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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
1. Dentro de los aspectos clínicos destacar: los conjuntamente con el tiempo de administración
efectos del envejecimiento fisiológico, la eleva- de cada fármaco) para poder detectar síntomas
da incidencia de pluripatología, la tendencia de y signos relacionados con efectos secundarios
la enfermedad a producir incapacidad fun- de los medicamentos utilizados. Este punto es
cional o incluso a debutar como tal, la forma de fundamental, porque el riesgo de iatrogenia en
presentación atípica como uno de los grandes los ancianos es de 3 a 5 veces mayor que en el
síndromes geriátricos. Todo esto conduce a un adulto. Los fármacos con mayor potencial iatró-
reconocimiento tardío de la enfermedad, a un geno son: diuréticos, antihipertensivos, digital,
manejo complicado, generándose a menudo antidepresivos, neurolépticos y sedantes.
conflictos éticos. De ahí deriva la necesidad de 4. Historia nutricional. Interrogaremos acerca de la
una valoración (geriátrica e integral) por un dieta habitual, número de comidas al día, núme-
equipo multidisciplinar que conlleva la partici- ro de alimentos por comida, dietas prescritas.
pación de diferentes profesionales de salud. No olvidaremos la importancia de evaluar los
2. En cuanto a los aspectos sociales no podemos factores que afectan al estado nutricional de
olvidar la repercusión a dicho nivel de toda nuestros mayores: problemas funcionales que
enfermedad, tanto en el entorno más próximo afecten a la independencia para comer y a la
del anciano como en la necesidad de recursos. capacidad para adquisición y preparación de los
Se resumen en: mayor necesidad de recursos alimentos, cambios orgánicos asociados al
sociosanitarios, mayor tendencia a dependen- envejecimiento, prevalencia de patologías, pro-
cia y fragilidad, sobrecarga de los cuidadores y, blemas psíquicos, problemas económicos y
en definitiva, pérdida de calidad de vida. fármacos. Una aportación de interés es la eva-
luación nutricional mediante el Mini Nutricional
Assesment (MNA), propuesto y desarrollado
Anamnesis por Vellas y Guigoz (Facts Res Gerontol 1994;
12 suppl 2: 15-55). Es una herramienta simple
En el mayor existen factores que dificultan la entre-
para evaluar el estado nutricional en la que se
vista clínica y la hacen más laboriosa (6, 7). Entre estas
recogen índices antropométricos, parámetros
limitaciones, destacaremos las siguientes:
dietéticos, evaluación global y valoración subje-
— Dificultades en la comunicación secundarias a tiva. Se valora con un máximo de puntuación de
déficit sensoriales, deterioro cognitivo, lentitud 30 puntos : < 17 puntos indica mal estado nutri-
psicomotriz..., siendo recomendable realizar cional, de 17 a 23.5 riesgo de malnutrición y una
entrevistas cortas y frecuentes, acercarse al puntuación > de 24 hace referencia a un estado
anciano y hablarle alto y despacio, dándole nutricional satisfactorio.
tiempo para responder, solicitando posterior- 5. Información sobre la enfermedad actual.
mente información al cuidador principal o a la
familia para completar y contrastar los datos.
— Descripción vaga de síntomas, resultando con- Exploración física
veniente realizar preguntas concretas y sencillas
La exploración no difiere de la realizada en el adulto,
que nos encaminen a patologías no diagnosti-
pero lleva más tiempo debido al mayor número de
cadas y tratables.
hallazgos exploratorios (8). En primer lugar procedere-
— Múltiples quejas, por lo que deberemos escu-
mos a la inspección general: aspecto, cuidado, aseo,
char todos los síntomas, preguntar varias veces,
colaboración en la exploración. Posteriormente deter-
concederles igual importancia y clasificar las
minaremos las constantes vitales: temperatura, tensión
patologías por orden de prioridad y/o gravedad.
arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Y
La anamnesis debe incluir los siguientes apartados: pasaremos a realizar la exploración física siguiendo un
orden topográfico:
1. Antecedentes personales, valorando diagnósti-
cos pasados y presentes, ingresos hospitalarios 1. Cabeza. Evaluar arterias temporales, boca
o en centros sociosanitarios, intervenciones (estado dentario, prótesis dentales, presencia
quirúrgicas, etc., determinando su repercusión de micosis oral, tumoraciones), pares cranea-
sobre la esfera funcional y mental. les, ojos (ectropion/entropion, cataratas).
2. Revisión por aparatos y síntomas, que nos 2. Cuello. Es importante explorar la existencia de
encaminará a la detección de los grandes sín- bocio, adenopatías, ingurgitación yugular, lati-
dromes geriátricos. dos y soplos carotídeos, rigidez cervical.
3. Historia farmacológica completa (tratamientos 3. Tórax. La exploración incluye la auscultación car-
recibidos en el último año) y actualizada (trata- diaca y pulmonar, la existencia de deformidades
miento y dosis en el momento de la valoración, torácicas y escoliosis, y la palpación de mamas.
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Parte general. Valoración geriátrica integral
4. Abdomen. Seguir los pasos clásicos: inspec- yen aquellas que permiten al individuo su colaboración
ción, palpación, percusión y auscultación. en actividades sociales, actividades recreativas, traba-
5. Tacto rectal para descartar la presencia de jo, viajes y ejercicio físico intenso (9).
impactación fecal, hemorroides o tumoraciones. Conforme avanza el grado de deterioro funcional
6. Extremidades. Valorar la situación vascular y aumentan el riesgo de mortalidad, el número de ingre-
muscular, presencia o ausencia de pulsos perifé- sos hospitalarios y la estancia media, las visitas médi-
ricos, existencia de edemas y limitaciones/defor- cas, el consumo de fármacos, el riesgo de institucio-
midades articulares. nalización y la necesidad de recursos sociales.
7. Neurológico. Estudiar la marcha, el equilibrio, el En el momento de explorar la esfera funcional se
tono muscular, la fuerza y sensibilidad. No hay hace imprescindible interrogar acerca de la depen-
que olvidar valorar la presencia de trastornos dencia o independencia a la hora de comer, de ves-
del habla, temblor, rigidez, acinesia y reflejos de tirse, de realizar el aseo personal, la necesidad de
liberación frontal. pañales, sondas o colectores por incontinencia de
8. Piel. Buscar lesiones tróficas, úlceras por pre- esfínteres, sin olvidar conocer aspectos relaciona-
sión o vasculares, signos de isquemia. dos con la capacidad para la deambulación con o
sin ayuda (humana o técnica, en la cual se incluyen
bastones, muletas, andadores, silla de ruedas), la
Exploraciones complementarias
habilidad para las transferencias y antecedentes de
La anamnesis y la exploración se completan con caídas.
pruebas complementarias. En una valoración inicial se Las escalas más utilizadas para evaluar las ABVD
solicitarán: hemograma, ionograma, bioquímica (glu- son:
cemia, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, albúmi-
na, fosfatasa alcalina), sedimento de orina, electro- — Índice de actividades de la vida diaria (KATZ).
cardiograma, radiografía de tórax y abdomen. En el — Índice de Barthel.
estudio de demencia añadiremos la petición de sero- — Escala de incapacidad física de la Cruz Roja.
logía de lúes, vitamina B12, ácido fólico y TSH (hormo- — Escala Plutchik.
na tirotropa). — La escala más utilizada para evaluar las AIVD es
Es fundamental tener siempre presente la posible el índice de Lawton y Brody.
iatrogenia de las pruebas, valorando en cada momen- A continuación describimos brevemente cada una
to la posibilidad terapéutica futura de la patología bus- de estas escalas.
cada que, junto a la valoración de la situación fun-
cional y mental, será la que condicionará a la hora de
tomar decisiones, evitando así el encarnizamiento Índice de actividades de la vida diaria (KATZ)
tanto diagnóstico como terapéutico (10). Es uno de los test mejor conocidos, estudiados y
No debemos olvidar que algunas de las exploracio- validados. Fue elaborado en 1958 por un grupo multi-
nes complementarias, como el enema opaco, gas- disciplinar del hospital Benjamin Rose de Cleveland
troscopia, colonoscopia, broncoscopia, arteriografía, para enfermos hospitalizados afectos de fractura de
tomografía axial computerizada..., requieren la firma cadera (6, 9). Publicado en 1963 (JAMA 1963; 185
del consentimiento informado previa explicación al (12): 914-9). Consta de seis ítems:
paciente de los riesgos y beneficios de la prueba que
se va a realizar (10). — Baño.
— Vestirse/desvestirse.
— Uso del retrete.
Valoración de la esfera funcional — Movilidad.
La valoración funcional es el proceso dirigido a — Continencia.
recoger información sobre la capacidad del anciano — Alimentación.
para realizar su actividad habitual y mantener su Están ordenados jerárquicamente según la secuen-
independencia en el medio en que se encuentra. cia en que los pacientes pierden y recuperan la inde-
Las actividades de la vida diaria se clasifican en acti- pendencia para realizarlos. La propia escala describe
vidades básicas (ABVD), instrumentales (AIVD) y lo que considera como dependencia/independencia
avanzadas (AAVD) (9). para la ejecución de las tareas. Cada ítem tiene dos
En las ABVD incluimos aquellas tareas que la per- posibles respuestas.
sona debe realizar diariamente para su autocuidado
(aseo, vestido, alimentación...). Las AIVD hacen refe- — Si lo realiza de forma independiente o con poca
rencia a aquellas tareas en las que la persona interac- asistencia: 1 punto.
ciona con el medio para mantener su independencia — Si requiere de gran ayuda o directamente no lo
(cocinar, comprar, uso del teléfono...) y las AAVD inclu- realiza: 0 puntos.
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Según la puntuación total, los pacientes quedan cla- Gradúa la incapacidad del anciano en números
sificados en siete grupos, donde A corresponde a la enteros, del 0 (independiente) al 5 (máxima dependen-
máxima independencia y G a la máxima dependencia. cia). Como inconvenientes presenta: valorar en con-
junto todas las AVD y aportar datos aislados sobre
Como desventaja de este índice destacar que no es
incontinencia.
sensible a cambios mínimos.
Escala de Plutchik
Índice de Barthel
Diseñada por Plutchik y colaboradores del Hospital
Publicado en 1965 por Mahoney y Barthel (Arch Phys Bronx de Nueva York en 1970, para distinguir pacientes
Med Rehabil 1965; 14: 61-65), es el instrumento reco- poco dependientes de los independientes en un medio
mendado por la Sociedad Británica de Geriatría para hospitalario para enfermos mentales (J Am Geriatr Soc
evaluar las ABVD en el anciano. Es la escala más inter- 1970; 18: 491-500). Consta de siete ítems:
nacionalmente conocida para la valoración funcional de
— Alimentación.
pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda. Su
— Incontinencia.
aplicación es fundamental en: unidades de rehabilitación
— Lavarse y vestirse.
y en unidades de media estancia (UME) (6, 9).
— Caerse de la cama o sillón sin protecciones.
Evalúa 10 actividades, dando más importancia que
— Deambulación.
el índice de Katz a las puntuaciones de los ítems rela-
— Visión.
cionados con el control de esfínteres y la movilidad.
— Confusión.
Estas actividades son:
Cada ítem puntúa de 0 a 2 puntos. La puntuación
— Baño.
total posible varía entre 0 y 14 puntos. El punto de corte
— Vestido.
para autonomía/dependencia se establece en 4/5 (6).
— Aseo personal.
— Uso del retrete.
— Transferencias (traslado cama-sillón). Índice de Lawton y Brody
— Subir/bajar escalones. Instrumento publicado en 1969 y construido
— Continencia urinaria. específicamente para su uso con población anciana
— Continencia fecal. (Gerontologist 1969; 9: 178-8). Recoge información
— Alimentación. sobre ocho ítems (6, 9):
Se puntúa de 0 a 100, lo que le confiere mayor faci- — Usar el teléfono.
lidad para el uso estadístico de los datos. Para una — Ir de compras.
mejor interpretación, sus resultados se han agrupado — Preparar la comida.
en cuatro categorías: — Realizar tareas del hogar.
— Lavar la ropa.
— Dependencia total, puntuación menor de 20.
— Utilizar transportes.
— Dependencia grave, puntuación de 20 a 35.
— Controlar la medicación.
— Dependencia moderada, puntuación de 40 a 55.
— Manejar el dinero.
— Dependencia leve, puntuación igual o mayor de 60.
Hay dos posibilidades de puntuación: puntuación
Presenta gran valor predictivo sobre: mortalidad,
dicotómica: varía entre 0 y 8 puntos, y puntuación li-
ingreso hospitalario, duración de estancia en unidades
neal: varía entre 8 y 31 puntos; correspondiendo 8
de rehabilitación y ubicación al alta de pacientes con
puntos a la máxima dependencia; entre 8 y 20 preci-
accidente cerebrovascular.
sa ayuda para la realización de las tareas, y más de 20
dependiente para las AIVD.
Escala de incapacidad física de Cruz Roja (CRF)
Creada por el equipo del Servicio de Geriatría de Valoración de la esfera mental
Cruz Roja de Madrid en 1972, se trata de una escala
En la valoración del estado mental es importante
muy difundida en nuestro país (Rev Esp Gerontol
atender al estudio tanto de la esfera cognitiva, como
1972; 7: 339-46). Permite obtener una impresión rápi-
afectiva y tener en cuenta las variables implicadas en
da y cuantificada del grado de incapacidad (6, 9). Se
la fragilidad de ambas áreas.
evalúan:
La fragilidad cognitiva depende de: 1) variables
— AVD (actividades de la vida diaria). orgánicas; 2) factores psicosociales, y 3) entidades clí-
— Ayuda instrumental para la deambulación. nicas, como HTA (hipertensión arterial), DM (diabetes
— Nivel de restricción de movilidad. mellitus), ACV (enfermedad cerebro vascular), enfer-
— Continencia de esfínteres. medades tiroideas, insuficiencia renal, EPOC (enferme-
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Parte general. Valoración geriátrica integral
dad pulmonar obstructiva crónica), polifarmacia y al- por la mayor utilización de recursos sociosanitarios,
teraciones en los órganos de los sentidos. apareciendo durante su curso alguno de los principa-
En cuanto a la fragilidad afectiva, hay que recordar les síndromes geriátricos (inmovilidad, incontinencia,
que un 25% de los ancianos padecen algún trastorno caídas, impactación fecal, úlceras por presión), por su
psíquico y que los trastornos por ansiedad y depresión imbricación directa sobre las esferas funcional y social
son los más frecuentes en este grupo de edad, por lo y por el peor pronóstico rehabilitador.
que la identificación de factores de riesgo asociados a Conocer el grado de deterioro cognitivo nos permi-
ellos podría ser una forma de identificar al anciano te, por un lado, estimar la calidad de la información que
afectivamente frágil. aporta el paciente sobre sí mismo y su enfermedad y
Dentro de los factores de riesgo de depresión se valorar su capacidad para comprender la información
incluyen: 1) factores biológicos (antecedentes familia- que recibe. La evaluación cognitiva, además, permite
res, cambios en la neurotransmisión asociados a la detectar los cambios en el nivel cognitivo a lo largo del
edad, sexo y raza); 2) factores médicos (no se debe olvi- tiempo, lo cual influirá en las decisiones diagnósticas,
dar que la prevalencia de depresión en ancianos cuan- terapéuticas y de ubicación futuras.
do existe patología médica asociada alcanza el 54%), Por lo general, el proceso de diagnóstico se inicia
como enfermedades específicas (ACV, enfermedad de ante la queja del paciente o de sus familiares de pér-
Parkinson, neoplasias...), enfermedades crónicas dida de memoria. La queja suele ser de tipo cognitivo,
especialmente asociadas a dolor o pérdida funcional, aunque no es rara la consulta por un trastorno con-
enfermedades terminales, polifarmacia, deprivación ductual o afectivo (depresión, apatía, ideas delirantes,
sensorial; 3) factores funcionales, que al interaccionar alteraciones del comportamiento). El paciente con
con la depresión conducen a un pronóstico negativo; deterioro cognitivo no suele ser consciente de sus
4) factores psíquicos: episodios depresivos previos, fallos y encuentra excusas para sus olvidos, por lo que
alcoholismo, ansiedad, demencia, y 5) factores socia- casi siempre es la familia quien solicita la consulta.
les, tales como viudedad, institucionalización, hospita- No obstante, sigue siendo frecuente encontrar
lización, soledad, bajos recursos socioeconómicos, ancianos con deterioro cognitivo grave a quienes la
escaso soporte social y pérdidas recientes. familia nunca ha detectado problemas de memoria,
En cuanto a los factores de riesgo de ansiedad, des- achacando todo a «cosas de la edad». Por este moti-
tacar: 1) factores biológicos, como predisposición gené- vo, independientemente de lo que diga tanto la familia
tica y trastorno por ansiedad previo; 2) factores físicos, como el paciente, resulta conveniente hacer una
en los que se incluyen enfermedad dolorosa, cambio pequeña exploración mental que, a modo de screening,
reciente en el estado de salud, enfermedades médicas permita detectar cualquier problema a este nivel.
y efectos secundarios de fármacos; 3) factores psicoló- La entrevista clínica comienza desde el momento en
gicos: trastorno de la personalidad, depresión mayor, que el paciente entra por la puerta de la consulta, su
demencia, insomnio crónico, y 4) factores sociales (simi- forma de caminar, inestabilidad al sentarse, pasando por
lares a los descritos en factores de riesgo de depresión). su atuendo, aseo personal, el tono y melodía de la voz,
Para llevar a cabo la evaluación mental contamos por quién viene acompañado, hasta la temperatura y
con la realización de la historia clínica, exploración física fuerza de la mano cuando nos saluda. Todo esto nos
y neurológica, exploraciones complementarias, obser- dará antes de comenzar la entrevista médica información
vación del comportamiento del paciente y aplicación de muy valiosa sobre la situación mental y afectiva del
cuestionarios. Se puede complementar la información paciente. Resulta conveniente, siempre que sea posible,
con el cuidador principal del paciente o familiar que le completar la entrevista hablando por separado con el
acompaña, quienes aportan información fundamental paciente y con la familia para contrastar la información (6).
acerca de los cambios observados en la situación fun- A la hora de explorar la esfera cognitiva, debemos
cional, mental y social del anciano, cambios en el carác- interrogar acerca de:
ter y aparición de trastornos en el comportamiento.
— Nivel de escolarización, profesión.
— Presencia de factores de riesgo cardiovascular
Valoración cognitiva
(hipertensión, diabetes, fibrilación auricular).
La prevalencia de deterioro cognitivo en el anciano — Historia familiar de demencia.
es alta (20% en los mayores de 80 años), aunque varía — Antecedentes psiquiátricos.
en función de la población estudiada (siendo mayor en — Consumo de fármacos y tóxicos.
residencias asistidas y menor en pacientes que viven — Motivo de consulta, forma de inicio y evolución
en domicilio) y en función de la metodología empleada de los síntomas.
en el estudio. — Orientación.
La importancia del deterioro cognitivo viene dada — Quejas de deterioro de memoria.
no sólo por su elevada prevalencia, sino por la ten- — Problemas en reconocimiento de familiares y
dencia a la asociación con trastornos conductuales, amigos.
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Short Portable Mental Status de Pfeiffer (SPMSQ) Es un test de cribaje para examinar el deterioro cog-
nitivo, aunque también se utiliza para seguir la evolución
Se trata de un test sencillo, breve y de aplicación de los cuadros confusionales.
rápida que explora orientación témporo-espacial, Varios son los autores que han desarrollado diferentes
memoria reciente y remota, información sobre hechos criterios de realización y de puntuación, entre ellos, des-
recientes, capacidad de concentración y de cálculo tacamos a Sunderland et al. (J Am Geriatr Soc 1989; 37
(J Am Geriatr. Soc. 1975; 23: 433-441). Presenta una (8): 725-9), Wolf-Klein et al. (J Am Geriatr Soc 1989; 37
sensibilidad del 68%, especificidad del 96%, valor pre- (8): 730-4), Méndez et al. (J Am Geriatr Soc 1992; 40
dictivo positivo del 92%, valor predictivo negativo del (11): 1095-9), Shulman (J Am Geriatr Soc 1993; 41 (11):
82%. Se puntúan los errores. En función de la pun- 1245-40) y Watson (J Am Geriatr Soc 1979; 27 (10):
tuación obtenemos (6, 9): 1115-20). Se trata de un test sencillo que valora el fun-
— De 0 a 2 errores: no deterioro. cionamiento cognitivo global, principalmente la apraxia
— De 3 a 4 errores: deterioro leve de la capacidad constructiva, la ejecución motora, la atención, la com-
intelectual. prensión y el conocimiento numérico, mediante la orden
— De 5 a 7 errores: moderado deterioro. de dibujar un reloj (un círculo, las 12 horas del reloj) y
— De 8 a 10 errores: grave deterioro. marcar una hora concreta (las 11:10).
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Parte general. Valoración geriátrica integral
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
y la depresión son los principales diagnósticos diferen- tabilidad, ansiedad o deterioro en la capacidad funcio-
ciales que nos debemos plantear en un paciente con nal en lugar de humor triste y astenia.
deterioro cognitivo. En contraste con el inicio repentino La ansiedad es, junto con la depresión, uno de los
del delírium, el comienzo de la demencia suele ser insi- principales síntomas afectivos en la tercera edad, y
dioso. En ambos casos hay un trastorno cognoscitivo, constituye un estado emocional de malestar y apren-
pero en la demencia estos cambios son más estables sión desproporcionada al estímulo que la desencade-
en el tiempo y no fluctúan a lo largo del día. Uno de los na. Tiene repercusiones sobre la calidad de vida, el
criterios de definición del delírium es la oscilación del rendimiento en funciones cognoscitivas, agrava los
nivel de conciencia a lo largo del día. cuadros depresivos y molestias físicas. En el anciano
es más frecuente la ansiedad como síntoma que
como enfermedad.
¿De qué tipo de demencia se trata?
Al igual que los síndromes depresivos, la ansiedad
Realizar el diagnóstico etiológico de la demencia es es difícil de detectar en el anciano, dado que se
complicado. Por lo general, los datos de la historia puede presentar mediante síntomas localizados en
médica, junto con baterías de exploración neuropsi- cualquier órgano o sistema, planteando un amplio
cológica, la neuroimagen y la propia evolución del cua- abanico de diagnósticos diferenciales, como la car-
dro clínico nos ayudarán a lo largo del seguimiento del diopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca, el hiper-
paciente a hacer una aproximación diagnóstica. No tiroidismo, etc.
obstante, resulta útil la clasificación topográfica de las A la hora de explorar la esfera afectiva, debemos
demencias, según el perfil clínico, en demencia corti- interrogar acerca de:
cal o subcortical (tabla 1).
— Estado anímico.
— Labilidad emocional.
¿Cómo repercute el deterioro cognitivo en la — Anergia/hipoergia.
funcionalidad del paciente y a nivel familiar y social? — Anhedonia/hipohedonia.
— Trastorno del apetito.
La alta prevalencia de síntomas conductuales y psí-
— Trastorno del sueño.
quicos en la demencia, así como las implicaciones
— Signos de ansiedad.
sobre la calidad de vida, tanto del paciente como de
— Ideación de muerte.
su cuidador principal, hacen indispensable la valora-
— Ideación o tentativas autolíticas.
ción en busca de síntomas de sobrecarga. Se puede
— Quejas somáticas.
realizar de forma libre con entrevista clínica o dirigida
mediante el empleo de escalas. Una de las escalas Para valorar la esfera afectiva, contamos con:
utilizadas con este fin es la escala de Zarit de sobre-
— Escala de depresión geriátrica de Yesavage
carga del cuidador, que explicaremos en la valoración
(Geriatric Depressión Scale, GDS).
social.
— Inventario de depresión de Hamilton.
— Inventario de depresión de Beck.
Valoración afectiva — Escala de Zung.
— Escala de Cornell de depresión en la demencia.
La depresión es el trastorno psiquiátrico más fre-
— Escala de depresión y ansiedad de Goldberg.
cuente en los ancianos. Los síntomas depresivos y las
alteraciones del estado de ánimo pueden encontrarse Para la utilización de estas escalas, habría que
hasta en el 20% de los varones y el 40% de las muje- seleccionar a aquellos ancianos con factores de ries-
res. Tiene importantes repercusiones sobre la calidad go, que pueden desencadenar un episodio grave de
de vida, la situación funcional y cognitiva. Prolonga las depresión: historia personal de trastornos del estado
estancias hospitalarias y es fuente de numerosas con- de ánimo, con pluripatología, con síntomas físicos
sultas, ingresos y tratamientos. Pese a que sigue sien- inexplicables, dolor crónico o consultas reiteradas,
do más frecuente entre las mujeres, con la edad esta acontecimientos vitales desencadenantes, como el
diferencia se reduce. fallecimiento del cónyuge, problemas económicos o
El diagnóstico de depresión es eminentemente clí- de relación con los familiares, la enfermedad aguda, la
nico; se puede realizar a través de la entrevista, insis- hospitalización actual o reciente y, sobre todo, la insti-
tiendo en acontecimientos vitales desencadenantes, y tucionalización.
la observación de detalles, como la forma de caminar,
actitud, aspecto, aseo y tono de voz del anciano. Los
Escala de depresión de Yesavage
criterios DSM-IV se desarrollaron utilizando sujetos
jóvenes y no siempre son aplicables a personas mayo- Fue diseñada por Brink y Yesavage en 1982 (J Psi-
res. Es más frecuente la presentación en el anciano quiatr Res 1982; 17: 37-49) específicamente para el
con síntomas somáticos, como pérdida de peso e irri- anciano. Compuesta en principio de 30 ítems, de los
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Parte general. Valoración geriátrica integral
que ninguno es de tipo somático, sus respuestas son do). Este paciente no puede ser dado de alta a su
dicotómicas. Puede aplicarse entre cinco y siete minu- domicilio dada la ausencia de un soporte familiar que
tos. Para puntuaciones de 5 o superiores, presenta una asegure el cuidado del paciente y que permita conti-
sensibilidad del 85,3% y una especificidad del 85% (9). nuar su recuperación, por ejemplo, en un Hospital de
La versión reducida, que incluye 15 preguntas, es la Día Geriátrico. En ocasiones, una falta de previsión
escala recomendada por la British Geriatrics Society de este tipo de aspectos puede ser fuente de rein-
para evaluar la depresión en los ancianos. Evita los sín- gresos hospitalarios.
tomas somáticos, focalizando la atención en la semio- ¿Qué preguntas deberíamos hacer como geriatras
logía depresiva y calidad de vida. Sus aplicaciones son: a un paciente para conocer su situación social?:
— Screening de depresión. — ¿Soltero, casado o viudo?
— Evaluación de la severidad del cuadro depresivo. — ¿Tiene hijos?; en caso afirmativo, ¿cuántos?,
— Monitorización de la respuesta terapéutica. ¿viven en la misma ciudad?
— ¿Con quién vive?
Para la interpretación de esta escala, el punto de
— ¿Tiene contactos con familiares, amigos o veci-
corte se sitúa en 5/6; una puntuación de 0 a 5 puntos
nos? ¿Con qué frecuencia?
indica normalidad; entre 6 y 9 puntos indica depresión
— ¿Cómo es el domicilio donde vive?
probable, y una puntuación igual o superior a 10, depre-
— ¿Tiene ascensor el edificio donde vive?
sión establecida.
— ¿Precisa algún tipo de ayuda para su autocui-
dado?
Otras escalas de evaluación — ¿Quién es la principal persona que le ayuda o le
cuida?, ¿tiene esa persona algún problema de
El inventario de depresión de Hamilton es la escala
salud?
más utilizada para estimar la severidad y establecer el
— ¿Recibe algún tipo de ayuda formal?
pronóstico de la depresión (9). La escala de Zung se
utiliza fundamentalmente en la investigación geriátrica. La valoración social es complicada, en cuanto a
Ambas presentan como inconveniente el resaltar que no existe acuerdo entre los componentes de la
demasiado los síntomas somáticos. La escala de Cor- salud social. No debemos olvidar en su evaluación
nell de depresión en demencia valora el humor, las incluir un factor subjetivo, pero no por ello menos
alteraciones de conducta, los signos físicos, las fun- importante: la calidad de vida. Los instrumentos de
ciones cíclicas y la alteración de las ideas. La escala medición más utilizados son:
de depresión y ansiedad de Goldberg, breve, sencilla
— Escala OARS de recursos sociales.
y de fácil manejo, se desarrolló en 1988 con la finali-
— Escala de valoración sociofamiliar de Gijón.
dad de lograr una entrevista de cribaje de los trastor-
— Escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Cen-
nos psicopatológicos más frecuentes, la ansiedad y la
ter Morale Scale).
depresión.
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
ción familiar, vivienda, relaciones y contactos sociales, de corte: entre 22 y 46 indica no sobrecarga; de 47
apoyos de la red social y situación económica. La a 55, sobrecarga leve, y de 56 a 110, sobrecarga
puntuación oscila entre 0 y 20, indicando mayor pun- intensa.
tuación peor situación social (Trab Soc Salud 1993; Se aconseja el despistaje sistemático en pacientes
16: 137-156). con estadios leve-moderado, moderado y moderado-
grave, así como en todas las demencias que cursen
con síntomas psíquicos y conductuales.
Escala de Filadelfia
Desarrollada en 1975 por Lawton (Gerontol 1975;
Bibliografía
30: 85-89) es la escala recomendada por grupos de
expertos de la British Geriatrics Society y el American 1. Rubenstein LZ. Geriatric assesment. Clin Geriatr Med
Nacional Institute of Aging para la medición o cuantifi- 1987; 3: 1-15.
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ansiedad con un objetivo claro, el de medir el grado
p. 265-71.
subjetivo de satisfacción del anciano. Su aplicabilidad
3. Stuck AE, Siu AL, Wieland D, Adams, Rubinstein LZ.
es excelente y sólo se ve limitada o interferida por la Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis
presencia de trastornos del lenguaje (afasias) y dete- of controles trials. Lancet 1993; 342: 1032-6.
rioro cognitivo. 4. Ariño S, Benavent R. La valoración geriátrica integral,
Al realizar la valoración social, no debemos olvidar- una herramienta fundamental para el diagnóstico y el
nos del cuidador principal, pieza clave en el entrama- tratamiento. JANO 2002; 62 (1435): 41-3.
do de la atención en el día a día del anciano (9). En la 5. González Montalvo JI. Principios básicos de la valoración
sobrecarga de los cuidadores pueden influir los geriátrica integral. En: Valoración Geriátrica Integral. Bar-
siguientes factores: 1) la gravedad de la demencia y celona: Glosa Ediciones; 2001. p. 15-27.
los problemas de comportamiento que mostraba el 6. Perlado F. Valoración geriátrica. Rev Esp Geriatr Geron-
tol 2001; 36 (Supl. 5): 25-31.
paciente; 2) el tipo de relación entre el cuidador y el
7. García Fernández JL. Historia clínica en el anciano. En:
paciente (esposo/a, hermano/a, hijo/a, nuera...); 3) los
Salgado A, Guillén F, editores. Manual de geriatría.
mecanismos de enfrentamiento utilizados por los cui- 2.ª ed, cap 13. Barcelona: Masson; 1994.
dadores, y 4) la accesibilidad a los recursos sociales. 8. Suzanne D, Fields N. Consideraciones sobre la explora-
La escala más utilizada para valorar la sobrecarga del ción física en el paciente geriátrico. Modern Geriatrics
cuidador principal de pacientes con demencia es la (ed. española) 1992; 2: 45-9.
escala de Zarit. 9. Del Ser Quijano T, Peña-Casanova J. Evaluación neu-
ropsicológica y funcional de la demencia. Barcelona: JR
Prous editores; 1994.
Escala de Zarit 10. Gómez Pavón J. ¿Es ético limitar el acceso de determi-
La escala de Zarit fue desarrollada con la finalidad nados tratamientos por motivos de edad? JANO 2003;
64 (1474): 31-4.
de medir el grado en que el cuidador percibía que su
trabajo de asistencia al enfermo con demencia altera-
ba su propia salud física y emocional, así como su
situación económica (Gerontologist 1980; 20: 649-
Lectura recomendada
654). Explora el sufrimiento del cuidador principal en Salgado A, Alarcón M.a T. Valoración del paciente anciano.
áreas de salud física, psíquica, actividad social y recur- Barcelona: Ediciones Masson; 1993.
sos económicos. Guillén Llera F, Pérez del Molino Martín J. Síndromes y cui-
Es un instrumento autoadministrado del que existen dados en el paciente geriátrico. Barcelona: Ediciones Mas-
varias versiones, la más extendida de las cuales cons- son; 2001.
Midón Carmona J. Depresión en el anciano. En: Cuadernos
ta de 22 ítems, los cuales se encuentran organizados
multidisciplinares de depresión. Madrid: Saned; 2003. p. 41-58.
en las subescalas de integración social (5 ítems), ocu- Grupo de Demencias Sociedad Española de Geriatría y
pación y orientación (5 ítems), independencia física Gerontología. Demencias en Geriatría. Madrid: Natural Edi-
(16 ítems) y movilidad (3 ítems). ciones; 2005.
Cada ítem se puntúa de 1 (nunca) a 5 (casi siem- Peña-Casanova J, Gramunt Fombuena N, Vich Fullá J. Test
pre). La puntuación mínima es de 22, y la máxi- neuropsicológicos, fundamentos para una neuropsicología
ma, 110. Se han establecido los siguientes puntos clínica basada en evidencias. Barcelona: Masson; 2004.
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