ESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL DE DAÑOS NO TRANSMISIBLES
DIRESA : …………………………………………………..
AÑO: 2018
MES:
VISITA DOMICILIARIA
FECHA DE LA VISITA
PROFESIONAL QUE REALIZA LA VISITA
E.E.S.S.
DATOS GENERALES:
HISTORIA CLINICA DNI: FN:
NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD:
DIRECCION: TELEFONO:
MOTIVO DE LA VISITA:
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
E.E.S.S I-4 CATACAOS
ESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL DE DAÑOS NO TRANSMISIBLES
DIRESA : …………………………………………………..
TARJETA DE CONTROL
AÑO: 2018
MES:
DATOS DEL PACIENTE:
HISTORIA CLINICA: DNI: FN:
NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD:
DIRECCION: TELEFONO:
FECHA PESO TALLA PABD PA GLUCOSA CITA