Marco Ortega Barreto
Malaria en la niñez
M a l a r i a e n l
Malaria o paludismo es la enfermedad infecciosa causada por el protozoario plasmodio
y transmitida por la hembra del mosquito anofeles. Se han identificado cuatro especies
de plasmodios en el hombre: P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale.
Historia
El plasmodio y el hombre han compartido el pla-
neta desde que hay noción de la historia escrita
y ambos continúan en la lucha por sobrevivir.
En el año 2700 a. C. en China se describieron los
síntomas de la enfermedad y dos centurias antes
de nuestra era fueron también los chinos quienes
describieron el uso de la planta qinghao (Artemisia
annua L) para tratar la enfermedad.
La malaria ya era reconocida en el año 400 a. C.
en Grecia, donde fue responsable de la declinación
de muchas ciudades estado. En Europa, donde
hoy nadie sospecharía un caso de paludismo, el
plasmodio diezmó ejércitos y ocasionó epidemias
devastadoras, pues no se disponía de medicamen-
tos para su tratamiento, hasta que los misioneros
jesuitas españoles aprendieron de los aborígenes
peruanos el uso de la corteza de la quina.
Esta lucha por sobrevivir entre hombre y
plasmodio tiene un capítulo interesante: los fran-
ceses, animados por el éxito económico que les
significó la construcción del Canal del Suez en
1869, emprendieron la construcción del Canal
de Panamá en 1881.
Para tal efecto dieron al servicio el mejor
hospital del país y para evitar la transmisión de
enfermedades tropicales por insectos rastreros
a n i ñ e z
Marco Ortega Barreto
Pediatra ambiental
Sociedad Colombiana de Pediatría
Regional Meta
aislaron la construcción con zanjas de agua,
facilitando, sin saberlo, la reproducción del
vector de la malaria que aún no se conocía. Los
pacientes que consultaban por enfermedades
distintas a paludismo lo adquirían allí. Después
de librar una dura batalla durante ocho años
contra la malaria fueron derrotados y llevados
a la quiebra total.
Los norteamericanos apoyados en esa expe-
riencia y en el descubrimiento de sir Ronald
Ross en 1887 de que el vector de la malaria era
la hembra del anofeles, planearon en 1904 una
estrategia integral para control de la enfermedad
que incluía cortar la vegetación a menos de un
pie de altura y drenar las albercas y pantanos en
un radio de doscientas yardas de las poblaciones;
igual conducta hicieron a cien yardas de las casas
aisladas en la zona del canal.
En el agua que no pudieron drenar, controla-
ron el desarrollo de larvas con aceite y utilizaron
larvicidas con base en resinas y soda cáustica.
Además, suministraron quinina profiláctica a
los trabajadores y contrataron operarios para
que durante el día mataran mosquitos en todas
las casas a un costo de US $3,50 por habitante/
año, en una población aproximada de 80 mil
personas. Con esta excelente logística pudieron
terminar el canal…, pero no lograron erradicar
la malaria.
CCAP  Año 5 Módulo 1  49
 Malaria en la niñez
En 1939, Paul Muller descubrió las propiedades
insecticidas del DDT, hecho que animó en 1953 a la
OMS a lanzar su Campaña de Erradicación de la Malaria,
pues se pensaba tarea fácil acabar con el vector. De
hecho, en 1970 se había liberado de malaria un área
donde vivían setecientos millones de personas.
La euforia duró poco, pues en 1980 resurgió
la malaria y como el DDT ya no fue efectivo se
lanzaron al mercado nuevos insecticidas, pero
no fue posible erradicar la enfermedad.
En la década de los noventa, en África, las
tres especies de vectores más significativas ya
eran resistentes a más de un insecticida. La
consecuencia dolorosa fue que se aplicaron miles
de toneladas de DDT, un químico clasificado
como POP (Persistent Organic Pollutant), que
es carcinógeno; tóxico para el desarrollo y la
reproducción; probable disruptor hormonal y
de alta toxicidad para la vida acuática. Por estas
razones el Programa de Naciones Unidas para el
Medio Ambiente (PNUMA) recomendó eliminar
su producción industrial en 1995.
La historia es valiosa, no por lo anecdótico de
los hechos, sino por la posibilidad de analizarla
y aprender de ella. En el escenario descrito se
puede verificar que:
n A pesar de los intentos del hombre por erra-
dicar la malaria, el plasmodio sigue campante
en la naturaleza
n El anofeles ha aprendido a evadir los intentos
de exterminio por parte del hombre, a pesar
de su “inteligencia”
n Los países que padecían malaria y lograron un
buen nivel de vida hoy no sufren la enfermedad
Estas observaciones son de una gran ayuda para
entender que la malaria se erradicará del país cuando se
logre mejorar la calidad de vida de sus habitantes.
Epidemiología
Se analizará la epidemiología de la malaria en
el mundo y en Colombia.
50  Precop SCP  Ascofame
Epidemiología en el mundo
Es la enfermedad tropical de mayor impacto en la
salud mundial. Ocurren aproximadamente 300 a
500 millones de casos cada año, con cerca de un
millón de defunciones. Muere un niño por malaria
cada 30 segundos en algún lugar del planeta, 90%
de estos casos en edades de 1 a 5 años en África
subsahariana, convirtiéndose en la infección que
más niños mata en el mundo. Contrasta esta dra-
mática situación con otra realidad: la fortuna de
las quince personas más ricas del mundo equivale
al PIB de los países de África subsahariana.
Muchas de esas muertes ocurren en la casa,
antes de tener acceso a un medicamento: seis
horas de retraso en el comienzo de un trata-
miento pueden ser la diferencia entre la vida y
la muerte. Como se ve, la malaria es realmente
una enfermedad de los pobres.
Epidemiología en Colombia
Colombia posee el ambiente natural para
desarrollar malaria:
n El 85% del territorio colombiano situado por de-
bajo de los 1500 metros sobre el nivel del mar
tiene todas las condiciones ecoepidemiológicas
que favorecen la endemicidad de la enfermedad
n Veinticinco millones de personas habitan en zonas
de riesgo para transmisión de malaria
n El comportamiento epidemiológico de la enfer-
medad en las últimas décadas ha ido en ascenso,
caracterizado por picos epidémicos, los cuales en la
década de los noventa ocurrieron cada tres años
n La pluviosidad, temperatura cálida y elevada
humedad relativa constituyen factores de riesgo
que determinan la transmisión endémica y epi-
démica de la malaria
n Los cambios climáticos pueden agravar la mala-
ria, porque sus vectores proliferan con el aumen-
to de temperatura, alteran los hábitats y provocan
migraciones
En la figura 1 se puede apreciar la incidencia
de la malaria en Colombia de 1960 a 2004.

140000
120000
Número de casos
100000
80000
60000
40000
20000
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43
Figura 1. Incidencia de la malaria durante 45 años (1960-2004)
Fuente: Ministerio de la Protección Social. Grupo de Vigilancia en Salud Pública Oficina de Programación y Análisis de sistemas. Comunicación personal, diciembre de 2005
Del análisis de estos datos es necesario
destacar que:
1. Hasta 1973 hubo mayor incidencia de malaria
por P. falciparum. A partir de entonces se apre-
cia una curva de predominio de malaria por
P. vivax que en 2003 y 2004 ha conservado su
proporción: 63% casos de P. vivax y 35% por
P. falciparum.
2. El número de casos de malaria por P. vivax y
P. falciparum mostró aumento significativo a
partir de 1991. En los últimos cuatro años ha
permanecido estable la incidencia para P. vivax,
mientras que P. falciparum ha mostrado progre-
sivamente menor número de casos desde enero
de 2002 hasta agosto de 2005.
3. Aproximadamente 60% de los casos de mala-
ria están concentrados en dos o tres departa-
mentos. En 2004 el departamento de Córdoba
reportó el 34,7% de los casos de malaria por
P. vivax y el departamento de Antioquia el
24,8%. En el mismo año, Nariño reportó el
25,4% de los casos de malaria por P. falcipa-
rum, Córdoba el 19,8% y Antioquia el 13%
del total de los casos.
4. La malaria es más frecuente en algunas eco-
rregiones endémicas, que en orden descen-
dente son las siguientes: 1) Urabá, Bajo Cauca
y sur de Córdoba, 2) región Pacífica, 3) Ori-
noquia, 4) Amazonia, 5) Centro Oriente, 6)
Costa Atlántica.
5. Solo en 1999 se reportaron casos de Plasmo-
dium malariae en el país, que correspondieron
a 0,46% del total.
Marco Ortega Barreto
Falcíparum
Vivax
Años
Se ha dicho que la malaria tiene en Colombia
un comportamiento cíclico paraquinquenal de
transmisión epidémica, que no permite el desarrollo
de la inmunidad contra plasmodio por parte de la
población afectada. Sin embargo, este carácter
cíclico se ha modificado en el último decenio.
Patogenia
El ciclo vital de los plasmodios que parasitan al
hombre requiere dos huéspedes obligatorios:
n El humano, en el que se desarrollan las formas
asexuales. Es la fase denominada esquizogonia
n El vector, en el que se desarrollan las formas
sexuales. Es la fase denominada esporogonia
Fase de esquizogonia preeritrocítica
La anofeles hembra inyecta aproximadamente
8-15 esporozoítos en el tejido subcutáneo, los
cuales van al hígado por los canales linfáticos en
un viaje que dura de treinta a cuarenta minutos,
gracias a la activa motilidad que le confiere la
proteína circunesporozoíto (CS). Debido a la
pequeña carga de esporozoítos, solo unos pocos
hepatocitos se infectan, razón por la cual esta
fase de la enfermedad es asintomática.
El correceptor en el esporozoíto para la
invasión afecta el dominio trombospondina
de la CS y la proteína de adhesión relaciona-
da con trombospondina. Esos dominios se
unen específicamente a los proteoglicanos
CCAP  Año 5 Módulo 1  51
 Malaria en la niñez
sulfato de heparina del hepatocito en la región
contigua al endotelio de los sinusoides y las
células de Kupffer.
En el hepatocito, cada esporozoíto se divide
en 10.000-30.000 merozoítos. Esta fase se deno-
mina esquizogonia preeritrocítica y significa el
desarrollo de formas esquizontes del parásito
antes de alcanzar los eritrocitos. Esta fase dura
7-10 días en malaria por P. falciparum y 10-15
días en malaria por P. vivax.
Fase de esquizogonia eritrocítica
Los esquizontes maduros rompen la célula hepá-
tica, escapan a la sangre e invaden los glóbulos
rojos. Estas formas infectantes se denominan
merozoítos.
La secuencia de invasión del eritrocito dura
30 segundos y es similar para los diferentes
plasmodios. El merozoíto primero se adhiere
al receptor en el eritrocito, que para P. vivax es
el antígeno Duffy (Fy). En P. falciparum se han
identificado gran cantidad, como por ejemplo
glicoforinas A, C y D y las proteínas de superficie
del merozoíto MSP1, MSP2, MSP3.
Después del acoplamiento, el merozoíto
se reorienta y en aposición apical al eritrocito
(antígeno apical de membrana 1) se forma una
invaginación localizada que se convierte en
vacuola (formada por la membrana plasmática
del eritrocito), que entra al interior del eritrocito
y así invade el merozoíto.
Cada merozoíto crece y pasa al estado de
trofozoíto anular, que crece y pasa al de esqui-
zonte, el que al madurar libera 8-32 merozoítos
que invaden nuevos eritrocitos.
El parásito consume las proteínas del eritro-
cito, especialmente la hemoglobina. Como este
heme es tóxico, es detoxificado por la polimerasa
heme del plasmodio y secuestrado como hemo-
zoína (pigmento malárico) de donde obtiene
aminoácidos. Adicionalmente, el parásito aumen-
52  Precop SCP  Ascofame
ta la permeabilidad del eritrocito para obtener
nutrientes. Muchos de los antimaláricos inhiben
la polimerasa heme, destruyendo al plasmodio
por acumulación del heme tóxico.
El cuadro clínico de la malaria es causado
por la multiplicación del parásito. La ruptura
del eritrocito, además de liberar merozoítos,
libera algunos factores y toxinas (fosfolipopro-
teínas, producto de la membrana del eritrocito,
hemozoína, etcétera), que inducen directamente
la liberación de citoquinas de los macrófagos
tales como el factor de necrosis tumoral y la
interleuquina 1, dando así origen a la fiebre
elevada y el escalofrío.
Bajos niveles de citoquinas son benéficos, pero
niveles elevados son perjudiciales, pues contri-
buyen a la disfunción placentaria, supresión de
la eritropeyesis, inhibición de la gluconeogénesis
y aumento de la citoadherencia.
La anemia acompaña siempre a la infección
malárica, especialmente en niños. Los meca-
nismos que la producen son multifactoriales
y complejos e involucran hemólisis, respuesta
inapropiada de la médula ósea y actividad esplé-
nica aumentada.
Fase de esquizogonia exoeritrocítica
En malaria por P. vivax y P. ovale algunas formas
exoeritrocíticas pueden permanecer latentes en
el hígado por seis meses o más. Se denominan
hipnozoítos, los que al activarse son las respon-
sables de recaídas en la infección.
En la sangre algunos merozoítos se transfor-
man en formas sexuales denominadas gametoci-
tos, 7-10 días después de la infección en P. vivax
y 10-20 días en el caso de P. falciparum.
El anofeles extrae los gametocitos de la perso-
na infectada; estos maduran formando el cigoto
y en un período variable de 8-35 días (depen-
diendo del tipo de plasmodio y las condiciones
ambientales) producen los esporozoítos, que son

las formas infectantes para el humano. Este es el
ciclo sexual del plasmodio que tiene lugar en el
tubo digestivo del mosquito (esporogonia).
Respuesta inmune
Teóricamente, la progenie generada a partir de un
único parásito sería capaz de destruir todos los
eritrocitos del huésped en dos semanas. Como en
la malaria por P. vivax la invasión se hace prefe-
rentemente a eritrocitos jóvenes. Al agotarse esta
población se frena la multiplicación del parásito;
de otra parte, la parasitemia se limita gracias a la
acción de la fiebre que destruye merozoítos, a la
respuesta inmune específica e inespecífica y a la
depuración de eritrocitos parasitados en el bazo.
Tan pronto como se inicia el ciclo eritrocí-
tico, los anticuerpos, las células T ayudadoras,
el efecto anticuerpo dependiente mediado por
monocitos, los radicales de oxígeno (H202, 02)
y las citoquinas se involucran en la respuesta
inmune. Se induce la activación de células B
policlonales y la producción de inmunoglobulinas
específicas. Los anticuerpos específicos pueden
inhibir la invasión del merozoíto al eritrocito y su
crecimiento. Además, previenen el secuestro de
parásitos en vasos de pequeño calibre y mejoran
la depuración de eritrocitos parasitados.
Los monocitos circulantes y los macrófagos
tisulares pueden inhibir el desarrollo del parásito
mediante la producción de peróxidos lipídicos, deri-
vados del óxido nítrico y enzimas lisosomales. Los
linfocitos T CD4+ tienen función en la regulación
de la producción de anticuerpos por células B y la
respuesta inmune celular contra malaria.
La función de los linfocitos T CD8+ es menos
clara, pero se ha observado que contribuyen a
la protección contra malaria grave, regulando
la inmunosupresión y modulando hacia abajo
la respuesta inflamatoria.
En áreas endémicas, los títulos de anticuer-
pos antiesporozoíto aumentan con la edad y se
asocian con inmunidad contra malaria.
Marco Ortega Barreto
En la infección por P. falciparum las parasi-
temias pueden ser mayores, debido a que dis-
pone de muchos receptores en el eritrocito para
entrar y los invade de cualquier edad, jóvenes
o viejos. Es muy astuto para evitar las defensas
del huésped: los eritrocitos parasitados escapan
a la destrucción pues se esconden (secuestro)
en tejidos profundos, en cada ciclo cambian su
composición antigénica, alteran la superficie
del eritrocito con nódulos (knobs) y ocasionan
citoadherencia al endotelio vascular.
Fisiopatogenia de la malaria grave
El hallazgo patológico esencial de la malaria por
P. falciparum grave es el secuestro de eritrocitos
que contienen formas maduras del parásito en el
lecho vascular profundo de los órganos vitales.
Este secuestro ocasiona oclusión microvascular
con la consecuente hipoxia e isquemia local,
efecto que no se produce de manera uniforme
en todos los vasos.
Adicionalmente, el efecto mecánico obstruc-
tivo se ve incrementado por la disminución de
la deformabilidad de los eritrocitos parasitados.
Este fenómeno es más evidente en la vénula
postcapilar, donde aumenta la adherencia del
eritrocito parasitado al endotelio vascular.
Esta adherencia implica proteínas de unión en
el endotelio como CD36, ICAM-1, (intracellular
adhesión molecule 1), trombospondina, VCAM,
ELAM y proteínas de unión en la superficie del
eritrocito. El receptor endotelial más importante
en el cerebro probablemente sea el ICAM-1 y,
fuera del cerebro, el CD36.
Se han descrito las PfEMP-1 (P. falciparum
erythrocyte membrane protein-1), una familia de
antígenos proteicos que exporta el parásito a la
superficie del eritrocito y que se localizan debajo
de su membrana. Al anclarse por debajo de ella
originan los nódulos (knobs) en su superficie,
con propiedades adhesivas que incrementan
el fenómeno de citoadherencia y de otra parte
evaden la respuesta inmune del huésped dada su
CCAP  Año 5 Módulo 1  53
 Malaria en la niñez
variación clonal. Esta citoadherencia puede ser
modulada por el bazo, pues no ocurre después
de esplenectomía.
Otro fenómeno de adhesión es la formación
de rosetas que significa la adherencia de eri-
trocitos no infectados a eritrocitos infectados.
Es cinco veces más fuerte que la adhesión al
endotelio vascular y por tanto ocasiona mayor
obstrucción microvascular con reducción
del flujo sanguíneo, aumento de la glicólisis
anaerobia y acidosis láctica. Se ha asociado
con malaria cerebral.
En investigaciones de genes de resistencia de
P. falciparum a medicamentos se han descri-
to más de 150 genes de alta variación, que
constituyen cerca del 6% del genoma total del
parásito y que explican una variación antigénica
a una velocidad de 2,4% por ciclo de vida del
P. falciparum.
Diagnóstico por laboratorio
La gota gruesa continúa siendo la herramienta
fundamental en el diagnóstico. Efectuada por
un microscopista experimentado tiene especi-
ficidad de 100% y sensibilidad de 80%. Si hay
confusión en cuanto a especie de plasmodio se
deben observar las formas asexuadas en un frotis
de sangre periférica, que no es útil como única
técnica diagnóstica por su baja sensibilidad.
Existen otras técnicas diagnósticas:
n Microscopía de fluorescencia, como el QBC
(Quantitative Buffy Coat) con niveles de sen-
sibilidad de 93,6% y especificidad de 91,5% en
parasitemias superiores a 100 parásitos por mL
n Técnicas moleculares de amplificación de se-
cuencias de ADN, basadas en reacción en ca-
dena de la polimerasa, que permiten detectar
parasitemias bajas con 100% de especificidad.
Es costosa y demorada
n Detección de antígenos como Parasight-F, una
tirilla que detecta proteínas del merozoíto me-
diante anticuerpos monoclonales
54  Precop SCP  Ascofame
n Detección de enzimas del parásito como la deshi-
drogenasa láctica de alta especificidad para cada
especie de los plasmodios que afectan al hombre.
Se puede medir cuantitativa o cualitativamente
Diagnóstico clínico
Para hacer el diagnóstico debe pensarse en él, e
insistir en el interrogatorio a los padres acerca
de permanencia o visitas del niño a un área
endémica. El cuadro clínico descrito en los
textos de escalofrío seguido de fiebre elevada
y sudoración profusa no es el que usualmente
ocurre.
Los signos y síntomas que con mayor fre-
cuencia se presentan son:
n Fiebre: constituye el síntoma más frecuente
(84-89%). Generalmente no tiene la periodi-
cidad descrita de cada 48 horas para P. vivax
(terciana benigna) ni para P. falciparum (ter-
ciana maligna), o de 72 horas para P. malariae
(cuartana benigna), pero si es de intensidad
elevada
En áreas endémicas, pacientes con antecedentes
de infecciones previas pueden presentar fiebre
de baja intensidad o inclusive no presentarla.
La fiebre no cede fácilmente a los antipiréticos
y llama la atención la intensa postración y de-
caimiento asociados durante el episodio febril,
los primeros días de enfermedad, que ceden
una vez que la temperatura regresa a valores
normales
n Escalofrío: se encuentra con menos frecuencia,
pero si después de un examen físico cuidadoso
se descartan enfermedades tales como amig-
dalitis purulenta, absceso, dengue o infección
urinaria grave, en área endémica debe hacerse
estudio de hemoparásitos diariamente, ojalá
durante el episodio febril, para insistir en el
diagnóstico de malaria
n Palidez progresiva: secundaria a la anemia. En
la malaria crónica la palidez es terrosa debido
al depósito de pigmento malárico, a diferencia
de la palidez blanca por pérdida de sangre o del
niño alérgico

n Vómito: es muy frecuente en lactantes y preesco-
lares (28%). Generalmente se acompaña de ceto-
nemia por el ayuno y su tratamiento adecuado es
pilar del éxito en el tratamiento
n Diarrea (21%) y dolor abdominal (9%): son sín-
tomas que pueden ser causados directamente por
el plasmodio, en cuyo caso mejoran en las prime-
ras veinticuatro horas de tratamiento adecuado o
por infecciones intestinales asociadas con malaria
(virales, bacterianas o parasitarias)
n Síntomas neurológicos: el síntoma neurológico
más frecuente es la cefalea y en segundo lugar con-
vulsiones, con frecuencia de 5,5-8,3%. En área en-
démica, cualquier paciente febril con convulsiones
debe tener un examen de hemoparásitos
n Infecciones asociadas: uno de cada tres pacientes
tiene alguna infección asociada con malaria. Las
más frecuentes son las de vías respiratorias, segui-
das de la enfermedad diarreica aguda. Es decir, la
malaria se asocia con las infecciones que habitual-
mente presentan los niños y probablemente sean
expresión de la inmunosupresión que produce
El diagnóstico clínico de malaria en área
endémica tiene dificultad, a tal punto que se le ha
llamado la nueva gran simuladora, debido a:
n Lo frecuente es encontrar cuadros clínicos
atípicos o con síntomas comunes a muchas
enfermedades
n Hay infecciones asociadas que pueden dificultar
o retardar el diagnóstico
n Los efectos colaterales de los medicamentos admi-
nistrados ayudan a complicar más el diagnóstico
Malaria grave y complicada en la niñez
A continuación se describen los signos que acom-
pañan a la malaria grave y complicada en niños,
según su frecuencia.
Los hallazgos frecuentes son:
n Anemia y postración
Hb < 5 g/dL o Hto < 15%
No se sienta, no come
Edad pico = veinte meses
Marco Ortega Barreto
n Malaria cerebral
Alteración de conciencia no atribuible a otra causa
(postictal o hipoglicemia)
Edad pico = tres años
Las secuelas son frecuentes
n Hipoglicemia < 40 mg/dL
(hipoinsulinemia)
Más frecuente en menores de tres años
n Acidemia y disnea
Acidosis láctica que compensa con alcalosis respira-
toria. Si es intensa, respiración de Kussmaul, en cuyo
caso se debe buscar neumonía y tratar
n Hiperpirexia: > 40,5°C
No hay correlación entre intensidad de temperatura
y gravedad de la malaria
n Hiperparasitemia
> 50.000/mm 3 (> 1% de eritrocitos parasitados)
Los hallazgos diagnósticos ocasionales son:
n Insuficiencia renal aguda
Gasto urinario < 12 mL/kg/día
Creatinina en plasma elevada
n Coagulopatía
Sangrado espontáneo de la piel o tubo digestivo
n Ictericia y hemoglobinuria
n Edema pulmonar
n Hipotensión
Presión sistólica < 50 mm Hg
n Diarrea
No es frecuente, a diferencia del vómito
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con malaria se
presentará en dos aspectos, el farmacológico y
el no farmacológico.
CCAP  Año 5 Módulo 1  55
 Malaria en la niñez
Tratamiento farmacológico de la malaria
Dada la importancia de la comprensión de la
resistencia del P. falciparum a la farmacoterapia
se hará inicialmente mención de este aspecto.
Resistencia al tratamiento farmacológico
La resistencia de P. falciparum a los medicamentos
va en aumento. La respuesta clínica a los antima-
láricos se ha clasificado de la siguiente manera:
n Fracaso precoz del tratamiento
Paludismo grave o complicado los primeros tres días
de tratamiento
Densidad parasitaria al segundo día igual o mayor a
la del día 0
Densidad parasitaria al tercer día igual o mayor al
25% del día 0
n Fracaso tardío del tratamiento
Paludismo grave o complicado después del tercer día
con parasitemia positiva
Parasitemia positiva después del tercer día
n Respuesta clínica adecuada
No cumple ninguno de los requisitos anteriores y pa-
rasitemia negativa
Debe recordarse que la OMS establece 25% de
falla terapéutica como límite a partir del cual se
desaconseja el uso de un antimalárico. A manera
de ilustración, en el Urabá antioqueño y Zaragoza
(Bajo Cauca antioqueño) se ha reportado resistencia
a los antimaláricos (véase tabla 1).
En Colombia no se ha documentado resis-
tencia de P. vivax a cloroquina, razón por la cual
su modelo de tratamiento no plantea dificultad.
Tabla 1. Resistencia a antimaláricos en el Urabá antioqueño
y Zaragoza
Medicamento 1998 2002
Cloroquina 67-97% 78–88%
Sulfadoxina - pirimetamina 9-15% 13-26%
Cloroquina + sulfadoxina - 22,6%
pirimetamina
56  Precop SCP  Ascofame
Como ya se dijo, P. falciparum tiene diversos
grados de resistencia a cloroquina y a otros
antimaláricos en distintas regiones del país, por
lo que se debe tener en cuenta algunos conceptos
básicos para retardar la aparición de resistencia
a los medicamentos:
n El tratamiento debe ser acorde con la realidad epi-
demiológica. La respuesta terapéutica sugiere el
tratamiento que se debe aplicar. Para ello se debe
vigilar al paciente hasta obtener estudio de hemo-
parásitos negativo
Para los casos de malaria no complicada: control
de parasitemia a las 48 horas, el día seis y el
día veintiocho. En los casos de malaria grave y
complicada debe hacerse parasitemia cada doce
horas. La desaparición de los síntomas no indica
curación, pues hasta 50% de los pacientes con
malaria resistente son asintomáticos el día que
se detecta elevación de la parasitemia
n Se debe educar al paciente para evitar la autome-
dicación. El uso popular e inadecuado de la clo-
roquina fue factor significativo en el surgimiento
de altos niveles de resistencia, pues de esta manera
las cepas resistentes se han seleccionado
n
El uso de terapias combinadas está recomenda-
do como estrategia para retardar la aparición y
dispersión de la resistencia
Medicamentos utilizados en el tratamiento de
pacientes con malaria
Hay dos grupos: esquizonticidas sanguíneos y
gametociticidas e hipnozoitocidas. Los esquizon-
ticidas sanguíneos se presentan en la tabla 2.
El medicamento gametociticida e hip-
nozoitocida que hay es la primaquina, que
actúa sobre la mitocondria del plasmodio. Su
absorción es excelente por vía oral; tiene una
vida media de 5-6 horas y su metabolismo es
hepático, con excreción por orina de menos de
1% sin cambio.
En la tabla 3 se presenta el tratamiento de
malaria por P. vivax.
 Marco Ortega Barreto

Tabla 2. Esquizonticidas sanguíneos

Medicamento Mecanismo de acción Absorción Vida media Metabolismo y excreción

Inhibición de polimerasa Metabolismo hepático

Cloroquina
de heme (acumulación de Oral (alta) 50 horas Excreción renal
Amodiaquina
heme tóxico) (< 50% sin metabolizar)

Inhibición de polimerasa
Metabolismo hepático: 80%
Quinina de heme (acumulación de Oral (alta) 11-18 horas
Excreción renal: 20%
heme tóxico)
Sulfadoxina: excreción
Sulfadoxina: 79-200
Sulfadoxina- Inhibición sinérgica de la renal (90% sin metabolizar)
Oral (alta) horas Pirimetamina:
pirimetamina síntesis de folatos Pirimetamina: metabolismo
80-95 horas
hepático
Formación de complejos
Halofrantina Oral (variable) 3-4 días Biotransformación hepática
tóxicos para la membrana
Inhibición de polimerasa Metabolismo hepático
Mefloquina de heme (acumulación de Oral (alta) 2-3 semanas Excreción renal
heme tóxico) (hasta 50% sin metabolizar)
Artemeter Inhibición de síntesis Metabolismo hepático
Oral (baja) 10 horas
Artesunato proteica Excreción: desconocida
Inhibición de síntesis Metabolismo hepático: 90%
Clindamicina Oral (alta) 2,5 horas
proteica Excreción renal: 10%

Tabla 3. Tratamiento de pacientes con malaria por P. vivax

Medicamento y presentación Dosis y vía de administración
Total: 25 mg base/kg
Cloroquina (tabletas de 150 mg de base)
Inicial: 10 mg/kg + 7,5 mg a las 24 y 48 horas
Primaquina* (tabletas de 15 mg) 0,3 mg/kg/día por catorce días
* Puede usarse a cualquier edad, excepto en pacientes con deficiencia de deshidrogenasa de glucosa 6-fosfato

En la figura 2 se esquematiza el tratamiento En la tabla 4 se presenta el tratamiento de

de malaria por P. falciparum. malaria por P. falciparum no complicada.

Malaria por P. falciparum no complicada Malaria por P. falciparum grave o complicada

Hospitalizar
Cloroquina o amodiaquina VO
Sulfato de quinina IV
+
+
Sulfadoxina-pirimetamina
Sulfadoxina-pirimetamina
+
+
Primaquina (dosis única)
Primaquina (dosis única)
Si en 48 horas el niño está igual o empeora o la parasitemia
ha disminuido < de 75% se considera resistente

Quinina VO Artemeter o Artesunato

+ +
Clindamicina Halofantrina o mefloquina

Parasitemia negativa los días 6 y 28 indica curación

Figura 2. Esquema del tratamiento de pacientes con malaria por P. falciparum

CCAP  Año 5 Módulo 1  57

 Malaria en la niñez

A los pacientes con malaria mixta no com- En la tabla 6 se presenta el tratamiento de

plicada se les trata como a los de malaria por P.
falciparum no complicada, pero administrándo-
les catorce días de primaquina en dosis de 0,3
mg/kg/día.
En la tabla 5 se presenta el tratamiento de
malaria por P. falciparum no complicada resistente
al modelo 1.
malaria por P. falciparum grave y complicada
en niños, que se debe hacer con el paciente
hospitalizado.
En la tabla 7 se presenta el tratamiento
de malaria por P. falciparum grave y com-
plicada en niños que presenten resistencia
al modelo 3.

Tabla 4. Tratamiento de pacientes con malaria por P. falciparum no complicada (modelo 1)

Medicamento y presentación Dosis y vía de administración

Total: 25 mg base/kg
Cloroquina o amodiaquina (tabletas de 150 mg de base)
Inicial: 10 mg/kg + 7,5 mg a las 24 y 48 horas

Sulfadoxina – pirimetamina*(comprimidos de 500-25) Dosis única: 25 mg/kg sulfadoxina y 1 mg/kg de pirimetamina

Primaquina (tabletas de 15 mg) Dosis única: 0,75 mg/kg el tercer día de tratamiento
* Puede usarse a partir de los dos meses de edad

Tabla 5. Tratamiento de pacientes con malaria por P. falciparum no complicada resistente al modelo 1 (modelo 2)
Medicamento y presentación
Sulfato de quinina VO (cápsulas de 300 mg)
Clindamicina* (cápsulas de 300 mg)
Primaquina (tabletas de 15 mg)
* Puede usarse a cualquier edad
Dosis y vía de administración
10 mg/kg cada ocho horas por tres días
Administrarla con miel por el mal sabor
20 mg/kg/día repartidos en cuatro dosis durante cinco días
Dosis mínima en menores de 10 kg = 112 mg/día repartidos en tres dosis
durante cinco días
Dosis única: 0,75 mg/kg el tercer día de tratamiento

Tabla 6. Tratamiento de pacientes con malaria por P. falciparum grave y complicada (modelo 3)
Medicamento y presentación Dosis y vía de administración
Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg disuelto en dextrosa 5% en SS a razón de 10
Clorhidrato de quinina*
mL/kg para pasar en cuatro horas Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg cada 8
(solución inyectable = 600 mg/2 mL)
horas para pasar en 4 horas a la misma dilución y por 7 días
Sulfadoxina – pirimetamina
Dosis única: 25 mg/kg sulfadoxina y 1 mg/kg de pirimetamina
(comprimidos de 500-25)
Primaquina (tabletas de 15 mg) Dosis única: 0,75 mg/kg el tercer día de tratamiento
* Pasar a vía oral tan pronto sea posible

Tabla 7. Tratamiento de pacientes con malaria por P. falciparum grave y complicada resistente al modelo 3 (modelo 4)

Medicamento y presentación Dosis y vía de administración

Artesunato (supositorios de 50 mg) 10-15 mg/kg/día por cuatro días
Halofantrina (tabletas de 250 mg y suspensión de 5 mL = 100 mg) 8 mg/kg de la sal cada seis horas por tres dosis
Primaquina (tabletas de 15 mg) Dosis única: 0,75 mg/kg el tercer día de tratamiento

58  Precop SCP  Ascofame


En la tabla 8 se presenta el tratamiento de
malaria por P. falciparum grave y complicada en
niños que presenten resistencia al modelo 4.
Tratamiento no farmacológico de la
malaria
Colombia posee un ecoambiente propicio para
el desarrollo de la malaria, pues el 85% de su
territorio está situado por debajo de los 1500
metros sobre el nivel del mar y tiene todas las
condiciones ecoepidemiológicas que favorecen
la endemicidad de la enfermedad, en donde
habitan veinticinco millones de personas.
Adicionalmente, Colombia tiene un socioam-
biente también propicio para su escaso control,
como lo muestran las estadísticas: 59,8% de su
población vive por debajo de la línea de pobreza,
y 23.4% hace parte de de hogares cuyos ingresos
no alcanzan para comprar la canasta familiar a
todos sus miembros (extrema pobreza). Además,
tiene tasas de desempleo de 19-20%.
UNICEF, en abril de 2005 hace un impre-
sionante resumen del desplazamiento:
En los últimos quince años, en Colombia, más
de un millón de menores han sido víctimas del
desplazamiento forzado y 6000-7000 han sido
reclutados por los grupos armados ilegales, mien-
tras que una cantidad similar son utilizados como
colaboradores de las milicias urbanas.
En este escenario, la actividad de los trabaja-
dores de la salud, prevención, diagnóstico precoz,
tratamiento oportuno, modelos de medicación
adecuados, disponibilidad y calidad de medi-
camentos (por ejemplo, no hay mefloquina ni
Tabla 8. Tratamiento de pacientes con malaria por P. falciparum grave y complicada resistente al modelo 4 (modelo 5)
Medicamento y presentación
Artesunato (supositorios de 50 mg)
Mefloquina* (tabletas de 250 mg de base)
Primaquina (tabletas de 15 mg)
* Puede usarse a partir de los 15 kg de peso
Marco Ortega Barreto
artemisina) y programas de seguimiento son de
cumplimiento muy precario, por lo cual sigue
vigente la afirmación del doctor Eduardo Cano
Gaviria en 1978: En suma, siempre detrás de la
malaria encontramos un agudo conflicto social
que le sirve de fondo y condiciona las complejas
relaciones de su ecosistema.
Control del vector
El control individual debe hacerse con repelentes
de insectos, como tiamina o citronella. Deben
estudiarse aquellos sugeridos por la cultura
popular como altamisa (Ambrosía cumanensis)
y ruda (Ruta graveolens).
El uso del toldillo es una medida funda-
mental en el control del vector y está contem-
plada en las recomendaciones del Programa
Hacer Retroceder el Paludismo en Colombia. El
toldillo puede estar impregnado con insecticidas,
como deltametrin, que es un piretroide. No se debe
usar permetrina, pues se sospecha que es disruptor
endocrinológico y posible causa de cáncer.
Se puede hacer fumigación buscando los
productos con menos efectos adversos y de
manera racional, como por ejemplo con teme-
phos (organofosforado). No se debe fumigar con
fenitrotión por su potencial efecto de disruptor
endocrinológico. Obviamente, nunca se debe
utilizar DDT.
En cuanto al control biológico del ambiente, es
necesario investigar las plantas insectífugas. Por
ejemplo, los anofeles se ahuyentan de donde crece
la higuerilla (Ricinus communis L). Otra planta
acuática, la cara (Chara bauchuicia), elimina
de las aguas las larvas de anofeles y propicia el
Dosis y vía de administración
10-15 mg/kg/día por cuatro días
Dosis única: 15 mg base/kg
Dosis única: 0,75 mg/kg el tercer día de tratamiento
CCAP  Año 5 Módulo 1  59
 Malaria en la niñez
desarrollo de Gambusa maurinia, pececillo que
se alimenta de sus larvas y forma en las lagunas
espesos tapetes que oxigenan el agua y sirven de
refugio y alimento a la fauna menor.
El control socioambiental, con la partici-
pación activa de la comunidad, es pilar en el
control de las enfermedades transmitidas por
vectores como se ha demostrado en el control
del dengue en el departamento del Tolima. En
el caso de la malaria se deben eliminar zonas
húmedas cercanas a la vivienda, hacer drenajes
y reforestar las áreas donde se empoza agua para
secarlas, preferentemente con especies nativas y
resistentes a la humedad que sean maderables,
como cañafístula (Cassia grandis) o cedro amargo
(Cedrela odorata)
Recordar que el compromiso del país para erra-
dicar la malaria es mejorar la calidad de vida de los
habitantes considerando sus tres elementos: medio
de vida, nivel de vida y condiciones de vida.
El medio de vida se refiere a calidad y canti-
dad de recursos disponibles (agua, suelo, flora,
hábitat). Las condiciones de vida al acceso a
servicios básicos (agua potable, energía, salud
y educación). Y el nivel de vida a los ingresos y
a la capacidad de compra.
Vacunas contra la malaria
La dificultad para obtener una vacuna eficaz con-
tra la malaria puede entenderse si se considera
que la enfermedad natural no confiere inmuni-
dad duradera ni es completamente efectiva: en
áreas endémicas, individuos permanentemente
expuestos a malaria llegan a ser clínicamente
inmunes, pero persisten infectados.
Adicionalmente, el plasmodio tiene múltiples
antígenos específicos de especie y de estado de
desarrollo, además de las frecuentes mutaciones y
variaciones antigénicas. Sin embargo, sabiendo que
son las vacunas la mejor estrategia costo/efectividad
para controlar las enfermedades transmisibles, vale
la pena todo el esfuerzo que se haga.
60  Precop SCP  Ascofame
El modelo general propuesto por OMS para el
descubrimiento y desarrollo de vacunas implica
cumplir los siguientes pasos:
1. Investigación básica: se identifican y se sintetizan
los péptidos.
2. Predesarrollo: elección del adyuvante y pruebas
de toxicidad y pirogenicidad.
3. Estudios preclínicos en mamíferos (ratones, pri-
mates).
4. Ensayo clínico en voluntarios: se hace en cuatro
fases (I-IV).
5. Registro, comercialización y uso masivo.
Las vacunas que están en investigación
se han elaborado a partir de diferentes antí-
genos parasitarios, que de acuerdo con el
estado de desarrollo del parásito se pueden
clasificar en:
n Vacunas preeritrocíticas: buscan prevenir la
entrada del esporozoíto al hepatocito. Serían
las ideales pues evitarían tanto la enfermedad
como la transmisión. Ejemplo: vacuna RTS,S:
antígeno CS producido por ADN recombinante
más adyuvante que fue desarrollada en Barce-
lona. Reduce en 45% las nuevas infecciones y
es de alta inmunogenicidad
n Vacunas contra estados asexuales: buscan pre-
venir la invasión de ruptura del esquizonte.
Ejemplo: vacuna AMA-1: proteína apical de
membrana más adyuvante desarrollada en
Australia que está en fase I
n Vacunas que bloquean la transmisión: se en-
focan en los estados de gametocitos y gametos,
puesto que se han demostrado que anticuerpos
y probablemente citoquinas son capaces de blo-
quear el proceso de fertilización y el desarrollo
del parásito en el mosquito. Los antígenos más
estudiados son: Pf48/45, Pf25 y Pv25
n Vacunas coctel: se basan en la incorporación
de antígenos sintéticos de diferentes estados en
una vacuna. Ejemplo: vacuna SPf66, desarrolla-
da por Manuel Elkin Patarroyo. Es efectiva en
Suramérica, pero inefectiva en niños de África.
Una nueva formulación con adyuvante parece
promisoria. Está en Fase I

Hay cerca de doce proyectos de vacuna contra
la malaria que se están evaluando actualmente en
ensayos clínicos, de los cuales solo tres son contra
P. vivax. Una de esas vacunas es la desarrollada
por el doctor Sócrates Herrera y su equipo, en el
Instituto de Inmunología del Valle.
Es una vacuna preeritrocítica que evalúa los pép-
tidos sintéticos N, R y C de la proteína CS, más el
adyuvante montanide ISA 720. Fue probada en 69
voluntarios humanos, encontrando buena tolerancia
y buena respuesta de anticuerpos. Probablemente
no es capaz por sí sola de conferir inmunidad
duradera, pero sí tiene gran potencial para ser
incluida en una vacuna polivalente en el marco de
un programa internacional de investigación.
Lecturas recomendadas
Alecrim MG, Carvalho LM, Fernandes MC et al. Tratamento
de crianças com malária pelo Plasmodium falciparum com
derivados da artemisinina. Rev Soc Bras Med Trop 2000;
33(2): 163-8.
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21(4): 208-218.
Blair S, López M, Piñeros JG et al. Eficacia terapéutica de tres
esquemas de tratamiento de malaria no complicada por
Plasmodium falciparum, Antioquia, Colombia, 2002.
Biomédica 2003; 23: 318-27.
González IJ, Padilla J, Giraldo LE et al. Eficacia de amodiaquina
y sulfadoxina/pirimetamina en el tratamiento de malaria
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Marco Ortega Barreto
Herrera S, Victoria L, Fernández O et al. Proceso para el desarrollo
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derived synthetic vaccine. Am J Trop Med Hyg 2005, 73(5
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Trans R Soc Trop Med Hyg 2000; 94 (Suppl): 1:S1-90.
CCAP  Año 5 Módulo 1  61
 Malaria en la niñez
examen consultado
21. Las afirmaciones siguientes en
malaria por P. falciparum son
ciertas, excepto que
22. En el tratamiento de niños con
malaria grave y complicada
se deben tener en cuenta las
siguientes conductas, excepto
23. Colombia posee el ambiente
natural para desarrollar
malaria porque
62  Precop SCP  Ascofame
A. tiene variación antigénica a una velocidad
de 2,4% por ciclo de vida del parásito
B. la gota gruesa efectuada por un
microscopista experimentado tiene
especificidad de 100% y sensibilidad de 80%
C. la fiebre usualmente ocurre con una
periodicidad de cada 48 horas y cede
fácilmente a los antipiréticos
D. recuentos mayores de 50.000 parásitos/mm3
y anemias con hemoglobina menor de 5 g/
dL son criterios diagnósticos de malaria grave
y complicada
E. muchos de los antimaláricos inhiben la
polimerasa del heme, destruyendo al
plasmodio por acumulación del tóxico heme
A. hospitalizar
B. iniciar tratamiento con cloroquina IV para
evaluar si hay resistencia
C. iniciar tratamiento con quinina IV +
clindamicina + primaquina
D. pasar a antimaláricos VO tan pronto como sea
posible
E. hacer estudio de parasitemia cada doce horas
A. el 85% de su territorio situado por debajo de
los 1500 metros sobre el nivel del mar tiene
todas las condiciones ecoepidemiológicas que
favorecen la endemicidad de la enfermedad
B. de sus habitantes, veinticinco millones habitan
en zonas de riesgo para su transmisión
C. la pluviosidad, temperatura cálida y elevada
humedad relativa constituyen factores
de riesgo que determinan su transmisión
endémica y epidémica
D. los cambios climáticos pueden agravarla, dado
que sus vectores proliferan con el aumento de
temperatura, alteran los hábitats y provocan
migraciones
E. todas los hechos anteriores se dan en el país
 Marco Ortega Barreto

examen consultado
24. Para erradicar la malaria en A. mejorar la calidad de vida de sus habitantes
Colombia la estrategia más
B. importar los antimaláricos que no están
significativa es
aún en el mercado: mefloquina, artemisina,
artesunato

C. educar a la comunidad para generalizar el

uso de toldillos

D. volver a crear el Servicio de Erradicación de

la Malaria (SEM)

E. hacer fumigaciones masivas para control de

anofeles

25. En el control ambiental del A. educar a la comunidad para que,

plasmodio son correctas conociendo la enfermedad, adopte medidas
las siguientes afirmaciones, preventivas
excepto
B. utilizar repelentes de insectos naturales y
sembrar plantas insectífugas cerca de la
vivienda

C. drenar los charcos cerca de la vivienda o

secarlos mediante reforestación con especies
nativas

D. hacer fumigación con DDT en casos de

epidemia

E. utilizar toldillos

CCAP  Año 5 Módulo 1  63