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Epidemiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica
Bernabé Álvarez Sánchez, Manuel Solera Suárez, Miguel Ángel García Martínez

INTRODUCCIÓN
En el estudio sobre neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) hay trabajos que publican resultados diferentes. Estas divergencias posiblemente se deben a la ausencia de un método de referencia de comparación a diferentes aproximaciones al problema por parte de los autores y a una falta de estandarización de los resultados, con poca claridad en los métodos empleados. Para evitar estos problemas se debe definir con claridad la NAVM, explicar los parámetros utilizados para los cálculos epidemiológicos y revisar los diversos trabajos publicados valorando su grado de evidencia para finalmente exponer las conclusiones obtenidas.

DEFINICIONES
Neumonía
Se trata de la inflamación producida por microorganismos del parénquima pulmonar situado por detrás de la porción distal de los bronquiolos terminales, que comprende bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alvéolos. Histológicamente se observa una reacción inflamatoria con aparición de exudado intraalveolar y presencia de leucocitos polinucleares en los bronquios y en los alvéolos adyacentes. Este líquido, que llena los alvéolos, muestra densidad agua en la radiografía de tórax, signo característico de consolidación pulmonar.

Neumonía nosocomial (NN)
Es la que aparece en el medio hospitalario. Como norma general, se manifiesta después de las 48 horas de su ingreso, o antes de las

com 12 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS 72 horas de que el paciente haya sido dado de alta. Para su cálculo debe disponerse siempre de un grupo de controles. Aunque el tiempo límite de aparición de la NN se ha fijado en 48 horas. independientemente de la causa del fallecimiento. Para su cálculo hay que disponer siempre de un grupo de controles. durante las tres ultimas décadas se han discutido sus numerosas definiciones. que hacen que las diversas series publicadas obtengan resultados dispares.edikamed. ninguna de las cuales se ha aceptado de forma universal. A pesar de la claridad de este concepto. la NAVM puede presentarse antes de este periodo. pues solamente hay que contar los faNúmero de enfermos en los que hay que impedir la NAVM para evitar una muerte. Mortalidad asociada Es el número de muertes por 100 casos de los enfermos que fallecen teniendo una neumonía en el momento de la muerte. Índice de intervención: 100 dividido por la mortalidad atribuible. • www. Se trata de la inflamación del parénquima pulmonar causada por un microorganismo patógeno no presente al comenzar la ventilación mecánica (VM) (1) o que se diagnostica en las 72 horas siguientes a la extubación y retirada de la VM.L. La ausencia de un método de referencia al que referirnos con seguridad continúa añadiendo leña al fuego acerca de la relevancia y de la importancia de muchos estudios en este campo. llecimientos que ocurren en una determinada serie. Otro factor importante es la división entre NAVM precoces y tardías con microorganismos y pronósticos diferentes. Riesgo relativo de mortalidad: mortalidad en pacientes con NAVM dividido por mortalidad en pacientes sin NAVM (calculadas como número de muertes por 100 casos) Índice de intervención (3) Mortalidad bruta o total Es el número de muertes por 100 casos de los enfermos que han presentado NAVM a lo largo de su evolución. Mortalidad atribuible: mortalidad en pacientes con NAVM menos mortalidad en pacientes controles sin NAVM (calculadas como número de muertes por 100 casos) Riesgo relativo de mortalidad (3) Se trata de cuántas veces es más frecuente la mortalidad en los pacientes que padecen NAVM que en el resto de la población estudiada. Es difícil encontrar la presencia de neumonía en áreas focales de un solo lóbulo pulmonar.© EdikaMed S. los hallazgos microbiológicos pueden ser negativos a pesar de la presencia de inflamación en el pulmón y los anatomopatólogos pueden no estar de acuerdo en la interpretación de los hallazgos histológicos (2). Es una medida muy fácil. Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) Es un tipo especial de la NN. Mortalidad atribuible (3) Se trata de la mortalidad secundaria a la exposición a la NAVM. expresada como número de muertes por 100 casos . Incluso las que se basan en hallazgos histopatológicos en la autopsia puede que no sean uniformemente aceptadas. Es un factor que puede confundir y es muy poco empleado.

© EdikaMed S.com EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 13 NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA En noviembre de 1992. que equivale a una frecuencia de 18. Así. que se denomina neumonía asociada a ventilación mecánica o NAVM.1 por cada 100 pacientes ventilados. con cifras del 5 % en las primeras 48 horas de VM. INCIDENCIA DE LA NAVM En 1992 se realiza el estudio EPIC. Trabajos prospectivos controlados. (evidence based medicine.edikamed. — Nivel II.572 pacientes tratados con VM. — Nivel III. En su serie calcula que la posibilidad de desarrollar NAVM es del 3 % en los 5 primeros días. por tanto. que incluyen cohortes de pacientes. aunque la posibilidad de desarrollar NAVM aumenta con el tiempo. y el análisis de regresión logística de sus casos pone de manifiesto que la VM aumenta 3 veces la posibilidad de presentar neumonía. Trabajos prospectivos. que se eleva hasta el 69 % en los que recibieron VM durante más de 30 días (9). Si se agrupan los datos de diversas series publicadas (tabla 1).189 casos en un total de 6.L. pero sin aleatorizar. Las recomendaciones que se hacen a lo largo del presente documento se han graduado en tres niveles de evidencia. se observan 1. Para explicar esta diferencia debe pensarse que existen factores que hacen diferentes las series. un corte transversal sobre la presencia de infecciones en un total de 1. bien diseñados. pero la frecuencia de aparición de NAVM en las diversas series oscila entre el 5 y 67 %. el Evidence-Based Medicine Working Group (EBMWG) publicó las bases de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina (4).014 pacientes con NAVM encuentra que. Casos retrospectivos y opinión de expertos.038 pacientes evaluados (7). La principal herramienta sobre la que se asienta esta metodología la constituye la revisión sistemática de los estudios de investigación publicados en revistas médicas con la asignación de un nivel o grado de evidencia. enfermedades neurológica. en un estudio prospectivo realizado en 23 UMI italianas. Su objetivo primordial es lograr que la actividad médica se asiente sobre bases científicas contrastadas con estudios de la mejor calidad posible. aleatorizados. Cook (14). con 724 pacientes que recibieron VM durante más de 24 horas. Este trabajo proponía un cambio en el modelo del aprendizaje y la práctica de la medicina. EBM).6 % de NN adquiridas en UMI. • www. respiratorias . estudios casocontrol y series de pacientes. en los que se refleje de forma fidedigna el estado actual de los conocimientos. se encuentra una frecuencia media del 23 %. En este estudio se encuentra una prevalencia del 9. 6). La constatación de estos datos induce a crear una nueva entidad dentro de la NN. Otros estudios ponen de manifiesto frecuencias aún superiores (8-10). que miden la frecuencia de aparición de NAVM (10-12). en una serie de 1. Prod'hom (13) observa que el 45 % del total de NAVM aparecen en los primeros 4 días. del 2 % del día 6 al 10 y del 1 % a partir del día 15. el riesgo diario crece hasta el quinto día y disminuye posteriormente. y formulaba el ideario de la llamada medicina basada en la evidencia (MBE. que ayuda a valorar la fortaleza o solidez de los resultados obtenidos a partir de una estrategia (5. Los valores predictivos de NAVM en la serie de Cook (14) eran: presencia de quemaduras. una diferencia en el número de días que los pacientes estén sometidos a la VM puede hacer variar la frecuencia de neumonías en las distintas series. bien diseñados y con metodología correcta. de acuerdo con lo publicado en las guías de la American Thoracic Society (6): — Nivel I. controlados.417 unidades de medicina intensiva (UMI) con 10.

1). Incidencia de NAVM de Chastre Autor Salata Craven Langer Fagon Kerver Driks Torres Baker Kollef Fagon Timsit Cook Tejada Artigas Ibrahim Rosenthal Diagnóstico Clínica. posible aspiración y uso de bloqueantes neuromusculares. con índices de riesgo decreciente. autopsia Clínica Clínica PSB Clínica Clínica Clínica.com 14 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS TABLA 1. PSB PSB/LBA Clínica PSB/LBA PSB/LBA Clínica.189 y cardiacas.© EdikaMed S. ENVIN 1998-2002 (1.1 Total 21 49 167 51 26 24 77 14 72 313 58 183 23 132 32 1. 20 15 Puntuación APACHE II 10 5 0 0-5 6-10 11-15 16-20 Incidencias 1998 1999 2000 2001 2002 Tasa media 21-25 26-30 > 30 Fig. Álvarez Lerma (15) encontró que la diferencia de aparición de NAVM varía según la gravedad del paciente medida con APACHE II (fig.000 días de estancia). PSB/BAL PSB Clínico Clínica Suma de series Modificada de referencias 10-12.118 387 1.014 103 880 213 6. Tasas de NAVM según el nivel de APACHE II.edikamed.572 Incidencia (%) 41 21 23 9 67 18 24 5 16 28 15 18 22 15 15 18. 1. Año 1987 1986 1989 1989 1987 1987 1990 1996 1993 1996 1996 1998 2001 2001 2003 N. .L. • www.º de pacientes 51 233 724 567 39 130 322 514 277 1.

según sea secundaria a enfermedad coronaria. de 5.9 casos por 1. cuando se estratifica al paciente en función de la patología de base. que son predominantemente clínicos y radiológicos. Para el diagnóstico de NAVM en la serie de pacientes estudiados.69 neumonías por cada 100 pacientes ventilados (fig. de la gravedad del paciente y de la medicación empleada.com EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 15 20 18 16 14 Neumonías 15. De acuerdo con los datos publicados por el National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). 2. 2002 Tasa media En España. según las características de la población analizada. 3). Estas circunstancias pueden explicar las diferencias encontradas en las diversas series estudiadas. 4) y de la gravedad estimada por grados de APACHE II (fig. patología médica o lesiones postraumáticas (fig.000 días de ventilación mecánica. Estas tasas varían.69 15.000 días de VM.4 (fig.01 16.© EdikaMed S. La tasa media de NAVM fluctúa entre 14.000 días de VM en los que su ingreso en 2001 la UMI fue secundario a traumatismo (16).13 y 16. pacientes posquirúrgicos. las tasas de NAVM correspondientes al periodo 1992-2000 variaron. la mejor forma de comparar la frecuencia de las diversas series es por número de NAVM por 1. ENVIN NAVM 1998-2005. 2).97 16. Neumonías por 100 enfermos ventilados. la frecuencia oscila entre 16.edikamed.13 12 10 8 6 4 2 0 1998 1999 2000 2001 Años 2002 2003 2004 2005 Fig. el riesgo de presentar NAVM depende del día de ventilación. que basa el diagnóstico de neumonía en criterios clínicos. Ya que la aparición de NAVM se relaciona con el número de días que el paciente está en riesgo. permiten hacernos una . los datos epidemiológicos que se aproximan con mayor rigurosidad a la realidad se han obtenido con el programa ENVIN (15).1 y 18. MORBILIDAD Es prácticamente imposible precisar la morbilidad de la NAVM. a partir de la prolongación de estancia de la NAVM. de la enferme1998 1999 2000 dad que motiva el ingreso en la UMI.61 15. se han empleado los criterios de Garner (17). Por tanto.2 casos por 1. 1). • www. que.25 16. Sólo existen estudios indirectos.000 días de VM en pacientes pediátricos a 15.48 14. Si se expresan los datos como neumonías por 1.L.61 14.

000 días de estancia en la UMI).8 16.© EdikaMed S. • www. 2001 1998 2002 Tasa media idea. 20 15 Neumonías 10 5 0 1998 1999 Coronario 2000 2001 Médico 2002 Años Quirúrgico 2003 2004 Trauma 2005 Fig. Sin embargo.8 en el de Cunnion (20). 3.1 17.L.5 días (tabla 2).1 16. puede encontrarse una prolongación media de VM de 6.000 días1999 de ventilación2000 mecánica.9 17. . 4. Si se analiza el aumento de días de VM en los pacientes con NAVM (18-20).2 15.5 Neumonías 10 8 6 4 2 0 1998 1999 2000 2001 Años 2002 2003 2004 2005 Fig. Las frecuencias oscilan entre 4.com 16 20 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS 18.3 en el trabajo de Heyland (19) a 17.5 17.edikamed. Neumonías por 1.ENVIN NAVM 1998-2005. Tasas de NAVM por patologías (1998-2005) (1. mientras que otros informan únicamente del aumento de días de estancia en el hospital o en la UMI. son trabajos heterogéneos: unos miden la duración de la VM.4 18 16 14 12 17.

5 N. COSTE Es.000 dólares en una serie de pacientes con patología postraumática.1 6. PQ: pacientes con patología quirúrgica. Cuando el paciente crítico evoluciona desfavorablemente y presenta un cuadro clínico sugestivo de NAVM.com EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 17 TABLA 2.2 675 4. así mismo.038 PM: enfermos con patología médica. • www.edikamed.683 dólares en recursos empleados. su contribución a la mortalidad sigue siendo controvertida (29-31).600 dólares y Warren (25) de 11. y su estudio se ha calificado recientemente como «una historia interminable» (28). Jarvis (22) estima un coste de 4.4 4.5 7. Al coste diario de la estancia en UMI hay que añadir los estudios hematológicos. Prolongación de estancia por NAVM de Safdar Autor Craig Kapstein Fagon Baker Cunnion (PM) Cunnion (PQ) Papazian Heyland Bercault Rello Año 1984 1992 1993 1996 1996 1996 1996 1999 2001 2002 Suma de series N.º total de días 331. con 1. con una pérdida neta de 5.947 dólares. el gasto puede ser infravalorado.867 dólares.800 dólares por caso.977. con comunicación de diferentes resultados.L.7 17.© EdikaMed S.394 Prolongación de estancia 7. De todas formas.4 624 159. la amortización de los aparatos y de los respiradores. El principal problema es la duda sobre la causa de la muerte.8 8. las horas de trabajo de médicos. el material fungible. por la fecha de publicación de estos trabajos. Asimismo. ya que los enfermos presentan niveles de gravedad elevada. Modificada de Safdar (18).7 10. microbiológicos y radiológicos. bioquímicos.1 13 5. Las cifras más bajas las describe Erbay (26) en Turquía. Los estudios de CDC (Centres for Disease Control) (21) estiman que un episodio de NAVM añade 5.5 154 356 714 705. la duda es si ha fallecido de neumonía o con neumonía. así como el resto de medicación empleada. muy difícil de precisar.6 9. en una serie de 33 pacientes con seguro Medicare que desarrollan NAVM. Boyce (23). enfermeras y técnicos sanitarios. edad avanzada o comorbili- .964 dólares y las más elevadas corresponden a Baker (27) con 44.1 343.3 5 6. en el trabajo de Erbay el coste de un paciente con NAVM era 5 veces superior a los pacientes en los que no se desarrollaba.º de NAVM 43 34 48 29 20 20 85 164 135 816 1. Si nos fijamos únicamente en el aumento de días de hospitalización. concluye que los gastos del hospital exceden a los reembolsos. Mortalidad La influencia de la NAVM sobre la mortalidad de los pacientes ingresados en medicina intensiva es un problema todavía no resuelto. puede verse que los gastos posiblemente estén infravalorados en el momento actual. los productos de nutrición enteral y parenteral. los antibióticos utilizados. los catéteres venosos y las sondas que hay que emplear. Han corrido ríos de tinta. Dietrich (24) publica un aumento del costo de 14.

com 18 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS dades que motivaron su ingreso en la UMI. Estas circunstancias se cumplen en el metaanálisis sobre la influencia de descontaminación intestinal selectiva. 34). Fagon (32) identificaba NAVN como riesgo independiente para la mortalidad. • www.41) y el de mortalidad (CP 0.7 % de Heyland (19). Puesto que los casos se incluyen en la misma serie y se tratan de forma similar. 0.edikamed. Es obvio que no puede realizarse un ensayo aleatorizado en el que se haga enfermar de neumonía a un grupo de pacientes y a otros no (con el mismo microorganismo y empleando el mismo tipo de antibiótico. en 1999. que generen fuerza suficiente para demostrar la influencia de esta estrategia. aunque no hubiera desarrollado neumonía. 43-52) se obtienen un total de 7. aunque otros autores no han encontrado resultados similares. la mala evolución y el posible desenlace fatal eran previsibles.42). a los métodos diagnósticos y a las distintas estrategias empleadas . Para realizar esta aproximación es necesario llevar a cabo trabajos aleatorizados con un alto número de pacientes.80. La mortalidad relacionada oscila entre el 0. La mortalidad atribuible a un tratamiento antibiótico erróneo ha oscilado entre el 9 % (tabla 3) en el primer trabajo de Álvarez Lerma (37) al 53 % en el de Luna (38). 19. Nathans (36).35.L. la mortalidad —si existiera— se debería únicamente al microorganismo causante de la neumonía. Una línea de evidencia son los análisis de regresión múltiple en estudios de cohortes con un número elevado de casos. puede inferirse que la NAVM contribuye en el riego de muerte del grupo total. IC 0.4 % de Roshenthal (11) y el 23. intervalo de confianza [IC]. pero los que estudian de forma exclusiva la NAVM son más raros.1 % en el trabajo de Rello en 2002 (46) hasta el 35.000 pacientes. se han de utilizar diversos métodos para inferir la influencia de la mortalidad de NAVM en los enfermos. Los estudios realizados sobre la influencia de un tratamiento antibiótico adecuado en la evolución de los pacientes son otra fuente para estudiar la mortalidad asociada a la NAVM. pero para el estudio del problema que nos plantea deben emplearse las herramientas que proporciona la MBE. Si se observa una disminución de la frecuencia de NAVM y de la mortalidad del grupo en el que se ha empleado la prevención. Esta diferencia fue publicada por primera vez por Álvarez Lerma (37) en 1996 y posteriormente confirmada en diversas series (38. número suficiente para poder sacar conclusiones.© EdikaMed S. Por tanto. La mortalidad bruta de las series oscila entre el 71. Si se suman los pacientes incluidos en estas series (11. ya que los microorganismos causantes de la enfermedad y los antibióticos empleados pueden modificar la mortalidad de los pacientes con NAVM).778 casos. Estos hallazgos fueron confirmados por otros investigadores (33. Esta duda puede que no se resuelva nunca en un enfermo aislado. en los cuales una determinada estrategia se emplea para prevenir la aparición de NAVM y se controlan el resto de los factores. Esta diferencia de mortalidad se debe a los diferentes pacientes incluidos en las diversas series. En una revisión sobre trabajos incluidos en Pub-Med publicados desde 1991 hasta la actualidad hemos encontrado un total de 14 estudios referidos exclusivamente a NAVM con nivel de evidencia II y III con un diseño metodológico adecuado realizados en UMI polivalentes (tabla 4). En la literatura médica existen múltiples series sobre NN.29 a 0.93). con excepción de los antibióticos empleados. documenta asimismo este fenómeno estudiando trabajos realizados en pacientes quirúrgicos ingresados en la UMI. Finalmente. Otra forma de evaluar si la NAVM aumenta el riesgo de mortalidad es mediante estudios aleatorizados de prevención. realizado por el SDD Trialists Collaborative Group (35) en 1998. puede valorarse la diferencia de mortalidad en pacientes con y sin NAVM en los diferentes estudios publicados. En una serie de casi 2. en el que se reducen el riesgo de neumonía (cociente de pro- babilidad [CP] 0.3 % en el de Erbay (26) (tabla 4). En estos casos.69 a 0. quienes demostraron que la NAVM tardía incrementa el riesgo de mortalidad.

7 37.© EdikaMed S.8 TEI: tratamiento empírico inadecuado.L.8 17 1.3 26.1 54.74 y p < 0.1 32 71.08 y 1.1 17.4 32. TABLA 4 Mortalidad de la NAVM de las diversas series (11. lo que equivaldría a una mortalidad atribuible del 5. se encuentra que los riesgos relativos (RR) oscilan entre 1. En el estudio conjunto de las diversas series. Por tanto. 43-52) Autor Tejerina (43) Hugonnet (44) Rosenthal (11) Erbay (26) Shukla (45) Rello (46) Ibrahim (12) Bercault (47) Heyland (19) Solé Violán (48) Papazian (49) Kollef (50) Fagon (51) Rello (52) Suma de series Año 2006 2004 2004 2004 2003 2002 2001 2001 1999 1998 1996 1995 1993 1991 2007 Mortalidad con NAVM (%) 38.6 %) menos la mortalidad en los pacientes sin neumonía (31.com EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 19 TABLA 3.2 %). La mortalidad atribuible a NAVM sería la frecuencia de la mortalidad en el conjunto de los pacientes con neumonía (36.5 40.778 pacientes.3 TEA Mortalidad bruta (%) 16 16 38 8 18 18. TEA: tratamiento empírico adecuado.2 42 36. • www.6 Mortalidad sin NAVM (%) 37.edikamed.3 16 0. se puede calcular un RR de 1.2 1.7 34 40 39.2 13.24 con χ2 de 17. 12.4 % .16 con IC del 95 % entre 1.1 2 5. 26. Mortalidad según tratamiento empírico de la NAVM (37-42) Autor Álvarez Lerma (37) Rello (38) Luna (39) Kollef (40) Kollef (41) Álvarez Lerma (42) Año 1996 1997 1997 1998 1999 2006 TEI Mortalidad bruta (%) 25 37 91 24 42 33.9 24.7 23.4 70.0001.2 7.4 para estudiar los casos de NAVM.3 34. 5).2 14. pero sin que en ningún caso sean inferiores o iguales a 1.89 en el estudio de Bercault (47). se puede inferir con seguridad el efecto negativo de la NAVM en la supervivencia de los pacientes con un aumento de mortalidad y grado de evidencia I.7 27.3 50 30. con un total de 7.9 17 38.5 Mortalidad relacionada (%) 9 21 53 16 24 14. Si se estudian las diversas series (fig.1 38 31.4 27.8 37.2 35 34 30.5 45.2 35. lo que habla de la homogeneidad de las series y de la influencia negativa de la NAVM en la mortalidad de los enfermos.6 5.01 en el trabajo de Rello de 2002 (46) y el 2.2 Mortalidad relacionada (%) 0.

82-2.01 1.8-4.32 0.4 Fagon 1993 Rello 1991 RR 1.6 Solé Violán 1998 Papazian 1996 RR 1.24 RR 0.2 59 23 Mortalidad relacionada (%) 17.8 Ibrahim 2001 1.10 0.92 RR 1.6-2.01 RR 1.3 28 3.03 1. SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.41 0.47 0.3 0.5 neumonías evitadas con grado de evidencia entre I y II.15 Kollef 1995 RR 1.04 0.13 RR 1.com 20 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS Tejerina 2006 Erbay 2004 RR 1. (tabla 4) y un índice de intervención de 1 dividido entre 0.5 TOTAL RR 1.5 36 20.16 1.29 RR 1.87-2.75 Bercault 2001 RR 2.6 1.1-2.01 RR 1.5 2 2. • www. Riesgo relativo (RR) e intervalo de confianza (IC) del 95 %.34-3. se observa que la NAVM aumenta la mortalidad en pacientes con traumatismo craneoencefálico (53).8-1.2 1.edikamed. .L.01 RR 2.5 3 3.5 Fig.2-1.75-1.5 2 0 EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.01 Hugonet 2004 Rosenthal 2003 Shukla 2003 Rello 2002 RR 1.85-1.054.85-1.19 1.7 57 23 Sin NAVM (%) 12.21-1. 5 Mortalidad de NAVM.© EdikaMed S.9 1. broncopatía TABLA 5.08-1. Con respecto a las series focalizadas en pacientes con la misma patología de ingreso en la unidad (tabla 5). Mortalidad relacionada con la NAVM según la patología de base (53-57) Patología Traumatismo craneal EPOC Cirugía cardiaca SDRA Politraumatismo Autor Kallel (53) Nseir (54) Kollef (55) Markowick (56) Cavalcanti (57) Año 2005 2005 1997 2000 2006 Con NAVM (%) 29.6 Heyland 1999 RR 1.60 RR 2 1.15-3.8 64 23.89-1. que nos llevaría a la posibilidad de salvar una vida por cada 18.5 1 1.

y sólo se atribuyen a un origen epidémico en el 3. Los aspectos diferenciales deben llevar a la formulación de una teoría sobre el origen de la epidemia. BROTES EPIDÉMICOS Se habla de epidemia cuando existen más casos de una infección determinada de los que se habían previsto con los datos anteriores. Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter multirresistente. puede ser considerado como un tipo especial de brote epidémico. Aunque este número es pequeño. El hallazgo de un agente patógeno que no se encontraba previamente en la UMI. Se basa en la comparación de las características comunes y diferenciales de estos dos grupos de población. que se debe fundamentar en la mayor frecuencia de neumonía en los pacientes que han sido expuestos al factor causante que entre la población no expuesta. de la medicación y de los procedimientos que se realizaron. 2. Pero este estudio debe realizarse de una forma sistemática. para poderlos comparar con los anteriores. .L. ya que suponen casos que podrían haberse evitado que retrasan la recuperación de los enfermos y aumentan la mortalidad y los costes hospitalarios. Identificación de los casos. De ahí la necesidad de estudiar siempre nuestras tasas de infecciones y la importancia en nuestro medio del estudio ENVIN (15).com EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 21 crónica obstructiva (54) y en el posoperatorio de cirugía cardiovascular (55). Pero para poder definir el aumento de casos como secundario a un brote epidémico es necesario haber definido la frecuencia de aparición previa. • www. los posibles traslados dentro del hospital y el tiempo de la infección. la importancia de los brotes epidémicos es enorme. las personas con las que tuvieron contacto. aunque en este último se señala como factor de riesgo la falta de respuesta al tratamiento antibiótico que se emplea para el tratamiento de la NAVM.7 % de todos los pacientes que desarrollan infecciones nosocomiales (58). mientras que no tiene efecto en las series con el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (56) o en el estudio de Cavalcanti (57) so- bre pacientes politraumatizados. Construcción de una hipótesis de trabajo sobre el origen de la infección. que permitirá la realización de una curva epidemiológica. como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Los brotes epidémicos pueden presentarse por una frecuencia inesperadamente elevada de neumonías o por la presencia de un mismo microorganismo en ellas. Hay que realizar una lista de los casos observados. siguiendo con orden una serie determinada de pasos: 1. Se debe revisar un número suficiente de historias para conocer las características clinico-epidemiológicas y formular una definición de caso típico. Del estudio de los factores que diferencian estas dos poblaciones.edikamed. Los datos extraídos deben incluir características de los enfermos.© EdikaMed S. puede determinarse el origen del brote. INVESTIGACIÓN DE UN BROTE EPIDÉMICO La base de la investigación es la comparación de las características de la población afectada (casos) con un grupo similar de población no afectada (controles). y mediante una búsqueda casi detectivesca. aunque la frecuencia siga estacionaria. para el mismo lugar y población. La mayoría de las infecciones nosocomiales son endémicas. por lo que una vigilancia continua y constante de la infección es esencial para valorar la presencia de dicho brote. el lugar donde estuvieron ingresados. Posteriormente hay que estudiar un número similar de casos no infectados.

L. La ausencia de nuevos casos una vez aplicadas las medidas de control confirma la hipótesis del origen del brote. 3. Si a pesar de las medidas de control. Se fundamenta en la toma de muestras. postraumática o gran quemado). 5. la interpretación de los resultados es muy difícil. la incidencia de NAVM oscila entre 14. La prolongación de la VM debida a la aparición de neumonía es al menos de 6 días (nivel de evidencia II). Verificación de la interrupción del brote.5 y 18. Debe realizarse siempre después del estudio de los casos y de la formulación de la teoría. filtros de los respiradores). 2. coronaria.com 22 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS 3. evitando siempre la reutilización de material desechable. Si las NAVM se asocian a los días de VM. en busca de circunstancias y factores que podrían haber escapado al primer análisis. Los métodos tradicionales se basan en la caracterización por propiedades bioquímicas o antibiograma. la tasa oscila entre 15. sería necesario recorrer de nuevo los pasos anteriores. CONCLUSIONES 1. Medidas de control. — Es raro el origen del foco infeccioso en el agua (Legionella pneumoniae) o transmitido por el aire acondicionado (Aspergillus sp). Una vez tomadas las muestras. Las más eficaces son: la rigurosa revisión de las medidas de esterilización. debe investigarse si se trata de una misma cepa o existen varias implicadas en la infección. 4. La mejor forma de medir la incidencia es considerar el número de casos por 1. La incidencia de NAVM se sitúa en alrededor de 18 casos por 100 pacientes ventilados (nivel de evidencia I-II). 6. 4.edikamed. quirúrgica. por la gravedad inicial del paciente medida con APACHE II y por la administración de bloqueantes musculares (nivel de evidencia II). Al prolongar la VM aumenta asimismo el coste sanitario (nivel de evidencia I). En la UMI. Se tienen que estudiar los posibles reservorios y los elementos de la cadena de transmisión.000 días de ventilación mecánica (nivel de evidencia III). Deben basarse en el origen y la gravedad de la infección. • www. hay que revisar cuidadosamente los procedimientos de limpieza y esterilización de la unidad. Solamente la ausencia de nuevos casos permite que se pueda suspender el control epidemiológico y dar por cerrado el brote.© EdikaMed S.4 casos (nivel de evidencia I). Esta frecuencia se ve influida por la patología del paciente (médica. 5. Dada la ausencia de esterilidad en el ambiente de la UMI. fonendoscopios. Su contribución al aumento de estancia de los enfermos está fuera de duda (nivel de evidencia I). .1 y 16. lograr un cuidadoso lavado de manos y la utilización de medios de barrera. los orígenes más frecuentes del brote son: — Presencia de portadores. En España. — Material de respiradores contaminado (humidificadores. electrocardiógrafos y aparatos portátiles de radiología). incluyendo a los trabajadores sanitarios que puedan actuar como portadores. — Otros instrumentos habituales (broncoscopios. pero en la actualidad se deben emplear técnicas de proteína C reactiva (PCR) para saber si se trata de la misma cepa. Una vez que se ha identificado un determinado microorganismo.7 por 100 pacientes intubados (nivel de evidencia I). mediante una adecuada educación sanitaria. así como en la experiencia previa de anteriores brotes epidémicos. la cuidadosa vigilancia del personal sanitario para el aislamiento de po- sibles portadores y. 7. y sin esperar la confirmación de la hipótesis. continuaran apareciendo nuevos casos. Verificación de la hipótesis.

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