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Epidemiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica
Bernabé Álvarez Sánchez, Manuel Solera Suárez, Miguel Ángel García Martínez

INTRODUCCIÓN
En el estudio sobre neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) hay trabajos que publican resultados diferentes. Estas divergencias posiblemente se deben a la ausencia de un método de referencia de comparación a diferentes aproximaciones al problema por parte de los autores y a una falta de estandarización de los resultados, con poca claridad en los métodos empleados. Para evitar estos problemas se debe definir con claridad la NAVM, explicar los parámetros utilizados para los cálculos epidemiológicos y revisar los diversos trabajos publicados valorando su grado de evidencia para finalmente exponer las conclusiones obtenidas.

DEFINICIONES
Neumonía
Se trata de la inflamación producida por microorganismos del parénquima pulmonar situado por detrás de la porción distal de los bronquiolos terminales, que comprende bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alvéolos. Histológicamente se observa una reacción inflamatoria con aparición de exudado intraalveolar y presencia de leucocitos polinucleares en los bronquios y en los alvéolos adyacentes. Este líquido, que llena los alvéolos, muestra densidad agua en la radiografía de tórax, signo característico de consolidación pulmonar.

Neumonía nosocomial (NN)
Es la que aparece en el medio hospitalario. Como norma general, se manifiesta después de las 48 horas de su ingreso, o antes de las

Otro factor importante es la división entre NAVM precoces y tardías con microorganismos y pronósticos diferentes. llecimientos que ocurren en una determinada serie. Aunque el tiempo límite de aparición de la NN se ha fijado en 48 horas. independientemente de la causa del fallecimiento. Es difícil encontrar la presencia de neumonía en áreas focales de un solo lóbulo pulmonar. durante las tres ultimas décadas se han discutido sus numerosas definiciones. A pesar de la claridad de este concepto. Para su cálculo hay que disponer siempre de un grupo de controles. • www. los hallazgos microbiológicos pueden ser negativos a pesar de la presencia de inflamación en el pulmón y los anatomopatólogos pueden no estar de acuerdo en la interpretación de los hallazgos histológicos (2). Es un factor que puede confundir y es muy poco empleado.© EdikaMed S.L. Mortalidad atribuible (3) Se trata de la mortalidad secundaria a la exposición a la NAVM. Para su cálculo debe disponerse siempre de un grupo de controles.com 12 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS 72 horas de que el paciente haya sido dado de alta. Se trata de la inflamación del parénquima pulmonar causada por un microorganismo patógeno no presente al comenzar la ventilación mecánica (VM) (1) o que se diagnostica en las 72 horas siguientes a la extubación y retirada de la VM. La ausencia de un método de referencia al que referirnos con seguridad continúa añadiendo leña al fuego acerca de la relevancia y de la importancia de muchos estudios en este campo. ninguna de las cuales se ha aceptado de forma universal.edikamed. expresada como número de muertes por 100 casos . Mortalidad asociada Es el número de muertes por 100 casos de los enfermos que fallecen teniendo una neumonía en el momento de la muerte. pues solamente hay que contar los faNúmero de enfermos en los que hay que impedir la NAVM para evitar una muerte. que hacen que las diversas series publicadas obtengan resultados dispares. Es una medida muy fácil. Incluso las que se basan en hallazgos histopatológicos en la autopsia puede que no sean uniformemente aceptadas. Índice de intervención: 100 dividido por la mortalidad atribuible. Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) Es un tipo especial de la NN. Mortalidad atribuible: mortalidad en pacientes con NAVM menos mortalidad en pacientes controles sin NAVM (calculadas como número de muertes por 100 casos) Riesgo relativo de mortalidad (3) Se trata de cuántas veces es más frecuente la mortalidad en los pacientes que padecen NAVM que en el resto de la población estudiada. Riesgo relativo de mortalidad: mortalidad en pacientes con NAVM dividido por mortalidad en pacientes sin NAVM (calculadas como número de muertes por 100 casos) Índice de intervención (3) Mortalidad bruta o total Es el número de muertes por 100 casos de los enfermos que han presentado NAVM a lo largo de su evolución. la NAVM puede presentarse antes de este periodo.

que se eleva hasta el 69 % en los que recibieron VM durante más de 30 días (9). • www. Prod'hom (13) observa que el 45 % del total de NAVM aparecen en los primeros 4 días. La constatación de estos datos induce a crear una nueva entidad dentro de la NN. un corte transversal sobre la presencia de infecciones en un total de 1. En su serie calcula que la posibilidad de desarrollar NAVM es del 3 % en los 5 primeros días.edikamed. Para explicar esta diferencia debe pensarse que existen factores que hacen diferentes las series.038 pacientes evaluados (7). Este trabajo proponía un cambio en el modelo del aprendizaje y la práctica de la medicina.572 pacientes tratados con VM.com EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 13 NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA En noviembre de 1992. Las recomendaciones que se hacen a lo largo del presente documento se han graduado en tres niveles de evidencia. se encuentra una frecuencia media del 23 %. que ayuda a valorar la fortaleza o solidez de los resultados obtenidos a partir de una estrategia (5. que se denomina neumonía asociada a ventilación mecánica o NAVM. bien diseñados y con metodología correcta.L. con 724 pacientes que recibieron VM durante más de 24 horas.6 % de NN adquiridas en UMI. bien diseñados. que equivale a una frecuencia de 18. con cifras del 5 % en las primeras 48 horas de VM. respiratorias . Cook (14). pero la frecuencia de aparición de NAVM en las diversas series oscila entre el 5 y 67 %.014 pacientes con NAVM encuentra que. y el análisis de regresión logística de sus casos pone de manifiesto que la VM aumenta 3 veces la posibilidad de presentar neumonía. Otros estudios ponen de manifiesto frecuencias aún superiores (8-10). Si se agrupan los datos de diversas series publicadas (tabla 1).1 por cada 100 pacientes ventilados. Casos retrospectivos y opinión de expertos. (evidence based medicine.417 unidades de medicina intensiva (UMI) con 10.189 casos en un total de 6. que miden la frecuencia de aparición de NAVM (10-12). el riesgo diario crece hasta el quinto día y disminuye posteriormente. por tanto. EBM). en una serie de 1. La principal herramienta sobre la que se asienta esta metodología la constituye la revisión sistemática de los estudios de investigación publicados en revistas médicas con la asignación de un nivel o grado de evidencia. de acuerdo con lo publicado en las guías de la American Thoracic Society (6): — Nivel I. En este estudio se encuentra una prevalencia del 9. el Evidence-Based Medicine Working Group (EBMWG) publicó las bases de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina (4). que incluyen cohortes de pacientes. Los valores predictivos de NAVM en la serie de Cook (14) eran: presencia de quemaduras. enfermedades neurológica. controlados.© EdikaMed S. en los que se refleje de forma fidedigna el estado actual de los conocimientos. se observan 1. — Nivel III. en un estudio prospectivo realizado en 23 UMI italianas. aunque la posibilidad de desarrollar NAVM aumenta con el tiempo. estudios casocontrol y series de pacientes. aleatorizados. 6). una diferencia en el número de días que los pacientes estén sometidos a la VM puede hacer variar la frecuencia de neumonías en las distintas series. y formulaba el ideario de la llamada medicina basada en la evidencia (MBE. Trabajos prospectivos. — Nivel II. INCIDENCIA DE LA NAVM En 1992 se realiza el estudio EPIC. Trabajos prospectivos controlados. pero sin aleatorizar. Así. del 2 % del día 6 al 10 y del 1 % a partir del día 15. Su objetivo primordial es lograr que la actividad médica se asiente sobre bases científicas contrastadas con estudios de la mejor calidad posible.

autopsia Clínica Clínica PSB Clínica Clínica Clínica.189 y cardiacas. con índices de riesgo decreciente.com 14 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS TABLA 1.L. posible aspiración y uso de bloqueantes neuromusculares.014 103 880 213 6. . ENVIN 1998-2002 (1.572 Incidencia (%) 41 21 23 9 67 18 24 5 16 28 15 18 22 15 15 18.1 Total 21 49 167 51 26 24 77 14 72 313 58 183 23 132 32 1. Álvarez Lerma (15) encontró que la diferencia de aparición de NAVM varía según la gravedad del paciente medida con APACHE II (fig. PSB/BAL PSB Clínico Clínica Suma de series Modificada de referencias 10-12. Año 1987 1986 1989 1989 1987 1987 1990 1996 1993 1996 1996 1998 2001 2001 2003 N.º de pacientes 51 233 724 567 39 130 322 514 277 1. 1).000 días de estancia). Incidencia de NAVM de Chastre Autor Salata Craven Langer Fagon Kerver Driks Torres Baker Kollef Fagon Timsit Cook Tejada Artigas Ibrahim Rosenthal Diagnóstico Clínica.© EdikaMed S. • www. Tasas de NAVM según el nivel de APACHE II. 20 15 Puntuación APACHE II 10 5 0 0-5 6-10 11-15 16-20 Incidencias 1998 1999 2000 2001 2002 Tasa media 21-25 26-30 > 30 Fig.118 387 1. 1. PSB PSB/LBA Clínica PSB/LBA PSB/LBA Clínica.edikamed.

cuando se estratifica al paciente en función de la patología de base.2 casos por 1. De acuerdo con los datos publicados por el National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). de la enferme1998 1999 2000 dad que motiva el ingreso en la UMI.69 15.9 casos por 1. pacientes posquirúrgicos.01 16.25 16. según las características de la población analizada. Para el diagnóstico de NAVM en la serie de pacientes estudiados. 2002 Tasa media En España. La tasa media de NAVM fluctúa entre 14.69 neumonías por cada 100 pacientes ventilados (fig. el riesgo de presentar NAVM depende del día de ventilación. según sea secundaria a enfermedad coronaria. a partir de la prolongación de estancia de la NAVM. de la gravedad del paciente y de la medicación empleada.000 días de VM en pacientes pediátricos a 15. que basa el diagnóstico de neumonía en criterios clínicos.61 14.13 12 10 8 6 4 2 0 1998 1999 2000 2001 Años 2002 2003 2004 2005 Fig. 2. Estas circunstancias pueden explicar las diferencias encontradas en las diversas series estudiadas. que son predominantemente clínicos y radiológicos.L.000 días de VM en los que su ingreso en 2001 la UMI fue secundario a traumatismo (16).1 y 18.com EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 15 20 18 16 14 Neumonías 15. permiten hacernos una .edikamed. • www. Ya que la aparición de NAVM se relaciona con el número de días que el paciente está en riesgo. Neumonías por 100 enfermos ventilados.48 14. se han empleado los criterios de Garner (17). MORBILIDAD Es prácticamente imposible precisar la morbilidad de la NAVM. de 5. la frecuencia oscila entre 16. 4) y de la gravedad estimada por grados de APACHE II (fig. Por tanto.61 15.© EdikaMed S.000 días de ventilación mecánica. las tasas de NAVM correspondientes al periodo 1992-2000 variaron.13 y 16.000 días de VM. 1). Estas tasas varían.97 16. patología médica o lesiones postraumáticas (fig. Si se expresan los datos como neumonías por 1. Sólo existen estudios indirectos. que. ENVIN NAVM 1998-2005. los datos epidemiológicos que se aproximan con mayor rigurosidad a la realidad se han obtenido con el programa ENVIN (15). la mejor forma de comparar la frecuencia de las diversas series es por número de NAVM por 1. 2). 3).4 (fig.

Sin embargo.1 16.4 18 16 14 12 17. Las frecuencias oscilan entre 4.© EdikaMed S.2 15. Si se analiza el aumento de días de VM en los pacientes con NAVM (18-20).com 16 20 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS 18.5 días (tabla 2).5 17. • www. son trabajos heterogéneos: unos miden la duración de la VM. 20 15 Neumonías 10 5 0 1998 1999 Coronario 2000 2001 Médico 2002 Años Quirúrgico 2003 2004 Trauma 2005 Fig. Tasas de NAVM por patologías (1998-2005) (1.5 Neumonías 10 8 6 4 2 0 1998 1999 2000 2001 Años 2002 2003 2004 2005 Fig. 2001 1998 2002 Tasa media idea. puede encontrarse una prolongación media de VM de 6.L.ENVIN NAVM 1998-2005. Neumonías por 1.9 17. mientras que otros informan únicamente del aumento de días de estancia en el hospital o en la UMI.000 días1999 de ventilación2000 mecánica.8 en el de Cunnion (20).000 días de estancia en la UMI).3 en el trabajo de Heyland (19) a 17. .1 17. 4. 3.edikamed.8 16.

1 6.8 8. Si nos fijamos únicamente en el aumento de días de hospitalización.com EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 17 TABLA 2.000 dólares en una serie de pacientes con patología postraumática.6 9. con comunicación de diferentes resultados. bioquímicos. en el trabajo de Erbay el coste de un paciente con NAVM era 5 veces superior a los pacientes en los que no se desarrollaba.800 dólares por caso.038 PM: enfermos con patología médica. y su estudio se ha calificado recientemente como «una historia interminable» (28). su contribución a la mortalidad sigue siendo controvertida (29-31).964 dólares y las más elevadas corresponden a Baker (27) con 44. por la fecha de publicación de estos trabajos. enfermeras y técnicos sanitarios.1 13 5.º de NAVM 43 34 48 29 20 20 85 164 135 816 1.5 154 356 714 705. Boyce (23). así como el resto de medicación empleada.977. los antibióticos utilizados. Prolongación de estancia por NAVM de Safdar Autor Craig Kapstein Fagon Baker Cunnion (PM) Cunnion (PQ) Papazian Heyland Bercault Rello Año 1984 1992 1993 1996 1996 1996 1996 1999 2001 2002 Suma de series N. Los estudios de CDC (Centres for Disease Control) (21) estiman que un episodio de NAVM añade 5. Modificada de Safdar (18). los productos de nutrición enteral y parenteral. edad avanzada o comorbili- . microbiológicos y radiológicos.º total de días 331. el material fungible. el gasto puede ser infravalorado.5 7.1 343. El principal problema es la duda sobre la causa de la muerte. con una pérdida neta de 5.4 624 159.394 Prolongación de estancia 7.5 N.947 dólares. así mismo.867 dólares.edikamed. Dietrich (24) publica un aumento del costo de 14. COSTE Es. con 1. Cuando el paciente crítico evoluciona desfavorablemente y presenta un cuadro clínico sugestivo de NAVM. • www. muy difícil de precisar.7 17.L.683 dólares en recursos empleados. Mortalidad La influencia de la NAVM sobre la mortalidad de los pacientes ingresados en medicina intensiva es un problema todavía no resuelto. PQ: pacientes con patología quirúrgica.600 dólares y Warren (25) de 11. Las cifras más bajas las describe Erbay (26) en Turquía. en una serie de 33 pacientes con seguro Medicare que desarrollan NAVM.2 675 4. la duda es si ha fallecido de neumonía o con neumonía. Han corrido ríos de tinta. ya que los enfermos presentan niveles de gravedad elevada.7 10. Asimismo.© EdikaMed S. puede verse que los gastos posiblemente estén infravalorados en el momento actual. Al coste diario de la estancia en UMI hay que añadir los estudios hematológicos. los catéteres venosos y las sondas que hay que emplear.4 4. las horas de trabajo de médicos. De todas formas. Jarvis (22) estima un coste de 4. la amortización de los aparatos y de los respiradores.3 5 6. concluye que los gastos del hospital exceden a los reembolsos.

con excepción de los antibióticos empleados. IC 0.80.© EdikaMed S. En la literatura médica existen múltiples series sobre NN. 43-52) se obtienen un total de 7.41) y el de mortalidad (CP 0.29 a 0. pero para el estudio del problema que nos plantea deben emplearse las herramientas que proporciona la MBE. Fagon (32) identificaba NAVN como riesgo independiente para la mortalidad.93).1 % en el trabajo de Rello en 2002 (46) hasta el 35. Esta diferencia fue publicada por primera vez por Álvarez Lerma (37) en 1996 y posteriormente confirmada en diversas series (38. La mortalidad bruta de las series oscila entre el 71. Si se suman los pacientes incluidos en estas series (11.4 % de Roshenthal (11) y el 23. 19. aunque otros autores no han encontrado resultados similares. la mortalidad —si existiera— se debería únicamente al microorganismo causante de la neumonía. 34).35. Por tanto.7 % de Heyland (19). se han de utilizar diversos métodos para inferir la influencia de la mortalidad de NAVM en los enfermos. puede valorarse la diferencia de mortalidad en pacientes con y sin NAVM en los diferentes estudios publicados. Finalmente. en el que se reducen el riesgo de neumonía (cociente de pro- babilidad [CP] 0. En una serie de casi 2. en los cuales una determinada estrategia se emplea para prevenir la aparición de NAVM y se controlan el resto de los factores. la mala evolución y el posible desenlace fatal eran previsibles. Una línea de evidencia son los análisis de regresión múltiple en estudios de cohortes con un número elevado de casos.com 18 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS dades que motivaron su ingreso en la UMI.42). En una revisión sobre trabajos incluidos en Pub-Med publicados desde 1991 hasta la actualidad hemos encontrado un total de 14 estudios referidos exclusivamente a NAVM con nivel de evidencia II y III con un diseño metodológico adecuado realizados en UMI polivalentes (tabla 4). Puesto que los casos se incluyen en la misma serie y se tratan de forma similar. Para realizar esta aproximación es necesario llevar a cabo trabajos aleatorizados con un alto número de pacientes. que generen fuerza suficiente para demostrar la influencia de esta estrategia. La mortalidad relacionada oscila entre el 0.edikamed. a los métodos diagnósticos y a las distintas estrategias empleadas . En estos casos. puede inferirse que la NAVM contribuye en el riego de muerte del grupo total. Estas circunstancias se cumplen en el metaanálisis sobre la influencia de descontaminación intestinal selectiva. Si se observa una disminución de la frecuencia de NAVM y de la mortalidad del grupo en el que se ha empleado la prevención. La mortalidad atribuible a un tratamiento antibiótico erróneo ha oscilado entre el 9 % (tabla 3) en el primer trabajo de Álvarez Lerma (37) al 53 % en el de Luna (38). • www. pero los que estudian de forma exclusiva la NAVM son más raros.000 pacientes. realizado por el SDD Trialists Collaborative Group (35) en 1998. Los estudios realizados sobre la influencia de un tratamiento antibiótico adecuado en la evolución de los pacientes son otra fuente para estudiar la mortalidad asociada a la NAVM. documenta asimismo este fenómeno estudiando trabajos realizados en pacientes quirúrgicos ingresados en la UMI. 0. Otra forma de evaluar si la NAVM aumenta el riesgo de mortalidad es mediante estudios aleatorizados de prevención. ya que los microorganismos causantes de la enfermedad y los antibióticos empleados pueden modificar la mortalidad de los pacientes con NAVM). Es obvio que no puede realizarse un ensayo aleatorizado en el que se haga enfermar de neumonía a un grupo de pacientes y a otros no (con el mismo microorganismo y empleando el mismo tipo de antibiótico. en 1999. número suficiente para poder sacar conclusiones. Nathans (36). Estos hallazgos fueron confirmados por otros investigadores (33. Esta duda puede que no se resuelva nunca en un enfermo aislado. aunque no hubiera desarrollado neumonía. quienes demostraron que la NAVM tardía incrementa el riesgo de mortalidad. Esta diferencia de mortalidad se debe a los diferentes pacientes incluidos en las diversas series. intervalo de confianza [IC].69 a 0.778 casos.L.3 % en el de Erbay (26) (tabla 4).

9 17 38. Por tanto. TABLA 4 Mortalidad de la NAVM de las diversas series (11.4 % . 5).2 13.8 TEI: tratamiento empírico inadecuado. Mortalidad según tratamiento empírico de la NAVM (37-42) Autor Álvarez Lerma (37) Rello (38) Luna (39) Kollef (40) Kollef (41) Álvarez Lerma (42) Año 1996 1997 1997 1998 1999 2006 TEI Mortalidad bruta (%) 25 37 91 24 42 33. 12. con un total de 7.3 34.6 %) menos la mortalidad en los pacientes sin neumonía (31.4 32. En el estudio conjunto de las diversas series.8 17 1.© EdikaMed S.4 27.5 45.24 con χ2 de 17.3 50 30.1 17.4 para estudiar los casos de NAVM.3 16 0.2 42 36.16 con IC del 95 % entre 1.5 40.01 en el trabajo de Rello de 2002 (46) y el 2.8 37.7 23.1 54.0001. se encuentra que los riesgos relativos (RR) oscilan entre 1.5 Mortalidad relacionada (%) 9 21 53 16 24 14. lo que equivaldría a una mortalidad atribuible del 5.7 34 40 39.2 14.6 5.778 pacientes.3 26.2 %).2 35 34 30.2 7.L.7 37.7 27. 43-52) Autor Tejerina (43) Hugonnet (44) Rosenthal (11) Erbay (26) Shukla (45) Rello (46) Ibrahim (12) Bercault (47) Heyland (19) Solé Violán (48) Papazian (49) Kollef (50) Fagon (51) Rello (52) Suma de series Año 2006 2004 2004 2004 2003 2002 2001 2001 1999 1998 1996 1995 1993 1991 2007 Mortalidad con NAVM (%) 38. lo que habla de la homogeneidad de las series y de la influencia negativa de la NAVM en la mortalidad de los enfermos.08 y 1. TEA: tratamiento empírico adecuado.com EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 19 TABLA 3. La mortalidad atribuible a NAVM sería la frecuencia de la mortalidad en el conjunto de los pacientes con neumonía (36. se puede calcular un RR de 1.74 y p < 0. 26.9 24.6 Mortalidad sin NAVM (%) 37.4 70.3 TEA Mortalidad bruta (%) 16 16 38 8 18 18. • www.89 en el estudio de Bercault (47).2 Mortalidad relacionada (%) 0.2 1. se puede inferir con seguridad el efecto negativo de la NAVM en la supervivencia de los pacientes con un aumento de mortalidad y grado de evidencia I. Si se estudian las diversas series (fig.1 2 5. pero sin que en ningún caso sean inferiores o iguales a 1.edikamed.1 38 31.1 32 71.2 35.

82-2.L.85-1.3 28 3.8 Ibrahim 2001 1. .01 RR 1.8-4.2-1.01 RR 2.03 1.15 Kollef 1995 RR 1.16 1.24 RR 0.34-3.2 59 23 Mortalidad relacionada (%) 17.01 1.19 1.© EdikaMed S. que nos llevaría a la posibilidad de salvar una vida por cada 18.41 0.5 neumonías evitadas con grado de evidencia entre I y II.47 0.054.13 RR 1.6 Heyland 1999 RR 1.4 Fagon 1993 Rello 1991 RR 1. Riesgo relativo (RR) e intervalo de confianza (IC) del 95 %.04 0. 5 Mortalidad de NAVM.9 1. SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.92 RR 1. broncopatía TABLA 5.5 2 2.01 Hugonet 2004 Rosenthal 2003 Shukla 2003 Rello 2002 RR 1.75 Bercault 2001 RR 2.85-1. • www.edikamed.6 1.08-1.21-1.5 Fig. se observa que la NAVM aumenta la mortalidad en pacientes con traumatismo craneoencefálico (53).5 2 0 EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.75-1.87-2.8 64 23.10 0.29 RR 1.1-2.01 RR 1.6 Solé Violán 1998 Papazian 1996 RR 1.5 TOTAL RR 1.3 0. Mortalidad relacionada con la NAVM según la patología de base (53-57) Patología Traumatismo craneal EPOC Cirugía cardiaca SDRA Politraumatismo Autor Kallel (53) Nseir (54) Kollef (55) Markowick (56) Cavalcanti (57) Año 2005 2005 1997 2000 2006 Con NAVM (%) 29.7 57 23 Sin NAVM (%) 12. Con respecto a las series focalizadas en pacientes con la misma patología de ingreso en la unidad (tabla 5).32 0.com 20 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS Tejerina 2006 Erbay 2004 RR 1.15-3.89-1.5 3 3.6-2.5 36 20.8-1.5 1 1. (tabla 4) y un índice de intervención de 1 dividido entre 0.2 1.60 RR 2 1.

para poderlos comparar con los anteriores. Los brotes epidémicos pueden presentarse por una frecuencia inesperadamente elevada de neumonías o por la presencia de un mismo microorganismo en ellas.L. la importancia de los brotes epidémicos es enorme. ya que suponen casos que podrían haberse evitado que retrasan la recuperación de los enfermos y aumentan la mortalidad y los costes hospitalarios. para el mismo lugar y población. que permitirá la realización de una curva epidemiológica. Pero para poder definir el aumento de casos como secundario a un brote epidémico es necesario haber definido la frecuencia de aparición previa. INVESTIGACIÓN DE UN BROTE EPIDÉMICO La base de la investigación es la comparación de las características de la población afectada (casos) con un grupo similar de población no afectada (controles).7 % de todos los pacientes que desarrollan infecciones nosocomiales (58). como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. BROTES EPIDÉMICOS Se habla de epidemia cuando existen más casos de una infección determinada de los que se habían previsto con los datos anteriores. de la medicación y de los procedimientos que se realizaron. y mediante una búsqueda casi detectivesca. aunque en este último se señala como factor de riesgo la falta de respuesta al tratamiento antibiótico que se emplea para el tratamiento de la NAVM. Los aspectos diferenciales deben llevar a la formulación de una teoría sobre el origen de la epidemia.© EdikaMed S. las personas con las que tuvieron contacto. el lugar donde estuvieron ingresados. que se debe fundamentar en la mayor frecuencia de neumonía en los pacientes que han sido expuestos al factor causante que entre la población no expuesta. Se basa en la comparación de las características comunes y diferenciales de estos dos grupos de población. Aunque este número es pequeño. Del estudio de los factores que diferencian estas dos poblaciones. 2. los posibles traslados dentro del hospital y el tiempo de la infección. y sólo se atribuyen a un origen epidémico en el 3. • www.com EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 21 crónica obstructiva (54) y en el posoperatorio de cirugía cardiovascular (55). puede ser considerado como un tipo especial de brote epidémico. Posteriormente hay que estudiar un número similar de casos no infectados. Identificación de los casos. mientras que no tiene efecto en las series con el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (56) o en el estudio de Cavalcanti (57) so- bre pacientes politraumatizados. . siguiendo con orden una serie determinada de pasos: 1. Construcción de una hipótesis de trabajo sobre el origen de la infección. El hallazgo de un agente patógeno que no se encontraba previamente en la UMI. por lo que una vigilancia continua y constante de la infección es esencial para valorar la presencia de dicho brote. puede determinarse el origen del brote. Se debe revisar un número suficiente de historias para conocer las características clinico-epidemiológicas y formular una definición de caso típico. aunque la frecuencia siga estacionaria. Hay que realizar una lista de los casos observados. Pero este estudio debe realizarse de una forma sistemática. Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter multirresistente. Los datos extraídos deben incluir características de los enfermos. La mayoría de las infecciones nosocomiales son endémicas. De ahí la necesidad de estudiar siempre nuestras tasas de infecciones y la importancia en nuestro medio del estudio ENVIN (15).edikamed.

4 casos (nivel de evidencia I).5 y 18. Las más eficaces son: la rigurosa revisión de las medidas de esterilización. 5.1 y 16. filtros de los respiradores). • www. Una vez tomadas las muestras. Si a pesar de las medidas de control. Deben basarse en el origen y la gravedad de la infección. Se fundamenta en la toma de muestras. Medidas de control.com 22 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS 3. lograr un cuidadoso lavado de manos y la utilización de medios de barrera. la tasa oscila entre 15. y sin esperar la confirmación de la hipótesis. Si las NAVM se asocian a los días de VM. los orígenes más frecuentes del brote son: — Presencia de portadores. 4. En España. Los métodos tradicionales se basan en la caracterización por propiedades bioquímicas o antibiograma. 5. postraumática o gran quemado). por la gravedad inicial del paciente medida con APACHE II y por la administración de bloqueantes musculares (nivel de evidencia II). En la UMI. sería necesario recorrer de nuevo los pasos anteriores. CONCLUSIONES 1. debe investigarse si se trata de una misma cepa o existen varias implicadas en la infección. Una vez que se ha identificado un determinado microorganismo. 4. Esta frecuencia se ve influida por la patología del paciente (médica. Verificación de la hipótesis.edikamed.7 por 100 pacientes intubados (nivel de evidencia I). — Es raro el origen del foco infeccioso en el agua (Legionella pneumoniae) o transmitido por el aire acondicionado (Aspergillus sp). 6. evitando siempre la reutilización de material desechable. Dada la ausencia de esterilidad en el ambiente de la UMI. — Material de respiradores contaminado (humidificadores. hay que revisar cuidadosamente los procedimientos de limpieza y esterilización de la unidad. La ausencia de nuevos casos una vez aplicadas las medidas de control confirma la hipótesis del origen del brote.000 días de ventilación mecánica (nivel de evidencia III). Solamente la ausencia de nuevos casos permite que se pueda suspender el control epidemiológico y dar por cerrado el brote. coronaria. incluyendo a los trabajadores sanitarios que puedan actuar como portadores.© EdikaMed S. así como en la experiencia previa de anteriores brotes epidémicos. Su contribución al aumento de estancia de los enfermos está fuera de duda (nivel de evidencia I). Se tienen que estudiar los posibles reservorios y los elementos de la cadena de transmisión. Al prolongar la VM aumenta asimismo el coste sanitario (nivel de evidencia I). en busca de circunstancias y factores que podrían haber escapado al primer análisis. 3. la incidencia de NAVM oscila entre 14. la interpretación de los resultados es muy difícil. quirúrgica. Verificación de la interrupción del brote. . la cuidadosa vigilancia del personal sanitario para el aislamiento de po- sibles portadores y. electrocardiógrafos y aparatos portátiles de radiología). La incidencia de NAVM se sitúa en alrededor de 18 casos por 100 pacientes ventilados (nivel de evidencia I-II). — Otros instrumentos habituales (broncoscopios. 7. La mejor forma de medir la incidencia es considerar el número de casos por 1. mediante una adecuada educación sanitaria. fonendoscopios. pero en la actualidad se deben emplear técnicas de proteína C reactiva (PCR) para saber si se trata de la misma cepa.L. La prolongación de la VM debida a la aparición de neumonía es al menos de 6 días (nivel de evidencia II). 2. Debe realizarse siempre después del estudio de los casos y de la formulación de la teoría. continuaran apareciendo nuevos casos.

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