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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

UNAN – MANAGUA

MINISTERIO DE SALUD

HOSPITAL INFANTIL MANUEL DE JESUS RIVERA

TESIS PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN PEDIATRIA

Estudio Comparativo de Manejo Terapéutico con S.R.O


en pacientes con Dengue Hemorrágico hospitalizados
en el servicio de Infectología,
Del Hospital Manuel de Jesús Rivera,
En tres periodos Epidémicos, 2003,2004 y 2005

AUTOR: Dr. Aníbal López Membreño


Medico Residente

TUTORA: Dra. Sheila Silva


Infectologa Pediatra

Abril del 2007

0
DEDICATORIA

Al ser que me acompaña en todos los momentos de mi vida, que ilumina, guía y fortalece a
diario mi existencia, por prestarme vida para culminar mi carrera y mis retos. A ti DIOS te
dedico este trabajo.

A mis padres quienes siempre han estado conmigo apoyándome, confiándome e


inculcándome buenos principios morales para salir adelante ante las adversidades que
depara la vida, guiándome y procurando siempre andar por veredas claras y justas, así
como el inmenso cariño y amor que siempre me han expresado, este esfuerzo también es
un logro de ellos.

A mi esposa Carmen Maria quien siempre estuvo a mi lado en los malos momentos de mi
residencia apoyándome incondicionalmente, demostrando siempre el gran amor y ternura
hacia a mí, quien supo sobrellevar las cargas de trabajo junto a mis hijos mientras yo
estudiaba. A ella también dedico este éxito en mi vida.

A mis hijos en especial a Andrea Michelle, mi hija menor que fue motivo de inspiración y
esperanza para seguir adelante culminando mis metas.

Aníbal Antonio López Membreño.

1
AGRADECIMIENTO

Agradezco nuevamente a Dios ya que sin él no estuviera culminando mi carrera, ya que él


me ha dio fortaleza y esperanzas cuando no las tenías y siempre estuvo a mi lado en los
bueno y malos momentos.

A mis padres por confiar en mí y brindarme el apoyo cuando más lo necesite. a mis
hermanos quienes también estuvieron atentos y orgullosos por mis triunfos y esfuerzos
alcanzados.

Agradezco a mi Tutora Dra. Sheyla Silva, ya que sin ella no hubiese sido posible realizar
este estudio, quien con su tiempo, enseñanza, paciencia y sabiduría logré concluirlo.
También agradezco al servicio de infectología que me brindaron valiosa información para
concluir el trabajo

Agradezco a mis maestros Médicos de base del hospital de quienes asimilé sus buenas
enseñanzas y consejos, en especial al Dr. Alfonso Matus Sequeira A quien le tengo
profundo afecto y alta estimación. Quien siempre se ha dedicado a la formación integral de
Médicos Pediatras, con sentido de responsabilidad, puntualidad y humanismos hacia los
niños mas necesitados de nuestro país.

En especial agradezco a todos aquellos niños que fueron fundamentales en mi formación


como especialista quienes me brindaron la oportunidad de conocerlos y aprender de ellos,
a aquellos niños que hoy no pudieron estar ya que partieron al lado de Dios a formar parte
del coro de Ángeles, les agradezco infinitamente sus enseñanzas, que Dios los tenga en su
gloria . ¡Muchas Gracias!

Aníbal Antonio López Membreño

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OPINIÓN DEL TUTOR

El dengue es un problema de salud pública en nuestro país, desde el año 1999 y 2001 se

documentado como un país con hiperendemicidad en esta situación la severidad aumenta,

hay mayor probabilidad de padecer dengue hemorrágico. El manejo de los pacientes con

Dengue Hemorrágico requiere monitoreo de los signos vitales estricto, manejo dinámico de

los líquidos y decisiones terapéuticas en el manejo de los líquidos. El servicio de

infectología ha introducido cambios en el abordaje desde el 2004 después de un

intercambio con colegas de Tailandia y después de esta intervención el objetivo del servicio

ha sido demostrar los beneficios de estos cambios en mejoras de la calidad de atención. En

este trabajo su autor recoge la información de tres periodos de DH y los compara en

relación a parámetros clínicos e indicadores hospitalarios. Enfocado a la intervención

temprana y oportuna de las medidas terapéuticas; con el fin de controlar los casos más

severos y mejorar los indicadores de hospitalización

Felicito a su autor por su trabajo y le deseo el mejor de los éxitos en su vida profesional.

__________________
Dra. Sheyla Silva Bustamante.
Pediatra Infectóloga

3
RESUMEN

El Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera es un hospital de referencia nacional de tercer


nivel ubicado en la cuidad de Managua, con capacidad de hospitalización de 250 camas. En
el servicio de infectología se realizó un estudio de serie de caso, descriptivo de corte
transversal; en niños con diagnóstico de dengue hemorrágico confirmado por laboratorio,
con el objetivo de comparar el manejo terapéutico de los casos diagnosticado por
aislamiento viral, PCR o serología en tres diferentes periodos epidémicos 2003,2004 y
2005. Determinando si el cambio en el abordaje terapéutico de los pacientes con Dengue
hemorrágico durante los años de comparación, tuvo repercusiones en el comportamiento de
ciertos indicadores clínicos hospitalarios y en la calidad de la atención; como la incidencia
de infecciones nosocomiales, complicaciones, estancia hospitalaria, medicación utilizada y
costos de hospitalización

La muestra total en los 3 años fue de 108 pacientes con dengue hemorrágico, se caracterizó
la población en estudio y se clasifico a los pacientes por grados de severidad del dengue
según los criterios de la Organización Mundial de la Salud.
El grupo etareo mas afectado fue de 1-5 años en el 2003 y de 6 a 10 años en el 2004-2005,
no hubo predominio significativo respecto al sexo, la procedencia de los pacientes fue
urbana siendo los Eutróficos más afectados.
En los pacientes estudiados en los años 2003, 2004 prevaleció, el dengue hemorrágico
grado I a diferencia del 2005 que predomino el Dengue Grado II, los afectados por Dengue
Hemorrágico grado III y IV fueron 21 pacientes en los 3 años y el 100% de los ellos
recibieron líquidos I.V siendo la solución cristaloide la más utilizada (sol. 77).

En el año 2004, 2005 menos del 35% de los pacientes recibió líquidos I.V, correspondiendo
a los pacientes que presentaron disturbios circulatorios y/o intolerancia a la vía oral, el resto
de los pacientes fueron tratados con S.R.O y únicamente se utilizaron coloides (Dextran-
40) en dos casos de Dengue hemorrágico grado IV. La duración en el número de días con
líquidos I.V disminuyó en el 2004 y 2005.

4
La Estancia hospitalaria, las infecciones nosocomiales y complicaciones en el 2003 fueron
mayor en relación a los siguientes años, debido a que los pacientes requirieron menos
necesidad de canalización y menos estancia hospitalaria.

El número de estancia intrahospitalaria se redujo de un intervalo de 7-10 días en el 2003 en


la mayoría de los pacientes, al intervalo de 4-7 días a más del 50% de los pacientes en el
2004 y 2005.El numero de pacientes trasladados a UTI en los años 2004,2005, se redujo en
un 50% en relación al 2003

Las infecciones nosocomiales se redujeron en más del 50% en los años 2004, 2005 en
relación al 2003 y las complicaciones relacionadas con sobrehidratación se disminuyeron
notablemente de un 10% a un 3 % en 2005.

En el años 2005 el costo de días cama de hospitalización en el servicio de infectología se


redujo en el 40% y ese mismo año el costo día cama de un paciente en UTI se redujo en
más del 50%

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INDICE

CONTENIDO PAGINAS

1. INTRODUCCION 7

2. JUSTIFICACION 8

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 9

4. OBJETIVOS 10

5. DISEÑO METODOLOGICO 11

6. ANTECEDENTES 17

7. MARCO TEORICO 19

8. RESULTADOS 41

9. DISCUSION 44

10. CONCLUSIONES 48

11. RECOMENDACIONES 49

12. BIBLIOGRAFIA 50

13. ANEXOS 53

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INTRODUCCIÓN

Durante los últimos 20 años se ha intensificado la pandemia global del dengue, la morbi-
mortalidad asociada a la infección severa por dengue se ha incrementado volviéndose un
problema de salud publica; presentándose en forma de epidemia con gran repercusión
económica y social por la afectación laboral y ausentismo escolar. El dengue implica
internación, cuidados intensivos y posibilidad de muerte, condiciones que suelen alteran a los
sistemas de salud y a toda la sociedad (3)

En la décadas de los 90 se notificaron epidemias en 4 continentes, países de África, Oceanía,


América y Asia, En algunos países existe una situación incontrolable de hiperendemicidad
(circulación simultánea de varios serotipos), con epidemias de cientos de miles de casos
anuales. La población mundial en riesgo de contraer dengue supera los 2000 millones de
personas, se infectan anualmente entre 80 a 100 millones, se hospitalizan 500 mil. Fallecen 25
mil personas y ocupa la décima causa de muerte debido a enfermedades infecciosas.(4)

Esto ha conducido a tratar de identificar tempranamente la infección aguda del virus diferenciar
entre el dengue hemorrágico y el dengue clásico y seguir a los pacientes con monitoreo de
signos vitales para detectar lo mas temprano posible las manifestaciones de los disturbios
circulatorios, iniciando tratamiento fisiológico intensivo para tratar y controlar adecuadamente
las manifestaciones de fuga capilar las cuales conllevan al estado de choque y el edema
pulmonar, la administración de líquidos endovenosos para mejorar las condiciones
hemodinámicas del paciente son parte del manejo dinámico, el cual juega un papel determinante
para la evolución y desarrollo de complicaciones del paciente con dengue (27,29,30)
El siglo XXI será el de mayor morbilidad por dengue. El gran reto para los gobiernos y líderes
en general que velan por la salud mundial es lograr detener el deterioro de los sistemas de salud
pública y mejorar la eficacia de los programas de Control del Dengue.

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1. JUSTIFICACION

Este es un estudio comparativo sobre el abordaje clínico terapéutico de niños con


diagnostico clínico y de laboratorio de dengue hemorrágico confirmado durante los años 2003,
2004 y 2005

Hasta el año 2003 los pacientes con diagnostico de Dengue hemorrágico y criterios de
hospitalización fueron ingresados con manejo de líquidos intravenosos desde el servicio de
emergencia y permanecían con estos, hasta el inicio de la convalecencia o de acuerdo a criterio
medico. A partir de Noviembre del año 2004, después de intercambiar experiencias con colegas
Tailandeses se introdujo modificaciones en el manejo. Los pacientes eran ingresados con Sales
de Rehidratación Oral y los pacientes con Dengue Hemorrágico que presentaron disturbios
circulatorios y/o Síndrome de Choque por Dengue, recibieron líquidos I.V; soluciones
cristaloides y/o coloides por periodos mientras duraba el choque y/o hasta el restablecimiento
de la tolerancia oral.

Tomando en consideración estas modificaciones en el manejo de los pacientes comparamos a


los pacientes del 2003 vrs 2004 y 2005 en relación a la, incidencia de infección nosocomial,
Estancia hospitalaria, días de utilización de líquidos I.V y el costo día cama de hospitalización

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2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Que repercusión tuvo las modificaciones introducidas a partir del 2004 en relación al manejo
con Sales de Rehidratación Oral a pacientes con diagnostico de dengue hemorrágico
confirmado por laboratorio; Comparado con el año 2003 en base a algunos indicadores de
calidad como son; el numero de días de estancia hospitalaria, la frecuencia de infecciones
nosocomiales, el costo, el numero de días que se trataron con líquidos endovenosos, líquidos
orales y las complicaciones mas frecuentes en pacientes egresados del servicio de infectología
del hospital infantil Manuel de Jesús Rivera en tres periodos epidémicos comprendido de Enero
del 2003 hasta Diciembre del 2005 ?

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4. OBJETIVO GENERAL

Comparar el comportamiento clínico y el abordaje terapéutico de los pacientes con dengue


hemorrágico confirmado por laboratorio en tres diferentes periodos epidémicos 2003,2004 y
2005. Utilizando algunos indicadores de calidad como infecciones nosocomiales, costos de
atención, tiempo de hospitalización; después de los cambios introducidos en el manejo de los
líquidos a partir del 2004 en el servicio de Infectología del Hospital Infantil Manuel de Jesús
Rivera.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Caracterizar la población a estudio con diagnostico de Dengue Hemorrágico

2. Clasificar a los pacientes con Dengue Hemorrágico utilizando los criterios de gravedad
según la Organización Mundial de la Salud.

3. Describir el manejo de líquidos Endovenosos y SRO en pacientes con diagnostico de


dengue hemorrágico , la duración del mismo y días de estancia hospitalaria

4. Identificar las infecciones nosocomiales y las complicaciones más frecuentes

5. Describir los costos directos de hospitalización en pacientes con Dengue Hemorrágico

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5. MATERIAL Y METODO

TIPO DE ESTUDIO:
Es un estudio descriptivo de corte transversal que compara el manejo de los líquidos en 3
grupos de pacientes con diagnostico de dengue hemorrágico confirmado por laboratorio en el
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera.

UNIVERSO:
El total de niños (357 casos) ingresados en los años 2003,2004 y 2005 en las salas de
infectología del Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera, con el diagnostico de dengue
hemorrágico.

MUESTRA:
El 100% de niños (108casos) ingresados con diagnostico de Dengue Hemorrágico en el
servicio de Infectología del Hospital Manuel de Jesús Rivera, confirmado por laboratorio en el
CNDR en los años 2003, 2004 y 2005

CRITERIOS DE INCLUSION:
Paciente diagnosticado con dengue hemorrágico confirmado por laboratorio
Paciente que haya sido diagnosticado con dengue hemorrágico en el servicio de Infectología en
el periodo de estudio
Expediente clínico completo

CRITERIOS DE EXCLUSION:
Paciente con dengue hemorrágico clínico que no se haya confirmado por laboratorio
Pacientes con diagnostico de dengue clásico
Paciente con diagnostico de dengue hemorrágico confirmado por laboratorio que no haya sido
hospitalizado en el servicio de infectología

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VARIABLES:

¾ Edad

¾ Sexo

¾ Procedencia

¾ Estado Nutricional

¾ Días de evolución de la enfermedad

¾ Manifestaciones Clínicas

¾ Clasificación de Dengue hemorrágico por grado de severidad.

¾ Síndrome de Choque por Dengue

¾ Manejo de líquidos Endovenosos

¾ Manejo de líquidos Orales

¾ Tiempo de Estancia hospitalaria

¾ Infección Nosocomial

¾ Complicaciones

¾ Costo de hospitalización

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METODO E INSTRUMENTO PARA RECOGER LA INFORMACIÓN

La fuente de información se recopiló a partir de una base de datos de pacientes con diagnostico de

Dengue, recogida directamente de los expedientes clínicos, los cuales llevan una secuencia

numérica desde el 2003 en el servicio de Infectología del Hospital infantil Manuel de Jesús Rivera,

cumpliendo con los criterios de inclusión y objetivos del estudio.

Estos datos fueron transcritos a una base de datos de información elaborada para este fin cuyos
componentes serán las variables que permitan cumplir con los objetivos del estudio

La unidad de análisis fue el expediente clínico de pacientes hospitalizado con diagnostico de


dengue hemorrágico en el servicio de infectología, se realizó la recolección de la información
mediante un ficha clínica donde se registro todos los datos en relación a las variables solicitadas

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PLAN DE TABULACIÓN

Todas las variables fueron procesadas por métodos computarizados


Los datos recolectados fueron procesados en una base electrónica utilizando el programa de Epi
Info 3.3.2 . La agrupación de datos se realizó haciendo uso de tablas simples de frecuencias y
medidas de tendencia central. Dichos datos fueron tabulados, almacenados y luego procesados en
un computador portátil utilizando el software de Microsoft Excel para la elaboración de tabas y
para los gráficos el software de Power Point 2003.

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OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable Definición Operacional Escala
Menor de 1 año
Edad Tiempo Transcurrido desde el nacimiento hasta el 1 – 5 años
momento de su ingreso al Hospital. 6 – 14 años

Sexo Características antropológicas que diferencian a Masculino


hombre y mujeres Femenino

Procedencia Lugar de residencia habitual del menor que es Manágua


ingresado al Hospital Manuel de Jesús Rivera Matagalpa
Estelí
Leon

Estado Nutricional Clasificar a los niños según la escala de Gómez Eutrófico


peso / edad DNPC I
DNPC II
DNPC III

Tiempo de Número de días que el niño permanece ingresado


Hospitalización en el Hospital

Signos y Síntomas Serie de signo y síntomas que presenta el niño, Fiebre


de presentación contenido en el expediente clínico durante su cefalea, artralgia,
hospitalización. dolor abdominal ,
vómitos Sangrado,
petequias
Prueba de lazo,
hepatomegalia, ascitis,
piel fría,

Grado I.
Clasificación del Grado de severidad de acuerdo a manifestaciones Grado II.
dengue clínicas según definición de OMS, OPS Grado III.
Grado IV

Infecciones Infecciones adquiridas intra hospitalariamente 48 Neumonia


Nosocomiales hrs. después del ingreso o 48 hrs. al egreso Flebitis
Sepsis urinarias
sepsis

Días de Evolución de Numero de días del inicio de los síntomas hasta el 1-3
la enfermedad día del ingreso 4-7

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Inicio del Choque o El tiempo que inicia los disturbio circulatorios o 12 hrs.
disturbios la hipotensión que responde a la reanimación con 24 horas
circulatorios líquidos I.V cristaloides o coloide 48- 72 horas

Costo hospitalización La cantidad en córdobas o su equivalente en $ 22 dólares sala Infecto


dólares durante su hospitalización $88 en sala de UTI

Disturbios
circulatorios Manifestaciones de fuga capilar que comprometen Pinzamiento de P/A
estabilidad hemodinámica hipotensión, piel fría
agitación, pulsos débiles
Manejo de líquidos
endovenosos La administración de sustancias endovenosas tal SSN 0.9 %
como coloides o cristaloides para tratar los Dextrosa, Hartman
disturbios circulatorios Dextran

Manejo de líquidos
orales La administración de sales de rehidratación oral S.R.O

Complicaciones Efectos secundarios que empeora a la enfermedad


de base. Infecciosas
No infecciosas

Diagnostico de El diagnostico que se da durante el Alta del


Egreso paciente

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6. ANTECEDENTES

La primera epidemia de dengue hemorrágico en este hemisferio se presento en Cuba en 1981 y fue
por DEN-2, la cepa de virus aislada genéticamente correspondió a una cepa del Sudeste de Asia.
Antes de la epidemia de Cuba se habían informados de pacientes aislados de dengue con
manifestaciones hemorrágicas y algunos con choque pero que no cumplían todos los criterios de la
OMS para considerar como FHD-SCD o no tenían confirmación de laboratorio

Nicaragua sufrió una epidemia de fiebre por dengue con algunos casos de de FHD SCD en 1985, a
partir de la introducción en el país del DEN- 2. La cepa que circulo era distinta a la cepa de DEN-2
que había circulado en Cuba en 1981. En total se notificaron 17483 casos. León y Chinandega
fueron las ciudades más afectadas, pues tuvieron entre ambas 41% de los casos, seguidos por
Managua, Masaya, Granada y otras, el 60% de los casos fueron adultos

En 1994, Nicaragua y Panamá notificaron la presencia del virus dengue serotipo 3 el cual no se
aislaba en la región de las Américas desde el año 1977. Nicaragua tuvo una epidemia de varios
miles de casos y continuo así durante el siguiente año, incluyendo cientos de pacientes con FHD o
FD con sangrados y trombocitopenia. De 1996 a 1999 se notificaron más de 30000 casos de dengue
y más de 1000 casos de dengue hemorrágico. La cepa de DEN-03 correspondió al subtipo Sri Lanka
y la del DEN-2 al subtipo Jamaica

En el año 2003 se realizó un Estudio clínico Epidemiológico de niños hospitalizados en


Nuestro hospital, cuyo objetivo era realizar un seguimiento clínico de los niños hospitalizado y
determinar algunos factores de riesgos para la presencia de enfermedad severa por Dengue,
participaron 357 niños de los cuales 307 fueron confirmados por laboratorio y cumplieron con los
criterios de definición de la OMS, el serotipo detectado mas frecuentemente fue el Den-1 en el 84%
de los casos. El grupo de 11-14 años fue el más afectado por enfermedad Severa; Encontrando
entre los factores de riesgo para presentar enfermedad severa hemorragia severa, trombocitopenia
menor de 20000, pacientes con leucocitocisis al inicio y luego con leucopenia, elevación de
transaminasas (ALT).

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En ese mismo año se realizo un estudio por Eva Harris, Leonel Pérez, Christina R. Phares, Maria
de Los Ángeles Pérez, Ricardo Cuadra, acerca de Productos fluidos y riesgo disminuido para la
hospitalización para la fiebre del Dengue, Nicaragua. Los hospitales y los centros de la salud que
participaban fueron centros urbanos de la región pacífica de Nicaragua incluyeron el Hospital
Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello en León, el Hospital pediátrico Infantil Manuel de Jesús
Rivera y cuatro centros de salud en Managua, con una población combinada de1.95 millones de
personas. Un estudio transversal con 2.820 casos de dengue; Del 1 de enero al 31 de diciembre de
1999.Un cuestionario estandardizado fue utilizado para recoger la información demográfica y
clínica, incluyendo la ingestión de líquidos sobre las 24 horas antes de la primera que era vista por
un clínico según lo divulgado por el paciente o el padre. 1.312 pacientes fueron positivo para la
infección de DEN-2, DEN-4, y DEN-3 en un 79%, el 17%, y el 5% respectivamente; la edad media
era 15.3 años y 557 (el 42%) eran masculinos. Este estudio fue aprobado por los comités
examinadores institucionales de la universidad de California, de Berkeley y del Centro Nacional de
Diagnóstico y Referencia del ministerio de la salud Nicaragua.
La ingestión de líquido sobre las 24 horas antes de ser valorado por un clínico es encontrada ser
protectora contra la hospitalización. Los pacientes con Dengue son susceptibles a la deshidratación
debido a alta fiebre y anorexia concomitante. Mientras que la terapia oral de la rehidratación se
enumera como gerencia estándar del paciente no internado para DHF (1), poca discusión existe en
el uso de tal terapia para DF y ningún estudio publicado han examinado el efecto de los productos
fluidos en el país. Nuestros resultados demuestran que esta medida simple puede tener un efecto
protector significativo contra la hospitalización y potencialmente en la severidad de DF/DFH,
aunque la causalidad no se puede confirmar debido a la naturaleza de observación de este estudio.
El líquido más común injerido era el agua (el 70%), seguida por el zumo de fruta (el 42%), la
limonada (el 27%), la leche (el 25%), el café (el 14%), el suero oral de la deshidratación (el 6%), y
el té (el 2%). Sin embargo, nuestros datos sugieren que promover un auto consumo de producto
fluidos en el país podría ayudar reducir la necesidad de la hospitalización y atenuar así el impacto
económico del dengue en los países que experimentaban epidemias de la fiebre del dengue.

El siglo XXI será el de mayor morbilidad por dengue. Es el gran reto para los gobiernos y líderes en
general que velan por la salud mundial lograr retener el deterioro de los sistemas de salud publica y
mejorar la eficacia de los programas de control del Dengue.

En registros de nuestro hospital no existen estudios que comparen el abordaje clínico terapéutico
de los casos de dengue hemorrágico confirmado por laboratorio.

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7. MARCO TEÓRICO

Existe una controversia sobre el origen del dengue y su vector, los datos históricos reseñan que esta
enfermedad es conocida desde 1585, cuando el pirata Francis Drake desembocó en la costa
occidental de África, y perdió más de 200 hombres después de haber sufrido picaduras de una
población de mosquitos. (3)

Entretanto, Carlos Funlay señala que tanto la enfermedad como su vector, son autóctonos de
América y cuando Lord Cumberland tomó a San Juan de Puerto Rico en 1581, sufrió tantas bajas a
consecuencia del dengue que tuvo que abandonar la isla.

Las primeras epidemias de dengue, se extendió por el Caribe, Centro América y Norte América del
Sur, registrándose en la década del 80, epidemias en Nicaragua, Aruba, Puerto Rico, Colombia y
Brasil.

En 1954 se detectó en Filipinas una forma más seria de dengue ordinaria del Sureste Asiático
denominada Fiebre Hemorrágica del Dengue/Síndrome del Dengue. Esta modalidad de la
enfermedad resultó ser, en una elevada porción de casos, mortal, afectando niños principalmente
entre los 12 y 13 años.

Esta forma grave de dengue se extendió a otros países del Sureste entre 1956 y 1981 más de
350.000 casos hospitalarios y aproximadamente 12.000 muertes.

Entre 1977 y 1978, la fiebre hemorrágica del dengue se propaga al continente americano
registrándose en Puerto Rico los primeros casos. Posteriormente, en Junio de 1981 ocurre un brote
en Cuba donde se presentaron 344.203 casos de los que se hospitalizaron 116.143, murieron 159
personas.

Situación histórica en América

Una enfermedad similar al dengue se ha venido notificando en las Américas durante más de 200
años. El antecedente del dengue en América se vinculó a un brote ocurrido en Filadelfia, EUA, en
1780. En el siglo XIX cuatro grandes epidemias azotaron los países del Caribe y el sur de Estados
Unidos. Brasil también sufrió dos epidemias en el siglo XIX y dos en el XX. En Perú se reportó la
entidad en los años 50. En la primera mitad del siglo XX se notificaron en el área del Caribe y sur
de EUA cuatro nuevas epidemias. La mayoría de los brotes de dengue ocurrieron con intervalos de
uno o más decenios hasta la década de 1960, pero de allí en adelante los intervalos se han vuelto
cada vez más cortos. (3)

El dengue se describió por primera vez en el ámbito mundial, en el norte de Australia a fines del
pasado siglo. Pese a que en siglos anteriores y en la mitad del actual se describieron varias
epidemias y pandemias de dengue, desde los años 50 su incidencia aumentó notablemente. El
dengue hemorrágico apareció en Filipinas en 1954 y luego se propagó a Tailandia, Vietnam,
Indonesia y otros países asiáticos y del Pacifico, volviéndose endémico y epidémico en varios de
ellos.

La primera epidemia de dengue clásico en las Américas, documentado por laboratorio, estuvo
asociada con el serotipo dengue-3 y afectó tanto a la Cuenca del Caribe como a Venezuela en 1963-
64. Anteriormente, solo se había aislado en la Región el dengue-2, en Trinidad y Tobago en 1953-
54, en una situación no epidémica. En 1968-69, otra epidemia afectó a varias islas del Caribe y
durante la misma se aislaron serotipos tanto de dengue-2 como de dengue-3.

19
Durante comienzos y mediados de la década de 1970, Colombia se vio afectada por amplios brotes
asociados con los serotipos 2 y 3; durante este período estos serotipos se tornaron endémicos en el
Caribe. En 1977, el serotipo de dengue-1llegó a las Américas y después de su detección inicial en
Jamaica, se extendió a la mayoría de las islas del Caribe causando brotes explosivos. Brotes
similares se observaron al norte de América del Sur (Colombia, Venezuela, Guyana, Surinam y
Guayana Francesa), en Centroamérica (Belice, Honduras, El Salvador, Guatemala) y México. La
transmisión autóctona del dengue-1 también fue reportada en el estado de Texas, EUA, durante la
segunda mitad de 1980. Cerca de 702 000 casos de dengue fueron notificados por los países
afectados durante el período 1977 - 80, en el cual el dengue-1 era prácticamente el único serotipo
que circulaba en las Américas.

Durante la década de 1980, hubo un considerable aumento de la magnitud del problema del dengue
en las Américas que se caracterizó por una propagación geográfica marcada de la actividad del
dengue en la Región. En 1982, ocurrió en el norte del Brasil una epidemia causada por los serotipos
1 y 4. En 1986, un brote importante debido al dengue-1 afectó a la ciudad de Río de Janeiro y
posteriormente el virus se propagó a varios otros estados brasileños. Otros cuatro países sin historia
previa de dengue o sin registro de la enfermedad durante varias décadas sufrieron grandes
epidemias debidas al dengue-1, ellos son: Bolivia (1987), Paraguay (1988), Ecuador (1988) y Perú
(1990). Durante el brote ocurrido en Perú también se aisló el dengue-4. Los estudios serológicos
sugirieron que varios millones de personas habían sido afectadas durante estos brotes aunque solo
fueron notificados aproximadamente 240 000 casos por los cinco países durante el período 1986-90.
Por otro lado, hubo un aumento marcado de la aparición de fiebre hemorrágica de dengue/síndrome
de choque por dengue.

Los primeros reportes del síndrome correspondieron a Curazao y Venezuela en la década de 1960 y
a Honduras, Jamaica y Puerto Rico en la de 1970. Durante el brote del síndrome en 1981 en Cuba,
asociado al dengue-2, se notificaron 344203 casos, de ellos 10312 graves (grados II-IV OMS) y 158
defunciones, incluidos 101 niños. En octubre de 1989 se inició un segundo brote en Venezuela con
un total de 5990 casos y 70 defunciones. Dos tercios de los casos y muertes fueron de niños
menores de 14 años. Fueron aislados los serotipos 1, 2 y 4. Entre 1981 y 1991 se notificaron casos
en Surinam, México, dominicana, Aruba, Nicaragua, Colombia, Puerto Rico, Santa Lucía, Islas
Vírgenes, Brasil, El Salvador y Honduras, además de Cuba y Venezuela. La mayoría de los países
hubieron notificado menos de 10 casos, pero Brasil, El Salvador, Colombia y Puerto Rico sufrieron,
cada uno, más de 40 casos. Entre 1981 y 1996, 25 países americanos informaron 42171 casos de
dengue hemorrágico y 581 defunciones. En tanto el dengue-1 afectó Brasil con unos pocos casos en
1986-87, el dengue-2 irrumpió en 1990, notificándose un brote del síndrome en Río con 274 casos y
3 defunciones. En 1991 el dengue-2 se diseminó a otros estados de Brasil. El Salvador notifica 153
casos, 7 de ellos fatales en 1987-88 y un caso en 1991. Colombia también 90 casos en 1991. Un
total de 24 países de la Región reportaron el brote de la enfermedad.(2,3)

En 1993 Costa Rica (dengue-1) y Panamá (dengue-2) informaron casos de la enfermedad, luego de
decenios de ausencia. En 1994 el dengue-3 reapareció en la Región por Panamá y Nicaragua, para
propagarse en 1995 a otros países centroamericanos y a México. En 1997 el dengue-3 permanecía
circunscrito a América Central y México. Tanto en 1995 como en 1996 se notificaron más de
250000 casos de dengue en la Región. (6,7)

Los estudios de casos de dengue hemorrágico en las Américas revelaron semejanzas con las
manifestaciones clínicas halladas en Asia, pero la incidencia de hemorragias gastrointestinales
observadas en Cuba y Puerto Rico parece más elevado que la registrada en niños tailandeses. La
necrosis hepática aqueja al 70 % de los 72 niños que murieron por dengue hemorrágico en Cuba en
1981. También se han reportado manifestaciones neurológicas graves, insuficiencia renal y
miocarditis. La tasa de letalidad del dengue hemorrágico en las Américas es de 1,4 % con sensible
variabilidad (8,3 % en Puerto Rico y 0,8 % en Venezuela en 1995) (7)

20
El dengue y dengue hemorrágico constituyen un problema cada vez más grave para los países de la
Región que se han visto afectados por numerosas epidemias o pandemias a partir del año 1977. Más
alarmante resulta la emergencia del dengue hemorrágico (DH) a partir de 1981, cuando se produjo
la primera gran epidemia que afecto a Cuba. A partir de ese año, se notifican anualmente un alto
número de casos, incluso de modo epidémico. En el período de 1981 a 1998, veintiséis países
habían notificado 67.372 casos de DH, con 853 defunciones. De ellos, 13.235 casos fueron
notificados en el decenio de 1980 y 54.137 en el presente decenio, lo que significa un incremento de
casi cuatro veces en menos de nuevos años.

En el período de 1996-1998, se observó un incremento del número de casos de dengue y DH en la


región.

• El número de casos de dengue/DH notificados durante 1996-98 representa más de la mitad


(61%) de los casos reportados en el decenio de 1990 (1.244.959 / 2.175.979). Las
notificaciones en 1998 ya han superado las cifras de cualquier otro año desde 1977. Cabe
resaltar que el 67% de los casos de dengue clásico notificados en dicho trienio
corresponden a Brasil.
• De los 54.137 casos de dengue hemorrágico notificados en el presente decenio, 29.289
casos (54%) ocurrieron durante 1996-1998. Asimismo, el 96% de estos casos fueron
notificados por tres países: Venezuela, Colombia y México. El hecho de que más del 80%
de los casos en Colombia y México, ocurrieran durante 1996-98, confirma el agravamiento
del problema en dicho período.

Resulta también ilustrativa la situación que se ha presentado con el dengue/DH en Argentina, Brasil
y Cuba durante el trienio mencionado.

Argentina: Después de más de 70 años sin notificación de casos de dengue, notificó este año la
transmisión autóctona de dengue en la zona norte del país. El brote ha afectado principalmente la
provincia de Salta, confirmándose por laboratorio un total de 822 casos. No se han notificado casos
de dengue hemorrágico.

Brasil: Solamente en el período de 1996-98 el país notificó el 67% del total de casos notificados
desde 1986, año en que el dengue se reintrodujo en el país. Actualmente con la excepción de cuatro
estados, todos los demás han sido afectados. En el presente año importantes epidemias de dengue
con casos de dengue hemorrágico han afectado a los estados de Minas Gerais, Espirito Santo y Río
de Janeiro. Es un hecho llamativo que a pesar de la elevada incidencia de dengue en Brasil, el país
ha notificado apenas 795 casos de dengue hemorrágico (1.2% del total de casos de la Región).

Cuba: Después de más de 15 años sin circulación de los virus del dengue, el país reporta un brote de
dengue en 1997. El brote afectó exclusivamente a la provincia de Santiago de Cuba. De los 3.012
casos confirmados por laboratorio, 205 fueron de dengue hemorrágico, con 12 fallecidos. Los
índices de infestación del Aedes aegypti resultaron elevados, siendo el brote interrumpido tras
intensas medidas de control vectorial.

En la región como un todo se observa que el número de casos de dengue aumentó de 292.609 en
1996, a 421.998 en 1997 y 731.180 en 1998. Por otro lado, los recursos gastados en ese mismo
período no fueron efectivos para controlar la expansión de áreas infestadas por el Aedes aegypti ni
por disminuir el número de casos de dengue clásico y dengue hemorrágico.

La notificación de casos de dengue en un área determinada puede disminuir ya sea porque las
acciones desarrolladas son efectivas o porque el número de susceptibles se ha agotado y/o ha
disminuido de manera sensible. En un número importante de países, los recursos están disponibles

21
cuando ocurren los brotes epidémicos disminuyendo de igual forma cuando la situación de
emergencia ha pasado.

Un criterio que no ha sido utilizado en el presente análisis es la presencia del vector en las
diferentes áreas, pero podemos considerar a éste como un indicador de resultado de las acciones
desarrolladas, y el número de casos ocurridos como un indicador de impacto de las mismas. (8)

22
Definición de Caso de FD

Para normalizar la notificación de casos en la región, la OPS ha establecido definiciones que fueron
ratificadas durante el 43er consejo directivo (Washington, DC, EUA, 24-28 de septiembre de 2000
(1)

Un caso clínico de dengue se define como una enfermedad febril aguda que dura de 2 a 7 días con
dos o más de los siguientes signos o síntomas.

Síntomas

• Fiebre
• Erupción cutánea
• Mialgia y o artralgias
• Cefalea o dolor retrorbitario
• Manifestaciones hemorragicas
• Leucopenia

Los estudios moleculares sobre las secuencias de nucleótidos de los genomas del virus del dengue
permiten la clasificación del agente en genotipos. En América circula un grupo genotípico del virus
dengue-1 y dos del virus dengue-2.

En las Américas, la persistencia del virus del dengue se asocia a un ciclo de transmisión hombre -
Aedes aegypty - hombre. Luego de haberse alimentado con sangre infectante, el mosquito puede
transmitir el agente durante un periodo de 8 a 12 días de incubación extrínseca. La transmisión
también puede ocurrir cuando la alimentación se interrumpe y el mosquito pica inmediatamente a
un huésped susceptible. El Aedes albopictus es el vector de mantenimiento del dengue en Asia.

Criterios de laboratorio para el diagnóstico.


Uno o más de los siguientes:

• Aislamiento del virus del dengue del suero, el plasma, los leucocitos o muestras de la
autopsia
• Cuadruplicación o aumento mayor de los títulos recíprocos de anticuerpos IgG o IgM
contra uno o varios antígenos del virus del dengue en muestras séricas pareadas
• Detección del antígeno del virus del dengue en el tejido de la autopsia mediante prueba
inmunohistoquímica o inmunofluorescencia, o en muestras séricas por EIA,
• Detección de secuencias genómicas víricas en el tejido de la autopsia, el suero o muestras
de líquido cefalorraquídeo por reacción en cadena de polimerasa (RCP)

Clasificación de casos (1)

Presunto: caso compatible con la descripción clínica


Probable: caso compatible con la descripción clínica, con una o más de las siguientes
características:

• Serología de apoyo (títulos recíprocos de anticuerpos por inhibición de la hemoaglutinación


>=1,280, título comparable de IgG por EIA o prueba de anticuerpos IgM positiva en un
espécimen sérico tardío de la fase aguda o de la fase de convalecencia)
• Aparición en el mismo lugar y al mismo tiempo que otros casos confirmados de dengue

Confirmado: caso compatible con la descripción clínica que se confirma en laboratorio

23
Criterios para el dengue hemorrágico y el síndrome de choque por dengue:

Dengue hemorrágico:

Caso probable o confirmado de dengue


Y tendencias hemorrágicas con una o más de las siguientes manifestaciones:

• Prueba de torniquete positiva


• Petequia, equimosis o púrpura
• Hemorragia de las mucosas, el aparato digestivo, sitios de inyección u otros
• Hematemesis o melena
• Trombocitopenia (100000 células o menos por mm3)

Los indicios de pérdida de plasma debido a un aumento de la permeabilidad vascular, con una o
más de las siguientes manifestaciones:

• Aumento del índice hematocrito para la edad y sexo >= 20 %


• Disminución de 20 % o más del índice hematocrito después del tratamiento de reposición
de pérdidas en comparación con el nivel de base
• Signos de pérdida de plasma (derrame pleural, hipoproteinemia de ascitis)

Síndrome de choque por dengue

Todos los criterios anteriores para el dengue hemorrágico más indicios de insuficiencia circulatoria
con las siguientes manifestaciones:

• Pulso rápido y débil y disminución de la presión del pulso (<= 20 mm Hg) ò

• Hipotensión para la edad, piel fría y húmeda, agitación

24
CRITERIOS DE LA GRAVEDAD DEL DENGUE HEMORRAGICO

La gravedad se clasifica en cuatro grados

Grado I: Fiebre acompañada de síntomas generales no específicos; la única manifestación


hemorrágica es una prueba de torniquete positiva.

Grado II: Hemorragia espontánea, además de las manifestaciones del grado I; generalmente
hemorragia cutánea solamente o sangramiento en otra localización.

Grado III: Insuficiencia circulatoria manifiesta por pulso rápido y débil, estrechamiento de la
tensión diferencial (20mmHg o menos) o hipotensión, con piel fría y húmeda y
agitación

Grado IV: Choque profundo con presión arterial y pulso imperceptible.

Los grados III y IV constituyen el síndrome de choque por dengue. La presencia


simultánea de trombocitopenia con hemoconcentración diferencia el dengue
hemorrágico I y II de la fiebre por dengue (5)

25
PATOGENESIS

Las hipótesis sobre la patogenia de la FHD

Una de ellas, con Rosen como uno de sus principales defensores expresaba que la virulencia podría
variar de una a otra cepa infectante, en cada uno de los cuatro serotipos conocidos de este virus y
que los de choque podían ser explicados como infecciones excepcionales por cepas muy virulentas.
El error de Rosen consistió en desconocer la creciente información sobre aspectos inmunológicos

Otra hipótesis fue enunciad por Hammon, quien refería la posibilidad de la coexistencia de más de
un virus (dengue y otro) de cuya asociación surgiría un cuadro clínico mucho mas grave. No se ha
demostrado que la asociación con otro virus contribuya a la gravedad de la expresión clínica. (9)

Otra hipótesis ha sido la de Pavri, quien postulo que la asociación de la infección por el dengue con
una infección parasitaria preexistente y elevados niveles de inmunoglobulinas E (IgE) en tales
pacientes era una condición favorecedora de formas clínicas graves. Hasta el momento no se
demostrado esta posibilidad.

La hipótesis más aceptada mundialmente ha sido la que postularon Halstead y colaboradores,


conocida como “teoría secuencial”.Se apoya en datos epidemiológicos y experimentación en
animales, según los cuales la FHD/SCD se presenta en personas que ya tienen anticuerpos en un
serotipo de dengue (adquiridos estos anticuerpos en forma activa o pasiva) los cuales en presencia
de una segunda infección por otro serotipo formarían inmunocomplejos con el virus infectante (15)

En la actualidad este investigador considera que al riesgo de sufrir FHD/SCD


Durante una segunda infección debe agregarse que el seguido virus sea una cepa de origen
asiático”, como las que produjeron las grandes epidemias del Sudeste
En Asia y la de Cuba en 1981. También le da mucha importancia al tipo de secuencia viral, pues se
ha comprobado que cuando el segundo virus es de los serotipos 2 y 3 existe mayor posibilidad de
dengue hemorrágico que cuando lo es DEN-4, y casi nunca se produce cuando el segundo virus es
DEN- 1
26
Se descarta la posibilidad que en la inmunoamplificación o ADA puedan influir algunos epítopes
del virus infectante durante la primera infección, cuya cepa podría de alguna manera preparar” las
condiciones necesarias para la respuesta inmunológica particular cuando se produjera la segunda
infección del virus del dengue.

Al parecer, los anticuerpos (Ac) neutralizantes de reacción cruzada disminuyen la severidad de una
infección secundaria. En la infección primaria por el dengue se incrementan los Ac neutralizantes
que pueden ser altamente específicos (monotípicos) o de respuesta heterotipica. Cuando un
individuo con Ac neutralizantes monotípicos se infecta con un segundo serotipo, la infección
resultante produce una enfermedad severa. En cambio, Los pacientes con anticuerpos neutralizantes
heterotípicos tienen infecciones más leves o son asintomáticos (9,18).
La evidencia actual apoya fuertemente la existencia de un proceso Inmunológico en la patogenia de
la FHD/SCD. No obstante, deben considerarse otros factores de la relación huésped-parásito (18).
En Cuba, tras estudiarse las diferentes hipótesis y a la luz de la epidemia de 1981, se formuló una
hipótesis integral (18), en la cual se reconocía el valor del criterio de Rosen en cuanto a la
importancia de la virulencia de la cepa y el de Halstead en cuanto a la importancia de anticuerpos
preexistentes. Pero ambas teorías por sí solas y en forma aislada no explicaban este fenómeno en
toda su extensión.
Fue necesario que coexistieran factores de tres tipos: epidemiológicos, virales y del huésped.
Entre los factores epidemiológicos necesarios para la producción de una epidemia de FHD/SCD,
factores que se cumplieron en Cuba en 1981, se encuentran la presencia de una masa crítica de
población susceptible, que existía porque antes de la circulación del DEN- 1 en 1977, durante cuatro
décadas, no se había detectado circulación de virus del dengue; y la presencia de una alta densidad
del vector, condición que también existió por desatención de la Campaña Anti-Aedes durante ese

27
período e intervalo de tiempo entre dos infecciones, generalmente postulado entre dos y cinco años.
Este último factor se cumplió en 1981, pues el DEN-2 circuló apenas cuatro años después de haber
circulado el DEN-i. No obstante, los casos de FHD/SCD que se presentaron en Santiago de Cuba,
en 1997, fueron infectados por el DEN-2 casi 20 años después de la infección por el DEN- 1.
Otros factores fueron la secuencia de virus infectantes (generalmente se aceptó hasta aquel
momento que el segundo virus infectante debía ser el DEN-2, tal corno sucedió en Cuba) y la alta
circulación del virus, que resulte en altas tasas de ataque. Todos estos factores se concitaron en el
caso cubano y, en su conjunto, los aspectos epidemiológicos fueron de gran importancia.
Los factores virales incluyen el serotipo que esté circulando en un momento dado y, sobre todo, la
virulencia de la cepa circulante. En la epidemia cubana de 1981, la virulencia de la cepa que circuló
aparentemente fue aumentando a medida que el agente pasaba por el huésped humano. Esto es
apoyado por cifras tales como la tasa de casos fatales en relación con el número de enfermos en un
período dado, así como la severidad de la enfermedad, expresada en el porcentaje de casos
considerados como graves (9,16). El último aspecto referido ha sido negado por Rigau y
colaboradores (22) de acuerdo con el estudio hecho en Puerto Rico sobre los casos de 1989 a 1992.
Se han señalado, otros factores entre otros, la edad, el sexo, el estado nutricional y la presencia de
Ac preexistentes (9,10). En el caso de la FHD/SCD, según algunos, el buen estado nutricional
facilitaría la presentación de formas graves de la enfermedad.

28
Factores Macro determinantes y Micro determinantes

Actualmente se considera que deben tenerse en cuenta los factores macrodeterminantes para que en
una ciudad, país o región se presenten brotes epidémicos de FD y FHD, así co-factores
microdeterrninantes que influyen más particularmente en que una persona adquiera la enfermedad y
desarrolle la forma clínica, así como la etnia, pues en Cuba se encontró una franca predisposición a
que personas con el fenotipo blanco o europoide presentasen FHD/SCD en comparación con las de
fenotipo negro o africanoide. Algunos estudios hechos en otros lugares parecen ratificar esto (14).

Algunos autores han considerado a la nutrición como un factor importante, pues un estudio
realizado en Tailandia permitió conocer que el porcentaje de niños malnutridos hospitalizados por
FHD era inferior al correspondiente a niños hospitalizados por otra causa infecciosa (16). En Cuba
no se encontró asociación entre el estado nutricional y las complicaciones del dengue (17).

Existe otro factor propio del huésped, que es la intensidad de respuesta de cada individuo al ser
infectado por los virus del dengue. Más que de uno solo, probablemente se trate de un conjunto de
factores genéticos. Uno de ellos podría ser el o los factores genéticos que regulan la producción de
citoquinas, tal como ha sido señalado para la enfermedad meningocócica (18).
Muy relacionado con lo anterior está el antecedente de padecer de alguna de las enfermedades
crónicas que están condicionadas genéticamente. Esto se ha
Demostrado para el asma bronquial (16).

Otro conjunto de factores importantes son los relacionados con el virus Para algunos, el más
importante es el nivel de viremia, la cual tiene no sólo gran trascendencia individual, sino también
epidemiológica, pues Contribuye a la mayor transmisión de la enfermedad. Las personas con
viremia elevada proporcionan una dosis infecciosa mayor del virus al ser picadas por el mosquito
vector (16).

Ya nos hemos referido a la patogenicidad o “virulencia” de las cepas. Se ha señalado que algunas
de las cepas originarias de Asia se han asociado con grandes epidemias de FHD/SCD (19) y algunas
cepas del virus del dengue podrían tener la capacidad de causar enfermedad hemorrágica (16).
Los estudios sobre la replicación del DLN-2 en los leucocitos de sangre periférica han probado un
grado de virulencia diferente para las distintas cepas; aquellas aisladas en pacientes con FHD grado
11 o con SCD se desarrollaron hasta alcanzar títulos más altos que las aisladas de pacientes con UD
o con FHD de grado 1 (17).
Factores macro determinantes
• Ambiente Físico
• Ambiente Social

29
Factores micro determinantes en la FHD1SCD

I. Factores del Virus:


a. Cepa Circulante
b. Carga viral

II. Factores del Vector:


a. Capacidad Vectorial

III. Factores del Huésped:

9 Infección Secundaria

9 Estado de inmunidad: anticuerpos heterotípicos

9 Edad

9 Sexo

9 Etnia

9 Enfermedades crónicas

9 Nutrición

9 Factores genéticos

30
TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser fundamentalmente de sostén y reemplazo fisiológico. Hablándose de una


terapia fisiológica intensiva. También se ha dicho que desde el punto de vista terapéutico esta
enfermedad se semeja a un síndrome diarreico con la importante diferencia que la pérdida de
líquidos es mucho más interna que externa, lo que dificulta su reconocimiento y tratamiento(5,6,8)

En la atención primaria, una vez que se considera la posibilidad del diagnostico de dengue, debe
insistir, durante el interrogatorio al familiar, en los siguientes aspectos:

• Carácter epidémico de dengue en la familia , institución infantil o internado


• Si padeció dengue anteriormente
• Duración de los síntomas, a partir del primer día con fiebre

El tratamiento esta dividido en tres fases de acuerdo el curso clínico de la enfermedad,

o Fase Febril (2-7 días)


o Fase Crítica (24-48 hrs)
o Fase de Convalecencia (1-5 días)

En las primeras 48 horas predominan la fiebre, cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, vómitos y
puede haber exantema (etapa febril)

Del tercer al quinto día de la enfermedad aparecen con mayor frecuencia las posibles
complicaciones de esta entidad, por lo que durante esta etapa hay que insistir en:

• Vómitos (frecuencia y características de los mismos)


• Dolor Abdominal (intensidad del mismo)
• Manifestaciones hemorrágicas (petequias, gingivorragias, epistaxis, vómitos con sangre,
melena)
• La presencia en el descenso de la fiebre; sudoración profusa, lipotimia, frialdad de miembros
con diferencia de temperatura tronco-extremidades

Durante las primeras 48 horas el estado general del paciente está conservado, puede o no haber
exantema y cuando se efectúa la palpación, el abdomen es suave y no hay hepatomegalia.

Durante la etapa crítica de la enfermedad, el estado general del paciente puede estar afectado por la
pérdida de líquidos a causa de la sudoración profusa durante la defervescencia de la fiebre y por los
vómitos.

En ocasiones, ya el paciente presenta hipotensión arterial y frialdad de la piel. Puede existir o no


petequias u otros sangrados. La palpación del abdomen puede ser muy dolorosa, con signos de
irritación peritoneal y la hepatomegalia hacerse evidente. En esta etapa puede existir dolor torácico,
dificultad respiratoria, disminución del murmullo vesicular, sobre todo en el hemotórax derecho y
cianosis distal.

31
I. Etapa Febril

Si hay fiebre alta, se indican medidas físicas (balneación), antipiréticos o ambos y se le administra
abundante liquido por vía oral. Si hay vómitos y es necesario suspender esta vía, se utiliza la
hidratación parenteral, de acuerdo con la edad y el peso del paciente, así como la intensidad de las
pérdidas y signos clínicos. (27)

Reducción de la Fiebre

La terapéutica consiste en medidas antitérmicas y la administración de líquidos por la boca en


cantidad abundante, incluida la ingestión de sales de rehidratación

• Dar Acetaminofeno a 10mg/Kg/dosis PRN por fiebre > 38.5 cada 4-6 horas. La dosis de
Acetaminofen no debe ser menor de 4 horas de intervalo. La dosis no debe exceder de 90
mg/Kg/día.

Aspirina e Ibuprofeno están contraindicada debido a que pueden causar sangrado gastrointestinal
masivo, además la aspirina puede causar el síndrome de Reyes

Soporte Nutricional

• Dieta blanda balanceada

• Leche, jugos de frutas y soluciones electrolíticas, son recomendadas si la dieta blanda es


rechazada

Se debe evitar bebidas o comidas de color rojo o negro debido a que pueden ser mal interpretados
como vómitos sanguinolentos

Otro tratamiento de soporte sintomático

• El uso de domperidona 1mg/Kg/día dividido en 3 dosis, recomendado en pacientes con


vómitos severos por 1-2 días. Una sola dosis puede ser adecuada

• Continuar con tratamiento anticonvulsivante si paciente esta con convulsión febril.


Considerar el diazepam oral como profiláctico en pacientes con altos riesgos de recurrencia
de convulsión febril

• Bloqueadores H2 (ranitidina, cimetidina) esta recomendado en casos de ulceras pépticas de


base o en casos de sangrado digestivo.

Demasiada administración de líquidos I.V durante la fase febril puede causar complicaciones de
sobrecarga de volumen y en casos severos conllevar a la muerte

32
Criterios de hospitalización:

o Los pacientes con hemoconcentración


o Vómitos numerosos
o Sudoración profusa, lipotimia, hipotensión arterial, frialdad de los miembros.
o Manifestaciones hemorrágicas, independientemente de la cifra de plaquetas.
o Dolor abdominal intenso u otro signo de alarma.
o Dolor torácico, dificultad respiratoria, disminución del murmullo vesicular o cualquier signo
que indique compromiso ventilatorio
o Cianosis que siempre indica gravedad

Valores básales de hematocrito en niños

ƒ Menores de 2 años 30-35%


ƒ 2-10 años 35-40%
ƒ Mayores de 10 años 40-45%

II. Etapa Crítica

Consideraciones generales

• Prevenir la transmisión de dengue dentro del hospital


• Monitoreo frecuente de signos vitales cada 1-2 horas durante la fase crítica( más frecuente
durante el choque
• Monitorear Hto cada 4-6 horas durante la etapa crítica(más frecuente si hay inestabilidad
hemodinámica o sospecha de sangrado)
• Dar oxigeno por mascara facial o cánulas nasales a todos loa pacientes con choque
independientemente del caso
• Detener sangrados con la técnica mas apropiada, Ej. taponamiento nasal anterior en
epistaxis masiva.
• Evitar procedimientos invasivos, Ej. SNG, no realizar lavados gástricos en sangrado GI
• El recuento de glóbulos blancos <5000 células x mm3 con predominio de linfocitos e
incremento de linfocitos atípicos, en las próximas 24 horas a esto concurre con la fase
critica en los pacientes con dengue hemorrágico.
• El conteo plaquetario < 100000 células indica que el paciente esta entrando a la fase critica
• Plaquetas < 100000 y hemoconcentración del 10-20% , indica que el paciente esta en el
periodo crítico y debe considerarse líquidos endovenosos

Los líquidos que se administrarán mediante infusión intravenosa serán del tipo glucofisiológica;
Glucosa al 5 % mezclado con la mitad o un tercio de solución salina fisiológica, según la edad.
Nunca administrar dextrosa al 5%, sin solución electrolítica.

33
Algunos pacientes tienen derrames en cavidades serosas, que suelen ser poco abundantes. Sí estos
son bien tolerados, no hay que realizar ninguna medida terapéutica, no punción, ni diuréticos (27).

Los pacientes en esta etapa tienen un alto riesgo a complicarse por lo que es importante no solo el
Hto y plaquetas sino también manejar otros análisis de laboratorio como son:

ƒ Tipo y Rh
ƒ Glicemia
ƒ Electrolitos séricos
ƒ Pruebas de función hepática
ƒ Pruebas de función renal(BUN, creatinina, acido Úrico)
ƒ Gasometría
ƒ Pruebas de coagulación( TP,TPT)

Pacientes de alto riesgo que necesitan especial atención

o Infantes menores de 1 año de edad


o Choque prolongado ( grado IV)
o Sobrepeso/Obesidad
o Sangrado masivo
o Cambios de la conciencia, somnoliento, irritable o coma
o Que tengan enfermedades de base, Ej. talasemia, deficiencia de G-6-PD, enfermedades
cardíacas.

34
Normas Generales para el Manejo de Pacientes con Dengue Hemorrágico
durante el periodo Crítico

a. Los líquidos I.V solo deben ser administrados cuando el pacientes este en la fase crítica
demostrando trombocitopenia (100000 células y un incremento del hematocrito del 10-
20%) para prevenir el choque

b. La detección temprana del choque es lo más importante que determina el pronóstico del
dengue hemorrágico, el choque prolongado llega a provocar una CID y acidosis que
conlleva a sangrado masivo y falla multiorgánica.

c. Los pacientes que no responden a pesar de la terapia convencional de líquidos endovenosos


y están dentro del grupo de alto riesgo. Hay que considerar las siguientes condiciones y
corregir cuanto antes sea posible:

™ Fuga masiva de plasma con incremento de HTO comparado con el valor previo
™ Hemorragia interna oculta con disminución del HTO comparado con el valor previo
™ Hipoglicemia < 60 mg/dl
™ Acidosis metabólica

d. Duración de líquidos I.V es entre 24-48 horas

Tipo de soluciones endovenosas usadas durante la etapa crítica

A. Solución Isotónica: Dw 5%, /SSN


B. DW5%/Na/2 es recomendado en infantes < 1año sin choque
C. Soluciones Coloidales

En pacientes con hemoconcentración asociada a signos iniciales de choque, se administran


cristaloides.

La solución cristaloide más empleada es la dextrosa al 5% en solución salina fisiológica, en adultos.


En niños la cantidad de sodio debe disminuirse mezclando la solución salina con la mitad de
solución de dextrosa al 5% si la edad es superior de 6 años, mezclar al tercio si esta entre 2-6 años y
al cuarto si la edad es menor de 2 años.

Los líquidos deben ser ajustados frecuentemente cada 500ml o cada 6 horas

PESO KG LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO


0 a 10 Kg 100 ml x Kg x día
10 a 20 Kg 1000 ml 50ml/Kg > 10 kg
> a 20 Kg 1500 ml 20ml /Kg > 20 kg

35
Tratamiento del choque por dengue

El choque es la complicación más grave y casi siempre puede prevenirse si se identifican


precozmente los signos de alarma y se inicia la terapia de reposición de líquidos. Cuando ya existen
signos de inestabilidad hemodinámica el paciente requiere tratamiento inmediato con soluciones
electrolíticas endovenosa, antes que se establezca la franca hipotensión arterial (27,28)

La pregunta que el médico debe responder es cuándo iniciar el tratamiento antichoque, más
importante que la pregunta de cómo hacerlo.

Los signos de alarma son signos y síntomas que anuncian la inminencia del choque y señalan el
momento que debe iniciarse el tratamiento con soluciones cristaloides por vía intravenosa. Siendo
las soluciones cristaloides las de elección en el tratamiento del choque por FHD.

Entre los signos de choque el primero es el estrechamiento de la presión del pulso, o sea la tensión
arterial diferencial menor de 20 mmHg, enlentecimiento del llenado capilar o la cianosis,
posteriormente, el cuadro clínico de choque será más fácil de diagnosticar y la hipotensión arterial,
taquicardia y taquipnea serán evidentes, pero se habrá perdido un tiempo precioso.

En esta etapa inicial del choque se deberá ordenar sin temor, la cantidad necesaria de líquidos para
recuperar el equilibrio hemodinámica, evitar el daño renal y hacer profilaxis de la coagulación
intravascular diseminada.

Normas Generales para Administrar líquidos I.V en pacientes con Dengue


Hemorrágico

• La reposición de líquidos I.V por la pérdida de plasma debe ser mínima cundo se mantiene
un volumen circulante efectivo, pero el exceso de líquidos I.V conlleva a la salida a los
espacios pleurales y peritoneal causando distress respiratorio.
• La velocidad de fuga es más rápida alrededor de las 6 horas antes y después del choque
Dosis inicial de la administración de líquidos Endovenosos
• Pacientes con Choque:
o Grado III: 10ml/Kg/hora por 1-2 horas
o Grado IV: flujo libre o 10ml/Kg/dosis en bolos hasta poder medir la presión arterial
(usualmente cada 1-5 minutos), luego se reduce la dosis a 10ml/Kg/hora por 1-2
horas.
• Pacientes sin choque (grado I y II) iniciar la mitad de la dosis de mantenimiento e
incrementar de acuerdo a las condiciones, del grado de elevación del hematocrito, signos
vitales y diuresis.

Si el paciente aún esta en choque después de la administración rápida de líquidos (grado IV) se
puede repetir 1-2 bolos a 10ml/Kg/dosis antes de usar soluciones coloidales a dosis de
10ml/Kg/hora.
Las complicaciones encontradas más comunes esta la hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia y
acidosis metabólica, las transfusiones sanguíneas pueden ser urgentes en casos de hemorragias
internas ocultas, lo cual es común en choque prolongado.

36
Después del choque los signos vitales deben ser monitorizado cada 1hora en las primeras 6 horas,
luego cada 1-2 horas por 24 horas, usualmente la dosis de líquidos es de:
10ml/Kg/hora por 1-2 horas antes de reducir
7ml/Kg/hora por otras 1- 2 horas, luego
5ml/Kg/hora por 4-6 horas, antes de pasar a
3ml/kg/hora por 6-12 horas, antes de iniciar la vía oral

El promedio total de duración de líquidos I.V es de 38 horas

2 horas después del choque

Si dos horas después de la administración de líquidos endovenosos no se ha podido disminuir la


dosis de 10ml/Kg/hora, hay que repetir HTO.

Si se incrementa el HTO en relación al valor previo, debe cambiarse de solución cristaloide a


solución coloide, Dextran 40 a razón de 10ml/Kg/hora, el Hto cae cerca de 10 puntos después de 1
hora de Dextran , luego puede cambiarse de nuevo a cristaloides empezando con la reducción de la
dosis a 5ml/Kg/hora

6 horas después del choque

Si después de 6 horas del choque la dosis de líquidos no se puede disminuir a 5ml/Kg./hora, hay que
revalorar Hto de nuevo y ver sino se elevo, realizar exámenes de laboratorios adicionales por
posibles complicaciones como hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia y acidosis metabólica.

Continuar con el monitoreo de signos vitales, hematocrito, diuresis y ajustar la dosis de los líquidos
según los sucesos.

37
VOLUMEN DE REPOSICIÓN EN DENGUE HEMORRAGICO
GRADO IV

SSN ,DW5%/DLR I.V


flujo libre en 10-15 mins

Mejoría Sin Mejoría

SSN/DW5% SSN/Dw5%/DLR
10ml/Kg/hr 1-2hr. 10ml/Kg. IV bolo

Mejoría Sin Mejoría Mejoría Sin Mejoría

Dosis IV de 10-7-5-3 Lab: Hto, gasometría,


Descontinuar terapia IV electrolitos Ca2, BUN
después de 24-48 hrs Creatinina

Hematocrito Hematocrito

Dextran – 40 a 10ml/Kg/hr. Transfusión de Sangre 10ml/Kg/dosis

Mejoría Sin Mejoría Mejoría

Catéter de PVC y Sonda Foley

PVC mayor de 10 cm H2O PVC menor a 10cm H2O

Dopamina o Dobutamina Transfusión o Dextran - 40

38
Monitoreo y manejo de pacientes con dengue hemorrágico sin choque
Después de iniciado la administración de líquidos I.V a 1.5ml/Kg/hora (la mitad de mantenimiento)
debe tomarse hematocrito cada 4-6 horas, si el Hto se eleva la dosis se debe incrementar a
3ml/Kg/hora (mantenimiento), 5ml/Kg/hora (M 5% déficit), 7ml/Kg/hora.

En algunos casos la dosis debe incrementarse continuamente porque es mas rápido la pérdida de
plasma, en casos mas severos la fuga de plasma alcanza el pico después de 24 horas y el paciente
puede caer en choque si la velocidad de infusión no es lo suficientemente rápida comparada con la
velocidad de fuga.

Indicaciones para la administración de Soluciones Coloidales


¾ Pacientes que tienen signos de sobrecarga de líquidos Ej. edema palpebral, dificultad
respiratoria, derrame pleural masivo o distensión abdominal.

¾ Pacientes quienes reciben un total adecuado volumen de líquidos de cristaloides y aún así
tienen signos vitales inestables y hematocrito elevado.

El volumen adecuado se calcula:


Las primeras 6 horas del choque la velocidad de fuga plasmática es más rápida, el paciente debe
recibir la cantidad de líquidos equivalente a 2 veces la dosis de mantenimiento mas el 5% déficit.

El uso de soluciones coloides en el tratamiento del choque por dengue debe ser mínima y
estrictamente necesario cuando se requiera una rápida recuperación del paciente. Puede utilizarse
plasma, albúmina humana, el dextran al 10% no debe utilizarse por su acción antiagregante
plaquetaria.

La dosis de soluciones coloides es de 10 a 20 ml x Kg a cumplirse en una hora aproximadamente.


La indicación del coloide depende la necesidad apremiante de elevar la tensión arterial y perfusión
tisular en un periodo corto de tiempo o cuando el paciente presenta choque profundo a pesar de
haberse utilizado suficientes cantidades de soluciones cristaloides. La administración exagerada de
los coloides puede elevar la presión oncótica extravascular y contribuir a la extravasación
incrementando los derrames en cavidades serosas y a la irreversibilidad del choque.

En casos de choque prolongado o recurrente, el objetivo es mantener la diuresis del paciente en un


mínimo de 30 ml/m2/hora, aunque la tensión arterial no sea la óptima, recordando que el choque en
el dengue es autolimitado y casi 90% de su duración es inferior a las 24 horas.

La pronta reposición de volúmenes de líquidos y la corrección de la acidosis metabólica son las


mejores medidas para prevenir la coagulación intravascular diseminada (CID)

Indicaciones para transfusiones Sanguíneas


¾ Pérdida significativa de sangre mayor o igual al 10% del volumen total (6-8ml/Kg).

¾ Hemólisis, usualmente encontrada en pacientes con enfermedades de base como la


deficiencia de G-6-PD, talasemia y anemia.

¾ Hemorragia Interna Oculta, usualmente en pacientes con choque prolongado.


39
La cantidad de transfusión es pequeña todo el tiempo, solo el 10 al 15% de los pacientes con
dengue hemorrágico necesitan transfusión de sangre.

Indicaciones para transfusión de Plaquetas

¾ Pacientes con sangrado significativo que necesite transfusión de sangre

III. FASE DE CONVALESCENCIA


Después de 24-48 horas de la fuga de plasma, la mayoría de los casos de dengue hemorrágico
entran a la fase de convalecencia y se recuperan espontáneamente con un manejo apropiado.

Indicadores de pacientes que están en fase convaleciente

ƒ Mejoría del estado general y recuperación del apetito


ƒ Signos vitales estables, pulso amplio, fuerte y lento, la bradicardia sinusal es común
ƒ Disminución del Hto a valores básales, 38-40%
ƒ Incremento de la diuresis

40
8. RESULTADOS

Cuadro 1
Las características socio-demográficas de los pacientes pediátricos con dengue hemorrágico
confirmado por laboratorio. Las edades más afectadas en el 2003 fueron 1-5 años con 32.2 %,
seguido por la edad de 6-10 años con 29.2 %;
En el 2004 la edad más afectado fue el grupo de 6-10 años con el 38.7 % de los casos seguido del
grupo de 1-5 años con 26.5%. y en el 2005 prevaleció con un 44% el grupo etéreo de 6-10 años
(grafico 2)
En relación al sexo se encontró que la mayoría de los casos se presentaron en los niños del sexo
masculino en todos los años de estudio (2003, 2004, 2005) con 71%, 51% y 57 % respectivamente
Según la procedencia de los niños en los años 2003, 2004 y 2005 prevaleció la procedencia Urbana
en un 95%, 92 % y 97% respectivamente.(gráfico 1)
En relación al estado nutricional los grupos de niños más afectados presentaban un estado
nutricional Eutrófico en todos los años por encima del 90%, en el año 2003 un 4% de niños tuvo
sobrepeso.

Cuadro 2.
La clasificación clínica del dengue por grados de severidad en general el grado I represento el 49%
el grado II 32%. En el 2003 el dengue hemorrágico grado I fue el 52%, y en el 2004 el 62%, sin
embargo en el 2005 predomino el grado II, la distribución del dengue hemorrágico grado III fue de
4 casos en 2003, 7 casos 2004 y 5 casos en el 2005 y el síndrome de choque por dengue se
comporto de la siguiente manera; 2 casos en el 2003, 1 caso en el 2004 y otro en el 2005. (gráf. 3)

El promedio de días de evolución de la enfermedad en las que ingresaron en la consulta de


emergencia en los año 2003,2004 el intervalo que predomino fue del 4to al 7mo día, en el año 2005
prevaleció el intervalo entre el 1ro y 3er día de evolución de la enfermedad con la asistencia de 18
pacientes. (Gráfico 4 y 5)

La plaquetopenia entre 50000 y 100000 unidades se presentó en el 48% de los pacientes en el


2003 y 67.3% en el 2004 el 65 % en el 2005, seguido de un recuento plaquetario menor de 50000
unidades en todos los años; la cifra de plaquetas mínima que se presento fue de 12000 unidades en
el 2003, 19000 plaquetas en el 2004 y 7000 en el 2005.

41
Las manifestaciones de sangrado más frecuentes fueron leves; petequias en 63 % de los casos y la
epistaxis con 28 %. Los grados severos de sangrados se presentaron en menor frecuencia
predominando melena y hematemesis entre el 8 y 12 % en todos los años (gráfico 6)

Cuadro 3.
En el 2003 se realizaron estudios radiológicos a 35% de los pacientes, en 2004 el 57% y 2005
64%. (grafico7). En ultrasonidos pulmonares los hallazgos más frecuentes en el 2003,2004 y 2005
fue el derrame pleural derecho en un 73%, 54% y 83% respectivamente (gráfico 8)

En el 2003 se realizaron 8 ultrasonido abdominales y en 2004 29 ultrasonidos y 23 en el 2005. El


hallazgos más frecuentes en el 2003, 2004 y 2005 fue la hepatomegalia en un 63%, 72% y 100%
respectivamente. (gráfico9 y 10)

Cuadro 4.
Los pacientes presentaron mas de un signo de severidad el 64% en el 2003, 66% en 2004
incrementándose a 75% en el 2005.
Los datos clínicos en los pacientes con disturbios circulatorios en el 2003 fueron; llenado capilar
lento (95%), frialdad distal (55%), escalofríos (50%), sudoración (40%), Vómitos (35%) y dolor
Abdominal (30%).
En el 2004 los datos fueron llenado capilar lento(42%),frialdad distal (33%),vómitos (22%), dolor
abdominal (21%) y pinzamiento de la P/A (21%).En el 2005 la frialdad distal (90%) y el dolor
abdominal (76%). (Gráfico 11)

Los disturbios circulatorios se presentaron entre el 4to y 5to día (96 horas) de iniciada la
enfermedad en los 3 años de estudio siendo la frecuencia de 80%, 88% y 86% para 2003,2004 y
2005 respectivamente.
Cuadro 5,6
En el año 2003 el 100% de los pacientes recibieron a su ingreso y durante su estancia soluciones
endovenosos, los cristaloides fueron los más utilizados en un 100% y la solución 77 fue la mas
usada en el 90% a dosis de 1200-1500 ml/m2/día, y hartman en un 10% en cargas a dosis de 10-
20ml/kg/dosis.

El intervalo de tiempo que los pacientes recibieron líquidos de mantenimiento fue entre 3 y 4 días
en el 62% de los casos en el 2003, En el 2004 el 100% recibió sales de rehidratación oral, el 16%
recibió líquidos endovenosos siendo los cristaloides mas usado con la solución 77 en un 14% y

42
solución Hartman en el 2%. Pacientes que recibieron líquidos endovenosos en el 2004 se reduce el
tiempo de manejo de 1 a 2 días en el 50 % y en 18% en 2005

En el 2005 el 100% recibió SRO, sin embargo hubo un mayor porcentaje de pacientes manejados
con líquidos endovenosos siendo del 32%.

Cuadro 7.
El promedio porcentual de pacientes ingresados y tratados en el servicio de infectología fue del
95% y solamente un 5% en sala de UTI en los años de estudio

El promedio de estancia hospitalaria en el 2003 fue entre 7-10 días con un 48% en los siguientes
años 2004 y 2005 se disminuyo la estancia prevaleciendo en ambos años entre 4-6 días con 55% y
54% respectivamente. Un mínimo porcentaje 2% estuvo mas de 10 días ingresado en el 2004.

Cuadros 8.
La Incidencia de infecciones nosocomiales en el 2003 fue del 22%,en los siguientes años 2004
12% y 2005 14% siendo la más frecuente flebitis (13%) en el 2003 y la neumonía con 4 y 8% en
el año 2004 y 2005 respectivamente

Se presentaron complicaciones en 7 pacientes en total, en el 2003 3 pacientes para un 10%, 2004 3


pacientes (6%) y 1 paciente en el 2005 (4%); entre las que sobresalieron, la sobrehidratación en 5
pacientes. En el 2004 se presentaron tres casos con sobre hidratación un Neumotórax y una
Insuficiencia Respiratoria. En el 2005 únicamente se registro una neumonía asociada al ventilador
y una sepsis este caso se presento en un paciente con Dengue grado IV que llego a necesitar apoyo
de aminas y soporte ventilatorio

El costo cama de hospitalización en sala de infectología en el 2003 fue de $136.4 dólares con un
promedio de días de estancia de 6.2, en el 2004 la estancia fue de 4.9 días y el costo de $107.8
dólares, siendo el 2005 el año con menos estancia de 3.9 días y un costo de 85.8 dólares. En UTI
en el 2003 el promedio de días fue 15 y su costo de $1326, en el 2005 el costo fue de $ 618 dólares.

43
9. DISCUSIÓN

Entre los datos demográficos tenemos que en general el grupo de edad más afectado fue el de 6 a 10
años (40 casos) con un poco más de la tercera parte de los casos, seguido del grupo de 1 a 5 años
(31 casos) un poco menos de la otra tercera parte, teniendo el mismo patrón de presentación durante
los 3 años de estudio; con una media de 7.4 años; lo cual coincide en parte con estudios realizados
en los países asiáticos e isleños Cuba 1981 (20,21)

Más de la mitad fueron del sexo masculino, con una relación 1.2:1 o sea que se presentó casi en
igual proporción en niñas y en niños en general, pero predominó ligeramente el sexo masculino. En
países endémicos se ha encontrado que los casos más graves de DH, SSD se reportan en el sexo
femenino, donde el sexo es tomado como un factor de riesgo (9,14). Halsted y col. Reportaron
estos datos en países endémicos de DH para lo cual proponen dos explicaciones:
1) Que la respuesta inmune en el sexo femenino es más competente que en el sexo opuesto,
resultando mayor producción de citoquinas.
2) La pared capilar de las mujeres es más propensa a incrementar su permeabilidad que en los
hombres18.
Esta relación no concuerda con los resultados obtenidos en nuestro estudio sin embargo el
predominio del sexo masculino en este estudio fue semejante al informado por Erick Martínez (31)
en 1981 en el Hospital "William Soler", lo que difiere de lo obtenido por Halstead, (24) por Moraes
en Río de Janeiro10 y por Kourí y otros en Nicaragua; sin embargo, la primacía del proceso en uno
u otro sexo es observacional, pues ambos son vulnerables a padecer la infección

Durante los 3 años de estudio el área urbana predomino en la mayoría de los casos, Lo cual se
explicaría por la accesibilidad a los servicios de salud que tiene el que vive en el área urbana esto
concuerda con estudios anteriores (21,26). Lo que deja claramente establecido que el dengue es una
enfermedad urbana

El porcentaje de los niños hospitalizados era mayor en niños con buen estado nutricional, lo cual
concuerda con otros estudios, como el de Tailandia que permitió conocer que el numero de niños
mal nutridos que se hospitalizaban con Dengue hemorrágico era inferior al correspondiente a niños
hospitalizados por otras causa infecciosa. (24,27)

En cuanto a la clasificación clínica de los grados de dengue hemorrágico, el dengue hemorrágico


grado I fue el mas frecuente con una 49%; sin embargo en el 2005 tuvimos un incremento de casos
de Dengue Hemorrágico grado II y III, lo cual esta relacionado a la hiperendemecidad
44
documentada en Nicaragua debido a la circulación de varios serotipos D1, D2, en donde el D2 se ha
visto asociado a mayores datos de severidad del dengue. (29)

En relación a las manifestaciones de sangrado las petequias fue lo mas relevante , lo cual se asocio
a trombocitopenia menor de 100000 x mm3 , lo que concuerda con estudios realizados en
Singapur(1994) y Austria donde se presento en mas del 50 % (25,27). Sangrados moderados como
Epistaxis apareció en el 28% de los casos con un total de 25 pacientes, seguidos de sangrados
severos como hematemesis y melena entre el 8 y 12% de los casos.(gráfico 6)

De acuerdo al promedio de días de evolución de la enfermedad en las que ingresaron los pacientes
al servicio de emergencia en el 2003 hubo una Media de 4.2, Varianza de 3 y una moda de 4 siendo
el rango mas frecuente entre el 4to y 7mo día. En el 2004 hubo un comportamiento similar a la
asistencia con una Media de 3.8 días y Moda de 3. En el 2005 la tendencia fue asistir mas
tempranamente al servicio de emergencia entre el 1ero y 3er día, con una Media de 3.4, Varianza de
0.47 y una Moda de 3; esta asistencia mas temprana podria ser debida a que en el año 2005, la
severidad del dengue hemorrágico fue mayor, otra alternativa es que la población tuvo mayor
información a través de diferentes medios, sin embargo, esto debe ser investigado En relación a los
grados de Dengue III y IV la media de asistencia fue entre 3-4 días (gráfico 4y 5)

En relación a los hallazgos radiológicos y ultrasonograficos observamos que en el 2004 y 2005 se


utilizaron más frecuentemente como métodos diagnósticos para documentar los datos de fuga
capilar que se presentaban; donde lo más relevante fue la presencia de derrame pleural de
predominio derecho en un 66% del total de los casos con un Int. de Conf. 95% entre 63.5 – 98.2
%, seguido del derrame Izquierdo; donde todos se reabsorbieron espontáneamente y ninguno
24,30
requirió drenaje quirúrgico (gráfico7y 8) Las técnicas de ultrasonidos permitieron identificar
con mayor precocidad la instalación de derrames serosos y detectar pequeños derrames plurales que
no eran detectado por los estudios radiológicos. Lo datos encontrados coinciden con lo reportado
en la literatura como hallazgos mas frecuentes.33 (gráfico10)

La hepatomegalia se presento en un promedio del 82% del total de los pacientes en estudio. Este es
uno de los aspectos clínicos que ha sido objeto de mayor discusión; en Filipina se reporto como un
hallazgo no usual, sin embargo para otros es un signo de lo más comunes, en Tailandia se presento
hasta en el 90% de los enfermos (24,31). Otro datos de ultrasonido persistente es la ascitis con
21% y liquido libre en cavidad 14%, encontrándose la aparición de estos hallazgos mas frecuentes
entre el 3º y 5º día de evolución de la enfermedad.

45
El relación al manejo de los pacientes con disturbios circulatorios en el 2003 el 100% de ellos
recibieron líquidos endovenosos, como parte del protocolo de manejo del hospital basado en las
recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, siendo la soluciones cristaloides la más
utilizada en el 100% de los casos usando la solución 77 en el 90% con un volumen indicado de
1200-1500 ml/m2/día, seguido por la solución de Hartman en el 10% en cargas a dosis de 10-
20ml/kg/dosis, con un promedio de días de mantenimiento entre 3 y 4 días , Solamente un 4 a 6%
recibió coloides y aminas lo cual coicide con el numero de pacientes que cursaron con dengue
hemorrágico grado III y IV en este año. La mayoría usaban líquidos I.V hasta que se estaba seguro
que toleraban la vía oral o estaban en fase de convalecencia (gráfico 15)

En el 2004, se introduce un cambio en el protocolo de manejo de los pacientes, debido a la


experiencia de los Tailandeses (27), cuyo cambio consistió en la introducción de Sales de
rehidratación Oral al manejo de los pacientes con Dengue Hemorrágico el cual recibió en un 84%
de los casos a un volumen calculado según formula de Holliday-Segar y Únicamente el 16% de los
pacientes con disturbios circulatorios recibió manejo con líquidos endovenosos, siendo el más
utilizados las soluciones cristaloides con un 80% de los casos. En relación al promedio de días
tratados hubo una disminución importante en proporción al año 2003 ya que de 3-4 días de manejo
se redujo a 1-2 días en el 50 % de los casos que recibieron I.V. Un paciente llego a recibir
cristaloides, coloides y aminas por un Síndrome de choque por Dengue grado IV.

El 2005 fue el segundo año del cambio de manejo con SRO, donde el 100% recibió Sales de
Rehidratación Oral en algún momento y los pacientes que recibieron líquidos endovenosos
correspondieron a los casos de dengue hemorrágico grado III y IV encontrados en ese año, aunque
hubo 2 casos que necesito de líquidos I.V por la no tolerancia de la vía oral sin cumplir con los
criterios de gravedad de clasificación en grado III o IV según la Organización Mundial de la Salud.
El promedio de manejo con líquidos de estos pacientes fue entre 1 a 2 días; un 32% de los
pacientes recibió líquidos I.V, esto se debió a que el numero de pacientes en este año fue menor y
hubo más severidad del cuadro clínico (Gráfico 14)
Ensayos controlados aleatorizados sobre el manejo del SD de Schok por dengue en niños
vietnamitas comparo 4 regimenes de líquidos I.V: 2 regimenes de cristaloides (SSN, Hartman) y 2
regimenes de Coloides (Dextran-70), todos los niños se recuperaron y no se encontró diferencias en
la tasa de recuperación de Schok, ni diferencia significativa entre la duración media del Schok (30).
Un estudio realizado en Nicaragua en 1999 determino que el inicio de fluidos en las primeras 24
horas antes de ser visto por un clínico tuvo una asociación estadística al riesgo disminuido para la

46
hospitalización de los pacientes de la fiebre por dengue, resultados similares fueron obtenidos en
niños <15años de edad , adolescentes jóvenes y adultos en análisis independientes. (29,30)

La gran mayoría de los pacientes con dengue hemorrágico hospitalizado fueron manejados en el
servicio de infectología (gráfico 13),donde además de las modificaciones en el manejo de líquidos
hubo otras intervenciones que mejoraron el monitoreo de los signos vitales de estos pacientes, como
fue la asignación de enfermeras entrenadas, vigilancia del Hto. La disminución de traslado a sala de
UTI/UCI durante los años de estudio generó menos costos días hospitalarios a la institución

En relación al costo cama de hospitalización en la sala de Infectología en el 2005 la estancia fue de


4 días promedio con un costo de $ 88 dólares menor que la del 2003 donde tuvo más del 40% de
incremento con un costo de $136.4 dólares. En sala de UTI el comportamiento fue similar con una
reducción de costo en más del 50% relacionado con la disminución del número de días de estancia
hospitalaria. (Gráfico 19)

47
10. CONCLUSIONES

1) En cuanto a las características sociodemográficas de los pacientes se concluyó que el


grupo etáreo que predomino fueron los niños menores de 10 años, sin predominio respecto
al sexo, La procedencia urbana fue la más frecuente, predominando el estado nutricional
Eutrófico en los pacientes estudiados.

2) En los años 2003, 2004 prevaleció la clasificación del dengue hemorrágico grado I a
diferencia del 2005 que predomino el Dengue Grado II; los grados III y IV represento el
20% del total de los pacientes estudiados.

3) En el 2003 el 100% de los pacientes recibió líquidos I.V, la solución cristaloide fue la más
utilizada (sol. 77). Solamente el 16% en 2004 y el 32 % en el 2005 recibió líquidos I.V que
correspondieron a los pacientes con disturbios circulatorios/SCD. y solo 5% de los
pacientes estudiados recibieron coloides En el 2004 y 2005 la mayoría de los pacientes
recibieron S.R.O a su ingreso.

4) En el 2003 más del 50 % de los pacientes recibieron líquidos IV por 3 a 4 días a diferencia
del 2004 y 2005 donde el 50% solo recibió I.V por 1-2 días.

5) El número de estancia intrahospitalaria se redujo de un intervalo de 7-10 días en el 2003 en


la mayoría de los pacientes, al intervalo de4-7 días a más del 50% de los pacientes en el
2004 y 2005.El numero de pacientes trasladados a UTI en los años 2004,2005, se redujo en
un 50% en relación al 2003

6) Las infecciones nosocomiales se redujeron en más del 50% en los años 2004, 2005 en
relación al 2003 y las complicaciones relacionadas con sobrehidratación se disminuyeron
notablemente de un 10% a un 3 % en 2005.

7) En el años 2005 el costo de días cama de hospitalización en el servicio de infectología se


redujo en el 40% y ese mismo año el costo día cama de un paciente en UTI se redujo en
mas del 50%

48
11. RECOMENDACIONES

1) Desarrollar y evaluar protocolos sencillos para el diagnostico, manejo y seguimiento del


paciente con dengue hemorrágico.

2) Estandarizar definiciones clínicas de forma clara y prácticas, de tal forma que todo el
personal de salud pueda entrenarse en el reconocimiento del paciente con datos de
severidad, disturbios circulatorios utilizando las constantes clínicas (s/v, diuresis, HTO, vía
oral,) y puedan ser tratados con medidas tempranas y oportunas.

3) Establecer cuales pueden ser posibles causas de mayor severidad para dengue hemorrágico.

4) Promover el uso de SRO como una alternativa terapéutica eficaz en el paciente con Dengue
Hemorrágico sin disturbios circulatorios y /o SCD, para evitar el uso de la vía I.V disminuir
el numero de días de hospitalización, el número de días de acceso venoso, numero de
infecciones nosocomiales y evitar complicaciones como la sobrehidratación

5) Promover el entrenamiento continuo y difundir las guías de manejo del paciente pediátrico
con dengue a estudiantes de medicina, residentes de pediatría, médicos y personal de
enfermería, para el reconocimiento temprano de las manifestaciones clínicas de severidad y
el abordaje terapéutico adecuado según las necesidades propias de cada paciente para tomar
decisiones rápidas y efectivas.

6) Dotar a las instituciones de salud que atienden pacientes pediátricos con dengue
hemorrágico de las herramientas de trabajo necesarias y apropiadas para monitoreo y
seguimientos de los pacientes tratados (BHC, micro hematocrito, química sanguínea,
ultrasonido, Rayos X).

7) Realizar un estudio de costo directo e indirectos de lo que significa la carga de la atención


de la enfermedad para el sistema de salud

49
12. BIBLIOGRAFIA

1. Organización Panamericana de la Salud: Definiciones de Casos. Dengue. Boletín


Epidemiológico, 2000, 21(2):14-15
2. Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever in the
Americas: Guidelines for Prevention and Control. Scientific Publication No. 548,
Washington, 1994, 98 pp.
3. Organización Panamericana de la Salud: El dengue y la fiebre hemorrágica de dengue en
las Americas: una visión general del problema. Boletín Epidemiológico, 1992, 13(1):9 -10
4. Organización Panamericana de la Salud: Resurgimiento del dengue en las Américas.
Boletín Epidemiológico, 1997, 18(2): 1 – 6
5. Organización Mundial de la Salud. Dengue hemorrágico: diagnóstico, tratamiento y control.
OMS, Ginebra, 1987.
6. Organización Panamericana de la Salud: Dengue y fiebre hemorrágica del dengue, 1996.
Boletín Epidemiológico, 1996, 17(4):12-14
7. Organización Panamericana de la Salud: Dengue en Costa Rica y Panamá. Boletín
Epidemiológico, 1994, 15(2): 9 -10
8. Organización Panamericana de la Salud: La Salud en las Américas. Volumen 1. Publicación
Científica No 569, Washington, 1998.
9. Lucy Chai See Lum,MBBS,MRCP,EDIC, Adrian Yu Teik Gob at col, Risk factors for
haemorrhages in severe dengue infections (J Pediatr 2002;140:629-31)
10. James S Koopman, D Rebecca Prevos at cols, determinants and predictors of Dengue
Infection in Mexico Am J Epidemiology 1991;133: 1168-78
11. Curtis G, Hayes, Irving at col. The epidemiology of Dengue virus Infection among urban,
Jungle, and rural populations in the Amazon region of Peru, Am j Trop Med Hyg 1996;
54:459-63
12. R. Raghupathy, U.C. Chaturvedi at cols, Elevated levels of IL-8 in Dengue Hemorrhagic
Fever. J. Med. Virol.1998; 56:280-285
13. A T A Mairuhu, M R Mac Gillavry, at cols, Is clinical outcome of dengue –virus infections
influencend by coagulation and fibrinolisis? A critical review of the evidence. Lancet infect
Dis 2003;3:33-41
14. Halstead SB. Dengue. Rev Infectol Dis 1984; 6: 275-88.
15. Martínez E. Dengue hemorrágico en niños. Ministerio de Salud. Instituto Nacional de
Salud, Bogotá, junio, 1990.
16. Halstead SB. Antibody, macrophages, dengue infections, shock and haemorrhage: a
pathogenic cascade. Rev Infectol Dis 1989; 11S:830-839.
50
17. Boshell JN, Groot H, Gacharná MG, et al. Dengue en Colombia. Biomédica 1986; 6: 101-
06.
18. Astudillo J, Meza MT de, Tafur LA. Dengue confirmado virológica y serológicamente en
Cali. Colombia Med 1989; 20: 2-7.
19. Center for Disease Control. Dengue laboratoty diagnostic procedures for the Americas: a
manual. Puerto Rico, PAHO, Washington, 1981.
20. Guzmán MG, Kouri GP, Bravo J, et al. Dengue haemorrhagic fever in Cuba, I. Serological
confirmation of clinical diagnosis. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1984; 78: 235-38.
21. Organización Panamericana de la Salud. Las condiciones de salud en las Américas,
volumen 1. Pp. 157-163. Publicación Científica N° 524, Organización Panamericana de la
Salud, Washington, 1990.
22. Organización Panamericana de la Salud. Fiebre hemorrágica del dengue en Venezuela. Bol
Epidemiol 1990; 11: 7-9.
23. Muñoz J, Meza MT de. Epidemiología del dengue en Cali. Bol Epidemiol Secretaría de
Salud Pública Municipal de Cali 1992; 6: 1-4.
24. Halstead SB, Udomsakdi S, Singharaj P, Nisalak A. Dengue and Chikungunya virus
infections in man in Thailand 1962-64 III. Clinical, epidemiologic and virologic
observations on disease in non-indigenous white persons. Am J Trop Med Hyg 1969; 18:
984-96.
25. Kliks S, Nimmannitya S. Evidence that materal dengue antibodies are important in the
development of dengue hemorrhagic fever infants. Am J Trop Med 1988; 38: 411-19.
26. World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever: Diagnosis, treatment, prevention
and control. 2nd edition, 1997
27. Siripen Kalayanarooj, M.D, WHO Collaborating Centre for Case Management of
Dengue/DFH/DSS, Queen Sirikit Nacional Institute of Chile Health;. Bangkok, Thailand,
April 8, 2003
28. Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F. Colloides versus crystalloids for fluid
resuscitation in critically ill patients. The Cochrane Database of Systematic Review. Vol.
(2), 2004
29. Eva Harris, Leonel Pérez, Christina R. Phares, Maria de Los Ángeles, Producto flúido y
riesgo disminuido para la hospitalización para la fiebre del Dengue, Nicaragua Emerg Infec
Dis.2003 9 (8):1003-6
30. Ministerio de Salud . Centro de Información en Medicina ( CIMED). Consulta terapéutica
Cual es la eficacia en el manejo del síndrome de Shock por dengue en niños. Septiembre del
2005. disponible en www.minsa.gob.ni

51
31. Martínez E, Guzmán MG, Valdés M, Soler M, Kourí G. Fiebredel dengue y dengue
hemorrágico en infantes con infección primaria. Rev Cubana Med Trop 1993;45(2):97-101.
32. Halstead. Fiebre por dengue hemorrágico: un problema de la salud pública y un campo de
investigación. Bol OMS 1980;58(1):1-21.
33. Carranza Coello H, Moncada Cantarero W, Caracterización del dengue hemorrágico en
niños hospitalizados en el Instituto Hondureño de Seguridad Social y el Hospital Escuela
durante el período Enero 2003 a Septiembre 2004; Revista Médica de los Post Grados de
Medicina UNAH Vol. 9 Nº 2 Mayo - Agosto 2006
34. Rocha Crisanta, Pérez Maria de los Ángeles, Silva Sheyla, Solano Soraya, Costo de las dos
infecciones Intrahospitalarias mas frecuentes en un Hospital Infantil de tercer nivel de
Managua, Nicaragua.

52
ANEXOS

53
Cuadro 1.

Aspectos Socio-Demograficos de pacientes con Dengue Hemorragico


Hospital Infantil ¨La Mascota¨ 2003 a 2005
HIMJR 2003-2005

Aspectos
Socio- 2003 2004 2005
Demograficos N=108 N=31 % IC 95% N=49 % IC 95% N=28 % IC 95%

Menor de 1año 15 5 16 23.2-47 7 14.2 37.4-64 3 12 33.2-44-2


1 - 5 años 31 10 32.2 28.3-52 12 26.5 32.2-51 9 32 41.3-58.2
6 - 10 años 40 9 29.2 14-48 19 38.7 45.6-78-8 12 44 49.5-79.2
11-15 años 22 7 22.6 25.3-49 11 20.6 28.3-37 4 16 24.7-46.8

Masculino 63 22 71 52 - 85.8 25 51 28.8 - 57.8 16 57 37.2 - 75.


Femenino 45 9 29 14.2 - 48 24 49 42.2 - 71.2 12 43 24.5 - 62

Urbana 101 29 93.5 78.6 - 99 45 91.8 80.4 - 97.7 27 97 87.7 - 99


Rural 7 2 6.5 0.8 - 21 4 8.2 2.3 - 19.6 1 3 0.7 - 12.3

Eutrofico 98 27 94 70.2 - 96 46 92 75.2 - 95.4 26 91 76.5 - 99


DNPC I 3 1 2 0.1 - 16 1 4 2.3 - 19.6 1 4 0.9 - 12.3
DNPC II 2 0 0 1 2 0.5 - 14 1 3 0.9 - 23-5
DNPC III 0 0 0 0 0 0
Sobrepeso 5 3 4 2 - 25.6 1 2 0.5 - 7.3 1 2 0.0 - 12.3

Fuente: ficha de
recolección

54
Cuadro No. 2

Caracteristicas Clinicas en pacientes con Dengue Hemorragico


Hospital Infantil ¨La Mascota¨
2003 a 2004

Caracteristicas Total % 2003 2004 2005


Clinicas N=108 Acumulado N=31 % N=49 % N=28 %
Clasificación
GRADO I 53 49 15 52 30 62 8 29
GRADO II 34 31 10 29 11 23 13 46
GRADO III 16 15 4 13 7 15 5 18
GRADO IV 5 5 2 7 1 2 2 7

Dias de Evolución
1-3 días 49 45 12 38 19 38 18 64
4-7 días 54 50 15 49 29 59 10 36
Mayor de 7 días 5 5 4 13 1 0.3 0 0

Recuento plaquetario
Mayor de 100000 5 4 3 10.4 1 2 1 3
50000 - 100000 66 61 15 48.3 33 67.3 18 65
Menor de 50000 37 35 13 41.9 15 30.7 9 32

Singnos de sangrado N=25 % N=39 % N=24 %


Petequias 56 63 15 60 23 58 18 75
Epistaxis 25 28 6 24 13 33 6 25
Melena 9 8 3 12 3 8 2 8
Sangrado de encias 9 8 2 8 4 10 3 12
Hematemesis 5 5 2 8 1 3 2 8

Fuente: ficha de recolección

55
Cuadro No. 3

Hallazgos Radiologicos y de Ultrasonido en pacientes con Dengue Hemorragico


Hospital Infantil ¨La Mascota¨
2003-2005

Hallazgos Radiologicos Total % 2003 2004 2005


Ultrasonidos N= 108 Acumulado N=31 % IC 95% N=49 % IC 95% N=28 % IC 95%

Radiografia 57 52% 11 35 28 57 18 64

Derrame Pleural Der. 38 66 8 73 55.5 - 99.7 15 54 61.2 - 95 15 83 74 - 99.9


Derrame Pleural Izq. 6 10 2 18 0.0 - 30.8 2 7 0.1 - 21.9 2 12 0.0 - 17.6
Derrame Pleural Bil. 5 9 1 9 0.3 - 44.5 2 7 2.8 - 33.6 1 5 0.1 - 26
Reforzamiento Pulm. 2 3 0 0 2 7 0 O
Sin Alteraciones 7 12 0 0 7 25 0 0

Ultrasonido 60 56% 8 26 29 59 23 82

63.6 - 85.7 -
Hepatomegalia 49 82 5 63 53.6 - 98.7 21 72 99.6 23 100 99.9
Esplenomegalia 6 10 2 13 0,2 - 29,4 2 7 2 9
38.4 - 35.6 -
Ascitis 21 35 1 13 20,3 - 65.6 8 28 73.5 12 52 83.5
Colescistitis 8 13 1 13 12.3 - 37.5 2 7 5 21
20.5- 13.5-
Liquido en Cavidad 14 24 2 24 15.2 - 43.8 8 28 64.5 4 18 40.7

Fuente: ficha de recolección

56
Cuadro Nº 4
Datos clinicos de Severidad y Alarma más frecuentes en pacientes
con Dengue Hemorragico y dias de la enfermedad en que se presentaron
HIMJR 2003-2005

Datos clinicos de Total % 2003 2004 2005


Severidad y Alarma 108 Acumulado N=31 % N=49 % N=28 %

SI 73 68% 20 64 32 66 21 75
NO 35 32% 11 36 17 34 7 25

Signos N=20 % N=32 % N=21 %

Llenado capilar Lento 19 95 20 42 13 61


Frialdad Distal 11 55 16 33 19 90
Escalofrios 10 50 7 13 5 23
Sudoración 8 40 6 12 5 23
Vomitos 7 35 11 22 9 42
Dolor Abdominal 6 30 10 21 16 76
Pinzamiento de P/A 4 15 6 18 5 23
Hipotension 2 10 2 6 2 9
Palidez 1 5 1 2 3 14

Dias de aparicion N=20 % N=32 % N=21 %

0- 48 hrs 3 15 2 6 0 0
49 - 72 horas 1 5 2 6 3 14
4 - 5 días 16 80 28 88 18 86

Fuente: ficha de recolección

57
Cuadro Nº 5
Manejo de líquidos I.V en pacientes con Dengue Hemorragico
que presentaron disturbios y/o Choque
HIMJR 2003-2005

2003 N=31 2004 N=49 2005 N=28


Dias de
Manejo SRO I.V SRO I.V SRO I.V

N=0 N=31 100% N=41 84% N=8 16% N=28 100% N=9 32%

1-2 días 5 16% 12 29% 4 50 10 43% 5 55%

3-4 días 19 62% 17 42% 3 38 17 54% 3 34%

Mayor de 5 7 22% 12 29% 1 12 1 3% 1 11%

TOTAL 31 100% 41 100% 8 28 100% 9 100%

Fuente: ficha de
recolección

58
Cuadro Nº 6
Tipo de Soluciones Usadas en pacientes con Dengue Hemorragico
Que recibieron líquidos Endovenosos
HIMJR 2003-2005

2003(N=31) 2004(N=49) 2005(N=28)


SOLUCIONES % % %

I.V N=31 100% N=8 16% N=9 32%


Sol 77 31 100% 7 14% 7 25%

DISTURBIOS CIRCULATORIOS
Cristaloides 8 16% 7 25%
Hartman 3 10% 1 2% 2 7%

Dextran - 40 2 6% 1 2% 1 4%

Total 31 100% 10 100 10 100

Fuente: ficha de recolección

Cuadro Nº 7
Sala de Manejo y dias de Estancia de los Pacientes con
Dengue hemorrágico
HIMJR 2003-2005

Total % 2003 2004 2005


SALA N=108 Acumulado Nº=31 % N=49 % N=28 %

INFECTOLOGIA 103 95 28 91 48 98 27 96

UTI/UCI 5 5 3 9 1 2 1 4

Dias Estancia

1-3 días 40 37 10 32 18 37 12 43

4-6 días 47 44 5 16 27 55 15 54

7-10 días 19 17 15 48 3 6 1 3

Mayor de 10 días 2 2 1 4 1 2 0 0

Fuente: ficha de recolección


59
Cuadro Nº 8
Incidencia de Infecciones Nosocomiales y Complicaciones en
pacientes
Con Dengue Hemorrágico
HIMJR 2003-2005

INFECCION 2003 2004 2005

NOSOCOMIAL Total N=31 % N=49 % N=28 %

N=17 N=7 22 N=6 12 N=2 7%

FLEBITIS 8 4 13 3 6 1 3

NEUMONIA 6 2 9 2 4 1 3

SEPSIS 3 1 3 1 2 1 3

Complicaciones 7 N=3 10% N=3 6% N=1 3%

Sobrehidratación 5 2 6 2 4 1 3
Edema Agudo de
Pulmon 2 1 33 1 2
Insuficiecia
Respiratoria 3 1 3 1 2 1 3

Neumotorax 1 1 2

Fuente: ficha de recolección

60
Cuadro Nº 9

Costo dia- cama de Hospitalización de pacientes con Dengue Hemorragico


En sala de Infectología y UTI
HIMJR 2003-2005

Infectología N=103 UTI N=5


Dias Costo x Dias Costo x
AÑOS N Promedio dia Doláres N Promedio dia Doláres

2003 N=28 6.2 $ 22 $ 136.4 N=3 15 $ 88.40 $ 1326

2004 N=48 4.9 $ 22 $ 107.8 N=1 13 $ 88.40 $ 1149.2

2005 N=27 3.9 $ 22 $ 85.8 N=1 7 $ 88.40 $ 618.8

Fuente: ficha de recolección

61
Grafico Nº 1. Caracteristcas Sociodemograficas (Sexo)
en pacientes con Dengue Hemorragico
HIMJR 2003-2005

80
79%
70
60 57%
51% 49%
50
43%
40
30 21%

20
10
0
2003 2004 2005

Masculino Femenino

Grafico Nº 2

Caracteristicas Sociodemograficas (Edad)


en pacientes con Dengue Hemorragico
HIMJR 2003 a 2005

50
44%

40 39%

32% 32%
30 29%
27%
22% 21%
20 16 16%
14
12
10
0
2003 2004 2005
Menor de 1 año 1-5 años 6-10 años 11-15 años

62
Grafico Nº 3
Grados de Dengue Hemorrágico
HIMJR 2003-2005

80
62%
60 52%
46%

40
29% 29%
23%

20

0
2003 2004 2005
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Grafico Nº 4
Promedio de dias de la Enfermedad de pacientes con Dengue
Hemorragico al Ingreso en Emergencia
HIMJR 2003-2005

10

6
5
4 4
3
2

0
2003 2004 2005

63
Gráfico Nº 5
Promedio de dias en que asistieron paciente
con dengue hemorraigco grado III -IV
Emergencia HIMJR 2003-2005
10

6
Grado IV= 3.4 días

Dias
4
Grado III = 4.1 día
2

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Grado III 3 4 3 4 5 3 4 5 3 4 5 6 3 4 5 5
Grado IV 4 3 4 3 3

Gráfico Nº 6
Signos de Sangrado Mas Frecuentes en pacientes
con Dengue Hemorragico
HIMJR 2003-2005

2005 25%
75%

2004 33%
58%

2003 24%
60%

0 20 40 60 80 100
Petequias Epistaxis Melena Sangrado de encias Hematemesis

64
Promedio de Recuento Plaquetarios de Pacientes
con Dengue Hemorragico
HIMJR 2003-2005
100
67% 65%

Plaquetas
48%
50

0
2003 2004 2005

Menor de 50000 50000- 100000

Gráfico Nº 7
Uso de Radiografías en pacientes con Dengue
HIMJR 2003-2005

57%
N=28 64%
N=18

35%
N=11

2003 2004 2005

65
Gráfico Nº 8
Hallazgos Radiologicos mas frecuentes
en Dengue hemorrágico
HIMJR 2003-2005

100
83%
80 73%

porcentaje
60 54%

40
20
0
2003 2004 2005
Derrame Pleural Der. Derrame Pleural Izq. Derrame Pleural Bil. Reforzamiento Pulm.

Gráfico Nº 9
Uso de Ultrasonido en pacientes
con Dengue hemorrágico
HIMJR 2003-2005

82%

59% N=23

N=29

26%
N=8

2003 2004 2005

66
Gráfico Nº 10
Hallazgos Ultrasonograficos mas frecuentes
de dengue hemorrágico
HIMJR 2003-2005

100 100%

80
72%
63%
60

Porcentaje
52%

40
27%

20 13%

0
2003 2004 2005
HEPATOMEGALIA ESPLENOMEGALIA ASCITIS COLESCISTITIS LIQ. EN CAVIDAD

Gráficos Nº 11
Datos Clinicos mas frecuentes asociadados
a Disturbios Circulatorios
HIMJR 2003-2005
100
90% 90%

80 76%

61%
60
p or c e n ta je

55%

42%
40
30% 33%
21%
20
0
2003 2004 2005
Llenado capilar Lento Frialdad Distal Escalofrios
Sudoración Vomitos Dolor Abdominal
Pinzamiento de P/A Hipotension Palidez

67
Gráfico Nº 12
Tiempo de la enfermedad en que se presentaron
datos de severidad y alarma en pacientes
con Dengue Hemorragico
HIMJR 2003-2005

100
0 - 48 hrs
75 85 88
96

49-72 hrs

porcentaje
50 Mayor 72 hrs

25

0
2003 2004 2005

Gráfico Nº 13
Sala del Manejo de pacientes con
Dengue Hemorragico
HIMJR 2003-2005

2005 96%

2004 98%

2003 91%

0 20 40 60 80 100
INFECTOLOGIA UTI/UCI

68
Gráfico Nº 14
Manejo de Liquidos en pacientes con Dengue Hemorragico
que presentaron disturbios y/o Choque
HIMJR 2003-2005
60

50
16%
40
32%
30

20 84%
100% 100%
10

0 2003 2004 2005


I.V 31 8 9
SRO 0 41 28

Pacientes con Dengue Hemorrágico


que recibieron líquidos Endovenosos
HIMJR 2003-2005

100%
100

80

60

40 32%

16%
20

0
2003 2004 2005

2003 2004 2005

69
Gráfico Nº 15
Soluciones Usadas en los Disturbios circulatorios
en paceintes con Dengue Hemorragico
HIMJR 2003-2005
100%
100 88%
78%
80
60
40
20
0
2003 2004 2003
Sol 77 Hartman Dextran - 40

Gráfico Nº 16
Incidencia de Infeciones Nosocomiales en pacientes con
Dengue Hemorragico
HIMJR 2003-2005

20

15 Flebitis
13%

10 9% Neumonia

6% Sepsis
5 3%
4%
3 3 3
2%

0
2003 2004 2005

70
Gráfico Nº 17
Complicaciones encontradas en pacientes
con Dengue Hemorragico
HIMJR 2003-2005

2005 N=1 1 1

2004 N=3 2 1 1 1

2003 N=3 2 1 1

0 1 2 3 4 5
Sobrehidratación Edema Agudo de Pulmon Insuficiecia Respiratoria Neumotorax

Gráfico Nº 19
Costo Directo de Hospitalización de pacientes con Dengue
Hemorragico en sala de Infectologia
HIMJR 2003-2005
160
$136
140
120 $107

100 $85

Doláres 80
60
40
20
0
2003 2004 2005

71
Gráfico Nº 20
Costo Directo de Hospitalización de pacientes con Dengue
Hemorragico en sala de UTI
HIMJR 2003-2005

1500 $1326
$1149

1000
Doláres $618

500

0
2003 2004 2005

72
73

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