Cuestionario Para Padres Y Cuidadores

Fecha:_____________
Nombre del niño:______________________ Edad:______ Completado por: ______________________ Parentesco:________________________
Instrucciones:
En el siguiente formato se le plantearán una serie de preguntas acerca del comportamiento mostrado por su niño en diferentes áreas. Su niño puede presentar o
no algunos comportamientos. En cada lista de conductas marque con una equis (X) la descripción que más se adecua a su niño. Marque la casilla “No lo sé”, si no
posee información acerca de los comportamientos descritos. Es importante responder toda la lista de comportamientos (cada ítem). Después de cada sección,
dispondrá de espacio para facilitar brevemente información adicional que usted considere importante y no está reflejada en la lista de comportamientos, puede
colocar ejemplos específicos. Use la hoja blanca al final del cuestionario si necesita espacio extra o si desea describir otros comportamientos que a usted le
preocupen.
SECCIÓN 1: ¿Cómo hace su niño para comunicarse? (Si el niño usa palabras pase a la sección 2)X

1
 Ejemplos: Facilite ejemplos breves relacionados con los comportamientos descritos arriba. Si usted necesita más espacio, use la hoja blanca al
final del cuestionario.

SECCIÓN 2: ¿Cómo Hace Su Niño Para Relacionarse Con Otras Personas Y Mostrar Emociones?

Ejemplos: Facilite ejemplos breves relacionados con los comportamientos descritos arriba. Si usted necesita más espacio, use la hoja blanca al
final del cuestionario.

2
SECCIÓN 3: ¿Cómo hace su niño para mover su cuerpo?

SECCIÓN 4: ¿Cómo hace su niño para jugar?

3
 Ejemplos: Facilite ejemplos breves relacionados con los comportamientos descritos arriba. Si usted necesita más espacio, use la hoja blanca al
final del cuestionario.

SECCIÓN 5: ¿Cómo hace su niño para reaccionar a experiencias nuevas o cambios de rutina?

4
SECCIÓN 6: Como su niño usa los sentidos de la visión, audición, tacto y olfato?

Ejemplos: Facilite ejemplos breves relacionados con los comportamientos descritos arriba. Si usted necesita más espacio, use la hoja blanca al
final del cuestionario.

SECCIÓN 7: Otros comportamientos:

No Si, por favor explique

Su niño muestra una inusual habilidad para las
matemáticas, la lectura o las destrezas artísticas.

¿Existe algún otro comportamiento que usted haya

notado que quiera dejar registrado en el
cuestionario? Por favor describa la conducta.

Comportamientos Adicionales, Ejemplos y Comentarios:

Por favor especifique el número de la sección y el número de la pregunta en la cual usted desea ampliar sus comentarios:
Sección ______ Pregunta _____
Comentario:
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5
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Por favor especifique el número de la sección y el número de la pregunta de la cual usted desea ampliar:

Sección ______ Pregunta _____

Comentario:

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