflamatoria relacionada con la infección puede
comprimir las raíces nerviosas además de la salida del canal
espinal, provocando dolor radicular y hallazgos consisten-
tes con una disfunción neuronal motora baja (disminución
de los reflejos, pérdida de la sensación al tacto ligero y de
la sensación de dolor en dermatomas específicos). Además Figura 6.6. La resonancia magnética con contraste
del dolor radicular, los pacientes se quejan de dolor loca-
muestra un absceso epidural por Staphylococcus aureus.
lizado en la espalda. Estos síntomas con frecuencia están
A. Vista sagital: Se puede observar una masa anterior
acompañados de malestar y fiebre. Conforme se expande la
masa epidural, se comprime la médula espinal, lo que tiene comprimiendo la médula espinal. El aumento difuso
como resultado hallazgos neuronales motores superiores indica inflamación extensa. El área de estrechamiento
tales como un reflejo de Babinski positivo, hiperreflexia, del canal espinal está demarcada por las puntas de las
pérdida de la función motora y disfunción de la vejiga. Por flechas. B. Vista axial: Se observa un absceso epidural
lo general, 24 horas después del surgimiento de la parálisis, anterior en el canal espinal (puntas de las flechas) que
se altera de manera irreversible el suministro vascular de la comprimen la médula espinal contra la pared posterior
médula espinal, lo que lleva al infarto y la paraplejía per- del canal. Imágenes cortesía del Dr. Ron Quisling,
manente. Para evitar este resultado devastador, los clínicos University of Florida College of Medicine.
deben considerar un absceso espinal epidural en el diag-
nóstico diferencial del dolor de espalda. En el paciente con
dolor de espalda y fiebre, se debe considerar fuertemente es la prueba preferida. Una CT con contraste de gadolinio
un absceso espinal epidural. también es un método efectivo de diagnóstico, pero se usa
Se puede derivar una clave útil a partir del examen rara vez hoy en día.
físico. En los abscesos epidurales posteriores, se encuen- La bacteriología del absceso epidural refleja el sitio pri-
tra una sensibilidad localizada sobre el área infectada. Sin mario de infección. S. aureus, incluida la forma resistente
embargo, en los abscesos epidurales anteriores (un evento a la meticilina (MRSA), se cultiva en más de la mitad de
menos común) la infección es profunda y no se puede inci- los casos. Los aerobios gramnegativos son la segunda causa
tar la sensibilidad. La formación de un absceso epidural más frecuente, seguidos por los estreptococos aeróbicos, S.
puede visualizarse con facilidad en la MRI (figura 6.6), que epidermidis y los anaerobios. Mycobacterium tuberculosis es
LECTURAS SUGERIDAS / 165
Meningitis tuberculosa
otra causa importante, con más frecuencia relacionada con
Berger JR. Tuberculous meningitis. Curr Opin Neurol. 1994:7:
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191-200.
Debido a que las complicaciones neurológicas son
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en todos los casos en los que la MRI sugiera una alteración literature, J Neurol. 1991:238:340-344.
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Infecciones cardiovasculares 7
Tiempo recomendado para completarse: 1 día
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Qué lesiones cardíacas predisponen a la endocardi- 5. ¿Como se deben extraer las muestras sanguíneas
tis bacteriana? para cultivo si el clínico sospecha de una endocardi-
2. Si se va a administrar una profilaxis antibiótica, ¿qué tis bacteriana?
antibiótico debe darse? 6. ¿Los antibióticos bacteriostáticos son efectivos para
tratar la endocarditis bacteriana?
3. ¿Cuáles son los síntomas más comunes en la endo-
7. ¿En el paciente con bacteriemia relacionada lineal-
carditis bacteriana subaguda?
mente con Staphylococcus aureus, por cuánto tiempo
4. Cuando se sospecha una endocarditis bacteriana, deben administrarse los antibióticos?
¿qué lesiones en la piel deben buscarse y con qué 8. ¿Qué hallazgo físico clave es el más útil para detectar
frecuencia se observan éstas? el taponamiento cardíaco?
PUNTOS CLAVE
ENDOCARDITIS INFECCIOSA Sobre la epidemiología de la endocarditis
La endocarditis infecciosa sigue siendo un problema grave infecciosa
pero poco común. La incidencia varía de edición en edición,
se estima que puede ir de 0.6 a 11 en una población de 100 000.
Es difícil determinar la incidencia exacta, pues las definicio- 1. Una enfermedad poco común; es probable que un
médico de cuidado primario vea 1 o 2 casos en toda
nes para la endocarditis difieren entre una encuesta y otra.
su carrera.
Un estimado razonable podría ser 2 en una población de
100 000. Esto significa que el médico de cuidado primario se 2. Más común en hombres.
encontrará sólo con 1 o 2 casos durante su carrera. 3. Una enfermedad cada vez más común en individuos
La endocarditis es más común en hombres que en mayores.
mujeres y la enfermedad se está volviendo cada vez más
167
168 / CAPÍTULO 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES
manipulaciones dentales con frecuencia precipitan una bac- Las especies de S. viridans son más frecuentes, seguidas por S.
teremia transitoria. Los pacientes que se someten a extrac- bovis. Las especies de Staphylococcus son la segunda causa más
ciones dentales o cirugía periodontal están en un riesgo muy común y en algunas ediciones recientes, exceden en frecuencia
alto, pero el mascar chicle y el cepillado de dientes también a los estreptococos. Predomina Staphylococcus aureus, los esta-
puede provocar bacteremia. Deben evitarse los dispositivos filococos coagulasa negativos juegan un papel secundario. Los
de irrigación oral como el irrigador oral en pacientes que se enterococos (S. faecalis y S. faecium hoy en día se clasifican de
sabe que tienen cardiopatía valvular o válvulas prostéticas, forma separada de los estreptococos, y en casi todas las edicio-
porque estos dispositivos precipitan bacteremia con más fre- nes, estos microorganismos son la tercera causa más común de
cuencia que el cepillado dental simple. Otros procedimientos endocarditis infecciosa. Otros microorganismos menos comu-
que pueden causar bacteremia transitoria significativa inclu- nes incluyen las bacterias aeróbicas gramnegativas y el grupo
yen la amigdalectomía, la dilatación uretral, la extirpación HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomy-
prostática transuretral y la cistoscopia. Los procedimientos cetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y
pulmonares y gastrointestinales provocan bacteremia en un Kingella kingae). Estos microorganismos de lento crecimiento
porcentaje bajo de pacientes. se encuentran en la boca y requieren CO2 para un óptimo
crecimiento. Pueden no ser detectados en los hemocultivos
rutinarios que se descartan después de 7 días. Los anaerobios,
Causas de endocarditis infecciosa Coxiella burnetii (“endocarditis de fiebre Q”) y las especies de
Los microorganismos que se relacionan con más frecuen- Chlamydia son causas demasiado raras. En casi 3 a 5% de
cia con la endocarditis infecciosa son capaces de colonizar los casos, los cultivos son repetidamente negativos.
la mucosa, entrar en el torrente sanguíneo y adherirse a la En las personas que abusan de drogas intravenosas, la
NBTE o al endocardio nativo (véase cuadro 7.2). En la endo- microbiología difiere, predominan S. aureus y los microorga-
carditis de válvula nativa, las causas más comunes son las espe- nismos gramnegativos (cuadro 7.2). En ciertas áreas de Es-
cies de Streptococcus, representan más de la mitad de los casos. tados Unidos (por ejemplo, Detroit, Michigan) el patógeno
Adaptado de Schlant RC, Alexander RW, O’Rourke RA, Soonneblick EH, eds. Hurst’s The Heart. 8ª ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill; 1994:
pp. 1681-1709.
INFECCIONES CARDIOVASCULARES / 171
Manifestaciones clínicas
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas de la endocarditis infecciosa CASO 7.1
A B C D
Figura 7.1. Fenómenos embólicos en la endocarditis infecciosa. A. Petequia conjuntival: las flechas señalan dos
hemorragias lineales discretas. B. Hemorragia tipo astilla en uñas: se observan varias petequias en ambos dedos. La flecha
señala la hemorragia tipo astilla por debajo de las uñas. C. Nódulos de Osler: las flechas señalan decoloraciones sutiles en
los dedos del pie. Estos sitios estaban elevados y eran sensibles a la palpación. D. Lesiones de Janeway: lesiones hemorrá-
gicas indoloras (arriba). La biopsia de una lesión típica muestra trombosis y cocos intravasculares grampositivos (abajo). El
cultivo fue positivo para Staphylococcus aureus. Véase imagen a color en las láminas 1 y 2.
ausencia de un soplo audible debe poner en duda el diagnós- bién pueden ser producidas por traumatismo en los dedos.
tico de endocarditis, excepto en los casos de endocarditis del Los nódulos de Osler son nódulos eritematosos, dolorosos,
lado derecho o infección de un trombo mural (poco común). subcutáneos del tamaño de un chícharo que aparecen en los
Aunque por lo general se describe como un soplo cambiante, dedos de las manos y los pies y en la eminencia tenar (figura
el carácter del soplo no suele cambiar de manera significativa 7.1C). Sólo suelen estar presentes por un período breve, y des-
con el tiempo a menos que se destruya una valva de válvula aparecen en horas o días. Las lesiones de Janeway se observan
(se presenta con más frecuencia con S. aureus) o se rompa una con más frecuencia en la infección por S. aureus (figura 7.1D).
cuerda tendinosa. El detectar un nuevo soplo aórtico regur- Estas placas hemorrágicas suelen desarrollarse en las palmas de
gitante es un mal signo pronóstico y suele relacionarse con el las manos y las plantas de los pies. A veces se pueden visualizar
desarrollo de CHF, como se describe en el caso 7.1. La causa bacterias en una biopsia de la piel de la lesión figura 7.1 D). Se
más común de regurgitación aórtica es la endocarditis infec- debe tener en mente que, como se observó en el caso 7.1, casi
ciosa; por tanto, si se escucha un soplo diastólico de frecuencia la mitad de todos los pacientes con endocarditis infecciosa no
alta a lo largo del borde esternal izquierdo, los análisis iniciales muestra evidencia de émbolos periféricos. Por tanto, la ausen-
siempre deben incluir hemocultivos. En el caso 7.2, se retrasó cia de fenómenos embólicos no excluye el diagnóstico.
el diagnóstico debido a que el médico de este paciente externo Otros hallazgos pueden incluir engrosamiento de los dedos
no excluyó la endocarditis infecciosa como la causa de un de las manos y los pies. Como consecuencia de un diagnós-
nuevo soplo diastólico. tico y tratamiento más temprano, esta manifestación es menos
Se debe poner especial atención a los fondos, la piel, el común que en el pasado, pero puede encontrarse en pacientes
lecho ungueal y los pulsos periféricos, debido a que se obser- con síntomas prolongados. Otro hallazgo que suele informarse
van manifestaciones atribuibles a los émbolos en más de la
mitad de los casos de endocarditis infecciosa. El examen oftal- es la esplenomegalia. Algunos pacientes experimentan dolor y
moscópico puede revelar manchas de Roth clásicas, hemo- sensibilidad en el cuadrante superior izquierdo como resultado
rragias retinales con centros pálidos o, con más frecuencia, del infarto esplénico provocado por los émbolos sépticos. Las
hemorragias con forma de llama. Uno de los lugares más efusiones de las articulaciones no son comunes; sin embargo,
comunes para detectar hemorragias petequiales es la conjun- se encuentran con frecuencia artralgias difusas y rigidez en
tiva (figura 7.1A). Sin embargo, este hallazgo no es específico articulaciones.
de la endocarditis; también se observa en pacientes después de Por último, se deben revisar todos los pulsos de manera
una cirugía cardíaca y en pacientes con trombocitopenia. periódica. Una pérdida repentina de pulso periférico, acom-
Se pueden observar ramificaciones de petequias en cual- pañada de dolor en extremidades, garantiza una arteriografía
quier parte del cuerpo. Otras ubicaciones comunes son la inmediata para identificar y extraer los émbolos obstructores.
mucosa bucal, el paladar y las extremidades. La presencia de También se debe llevar a cabo un examen neurológico. Asi-
petequias por sí sola debe considerarse un hallazgo no espe- mismo se debe investigar más a fondo la confusión, la cefa-
cífico. Las hemorragias lineales subungueales (bandas lineales lea aguda o los déficit neurológicos focales por medio de una
rojas o cafés), que se desarrollan debajo de las uñas de las tomografía computadorizada (CT) o una resonancia magnética
manos y los pies, son producidas por émbolos que se alo- (MRI) con contraste de la cabeza para buscar infartos embóli-
jan en los capilares distales (figura 7.1B). Estas lesiones tam- cos, hemorragia intracerebral y absceso cerebral.
174 / CAPÍTULO 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES
HALLAZGOS DE LABORATORIO y las pruebas positivas de los complejos inmunes y una sero-
Las anormalidades de laboratorio son de naturaleza inespecí- logía falso positiva para sífilis son otros hallazgos inespecíficos
fica. El caso 7.1 tenía muchos hallazgos de laboratorio típicos que pueden acompañar la endocarditis infecciosa. El urianáli-
de la endocarditis infecciosa. Se observa anemia de enfermedad sis suele ser anormal, se encuentra proteinuria en 50 a 65%
crónica en 70 a 90% de los casos subagudos. Una mor- de los casos, y hematuria en 30 a 50%. Estas anormalidades
fología de glóbulos rojos normocrómicos, normocíticos, un son consecuencia de la lesión embólica o la sedimentación
hierro bajo en sangre y una capacidad baja de unión del hierro de complejos inmunes que produce glomerulonefritis.
caracterizan esta forma de anemia. El conteo periférico de Se debe llevar a cabo una radiografía torácica en todos los
leucocitos suele ser normal. El encontrar un conteo periférico pacientes que se sospecha tienen endocarditis. En los pacien-
elevado de WBC debería hacer surgir la posibilidad de un abs- tes con una enfermedad del lado derecho, se pueden detectar
ceso miocárdico u otro foco de infección extravascular. Con infiltrados redondos distintivos con forma de bala de cañón;
frecuencia también se encuentra leucocitosis en los pacientes éstos representan émbolos pulmonares. En los casos de re-
con endocarditis bacteriana aguda. El índice de sedimentación gurgitación mitral aguda o falla descompensada en el lado
de eritrocitos, y la medición de inflamación crónica, casi siem- izquierdo debido a una regurgitación aórtica, se puede detec-
pre están elevados. Exceptuando los pacientes con hemoglo- tar líquido alveolar difuso, lo que indica un edema pulmonar.
binopatías que tienen un índice bajo de sedimentación de por último, el electrocardiograma del paciente debe monito-
glóbulos rojos falso, el encontrar un índice de sedimentación rearse de cerca. El encontrar un defecto de conducción debe
normal excluye el diagnóstico de endocarditis infecciosa. En hacer surgir la duda con respecto a que la infección se haya
casi todos los casos, también está elevada la proteína C-reac- propagado al sistema de conducción; en algunos casos, esta pro-
tiva, otro marcador inflamatorio. Se detecta un factor reuma- pagación puede progresar hacia el bloqueo total del corazón.
toide positivo en la mitad de estos pacientes, y se encuentran En el caso 7.1, se prolongó el intervalo PR y, por tanto, este
globulinas en sangre elevadas en 20 a 30% de los casos. paciente desarrolló después un bloqueo total del corazón.
Las crioglobulinas, los niveles complementarios deprimidos, Pueden detectarse hallazgos consistentes con el infarto al mio-
cardio cuando se liberan émbolos a partir de las vegetaciones
en las cúspides coronarias hacia las arterias coronarias.
pacientes. La insuficiencia cardíaca congestiva es la compli- riolas en todo el cuerpo. Con facilidad, se liberan pequeños
cación más común que conduce a la intervención quirúr- émbolos en todos los casos de endocarditis, pero sólo son
gica. La destrucción de las valvas de una válvula provoca sintomáticos en una sexta a una tercera parte de los pacien-
regurgitación. Con menos frecuencia, las vegetaciones se tes. Los pacientes con vegetaciones grandes (que exceden los
vuelven tan grandes que obstruyen el tracto de flujo de 10 mm) y en vegetaciones en la valva anterior de la válvula
salida y causan estenosis. La extensión perivalvular de la mitral están en mayor riesgo de émbolos sistémicos. Debido a
infección también requiere intervención quirúrgica. Esta que el tronco braquiocefálico derecho (arteria innominada) es
complicación es más común con la enfermedad de la vál- el primer vaso que se ramifica a partir del arco aórtico ascen-
vula aórtica y la propagación a partir del anillo valvular dente, los émbolos tienen una mayor probabilidad de pasar a
aórtico hacia el sistema de conducción adyacente puede través de ese vaso y hacia la arteria carótida interna derecha.
provocar un bloqueo en el corazón. Se debe sospechar esta La segunda ramificación que se deriva del arco aórtico es la
complicación en el paciente con endocarditis infecciosa arteria carótida común izquierda, y la probabilidad de que los
con leucocitosis periférica, fiebre persistente mientras está émbolos entren en este vaso es mayor. Estas consideraciones
bajo los antibióticos apropiados o un tiempo anormal de anatómicas tal vez sean las responsables de que dos terceras
conducción en el electrocardiograma. El eco transesofá- partes de los émbolos izquierdos en el lado derecho del cora-
gico detecta casi todos los casos y se debe llevar a cabo zón se alojen en el sistema nervioso central. Además de los
esta prueba en todos los pacientes con endocarditis de la déficit neurológicos súbitos, los pacientes pueden experimen-
válvula aórtica. Algunas complicaciones menos comunes tar isquemia en extremidades e infarto esplénico y renal.
incluyen la pericarditis y el infarto al miocardio. Los pacientes con endocarditis del lado derecho con
frecuencia desarrollan émbolos pulmonares recurrentes.
ÉMBOLOS SISTÉMICOS Los émbolos sintomáticos se presentan con más frecuencia
Con frecuencia se desprenden pedazos de vegetación (que en pacientes con S. aureus y endocarditis micótica y en
constan de una acumulación de plaquetas, fibrina y bacterias pacientes infectados con microorganismos de lento creci-
que se puede fragmentar) y se alojan en las arterias y arte- miento como los del grupo HACEK. La terapia antibiótica
INFECCIONES CARDIOVASCULARES / 177
(Continúa)
INFECCIONES CARDIOVASCULARES / 179
viridans. La combinación de penicilina G y gentamicina es estos agentes con frecuencia son equivalentes terapéutica-
sinérgica y se relaciona con una eliminación más rápida de mente a las penicilinas semisintéticas. Los antibióticos β-lac-
las bacterias en vegetaciones. La terapia de combinación támicos se prefieren por sobre la vancomicina debido a que
durante 2 semanas tiene como resultado índices de cura ésta es menos rápida y se han informado índices de falla
similares a aquellos con penicilina sola por 4 semanas. Un de hasta 40% cuando se trata la endocarditis por S. aureus con
tratamiento de 2 semanas de ceftriaxona y gentamicina vancomicina. La daptomicina ha mostrado no ser inferior a
alcanza resultados comparables. Se debe ajustar la dosis de la vancomicina en la bacteremia por MRSA y la endocarditis.
gentamicina para mantener niveles pico en sangre de 3 μg/ml, En el paciente alérgico a la penicilina con endocarditis por S.
la concentración requerida para alcanzar sinergia. aureus sensible a la meticilina, se debe considerar fuertemente
En la endocarditis bacteriana aguda, la terapia antibió- la desensibilización a la β-lactamasa. En los pacientes con
tica empírica intravenosa debe iniciarse inmediatamente endocarditis enterocócica, las cefalosporinas no son efectivas
después de que se han extraído tres muestras de sangre para y no deben usarse. Se prefieren dosis máximas de penicilina
cultivo. Se recomienda la combinación de vancomicina, o ampicilina intravenosas combinadas con gentamicina y esta
ampicilina y gentamicina para cubrir los patógenos más combinación se recomienda para el curso completo de la te-
probables (S. aureus, incluidos MRSA; S. pneumoniae y rapia. Sin embargo, en una serie se observaron índices de cura
enterococos), dependiendo de los resultados de los cul- comparables cuando se administraba gentamicina durante las
tivos. La terapia empírica para la endocarditis bacteriana 2 primeras semanas de la terapia. La vancomicina combinada
subaguda con cultivos negativos debe incluir ampicilina y con la gentamicina es una alternativa adecuada en el paciente
gentamicina para cubrir los enterococos, el grupo HACEK alérgico a la penicilina. Con excepción de la infección sin
y los estreptococos nutricionalmente deficientes. complicaciones con especies de S. viridans, se debe continuar
El cuadro 7.4 esquematiza los regímenes para cada causa el tratamiento antibiótico por 4 a 6 semanas.
bacteriana específica de endocarditis. Siempre que sea posible, La terapia antibiótica para la endocarditis por válvula
se prefiere un régimen sinergético que consiste en un antibió- prostética es un reto muy difícil. La sedimentación de bio-
tico β-lactámico y un aminoglucósido. Una excepción a esta película en el material prostético hacen que la cura con un
regla es S. aureus. La terapia combinada con nafcilina u oxa- solo antibiótico sea difícil, y la válvula con frecuencia debe
cilina y gentamicina puede acortar la duración de los hemo- ser reemplazada. Algunos pacientes con endocarditis por
cultivos positivos, pero no ha mostrado mejorar los índices de válvula prostética de aparición tardía provocada por un
mortalidad y la cura en general y, por tanto, no se recomienda microorganismo muy sensible a los antibióticos pueden
la terapia antibiótica dual. Exceptuando la ceftazidima, las curarse por medio del tratamiento antibiótico solo. En los
concentraciones inhibitorias mínimas (MIC) para las cefalos- pacientes con estafilococos coagulasa negativos, se prefie-
porinas se correlacionan bien con la respuesta terapéutica y re una combinación de vancomicina intravenosa (1 g dos
180 / CAPÍTULO 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES
Figura 4.3B. Neumonía por Staphylococcus aureus. La Figura 5.3. Retinitis por Candida. Los exudados blancos
tinción de Gram de esputo muestra cocos grampositivos redondos típicos son provocados por una diseminación al
en costras o tétradas. flujo sanguíneo.
A B
Figura 7.1. Fenómenos embólicos en la endocarditis
Figura 4.5B. Tuberculosis pulmonar cavitaria. La mancha infecciosa. A. Petequia conjuntival. B. Hemorragia tipo
de esputo para bacilos resistentes confirma la presencia de astilla en las uñas: se observan varias petequias en ambos
esos microorganismos. dedos.
LÁMINA A COLOR 2
Figura 14.1B.
Ántrax pulmonar
con diseminación
a las meninges. La
tinción de Gram
del líquido
cefalorraquídeo
muestra
bastoncillos
grampositivos con
forma de furgón.
Cuadro 7.5. Dosis y horarios de los antibióticos profilácticos en la endocarditis de válvula nativa
Pacientes Agente Horario
Procedimientos dentales, orales y del tracto respiratorio superior (todos los paciente, administración oral)
No alérgicos a la penicilina Amoxicilina 2 g PO 1 hora antes del procedimiento
Alérgicos a la penicilina Clindamicina o 600 mg PO 1 hora antes del procedimiento
Cefalexina o cefadroxilo o 2 g PO 1 hora antes del procedimiento
Azitromicina o 500 mg PO 1 hora antes del procedimiento
claritromicina
Procedimientos dentales, orales y del tracto respiratorio superior (todos los paciente, administración parenteral)
No alérgicos a la penicilina Ampicilina 2 g IM o IV 30 minutos antes del procedimiento
Alérgicos a la penicilina Clindamicina o 600 mg IV 30 minutos antes del procedimiento
Cefazolina 1 g IM o IV 30 minutos antes del procedimiento
No se deben administrar cefalosporinas a
un paciente con antecedentes de reacción inmediata
de hipersensibilidad a la penicilina
hiperalimentación intravenosa por 16 años para un síndrome la piel del cuidador o como consecuencia de una infusión
de evacuación gástrica grave que le impedía la alimentación contaminada. Con menos frecuencia, los catéteres pueden
oral. Había tenido muchas complicaciones a partir de sus infectarse por medio de una propagación hematógena provo-
líneas intravenosas, incluidas obstrucciones venosas y bac- cada por una infección primaria en otro sitio.
teremia relacionada con las líneas, lo que requería que se le Una vez que las bacterias invaden la vaina de fibrina que
hicieran 24 reemplazos de líneas. La última vez había sido rodea el catéter, generan una biopelícula que las protege del ata-
admitida 6 meses antes con una infección por Enterobac- que de los neutrófilos. Este padecimiento hace que sea difícil la
ter cloacae de su catéter intravascular y requirió que se le esterilización por medio de antibióticos solos. El riesgo de infec-
removiera la línea y cefepima intravenosa. En ese momento, ción es mayor para algunos dispositivos más que para otros:
se le había colocado un catéter túnel en su vena subclavia
izquierda y había estado bien hasta la tarde anterior a la 1. Catéteres
admisión. Mientras se administraba su solución, desarrolló a) Yugular interno > vena femoral vena > subclavio
rigores y su temperatura se elevó a 39.2°C. Siguió experimen- b) No en túnel > en túnel
tando escalofríos y desarrolló una cefalea. c) Venoso central insertado centralmente > central
Al examen físico, su temperatura fue de 38°C y su pre- insertado periféricamente
sión sanguínea de 136/50 mmHg. No se mostraba tóxica. Se
observó un soplo sistólico de eyección II/VI a lo largo del borde d) Puntas convencionales > puntas impregnadas de
esternal izquierdo (presente por años). El sitio del catéter no plata
estaba eritematoso o sensible. Dos hemocultivos fueron posi- e) Hemodiálisis > otros
tivos para Escherichia coli. La muestra del catéter se volvió 2. Puertos y otros dispositivos
positiva en el cultivo 6 horas después de ser extraída y una a) En túnel > totalmente implantados
muestra periférica de sangre simultánea se volvió positiva en b) Hiperalimentación > infusión estándar
el cultivo 5 horas después (11 horas después de extraída).
El intercambio regular de los catéteres venosos centrales
sobre alambre guía no reduce la incidencia de infección. De
hecho, el reinsertar un catéter a través de un sitio de infección
Epidemiología y patogénesis de tejido blando puede precipitar una bacteremia.
Los microorganismos con más frecuencia relacionados
Ocurren más de 200 000 infecciones del torrente sanguíneo con la infección de dispositivo intravascular es la flora en
nosocómicas al año en Estados Unidos. Una gran proporción piel. Predominan los cocos grampositivos, siendo los estafi-
de estas infecciones están relacionadas con dispositivos intra- lococos coagulasa negativos los más comunes, seguidos por
vasculares. Las bacterias infectan con más frecuencia catéteres S. aureus. Los estafilococos coagulasa negativos producen
por medio de un recorrido subcutáneo a lo largo del exterior un glucocálix que facilita la adherencia a los materiales
del catéter hacia la vaina de fibrina que rodea el segmento sintéticos, como las puntas de catéter.
intravascular del catéter. Las bacterias también pueden intro- Los enterococos y las corinebacterias son otros patógenoes
ducirse sin advertirlo en el nodo y el lumen del catéter desde grampositivos comunes. Los bacilos gramnegativos son res-
INFECCIONES CARDIOVASCULARES / 183
menos sensible que el cultivo de la punta del catéter reti- después de 48 horas y si el paciente está infectado con
rada. Se recomiendan dos métodos para analizar el catéter. patógenos virulentos y difíciles de tratar (S. aureus, baci-
El método de rodamiento (el catéter se rueda a través de la los gramnegativos, sobre todo Pseudomonas aeruginosa y
lámina de cultivo) es semicuantitativo (positivo con 15 cfu hongos). La bacteremia polimicrobiana sugiere una fuerte
o más); el método de vórtex o ultrasonido (libera bacterias contaminación de la línea y suele garantizar la remoción
en el medio líquido) es cuantitativo (positivo con 100 cfu del catéter. Otras indicaciones para retirar el catéter inclu-
o más). El método de rodamiento detecta bacterias en la yen la neutropenia, la infección del túnel o el bolsillo,
superficie externa del catéter; el método de vórtex o ultra- la cardiopatía valvular o la endocarditis, la tromboflebitis
sonido también detecta bacterias del lumen. El método de séptica o la presencia de abscesos metastásicos.
ultrasonido es más sensible, pero más difícil de llevar a cabo No se ha examinado la duración de la terapia en los ensa-
que el método de rodamiento. El uso de catéteres antibió- yos con cuidado controlados. Suele continuarse la terapia por
ticos e impregnados con plata puede producir resultados 2 semanas en la infección sin complicaciones. Para los pacien-
falsos negativos con estos métodos. Se deben llevar a cabo tes con estafilococos coagulasa negativos, el tratamiento de 5
cultivos de las puntas del catéter removido sólo cuando se a 7 días es suficiente si se remueve el catéter, pero debe conti-
sospeche de una infección en el flujo sanguíneo relacionada nuarse el tratamiento por un mínimo de 2 semanas si se deja
con un catéter. No se recomienda el cultivo con vigilancia el catéter colocado. En las infecciones sin complicaciones en
de rutina de las puntas del catéter removido. las que la bacteremia continúa a pesar de que se remueve el
Cuando se sospecha de una infección de un dispositivo catéter, se debe continuar el tratamiento por 4 a 6 semanas.
intravascular, se deben extraer por lo menos dos y, de prefe- En promedio, la mayor parte de las infecciones relacionadas
rencia, tres muestras de sangre para cultivo: una para el catéter con catéteres se tratan por 3 semanas. Debido a la incidencia
intravenoso y una o dos para las venas periféricas. Un cultivo alta de recaída, los hemocultivos de seguimiento son impor-
de sangre negativo de una muestra extraída de la línea intra- tantes si se dejó la línea en su lugar.
venosa es muy útil para excluir el diagnóstico de una infec- El índice de rescate para los catéteres de túnel puede
ción en el torrente sanguíneo relacionada con un catéter. Un mejorarse si se llena el lumen del catéter con concentra-
cultivo positivo necesita la interpretación clínica. Como en el ciones farmacológicas de antibiótico (llamada “terapia de
caso 7.2, cuando no se desea remover el catéter, se recomienda bloqueo antibiótico”). Para las infecciones grampositivas,
un cultivo de sangre cuantitativo. El hallar conteos de colonias suele recomendarse vancomicina (25 mg en 5 ml de solu-
a partir de la muestra del catéter de 5 a 10 veces mayores que ción), y para los bacilos gramnegativos, el agente a elegir
aquellos que se encuentran en las muestras periféricas sugiere es la gentamicina (5 mg en 5 ml). Este tratamiento expone
una infección relacionada con un catéter. las bacterias a concentraciones muy altas de antibiótico
Hay un método más práctico (usado en el caso 7.2) que que tiene más probabilidades de penetrar la biopelícula. La
aprovecha el monitoreo continuo, colorimétrico y automati- terapia de bloqueo antibiótico es muy útil en los catéteres
zado de los hemocultivos, que está disponible hoy en día en de túnel, porque la infección relacionada con éstos con fre-
casi todos los laboratorios clínicos de microbiología. El tiempo cuencia se desarrolla dentro del lumen del catéter. Se han
requerido para detectar bacterias en la muestra del catéter se alcanzado índices de cura que van de 60 a 80%.
compara con el tiempo que se requiere para la muestra peri- Debido a la capacidad de S. aureus para pegarse a y des-
férica. El detectar bacterias en la muestra del catéter más de 2 truir las válvulas cardíacas normales (70% de los casos de
horas antes que en la muestra periférica sugiere una infección endocarditis por S. aureus se presentan en válvulas cardíacas
relacionada con un catéter. En el caso 7.2, los antecedentes de que eran normales), la infección con este patógeno representa
rigores durante la infusión intravenosa combinado con una un reto único. La duración de la terapia después de retirar
detección de bacterias en el cultivo del catéter antes que en el adecuadamente el catéter se guía mejor por medio de una
cultivo periférico proporcione una evidencia fuerte de que la TEE. La presencia de vegetaciones valvulares en la TEE
infección se originó en el dispositivo intravascular. garantiza 4 semanas de terapia; la ausencia de vegetaciones
en esta prueba permite terminar el tratamiento después de
2 semanas sin riesgo significativo de recaída. La terapia de curso
Tratamiento corto debe considerarse sólo en pacientes cuya fiebre cede de
Se debe iniciar la terapia antibiótica empírica después de manera adecuada bajo la terapia antibiótica o que no tienen
obtener cultivos apropiados. Por lo general se recomienda cardiopatía valvular o un foco de infección extravascular.
la vancomicina para cubrir MRSA y para los estafiloco- En pacientes infectados con especies de Candida, se debe
cos coagulasa negativos resistentes a la meticilina. En el remover el catéter intravenoso. Debido al alto riesgo de
paciente gravemente enfermo o con deficiencias inmuni- endoftalmitis por Candida (10 a 15%), el remover el caté-
tarias, se recomienda una cobertura adicional para bacilos ter debe acompañarse de una terapia antimicótica en los
gramnegativos con una cefalosporina antiseudomónica de pacientes no tratados. Si se trata de una infección por C.
tercera (ceftazidima) o cuarta generación (cefepima). En albicans sin complicaciones, el fluconazol (400 mg diarios
el paciente gravemente enfermo, se debe retirar de inme- por más de 14 días) es tan efectivo como la anfotericina
diato el catéter. También se debe remover el catéter si la B y tiene una toxicidad mínima. Se garantiza la terapia
fiebre persiste y si los hemocultivos siguen siendo positivos con anfotericina B sistémica (0.3 a 1 mg/kg diarios) en
INFECCIONES CARDIOVASCULARES / 185
síntomas y sugiere una necrosis miocítica en curso. Se pueden despeje del virus y una mejora de la función miocárdica. Los
extraer los títulos virales en estado agudo y convaleciente y agentes inmunosupresores no han mejorado el resultado y la
detectan infecciones virales recientes, pero esta prueba no administración de inmunoglobulinas no ha probado ser bene-
se debe considerar como una demostración de una causa viral. ficiosa. La restricción del ejercicio limita el trabajo realizado
La ecocardiografía es muy útil para valorar la contracción por el corazón inflamado y ha mostrado ser benéfica en un
cardíaca, el tamaño de cámara, la función valvular y el grosor modelo de la miocarditis viral en ratón. Tal vez se requiera
de pared. La MRI con realce de contraste permite la detec- el monitoreo cardíaco en el hospital durante la fase aguda
ción de la extensión y el grado de inflamación, los parámetros de la miocarditis para evitar las arritmias que pueden amenazar
que se correlacionan con la función ventricular izquierda y el la vida. Los medicamentos antiarrítmicos deben usarse con
estado clínico. El diagnóstico definitivo requiere una biopsia precaución debido a sus efectos inotrópicos negativos. Para
endomiocárdica. El tiempo de la biopsia y la interpretación reducir el riesgo de trombos murales y émbolos sistémi-
por parte de un patólogo experimentado son factores críticos. cos, se debe considerar la anticoagulación con warfarina
El análisis por medio de la PCR de la biopsia de tejido sigue en pacientes con una fracción de eyección menor de 20%.
siendo experimental, y la especificidad y la sensibilidad del En casi todos los casos de miocarditis viral, los pacientes
ensayo aún están por determinarse. se recuperan por completo; sin embargo aquellos con una
El tratamiento para la miocarditis viral está evolucio- enfermedad fulminante pueden morir. El daño cardíaco
nando. En pacientes con virus persistente en el miocardio, grave puede llevar a una CHF refractaria que puede corre-
la administración de interferón-β se ha relacionado con el girse sólo con un trasplante cardíaco.
PERICARDITIS
PUNTOS CLAVE
Sobre la miocarditis POSIBLE GRAVEDAD
y el desarrollo de granulomas que contienen micobacterias Los hallazgos físicos típicos de la pericarditis incluyen
viables; le sigue la acumulación gradual de líquido pericárdico un roce raspante de tres componentes (como resultado
(que contiene, al principio, leucocitos polimorfonucleares y, de que el corazón se mueve rozando contra el pericardio
con el tiempo, linfocitos, monocitos y células de plasma). anormal durante la sístole auricular), llenado ventricular
Por último, se absorbe la efusión y el pericardio se engrosa, temprano y sístole ventricular. Cuando la efusión pericár-
se vuelve fibrótico y se calcifica. Con el tiempo, se encoge el dica aumenta de volumen, suele desaparecer el roce. Las
espacio pericárdico, provocando pericarditis constrictiva. consecuencias hemodinámicas de la efusión pericárdica
pueden evaluarse buscando un pulso paradójico; un valor
que excede los 10 mmHg indica un taponamiento sig-
Manifestaciones clínicas nificativo. Una segunda consecuencia hemodinámica del
Las manifestaciones clínicas de la pericarditis varían depen- taponamiento pericárdico es el aumento de la presión de
diendo de la causa. La pericarditis viral e idiopática suele llenado ventricular derecho. La presión alta en el lado dere-
presentarse con un dolor subesternal en pecho, que puede cho produce un aumento en la distensión venosa yugular
ser agudo y empeora con la inspiración. El dolor también y pulsaciones venosas yugulares anormales con una pér-
empeora al recostarse en posición supina, el paciente pre- dida de Y descendente. El paciente con frecuencia tiene
fiere estar sentado e inclinarse hacia adelante. En la peri- una frecuencia respiratoria rápida y se queja de disnea. Sin
carditis bacteriana aguda, el paciente desarrolla de manera embargo, debido a la ecualización de las presiones cardía-
repentina fiebre y disnea, y sólo una tercera parte de los cas derecha e izquierda, no se desarrolla edema pulmonar y
pacientes se queja de dolor en pecho. Debido a la falta los campos pulmonares están limpios en la auscultación.
de síntomas específicos, por lo general no se considera un
diagnóstico de pericarditis purulenta, y el diagnóstico se
realiza sólo en la autopsia. Con más frecuencia, se informa
dolor en pecho vago y sordo, pérdida de peso, sudores PUNTOS CLAVE
nocturnos, tos y disnea.
Sobre el diagnóstico y tratamiento de la pericarditis
Lewis W. Cardiomyopathy in AIDS: a pathophysiological perspective. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al. Colchicine treatment for recu-
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2000;67:903-914.
Infecciones gastrointestinales
y hepatobiliares 8
Tiempo recomendado para completarse: 3 días
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuáles son las tres causas bacterianas más comu- 6. ¿Cuál es el patógeno que produce enfermedad de
nes de la diarrea infecciosa y cómo se contraen estas úlcera péptica con más frecuencia?
infecciones? 7. ¿Cómo suelen desarrollarse los abscesos hepáticos y
2. ¿Qué prueba es útil para diferenciar la diarrea viral qué bacteria se cultiva con más frecuencia?
de la bacteriana? 8. ¿Cuáles son las tres formas más comunes de hepati-
3. ¿Cómo provoca diarrea Clostridium difficile y cómo tis viral y cómo se contraen?
se diagnostica la colitis seudomembranosa? 9. ¿Cuáles son las principales complicaciones de la
4. ¿Qué hallazgos sugieren el desarrollo de una perito- hepatitis viral?
nitis espontánea?
5. ¿Cómo suelen formarse los abscesos abdominales y
cuál es la mejor forma de manejarlos?
es capaz de replicarse y desintegrar al final la célula infectada, un tratamiento antibiótico previo reduce la competencia para
escapándose hacia el ambiente extracelular y en algunos nutrientes (como en el caso 8.1) y permite que Salmonella se
casos entrando al flujo sanguíneo para producir bacteremia. multiplique con facilidad dentro del lumen intestinal. La fun-
S. typhi es muy adepta a sobrevivir dentro de las células. ción inmune deprimida aumenta el riesgo de salmonelosis, los
Con frecuencia provoca un pequeño daño epitelial intestinal pacientes con SIDA y linfoma y otros neoplasmas tienen un
y un poco de diarrea; entrando sobre todo en los quistes mayor riesgo. Los pacientes con enfermedad de células falci-
linfáticos mesentéricos y en el flujo sanguíneo para provocar formes tienen una incidencia mayor de bacteremia por Salmo-
una fiebre entérica clásica. S. choleraesuis también es adepta nella que con frecuencia se complica con la osteomielitis.
a invadir el torrente sanguíneo. Es la causa más común de Debido a que se requiere un número grande de micro-
bacteremia no tifoidea por Salmonella. organismos de Salmonella para provocar una enfermedad,
Los estudios en voluntarios normales han revelado que la gastroenteritis casi siempre se relaciona con la ingesta de
se requiere un número grande de bacterias (104 a 108 micro- comida muy contaminada. En el caso 8.1, tal vez se había
organismos) para producir una enfermedad sintomática. La contaminado el sándwich. Debido a que las gallinas con
acidez estomacal mata mucha Salmonella antes de que entren frecuencia excretan Salmonella en sus heces, los huevos, los
en el tracto intestinal más habitable, pero en los pacientes de productos de huevo y el pollo mal cocido son los alimentos
gastrectomía o aquellos que usan antiácidos (como en el caso con más frecuencia relacionados con la enfermedad. La con-
8.1), se reduce de manera notable el número de microorga- taminación de los alimentos procesados (algunos ejemplos
nismos que se necesitan para provocar una enfermedad. El incluyen el helado, el queso de cabra no pasteurizado, las
tamaño crítico del inóculo también se ve afectado por la flora papas fritas con polvo de páprika y el pescado blanco) ha
intestinal normal. La reducción de la flora como resultado de tenido como resultado epidemias grandes de salmonelosis.
DIARREA INFECCIOSA / 193
vos en 90% de los pacientes durante la primera semana y 5% de los casos de diarrea aguda. Por lo tanto, se deben
en 50% durante la segunda semana. Los cultivos de sangre obtener cultivos sólo en los pacientes con una enfermedad
siguen siendo positivos por varias semanas. C. fetus y Y. grave en los que se está considerando la hospitalización, en
enterocolitica pueden producir un síndrome que es clínica- pacientes con diarrea sanguinolenta o en casos en los que
mente indistinguible de la fiebre tifoidea. se sospecha una epidemia. Se debe plantar de inmediato la
muestra de heces en el medio apropiado para maximizar
DIAGNÓSTICO la sensibilidad. En el caso de Campylobacter, se debe usar un
Se debe llevar a cabo un examen directo de las heces usando medio selectivo especial y condiciones microaerofílicas (con-
azul de metileno en los pacientes gravemente enfermos para súltese la exposición anterior sobre este patógeno específico).
valorar la respuesta celular. La presencia de PMN en el fro- Las cepas patogénicas de E. coli no se pueden identificar
tis fecal sugiere en gran medida la enterocolitis bacteriana con facilidad por medio del cultivo; se requieren métodos
aguda, pero el mismo resultado también puede observarse inmunológicos y biológicos moleculares. La aglutinación
en la disentería amebiana y en la colitis seudomembranosa en portaobjetos usando un antisuero específico contra los
relacionada con antibióticos. Se observa una respuesta antígenos O se ha llevado a cabo en muchas epidemias. Para
abundante de PMN en las infecciones por Shigella, Campy- propósitos de investigación, también hay libros disponibles
lobacter y EIEC (cuadro 8.1). Los casos de enterocolitis por sobre la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) e inves-
Salmonella tienden a tener una respuesta menos vigorosa de tigaciones sobre la hibridación de DNA.
PMN en heces y los pacientes con S. typhi pueden mostrar TRATAMIENTO Y RESULTADO
un mayor número de monocitos fecales.
La sensibilidad del frotis fecal de leucocitos varía depen- Casi todos los casos de enterocolitis bacteriana son autoli-
diendo del laboratorio clínico. La lactoferrina fecal (una mitantes y suelen durar de 3 a 7 días. Tal vez no requieran
proteína de unión del hierro en los PMN) es una prueba terapia antibiótica (cuadro 8.2). El reemplazo de líquidos
más sensible y específica (90 a 100%) para diferenciar la y electrólitos suele ser la medida de apoyo más impor-
enterocolitis bacteriana aguda de la gastroenteritis viral, pero tante. Los agentes que hacen más lenta la peristalsis están
no se dispone con facilidad de ella. También puede realizarse contraindicados en pacientes con enterocolitis bacteriana
la tinción de Gram y la búsqueda de formas gramnegativas que tienen fiebre o heces sanguinolentas. Estos medica-
con aspecto de gaviota sugiere en gran medida la presencia mentos pueden prolongar la fiebre, aumentando el riesgo
de Campylobacter. El cultivo bacteriano es positivo en casi de bacteremia, lo que conduce a un megacolon tóxico y
prolonga la excreción fecal del patógeno. Las férulas intes-
tinales también pueden exacerbar el síndrome hemolítico
urémico. La terapia antibiótica para la enterocolitis por
PUNTOS CLAVE Salmonella puede prolongar el transporte en las heces y no
ha mostrado disminuir la duración de la gastroenteritis.
Sobre el diagnóstico de la diarrea bacteriana Los antibióticos están especialmente contraindicados en
los pacientes con EHEC, debido a que pueden exacerbar
1. El examen directo de las heces usando tinción de azul el síndrome hemolítico urémico.
de metileno valora la respuesta de leucocitos poli- Los pacientes con fiebre tifoidea deben recibir un tra-
morfonucleares (PMN). tamiento antibiótico inmediato. El cloranfenicol era el
a) Se observan PMN abundantes en Shigella, Cam-
tratamiento a elegir hasta hace poco, pero se presentan
pylobacter y la infección con Escherichia coli ente- recaídas con tal régimen y un mayor número de S. typhi
roinvasiva. se ha vuelto resistente al cloranfenicol. Se recomienda una
fluoroquinolona (ciprofloxacino, levofloxacino) o una
b) Las infecciones por Salmonella producen PMN mode-
cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona) como
rados; con S. typhi, se pueden observar monocitos.
regímenes de primera línea.
c) También se observan PMN con la disentería ame- Para evitar las complicaciones potenciales relacionadas
biana y con la diarrea por Clostridium difficile rela- con la bacteremia, también se debe tratar con antibióticos la
cionada con toxinas. salmonela no tifoidea cuando esta enfermedad se desarrolla
2. Una tinción de Gram que muestra formas gramnega- en neonatos, personas mayores de 50 años, pacientes con
tivas con forma de gaviota indican una infección por deficiencias inmunitarias y pacientes con válvulas prostéticas
Campylobacter. o injertos vasculares. Se debe continuar la terapia antibiótica
3. Coprocultivo usando tanto un medio estándar como sólo por 48 a 72 horas o hasta que el paciente ya no tenga
un medio selectivo de Campylobacter. fiebre. Por lo general se recomienda una fluoroquinolona
4. Las cepas de E. coli se pueden identificar por medio oral, amoxicilina o trimetoprim-sulfametoxazol.
de pruebas de aglutinación en portaobjetos usando Para evitar el contagio persona a persona y para acortar
antisueros O específicos. el curso de la shigelosis, suele administrarse trimetoprim-
sulfametoxazol o ciprofloxacino.
DIARREA INFECCIOSA / 199
1. Estas enfermedades son autolimitantes y rara vez 1. La investigación de las fuentes de contaminación es
requieren tratamiento antibiótico. una medida preventiva efectiva en cuanto al costo.
2. El reemplazo de líquidos y electrólitos es lo más 2. El transporte fecal tras la infección por Salmonella
importante. puede continuar por un período extenso.
3. Evítense agentes que hacen más lenta la peristalsis, a) El estado de portador con frecuencia puede erra-
los cuales aumentan el riesgo de bacteremia y pro- dicarse por medio de una terapia prolongada (4 a
longan la fiebre y el estado de portador. 6 semanas) con amoxicilina o ciprofloxacino.
4. El tratamiento antibiótico de la gastroenteritis por b) Por lo general, el estado del portador no puede
Salmonella prolonga el estado de portador. Sin em- eliminarse en pacientes con cálculos biliares.
bargo, para evitar las complicaciones relacionadas
con la bacteremia, úsese ciprofloxacino, amoxicilina
o trimetoprim-sulfametoxazol para tratar
PREVENCIÓN
a) neonatos,
Las medidas de salud pública son la forma más eficiente y
b) personas mayores de 50 años y
efectiva con respecto al costo para reducir estas enferme-
c) pacientes con deficiencias inmunitarias o aque- dades. Al entender la epidemiología de cada patógeno, el
llos con válvulas prostéticas o injertos vasculares investigador de salud pública puede rastrear la fuente de
sintéticos. contaminación bacteriana y prevenir casos adicionales.
5. Trátese la fiebre entérica como emergencia con Después de una enfermedad sintomática. El trans-
ciprofloxacino o ceftriaxona. porte fecal de Salmonella puede continuar por un período
6. El trimetoprim-sulfametoxazol o el ciprofloxacino extenso, sobre todo si el paciente recibió antibióticos. Este
reducen el contagio persona a persona de Shigella. transporte representa un peligro potencial a la salud para
7. La eritromicina, azitromicina o ciprofloxacino hacen los que manejan comida. Por lo general, el estado de por-
más corto el estado de portador de la infección por tador puede erradicarse por medio de una terapia prolon-
Campylobacter jejuni. gada con amoxicilina (dosis estándar por 4 a 6 semanas) o
8. Yersinia no suele tratarse; en casos graves, úsese una fluoroquinolona (ciprofloxacino: dosis estándar por 4
trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacino, cef- a 6 semanas). En pacientes con litos biliares, con frecuen-
triaxona. cia no puede eliminarse el estado de portador.
Para los individuos que visitan áreas endémicas para dia-
9. Vibrio parahaemolyticus no suele tratarse.
rrea del viajero, 200 mg orales de un derivado no absorbible
10. El ciprofloxacino por 3 a 5 días acorta el curso de la de la rifamicina, una o dos veces al día sirve como protector.
diarrea del viajero.
y provocando diarrea acuosa. Las reducciones inducidas por adenosina difosfato ribosil transferasa específica de actina,
antibióticos en la flora intestinal normal también permiten en hasta dos terceras partes de los aislados de C. difficile y
el crecimiento excesivo de bacterias resistentes. Staphylococcus pueden estar relacionados con la enfermedad más grave. La
aureus y las especies de Candida se sugieren como posibles exposición a células de tejido cultivadas para filtrar a partir
causas de esta diarrea, pero estudios posteriores no han de heces infectadas con C. difficile ha tenido como resul-
podido revelar una relación clara. El crecimiento excesivo tado cambios citopáticos dramáticos, incluido un redondeo
de Klebsiella oxytoca ha mostrado estar acompañado de coli- y desprendimiento de las células. La muerte de las célu-
tis hemorrágica y se ha identificado una citotoxina en las las colónicas tiene como resultado la formación de úlceras
heces, lo que indica que este microorganismo es responsable superficiales, una respuesta inflamatoria aguda exuberante
de algunos casos de diarrea relacionada con antibióticos; sin y la formación de seudomembranas que se ven con facili-
embargo, el agente causante más frecuente es C. difficile. dad por medio de la colonoscopia. Las lesiones tempranas
son superficiales, pero conforme progresa la enfermedad
Este patógeno está afectado en 20 a 30% de los pacientes y aumentan los niveles de toxina, la inflamación se puede
con diarrea relacionada con antibióticos y 50 a 75% de los extender a través de todo el grosor del intestino.
que desarrollan colitis relacionada con antibióticos. Esta enfermedad se desarrolla en 10% de los pacientes
MICROBIOLOGÍA, PATOGÉNESIS Y EPIDEMIOLOGÍA hospitalizados por más de 2 días. La diarrea por C. difficile
se encuentra rara vez en pacientes externos. La incidencia
C. difficile es un bastoncillo grampositivo, que forma esporas, de la enfermedad es mayor en pacientes de edad avanzada
anaerobio obligado. El nombre del microorganismo refleja lo y en aquellos que tiene enfermedades subyacentes graves o
difícil de aislar al patógeno en un medio rutinario. Un agar de ci- que se han sometido a una cirugía gastrointestinal. También
closerina cefoxitina fructosa con base de yema de huevo per- se ha relacionado una mayor incidencia con los antibióticos
mite seleccionar este microorganismo de la flora fecal total. de amplio espectro (clindamicina, ampicilina, amoxicilina y
Cuando la flora intestinal se expone a antibióticos de cefalosporinas están relacionadas con la mayor incidencia),
amplio espectro, C. difficile crece en exceso y libera dos exo- la quimioterapia anticancerígena (metotrexato, 5-fluoroura-
toxinas de peso molecular elevado, las toxinas A y B, que cilo, doxorrubicina, ciclofosfamida), enemas intestinales o
se unen a las células de la pared intestinal y las matan. Se estimulantes, alimentaciones enterales y la proximidad cer-
ha detectado una tercera toxina, una toxina binaria, una cana con otro paciente con diarrea por C. difficile. Esta
infección se contagia paciente a paciente a través del per-
sonal hospitalario. Las esporas se pueden transportar con
PUNTOS CLAVE facilidad en las manos, la ropa y los estetoscopios. Se han
reportado numerosas epidemias hospitalarias y estas epi-
Sobre la microbiología, patogénesis demias se presentan con más frecuencia en los pabellones
donde se administra clindamicina con frecuencia.
y epidemiología de Clostridium difficile
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1. Bastoncillo grampositivo, que forma esporas, anaero- C. difficile provoca un espectro de manifestaciones de
bios obligados. enfermedad, desde un estado asintomático de portador
2. Produce dos citotoxinas, una toxina A y una toxina B, hasta la colitis fulminante. La gravedad de estos síntomas
que se pegan a y matan las células huésped. no parece estar relacionada con la cantidad de toxina libe-
3. La necrosis de la pared intestinal conduce a la infla- rada en heces, pero puede estarlo con el número de recepto-
mación aguda. res de toxinas en el intestino del huésped. Los títulos altos
4. Una enfermedad de pacientes hospitalizados. Los fac-
de inmunoglobulina G (IgG) dirigidos contra la toxina A
tores de riesgo incluyen parecen ser protectores y con frecuencia son altos en el por-
tador asintomático. La forma más común de enfermedad
a) la administración de un antibiótico de amplio espec-
asintomática es la diarrea sin colitis.
tro (reduce la flora normal que compite; la clindami-
cina se relaciona con la incidencia más alta, seguida
La diarrea suele empezar 5 a 10 días después de iniciados
por la ampicilina/amoxicilina y cefalosporinas). los antibióticos. Sin embargo, la diarrea se puede desarrollar
hasta 10 semanas después de completada la terapia antibió-
b) quimioterapia por cáncer.
tica. La diarrea por lo general es acuosa, consiste en 5 a 15
c) edemas intestinales o estimulantes, alimentacio- movimientos intestinales diarios. El dolor cólico, bilateral del
nes enterales. cuadrante inferior que disminuye después de un movimiento
d) enfermedad subyacente en los pacientes de edad intestinal, la fiebre de grados bajos y la leucocitosis periférica
avanzada o cirugía gastrointestinal reciente. en sangre leve son características comunes. La colitis seudo-
5. La propagación de paciente a paciente por medio del membranosa se presenta con los mismos síntomas y hallazgos,
personal del hospital a través de esporas que se trans- excepto que se observan seudomembranas en la colonoscopia
portan en las manos, la ropa o el equipo. y se observa un engrosamiento marcado de la pared colónica
intestinal en la tomografía computadorizada (CT).
202 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas de la diarrea
por Clostridium difficile
y con una tendencia hacia los índices menores de recaída. y diarrea acuosa. El virus se dispersa en las heces 24 a 48
El tolevamer también se une al potasio y puede provocar horas después del surgimiento de la enfermedad, y también
hipopotasemia. se presenta en altas concentraciones en el vómito. La ingesta
Las complicaciones más temidas de la colitis seudo- de 100 partículas virales puede producir la enfermedad.
membranosa son el megacolon tóxico y la perforación La infección se transmite por medio de agua o comida
intestinal. Estas complicaciones surgen en una pequeña contaminada y por medio del contagio persona a persona.
proporción de pacientes (0.4 a 4%), pero se relacionan con Además del agua para beber contaminada, las albercas y los
una mortalidad alta (30 a 50%). Algunos hallazgos para lagos pueden transmitir la enfermedad. El norovirus es rela-
preocuparse son la fiebre persistente, el conteo periférico tivamente resistente al cloro. Los mariscos son la principal
de WBC marcadamente elevado, la falta de respuesta a los fuente alimenticia y, debido a que el virus es relativamente
antibióticos y un engrosamiento intestinal notable en la resistente al calor, el cocinar los mariscos contaminados no
CT. Éstos garantizan la consulta con un cirujano general. elimina por completo el riesgo de infección. Las personas
Cuando se presentan estas complicaciones, se recomienda infectadas que manejan la comida pueden contaminar la
la extirpación intestinal y la ileostomía. comida, lo que produce epidemias grandes. También se han
Deben seguirse medidas estándar de control de infec- reportado epidemias grandes en ambientes cerrados tales
ciones de manera escrupulosa para evitar que el personal como barcos, instalaciones militares, hospitales y asilos. El
propague esporas de C. difficile de paciente a paciente. No se norovirus se relaciona con más frecuencia con epidemias en
puede enfatizar de más la importancia de lavarse las manos adultos, pero los bebés y niños también pueden infectarse
con gran minuciosidad. Se deben evitar los antibióticos de por este virus u otro miembro del grupo calicivirus.
amplio espectro de forma prolongada, siempre que sea posi-
Rotavirus
ble. El limitar el uso de la clindamicina ha probado ser efec-
tivo para reducir el índice de ataque en muchas epidemias El nombre Rotavirus (del latín rota, que significa rueda) para
hospitalarias. este virus de RNA de doble hélice, se deriva de la apariencia
en forma de rueda de la cápside viral en las micrografías
Diarrea viral
de electrones. Es un miembro de familia de los reovirus. Las manifestaciones clínicas de la diarrea viral varían. En
Los rotavirus son capaces de replicarse en células epiteliales una punta del espectro clínico, el paciente puede experimentar
vellosas maduras del intestino delgado. La cápside viral se diarrea acuosa leve con síntomas mínimos como se describió
pega a la membrana periférica de la célula huésped, la tras- en el Caso 8.2; en el otro extremo, el paciente puede desarro-
pasa y entra en el citoplasma. Se piensa que la diarrea es llar náuseas, vómito, cólicos abdominales, cefalea, mialgias
provocada por la pérdida de absorción de las vellosidades graves y fiebres de 39°C. El frotis fecal no revela leucocitos y
epiteliales, la deficiencia de lactasa y la disminución de las los cultivos son negativos para patógenos bacterianos.
concentraciones intestinales de otras disacaridasas. El virus Por lo general no se puede identificar el agente viral espe-
también puede aumentar la secreción de cloruros. cífico. Los agentes infecciosos se identifican más con facili-
Rotavirus es la causa más común de diarrea en bebés, dad por medio de su apariencia en el microscopio de elec-
y para los 3 años de edad, más de 90% de los niños ha trones. La técnica de PCR es prometedora para identificar
adquirido anticuerpos. Pueden presentarse infecciones repe- Norovirus en heces y en el ambiente. Los ensayos comerciales
tidas, lo que indica una protección cruzada mínima entre ELISA para Rotavirus están disponibles y proporcionan resul-
cepas. Los adultos también pueden contraer la infección, tados satisfactorios. Estas enfermedades son autolimitantes y
con más frecuencia a partir de niños infectados como una duran de 2 a 6 días dependiendo del agente. El mantener la
consecuencia de la transmisión fecal-oral. El virus es resis- hidratación es el objetivo principal de la terapia.
tente al lavado de manos y a los desinfectantes con más
frecuencia usados, pero se desactiva por medio del cloro. DIARREA CRÓNICA
Es capaz de sobrevivir en las superficies, el agua y en las
manos por períodos prolongados. En países desarrollados, Comparada con la diarrea aguda, la cual dura menos de 14
las infecciones se presentan con más frecuencia durante los días, la diarrea crónica se define como una diarrea que dura
meses de invierno. más de 30 días. La diarrea persistente define una enferme-
dad diarreica que dura más de 14 días.
Adenovirus entéricos
Dos serotipos (adenovirus 40 y 41) de este virus de DNA Diarrea parasítica
de doble hélice se han relacionado con la diarrea. Es la La amebosis puede parecerse a la enterocolitis bacteriana;
segunda causa más frecuente de gastroenteritis no bacte- otros parásitos, tales como Giardia lamblia, Cryptosporidium,
riana en bebés y niños pequeños. Las infecciones suelen Isospora belli y Microsporidium suelen presentarse con quejas
presentarse durante los meses de verano. que se parecen a las de la gastroenteritis viral. Sin embargo,
en casi todos los casos, estas infecciones parasíticas no son
Astrovirus autolimitantes; persisten por períodos prolongados.
Los virus de RNA de una hélice tienen apariencia de estre- AMEBOSIS
lla de cinco o seis puntas en las micrografías de electrones.
Los astrovirus se han relacionado con epidemias de gas- Ciclo de vida y epidemiología
troenteritis en niños en los pabellones pediátricos y en las La amebosis es provocada por Entamoeba histolytica. Otras
personas mayores en asilos. La prevalencia de este virus es especies amebianas que se pueden encontrar en las heces
más baja que la de otras causas conocidas de gastroenteritis humanas, incluida Entamoeba coli, Entamoeba dispar, Enta-
viral. moeba moshkovskii, Entamoeba hartamanni, Entamoeba
polecki, Endolimax nana y Iodamoeba buetshlii no producen
MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO enfermedad en humanos. Los trofozoítos de Entamoeba his-
tolytica son grandes (10 a 60 μm de diámetro) y contienen
un citoplasma luminoso, un solo núcleo y varios gránu-
CASO 8.2 los intracelulares (figura 8.2). Se arrastran por quimiotaxis,
Un médico joven llegó a Tuba City, Arizona, para trabajar en usando un mecanismo basado en actina que es similar al
una clínica indígena de servicio a la salud. Tres días después, que usan los macrófagos y neutrófilos humanos.
se enfermó con cólicos abdominales leves y diarrea acuosa, Los trofozoítos se pegan a receptores específicos de galac-
pero negó tener fiebre. Siguió trabajando, agregó sal y líquidos tosa en las células huésped, y después del contacto, matan
adicionales a su dieta, estaba incómodo, pero su enfermedad con rapidez a las células huésped por medio de un meca-
no era discapacitante. En el tercer día de síntomas, un frotis nismo dependiente de calcio. La ameba también libera
fecal no reveló PMN y en un cultivo bacteriano no crecieron numerosas enzimas proteolíticas que degradan la matriz
patógenos. celular del huésped anclado. Se pueden encontrar úlceras
mucosales con forma de frasco en el colon en sitios de inva-
sión del trofozoíto. Las úlceras se pueden extender hacia
206 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
la submucosa y tienen como resultado una invasión del flujo viables por meses fuera del huésped en ambientes húmedos
sanguíneo. La ameba también puede viajar hacia la vena porta y cálidos. Los trofozoítos son muy sensibles al pH ácido del
y formar abscesos en el hígado. Debido a que Entamoeba histo- estómago; sin embargo, los quistes sobreviven con facilidad
lytica puede desintegrar los neutrófilos del huésped, rara vez se en el ambiente gástrico y la ingesta de un solo quiste puede
observan células inflamatorias agudas en las regiones de infec- provocar una infección aguda.
ción activa. La inmunidad contra la ameba es mediada, sobre Los quistes pueden propagarse de persona a persona por
todo, por la generación de anticuerpos de inmunoglobulina A medio de la ruta fecal-oral y por medio de comida o agua
y a través de una respuesta inmune mediada por células. Los contaminada. En los países en desarrollo, una gran propor-
pacientes con una inmunidad mediada por células deprimida ción de la población se infecta con Entamoeba histolytica y
tienen un mayor riesgo de enfermedad diseminada. los individuos infectados suelen portar el parásito en sus
Además de su forma trofozoíta, Entamoeba histolytica heces por 12 meses. En Estados Unidos, los pacientes ins-
forma quistes latentes bajo condiciones ambientales desfavo- titucionalizados, sobre todo los que tienen discapacidades
rables. El quiste tiene una morfología distintiva, que consiste mentales, tienen una incidencia alta de transporte en heces
en una estructura redonda con tres o cuatro núcleos distin- y enfermedad. También se ha observado una mayor inci-
tivos (figura 8.2). Estos quistes duros pueden permanecer dencia en los hombres homosexuales sexualmente promis-
cuos. El riesgo de amebosis aumenta al viajar a un país en
desarrollo y es muy alto en individuos que viven en un área
endémica por más de un mes.
PUNTOS CLAVE
Manifestaciones clínicas
Sobre el ciclo de vida
y la epidemiología de la amebosis Los síntomas dependen del grado de invasión intestinal.
La infección intestinal superficial se relaciona con la diarrea
acuosa y quejas gastrointestinales inespecíficas. La enfermedad
1. Provocada por Entamoeba histolytica, un parásito que intestinal invasiva se presenta con un surgimiento gradual,
contiene glóbulos rojos ingeridos y que tiene 10 a 60 por una a 3 semanas, de dolor abdominal y diarrea sanguino-
μm de diámetro. lenta relacionada con tenesmo y sensibilidad abdominal. Se
2. El parásito se une a los receptores de galactosa en observa fiebre en algunos pacientes. Se puede confundir la
las células huésped y las mata, produce úlceras tipo amebosis con colitis ulcerativa, y la administración de corti-
frasco. coesteroides puede empeorar en gran medida la enfermedad
3. Capaz de invadir la vena porta y forma abscesos en el y llevar al megacolon tóxico. Se puede desarrollar un abs-
hígado. ceso amébico en hígado junto con la colitis. Los pacientes se
4. Capaz de desintegrar los leucocitos polimorfonuclea- quejan de dolor en el cuadrante superior derecho y también
res del huésped. Rara vez se ven células inflamato- pueden experimentar dolor referido al hombro derecho. Se
rias agudas en las áreas de infección. Los anticuerpos observa hepatomegalia en la mitad de los casos.
anti-IgA específicos y la inmunidad mediada por célu-
las proporcionan protección. Diagnóstico y tratamiento
5. Los quistes latentes pueden sobrevivir por un mes en
los ambientes húmedos y cálidos.
Los frotis fecales suelen mostrar PMN. Sin embargo, debido
a que los trofozoítos amébicos destruyen los PMN huma-
6. Los quistes pueden contaminar la comida y el agua.
nos, con frecuencia los números son menores de los que
7. Muy común en países en desarrollo. se observan en pacientes con shigelosis. En la amebosis, las
8. En Estados Unidos, el parásito se encuentra en pacien- heces siempre son hemopositivas, lo que refleja la invasión
tes internados, homosexuales sexualmente promiscuos de trofozoítos y la destrucción de la mucosa intestinal. En
y turistas. la enfermedad hepática aguda, tal vez la fosfatasa alcalina no
esté elevada, pero aumenta en la infección hepática crónica.
DIARREA INFECCIOSA / 207
la inmunidad mediada por células como la humoral juegan Por lo general, los niños desarrollan diarrea acuosa. Los sínto-
un papel importante en la defensa del huésped. Los pacien- mas suelen resolverse de manera espontánea en 4 a 6 semanas.
tes con agammaglobulinemia ligada a X tienen un mayor La enfermedad crónica es menos común y tiene como resul-
riesgo de contraer una enfermedad prolongada grave, lo tado malabsorción, diarrea crónica y pérdida de peso.
que enfatiza la contribución de la inmunidad humoral. Se debe considerar un diagnóstico de giardosis en todos
Bajo condiciones ambientales desfavorables, Giardia puede los pacientes con diarrea prolongada. Los frotis fecales no
formar quistes latentes que se excretan en las heces y son revelan PMN. El examen para quistes usando técnicas de
responsables de la propagación de la enfermedad. concentración tiene un alcance de 90% después de tres mues-
La giardosis se encuentra en todo el mundo; es una tras de heces. Hoy en día, se dispone de las pruebas de ELISA
infección común en Estados Unidos. Los quistes de Giardia o antígeno inmunofluorescente con alta sensibilidad (hasta
se propagan con más frecuencia por medio de agua conta- 98%) y especificidad (90 a 100%) y son la prueba a elegir.
minada y se han presentado muchas epidemias de origen En casi ningún caso son necesarias la endoscopia y la biopsia
en el agua en regiones montañosas del noreste, noroeste y duodenal, o aspiración duodenal. El tratamiento a elegir es el
las Montañas Rocallosas en Estados Unidos y en la Colum- metronidazol oral (250 mg cada 8 horas por 5 a 7 días).
bia Británica, en Canadá. Los campistas deben esterilizar el
agua para beber de manera intensiva proveniente de arro-
yos de agua para prevenir esta infección común. Se están ENFERMEDADES DIARREICAS CRÓNICAS
reconociendo con mayor frecuencia epidemias de origen RELACIONADAS SOBRE TODO CON HUÉSPEDES
en la comida. Giardia puede transmitirse de persona a per- CON DEFICIENCIAS INMUNITARIAS
sona en guarderías y otras instituciones confinadas. Este El protozoario intestinal Cryptosporidium sobrevive y se
patógeno también se propaga de persona a persona por replica dentro de las microvellosidades intestinales, gene-
medio de los homosexuales sexualmente activos. rando al final ooquistes que se excretan en las heces y son
responsables de la propagación de la infección (figura 8.2).
Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
También se puede presentar una autoinfección, lo que
Un paciente con este parásito por lo general sólo tiene sínto- explica cómo la ingesta de un número pequeño de ooquis-
mas leves o está asintomático. Los adultos se pueden quejar de tes puede producir una infección grave y persistente en el
cólicos abdominales, distensión abdominal, diarrea, anorexia, huésped con deficiencias inmunitarias. La pérdida de inmu-
náuseas y malestar. El eructo también es una queja común. nidad mediada por células aumenta el riesgo de infección
y explica la mayor incidencia de enfermedad intestinal por
Cryptosporidium en los pacientes con SIDA.
Cryptosporidium se clasifica como una coccidia intesti-
PUNTOS CLAVE nal; se relaciona con los microorganismos malarios. No se
entienden por completo los mecanismos por medio de los
Sobre las manifestaciones clínicas, cuales Cryptosporidium produce diarrea. El patógeno afecta
el diagnóstico y el tratamiento de la giardosis el transporte intestinal de iones y provoca un daño inflama-
torio en las microvellosidades intestinales, lo que tiene como
1. Las manifestaciones clínicas suelen ser leves. La enfer-
resultado la malabsorción. Este parásito se transporta en el
medad es autolimitante, 4 a 6 semanas. tracto intestinal de muchos animales y también se encuentra
a) El adulto tiene síntomas leves: cólicos abdomina- en el agua. El ooquiste es resistente a la cloración y se han
les, anorexia, diarrea acuosa, náuseas y eructos. reportado epidemias grandes como resultado de suminis-
b) Los niños tienen diarrea acuosa más grave. tros de agua contaminada para beber. La infección tam-
c) Se puede desarrollar un síndrome crónico de mal-
bién puede transmitirse en albercas contaminadas y se ha
absorción, sobre todo con deficiencia de inmuno- descrito una epidemia en un parque de agua. La ingesta de
globulinas. 130 ooquistes produce enfermedad diarreica en 50% de los
2. Diagnóstico: voluntarios. También se ha reportado el contagio persona a
a) El frotis fecal no muestra leucocitos polimorfonu- persona y puede presentarse en ambientes domésticos o ins-
cleares; se observan quistes en 90% de los casos titucionales tales como guarderías y hospitales. El contagio
después de tres exámenes de heces. animal a persona puede tener lugar después de la exposición
b) Las pruebas a elegir son el ensayo inmunoabsor- a animales de granja infectados.
bente ligado a enzimas o el antígeno inmunofluo- La coccidia intestinal Isospora belli se encuentra con más
rescente. frecuencia en ambientes tropicales, pero se ha identificado
c) La endoscopia ya no es necesaria. como una causa de diarrea acuosa en los pacientes con
3. Tratamiento con metronidazol. SIDA en Estados Unidos. Un ooquiste característico se
excreta en las heces (figura 8.2).
INFECCIONES INTRAABDOMINALES / 209
El conteo de leucocitos en el líquido ascítico de los sensibilidad, cambios en el estado mental o más de 250
pacientes con peritonitis espontánea casi siempre excede las PMN/mm3 en el líquido ascítico, se debe iniciar la admi-
300 células/mm3 con predominio de PMN. El diagnóstico nistración de antibióticos tan pronto como se obtengan los
se sugiere fuertemente en presencia de un conteo de PMN cultivos de sangre, orina y líquido ascítico. Una cefalospo-
absoluto que excede los 250/mm3. Pueden usarse tiras de rina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) cubre
esterasa leucocitaria de urinálisis para valorar con rapidez la la mayoría de los patógenos potenciales. Si se sospecha una
inflamación aguda, una lectura de 2+ o mayor indica una peritonitis secundaria, se debe añadir la cobertura anaeró-
probable infección. La tinción de Gram es positiva en 20 a bica con metronidazol. El tratamiento se continúa por 5 a
40% de los casos. Otros valores del líquido de ascitis ayudan 10 días, dependiendo de la respuesta a la terapia.
a diferenciar la peritonitis primaria de la secundaria. Las La mortalidad sigue siendo alta en esta enfermedad (60 a
proteínas totales, LDH y amilasa altos, acompañados de una 70%), lo que refleja la enfermedad hepática grave subyacente
glucosa baja en el líquido ascítico se encuentran con más en estos pacientes y la naturaleza tan grave de la infección. El
frecuencia en la peritonitis secundaria y deben hacer que se diagnóstico temprano puede reducir la mortalidad a un rango
considere la posibilidad de una perforación intestinal. de 40%. La muerte suele ser el resultado de una cirrosis en
etapa terminal, siendo la peritonitis la manifestación de esta
Tratamiento y resultado enfermedad terminal. Los pacientes que han tenido un pri-
mer episodio de peritonitis espontánea deben ser fuertemente
Se debe indicar la terapia empírica de emergencia. Los considerados para un trasplante de hígado.
retrasos en la terapia pueden tener como resultado sepsis, Se puede considerar la profilaxis intermitente en pacien-
hipotensión, acidosis láctica y la muerte. En el paciente tes en riesgo de peritonitis espontánea recurrente. Los
con cirrosis y ascitis que tiene fiebre, dolor abdominal o regímenes profilácticos han incluido trimetoprim-sulfame-
toxazol (1 tableta oral de doble potencia por 5 a 7 días) o
ciprofloxacino oral (750 mg una vez a la semana).
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico, tratamiento PERITONITIS SECUNDARIA
y resultado de la peritonitis espontánea
POSIBLE GRAVEDAD
1. Se necesita llevar a cabo una paracentesis cuando se
Una enfermedad que amenaza la vida y que suele requerir una
considere este diagnóstico:
intervención quirúrgica aguda.
a) Nueva aguja estéril para inocular 10 ml de líquido
en un tubo de hemocultivo.
b) Un conteo celular a partir de la muestra anticoagu-
lada que muestre más de 250 leucocitos por milíme-
tro cúbico, con predominio de leucocitos polimor- Microbiología y patogénesis
fonucleares (los PMN, son un resultado positivo).
c) La tinción de Gram es positiva en 20 a 30% de los El derrame de flora intestinal hacia la cavidad peritoneal
pacientes. tiene múltiples causas. La perforación de una úlcera gástrica,
d) Las proteínas, la lactato deshidrogenasa y la ami- apendicitis con rotura, diverticulitis, neoplasma intestinal,
lasa elevadas, con glucosa baja sugieren una peri- intestino gangrenado como resultado de la estrangulación
tonitis secundaria. o insuficiencia de la arteria mesentérica y la pancreatitis
2. Iníciense antibióticos empíricos de emergencia, tan son algunas de las enfermedades que con frecuencia con-
pronto como se obtengan los cultivos: ducen a la peritonitis secundaria.
a) Úsese ceftriaxona o cefotaxima. Los tipos de microorganismos relacionados con la
b) Añádase metronidazol si se sospecha una perito- peritonitis dependen del sitio de rompimiento mucosal.
nitis secundaria. La perforación gástrica por lo general tiene como resul-
c) La mortalidad es de 60 a 70%, reducida a 40% con tado una infección con flora oral, incluidos estreptoco-
el tratamiento temprano. cos, Candida, lactobacilos y anaerobios. La perforación
3. Marcador de enfermedad hepática en etapa terminal en las regiones inferiores del intestino tiene como resul-
grave. Los pacientes deben ser considerados para el tado infecciones con flora entérica mixta. En el colon, las
trasplante de hígado. concentraciones bacterianas en heces tienen un promedio
4. Se recomienda la profilaxis con trimetoprim-sulfame- de 1011 unidades que forman colonias por milímetro. Los
toxazol o ciprofloxacino para los pacientes en riesgo. anaerobios constituyen un componente principal, siendo
Bacteroides fragilis una de las especies más comunes. Las
212 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
1. La bacteriología depende del sitio de perforación. 1. El dolor abdominal suele ser agudo y empieza en el
a) Perforación gástrica: la flora oral, incluida Candida, sitio de derrame.
y los anaerobios son comunes. 2. Cualquier movimiento o respiración profunda empeora
b) El intestino inferior contiene 1011 bacterias/ml y la el dolor.
perforación provoca defecación masiva: los anaero- 3. La inflamación peritoneal provoca espasmos abdomi-
bios son el componente principal, Bacteroides fragilis nales (reflejo de guardia) y rebote.
es muy común; entre las bacterias gramnegativas
4. Se puede encontrar sensibilidad rectal.
aeróbicas, predomina Escherichia coli; las especies de
Klebsiella, Proteus y Enterobacter también son comu- 5. En los pacientes de edad avanzada suelen estar
nes; también se observa Streptococcus viridans, los ausentes los hallazgos típicos de la peritonitis.
enterococos y Clostridium perfringens grampositivos.
2. El peritoneo exuda 300 a 500 ml de material proteí-
nico por hora, con masas de linfocitos polimorfonu-
cleares; las elimina el sistema linfático, pero después acompañado de una pérdida del apetito y náuseas. La fie-
llegan al torrente sanguíneo. El material fibroso puede bre, los escalofríos, el estreñimiento y la distensión abdomi-
desprender los abscesos de las paredes. nal son comunes. Los pacientes suelen recostarse inmóviles
3. Le puede seguir una acidosis metabólica, hipoxia, en la cama, respirando de forma superficial. Se desarrolla
insuficiencia multiorgánica y muerte. fiebre, taquicardia e hipotensión en las últimas etapas.
En el examen abdominal, los sonidos intestinales están
disminuidos o ausentes, y el abdomen está sensible ante la
palpación. El reflejo de guardia y los espasmos involuntarios
bacterias aeróbicas gramnegativas son abundantes, E. coli de los músculos abdominales pueden tener como resultado
predomina, las especies de Klebsiella, Proteus y Enterobacter un abdomen rígido. Una compresión lenta del abdomen
también son comunes. Las bacterias grampositivas tam- seguida de una liberación rápida de la presión produce
bién se encuentran en la flora intestinal, predominando S. dolor agudo, el paciente tiene sensibilidad de rebote, lo
viridans, los enterococos y C. perfringens. que indica una irritación peritoneal. En el examen rectal,
La respuesta peritoneal a la infección suele ser rápida y con frecuencia se puede incitar sensibilidad. Los pacien-
exuberante. Se liberan grandes cantidades de exudado pro- tes de edad avanzada no suelen presentar los hallazgos
teínico hacia el peritoneo y se presenta un influjo masivo clásicos de la peritonitis. Con frecuencia sólo tienen una
de PMN y macrófagos. El influjo del líquido puede tener sensibilidad leve a moderada y no exhiben reflejo de guar-
como resultado pérdidas de líquido intravascular de 300 dia o rebote. Se debe mantener un alto índice de sospecha
a 500 ml por hora. De forma mecánica, el sistema linfá- cuando un paciente mayor se presenta con dolor abdomi-
tico diafragmático puede eliminar con rapidez un número nal. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de diverticulitis,
grande de bacterias, pero una vez que están en el sistema carcinoma colónico perforado e isquemia intestinal.
linfático, las bacterias suelen invadir el torrente sanguí-
neo. Las células fagocíticas ingieren grandes cantidades
de bacterias y las matan. La sedimentación de exudado Diagnóstico y tratamiento
fibrinoso puede hacer que la infección se desprenda de las Los exámenes abdominales seriales, el monitoreo cuida-
paredes para formar abscesos discretos. Cuando la defensa doso de los signos vitales y el conteo periférico de WBC
peritoneal del huésped está saturada, el paciente desarrolla son útiles para decidir si es necesaria una laparotomía
acidosis metabólica, hipoxia tisular, choque irreversible e exploratoria. Por lo general se observa un conteo perifé-
insuficiencia multiorgánica. A esto le sigue la muerte. rico de WBC alto que va desde los 17 000 hasta los 25 000
WBC por milímetro cúbico con un porcentaje elevado de
Manifestaciones clínicas PMN y formas de banda. Un conteo normal de leucocitos
periféricos sin predominio de PMN debe poner en duda el
El peritoneo anterior está ricamente enervado y la primera diagnóstico de peritonitis secundaria. Se debe llevar a cabo
manifestación de inflamación es el dolor abdominal el cual una radiografía en posición supina y derecha para excluir la
suele ser agudo, localizado en el sitio inicial de derrame y presencia de aire libre debajo del diafragma (lo que indica
agravado con el movimiento. El dolor casi siempre está una perforación intestinal o gástrica), para valorar el patrón
INFECCIONES INTRAABDOMINALES / 213
Patogénesis y microbiología
PUNTOS CLAVE
La propagación de la infección piogénica al hígado puede
Sobre la peritonitis secundaria relacionada presentarse de varias maneras. La infección del tracto biliar
con la diálisis peritoneal es la más común, seguida por la bacteremia de la vena porta
relacionada con la infección intraabdominal, sobre todo
apendicitis, diverticulitis o enfermedad intestinal inflamato-
1. La presentación clínica es similar a la peritonitis pri- ria. Se puede presentar una expansión directa hacia el hígado
maria, acompañada de dializado turbio. a partir de una infección contigua tras la perforación de
2. Staphylococcus epidermidis y S. aureus son los más la vesícula o de una úlcera duodenal o relacionada con
comunes; también se encuentran Pseudomonas aeru- un absceso perinéfrico, pancreático o subfrénico. Las heri-
ginosa, hongos y micobacterias atípicas. Mycobacte- das penetrantes y las complicaciones posoperatorias pueden
rium tuberculosis es menos común. producir un absceso hepático. La bacteremia de cualquier
3. Diagnóstico: fuente puede sembrarse en el hígado por medio de la arteria
hepática y tener como resultado la formación de múltiples
a) El conteo de glóbulos blancos en el líquido peri-
abscesos. En casi una cuarta parte de los casos, no se puede
toneal excede los 100/mm3, con predominio de
determinar una causa.
leucocitos polimorfonucleares.
La bacteriología de esta infección refleja el sitio primario
b) Inocúlense dos tubos de hemocultivo con 10 ml de infección. Al igual que en la peritonitis secundaria, esta
de líquido peritoneal cada uno. infección suele ser polimicrobiana. Por lo general, se culti-
c) Los cultivos de sangre rara vez son positivos. van anaerobios, incluidas las especies de Bacteroides. Con
4. Tratamiento con antibióticos intraperitoneales: la frecuencia se encuentra Fusobacterium, Peptostreptococcus y
terapia empírica es una cefalosporina de primera las especies de Actinomyces y los estreptococos microaerofí-
generación o vancomicina más un aminoglucósido licos (S. milleri es el más común). Los bastoncillos gramne-
una vez al día. gativos entéricos también son patógenos importantes, y la
más común es K. pneumoniae (sobre todo, el serotipo K1).
Candida también invade el hígado, los abscesos por Can-
dida suelen presentarse en pacientes con leucemia después
(dos cultivos, 10 ml en cada frasco de cultivo) y una tinción de una neutropenia inducida por quimioterapia. El absceso
de Gram. El alcance de una tinción de Gram es bajo, pero hepático amébico es poco común, pero es una complica-
los cultivos peritoneales obtenidos apropiadamente son ción en 3 a 9% de los pacientes con colitis amebiana.
positivos en más de 90% de los casos. Se deben obtener
cultivos de sangre si hay síntomas sistémicos presentes, pero
tales cultivos rara vez son positivos.
Después de que se han obtenido las muestras para cul- PUNTOS CLAVE
tivo, se debe añadir antibiótico al dializado. La terapia
empírica inicial debe incluir una cefalosporina de primera Sobre la patogénesis y microbiología
generación (500 mg/L de dosis de carga de cefazolina, del absceso hepático
seguida de 125 mg/L en cada bolsa de dializado) o vanco-
micina si se sospecha de una MRSA (dosis de carga de 1. Las bacterias se siembran en el hígado por medio de
1 000 mg, seguida de 25 mg en cada bolsa) y un aminoglu- múltiples rutas:
cósido (0.6 mg/kg de gentamicina o tobramicina o 2 mg/kg
a) Tracto biliar (más común).
de amikacina por intercambio, una vez al día). La terapia
con aminoglucósido una vez al día más que como un tra- b) Sistema porta relacionado con la infección intra-
tamiento constante se recomienda para reducir el riesgo de abdominal.
ototoxicidad. Si el paciente no mejora en 48 horas, se debe c) Extensión directa a partir de una infección intra-
considerar remover el catéter para diálisis. abdominal.
d) Heridas penetrantes y complicaciones posopera-
torias.
ABSCESO HEPÁTICO
e) Propagación hematogenosa.
2. La bacteriología suele ser similar a la de la peritonitis
POSIBLE GRAVEDAD secundaria:
a) Klebsiella (está aumentando en frecuencia),
Por lo general se presenta de forma subaguda. Con el drenado estreptococos aerofílicos (sobre todo S. milleri).
y los antibióticos apropiados, el pronóstico es excelente. b) Candida en pacientes con leucemia después de
neutropenia.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES / 215
exploración inicial. La colangiopancreatografía retrógrada La colonización con H. pylori puede relacionarse con la acu-
endoscópica (ERCP) es útil para confirmar el diagnóstico, mulación de un gran número de células inflamatorias en la
dilatando el esfínter de Oddi, retirando los litos y colo- lámina propia de las células epiteliales gástricas. La produc-
cando cánulas para mantener el flujo biliar en los canales ción de citocinas inflamatorias reduce los niveles de soma-
biliares fibróticos restringidos. Se debe llevar a cabo este tostatina y provoca una elevación de los niveles gástricos. La
procedimiento bajo la cobertura antibiótica y debe evitarse inflamación crónica provocada por H. pylori se piensa que
en casos de colangitis debido al riesgo de precipitación de produce cambios aplásicos en la mucosa gástrica los cuales
una bacteremia de alto nivel. pueden llevar al carcinoma gástrico.
Se deben iniciar de inmediato los antibióticos de amplio
espectro. Se pueden usar regímenes similares a aquellos Manifestaciones clínicas,
para la peritonitis secundaria. Muchos expertos prefieren diagnóstico y tratamiento
la ampicilina y la gentamicina debido a que este régimen
cubre enterococos además de los patógenos gramnegativos. Los pacientes con enfermedad de úlcera péptica por H. pylori
El imipenem también cubre los enterococos, más los bas- suelen tener el síntoma clásico de dispepsia: ardor muchas
toncillos entéricos gramnegativos y los anaerobios. A pesar horas después de las comidas, el cual se alivia con la comida
de su mala actividad contra los enterococos, el levofloxa- y los antiácidos. Los eructos, la indigestión y la acidez esto-
cino ha probado ser efectivo. Se puede añadir metronida- macal también son complicaciones frecuentes. Además de la
zol al levofloxacino para mejorar la cobertura anaeróbica. ligera sensibilidad epigástrica media, el examen físico suele
Se requiere una intervención quirúrgica adecuada para ser normal.
los pacientes con gangrena en vesícula o perforación de
vesícula. En los casos de colecistitis aguda, por lo general
se logra una descompresión de la vesícula y una remoción
de los litos por medio de la ERCP. El drenado percutáneo PUNTOS CLAVE
es otra opción para la descompresión. Se debe llevar a cabo
una descompresión de emergencia en pacientes con dolor Sobre la enfermedad de úlcera péptica
abdominal, hipotensión, fiebre por arriba de los 39°C y relacionada con Helicobacter pylori
confusión mental persistentes. El resultado suele ser favo-
rable en la enfermedad leve a moderada, pero la mortalidad 1. Este pequeño bastoncillo gramnegativo microaerofí-
se aproxima a 50% en quienes padecen colangitis grave. lico curvo
a) sobrevive en la superficie mucosal del estómago y
ENFERMEDAD DE ÚLCERA PÉPTICA b) sintetiza altas concentraciones de ureasa, la cual
RELACIONADA CON HELICOBACTER PYLORI produce iones de amonio para neutralizar el ácido.
2. Los síntomas más comunes son dispepsia, eructo y
acidez estomacal.
POSIBLE GRAVEDAD 3. Diagnóstico:
a) Pruebas sólo a los pacientes sintomáticos.
Una enfermedad crónica que provoca incomodidad, pero b) Se prefiere la biopsia endoscópica con prueba
no amenaza la vida. CLO para ureasa.
c) Cultivo sólo en los casos refractarios.
d) La prueba de ureasa en aliento es costosa, pero
precisa.
Microbiología y patogénesis e) La prueba de anticuerpo inmunoabsorbente ligado
a enzimas produce falsos positivos en pacientes de
Helicobacter pylori es un bastoncillo pequeño, curvo, edad avanzada de 50 años; el título disminuye con
microaerofílico y gramnegativo que se relaciona de cerca el tratamiento.
con Campylobacter. Este microorganismo es capaz de sobre- 4. Tratamiento:
vivir y multiplicarse dentro de la mucosa gástrica. La mayor a) Inhibidor de bomba de protones, más amoxici-
parte de H. pylori vive en este ambiente; sin embargo, un lina, más claritromicina (para el paciente alérgico
pequeño porcentaje se adhiere de manera exclusiva a las a la penicilina, reemplácese la amoxicilina con
células epiteliales gástricas, formando pedestales de adheren- metronidazol).
cia similares a los que se observan con E. coli enteropatogé- b) Inhibidor de la bomba de protones, más bismuto,
nica. Este microorganismo muestra una movilidad parecida más amoxicilina, más claritromicina (o metronida-
a un sacacorchos, lo que le permite emigrar dentro de la zol o tetraciclina).
mucosa gástrica o duodenal. Todas las cepas patogénicas c) Para una recaída, úsese un inhibidor de la bomba
expresan altas concentraciones de ureasa, lo que les permite de protones, más levofloxacino, más amoxicilina.
generar iones de amonio que amortiguan el ácido gástrico.
218 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
Las pruebas para H. pylori sólo se recomiendan en los La hepatitis viral aguda es una enfermedad común que
pacientes sintomáticos. Entre las pruebas no invasivas se afecta casi 700 000 personas en Estados Unidos al año. Hay
incluyen la prueba de ureasa en aliento, en que los pacientes tres agentes virales, el virus de la hepatitis A, la hepatitis B y la
ingieren urea con etiquetas 13C o 14C y se analiza su aliento hepatitis C que son los principales responsables de la hepatitis
para 13C o 14C durante la siguiente hora. Esta prueba requiere aguda. Algunos casos menos comunes incluyen la hepatitis D
equipo costoso, pero es específica y sensible. Hoy en día hay (“agente delta”) y la hepatitis E. Cierto número de otros agentes
una medida de niveles de anticuerpo IgG comercialmente virales afectan múltiples órganos además del hígado. El virus
disponible por medio del ensayo ELISA y esta prueba no Epstein-Barr y el citomegalovirus son los virus más comunes
es cara y es sensible. Pueden presentarse falsos negativos en en esta categoría. Con menos frecuencia, los virus del herpes
individuos mayores. También hay disponible una prueba simple, la varicela, el coxsackievirus B, las paperas, la rubéola
de antígeno en heces y, en ausencia de la administración y el adenovirus pueden infectar el hígado. La hepatitis fulmi-
de un inhibidor de la bomba de protones (PPI) o un san- nante no es común, pero es grave, se presenta en casi 1% de
grado gastrointestinal, también es sensible y específica. Estas los casos con hepatitis ictérica. La enfermedad fulminante se
tres pruebas pueden volverse negativas con el tratamiento y reporta con más frecuencia con la hepatitis B o D, pero tam-
usarse para monitorear la respuesta a la terapia. La prueba bién se reporta en mujeres embarazadas con hepatitis E.
de urea en aliento sigue siendo el método más preciso para
documentar la cura. Manifestaciones clínicas de la hepatitis aguda
Por lo general el diagnóstico se realiza por medio de una
biopsia endoscópica. Primero se debe hacer una prueba de Ningún elemento clínico diferencia definitivamente una
ureasa (prueba CLO) en la muestra de la biopsia, la cual tiene forma de hepatitis viral de otra.
sensibilidad y especificidad alta en los pacientes que no están La hepatitis viral aguda tiene cuatro etapas de la enfer-
tomando bismuto, bloqueadores de H2 o PPI. La biopsia es el medad:
método diagnóstico más efectivo en cuanto al costo. También 1. Período de incubación. Este período varía desde unas
se pueden cultivar los especímenes usando un medio selec- semanas hasta 6 meses, dependiendo del agente viral
tivo y en condiciones microaerofílicas. Se debe llevar a cabo (cuadro 8.3). Durante este período, el paciente no
un cultivo para obtener sensibilidades antibióticas en pacien- tiene síntomas.
tes que han probado ser refractarios a la terapia. También se 2. Etapa preictérica. Los síntomas durante esta etapa
puede visualizar H. pylori usando tinciones de plata, Gram o son inespecíficos. La queja inicial más común es el
Giemsa, y por medio de la inmunofluorescencia. malestar, los pacientes reportan una sensación general
Se han usado múltiples regímenes para tratar H. pylori de malestar. La fatiga también puede ser una queja
y no se ha determinado el régimen ideal. La terapia triple predominante, acompañada de debilidad generalizada.
con un PPI (30 mg de lansoprazol o 20 mg de omeprazol Otros síntomas comunes son la anorexia, las náuseas
dos veces al día), amoxicilina oral (1 g dos veces al día) y y el vómito. Se reporta una pérdida del sentido del
claritromicina oral (500 mg dos veces al día) por 2 semanas gusto de los cigarros entre fumadores. Un dolor sordo
se relaciona con un índice de cura de 90%. En el paciente en el cuadrante superior derecho también es una queja
alérgico a la penicilina, se puede sustituir la amoxicilina con frecuente. Algunos pacientes experimentan una enfer-
el metronidazol oral (500 mg dos veces al día). También se medad parecida a un resfriado que consiste en mial-
puede combinar un PPI con bismuto (525 mg cada 6 horas) gias, cefalea, escalofríos y fiebre. Unas pocas personas
y otros dos antibióticos orales (amoxicilina, claritromicina, desarrollan la enfermedad del suero, que consiste en
metronidazol, tetraciclina). Para los pacientes que recaen, fiebre, erupciones y artritis o artralgias. Estos síntomas
la terapia triple con levofloxacino oral (500 mg) combi- son el resultado de una sedimentación de complejo,
nada con amoxicilina y un PPI ha probado ser superior a la inmune (virus más antibiótico). Casi todos los sín-
terapia cuádruple con bismuto, tetraciclina (500 mg cada 6 tomas relacionados con la hepatitis viral resuelven de
horas), metronidazol y un PPI. manera importante la aparición de la ictericia.
3. Etapa ictérica. Esta etapa comienza 4 a 10 días después
HEPATITIS VIRAL del surgimiento de la etapa preictérica. La ictericia y la
orina oscura son los síntomas clásicos. La esclerótica
ictérica puede pasar desapercibida; se visualiza mejor en
POSIBLE GRAVEDAD una luz natural que en una artificial. Se pueden desa-
rrollar heces de color pálido como consecuencia de una
La hepatitis fulminante es rara, pero suele ser fatal. La hepa- disminución en la excreción de pigmentos biliares. La
titis activa crónica puede provocar una insuficiencia hepá- formación de complejo inmune en esta etapa puede
tica y requerir un trasplante de hígado. llevar a vasculitis (sobre todo con la hepatitis B) y se
puede desarrollar glomerulonefritis relacionada con la
infección por hepatitis B o C.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES / 219
4. Etapa convaleciente. La duración de esta fase depende colestasias y los niveles altos de bilirrubina indirecta o no
de la gravedad del ataque y de la etiología viral. conjugada suelen indicar una hemólisis de glóbulos rojos
El hallazgo físico más prominente es la ictericia, la cual que puede desarrollarse en pacientes con hepatitis viral que
puede detectarse en la esclera o debajo de la lengua cuando también tienen una deficiencia de glucosa-6-deshidrogenasa
los niveles de bilirrubina alcanzan los 2.5 a 3.0 mg/dl. Es o una anemia de células falciformes. La elevación significa-
común el agrandamiento ligero hepático con dolor a la tiva del tiempo de protrombina es un mal signo pronóstico.
palpación de leve a moderado. Este dolor se puede incitar Un tiempo de protrombina por arriba de 100 s indica un
colocando una mano sobre el hígado y pegando sobre este daño hepático irreversible y estos pacientes deben ser consi-
sitio de forma ligera con el puño de la otra mano (llamado derados para un trasplante de hígado.
“reacción de dolor al golpe”). La piel puede mostrar ras- En la hepatitis fulminante, se puede desarrollar una coa-
guños como resultado de un prurito grave. A la hepatitis gulación intravascular diseminada, lo que lleva a la trombo-
fulminante puede acompañarla una encefalopatía hepática, citopenia. Por lo general no se requiere una biopsia de hígado
lo que causa depresión del estado mental y asterixis (sacu- para diagnosticar una hepatitis viral aguda. Esta prueba debe
dimiento irregular de las manos hiperextendidas después llevarse a cabo cuando es posible la presencia de causas graves
de una dorsiflexión forzada). de hepatitis o si se está considerando la terapia. El examen
Los hallazgos de laboratorio son distintivos en la hepatitis histopatológico por lo general revela una inflamación y una
viral. Los niveles de aminotransferasa [aspartato aminotrans- necrosis de hepatocitos, desorden de los lóbulos hepáticos,
ferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT)] con frecuen- infiltración de células mononucleares y colestasias.
cia se elevan entre 1 000 y 2 000 UI y el índice de AST/ALT La hepatitis crónica puede seguir infecciones por hepa-
suele ser menor a 1. En la hepatitis alcohólica, el último titis B y C agudas. En especial en pacientes con hepatitis
índice suele ser mayor de 1.5. La fosfatasa alcalina, un reflejo C, la infección crónica puede presentarse después de una
de la obstrucción biliar o colestasias, sólo se encuentra un infección aguda asintomática. La mayoría de los pacientes
poco elevada. De forma similar, la LDH sólo está un poco no experimenta síntomas hasta que progresan a la insufi-
elevada. Los valores de transaminasa suelen llegar al punto ciencia hepática. En casi todos los casos de hepatitis C, la
pico en la etapa ictérica temprana. Las fracciones directas e insuficiencia hepática tarda más de 20 años; en la infec-
indirectas de bilirrubina suelen estar igualmente elevadas. ción por virus de hepatitis B, la insuficiencia hepática suele
Los niveles altos de bilirrubina directa o conjugada sugieren presentarse con mayor rapidez. A menudo se detectan las
220 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
HAV fecal
Síntomas
Hallazgos clínicos
Figura 8.3. Curso clínico del virus
de hepatitis A (HAV). IgM, A, G =
inmunoglobulinas M, A, G; Ictericia
ALT = alanina aminotransferasa.
Eje vertical = concentración
relativa (esquema adaptado de Infección Meses
Hoeprich Infectious Diseases, 1994). por HAV
222 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
El diagnóstico se realiza midiendo los títulos de anti- La administración de inmunoglobulina humana acumu-
cuerpos de inmunoglobulina M (IgM) antihepatitis A en lada ha mostrado evitar o reducir los síntomas de la hepatitis
sangre. Se observan niveles altos al momento de la enfer- A. Se debe administrar profilaxis dentro de las 2 semanas
medad sintomática y suelen persistir por 6 meses. Los posteriores a la exposición. La duración de la protección
anticuerpos IgG antihepatitis A aumentan de manera pro- depende de la dosis, con la administración intramuscular de
gresiva. Se observan títulos bajos durante la enfermedad 0.02 ml/kg alcanza para 2 meses de protección y 0.06 ml/kg
sintomática temprana, pero siguen elevándose, alcanzando suelen proporcionar protección por 5 meses. Se debe conside-
el pico a los 4 meses casi. Los títulos elevados de IgG per- rar la administración de inmunoglobulina en los residentes
sisten por décadas (figura 8.3). de EU que planean viajar a áreas endémicas fuera de las rutas
turísticas normales. Se recomienda una profilaxis posexposi-
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN ción después del reconocimiento del caso identificado para
La mayoría de las personas pueden ser tratadas como pacien- los contactos domésticos y sexuales; el personal y asistentes
tes externos. No hay terapia disponible para alterar el curso en guarderías; contactos en salón de clases en epidemias
de la infección. No se garantiza el reposo en cama y ahora se centradas en la escuela; en personas que residen o traba-
recomienda una actividad moderada hasta donde se tolere. jan en instituciones con condiciones de vida concurridas
En los pacientes con hepatitis fulminante, las transfusiones de como las prisiones, las barracas militares y las instituciones
intercambio y los glucocorticoides no alteran el curso clínico y para personas discapacitadas, y para el personal del hospital
tal vez se requiera el trasplante de hígado para sobrevivir. que ha estado en contacto directo con las heces o líquidos
corporales de un paciente infectado. No se recomienda la
profilaxis para contactos casuales y no es efectiva para las
epidemias de fuentes comunes, debido a que la epidemia no
PUNTOS CLAVE será evidente hasta después de una ventana de 2 semanas de
eficacia de inmunoglobulinas.
Sobre el tratamiento y la prevención de la hepatitis A Hay una vacuna disponible segura y efectiva por muerte
por formalina y se está dando hoy en día a niños mayores
1. No hay terapia disponible.
de 2 años en muchas áreas del país. Como consecuencia de
esto, se ha reducido en dos terceras partes la incidencia de la
2. La acumulación de inmunoglobulina protege si se da hepatitis A en estas regiones. También se debe considerar la
dentro de las 2 semanas posteriores a la exposición.
vacuna para individuos en alto riesgo de hepatitis A: hombres
3. Se recomienda la profilaxis con inmunoglobulinas para homosexuales, personas que abusan de drogas intravenosas,
a) los contactos domésticos y sexuales, heterosexuales con múltiples parejas sexuales, individuos que
b) el personal y asistentes de las guarderías, requieren la administración repetida de factores de coagu-
c) contactos en el salón de clases en epidemias cen- lación concentrados y personas en riesgo ocupacional de
tradas en la escuela, exposición. La vacuna también se recomienda para pacientes
d) personas que residen o trabajan en instituciones con enfermedad hepática crónica previa. La duración de la
con condiciones de vida muy concurridas, protección se ha estima que es de 20 a 30 años.
e) el personal del hospital en contacto directo con
las heces o líquidos corporales de un paciente Hepatitis E
infectado y
Este virus pequeño de una sola hélice de RNA se rela-
f) personas que viajan a áreas endémicas. ciona con los calicivirus. Su patogénesis, epidemiología y
4. No se recomienda la profilaxis para contactos casua- manifestaciones clínicas son similares a las de la hepatitis
les o en epidemias de una fuente común. A (cuadro 8.3). El virus se secreta en heces y se propaga
5. Están evolucionando las indicaciones para la vacuna. por medio de la ruta fecal-oral. Las epidemias se han rela-
La vacuna debe darse a cionado con agua contaminada en India, Nepal, sureste de
a) niños mayores de 2 años, Asia, África, China y México. La infección se presenta en
b) hombres homosexuales, áreas donde hay mala salubridad y donde es probable la
c) personas que abusan de drogas intravenosas, contaminación fecal del agua. No se han reportado casos
d) heterosexuales con múltiples parejas sexuales, indígenas en Estados Unidos, Canadá o los países desa-
rrollados de Europa y Asia. En tales países, la infección
e) personas que requieren la administración repe-
se reporta en turistas que han viajado a áreas endémicas.
tida de factores de coagulación concentrados.
Como se observó con la hepatitis A, la enfermedad es auto-
f) personas con riesgo de exposición ocupacional y limitante y no tiene como resultado hepatitis crónica. El
g) pacientes con enfermedad hepática crónica pre- virus de la hepatitis E puede provocar hepatitis fulminante
existente. en las mujeres embarazadas en su tercer trimestre de emba-
razo, con índices resultantes de mortalidad de 15 a 25%.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES / 223
IgG, anti-HBc
IgM,
anti-HBc
más temprana en el paciente infectado (figura 8.5). Por viral activa. En pacientes con hepatitis fulminante, los
lo general, la IgM antiHBc se interpreta como un mar- ensayos para HBV-DNA han sido positivos en ausencia
cador para la enfermedad aguda temprana; sin embargo, de otros marcadores positivos para hepatitis B.
en algunos pacientes, los niveles de IgM antiHBc pueden
persistir hasta por 2 años después de la infección aguda TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
y en pacientes con hepatitis activa crónica, los niveles La aproximación para el tratamiento de la hepatitis B aguda
de anticuerpo IgM pueden elevarse durante períodos de es idéntica a aquella para la hepatitis A, siendo que ninguna
exacerbación. Un título de IgM antiHBc es muy útil intervención terapéutica puede alterar el curso de la enferme-
para seleccionar los donadores de sangre debido a que dad aguda. La prevención requiere educación a aquellos que
este anticuerpo suele estar presente durante la ventana se comprometen en comportamientos de alto riesgo, selec-
entre la desaparición del HBsAg y la aparición del anti- cionando el suministro de sangre y tomando precauciones
HBs. Los anticuerpos IgG dirigidos contra el antígeno universales en el personal del hospital. La inmunoglobulina
nuclear se desarrollan en las últimas fases de la enferme- de alto título para la hepatitis B reduce la incidencia de hepa-
dad aguda y suele persistir de por vida. titis B clínica. La inmunoglobulina se prepara con sangre de
3. Antígeno nuclear secretado (HBeAg) y su anticuerpo pacientes con títulos altos de antiHBs y mejora la gravedad
(antiHBe). Las hélices desnudas de DNA y las proteínas de la infección si se dan durante los primeros 7 días des-
relacionadas conforman el HBeAg (figura 8.4). La pre- pués de la exposición (0.05 a 0.07 ml/kg intramusculares).
sencia de HBeAg en sangre indica una replicación viral Existe una vacuna recombinante segura y efectiva para
activa, y persiste en pacientes con enfermedad crónica, la hepatitis B, y se debe iniciar la vacuna en la mayoría de
su presencia se correlaciona con infectividad. Conforme los individuos al momento de la exposición. Esta vacuna
se recupera el paciente con hepatitis B aguda, el HBeAg se recomienda para todos los neonatos. En Estados Uni-
desaparece y aparece en antiHBe. La seroconversión de dos, se recomienda la vacuna para todos los niños que no
HBeAg a antiHBe suele corresponder a la desaparición recibieron la vacuna cuando eran neonatos. Entre adultos,
del DNA del virus de la hepatitis B de la sangre. se recomienda la vacuna en los trabajadores del campo
4. El DNA viral de la bepatitis B (HBV-DNA). La cuan- de la salud, los trabajadores de laboratorios que manejan
tificación del DNA viral en sangre se usa con más fre- sangre y productos sanguíneos, en pacientes que requieren
cuencia para valorar a los pacientes con hepatitis activa transfusiones de sangre repetidas o factores de coagula-
crónica. En el paciente con hepatitis aguda, esta prueba ción, pacientes de hemodiálisis, sepultureros, personas con
no proporciona ventajas significativas por sobre aquellas múltiples compañeros sexuales, personas que usan drogas
para el HBeAg. Ambas pruebas indican una replicación intravenosas, residentes y personal de instituciones cerra-
226 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
Hepatitis D
PUNTOS CLAVE
El virión de la hepatitis D es un virus pequeño de una sola
Sobre la hepatitis B crónica hélice de RNA rodeado de un solo antígeno para hepatitis D
y una envoltura de lipoproteína proporcionada por la hepa-
1. La enfermedad crónica se define como HBsAg positivo titis B. El virus de la hepatitis D, también llamado agente
por más de 20 semanas. delta, puede replicarse sólo en un huésped humano que esté
2. Hay tres etapas: coinfectado con hepatitis B. Cuando está presente el virus
a) Etapa de replicación con tolerancia inmune,
D, se suprime la replicación de hepatitis B. El virus de la
hallazgos de laboratorio dentro de los límites nor- hepatitis D se replica a niveles muy altos en los núcleos de
males, alta carga viral. los hepatocitos. Durante la enfermedad aguda, se piensa que
b) Etapa de replicación con limpieza inmune, los es directamente responsable del daño citotóxico en esas célu-
hallazgos de laboratorio son anormales. las. En el aspecto clínico, la hepatitis D+B es indistinguible
c) Etapa de no replicación, desaparece el HBeAg,
de la hepatitis B. Se ha observado una mayor incidencia de
puede persistir el HBsAg. insuficiencia hepática con la infección combinada en perso-
3. Los portadores crónicos pueden progresar hacia la
nas que abusan de drogas intravenosas. El índice de progreso
cirrosis y la insuficiencia hepática. Aumenta el riesgo hacia la hepatitis activa crónica es el mismo.
de carcinoma hepatocelular. El virus de la hepatitis D es endémico en las cuencas
4. Tratamiento: mediterráneas, se descubrió por primera vez en Italia. Tam-
bién se ha observado una prevalencia alta en el este de Asia
a) Se están probando múltiples agentes antivirales.
(islas del Pacífico, Taiwán, Japón). El contagio persona a
b) El interferón α se reserva para pacientes con HBeAg persona puede ser el resultado del contacto mucosal con
persistente y valores elevados de transaminasa.
los líquidos corporales infectados o la inyección de sangre
o productos de sangre. El contagio entre contactos domés-
ticos es común y se relaciona con una mala higiene y un
celular y los individuos con HBsAg positivo que desarro- estado socioeconómico bajo. El virus puede propagarse por
llan cirrosis tienen una incidencia anual de 1.6% de car- medio del contacto sexual y es común entre personas que
cinoma hepatocelular. Para prevenir estas complicaciones, abusan de drogas intravenosas. En el hemisferio occidental,
se recomienda el tratamiento en portadores crónicos del la infección con el virus de la hepatitis D no es común; se
virus de la hepatitis B con un HBeAg positivo. El objetivo observa, sobre todo, en individuos que requieren múltiples
de la terapia es alcanzar una seroconversión de HBeAg de transfusiones sanguíneas o productos de coagulación y en
positivo a negativo. Los pacientes con valores normales personas que abusan de drogas intravenosas. El diagnóstico
de transaminasa al momento de la terapia tienen un peor se realiza por medio de la medida de los títulos de IgG
índice de respuesta y muchos expertos no recomiendan el e IgM antihepatitis D en sangre. No hay un tratamiento
tratamiento bajo estas condiciones.
El tratamiento de la hepatitis B crónica está evolucio-
nando con rapidez y se está explorando la eficacia de cier- PUNTOS CLAVE
tos agentes antivirales (incluidos emtricitabina, entecavir,
clevudina, telbivudina, valtorcitabina, tenofovir, alamifovir, Sobre la hepatitis D (“agente delta”)
pradefovir y remofovir). El tratamiento con lamivudina sola
selecciona virus resistentes a la lamivudina en un año. La
1. Este virus de una sola hélice de RNA está rodeado por
experiencia con el tratamiento antirretroviral sugiere que una envoltura de hepatitis B.
la terapia combinada es más eficaz y también hay experi-
2. Se replica sólo en presencia del virus de hepatitis B.
mentos combinados en curso. El interferón α tiene efectos
3. Se replica con rapidez en el núcleo de la célula huésped.
antivirales potentes y también está bajo experimentación
terapéutica; sin embargo, este agentes es caro y se relaciona 4. Clínicamente no se distingue de otras formas de hepa-
titis aguda.
con una incidencia alta de efectos secundarios no deseados
(consúltese el capítulo 1). El tratamiento suele reservarse 5. Contagio persona a persona por medio de líquidos
corporales y sangre o productos sanguíneos:
para los pacientes que tienen HBeAg persistente y valores
elevados de transaminasa. La coinfección con VIH y virus de a) Contacto sexual.
hepatitis añade complejidad al manejo del paciente. Siem- b) Abuso de drogas intravenosas.
pre que sea posible, la terapia antirretroviral debe incluir c) Múltiples transfusiones sanguíneas (pacientes en EU).
tenofovir y emtricitabina (pastilla combinada) combinada 6. El diagnóstico se realiza por medio de los títulos de
con un inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa o un inmunoglobulinos M y G antihepatitis D en sangre.
inhibidor de proteasa (consúltese el capítulo 17).
228 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
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Infecciones del tracto urinario
y enfermedades de transmisión sexual 9
Tiempo recomendado para completarse: 2 días
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuáles son los factores de virulencia que permiten 10. ¿Cuáles son los hallazgos físicos que acompañan la
que las bacterias infecten el tracto urinario y de enfermedad inflamatoria pélvica (PID)?
dónde provienen las bacterias? 11. ¿Por qué los médicos deben tener un umbral bajo
2. ¿Cuáles son los factores del huésped que ayudan a para el diagnóstico y el tratamiento de la PID?
prevenir la infección del tracto urinario? 12. ¿Cuáles son las causas más comunes de las úlceras
3. ¿Qué signos y síntomas pueden ayudar al clínico a genitales y cómo pueden diferenciarse en el examen
diferenciar la enfermedad del tracto superior (pielo- clínico?
nefritis) de la del tracto inferior (cistitis)? 13. ¿Cuáles son las tres etapas de la sífilis y cómo se
4. ¿Qué tan útil es el sedimento urinario para diagnos- tratan?
ticar la infección del tracto urinario? 14. ¿Cuáles son las diferencias entre las pruebas del
5. ¿Cuándo se debe ordenar un cultivo de orina y qué VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y la
representa un cultivo positivo verdadero? ¿Qué sig- RPR (reagina plasmática rápida) de la prueba de
nifica 105 CFU/ml? FTA-ABS (absorción fluorescente de antígeno-anti-
6. ¿Cómo se contrae la prostatitis y qué microorga- cuerpo del treponema) y cómo se deben utilizar
nismo tiene más probabilidades de causar esta estas pruebas?
infección? 15. ¿Cuál es la principal causa de verrugas venéreas y
7. ¿Cómo difieren los tratamientos de prostatitis aguda cuáles son las consecuencias potenciales a largo
y crónica? plazo de tener esta infección?
8. ¿Cómo se diferencia la uretritis de la cistitis?
9. ¿El retraso en el tratamiento de la uretritis lleva a
alguna complicación seria en mujeres?
POSIBLE GRAVEDAD
■ INFECCIONES DEL TRACTO
Con frecuencia son infecciones de atención externa; sin GENITOURINARIO
embargo, el desarrollo de pielonefritis o enfermedad infla-
matoria pélvica pueden llevar a la sepsis y la muerte. Estas INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
infecciones necesitan tratarse de manera adecuada
Las infecciones del tracto urinario (UTI) son las infeccio-
nes que se observan con más frecuencia en la práctica con
231
232 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
pacientes externos. Los clínicos deben saber diferenciar los contra el flujo de orina. Las endotoxinas pueden dismi-
tipos de UTI y saber cómo diagnosticarlas y tratarlas. nuir la peristalsis ureteral, haciendo más lento el flujo des-
cendente de la orina y mejorando la capacidad de las bac-
terias gramnegativas para ascender hacia los riñones.
Patogénesis
FACTORES DEL HUÉSPED
Cualquier discusión sobre las UTI debe tomar en cuenta
factores bacterianos de virulencia y factores del huésped. La orina contiene altas concentraciones de urea y por lo
El balance entre la capacidad de una bacteria específi- general tiene un pH bajo. Estas condiciones inhiben el cre-
ca para invadir el tracto urinario y la capacidad del hués- cimiento bacteriano. La orina de las mujeres embarazadas
ped para proteger contra el patógeno determinan si el huésped tiende a ser más adecuada para el crecimiento bacteriano y
humano desarrolla una UTI asintomática. los pacientes con diabetes con frecuencia tienen glucosa en
su orina, haciendo que la orina sea un mejor medio de cul-
FACTORES BACTERIANOS tivo. Estos factores ayudan a explicar por qué las mujeres
Por lo general las bacterias entran en el sistema urinario embarazadas y los pacientes diabéticos tienen una mayor
ascendiendo por la uretra hacia la vejiga y después, en algu- incidencia de UTI.
nos casos, ascendiendo los uréteres hacia el parénquima Tal vez los factores mecánicos son los determinantes más
renal. El microorganismo que infecta con más frecuencia importantes para el desarrollo de una UTI. Los factores
el tracto urinario es Escherichi coli y ciertas cepas de E. coli mecánicos se pueden agrupar en tres categorías de riesgo:
tienen más probabilidades de causar una UTI. Estas cepas 1. Obstrucción. El mecanismo de despeje de la vejiga
poseen características ventajosas de virulencia, incluida una protege al huésped contra la infección del tracto uri-
mayor capacidad de adherirse a las células epiteliales de la nario. Cuando las bacterias se introducen en la vejiga,
uretra y una mayor resistencia a la actividad letal de la san- los microorganismos por lo general se despejan de la
gre y la producción de hemolisina. E. coli se adhiere por orina. La obstrucción del flujo urinario es uno de los
medio de fimbrias o pelos, estructuras distintivas de pro- factores que predisponen más importantes para el desa-
teínas parecidas a cabellos en la superficie bacteriana. Las rrollo de una UTI. La hipertrofia prostática y las cons-
cepas de pielonefritis son las más adherentes; las cepas de tricciones uretrales pueden provocar una obstrucción
cistitis tienden a ser inmediatamente adherentes. en la salida de la vejiga. La contracción defectuosa de la
Dos tipos de fimbrias son importantes para determinar si E. vejiga relacionada con una lesión de la médula espinal
coli provoca una infección del tracto inferior o superior. La fim- también es el resultado de un mal vaciado de la vejiga.
bria tipo I se adhiere de manera específica a las proteínas mano- Estas condiciones tienen como resultado un volumen
siladas en la superficie de las células epiteliales de la vejiga. Las significativo de orina que permanece en la vejiga des-
bacterias que se adhieren por medio de las fimbrias tipo I pue- pués del vaciado (“residuos incrementados después del
den desprenderse con facilidad de las células epiteliales expo- vacío”), que aumenta de manera notable la probabili-
niéndolas a manosa (“sensibles a la manosa”). Algunas cepas de dad de infección. La obstrucción intrarrenal provocada
E. coli tienen un segundo tipo de fimbria llamada fimbria P por cálculos renales, la enfermedad poliquística renal y
que se adhiere a los glucofosfolípidos incrustados en la superfi- la enfermedad de células falciformes también aumenta
cie externa de la membrana plasmática de las células uro- el riesgo de infección renal. Proteus y otros microorga-
epiteliales. La adherencia de la fimbria P no se debilita con la nismos que dividen la urea pueden provocar la forma-
exposición a la manosa (receptores resistentes a la manosa). Los ción de litos y pueden quedarse atrapados dentro de
pacientes con cistitis tienden a infectarse con E. coli que expresa los mismos. Otro problema mecánico que aumenta el
la fimbria tipo I, mientras que E. coli que causa una enferme- riesgo de enfermedad del tracto superior es el reflujo
dad del tracto superior tiene más probabilidades de expresar vesicoureteral (válvulas vejiga-ureterales defectuosas).
una fimbria P. Estas diferencias representan un ejemplo clásico 2. Longitud de la uretra. Las mujeres tienen una uretra
de tropismo bacteriano. El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP- corta, la cual aumenta el riesgo de que las bacterias entren
SMX), un agente usado para prevenir las UTI, reduce la síntesis en la vejiga. La incidencia de las UTI en mujeres (de 1
y la expresión de las moléculas de adhesión de fimbria. a 3% en mujeres) es mucho mayor que en hombres (de
Otros factores de virulencia contribuyen a la capacidad 0.1% o menor hasta años posteriores). Por lo menos 10
de los patógenos urinarios para sobrevivir y crecer en el tracto a 20% de todas las mujeres desarrolla una UTI sintomá-
urinario. Debido a que la orina es un medio de crecimiento tica en algún punto durante su vida. El traumatismo a la
incompleto, las bacterias deben ser capaces de sintetizar uretra por las relaciones sexuales y el uso de diafragma
muchos factores nutricionales esenciales antes de que crez- aumenta el riesgo de UTI. La colonización del área vagi-
can en la orina. Se necesita la síntesis bacteriana de guanina, nal cerca de la uretra es un importante factor de riesgo
arginina y glutamina para el crecimiento óptimo. Proteus para las UTI en mujeres. Se piensa que este evento sigue
mirabilis patogénica produce ureasas que, al parecer, jue- el desarrollo de una UTI. Se han descrito los anticuerpos
gan un papel importante en el desarrollo de la pielonefri- de inmunoglobulinas A (IgA) y G (IgG) contra los antí-
tis. Las bacterias móviles pueden ascender por el uréter genos de pared celular. El papel exacto de las inmunoglo-
INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO / 233
bulinas en la protección contra la colonización y la inva- Cuadro 9.1. Patógenos comunes en el tracto urinario
sión del tracto urinario aún se está determinando.
3. Derivación uretral. La cateterización de la vejiga atra- Paciente Paciente
viesa la uretra. A los 3 o 4 días de cateterización, por lo externo interno
general se desarrolla cistitis a menos que se use un sis- Escherichia coli 75% Común
tema de drenado estéril cerrado. Por desgracia, incluso el Klebsiella 15% Común
manejo más estéril del catéter de la vejiga sólo retrasa la Proteus 5% Común
aparición de la infección. Todos los pacientes con catéter
Enterococos 2% Común
en la vejiga desarrollan con el tiempo una UTI.
Staphylococcus epidermidis <2% Común
Una vez que las bacterias empiezan a crecer de manera
activa en la vejiga, estimulan una respuesta inflamatoria Estreptococos grupo B <2% Común
aguda. Los leucocitos polimorfonucleares (PMN) son atraí- Pseudomonas Poco común Común
dos por los quimioatrayentes liberados por las células epite-
liales y las bacterias. Con el tiempo, las bacterias son capaces
de emigrar hacia los uréteres y llegar al riñón. La médula emigración de los PMN. Una vez que las bacterias entran en
renal es muy susceptible a la invasión de las bacterias. Las el parénquima renal, son capaces de entrar en el flujo san-
altas concentraciones de amonio de la médula desactivan el guíneo y causar choque séptico.
complemento, y la alta osmolalidad en esta región inhibe la
Causas
Casi todos los microorganismos que causan UTI provienen
PUNTOS CLAVE de la flora fecal y vaginal (cuadro 9.1):
Sobre la patogénesis de las infecciones E. coli es por mucho el patógeno más común en el
paciente externo con UTI sin complicaciones. Klebsiella y
del tracto urinario Proteus son menos comunes. En las mujeres jóvenes sexual-
mente activas Staphylococcus saprophyticus es responsable
1. Ciertas características bacterianas predisponen a la de 5 a 15% de los casos de cistitis. En pacientes que experi-
infección del tracto urinario (UTI): mentan infecciones recurrentes, que tienen instrumental
a) Fimbria tipo I y P (se adhiere a los receptores de la o presentan defectos anatómicos o cálculos renales, Ente-
célula huésped sensibles e insensibles a la manosa) robacter, Pseudomonas y los enterococos son los que se culti-
b) Producción de hemolisina van con más frecuencia. Las especies de Candida se encuen-
c) Resistencia a la actividad letal en sangre tran con frecuencia en pacientes hospitalizados que están
d) Capacidad para sintetizar los aminoácidos esen-
recibiendo antibióticos de amplio espectro y tienen un caté-
ciales arginina y glutamina ter en la vejiga. Otros dos patógenos nosocómicos impor-
tantes son S. epidermidis y Corynebacterium grupo D2.
e) Producción de ureasa (Proteus mirabilis)
En 95% de los casos, las UTI son provocadas por un solo
2. Ciertas características del huésped predisponen a la UTI: microorganismo. Los pacientes con anormalidades estruc-
a) La orina suele inhibir el crecimiento bacteriano [se turales tienen mayores probabilidades de tener infecciones
presentan excepciones en mujeres embarazadas polimicrobianas.
y pacientes con diabetes (glucosa)].
b) Hay propiedades mecánicas que pueden hacer
más probable el crecimiento bacteriano:
i) Obstrucción (el despeje se puede inhibir por PUNTOS CLAVE
una hipertrofia prostática, una constricción
uretral, una contracción defectuosa de la Sobre las causas de la infección del tracto urinario
vejiga, cálculos renales, reflujo vesicoureteral).
ii) La longitud corta de la uretra y la coloniza- 1. Escherichia coli es el patógeno más frecuente, seguido
ción del área vaginal llevan a un mayor riesgo de Klebsiella y Proteus.
en mujeres (1 a 3% de incidencia anual com- 2. Staphylococcus saprophyticus produce 5 a 15% de
parada con menos de 0.1% en hombres). los casos de cistitis en mujeres jóvenes, sexualmente
iii) La catéterización de la vejiga traspasa la uretra. activas.
c) El amonio alto en la médula renal bloquea el com- 3. Las infecciones nosocómicas suelen incluir Enterobac-
plemento y la osmolaridad alta inhibe los leucoci- ter, Pseudomonas, enterococos, Candida, S. epidermi-
tos polimorfonucleares. dis y Corynebacterium.
234 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Una mujer blanca de 23 años de edad fue admitida al hospi- Cistitis Pielonefritis
tal con quejas de dolor en el flanco izquierdo por 4 días y fie- Todos los síntomas de la cistitis más
bre por 2 días. Una semana antes de la admisión (4 semanas
después de su luna de miel), ella notó un ardor ligero cuando Ardor Fiebre
orinaba. Dos días antes de la admisión, notó un dolor en el Frecuencia Escalofríos
flanco izquierdo. Dos días antes de la admisión, experimentó
Urgencia Dolor en el ángulo costovertebral
fiebre relacionada con rigores y un dolor intenso mayor en
el flanco. Dio antecedentes médicos pasados de UTI recu- Dolor suprapúbico Náuseas y vómito
rrentes durante los últimos 5 años, requiriendo tratamiento Disuria Hipotensión
antibiótico una vez al año. Negó tener secreción vaginal y
estaba completando su ciclo menstrual.
El examen físico mostró una presión sanguínea de 80/50
Los pacientes de edad avanzada tienen una mayor pro-
mmHg, un pulso de 125 latidos por minuto y una tempera-
tura de 37°C. Se mostraba muy enferma y con dolor. El resto
babilidad de tener una enfermedad del tracto superior y un
de su examen físico fue normal, excepto por una sensibilidad mayor riesgo de desarrollar bacteremia. Los pacientes con sín-
ligera en el ángulo costovertebral izquierdo. No se encontró tomas por más de 7 días también tienen un mayor riesgo de
sensibilidad suprapúbica. Su examen pélvico estaba dentro pilonefritis. Cuando el tratamiento antibiótico para la cistitis
de los límites normales. se retrasa durante este período, las bacterias tienen tiempo
Los análisis de laboratorio revelaron un conteo de glóbu- para emigrar hacia los uréteres e infectar los riñones.
los blancos de 10 200/mm3, con 81% de PMN y 2% de bandas;
un hematócrito de 36%, un nitrógeno ureico en sangre de 3
mg/dl y una creatinina en sangre de 0.4 mg/dl. Un urianáli-
sis mostró una gravedad específica de 1 010 g/ml, un pH de PUNTOS CLAVE
5,100 WBC por campo de gran aumento (normal: 0 a 5) y 0 a
2 glóbulos rojos por campo de gran aumento (normal). No se Sobre las manifestaciones clínicas
detectó glucosa o proteínas. Un cultivo de orina mostró más de la infección del tracto urinario
de 105 E. coli y en 2 de 2 cultivos de sangre creció E. coli.
1. Síntomas de la cistitis y la pielonefritis sobrepuestas.
2. Los síntomas de la cistitis incluyen disuria, frecuencia
urinaria, hematuria, incomodidad suprapúbica.
Manifestaciones clínicas 3. Los síntomas de la pielonefritis incluyen fiebre y esca-
lofríos, náuseas y vómito, taquicardia, hipotensión y
Los pacientes con cistitis suelen experimentar un surgimiento dolor y sensibilidad en el ángulo costovertebral. Es
agudo de disuria (dolor, hormigueo o ardor en el área peri- más probable que la enfermedad se presente en
neal durante o justo después de orinar). La disuria es el resul- a) pacientes diabéticos (que con frecuencia sólo tie-
tado de la inflamación de la uretra. Además, los pacientes nen síntomas de cistitis),
necesitan orinar con frecuencia, debido a que la inflamación b) los pacientes de edad avanzada (que se presentan
de la vejiga tiene como resultado incomodidad suprapúbica con confusión o somnolencia) o
cuando la vejiga se distiende y puede producir espasmos en c) pacientes que tienen síntomas de cistitis por más
la vejiga los cuales interfieren con la distensión de la vejiga. de 7 días.
Algunos pacientes observan sangre en la orina producida por 4. La bacteriuria asintomática se define como un cultivo
un daño inflamatorio a la pared de la vejiga. positivo sin síntomas y, por lo general, sin piuria.
Como se ilustró en el caso 9.1, las manifestaciones clí- a) Trátese a las mujeres embarazadas para prevenir
nicas de la enfermedad del tracto superior se traslapan peso bajo en neonatos.
con aquellas de la enfermedad del tracto inferior (cuadro b) Trátese a los niños adolescentes para prevenir
9.2). Sin embargo, además de los síntomas de la cistitis, cicatrización renal.
los pacientes con pielonefritis tienen más probabilidad de 5. La uretritis puede confundirse con cistitis; los indi-
experimentar fiebre y escalofríos, dolor en el ángulo costo- cadores comunes son menos de 105 bacterias en el
vertebral, náuseas y vómito, e hipotensión. Ciertos facto- cultivo y una falta de sensibilidad suprapúbica.
res de riesgo aumentan la probabilidad de enfermedad del 6. La vaginitis puede parecerse a la cistitis; se debe rea-
tracto superior. Los pacientes con diabetes mellitus con fre- lizar un examen pélvico si los síntomas se relacionan
cuencia experimentan pielonefritis subaguda que se parece con una secreción vaginal.
clínicamente a la cistitis.
INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO / 235
Otra condición clínica (que se encuentra con más fre- La elevación de las proteínas en la orina también suele
cuencia en mujeres mayores) se llama bacteriuria asintomá- acompañar una UTI. La tinción de Gram urinaria sin rota-
tica. Este padecimiento se define como un cultivo de orina ción es muy útil y debe realizarse en todos los pacientes de
positivo sin síntomas. El urianálisis no suele mostrar WBC los que se sospecha que tienen pielonefritis. La presencia
o un número no significativo. Esta forma de bacteriuria no de una o más bacterias por campo de inmersión en aceite
necesita ser tratada a menos que la paciente esté embarazada indica más de 105 microorganismos por milímetro. Es poco
o sea un niño en edad escolar. Se recomienda tratamiento probable que esta concentración bacteriana represente conta-
en mujeres embarazadas debido a que estas pacientes tienen minación y, combinada con piuria y los síntomas apropiados,
un mayor riesgo de desarrollar pielonefritis. En niños prees- indica una infección activa.
colares la bacteriuria asintomática puede tener como resul- No se requiere el cultivo de orina como parte de la eva-
tado cicatrización renal y puede interferir con el crecimiento luación inicial en las mujeres jóvenes sexualmente activas que
se sospecha tienen cistitis. Sin embargo, en todos los demás
normal de los riñones. pacientes, se debe obtener una muestra para cultivo.
La uretritis (inflamación de la uretra) puede confundirse
con cistitis. El principal síntoma es ardor al orinar. Los con-
teos de colonia resultantes del cultivo de orina son menores
a 105 microorganismos por milímetro (véase “Diagnóstico” a PUNTOS CLAVE
continuación) y el paciente no suele experimentar dolor
suprapúbico o frecuencia urinaria. Las mujeres con vaginitis Sobre el diagnóstico de la infección del tracto urinario
también pueden experimentar ardor al orinar. Por lo tanto,
en una mujer con síntomas que sugieren cisititis o uretritis 1. Se debe llevar a cabo un urinálisis en todos los pacien-
acompañados de secreción vaginal, se debe realizar un exa- tes con posible infección del tracto urinario (UTI):
men pélvico para excluir una infección pélvica. a) Más de 10 glóbulos blancos por campo de gran
Los hallazgos físicos relacionados con una UTI suelen aumento indican piuria.
ser mínimos. Los pacientes con cistitis pueden tener sensi- b) Una tira reactiva de esterasa leucocitaria suele ser
bilidad suprapúbica. Los pacientes con pielonefritis con fre- sensible.
cuencia están febriles y pueden estar hipotensos y tener una 2. Puede ser útil una tinción de Gram de orina sin rota-
frecuencia cardíaca elevada. Con frecuencia se encuentran ción; una bacteria por campo de gran aumento indica
agudamente enfermos, mostrándose tóxicos. Se puede notar 105 microorganismos por mililitro.
una sensibilidad en el ángulo costovertebral o el flanco resul- 3. El cultivo de orina requiere la cuantificación para dife-
tante de la inflamación o hinchazón del riñón infectado. renciar la contaminación de la infección real.
En pacientes de edad avanzada, la pielonefritis y la sepsis a) No se requiere en mujeres sexualmente activas
gramnegativa puede producir confusión y somnolencia. Por con síntomas tempranos de cistitis.
lo tanto, siempre debe incluirse el urinálisis y el cultivo de b) Más de 105 microorganismos por mililitro indican
orina en los análisis de laboratorio con respecto a los cam- infección. Las mujeres sintomáticas pueden tener
bios agudos en el estado mental de un paciente mayor. hasta 103 microorganismos.
c) Los lineamientos IDSA recomiendan el uso de más
de 103 microorganismos por mililitro como indica-
Diagnóstico ción de una infección en pacientes sintomáticos.
Se debe llevar a cabo un examen microscópico de los sedi- d) Los cultivos deben procesarse de inmediato.
mentos urinarios en todos los pacientes (figura 9.1). e) El cultivo de seguimiento se garantiza en el paciente
Después de una limpieza minuciosa del área perineal, se que experimenta recaída de los síntomas después
debe obtener una muestra de flujo medio y se debe centrifu- de completados los antibióticos.
gar por 5 minutos a 2 000 rpm. En el examen bajo lente de 4. El ultrasonido es el estudio de imagen a elegir. Úsese en
gran aumento (100 × objetivo de inmersión en aceite), cada a) pacientes con enfermedad del tracto superior y
leucocito representa 5 a 10 células por milímetro de orina. fiebre persistente bajo antibióticos.
Más de 10 WBC por campo de gran aumento se considera b) niñas preescolares con una segunda UTI o en niños
anormal y representa piuria. La prueba de estereasa leuco- u hombres con una UTI.
citaria en tiras reactivas es rápida, sensible y específica para 5. Se puede requerir un pielograma intravenoso para
detectar piuria. Sin embargo, pueden presentarse pruebas delinear más los defectos anatómicos, pero evítese en
falsas negativas y en pacientes con una prueba negativa de mieloma múltiple o insuficiencia renal.
estereasa leucocitaria y síntomas sugestivos de una UTI, se 6. En los pacientes que no responden a los antibióticos,
recomienda un urianálisis microscópico. El hallazgo de cilin- úsese una tomografía computadorizada con con-
dros de WBC es una evidencia fuerte de pielonefritis (un traste para excluir el absceso perinéfrico.
hallazgo raro).
236 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Cultivo de orina
Positivo, tratar Negativo,
basándose en tratar por
sensibilidades Clamidia
Negativo
Positivo = Recaída
excluir absceso
Negativo,
considerar
Positivo = recaída
Clamidia
o Ureoplasma
Tratar 2 semanas
La orina en la vejiga suele ser estéril. Debido a que las sintomática del tracto inferior, la muestra puede contener
áreas de la uretra y periuretra son muy difíciles de esterilizar, menos de 105 microorganismos. La Infectious Disease Society
incluso los especímenes que se obtienen con todo cuidado of America (IDSA) (Sociedad de enfermedades infecciosas de
están contaminados. Al cuantificar las bacterias en la orina Estados Unidos) recomienda que, en mujeres con síntomas
de flujo medio, vaciada en ayuno, es posible diferenciar de sugestivos de una UTI, un conteo de colonia de 103 o mayor
manera estadística la contaminación de la infección real. En se debe considerar significativo.
mujeres, la infección por lo general se relaciona con más de Es importante que los cultivos de orina se procesen de
105 microorganismos por mililitro, y en hombres, en los cua- inmediato o se almacenen a 4°C por no más de 24 horas antes
les el número de bacterias contaminantes tiende a ser menor, de que se coloque la muestra en un medio de crecimiento.
se ha encontrado que una infección real está relacionada con El manejo inapropiado de las muestras de orina hace que los
conteos bacterianos que exceden los 103 por mililitro. Estos conteos de colonias no sean confiables, y bajo estas condicio-
valores estadísticos son lineamientos útiles, sin embargo, nes, los cultivos cuantitativos de orina no pueden usarse para
en una tercera parte de las mujeres jóvenes con infección diferenciar la infección real de la contaminación. Los segui-
INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO / 237
mientos de rutina de los cultivos de orina tras completar la en pacientes diabéticos (quienes con frecuencia tienen pielo-
terapia no son efectivos con respecto al costo, pero un cul- nefritis crónica con síntomas del tracto inferior).
tivo de orina es indicado si el paciente experimenta síntomas
recurrentes de una UTI al completar la terapia. Los pacientes ENFERMEDAD DEL TRACTO SUPERIOR
con presunta cistitis que experimentan síntomas recurrentes Los pacientes con enfermedad del tracto superior deben
y tienen un cultivo de orina positivo después de una terapia recibir un curso más largo de terapia. Se requieren dos
de curso corto (véase “Tratamiento” a continuación) es pro- semanas de antibióticos. Si el paciente no está tóxico y no
bable que estén infectados con un microorganismo resistente ha vomitado, se pueden usar antibióticos orales. Se reco-
a los antibióticos o que tengan una enfermedad del tracto mienda una fluoroquinolona para la terapia empírica. Si se
superior (véase figura 9.1). identifica un agente específico y se conocen las sensibilida-
¿Qué pacientes deben someterse a estudios de imagen des, entonces se puede usar TMP-SMX, cefpodoxima axe-
para excluir un defecto anatómico del tracto urinario? tel o amoxicilina-clavulanato.
Debido a que los defectos anatómicos no son probables Los pacientes en los que se sospecha bacteremia (fiebre
en mujeres jóvenes sexualmente activas con cistitis, no se alta, escalofríos con temblores, hipotensión) y los pacientes
recomiendan los estudios de imagen en esta población. Sin con náuseas y vómito deben hospitalizarse para terapia anti-
embargo, la recaída después de la terapia en mujeres (lo que biótica intravenosa. La tinción de Gram suele revelar baston-
indica una enfermedad del tracto superior) garantiza una cillos gramnegativos. Los regímenes antibióticos múltiples
investigación, además de una probable enfermedad en el tracto son efectivos. Se ha encontrado que el ciprofloxacino intrave-
superior en cualquier paciente. Otras situaciones que garanti- noso es superior al TMP-SMX intravenoso. Otros regímenes
zan la investigación de la anatomía del tracto urinario inclu- efectivos incluyen la gentamicina o tobramicina, una cefalos-
yen una segunda UTI en una niña preescolar y una UTI en porina de tercera generación (ceftriaxona) o aztreonam. En
un niño o un hombre a cualquier edad. Cualquier paciente
con una enfermedad del tracto superior bajo terapia antibió-
tica cuya fiebre no cede en 48 a 72 horas debe estudiarse para PUNTOS CLAVE
excluir la obstrucción anatómica.
Se recomienda la ultrasonografía como el estudio de ima- Sobre el tratamiento de la infección del tracto urinario
gen a elegir. La ultrasonografía del tracto urinario es sensible,
específica, barata y segura. El ultrasonido puede detectar anor-
malidades anatómicas congénitas, cálculos renales, obstruc- 1. Cistitis: curso corto, 3 días (excepciones: niños y hom-
ción ureteral, hidronefrosis, inflamación del riñón y distensión bres, pacientes diabéticos, mujeres con síntomas por
de la vejiga. Tal vez se requiera un pielograma intravenoso en más de 7 días y personas mayores)
algunos pacientes para delinear más las anormalidades ana- a) Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX)
tómicas que se muestran en un sonograma. Para excluir el b) Ciprofloxacino o levofloxacino
diagnóstico de un absceso perinéfrico, también se debe con- c) Cefpodoxima proxetil
siderar una tomografía computadorizada (CT) con realce del d) Ciprofloxacino
contraste en pacientes que no responden a los antibióticos. 2. Pielonefritis con complicaciones: 2 semanas (no sép-
En el caso de la insuficiencia renal o mieloma múltiple, el tico, sin vómito, pueden usarse antibióticos orales)
contraste intravenoso con frecuencia exacerba la disfunción
a) Se prefiere la fluoroquinolona para la terapia
renal y debe evitarse. empírica
b) Si hay sensibilidades conocidas: TMP-SMX, cefpo-
Tratamiento doxima proxetil o amoxicilina-clavulanato
3. Si se sospecha bacteremia (escalofríos, séptico, hipotenso,
ENFERMEDAD DEL TRACTO INFERIOR vómito): hospitalizar, usar antibióticos intravenosos
Por lo general se recomienda la terapia de curso corto (cua- a) Una cefalosporina de tercera generación (cef-
dro 9.3) para la enfermedad del tracto inferior. Aunque una triaxona)
sola dosis de terapia puede ser efectiva, el régimen que se pre- b) Ciprofloxacino
fiere es 3 días de antibióticos. Por lo general, trimetoprim-sul- c) Gentamicina
fametoxazol, cefalexina, cefpodoxima proxetil, norfloxacino d) Aztreonam
o ciprofloxacino son un tratamiento efectivo. La terapia de 4. Paciente muy enfermo: suele tratarse con un amino-
curso corto también ha probado ser eficaz en mujeres mayo- glucósido y un segundo antibiótico
res con cistitis. En regiones con una alta incidencia de E. coli
a) Cefepima
resistente al TMP-SMX, se recomiendan 7 días de nitrofuran-
toína como un régimen que ahorra la fluoroquinolona en la b) Ciprofloxacino o levofloxacino
cistitis sin complicaciones. No se debe usar la terapia de curso c) Una penicilina antiseudomonal
corto en hombres, en pacientes con síntomas del tracto supe- d) Un carbapenem
rior y en mujeres cuyos síntomas han durado más de 7 días, o
238 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
pacientes que muestran un choque séptico más grave que Síntomas y hallazgos clínicos
amenaza la vida, se debe combinar un aminoglucósido con
una cefalosporina de cuarta generación, una penicilina anti- Los pacientes con prostatitis bacteriana aguda experimen-
seudomonal (ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobac- tan fiebre, escalofríos, disuria y frecuencia urinaria. Si se
tam) o un carbapenem (consúltese el capítulo 2).
Si el paciente recae, se debe repetir un curso de terapia de
2 semanas. Si se presenta una recaída después del segundo PUNTOS CLAVE
tratamiento, entonces se debe administrar un curso de 4 a
6 semanas. Se debe estudiar a todos los pacientes que recaen Sobre la prostatitis
por posibles defectos anatómicos o cálculos.
1. Sobre todo provocada por microorganismos entéri-
Prevención cos gramnegativos:
Los pacientes con recurrencias sintomáticas frecuentes deben a) Escherichia coli es la más frecuente.
recibir terapia de prevención. En las mujeres sexualmente acti- b) También se cultiva Klebsiella y Proteus; Pseudo-
vas, con frecuencia es útil el vaciado inmediato después de monas, las especies de Enterobacter y Serratia son
tener relaciones sexuales. La administración de una sola dosis menos comunes.
de TMP-SMX inmediatamente después de tener relaciones c) Los patógenos grampositivos son poco comunes,
sexuales es todavía más efectiva. En niños y otros pacien- excepto por los enterococos.
tes con defectos anatómicos, una dosis baja (1/2 tableta) de 2. La patogénesis no es clara:
TMP-SMX diaria o 50 mg de nitrofurantoína diaria suele eli- a) Reflujo de la uretra [con frecuencia relacionado
minar la infección recurrente. La profilaxis antibiótica para los con una infección del tracto urinario (UTI)]
pacientes con los catéteres internos de la vejiga no es efectiva y b) Agotamiento del factor antibacteriano prostático
sólo selecciona los patógenos resistentes a los antibióticos. 3. Manifestaciones clínicas:
a) Prostatitis aguda: fiebre, escalofríos, disuria y
PROSTATITIS frecuencia urinaria; obstrucción de la salida de
la vejiga. Sensibilidad prostática (no masajear,
puede precipitar bacteremia).
POSIBLE GRAVEDAD b) Prostatitis crónica: fiebre de grados bajos, mial-
gias y artralgias, UTI recurrentes
La prostatitis aguda puede provocar sepsis y requiere una 4. Diagnóstico: por medio del cultivo de orina o sangre,
terapia antibiótica empírica. o ambos
5. Tratamiento:
a) Enfermedad aguda: trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-STX) o ciprofloxacino
b) Enfermedad crónica: terapia prolongada con
Causas y patogénesis
TMP-STX o ciprofloxacino (6 a 12 semanas); puede
Las bacterias gramnegativas son la causa más común de requerir prostatectomía
prostatitis. E. coli es la más frecuente, seguida de Klebsiella,
240 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
inflama demasiado la próstata, se puede desarrollar una prostático se recomiendan para diferenciar la cistitis y la ure-
obstrucción en la salida de la vejiga. En el examen físico el tritis de la prostatitis crónica.
paciente con frecuencia se muestra séptico y tiene una fiebre
alta. Con frecuencia se observa sensibilidad moderada en
la región suprapúbica. En el examen rectal, la próstata está Tratamiento
demasiado sensible y agrandada de forma difusa. La terapia empírica inicial para la prostatitis bacteriana aguda
En la prostatitis crónica, los síntomas pueden ser suti- debe incluir cobertura para enterobacterias. El ciprofloxa-
les. Las quejas más comunes son dolor de espalda, fiebre de cino o el TMP-SMX en las dosis recomendadas en el cuadro
grados bajos, mialgias y artralgias. Estos pacientes con fre- 9.3 son útiles. Una vez que esté disponible el resultado del
cuencia se presentan con UTI recurrentes. cultivo, se puede modificar el tratamiento. La terapia debe
prolongarse: 4 a 6 semanas. Se debe tener en mente que casi
Diagnóstico todos los antibióticos no penetran el ambiente lipofílico y
ácido de la próstata; sin embargo, al igual que se observa en
En la prostatitis bacteriana aguda, se contraindica el masaje la meningitis, la notable inflamación en la prostatitis aguda
de la próstata inflamada debido al alto riesgo de precipita- permite la penetración antibiótica. Los pacientes suelen res-
ción de bacteremia. Por lo general, el agente causante puede ponder rápidamente a la terapia intravenosa, permitiendo el
identificarse por medio de un cultivo de orina. Los cultivos cambio hacia un régimen oral.
de sangre también pueden ser positivos. El diagnóstico y el En la prostatitis crónica, la penetración antibiótica es crí-
tratamiento de la prostatitis crónica es difícil y lo maneja tica para el tratamiento efectivo. El trimetoprim es soluble en
mejor un urólogo experimentado. Los cultivos cuantitativos lípido y penetra fácilmente la próstata. Las fluoroquinolonas
del primer vaciado de orina, de la orina de flujo medio y la han probado ser efectivas para el tratamiento de la prostatitis
muestra de masaje prostático o muestra de orina por masaje crónica. El tratamiento debe ser muy prolongado. La terapia
con TMP-SMX oral (1 tableta doble dos veces al día) o una
fluoroquinolona (ciprofloxacino 500 mg dos veces al día)
debe continuarse por 6 a 12 meses. Las recaídas son frecuen-
PUNTOS CLAVE tes y tal vez se requiera la prostatectomía para la cura.
Sobre la uretritis
con una secreción purulenta o mucosa en hombres y piuria y no se recomienda. Hoy en día, el diagnóstico de este pató-
en mujeres. Ureaplasma urealyticum y las causas no infec- geno suele ser presuntivo y se basa en los hallazgos clínicos.
ciosas (traumatismo, alérgicas y químicas) también pueden Se debe tener en mente que muchos pacientes con uretritis
tener como resultado síntomas de uretritis, pero no se rela- gonocócica también tienen NGU.
cionan con la piuria.
Tratamiento
Síntomas
Cuando se identifica N. gonorrhoeae, se recomienda el tra-
Los pacientes con uretritis suelen experimentar ardor al ori- tamiento con una cefalosporina de tercera generación o una
nar, pero no presentan otros síntomas. La gravedad de la fluoroquinolona (véase cuadro 9.4). Debido a la alta proba-
disuria varía ampliamente. El ardor puede empeorar cuando bilidad de una NGU concomitante, en casi todos los casos
se pasa orina concentrada o después de beber alcohol. Este este régimen debe acompañarse de azitromicina o doxiciclina
síntoma suele acompañarse de secreción uretral que con fre- (para dosis, véase cuadro 9.4). Casi 10% de U. urealyticum
cuencia mancha la ropa interior. La secreción uretral puede es resistente a la doxiciclina. Si la uretritis es refractaria a la
variar ampliamente en cantidad y color y puede ser, sobre doxiciclina, entonces un macrólido, una fluoroquinolona o
todo, purulenta o también puede contener cantidades un esparfloxacino son un tratamiento específico.
importantes de moco. Algunos pacientes observan hilos de
moco en su orina.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
Hallazgos clínicos Causas y patogénesis
El examen revela eritema del meato uretral y al obtener mate- La enfermedad inflamatoria pélvica (PID) es, sobre todo,
rial de la uretra con frecuencia se obtiene un material puru- una enfermedad de las mujeres jóvenes, sexualmente activas.
lento que puede cultivarse, usado para el análisis de sondeo Es la enfermedad ginecológica más común que se maneja
del DNA y se aplica a una lámina de tinción de Gram. Si no
se puede expresar una secreción, se puede insertar un pequeño
hisopo uretral de alginato de calcio por lo menos 2 cm en la
uretra. Debido a que los pacientes con uretritis con frecuencia PUNTOS CLAVE
tienen múltiples STD, el área perineal, los nodos inguinales y
la vagina o pene necesitan examinarse con cuidado en busca de Sobre las causas y la patogénesis
lesiones en la membrana en la piel y la mucosa (véase la sub- de la enfermedad inflamatoria pélvica
sección de sífilis más adelante en este capítulo).
1. Sobre todo, provocada por Neisseria gonorrhoeae
Diagnóstico y Chlamydia trachomatis. Otros patógenos menos
comunes incluyen
La tinción de Gram de la secreción uretral es muy útil. El
hallar más de 4 PMN por campo de inmersión de aceite a) Streptococcus pyogenes y Haemophilus influenzae
siempre es anormal y se observa en casi todos los casos de (acompañada con más frecuencia de gonorrea y
clamidia).
uretritis sintomática. En casi todos los casos de uretritis
gonocócica, se observan diplococos gramnegativos dentro b) Estreptococos grupo B, Escherichia coli, especies
del PMN. La ausencia de bacterias intracelulares sugiere de Klebsiella, Proteus mirabilis y anaerobios (los
fuertemente uretritis no gonocócica (NGU) que es provo- menos frecuentes).
cada, sobre todo, por C. trachomatis. 2. El canal cervical suele evitar que la flora vaginal invada
El urianálisis de los primeros 10 ml de orina, seguido por el endometrio.
una muestra flujo medio, es útil para diferenciar la cistitis a) La menstruación permite que las bacterias traspa-
de la uretritis. El hallar un número mayor de PMN en la sen el cuello uterino, la enfermedad inflamatoria
primera muestra de vaciado comparada con la muestra flujo pélvica (PID) suele empezar 7 días después de la
medio sugiere fuertemente el diagnóstico de uretritis. En los menstruación.
pacientes con cistitis, se debe encontrar el mismo número b) El retraso en el tratamiento de la uretritis lleva a la
de PMN en ambas muestras. En muchas clínicas de STD, PID (15% de los casos progresan a PID).
se usan sondeos de DNA de las muestras uretrales o de orina 3. Factores de riesgo para la PID:
para diagnosticar N. gonorrhoeae y C. trachomatis. El cul- a) Jóvenes (las adolescentes sexualmente activas
tivo uretral se usa rara vez hoy en día para diagnosticar N. tienen el mayor riesgo)
gonorrhoeae. Neisseria requiere CO2 de 5% y, debido a que
el microorganismo no tolera la sequía, las muestras deben b) Múltiples compañeros sexuales
plantarse de inmediato en láminas selectivas de agar de Tha- c) Antecedentes anteriores de PID
yer-Martin. El cultivo para U. urealyticum es problemático
242 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Cuadro 9.4. Regímenes de tratamiento para las enfermedades de transmisión sexual de acuerdo a las CDC Guidelines
2006 (lineamiento de la CDC 2006)
ÚLCERAS GENITALES
alta, no revela anormalidades significativas en la mitad de
todos los casos. Las enfermedades venéreas de la piel y las membranas
La laparoscopia debe reservarse para las pacientes que mucosas con más frecuencia diagnosticadas y tratadas son
están muy enfermas y en las que se sospecha puede haber las úlceras genitales.
otro diagnóstico posible como apendicitis. También se debe
llevar a cabo en pacientes que permanecen enfermas a pesar Causas
del tratamiento como pacientes externas o 72 horas de tera-
pia como pacientes internas. La causa más común de las úlceras genitales en Estados Uni-
No hay una prueba definitiva para el diagnóstico de la dos es el herpes genital (por lo general, se atribuye al herpes
PID. Las Guidelines de los U.S. Centers for Disease Control simple tipo II), seguido por la sífilis (Treponema pallidum) y
and Prevention (CDC) (Lineamientos de los centros esta- chancroide (Haemophilus ducreyi). El linfogranuloma vené-
dounidenses para el control y la prevención de enfermeda- reo (LGV: C. trachomatis) y el síndrome de Behçet (causa
des) afirman que un diagnóstico definitivo de PID requiere desconocida) son menos comunes. En India, Papúa Nueva
uno de tres hallazgos: Guinea, las Indias Occidentales y ciertas partes de África y
Sudamérica, la donovanosis o granuloma inguinal (Calym-
1. Evidencia histológica de endometritis en una biopsia. matobacterium granulomatis) es la principal causa de úlceras
2. Una técnica de imagen que revele oviductos engrosados genitales. El traumatismo también puede provocar ulceración.
llenos de líquido con o sin líquido pélvico libre o infla- Con excepción del síndrome de Behçet, estas enfermeda-
mación tubo-ovárica. des son de transmisión sexual. Por tanto, se deben obtener
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / 247
Virus del herpes Agrupaciones Labios, pene Sensible Tamaño uniforme, base lim- Nodos inguinales
simple pia, borde eritematoso muy sensibles
Sífilis 1a2 Vagina, pene Un tercera parte Base limpia, borde endu- Carnoso, ligeramente
sensible recido sensible
Chancroide –– Labios, pene Sensible Puede ser grande; base Nodos inguinales
desigual y necrótica, borde fluctuantes muy
hundido sensibles
Linfogranuloma –– Labios, pene Indolora La úlcera dura de 2 a 3 Nodos inguinales
venéreo semanas, sana de manera fluctuantes, “signo de
espontánea al momento de muesca”
la adenopatía fluctuante
Donovanosis Lesiones de beso Labios, pene Indolora Base limpia, rojo profundo; Nodos usualmente
bordes muy blancos, real- firmes, puede pare-
zados cerse al linfogranu-
loma venéreo
Síndrome de –– Boca, escroto Dolorosa Base necrótica Adenopatía mínima
Behçet o vulva amarilla
248 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
SÍFILIS PRIMARIA
PUNTOS CLAVE Tras tener relaciones sexuales, el microorganismo es capaz de
penetrar la piel y empieza a multiplicarse de manera subcu-
Sobre la epidemiología de la sífilis tánea en el sitio de entrada. La presencia del microorganismo
estimula la infiltración de PMN, seguido de linfocitos T y
anticuerpos específicos que se generan como respuesta a la
1. Transmitida por medio de las relaciones sexuales.
infección. El desarrollo de esta respuesta inflamatoria produce
2. Puede cruzar la placenta y provocar enfermedad con- ulceración en la piel y la formación de un chancro indoloro
génita.
(descrito en la subsección anterior o úlceras genitales) casi tres
3. En ocasiones, el contacto directo con una lesión semanas después de la exposición. Las espiroquetas pueden
infectada puede propagar la enfermedad, además de identificarse con facilidad por medio de un microscopio de
la transfusión de sangre extraída de un paciente con campo oscuro de raspados de piel a partir de la úlcera.
enfermedad temprana diseminada.
4. La incidencia anual en Estados Unidos es de 28 000 SÍFILIS SECUNDARIA
casos. Una vez que las treponemas penetran la piel, emigran con
5. La incidencia tiene altas y bajas dependiendo de los rapidez al sistema linfático y entran en el flujo sanguíneo,
cambios en las prácticas sexuales y los fondos de la diseminándose ampliamente por todo el cuerpo. La enfer-
salud pública. medad secundaria se presenta en casi 30% de los pacientes.
Se observa una erupción en la piel en 90% de los pacien-
250 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
excepto en pacientes con SIDA. En la piel, la goma puede sigue siendo persistentemente positiva. A estos pacientes
romperse y formar una úlcera crónica que no sana. Suelen se les llama persistentes crónicos. Una elevación persistente
desarrollarse gomas óseas en los huesos largos y se relacio- representa un falso positivo, una infección activa persis-
nan con sensibilidad localizada, destrucción ósea y drenado tente o una reinfección, sobre todo cuando el título sigue
crónico de los senos. Las gomas viscerales pueden encon- elevado por arriba de 1:4. Es raro que las pruebas falsas
trarse en cualquier órgano; con más frecuencia se presen- positivas se encuentren con el antígeno moderno, más puri-
tan como lesiones de masa en la corteza cerebral, el hígado ficado, y se observan con más frecuencia en pacientes con
y el antro gástrico. enfermedad de tejido conjuntivo o infección por VIH. La
prueba no treponémica se recomienda para la exploración y
el monitoreo de la respuesta a la terapia antibiótica.
Diagnóstico y tratamiento
Pruebas treponémicas específicas. Miden los anticuerpos
El diagnóstico de la sífilis se complica por el hecho de que T. específicos dirigidos contra la espiroqueta T. pallidum. La
pallidum no puede cultivarse in vitro. La enfermedad prima- FTA-ABS es la prueba de anticuerpo inmunofluorescente
ria y secundaria puede diagnosticarse usando un microscopio indirecta estándar. La sangre se absorbe con los treponemas
de campo oscuro para examinar las raspaduras de la piel. Esta no patogénicos para remover los anticuerpos no específicos
prueba no está ampliamente disponible en muchos labora- con reacción cruzada. Luego se mezcla una dilución 1:5 de
torios y requiere un técnico hábil. En fechas más recientes, sangre con T. pallidum patogénica cultivada a partir de cone-
los anticuerpos antitreponémicos conjugados han probado jos infectados y la unión de anticuerpo se mide por medio
ser más sensibles que el microscopio de campo alto, pero la de la incubación posterior de las espiroquetas con un anti-
prueba tiene más demandas técnicas. El anticuerpo también
puede usarse para identificar la espiroqueta en los especí-
menes de biopsia. La identificación del DNA treponémico
por medio de PCR está bajo desarrollo, pero en la actualidad PUNTOS CLAVE
no hay una prueba comercial disponible. La prueba seroló-
gica sigue siendo el método principal de diagnóstico en casi Sobre las pruebas de sífilis
todos los casos. Los CDC han publicado lineamientos exten-
sos para el serodiagnóstico y el tratamiento de la sífilis (véase 1. Pruebas no treponémicas: la VDRL (Venereal Disease
“Lecturas sugeridas” al final de este capítulo). Research Laboratory [laboratorio de investigación de
Hay dos clases de pruebas serológicas disponibles: enfermedades venéreas]) y RPR (reagina plasmática
Pruebas no treponémicas. Miden los niveles de anticuerpo rápida) prueban la capacidad de la sangre para flocu-
al antígeno cardiolipina-colesterol-lecitina (antes llamado lar un antígeno cardiolipina-colesterol-lecitina.
reagina). Las pruebas de esta clase que se usan con más fre- a) Las pruebas modernas sólo en ocasiones produ-
cuencia son la VDRL y la RPR, ambas miden la dilución cen resultados falsos positivos, por lo general en
más alta de sangre que hace que el antígeno se flocule en la enfermedad de tejido conjuntivo.
una lámina. En 2% de los casos, se observa un fenómeno b) Se observa un fenómeno de prozona en 2% de los
de prozona; es decir, cuando el título de anticuerpo es alto, casos.
no se observa un floculado en la muestra no diluida, tal
vez como consecuencia de un desequilibrio entre antígeno y c) Puede usarse como un marcador de la respuesta a
anticuerpo. Cuando la misma muestra se diluye los índices la terapia.
de anticuerpo:antígeno están más balanceados y se desa- 2. Las pruebas treponémicas miden el anticuerpo diri-
rrolla un floculado. gido contra los treponemas.
Los títulos del VDRL o la RPR suelen ser mayores en a) Específicas y sensibles, pero los títulos de anti-
la enfermedad secundaria o en la enfermedad latente tem- cuerpo pueden persistir de por vida.
prana. Después del tratamiento apropiado, el título suele b) No son útiles para valorar la actividad de la enfer-
disminuir a más de 1:4, y en un cuarto de los pacientes, la medad, se usan para verificar un VDRL o RPR posi-
VDRL o la RPR se vuelve negativo. En pacientes con sífilis tivos.
primaria o secundaria, el título por lo general disminuye a 3. Pruebas del líquido cefalorraquídeo (LCR):
una cuarta parte de su primer valor después de 6 meses de
a) Una VDRL del LCR es positivo en la mitad de los
tratamiento y a un octavo a los 12 meses. En pacientes con
casos de neurosífilis.
sífilis tardía, la disminución suele ser más lenta, llegando
a un cuarto de los primeros valores en un período de 12 b) Una VDRL periférico es positivo en tres cuartas
meses. Un cambio en el título de un cuarto de los primeros partes de los casos.
valores o menor se considera significativo. El índice de dis- c) La prueba treponémica es positiva en todos los
minución del título es más lento en pacientes con infección casos, debe ordenarse cuando se está conside-
prolongada, antecedentes de infección recurrente y un título rando la neurosífilis.
inicial alto. En un pequeño número de pacientes, la prueba
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / 253
cuerpo IgG contra la globulina humana conjugada fluores- quier etapa de la sífilis (10 a 25%). Se les debe advertir
cente. Esta prueba es muy específica, pero es difícil de cuan- a los pacientes sobre la alta probabilidad de que se pre-
tificar y no predice una enfermedad activa. Una prueba de sente esta reacción y se les debe informar que los síntomas
anticuerpo treponémico positiva sólo indica que el paciente son autolimitantes, y duran casi 12 a 24 horas. La reac-
ha estado expuesto a sífilis en el pasado. ción Jarisch-Herxheimer puede abortarse si se administra
Otras pruebas con especificidad similar son la TPHA al mismo tiempo una sola dosis de prednisona oral (60 mg)
(ensayo de hemaglutinación de T. pallidum) y la MHATP con la primera dosis de antibiótico. Se recomienda el tra-
(microhemaglutinación de T. pallidum). Las pruebas espe- tamiento previo con prednisona para mujeres embarazadas
cíficas para treponema se usan para verificar una VDRL o y pacientes con sífilis cardiovascular sintomática o neuro-
RPR positiva, pero no pueden usarse para hacer un segui- sífilis. La asparina cada 4 horas por 24 a 48 horas también
miento de la respuesta a la terapia. Se debe ordenar una de mejora los síntomas.
estas pruebas en pacientes que se sospecha tienen neurosí- Las recomendaciones actuales para el tratamiento de las
filis que tienen una VDRL negativa. múltiples etapas de la sífilis se enlistan abajo y se resumen
En pacientes con enfermedad latente, se debe examinar en el cuadro 9.4:
el líquido cefalorraquídeo si se observan signos o síntomas Sífilis primaria y secundaria. Un sola dosis intramuscu-
oftálmicos, si la evidencia sugiere sífilis terciaria, si el título lar de penicilina G benzatínica de 2.4 millones de unida-
de VDRL o RPR del paciente no se reduce tras la terapia des sigue siendo el régimen de tratamiento recomendado.
apropiada o si el paciente desarrolla infección por VIH rela- Se debe volver a examinar a los pacientes a los 6 meses y al
cionada con una sífilis latente tardía o una sífilis de dura- año. Se diagnostica falla del tratamiento o reinfección si los
ción desconocida. La neurosífilis se acompaña de conteos síntomas persisten o recurren, o si el título del VDRL o RPR
de WBC en el líquido cefalorraquídeo de 10 a 400/mm3, aumenta por un factor de 4. Bajo estas circunstancias, se
con un predominio de linfocitos y proteínas elevadas (45 a debe evaluar al paciente por una posible infección por VIH,
200 mg/dl). El VDRL de líquido cefalorraquídeo es posi- se debe llevar a cabo una punción lumbar y se debe volver
tivo en casi la mitad de los casos activos. La VDRL o RPR a tratar al paciente con penicilina benzatínica (2.4 millo-
periférica es negativa en casi un cuarto de los casos de neu- nes de unidades intramuscularmente cada semana por tres
rosífilis; sin embargo, la FTA-ABS periférica suele ser reac- semanas). En los pacientes alérgicos a la penicilina, se debe
tiva. Por tanto, cuando se sospecha una neurosífilis, se debe administrar doxiciclina o tetraciclina por 2 semanas. En las
ordenar una prueba antitreponémica especifica para excluir pacientes embarazadas, se deben llevar a cabo pruebas de
el diagnóstico. piel contra la penicilina. Si la prueba es positiva, se debe
desensibilizar a la paciente y tratarla con penicilina.
Tratamiento Sífilis latente
La penicilina sigue siendo el tratamiento a elegir para todas a. En la enfermedad latente temprana (menos de un año
las formas de sífilis y la eficacia de la penicilina está bien desde la exposición documentada), el paciente debe
documentada. Sin embargo, la dosis óptima y la duración recibir una sola dosis de penicilina benzatínica. El
de la terapia nunca se han probado por medio de estudios paciente alérgico a la penicilina debe recibir doxiciclina
bien diseñados. Debido al índice lento de crecimiento de por 4 semanas.
T. pallidum, se piensa que una terapia por un mínimo de 2 b. En la enfermedad latente tardía (más de un año o dura-
semanas y concentraciones terapéuticas de 0.03 μg/ml o ción desconocida a partir de la exposición), el paciente
mayores son importantes para asegurar la exterminación. debe recibir tres dosis de penicilina benzatínica. En los
La penicilina benzatínica intramuscular mantiene concen- pacientes alérgicos a la penicilina, se debe administrar
traciones constantes del antibiótico en sangre, pero no man- doxiciclina por 4 semanas. Si se desarrollan síntomas
tiene los niveles letales en sangre. Por tanto, es importante de sífilis, si aumenta el título del VDRL o RPR del
que los pacientes que reciben penicilina benzatínica intra- paciente por un factor de 4, o si el título inicial es mayor
muscular convencional reciban pruebas de seguimiento a 1:32 y no disminuye a un cuarto de ese valor en
apropiadas para documentar la cura. 12 a 24 meses, se debe llevar a cabo una punción lum-
La reacción Jarisch-Herxheimer es una reacción sisté- bar para excluir neurosífilis y se debe volver a tratar al
mica bien descrita que se presenta después del inicio del paciente.
tratamiento antibiótico en pacientes con sífilis. Los pacien- Neurosífilis o sífilis ocular. El tratamiento preferido es la
tes experimentan la aparición abrupta de fiebre, escalofríos, penicilina G acuosa, 12 a 24 millones de unidades diarias en
dolor muscular y cefalea. Estos síntomas suelen empezar 1 4 dosis divididas cada hora por 10 a 14 días. En el paciente
a 2 horas después de administrar la primera dosis de anti- muy confiable, el tratamiento como paciente externo con
biótico y por lo general se dan después del tratamiento con penicilina procaína (2.4 millones de unidades intramuscula-
penicilina. Se reporta una reacción Jarisch-Herxheimer en res diarias) más probenecid oral (500 mg cada 6 horas) por
casi todos los casos de sífilis secundaria (70 a 90%), pero 10 a 14 días es una posibilidad. En el paciente alérgico a la
puede presentarse con el tratamiento antibiótico en cual- penicilina, se recomienda la desensibilización.
254 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
PUNTOS CLAVE
Sífilis tardía. (Que no sea neurosífilis, sífilis goma o cardio- Sobre las verrugas venéreas
vascular.) El mismo que para la sífilis latente. Los pacientes
con VIH y sífilis en cualquier etapa deben tratarse como si
tuvieran neurosífilis. Se recomienda un seguimiento sero- 1. El condiloma acuminado (verrugas anogenitales) son
lógico agresivo y si los títulos no bajan, suele recomendarse provocadas por el virus del papiloma humano (HPV).
el nuevo tratamiento. 2. Las pápulas varían en tamaño y pueden visualizarse por
medio del tratamiento con ácido acético de 3 a 5%.
3. Las verrugas genitales predisponen a los cánceres de
LESIONES GENITOURINARIAS PAPULARES
célula epitelial al alterar la función de la proteína p53.
La sífilis, el LGV, el chancroide y el herpes pueden provo- 4. Hay un tratamiento paliativo disponible:
car no sólo úlceras, sino pápulas. El condiloma acuminado a) Crioterapia con nitrógeno líquido
(verrugas anogenitales) es una forma común de pápula que
b) Cirugía láser
es provocada por el virus del papiloma humano (HPV). Las
lesiones son de color carne a color gris, levantadas y con fre- c) Terapia tópica con podofilina de 10%, podofilo-
toxina de 0.5% o crema de 5-fluorouracil a 5%.
cuencia pedunculadas. Pueden ser de un tamaño de 1 milí-
metro a varios centímetros cuadrados. Las lesiones se obser- d) Interferón intralesional
van en el tallo del pene y, en hombres no circuncidados, en el 5. Una vacuna cuadrivalente contra el HPV tipos 6, 11,
prepucio. En hombres homosexuales, las verrugas se encuen- 16 y 18 es eficaz y recomendada para niñas y mujeres
tran, por lo general, en la región perirrectal, y en mujeres, se de 9 a 26 años de edad.
distribuyen sobre el perineo bajo y pueden afectar los labios 6. Molusco contagioso es una forma más rara de verrugas
y el clítoris. Las lesiones tempranas se pueden visualizar tra- venéreas que son el resultado de un virus de viruela (se
tando la piel con ácido acético del 3 a 5% por 3 a 5 minutos. observa sobre todo en pacientes con SIDA avanzado).
Aparecen placas planas y blancas después de este tratamiento.
LECTURAS SUGERIDAS / 255
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuáles son las dos bacterias que provocan con más 5. ¿Cuáles son los dos organismos que provocan con
frecuencia infecciones en la piel? más frecuencia mionecrosis?
2. ¿Qué infecciones de la piel y de tejidos blandos 6. ¿Qué organismos provocan infecciones de tejido
requieren intervención quirúrgica? blando indoloras que no responden al tratamiento
3. ¿Cuáles son las claves clínicas que ayudan a diferen- antibiótico convencional?
ciar la celulitis de la fascitis necrosante? 7. ¿Se deben administrar antibióticos profilácticos para
4. ¿Cuáles son las condiciones que predisponen a la las mordeduras de humanos y animales?
fascitis necrosante? 8. ¿Cuándo se debe administrar una vacuna antitetánica
y una inmunoglobulina para el tétanos humano?
256
INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS / 257
Foliculitis
Impétigo
Epidermis
Acné Erisipelas
Absceso Dermis
Furúnculo Hidradenitis
Esputo Celulitis
Grasa
subcutánea
Fascitis
necrozante
Fascia
Figura 10.1. Esquema de los sitios anatómicos de infección de tejido blando. Adaptada con el
permiso de Saurat JH, Grosshans E, Laugier P, Lachapelle JM, editores. Dermatologie et vénéréologie.
2a edición. Paris: Editions Masson; 1990: p. 109.
común, sino que los pacientes con frecuencia desarrollan indistintos. Sus nodos inguinales derechos estaban agran-
recurrencias de celulitis. dados y dolorosos a la palpación. No había crepitación; sin
embargo, la pierna estaba muy sensible. Se observaba una
FACTORES PREDISPONENTES pequeña rotura de la piel en la barbilla anterior derecha.
Muchos factores predisponentes aumentan la probabilidad Las anormalidades en el laboratorio incluyeron un con-
de celulitis: teo elevado de WBC periféricos de 15 500/mm3, con 75% de
leucocitos polimorfonucleares (PMN) y 15% de formas de
• Implicación venosa o linfática secundaria a una cirugía, banda. Dos grupos de cultivos de sangre fueron positivos
tromboflebitis previa, traumatismo previo o insuficiencia para estreptococos β-hemolíticos grupo A.
cardíaca congestiva del lado derecho. Estos padecimientos
representan la causa más frecuente de celulitis.
• La diabetes mellitus tiene como resultado una neuropatía
periférica progresiva y una oclusión de los vasos pequeños.
Estos trastornos llevan a un traumatismo inadvertido, un Como se observó en el caso 10.1, la celulitis lleva a la inflama-
mal sanado de heridas y necrosis en tejidos. ción del área afectada y eritema macular con una confluencia
• El alcoholismo crónico predispone a la celulitis, tal vez como amplia (véase el cuadro 10.1). En el examen, se suele encon-
consecuencia del traumatismo a la piel y la mala higiene. trar calor y sensibilidad en la piel afectada. El examen cuida-
doso suele revelar linfangitis y linfadenopatía regional suave.
No todos los pacientes con celulitis tienen factores de riesgo Debe buscarse la presencia de una tinea pedis o de otras anor-
definidos para el desarrollo de la infección (casi 50% de los malidades dermatológicas como psoriasis o eccema, porque
pacientes se presenta sin una enfermedad que predispone). éstos son puertos prevenibles de entrada. El tratamiento de
CAUSAS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS estos trastornos dermatológicos puede reducir la frecuencia
de celulitis recurrente. En los pacientes que se presentan a
la sala de urgencias, se deben buscar hallazgos sistémicos. La
sepsis sistémica (incluidos fiebre, escalofríos y mialgias) se
CASO 10.1 observa en pacientes que se presentan con celulitis grave.
En la mayoría de los pacientes, la celulitis es provocada
Un hombre blanco de 50 años de edad llegó a la sala de por estreptococos β-hemolíticos, incluidos los grupos A, B,
urgencias quejándose de eritema caliente progresivo en su C y G. El surgimiento rápido de síntomas en el caso 10.1
pierna izquierda. Tres días antes se había golpeado acciden- sugería GAS, que con frecuencia avanza rápidamente una
talmente la barbilla con una rama de árbol. Casi 24 horas vez que entra por la rotura de la piel. S. aureus también
después, notó que el dolor aumentaba y el eritema en el sitio es una causa común de celulitis. En niños, H. influenzae
había roto su piel. El eritema se propagó de su barbilla a puede producir celulitis facial o erisipelas.
toda su pierna inferior. También notó fiebre y escalofríos.
En el examen físico, este paciente parecía modera-
FORMAS ESPECIALES DE CELULITIS
damente enfermo. La parte inferior de su pierna derecha Erisipelas. Las erisipelas son una forma distinta de celulitis
estaba roja y edematosa, excepto por una pequeña región superficial. Se relacionan con una inflamación notable del
en su pantorrilla posterior. Los márgenes del eritema eran integumento, con una demarcación aguda entre los tejidos
Adaptado con permiso de www.UptoDate.com “Necrotizing infections of the skin and fascia” por Dennis L. Stevens.
INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS / 259
implicados y los normales, y a menudo con afectación lin- Celulitis anaeróbica no clostridiana. La celulitis anae-
fática prominente. Las erisipelas casi siempre son provoca- róbica no clostridiana es el resultado de la infección con
das por GAS (en ocasiones por el grupo C, G o B). Es más organismos anaeróbicos y aeróbicos mezclados que pro-
común en niños pequeños y adultos mayores. ducen gas en los tejidos. A diferencia de la celulitis clostri-
Las lesiones se presentan, sobre todo, en las extremidades diana, este tipo de infección suele relacionarse con la dia-
inferiores, pero una parte importante de los casos se presenta betes mellitus y con frecuencia produce mal olor. Se debe
con lesiones en la cara. Las lesiones por erisipelas son doloro- distinguir de la mionecrosis y de la fascitis necrosante por
sas, con aspecto edematoso de color rojo brillante indurado. medio de la exploración quirúrgica.
El progreso de esta infección es similar al de un incendio
forestal, siendo más activa y roja en el borde principal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA CELULITIS
Celulitis clostridiana. La celulitis clostridiana es una infección El diagnóstico de la celulitis no suele ser difícil. La trombo-
superficial, provocada con mayor frecuencia por Clostridium sis venosa profunda puede producir algunos de los mismos
perfringens. Por lo general, es precedida por un traumatismo hallazgos que caracterizan la celulitis, incluida la fiebre, y es la
local o una cirugía reciente. Invariablemente se encuentra gas principal enfermedad a considerar cuando se confronta con un
en la piel, pero se dejan sin afectar la fascia y el músculo pro- paciente con cambios en las extremidades inferiores que sugie-
fundo. Esta entidad difiere de la mionecrosis clostridiana, pero ren celulitis. La terapia de radiación puede causar eritema e
se requiere la exploración quirúrgica minuciosa y el desbrida- inflamación de la piel y las estructuras relacionadas, y puede ser
miento para distinguir entre ambas. La resonancia magnética difícil de diferenciar de la celulitis, en algunos pacientes.
(MRI) o la tomografía computadorizada (CT) y la medida de
la concentración de creatina fosfocinasa en sangre del paciente TERAPIA E HISTORIA NATURAL DE LA CELULITIS
también ayudan a determinar si el tejido muscular está afectado. Una celulitis temprana leve puede tratarse con dosis bajas de
Sin embargo, los estudios de imagen no deben retrasar la tera- penicilina (y si se sospecha infección estafilocócica, con peni-
pia quirúrgica crítica cuando se observa crepitación en el exa- cilina resistente a la penicilinasa (nafcilina o, para casos más
men o si la evidencia clínica muestra infección progresiva de leves, dicloxacilina). Para conocer las dosis, consúltese el cua-
tejido blando. dro 10.2. Una cefalosporina de primera generación (cefazo-
lina) también cubre de forma efectiva al GAS y S. aureus
sensible a la meticilina (MSSA). La vancomicina intravenosa
(1 g dos veces al día) es una opción para los pacientes muy
PUNTOS CLAVE alérgicos a la penicilina. La vancomicina también es el anti-
Sobre la celulitis biótico a elegir si se sospecha CA-MRSA. Entre otros antibió-
ticos que pueden usarse para la infección de tejido blando por
MRSA se incluyen la linezolida y la daptomicina.
1. Una infección de la piel, con un poco de extensión El cuidado local inicial de la celulitis incluye la inmovili-
hacia los tejidos subcutáneos.
zación y la elevación de la extremidad afectada para reducir
2. Entre los factores que predisponen a ella se incluyen la inflamación y un vendaje frío con solución salina estéril
insuficiencia venosa o linfática, diabetes mellitus y
para eliminar el exudado purulento y reducir el dolor local.
alcoholismo.
La resolución de los hallazgos locales con el tratamiento
3. Entre las características se incluyen eritema, edema,
suele ser lenta y puede requerir 1 a 2 semanas de terapia.
sensibilidad difusa, borde indistinto, linfadenopatía.
La descamación local del área afectada puede observarse
4. Provocada por estreptococos y Staphylococcus
durante la convalecencia temprana.
aureus. Haemophilus influenzae es una causa posible
en niños.
5. Entre las subclases de celulitis se incluyen Fascitis necrosante
a) erisipelas (más superficiales; borde elevado, muy
agudo),
La fascitis necrosante es una infección de tejido blando
poco común, y con frecuencia fatal que afecta las capas
b) celulitis clostridiana (relacionada con la crepita-
ción, sin afectación muscular) y
fasciales superficiales de las extremidades, el abdomen y
el perineo. Esta infección profunda del tejido subcutáneo
c) celulitis anaeróbica (mal olor, más común en
pacientes con diabetes).
tiene como resultado la destrucción progresiva de la fascia
y la grasa, pero puede omitir la piel.
6. Tratar con penicilina resistente a la penicilinasa
(oxacilina, nafcilina) o una cefalosporina de primera FACTORES QUE PREDISPONEN Y CAUSAS
generación (cefazolina). Úsese vancomicina para el
paciente alérgico a la penicilina o S. aureus resistente La fascitis necrosante suele empezar con el traumatismo; sin
a la meticilina adquirido en la comunidad. embargo, es posible que el evento incitante parezca inofen-
sivo, como una contusión simple, una quemadura menor
260 / CAPÍTULO 10 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS
o una picadura de insecto. Pero puede ser el resultado de citis necrosante en otras áreas del cuerpo, incluida la
una superinfección bactariana en la varicela. También se ha región de la cabeza y el cuello, además del perineo.
sugerido una relación entre el uso de medicamentos antiin- 2. Fascitis necrosante cervical. La fascitis necrosante cer-
flamatorios no esteroide y el progreso o desarrollo de una vical puede ser resultado de una rotura en la integridad
infección necrosante por GAS. de las membranas mucosas tras una cirugía o instru-
La fascitis necrosante se ha clasificado en dos grupos, mentación, o a partir de la infección odontógena. En la
con base en la bacteriología y las manifestaciones clínicas región de la cabeza y el cuello, la penetración bacteriana
(véase el cuadro 10.1). El tipo I es una infección polimicro- hacia los compartimientos fasciales puede tener como
biana con diversas bacterias grampositivas y gramnegativas, resultado un síndrome conocido como angina de Lud-
aeróbicas y anaeróbicas; generalmente se aíslan de cuatro a wig (una inflamación que se extiende rápidamente en
cinco bacterias patógenas. Entre los microorganismos infec- los espacios submandibulares y sublinguales).
ciosos se incluyen S. aureus, GAS, Escherichia coli, Peptos- 3. Gangrena de Fournier. En el área perineal, la pene-
treptococcus, Clostridium, Prevotella, Porphyromonas y espe- tración de la mucosa gastrointestinal o uretral puede
cies de Bacteroides. Esta infección se relaciona con mayor provocar gangrena de Fournier, una infección agresiva.
frecuencia con la diabetes mellitus. El tipo II es provocado Estas infecciones comienzan de forma abrupta con
por un solo microorganismo, generalmente GAS (Strepto- dolor agudo y se pueden propagar rápidamente hacia
coccus pyogenes). A la fascitis necrosante provocada por GAS la pared abdominal anterior, hacia los músculos de los
se le llamaba “gangrena estreptocócica” o “síndrome de cho- glúteos y, en hombres, hacia el escroto y el pene.
que tóxico estreptocócico”. En años recientes, las infeccio-
nes invasivas provocadas por GAS, como la fascitis necro-
sante, han aumentado en cantidad, de manera importante. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO TEMPRANO
Casi todos los casos se adquieren en la comunidad, pero un
porcentaje importante pueden ser nosocómicas o adquiri-
das en asilos. Cada vez con mayor frecuencia, se informa de CASO 10.2
CA-MRSA como causa de esta infección. Y en comunida-
des en que se sabe que CA-MRSA es prevaleciente, el tra- Un hombre negro de 63 años de edad se presentó a la sala de
tamiento antibiótico empírico debe cubrir este patógeno, urgencias con antecedentes de un día de inflamación ligera
dependiendo de los resultados de los cultivos. de su pie y tobillo derechos que estaban demasiado sensi-
Las bacterias relacionadas con la fascitis necrosante bles a la palpación. Tenía antecedentes por mucho tiempo
dependen de las condiciones que llevan a la infección. Se de abuso de alcohol y cirrosis. Estaba afebril al momento
han relacionado tres condiciones clínicas importantes con de su presentación y fue enviado a casa con cefalexina. Dos
la fascitis necrosante tipo I: días después, regresó quejándose de fiebre y mayor inflama-
ción. Fue admitido al hospital y se inició la administración
1. Diabetes mellitus. La fascitis necrosante con flora intravenosa de clindamicina y gentamicina.
mixta se presenta con más frecuencia en pacientes con A pesar de la nueva terapia, la inflamación de su pierna y el
diabetes. Estas infecciones suelen ocurrir en los pies, eritema no mejoraron. En el examen físico durante el tercer día
con una extensión rápida a lo largo de la fascia, hacia de hospitalización, se mostraba gravemente enfermo y sép-
la pierna. Se debe considerar la fascitis necrosante en tico. Su temperatura era de 39.6°C, su pulso de 120 latidos por
los pacientes diabéticos con celulitis que también tie- minuto y su presión sanguínea de 90/70 mmHg. Se observó un
nen signos sistémicos de infección, como taquicardia, eritema marcado, junto con edema en el tobillo derecho que
leucocitosis, hiperglucemia marcada o acidosis. Los se extendió hacia las regiones frontales y laterales de la pierna,
pacientes diabéticos también pueden desarrollar fas- hacia la rodilla. Se observó un nuevo parche de 1 × 1 cm de piel
262 / CAPÍTULO 10 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS
con color rojizo morado oscuro que estaba demasiado sensible tejido blando, son más útiles si hay gas presente en el tejido.
a la palpación. No se observó linfadenopatía. Sin embargo, en ausencia de gas, estas técnicas no sirven para
Los estudios de laboratorio revelaron un conteo de WBC diferenciar la celulitis de la fascitis, y la MRI tiende a sobresti-
de 25 000 con 90% de PMN. Una exploración quirúrgica de mar la extensión de la afectación profunda de tejido.
urgencia reveló un área de fascia necrótica consistente con
fascitis necrosante. En los cultivos intraoperatorios crecieron TRATAMIENTO
E. coli y Bacteroides fragilis.
Con frecuencia, los médicos de cuidado intensivo y los ciru-
janos ortopédicos son los primeros profesionales del cui-
dado de la salud en evaluar a los pacientes con estas infec-
ciones y, por tanto, necesitan estar familiarizados con esta
El diagnóstico temprano de la fascitis necrosante es crí- enfermedad posiblemente devastadora y con su manejo.
tico, porque, como se observó en el caso 10.2, el progreso El diagnóstico apropiado, la administración inmediata
de un proceso no evidente a uno relacionado con la destruc- de antibióticos adecuados y el desbridamiento quirúrgico
ción extensa de tejido puede ser muy rápido. Resulta difí- agresivo de urgencia de todos los tejidos afectados son crí-
cil diferenciar las infecciones necrosantes de las comunes de ticos para reducir la morbilidad y mortalidad.
tejido blando, como la celulitis y el impétigo, y también son Cirugía. Los principales indicadores para la intervención
demasiado importantes. Tal vez un alto grado de sospecha quirúrgica son dolor agudo, sepsis, fiebre y creatina fosfo-
sea la herramienta más importante para el diagnóstico tem- cinasa elevada en sangre, con o sin hallazgos radiográficos.
prano. Es imperativo hacer un diagnóstico adecuado, porque Si la fascitis necrosante es una posibilidad, el único método
las infecciones necrosantes suelen expandirse rápidamente y definitivo para el diagnóstico es la exploración quirúrgica.
tener como resultado una falla en varios órganos, síndrome Después del desbridamiento inicial, la infección puede seguir
de insuficiencia respiratoria en el adulto y muerte. progresando, si no se ha retirado todo el tejido necrótico. Por
Como se observó en el caso 10.2, un dolor de origen tanto, con frecuencia se requiere una nueva exploración qui-
desconocido que aumenta de intensidad rápidamente con rúrgica y se debe llevar a cabo con la frecuencia necesaria.
el tiempo puede ser la primera manifestación de la fascitis
necrosante. Sin embargo, en algunos pacientes, los signos Antibióticos. Algunos estudios recientes han sugerido que
y síntomas de la infección no son evidentes al principio. El la clindamicina es superior a la penicilina en el tratamiento
eritema puede estar presente de forma difusa o local, pero de la fascitis necrosante o mionecrosis experimental provo-
el dolor agudo, en ausencia de cualquier hallazgo cutáneo, cada por GAS.
es la única clave para la infección en algunos pacientes. En La clindamicina puede ser más efectiva, porque este
24 a 48 horas se puede desarrollar un eritema u oscurecerse antibiótico no se ve afectado por el tamaño del inóculo
a un color rojo-morado (como se observó en el caso 10.2), a bacteriano o la etapa de crecimiento. Éste suprime la pro-
menudo con ampollas o ámpulas. También se desarrollan ducción de toxina, facilita la fagocitosis de S. pyogenes y
ampollas en la piel con apariencia normal. La etapa ampo- tiene un efecto posantibiótico largo. Hoy en día, la mayoría
llar se relaciona con una destrucción extensa y profunda de los expertos recomienda la administración de una tera-
del tejido blando que puede tener como resultado fascitis pia combinada con penicilina G y clindamicina (véase el
necrosante o mionecrosis; estos pacientes suelen exhibir fie- cuadro 10.2). En las comunidades en que el CA-MRSA es
bre y toxicidad sistémica. Además del dolor y los hallazgos prevaleciente, se debe añadir la terapia empírica con vanco-
en la piel, también puede haber fiebre, malestar, mialgias, micina, dependiendo de los resultados de los cultivos.
diarrea y anorexia durante las primeras 24 horas. La hipo- En los pacientes con diabetes o gangrena de Fournier, el tra-
tensión puede estar presente al principio o desarrollarse con tamiento antibiótico debe basarse en los resultados de la tinción
el paso del tiempo. de Gram, el cultivo y las pruebas de sensibilidad. Sin embargo,
La fascitis necrosante puede distinguirse de la gangrena es necesario el tratamiento empírico temprano: son apropia-
por gas, la piomiositis y la miositis. Se ha probado que la das la ampicilina (combinada con clindamicina o metronida-
biopsia congelada de la piel y el tejido subcutáneo son úti- zol) o la ampicilina-sulbactam. Tal vez sea necesaria la cobertura
les para el diagnóstico temprano de la fascitis necrosante. Sin gramnegativa más amplia, si el paciente estuvo recientemente
embargo, cualesquiera de las anormalidades descritas antes hospitalizado o si recibió tratamiento antibiótico reciente. La
debe ser suficiente para considerar una exploración quirúr- ticarcilina-clavulanato, la piperacilina-tazobactam o un carba-
gica. Es importante proceder con la cirugía en lugar de retra- penem (meropenem, imipenem, ertapenem) como monotera-
sar este procedimiento para obtener un estudio de imagen. pia proporcionan la cobertura empírica apropiada.
En realidad, la fascitis necrosante y la miositis son enfermeda- Medidas adicionales. Debido a que no se puede rastrear
des diagnosticadas por cirujanos en la sala de operaciones, lo la hipotensión o la fuga capilar difusa en los pacientes con
que lleva con frecuencia al desbridamiento extenso. Los estu- choque, con frecuencia son necesarias cantidades masivas
dios con imágenes, como la radiografía, la CT y la MRI de de líquidos intravenosos (10 a 20 L diarios) además de vaso-
INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS / 263
A B
Figura 10-2. Mionecrosis por Clostridia. A. Paciente del caso 10.3 que se somete a desbridamiento quirúrgico. La piel sobre
el brazo y el hombro izquierdos tiene una apariencia café-rojiza. B. La tinción de Gram del líquido café obtenido a partir del
ámpula grande en el brazo del paciente. Obsérvense los bastoncillos grandes grampositivos y la ausencia de células inflama-
torias. Véase imagen a color en la lámina 2.
Clostridia también puede entrar al cuerpo por otras y la piel ahora tenía una apariencia color bronce. La aspi-
rutas, aparte del traumatismo. C. septicum se propaga con ración reveló un líquido café y una tinción de Gram mostró
más frecuencia a tejidos blandos de forma hematogenosa. bastoncillos grampositivos y no mostró PMN (figura 10.2).
La infección con este patógeno suele acompañar una lesión Se inició la administración intravenosa de penicilina, pero
intestinal, sobre todo el carcinoma cecal (consúltese el caso a pesar de la terapia antibiótica, el edema y el eritema avan-
10.3, a continuación). C. sordellii puede encontrarse en la zaron hacia su brazo. Una hora después se había extendido
flora vaginal y puede volverse invasiva después del aborto hasta el codo. El hematócrito del paciente bajó de 45 a 23%
manual o farmacológico (RU486). A menudo, la infección durante el mismo período. Se palpaba fácilmente la presencia
con C. sordellii está acompañada de una constelación de de gas y se observó aire subcutáneo en el brazo y la pared torá-
cica izquierda en las radiografías. En la sala de operaciones, se
hallazgos: la ausencia de fiebre, hemoconcentración debida
amputó el brazo y se desbridó la pared torácica izquierda. En
a la mayor permeabilidad vascular y conteo muy alto de muchas áreas, el músculo estaba necrótico y tenía una apa-
WBC (reacción leucemoide), seguido por choque. C. septi- riencia de carne cocida, no se contraía con estímulos eléctricos.
cum, C. sordellii y muchas otras especies de Clostridia han A pesar del desbridamiento agresivo, varias transfusiones de
provocado infecciones graves después de la colocación qui- sangre y apoyo respiratorio, el paciente desarrolló un choque
rúrgica de aloinjertos de tejido contaminados. La esteriliza- irreversible y murió 18 horas después de la admisión. Los cul-
ción rutinaria de los aloinjertos de tejido tal vez no elimine tivos de sangre y tejidos fueron positivos para C. septicum. La
las esporas de Clostridium, explicando esta complicación autopsia reveló un carcinoma temprano del ciego.
que llega a ser fatal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
Como se ilustró en el caso 10.3, el primer síntoma en la
CASO 10.3 gangrena gaseosa traumática o bacterémica suele ser la aparición
rápida de dolor intenso en el sitio de la infección. El período
Un conductor de camión de 54 años de edad se presentó a de incubación medio puede ser menor a 24 horas, pero va de
la sala de urgencias con una aparición repentina de dolor 6 horas a varios días, y tal vez depende del tamaño del inóculo
agudo en el hombro izquierdo. En el examen físico, se incitó bacteriano y la extensión de la afectación vascular. La piel sobre
sensibilidad aguda en el hombro izquierdo y se le dio al el área infectada al principio puede mostrarse pálida, pero rápi-
paciente medicamento por una presunta bursitis. Cuatro damente cambia a color bronce y después a un color morado
horas después, el hombre regresó a la sala de urgencias. Se rojizo. Se tensa y se vuelve demasiado sensible, con ámpulas
mostraba séptico y confundido. Su pulso era de 125 latidos suprayacentes (figura 10.2). Un signo local importante es la pre-
por minuto y tenía una presión sanguínea de 80/50 mmHg. sencia de aire. Como se observó en el caso 10.3, rápidamente
Se observó una ampolla grande sobre el deltoide izquierdo se desarrollan signos de sepsis sistémica. Entre éstos se inclu-
INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS / 265
o la clindamicina en los pacientes alérgicos a la penicilina. Los hallazgos más comunes con un absceso en piel son el
Cuando se sospecha CA-MRSA, el trimetoprim-sulfame- dolor local, la inflamación, el eritema y la adenopatía regio-
toxazol suele ser efectivo; sin embargo, el progreso continuo nal. También se presenta con frecuencia drenado espontáneo
de la infección puede garantizar la hospitalización y adminis- de material purulento. La fiebre, los escalofríos y la sepsis sis-
tración de vancomicina, daptomicina o linezolida intraveno- témica son poco comunes, excepto en pacientes con celulitis
sas. Tal vez se requiera el drenado quirúrgico en los casos en concomitante. Los pacientes pueden tener un solo o varios
que no se presenta el drenado espontáneo y el tratamiento abscesos en la piel y, en ocasiones, puede presentarse celulitis
antibiótico no logra la resolución de la lesión o las lesiones. en la piel que rodea el absceso. El absceso en piel suele afectar
Si hay furunculosis recurrente o continua, se recomienda las extremidades superiores en personas que abusan de drogas
solución de clorhexidina para bañarse, atención a la higiene intravenosas, pero puede ubicarse en cualquier sitio anató-
personal, lavado apropiado de la vestimenta, de sábanas y toa- mico. A menudo, los pacientes con episodios recurrentes de
llas, y procedimientos de vendaje cuidadosos de las heridas. abscesos en la piel sufren ansiedad debido a la incomodidad
Debe intentarse la eliminación del transporte nasal de S. aureus y los efectos cosméticos de las infecciones.
en pacientes con episodios recurrentes de furúnculos o car- La terapia antibiótica inicial siempre debe incluir cober-
búnculos que han documentado transporte nasal del microor- tura para S. aureus, sin importar el área anatómica afectada. Los
ganismo. A la terapia nasal con mupirocina, se puede añadir resultados de los estudios microbiológicos, incluida la tinción de
ungüento de mupirocina o regímenes antibióticos de rifampi- Gram y los cultivos de rutina deben dirigir el tratamiento pos-
cina (600 mg/día), además de dicloxacilina (500 mg c/6 h) o terior. La terapia antibiótica inicial es idéntica a la de furúnculos
ciprofloxacino (500 mg dos veces al día) por 10 días, si el tra- y carbúnculos, excepto para los abscesos en las áreas orales, rec-
tamiento inicial con mupirocina no es efectivo. La terapia con tales y vulvovaginales. Las infecciones en estos sitios requieren
clindamicina de dosis baja es un régimen supresor alterno. una terapia de espectro más amplio, la amoxicilina-clavulanato
Los carbúnculos son la complicación más importante de es una opción adecuada para la terapia oral (véase cuadro 10.2).
la furunculosis y tal vez sea necesaria la intervención qui- En otros sitios, se puede considerar la clindamicina para la tera-
rúrgica para el desbridar los tejidos afectados. Los furúncu- pia inicial, si los anaerobios son la posible causa. Se puede llevar
los que afectan la nariz y el área perioral pueden compli-
carse con la infección del seno cavernoso que se atribuye a
los patrones de drenado venoso. Es posible que se presente
bacteremia con desarrollo de sitios secundarios distantes de PUNTOS CLAVE
infección (sobre todo si se manipula el furúnculo) y puede
tener como resultado una morbilidad y mortalidad altas. Sobre los abscesos en la piel
a cabo la incisión quirúrgica y el drenado, si el absceso se siente todo en manos y otras áreas expuestas. Los cultivos y las
fluctuante o se ha “punteado”; es posible que el drenado espon- biopsias suelen ser negativos, porque el patógeno perma-
táneo obvie la necesidad de cirugía. nece en la dermis de manera profunda. Se prefiere la peni-
Aunque los resultados de las pruebas suelen ser negativos, cilina como tratamiento; sin embargo, se ha demostrado
debe realizarse una exploración metabólica e inmunológica que la clindamicina o el ciprofloxacino son efectivos en el
en pacientes con furunculosis, carbúnculos o abscesos en piel paciente alérgico a la penicilina.
recurrentes en ausencia de otro factor que predisponga. Estas Mycobacterium marinum es otra infección originada en
pruebas deben incluir la determinación de la glucosa en sangre el agua. Esta micobacteria atípica se encuentra en el agua
en ayuno y, si los valores de la prueba original son normales o fresca y salada, incluidos los acuarios. Los individuos con
altos o elevados, se debe ordenar hemoglobina A1c. Se debe cortaduras en la piel son susceptibles a la invasión de este
evaluar el número de neutrófilos y su función, además de los microorganismo. La infección suele empezar como pápu-
niveles de inmunoglobulina. Los niveles elevados de inmu- las pequeñas, pero se expanden de manera gradual y no
noglobulina E (IgE) relacionados con eccema definen un sín- responden a los antibióticos convencionales. El desbrida-
drome de Job (hiperIgE), una enfermedad que se caracteriza miento quirúrgico en ausencia del tratamiento antibiótico
por infecciones estafilocócicas recurrentes en la piel. apropiado puede tener como resultado un empeoramiento
La mayoría de los pacientes con abscesos en la piel responde de la infección. Es posible que en la biopsia se observen
a la terapia y no desarrolla complicaciones graves. Sin embargo, microorganismos modificados ácido-alcohol resistentes. El
es posible que se presente bacteremia y que se desarrollen sitios organismo puede crecer en temperatura baja (28 a 30°C)
de infección metastásica, incluidas endocarditis y osteomielitis. usando un agar de Middlebrook específico o un cultivo de
A los individuos en riesgo alto o moderado de endocarditis se les Bactec. Siempre se le debe notificar al laboratorio de micro-
debe administrar una profilaxis antimicrobiana antes de hacer biología cuando se sospeche de micobacterias atípicas. El
una incisión y drenado del tejido posiblemente infectado. Bajo tratamiento a elegir es la doxiciclina o minociclina oral (100
estas circunstancias, se recomienda la administración parente- mg dos veces al día) o la claritromicina oral (500 mg dos
ral de un antibiótico antiestafilocócico (oxacilina o cefazolina) veces al día) por un mínimo de 3 meses.
como terapia profiláctica. También se debe administrar van- Otras micobacterias atípicas que se encuentran por todo el
comicina, si el paciente ha sido colonizado o infectado previa- ambiente y que también pueden provocar infecciones indolo-
mente con MRSA (véase cuadro 10.2). ras en tejido blando son M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus
y M. ulcerans (Australia y países tropicales). Los jardineros que
CAUSAS MENOS COMUNES DE INFECCIONES cortan espinas de los rosales están en riesgo de infección por
Sporothrix schenckii. Este hongo dimórfico produce eritema,
INDOLORAS EN TEJIDO BLANDO
inflamación y linfadenitis en la piel. Además de las espinas de
Las infecciones crónicas en la piel que no responden a los rosa, la contaminación de cualquier cortadura con tierra y la
antibióticos convencionales deben motivar la recolección exposición a animales infectados puede tener como resultado
minuciosa de los antecedentes epidemiológicos. Los pes- esporotricosis. El itraconazol oral (100 a 200 mg diarios) por
cadores comerciales y deportivos pueden cortar un dedo o 3 a 6 meses es el tratamiento a elegir. La inoculación de suelo
con una espina de pescado, y esta lesión puede llevar a una en la piel como consecuencia del traumatismo puede llevar a
infección por Erysipelothrix. Este bastoncillo grampositivo una infección de tejido blando por Nocardia que se parece a
pleomórfico produce lesiones eritematosas dolorosas sobre la esporotricosis. La terapia oral prolongada con trimetoprim-
sulfametoxazol (5 mg/kg diarios del componente de trimeto-
prim, divididos en dos dosis diarias) o minociclina (100 mg
PUNTOS CLAVE dos veces al día) suele ser curativa.
condiciones anaeróbicas creadas por una herida cerrada. La bac- trar metronidazol intravenoso (500 mg cada 6 horas) por 7
teria en crecimiento produce una exotoxina llamada tetanoes- a 10 días para erradicar C. tetani de la herida. Se recomienda
pasmina. Esta metaloproteasa degrada una proteína requerida diazepam intravenoso para controlar los espasmos muscula-
para el anclaje de las vesículas de neurotransmisores que suelen res y se debe llevar a cabo una traqueotomía después de la
inhibir el disparo de las neuronas motoras. Como conse- intubación endotraqueal, para anticipar la afectación respi-
cuencia de esto, se desarrollan espasmos musculares, y los pacien- ratoria prolongada. Se debe controlar la hiperactividad sim-
tes experimentan trismo del músculo masetero (“quijada tra- pática con bloqueadores β de acción corta y se debe tratar la
bada”) y espasmo muscular generalizado, incluidos arqueo de hipotensión con una infusión de solución salina combinada
la espalda (opistótonos), flexión de los brazos y extensión de las con dopamina o norepinefrina. También se ha demostrado
piernas. Los espasmos pueden desencadenarse por medio de que el sulfato de magnesio intravenoso (4 a 6 g por 15 a 20
cualquier estímulo sensorial y son muy dolorosos. El espasmo minutos, seguido de 2 g por hora) estabiliza la hiperactividad
del diafragma y la garganta pueden llevar al paro respiratorio y simpática. Los espasmos musculares graves pueden contro-
la muerte repentina. La disfunción autonómica puede pro- larse con benzodiazepinas o pancuronio; sin embargo, para el
vocar hipertensión o hipotensión, y bradicardia o taquicar- uso de estos agentes se necesita la ventilación mecánica. Otra
dia. Este síntoma es la principal causa de muerte. El tétanos opción es la administración intralumbar de baclofén agonista
neonatal se desarrolla después de una infección en el cordón del receptor B de ácido gammaaminobutírico (bolo de 40 a
umbilical y se reporta con más frecuencia en países en desarro- 200 μg, seguido de 20 μg por hora, sin exceder los 2 mg dia-
llo. Los neonatos presentan debilidad generalizada, seguida de rios). Este régimen puede bloquear el espasmo muscular sin
una mayor rigidez. La mortalidad es mayor de 90%. interferir de manera importante con la función respiratoria,
Los pacientes deben recibir inyecciones intramusculares pero se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar meningi-
de 500 UI de inmunoglobulina humana del tétanos. Tam- tis bacteriana como consecuencia de la colocación prolongada
bién debe administrarse la vacuna difteria-tos ferina-téta- de un catéter intralumbar. Se recomiendan dos dosis adicio-
nos (DPT, 0.5 ml) intramuscularmente. Se debe adminis- nales de vacuna DPT, una al momento del alta y una tercera
dosis 4 semanas después. La mortalidad va de 6% en los casos
leves a 60% en la enfermedad grave.
PUNTOS CLAVE Las consecuencias devastadoras de esta enfermedad des-
tacan la importancia de la prevención. La vacuna antitetá-
Sobre el tétanos nica proporciona una inmunidad completa al menos por 5
años. Se recomienda una nueva vacunación de rutina cada
20 años. Las esporas de tétanos pueden inocularse en cual-
1. La enfermedad es poco común en Estados Unidos, pero
frecuente en los países en desarrollo.
quier herida; sin embargo, ciertas heridas tienen mayor
riesgo. Entre el grupo de alto riesgo se incluyen las heridas
2. Clostridium tetani produce tetanospasmina y bloquea
la inhibición normal de las neuronas motoras.
contaminadas con polvo, saliva o heces; las heridas por pun-
3. Relacionado con espasmo muscular grave, trismo de
ción y las inyecciones no estériles; congelamiento; heridas
quijada, opistótonos e insuficiencia respiratoria. de bala o perdigones; heridas por aplastamiento, y fracturas
4. El tratamiento incluye la administración de
compuestas. Si un paciente con una de estas heridas no ha
a) inmunoglobulina humana del tétanos;
recibido vacunación en los últimos 5 años o si tiene defi-
ciencias inmunitarias, se debe administrar una inmuniza-
b) vacuna antitetánica;
ción con inmunoglobulina humana de tétanos y una inmu-
c) metronidazol intravenoso;
nización activa con una nueva vacunación antitetánica.
d) benzodiazepinas y pancuronio, o baclofén intra-
lumbar para controlar el espasmo muscular y
e) bloqueadores beta de acción corta, sulfato de mag- Mordeduras de animales y seres humanos
nesio intravenoso y vasopresores para la inestabili-
dad simpática.
MORDEDURAS DE ANIMALES
f) Con frecuencia se requiere intubación y traqueotomía. Las mordeduras de animales provocadas por mascotas como
5. Prevención: perros y gatos son un problema común que representa casi
a) Vacunación antitetánica cada 10 años. 1% de las visitas a la sala de urgencias. La incidencia tiende
b) Amplificar la vacuna, en casos de posible contami- a ser mayor entre niños. Las mordeduras de perros se pre-
nación de heridas, cada 5 o más años después de la sentan con más frecuencia en niños pequeños; las de gato se
vacuna regular. presentan con más frecuencia en niñas pequeñas y mujeres.
c) El paciente con heridas de alto riesgo o con defi- Las de perro y gato pueden tener como resultado infeccio-
ciencias inmunitarias también debe recibir inmu- nes en tejido blando y hueso, sobre todo en las manos. Los
noglobulina humana del tétanos. dientes de los gatos son muy filosos y suelen penetrar la piel
y perforar el hueso, aumentando el riesgo de osteomielitis.
INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS / 271
1. Las mordeduras de mascotas son una de las principa- 1. Las mordeduras de humanos con frecuencia se rela-
les causas de las visitas a la sala de urgencias. cionan con el alcohol y otras drogas; las lesiones a
2. Las mordeduras de animales son más comunes en niños puño cerrado son las más comunes.
que en adultos; las mordeduras de perro son más comu- 2. Las infecciones suelen ser polimicrobianas y con fre-
nes en niños que en niñas; y las de gato en niñas y muje- cuencia incluyen Eikenella corrodens.
res más que en niños y hombres. 3. Para la profilaxis y el tratamiento, úsese ampicilina-
3. Las especies de Pasteurella son patógenos importan- sulbactam, ticarcilina-clavulanato, cefoxitina.
tes en las mordeduras de perro y gato. 4. Evítense oxacilina, nafcilina, clindamicina, metronida-
4. Profilaxis recomendada: zol y muchas cefalosporinas.
a) Ampicilina-sulbactam intravenosa seguida de 5. La duración del tratamiento depende del índice de
amoxicilina-clavulanato por 3 a 5 días. respuesta, el daño a tejido y la afectación ósea.
b) Clindamicina intravenosa, seguida por clindami-
cina oral, más ciprofloxacino en pacientes alérgi-
cos a la penicilina.
5. El tratamiento incluye la eritromicina, porque ciertas bacterias que causan las infec-
a) los mismos regímenes antibióticos que para la
ciones en mordeduras de animales, incluida P. multocida,
profilaxis, pero más prolongados (10 a 28 días); y son resistentes a estos antibióticos. Si la mordedura de ani-
b) profilaxis para rabia y
mal no fue provocada, el cuidado estándar es la vacunación
para la rabia o la observación en cuarentena del animal.
c) profilaxis para tétanos
También debe proporcionarse profilaxis para tétanos (con-
súltese la subsección anterior específica del tétanos).
El microorganismo que se relaciona de manera más fre- MORDEDURAS DE SERES HUMANOS
cuente con las mordeduras de animales es Pasteurella, que se Las mordeduras de seres humanos suelen producirse como
encuentra en 50% de las mordeduras de perro y en 70% de las consecuencia de lesiones a puño cerrado durante una pelea.
de gato. P. canis es la más común en las mordeduras de perro La flora oral humana también puede inocularse en la piel
y P. multocida en las de gato. Con frecuencia, también se cul- como resultado de morderse las uñas o chuparse los dedos.
tivan S. aureus, estreptococos, Capnocytophaga canimorsus y También se encuentran chupetes y mordeduras reales rela-
bacterias anaeróbicas a partir de las heridas por mordedura. cionadas con altercados. A menudo, el alcohol, otras drogas
Las infecciones resultantes suelen ser polimicrobianas. o trastornos médicos que producen confusión se relacionan
Debido a la alta probabilidad de infección, no se deben con las heridas por mordedura humana.
cerrar de inmediato las heridas por mordedura de gato y Se pueden cultivar varios aerobios y anaerobios a partir
perro. Por lo general, se recomienda la profilaxis antibiótica, de la boca humana, y las infecciones relacionadas con mor-
que consta de una sola dosis parenteral de ampicilina-sul- deduras de seres humanos suelen ser polimicrobianas. Entre
bactam (3 g), seguida de amoxicilina-clavulanato oral (875 los microorganismos aeróbicos se incluyen S. viridans y S.
mg dos veces al día por 3 a 5 días). Los regímenes opcionales aureus. Entre los anaerobios importantes se incluyen Eike-
en pacientes con alergia a la penicilina incluyen la clindami- nella corrodens, especies de Bacteroides, especies de Fusobac-
cina (900 mg intravenosos, seguidos de 300 mg orales cada terium y peptoestreptococos. Debe considerarse, en especial,
6 horas), más ciprofloxacino (400 mg intravenosos, seguidos Eikenella corrodens, porque este microorganismo es resistente
de 500 mg orales dos veces al día). En niños, se recomienda la a la oxacilina, la nafcilina, la clindamicina y el metronidazol,
clindamicina combinada con trimetoprim-sulfametoxazol. y presenta una resistencia variable a las cefalosporinas.
La duración del tratamiento antibiótico intravenoso y Se recomienda la profilaxis con amoxicilina-clavulanato.
oral depende del índice de respuesta de la infección, el grado El tratamiento con ampicilina-sulbactam, ticarcilina-clavu-
de daño al tejido y la probabilidad de afectación de huesos lanato o cefoxitina intravenosas suele ser efectivo. Como se
y articulaciones. Los pacientes con defectos en el drenado mencionó en las mordeduras de animales, la duración de la
linfático o venoso y los que presentan deficiencias inmu- terapia depende del índice de mejora, el grado de daño al
nitarias o que están recibiendo corticoesteroides tienen un tejido blando y la probabilidad de afectación ósea. En las
mayor riesgo de desarrollar sepsis. Estos pacientes necesitan lesiones a puño cerrado, la afectación ósea o de tendón es
un seguimiento de cerca. En estos pacientes deben evitarse común y suele garantizar una terapia antibiótica prolon-
las cefalosporinas de primera generación, la dicloxacilina y gada por presunta osteomielitis.
272 / CAPÍTULO 10 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS
LECTURAS SUGERIDAS Lee MC, Rios AM, Aten MF, et al. Management and outcome of chil-
dren with skin and soft tissue abscesses caused by community-acqui-
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Osteomielitis, infecciones de
articulaciones prostéticas, infecciones 11
de pie diabético y artritis séptica
Tiempo recomendado para completarse: 1 día
Daniel P. Lew
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cómo se distinguen las infecciones ósea aguda y 6. ¿En alguna situación son apropiados los antibióticos
crónica? orales en el tratamiento para la osteomielitis o la
2. ¿Cuáles son los patógenos más frecuentes en la artritis séptica?
osteomielitis? 7. ¿Cuál es la causa bacteriana más común de la artritis
3. ¿Es necesaria una biopsia ósea para guiar el trata- poliarticular?
miento en la osteomielitis? 8. ¿Cuáles son las indicaciones para el desbridamiento
4. ¿Por cuánto tiempo debe tratarse la osteomielitis? quirúrgico de una articulación séptica?
5. ¿Por cuánto tiempo debe tratarse la artritis séptica?
CLASIFICACIÓN
■ OSTEOMIELITIS Clasificar la osteomielitis es útil ya que diferentes tipos de
osteomielitis tienen pronósticos diferentes y se tratan de forma
diferente.
273
274 / CAPÍTULO 11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE ARTICULACIONES PROSTÉTICAS
537 000/mm 3. Una tomografía computadorizada (CT) caso 11.1), sobre todo en los casos más crónicos de osteomie-
mostró una descalcificación marcada de los cuerpos litis. El ESR suele estar elevado y en un paciente con dolor en
vertebrales L4-L5, con una apariencia de “picadura de espalda y un ESR o una proteína C reactiva (CRP) elevadas,
polilla” del platillo vertebral en L5. No crecieron patóge- se debe considerar osteomielitis vertebral.
nos en un aspirado guiado por CT, pero un aspirado repe-
tido mostró una reacción inflamatoria aguda, el cultivo
fue positivo para S. aureus. Dos cultivos de sangre no Diagnóstico
mostraron crecimiento. En la mayoría de los casos, el conteo periférico de WBC es
normal. Si la infección continúa por un período prolon-
gado, el paciente puede tener una anemia normocítica nor-
mocrómica (anemia por enfermedad crónica). El diagnós-
Manifestaciones clínicas tico de osteomielitis suele realizarse mediante radiología.
Los elementos clínicos de la osteomielitis hematogenosa en los Las películas estándar de hueso suelen mostrar desminerali-
huesos largos incluyen escalofríos, fiebre y malestar, reflejando zación 2 a 3 semanas después de la aparición de la infección
la propagación bacterémica de microorganismos. Después se (figura 11.1). Por lo general, en la radiografía se requiere
desarrolla dolor e inflamación local en el sitio de infección una pérdida de 50% del calcio óseo antes de que se pueda
local. Los pacientes con osteomielitis vertebral se quejan de detectar una desmineralización, lo que explica la baja sen-
dolor y sensibilidad localizados en la espalda que pueden ase- sibilidad en el curso temprano de la infección.
mejarse a una herniación temprana de disco, pero la presencia En las infecciones de hueso largo, puede desarrollarse
de fiebre siempre debe hacer surgir la posibilidad de infección. una elevación periosteal además de áreas de reducción de cal-
Sin embargo, se debe señalar que la fiebre tal vez no sea evi- cio (lesiones líticas), y hay una inflamación aparente en tejido
dente al momento de la presentación (como se observó en el blando. Más adelante en la infección (y en la osteomielitis
276 / CAPÍTULO 11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE ARTICULACIONES PROSTÉTICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis, microbiología
y las manifestaciones clínicas
de la osteomielitis hematogenosa
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico de la osteomielitis
grave, se debe realizar una arteriografía de la extremidad obtienen los resultados del cultivo inicial. Las muestras ade-
inferior, incluidos los vasos del pie. cuadas de tejido profundo infectado son, por tanto, muy
El tratamiento incluye la terapia antimicrobiana, el des- útiles (comparadas con los especímenes superficiales obteni-
bridamiento quirúrgico o la resección y amputación. El tipo dos a partir de úlceras o fístulas, los cuales suelen ser enga-
de tratamiento que se ofrece depende de la presión del oxí- ñosos). Después de la evaluación clínica, se debe realizar
geno en tejido en el sitio infectado, la extensión de la osteo- una biopsia ósea y la muestra obtenida tiene que presen-
mielitis y la duración del daño, el potencial para la revascula- tarse para cultivo aeróbico y anaeróbico y para la evalua-
rización y las preferencias del paciente. La revascularización ción histopatológica. Los resultados de la tinción de Gram
con frecuencia prueba ser útil antes de que se considere la y el cultivo, obtenidos de forma idónea antes de la terapia,
amputación. No se ha desarrollado evidencia convincente deben analizarse con todo cuidado.
que sugiera que el oxígeno hiperbárico sea útil para el tra-
tamiento de la osteomielitis diabética. El desbridamiento y
un curso de 4 a 6 semanas de terapia antimicrobiana pueden Régimen antimicrobiano específico
beneficiar al paciente con osteomielitis localizada y buena Cuando sea posible, el paciente debe recibir agentes anti-
presión de oxígeno en el sitio de infección. En presencia microbianos sólo después de obtener los resultados de los
de un patógeno bien definido (por lo general, S. aureus), 6 cultivos y las pruebas de susceptibilidad. Sin embargo, si
semanas de terapia con un agente intravenoso inicial seguido se requiere el desbridamiento inmediato y existe un riesgo
de un cambio a un agente oral (si es posible) puede llevar a significativo de precipitar bacteremia o propagación de la
un índice alto de cura. Si no hay estas condiciones, la herida infección, el paciente debe recibir terapia antimicrobiana
no se cura y tal vez a final de cuentas se requiera la resección empírica antes de que se reporten los datos de los cultivos
localizada del hueso infectado o la amputación. y después de los datos bacteriológicos. Este régimen anti-
Las resecciones digitales y y con rayos, las amputacio- microbiano puede modificarse, si es necesario, en base a los
nes transmetatarsianas y las desarticulaciones de la bóveda resultados de cultivo y susceptibilidad (véase cuadro 11.2).
plantar permiten que el paciente camine sin una prótesis. Se Los modelos experimentales han clarificado algunos
debe tratar al paciente con agentes antimicrobianos por 4 principios básicos de la terapia antibiótica. Excepto por las
semanas cuando se haga un corte quirúrgico transversal del fluoroquinolonas, las cuales penetran inusualmente bien el
hueso infectado. Se debe administrar una terapia antiinfec- hueso, los niveles antibióticos en hueso 3 a 4 horas des-
ciosa por 2 semanas cuando el hueso infectado se remueva pués de la administración suelen ser un tanto bajos com-
por completo, debido a que puede persistir alguna infección parados con los niveles en sangre. Por tanto, se deben usar
de tejido blando. Cuando el sitio de amputación es proximal dosis máximas de antibióticos parenterales. Debido a que la
al hueso infectado y el tejido blando, se le da al paciente una
profilaxis antimicrobiana estándar. Por el contrario, se reco- revascularización ósea después del desbridamiento toma 3 a
mienda una terapia prolongada para la osteomielitis tarsiana 4 semanas, se requiere la terapia antimicrobiana prolongada
o calcánea, debido a que el hueso infectado se descombra y para tratar el hueso infectado viable y para proteger al hueso
no se remueve por completo. que se está sometiendo a la revascularización. Por lo gene-
ral se recomienda la terapia parenteral por 4 a 6 semanas.
En casos de necrosis ósea grave, la terapia parenteral puede
PRINCIPIOS GENERALES PARA prolongarse por 12 semanas. El inicio de esta terapia suele
EL MANEJO DE LA OSTEOMIELITIS realizarse a partir del último desbridamiento mayor. El tra-
Los muchos factores patogénicos, modos de contaminación, tamiento antibiótico temprano, dado antes de la destrucción
presentaciones clínicas y tipos de procedimientos ortopédi- extensiva de hueso, produce los mejores resultados.
cos relacionados con la osteomielitis han imposibilitado una La quimioterapia con un solo agente suele se adecuada
aproximación muy científica a la terapia, con estudios muy para el tratamiento de la osteomielitis que es el resultado de
bien controlados, estadísticamente válidos. Hay tres princi- la propagación hematogenosa. El cuadro 11.2 proporciona
pios críticos que gobiernan el manejo de la osteomielitis. una elección convencional de agentes antimicrobianos para
los microorganismos que se encuentran con más frecuencia.
• Tejido adecuado para cultivo e histopatología En los últimos años, se han desarrollado experimentalmente
• Régimen antimicrobiano específico nuevas opciones de terapia antimicrobiana y se han validado
• Manejo quirúrgico apropiado clínicamente. Por tanto, en la osteomielitis hematogenosa
en la infancia, la administración parenteral de antibióticos
Tejido adecuado para cultivo e histopatología puede seguirse (con el mismo índice de éxito) de una terapia
oral por varias semanas, a menos que se conozca el micro-
Si hay una enfermedad en la que sean importantes las mues- organismo, que los signos clínicos cedan con rapidez, que el
tras adecuadas para bacteriología, ésta es la osteomielitis, cumplimiento del paciente sea bueno y que se puedan moni-
debido a que el tratamiento se da durante muchas semanas, torear los niveles de antibiótico en sangre. Otra aproxima-
con más frecuencia por vía parenteral, después de que se ción que está ganando aceptación debido a su costo reducido
282 / CAPÍTULO 11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE ARTICULACIONES PROSTÉTICAS
rio, el fracaso se define como una falta de respuesta aparente a la después se le reemplazaron ambas rodillas. Cuatro meses
terapia, como lo evidencia uno o más de los siguientes puntos antes de la admisión, empezó a experimentar dolor en la
rodilla derecha que empeoraba de forma estable, hasta
1. persistencia del drenado; 10 días antes de la admisión, que empezó a experimentar
2. recurrencia de una vía sinusal o una falla para cerrar un dolor muy fuerte acompañado de fiebre de 38.9°C y un
una vía sinusal mayor calor y eritema en la rodilla derecha.
3. persistencia de signos sistémicos de infección (escalo- Los hallazgos físicos incluyeron una temperatura de 39°C.
fríos, fiebre, pérdida de peso, dolor en hueso), y Su apariencia general era de un paciente pálido que se mos-
4. progreso de una infección ósea mostrado por medio traba crónicamente enfermo. El examen de la rodilla derecha
de métodos de imagen (por ejemplo, radiografía, CT, reveló un edema, eritema y calor marcados, con una dismi-
MRI). nución en el rango de movilidad secundaria al dolor. No se
observó inestabilidad en la articulación de la rodilla.
Los hallazgos de laboratorio incluyeron un conteo de
WBC de 13 000/mm3, con 87% de PMN y 5% de bandas; un
hematócrito de 29% y un ESR que excedía los 100 mm/h. La
■ INFECCIONES EN LAS tinción de Gram del aspirado de rodilla mostró muchos PMN
ARTICULACIONES PROSTÉTICAS y cocos grampositivos en cadenas. El cultivo reveló estrepto-
cocos grupo B.
PATOGÉNESIS Y MICROBIOLOGÍA
Las infecciones después de un reemplazo total de la articu-
lación de la cadera se dividen en tres categorías que reflejan
el curso de tiempo y la patogénesis: MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
1. Las infecciones contiguas agudas se reconocen durante
los 6 primeros meses después de la cirugía y con fre- Casi ningún paciente tiene elevación en la temperatura, y la
cuencia son evidentes durante los primeros días o mayoría se presenta con un dolor en articulaciones que se
semanas. Estas infecciones son el resultado directo de encuentra como inestable por medio del examen físico o las
una infección en piel, tejido subcutáneo y músculo, o radiografías. Debido a la dificultad para distinguir un afloja-
de un hematoma operatorio. miento de la articulación secundario a un proceso infamato-
rio no infeccioso debido a una infección, se requiere un cul-
2. Las infecciones contiguas crónicas se diagnostican de 6 tivo positivo de líquido aspirado del espacio de la articulación
a 24 meses después de la cirugía, por lo general debido artificial o del hueso de la interfaz hueso-cemento (o ambos),
al dolor persistente. En la mayoría de los casos, se cree como se llevó a cabo en el caso 11.2. El cultivo del aspirado
que la infección es el resultado de la contaminación al de aguja sigue siendo el método diagnóstico a elegir. Debido
momento de la cirugía con microorganismos de baja a que los microorganismos responsables de estos tipos de in-
patogenicidad. La infección progresa con lentitud a fecciones colonizan la piel, la tinción de Gram y los cultivos
una forma crónica antes de ser reconocida. cuantitativos que se obtienen de tejidos profundos son muy
3. Las infecciones hematogenosas, como ya se analizó, se útiles para distinguir la colonización de la infección.
diagnostican más de 2 años después de la cirugía y surgen
a partir de una bacteremia transitoria tardía con persisten-
cia selectiva de los microorganismos en la articulación. TRATAMIENTO
Los estafilococos coagulasa-positivos y coagulasa-nega- Por lo general, existen dos opciones de tratamiento. Con la
tivos son los microorganismos que se aíslan con mayor fre- artroplastia de intercambio de una etapa, los componentes
cuencia a partir de las articulaciones de cadera prostéticas infectados se extirpan, se lleva a cabo el desbridamiento y se
infectadas, siendo responsables de tres cuartas partes de las pone de inmediato una nueva prótesis. Muchas de las per-
bacterias que se cultivan. sonas que sugieren esta técnica usan cemento que contiene
un medicamento antimicrobiano (un factor que contribuye
al alto índice de éxito reportado con respecto al procedi-
CASO 11.2 miento). Una segunda aproximación requiere retirar quirúr-
gicamente todos los cuerpos extraños, el desbridamiento del
Un hombre blanco de 75 años de edad con antecedentes hueso y los tejidos blandos, y un mínimo de 4 semanas de
de diabetes mellitus por 38 años se presentó con fiebre y terapia antimicrobiana parenteral. La reconstrucción se lleva
dolor agudo en la rodilla izquierda con 10 días de duración. a cabo después de completada la terapia para las “infeccio-
Había sufrido osteoartritis por muchos años, y 5 años antes, nes menos virulentas”, pero se retrasa por varios meses para
se le habían colocado prótesis bilaterales de cadera, y 2 años las infecciones que son “más virulentas”.
284 / CAPÍTULO 11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE ARTICULACIONES PROSTÉTICAS
200 por lo general se considera inflamatorio. En las infec- PATOGÉNESIS Y FACTORES PREDISPONENTES
ciones agudas, el conteo con frecuencia (pero no siempre)
está por arriba de 50 000, con predominancia de PMN. El progreso de una enfermedad gonocócica localizada a una
enfermedad diseminada requiere que la bacteria entre en el
La tinción de Gram revela microorganismos grampositi- flujo sanguíneo. El factor predisponente más importante
vos en 75 a 80% de los pacientes, pero tal porcentaje es para la bacteremia es el retraso en el tratamiento antibiótico.
menor en presencia de una infección gramnegativa o por La mayoría de los pacientes que desarrollan una enferme-
N. gonorrhoeae. Los cultivos de sangre son positivos en un dad diseminada tiene una infección mucosal, la cual es asin-
porcentaje significativo de casos. Cuando se sospecha una tomática. Las mujeres tienen mayor probabilidad de tener
infección por N. gonorrhoeae, puede ser útil poner en lámi- una enfermedad asintomática que los hombres, y las muje-
nas muestras faríngeas, rectales, cervicales o uretrales en un res tienen tres veces más posibilidades que los hombres de
medio gonocócico seleccionado. La técnica de reacción en desarrollar una enfermedad diseminada. En las mujeres, la
cadena de la polimerasa (PCR) se ha usado con éxito para diseminación con frecuencia se da después de la menstrua-
detectar DNA de B. burgdorferi y la artritis gonocócica. El ción y es probable que durante el sangrado endometrial las
análisis de la orina para enfermedad gonocócica por medio bacterias invadan con mayor facilidad el flujo sanguíneo. De
de PCR también puede ser útil. Se deben buscar cristales, la misma manera, las mujeres infectadas asintomáticamente
debido a que la artropatía de cristal puede ser inflamato- que se encuentran en el período posparto tienen más posibi-
ria en ausencia de infección o incluso puede coexistir con lidades de desarrollar una enfermedad diseminada.
la infección. La cascada de complemento terminal juega un papel
La terapia de la artritis infecciosa tiene dos compo- importante en la exterminación de las especies de Neisseria y
nentes importantes. El primero es el drenado y el lavado los pacientes que tienen deficiencias congénitas o adquiridas
completos del exudado purulento por medio de artros- (incluidos los pacientes con lupus eritematoso sistémico) de
copia cuando sea posible (por ejemplo, articulación de la los componentes del complemento terminal (C5-C8) tienen
rodilla) o por medio de una cirugía cuando no sea posible un mayor riesgo de desarrollar una infección gonocócica y
meningocócica diseminada. Es probable que los factores de
la artroscopia (por ejemplo, la articulación de la cadera), virulencia bacteriana también jueguen un papel en la dise-
sobre todo para la infección gramnegativa o por S. aureus. minación. Las cepas de N. gonorrhoeae que no expresan la
Si se permite que los leucocitos polimorfonucleares activa- proteína II de membrana exterior y que forman colonias
dos se queden en el espacio articular, estas células conti- transparentes en las láminas de cultivo tienen más probabi-
núan mediando una respuesta inflamatoria poderosa que lidades de diseminarse. Comparadas con las cepas que pro-
puede llevar al daño cartilaginoso irreversible. El segundo ducen uretritis, la mayoría de las cepas relacionadas con la
componente de la terapia es la administración del antibió- enfermedad diseminada son sensibles a la penicilina.
tico más apropiado basándose en la tinción de Gram, los
resultados de los cultivos bacterianos o la presentación clí-
nica. Los regímenes antibióticos son idénticos a los que se PUNTOS CLAVE
usan para la osteomielitis (véase cuadro 11.2); sin embargo,
la duración del tratamiento después del drenado apropiado Sobre la enfermedad gonocócica diseminada
suele ser más corta: 3 a 4 semanas.
A pesar del desarrollo de antibióticos más efectivos, el
desenlace de la artritis séptica no ha mejorado. Una tercera 1. Se presenta con más frecuencia en pacientes con
infecciones mucosales asintomáticas.
parte de los pacientes experimenta un daño residual signi-
ficativo en articulaciones. El resultado adverso es más pro- a) Más común en mujeres
bable en los pacientes mayores y en pacientes con una b) Mayor incidencia posparto y después de la mens-
enfermedad articular preexistente o una infección en truación
una articulación que contiene material sintético. c) Mayor incidencia en pacientes con deficiencias
del complemento terminal
2. Dos síndromes clínicos se relacionan con la disemina-
ción:
■ INFECCIÓN GONOCÓCICA a) Tenosinovitis, dermatitis, poliartritis (la tenosino-
DISEMINADA vitis es patognómica); las lesiones pustulares en la
piel varían en número desde las 4 a las 40; periar-
ticulares
Del 1 al 3% de los pacientes infectados con N. gonorrhoeae b) Artritis purulenta
desarrollan una enfermedad diseminada y la manifestación 3. Trátese con ceftriaxona intravenosa, seguida de
más común de esta complicación es la artritis monoarticu- cefixima o una fluoroquinolona oral.
lar o la artritis poliarticular.
LECTURAS SUGERIDAS / 287
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Qué significa una infección parasitaria? 3. ¿Qué población de pacientes está particularmente
2. ¿Por qué está aumentando la incidencia de las infec- en riesgo de contraer infecciones parasitarias graves
ciones parasitarias en Estados Unidos y Europa? y que amenazan la vida?
288
PROTOZOARIOS SANGUÍNEOS / 289
puede persistir como una infección de bajo nivel hasta por menor propensión a producir malaria cerebral. Los indivi-
30 años. Los merozoítos de P. vivax y P. ovale se unen duos con ovalocitosis, eliptocitosis y esferocitosis hereditarias
sólo a los glóbulos rojos jóvenes, tienen más afinidad por tienen defectos en proteínas específicas del citoesqueleto de
los reticulocitos. P. malariae tiende a infectar los glóbulos los glóbulos rojos y estos defectos interfieren con la entrada y
rojos más viejos. La incapacidad de estas cepas para infec- la liberación del parásito de la malaria.
tar un rango más amplio de glóbulos rojos explica su bajo Un amplio rango de hemoglobinopatías protege contra
nivel de parasitemia. Además, estas tres cepas no forman la malaria. La alta prevalencia de la enfermedad de células
protuberancias y no obstruyen la microcirculación, lo que falciformes y sus características en África ilustra los poderes
explica sus manifestaciones clínicas más leves. selectivos muy eficientes del parásito mortal P. falciparum. El
En Malasia, P. knowlesi, una forma de malaria que al crecimiento del parásito se hace más lento en las células con
principio se pensaba que sólo infectaba a los monos, se ha hemoglobina de células falciformes (Hb S). Además, cuando
identificado en humanos. Su etapa de trofozoíto es similar los glóbulos rojos infectados contienen Hb S forman pro-
en morfología a la de P. falciparum, y su etapa esquizonte es tuberancias en las membranas y se quedan atrapados en los
similar a la de P. malariae. El nivel de parasitismo puede ser vasos pequeños, disminuye la tensión de oxígeno y la Hb S
alto, teniendo como resultado infecciones graves. P. knowlesi se polimeriza, lo que tiene como resultado una formación de
debe considerarse en individuos que viajan a regiones de bos- drepanocitos de los glóbulos rojos. La polimerización de la
que tropical donde se sabe que los monos están infectados. Hb S mata el parásito P. falciparum, evitando que la infec-
ción progrese. Como consecuencia, las personas con rasgo y
Genética y otros determinantes enfermedad de células falciformes son resistentes a la infec-
de la susceptibilidad a la malaria ción grave por P. falciparum. Debido a que las otras cepas de
En áreas en las que la malaria es endémica, la alta preva- malaria no forman protuberancias y no se quedan atrapadas
lencia de rasgos genéticos que reducen la susceptibilidad a en los vasos sanguíneos, la Hb S no protege contra P. vivax,
la malaria sirve como un ejemplo notable de la evolución P. ovale o P. malariae. Otras hemoglobinopatías incluidas
darwiniana. Mutaciones específicas que afectan las proteí- Hb C, Hb E, α-talasemia y, en un menor grado, β-talasemia
nas superficiales, el citoesqueleto y la hemoglobina de los reducen la gravedad de P. falciparum, siendo responsable de
glóbulos rojos interfieren con la invasión, supervivencia y una mayor prevalencia en las áreas endémicas. Los neonatos
propagación de Plasmodium y, por tanto, proporcionan están protegidos de la malaria grave como consecuencia de
una ventaja de supervivencia al huésped infectado. La la hemoglobina fetal, la cual interfiere con el crecimiento
ausencia de un antígeno de grupo sanguíneo Duffy bloquea intracelular de P. falciparum.
la invasión de P. vivax. Esta cepa de malaria se debe unir En áreas que tienen una incidencia alta de malaria, la
a este antígeno de grupo sanguíneo particular para entrar población indígena está continuamente expuesta al pará-
en los glóbulos rojos. Un número significativo de africanos sito, lo que tiene como resultado un alto nivel de inmu-
negros son Duffy-negativos y son resistentes a P. vivax. Los nidad. En estas regiones la enfermedad grave es rara. Sin
individuos con mutación en el CR-1 muestran una formación embargo, debido a que la respuesta inmune a la malaria
en rosa reducida relacionada con P. falciparum y tienen una tiene una vida corta, la inmunidad disminuye en regiones
292 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
Las aminoquinolonas, la cloroquina, la quinina, la meflo- Todos los individuos con vacunación previa que contraen
quina, la primaquina y el halofantrina inhiben la hemo malaria por P. falciparum deben ser hospitalizados, porque
polimerasa que requiere Plasmodium para la producción su curso clínico puede ser impredecible. Por lo general, es
del pigmento de la malaria. La inhibición de estas fun- posible tratar a los pacientes con cepas de P. vivax, P. ovale
ciones mata al microorganismo. La pirimetamina, las sul- y P. malariae como pacientes externos si el seguimiento es
fonamidas y la dapsona son antagonistas del folato (con- confiable. El tratamiento para estas tres cepas y para P. fal-
súltese el capítulo 1). La atovacuona inhibe el transporte ciparum susceptible a la cloroquina es el mismo: una dosis
mitocondrial del parásito. Los derivados de artemisinina se inicial de 600 mg base de cloroquina oral (1000 mg de clo-
unen al hierro en el pigmento de la malaria para producir roquina fosfato), seguida 6 horas después por 300 mg base
radicales libres que dañan las proteínas del parásito. Estos (500 mg fosfato), repetida en los días 2 y 3. Para prevenir
derivados tienen una acción más rápida que la quinina y la recaída de P. vivax o P. ovale, estas infecciones también
tienen actividad contra todas las etapas del ciclo de vida requieren el tratamiento con primaquina oral 15.3 mg base
intraeritrocítico. de fosfato (26.5 mg de sal fosfatada) diarios por 14 días,
En años recientes, muchas áreas de África, el norte de Suda- o 45 mg base (79 mg sal) semanales por 8 semanas. Este
mérica, India y el sureste de Asia han sido pobladas con P. agente mata los hipnozoítos hepáticos latentes, evitando su
falciparum resistente a la cloroquina. Estas cepas contienen un desarrollo posterior hacia esquizontes infecciosos. Antes de
mecanismo de afluencia de cloroquina dependiente de ener- que se administre primaquina, se le deben hacer pruebas al
gía que evita que el medicamento se concentre en el parásito. paciente por una deficiencia de glucosa-6-fosfato, debido
También se ha desarrollado resistencia a la mefloquina y la a que los pacientes con esta deficiencia están en riesgo de
halofantrina, observándose sobre todo en el sureste de Asia. hemólisis grave durante el tratamiento con primaquina.
La quimioprofilaxis debe iniciar 2 semanas antes de Dada la prevalencia mundial de la resistencia a la clo-
ir a un área endémica y debe continuar hasta 4 semanas roquina, a menos que se esté por completo seguro de que
después del regreso. Debido a los cambios continuos en los sólo se viajó a regiones con P. falciparum sensible a la cloro-
patrones de resistencia, se deben revisar los regímenes pro- quina, se debe asumir que los pacientes tienen una cepa
filácticos y de tratamiento actualizados en el sitio Web de resistente. El tratamiento de P. falciparum resistente a la
los CDC (www.cdc.org/travel). Para las áreas de P. falciparum cloroquina está evolucionando y se ha vuelto complejo.
susceptible a la cloroquina, la cloroquina es el medicamento Aunque los derivados de la artemisinina no están disponi-
a elegir. La dosis en adultos es de 300 mg base (500 mg de bles hoy en día en Estados Unidos, han probado tener una
cloroquina fosfato) oralmente por semana. En áreas de resis- mayor eficacia para la infección por P. falciparum resistente
tencia a la cloroquina, 250 mg de mefloquina (228 mg base) a la cloroquina. También reducen el transporte de gameto-
oralmente por semana o 100 mg de doxiciclina orales por citos. Su uso, por tanto, disminuye la ineficacia después del
día o 0.5 mg/kg base de primaquina por día o 250 mg de tratamiento y puede eliminar la transmisión de malaria en
atovacuona combinados con 100 mg orales de proguanilo áreas endémicas. Estos agentes son de corta acción y deben
por día (combinado con una tableta de atovacuona-pro- combinarse con una o más clases de agentes antimalaria.
guanilo) o cloroquina en la dosis mencionada combinada La dihidroartemisinina (6.3 mg/kg diarios) combinada
con 200 mg de proguanilo por día. con piperacina (50 mg/kg diarios) produce índices de res-
No hay una vacuna disponible y no se comprende bien puesta superiores; sin embargo, hay varios experimentos
la respuesta inmune que se requiere para proteger al hués- de múltiples combinaciones en curso. No se recomienda la
ped contra la malaria, haciendo que el desarrollo de una monoterapia debido al desarrollo rápido de resistencia. En
vacuna efectiva sea una tarea formidable. la actualidad, no es confiable la calidad de fabricación de la
artemisinina, y estos agentes, por tanto, no se recomiendan
como la terapia estándar.
En Estados Unidos, 650 mg de quinina cada 8 horas por
PUNTOS CLAVE 3 a 7 días, más 100 mg de doxiciclina dos veces al día por 7
días sigue siendo el régimen recomendado. La atovacuona-
Sobre la profilaxis de la malaria proguanilo (tabletas de 250 mg/100 mg) cuatro veces al
día por 3 días es igualmente eficaz. Una sola dosis alta de
1. Se debe determinar si el viajero visitará áreas con mefloquina (1 250 mg) sola se recomienda como terapia al-
cepas resistentes a la cloroquina (visítese www.cdc. ternativa; sin embargo, este tratamiento con frecuencia pro-
org/travel). duce efectos secundarios intolerables, incluidos vértigo (10 a
20%), alteraciones gastrointestinales, convulsiones y (menos
2. Iníciese la profilaxis 2 semanas antes del viaje para
con frecuencia) psicosis. Además, está aumentando la fre-
asegurarse de que no se desarrollen efectos secunda-
cuencia de P. falciparum resistente a la mefloquina.
rios intolerables.
Si un paciente está muy enfermo como para tomar medi-
3. Continúese la profilaxis por 4 semanas después del cinas orales, el tratamiento a elegir es la quinidina intravenosa.
regreso. Este medicamento es tres a cuatro veces más activo que la
quinina intravenosa y se pueden medir los niveles en sangre.
PROTOZOARIOS SANGUÍNEOS / 295
1. Determínese si el viajero regresó de un área resistente 1. Los niveles de parasitemia por arriba de 5% constitu-
a la cloroquina: yen una urgencia médica y requieren la administra-
a) Para las cepas sensibles a la cloroquina, úsese clo- ción inmediata del tratamiento antimalaria.
roquina. 2. El hematócrito, el azúcar en sangre, el estado de volu-
b) Para las cepas resistentes, úsese quinina o un régi- men, el ritmo cardíaco, la función renal, la función
men equivalente. del sistema nervioso central y la oxigenación arterial
c) Los derivados de artemisinina han mejorado la deben monitorearse de cerca.
eficacia para la enfermedad grave, pero la calidad 3. En el huésped no inmune, el curso de la infección por
de fabricación no es confiable. No se recomienda P. falciparum no es predecible.
la monoterapia. No está disponible en el Reino 4. La gravedad del daño a órganos y el riesgo de muerte
Unido o Estados Unidos. se correlacionan con el nivel de parasitemia.
2. Determínese si el paciente está muy enfermo para
tomar medicinas orales (requiere quinina intravenosa).
3. Determínese si el paciente tienen Plasmodium vivax
u ovale (requiere primaquina, si no es deficiente en El riesgo de daño terminal a órganos y muerte aumen-
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). tan con el nivel de parasitemia del paciente. Los niveles
4. Visítense sitios Web de autoridades de la salud para
por arriba de 5% constituyen una urgencia médica y los
obtener los regímenes antimalaria más actuales (cua- pacientes con estos niveles requieren tratamiento inten-
dro 12.2). sivo. Los pacientes sin inmunidad y niveles de parasitemia
de P. falciparum por arriba de 10 a 15% deben considerarse
para la transfusión de intercambio, una medida que puede
salvar la vida. Sin embargo, pacientes con niveles de para-
Además, la quinina parenteral ya no está disponible en Esta- sitemia mayores de 50% han sobrevivido sin intercambio
dos Unidos. La dosis de carga de 10 mg/kg de sal de gluconato de sangre. Se debe monitorear con cuidado el estado de
de quinidina (máximo de 600 mg) en una solución normal
se debe administrar con lentitud durante 1 a 2 horas, seguida volumen, la función renal y la glucosa en sangre. Tal vez
de una infusión continua de 0.02 mg/kg cada minuto hasta se requiera el apoyo del respirador en casos de edema pul-
que el paciente sea capaz de tomar medicamento oral. Dados monar grave. Los esteroides intravenosos han mostrado
los cambios rápidos en los patrones de resistencia de la malaria ser dañinos en casos de malaria cerebral y, por tanto, se
y los nuevos ensayos clínicos reportados, los profesionales del deben evitar tales agentes. Debido al riesgo de arritmias
cuidado de la salud deben consultar excelentes sitios Web relacionado con la quinina, quinidina, mefloquina y halo-
operados por autoridades reconocidas que exponen los regí- fantrina, se debe monitorear la función cardíaca de los
menes de tratamiento actualizados (cuadro 12.2). pacientes tratados con tales agentes.
BABESIOSIS
PUNTOS CLAVE
Por lo general produce una enfermedad leve, pero en los 1. Endémica en áreas donde la población de ratones
pacientes con esplenectomía puede ser fatal. ciervo es abundante.
2. Requiere la presencia del ratón ciervo blanco, que
alberga las ninfas infecciosas de Ixodes scapularis.
3. Las infecciones humanas se presentan durante el período
de alimentación de la ninfa (mayo a septiembre).
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cómo se contrae la babesiosis?
2. ¿Por qué ha aumentado la incidencia de esta infección rra, Nueva York, Maryland, Virginia, Georgia, Wisconsin,
en Estados Unidos? Minnesota, Washington y California.
3. ¿Cuál es la diferencia entre el ciclo de vida de Babesia
Al igual que la malaria, Babesia es un protozoario san-
guíneo. Tiene un ciclo de vida similar al de Plasmodium;
y el de Plasmodium, y cómo pueden estas diferencias sin embargo, Babesia se transmite por Ixodes scapularis. Lo
relacionarse con las relacionadas en las manifestacio- curioso es que Babesia no infecta a los venados. Sin embargo,
nes clínicas? el huésped intermediario, el ratón ciervo de patas blancas,
4. ¿Qué otra infección contraen con frecuencia al mismo se infecta fácilmente con Babesia microti, la cepa principal
tiempo los pacientes con babesiosis y por qué? que causa enfermedad en humanos en Estados Unidos. En
áreas endémicas, el porcentaje de estos roedores infectados
5. ¿Se trata de la misma forma a este protozoario sanguí- con Babesia puede alcanzar el 60%. Durante sus fases de larva
neo que a Plasmodium? y ninfa, la garrapata Ixodes scapularis vive en el ratón ciervo,
donde obtiene su alimento de la sangre. La ninfa puede aban-
donar el ratón ciervo y pegarse a los humanos. Después, esta
pequeña garrapata (2 mm de diámetro) come sangre e intro-
Prevalencia, epidemiología y ciclo de vida duce el esporozoíto Babesia. Los esporozoítos entran en los
La babesiosis alguna vez se pensó que era una enfermedad glóbulos rojos humanos. El trofozoíto maduro de anillo de
exclusiva del ganado y los animales salvajes. Sin embargo, sello se multiplica asexualmente por medio de fisión binaria,
en los últimos 30 años este microorganismo se ha visto formando tétradas características. Después, degrada el glóbulo
rojo huésped. Debido a que la multiplicación es asincrónica,
que, en ocasiones, infecta humanos. Se han descrito más no se observa hemólisis masiva. También, a diferencia de Plas-
de 100 casos de babesiosis humana, muchos han ocurrido modium, a Babesia le falta la fase hepática.
en Massachusetts en las islas de Nantucket y Martha’s La elevación en la incidencia de babesiosis se ha atribuido
Vineyard. Se han descrito otros casos en Nueva Inglate- a la disminución en la población de la caza de venado y el
aumento relacionado con esto en las poblaciones de venados
e Ixodes scapularis. También, la emigración a los suburbios en
PUNTOS CLAVE Estados Unidos ha llevado a los humanos a estar más cerca de
las reservas de ratones que albergan la ninfa infecciosa Ixodes sca-
Sobre el ciclo de vida de Babesia pularis. La infección la contraen los humanos durante los meses
de mayo a septiembre cuando se alimentan las ninfas.
1. La forma pequeña de ninfa (2 mm de diámetro) de Presentación clínica
Ixodes scapularis, transporta la Babesia del ratón
ciervo de patas blancas a los humanos.
2. En los glóbulos rojos humanos, el trofozoíto maduro CASO 12.2
de anillo de sello se multiplica por medio de fisión
binaria, formando tétradas características.
Una mujer blanca de 65 años de edad se presentó con fie-
3. La multiplicación es asincrónica y, por tanto, la hemó- bre intermitente durante los últimos 2 meses, relacionada
lisis nunca es masiva. con mialgias y fatiga intermitentes. Acababa de regresar de
4. La babesiosis no tiene fase hepática. unas vacaciones de verano de 2 meses en Martha’s Vineyard,
Massachusetts. Negó cualquier antecedente de piquete de
PROTOZOARIOS SANGUÍNEOS / 297
garrapata. Un mes antes, se le había diagnosticado enfer- erupción de eritema migratorio. El Ixodes scapularis tam-
medad de Lyme. Sin embargo, a pesar del tratamiento apro- bién es el vector para Borrelia burgdorferi y en una serie de
piado, sus fiebres no se resolvieron. casos, 54% de los pacientes con babesiosis también tenían
Además de la anemia leve, sus análisis de sangre de rutina anticuerpos contra la espiroqueta Lyme, lo que sugiere que
fueron normales; sin embargo, la tinción de Giemsa de su san- estos pacientes tenían infecciones duales.
gre periférica reveló glóbulos rojos ocasionales que contenían
formas de anillo, algunos en tétradas. El tratamiento con clin-
damicina y quinina produjo una resolución rápida de la fiebre. Diagnóstico y tratamiento
La tinción de Giemsa de extensiones espesas y delgadas
de la sangre periférica debe examinarse bajo un objetivo de
inmersión en aceite. La única forma que se observa son las
formas de anillo pequeñas, con frecuencia agrupadas en
Los síntomas de la babesiosis no son específicos, haciendo
que sea difícil diagnosticarla clínicamente. Por lo general, los tétradas (figura 12.3). La babesiosis con frecuencia se con-
pacientes se presentan 1 a 3 semanas después de la exposición funde con P. falciparum. La tétrada clásica no se observa en
con una enfermedad parecida a un resfriado. Lo más común la infección por Plasmodium, y los gametocitos con forma
es la fiebre, los escalofríos, las mialgias, las artralgias, la fatiga de plátano que se observan en P. falciparum nunca se observan
y la anorexia. La enfermedad se presenta durante los meses de en Babesia. Un título de anticuerpo inmunofluorescente
verano como un “resfriado de verano”. En las áreas endémicas,
el clínico debe preguntar sobre campismo reciente en localida-
des infestadas con polillas, sobre todo en lugares con arbustos Ciclo de vida de Babesia
y pasto alto. Los pacientes con frecuencia no dan antecedentes
de mordeduras de polilla, no habiendo detectado la ninfa
pegada debido a que su tamaño es pequeño (diámetro de una
peca pequeña). En el huésped normal, la enfermedad puede
causar síntomas mínimos y resolverse de manera espontánea.
Sin embargo, en los pacientes de edad avanzada o en aque-
llos que se han sometido a una esplenectomía, la infección
puede ser más grave y persistente. Se han reportado casos de Forma ninfa de Ixodes scapularis
insuficiencia respiratoria en el adulto y de hipotensión, y en (el ratón ciervo de patas blancas es el principal receptor)
pocas ocasiones, los pacientes han muerto. En Europa, los Muerde humano
casos afectan estrictamente a pacientes con esplenectomía y la (espectador inocente)
presentación clínica ha sido más fulminante, relacionándose
con la hemólisis grave y la muerte. Esporozoíto
Los pacientes con babesiosis también pueden tener sín-
tomas sugestivos de enfermedad de Lyme, sobre todo la
Trofozoíto
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentación clínica de la babesiosis Multiplicación asexual
PUNTOS CLAVE
■ PROTOZOARIOS DE TEJIDO
Sobre la epidemiología
LEISHMANIASIS y el ciclo de vida de Leishmania
PREGUNTAS GUÍA 1. Se contrae en áreas tropicales donde es común el
1. ¿Cómo se contrae la leishmaniasis y dónde se encuen- mosquito flebótomo; poco común en Estados Uni-
tra con más frecuencia esta enfermedad? dos. Se encuentra en Sudamérica, India, Bangladesh,
el Medio Oriente y el este de África.
2. ¿Qué forma de inmunidad es la más importante para 2. El promastigote flagelado que se introduce por medio
proteger contra la Leishmania, y los pacientes con VIH de la mosca de la arena es ingerido por los macró-
o un trasplante de órgano tienen un mayor riesgo de fagos.
desarrollar leishmaniasis? 3. En el macrófago, Leishmania se desarrolla hasta un
3. ¿Cuál es la presentación clínica usual de los pacientes amastigote no flagelado que vive felizmente dentro
del fagolisosoma del macrófago.
con leishmaniasis visceral y qué enfermedades pueden
asemejarse a esta infección? 4. Este parásito intracelular es controlado por la activa-
ción de la respuesta inmune Th1 mediada por células
4. ¿Dónde suelen ubicarse las lesiones de la leishmaniasis que aumenta los niveles de interferón γ.
cutánea y por qué? 5. La leishmaniasis puede ser una infección oportunista
5. ¿Cuál es la terapia aprobada por la U.S. Food and en pacientes con VIH o trasplante de órganos.
Drug Administration (Administración de alimentos y
medicamentos de Estados Unidos) para la leishmania-
sis visceral? tados con Leishmania sirven como receptores. El mosquito
pica al huésped infectado e ingiere sangre que contiene la
forma no flagelada llamada amastigote. En el tracto digestivo
Prevalencia, epidemiología y ciclo de vida del insecto, el amastigote se desarrolla hacia un promastigote
flagelado con forma de huso. Cuando el mosquito infectado
Leishmania ha producido epidemias graves en el este de India, ingiere sangre de un humano no infectado es promastigote
Bangladesh y el este de África. Se han reportado epidemias y entra en el flujo sanguíneo del huésped. Entonces el
urbanas en ciudades del noreste de Brasil. Un pequeño número promastigote se une a los receptores de complemento
de personal militar estadounidense contrajo leshmaniasis en los macrófagos y es ingerido. Dentro del fagolisosoma
durante la guerra del Golfo Pérsico en 1991 y en Afganistán el promastigote se diferencia hacia un amastigote. El amas-
más recientemente. Se han reportado casos ocasionales en per- tigote es resistente al daño de la lisozima y depende del pH
sonas indígenas en Estados Unidos, pero casi todos los casos bajo de fagolisosoma para la absorción de nutrientes. El
en Estados Unidos son el resultado de viajes a un país tropical. parásito se multiplica por medio de la división simple y, con
La leshmaniasis ha surgido como una infección oportunista en el tiempo, se libera para infectar otras células.
pacientes con VIH o un trasplante de órgano. La inmunidad mediada por células juega un papel
El parásito de Leishmania se transmite por medio del importante en controlar la leishmaniasis. El interferón γ
mosquito flebótomo. Estos mosquitos se reproducen en las activa los macrófagos para matar el amastigote por medio
grietas de paredes de viviendas, en la basura y en las madri- de la inducción de producción de óxido nítrico. La reso-
gueras de roedores. Debido a que no son buenos volando, lución de la infección por Leishmania se relaciona con
los mosquitos se quedan casi en el nivel del piso cerca de sus la expresión de las células CD4+T del tipo Th1, el cual
sitios de reproducción, lo que tiene como resultado bolsas secreta interferón e interleucina 2. El progreso de la infec-
de insectos infecciosos. Los humanos y otros animales infec- ción se relaciona con la expansión inducida por Leishmania
de las células CD4+ del tipo Th2 que produce interleu-
cina 4, una citoquina que inhibe la producción de células
POSIBLE GRAVEDAD Th1 y la activación de la producción de interferón γ.
PUNTOS CLAVE
PREGUNTAS GUÍA
Sobre el tratamiento de la leishmaniasis 1. ¿Qué insecto es responsable de transmitir esta enfer-
medad y esta enfermedad suele transmitirse a los
1. Enfermedad visceral: turistas? ¿Por qué sí o por qué no?
a) La anfotericina B liposomal es la única terapia 2. ¿Cómo transmiten estos insectos la enfermedad al ser
aprobada. humano?
b) La miltefosina parece prometedora, pero no había
sido aprobada en Estados Unidos al momento de 3. ¿Qué órganos se ven afectados con más frecuencia
escribir este libro. por la enfermedad crónica de Chagas?
2. Cutánea:
a) Puede sanar de manera espontánea.
b) La termoterapia es segura y efectiva.
c) En casos de afectación mucosal, de infección en un POSIBLE GRAVEDAD
sitio cosméticamente sensible o que no sane, se
recomienda fluconazol o antimonio pentavalente. Un trastorno crónico que puede producir una cardiomio-
d) La miltefosina es efectiva para algunas especies patía fatal.
de Leishmania, pero no para otras.
PROTOZOARIOS DE TEJIDO / 303
Huevecillos de helminto
2. ¿Cómo difiere el ciclo de vida de Ascaris del de Tri- Helmintos
churis y cómo se manifiesta clínicamente esta dife- fecales
Trichuris Ascaris
rencia? Enterobius
Adquirido
3. ¿Cómo es capaz de persistir Strongyloides en el hués-
por
ped humano por tres a cuatro décadas? ingesta
4. ¿Cuáles son las condiciones que precipitan el síndrome
de hiperinfección por Strongyloides y por qué? 50 m
Ciclos de vida comparativos nal y entran en el torrente sanguíneo venoso. Al llegar a los
de los nematodos intestinales capilares del pulmón, penetran los alvéolos y se arrastran
a través de los bronquios y la tráquea, y entonces son tra-
Intestino gados, volviendo a entrar al tracto gastrointestinal, donde
Deglutido
Lombrices adultas
maduran en un período de 2 meses. Cada hembra madura
fecundada puede producir 200 000 huevecillos al día.
La larva Al igual que en otras infecciones por nematodos, la
pasa por mayoría de los pacientes con Ascaris están asintomáticos. Sin
embargo, los pacientes con cargas altas de lombrices pueden
Trichuris y experimentar obstrucción del intestino delgado, acompañada
Enterobius Huevecillos de vómito y dolor abdominal. Los pacientes pueden vomitar
Pulmones lombrices durante estos ataques, o expulsarlas en sus heces.
Las infecciones fuertes también pueden estar relacionadas
Larvas m idos
en el flujo
Ascaris
Huevecil
los co con malabsorción, esteatorrea y pérdida de peso. Una sola
sanguíneo lombriz Ascaris puede emigrar hacia el árbol biliar y obstruir
Incubación el conducto biliar común, precipitando síntomas de colecisti-
de la larva
Str
o
y loid stin Conforme las lombrices emigran hacia los pulmones, algunos
es penetra el inte
St
ron pacientes experimentan síntomas respiratorios y desarrollan
g yl iel neumonía visible en sus radiografías torácicas, acompañada de
oid
es y la p
lo s anqu etra
n eosinofilia periférica (a veces llamada el síndrome de Loeffler).
ilostomas pen En ocasiones, las lombrices emigran a otros sitios en el cuerpo,
produciendo síntomas locales.
Figura 12.5. Ciclos de vida comparativos de los Debido a que se excreta un gran número de huevecillos
nematodos intestinales. (Adaptada de Schaechter M, al día, esta infección se diagnostica con facilidad por medio
Engleberg NC, Eisenstein BI, Medoff G, editores. Mechanism de un frotis fecal (figura 12.4). La infección por Ascaris se
of Microbial Disease. 3ª edición. Baltimore, Md.: Lippincott cura efectivamente con mebendazol. Algunos tratamientos
Williams and Wilkins; 1999.) alternativos incluyen pamoato de pirantel, albendazol y
nitazoxanida (cuadro 12.3). Las mejoras en la salubridad
son muy importantes para controlar esta infección. El
Casi todas las infecciones por Trichuris trichiura son lavarse las manos y el hervir el agua han mostrado prevenir
asintomáticas. Las infecciones fuertes pueden tener como la reinfección. De forma alternativa, todos los niños de
resultado una deficiencia de hierro y dolor y sensibilidad edad escolar en áreas endémicas pueden ser tratados dos o
abdominal. La diarrea sanguinolenta, el retraso en el cre- tres veces al año para reducir la carga de lombrices.
cimiento y el desprendimiento rectal son complicaciones ENTEROBIUS (OXIURO)
potenciales de la infección fuerte.
El diagnóstico se realiza por medio de un frotis fecal. El El oxiuro es la infección por lombrices más común en los
huevecillo tiene una forma clásica de limón con extremos países dentro de la zona de temperatura. Esta infección es
en forma de tapón (figura 12.4). El mebendazol es un tra- muy común en niños de todos los grupos socieconómicos
tamiento muy efectivo y rara vez se relaciona con efectos en Estados Unidos. Se estima que entre 20 y 40 millones
secundarios. El albendazol también se recomienda como de personas están infectadas. Los huevecillos de este parásito
una terapia de primera línea; la ivermectina o nitazoxanida resisten la sequía y, por tanto, pueden contaminar las sábanas
son alternativas eficaces (véase cuadro 12.3). y el polvo de las camas. Como resultado de esto, la infección
en un niño pequeño puede producir la infestación de toda la
ASCARIS familia. Después de la ingesta, los huevecillos se incuban en
Ascaris es la infección helmíntica más común de los huma- el duodeno y el yeyuno, y las larvas maduran en el ciego y el
nos, se estima que infecta más de mil millones de humanos intestino grueso. En la noche, las hembras fecundadas emi-
en todo el mundo. En Estados Unidos, las infecciones pre- gran al área perianal, donde dejan sus huevecillos y producen
dominan en el sureste, donde las condiciones climáticas comezón localizada. Cuando se rasca esta área, los huevecillos
favorecen la fecundación de huevecillos. se quedan atrapados debajo de las uñas y luego los ingiere el
Al igual que Trichuris, Ascaris es un parásito de los anfitrión, lo que da como resultado autoinfección.
humanos, la infección se contrae por medio de la ingesta La principal manifestación clínica es la comezón noc-
de material contaminado con heces humanas. Bajo las con- turna en el área perianal lo cual con frecuencia interfiere
diciones apropiadas de temperatura y humedad, los hue- con el sueño. Este parásito rara vez produce otros síntomas.
vecillos se desarrollan en embriones infecciosos en 5 a 10 Debido a que Enterobius rara vez emigra a través del tejido,
días. Cuando son ingeridos, los parásitos se incuban en el esta infección no se relaciona con eosinofilia periférica. El
intestino delgado. Los embriones penetran la pared intesti- diagnóstico se realiza por medio de una cinta adhesiva de
HELMINTOS INTESTINALES / 307
1. Tienden a causar síntomas mínimos y no amenazan la 1. Endémico en áreas cálidas, incluido el sureste de Esta-
vida. dos Unidos.
2. Se contraen por medio del contacto con material fecal. 2. Las larvas en el suelo contaminado con material fecal
3. Trichuris trichiura puede producir una anemia por penetran la piel de los pies descalzos.
deficiencia de hierro; excreta huevecillos con forma de 3. Las larvas entran en el flujo sanguíneo, invaden el
limón. pulmón, llegan a los bronquios y a la tráquea, se
4. Ascaris pasa por el pulmón y, al principio, puede cau- incrustan en el intestino delgado y ahí maduran.
sar síntomas respiratorios; también puede provocar 4. Las lombrices adultas depositan huevecillos en la
obstrucción biliar; excreta huevecillos redondos de pared intestinal donde se incuban.
pared gruesa. 5. Las larvas en el intestino pueden entrar en el flujo
5. Enterobius es común en niños y se propaga con facilidad sanguíneo provocando una autoinfección.
por medio del polvo de cama y las sábanas contamina- 6. La infección puede persistir por 35 a 40 años.
das. Se diagnostica cuando la prueba de cinta adhesiva
de celofán muestra lombrices en el área anal.
6. Un tratamiento efectivo es con mebendazol o alben-
dazol. gastrointestinal superior, donde las hembras son capaces de
penetrar la mucosa intestinal y depositar sus huevecillos.
Los huevecillos se incuban en la mucosa, liberando larvas
rabditiformes que ya sea que maduren dentro del intestino,
celofán que se presiona en el área perianal por la mañana. formando una larva filariforme capaz de penetrar la pared
Pequeñas lombrices blancas en forma de hilo y algunos hue- intestinal y produciendo una autoinfección, o que se expul-
vecillos se quedan pegados en la cinta y pueden identificarse sen en las heces. En el suelo cálido húmedo, las larvas excre-
con facilidad con un microscopio de bajo poder (100×). Dos tadas pueden madurar hacia su forma infecciosa.
dosis de mebendazol o albendazol tomadas con 2 semanas de Debido a que Strongyloides puede reinfectar al huésped
separación entre toma son curativas. Se debe tratar de manera humano, una infección inicial suele persistir por 25 a 40 años.
simultánea a todos los miembros sintomáticos de la familia. La intensidad de la infección depende no sólo del inóculo
inicial, sino también del grado de autoinfección. En el hués-
ped con deficiencias inmunitarias, la autoinfección puede ser
NEMATODOS ADQUIRIDOS POR MEDIO intensa y producir una enfermedad diseminada grave.
DE LA PENETRACIÓN DE LA PIEL
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Strongyloides
PREVALENCIA, EPIDEMIOLOGÍA Y CICLO DE VIDA
CASO 12.3
La infección por Strongyloides se presenta con menos fre-
cuencia que las infecciones que afectan otros nematodos;
sin embargo, la estrongiloidiasis se distribuye ampliamente Un hombre blanco de 60 años de edad fue admitido al hospi-
a lo largo de los trópicos y, por lo general, infecta personas tal por un trasplante elegido cardíaco y renal. Tenía diabetes
en el sureste de Estados Unidos. Debido a que Strongyloi- mellitus desde hace mucho tiempo y había experimentado
des puede producir un síndrome de hiperinfección fatal múltiples infartos al miocardio que le provocaron una car-
diomiopatía isquémica grave. También había desarrollado
en el huésped con deficiencias inmunitarias, los clínicos
una neuropatía diabética en etapa terminal. Después del
deben estar familiarizados con este parásito. trasplante, recibió micofenolato mofetilo, tacrolimús y dosis
Las larvas filariformes excretadas en las heces son capaces altas de metilprednisolona. Un mes después del trasplante,
de penetrar la piel. Los humanos quedan infectados como desarrolló repentinamente fiebre y una mayor insuficien-
resultado de la exposición de la piel a las heces o el suelo cia respiratoria, relacionada con una tos con producción de
contaminado con heces. El caminar descalzo en suelo con- esputo acuoso transparente. Dos días después empezó a
taminado es la forma más común por la que se contrae esta presentar accesos de tos con esputo sanguinolento.
infección. Después de la penetración de la piel, las larvas En los antecedentes sociales se encontró que este paciente
entran en el torrente sanguíneo y el sistema linfático. Des- nunca había fumado, que nunca había viajado fuera del
pués, se quedan atrapadas en los pulmones, donde entran norte de Florida, habiendo vivido es esa área toda su vida.
en los alvéolos y se tosen y después se tragan entrando en El examen físico mostró una presión sanguínea de 133/72
el tracto gastrointestinal. Las larvas maduran en el tracto mmHg, un pulso de 81 latidos por minuto, una frecuencia
308 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
C
Como se mencionó con respecto a otras infecciones por
nematodos, la mayoría de los pacientes con Strongyloides no Figura 12.6. Síndrome de hiperinfección por
tiene síntomas cuando sólo albergan un pequeño número de estrongiloidiasis. A. Una radiografía torácica muestra una
lombrices. Las infestaciones más fuertes pueden producir sín- opacificación difusa de ambos campos pulmonares. B. Una
tomas relacionados con el ciclo de vida del parásito. Cuando
las larvas filariformes penetran por primera vez la piel, pueden tomografía computadorizada del tórax muestra infiltrados
producir comezón y una erupción eritematosa papular. intersticiales difusos consistentes con el edema pulmonar.
La emigración hacia los pulmones puede producir sínto- C. La biopsia pulmonar con tinción de hematoxilina y
mas respiratorios, neumonía y eosinofilia periférica (síndrome eosina muestra células inflamatorias dentro de los alvéolos
de Loeffler). Una vez que Strongyloides reside en el tracto gas- y una larva rabditiforme (en medio del campo).
HELMINTOS INTESTINALES / 309
Sobre la triquinosis
POSIBLE GRAVEDAD
1. Producida por la ingesta de quistes de larvas, que, Las infecciones con Echinococcus multilocularis suelen
sobre todo, provienen del puerco. producir una enfermedad sintomática; los pacientes infec-
2. No es común en países donde no se alimenta a los tados con Echinococcus granulosus pueden permanecer
puercos con basura no cocinada. asintomáticos. La enfermedad extensa produce una morbi-
3. Las larvas infectan al esqueleto y el músculo cardíaco. lidad y mortalidad significativas.
4. Las infecciones ligeras con frecuencia son asintomáticas.
5. La infección fuerte produce dolor abdominal y diarrea,
seguido de fiebre, edema periorbital, dolor muscular
(primero los músculos oculares) y miocarditis, relacio-
nada con una eosinofilia marcada y un aumento en la Prevalencia, epidemiología y ciclo de vida
creatina fosfocinasa. Echinococcus es un miembro de la familia de los cestodos
6. El diagnóstico se realiza por medio de una biopsia de (solitaria). Se encuentran infecciones con Echinococcus
músculo, un ELISA o por medio de los signos clínicos. granulosus en todo el mundo, incluidos África, el Medio
Oriente, el sur de Europa, Latinoamérica y el suroeste de
312 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
Con frecuencia se recomienda la extirpación quirúrgica elegir. Sin embargo, no se ha confirmado la eficacia del PAIR
completa del quiste hidatídico en la enfermedad sintomá- por medio de ensayos aleatorios.
tica. Se debe remover el quiste intacto, teniendo mucho
cuidado de evitar la rotura, la cual puede propagar la infec- CISTICERCOSIS
ción por medio de los quistes hijos. Para reducir el riesgo
de propagación, se recomienda la aspiración del quiste
(un procedimiento que afecta el retiro de una fracción de POSIBLE GRAVEDAD
los contenidos y la administración lenta de una solución
hipertónica (NaCl 30%), yodoforo o 95% de etanol para Produce complicaciones neurológicas en un número signi-
matar la capa germinal y los quistes hijos. Se debe llevar ficativo de pacientes infectados muchos años después de la
a cabo la extirpación quirúrgica 30 minutos después de infección inicial.
administrar la solución. En casos con comunicación biliar,
no se recomiendan agentes letales previos debido al riesgo
de inducir una colangitis esclerosante.
Comparado con el tratamiento médico solo, el remover la Prevalencia, epidemiología y ciclo de vida
masa de los quistes no mejora el resultado, pero puede aliviar
los síntomas en casos específicos. Por lo general se recomienda Taenia solium es otro cestodo (solitaria) común en Centro y
el tratamiento en el período perioperatorio con tres a cuatro Sudamérica, México, las Filipinas, el sureste de Asia, India,
ciclos de 400 mg de albendazol dos veces al día por 4 sema- África y el sur de Europa. Al igual que Echinococcus, Tae-
nia puede contraerse por medio de la ingesta de huevecillos
nas, seguidos de un período de 2 semanas de descanso para viables o al comer puerco crudo o mal cocido que con-
limitar el riesgo de diseminación intraoperatoria. Se reco- tiene larvas enquistadas. Una vez ingeridos, los huevecillos
mienda la misma terapia médica para los pacientes con quiste se incuban o se liberan las larvas enquistadas en el estómago,
hidatídico inoperable (véase cuadro 12.3). En casos selectos, donde emigran hacia el intestino y se desarrollan en lom-
se ha usado una CT o un ultrasonido para guiar el drenado brices adultas que pueden alcanzar los 8 m de longitud.
de aspiración percutánea con aguja y la administración de Puede presentarse una autoinfección como resultado de la
agentes letales (salina hipertónica o etanol) para esterilizar el regurgitación de los huevecillos hacia el estómago o por
quiste, seguida de una nueva aspiración 15 minutos después la ingesta accidental de los huevecillos de las propias heces
para remover el agente letal (“PAIR”). El tratamiento PAIR del huésped.
con frecuencia es curativo y se está volviendo el tratamiento a
Presentación clínica
Las lombrices intestinales adultas rara vez producen sínto-
PUNTOS CLAVE mas. Sin embargo, las larvas pueden penetrar el intestino,
entrar en el torrente sanguíneo y, al final, enquistarse en
Sobre Echinococcus el cerebro, provocando una neurocisticercosis. Los quistes
pueden alojarse en los ventrículos cerebrales (produciendo
1. La propagación se da, sobre todo, por medio de perros hidrocefalia), en la médula espinal (causando una compre-
domésticos, que excretan huevecillos en sus heces. sión de la médula y paraplejía), en el espacio subaracnoideo
Éstos sobreviven en el polvo y la comida contaminada. (produciendo meningitis crónica) o en la corteza cerebral
2. Los huevecillos se incuban en el intestino y las oncoes- (causando convulsiones). Los quistes pueden permanecer
feras entran en el torrente sanguíneo, donde emigran asintomáticos por muchos años, volviéndose clínicamente
hacia el hígado o el pulmón, o (con menos frecuencia) evidentes sólo cuando mueren las larvas, un evento rela-
al cerebro, donde forman quistes hidatídicos. cionado con la inflamación del quiste y una mayor infla-
3. Los quistes hidatídicos sobreviven y crecen por déca- mación. Las larvas también pueden enquistarse en otros
das, causando síntomas cuando alcanzan los 8 a 10 tejidos (piel y músculos) pero rara vez producen síntomas.
cm de diámetro. También se ha reportado afectación ocular.
4. El diagnóstico se realiza por medio de una tomografía
computadorizada o una ultrasonografía. Diagnóstico y tratamiento
5. El tratamiento afecta la administración de albendazol, La tomografía computadorizada o la resonancia magnética
combinado con la extirpación quirúrgica precedida de nuclear se prefieren como estudios diagnósticos, ya que
la instilación de un agente letal en la capa germinal. muestran los quistes discretos que pueden contrastarse des-
De forma alternativa, el drenado percutáneo con aguja pués de la administración de medio de contraste depen-
y la instilación de un agente letal (“PAIR”) pueden ser diendo del grado de la inflamación circundante. En la
curativos. infección del SNC, por lo general se detectan múltiples
lesiones. Las lesiones más viejas suelen calcificarse (figura
314 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
ESQUISTOSOMIASIS
PREGUNTAS GUÍA
Figura 12.8. Tomografía computadorizada con contraste 1. ¿Por qué no se presenta esquistosomiasis primaria en
de la corteza cerebral, muestra dos lesiones típicas Estados Unidos?
en forma de anillos realzados de neurocisticercosis (flecha). 2. ¿Cómo se contrae la esquistosomiasis?
3. ¿Qué cepa de Schistosoma produce la comezón de los
nadadores?
12.8). En ausencia de edema cerebral, se puede realizar una
4. ¿Qué es la fiebre Katayama?
punción lumbar. El análisis del líquido cefalorraquídeo
suele revelar linfocitos o eosinófilos acompañados por una 5. ¿En la enfermedad tardía, cómo produce síntomas clí-
glucosa baja y proteínas elevadas. nicos la deposición de huevecillos?
Las pruebas serológicas que detectan el anticuerpo diri-
gido contra Taenia solium pueden ser positivas, sobre todo
POSIBLE GRAVEDAD
PUNTOS CLAVE Por lo general un trastorno crónico que tiene como resultado
Sobre la cisticercosis (infección con Taenia solium) complicaciones debilitantes. En ocasiones, fatal durante la
etapa temprana de la infección como resultado de un sín-
drome grave de enfermedad del suero.
1. Se contrae por medio de la ingesta de huevecillos
en la comida fecalmente contaminada o en las larvas
enquistadas en el puerco poco cocinado.
2. Las larvas entran en el torrente sanguíneo, enquistán-
dose principalmente en el cerebro. Prevalencia, epidemiología y ciclo de vida
3. Se desarrollan síntomas después de muchos años Schistosoma mansoni, S. haematobium y S. japonicum son
cuando mueren las larvas, produciendo una mayor miembros de la familia de los trematodos. Se estima que los
inflamación. esquistosomas infectan entre 200 y 300 millones de perso-
4. Puede producir convulsiones, hidrocefalia, paraplejía nas en todo el mundo. La infección primaria no se presenta
y meningitis. en Estados Unidos ya que el huésped intermediario crítico
5. El diagnóstico se realiza por medio de la tomografía (un tipo específico de caracol de agua fresca) está ausente.
computadorizada, la resonancia magnética y la sero- Sin embargo, se presentan casi 400 000 casos importa-
logía. dos en inmigrantes de Puerto Rico, Sudamérica (sobre
6. El tratamiento afecta la administración de albendazol todo, Brasil), el Medio Oriente y las Filipinas. S. mansoni
más corticoesteroides para la enfermedad sintomá- se encuentra principalmente en Sudamérica, el Caribe,
tica; se puede llevar a cabo una extirpación quirúrgica África y los países del Medio Oriente árabe. S. haematobium
en pacientes seleccionados. se encuentra en África y el Medio Oriente, y S. japonicum se
localiza, en especial, en China y las Filipinas. En fechas más
HELMINTOS EN TEJIDOS Y SANGRE / 315
Diagnóstico y tratamiento
La demostración de huevecillos en las heces u orina permite
que se realice un diagnóstico específico. Los conteos cuan-
titativos de huevecillos pueden ayudar a valorar la intensi-
Figura 12.9. Biopsia de vejiga que muestra un hueveci- dad de la infección. La recolección de orina se lleva a cabo
llo de Schistoma haematobium. (Imagen de N. Eng. J. Med de mejor forma entre el medio día y las 2 P.M. Al pasar
343:1105-1111, 2000.) la orina por un filtro de 10 mm se concentran los hueve-
cillos. También se pueden identificar los huevecillos en las
biopsias de tejido. La biopsia rectal es particularmente útil
forma benigna de comezón del nadador es común en los para diagnosticar S. mansoni. Los huevecillos de S. man-
Grandes Lagos en el norte de Estados Unidos y en los lagos soni, S. japonicum y S. haematobium tienen morfologías
de agua fresca de Europa. distintivas, que les permiten ser identificados con facilidad
La segunda etapa de la enfermedad clínica se presenta 4 a usando un microscopio de bajo poder (100×) (figura 12.4).
8 semanas después, cuando las lombrices maduran y empie- En la enfermedad crónica, la carga de huevecillos puede ser
zan a liberar huevecillos. Los pacientes desarrollan un sín- baja, haciendo que el diagnóstico sea difícil. Las pruebas de
drome parecido a la reacción al suero conforme reaccionan anticuerpo antiesquistosoma están disponibles hoy en día
con niveles elevados de inmunoglobulina E y eosinofilia para detectar a los pacientes infectados crónicamente; sin
periférica a los antígenos de huevecillo. La fiebre, cefalea, embargo, la especificidad y la sensibilidad de estas pruebas
tos, los escalofríos y el sudor se acompañan de linfadeno- limitan su valor. Además, estas pruebas no pueden usarse
patía y hepatoesplenomegalia. Esta constelación clínica se en residentes de toda la vida de áreas endémicas, debido
ha llamado “fiebre Katayama” y se relaciona con más fre-
cuencia con S. japonicum. Los síntomas suelen resolverse
de manera espontánea, pero en las infecciones fuertes, esta
reacción aguda puede ser fatal. PUNTOS CLAVE
La tercera etapa, crónica, es el resultado de las reacciones Sobre la presentación clínica de la esquistosomiasis
granulomatosas ante la deposición de huevecillos en el intes-
tino, el hígado, la vejiga y (con menos frecuencia) el pulmón
y el SNC. Las reacciones granulomatosas en el intestino pue- 1. La penetración de la piel produce “comezón del
den producir diarrea crónica, dolor abdominal y pérdida de nadador”.
sangre. Los huevecillos pueden entrar en el sistema venoso 2. Puede seguir un síndrome de enfermedad del suero
porta y al hígado, donde la inflamación crónica es seguida con eosinofilia y niveles altos de inmunoglobulina E.
de una fibrosis que produce hipertensión porta, espleno- Esta constelación de síntomas se llama fiebre Kata-
megalia y sangrado de las varices esofágicas. Debido a que yama.
rara vez se ve afectado el parénquima hepático, las pruebas 3. La reacción granulomatosa ante la deposición de hue-
de la función renal suelen ser normales. Por lo general, se vecillos produce diarrea crónica, hipertensión porta y
encuentra eosinofilia periférica. La hepatoesplenomega- hepatoesplenomegalia, e hipertensión pulmonar en
lia con pruebas normales de la función renal, eosinofi- Schistosoma mansoni y S. japonicum.
lia periférica y antecedentes de haber residido en un área 4. Los huevecillos depositados en la vejiga pueden pro-
endémica deben hacer surgir la posibilidad de esquisto- ducir hematuria, obstrucción de la vejiga, hidrone-
somiasis hepática. El desarrollo de canales venosos cola- frosis, infecciones recurrentes del tracto urinario y a
terales relacionados con hipertensión porta puede tener veces cáncer de vejiga en casos de S. haematobium.
como resultado la deposición de huevecillos en las arterias
HELMINTOS EN TEJIDOS Y SANGRE / 317
lo cual puede explicar por qué los adultos (sobre todo los engrosamiento notable de la piel y la deposición de mate-
hombres) contraen esta infección con más frecuencia. rial colagenoso, lo que al final provoca elefantiasis. Los
pacientes sufren de un agrandamiento debilitante de sus
piernas o de un agrandamiento masivo del tejido escrotal,
Presentación clínica haciendo que sea difícil caminar. La celulitis provocada
FILARIASIS ASINTOMÁTICA por estreptococos o Staphylococcus aureus puede recurrir de
Muchos individuos tienen una infección asintomática. La manera periódica, requiriendo el tratamiento antibiótico.
eosinofilia periférica y la linfadenopatía palpable pueden La rotura del sistema linfático hacia los riñones o la vejiga
ser la única manifestación clínica. Por lo general, los niños puede tener como resultado quiluria, y la rotura hacia el
no presentan síntomas, a pesar del alto número de micro- peritoneo puede producir ascitis quilosa.
filarias en su sangre.
FILARIASIS INFLAMATORIA Diagnóstico y tratamiento
Los adultos reaccionan con más frecuencia con reacciones Se deben obtener extensiones periféricas con tinción
alérgicas fuertes a la invasión de lombrices que empieza casi de Giemsa o Wright a media noche en todos los casos
un año después de la exposición. La fiebre, los escalofríos, excepto en aquellos del Pacífico sur. La identificación de
el vómito, la cefalea y el malestar pueden relacionarse con lombrices adultas en la sangre es un diagnóstico defini-
la linfangitis de una extremidad, la orquitis, la epididimitis tivo; sin embargo, en la enfermedad temprana y tardía,
o la inflamación escrotal. La extremidad afectada se pone con frecuencia no se observan lombrices. Los ensayos de
caliente, se inflama, se pone eritematosa y produce dolor, anticuerpo y antígeno son muy sensibles y específicos. Un
lo cual se asemeja a la celulitis. Estos síntomas se relacio- título de anticuerpo IgG4 se correlaciona con la enferme-
nan con la leucocitosis periférica y un mayor porcentaje dad activa. La prueba diagnóstica a elegir hoy en día es un
de eosinófilos (6 a 25%). A diferencia de la celulitis, que ELISA para el antígeno circulante para W. bancrofti y los
suele iniciar periféricamente y se mueve hacia arriba por la títulos se correlacionan con la carga de lombrices adultas.
extremidad, la filariasis inflamatoria empieza centralmente Se ha desarrollado una prueba de PCR para W. bancrofti,
cerca de los quistes linfáticos y se extiende periféricamente. pero no está ampliamente disponible. Por lo general no
Los ataques pueden presentarse cada mes y no responden se recomienda la biopsia de los quistes linfáticos infecta-
a los antibióticos. La respuesta granulomatosa en el tejido dos, pero cuando se realiza, puede revelar lombrices adul-
linfático se piensa que es la reacción inflamatoria del hués- tas además de granuloma. La ultrasonografía del sistema
ped ante las lombrices que están muriendo. La muerte de linfático dilatado en el cordón espermático ha revelado
las lombrices se relaciona con la liberación de bacterias lombrices móviles. En la infección temprana y durante la
de Wolbachia parecidas a las del raquitismo que viven en etapa inflamatoria, suele observarse eosinofilia periférica.
una relación simbiótica dentro de las lombrices adultas.
FILARIASIS OBSTRUCTIVA
Con el tiempo, la inflamación crónica produce fibrosis y PUNTOS CLAVE
obstrucción permanente del flujo linfático. Este síndrome
es el resultado de la infección microfilaria continua. La Sobre la presentación clínica de la filariasis
obstrucción linfática persistente y el edema producen un
1. Muchas personas, sobre todo los niños, están asinto-
máticos.
2. La filariasis inflamatoria se relaciona con eritema
PUNTOS CLAVE periódico, calor, dolor e inflamación que se asemeja a
Sobre el ciclo de vida de Wuchereria bancrofti la celulitis (relacionado con la eosinofilia periférica).
3. La enfermedad obstructiva tiene como resultado la
y Brugia malayi inflamación crónica de extremidades (elefantiasis)
debido a la fibrosis linfática.
1. Transmitido por medio de la picadura de un mosquito 4. La enfermedad obstructiva puede producir una celu-
infectado. litis bacteriana recurrente.
2. Se requieren repetidas picaduras de mosquito. 5. La rotura del sistema linfático puede producir quiluria
3. La microfilaria vive en el sistema linfático y las lom- o ascitis quilosa.
brices entran en el flujo sanguíneo a media noche 6. La liberación de bacterias de Wolbachia parecidas a
(excepto en el Pacífico sur). las del raquitismo por parte de las lombrices adultas
4. Los mosquitos se infectan al picar a los humanos. puede ser el principal estímulo para la inflamación.
LECTURAS SUGERIDAS / 319
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Por qué ha aumentado la frecuencia de las infeccio- 6. ¿Cómo se trata la rickettsiosis exantémica y qué tan
nes zoonóticas? rápidamente se debe administrar la terapia?
2. ¿Cómo se contrae la enfermedad de Lyme y qué animal 7. ¿Qué son las mórulas y en qué enfermedad se obser-
es el responsable de la propagación de esta infección? van con mayor frecuencia?
3. ¿Cuál es la importancia de los eritemas migratorios 8. ¿Qué microorganismo produce la linforreticulosis
y esta lesión de la piel requiere tratamiento? benigna y cómo se debe tratar esta infección?
4. ¿Se debe tratar con antibióticos a los pacientes con 9. ¿La piel de qué animal conlleva un alto riesgo de
un título de anticuerpos positivo para enfermedad desarrollar brucelosis?
de Lyme y fatiga crónica?
5. ¿Qué actividades se relacionan con el mayor riesgo
de contraer leptospirosis y por qué?
322
ESPIROQUETAS / 323
casos anualmente en Estados Unidos entre los meses de y fastidiosa, pero puede crecer in vitro usando un medio de
mayo y septiembre. Los casos se concentran en tres áreas Barbour-Stoenner-Kelly. B. burgdorferi expresa ciertas lipo-
de Estados Unidos: el noroeste (de Massachusetts a proteínas en su superficie externa (llamadas Osp: siglas en
Maryland), el medio oeste (principalmente Winsconsin) y el inglés de “proteínas de superficie externa”) que se piensa
lejano oeste (sobre todo, California y Oregon). La enferme- ayudan a que el microorganismo sobreviva dentro de las
dad de Lyme también se encuentra en regiones templadas de garrapatas al igual que dentro de mamíferos y pájaros. Tam-
Europa, Escandinavia, partes de la antigua Unión Soviética, bién se ha descrito una proteína de unión de fibronectina,
China, Corea y Japón. Los niños y los adultos de mediana un antígeno flagelar y dos proteínas de choque térmico.
edad tienen el mayor riesgo de adquirir esta infección. Una Estas últimas tienen una reacción cruzada con las proteínas
enfermedad diferente llamada “exantema relacionado con humanas y pueden jugar un papel en el desarrollo de las
garrapatas del sur” (STARI) que puede producir una erup- quejas reumatológicas que se relacionan comúnmente con
ción parecida al eritema migratorio se encuentra en Missouri la enfermedad de Lyme tardía.
y regiones del sureste de Estados Unidos. Esta enfermedad es Al igual que Babesia, B. burgdorferi es transmitida por
producida por Borrelia lonestari. la garrapata Ixodes scapularis. Hay otras especies de Ixodes
responsables de la transmisión en el lejano oeste de Estados
Unidos, en Europa y Asia. Se considera que el aumento
Patogénesis en la incidencia de la enfermedad de Lyme desde finales de
La enfermedad de Lyme es producida por la espiroqueta la década de 1980 es resultado del aumento en la pobla-
Borrelia burgdorferi, el miembro más largo y estrecho de la ción de venados en las áreas suburbanas. Los venados y
especie Borrelia con 20 a 30 μm de longitud y 0.2 a 0.3 μm otros mamíferos grandes son los huéspedes de la garrapata
de ancho. Al igual que otras espiroquetas, es microaerofílica adulta, pero no juegan un papel directo en la transmisión
de la espiroqueta. La garrapata Ixodes adulta no transmite la
enfermedad de Lyme a los humanos. Como se observó con
Babesia (consúltese el capítulo 12), la infección se propaga
PUNTOS CLAVE a los humanos por medio de la ninfa joven de Ixodes.
Sobre la epidemiología, causa Estas pequeñas garrapatas sobreviven, sobre todo, en el
ratón de patas blancas, pero también se pueden encontrar en
y patogénesis de la enfermedad de Lyme otros roedores. Se adhiere a los humanos que caminan por
arbustos o pasto alto. Debido a que la ninfa es del tamaño
1. Es la enfermedad más común de origen en insectos de una peca pequeña, con frecuencia no se detecta y se per-
en Estados Unidos. Se encuentra en mite que permanezca adherida por 36 a 48 horas, el período
a) el noreste de Estados Unidos, Winsconsin, Califor- requerido para la transmisión efectiva de la infección. A
nia y Oregon. medida que se alimenta la garrapata, las espiroquetas se
b) regiones templadas de Europa, Escandinavia, la ex escapan de las glándulas salivares del insecto hacia la piel
Unión Soviética, China, Corea y Japón. del huésped humano. Como se mencionó con respecto a la
sífilis primaria, B. burgdorferi se multiplica localmente en
2. Producida por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta
microaerofílica, que puede crecer en un medio Bar-
la piel y después de un período de incubación de 3 a 32 días,
bour-Stoenner-Kelly. empieza a formar una lesión eritematosa circular distintiva
de lenta expansión llamada eritema migratorio. El microor-
a) Expresa lipoproteínas en su superficie ayudando
ganismo entonces se disemina por todo el cuerpo.
al microorganismo a sobrevivir en los huéspedes.
Durante la etapa de diseminación, el microorganismo
b) Produce proteína de unión a la fibronectina, antí- puede cultivarse a partir de sangre o líquido cefalorraquí-
geno flagelar y dos proteínas de choque térmico deo (CSF). Inicialmente, la respuesta inmune se suprime;
que tienen una reacción cruzada con las proteínas
sin embargo, en días a semanas, se activa la inmunidad
humanas.
mediada por células y se estimula a los macrófagos para
3. Transmitida por medio de la ninfa de las garrapatas producir las citocinas proinflamatorias, el factor de necrosis
Ixodes. Se mueve del venado al ratón de patas blancas tumoral e interleucina 1. Durante este período, se generan
y de ahí a los humanos.
lentamente anticuerpos de inmunoglobulinas M (IgM) y G
a) Del tamaño de una peca, comúnmente se omite. (IgG). Los niveles de IgM usualmente tienen su pico entre 3
b) Debe adherirse por 36 a 48 horas para transmitir y 6 semanas después de la infección inicial; los niveles de IgG
la espiroqueta. se elevan gradualmente durante meses. Los sitios de infec-
4. Empieza en la piel y después se disemina. ción son infiltrados por linfocitos y células plasmáticas, y
5. Induce una inmunidad mediada por células y humo- con frecuencia la evidencia de vasculitis en los vasos peque-
ral. Puede sobrevivir por años en el líquido de las ños es aparente. Sin embargo, a pesar de estas respuestas
articulaciones, el sistema nervioso central y la piel de inmunes, B. burgdorferi puede sobrevivir por años en el
humanos no tratados. líquido sinovial, el sistema nervioso y la piel del paciente
no tratado.
324 / CAPÍTULO 13 INFECCIONES ZOONÓTICAS
periférica. A la tríada integrada por meningitis, déficit de De forma menos común, se ven afectadas las articulaciones
nervios craneales y radiculoneuritis se le ha denominado pequeñas. La aspiración de articulaciones puede revelar
síndrome de Bannworth. Se reporta con más frecuencia en conteos de glóbulos blancos (WBC) de 500 a 110 000/
Europa que en Estados Unidos. mm3, con predominio de leucocitos polimorfonucleares
Afectación cardiovascular. Entre los pacientes no tratados, (PMN). La presencia de espiroquetas en el líquido de las
5 a 8% desarrolla manifestaciones cardíacas varias semanas articulaciones puede detectarse por medio de una PCR
después de la aparición de la enfermedad. Las espiroque- en la mayoría de los pacientes, y la artritis suele resolverse
tas pueden infiltrar directamente el miocardio, produciendo después de la terapia antibiótica.
una inflamación linfocitaria. Los defectos de conducción son Manifestaciones neurológicas. Al igual que como se men-
los más comunes y se debe ordenar un electrocardiograma cionó con respecto a la sífilis, B. burgdorferi puede invadir
en todos los pacientes con enfermedad de Lyme sintomá- la corteza cerebral y producir una encefalopatía crónica rela-
tica. El bloqueo cardíaco de primer grado es el más común, cionada con trastornos cognitivos, del sueño y el estado de
pero también se puede desarrollar un bloqueo cardíaco de ánimo. También se pueden observar alteraciones sutiles en
segundo grado y completo que rara vez persiste por más de 7 el lenguaje. El CSF puede revelar niveles elevados de pro-
días y usualmente no requiere que se coloque un marcapasos. teínas y títulos altos de anticuerpos para B. burgdorferi. Los
La miocarditis más grave acompañada de una insuficiencia pacientes también pueden desarrollar neuropatías periféricas
cardíaca congestiva es poco común. que producen parestesias y dolor radicular. La evaluación de
estas quejas neurológicas puede ser complicada y las quejas
3. Enfermedad tardía (“enfermedad de Lyme terciaria”) neurocognitivas relacionadas con la fibromialgia con fre-
La enfermedad tardía se desarrolla meses a años después cuencia son mal diagnosticadas como enfermedad de Lyme
de la infección primaria. Algunos pacientes nunca experi- del sistema nervioso central. La respuesta a la terapia anti-
mentan síntomas de las etapas tempranas. Las quejas mus- biótica es variable.
culoesqueléticas son las más comunes en esta etapa, pero Otras manifestaciones. Se puede desarrollar acroderma-
también pueden presentarse quejas neurológicas, enferme- titis crónica atrófica años después del eritema migratorio.
dad en la piel y síntomas generalizados. Comienza como una lesión rojo brillante en la piel que
Manifestaciones musculoesqueléticas. Casi 60 a 80% después se vuelve atrófica, lo cual se asemeja a un esclero-
de los pacientes no tratados experimenta síntomas muscu- derma localizado. B. burgdorferi puede cultivarse a partir de
loesqueléticos. Artralgias migratorias o artritis franca que estas lesiones hasta 10 años después de su aparición. Surge
produce inflamación de las articulaciones y que con más un problema de manejo muy difícil en un pequeño por-
frecuencia afecta las rodillas y otras articulaciones grandes. centaje de pacientes que experimentan malestares y dolores
persistentes difusos. Algunos pacientes con enfermedad de
Lyme desarrollan un síndrome parecido a la fibromialgia;
otros pueden experimentar un síndrome de tipo fatiga. La
PUNTOS CLAVE contribución de la infección por B. burgdorferi a estas que-
jas sigue siendo controversial y muchos pacientes con estas
Sobre la enfermedad de Lyme tardía o terciaria quejas no mejoran después de la terapia antibiótica.
PUNTOS CLAVE
Lyme. También, la terapia antibiótica puede evitar una res-
puesta de anticuerpos total, complicando más el diagnóstico Sobre el tratamiento y la prevención
serológico. Por estas razones, no se recomiendan las pruebas de la enfermedad de Lyme
ELISA para los pacientes con un eritema migratorio clásico,
debido a que la lesión es patognomónica para la enferme-
dad de Lyme. Los títulos para la IgM comienzan a elevarse 1. Trátese la enfermedad temprana con amoxicilina o
2 semanas después, pero tal vez no se pueda detectar una doxiciclina por 21 a 28 días.
elevación significativa por 6 a 8 semanas. Los niveles suelen 2. Trátese la enfermedad diseminada caracterizada por
tener su pico a las 6 u 8 semanas y declinan en 2 a 3 meses. una carditis leve (bloqueo cardíaco de primer grado)
Los títulos para la IgG se elevan después, se detectan por o la parálisis del séptimo nervio con doxiciclina por 21
primera vez a las 6 a 8 semanas y tienen su pico a los 4 a 6 días o ceftriaxona intramuscular por 14 días.
meses. Por lo general persiste un título significativo de IgG 3. La meningitis o carditis con un bloqueo cardíaco de
de por vida. Se presentan pruebas falsas positivas en 3 a 5% alto grado debe tratarse con ceftriaxona o penicilina
de los casos y son más comunes en los pacientes con sífilis, intravenosa por 14 a 30 días.
leptospirosis, malaria, endocarditis bacteriana, infecciones 4. Trátense los casos de artritis crónica con doxiciclina o
virales y enfermedades de tejido conectivo. amoxicilina por 30 a 60 días o úsese un régimen para
Se recomienda el análisis de inmunotransferencia para la meningitis.
verificar todas las pruebas ELISA positivas. Esta prueba 5. El que no haya mejora con los antibióticos sugiere
detecta los anticuerpos en sangre dirigidos contra com- otro diagnóstico.
ponentes específicos del polipéptido de B. burgdorferi. La 6. Se recomiendan antibióticos profilácticos si se ha
sangre del paciente infectado contiene con más frecuencia adherido una pequeña garrapata por más de 24
anticuerpos dirigidos contra la proteína OspC 23 kDa y horas o si se encuentra una garrapata ingurgitada.
el antígeno flagelar 41 kDa, pero también puede tener
ESPIROQUETAS / 327
meningitis u otras anormalidades neurológicas y en pacien- • Engorda. Si la garrapata está engordada con sangre, esto
tes que experimentan carditis con un bloqueo cardíaco de sugiere una adherencia prolongada y un mayor riesgo de
alto grado, se recomienda la ceftriaxona intravenosa por 30 transmisión de la enfermedad.
días o una penicilina de alta dosis. Los pacientes con artritis Los antibióticos profilácticos que constan de una sola
intermitente o crónica pueden ser tratados con un curso muy dosis de doxiciclina oral (200 mg) durante las 72 horas
prolongado de doxiciclina o amoxicilina por 30 a 60 días. posteriores a la mordedura de garrapata pueden prevenir el
Hay un problema de manejo difícil, poco común, en el desarrollo de la enfermedad de Lyme. La incidencia de ésta
paciente que se queja de síntomas persistentes a pesar de la es casi de una en 100 en áreas en las que existe un alto por-
terapia apropiada. Se le debe advertir a los pacientes que centaje de garrapatas con B. burgdorferi. En estas locaciones,
los síntomas pueden persistir hasta por seis meses después se debe considerar fuertemente la profilaxis. Una aproxima-
del tratamiento. En el paciente cuyos síntomas persisten por ción más específica para la administración de antibióticos
períodos más prolongados, rara vez se encuentra evidencia profilácticos a una persona que reporta una adherencia de
objetiva de recaída. La repetición de la terapia antibiótica una pequeña garrapata por más de 24 horas o que encuen-
rara vez alivia los síntomas. El curso de acción más sabio es tra una garrapata engordada puede ser eficaz. En pacientes
la nueva evaluación más que el nuevo tratamiento, debido a que no cumplen con estos criterios, una explicación minu-
que la explicación más probable para la falta de respuesta a la ciosa del riesgo y el progreso natural de la enfermedad de
terapia es un mal diagnóstico. Lyme usualmente calma al paciente preocupado.
Prevención
LEPTOSPIROSIS
Debido a la publicidad tan amplia dada a la enfermedad de
Lyme, la gente con frecuencia siente pánico cuando los pica
una garrapata. En áreas endémicas, las llamadas frenéticas a POSIBLE GRAVEDAD
los doctores son frecuentes durante los meses de verano. Un
tratamiento lógico en el manejo de los piquetes de garrapata Puede producir una enfermedad sistémica que amenaza
reduce la administración innecesaria de antibióticos. La valo- la vida. El diagnóstico y tratamiento tempranos reduce la
ración del riesgo de contraer enfermedad de Lyme requiere gravedad de la enfermedad.
recabar cuidadosamente los antecedentes de la naturaleza del
piquete de garrapata.
Se necesita preguntar lo siguiente:
• Tamaño de la garrapata. La enfermedad de Lyme se propaga Epidemiología
principalmente por medio de la ninfa de Ixodes scapularis. Rara vez se diagnostica leptospirosis en Estados Unidos,
Esta garrapata es muy pequeña, casi del tamaño de una
peca pequeña. Las garrapatas más grandes tienen pocas excepto en Hawai, donde se han reportado índices anuales
probabilidades de transmitir la enfermedad de Lyme. de 128 por cada población de 100 000. La leptospirosis
se encuentra en todo el mundo en climas templados y
• Adherencia. Si la garrapata no se adhiere a la piel no puede tropicales. La infección suele presentarse después de hura-
transmitir la enfermedad. La probabilidad de ser mordido
por una garrapata puede reducirse usando pantalones largos canes e inundaciones en Centro y Sudamérica y las islas del
y playeras de manga larga cuando se camina en áreas con Caribe. En áreas endémicas, la incidencia de leptospirosis
arbustos y pasto alto. En áreas endémicas, los oficiales de la es de 5 a 20% anual.
salud pública recomiendan que, al regresar de un área al aire La enfermedad aguda con frecuencia produce síntomas
libre, las personas deben revisar todo su cuerpo por la posible inespecíficos que nunca requieren atención médica, lo que
presencia de garrapatas. El remover las garrapatas antes de explica la baja incidencia detectada por medio de estudios
que se adhieran es una medida preventiva excelente. Si se pasivos de vigilancia. Los perros, el ganado, los roedores, los
descubre una garrapata adherida, se debe estimar la duración anfibios y los reptiles pueden infectarse. Con frecuencia alber-
de la adherencia. Si es de menos de 24 horas, el riesgo de gan Leptospira en su túbulos renales, excretan el patógeno en
transmisión de la enfermedad es bajo. la orina y contaminan tanto el suelo como el agua, donde
ESPIROQUETAS / 329
enfermedad pulmonar en ausencia de afectación hepática campo oscuro se define como el título positivo. Se pueden
o renal. Esta neumonía hemorrágica por lo general se rela- detectar títulos de anticuerpo tan pronto como después
ciona con una tos sanguinolenta, y la radiografía torácica de 3 días de enfermedad, pero usualmente toma 2 semanas
revela densidades nodulares en los lóbulos inferiores. La y siguen elevándose por 3 a 4 semanas. Una elevación en
histopatología revela daño al endotelio capilar y una hemo- el título por un factor de 4 o más se define como una con-
rragia intraalveolar. Se puede desarrollar repentinamente firmación serológica de leptospirosis. Un solo título por
un colapso cardiovascular. El índice de mortalidad para la arriba de 1:800 combinado con los síntomas apropiados se
leptospirosis grave va de 5 a 40%. considera como una indicación de enfermedad activa y un
solo título de 1:200 o un título persistente de 1:100 es evi-
Diagnóstico y tratamiento dencia sugestiva. Esta prueba es técnicamente demandante
y potencialmente peligrosa; se realiza sólo en laboratorios
Incluso en las áreas endémicas, el diagnóstico clínico tem- de referencia de los CDC. Una prueba ELISA para los
prano de la leptospirosis es difícil de realizar debido a que anticuerpos IgM está comercialmente disponible y tiene
las manifestaciones suelen ser inespecíficas. Leptospira puede una sensibilidad que varía de 100 a 77% y una especifici-
cultivarse in vitro en un medio especial (de Fletcher, Elling- dad de 93 a 98%. Se están desarrollando métodos que usan
hausen o polisorbato 80). Se puede detectar un crecimiento una PCR, pero actualmente sólo son experimentales.
significativo después de 1 a 2 semanas, pero puede llevar Se recomienda la penicilina G, la ampicilina o la cef-
hasta 3 meses. La sangre, el CSF y la orina son positivos triaxona para la enfermedad grave. En la enfermedad
durante los primeros 7 a 10 días de la enfermedad, y la orina grave, el tratamiento con penicilina ha mostrado reducir
sigue siendo positiva durante la segunda y tercera semanas la duración de la enfermedad. Como se mencionó con
de la enfermedad. respecto al tratamiento de otras espiroquetas, la terapia
La sensibilidad del cultivo es baja y, por tanto, el diag- puede relacionarse con una reacción Jarisch-Herxheimer.
nóstico usualmente debe realizarse midiendo los títulos de Para la leptospirosis ligera, se puede administrar doxici-
anticuerpo en etapas aguda y convaleciente. La prueba clina o amoxicilina oral. Cuando se anticipa la exposición
de aglutinación microscópica es la prueba más específica en áreas endémicas, la profilaxis con doxiciclina oral (200
y permite la identificación de anticuerpos en sangre para mg diarios) ha mostrado ser eficaz (véase cuadro 13.1).
serotipos específicos. Las leptospiras vivas se colocan en
una lámina y la disolución más alta de sangre en la que más
de 50% del aglutinado de espiroquetas en el microscopio de
■ RICKETTSIA E INFECCIONES
PUNTOS CLAVE RELACIONADAS
Sobre el diagnóstico La familia de las rickettsias abarca dos géneros: Rickettsia
y el tratamiento de la leptospirosis y Ehrlichia. Estos microorganismos son cocobacilos gram-
negativos pequeños (formas cóccicas 0.3 μm de diámetro,
1. Se puede hacer un cultivo a partir de la sangre, el formas bacilares 0.3 × 1 a 2 μm) cuya pared celular con-
líquido cefalorraquídeo y la orina. Bajo alcance. siste en una capa de peptidoglucano en forma de sándwich
2. La serología es lo más útil. entre dos membranas de lípidos. Son patógenos intracelu-
a) La prueba de aglutinación microscópica (sólo en lares obligatorios.
los laboratorios de referencia de los CDC): positiva Rickettsia entra haciendo que las células huésped los
a las 2 semanas, se eleva a las 3 a 4 semanas (una fagociten. Algunas cepas (por ejemplo, Rickettsia rickett-
elevación por un factor de 4 o más es diagnóstica), sii) producen una fosfolipasa que disuelve la membrana
un título por arriba de 1:800 además de síntomas del fagolisosoma que las confinan, permitiéndoles escapar
indica una enfermedad activa, 1:200 es sugestivo. al citoplasma. Otras cepas se multiplican y sobreviven
b) El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas dentro del fagolisosoma por medio del bloqueo de la libe-
para los anticuerpos de inmunoglobulina M está ración de enzimas tóxicas hacia el fagolisosoma (las espe-
comercialmente disponible y tiene una buena cies de Ehrlichia, por ejemplo). Todas las enfermedades
sensibilidad y especificidad. del raquitismo se propagan a los humanos por medio de
3. Trátese con penicilina, ampicilina o ceftriaxona intra- artrópodos: garrapatas, ácaros, piojos y pulgas.
venosa en la enfermedad grave, con doxiciclina o Clínicamente, la familia de enfermedades debidas a ric-
amoxicilina oral para la enfermedad más leve. ketsias se ha clasificado en cuatro grupos:
4. Para la profilaxis en áreas endémicas úsese doxiciclina. 1. El grupo de la rickettsiosis exantémica. Incluye R. ric-
kettsii (rickettsiosis exantémica), R. conorii (rickettsiosis
332 / CAPÍTULO 13 INFECCIONES ZOONÓTICAS
Manifestaciones clínicas
PUNTOS CLAVE
CASO 13.3 Sobre las manifestaciones
clínicas de la rickettsiosis exantémica
Una niña de 7 años llegó a una sala de urgencias en
Oklahoma con antecedentes de 2 días de fiebre (39.3°C), 1. El período de incubación es de 2 a 14 días.
malestar, dolor abdominal, náuseas y vómito. Se le dio de
alta con un diagnóstico de gastroenteritis viral. Cuatro días 2. Aparición aguda de síntomas inespecíficos: fiebre,
después, acudió a una segunda sala de urgencias con que- cefalea, malestar, mialgias y náuseas. El dolor abdomi-
jas de fiebre persistente, anorexia, irritabilidad, fotofobia, nal puede asemejarse a la colecistitis o la apendicitis.
tos, mialgias difusas, náuseas y vómito. 3. La erupción macular, petequial inicia en los tobillos
En el examen físico se observó que tenía hepatoes- y muñecas y se propaga al tronco 5 días después de
plenomegalia y una erupción papular eritematosa con que empiezan los síntomas,
petequia diseminada en el tronco, los brazos, las pier- a) Se presenta una infección “no exantémica” en 10%
nas, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Los (por lo general, los individuos de edad avanzada y
hallazgos de laboratorio incluyeron un conteo elevado de piel oscura).
de WBC de 11 400/mm3, un conteo bajo de plaquetas de b) La urticaria o la erupción prurítica hacen que el
19 000/mm3 y enzimas hepáticas elevadas (AST: 279 UI/L; diagnóstico sea improbable.
ALT: 77 UI/L). Se inició la administración intravenosa de 4. Entre otros síntomas se incluyen meningitis aséptica,
doxiciclina para tratar una supuesta RMSF y se le colocó conjuntivitis, hemorragias oftalmoscópicas y un sín-
en cuidado intensivo. Su estado mental declinó y desa- drome de insuficiencia respiratoria aguda en la enfer-
rrolló acidosis metabólica e insuficiencia respiratoria, medad grave.
murió 6 días después de su primera visita a la sala de
urgencias. 5. La muerte se da 8 a 15 días después si no se inicia el
Una muestra de sangre obtenida 2 días antes de su tratamiento en 5 días.
muerte reveló un título de anticuerpo de 1:128 de IgG
anti-R. rickettsii. Se detectaron rickettsias del grupo de la
rickettsiosis exantémica por medio de una tinción inmu-
nohistoquímica de especímenes de autopsia de cerebro, a la posibilidad de una RMSF. Sin embargo, hasta en 10%
piel, corazón, pulmón, bazo y riñón. En la entrevista, los de los pacientes, tal vez nunca se presente una erupción.
padres reportaron que la niña jugaba con frecuencia en La fiebre “no exantémica” se presenta con más frecuen-
áreas con pasto cerca de su casa. No habían observado una
cia en los ancianos y los individuos con piel oscura. Los
picadura de garrapata reciente, pero habían visto garrapa-
tas con frecuencia en sus perros y a menudo las retiraban
pacientes con frecuencia buscan atención médica antes de
manualmente los miembros de la familia. (Adaptado de
que se desarrolle la erupción y, por tanto, como en el caso
CDC Fatal cases of Rocky Mountain spotted fever in family anterior, el médico tal vez no considere este diagnóstico.
clusters—three states, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Las lesiones no son pruríticas. Suelen observarse primero
Rep. 2004;53:407-410). en los tobillos y muñecas, propagándose posteriormente de
forma central y a las palmas de las manos y plantas de los
pies. Inicialmente son maculares o maculopapulares, poste-
riormente se vuelven petequiales. La presencia de lesiones
Como ilustra el caso 13.3, el curso de una RMSF no reco- urticariales o una erupción prurítica en piel hace que la
nocida y no tratada puede ser fulminante. El período de RMSF sea poco probable.
incubación es de 2 a 14 días después de la picadura de garra- Conforme progresa la enfermedad, la cefalea se puede
pata. Los signos y síntomas tempranos de esta enfermedad volver una queja más prominente. La cefalea puede estar
acompañada de rigidez en cuello y fotofobia lo que sugiere
son inespecíficos. Los pacientes se quejan de fiebre, cefalea, meningitis, y el CSF puede contener linfocitos o PMN,
malestar, mialgias y náuseas. Algunos pacientes experimen- junto con una elevación de las proteínas; sin embargo la
tan un dolor abdominal intenso, particularmente los niños, glucosa baja en el CSF es inusual. Se puede observar conjun-
lo que sugiere el diagnóstico de colecistitis, apendicitis u tivitis, y un examen oftalmoscópico puede revelar manifesta-
obstrucción intestinal (o como en el caso 13.3 con quejas ciones de vasculitis de vasos pequeños (hemorragias en llama
abdominales leves que se asemejan a una gastroenteritis y oclusión arterial), congestión venosa y papiledema. Las
viral). quejas respiratorias pueden volverse prominentes y la radio-
Por lo general se desarrolla una erupción durante los grafía torácica puede revelar infiltrados alveolares o edema
5 días posteriores a la aparición de la enfermedad, y en el pulmonar, lo que indica el desarrollo de un síndrome de
caso 13.3, una erupción alerta a los médicos con respecto insuficiencia respiratoria en el adulto. En los casos graves,
334 / CAPÍTULO 13 INFECCIONES ZOONÓTICAS
también se puede desarrollar gangrena en los dígitos como enfermedad responde rápidamente a la terapia antibiótica,
consecuencia de una oclusión de las arteriolas pequeñas. y la fiebre de los pacientes suele ceder en 48 a 72 horas.
Los hallazgos de laboratorio tienden a ser inespecíficos. La terapia con doxiciclina es el tratamiento a elegir
El conteo periférico de WBC puede estar normal, elevado o tanto para adultos como para niños (véase cuadro 13.1).
deprimido. La trombocitopenia es común en los casos más Los cursos cortos de doxiciclina se reporta que producen un
graves. Se pueden observar elevaciones en el BUN y la crea- daño mínimo a los dientes en desarrollo, pero los beneficios
tinina en sangre. Se desarrolla hiponatremia en los pacien- potenciales de la doxiciclina son mucho mayores que su
tes con hipotensión. Los valores de transaminasa y los toxicidad potencial. El cloranfenicol se recomienda en el
niveles de bilirrubina tal vez estén elevados. Como se ilustró embarazo. Se debe continuar la terapia antibiótica por al
en el caso 13.3, si no se da una terapia apropiada durante menos 3 días después de que el paciente ya no tiene fiebre.
los primeros 5 días de la enfermedad sintomática, la RMSF La mortalidad en los pacientes no tratados varía depen-
puede progresar y provocar la muerte en 8 a 15 días. diendo de la cepa y el inóculo, pero en ediciones anteriores,
era de 22% en pacientes no tratados y de 6% en los que
Diagnóstico recibieron tratamiento durante los primeros 5 días de la
aparición de la enfermedad.
Debido al curso rápido de esta enfermedad y la incapaci-
dad de casi todos los laboratorios para cultivar el microor- Otras ricketsiosis
ganismo, el diagnóstico de la RMSF suele hacerse basán-
dose en la epidemiología y las manifestaciones clínicas. Un Otras especies de rickettsias producen exantemas y fiebre en
porcentaje significativo de pacientes niega una picadura los seres humanos. R. conorii comparte 90% de su homo-
de garrapata, haciendo que el diagnóstico sea particular- logía de DNA con R. rickettsii y muchas de las mismas
mente difícil. En los primeros días, la RMSF se confunde proteínas; produce rickettsiosis exantémica de Conor. Esta
muy comúnmente con un síndrome viral. Si se receta de enfermedad debida a garrapatas se encuentra en el sur de
forma errónea penicilina o una cefalosporina durante este Europa, África y el Medio Oriente, y es muy similar clíni-
período, la erupción posterior por la RMSF puede confun- camente a la RMSF. Se puede observar una escara negra
dirse con una alergia al medicamento. Una cefalea intensa llamada mancha negra en el sitio de picadura de garrapata.
y las anormalidades en el CSF pueden sugerir una menin- Esta lesión es provocada por un daño endotelial vascular que
goencefalitis viral. El desarrollo de lesiones petequiales en produce necrosis dérmica y epidérmica. Se desarrolla una
la piel puede hacer surgir la posibilidad de meningococe- erupción macular-papular durante los primeros 3 a 5 días a
mia o leptospirosis. partir de la aparición de la enfermedad febril; sin embargo,
Durante los meses de primavera y verano, los pacientes en
áreas endémicas siempre deben ser tratados por una rickettsio-
sis exantémica dependiendo de los resultados del cultivo. La PUNTOS CLAVE
biopsia de la piel es útil para confirmar el diagnóstico. Tal vez
resulta útil la tinción de inmunofluorescencia usando anti- Sobre el diagnóstico y tratamiento
cuerpos dirigidos específicamente contra R. rickettsii (70% de
sensibilidad y 100% de especificidad). Si se tiene que iniciar de la rickettsiosis exantémica
la administración de antibióticos para la RMSF, no se reco-
mienda la biopsia de piel, debido a que es difícil identificar 1. Se debe realizar un diagnóstico presuntivo basado en
los microorganismos después de iniciado el tratamiento. Los la epidemiología y las manifestaciones clínicas.
títulos de anticuerpo en sangre en etapas aguda y convale- 2. No se recomienda el cultivo.
ciente pueden medirse por medio de una inmunofluorescen- 3. La biopsia de la piel con una tinción de inmunofluo-
cia, una de aglutinación látex o una fijación de complemento rescencia tiene una especificidad alta. No se reco-
y una elevación significativa del título permite que se haga un mienda si se han dado antibióticos.
diagnóstico retrospectivo. Sin embargo, estas pruebas no son 4. La serología proporciona un diagnóstico retrospec-
útiles para el manejo del paciente agudamente enfermo. La tivo: inmunofluorescencia indirecta, aglutinación de
prueba Weil-Felix que detecta los anticuerpos con reacción látex o fijación de complemento.
cruzada a Proteus vulgaris no sólo es poco específica, sino 5. Se puede confundir con un síndrome viral, una aler-
también insensible, y ya no se recomienda. gia a medicamentos y meningococemia.
6. Los médicos en las áreas endémicas deben tener un
Tratamiento umbral bajo para el tratamiento:
Debido al curso impredecible de la RMSF, los médicos a) Doxiciclina para adultos y niños
en las áreas endémicas deben tener un umbral bajo para b) Cloranfenicol para las mujeres embarazadas
iniciar la terapia con doxiciclina o tetraciclina en pacientes 7. Se ha reportado una mortalidad de 22% en los suje-
que tienen una enfermedad febril inespecífica de más de tos no tratados, y de 6% con tratamiento.
2 días de duración durante la primavera o el verano. La
RICKETTSIA E INFECCIONES RELACIONADAS / 335
de una fiebre alta, cefalea intensa y mialgias. La cefalea es Después de la infección primaria, R. prowazekii puede
retroorbital y bifrontal, aparece repentinamente y no baja permanecer latente por décadas, reactivándose por estrés
de intensidad. Como se mencionó con respecto a la RMSF físico o psicológico, particularmente en personas mayores.
grave, se desarrolla necrosis en tejido como resultado de Esta forma reactivada del tifus se llama enfermedad de Brill-
una vasculitis en los vasos pequeños, un proceso que afecta Zinsser y es similar en su presentación clínica a la enferme-
múltiples órganos, incluidos los pulmones, el hígado, el dad primaria, excepto porque la enfermedad es más leve. R.
tracto gastrointestinal, el sistema nervioso central y la piel. typhi, responsable del tifus transmitido por pulgas (también
Se observa una erupción en piel en 60% de los pacien- llamado tifus murino o endémico) también produce una
tes y empieza en el tronco y se propaga hacia afuera en forma más leve de la enfermedad y se encuentra en todo el
24 a 48 horas. Las lesiones inicialmente son maculares, mundo. El pronóstico de la enfermedad de Brill-Zinsser y el
pero progresan rápidamente a una forma maculopapular tifus transmitido por pulgas es mucho mejor que el del tifus
y después a petequias. Puede desarrollarse una gangrena primario transmitido por piojos, la mortalidad es menor a
periférica como consecuencia de una oclusión de los vasos 5% para ambas enfermedades.
pequeños. La afectación del sistema nervioso central puede Una tercera forma de tifus llamada trombidiasis es
producir aletargamiento y confusión, y en los casos graves,
se pueden presentar convulsiones de gran mal y déficit provocada por R. tsutsugamushi. Las larvas de ácaro (por
neurológicos focales. El tifus transmitido por piojos se ha lo general, llamadas garrapatas) transmiten esta infección.
relacionado con una mortalidad de 30 a 70%. Estos insectos se arrastran en la vegetación y después se
adhieren a mamíferos pequeños y humanos mientras pasan
por arbustos. Esta enfermedad la contraen con más frecuen-
cia trabajadores agrícolas y el personal militar en áreas endé-
micas. La trombidiasis se encuentra en Japón, el este de Asia,
PUNTOS CLAVE Australia y en el oeste y suroeste de las islas de Pacífico. El
Sobre la epidemiología, patogénesis período de incubación es similar al de otras enfermedades
por raquitismo (6 a 21 días); sin embargo, la aparición suele
y manifestaciones clínicas del tifus ser gradual más que repentina. La cefalea, la fiebre alta, los
escalofríos y la anorexia son los síntomas más comunes. La
linfadenopatía difusa, la esplenomegalia, la conjuntivitis y la
1. El tifus transmitido por piojos, provocada por Rickett- faringitis son hallazgos físicos. Dentro de la primera semana
sia prowazekii es la forma más grave. a partir del surgimiento de los síntomas, un porcentaje alto
a) Propagación de persona a persona por medio de los de pacientes desarrolla una erupción maculopapular en
piojos, común durante la Segunda Guerra Mundial. la piel. Se puede observar una escara negra en el sitio de la
b) Hoy en día se encuentra en África y, menos picadura de la garrapata en casi la mitad de los pacientes.
comúnmente, en Centro y Sudamérica.
c) Ocasionalmente se encuentra en el este y el cen- Diagnóstico y tratamiento
tro de Estados Unidos, transmitido por medio de
piojos o pulgas de ardillas voladoras. El diagnóstico de estas enfermedades febriles es presuntivo
d) Produce vasculitis en los vasos pequeños, una y se basa en los hallazgos clínicos y epidemiológicos. Pue-
erupción petequial en la piel del tronco, falla de den llevarse a cabo títulos de anticuerpos en etapa aguda y
varios órganos, gangrena periférica y encefalitis; convaleciente para las formas específicas de Rickettsia y se
30 a 70% de mortalidad. puede hacer el diagnóstico retrospectivamente. La tinción
2. La enfermedad Brill-Zinsser es una reactivación de de inmunofluorescencia de la escara primaria (donde esté
R. prowazekii, más leve, pero similar a la enfermedad disponible) puede obtener un diagnóstico más rápidamente.
primaria. Ya no se recomienda la prueba de aglutinación de Weil-Felix
3. El tifus transmitido por pulgas es provocado por R. para Proteus, que alguna vez fue popular, debido a su mala
typhi. Esta forma más leve de tifus está distribuida en sensibilidad y su falta de especificidad.
todo el mundo. El tratamiento para todas las formas de tifus es idéntico
4. La trombidiasis es provocada por R. tsutsugamushi y es
al del grupo de la rickettsiosis exantémica: doxiciclina o clo-
transmitida por medio de larvas de ácaros (garrapatas).
ranfenicol (véase cuadro 13.1). Por lo general, la terapia debe
continuarse por 3 a 5 días después que desaparece la fiebre.
a) Se encuentra en Japón, el este de Asia, Australia y
En algunas regiones en que se ha desarrollado resistencia
algunas islas del Pacífico.
antibiótica, la rifampicina oral (600 a 900 mg diarios) puede
b) Tiene una aparición más gradual; hay una escara ser más eficaz. El tratamiento temprano aborta la respuesta
negra en el sitio de picadura de la garrapata en la de anticuerpo, y como consecuencia de esto, se puede pre-
mitad de los pacientes; la erupción es común. sentar una recaída después de completado el tratamiento. Los
pacientes responden bien al nuevo tratamiento.
RICKETTSIA E INFECCIONES RELACIONADAS / 337
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas,
el diagnóstico y el tratamiento de la ehrliquiosis
Manifestaciones clínicas
PUNTOS CLAVE
El período de incubación es de casi 3 semanas en casi todos
Sobre la epidemiología los casos. Los síntomas con frecuencia son muy leves o incluso
y la patogénesis de la fiebre Q pueden estar ausentes. Cuando se reportan síntomas, la mayo-
ría de los pacientes desarrolla una enfermedad autolimitante
parecida a un resfriado. El surgimiento de la fiebre suele ser
1. La enfermedad es poco común en Estados Unidos abrupto y se relaciona con cefalea y mialgias. Algunos pacien-
y se observa con más frecuencia en España, Francia, tes se quejan de una tos seca y se pueden detectar unos cuan-
Inglaterra, Australia y Canadá. tos estertores en el examen pulmonar. La radiografía torácica
2. Se transmite con más frecuencia por medio de anima- es sugestiva de una neumonía viral con infiltrados bilatera-
les de granja: ovejas, cabras y vacas. les leves del lóbulo inferior. A veces, los pacientes pueden
a) El microorganismo se excreta en la orina, las heces, desarrollar un síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
los productos de nacimiento de los animales. o efusiones pleurales. La hepatitis puede ser asintomática o
b) La placenta es altamente infecciosa y los microor- relacionarse con anorexia y malestar. Los valores de transami-
ganismos aerosolizados sobreviven por períodos nasa están elevados, pero la ictericia no es común. La biopsia
prolongados. hepática por lo general revela granulomas en forma de dona
3. Coxiella burnetii es un pequeño bastoncillo gramne- que consisten en una vacuola lipídica rodeada de un anillo
gativo pleomórfico que cambia sus lipopolisacáridos fibrinoide. Otras manifestaciones menos comunes incluyen
exteriores: una erupción maculopapular (10% de los pacientes), miocar-
a) Antígenos exteriores fase II en el ambiente. ditis y pericarditis (1%), y meningitis o encefalitis (1%).
b) Antígenos exteriores fase I cuando infectan al Se desarrolla una infección crónica que persiste por más
huésped. de 6 meses en casi 5% de los pacientes y afecta sobre todo
4. Entra en el huésped a través del tracto respirato- el corazón, produciendo síntomas de endocarditis bacteriana
rio y sobrevive dentro de los fagolisosomas de los subaguda. Sin embargo, los cultivos convencionales de sangre
macrófagos. son negativos. Casi todos los casos de endocarditis se desarro-
a) Induce una infiltración de la célula mononuclear,
llan en pacientes con daño valvular o una válvula prostética.
formación de granuloma en el hígado. Rara vez se observan vegetaciones en la ecocardiografía, y este
resultado negativo con frecuencia retrasa el diagnóstico. Se
b) Produce áreas de necrosis focal y hemorragia.
pueden observar fenómenos embólicos e hipocratismo digital
en las etapas tardías de la infección. Por lo general se requiere
un reemplazo de válvula como consecuencia de una disfun-
los bastoncillos gramnegativos. Aunque este patógeno se ción valvular grave y la mortalidad en la endocarditis por
clasificó originalmente en la familia de las rickettsias, la fiebre Q es alta (65 a 45%). Con menos frecuencia se puede
secuenciación del DNA ha indicado que el microorga- desarrollar infección crónica en un aneurisma, un injerto
nismo está relacionado de forma más cercana con Legione- vascular, en hígado, pulmones, articulaciones o hueso. Si se
lla y Francisella, y es una proteobacteria. Este microorga- contrae la infección durante el embarazo, la madre puede
nismo es capaz de variar sus antígenos de LPS en respuesta estar asintomática. Sin embargo, si no se trata, la infección
a las condiciones ambientales. En el ambiente externo, el se relaciona con un índice alto de aborto espontáneo.
microorganismo suele tener antígenos de LPS fase II; sin
embargo, en el huésped invasor, se presenta una cambio de Diagnóstico y tratamiento
los antígenos fase I.
C. burnetii infecta al huésped principalmente por El microorganismo puede crecer fácilmente usando técnicas
medio del tracto respiratorio. Las partículas infecciosas son de cultivo celular; sin embargo, no se realizan cultivos en
casi todos los lugares debido al peligro que representa para el
inhaladas y se fagocitan por medio de los macrófagos pul- personal del laboratorio y a que se necesitan instalaciones de
monares donde sobreviven y crecen dentro del ambiente contención P3. La prueba de PCR para esta enfermedad ha
ácido del fagolisosoma. La capacidad de este microorga- mejorado con respecto a la especificidad y la sensibilidad ya
nismo para esconderse dentro de estos compartimientos está disponible en algunos lugares. La prueba de anticuerpo de
puede ser la razón por la cual es tan difícil curar la fiebre Q inmunofluorescencia sigue siendo el método principal de diag-
crónica con antibióticos. La infección pulmonar induce la nóstico. Se deben hacer pruebas de los títulos de anticuerpo de
infiltración por parte de las células mononucleares y puede IgG antifase I y fase II, IgM e inmunoglobulina A (IgA). Los
producir áreas de necrosis focal y hemorragia. La infección títulos de anticuerpo elevados de IgG (por arriba de 1:200) e
puede propagarse al hígado, produciendo formación de IgM (por arriba de 1:50) contra los antígenos fase II indican
granuloma. En pacientes con válvulas cardíacas dañadas, una enfermedad aguda. Los títulos de anticuerpo elevados de
C. burnetii puede sobrevivir por períodos prolongados y IgG (por arriba de 1:800) e IgA (por arriba de 1:100) contra
provocar una infección crónica. los antígenos fase I son diagnósticos de la fiebre Q.
LINFORRETICULOSIS BENIGNA, ANGIOMATOSIS BACILAR Y OTRAS ENFERMEDADES POR BARTONELLA / 341
PUNTOS CLAVE
■ LINFORRETICULOSIS BENIGNA,
Sobre las manifestaciones clínicas, ANGIOMATOSIS BACILAR Y OTRAS
el diagnóstico y tratamiento de la fiebre Q ENFERMEDADES PROVOCADAS
POR BARTONELLA
1. El período de incubación es de 3 semanas, usual-
mente produce una enfermedad con tos parecida a
un resfriado.
2. De forma menos común (10% de los casos) se pre-
POSIBLE GRAVEDAD
senta una erupción maculopapular. Otras complica-
ciones menos comunes incluyen La linforreticulosis benigna y la angiomatosis bacilar usual-
a) afectación respiratoria grave con síndrome de mente son enfermedades localizadas que rara vez producen
insuficiencia respiratoria aguda; una enfermedad grave.
b) hepatitis con transaminasas elevadas, pero eleva-
ciones mínimas en la bilirrubina;
c) miocarditis y pericarditis;
d) meningitis, y EPIDEMIOLOGÍA
e) endocarditis crónica (ecocardiograma negativo La linforreticulosis benigna se contrae con más frecuencia
en una etapa temprana de la enfermedad, morta-
lidad alta).
entre personas jóvenes menores de 21 años. Esta enferme-
dad se distribuye ampliamente por todo Norteamérica y se
3. El diagnóstico se realiza determinando los anticuer- encuentra en todo el mundo. Se ha estimado que la inciden-
pos de inmunoglobulina G (IgG) y M (IgM) contra los cia en Estados Unidos es de entre 9 y 10 por cada 100 000
antígenos fase I y II (cultivos de sangre negativos):
personas. La linforreticulosis benigna es más común en
a) IgG (título por arriba de 1:200) e IgM (título por climas cálidos húmedos.
arriba de 1:50) anti-antígenos fase II indican una Como lo dice el nombre, la información epidemiológica
enfermedad aguda. apunta hacia el gato como el vector principal para la enfer-
b) IgG (título por arriba de 1:800) e IgA (título por medad. Los gatos jóvenes son los más frecuentemente afec-
arriba de 1:100) anti-antígenos fase I indican una tados. Los cachorros tienen una incidencia muy alta de bac-
enfermedad crónica. teremia asintomática por Bartonella henselae y éstos tienen
c) La reacción en cadena de la polimerasa es sensible mayor probabilidad de rasguñar a los humanos. Además de
y específica (está disponible en algunos lugares). los rasguños de gato, esta enfermedad puede transmitirse a
4. El tratamiento no es tan efectivo como el dirigido a
las infecciones debidas a rickettsias.
a) Trátese con doxiciclina por 2 semanas para la
enfermedad aguda; las fluoroquinolonas también
PUNTOS CLAVE
pueden ser útiles.
Sobre la epidemiología
b) Trátese con doxiciclina e hidroxicloroquina por 18
meses a 4 años o de por vida para la endocarditis de las infecciones por Bartonella
crónica.
1. La linforreticulosis benigna es provocada por Barto-
nella henselae:
Los antibióticos son menos efectivos en la fiebre Q que a) Es transmitida principalmente por medio de gatos
en las enfermedades debidas a rickettsias, y la enfermedad jóvenes y, menos comúnmente, por pulgas de gato.
aguda suele ser autolimitante, con una duración de 2 sema- b) Común en todo Norteamérica; hay una incidencia
nas. Se ha demostrado que las tetraciclinas acortan la dura- más alta en áreas cálidas y húmedas.
ción de la fiebre en la enfermedad aguda por 1 a 2 días. 2. La angiomatosis bacilar es provocada por B. henselae
La doxiciclina oral o intravenosa es el tratamiento a elegir y B. quintana:
(véase cuadro 13.1) y las fluoroquinolonas se consideran a) B. quintana es transmitida por medio de piojos.
una alternativa razonable. En los pacientes con endocarditis
por fiebre Q, los índices de cura han mejorado al combinar b) Se propaga en áreas con mala salubridad, entre
la doxiciclina con la hidroxicloroquina. La terapia para la personas con mala higiene personal.
endocarditis debe ser considerablemente prolongada (entre 3. B. bacilliformis se transmite por medio de mosquitos
18 meses y 4 años) para esterilizar las válvulas. En algunos en los Andes, en Sudamérica.
pacientes, los antibióticos deben continuarse de por vida.
342 / CAPÍTULO 13 INFECCIONES ZOONÓTICAS
los humanos por medio de las pulgas, y la pulga también es intracelulares similares a las mórulas de Ehrlichia. Ciertas
responsable de la propagación gato a gato. especies de Bartonella, incluidos B. bacilliformis, B. henselae
B. henselae no sólo produce la linforreticulosis benigna, y B. quintana, inducen la formación de nuevos vasos, y se
sino que también es una de las causas de la angiomatosis ha identificado el factor de angiogénesis de Bartonella.
bacilar. La otra especie que produce esta última enferme- Debido a que Bartonella crece tanto en ambientes intrace-
dad, B. quintana, también se distribuye globalmente. Se lulares como extracelulares del huésped, induce tanto una reac-
transmite por medio de piojos en el cuerpo de los huma- ción granulomatosa que consiste en macrófagos e histiocitos,
nos (Pediculus humanus) y produce la enfermedad en áreas como una respuesta inflamatoria aguda que consiste principal-
donde la salubridad y la higiene personal son malas. Una mente en PMN. Esta respuesta inmune mixta intensa usual-
tercera cepa patogénica, B. bacilliformis, produce fiebre de mente limita la propagación de la infección, lo cual explica
Oroya y verruga peruana, enfermedades que se encuentran por qué casi todas las infecciones por Bartonella permanecen
sólo en los Andes, en Sudamérica, donde la enfermedad localizadas. En individuos con inmunidad deprimida, como
se transmite por medio de mosquitos. Se han identificado los pacientes con SIDA, estas bacterias pueden provocar bac-
otras especies potencialmente patogénicas de Bartonella; teremia y pueden diseminarse por todo el cuerpo.
sin embargo, su relación con la enfermedad se está investi-
gando activamente en la actualidad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PATOGÉNESIS
CASO 13.5
Bartonella son bacilos pleomórficos gramnegativos que absor-
ben mal la tinción de Gram. Sin embargo, el microorga-
Un hombre blanco de 21 años de edad se presentó a la
nismo se une a la plata y puede identificarse por medio de la
sala de urgencias con antecedentes de 2 horas de un dolor
tinción de Warthin-Starry. Bartonella entra en el huésped por
abdominal inferior derecho intenso, náuseas, vómito y
medio de una rotura en la piel provocada por un rasguño de
heces sueltas. Su temperatura era de 39.7°C; un pulso de
gato o una picadura de insecto. Las bacterias se multiplican
133 latidos por minuto y una presión sanguínea de 101/40
en este sitio y posteriormente se propagan al sistema linfático
mmHg. Su abdomen estaba suave y no mostraba dolor a la
local y los quistes linfáticos adyacentes. Las bacterias contie-
palpación; se escucharon sonidos intestinales normales. Se
nen flagelos que les permiten moverse dentro del huésped.
palpó una masa cálida, muy sensible, de 1.5 × 1.5.6 cm, en
Las proteínas flagelares y otras proteínas superficiales median
el área inguinal derecha. Los genitales estaban normales,
la adhesión a los glóbulos rojos y las células endoteliales.
sin úlceras. Una tomografía computadorizada mostró una
Las bacterias adheridas pueden entrar en los glóbulos rojos,
masa en tejido blando.
donde suelen multiplicarse en vacuolas o en el citoplasma.
El conteo periférico de WBC del paciente fue de 12 000/
Bartonella son ingeridas por las células endoteliales y se
mm3 (54% de PMN, 34% de bandas) y su hematócrito fue de
multiplican dentro de una vacuola, formando agrupaciones
43%. Los frotis uretrales fueron negativos para Chlamydia
y gonococos. La exploración quirúrgica de urgencia reveló
quistes linfáticos inguinales derechos agrandados y enma-
PUNTOS CLAVE rañados. La histopatología mostró una respuesta infla-
matoria aguda, y una tinción de plata identificó múltiples
Sobre la patogénesis bastoncillos.
Tres días después de la administración oral de cipro-
de las infecciones por Bartonella
floxacino, la fiebre del paciente cedió. En el interrogatorio
posterior, este estudiante universitario reportó que había
1. Bastoncillos pleomórficos gramnegativos. Sólo estado jugando con gatos monteses cerca de su departa-
absorbe la tinción de Gram semanalmente; se pre- mento durante las 2 semanas previas a su admisión, pero
fiere la tinción de plata. dijo que no recordaba haber sido rasguñado.
2. Entra por medio de roturas en la piel y se propaga
hacia el sistema linfático local; rara vez se disemina
excepto en pacientes con SIDA.
3. Sobrevive dentro de las vacuolas intracelulares de la
célula huésped y extracelularmente. Linforreticulosis benigna
4. Produce un factor de angiogénesis que estimula el La linforreticulosis benigna suele presentarse con un solo
crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. nodo linfático engrandecido, cálido y doloroso cerca del
5. Induce una reacción granulomatosa y una reacción sitio de inoculación en la piel. La inflamación del nodo lin-
inflamatoria aguda que atrae los leucocitos polimor- fático se presenta a las 2 semanas de la inoculación. El caso
fonucleares y evita la diseminación. 13.5 desarrolló una inflamación inusualmente aguda de
nodo linfático que produjo el surgimiento repentino de un
LINFORRETICULOSIS BENIGNA, ANGIOMATOSIS BACILAR Y OTRAS ENFERMEDADES POR BARTONELLA / 343
con 92% de PMN, LDH de 741 UI/L; proteínas totales de 3.8 puede cultivarse Brucella. La sacroileítis es muy común.
mg/dl; glucosa de 69 mg/dl, y un pH de 7.38. Dos cultivos de La osteomielitis es poco común y suele afectar los cuerpos
sangre fueron positivos para B. suis. El paciente fue tratado vertebrales, asemejándose a la osteomielitis tuberculosa. Se
con doxiciclina y rifampicina por 6 semanas y se recuperó detectan granulomas en la médula ósea hasta en 75% de
totalmente. los casos. La infección de la médula puede producir ane-
mia, leucopenia y trombocitopenia.
El hígado siempre es probable que esté infectado. Se
observan elevaciones ligeras en las pruebas de función
Por lo general se desarrolla fiebre, escalofríos, malestar, hepática y se pueden encontrar granulomas en la biop-
anorexia, cefalea y dolor en espalda 2 a 4 semanas después sia hepática, particularmente con B. abortus. Los abscesos
de la inoculación o ingesta de Brucella. En el caso 13.6, los purulentos son poco comunes, pero pueden observarse con
antecedentes de una fiebre intermitente de grado bajo y la B. suis y menos comúnmente con B. melitensis. Brucella
sudoración eran típicos. Estos síntomas inespecíficos pue- con frecuencia puede recuperarse a partir de la orina, pero
den persistir por semanas, haciendo que sea difícil acertar la invasión del riñón es rara. Se reporta orquitis en hasta
en el diagnóstico. Como resultado de esto, la brucelosis 20% de los hombres con brucelosis, los testículos están
está en la lista de causas infecciosas de fiebre de origen no infiltrados con linfocitos y células plasmáticas.
determinado (consúltese el capítulo 3). La meningitis es la complicación más frecuente del sis-
Por lo general, el examen físico no presenta anormali- tema nervioso central y se relaciona con plecitosis linfo-
dades; con frecuencia, los únicos hallazgos positivos son citaria, proteínas elevadas y glucosa normal o deprimida
la linfadenopatía y la esplenomegalia. Como se observó en el CSF. La encefalitis y los abscesos cerebrales no son
en el caso 13.6, casi una tercera parte de los pacientes comunes. La endocarditis es rara, pero puede ser fatal. Por
desarrolla una infección focal. La enfermedad localizada es lo general el reemplazo de válvula debe combinarse con una
más probable en pacientes que han tenido una infección terapia antibiótica prolongada. La afectación pulmonar es
sin tratamiento por 30 o más días. La inmunosupresión poco común, pero se pueden formar granulomas discretos
probablemente predispuso al paciente del caso 13.6 a desa- y ocasionalmente se produce una bronconeumonía.
rrollar una infección pleural localizada además de la afecta-
ción hepática moderada.
La artritis séptica se relaciona con células mononu- Diagnóstico
cleares en el líquido articular y en la mitad de los casos Se deben extraer muestras de sangre para el cultivo en
todos los pacientes que se sospecha tienen brucelosis. Los
cultivos son positivos en hasta 70% de los pacientes. Sin
PUNTOS CLAVE embargo, el microorganismo tiene un crecimiento lento,
tomando hasta 35 días. Sin embargo, los cultivos de sangre
Sobre la presentación clínica de la brucelosis suelen tomar 7 a 21 días para volverse positivos.
Se debe alertar al laboratorio clínico microbiológico
1. El período de incubación es de 2 a 4 semanas; los sín-
para que los cultivos sean retenidos por más de 7 días. El
tomas incluyen fiebre, escalofríos, malestar, anorexia, cultivo de médula espinal también es una prueba diagnós-
cefalea y dolor en espalda. tica de alto alcance y debe considerarse en pacientes con
cultivos de sangre negativos. La serología es el método más
2. Es una causa importante de la fiebre de origen desco-
nocido; la linfadenopatía y la esplenomegalia son los
común para realizar el diagnóstico. Los títulos de aglutina-
únicos hallazgos físicos positivos. ción de sangre miden los anticuerpos de IgG e IgM con-
tra tres principales cepas patogénicas de Brucella, pero no
3. La infección focal es más común si se retrasa el trata-
detecta B. canis (una causa poco común de la enfermedad).
miento:
Un título por arriba de 1:160 en presencia de los síntomas
a) Con frecuencia se presenta osteomielitis y artritis, apropiados apoya el diagnóstico, además de la elevación
sobre todo la sacroileítis. en el título por un factor de cuatro entre la sangre en las
b) La afectación hepática es común. etapas aguda y convaleciente. Los métodos ELISA para
c) La meningitis linfocitaria es una posibilidad. la IgG e IgM también están disponibles y muestran una
d) La endocarditis usualmente requiere un reem- sensibilidad y especificidad similar a las de las pruebas de
plazo de válvula. aglutinación en sangre.
e) El cultivo de orina positivo es común; la orquitis se
presenta en 20% de los hombres.
f ) Se puede presentar una supresión de la médula Tratamiento
espinal, se encuentran granulomas. Debido a que Brucella sobrevive dentro de los fagocitos,
g) La enfermedad pulmonar es poco común. se recomiendan antibióticos con una buena penetración
intracelular (véase cuadro 13.1). El tratamiento a elegir
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PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuáles son las características clave del agente bio- 5. ¿Qué grupos están normalmente en riesgo de desa-
terrorista ideal? rrollar tularemia?
2. ¿Qué pueden hacer los médicos para ayudar en las 6. ¿Cómo difiere la presentación clínica de la viruela de
fases tempranas de un ataque bioterrorista? la de varicela?
3. ¿Cuáles son las claves clínicas que deben hacer sur-
gir la posibilidad de un ataque con ántrax?
4. ¿Cómo se transmite normalmente la peste bubónica
y cuáles son las manifestaciones clínicas usuales de
la plaga?
349
350 / CAPÍTULO 14 BIOTERRORISMO
Oeste) y las fiebres hemorrágicas (virus Ébola y el agente rica en pacientes con una enfermedad febril indiferenciada
Marburg). o neumonía. La doxiciclina es particularmente útil cuando
El personal médico debe estar consciente de las mani- se está considerando un agente bioterrorista, debido a que
festaciones clínicas, los modos de transmisión, las pruebas este antibiótico trata el ántrax, la plaga, la tularemia, la fie-
diagnósticas apropiadas y el tratamiento y las opciones pro- bre Q y la brucelosis. Tal vez las fluoroquinolonas también
filácticas disponibles para el manejo de un ataque biológico. tengan un papel en la terapia empírica.
El U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases 7. Practicar un buen control de infecciones. Para casi
(USAMRIID) (Instituto de investigación médica de enfer- todos los agentes, las precauciones estándar proporcio-
medades infecciosas del ejército de Estados Unidos) reco- nan una protección adecuada. Las tres excepciones son
mienda una aproximación de 10 pasos: la viruela (requiere precauciones estrictas de propagación
1. Mantener un alto índice de sospecha. Siempre que sea posi- en el aire), la plaga neumónica (requiere precauciones de
ble, estas enfermedades deben tratarse en la etapa temprana gotas) y las fiebres hemorrágicas virales (requieren pre-
de la enfermedad, cuando los síntomas tienden a ser ines- cauciones de contacto).
pecíficos. Sin un alto índice de sospecha, tal vez se retrase el 8. Avisar a las autoridades pertinentes. Se debe notificar
tratamiento y puede aumentar mucho la mortalidad. inmediatamente a los oficiales de la salud pública y a
2. Protegerse a sí mismo. El uso de filtros de partículas de los laboratorios clínicos con respecto al posible ataque
aire (HEPA) de alta eficacia o incluso mascarillas qui- biológico. La acción rápida por parte de los oficiales de
rúrgicas está garantizado cuando se sospecha de una la salud pública para entregar reservas de medicamen-
enfermedad respiratoria contagiosa o de que se haya tos apropiados, para establecer el triage y los equipos de
liberado un patógeno aerosolizado. Todos los trabaja- manejo apropiados, y para valorar la extensión del ata-
dores del campo de la salud deben estar actualizados que reduce el número de víctimas y salva vidas.
con respecto a las vacunas apropiadas. 9. Asistir la investigación epidemiológica. Es crítico que
3. Valorar al paciente. Se deben obtener rápidamente los el personal del cuidado de la salud tenga el conoci-
antecedentes de síntomas recientes; las claves epide- miento fundamental de los principios epidemiológicos.
miológicas (véase punto 9); los signos vitales; un exa- Siempre que sea posible, se deben obtener antecedentes
men pulmonar, cardiovascular y de la piel, y una valo- ocupacionales y de viajes, de vacunación, de exposición
ración de la función motriz. a comida o agua contaminada y de amigos o compañe-
ros de trabajo que se hayan enfermado, y se deben pro-
4. Descontaminar, si es necesario. Los pacientes suelen pre- porcionar al personal de salud pública.
sentarse varios días después de la exposición a los agentes
10. Ser competente. Durante tiempos de mayor amenaza,
biológicos, haciendo que la descontaminación sea innece-
el personal del cuidado de la salud es inundado con
saria. La descontaminación se requiere con más frecuen-
datos con respecto a múltiples agentes biológicos, pero
cia después de la exposición a agentes químicos. El cloro
el conocimiento y la competencia pueden disminuir
(0.1%) es un descontaminante efectivo que mata hasta el
con el tiempo. Es muy importante que cada persona sea
agente biológico más fuerte, las esporas de ántrax.
“competente en el manejo de este problema poco pro-
5. Establecer un diagnóstico. Las aproximaciones diagnós- bable, pero con muchas consecuencias”.
ticas dependen del agente y se revisan más adelante en
este capítulo. Donde sea apropiado, se deben obtener (Adaptado del manual del USAMRIID llamado Medical
frotis nasales y de la garganta (usar rayón en lugar de Management of Biological Casualties. Váyase a www.usamriid.
hisopos de algodón), cultivos de sangre, orina y esputo, army.mil/education para un entrenamiento adicional.)
y se deben analizar las muestras. Actualmente se están
desarrollando pruebas diagnósticas rápidas mejoradas y se
deben proporcionar las muestras a los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC: número de contacto de ■ ÁNTRAX
urgencias 1-770-488-7100), al USAMRIID (1-888
USARIID) o a los Emergency Operations Centers Special El ántrax es una infección natural de los animales, princi-
Pathogens Branch (1-301-619-4728). palmente de los herbívoros. Los humanos pueden contraer
6. Proporcionar el tratamiento adecuado. La terapia es más la enfermedad a partir de animales o productos animales
efectiva en el período prodrómico, cuando los signos clíni- infectados. Con el advenimiento de vacunas para anima-
cos no permiten que se realice un diagnóstico específico. les domésticos, esta enfermedad se encuentra rara vez en los
El retraso en el tratamiento hasta que las manifestaciones países desarrollados. Como consecuencia de esto, casi nin-
clínicas están más desarrolladas con frecuencia tiene como gún profesional de la salud está familiarizado con las mani-
resultado complicaciones graves o la muerte. En el ambiente festaciones clínicas de este microorganismo que puede ser
apropiado, se debe considerar fuertemente la terapia empí- letal.
ÁNTRAX / 351
Ántrax gastrointestinal
No se ha reportado la infección gastrointestinal en Esta-
dos Unidos y no es una consecuencia clínica esperada en
un ataque bioterrorista. Esta enfermedad ocurre principal-
mente en países en desarrollo, usualmente después de la
ingesta de carne contaminada. El período de incubación
usualmente es de 3 a 5 días. Los pacientes inicialmente tie-
nen náuseas, vómito, anorexia y fiebre. A estos síntomas
rápidamente les sigue un dolor abdominal agudo, hemate-
mesis y diarrea sanguinolenta. Los hallazgos en el examen
sugieren un abdomen quirúrgico agudo y se observa una
leucocitosis moderada con formas de bandas inmaduras.
El progreso rápido hacia la toxemia y el choque producen
la muerte 2 a 5 días después del surgimiento inicial de los
síntomas.
También se ha descrito una forma orofaríngea de ántrax.
Se desarrollan lesiones inflamatorias que se asemejan a
Figura 14.2. Ántrax cutáneo. Obsérvese la escara negra
lesiones cutáneas en la faringe posterior, el paladar duro y
y los márgenes edematosos de esta lesión de 7 días. Véase
las anginas. La necrosis y el edema en tejido se acompañan
imagen a color en la lámina 3. de irritación en la garganta, disfagia, fiebre, linfadenopatía
regional y toxemia.
rompe y aparece una escara negra evidente en la base de la
úlcera (figura 14.2). El nombre “ántrax” (griego para car- DIAGNÓSTICO
bón) se refiere a esta escara negra característica. Los antecedentes epidemiológicos minuciosos son el único
A pesar del eritema y la inflamación, las lesiones no son medio más importante para obtener el diagnóstico. En
dolorosas, pero pueden ser ligeramente pruríticas. Una lin- casos de infección natural, los antecedentes de contacto
fangitis, linfadenopatía, fiebre y malestar pueden acompa- con herbívoros o productos de estos animales, particular-
ñar la infección de la piel. Después de varias semanas se mente si los productos provienen de un lugar que no sea
seca la lesión en la piel y se forma una cicatriz permanente. los Estados Unidos, deben hacer surgir la posibilidad de
Las lesiones se presentan principalmente en las regiones ántrax. En el caso de un posible ataque bioterrorista, los
expuestas del cuerpo. Los brazos son el sitio más frecuente antecedentes laborales y los antecedentes de haber estado
de infección; la cara y el cuello también se ven comúnmente en un área contaminada son claves importantes. Para el
afectados. Por lo general se encuentra una sola lesión, aun- momento en el que las tinciones de Gram y los cultivos de
que se pueden infectar múltiples sitios como resultado de sangre y CSF sean positivos, la enfermedad ya progresó a la
las inoculaciones simultáneas. segunda fase fatal. Por tanto, el diagnóstico debe ser presun-
tivo y el umbral para el tratamiento debe ser bajo para pre-
venir el progreso de la enfermedad ligeramente sintomática
a la enfermedad que amenaza la vida.
PUNTOS CLAVE Para propósitos epidemiológicos, se pueden obtener
muestras de la nariz y la cara usando hisopos con puntas
Sobre el ántrax cutáneo de rayón. Los cultivos de estos sitios son específicos, pero
no son sensibles y, en el paciente individual, no pueden
1. Suele desarrollarse una sola lesión en un área usarse para decidir si se inicia el tratamiento. Se pueden usar
expuesta del cuerpo, el lugar más común es el brazo. muestras nasales para determinar los perímetros físicos de
2. Se desarrolla 1 a 7 días después de la inoculación; exposición y los datos resultantes pueden usarse para deter-
empieza como una pápula. minar quién debe recibir antibióticos profilácticos. La apa-
3. Progresa por 3 a 4 días y se convierte en una vesícula riencia física de las lesiones en la piel es característica, y con
llena de microorganismos; el margen es edematoso. frecuencia las tinciones Gram y los cultivos de la base de la
4. La lesión entonces se rompe y forma una escara negra. úlcera son positivos. Hay ensayos inmunoabsorbentes liga-
5. No es dolorosa, pero pica. dos a enzimas (ELISA) disponibles para medir los títulos de
6. Sana espontáneamente en varias semanas, dejando anticuerpo contra la toxina letal y de edema. Una elevación
una cicatriz. en múltiples títulos por un factor de cuatro por 4 semanas
o en un solo título a 1:32 se considera positiva.
ÁNTRAX / 355
PROFILAXIS
PUNTOS CLAVE
Una vacuna elaborada con microbios muertos derivada de un
Sobre el diagnóstico del ántrax componente de exotoxina de ántrax está disponible y se reco-
mienda para todos los trabajadores industriales en riesgo de
1. Los antecedentes epidemiológicos son importantes y exposición a productos animales contaminados. Como resul-
el diagnóstico con frecuencia es presuntivo. tado del aumento en la preocupación con respecto a la gue-
2. Los frotis nasales son útiles para determinar los pará- rra biológica y el bioterrorismo, hoy en día se vacuna al per-
metros físicos de exposición, pero no para decidir el sonal militar. Hasta la fecha, los estudios de vigilancia no han
tratamiento o la profilaxis individual. detectado ninguna reacción grave o inesperadamente adversa.
3. Con frecuencia la tinción de Gram y el cultivo de las La vacuna, que está disponible a través de los CDC (teléfono
lesiones en la piel son positivos. en Estados Unidos 770-488-7100; Web: http://cdc.gov), se
4. Los cultivos positivos de sangre y líquido cefalorra- administra en seis dosis a intervalos de dos semanas.
quídeo suelen acompañar un desenlace fatal. En casos en los que se sospecha exposición a B. anthracis, se
5. Se dispone de ensayos inmunoabsorbentes ligados a recomienda la profilaxis antibiótica y la vacunación. El régi-
enzimas para los anticuerpos contra mutaciones leta- men a elegir es una fluoroquinolona oral o, si las fluoroqui-
les y de edema. nolonas están contraindicadas, la doxiciclina (véase cuadro
14.1). La profilaxis debe continuarse hasta que se excluya la
exposición. Si se confirma la exposición, se debe continuar
la profilaxis por 4 semanas en individuos que han recibido
TRATAMIENTO tres o más dosis de la vacuna, y por 60 días en el paciente
Aunque se ha recomendado la penicilina como el tratamiento no vacunado. De forma notable, en el ataque bioterrorista
a elegir para el ántrax que se presenta de forma natural, se han de 2001 en Estados Unidos, sólo 44% de los individuos
reportado cepas naturales resistentes a la penicilina. También
se han creado cepas de ántrax resistentes a la penicilina como
armas bioterroristas y el protocolo militar recomienda cipro-
floxacino intravenoso (400 mg dos veces al día) o doxiciclina PUNTOS CLAVE
(200 mg de dosis de carga, seguida de 100 mg dos veces al
día) como terapia de primera línea (véase cuadro 14.1). Se Sobre el tratamiento y la prevención del ántrax
recomienda la penicilina como una alternativa una vez que
se han obtenido las sensibilidades. Debido a que el trata- 1. El umbral de tratamiento debe ser muy bajo en caso
miento con penicilina induce la actividad de la β-lactamasa, de un ataque bioterrorista.
se debe combinar la penicilina con un antibiótico adicional. a) Adminístrese ciprofloxacino, levofloxacino o doxi-
Otros antibióticos que muestran actividad contra el ántrax (y ciclina orales.
que pueden combinarse con cualquiera de los agentes antes b) Se recomienda la terapia combinada para el
mencionados en el paciente gravemente enfermo) incluyen paciente gravemente enfermo: añádase rifampi-
rifampicina, vancomicina, imipenem, clindamicina y clari- cina, vancomicina, imipenem, clindamicina o cla-
tromicina. El tratamiento debe continuarse por 60 días, con ritromicina al régimen básico.
un cambio a antibióticos orales conforme mejore la condi- c) Evítese la escisión de las lesiones en la piel, las cua-
ción clínica del paciente. La escisión de las lesiones en la piel les cargan un peligro de precipitar bacteremia.
está contraindicada debido al mayor riesgo de precipitar bac- d) Continúese la terapia por 60 días; las esporas germi-
teremia. Sin embargo, después de la terapia antibiótica apro- nadas recientemente pueden producir una recaída.
piada, tal vez sea necesaria la escisión y el injerto de piel.
Antes de que los antibióticos estuvieran disponibles, la 2. Todos los individuos que se sospecha han estado
expuestos deben recibir profilaxis:
enfermedad cutánea tenía una mortalidad de 10 a 20%.
Con el tratamiento antibiótico apropiado, menos de 1% a) Adminístrese una fluoroquinolona (ciprofloxa-
de los pacientes muere. A pesar de los antibióticos y el cino, levofloxacino u ofloxacino) o, como opción,
apoyo respiratorio apropiados, la inhalación de ántrax con doxiciclina por 60 días.
frecuencia es fatal. En el ataque bioterrorista en Estados b) La vacuna basada en la exotoxina desactivada se
Unidos en 2001, la mitad de los pacientes que contrajeron da al personal militar y trabajadores en riesgo de
inhalación de ántrax sobrevivieron, probando que la admi- exposición; se requieren 6 dosis para la inmuni-
nistración rápida de antibióticos puede salvar la vida en la dad, seguidas de una nueva vacunación anual.
segunda fase temprana del ántrax pulmonar. La enferme- c) Descontamínense las áreas y las pertenencias
dad gastrointestinal también se relaciona con una morta- expuestas con hipocloruro a 0.5%.
lidad alta (25% a 100%).
356 / CAPÍTULO 14 BIOTERRORISMO
expuestos se apegó al régimen de 60 días recomendado. El de cerca a los pacientes después de completados los antibió-
no completar el régimen no se acompañó de ningún resultado ticos. Durante los primeros días, se debe lavar la piel amplia-
adverso. Sin embargo, debido a que las esporas pueden per- mente expuesta con jabón y agua, y las pertenencias deben
manecer en el cuerpo por períodos prolongados antes de descontaminarse con hipocloruro a 0.5% (una parte de
germinar, se debe prolongar la profilaxis y se debe observar cloro doméstico a 10 partes de agua).
PLAGA / 357
menos frecuencia, la infección puede propagarse a seres huma- Conforme crece el microorganismo y degrada las células,
nos por medio de garrapatas, moscas y mosquitos. Pueden pro- induce una reacción inflamatoria aguda y la necrosis en tejido
ducirse gotas de aerosol de agua contaminada o lodo al podar es seguida de una formación de granulomas. La inmunidad
el pasto o al realizar otras actividades de jardinería. mediada por células juega un papel crítico en el control de
La tularemia se encuentra con más frecuencia en climas este patógeno intracelular. Sólo se requieren 10 a 50 bacterias
templados durante los meses de verano (transmisión por para producir una infección pulmonar o en la piel, haciendo
insectos) y durante la temporada de caza. Estados Unidos que este microorganismo sea extremadamente peligroso para
(y probablemente otros países) han convertido en arma este las personas que trabajan en laboratorios.
agente. Se ha creado una forma seca y húmeda. Al igual que
B. anthracis y Y. pestis, F. tularensis se suministra más eficien-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
temente en dosis letales por medio de aerosol.
El cuadro clínico de la tularemia es muy similar al de la
MICROBIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS plaga. El período de incubación suele ser de 3 a 5 días, el
cual termina con la aparición abrupta de fiebre alta, esca-
Francisella es un pequeño cocobacilo aeróbico gramnega- lofríos, malestar, mialgias, incomodidad en pecho, vómito,
tivo que no crece rutinariamente en un medio estándar; dolor abdominal y diarrea. Con frecuencia una queja pro-
requiere ya sea cisteína o cistina para crecer. El agar san- minente es una cefalea generalizada.
gre de glucosa-cistina fomenta el crecimiento; sin embargo, La enfermedad natural toma una forma ulceroglandu-
con frecuencia se requiere un medio selectivo para aislar este lar con más frecuencia. En el sitio de entrada bacteriana, se
patógeno de la piel normal y la flora oral. La pared celu- desarrolla una úlcera dolorosa con bordes elevados, relacio-
lar de esta bacteria tiene una cápsula con alto contenido de nada con una adenopatía regional dolorosa. Casi 20% de los
ácido graso que resiste la actividad bactericida de la san- pacientes tal vez desarrolle una enfermedad febril sin linfa-
gre. No se sabe que Francisella produzca exotoxinas, pero denopatía y pueden volverse hipotensos. La diarrea acuosa
expresa una endotoxina lipopolisacárida (LPS) que tiene puede ser una queja prominente, lo que hace que se con-
una milésima parte de la potencia del LPS de E. coli. funda la enfermedad con fiebre tifoidea por Salmonella.
Al igual que casi todas las infecciones naturales, la tula- La forma neumónica es poco común bajo circunstan-
remia empieza cuando F. tularensis entra en el cuerpo por cias normales, pero puede presentarse en trasquiladores de
medio de una pequeña rotura en la piel. El microorganismo ovejas, granjeros y personas que trabajan en laboratorios. La
es fagocitado por los monocitos, donde es capaz de sobrevi- forma neumónica es la presentación esperada después de un
vir intracelularmente. F. tularensis también puede crecer en ataque bioterrorista con aerosol. La presentación clínica es
los hepatocitos y las células endoteliales.
idéntica a la de la plaga neumónica, excepto porque la tos
suele ser leve y seca en lugar de presentar esputo. Se puede
presentar hemoptisis, pero es rara. En algunos pacientes, las
PUNTOS CLAVE
Sobre el modo de propagación
y la patogénesis de la tularemia PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas de la tularemia
1. F. tularensis es un cocobacilo gramnegativo que
usualmente se propaga cutáneamente a partir de
conejos, ratas almizcleras, castores, ardillas y pájaros 1. Es clínicamente similar a la plaga; el período de incu-
infectados. bación es de 3 a 5 días.
2. Se puede fabricar una forma aerosolizada. a) Hay una aparición abrupta de fiebre, cefalea,
3. El crecimiento en el cultivo requiere un medio com- malestar, mialgias, dolor abdominal y diarrea.
plementado con cistina. b) La forma ulceroglandular se presenta como una
4. La pared celular tiene un alto contenido de ácido úlcera dolorosa con bordes elevados y una linfa-
graso; produce una endotoxina de lipopolisacárido denopatía regional relacionada.
que es considerablemente menos potente que la pro- c) Casi 20% de los pacientes se presenta con una
ducida por Escherichia coli. enfermedad parecida a la fiebre tifoidea sin linfa-
5. Como un patógeno intracelular, induce una inflama- denopatía.
ción aguda y la formación de granulomas. 2. Se espera bronconeumonía en un ataque bioterro-
6. Un inóculo bajo (10 a 50 microorganismos) puede rista: similar a la plaga excepto que la tos es leve y
producir la enfermedad (muy peligroso). seca; la hemoptisis es poco común.
360 / CAPÍTULO 14 BIOTERRORISMO
quejas respiratorias tal vez no sean prominentes, y las quejas que bioterrorista, se debe preferir la gentamicina por sobre la
principales pueden asemejarse a la fiebre tifoidea. estreptomicina, debido a que se desarrolló una cepa resistente
a la estreptomicina en la década de 1950 y tal vez haya sido
DIAGNÓSTICO adquirida por otros países. (Tal cepa era sensible a la gentami-
cina). La doxiciclina es otra alternativa para el tratamiento.
La presentación de un gran número de pacientes con bron- La mortalidad por neumonía por tularemia es de 30%,
coneumonía relacionada con una tos seca debe hacer surgir
haciendo que Francisella como arma sea un agente menos
la posibilidad de un ataque bioterrorista que afecta F. tula-
rensis. La radiografía torácica muestra cambios consisten- fatal que el ántrax o la plaga.
tes con una bronconeumonía en 50% de los casos después
de la inhalación. Tal vez se observen efusiones pleurales en PREVENCIÓN
15% de aquellos que tienen neumonía. La aspiración del
líquido pleural suele revelar linfocitos, lo que sugiere tuber- No se ha reportado la transmisión persona a persona con
culosis. La tinción de Gram del esputo y las heridas usual- la tularemia. Por tanto, las precauciones estándar son sufi-
mente es negativa. Se puede identificar el microorganismo cientes. Se debe administrar profilaxis durante las 24 horas
en los quistes linfáticos por medio de una tinción de plata. posteriores a la exposición. Se recomienda ciprofloxacino
Los cultivos de sangre y los cultivos de las muestras de tejido o doxiciclina por 2 semanas (véase cuadro 14.1). Hay una
pueden ser positivos, pero el microorganismo debe crecer vacuna experimental elaborada con microbios vivos atenua-
usando un medio que contenga un compuesto de sulfhi- dos que se administra por escarificación. La vacuna pro-
drilo. El microorganismo debe manejarse en instalaciones porciona una protección significativa contra las formas por
de contención con bioseguridad de nivel 3 debido al riesgo inhalación y tifoidea de la enfermedad.
que representa para el personal del laboratorio.
El diagnóstico usualmente se realiza por medio de prue-
bas de anticuerpos contra el microorganismo. Se necesitan
2 semanas antes de que se desarrollen títulos significativos ■ VIRUELA
de anticuerpo (por arriba de 1:160).
Se erradicó la viruela endémica en 1977. Como resultado de
TRATAMIENTO esto, se discontinuaron las vacunas antivariólicas para civi-
Los regímenes efectivos de tratamiento incluyen estreptomi- les en 1980 y para los reclutas militares en 1989, dejando a
cina y gentamicina (véase cuadro 14.1). En un presunto ata- un alto porcentaje de la población mundial sin inmunidad
contra este virus mortal. Aunque se conocen dos deposi-
tarios del virus Variola (los CDC en Atlanta y el Research
Institute of Viral Preparations en Moscú), tal vez haya pro-
PUNTOS CLAVE visiones del virus en manos de otros.
Sobre el diagnóstico, tratamiento
y la prevención de la tularemia EPIDEMIOLOGÍA
La viruela se propaga de persona a persona y no tiene otros
1. La tinción de Gram del esputo y las úlceras en la piel suele receptores animales. El período de incubación antes de la
ser negativa; el cultivo requiere un medio especial. enfermedad sintomática es de 7 a 17 días (promedio: 12
2. Se puede identificar en los quistes linfáticos por días). El período de comunicabilidad empieza con la apari-
medio de una tinción de plata. ción de una erupción y continúa hasta que todas las costras
3. El diagnóstico suele ser presuntivo; los títulos de anti- se separan de la piel, 3 a 4 semanas después del surgimiento
cuerpo se elevan después de 2 semanas. de la enfermedad. El virus es arrojado de las lesiones en la
4. Tratamiento: orofaringe y en la piel, produciendo gotas de aire y frag-
a) La gentamicina es el medicamento a elegir; la mentos de piel que pueden ser inhalados. Los pacientes
doxiciclina y la estreptomicina son alternativas. son más infecciosos si tosen o tienen una forma hemorrá-
b) No se requieren precauciones respiratorias. gica de la enfermedad. La capacidad de comunicación de la
5. Profilaxis: viruela es baja comparada con la de la varicela y el saram-
a) Trátese durante las 24 horas posteriores a la exposi- pión; se presentan casos secundarios con más frecuencia
ción con ciprofloxacino o doxiciclina por 14 días. en contactos domésticos y en el personal hospitalario. Los
b) Se está desarrollando una vacuna. viriones son relativamente resistentes a la sequía y a muchos
6. El índice de mortalidad es de 30% (menor que el del desinfectantes; pueden permanecer infecciosos por meses a
ántrax pulmonar o la plaga). temperatura ambiente. El autoclave, las preparaciones del
cloro, los yodóforos y el amonio los desactivan.
VIRUELA / 361
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
Actualmente, no hay tratamiento disponible para la viruela
B además del cuidado de apoyo. El cidofovir es activo contra los
virus de la viruela y puede considerarse para el tratamiento.
Figura 14.3. Viruela. A. Un adulto con lesiones graves de En estudios con animales, el inhibidor de la tirosina cinasa,
la piel por viruela. (Imagen de www.coldcure.com). B. Vista imatinib, también ha mostrado reducir la propagación del
de las lesiones individuales elevadas en la piel, todas en virus Vaccinia estrechamente relacionado. El imatinib blo-
una etapa similar de progreso. (Imagen de Henderson DA. quea la familia Abl de las tirosinas cinasas, cuya actividad se
Smallpox: clinical and epidemiologic features. Emerg Infect requiere para la liberación extracelular del virus.
Dis. 1999;5:537-539). Véase imagen a color en la lámina 3.
tres características clínicas que son las más útiles para dife- PUNTOS CLAVE
renciar las dos enfermedades:
Sobre las manifestaciones clínicas de la viruela
• Primero, la varicela no suele estar relacionada con un pró-
dromo significativo. Los pacientes con frecuencia se sien- 1. El pródromo febril de 2 a 4 días se relaciona con una
ten bien antes de la aparición de las lesiones en la piel. viremia de alto nivel. (No hay pródromo con la varicela).
• Segundo, las lesiones de la varicela y de la viruela empiezan 2. Las lesiones en la piel son centrífugas (empiezan en
en lugares diferentes. En la varicela, las lesiones se observan las extremidades y posteriormente se mueven hacia
primero en el tronco y con frecuencia no se presentan en el tronco) en la viruela, mientras que en la varicela son
la cara. Posteriormente, las lesiones se extienden a los bra- centrípetas (empiezan en el tronco y después afectan
zos y piernas. Esto es, la distribución de las lesiones de la las extremidades).
varicela es centrípeta (es decir, primero se observan en el 3. En la viruela hay un desarrollo sincrónico mientras
tronco central y después en las extremidades distales y la que en la varicela hay un desarrollo asincrónico.
cara) en vez de ser centrífuga (como en la viruela). 4. Las lesiones progresan al unísono de macular a papu-
• Tercero, la morfología de las lesiones de la piel difiere. El lar a vesicular a costra, se sienten duras al contacto
desarrollo de las lesiones en la piel es asincrónico en la y dejan cicatrices; las lesiones de la varicela son más
varicela: se pueden observar máculas, pápulas, vesículas y suaves y usualmente no dejan cicatrices.
costras al mismo tiempo en un solo paciente. Las lesiones
LECTURAS SUGERIDAS / 363
Se están desarrollando dos medicamentos antivirales cada en personas con infección por VIH, inmunosupresión
adicionales. Uno interfiere con la vía de transducción de la o antecedentes o presencia de eccema, o en personas que
señal específica del huésped requerida para la propagación tienen contacto cercano con individuos que tengan uno
viral y la otra bloquea la síntesis de proteínas vitales para de los padecimientos antes mencionados. Entre otras com-
los virus de la viruela. La mortalidad global para la viruela plicaciones reportadas durante la vacunación reciente de
es de 30% en los pacientes no vacunados y de 3% en los 38 000 paramédicos se incluyeron miocarditis o pericardi-
vacunados. La mortalidad más alta se da entre los pacientes tis, eventos cardíacos isquémicos y encefalitis posterior a la
muy jóvenes o muy viejos. aplicación. La globulina inmune de Vaccinia (VIG) puede
ser protectora, pero la gran cantidad de volumen que se
PREVENCIÓN requiere para la administración muscular (0.6 ml/kg; por
ejemplo, 42 ml en una persona de 70 kg) la hace una herra-
La identificación de un caso de viruela representa una urgen- mienta impráctica para la profilaxis masiva.
cia de salud pública y los oficiales de la salud pública deben Los pacientes infectados deben aislarse estrictamente. Se
ser notificados inmediatamente. Se recomienda vacunar a recomienda colocarlos en un cuarto con presión de aire nega-
todos los individuos expuestos tan pronto como sea posible tiva, con puerta cerrada. Se deben usar mascarillas, batas y
y la vacuna durante los primeros 7 días después de la expo- guantes cuando se entre al cuarto. El transporte del paciente
sición es protectora. debe ser limitado. Todas las superficies y provisiones deben tra-
La vacuna contiene el virus Vaccinia (virus de la viruela tarse como contaminadas. Un gran número de pacientes satu-
vacuna) y se administra por medio de la inoculación intra- rarían rápidamente las instalaciones de aislamiento y necesita-
dérmica usando una aguja bifurcada. La vacunación exitosa rían instalaciones temporales de aislamiento separadas.
debe tener como resultado la formación de vesículas en el
sitio de inoculación, seguida de escarificación. En épocas
recientes se ha probado que la inmunidad es de por vida. LECTURAS SUGERIDAS
Los efectos secundarios incluyen una fiebre de grado bajo y Generales
una adenopatía axilar. Se presenta Vaccinia diseminada en
casi 3 de cada 10 000 vacunas. La vacuna está contraindi- United States, U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Disea-
ses (USAMRIID). Medical management of biological casualties:
handbook. Frederick, Md.: USAMRIID; Feb 2001.
Ántrax
PUNTOS CLAVE
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y la prevención de la viruela
Guarner J, Jernigan JA, Shieh WJ, et al. Pathology and pathogene-
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1. La enfermedad se puede diagnosticar clínicamente 2003;163:701-709.
de forma fácil y puede confirmarse por medio de un Holty JE, Bravata DM, Liu H, Olshen RA, McDonald KM, Owens DK.
cultivo viral. Systematic review: a century of inhalational anthrax cases from
2. Los pacientes con síntomas mínimos pueden propagar 1900 to 2005. Ann Intern Med. 2006;144:270-280.
la enfermedad; se necesita reconocerlos y aislarlos. Jernigan DB, Raghunathan PL, Bell BP, et al. Investigation of bioterro-
rism-related anthrax, United States, 2001: epidemiologic findings.
3. Se debe aislar estrictamente a los pacientes infec- Emerg Infect Dis. 2002;8:1019-1028.
tados; se deben usar cuartos de presión negativa y
Jernigan JA, Stephens DS, Ashford DA, et al. Bioterrorism-related inha-
mascarillas, guantes y batas. lational anthrax: the first 10 cases reported in the United States.
4. El cidofovir puede ser útil; el imatinib hace más lenta Emerg Infect Dis. 2001;7:933-944.
la propagación en los estudios animales. Kyriacou DN, Stein AC, Yarnold PR, et al. Clinical predictors of biote-
5. La vacuna es protectora si se da durante los 7 días rrorism-related inhalational anthrax. Lancet. 2004;364:449-452.
posteriores a la exposición. Lanska DJ. Anthrax meningoencephalitis. Neurology. 2002;59:327-334.
a) El virus vivo de la Vaccinia se da por medio de una Sejvar JJ. Tenover FC, Stephens DS. Management of anthrax meningitis.
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b) Se contraindica en la infección con VIH, con la Shepard CW, Soriano-Gabarro M, Zell ER, et al. Antimicrobial post-
exposure prophylaxis for anthrax: adverse events and adherence.
inmunosupresión y con antecedentes o presencia
Emerg Infect Dis. 2002;8:1124-1132.
de eccema.
Vietri NJ, Purcell BK, Lawler JV, et al. Short-course postexposure anti-
c) La globulina inmune de Vaccinia es protectora, pero biotic prophylaxis combined with vaccination protects against
no es práctica para un gran número de pacientes. experimental inhalational anthrax. Proc Natl Acad Sci USA.
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364 / CAPÍTULO 14 BIOTERRORISMO
Plaga Viruela
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Enfermedades virales graves
en el paciente adulto
Tiempo recomendado para completarse: 1 día
15
Tiempo recomendado para completarse: 1 día
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Quién tiene probabilidades de enfermarse con estas 5. ¿Qué pacientes deben ser tratados?
enfermedades virales graves en el adulto? 6. ¿Cuáles son las medidas preventivas disponibles?
2. ¿Cuáles son los elementos útiles de la presentación y 7. ¿Cómo difiere el virus de la gripe aviar de los demás
de las pruebas de laboratorio para realizar un diag- virus de gripe y por qué debe preocuparnos?
nóstico?
3. ¿Cuáles son las complicaciones principales de cada
una de estas enfermedades?
4. ¿Cuáles son los tratamientos disponibles para cada
enfermedad viral?
365
366 / CAPÍTULO 15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO
producir lesiones vesiculares cutáneas difusas que se aseme- mortalidad altas. Por fortuna, el caso 15.1 respondió rápi-
jan a la varicela temprana. Estas lesiones con frecuencia se damente al aciclovir y no sufrió un compromiso respiratorio
encuentran en las palmas de las manos, las plantas de los pies grave. La enfermedad puede ser particularmente grave en
y la mucosa oral y no progresan como las de la varicela. mujeres embarazadas durante las últimas etapas del emba-
El diagnóstico de zoster a veces puede ser más difícil, razo, tal vez debido a la deficiencia respiratoria resultante de
y el principal diagnóstico alterno es el virus del herpes un útero grávido y los cambios inmunológicos relacionados
simple. El cultivo del virus a partir de las vesículas abiertas con el embarazo. El tabaquismo y la presencia de un gran
sigue siendo el método más confiable para diferenciar los número de lesiones en la piel se han identificado como fac-
agentes virales en esta situación, aunque las pruebas basa- tores de riesgo para el desarrollo de neumonía por varicela.
das en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tam- Por lo general se observa taquipnea, disnea y fiebre con mar-
bién son muy específicas y sensibles. Si están disponibles, cadores nodulares o intersticiales en la radiografía torácica.
también son útiles los ensayos basados en anticuerpos de El desarrollo de encefalitis relacionada con la varicela en
lesiones que se han rascado o de líquido vesicular. adultos es relativamente poco común, ocurre hasta en 0.1
a 0.2% de los pacientes, con una mortalidad tan alta como
de 20%. Las convulsiones son comunes y se acompañan de
COMPLICACIONES
cefalea, fiebre y obnubilación progresiva.
Las principales complicaciones del zoster también son
neurológicas. Casi siempre puede mostrarse la afectación
CASO 15.1
del sistema nervioso central (SNC) en los pacientes rela- el período a partir de su autorización. La vacuna de vari-
tivamente asintomáticos con zoster cuando se examina cela se recomienda para todos los individuos susceptibles
el líquido cefalorraquídeo (CSF). La complicación más mayores de 12 meses de edad. Aunque los índices de zoster
común es la neuralgia posherpética, especialmente en per- son menores con las vacunas, la cepa de la vacuna puede,
sonas mayores de 50 años de edad. en realidad, reactivarse con más frecuencia, pero de forma
La varicela y el zoster suelen ser más graves en el paciente subclínica. Además, una disminución común en circula-
inmunosuprimido. Los receptores de trasplante de médula ción puede tener como resultado una elevación natural,
espinal y los niños con malignidades hematológicas tienen menos frecuente, de la inmunidad y, por tanto, lleva a una
una tendencia especial a la diseminación visceral, relacio- mayor incidencia de zoster en los individuos infectados.
nada con una mortalidad alta y requieren terapia antiviral La vacuna también se vuelve más importante conforme
temprana y agresiva. aumenta su índice de aceptación, debido a que disminuye
la probabilidad de infección durante la niñez, aumentando
el riesgo de la enfermedad como adulto. Las recomenda-
TRATAMIENTO ciones más recientes son que los niños reciban dos dosis
El principal tratamiento para VZV es el aciclovir y los aná- de vacuna de la varicela antes de los 4 a 6 años de edad, la
logos de nucleósido relacionados que inhiben la polimerasa primera dosis a los 12 a 15 meses de edad.
del DNA viral. La terapia oral con aciclovir se recomienda Los adultos sin evidencia de una infección previa deben
para adultos y adolescentes con varicela. El tratamiento ser vacunados, y los niños y adultos que sólo han recibido
reduce el número total de lesiones y acorta la duración de
la formación de lesiones por casi un día. No se sabe si el
tratamiento reduce la probabilidad de las complicaciones
graves en adultos descritas anteriormente. La dosis reco- PUNTOS CLAVE
mendada para adultos es de 800 mg cinco veces al día. Sobre el tratamiento y la prevención
La concentración inhibitoria mínima de aciclovir para
el VZV es de 2 a 6 mmol/L, que es difícil de obtener por de las infecciones por varicela o zoster
medio de la administración oral. Se indica el tratamiento
intravenoso en casos de neumonía por varicela y se debe 1. El aciclovir se recomienda para adolescentes y adul-
considerar en otros casos de afectación visceral o del SNC. tos con varicela. Aquellos con una infección grave
La dosis usual es de 5 a 10 mg/kg cada 8 horas. Se debe deben recibir una terapia intravenosa de alta dosis.
obtener una consulta adecuada con respecto a la enferme- 2. Se recomienda tratamiento antiviral (aciclovir, famci-
dad infecciosa en todos los casos de varicela con complica- clovir o valaciclovir) para todos los casos de zoster.
ciones o varicela en el paciente inmunodeficiente. a) Reduce la neuritis aguda y acelera la sanación.
El tratamiento antiviral del zoster reduce la neuritis b) Previene la diseminación en el huésped inmuno-
aguda y acelera la curación. El tratamiento en el paciente deficiente.
inmunosuprimido evita la diseminación. El zoster oftál- c) Puede reducir la neuralgia posherpética.
mico suele tratarse con aciclovir oral o con valaciclovir y d) La eficacia del tratamiento concurrente con corti-
famciclovir, que son agentes más biodisponibles. El trata- costeroides para reducir la neuralgia posherpética
miento del zoster cutáneo también puede reducir la inci- es controversial.
dencia o duración de la neuralgia posherpética, pero los 3. La vacuna elaborada con microbios vivos atenuados
datos que apoyan estos efectos han sido cuestionados. No es muy eficaz para la varicela.
obstante, el famciclovir y valaciclovir orales están aproba- a) Se recomienda para todos los individuos suscepti-
dos para esta indicación y son más convenientes que el bles mayores de 12 meses de edad.
aciclovir, porque se administran con menos frecuencia. La b) No se ha aclarado el impacto del zoster.
administración concurrente de corticosteroides para tratar 4. La vacuna para zoster fue lanzada en 2006.
la neuralgia posherpética también es controversial, pero a) Reduce el índice de ataque en 50% y
algunos estudios afirman que el agregar esteroides a la tera- b) Reduce la neuralgia posherpética.
pia antiviral mejora la calidad de vida. 5. La inmunoglobulina para la varicela-zoster es efectiva
para prevenir la enfermedad activa.
PREVENCIÓN a) Adminístrese durante las 96 horas posteriores a la
exposición.
Desde 1995 hay una vacuna elaborada con microbios vivos b) Recomendada para todas las mujeres embaraza-
atenuados de varicela. Es casi 100% efectiva para preve- das y los pacientes inmunodeficientes expuestos.
nir una enfermedad grave y tiene una baja incidencia de
efectos secundarios. La inmunidad ha persistido durante
VIRUS DE EPSTEIN-BARR / 369
una dosis en el pasado deben recibir una segunda dosis de Los análisis de laboratorio mostraron transaminasas
seguimiento. La vacuna no debe administrarse a las muje- hepáticas elevadas: 550 UI/L de aspartato aminotransferasa,
res embarazadas. 1 000 UI/L de alanina transaminasa, 4 000 UI/L lactato deshi-
En 2006, se aprobó una vacuna para zoster para su drogenasa (LDH) y bilirrubina de 6.0 mg/dl (total) y 40.8 mg/
uso en los pacientes mayores de 60 años de edad que han dl (directa). Su hematócrito era de 25% y su conteo de gló-
tenido zoster. La vacuna obtuvo una reducción de casi bulos blancos (WBC) fue de 860/mm3, con 3% de leucocitos
50% en la incidencia y una reducción de 67% en la neu- polimorfonucleares (PMN), 19% de bandas, 70% de linfocitos
y 10% de monocitos. Se observaron numerosos linfocitos atí-
ralgia posherpética, lo que sugiere que la vacuna puede
picos en la extensión de sangre. Se midieron 23 000 plaque-
reducir la probabilidad de complicaciones, aunque se pre-
tas/mm3 , y su índice de sedimentación de eritrocitos fue de 12
sente zoster. mm/h. Una serología repetida reveló una IgM VCA de 1:160 y
La globulina inmune de la varicela-zoster es efectiva una IgG VCA de 1:640. Se consideró la terapia con glucocor-
para prevenir la enfermedad en individuos susceptibles ticoides; sin embargo, durante las siguientes 2 semanas, se
cuando se administra durante las 96 horas posteriores a la resolvió espontáneamente la fiebre, las pruebas de función
exposición. Se debe considerar su uso en todos los pacien- hepática regresaron a la normalidad, el hematócrito subió
tes inmunodeficientes y las mujeres embarazadas suscepti- a 35%, el conteo de WBC mejoró a 3 000/mm3 (con 70% de
bles que han estado expuestas. PMN) y las plaquetas se elevaron a 100 000/mm3. El bazo del
muchacho siguió inflamado y se le advirtió que evitara el con-
tacto con los deportes durante los siguientes meses.
■ VIRUS DE EPSTEIN-BARR
EPIDEMIOLOGÍA
El virus de Epstein-Barr se relaciona con una variedad de
La infección por Epstein-Barr (EBV) es ubicua, 90 a 95% trastornos clínicos que surgen a partir de varios mecanismos
de todos los adultos muestran evidencia serológica de infec- patogénicos. La infección durante la niñez con frecuencia es
ción pasada. En Estados Unidos, casi 50% de los niños es asintomática o se relaciona con síntomas inespecíficos. La
seropositivo a los 5 años de edad, se presenta un segundo infección durante la adolescencia o adultez con más frecuen-
período de seroconversión en la adultez temprana. Se pre- cia tiene como resultado un síndrome de mononucleosis
senta una infección de forma más temprana en países en infecciosa aguda, caracterizada por una respuesta inmune
desarrollo y en ciertas áreas de Estados Unidos. Casi todos vigorosa humoral y celular ante las células B infectadas por
los casos de infección por EBV se transmiten por medio EBV que proliferan rápidamente. Los signos y síntomas más
de la presencia del virus en secreciones orofaríngeas de los comunes de la mononucleosis incluyen fiebre, irritación en
portadores asintomáticos. Las transfusiones de sangre y garganta, malestar y linfadenopatía. La faringitis puede ser
los trasplantes de órganos sólidos y de médula ósea tam- exudativa o grave. Como se observó en el caso 15.2, los
bién pueden relacionarse con la transmisión de EBV. quistes linfáticos agrandados no suelen estar sensibles. Otros
hallazgos, para disminuir la probabilidad, incluyen esple-
FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS nomegalia, hepatitis, petequia palatal, ictericia y exantema.
Cuando se observa ésta, es inespecífica y puede ser transito-
ria. Con mucha frecuencia, la administración de ampicilina
CASO 15.2 durante la mononucleosis temprana relacionada con EBV
suele dar como resultado exantema maculopapular.
Muchos aspectos del síndrome clínico de la mononu-
Un estudiante universitario de 18 años de edad se presentó
a la oficina de salud estudiantil con fiebre e irritación en gar-
cleosis infecciosa aguda (por ejemplo, la fiebre, la linfade-
ganta por una semana. Su temperatura era de 38.9°C, sus
nopatía, la esplenomegalia, la linfocitis atípica) son resul-
anginas estaban agrandadas y tenía una linfadenopatía tado de una proliferación celular vigorosa de células T y
difusa no sensible. Esto hizo que se considerara la posibilidad células de destrucción natural (NK) y de una respuesta de
de mononucleosis y los títulos para el antígeno de cáspide citocina por parte del sistema inmune, más que resultado
viral (VCA) de inmunoglobulinas G (IgG) y M (IgM) fueron de de la infección viral directa, la replicación y la citólisis.
1:20 y 1:80, respectivamente en ese momento. Durante la Pocos individuos desarrollan una infección activa crónica
siguiente semana, se enfermó más, desarrolló ictericia de caracterizada por una replicación lítica de EBV en curso y
la esclerótica y fiebre de 40.6°C. enfermedades que afectan varios órganos, como neumoni-
En el examen físico, se observó que el estudiante tenía un tis, hepatitis, pancitopenia e iritis.
hígado agrandado y sensible, y un bazo palpable. Se obser- Los individuos con una inmunodeficiencia rara, here-
varon múltiples petequias en ambas piernas inferiores. dada, ligada al cromosoma X y conocida como síndrome
370 / CAPÍTULO 15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO
Cuadro 15.1. Patrones típicos de resultado en las Al momento de la presentación, el anticuerpo IgM para
pruebas serológicas para el virus de Epstein-Barr VCA es positivo y el IgG VCA y el anticuerpo antígeno lítico
durante varias etapas de la infección. temprano (EA) también suelen ser positivos. Conforme pro-
cede la convalecencia, los anticuerpos EBNA se vuelven detec-
Estado clínico Ab Ab Ab Ab tables y desaparece el anticuerpo IgM VCA. Los anticuerpos
IgM EA IgG EBNA IgG EBNA y VCA permanecen detectables de por vida y los
VCA VCA EA también suelen ser detectables, incluso en títulos bajos.
Susceptible – – – –
La cuantificación de la carga de DNA del EBV en la
sangre periférica por medio de la PCR identifica pacientes
Infección aguda + + + – inmunosuprimidos que tienen o están en riesgo de desarro-
Convalecencia temprana + + + + llar linfomas de células B relacionados con EBV. Aunque la
carga elevada de DNA de EBV en sangre está claramente
Convalecencia tardía – + + + relacionada con el desarrollo de una enfermedad linfopro-
liferativa posterior al trasplante (PTLD), el valor predictivo
Infección previa – + (baja) + +
de tales hallazgos no es uniformemente alto, dado que sólo
VCA = antígeno de cáspide viral; IgM = inmunoglobulina M; Ab = casi 50% de los pacientes de trasplante de médula ósea con
anticuerpo; IgG = inmunoglobulina G; EA = antígeno lítico tem- DNA de EBV elevado desarrolla una PTLD. Una carga en
prano; EBNA = antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr. aumento de DNA de EBV puede predecir el desarrollo de
una PTLD, haciendo evidente la necesidad de monitoreo
serial en los pacientes de alto riesgo.
PUNTOS CLAVE
TERAPIA
Sobre el diagnóstico del virus de Epstein-Barr
El tratamiento de las enfermedades relacionadas con el
EBV está fuertemente ligado con la patogénesis subyacente
1. La prueba de aglutinación de anticuerpo heterófilo de la enfermedad. El tratamiento usual de las malignidades
es positiva en 90% de los casos de enfermedad pri- relacionadas con el EBV afectan la quimioterapia y la tera-
maria. pia de radiación para cáncer al contrario de las estrategias
2. La prueba monospot puede ser negativa, sobre todo antivirales, y tales opciones no se discuten aquí.
en una etapa temprana en el curso de la enfermedad.
3. La prueba monospot también es menos sensible en
Mononucleosis infecciosa
niños y con frecuencia necesita repetirse.
4. El título de anticuerpo de inmunoglobulina M para Más de 95% de los casos de mononucleosis infecciosa se
el antígeno de cáspide viral (VCA) es la prueba más resuelven sin complicaciones sin una terapia específica y, por
sensible y específica. tanto, por lo general se indica el tratamiento de apoyo. Se
a) El título con frecuencia está elevado al momento puede usar acetaminofén para reducir la fiebre. El uso de anti-
de la presentación. bióticos concomitantes por una posible faringitis bacteriana
b) Disminuye de prisa y desparece a las 4 a 8 semanas; debe ser prudente, apoyándose en los resultados positivos de
un título positivo indica una infección reciente. los cultivos bacterianos, debido a que se observa una alta inci-
dencia de reacciones alérgicas a los antibióticos tales como la
c) Un título elevado de inmunoglobulina G para el
VCA persiste de por vida.
ampicilina durante la mononucleosis infecciosa aguda.
El uso de corticosteroides para la mononucleosis infec-
5. El antígeno nuclear de Epstein-Barr empieza a ele- ciosa sin complicaciones sigue siendo controversial. Los
varse después de 4 semanas, la elevación del título
corticosteroides han mostrado reducir la fiebre y acortar la
indica una infección reciente.
duración de los síntomas constitutivos. Sin embargo, pue-
6. Los anticuerpos para los antígenos virales tempranos den surgir complicaciones adversas por los medicamentos a
Epstein-Barr (EA) no suelen ser útiles. partir incluso de cursos cortos de corticosteroides y el uso de
7. El diagnóstico diferencial incluye una infección aguda corticosteroides probablemente se evita mejor en la mono-
por VIH. nucleosis infecciosa rutinaria, dada su naturaleza autolimi-
8. Las pruebas cuantitativas de PCR de la carga viral tante. Los corticosteroides por lo general se reservan para
pueden ser útiles para predecir el riesgo de una los casos de mononucleosis infecciosa con complicaciones
enfermedad linfoproliferativa posterior en los por la obstrucción potencial de la vía aérea por el agranda-
pacientes de trasplante con infección por virus de miento de las anginas, la trombocitopenia grave o la anemia
Epstein-Barr. hemolítica grave. Estas complicaciones son el resultado de
una respuesta inmune excesiva más que por la infección
372 / CAPÍTULO 15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO
viral descontrolada, y un curso corto de corticosteroides (1 Infección activa crónica por EBV
mg/kg de prednisona diario) con disminución constante
por 1 a 2 semanas puede ser efectivo para el tratamiento Ocasionalmente, los pacientes tienen un curso clínico
de la proliferación tonsilar excesiva o los síntomas autoin- inusual después de la mononucleosis infecciosa con enfer-
munes. También se pueden usar corticosteroides para otras medad grave y evidencia de una infección activa crónica
complicaciones autoinmunes relacionadas en ocasiones con por EBV, como se describió anteriormente. Estos pacientes
la mononucleosis infecciosa (por ejemplo, la afectación del por lo general tienen respuestas de anticuerpos demasiado
SNC, la miocarditis o la pericarditis). A menos que se con- elevadas a los antígenos tempranos de EBV, faltan anti-
traindique, la administración concurrente de corticosteroi- cuerpos para EBNA-1, y exhiben una enfermedad grave
des con aciclovir es la práctica general del autor. con afectación terminal de órganos o evidencia de un
En general, la combinación de aciclovir y corticosteroides aumento en la carga viral en los tejidos afectados. Se han
para la mononucleosis infecciosa sin complicaciones inhibe la observado respuestas clínicas y fallas con el aciclovir o los
replicación viral oral, pero no proporciona un beneficio clí- corticosteroides en reportes anecdóticos de estos pacientes
nico. En casos raros, con complicaciones de infección prima- inusuales con infección activa crónica con EBV.
ria por EBV y mononucleosis infecciosa en la que el paciente SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA
está inmunosuprimido o gravemente enfermo, el tratamiento La infección con EBV también se ha afectado como una
con aciclovir o ganciclovir puede ser lógico, dado el perfil de causa del síndrome de fatiga. Sin embargo, los estudios
seguridad de estos medicamentos, su capacidad para inhibir seroepidemiológicos han argumentado contra el rol patogé-
la replicación del EBV in vitro e in vivo, y los reportes anec- nico del EBV en el síndrome de fatiga crónica. Además,
dóticos de la respuesta clínica en casos inusuales en los que la un estudio controlado con placebo con aciclovir no mostró
replicación excesiva de EBV pudo haber sido patogénica. eficacia para los pacientes con síndrome de fatiga crónica.
La rotura esplénica es rara, pero potencialmente fatal,
se presentan complicaciones de la mononucleosis infec- LEUCOPLAQUIA PILOSA ORAL
ciosa en casi 0.1% de los casos. La rotura esplénica es más La leucoplaquia pilosa oral es una lesión inusual de la len-
común en hombres y casi la mitad de los casos son espon- gua que se encuentra en pacientes infectados con VIH.
táneos (no se relacionan con traumatismo u otros factores Hay una replicación lítica vigorosa de EBV en el epitelio que
contribuyentes). En una revisión de 55 casos de rotura
esplénica relacionada con mononucleosis infecciosa, todos
los casos se presentaron 3 semanas después del inicio de la
enfermedad. Otro estudio de control de casos que combi- PUNTOS CLAVE
naba exámenes físicos, de ultrasonido y de laboratorio de
los pacientes con mononucleosis infecciosa encontró que Sobre la terapia para el virus de Epstein-Barr
el examen físico era un método insensible para detectar
la esplenomegalia (17%), pero se encontró que todos los 1. A los pacientes con mononucleosis aguda por lo gene-
pacientes tenían esplenomegalia durante los primeros 20 ral se les da un cuidado de apoyo.
días y la gravedad de las anormalidades en el laboratorio no a) Evítense los antibióticos cuando sea posible.
se correlacionaba con agrandamiento esplénico.
b) La ampicilina casi siempre produce un exantema.
Aunque se han tenido avances en múltiples estrategias para
c) Úsese prednisona para la obstrucción de vía aérea,
minimizar el riesgo de rotura esplénica, el incorporar los resul-
trombocitopenia o anemia hemolítica.
tados del examen físico y las imágenes de ultrasonido, no hay
estudios que validen la utilidad de cualquier aproximación. Por d) El aciclovir y el ganciclovir pueden ser útiles en los
casos muy graves.
tanto, parece prudente recomendar que el paciente evite, por
un mínimo de 4 semanas después del surgimiento de la enfer- 2. La infección crónica activa con virus de Epstein-Barr (EBV)
medad, el contacto con deportes o actividades (como levan- a) afecta anticuerpos muy altos para los antígenos
tamiento de pesas) que elevan la presión intraabdominal. tempranos y no hay producción de anticuerpos
Los pacientes que se están recuperando de una mononu- para EBNA;
cleosis infecciosa pueden albergar el virus en su saliva por un b) produce una afectación grave de órgano terminal y
período de varios meses después de la recuperación a pesar c) puede beneficiarse de la terapia antiviral.
de estar bien clínicamente (véase “Epidemiología” anterior- 3. En el síndrome de fatiga crónica, la terapia antiviral no
mente en esta subsección). Además, es claro que todos los es beneficiosa.
humanos infectados latentemente pueden albergar de modo 4. La leucoplaquia pilosa puede ser resultado de una infec-
intermitente el EBV en la saliva. Por tanto, es difícil para los ción lítica con EBV en los pacientes infectados con VIH.
sujetos seronegativos evitar el riesgo de adquirir la infección a) El aciclovir puede controlar la infección.
por EBV. Parece que el contacto sexual íntimo tiene más b) Existe recaída cuando se suspende el tratamiento.
probabilidades de transmitir la infección por EBV.
HANTAVIRUS / 373
prolifera excesivamente. Esta es la única situación donde Los humanos se infectan cuando inhalan aerosoles de estos
la enfermedad parece ser una consecuencia directa de la líquidos infectados. Por tanto, los factores de riesgo incluyen
replicación lítica de EBV y una terapia oral con aciclovir limpiar o entrar a edificios que alojan roedores. Ciertos rato-
(3.2 g diario) puede revertir temporalmente las lesiones. nes también albergan cepas de hantavirus y entran fácilmente
Sin embargo, debido a que los análogos de nucleósido no en las viviendas humanas en muchas áreas de Estados Uni-
tienen efecto sobre la infección persistente y latente por dos. Desde 1993, se han reportado casos de HPS en Nueva
EBV, con frecuencia recurren la replicación lítica de EBV Inglaterra, el medio oeste y otras áreas de Estados Unidos. Se
y la leucoplaquia pilosa oral al retirar la terapia. presentan docenas de casos anualmente.
mostrar el virus en el tejido por medio de métodos basados causas más comunes de rinofaringitis (URI) en el adulto,
en la PCR y por medio de tinciones inmunohistoquímicas. produciendo signos y síntomas clínicos idénticos a los pro-
Si se sospecha HPS, se debe obtener una consulta de enfer- vocados por los rinovirus. La cepa del SARS tiene una
medades infecciosas inmediatamente, y se debe notificar a secuencia genómica única, se relaciona más de cerca a los
los Centers for Disease Control and Prevention (Centros para coronavirus bovinos y aviares y de manera más distante
el control y prevención de enfermedades) (CDC). con otros coronavirus humanos. Este virus envuelto no
soporta la sequía, pero puede permanecer infeccioso en
TERAPIA Y PREVENCIÓN un ambiente más cálido y húmedo. En promedio, el virus
sobrevive en las superficies y las manos por casi 3 horas.
Si el paciente es apoyado a través del período de hipoxia y El virus se adhiere a las células en el tracto respiratorio
choque, la recuperación puede ser completa. Es importante y entra en el citoplasma, donde se multiplica. Entonces
darse cuenta que en el HPS la permeabilidad vascular del se libera de las células muertas o se expulsa de las células
pulmón es anormal; se debe llevar a cabo la administración vivas. El daño grave a tejidos relacionado con la infección
de líquidos teniendo en mente lo anterior. La ribavirina por SARS se piensa que es en gran medida el resultado de
intravenosa se ha usado en protocolos experimentales de la respuesta inmune tan vigorosa del huésped al virus. El
tratamiento; sin embargo, no se ha demostrado la eficacia coronavirus se propaga principalmente por medio de gotas
hasta la fecha. respiratorias producidas al toser. Los estudios epidemioló-
La prevención del HPS consiste en precauciones por gicos sugirieron que un pequeño subgrupo de pacientes con
parte del personal para evitar la inhalación de material SARS era particularmente efectivo para propagar el virus a
contaminado aerosolizado por roedores y medidas genera- toros; se les llamó “súper propagadores”. Estos individuos
les para reducir la infestación de roedores. tenían una infección grave y se sospechaba que producían
pequeñas gotas que se aerosolizaban más eficientemente y
permanecían en el aire por períodos prolongados.
■ SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO
GRAVE MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La infección ataca principalmente a adultos entre 25 y 70
EPIDEMIOLOGÍA años de edad que están sanos. Por lo general los niños no se
En marzo de 2003, la Organización Mundial de la Salud infectan, aunque se han sospechado algunos casos en niños
(OMS) orquestó un esfuerzo a nivel mundial para contro- menores de 15 años de edad. El período de incubación por
lar una epidemia repentina de una enfermedad respiratoria lo general dura 2 a 7 días, pero puede tomar hasta 10 días.
progresiva a la que se le dio el nombre de síndrome respi- La enfermedad usualmente empieza con un pródromo febril
ratorio agudo grave (SARS). Esta epidemia surgió primero grave (la fiebre se define como una temperatura por arriba
en la provincia Guangdong, China, y se propagó de prisa. de 38.0°C para propósitos epidemiológicos). Esta fiebre con
En febrero de 2003, un empresario infectado que viajaba frecuencia es alta y puede relacionarse con escalofríos. La fie-
desde China se quedó en un hotel en Hong Kong e infectó bre está acompañada de cefalea, malestar y mialgias. Durante
a otros 10 individuos que se hospedaban en el mismo piso. esta fase de la enfermedad, los síntomas respiratorios son
Estos individuos a su vez propagaron la enfermedad a leves. Por lo general las erupciones y los signos y síntomas
cinco lugares diferentes: Hong Kong, Singapur, Vietnam, neurológicos están ausentes. También los síntomas gastro-
Tailandia y Canadá. La enfermedad se propaga sobre todo intestinales suelen estar ausentes en esta etapa, aunque se ha
por medio de gotas en el aire en espacios cerrados, como reportado diarrea en algunos casos. La fase respiratoria infe-
los aviones. Los miembros de la familia y el personal del rior de la enfermedad empieza 3 a 7 días después de la apari-
hospital que no mantuvieron las precauciones respirato- ción de los síntomas. Los pacientes empiezan a experimentar
rias fueron los principales afectados. El virus también se una tos grave, seca y sin producción acompañada de disnea
alberga en las heces, y en una epidemia regional, la infec- e hipoxia. A menudo, la disnea es grave, 10 a 20% de los
ción se propagó en un complejo de departamentos como pacientes requiere intubación y ventilación mecánica.
consecuencia de un sistema de drenaje defectuoso. Los hallazgos de laboratorio pueden incluir una dismi-
nución en el conteo absoluto de linfocitos. El conteo perifé-
rico total de WBC suele ser normal o menor. En el pico de
CAUSA Y PATOGÉNESIS la enfermedad respiratoria, 50% de los pacientes desarrolla
El agente causante del SARS se identificó rápidamente leucopenia y trombocitopenia (50 000 a 150 000/μl). Las
como un coronavirus de una sola hélice de RNA. Este enzimas musculares y hepáticas con frecuencia están ele-
virus tiene características similares a las de los virus de la vadas en la fase respiratoria temprana, lo que refleja la apa-
gripe y el sarampión. Sin embargo, antes de la epidemia rición de rabdomiólisis y hepatitis. Los niveles de creatina
de SARS, se sabía que los coronavirus estaban entre las fosfocinasa pueden ser tan altos como de 3 000 UI/L y las
SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE / 375
si están presentes durante la intubación de un paciente infec- especies virulentas de gripe humana se puede administrar en
tado. En la epidemia de Toronto, se diagnósticó erróneamente cerdos, los cuales pueden infectarse tanto con especies huma-
un caso de SARS como insuficiencia cardíaca congestiva y no nas como aviares de la gripe por igual.
se tomaron precauciones respiratorias. Los índices de ataque de la gripe son mayores en las
Tal vez a los pacientes infectados que no requirieron personas muy jóvenes, pero la mayor morbilidad y morta-
hospitalización se les debió pedir que no salieran de casa lidad se observan entre los pacientes de edad avanzada. La
hasta que estuvieran asintomáticos por 10 días. Deben usar gripe también es particularmente peligrosa para personas
utensilios, toallas y sábanas separadas. Los contactos pueden que tienen una enfermedad pulmonar subyacente o los
abandonar su casa siempre y cuando estén asintomáticos. Se inmunodeficientes. En Estados Unidos, la gripe produce
debe evitar viajar a áreas donde la OMS ha determinado la un exceso de casos de enfermedades respiratorias de 15
presencia de múltiples casos activos de SARS. millones de casos al año en personas jóvenes y casi 4 millo-
nes de casos en adultos mayores. El virus se transmite con
eficiencia por medio de aerosoles de secreciones respirato-
■ GRIPE rias generados por medio de tos, estornudo o el habla.
En 1997, se documentó la transmisión directa de gripe
aviar de pájaros a humanos en Hong Kong. Desde 2003
VIROLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
se presentan casos esporádicos de transmisión pájaro a
El virus de la gripe es una de las causas principales de
morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Las gripes A y
B producen enfermedades epidémicas, y la gripe A puede
producir pandemias tales como la de 1918-1919 en la que PUNTOS CLAVE
murieron por lo menos 20 millones de personas. (Algu-
nos estimados sugieren que el número incluso pudo haber Sobre la virología y epidemiología de la gripe
alcanzado los 100 millones.)
La gripe por lo general produce epidemias cada 1 a 3 1. La gripe es provocada por un virus de RNA envuelto
años. El número de casos siempre aumenta durante los que se clasifica por medio de proteínas de superficie
meses de invierno. específicas:
El virus de la gripe, un virus de RNA envuelto, tiene a) Hemaglutininas (HA)
ocho segmentos de genes que codifican proteínas. Dos de b) Neuraminidasas (NA)
estos genes, los de la hemaglutinina (HA) y la neuramini- 2. Las gripes A y B producen epidemias; la gripe A tam-
dasa (NA), son mediadores importantes para la patogeni- bién produce pandemias.
cidad y la inmunogenicicad. La unión del virus y la infección 3. Las epidemias se producen cada 1 a 3 años, principal-
requiere HA, y la liberación de viriones requiere NA. Las mente en el invierno.
respuestas de anticuerpo a la HA y la NA son críticas para 4. La “deriva antigénica” se refiere a los cambios en las
la protección contra la infección. proteínas hemaglutinina y neuraminidasa, que son
La nomenclatura de las cepas de gripe consiste en el tipo resultado de la mutación genética.
(A o B), la fuente geográfica del aislado inicial, el número 5. El “desplazamiento antigénico” se refiere a la reclasi-
del aislado, el año de aislamiento y los subtipos de gen HA ficación (intercambio de segmentos genómicos con
y NA. Por tanto, la cepa del virus de la gripe A que fue otras cepas de virus).
aislada en Hong Kong en 1968 se designa como A/Hong a) Se presenta en la gripe A.
Kong/03/68[H3N2]. b) Produce cepas virales que producen pandemias.
El virus de la gripe cambia la estructura de sus proteínas c) Puede presentarse un reordenamiento en cerdos.
HA y NA por medio de mutación genética (proceso conocido 6. El virus se propaga por medio de secreciones respira-
como deriva antigénica). Ésta produce cepas variantes contra torias.
las cuales las poblaciones humanas tienen menos anticuerpo 7. En Estados Unidos, se presentan 15 millones de infec-
protector. En ocasiones, el virus de la gripe A adquiere un ciones anualmente en personas jóvenes y 4 millones
grupo completamente diferente de antígenos por medio de en adultos mayores.
un proceso conocido como desplazamiento antigénico. Las 8. La gripe aviar causa preocupación:
cepas únicas producidas por el desplazamiento antigénico a) La cepa pandémica de 1918 pudo haber evolucio-
pueden infectar grandes segmentos de la población, debido nado a partir de una cepa aviar.
a que faltan anticuerpos de reacción cruzada o protectores, b) La cepa H5N1 ha producido recientemente una
lo que produce una pandemia. Se considera que el virus se enfermedad humana en el sureste de Asia (propa-
somete a un desplazamiento antigénico por medio de la recla- gación directa a partir de pájaros; la propagación
sificación (intercambio de segmentos de genoma con especies humano a humano es mínima).
de gripe aviar). El proceso de reclasificación y producción de
GRIPE / 377
humano, principalmente en el sureste de Asia. Aunque días después de la aparición de la fiebre, muchos de estos
se ha reportado ocasionalmente la transmisión humano a pacientes desarrollan disnea y mueren por falla respiratoria.
humano, aún no se presenta la propagación eficiente de De los 23 casos reportados en el sureste de Asia en 2004,
las cepas aviares entre humanos. Datos recientes derivados 18 (78%) murieron. Los casos iniciales se reportaron en
de la secuenciación de aislados obtenidos a partir de tejido China, Tailandia y Vietnam. Posteriormente, se reporta-
pulmonar embebido con parafina y fijado con formalina de ron casos en Azerbaiján, Djibouti, Egipto, Indonesia, Irak,
los casos de gripe de 1918 y la muestra congelada de una Laos, Nigeria y Turquía. La OMS está rastreando casos
víctima enterrada en permafrost desde 1918, han puesto a la nuevos, y se puede obtener información actualizada visi-
luz la naturaleza de la cepa pandémica de 1918. Las secuen- tando http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/.
cias sugieren que la cepa de 1918 se derivó de una cepa
aviar por medio de la adaptación a un huésped humano COMPLICACIONES
más que al reordenamiento. Los experimentos en ratones
también sugieren que la cepa de 1918 posee determinantes Las principales complicaciones de la gripe son la neumonía
de virulencia fuertes y únicos. Estos hallazgos han hecho viral y la neumonía bacteriana secundaria.
surgir la posibilidad de que las cepas H5N1 aviares de gripe En la neumonía por gripe, se presenta un progreso rápido
que infectan cada tanto a los seres humanos hoy en día pue- a disnea e hipoxia. El cuadro clínico y radiográfico es el de
den mutar para hacerse más infecciosas y transmisibles entre un ARDS, y los antibióticos no son efectivos. La mortalidad
humanos mientras mantienen un nivel alto de letalidad. en esta situación es muy alta. Los pulmones están hemorrá-
gicos y hay una afectación difusa, pero hay poca inflama-
ción. Esta complicación fue la principal causa de muerte
FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS entre los adultos jóvenes durante la pandemia de 1918, pero
El surgimiento de la gripe es abrupto. El paciente con fre-
cuencia puede decir exactamente cuándo empezó a sentirse
enfermo con fiebre, cefalea, escalofríos con temblores y
mialgias. La fiebre puede ser bastante alta. Puede perma- PUNTOS CLAVE
necer elevada por al menos 3 días y usualmente se resuelve
en una semana. La fiebre y los síntomas sistémicos predo- Sobre la patogénesis y las manifestaciones clínicas
minan en el cuadro clínico, pero hay una tos seca presente de la gripe
de forma invariable y suele persistir después que desaparece
la fiebre. La rinorrea, la adenopatía cervical y la faringitis 1. Infecta el epitelio respiratorio, produciendo una
sin exudado son comunes. La recuperación puede ser pro- necrosis celular y una inflamación aguda.
longada, toma hasta 3 semanas o incluso más; durante este 2. Se caracteriza por la aparición abrupta de una fie-
período el paciente experimenta tos y fatiga persistentes. bre alta, escalofríos con temblores, cefalea, mialgias,
Una vez que el virus de la gripe infecta el epitelio respira- faringitis y rinorrea.
torio, mata a la célula huésped mientras se replica. El virus 3. Las complicaciones graves son posibles:
se multiplica rápidamente, produciendo grandes cantidades a) Neumonía viral [puede progresar a un síndrome
de virus infecciosos en las secreciones respiratorias y produ- de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS) fatal y
ciendo una inflamación y daño difusos. En los casos graves, a una hemorragia pulmonar]
se presenta una necrosis extensa. La función pulmonar es b) Superinfección con Staphylococcus aureus, Hae-
anormal incluso en los huéspedes normales y puede perma- mophilus influenzae o Staphylococcus pneumoniae
necer anormal durante semanas después de la recuperación. c) Síndrome de Reye (relacionado con el uso de
Los casos humanos de gripe aviar difieren de la gripe ácido acetilsalicílico)
humana típica de varias maneras. Aunque la experiencia 4. La gripe aviar ataca a niños.
con la gripe aviar H5N1 sigue siendo limitada, la enferme- a) La enfermedad grave se presenta en niños mayo-
dad por lo general se presenta con fiebre, tos y falla respi- res de 12 años de edad.
ratoria, con frecuencia acompañadas de diarrea. Casi todos b) Los síntomas incluyen diarrea y tos grave, además
los casos reportan contacto cercano con aves de corral, y de fiebre.
el virus infecta predominantemente a niños. La linfopenia c) Se presenta linfopenia, con infiltrados prominen-
y las anormalidades en la radiografía torácica son comu- tes en la radiografía torácica.
nes. La mortalidad ha sido alta en los casos hospitalizados, d) La aparición aguda de ARDS que se desarrolla 6 a
aunque el espectro clínico total de la infección no está bien 29 días después del surgimiento de la fiebre pro-
establecido. A diferencia de las cepas de gripe anteriores, duce 78% de mortalidad.
la H5N1 es particularmente virulenta en niños mayores e) Se han observado casos en el sureste de Asia, el
de 12 años sin enfermedades subyacentes (aquellos que se Medio Oriente, Turquía y Nigeria.
espera tengan un sistema inmunitario fuerte). En 6 a 29
378 / CAPÍTULO 15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO
B. Quienes presentan mayor riesgo de transmitir gripe a Debido al potencial de originar una pandemia a par-
individuos de alto riesgo: tir de la gripe aviar, hay esfuerzos extensos en curso para
producir vacunas efectivas contra las cepas que están circu-
1. Personal de cuidado médico. lando actualmente. Desafortunadamente, las vacunas que
2. Empleados en asilos u otras instituciones de cuidado se han producido hasta la fecha no han sido muy inmu-
crónico que tienen contacto con los pacientes. nogénicas y tal vez requieran múltiples inmunizaciones
3. Asistentes de cuidado en casa y contactos domésticos para alcanzar la protección adecuada. La investigación con
de personas de alto riesgo. respecto a múltiples estrategias para mejorar y expandir los
métodos actuales continúa. Las posibles estrategias inclu-
También está disponible una vacuna viva atenuada de
yen rutas alternativas de administración, complementos,
gripe (LAIV) que se administra como un aerosol nasal.
vacunas recombinantes de DNA e inmunización pasiva.
Esta vacuna está aprobada para su uso en pacientes de 5
a 49 años de edad. La LAIV se considera igual de eficaz
que la vacuna desactivada. Los efectos secundarios por lo
general son menores y principalmente consisten en tos
y rinorrea, que pueden ser más comunes en adultos que ■ VIRUS DEL HERPES SIMPLE
en niños. Se ha observado un mayor riesgo de efectos
secundarios respiratorios en niños pequeños. Debido a los EPIDEMIOLOGÍA
riesgos potenciales de una vacuna viva, la LAIV no debe
administrarse a pacientes inmunodeficientes. Debido al El virus del herpes simple (HSV) es un patógeno humano
riesgo potencial de expulsión y transmisión de la LAIV, los ubicuo con dos tipos distintos, el HSV-1 y el HSV-2. El
trabajadores del campo de la salud deben evitar el contacto tipo HSV-1 produce principalmente lesiones orolabiales;
con pacientes inmunodeficientes graves durante 7 días des- el HSV-2 produce lesiones genitales. Más de 90% de los
pués de la vacunación. La lista “Poblaciones que no deben adultos en todo el mundo exhibe evidencia serológica de
ser vacunadas con la vacuna de microbios vivos atenuada infección con HSV-1. La prevalencia de la infección por
de gripe” que se presenta a continuación incluye a todos HSV-2 es considerablemente más baja, pero va desde 10
los pacientes en que está contraindicada la LAIV. hasta 80% dependiendo de la población que se estudió. La
El U.S. Advisory Committee on Immunization Practices actividad sexual (número de parejas sexuales y otras STD)
ha recomendado una política más amplia para la adminis- aumenta la probabilidad de una infección con HSV-2.
tración de la vacuna (véase el cuadro Poblaciones que no La transmisión del HSV usualmente se da de persona a
deben ser vacunadas). persona, por medio del contacto directo con secreciones o
superficies mucosas infectadas.
Virus de Epstein-Barr
Balfour HH Jr, Holman CJ, Hokanson KM, et al. A prospective clini-
cal study of Epstein-Barr virus and host interactions during acute
esofágicas y colitis) y polirradiculopatía. Se discuten más infectious mononucleosis. J Infect Dis. 2005;192:1505-1512.
detalles con respecto a las estrategias preventivas en estos Crawford DH, Macsween KF, Higgins CD, et al. A cohort study among
pacientes en el capítulo 16. university students: identification of risk factors for Epstein-Barr
virus seroconversion and infectious mononucleosis. Clin Infect Dis.
2006;43:276-282.
DIAGNÓSTICO Candy B, Hotopf M. Steroids for symptom control in infectious mono-
El cultivo viral no es útil para el diagnóstico de la infección nucleosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD004402.
por CMV en el huésped normal. Se puede arrojar el virus Fafi-Kremer S, Morand P, Brion JP, et al. Long-term shedding of infec-
por períodos largos en la orina e intermitentemente en tious Epstein-Barr virus after infectious mononucleosis. J Infect Dis.
personas infectadas en el pasado. La prueba más confia- 2005:191:985-989.
ble es una elevación en el título de IgG para CMV a casi Petersen I, Thomas JM, Hamilton WT, White PD. Risk and predictors
of fatigue after infectious mononucleosis in a large primary-care
cuatro veces más del valor de la línea base. La detección de cohort. QJM. 2006:99:49-55.
IgM también es evidencia fuerte de una infección aguda,
Swaminathan S, Wang F. Antimicrobial therapy of Epstein-Barr virus
aunque se puede ver IgM de forma ocasional en los hués- infections. In: Yu V, Merigan TC, Barriere S, et al., eds. Antimi-
pedes normales durante la reactivación del virus. La PCR crobial Therapy and Vaccines. Baltimore, Md.: Williams & Wil-
cuantitativa del DNA viral también está ampliamente dis- kins; 2002. [Para más detalles, visite http://www.antimicrobe.org/
ponible. El diagnóstico de las múltiples manifestaciones de v02rev.asp]
la enfermedad por CMV en el paciente inmunodeficiente Waninger KN, Harcke HT. Determination of safe return to play for
se discute en el capítulo 16. athletes recovering from infectious mononucleosis: a review of the
literature. Clin J Sport Med. 2005:15:410-416.
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cómo debe clasificarse a un huésped inmunode- 4. ¿Cómo se debe clasificar a los pacientes de trasplante
ficiente y por qué? de médula ósea con respecto a sus deficiencias inmu-
2. ¿Cuáles son los patógenos que infectan con más fre- nes como huésped?
cuencia a los pacientes neutropénicos? 5. ¿Todos los huéspedes inmunodeficientes con fiebre
3. ¿Qué patógenos son responsables de la infección en requieren antibióticos empíricos?
pacientes con defectos en la inmunidad mediada
por células?
384
NEUTROPENIA Y MUCOSITIS / 385
evidente en la niñez, presentando antecedentes de infec- ciones de médula espinal, la regeneración mucosal completa
ciones recurrentes sinopulmonares o de la piel; casi todas o que se detenga la administración de agentes inmunosu-
ellas se atribuyen a agentes bacterianos. El manejo de estos presores) y algunos duran toda la vida (por ejemplo, tal vez
pacientes se analiza mejor en la literatura pediátrica. se requiera la inmunosupresión permanente para mantener
Por tanto, en el sentido más real, la población en dis- la función orgánica o para controlar la inflamación).
cusión debería llamarse “huésped con deficiencias médicas Un entendimiento total de estas clasificaciones y de su
o yatrogénicas”, debido a que las deficiencias son resul- aplicación a poblaciones específicas proporciona una base
tado, sobre todo, del tratamiento de una enfermedad. Se firme para el manejo del huésped inmunodeficiente.
debe poner especial atención al paciente con esplenectomía
cuya habilidad para despejar bacterias encapsuladas pre-
senta deficiencias en ausencia de un anticuerpo opsónico
y que es susceptible a la sepsis devastadora provocada por ■ NEUTROPENIA Y MUCOSITIS
neumococos y Haemophilus influenzae.
Enfermedades inflamatorias
Malignidades Trasplante
Cuadro 16.1. Fuentes de bacterias que suelen infectar a los pacientes neutropénicos
antibacterianos (por ejemplo, levaduras y moho) tam- krusei, glabrata y otras) y en ocasiones especies de
bién juegan un papel importante en las infecciones en Aspergillus. Ciertos hongos que producen infeccio-
el paciente neutropénico. Sin embargo, se debe tener nes graves en otras poblaciones, como las especies de
en cuenta que se siguen vigilando ciertos hongos para Mucor (no se encuentran con mucha frecuencia en el
revisar la inmunidad mediada por células, y que estos paciente neutropénico).
patógenos infectan a los pacientes con deficiencias en
la inmunidad mediada por células. Patógenos que se encuentran en los pacientes
Las infecciones micóticas suelen desarrollarse después con supresión de las funciones de las células T
de que los antibióticos de amplio espectro tuvieron El número de pacientes con supresión de la función de las
tiempo para reducir la flora bacteriana competidora. células T está aumentando de forma progresiva. Al principio,
En pacientes sin antecedentes previos de infecciones los pacientes que reciben corticosteroides eran el principal
micóticas, no suelen observarse estos patógenos por al grupo de pacientes que caían dentro de esta categoría. Cada
menos 7 días en el episodio neutropénico febril. Por vez más, los pacientes con enfermedad de tejido conectivo,
tanto, a las infecciones micóticas con frecuencia se les como el lupus eritematoso y la artritis reumatoide, son tra-
llama “superinfecciones”, debido a que se presentan tados con nuevos antagonistas de la citocina para controlar
mientras los pacientes reciben agentes antibacterianos. su enfermedad. Estos agentes también alteran la inmunidad
mediada por células. La mayoría de los pacientes en esta cate-
En ocasiones, cuando un paciente ha recibido antibió- goría se somete a trasplantes de órganos. Para evitar el rechazo
ticos recientemente y el nivel de colonización micó- del órgano, reciben agentes dirigidos contra las células T.
tica en vísceras es alto, los hongos pueden emerger Las infecciones posteriores al transplante se dividen en:
como los principales patógenos en la neutropenia
temprana antes de que se den antibióticos, o pueden • Las infecciones que se presentan durante el primer mes
infectar la sonda venosa central a partir de la piel. Tal posoperatorio.
vez se adquieran algunos hongos de forma temprana • Las infecciones que se presentan en los siguientes 1 a 6
por medio de la inhalación del aire ambiental, pero meses.
es probable que sólo se vuelvan sintomáticos mucho Durante el primer mes, los pacientes se infectan con los
más adelante, después que el microorganismo se ha mismos patógenos adquiridos en el hospital que los demás
multiplicado lo suficiente en el pulmón y ha invadido huéspedes. Los patógenos que son una preocupación par-
el parénquima pulmonar y los vasos sanguíneos, mos- ticular durante este período son las especies de Legione-
trándose como una superinfección. Entre los hongos lla y otros bacilos gramnegativos, como P. aeruginosa; los
que pueden aparecer en la neutropenía temprana se microorganismos grampositivos, sobre todo las especies
incluyen las especies de Candida (albicans, tropicalis, resistentes a los antimicrobianos, como los enterococos
resistentes a la vancomicina (VRE) y S. aureus resistente
a la meticilina; y los hongos, tales como las especies de
Aspergillus y de Candida resistentes a los azoles. Debido a
PUNTOS CLAVE que estos pacientes con frecuencia reciben antibióticos de
Sobre las infecciones relacionadas con la neutropenia amplio espectro durante su recuperación posoperatoria,
también están en riesgo de colitis por Clostridium difficile.
y la mucositis Durante el primer mes, los pacientes de trasplante tam-
bién están en riesgo de desarrollar infecciones transmitidas
1. El riesgo se relaciona inversamente con el número de por el órgano u órganos donados. En algunas ocasiones, el
neutrófilos por debajo de 500/mm3. donador tenía una infección aguda (con S. aureus o neu-
2. Los microorganismos infecciosos principalmente pro- mococos) o bacteremia gramnegativa antes de su muerte.
vienen de aquellos que se encuentran en la piel y en Antes de recolectar los órganos, se debe asegurar la terapia
la cavidad oral y el tracto gastrointestinal. adecuada. Aun así, en ocasiones las bacterias sobreviven en
3. Las bacterias incluyen Staphylococcus epidermidis, S. un aneurisma vascular u otros sitios protegidos. O el donador
aureus, Streptococcus viridans, enterococos, microor- puede tener una infección asintomática de grado bajo que
ganismos entéricos gramnegativos y Pseudomonas; sólo se vuelve evidente cuando se trasplanta el órgano al
los anaerobios son menos comunes. receptor inmunodeficiente. Ejemplos recientes incluyen el
4. Las infecciones micóticas se desarrollan después de virus del Oeste del Nilo, el virus de la coriomeningitis linfo-
que la terapia antibiótica ha tenido el tiempo para cítica, la rabia, la leishmaniasis y la enfermedad de Chagas.
reducir la flora bacteriana (usualmente después de 7 El período de 1 a 6 meses posteriores al trasplante se
días o más); las especies de Candida y Aspergillus son relaciona con la variedad más amplia de posibles infeccio-
las más comunes. nes oportunistas. La inmunosupresión está en su punto más
alto durante este período para prevenir el rechazo agudo.
388 / CAPÍTULO 16 INFECCIONES EN EL HUÉSPED INMUNODEFICIENTE
ausentes. A las infecciones en la piel les falta eritema, calor Cuadro 16.2. Índice de puntuacióna para la
y purulencia. La radiografía torácica convencional puede identificación de pacientes neutropénicos febriles de
parecer normal en la neumonía bacteriana y, en la menin- bajo riesgo en el momento de presentación de la fiebre
gitis bacteriana, el líquido cefalorraquídeo puede contener
leucocitos polimorfonucleares mínimos. Característica Puntuación
Los análisis iniciales por una fiebre deben incluir Extensión de la enfermedadb
• examen físico buscando sitios de infección en pulmones, Sin síntomas 5
piel, membranas mucosas;
• biopsia y cultivo de cualquier lesión en piel; Síntomas leves 5
• cultivo de sangre, orina y cualquier otro sitio sospechoso y Síntomas moderados 3
• radiografía torácica con una tomografía computadorizada Sin hipotensión 5
de alta resolución en pacientes neutropénicos con fiebre,
Sin enfermedad pulmonar obstructiva 4
la tomografía computadorizada puede detectar infiltra-
crónica
dos en la mitad de los pacientes con radiografías conven-
cionales “normales”. Si se detecta un infiltrado, se debe Tumor sólido o sin infección micótica 4
realizar una broncoscopia con lavado para diferenciar Sin deshidratación 3
entre la amplia variedad de patógenos potenciales.
Se debe iniciar la terapia antibiótica empírica de urgen- Paciente externo al momento de 3
cia. El régimen depende de la gravedad de la enferme- la aparición de la fiebre
dad. La gravedad baja se define como Menor de 60 añosc 2
• una temperatura por debajo de 39°C y una apariencia a
La puntuación más alta es 26. Una puntuación menor a 21 indica
no séptica; un bajo riesgo de complicaciones y morbilidad.
• un conteo absoluto de neutrófilos y monocitos por debajo b
Elegir sólo una opción.
de 100/mm3, con neutropenia por menos de 7 días y c
No aplica en niños menores de 16 años.
expectativa de recuperación por menos de 10 días;
Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 Guidelines for the
• una radiografía torácica normal; Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer.
• función hepática y renal casi normal; Clin Infect Dis. 2002;34:730-751.
• ausencia de evidencia de infección de dispositivo intra-
vascular;
• malignidad en remisión; con cefepima, imipenem o piperacilina-tazobactam. Los regí-
• ausencia de déficit neurológicos; menes de terapia dual sin vancomicina han probado ser tera-
• ausencia de dolor abdominal; péuticamente equivalentes e incluyen cefepima combinada
• ausencia de padecimientos comórbidos (hipotensión, con gentamicina, tobramicina o amikacina; ticarcilina-clavu-
vómito, diarrea, evidencia de una infección orgánica lanato o piperacilina-tazobactam combinados con aminoglu-
profunda), y cósido; imipenem más un aminoglucósido; o piperacilina-
• una puntuación de gravedad baja (por debajo de 21, tazobactam más ciprofloxacino (véase cuadro 16.2).
véase cuadro 16.2). Un estudio reciente mostró una toxicidad reducida y
sugirió índices superiores de respuesta en pacientes que
En estos pacientes, se pueden administrar antibióticos recibían antibióticos β-lactámicos combinados con cipro-
orales. El ciprofloxacino (500 mg dos veces al día) más floxacino comparado con un β-lactámico combinado con
amoxicilina-clavulanato (875 mg dos veces al día) es el un aminoglucósido. Cuando se desee una terapia dual, y el
régimen recomendado. paciente no ha recibido una fluoroquinolona previamente,
Se deben administrar antibióticos intravenosos a los se debe considerar en gran medida el ciprofloxacino com-
pacientes más gravemente enfermos que no cumplen con binado con un antibiótico β-lactámico. Se deben evitar
los criterios anteriores. (También se puede usar la admi- los aminoglucósidos si el paciente está recibiendo otros
nistración intravenosa para los casos de gravedad baja.) Se medicamentos nefrotóxicos u ototóxicos o medicamentos
pueden usar varios regímenes (véase cuadro 16.3) y todos que producen un bloqueo neuromuscular o si el paciente
han tenido índices comparables de respuesta y reduccio- tiene una disfunción renal significativa.
nes en la mortalidad. El régimen empírico específico debe No se debe administrar vancomicina para la terapia empí-
tomar en cuenta los patrones de resistencia antibiótica de rica de rutina debido a un mayor riesgo de seleccionar el VRE
la institución local y los antecedentes previos del paciente y de nefrotoxicidad. Un metaanálisis reciente reveló que el
de infecciones y tratamiento antibiótico. Las dosis especí- añadir un glucopéptido como parte de la terapia empírica
ficas para cada régimen se dan en el cuadro 16.3. no acortaba el episodio febril o reducía la mortalidad en los
En múltiples estudios, la monoterapia ha mostrado ser pacientes neutropénicos. Pero se debe añadir un antibiótico
comparable a la terapia dual. La monoterapia puede iniciarse glucopéptido si se sospecha una infección de dispositivo intra-
NEUTROPENIA Y MUCOSITIS / 391
vascular, en caso de que se sepa de la existencia de una colo- tura antibiótica al régimen menos tóxico. Sin embargo,
nización con S. aureus resistente a la meticilina, si los cultivos debe mantenerse la cobertura de amplio espectro para pre-
son positivos para cocos grampositivos antes de la identifica- venir el progreso de la bacteremia. La terapia antiinfecciosa
ción final y las pruebas de sensibilidad, o si el paciente está debe continuarse por un mínimo de 7 días. La duración
hipotenso o si tiene otra evidencia de deficiencia cardiovas- también depende de la respuesta clínica y la capacidad
cular. Se ha demostrado que la linezolida es terapéuticamente para esterilizar el flujo sanguíneo. La Infectious Diseases
equivalente a la vancomicina en el paciente neutropénico. Sin Society of America (Sociedad de enfermedades infecciosas
embargo, combinada con inhibidores selectivos de la reabsor- de América) usualmente recomienda que se continúen los
ción de serotonina, la linezolida se ha relacionado con una antibióticos hasta que el conteo de neutrófilos esté por
mielosupresión grave en los pacientes de trasplante de médu- arriba de 500/mm3.
la ósea. Si el paciente neutropénico con un perfil de riesgo bajo
En casi 30% de los casos, los cultivos de sangre son se vuelve afebril en 3 a 5 días, y si los cultivos son negativos,
positivos y en el paciente con cultivos de sangre positivos se pueden cambiar los antibióticos intravenosos a ciprofloxa-
que se vuelve afebril en 3 a 5 días, se debe ajustar la cober- cino y amoxicilina-clavulanato orales. Para el paciente con
392 / CAPÍTULO 16 INFECCIONES EN EL HUÉSPED INMUNODEFICIENTE
Las infecciones adquiridas en la comunidad, tanto bac- un paciente febril sin trasplante bajo corticoides por un
terianas como virales, son también un problema para los trastorno inflamatorio, se deben tener en mente los pun-
pacientes susceptibles y la evaluación de una enfermedad tos diagnósticos discutidos en esta subsección. También,
infecciosa debe considerar el contexto comunitario. Por debido a que los agentes inmunosupresores pueden mitigar
tanto, son importantes los antecedentes minuciosos (inclui- una respuesta inflamatoria, los clínicos deben considerar
dos los detalles sobre la aparición de la fiebre, las enferme- que hasta la fiebre de grados bajos puede indicar la presen-
dades familiares, la causa de la inmunosupresión y la dosis cia de una infección grave.
y duración de la terapia inmunosupresora). Los pacientes
que han vivido en ciertas áreas geográficas pueden experi- Prevención
mentar la reactivación de infecciones latentes o sucumbir
a infecciones específicas, tales como la histoplasmosis en el Dada la naturaleza a largo plazo de la inmunosupresión en
valle del río Ohio o la coccidioidomicosis en el suroeste de los pacientes con injertos, las medidas preventivas juegan
Estados Unidos, pero ninguna de las infecciones específicas un papel crítico para prevenir la morbilidad y la mortali-
en esta población de pacientes requiere la terapia empírica dad. Las medidas preventivas recomendadas pueden clasi-
inmediata. La terapia antiinfecciosa de urgencia no suele ficarse de acuerdo al tipo de patógeno:
salvar la vida en esta población de pacientes. • Bacterias. En el paciente con una reducción documen-
Sin embargo, ciertos sitios de infección sí requieren el tada en el nivel de IgG por debajo de 400 mg/dl, se
diagnóstico urgente: puede administrar IgG intravenosa para evitar infeccio-
1. Los pacientes con cefalea u otra queja del sistema ner- nes sinusales y pulmonares provocadas por una infección
vioso central deben someterse a una punción lumbar, si por S. pneumoniae.
se puede realizar tal procedimiento de forma segura. La • Virus. El CMV sigue siendo una de las preocupaciones
meningitis criptocócica o por Listeria es el diagnóstico más importantes y se deben obtener los títulos de IgG para
más urgente y requiere el tratamiento inmediato. CMV en sangre de todos los pacientes de trasplante y los
2. Se deben hacer cultivos de sangre, orina y cualquier donadores. Si el receptor y el donador son negativos, no se
otro sitio sospechoso. Un urianálisis es útil porque estos requiere la profilaxis. Sin embargo, todas las transfusiones
pacientes no están neutropénicos. de plaquetas y sangre deben ser CMV negativas o deben
3. Una línea central inflamada puede tratarse presunta- eliminarse todos los leucocitos. Si el receptor o el donador,
mente por infección grampositiva. o ambos, son CMV positivos, entonces el paciente debe
4. Si una radiografía torácica es anormal y si el paciente recibir profilaxis durante los primeros 100 días con valgan-
está produciendo esputo, se debe obtener una muestra ciclovir oral (900 mg diarios). Debido a la incidencia más
para cultivo y tinción de Gram, ácido-alcohol resistente baja de la enfermedad, la mayoría de los expertos prefiere
y de plata. Si no se produce esputo, se deben pedir la terapia preventiva para el receptor CMV positivo con
consultas pulmonares y de enfermedades infecciosas en un donador CMV negativo. Si se elige esta estrategia, el
que debe hacerse una evaluación diagnóstica de urgen- paciente se somete a una exploración periódica o una PCR
cia. Debido a que el número de posibles causas de la cuantitativa para CMV. Si estas pruebas son positivas, el
infección pulmonar es muy grande en esta población, paciente debe ser tratado con ganciclovir intravenoso 5
no se recomienda la terapia empírica (a menos que haya mg/kg dos veces al día por 14 a 21 días o 900 mg de
empezado una insuficiencia respiratoria). valganciclovir oral dos veces durante las primeras 24 horas
para la inducción, y después 900 mg diarios.
5. Si el paciente está febril, pero ninguna de las pruebas
en curso ha obtenido un diagnóstico, se debe buscar Otra de las principales preocupaciones es el virus del
una consulta de enfermedades infecciosas. Las entidades herpes simple. Se deben medir los títulos de IgG anti-
que pueden estar provocando la fiebre en el caso de una herpes simple en todos los receptores potenciales antes
evaluación inicial negativa también son tan diversas que del transplante. Los pacientes de trasplante de médula
fácilmente se puede gastar mucho tiempo y recursos. ósea con un título positivo deben recibir profilaxis durante
Aunque la aproximación descrita anteriormente es la la fase de inducción y durante los primeros 30 días después
más aplicable a la población de pacientes con trasplante, del trasplante (fase I) ya sea con valaciclovir oral (1000 mg
los clínicos no deben olvidar que las personas que están dos o tres veces al día) o valganciclovir oral (900 mg dos
recibiendo corticosteroides representan el número más veces al día) si el paciente también requiere profilaxis
grande de pacientes inmunosuprimidos. Se ha presentado para CMV.
un gran debate con respecto a la dosis mínima de corticos- Debe considerarse para la profilaxis a otros pacientes de
teroides que predispone a la infección. Una regla general trasplante que se someten a una inmunosupresión de alto
útil es asumir que cualquier dosis por arriba del manteni- nivel. La reactivación del virus de la varicela puede pro-
miento fisiológico puede ser inmunosupresora. Dosis bajas vocar una morbilidad grave y también requiere medidas
de hasta 10 mg de prednisona diario han provocado asper- preventivas. El receptor y todos los miembros de la familia
gilosis pulmonar invasiva. Por tanto, cuando se presenta deben ser vacunados con la vacuna con microbios vivos
394 / CAPÍTULO 16 INFECCIONES EN EL HUÉSPED INMUNODEFICIENTE
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuál es el principal medio de transmisión del VIH 6. ¿Cómo se monitorea la actividad del VIH?
y cómo las úlceras genitales aumentan el riesgo de 7. ¿Cuál es el conteo de CD4 debajo del cual el huésped
transmisión del VIH? empieza a experimentar infecciones oportunistas?
2. ¿Cuáles son las principales células que infecta el 8. ¿Cuáles son las indicaciones para iniciar la terapia
virus del VIH? antirretroviral?
3. ¿Cuáles son los signos y síntomas de la infección pri- 9. ¿Cuáles son los objetivos de la terapia y cuáles los
maria por VIH? factores que aumentan el riesgo de desarrollar resis-
4. ¿Cuál es la prueba preferida para el diagnóstico del tencia?
VIH y cómo se define el SIDA?
5. ¿Qué significa el término “período de margen”?
396
INFECCIÓN POR VIH / 397
de un aumento en las infecciones por VIH. Como se men- Más de 98% de los linfocitos se localizan en los quis-
cionó anteriormente, al parecer la explicación de esta para- tes linfáticos y el bazo. No obstante, los virus producidos
doja puede yacer en el efecto protector de la HAART. por los linfocitos recién infectados con VIH inundan la
Cuando se contempla el uso de recursos escasos para sangre y son transportados a todos los tejidos en una cues-
combatir la infección por VIH, es importante darse cuenta tión de días. La viremia alcanza niveles altos (hasta millo-
de que la prevención es más efectiva en relación con el costo nes de genomas de VIH por milímetro cúbico). Durante
que con la cura. Incluso con suposiciones favorables no realis- este tiempo, muchos pacientes se vuelven sintomáticos con
tas sobre la eficacia y los costos de la HAART, los costos de los fiebre, lesiones en la piel, faringitis y quistes linfáticos infla-
condones por vidas salvadas al año son 20 a 100 veces meno- mados. Esta enfermedad autolimitante (figura 17.1), que
res que los del tratamiento retroviral. Pero son los enfermos suele durar unos cuantos días a unas cuantas semanas, se
quienes piden ayuda, no los sanos quienes piden condones. llama “infección primaria por VIH”, “síndrome retroviral
agudo” o “síndrome de seroconversión”. Entonces, se activa
la respuesta inmune; aparecen en la sangre los anticuerpos
PATOGÉNESIS dirigidos contra el VIH y proliferan las células T citotóxicas
Tal vez los principales blancos del virus de inmunodefi- específicas para las células infectadas con VIH. Esta respuesta
ciencia humana son las células dendríticas en la mucosa del inmune para el VIH obtiene rápidamente un control parcial
tracto genital. El virus usa un receptor específico llamado de la infección por VIH. Los niveles de viremia disminuyen
DC-SIGN para adherirse a esas células. Entonces las célu- en varios órdenes de magnitud, estabilizándose en un nivel
las dendríticas transportan el VIH a los quistes linfáticos, más bajo, llamado “nivel de meseta”. Este nivel puede variar
donde el virus infecta los linfocitos. de menos de 50 a varios miles de copias de RNA de VIH por
Los receptores del VIH son, sobre todo, las moléculas de milímetro cúbico y se correlaciona muy de cerca con la evo-
CD4 en la superficie de una subpoblación de linfocitos T. lución posterior con respecto a la deficiencia inmune: entre
También es necesario un correceptor para la infección. Los mayor el nivel, más rápido el desarrollo del SIDA.
virus que interactúan de manera prioritaria con el correcep- Una reducción progresiva del nivel de células T CD4 es el
tor CCR5 son los “virus R5” (o “monocitotrópicos” o “no sello característico de la deficiencia inmune inducida por
inductores de sincitio”), y predominan en la infección tem- el VIH. Se presenta una caída del nivel normal de casi 1 000
prana. Después, el VIH con frecuencia adquiere la capaci- células CD4 por milímetro cúbico durante la infección
dad de interactuar con el receptor CXCR4; a estos virus aguda por VIH. Después de la seroconversión, se vuelve
se les llama “X4” (“inductores de sincitio” o “linfocitotró- a elevar el nivel de linfocitos CD4, pero rara vez regresa al
picos”). Los linfocitos CD4 cuyo receptor de célula T es nivel normal. Después, durante la fase crónica de la infec-
específico para las proteínas del VIH proliferan y se ven ción por VIH, hay una pérdida anual progresiva de casi 70
infectadas de forma preferente. Esta infección preferencial células por milímetro cúbico. Sin embargo, la velocidad a
(seguida por la destrucción) puede explicar la deficiencia la cual progresa la deficiencia inmune es extremadamente
específica de la inmunidad con el VIH como se describe a variable. En pocos individuos, el SIDA puede aparecer de
continuación. forma tan temprana como 1 o 2 años después de la infección.
Inmuno-
transferencia
Figura 17.1. Síndrome retroviral
agudo con seroconversión (de
www.aids-images.ch;). A. Aparición
Elisa de bandas en inmunotransferencias
Ag p24 sucesivas. Obsérvese el ensayo
WBC CSF
ALT
inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA) negativo y el antígeno (Ag)
p24 temprano positivo, además de la
pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo
(CSF) y el nivel elevado de transaminasa
en sangre. B. Se pueden desarrollar
lesiones acneiformes. C. Máculas en
el pecho. D. Ulceración en la cavidad
oral (flecha). Véase imagen a color en
la lámina 3.
INFECCIÓN POR VIH / 399
o de meseta de la infección crónica por VIH, cuando los dez mutaciones resistentes. Para obtener un efecto antiviral
signos y síntomas clínicos son escasos o están ausentes. No durable, se deben combinar varios medicamentos para abo-
obstante, la infección permanece activa, con la producción lir por completo la producción viral. Una vez que se logra
de 109 a 1011 partículas virales diarias. Al mismo tiempo, se esto, la aparición de la resistencia se vuelve mucho menos
destruyen muchos billones de células CD4 y se reemplazan probable y, en tales circunstancias, los pacientes pueden ser
todos los días. La producción de 1011 partículas virales por tratados por muchos años sin un cambio viral radical. No
día proporciona la posibilidad de una mutación en cada obstante, el virus persiste en reservas que no son accesibles
posición de nucleótido. Lo asombroso es que, bajo la pre- al tratamiento actual. Estas reservas pueden incluir infec-
sión selectiva de una respuesta inmune parcialmente efec- ción no productiva en acumulaciones de linfocitos de larga
tiva o una terapia parcialmente efectiva, surgen con rapi- vida. Las técnicas moleculares sensibles sugieren que la vida
EVALUACIÓN DE LABORATORIO DE LA INFECCIÓN POR VIH / 401
1. El diagnóstico de la infección por VIH se realiza 1. La clasificación se basa en el conteo de CD4 y los sín-
midiendo los anticuerpos anti-VIH. tomas clínicos.
2. Después de la exposición, 5% de las personas se sero- 2. Estados Unidos y Europa tienen definiciones diferen-
convierten en 7 días, 50% en 20 días y más de 95% en tes del SIDA.
90 días.
a) Estados Unidos usa un conteo de CD4 por debajo
3. El período “ventana” de viremia con serología nega- de 200/μm3 o la presencia de una enfermedad
tiva dura de varios días a varias semanas. que defina el SIDA.
4. No se recomiendan las pruebas basadas en la amplifi-
b) En Europa se usa la presencia de una enfermedad
cación de genes (por ejemplo, reacción en cadena de
que defina el SIDA.
la polimerasa) para el diagnóstico.
5. Las pruebas para el anticuerpo de VIH son altamente
específicas y sensibles.
6. Por lo general una prueba “no determinada” es un Esta clasificación, establecida en 1992, indica claramente la
falso positivo; se confirma por medio de un análisis inmunosupresión y el estado sintomático del paciente.
de inmunotransferencia. El significado de la palabra “SIDA” no es el mismo en
ambos lados del Atlántico. En Estados Unidos, toda per-
sona con un conteo de CD4 menor a 200/μm3 se consi-
primero se separan por medio de electroforesis y después se dera que tiene SIDA (área sombreada en el cuadro 17.2);
transfieren a una membrana de nitrocelulosa (figura 17.1). de forma alternativa, se puede considerar que los pacientes
Esta membrana se incuba con una dilución de la sangre del transcurren con SIDA si tienen una infección oportunista
paciente. Los anticuerpos específicos reparan las proteínas de que define el SIDA (cuadro 17.1). En Europa, el conteo
VIH respectivas, produciendo una banda de color después de CD4 no entra en la definición del SIDA, la cual sigue
de una reacción colorante. La posición de la banda permite siendo un sinónimo de la ocurrencia de una enfermedad
una deducción correspondiente a si la reacción es inespecífica oportunista como las definidas en el cuadro 17.1. La etapa
o el resultado de una proteína específica del VIH. de la infección por VIH se define por medio del conteo de
linfocitos CD4 (etapa biológica 1, 2 o 3) y los eventos clí-
CLASIFICACIÓN nicos (A, B o C). La ocurrencia de una enfermedad tipo C
define el SIDA. Además, en Estados Unidos, el SIDA tam-
Las etapas de la infección por VIH se definen por los even- bién se define por medio de un conteo de CD4 menor a
tos clínicos y el conteo de linfocitos CD4 (cuadro 17.2). 200/μm3 (categorías C1, C2, C3, A3 o B3).
pruebas y, en particular, de la necesidad de evitar una inter- el VIH y, con frecuencia, estos pacientes no pueden cum-
pretación exagerada de los pequeños cambios. La preci- plir con un tratamiento combinado a largo plazo. Además,
sión de las medidas de la carga viral es sólo de 0.3 log (un la HAART produce efectos secundarios no esperados y mal
factor de 2). Esto significa que los valores de 200 a 400 comprendidos. Por tanto, se ha atacado el dogma del trata-
copias por milímetro cúbico pueden ser en realidad los mis- miento más temprano posible.
mos. Otro problema con la interpretación de la viremia por En el cuadro 17.3 se resumen los diez principios que rigen
VIH es la expresión de la viremia “indetectable”. La detecta- el tratamiento antirretroviral. El inicio y mantenimiento de
bilidad depende del ensayo que se use. Ensayos experimen- una HAART son complejos. En los últimos años, ha aumen-
tales con sensibilidades tan bajas como de 1 o 3 copias por tado exponencialmente el número de agentes antirretrovira-
milímetro cúbico de hecho muestran viremia en casi todos les y sus interacciones conocidas y posibles entre ellos y con
los pacientes que iniciaron su tratamiento durante la infec- medicamentos no relacionados con el VIH, además de sus
ción crónica por VIH. Se desconoce si la viremia que es efectos secundarios. Por lo general, se debe consultar a un
muy baja (por ejemplo, menos de 10 copias por milímetro médico especializado en cuidado del VIH siempre que se
cúbico) es mejor para el paciente que la viremia que es detec- inicie o se cambie una HAART. Es el trabajo del especia-
table pero entre 10 y 50 copias por milímetro cúbico. lista garantizar que el tratamiento elegido es óptimo para el
No obstante, en pacientes bajo tratamiento con viremia paciente en particular. El mal manejo de la terapia antirre-
baja, algunos valores exceden las 50 a 100 copias de vez en troviral puede producir toxicidades adversas y el desarrollo de
cuando. Estos “saltos” en la viremia no tienen una impor- virus resistentes que ya no pueden tratarse.
tancia pronóstica grande y no deben inducir un cambio en
el tratamiento. Por otra parte, los valores que se elevan por
arriba de las 500 copias por milímetro cúbico son clara-
mente predictivas de la resistencia y el escape posteriores. ADVERTENCIAS SOBRE LA HAART
De forma similar, el conteo de CD4 no es una medida
precisa. Es el resultado de la multiplicación de dos porcen- Se debe consultar a un médico especializado en VIH siempre
tajes (el porcentaje de linfocitos entre leucocitos y el de lin- que se inicie o se cambie una terapia antirretroviral alta-
focitos CD4-positivos entre todos los linfocitos). El número mente activa (HAART).
de linfocitos varía durante el día, dependiendo de la ingesta El mal manejo de la terapia antirretroviral puede llevar a
de comida, la actividad física y los niveles de esteroides, entre toxicidades adversas y virus resistentes.
otros factores. Además, los técnicos de laboratorio varían
en su interpretación de la morfología de los leucocitos. Por
tanto, los conteos de CD4 pueden variar tanto como 10 a
30% cuando los conteos se repiten en intervalos frecuentes
en el mismo individuo. Indicaciones para iniciar el tratamiento
El conteo de CD4 de los pacientes indica el grado de defi-
ciencia inmune y predice el riesgo a corto plazo de enfer-
■ TERAPIA ANTI-VIH MODERNA medades oportunistas. Sin tratamiento, el riesgo es menor
a 1% por año cuando el conteo de CD4 está por arriba de
500/mm3, pero se eleva a 30% cuando el conteo de CD4
INTRODUCCIÓN cae por debajo de 100/μm3. A largo plazo, el pronóstico
Los diez principios del tratamiento antirretroviral también se determina por medio de la carga viral (es decir,
el número de copias de RNA de VIH por milímetro cúbico
Desde 1996, se ha usado en gran medida el tratamiento con de plasma). Una carga viral elevada predice un progreso más
la HAART, que suele consistir de dos inhibidores nucleósi- rápido hacia el SIDA en los estudios basados en la pobla-
dos de la transcriptasa inversa (NRTI) además de un inhi- ción, aunque las variaciones entre individuos son enormes.
bidor de la proteasa del VIH (PI). Estos regímenes pro- La destrucción por parte del VIH de las células CD4 y la
dujeron una supresión durable de la replicación viral, con arquitectura de quistes linfáticos produce una inmunodefi-
niveles no detectables de RNA de VIH, en más de la mitad ciencia progresiva. El tratamiento antirretroviral suprime la
de los pacientes tratados. Se recuperó la inmunidad, y la replicación viral, evita la destrucción posterior del sistema
morbilidad y mortalidad desminuyeron en más de 80%. inmunitario e incluso permite una reparación considerable
Se pensaba que el tratamiento era particularmente efectivo en los pacientes que empiezan el tratamiento mientras están
cuando se empezaba de forma temprana; por tanto, se reco- inmunosuprimidos.
mendaba la HAART esencialmente para todas las personas El tratamiento debe adaptarse al paciente, tomando
infectadas con VIH dispuestas a comprometerse a una tera- en cuenta la velocidad de progreso, la aceptación del tra-
pia de por vida. tamiento por parte del paciente, la probabilidad de cum-
Pero además de esto éxitos, la HAART también produjo plimiento y los posibles efectos secundarios. Por tanto,
problemas. Los medicamentos hasta la fecha no erradican las recomendaciones presentadas en el cuadro 17.4 sólo
TERAPIA ANTI-VIH MODERNA / 405
1. Indicación La presencia de una infección por VIH establece, en teoría, la indicación para el tratamiento,
pero éste sólo suele empezar hasta que la deficiencia inmune subclínica sea evidente.
3. Primera oportunidad = La elección de medicamentos durante el primer curso de tratamiento determina qué
mejor oportunidad posibilidades hay cuando se necesita un segundo tratamiento diferente más adelante.
Las probabilidades de éxito son mejores al principio. Más adelante, las alternativas se limitan
con la selección de mutantes resistentes.
5. Resistencia La selección de cuasiespecies resistentes se presenta con frecuencia. Dentro de las clases de
sustancia, la resistencia cruzada es completa entre inhibidores de la transcriptasa inversa no
análogos disponibles y parcial entre los inhibidores de la proteasa y los inhibidores nucleósidos
de la transcriptasa inversa.
6. Información Empezar y mantener un tratamiento antirretroviral efectivo consume tiempo, debido a que
el médico y los pacientes necesitan tener mucha información.
7. Motivación y cumplimiento La disposición del paciente para tomar sus medicamentos de forma regular en los tiempos
y dosis recetados determina en gran medida el éxito del tratamiento. Los pacientes deben
entender la relación entre el cumplimiento insuficiente y la resistencia del medicamento.
8. Monitoreo La eficacia del tratamiento antirretroviral se establece por medio de medidas regulares del RNA
viral y los conteos de CD4.
9. Objetivos del tratamiento El objetivo del tratamiento es la supresión durable del RNA viral por debajo de 50 copias
por milímetro cúbico de plasma. Tal supresión minimiza la selección de mutantes resistentes
y ayuda en la reconstitución inmune y la evitación de morbilidad y mortalidad.
10. Estudios El tratamiento antirretroviral sigue evolucionando hacia una mayor simplicidad y eficacia.
Se debe motivar a los pacientes a participar en estudios clínicos cuyo objetivo es optimizar
la terapia.
son aproximaciones, debido a que los factores individua- (el maraviroc es un candidato prometedor) y los inhibidores
les, aunque a veces son decisivos, no se prestan a abstrac- de la integrasa (MK-0518).
ciones en lo establecido en el cuadro 17.5 con respecto a La supresión óptima de la replicación viral requiere un régi-
las ventajas y desventajas de un inicio temprano del tra- men al cual sólo pueda volverse resistente el VIH con múltiples
tamiento. mutaciones. En este momento, ningún medicamento (con la
posible excepción de los inhibidores de proteasa de potencia-
dos por ritonavir) cumple con este requisito. Es necesaria la
terapia combinada con al menos tres medicamentos: uno o
TIEMPO PARA LA TERAPIA dos NRTI con uno o dos PI o con un NNRTI. La elección
ANTIRRETROVIRAL de medicamentos se determina por medio de varios factores,
incluidas las interacciones de medicamentos, los intervalos de
El curso de la infección por VIH se ha comparado con un dosis (es decir, la necesidad de acomodarse a la actividad profe-
tren que acelera hacia un accidente. El conteo de CD4 del sional), opciones terapéuticas futuras o posible embarazo.
paciente representa la distancia al sitio del accidente y la En la actualidad, no hay criterios claros disponibles para
carga viral representa la velocidad del tren. En ausencia de ayudar a elegir entre PI y NNRTI en el tratamiento inicial.
síntomas, tales factores se usan para determinar el tiempo Hay mayor experiencia con el tratamiento con PI. En el
para la terapia antirretroviral para prevenir el SIDA. cuadro 17.7 se describen algunas ventajas y desventajas de
dos clases de medicamentos.
No se recomiendan las siguientes opciones de trata-
miento:
Hay cuatro clases diferentes de medicamentos disponi- • La terapia con sólo uno o dos medicamentos.
bles hoy en día: • Combinaciones de zidovudina además de d4T (antago-
1. Los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa nismo), o TDF más ddI (se necesita un ajuste en la dosis
(NRTI), como el abacavir (ABC), la didanosina (ddI), debido a un aumento en el área bajo la curva para la ddI),
emtricitabina (FTC), lamivudina (3TC), estavudina d4T más ddI (superposición de toxicidad), ABC además
(d4T), tenofovir (TDF) y zidovudina (AZT) de TDF (surgimiento rápido de mutantes con la muta-
2. Los inhibidores no análogos de la transcriptasa inversa ción de resistencia K65R).
(NNRTI), tales como el efavirenz (EFV) y la nevirapina • El uso de inhibidores de la proteasa sin ritonavir conco-
(NVP) mitante (niveles insuficientes de medicamento). El ata-
3. Los PI, como amprenavir (APV), darunavir (DRV), zanavir es una excepción a esta regla, y puede usarse sin
indinavir (IDV), lopinavir/ritonavir (LPV/r), nelfinavir ritonavir a una dosis de 400 mg/día.
(NFV), ritonavir (RTV) y saquinavir (SQV) y tipra-
navir (TPV) Monitoreo del tratamiento
4. El inhibidor de fusión enfurvitida TOLERANCIA Y EFECTOS SECUNDARIOS
Hay dos clases adicionales de medicamentos en etapas Los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa pue-
avanzadas de desarrollo: los inhibidores del receptor CCR5 den ser tóxicos para la mitocondria, produciendo daño hepá-
TERAPIA ANTI-VIH MODERNA / 407
tico, acidosis láctica, lipoatrofia y polineuropatía. Los inhi- dislipidemia con estatinas es problemático debido a la posi-
bidores de la proteasa pueden producir náuseas, vómito y bilidad de interacciones entre medicamentos.
diarrea; elevan el colesterol y triglicéridos en sangre; inducen Todos los medicamentos producen varios efectos secun-
resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, y contri- darios específicos; el cuadro 17.8 presenta una sinopsis. En el
buyen, junto con los NRTI a la redistribución de tejido graso cuadro, las sombras grises significan que se ha reportado
(atrofia en la cara y las extremidades, contrastando con la acu- el efecto secundario correspondiente en 5% o más de los
mulación en grasa en senos y abdomen). El tratamiento de la pacientes; las sombras negras designan un efecto secundario
408 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
Cuadro 17.7. PI comparados con los NNRTI en el tratamiento inicial, cuando se combinan con NRTI
Ventajas Desventajas
Inhibidores de • eficacia clínica bien documentada • carga pesada de pastillas, no hay combinación de
la proteasa • selección relativamente lenta de la resistencia cuando pastillas disponibles
el tratamiento es subóptimo • efectos secundarios GI
• sólo resistencia cruzada parcial; posible eficacia de un • elevación del colesterol y triglicéridos en sangre
segundo PI en caso de falla • intolerancia a la glucosa
• lipodistrofia
• ¿osteopenia?
No • sólo se tragan pocas pastillas • desarrollo rápido de resistencia cuando el tratamiento
nucleósidos • mejor cumplimiento es subóptimo
• tal vez menos lipodistrofia • resistencia cruzada entre los NNRTI usados
actualmente
• efectos secundarios cutáneos, incluidos casos raros
de síndrome Stevens-Johnson
DRV**
TPV*
NVP
DdC
SQV
APV
ABC
NFV
Síntomas
RTV
AZT
LPV
d4T
EFV
3TC
IDV
ddl
clínicos
Dolor abdominal
Alteraciones en el gusto
Sangrado
Síntomas del SNC
Diarrea
Erupción por medicamento
Acumulación de grasa ? ?
Pérdida de grasa ? ?
Fatiga
Fiebre
Cefaleas
Síndrome de hipersensibilidad
Litos renales
Mialgia
Náuseas
Pancreatitis
Parestesia
Polineuropatía
Alteraciones del sueño
Estomatitis
Vértigo
Vómito
(Continúa)
TERAPIA ANTI-VIH MODERNA / 409
DRV**
TPV*
NVP
DdC
SQV
APV
ABC
NFV
Síntomas
RTV
AZT
LPV
d4T
EFV
3TC
IDV
ddl
clínicos
Pruebas de laboratorio
Amilasa ↑
Bilirrubina ↑
Colesterol ↑ ?
Creatinina ↑
Citopenias
Glucosa ↑ ? ?
GOT/GPT ↑
Lactato ↑
Macrocitosis
Triglicéridos ?
Claves: negro = principal efecto secundario, gris = efecto secundario en > 5% de los pacientes.
*El tipranavir disminuye dramáticamente las concentraciones en plasma de muchos otros medicamentos, incluidos otros inhibidores de la
proteasa.
**Al momento en que se escribía este libro, el darunavir llevaba menos de 6 meses en el mercado. Aún pueden aparecer otros efectos
secundarios poco comunes.
principal del medicamento relacionado. Debido a que los 2 y 4 semanas del tratamiento; si todo va bien, el intervalo
medicamentos suelen probarse combinados, la asignación entre visitas puede alargarse a cada 2 a 6 meses. Para vigilar la
de un efecto secundario determinado a un medicamento en toxicidad, es útil un conteo completo de sangre, de enzimas
particular con frecuencia es incierto; esta situación es ver- hepáticas, lactatos y colesterol y triglicéridos en sangre.
dadera, sobre todo, en relación con varios aspectos del sín-
drome de lipodistrofia. La lipoatrofia y la acidosis láctica se INTERACCIONES DE LOS MEDICAMENTOS
relacionan más fuertemente con la d4T que con cualquier Los inhibidores de la proteasa y los NNRTI se metabolizan
otro NRTI, y la acumulación puede ser muy frecuente con preferentemente por medio del citocromo P3A. Por tanto, el
la combinación de saquinavir y ritonavir. potencial para las interacciones de medicamentos es grande.
Estos efectos secundarios potenciales requieren visitas Los medicamentos como la rifamicina o Hypericum (hierba
regulares de los pacientes. Un horario usual requiere la con- de San Juan) pueden reducir las concentraciones de los PI e
sulta telefónica después de tres días y visitas después de una, NNRTI al inducir al citrocromo P3A. Otros medicamentos
pueden acumularse debido a que compiten con los NNRTI
y PI por citocromo P3A. Algunos ejemplos incluyen los alca-
PUNTOS CLAVE loides ergot (se han publicado casos impactantes de ergo-
tismo con amputación) y muchas benzodiazepinas. Es difícil
Sobre el monitoreo de la toxicidad de medicamentos que pase una semana sin que se reporten nuevas interaccio-
nes; se recomienda consultar recursos en la Web de informa-
1. Se debe programar una visita de seguimiento 1, 2 y 4 ción actualizada. Entre los mejores sitios disponibles están
semanas después de iniciado el tratamiento. los que produce el Liverpool HIV Pharmacology Group of the
2. Si todo va bien, se puede alargar el intervalo entre University of Liverpool (Grupo de farmacología del VIH de
visitas a cada 2 a 3 meses. Liverpool de la Universidad de Liverpool) (www.hiv drugin-
3. Las pruebas para vigilar la toxicidad deben incluir un teractions.org) y la revista electrónica de Medscape (http://
conteo completo de sangre, enzimas hepáticas, lacta- medscape.com/hiv).
tos y colesterol y triglicéridos en sangre. El ritonavir merece atención especial. Es el inhibidor
más poderoso del citocromo P3A que se conoce en la tera-
410 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
Modificación y simplificación del tratamiento Sin embargo, los cambios a una nueva terapia no son
automáticos, especialmente en pacientes que han experimen-
Una vez que un régimen de medicamentos complicado ha tado una falla de mucho tiempo, con exposición a muchos
suprimido la viremia, a los pacientes y a los médicos les gusta- medicamentos. Tales pacientes suelen mantener conteos de
ría simplificar el tratamiento. Cuando se reemplaza un PI con CD4 a niveles relativamente altos y, por tanto, están prote-
un NNRTI, la supresión viral persiste por al menos 2 años. Es gidos contra complicaciones clínicas. Por otra parte, los regí-
posible reemplazar la combinación de PI+2NRTI con los tres menes salvajes pueden ser inefectivos o tóxicos, y el tomarse
NRTI, ABC/AZT/3TC, a menos que los pacientes no hayan días libres de medicamentos puede hacer que los conteos de
recibido medicamentos antirretrovirales antes de empezar la CD4 disminuyan. Por tanto, la mejor opción suele ser man-
terapia triple. Las interrupciones programadas del tratamiento tener un régimen que falla virológicamente.
se han evaluado en experimentos clínicos, el más grande de
éstos (el experimento SMART) mostró un aumento de 1.6%
por año en el SIDA y la muerte entre los que interrumpie- El inicio y la terminación de la profilaxis
ron el tratamiento, comparado con aquellos que continuaron para las infecciones oportunistas
la terapia. Estos eventos SIDA/muerte fueron más frecuentes El tratamiento antirretroviral efectivo (dependiendo de que
en aquellos con conteos más bajos de CD4. Cuando se inte- se empiece a tiempo) previene la deficiencia inmune y obvia
rrumpe el tratamiento, sería prudente limitar la longitud de las la necesidad de profilaxis para infecciones oportunistas.
interrupciones a menos de cuatro meses y volver a empezar el Incluso si se empieza de forma tardía, la HAART es seguida
tratamiento antes de que el conteo de CD4 caiga por debajo de una reconstitución inmune. Se puede discontinuar la pro-
de 350 por milímetro cúbico. filaxis de las infecciones oportunistas después de que el con-
teo de CD4 del paciente se haya elevado por arriba de un
Procedimientos en caso de fracaso nivel dado por al menos 3 meses. Este nivel es de 100/μm3
Con frecuencia debe cambiarse el tratamiento debido a la para detener la profilaxis para el CMV o las micobacterias no
intolerancia, a las interacciones de medicamentos o los efec- tuberculosas y de 200/μm3 para detener la profilaxis para la
tos secundarios. Si la viremia está por debajo de 50 copias PJP y la encefalitis por Toxoplasma.
por milímetro cúbico, se debe reemplazar un solo medica-
mento agresor. En casos de lipodistrofia el reemplazo de esta- CONCLUSIONES Y EXPECTATIVAS
vudina, ddI o AZT con tenofovir o abacavir puede ser útil; sin El tratamiento antirretroviral ha cambiado profundamente el
embargo, se necesita paciencia, ya que el aumento de grasa en pronóstico de la infección por VIH, pero tal tratamiento es
las extremidades suele tomar más de 6 meses. Se requiere un complejo. Las posibilidades de éxito son mejores en los que
tratamiento diferente en casos de fracaso virológico; es decir, no han sido tratados previamente; por tanto, se deben reali-
cuando la viremia no disminuye a menos de 50 copias por zar todos los esfuerzos posibles para optimizar el primer trata-
milímetro cúbico después de 6 meses (9 meses si la viremia miento que se da. Se debe consultar a un especialista cuando
inicial excedía 1 millón de copias por mm3) o se eleva a más de se inicia o se cambia un tratamiento antirretroviral. El cum-
200 copias. En esta situación, se debe elegir una nueva combi- plimiento sigue siendo esencial para el éxito del tratamiento;
nación, que contenga (si es posible) un medicamento de una todos los medicamentos se deben tomar como se recetaron.
clase que no se haya usado. También se debe reemplazar por lo En pacientes asintomáticos con conteos de CD4 por arriba
menos un medicamento adicional por otro al que el paciente de 350/μm3, es mejor abstenerse que arriesgarse a fallar por
es poco probable que sea resistente, dados los antecedentes de medio de un tratamiento insuficiente. El convencer a los
medicación personal y las pruebas de resistencia. pacientes que se niegan a aceptar los medicamentos no tiene
sentido; se debe respetar el que se rechace la HAART.
Los tratamientos siguen evolucionando. En 2006, se volvió
PUNTOS CLAVE disponible la combinación de pastilla de efavirez, FTC y teno-
fovir. Seguirán medicamentos para nuevos blancos. En 5 años,
Sobre los regímenes que fallan el uso apropiado de la interrupción estratégica del tratamiento
y de la estimulación inmune puede permitir la supervivencia
1. Se debe elegir una nueva combinación, que contenga en algunos pacientes con buena salud, sin medicamentos.
(si es posible) un medicamento de una clase que no
se haya usado.
2. Por lo menos se debe reemplazar un medicamento RESPETAR LA DECISIÓN DEL PACIENTE
adicional con otro al que el paciente es probable que
no sea resistente. No tiene sentido convencer a los pacientes que se niegan
3. En ausencia de opciones, se debe mantener un régi- a aceptar los medicamentos; se debe respetar el que se
men que falla virológicamente. Este régimen con fre- rechace la HAART.
cuencia mantiene el conteo de CD4.
412 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
Las mediciones regulares del conteo de CD4, combinadas del paciente se ha elevado de forma durable por arriba
con pruebas serológicas en la evaluación inicial son necesarias de 200/μm3, estas medidas preventivas pueden disconti-
para un inicio a tiempo de la profilaxis. nuarse. El cuadro 17.9 resume los regímenes preventivos
Las infecciones oportunistas tienen tendencia a recaer. comunes.
Por tanto, hasta que no se corrija la deficiencia inmune
subyacente, la prevención secundaria es necesaria. Claro INFECCIONES PULMONARES
que, la terapia preventiva tiene riesgos y efectos secunda-
rios tales como alergias, interacciones de medicamentos y El diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar en los
el desarrollo de resistencia, pero la proporción riesgo-bene- pacientes infectados con VIH depende de los antecedentes
ficio ha probado ser favorable, especialmente para la pre- epidemiológicos del paciente (presencia de abuso de dro-
vención de la PCP y la toxoplasmosis cerebral por medio gas intravenosas, episodios previos de neumonía bacteriana,
de trimetoprim-sulfametoxazol. Por otra parte, una vez exposición a la tuberculosis, el conteo de linfocitos CD4 y el
que la terapia antirretroviral es eficaz y el conteo de CD4 uso de terapia preventiva (véase el cuadro 17.9).
414 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
Durante los primeros años de la epidemia de SIDA, la Neumonía por Pneumocystis jiroveci
PCP era la infección oportunista inicial en una tercera parte
de los casos. La infección sigue siendo frecuente, pero su DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
incidencia ha aumentado ampliamente debido al uso de tri- Como se ilustró en el caso 17.1, la PCP es una enfermedad
metoprim-sulfametoxazol y la HAART. La neumonía bac- subaguda. Con pocas excepciones, su ocurrencia se limita a
teriana, en particular aquella provocada por Streptococcus los pacientes inmunosuprimidos con un conteo de CD4 por
pneumonial, es 10 a 100 veces más frecuente en los pacientes debajo de 200/μm3. Los síntomas se originan en el tracto res-
VIH positivos que en los pacientes VIH negativos. Se puede piratorio (tos seca, disnea) y se acompañan de fiebre (siem-
presentar tuberculosis en cualquier grado de la deficiencia pre), pérdida de peso y fatiga. Un síntoma prominente es la
inmune, pero es particularmente frecuente en pacientes que disnea al realizar esfuerzos. Al principio, los pacientes experi-
crecieron en países en desarrollo. mentan insuficiencia respiratoria al hacer ejercicio, pero no se
Con un infiltrado lobular en un paciente con un conteo quejan de ella en descanso. La acumulación de líquido alveo-
de CD4 por arriba de 200/μm3, el presunto diagnóstico es lar relacionada con la infección por Pneumocystis interfiere
neumonía bacteriana. El tratamiento empírico debe empezar con el intercambio de oxígeno y los pacientes rápidamente
con amoxicilina-clavulanato, una cefalosporina o una de las superan la capacidad de sus pulmones para suministrar oxí-
quinolonas con actividad contra las bacterias grampositivas. geno arterial.
Si la deficiencia inmune es más profunda (conteo de CD4 La auscultación de los pulmones suele ser normal. Las
por debajo de 200/μm3), la PCP es más probable, excepto radiografías torácicas, que pueden ser normales, por lo general
si el paciente ha tomado una profilaxis con trimetoprim-sul- muestran un infiltrado bilateral reticulonodular que puede ser
fametoxazol de forma constante. El patrón de la radiogra- asimétrico (véase cuadro 17.11 y figura 17.2). Por lo general,
fía torácica es útil para reducir las posibilidades diagnósticas los infiltrados forman un patrón de mariposa, que se asemeja
(véase cuadro 17.10). Sin embargo, en todos los pacientes, al edema pulmonar relacionado con insuficiencia cardíaca
sin importar su grado de supresión inmune, un diagnóstico congestiva del lado izquierdo. Ocasionalmente, una radiogra-
definitivo usualmente requiere un lavado broncoalveolar. fía torácica estándar muestra lesiones quísticas o un neumo-
Radiografía Causa
Sobre las manifestaciones clínicas,
torácica1 el diagnóstico y tratamiento de la neumonía
Normal Bronquitis por Pneumocystis jiroveci
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP)
Infiltrados Neumonía bacteriana incluida 1. La neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP) es una
lobulares u otros tuberculosis (TB) por Rhodococcus equi enfermedad subaguda que se desarrolla en los
infiltrados focales PCP pacientes infectados con VIH con un conteo de CD4
Criptococosis por debajo de 200/μm3.
2. Los principales síntomas son fiebre, disnea al realizar
Infiltrados PCP esfuerzos, tos seca, pérdida de peso y fatiga.
intersticiales TB
3. El examen pulmonar suele ser normal.
difusos Neumonía bacteriana
Neumonía atípica 4. La radiografía torácica puede ser normal, pero usual-
Neumonía linfocítica intersticial mente muestra un patrón intersticial de mariposa.
5. La lactato deshidrogenasa suele estar elevada y la
Efusión pleural Neumonía bacteriana PaO2 deprimido.
TB
6. El trimetoprim-sulfametoxazol es el medicamento a
La PCP por sarcoma de Kaposi es raro
elegir para el tratamiento.
Adenopatía TB 7. Si la PaO2 está por debajo de 70 mmHg, adminístrese
mediastinal Micobacterias atípicas prednisona antes de la terapia anti-PCP.
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
Cavidades Absceso pulmonar tórax. Cuando la profilaxis para la PCP se da por medio de
Mycobacterium kansasii la inhalación de pentamidina, la radiografía torácica con fre-
Rhodococcus equi
cuencia es atípica, con infiltrados asimétricos que se limitan al
TB
ápice del pulmón. Las pruebas de sangre periférica suelen ser
Staphylococcus aureus
inespecíficas, pero se encuentra que la lactato deshidrogenasa
Quistes o ampollas PCP (LDH) está elevada en más de 90% de los pacientes con infec-
1
Obsérvese que todos los tipos de neumonía pueden relacionarse ción por Pneumocystis. Los valores altos y una elevación persis-
con linfadenopatía hiliar.
tente a pesar de la terapia apropiada se relacionan con un peor hepática o se presenta un vómito grave, es necesario un trata-
pronóstico. La placa de citrato 67Ga es muy sensible y mues- miento alternativo. En un intento por reducir la incidencia
tra una mayor absorción en las áreas infectadas del pulmón. de supresión de la médula ósea, se ha añadido ácido folínico
Sin embargo, esta prueba es costosa, consume mucho tiempo al régimen de tratamiento; sin embargo, disminuye la efica-
(por lo general, toma 2 días en completarse) y es inespecífica. cia del tratamiento y ya no se recomienda.
La exploración con galio es más útil en quienes se sospecha Hay muchas alternativas disponibles para el trimeto-
que tienen PCP con una radiografía torácica normal. prim-sulfametoxazol, pero su eficacia es en general inferior,
El diagnóstico de la PCP se establece por medio de tin- y muchos tienen otros efectos secundarios. El cuadro 17.12
ciones especiales de líquido del lavado broncoalveolar o del resume las alternativas.
esputo inducido por una inhalación de 30 minutos de NaCl Al principio de la era del SIDA, los pacientes con Pneu-
a 3%. Si la sospecha clínica de PCP es alta, se recomienda mocystis, incluso si eran tratados de forma correcta, con fre-
empezar el tratamiento antes de la confirmación del diagnós- cuencia experimentaban un aumento en la disnea y empeora-
tico, debido a que la PCP todavía puede encontrarse en el ban los infiltrados pulmonares durante los primeros días. En
líquido del lavado 1 a 3 días después. En pocos casos, puede muchos casos, este deterioro inicial requería la intubación o
que el diagnóstico necesite de una biopsia transbronquial producía la muerte. Las alteraciones respiratorias graves que
(sobre todo si se han usado inhalaciones de pentamidina). necesitan intubación pueden prevenirse si se dan esteroides (1
La modalidad de tratamiento depende de la gravedad de mg/kg de prednisona diario por 5 días, después 40 mg diario
la PCP. Los pacientes que tienen una insuficiencia respirato- por 5 días, seguidos por 20 mg diarios por 11 días) en casos de
ria fuerte, con una PaO2 de menos de 70 mm Hg, particular- neumocistosis grave con una PaO2 por debajo de 70 mmHg.
mente si se acompaña de náuseas o vómito, usualmente son Se debe administrar prednisona antes o simultáneamente con
admitidos al hospital y tratados intravenosamente. Si los sig- el inicio de la terapia contra Pneumocystis.
nos de una enfermedad grave están ausentes, y si el paciente
no tiene náuseas, el tratamiento como paciente externo es PREVENCIÓN
posible. El medicamento a elegir es trimetoprim-sulfametoxa- En pacientes con VIH con conteos de CD4 por debajo de
zol de alta dosis, 2 tabletas de doble potencia (1 600 mg de 200/μm3, el riesgo anual de PCP es de casi 20%. El riesgo
sulfametoxazol y 320 mg de trimetoprim cada 8 horas por 21
de recaída después de un primer episodio es todavía más alto:
días), después de la profilaxis secundaria con 400 mg de sulfa-
metoxazol y 80 mg de trimetoprim diario hasta que el conteo 40% después de 6 meses. La profilaxis primaria disminuye
de CD4 del paciente exceda de forma durable los 200/μm3.
El trimetoprim-sulfametoxazol tiene varios efectos secun- Cuadro 17.12. Tratamiento de la neumonía por
darios, de los cuales la erupción por medicamento es el más Pneumocystis jiroveci: trimetoprim-sulfametoxazol
frecuente. Si las lesiones en la piel son extensas (y, en parti- y alternativas
cular, si la afectación mucosal es evidente), si la leucopenia
y la trombocitopenia son graves, o si hay toxicidad renal o Agente Dosis Efectos
secundarios
Trimetoprim- Dos tabletas de Erupción en la piel,
sulfametoxazol doble potencia náuseas y vómito,
PUNTOS CLAVE PO c/8 h, o 15 anemia, leucopenia
mg/kg IV diario
Sobre la profilaxis de la neumonía divididos c/8 h
por Pneumocystis jiroveci Dapsona más 100 mg PO Erupción, náuseas
trimetoprim c/24 h y vómito; anemia
1. En los pacientes con VIH un conteo de CD4 por debajo 5 mg/kg hemolítica en
de 200/μm3 que no están bajo profilaxis, la incidencia PO c/8 h pacientes con
anual de neumonía para Pneumocystis jiroveci (PCP) deficiencia de G6PD
es de 20%. Clindamicina 600 mg PO Erupción, náuseas
2. El trimetoprim-sulfametoxazol es el medicamento más prima- o IV c/8 h y vómito; anemia
a elegir: es eficaz, no es caro y es igualmente activo quina 30 mg hemolítica en
para prevenir la toxoplasmosis. PO c/24 h pacientes con
3. Algunas alternativas no tan efectivas: deficiencia de G6PD
a) La dapsona no cubre la toxoplasmosis; se debe Atovacuona 750 mg Lesiones en la piel,
añadir pirimetamina. PO c/12 h náuseas, vómito y
b) La pentamidina se relaciona con tos y asma. diarrea; menos eficaz
c) La atovacuona es cara. pero se tolera mejora
que las sulfonamidas
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS / 417
Mycobacterium kansasii
En los pacientes VIH positivos, M. kansasii produce una enfer-
medad que se parece a la TB clásica con fiebre, tos, pérdida de
peso e infiltrados pulmonares que predominan en el ápice.
Muy ocasionalmente, se observan cavidades apicales. Los
medicamentos antituberculosis clásicos como la isoniazida, la
rifampicina y el etambutol son eficaces.
COCCIDIOIDOMICOSIS
La coccidioidomicosis se restringe al suroeste de Estados Uni-
dos y a Centroamérica. Los síntomas son fiebre, tos e infiltra-
dos reticulonodulares. El diagnóstico depende del cultivo de
esputo o el líquido del lavado broncoalveolar. El tratamiento
consiste en anfotericina B (0.5 a 1 mg/kg diario) o fluconazol
(400 a 800 mg diario).
TOXOPLASMOSIS DISEMINADA
Rara vez, y sólo en presencia de una inmunosupresión extrema
(conteo de CD4 por debajo de 20), Toxoplasma gondii puede
producir una enfermedad diseminada devastadora, con afec-
tación pulmonar prominente. Por lo general, la lactato deshi-
drogenasa (LDH) está extremadamente elevada. Los micro-
organismos de toxoplasma se pueden observar en el lavado
broncoalveolar. Esta forma de toxoplasmosis se trata de la
misma forma que la toxoplasmosis cerebral.
NOCARDIA ASTEROIDES
N. asteroides es una causa de neumonía crónica y lesiones pul-
monares nodulares. Otros órganos aparte del pulmón, como
el riñón y el cerebro, pueden estar afectados. La enfermedad se
diagnostica por medio de la tinción directa del esputo, donde
se detectan filamentos ramificados, delicados y gramlábiles. El
tratamiento consta de la administración prolongada de altas
dosis de trimetoprim-sulfametoxazol; algunas opciones son el
imipenem y las fluoroquinolonas más nuevas.
ASPERGILOSIS INVASIVA
La aspergilosis con frecuencia es una complicación terminal
con un pronóstico desastroso en pacientes hospitalizados que
han recibido esteroides y están experimentando neutropenia.
Las lesiones cardíacas y en el SNC pueden relacionarse con
neumonía.
RHODOCOCCUS EQUI
Rhodococcus produce neumonías cavitarias agudas que lle-
van un pronóstico muy sombrío. El contacto con caballos se
reporta en casi la mitad de los pacientes. El tratamiento con-
siste en vancomicina, la cual se puede combinar con cipro-
floxacino. Otros regímenes incluyen imipenem, amikacina
o rifampicina.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
También consúltese el capítulo 8 para la discusión de las
infecciones que pueden infectar tanto a los individuos inmu-
nocompetentes como con deficiencias inmunitarias.
oral (“candidiasis bucal”; véase la figura 17.4). Estas placas retroesternal. La esofagitis por Candida es una de las infec-
se desprenden fácilmente, revelando una mucosa enrojecida ciones oportunistas designadas para definir el SIDA; los
por debajo. La forma eritematosa de la candidiasis consta de pacientes con esta complicación están estratificados en la
puntos rojos brillantes en la lengua o el paladar. También clase C. Los pacientes con estomatitis sólo se estratifican
puede presentarse como una queilitis angular o comisural. en la clase B.
El diagnóstico clínico suele ser evidente; los cultivos son difí- Los imidazoles orales, sobre todo el fluconazol, se han
ciles de interpretar, porque se encuentra Candida en la boca vuelto el tratamiento a elegir. En los pacientes no tratados
de muchas personas sin estomatitis. antes, las dosis simples de 150 a 400 mg son efectivas. Las
Con frecuencia, la estomatitis por Candida se rela- opciones para el manejo posterior varían. Se pueden pre-
ciona con la esofagitis, que puede producir disfagia y dolor venir las recaídas por medio de la reversión de la supresión
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS / 421
1. Se desarrolla en todos los pacientes infectados con 1. Candida albicans es la causa más común.
VIH con deficiencias inmunitarias graves. 2. El citomegalovirus es menos común, produciendo úlce-
2. Por lo general se observa como placas blancas que se ras longitudinales e inclusiones virales en la biopsia.
desprenden cuando se rascan, o como puntos rojos 3. El virus del herpes simple tipo 1 es moderadamente
en la lengua y el paladar. frecuente; el tipo 2 y el herpes zoster son menos
3. Con frecuencia se acompaña de esofagitis, es una comunes. El diagnóstico se realiza por medio de un
enfermedad que define el SIDA. cultivo o una inmunofluorescencia.
4. El fluconazol es el tratamiento a elegir. 4. La talidomida puede ayudar con las úlceras idiopáti-
5. La faringitis recurrente es común; la supresión con cas esofágicas.
frecuencia tiene como resultado resistencia.
GLÁNDULAS SALIVARES
inmune de la HAART. Si no se puede revertir, algunos médi- Las lesiones linfoepiteliales benignas y la hiperplasia quística
cos prefieren esperar la recaída, y entonces volver a tratar; afectan principalmente la glándula parótida. Pueden relacio-
otros prefieren favorecer la terapia preventiva (por ejemplo, narse con xerostomía. El cuadro clínico es similar al del sín-
50 mg de fluconazol diario o 150 mg a la semana). drome de Sjögren. Las lesiones parótidas son particularmente
Después de años de tratamiento o prevención intermi- frecuentes en niños; se atribuyen al VIH por sí solo.
tentes, las recaídas se vuelven más frecuentes y la resistencia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ESOFAGITIS
de Candida es común. Tales casos pueden presentar proble-
mas difíciles en el manejo. Otros imidazoles (como la solu- Como se mencionó anteriormente, la causa más frecuente
ción de itraconazol, el voriconazol o el cetoconazol) pueden de esofagitis es la infección por Candida albicans. Sin
seguir siendo efectivos. En otros casos, la terapia intravenosa embargo, cuando los síntomas esofágicos se presentan en
con anfotericina B en dosis de 20 a 30 mg diario, es necesa- un paciente que no tiene evidencia clara de estomatitis por
ria. Los agentes más nuevos, como las equinocandinas (con- Candida, se deben buscar otras causas.
súltese el capítulo 1), son más fáciles de administrar. • El citomegalovirus produce úlceras longitudinales. La
ÚLCERAS BUCALES Y ESTOMATITIS AFTOSA lesión sólo puede diagnosticarse por medio de una biop-
sia: se observan inclusiones virales características en las
Las lesiones superficiales de la mucosa bucal y esofágica células endoteliales, epiteliales o de músculo liso.
pueden producir dolor y disfagia. Los diagnósticos diferen-
• Lo más frecuente es que la afectación del esófago sea provo-
ciales incluyen herpes simple, CMV, efectos secundarios al
cada por el herpes simple tipo 1 y, con menos frecuencia, por
medicamento (f ) y úlceras idiopáticas. Si la lesión persiste,
el herpes tipo 2 o el zoster. Las lesiones suelen ser pequeñas.
con frecuencia se necesita una biopsia con cultivo viral o
El diagnóstico se realiza por medio de una biopsia además de
inmunofluorescencia para el diagnóstico.
una inmunofluorescencia, un cultivo, o ambos.
LEUCOPLAQUIA VELLOSA ORAL • La úlcera idiopática es un diagnóstico por exclusión. El
La leucoplaquia vellosa oral, una lesión blancuzca con bor- tratamiento con talidomida puede administrar alivio.
des irregulares se localiza a lo largo de la parte lateral de la
lengua y es provocada por el virus Epstein-Barr. Con fre- Intestinos delgado y grueso
cuencia, la lesión es bilateral. La histología muestra hiperpla-
sia epitelial. Por lo general, no se requiere tratamiento, pero DIARREA
en casos resistentes, la aplicación tópica de podofilotoxina La diarrea relacionada con pérdida de peso es uno de los sellos
puede ser útil. También se puede administrar aciclovir, pero característicos del SIDA, particularmente en África, donde el
suele producir sólo la regresión temporal de las lesiones (con- SIDA, la diarrea y la pérdida de peso son prácticamente sinóni-
súltese el capítulo 15). mos (“enfermedades adelgazantes”). La infección de VIH por
sí sola, además de los patógenos oportunistas y los tumores,
TUMORES pueden afectar el intestino delgado y grueso y producir dia-
El sarcoma de Kaposi con frecuencia afecta la cavidad oral. rrea. El diagnóstico diferencial es vasto. Esta subsección habla
Produce máculas o nódulos indoloros con una coloración brevemente de las causas más frecuentes (también consúltese
morada característica en el paladar, las encías y la lengua. el capítulo 8).
422 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
Medicamentos. Muchos de los medicamentos antirre- síntomas) en los pacientes inmunosuprimidos, por lo general
trovirales pueden producir diarrea (en particular todos los en los que tienen un conteo de CD4 por debajo de 50/μm3.
inhibidores de la proteasa y la didanosina). Debido a que Los síntomas pueden ser graves, con diarrea, dolor abdomi-
los pacientes con VIH con frecuencia reciben antibióticos, nal, tenesmo y fiebre. La colonoscopia muestra múltiples
la posibilidad de colitis relacionada con Clostridium diffi- erosiones y las biopsias revelan las inclusiones intranucleares
cile deben considerarse con frecuencia, y se debe buscar la características. El citomegalovirus también está afectado en
toxina de C. difficile en las heces. algunos casos de colangitis y pancreatitis.
Salmonella, Campylobacter, Shigella. Estos microorga- Cryptosporidium. En los individuos inmunocompeten-
nismos son causas frecuentes de gastroenteritis aguda tanto tes, C. parvum produce infecciones asintomáticas y diarrea
en las poblaciones no infectadas por VIH como en las infec- aguda. En los pacientes inmunosuprimidos, la diarrea se
tadas por VIH. En la infección por VIH, la bacteremia es vuelve crónica, produciendo malabsorción. Los ooquistes
en extremo frecuente, particularmente como resultado de pueden encontrarse en las heces. Ningún tratamiento ha
la infección con S. typhimurium o S. enteritidis. probado ser efectivo hasta el momento, aunque puede pro-
Tuberculosis abdominal. La tuberculosis abdominal se barse la paromomicina oral (500 a 750 mg cada 8 horas),
presenta con fiebre, dolor, pérdida de peso u obstrucción. los macrólidos tales como la azitromicina oral (1 250 mg
Estos síntomas son difíciles de distinguir de los del linfoma diario), la claritromicina oral (500 mg dos veces al día) y
abdominal. Con frecuencia, el diagnóstico sólo se realiza el albendazol oral (400 mg diario), además del tratamiento
por medio de una laparoscopia. sintomático de la diarrea (loperamida, analgésicos).
MOTT. Las infecciones con “micobacterias que llevan Microsporidia. Se encuentran tres tipos de Microsporidia
a tuberculosis” con frecuencia son provocadas por M. en los casos de diarrea:
avium, pero otras especies de micobacterias producen sig- • Enterocytozoon bieneusi (más frecuente)
nos y síntomas clínicos similares y pueden ser más difíci-
les de diagnosticar, porque crecen lentamente en el cultivo • Encephalitozoon intestinalis (el cual también puede afec-
(por ejemplo, M. genavense). Los microorganismos MOTT tar el tracto biliar)
producen una enfermedad sistémica con fiebre, pérdida de • Encephalitozoon cuniculi
peso y cultivos positivos de sangre. En las biopsias del tracto Algunos pacientes no exhiben síntomas; sin embargo, con
gastrointestinal, la submucosa puede estar llena de micro- frecuencia, experimentan diarrea profusa, dolor abdominal y
organismos ácido-alcohol resistentes característicos. La dia- pérdida de peso. Hasta 30% de los casos de diarrea crónica
rrea y el dolor abdominal dominan el cuadro clínico. en los pacientes VIH positivos inmunosuprimidos puede
Colitis por citomegalovirus. Las enfermedades provocadas ser el resultado de Enterocytozoon bieneusi. Una cepa espe-
por CMV por lo general son el resultado de la reactivación cial (tinción modificada de tricromo) revela el parásito en las
de una infección latente con CMV (es decir, había anticuer- heces. Los tratamientos anteriores no eran muy efectivos, y
pos IgG contra el CMV presentes antes de que empezaran los la erradicación del microorganismo solía ser imposible. La
fumagilina (20 mg tres veces al día por 2 semanas) despeja
las esporas y previene la recaída en la mayoría de los pacientes
(véase el capítulo 8). El albendazol (400 mg dos veces al día)
PUNTOS CLAVE es útil en casos de infección por Encephalitozoon intestinalis.
Sobre la diarrea relacionada con el VIH Isospora belli. Las diarreas provocadas por I. belli son fre-
cuentes en los países en desarrollo (en países africanos y en
Haití, por ejemplo). El tratamiento a elegir es el trimeto-
1. La diarrea puede ser provocada sólo por la infección prim-sulfametoxazol, el cual también es efectivo en la pro-
por VIH. filaxis primaria y secundaria.
2. Los medicamentos antirretrovirales y los antibióti-
cos producen diarrea (con Clostridium difficile, por
Recto y ano
ejemplo).
3. La gastroenteritis por salmonela se relaciona con más Muchos pacientes infectados con VIH están en riesgo de otras
frecuencia con la bacteremia en pacientes con VIH. infecciones de transmisión sexual como la proctitis gonocócica,
4. Mycobacterium tuberculosis y las micobacterias atípi- la sífilis y las verrugas venéreas. El herpes simple puede produ-
cas pueden tener como resultado diarrea. cir rectitis con tenesmo y sangrado; además, en los pacien-
5. La colitis por citomegalovirus en pacientes con un tes gravemente inmunosuprimidos, el herpes simple puede
conteo de CD4 por debajo de 50/μm3 puede diagnos- producir ulceraciones persistentes y debilitantes (véase figura
ticarse por medio de una biopsia. 17.5). Tal vez estas lesiones requieran la admisión al hospital y
6. Los protozoarios infecciosos incluyen Cryptosporidium, la terapia parenteral con aciclovir de alta dosis. Se puede desa-
Microsporidia e Isospora belli. Búsquense ooquistes y rrollar resistencia al aciclovir; el tratamiento alternativo es el
úsese una tinción de tricromo para Microsporidia. foscarnet. Con menos frecuencia, estas ulceraciones pueden
ser provocadas por el CMV.
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS / 423
Los carcinomas anal y rectal son muy frecuentes en los particularmente frecuente en las personas que abusan de
pacientes homosexuales. El desarrollo de este tumor se rela- drogas intravenosas y en pacientes con hemofilia. La trans-
ciona con el virus del papiloma humano. Se han conside- misión del HBV se da sexualmente y su incidencia es mayor
rado programas de exploración en pacientes homosexuales en hombres que tienen sexo con hombres.
para este virus, análogos a los de la exploración de cáncer En la coinfección VIH-HCV los dos virus se influyen uno
cervical; también se ha considerado la vacunación en ado- al otro. Los pacientes coinfectados tienden a tener índices pro-
lescentes, pero todavía no son parte de la práctica clínica nósticos desfavorables para la hepatitis C: una incidencia más
rutinaria. alta de infección con el HCV tipo 1, cirrosis y niveles altos de
viremia de HCV. A su vez, el HCV influye la infección por
Tumores del sistema digestivo VIH: notablemente, la respuesta del CD4 a la HAART es
menos vigorosa sólo con el VIH. La experiencia con el tra-
SARCOMA DE KAPOSI tamiento con interferón de la coinfección VIH-HCV antes
Cuando los pacientes con sarcoma de Kaposi cutáneo se era desalentadora. Sin embargo, como consecuencia de la
someten a una endoscopia, se encuentra afectación gástrica
o intestinal en casi la mitad de los casos. Sin embargo, tal
afectación suele ser asintomática y la afectación del tracto PUNTOS CLAVE
gastrointestinal sin afectación de la cara es poco común.
Las complicaciones ocasionales incluyen sangrado, obstruc- Sobre la coinfección con VIH y el virus
ción, invaginación y perforaciones.
de la hepatitis C
LINFOMA
Los linfomas relacionados con el SIDA preferentemente 1. La coinfección es frecuente en personas que abusan
afectan el tracto gastrointestinal (y el cerebro) produciendo de drogas intravenosas y personas con hemofilia.
diarrea, dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso. Por tanto, 2. Los pacientes con VIH tienden a tener una hepatitis
los síntomas del linfoma son difíciles de distinguir de los de C más grave (HCV): tienen una incidencia más alta de
las infecciones oportunistas. La quimioterapia es teórica- cirrosis tipo 1 por HCV y niveles más altos de viremia
mente efectiva, pero con frecuencia muy difícil de adminis- de HCV.
trar a estos pacientes gravemente inmunosuprimidos. 3. Los pacientes infectados con HCV tienen una menor
respuesta a la terapia antirretroviral altamente activa
Hígado (HAART).
4. La combinación de la HAART con el interferón pegi-
HEPATITIS VIRAL lado y la ribavirina está mostrando una mayor res-
La transmisión tanto del HCV como del VIH se da de forma puesta.
parenteral; razón por la que la coinfección VIH-HCV es
424 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
HAART para el VIH y la terapia combinada con interferón Encefalopatía por VIH
pegilado y ribavirina para el HCV, ha mejorado la respuesta
a la terapia. Esta enfermedad llamada encefalopatía por VIH es un sinó-
No obstante, el tratamiento para el HCV en pacientes nimo de demencia por VIH o demencia relacionada con
coinfectados sigue siendo un reto. Las interacciones entre el SIDA. Este síndrome incluye signos y síntomas cogniti-
la enfermedad hepática y la HAART son frecuentes y desfa- vos, motrices y en el comportamiento. El diagnóstico con
vorables, y las contraindicaciones para el uso del interferón frecuencia se da por exclusión, después de que los exáme-
(por ejemplo, antecedentes de depresión) y de la ribavirina nes neurorradiológicos y del CSF no pudieron mostrar una
(anemia) son frecuentes. enfermedad oportunista.
La lamivudina (3TC), la emtricitabina (PTC) y el tenofo- Los primeros signos suelen ser problemas de memoria,
vir (TDF) son activos contra el VIH y el HBV. En los pacien- lentitud mental y falta de precisión. La apatía y el aislamiento
tes coinfectados con HBV-VIH, la HAART que incluye pueden interpretarse como depresión. El examen clínico
lamivudina disminuye la viremia del HBV. Sin embargo, muestra dificultades en la comprensión y coordinación, un
después de años de terapia el riesgo de desarrollar resistencia a andar anormal, nistagmo y reflejos arcaicos. Sin tratamiento,
la lamivudina es alto. El HBV resistente a la lamivudina tam- la demencia progresa en pocos meses. Pueden presentarse con-
bién es resistente a la emtricitabina. Sin embargo, el tenofovir vulsiones. La investigación neurorradiológica suele mostrar
sigue siendo efectivo. atrofia cerebral. En la resonancia magnética (MRI) la señal
T2 está elevada en la materia blanca subcortical, de preferen-
DAÑO HEPÁTICO INDUCIDO POR MEDICAMENTOS cia en las regiones parasagitales. El CSF muestra un aumento
ANTIRRETROVIRALES variable en las proteínas y células mononucleares.
Desde que se introdujo la HAART, la incidencia de
Casi todos los agentes antirretrovirales pueden producir demencia por VIH ha aumentado ampliamente. En la demen-
daño hepático. Sin embargo, la naturaleza de tal daño varía cia establecida, el efecto de la HAART es variable, pero se
de acuerdo al medicamento: observan mejoras espectaculares en algunos pacientes. A
• En ocasiones, los NRTI producen esteatosis grave rela- pesar de la HAART, muchos pacientes siguen quejándose
cionada con niveles elevados de lactato en plasma. Este de síntomas sutiles, como olvido y dificultad para concen-
efecto secundario es más frecuente con la estavudina que trarse. Esto puede representar una forma más leve de la
con otros NRTI. demencia relacionada con el VIH, quizás relacionado con
• Los PI, indinavir y atazanavir, producen hiperbilirrubine- la falta de penetración de la HAART en el SNC.
mia asintomática (seudosíndrome de Gilbert). El ritonavir
y nelfinavir ocasionalmente pueden provocar colestasis y Lesiones focales en el SNC
hepatitis.
• Los NNRTI también se relacionan con hepatitis tóxica. La toxoplasmosis cerebral, principalmente el linfoma cere-
Se han reportado casos graves, con muerte y trasplante de bral y la leucoencefalopatía multifocal progresiva (figura
hígado, después de usar nevirapina. Los factores de riesgo 17.6) producen 90% de las lesiones focales del SNC en la
incluyen sexo femenino, embarazo, obesidad y conteos infección por VIH. El diagnóstico diferencial depende de
de CD4 por arriba de 400. No se han reportado casos la tomografía computadorizada (CT), la MRI y la ampli-
graves con efavirenz. ficación de la PCR del DNA de los supuestos agentes infec-
ciosos en el CSF. La biopsia cerebral sigue siendo una opción
en casos especiales.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El cuadro 17.14 resume las enfermedades del SNC que se
observan con mayor frecuencia en la infección por VIH.
También consúltese el capítulo 6 para la discusión de las PUNTOS CLAVE
infecciones que pueden afectar a los individuos tanto inmu-
nocompetentes como con deficiencias inmunes. Sobre la encefalopatía por VIH
Cuadro 17.14. Afectación del sistema nervioso central en la infección por VIH
Diagnóstico Signos Hallazgos de Hallazgos Tratamiento Evolución
y síntomas laboratorio y del CSF de CT/MRI/ a elegir
PET-SPECT
Toxoplasmosis Déficit focal, Conteo de CD4 Múltiples lesiones Sulfadiazina, más Mas de 80%
cerebral cefalea, fiebre, <200/μm3; corticomedulares pirimetamina, más de respuesta al
convulsiones presencia de con realce ácido folínico tratamiento
anticuerpos de IgG de contraste; Profilaxis hasta
antitoxoplasmosis; edema, la PET que se logre la
PCR positiva si no muestra lesiones reconstitución
se trata hipodensas inmune
Linfoma cerebral Aparición lenta Conteo de CD4 Número variable Radioterapia con o Pronóstico muy
primario de conciencia <100/μm3; la PCR de lesiones; realce sin quimioterapia grave
reducida, cefalea y del CSF siempre es de contraste
déficit focales positiva para EBV; periventricular;
la citología rara vez las lesiones son
es positiva positivas en la PET
Leucoencefalopatía Disminución Conteo de CD4 Menos densidad de No hay un Ha mejorado desde
multifocal progresiva en <100/μm3; El CSF la sustancia blanca tratamiento la aparición de la
progresiva las funciones suele ser positivo en la CT, no hay específico; cidofovir HAART
cerebrales para papovavirus realce de contraste (¿?); intensificar el
superiores, lesiones JC o edema; mayor tratamiento anti-
focales señal T2 en la MRI VIH
sin facilitación del
gadolinio
Meningitis Fiebre, cefalea; Conteo de CD4 No hay información Anfotericina B con Más de 80% de
criptocócica puede haber <100/μm3; sangre útil o sin flucitosina o respuesta; profilaxis
signos meníngeos y LCR positivos fluconazol con fluconazol
presentes o para antígeno hasta que se logre
ausentes criptocócico; la reconstitución
tinción directa del inmune
CSF
Encefalopatía y Alteraciones CD4 <200/μm3; Atrofia cortical o Intensificar el Demencia
demencia por VIH cognitivas y elevación del VIH subcortical; la MRI tratamiento progresiva en
motrices en el CSF; elevación muestra una mayor antirretroviral pocos meses
moderada en las señal T2
células y proteínas
del CSF
Meningitis Cefalea, rigidez en Imunosupresión Normal No hay un Resolución
aséptica cuello, fotofobia, moderada o tratamiento espontánea
náuseas durante la ausencia de específico
infección primaria inmunosupresión;
por VIH elevación
moderada en el
conteo celular del
CSF
Encefalitis Confusión, letargo, CD4 <50/μm3; la Facilitación del Foscarnet y Mal pronóstico
por CMV parálisis de nervios PCR en el LCR es contraste ganciclovir
craneales, nistagmo positiva periventricular
CSF = líquido cefalorraquídeo; CT = tomografía computadorizada; MRI = resonancia magnética; PET-SPECT = tomografía de emisión de
positrones-tomografía computadorizada de emisión de fotones simples; IgG = inmunoglobulina G; PCR = reacción en cadena de la polime-
rasa; EVB = virus de Epstein-Barr.
426 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
A B
disminuyen cuando se intenta la PCR después de empe- Una CT o MRI muestra una o varias lesiones con realce
zado el tratamiento. El tratamiento a elegir es una combi- de contraste irregular y preferentemente con ubicación
nación de sulfadiazina oral (1 a 1.5 g cada 6 horas) y piri- periventricular (figura 17.6). Ocasionalmente, se pueden
metamina oral (200 mg el primer día, después 50 mg cada observar células linfomatosas en el CSF, donde la PCR
6 horas) combinada con ácido folínico (10 mg diario) para para el virus Epstein-Barr casi siempre es positiva. Las téc-
prevenir la toxicidad en médula espinal. Se pueden adminis- nicas más nuevas tales como la tomografía computadori-
trar esteroides (dexametasona intravenosa 4 mg cada 6 horas) zada de emisión de fotones simples y la tomografía de emi-
para disminuir el edema cerebral. Se debe continuar este tra- sión de positrones muestran hiperactividad en las lesiones
tamiento por 4 a 6 semanas; después de esto, se indica la y son útiles para diferenciar el linfoma de una toxoplas-
prevención secundaria usando 2 g diario de sulfadiazina oral mosis cerebral y de la leucoencefalopatía multifocal pro-
y 25 mg diario de pirimetamina oral. El régimen en curso gresiva. Aunque estos tumores son sensibles a la radiación
también previene la PCP. Después de 2 semanas, se espera la y la quimioterapia, el pronóstico es malo. Quienes sobrevi-
mejora en la repetición de la CT o MRI. ven a largo plazo son, de manera preponderante, aquellos
Con frecuencia, el tratamiento de la toxoplasmosis no es que tienen conteos de CD4 por arriba de 200/μm3 en el
bien tolerado debido a la toxicidad cutánea, renal o hepática diagnóstico.
de la sulfadiazina o la toxicidad en médula espinal tanto de
la sulfadiazina como de la pirimetamina. Como una alterna- LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA
tiva, se puede combinar clindamicina (600 mg cada 6 horas La leucoencefalopatía multifocal progresiva se presenta des-
y después 600 mg cada 12 horas) con pirimetamina; la tole- pués de la reactivación del papovavirus JC, al que 75% de la
rancia de tal régimen suele ser mejor, pero se reduce la efica- población es seropositivo. El virus infecta los oligodendro-
cia. Otra alternativa es la suspensión de atovacuona (750 mg citos, que se localizan en la materia blanca. Su destrucción
cada 12 u 8 horas) combinada con pirimetamina. produce desmielinización.
La enfermedad empieza de forma insidiosa con pérdida
LINFOMA CEREBRAL PRIMARIO de memoria o disfasia, alteraciones visuales, afasia o signos
Los pacientes infectados con VIH pueden desarrollar lin- motrices (o, menos frecuentemente con convulsiones). Una
foma cerebral de célula B maligno que consiste en linfocitos CT o una MRI muestran una o varias lesiones subcorticales
inmunoblásticos grandes. sin realce del contraste o edema (figura 17.6). Estas lesiones
El tumor siempre contiene genoma de virus Epstein- son hiperintensas en la MRI en las exploraciones T2. Por lo
Barr. Los signos clínicos usualmente progresan rápidamente general, la prueba de PCR del CSF es positiva para papova-
en varias semanas, con confusión, signos focales y cefalea. virus JC. No hay un tratamiento específico disponible (se
ha usado el cidofovir y citosina arabinósida), con resultados
consistentes). La HAART es una espada de doble filo; des-
pués de empezar la HAART tal vez empeoren los síntomas;
PUNTOS CLAVE sin embargo, con el tiempo puede lograrse la estabilización
Sobre el linfoma del sistema nervioso central e incluso la mejora clínica.
en el VIH
PUNTOS CLAVE
1. Un linfoma de célula B provocado por el virus Epstein-
Barr (EBV). Sobre la leucoencefalopatía multifocal
2. La cefalea, los signos focales y la confusión progresan progresiva
rápidamente.
3. La resonancia magnética o la tomografía computado-
rizada muestra 1 o 2 lesiones con realce irregular. 1. Provocada por un papovavirus JC reactivado, infecta
los oligodendrocitos y produce desmielinización.
4. La reacción en cadena de la polimerasa del líquido
cefalorraquídeo suele ser positiva para EBV. 2. Produce demencia, afasia y déficit motores.
5. La tomografía de emisión de positrones y la tomogra- 3. En la MRI, se muestran imágenes T2 hiperintensas en
fía computadorizada de emisión de fotones simples las regiones subcorticales.
son útiles para diferenciar el linfoma de la toxoplas- 4. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa
mosis y la leucoencefalopatía multifocal. del líquido cefalorraquídeo es positiva para papova-
6. Sensible a la radiación y la quimioterapia, pero el pro- virus JC.
nóstico es malo si el conteo de CD4 del paciente está 5. Trátese con una terapia antirretroviral altamente
por debajo de 200/μm3. activa.
428 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
Una biopsia con una tinción impregnada de plata puede de mosquitos y la dermatomicosis) parecen más graves en los
mostrar Bartonella y puede diferenciar la enfermedad del sar- pacientes que también tienen infección por VIH.
coma de Kaposi. También hay una prueba serológica dispo-
nible. Es necesario el tratamiento prolongado con 500 mg de
claritromicina dos veces al día, 250 mg de azitromicna diario ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
o 500 mg de ciprofloxacino dos veces al día. La ocurrencia de las enfermedades de transmisión sexual
DERMATITIS SEBORREICA (también consúltese el capítulo 9) en un paciente VIH posi-
tivo es un recordatorio de las prácticas sexuales no seguras y
La dermatitis seborreica es frecuente en la población gene- en ocasiones refuerza los mensajes educativos sobre la nece-
ral. Sin embargo, en los pacientes infectados con VIH, la sidad de prevenir la transmisión del VIH.
enfermedad es particularmente grave. Aparecen placas roji-
zas cubiertas de pequeñas escamas en la cara (nariz, entre las Sífilis
cejas), en el cuero cabelludo y el esternón. Las cremas y los
champús con cetoconazol son eficaces. El tratamiento de la sífilis en el individuo infectado con VIH
ha provocado mucha controversia. Al contrario de la creencia
MOLUSCO CONTAGIOSO popular, las pruebas serológicas para la sífilis son tan válidas
Las lesiones del molusco contagioso son provocadas por el en las personas infectadas con VIH como en la población
virus de la viruela. Las múltiples pápulas o nódulos umbilica- no infectada. Los regímenes de tratamiento recomendados
dos, indoloros, de color de la carne aparecen particularmente son 2.4 × 106 U intramusculares de penicilina benzatina en
en la cara y los genitales. En los pacientes inmunosuprimi- las semanas 0, 1 y 2 en casos de sífilis secundaria o terciaria
dos, pueden persistir por meses y volverse extremadamente latente, y un curso prolongado de penicilina intravenosa de
numerosas. Las lesiones se pueden destruir por curetaje, elec- alta dosis o ceftriaxona en casos de presunta neurosífilis.
trocoagulación o crioterapia. El cidofovir puede ser efectivo
en casos extremos. LECTURAS SUGERIDAS
Reacciones de medicamentos Algunos de los mejores recursos (y ciertamente los más
actualizados) pueden accederse vía Internet.
Las erupciones por medicamentos son frecuentes durante la
infección por VIH y pueden constituir una emergencia. La General
conjuntivitis o las lesiones en la mucosa bucal, el eritroderma
University of California-San Francisco. HIV InSite [Web page]. San
generalizado y el desprendimiento de la piel son alarmantes; Francisco, Calif.: UCSF; 2007. [Disponible en línea en: http://
estos signos requieren hospitalización y una consulta especia- hivinsite.ucsf.edu/InSite; citado.]
lizada. Sin embargo, las erupciones por medicamentos son Medscape. HIV/AIDS [Web page]. New York, NY 2007: Medscape; n.d.
ligeras con más frecuencia y desaparecen si se discontinúa el [Disponible en línea en: http://medscape.com/hiv; citado.]
medicamento (sobre todo en el caso de reacciones tempra-
nas al efavirenz y la nevirapina). Debido a que los tratamien- Interacciones de medicamentos
tos alternativos con frecuencia tienen desventajas, se debe
hacer un esfuerzo por “tratar por completo” las erupciones University of Liverpool. Liverpool HIV Pharmacology Group www.hiv-
por medicamentos que no sean graves. druginteractions.org Página de inicio [sitio Web]. Liverpool, U.K.:
University of Liverpool; 2007- [Disponible en línea en: http://
www.hiv-druginteractions.org; citado.]
Enfermedades en la piel agravadas por el VIH
Muchas enfermedades comunes en la piel (por ejemplo, la Epidemiología
resequedad de la piel, la psoriasis, las reacciones a picaduras United Nations, Joint UN Programme on HIV/AIDS. Página de inicio
[página Web]. Geneva, Switzerland: UNAIDS; 2007. [Disponible
en línea en: http://www.unaids.org; citado.]
PUNTOS CLAVE
Guías de tratamiento actualizadas
Sobre las erupciones por medicamento
en los pacientes infectados con VIH United States, Department of Health and Human Services. AIDSinfo,
clinical guidelines. Rockville, MD: DHHS; 2007. [Disponi-
ble en línea en: http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/Default.aspx?
1. La conjuntivitis, las lesiones en la mucosa bucal, el eri- MenuItem?Guidelines; citado.]
troderma y el desprendimiento de la piel son signos
de alerta.
2. “Trátense por completo” las erupciones más ligeras
por medicamentos.
Índice alfabético
Los números de página con una f denotan figuras, los que tienen una c denotan cuadros.
Sistema nervioso central (cont.) antibióticos, 11-41 Tomografía computadorizada (CT), 160
encefalopatía por VIH, 425 caso de estudio, 10 equinococosis, 312-313
enfermedades cerebrovasculares, 429 colonización vs. infección, 10 fiebre de origen no determinado (FUO),
lesiones focales en SNC, 425-428 dosis, 4-5 75
encefalitis por Toxoplasma, 425-428 estrategias básicas, 6-10 osteomielitis, 276-278
leucoencefalopatía progresiva multifo- medicamentos antivirales, 49-56 sinusitis, 134-136
cal, 428 resistencia microbiana, 1-4 vs. resonancia magnética (MRI), 161
linfoma cerebral primario, 428 antirretroviral, 405-412 Tos, 83
meningitis criptocócica, 429 cumplimiento con, 410 Toxina 1 del síndrome de choque tóxico (TSST),
neuropatía periférica, 429-430 daño hepático por, 425 59
mielopatía, 429-430 efectos secundarios, 407-410 Toxoplasma encephalitis, 425-428
mononeuritis múltiple, 429 eficacia, 410-411 Toxoplasma gondii, 158-159, 413
polineuropatía inflamatoria desmielini- fracaso, 411-412 Toxoplasmosis, 401c
zante, 429 indicaciones para empezar, 405-406 cerebral, 414c, 426c
polineuropatía simétrica distal, 429 interacciones de medicamentos, 410 Transducción, 2
primaria por VIH, 425 medicamentos, 407, 408c Transfusiones de sangre, 397-398
meningitis, bacteriana, 140-150 medida de las concentraciones del medica- Trasformación, 2
tuberculosis, 152 mento en plasma, 411 Trasplante de médula espinal, 388-389
viral, 150-152 modificación y simplificación, 411 Trastornos neoplásicos, 70-71
meningoencefalitis criptocócica, 153-154 principios, 405, 406c Trematodos, 317
perfiles en líquido cefalorraquídeo (CSF), 146c profilaxis para las infecciones oportunis- Treponema pallidum, 127, 249
posible gravedad, 139 tas, 412 Triazoles, 45
SPEA (exotoxina A pirogénica estreptocócica), pruebas de resistencia, 411 Trichinella, 298c, 310-311
59 tiempo, 407 Trichinella spiralis, 121c
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina tolerancia, 407-410 Trichuris, 298c
(MRSA), 179c ventajas y desventajas del tratamiento tem- Trichuris trichiura, 305-306
Staphylococcus epidermidis, 164 prano, 407c Tricocéfalo, 305-306
STARI (exantema relacionado con garrapatas y diarrea, 422 Tricomoniasis, tratamiento, 244c
del sur), 322 bloqueo antibiótico, 184 Trimetoprim, 40-42
Streptococcus bovis, 169 Termoterapia, 302 efectos en la vía bacteriana del folato, 40f
Streptococcus pyogenes, 31, 59, 127, 129 Tetanoespasmina, 269 espectro antimicrobiano, 41-42
Streptomyces, 23 Tétanos neonatal, 270 farmacocinética, 41
Succión nasotraqueal, 169c Tetraciclinas, 32-34 organismos susceptibles, 41c
Sulbactam-ampicilina, 14c dosis, 28c química y mecanismos de acción, 40
Sulfadiazina, 41c, 414c espectro antimicrobiano, 33-34 recomendaciones de tratamiento, 41
Sulfametoxazol, 41c farmacocinética, 33 conjuntivitis, 122
Sulfonamidas, 40-42 organismos susceptibles, 33c infecciones del tracto urinario (UTI),
efectos en la vía bacteriana del folato, 40f química y mecanismos de acción, 32-33 238c
espectro antimicrobiano, 41-42 recomendaciones de tratamiento, 33-34 toxicidad, 41
farmacocinética, 41 toxicidad, 33 Trimetoprim-sulfadiazina, 260c
organismos susceptibles, 41c Tiabendazol, 299c Trimetoprim-sulfametoxazol, 147c, 238c, 260c,
química y mecanismos de acción, 40 Ticarcilina, 15 414c
recomendaciones de tratamiento, 41 Ticarcilina-clavulanato, 14c, 63c, 128c, 238c, Tripomastigotes, 303
toxicidad, 41 260c, 269-270 Triquinosis, 310-311
Superantígenos, 59 Tifus, 335-336 características clínicas, 311
Superinfecciones, 387 características clínicas, 335-336 ciclo de vida, 311
Superpropagadores, 374 diagnóstico, 336 diagnóstico, 311
epidémico, 336 epidemiología, 311
T epidemiología, 335-336 posible gravedad, 310
Tache noire, 334 origen en piojos, 336 prevalencia, 311
Taenia solium, 121c, 299c, 313-314 origen en pulgas, 335 tratamiento, 311
Talitromicina, 28c, 29-31 patogénesis, 335-336 Trombidiasis, 336
Taquicardia, en el síndrome séptico, 61 posible gravedad, 335 Trombocitopenia, 34, 53, 177, 333, 338
Taquipnea, en el síndrome séptico, 61 tratamiento, 327c, 336 Trombosis de seno cavernoso, 135
TEE (ecocardiografía transesofágica), 175 Tigeciclina, 28t, 33-34 Trypanosoma brucei, complejo, 304
Teicoplanina, 27-29, 28c, 279c Tinción de Giemsa, 74 Trypanosoma cruzi, 185, 302-304
Telitromicina, 28c Tinción de Wright, 74 TSST-1 (toxina 1 del síndrome de choque
Temperatura corporal, 66 TLR (receptor toll), 59 tóxico), 59
Tenofovir, 408c TMX-sulfa, 199c TTE (ecocardiografía transtorácica), 175
Tenosinovitis, 287 TNF-alfa (factor alfa de necrosis tumoral), Tuberculosis, 103-113
Terapia 59 abdominal, 423
antiinfecciosa, 1-56 Tobramicina, 24c, 122, 391f características clínicas, 107-109
agentes antimicóticos, 42-49 Tolevamer, 203-204 caso de estudio, 103-104
ÍNDICE ALFABÉTICO / 449
diagnóstico, 109 elaborada con microbios vivos atenuados para enfermedades en la piel, 431-434
en la infección por VIH, 418 la gripe (LAIV), 379 angiomatosis bacilar, 433-434
epidemiología, 105-107 Haemophilus influenzae B (HiB), 140 dermatitis seborreica, 434
medicamentos, 111c Vacunación, 378-379 en la infección primaria por VIH,
miliar, 69, 107-108 Vaginosis 431-433
patogénesis, 104-105 bacteriana, tratamiento, 244c herpes simple crónico, 433
posible gravedad, 103 tratamiento, 244c herpes zoster, 433
prevención, 112-113 Valaciclovir, 49-53, 51c, 381 molusco contagioso, 434
primaria, 107 Valganciclovir, 51c, 53, 414c reacciones de medicamentos, 434
profilaxis, 414c Vancomicina, 27-29 sarcoma de Kaposi, 433
secundaria, 108-109 dosis, 28c enfermedades en ojos, 430-431
terapia directamente observada, 111c espectro antimicrobiano, 29 necrosis retiniana, 431
toxicidades de los medicamentos, 110c farmacocinética, 27 otras infecciones en ojos, 431
tratamiento, 109-112 química y mecanismo de acción, 27 retinitis por citomegalovirus,
Tularemia, 358-360 recomendaciones de tratamiento, 29 430-431
características clínicas, 359-360 ántrax, 356c retinopatía por VIH, 430
diagnóstico, 360 celulitis, 260c enfermedades gastrointestinales,
mortalidad por, 360 diarrea bacteriana, 199c 420-425
patogénesis, 359 endocarditis infecciosa, 178-179c candidiasis oral y esofágica, 420-421
prevención, 360 meningitis bacteriana, 147c diarrea, 422-423
tratamiento, 356c, 360 osteomielitis, 279c esofagitis, 422
Tumor algodonoso de Pott, 136 pacientes neutropénicos, 391c hepatitis viral, 423-425
síndrome séptico, 63c lesiones de glándula salivar, 422
U toxicidad, 27 leucoplaquia pilosa oral, 422
Úlceras Varicela, 365-369 linfoma, 423
genitales, 246-248 características clínicas, 366 rectal y anal, 423
características clínicas, 247-248 caso de estudio, 367-368 sarcoma de Kaposi, 422, 424
causas, 246-247 complicaciones, 367-368 úlceras orales y estomatitis aftosa,
diagnóstico, 248 diagnóstico, 366-367 421
tratamiento, 243-244c, 248 epidemiología, 365 infecciones pulmonares, 413-419
orales, 421 patogénesis, 366 aspergilosis, 419
pépticas relacionadas con Helicobacter pylori, vs. viruela, 361-362 coccidioidomicosis, 419
217-218 Varicella, 121c, 151 histoplasmosis, 419
características clínicas, 217-218 Verrugas venéreas, 254 infección por Mycobacterium kansasii,
diagnóstico, 217-218 Vibrio cholerae, 192c, 195-196 418
microbiología, 217 Vibrio parahaemolyticus, 192c, 196 infección por Rhodococcus equi,
patogénesis, 217 Vibrio vulnificus, 263 419
posible gravedad, 217 VIH, infecciones por virus de inmunodeficien- micobacterias que no llevan a tubercu-
tratamiento, 31, 218 cia humana, 397-434 losis, 418
Ureaplasma urealyticum, 241 características clínicas de la infección pri- neumonía bacteriana, 418
Ureidopenicilinas, 16-18 maria, 402 neumonía linfoide intersticial, 419
Uretra, 232 clasificación, 403 neumonía por Pneumocystis jirovecii,
Uretritis, 240-241 diagnóstico, 402-403 414-417
características clínicas, 241 enfermedades oportunistas, 412-434 nocardiosis, 419
causas, 240-241 caso de estudio, 412-413 sarcoma de Kaposi, 419
diagnóstico, 241 enfermedades del sistema nervioso central, tuberculosis, 418
gonocócica, tratamiento, 242c 425-430 profilaxis, 413, 414c
no gonocócica (NGU), 240-241, 242c en la infección primaria por VIH, sífilis, 434
síntomas, 241 425 epidemiología, 397-399
tratamiento, 241 encefalitis por Toxoplasma, 425-428 etapas, 403c
vs. cistitis, 235 encefalopatía por VIH, 425 fiebre de origen no determinado (FUO),
U.S. Army Medical Research Institute for enfermedades cerebrovasculares, 76-77
Infectious Diseases (Instituto de 429 índices de infección, 397-398
investigación médica de la armada de infección por citomegalovirus, 429 mortalidad por, 397
E.U. para enfermedades infecciosas) leucoencefalopatía multifocal pro- padecimientos indicadores, 401c
(USAMRIID), 350 gresiva, 428 patogénesis, 399-402
Uveítis, 431 linfoma cerebral primario, 428 primaria, 399
meningitis criptocócica, 428-429 pruebas de laboratorio, 404-405
V mielopatía, 429-430 advertencias, 404-405
Vacunas, 149-150 mononeuritis múltiple, 429 monitoreo del tratamiento y el pronóstico,
antitetánica, 270 polineuropatía desmielinizante inflama- 404
ántrax, 355 toria, 429 resistencia antirretroviral, 404
DPT (difteria-tos ferina-tétanos), 270 polineuropatía simétrica distal, 429 terapia antirretroviral, 405-412
450 / ÍNDICE ALFABÉTICO