ESTUDIO FUNCIONAL

MANUAL DE CONSULTA

VESTIBULAR

Juan L. Leyton Meléndez

2005
 MANUAL
DE CONSULTA

ESTUDIO FUNCIONAL
VESTIBULAR

Fonoaudiólogo
Juan L. Leyton Meléndez

2005
Prohibida la reproducción total o parcial de este Manual,
mediante cualquier procedimiento, electrónico o mecánico,
incluyendo las fotocopias, sin permiso del autor.

Inscripción Registro de Propiedad Intelectual Nº 152.380

Juan Luis Leyton Meléndez

Contacto :
Juan Luis Leyton Meléndez

E-Mail :
j.leyton.m@gmail.com

Santiago de Chile
Diciembre de 2005
 Profesor
Juan Luis Leyton Meléndez

Fonoaudiólogo titulado en la Universidad de Chile en 1994 Post-título en pedagogía

universitaria y educación superior, Universidad Mayor Post-título en Audiología ocupacional,
Universidad de Chile Fonoaudiólogo certificado por el Instituto de Salud Pública de Chile
para la realización de Audiometrías Médico-Legales Académico de la Carrera de
Fonoaudiología de la Universidad de Valparaíso, realiza docencia en las cátedras de Audiología
I y II, Trastornos de la audición, Terapia de los trastornos de la audición, Otoneurología y
Fundamentos de Fonoaudiología Académico de la Escuela de Fonoaudiología de la
Universidad de Chile, realiza docencia en las cátedras de Audiología I, II y III Académico de
la Carrera de Fonoaudiología de la Universidad del Mar, coordinador y docente de las cátedras
de Patología de oído y laringe I y II, Salud ocupacional y Audiología I y II Supervisor y
asesor de Tesis y Seminarios de Título para la Universidad de Chile y Universidad de
Valparaíso Asesor fonoaudiológico de investigaciones y Tesis de Grado de las Carreras de
Ingeniería Civil en Sonido y Acústica e Ingeniería en Sonido de la Universidad Tecnológica
Vicente Pérez Rosales

2005
 PRESENTACIÓN

Día a día vemos como surgen innumerables técnicas de exploración y valoración

en Otoneurología, cada una innovando en tecnologías, en sistemas de consignación y
valoración e incluso en la metodología misma de aplicación.

Gracias a ello, actualmente contamos con una variada gama de alternativas para
la evaluación vestibular, tanto a nivel objetivo como subjetivo.

El Manual de Consulta para la Exploración Funcional Vestibular, inédito

en el ámbito Fonoaudiológico, tiene como objetivo principal organizar aquellos métodos
y procedimientos básicos para el estudio vestibular subjetivo de una manera práctica, de
fácil lectura y rápida consulta.

El lector debe estar conciente que en este Manual se agrupan las pruebas
mínimas aplicables en el examen funcional del 8° par, sus procedimientos, su
consignación y su valoración con una orientación diagnóstica.

Este material será el primero de una serie de tres. Los siguientes abordarán las
temáticas de : rehabilitación vestibular y electrofisiología aplicada al estudio vestibular.

Finalmente, quiero expresar mi más sincero agradecimiento a las alumnas de

Licenciatura en Fonoaudiología de la Universidad de Chile, Srtas. Meydelyn Díaz Ponce,
Betsy Pobrete Pizarro, Sara Tapia Saavedra y al Profesor José Inzulza Vásquez, quienes
brindaron su valiosa colaboración en el registro fotográfico que figura en este Manual.

Disfruten su lectura.

Prof. Juan Luis Leyton Meléndez

Fonoaudiólogo
Universidad de Chile
 INDICE

TEMA PÁGINA

Exploración del equilibrio…………………………………………………………………… 5

Exploración cerebelosa……………………………………………………………………… 15

Exploración del nistagmo espontáneo………………………………………………… 23

Exploración del nistagmo posicional…………………………………………………… 29

Exploración del nistagmo post-calórico……………………………………………… 37

Bibliografía……………………………………………………………………………………… 47

Anexo 1
Simbología original de Frenzel para el estudio del ng espontáneo………… 51

Anexo 2
Formato-Modelo de Protocolo Examen Funcional del 8° par………………… 55
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PARTE I
EXPLORACIÓN DEL EQUILIBRIO
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EXPLORACIÓN DEL EQUILIBRIO

EQUILIBRIO ESTÁTICO

1. PRUEBA DE ROMBERG

PROCEDIMIENTOS :

El paciente debe estar de pie, con talones juntos,

cabeza erguida, los brazos a ambos lados del
cuerpo y oclusión palpebral.

Se observa durante unos segundos al paciente.

Se debe comparar, además, la misma posición

pero con apertura de los ojos.

CONSIGNACIÓN :

Romberg ( - )
normal, con estabilidad de la posición.

Romberg oscilante
inestabilidad y oscilaciones en la posición.

Romberg ( + )

(+) ántero-pulsiones
(+) retropulsiones
(+) látero-pulsiones sistematizadas

INTERPRETACIÓN :

Lesión periférica : latencia entre inicio de pulsiones y caída hacia el

lado de la lesión.

Lesión central : ántero o retropulsiones, latencia igual o inferior al

periférico, pulsiones lateralizadas no sistemáticas (latero-pulsiones
bilaterales).
-6-

Romberg (+) de tipo tabético : caída al suelo inmediata tras cierre de ojos,
por lesión de cordones posteriores. Se acompaña de severos defectos de
la sensibilidad cinestésica (sentido de percepción de reconocimiento de
la ubicación de segmentos corporales en el espacio), estereognosia
(reconocimiento de formas y texturas sin el empleo de la percepción visual),
batistesia (percepción de presión en el cuerpo) y parestesia (sensibilidad
vibratoria), todo esto en las extremidades inferiores.

2. PRUEBA DE ROMBERG SENSIBILIZADA

PROCEDIMIENTOS :

En la misma posición anterior el examinador realiza estímulos manuales

tendientes a desestabilizar al paciente.

Otra alternativa es solicitando al paciente que coloque una pierna por

delante de la otra y cada mano tocando el hombro contralateral.

CONSIGNACIÓN :

Romberg ( - ) : normal con estabilidad de la posición.

Romberg oscilante : inestabilidad y oscilaciones en la posición.

Romberg ( + ) : (+) ántero-pulsiones

(+) retropulsiones
(+) látero-pulsiones sistematizadas

INTERPRETACIÓN :

Lesión periférica : latencia entre inicio de pulsiones y caída hacia el

lado de la lesión.
 -7-

Lesión central: ántero o retropulsiones, latencia igual o inferior al periférico,

pulsiones lateralizadas no sistemáticas (latero-pulsiones bilaterales).

EQUILIBRIO DINÁMICO

3. PRUEBA DE MARCHA CON OJOS ABIERTOS

PROCEDIMIENTOS :

El paciente debe estar con los ojos abiertos.

Debe caminar, como lo hace habitualmente, hacia el examinador.

CONSIGNACIÓN :

Normal : no hay desvío ni lateropulsiones.

Lateropulsiones sistematizadas hacia un lado.

Lateropulsiones no sistematizadas o bilaterales.

Anteropulsiones.

Retropulsiones.

INTERPRETACIÓN :

En las lesiones periféricas hay látero-pulsiones y/o desvío de la marcha

hacia el lado de la lesión.
-8-

En las lesiones cerebelosas hay aumento de la base de sustentación, tanto

en extremidades superiores como inferiores, disinergia entre tronco y
extremidades inferiores, retropulsiones y/o ántero-pulsiones (a este
conjunto se le llama marcha ebriosa o marcha atáxica). Pueden haber
latero-pulsiones pero estas no son sistematizadas.

En las lesiones centrales no cerebelosas se pueden dar las mismas

características descritas en el punto anterior.

4. PRUEBA DE BABINSKI-WEIL (marcha ciega hacia adelante y atrás)

PROCEDIMIENTOS :

Se solicita al paciente que camine de forma habitual, en línea recta, con los
ojos cerrados, 5 pasos hacia adelante y 5 pasos retrocediendo hacia atrás,
repetidamente hasta completar al menos 5 ciclos de marcha.

CONSIGNACIÓN :

Normal : n o e x i s t e d e s v í o n i
lateropulsiones.

Lateropulsiones sistematizadas hacia un

lado.

Lateropulsiones no sistematizadas o
bilaterales.

Ánteropulsiones.

Retropulsiones.

Desvío de la marcha.

Aumento de base de sustentación.

Marcha insegura.

INTERPRETACIÓN :

Igual que para la MARCHA CON OJOS ABIERTOS.

En las lesiones periféricas hay látero-pulsiones y/o desvío de la marcha

hacia el lado de la lesión.
 -9-

En las lesiones cerebelosas hay aumento de la base de sustentación, tanto

en extremidades superiores como inferiores, disinergia entre tronco y
extremidades inferiores, retropulsiones y/o ántero-pulsiones (a este
conjunto se le llama marcha ebriosa o marcha atáxica). Pueden haber
latero-pulsiones pero estas no son sistematizadas.

En las lesiones centrales no cerebelosas se pueden dar las mismas

características descritas en el punto anterior. También es frecuente
observar la marcha en zig-zag (figura A).

Se debe observar, además, si el paciente realiza marcha en ballesta (figura

B), marcha en abanico (figura C) o marcha en estrella (figura D), en cuyo
caso, irá rotando o desviando hacia el lado de la lesión periférica.

5. PRUEBA DE ROMBERG-BARRÉ (marcha sobre línea o en tandem)

PROCEDIMIENTOS :

El paciente debe caminar, con los ojos abiertos, sobre una línea, con un pie
adelante del otro, como si fuera por una cuerda (marcha del
equilibrista).

Debe apoyar el talón de un pie con la punta del otro pie durante su
desplazamiento.

Puede realizar la misma maniobra avanzando y retrocediendo.

- 10 -

CONSIGNACIÓN :

Normal : no hay desvío ni lateropulsiones.

Lateropulsiones sistematizadas hacia un lado.
Lateropulsiones no sistematizadas o bilaterales.
Ánteropulsiones.
Retropulsiones.
Desvío de la marcha.
Aumento de la base de sustentación.
Marcha insegura.

INTERPRETACIÓN :

En las lesiones periféricas hay látero-pulsiones y/o desvío de la marcha

hacia el lado de la lesión.
 - 11 -

En las lesiones cerebelosas hay aumento de la base de sustentación, tanto

en extremidades superiores como inferiores, disinergia entre tronco y
extremidades inferiores, retropulsiones y/o ántero-pulsiones (a este
conjunto se le llama marcha ebriosa o marcha atáxica). Pueden haber
latero-pulsiones pero estas no son sistematizadas.

En las lesiones centrales no cerebelosas se pueden dar las mismas

características descritas en el punto anterior.

OTRAS PRUEBAS

6. PRUEBA DE UNTERBERGER-FUKUDA

PROCEDIMIENTOS :

El paciente se ubica en un espacio delimitado

de 50 por 50 cm aproximadamente.

Se solicita que extienda los brazos hacia

adelante, apuntando con los dedos índices.

Debe mantener los ojos cerrados.

Inmediatamente debe realizar movimientos de

marcha, sin moverse del lugar delimitado,
dando al menos 50 a 100 pasos.

CONSIGNACIÓN :

(-) : Normal. No hay desvío durante la

maniobra.

(+) : Desvío de la marcha.

INTERPRETACIÓN :

En las lesiones periféricas hay desviación

corporal segmentaria y lateropulsiones hacia el
lado de la lesión.
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7. PRUEBA DE LA INDICACIÓN PARA EVALUAR EQUILIBRIO SEGMENTARIO

PROCEDIMIENTOS :

El paciente debe estar sentado.

Se solicita que cierre los ojos.

Debe extender los brazos horizontalmente.

Se pide que apunte con los dedos índices hacia delante.

El examinador puede apuntar de igual manera para dar un modelo a imitar.

INTERPRETACIÓN :

Un resultado normal, es la ausencia de desviación alrededor de 10 o 20

segundos.

Si aparece una desviación de más de 2 a 3 cm, lo consideramos patológico.

En las lesiones periféricas la desviación es hacia el lado de la lesión.

En las lesiones centrales no hay sistematicidad en la desviación.

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PARTE II
EXPLORACIÓN CEREBELOSA
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EXPLORACIÓN CEREBELOSA

METRÍA

Capacidad de realizar movimientos segmentarios pasando de un punto a otro en

el espacio en forma adecuada al deseo de la persona o de lo que se le solicita.

PROCEDIMIENTOS :

Prueba índice – nariz : el paciente debe tocar la punta de su nariz

con ambos dedos índices en forma alternada.

Prueba índice – rodilla : el paciente debe tocar con la punta de sus

dedos índices la rodilla en forma alternada.

Prueba índice – índice : el paciente debe tocar con la punta de su

dedo índice el dedo índice del examinador, primero con una mano
reiteradamente y luego con la otra extremidad.
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CONSIGNACIÓN :

(-) : Normal.
(+) : Presencia de dismetría.

INTERPRETACIÓN :

Su alteración se conoce como dismetría o incapacidad de alcanzar

acertadamente el punto solicitado.

DIADOCOCINESIAS

Capacidad de realizar movimientos alternos sucesivos de prono-supinación.

PROCEDIMIENTOS :

El paciente debe realizar movimientos

similares al atornillar una ampolleta.

Otra alternativa es el movimiento de prono-

supinación de la mano sobre el muslo.

También puede realizar la prueba de contacto

alternado y sucesivo del pulgar con cada uno
de los dedos de la mano.
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CONSIGNACIÓN :

(-) : Normal.
(+) : Presencia de disdiadococinesia o adiadococinesia.

INTERPRETACIÓN :

Adiadococinesia si el paciente es incapaz de realizar las maniobras.

Disdiadococinesia si el paciente realiza solo parcialmente la actividad.

SINERGIA

Adecuada coordinación de músculos agonistas y antagonistas durante un

movimiento.

Balance de contracción-relajación muscular de los extensores y flexores

durante un movimiento segmentario.

PROCEDIMIENTOS :

El paciente debe realizar círculos imaginarios en el espacio con el dedo índice,

con toda una mano, con ambas manos y con los pies incluso.

CONSIGNACIÓN :

(-) : Normal.
(+) : Presencia de disinergia.
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INTERPRETACIÓN :

La disinergia provoca el temblor de acción o intencional, y la

descomposición del movimiento durante estas maniobras al realizar
cambios de posición solicitados.

HIPOTONÍA

Pérdida o disminución del tono muscular en reposo y durante el movimiento,

sin existir paresia.

A este tipo de hipotonía se le conoce también como hipotonía cerebelosa.

PROCEDIMIENTOS :

Prueba de marionetas : se observa pérdida de resistencia muscular al

realizar la movilización pasiva de las manos, las cuales, al ser movilizadas
por el examinador muestran una amplia permisividad al desplazamiento.

Prueba de Holmes-Stewart : se solicita al paciente la flexión del antebrazo

sobre el brazo, debiendo el examinador oponer resistencia en sentido
contrario. Al soltar bruscamente esta resistencia, la mano del paciente
golpea bruscamente su hombro o cara, como resultado de la hipotonía y
disinergia que no permiten la fijación del segmento corporal.

CONSIGNACIÓN :

(-) : Normal.
(+) : Presencia de hipotonía.

TEMBLOR INTENCIONAL

Temblor presente durante el movimiento. También llamado temblor de acción.

El temblor intencional puede ser observado durante todas las actividades que
se realizan para la exploración de la función cerebelosa.

CONSIGNACIÓN :

(-) : Normal.
(+) : Presencia de temblor intencional.
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TEMBLOR DE REPOSO

Temblor presente durante el reposo, vale decir, sin que medie movimiento
alguno.

El temblor de reposo se puede evidenciar mediante la prueba de la indicación

y mediante la observación clínica.

CONSIGNACIÓN :

(-) : Normal.
(+) : Presencia de temblor de reposo.
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 - 21 -

PARTE III
EXPLORACIÓN DEL NISTAGMO ESPONTÁNEO
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EXPLORACIÓN DEL NISTAGMO ESPONTÁNEO

PROCEDIMIENTOS :

El paciente debe observar un punto ubicado entre 80 cm a 1 mt de distancia

aproximadamente.

Observar la presencia o ausencia de movimientos oculares en el paciente.

No mantener por más de unos segundos la mirada que se está explorando

pues se podría desencadenar un nistagmo de fatiga y, por ende, llevar a un
diagnóstico erróneo.

Se exploran las siguientes miradas :

Central
Lateral izquierda a 30°
Lateral derecha a 30°
Superior a 30°
Inferior a 30°

Se debe eliminar o disminuír al máximo la fijación ocular voluntaria mediante

el uso, en lo posible, de lentes especiales con más de 15 dioptrías (Gafas de
Frenzel) o, en su defecto, realizando las pruebas en un ambiente poco
iluminado. Es de ayuda distraer al paciente solicitando que realice una
actividad automática como contar del 1 al 100, de 10 en 10 , etc.

De presentar el paciente un nistagmo espontáneo, se debe prestar atención a

la(s) mirada(s) en la(s) que se presenta, su dirección, frecuencia, ritmicidad y
amplitud y si este se exacerba o inhibe durante la fijación ocular.

CONSIGNACIÓN :

Los resultados obtenidos se pueden presentar realizando una descripción

detallada de lo observado o clasificándolos según los grados de Alexander.

CLASIFICACIÓN DE ALEXANDER
Se demuestra en lesiones vestibulares periféricas agudas.

GRADO I
Presente al mirar en sentido contrario a la lesión.
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GRADO II
Presente además en mirada central.

GRADO III
Presente además al mirar en el mismo sentido de la lesión.

Frenzel ideó un sistema gráfico para describir el nistagmo espontáneo.

Aunque en Chile no se utiliza con su simbología original, se han mantenido
algunos elementos como se observa en la siguiente figura :

Cada casilla en el esquema de Frenzel representa una mirada del

paciente en particular. En ellos debemos graficar con una flecha
hacia la dirección observada de la fase rápida del nistagmo. Por ejemplo,
podemos inferir de la figura que se muestra a continuación que el paciente
presenta un nistagmo espontáneo de grado III, vale decir, tanto en ambas
miradas laterales como en mirada central y que bate hacia la izquierda del
paciente :

En otro ejemplo podemos deducir que el paciente presenta un nistagmo

espontáneo rotatorio en sentido horario (en sentido de las manecillas del
reloj) solo en las miradas hacia arriba y en mirada central.
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Para un paciente que presente un nistagmo espontáneo de dirección vertical

hacia arriba, tanto en mirada central como 30º superior y 30º inferior la gráfica
será la siguiente :

Para un paciente que presente un nistagmo espontáneo bidireccional horizontal

en mirada central la gráfica será la siguiente :

INTERPRETACIÓN :

NISTAGMO ESPONTÁNEO POR LESIÓN VESTIBULAR PERIFÉRICA

Unidireccional.
La fase rápida determina la dirección.
La dirección coincide con la sensación de giro del paciente.
Fase rápida bate en sentido opuesto a la lesión anatómica vestibular.
Morfología horizontal u horizontal-rotatorio.
Se exacerba su intensidad (amplitud y frecuencia ) al mirar en el sentido de
la fase rápida ( I Ley de Alexander ).
Aumenta en la obscuridad o con la oclusión palpebral bilateral (ENG).
Disminuye con la fijación ocular activa.
Se compensa entre 4 a 8 semanas, desapareciendo clínicamente.
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NISTAGMO ESPONTÁNEO POR LESIÓN VESTIBULAR CENTRAL

Unidireccional, bidireccional (más frecuente) o multidireccional.

Puede carecer de fase rápida (desviación ocular tónica en sentido de la fase
lenta).
Fase rápida puede batir opuesta o incluso hacia la lesión.
Morfología horizontal, rotatorio, oblicuo, vertical o pendular.
Se inhibe en la obscuridad o en oclusión palpebral.
Se exacerba con la fijación ocular.
No se compensa espontáneamente.
 - 27 -

PARTE IV
EXPLORACIÓN DEL NISTAGMO POSICIONAL
- 28 -
 - 29 -

EXPLORACIÓN DEL NISTAGMO POSICIONAL

PROCEDIMIENTOS :

Se utiliza la metodología clásica de Hallpike.

El paciente, recostado en decúbito dorsal, debe realizar cambios de posición

rápidamente, con el objeto de inducir una adecuada estimulación de los
receptores neurosensoriales utriculares, canaliculares y receptores de tensión
muscular (fibras gamma) de la musculatura cervical, debiendo mantener cada
posición a lo menos por 1 minuto.

Se solicita al paciente que mantenga, durante las maniobras, los ojos abiertos,
observando un punto determinado en el plano central de la mirada.

Las posiciones y el orden en que se realizan son las siguientes :

ERECTO A SUPINO EaS

SUPINO A IZQUIERDA SaI
IZQUIERDA A SUPINO IaS
SUPINO A DERECHA SaD
DERECHA A SUPINO DaS
SUPINO A ERECTO SaE
ERECTO A CABEZA COLGANDO E a CC
CABEZA COLGANDO A ERECTO CC a E
ERECTO A CABEZA COLGANDO IZQUIERDA E a CCI
CABEZA COLGANDO IZQUIERDA A ERECTO CCI a E
ERECTO A CABEZA COLGANDO DERECHA E a CCD
CABEZA COLGANDO DERECHA A ERECTO CCD a E

Posición erecto a supino

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Posición supino a izquierda

Posición izquierda a supino

Posición supino a derecha

Posición derecha a supino

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Posición supino a erecto

Posición erecto a cabeza colgando

Posición cabeza colgando a erecto

Posición erecto a cabeza colgando a izquierda

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Posición cabeza colgando izquierda a erecto

Posición erecto a cabeza colgando derecha

Posición cabeza colgando derecha a erecto

Las posiciones que presentan mayor sensibilidad son aquellas con cabeza
colgando, destacando la posición con cabeza colgando hacia atrás, la cual
reproduce habitualmente la dirección del nistagmo posicional que se
presenta con cabeza rotada lateralmente y sirve además para dirimir dudas
respecto a la localización lesional (Morales y cols, 1985).

De producirse un nistagmo posicional se debe prestar atención a :

DIRECCIÓN : Horizontal, rotatorio, vertical, etc.

DURACIÓN : Tiempo entre inicio y desaparición del nistagmo.
LATENCIA : Tiempo que demora en aparecer el nistagmo.
FATIGABLE : Se agota o persiste tras la repetición de la maniobra.
PAROXÍSTICO : Breve período de latencia, desarrollo y regresión.
VÉRTIGO : Sensación de giro.
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INTERPRETACIÓN (clasificación de Nylen & Aschan)

NISTAGMO POSICIONAL TIPO I – CENTRAL

Dirección cambiante.
Aparece sin latencia al producirse el cambio postural.
Persistente, dura más de 1 minuto.
Sin caracteres paroxísticos.
No se acompaña de vértigo o mareo postural.
No fatigable al repetirse la maniobra que lo provoca.
Morfología horizontal, rotatorio o vertical.

NISTAGMO POSICIONAL TIPO II – MIXTO

Dirección fija.
Tiene caracteres centrales ( TIPO I ) y periféricos ( TIPO III ).

NISTAGMO POSICIONAL TIPO III – PERIFÉRICO

Dirección cambiante.
Con latencia al producirse el cambio postural.
Transitorio.
Fatigable.
Se acompaña de sensación de vértigo y/o mareo postural.
Morfología rotatoria, horizontal-rotatorio hacia el oído subyacente en el
decúbito lateral con cabeza colgando.

Puede ser también vertical, lo que sugiere compromiso de los canales

semicirculares verticales.
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 - 35 -

PARTE V
EXPLORACIÓN DEL NISTAGMO POST-CALÓRICO
A OJO DESNUDO
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EXPLORACIÓN DEL NISTAGMO

POST-CALÓRICO

Materiales :
Mínimo 2 riñones de acero.
Termómetro para agua.
Camilla.
Jarro irrigador (500cc) con manguera flexible.
Cánula de irrigación de 2.5 mm de diámetro.
Tijera-pinza.
Reloj o cronómetro.
Espejo frontal.
Lámpara.
Cono de oído, de acero inoxidable.

Indicaciones antes del examen :

Venir acompañado.
Zapato plano.
Si el examen es en la mañana : en ayunas.
Si el examen es en la tarde : solo con desayuno ligero.
Suspender el us o de medicamentos antivertiginosos, s edantes o
tranquilizantes entre 48 a 72 Hrs. antes del examen. Estos pueden alterar la
respuesta calórica y llevar a error diagnóstico.

PROCEDIMIENTOS PARA LA PRUEBA CALÓRICA BITERMAL:

El paciente debe estar recostado, en decúbito dorsal, con anteflexión cefálica

de 30º en el plano horizontal. De esta forma se reposiciona el canal horizontal
en un plano vertical, necesario para el examen.
- 38 -

Canal semicircular horizontal en Canal semicircular horizontal en

posición normal, mientras el sujeto posición vertical, mientras el sujeto
permanece posición erecto. permanece con anteflexión cefálica
de 30º.

Se debe informar al paciente sobre el procedimiento a realizar.

Se utiliza agua a +/- 7º de la temperatura corporal normal (37º), es decir, a

30º y 44º.

Se irriga con estimulación unilateral alternante siguiendo este orden :

OI a 30º (nistagmo post-calórico a derecha)

OD a 30º (nistagmo post-calórico a izquierda)
OI a 44º (nistagmo post-calórico a izquierda)
OD a 44º (nistagmo post-calórico a derecha)

No obstante la secuencia anterior, algunos autores, como Bartual y cols,

proponen comenzar la irrigación siempre con agua caliente (44º) pues “el
agua caliente aumenta las diferencias de la respuesta entre un oído y otro
cuando existen grados distintos de excitabilidad, mientras que el agua fría
las reduce”.

De esta manera, se propone una secuencia de irrigación que contempla

comenzar con agua a 44º por el oído derecho, alternando el oído y
desencadenando un nistagmo de dirección opuesta al precedente, para
evitar fenómenos centrales de habituación. Esta secuencia es :
 - 39 -

OD a 44º (nistagmo post-calórico a derecha)

OI a 44º (nistagmo post-calórico a izquierda)
OI a 30º (nistagmo post-calórico a derecha)
OD a 30º (nistagmo post-calórico a izquierda)

Se debe realizar una pausa mínima entre cada irrigación de entre 5 a 10

minutos.

Se debe dirigir el chorro de agua directamente al tímpano.

Si el paciente presenta perforación timpánica y si el médico tratante solicita

igualmente el examen, se deberá irrigar con agua en la cual se diluirá ácido
bórico u otro desinfectante. Al respecto, la irrigación directa del promontorio
provocará respuestas mayores (en intensidad y amplitud) a las esperadas
con tímpano íntegro.

Se irriga durante 40 seg.

Al minuto se debe comenzar a contar el nistagmo durante 30 seg, vale decir,

hasta 1 min, 30 seg. El resultado debe multiplicarse por 2, lo que nos dará la
frecuencia del nistagmo, en ng/min. Otra opción, también utilizada en la
clínica, es contabilizar el número de sacudidas en 15 segundos y multiplicar
por 4.

Esperar hasta que desaparezca el nistagmo post-calórico, tiempo que nos

indicará la duración total de la respuesta (desde el comienzo de la irrigación).

Si no se obtiene respuesta con agua a 30º ni a 44º en un mismo oído se

debe irrigar a 18º por 1 minuto.
- 40 -

tiempo
0 40’’ 1’ 1’ 30’’ X

Irrigar Pausa Contar Ng Esperar Fin Ng

Si el paciente presenta nistagmo espontáneo se debe prestar especial

atención a aquellas irrigaciones que generen un nistagmo post-calórico de
dirección opuesta al nistagmo espontáneo, esperando : a) inhibición del
nistagmo espontáneo y/o b) inversión del nistagmo hacia la dirección
esperada según la irrigación. Si alguno de estos fenómenos ocurre
estaremos frente a un laberinto en alguna medida excitable.

CONSIGNACIÓN :

DIRECCIÓN DEL NISTAGMO

Se debe graficar.

FRECUENCIA DEL NISTAGMO

Nº de sacudidas multiplicado por 2. Se expresa en nistagmo por minuto
(Ng/min).

RITMO DEL NISTAGMO

Regular o Irregular.

AMPLITUD DEL NISTAGMO

Leve, Media, Amplio.

DURACIÓN DEL NISTAGMO

Tiempo total, desde el comienzo de la irrigación hasta el fin del Nistagmo.

VÉRTIGO
(+) leve, (++) moderado, (+++) severo.

NÁUSEA
(+) presente, (-) ausente.

VÓMITO
(+) presente, (-) ausente.
 - 41 -

INTERPRETACIÓN :

ANÁLISIS CUANTITATIVO
ASIMETRÍA VESTIBULAR

La duración normal de la respuesta nistágmica fluctúa entre 1'45'' a 2'30''.

Se aceptan diferencias intervestibulares DIV (entre un oído y otro) de 20''.
Por sobre 20’’ de diferencia se debe aplicar la fórmula de Jongkees.

CÁLCULO DE ASIMETRÍA VESTIBULAR

Fórmula de Jongkees, Maas & Philipszoon

OI a 30º OD a 30º
+ OI a 44º + OD a 44º
X Y

( X – Y ) x 100 = % asimetría
(X+Y) vestibular

0 – 5% : Prueba calórica simétrica.

6 – 15% : Hipoexcitabilidad vestibular leve o no significativa (%)
> 16% : Hipoexcitabilidad vestibular o Hiporreflexia (%)

PREPONDERANCIA DIRECCIONAL

Predominio cuantitativo de respuestas según su dirección, por

calorización ipsilateral a 44º y contralateral a 30º.

Se acepta hasta un 15% de preponderancia direccional como normal.

- 42 -

Lesiones : Núcleos cerebelosos ipsilaterales.

Si es periférico la dirección preponderante es opuesta a la lesión.

CÁLCULO DE PREPONDERANCIA DIRECCIONAL

Fórmula de Jongkees, Maas & Philipszoon

OI a 30º OD a 30º
+ OD a 44º + OI a 44º
X Y

( X – Y ) x 100 = % preponderancia
(X+Y) direccional

DISOCIACIÓN TÉRMICA

También llamada lesión combinada unilateral o bilateral.

Respuesta parética o nula a 30º en un oído, con respuesta normal a 44º, y

viceversa.

Se acepta hasta un 15% de disociación térmica como normal.

 - 43 -

Lesiones : Periféricas (más frecuente en Enfermedad de Menière y

Neuronitis Vestibular) o Centrales (lesión del piso del IV ventrículo, núcleos
vestibulares).

CÁLCULO DE DISOCIACIÓN TÉRMICA

Fórmula de Jongkees, Maas y Philipszoon

OI a 30º OI a 44º
+ OD a 30º + OD a 44º
X Y

( X – Y ) x 100 = % disociación
(X+Y) térmica

La disociación se debe denominar en su primer nombre con la temperatura

alterada, vale decir, si no hay respuesta con agua caliente se dará el
diagnóstico de Disociación térmica caliente-fría y si no se obtiene
reacción ante el agua fría se denominará Disociación térmica frío-
caliente. Ambas reacciones pueden ser uni o bilaterales.
- 44 -

HIPEREXCITABILIDAD VESTIBULAR

Corresponde a respuestas post-calóricas mayores a 3' - 3.5'.

Déficit en la regulación inhibitoria cerebelosa.
Lesiones : Sindrome de línea media de fosa posterior (vermis y/o IV
ventrículo) hemisferios cerebelosos (flóculo-nódulo).

PARÁLISIS VESTIBULAR

La parálisis vestibular corresponde a una arreflexia frente a la estimulación

calórica.

Si es unilateral, por lo general, es periférica.

Sólo cuando no obtenemos respuesta a 18º.

DISOCIACIÓN CÓCLEO-VESTIBULAR

Indemnidad coclear, con parálisis vestibular.

Lesiones : núcleos vestibulares en piso del IV ventrículo.

ANÁLISIS CUALITATIVO

1. DISRITMIA DEL NISTAGMO POST-CALÓRICO

Irregularidad en la respuesta nistágmica, tanto en frecuencia

como amplitud.

Lesiones : Vermis o hemisferios cerebelosos.

 - 45 -

2. DESVIACIÓN OCULAR TÓNICA EN SENTIDO DE LA FASE LENTA DEL

NISTAGMO

Desviación tónica mantenida, sin fase rápida ( o esta es irregular ).

Lesiones : Calota protuberancial, sustancia reticular pontina

paramediana.

3. NISTAGMO PERVERTIDO

Respuesta ocular no esperable ( Nistagmo oblicuo, vertical, etc. ).

Lesiones : Piso IV ventrículo, núcleos vestibulares, línea

media IV ventrículo.

4. DISOCIACIÓN NISTAGMO-VERTIGINOSA

Prueba calórica normal pero sin sensación vertiginosa.

Lesiones : Centrales.

También se ha observado en sujetos normales expuestos a

constante movimiento, como marinos o bailarines.
- 46 -
 - 47 -

BIBLIOGRAFÍA

El Sistema Vestibular y sus Alteraciones. Tomo I - Fundamentos y

Semiología. Juan Bartual Pastor & Nicolás Pérez Fernández. Editorial Masson-
Salvat, 1999.

El Sistema Vestibular y sus Alteraciones. Tomo II - Patología. Juan Bartual

Pastor & Nicolás Pérez Fernández. Editorial Masson-Salvat, 1999.

Manual de Otorrinolaringología. Aliro Correa. Editorial Mediterráneo, 1999.

Neurología para los Especialistas del Habla y del Lenguaje. Russell Love.
Editorial Médica Panamericana, 2001.

Otología. Luis Gil-Carcedo García, Luis Vallejo Valdezate & Elisa Gil-Carcedo
Sañudo. Editorial Médica Panamericana, 2004.

Otoneurología. María Cruz Tapia. Editorial Ars Médica, 2003.

Otoneurología Clínica. Carlos Morales García Editor. Editorial Universitaria, 1992.

- 48 -
 - 49 -

ANEXO 1
SIMBOLOGÍA ORIGINAL DE FRENZEL
PARA LA CONSIGNACIÓN DEL NISTAGMO
ESPONTÁNEO
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- 51 -
- 52 -
 - 53 -

ANEXO 2
FORMATO-MODELO
PROTOCOLO EXAMEN FUNCIONAL DEL 8º PAR
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 - 55 -

EXAMEN FUNCIONAL DEL 8º PAR

Nombre :………………………………………………………………………….……............ Edad :…………………….............................

Enviado por Dr.:…………………………………………………………….................... Fecha :……………......................................

RESUMEN ANAMNÉSTICO
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................

EXAMEN OTONEUROLÓGICO
I. PARES CRANEANOS
III – IV – VI (motilidad ocular) :…………………………………………………………………..
V (reflejo corneal, masticación, sensibilidad facial y oral :………………………………….
VII (motilidad facial, gusto) :…………………………………………………………………..
IX (reflejo faríngeo, gusto) :…………………………………………………………………..
X (cuerdas vocales, motilidad velar) :…………………………………………………………………..
XI (motilidad cervical) :…………………………………………………………………..
XII (motilidad lingual) :…………………………………………………………………..

II. EQUILIBRIO
Equilibrio estático
Prueba de Romberg :....................................................................................................
Romberg sensibilizado :....................................................................................................

Equilibrio cinético
Marcha con ojos abiertos :....................................................................................................
Marcha ciega hacia adelante :....................................................................................................
Marcha ciega hacia atrás :....................................................................................................
Marcha sobre una línea :....................................................................................................

III. CEREBELO
Temblor intencional :...................................................................................................
Prueba de la indicación :...................................................................................................
Dismetría :…................................................................................................
Disinergia :…................................................................................................
Disdiadococinesia :...................................................................................................
Tono muscular :…................................................................................................

IV. NISTAGMO ESPONTÁNEO

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Mov. oculares voluntarios y de persecusión :...................................................................

Dismetría ocular :......................................................................………....................
- 56 -

V. NISTAGMO PROVOCADO

Nistagmo posicional

POSICIÓN DIRECCIÓN LATENCIA PAROXÍSTICO FATIGABLE DURACIÓN VÉRTIGO NÁUSEAS VÓMITO

EaS
SaD
DaS
SaI
IaS
SaE
E a CC
CC a E
E a CCd
CCd a E
E a CCi
CCi a E

Nistagmo post-calórico

Tº DIRECCIÓN DURACIÓN FRECUENCIA RITMO AMPLITUD VÉRTIGO NÁUSEAS VÓMITO

OI a 30º
OD a 30º
OI a 44º
OD a 44º
OI a 18º
OD a 18º

CONCLUSIONES Y OBSERVACIONES
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................

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FONOAUDIÓLOGO