© EdikaMed S.L. • www.edikamed.

com

Epidemiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica
Bernabé Álvarez Sánchez, Manuel Solera Suárez, Miguel Ángel García Martínez

INTRODUCCIÓN
En el estudio sobre neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) hay trabajos que publican resultados diferentes. Estas divergencias posiblemente se deben a la ausencia de un método de referencia de comparación a diferentes aproximaciones al problema por parte de los autores y a una falta de estandarización de los resultados, con poca claridad en los métodos empleados. Para evitar estos problemas se debe definir con claridad la NAVM, explicar los parámetros utilizados para los cálculos epidemiológicos y revisar los diversos trabajos publicados valorando su grado de evidencia para finalmente exponer las conclusiones obtenidas.

DEFINICIONES
Neumonía
Se trata de la inflamación producida por microorganismos del parénquima pulmonar situado por detrás de la porción distal de los bronquiolos terminales, que comprende bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alvéolos. Histológicamente se observa una reacción inflamatoria con aparición de exudado intraalveolar y presencia de leucocitos polinucleares en los bronquios y en los alvéolos adyacentes. Este líquido, que llena los alvéolos, muestra densidad agua en la radiografía de tórax, signo característico de consolidación pulmonar.

Neumonía nosocomial (NN)
Es la que aparece en el medio hospitalario. Como norma general, se manifiesta después de las 48 horas de su ingreso, o antes de las

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
12 NEUMONÍA
NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS

72 horas de que el paciente haya sido dado de alta.

llecimientos que ocurren en una determinada serie.

Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)
Es un tipo especial de la NN. Se trata de la inflamación del parénquima pulmonar causada por un microorganismo patógeno no presente al comenzar la ventilación mecánica (VM) (1) o que se diagnostica en las 72 horas siguientes a la extubación y retirada de la VM. A pesar de la claridad de este concepto, durante las tres ultimas décadas se han discutido sus numerosas definiciones, ninguna de las cuales se ha aceptado de forma universal. Incluso las que se basan en hallazgos histopatológicos en la autopsia puede que no sean uniformemente aceptadas. Es difícil encontrar la presencia de neumonía en áreas focales de un solo lóbulo pulmonar, los hallazgos microbiológicos pueden ser negativos a pesar de la presencia de inflamación en el pulmón y los anatomopatólogos pueden no estar de acuerdo en la interpretación de los hallazgos histológicos (2). Aunque el tiempo límite de aparición de la NN se ha fijado en 48 horas, la NAVM puede presentarse antes de este periodo. La ausencia de un método de referencia al que referirnos con seguridad continúa añadiendo leña al fuego acerca de la relevancia y de la importancia de muchos estudios en este campo. Otro factor importante es la división entre NAVM precoces y tardías con microorganismos y pronósticos diferentes, que hacen que las diversas series publicadas obtengan resultados dispares.

Mortalidad asociada
Es el número de muertes por 100 casos de los enfermos que fallecen teniendo una neumonía en el momento de la muerte. Es un factor que puede confundir y es muy poco empleado.

Mortalidad atribuible (3)
Se trata de la mortalidad secundaria a la exposición a la NAVM. Para su cálculo hay que disponer siempre de un grupo de controles. Mortalidad atribuible: mortalidad en pacientes con NAVM menos mortalidad en pacientes controles sin NAVM (calculadas como número de muertes por 100 casos)

Riesgo relativo de mortalidad (3)
Se trata de cuántas veces es más frecuente la mortalidad en los pacientes que padecen NAVM que en el resto de la población estudiada. Para su cálculo debe disponerse siempre de un grupo de controles. Riesgo relativo de mortalidad: mortalidad en pacientes con NAVM dividido por mortalidad en pacientes sin NAVM (calculadas como número de muertes por 100 casos)

Índice de intervención (3) Mortalidad bruta o total
Es el número de muertes por 100 casos de los enfermos que han presentado NAVM a lo largo de su evolución, independientemente de la causa del fallecimiento. Es una medida muy fácil, pues solamente hay que contar los faNúmero de enfermos en los que hay que impedir la NAVM para evitar una muerte. Índice de intervención: 100 dividido por la mortalidad atribuible, expresada como número de muertes por 100 casos

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
EPIDEMIOLOGIA
DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

13

NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA
En noviembre de 1992, el Evidence-Based Medicine Working Group (EBMWG) publicó las bases de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina (4). Este trabajo proponía un cambio en el modelo del aprendizaje y la práctica de la medicina, y formulaba el ideario de la llamada medicina basada en la evidencia (MBE, (evidence based medicine, EBM). Su objetivo primordial es lograr que la actividad médica se asiente sobre bases científicas contrastadas con estudios de la mejor calidad posible, en los que se refleje de forma fidedigna el estado actual de los conocimientos. La principal herramienta sobre la que se asienta esta metodología la constituye la revisión sistemática de los estudios de investigación publicados en revistas médicas con la asignación de un nivel o grado de evidencia, que ayuda a valorar la fortaleza o solidez de los resultados obtenidos a partir de una estrategia (5, 6). Las recomendaciones que se hacen a lo largo del presente documento se han graduado en tres niveles de evidencia, de acuerdo con lo publicado en las guías de la American Thoracic Society (6): — Nivel I. Trabajos prospectivos controlados, aleatorizados, bien diseñados y con metodología correcta. — Nivel II. Trabajos prospectivos, controlados, bien diseñados, pero sin aleatorizar, que incluyen cohortes de pacientes, estudios casocontrol y series de pacientes. — Nivel III. Casos retrospectivos y opinión de expertos.

INCIDENCIA DE LA NAVM
En 1992 se realiza el estudio EPIC, un corte transversal sobre la presencia de infecciones en un total de 1.417 unidades de medicina intensiva (UMI) con 10.038 pacientes evaluados (7). En este estudio se encuentra una prevalencia del 9,6 % de NN adquiridas en UMI, y el análisis de regresión logística de sus casos pone de manifiesto que la VM aumenta 3 veces la posibilidad de presentar neumonía. Otros estudios ponen de manifiesto frecuencias aún superiores (8-10). La constatación de estos datos induce a crear una nueva entidad dentro de la NN, que se denomina neumonía asociada a ventilación mecánica o NAVM. Si se agrupan los datos de diversas series publicadas (tabla 1), que miden la frecuencia de aparición de NAVM (10-12), se observan 1.189 casos en un total de 6.572 pacientes tratados con VM, que equivale a una frecuencia de 18,1 por cada 100 pacientes ventilados; pero la frecuencia de aparición de NAVM en las diversas series oscila entre el 5 y 67 %. Para explicar esta diferencia debe pensarse que existen factores que hacen diferentes las series. Así, en un estudio prospectivo realizado en 23 UMI italianas, con 724 pacientes que recibieron VM durante más de 24 horas, se encuentra una frecuencia media del 23 %, con cifras del 5 % en las primeras 48 horas de VM, que se eleva hasta el 69 % en los que recibieron VM durante más de 30 días (9). Prod'hom (13) observa que el 45 % del total de NAVM aparecen en los primeros 4 días. Cook (14), en una serie de 1.014 pacientes con NAVM encuentra que, aunque la posibilidad de desarrollar NAVM aumenta con el tiempo, el riesgo diario crece hasta el quinto día y disminuye posteriormente. En su serie calcula que la posibilidad de desarrollar NAVM es del 3 % en los 5 primeros días, del 2 % del día 6 al 10 y del 1 % a partir del día 15; por tanto, una diferencia en el número de días que los pacientes estén sometidos a la VM puede hacer variar la frecuencia de neumonías en las distintas series. Los valores predictivos de NAVM en la serie de Cook (14) eran: presencia de quemaduras, enfermedades neurológica, respiratorias

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
14 NEUMONÍA
NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS

TABLA 1. Incidencia de NAVM de Chastre
Autor Salata Craven Langer Fagon Kerver Driks Torres Baker Kollef Fagon Timsit Cook Tejada Artigas Ibrahim Rosenthal Diagnóstico Clínica, autopsia Clínica Clínica PSB Clínica Clínica Clínica, PSB PSB/LBA Clínica PSB/LBA PSB/LBA Clínica, PSB/BAL PSB Clínico Clínica Suma de series
Modificada de referencias 10-12.

Año 1987 1986 1989 1989 1987 1987 1990 1996 1993 1996 1996 1998 2001 2001 2003

N.º de pacientes 51 233 724 567 39 130 322 514 277 1.118 387 1.014 103 880 213 6.572

Incidencia (%) 41 21 23 9 67 18 24 5 16 28 15 18 22 15 15 18,1

Total 21 49 167 51 26 24 77 14 72 313 58 183 23 132 32 1.189

y cardiacas, posible aspiración y uso de bloqueantes neuromusculares, con índices de riesgo decreciente. Álvarez Lerma (15) encontró

que la diferencia de aparición de NAVM varía según la gravedad del paciente medida con APACHE II (fig. 1).

20

15

Puntuación APACHE II

10

5

0 0-5 6-10 11-15 16-20 Incidencias 1998 1999 2000 2001 2002 Tasa media 21-25 26-30 > 30

Fig. 1. Tasas de NAVM según el nivel de APACHE II. ENVIN 1998-2002 (1.000 días de estancia).

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
EPIDEMIOLOGIA
DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

15

20 18 16 14
Neumonías

15,61 15,25

16,61 14,97

16,01

16,69 15,48 14,13

12 10 8 6 4 2 0 1998 1999 2000 2001
Años

2002

2003

2004

2005

Fig. 2. Neumonías por 100 enfermos ventilados. ENVIN NAVM 1998-2005.

Por tanto, el riesgo de presentar NAVM depende del día de ventilación, de la enferme1998 1999 2000 dad que motiva el ingreso en la UMI, de la gravedad del paciente y de la medicación empleada. Estas circunstancias pueden explicar las diferencias encontradas en las diversas series estudiadas. Ya que la aparición de NAVM se relaciona con el número de días que el paciente está en riesgo, la mejor forma de comparar la frecuencia de las diversas series es por número de NAVM por 1.000 días de ventilación mecánica. De acuerdo con los datos publicados por el National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), que basa el diagnóstico de neumonía en criterios clínicos, las tasas de NAVM correspondientes al periodo 1992-2000 variaron, según las características de la población analizada, de 5,2 casos por 1.000 días de VM en pacientes pediátricos a 15,9 casos

por 1.000 días de VM en los que su ingreso en 2001 la UMI fue secundario a traumatismo (16). 2002 Tasa media En España, los datos epidemiológicos que se aproximan con mayor rigurosidad a la realidad se han obtenido con el programa ENVIN (15). Para el diagnóstico de NAVM en la serie de pacientes estudiados, se han empleado los criterios de Garner (17), que son predominantemente clínicos y radiológicos. La tasa media de NAVM fluctúa entre 14,13 y 16,69 neumonías por cada 100 pacientes ventilados (fig. 2). Si se expresan los datos como neumonías por 1.000 días de VM, la frecuencia oscila entre 16,1 y 18,4 (fig. 3). Estas tasas varían, cuando se estratifica al paciente en función de la patología de base, según sea secundaria a enfermedad coronaria, pacientes posquirúrgicos, patología médica o lesiones postraumáticas (fig. 4) y de la gravedad estimada por grados de APACHE II (fig. 1).

MORBILIDAD
Es prácticamente imposible precisar la morbilidad de la NAVM. Sólo existen estudios indirectos, que, a partir de la prolongación de estancia de la NAVM, permiten hacernos una

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
16
20

NEUMONÍA

NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS

18,4
18 16 14 12

17,1 16,8 16,1

17,9

17,5

17,2

15,5

Neumonías

10 8 6 4 2 0 1998 1999 2000 2001 Años 2002 2003 2004 2005

Fig. 3. Neumonías por 1.000 días1999 de ventilación2000 mecánica.ENVIN NAVM 1998-2005. 2001 1998 2002

Tasa media

idea. Sin embargo, son trabajos heterogéneos: unos miden la duración de la VM, mientras que otros informan únicamente del aumento de días de estancia en el hospital o en la UMI. Si se analiza el aumento de días de VM

en los pacientes con NAVM (18-20), puede encontrarse una prolongación media de VM de 6,5 días (tabla 2). Las frecuencias oscilan entre 4,3 en el trabajo de Heyland (19) a 17,8 en el de Cunnion (20).

20

15

Neumonías

10

5

0 1998 1999 Coronario 2000 2001 Médico 2002 Años Quirúrgico 2003 2004 Trauma 2005

Fig. 4. Tasas de NAVM por patologías (1998-2005) (1.000 días de estancia en la UMI).

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
EPIDEMIOLOGIA
DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

17

TABLA 2. Prolongación de estancia por NAVM de Safdar
Autor Craig Kapstein Fagon Baker Cunnion (PM) Cunnion (PQ) Papazian Heyland Bercault Rello Año 1984 1992 1993 1996 1996 1996 1996 1999 2001 2002 Suma de series N.º de NAVM 43 34 48 29 20 20 85 164 135 816 1.394 Prolongación de estancia 7,7 10,1 13 5,5 7,7 17,8 8,4 4,3 5 6,1 6,5 N.º total de días 331,1 343.4 624 159,5 154 356 714 705,2 675 4.977,6 9.038

PM: enfermos con patología médica. PQ: pacientes con patología quirúrgica. Modificada de Safdar (18).

COSTE
Es, así mismo, muy difícil de precisar. Si nos fijamos únicamente en el aumento de días de hospitalización, el gasto puede ser infravalorado. Al coste diario de la estancia en UMI hay que añadir los estudios hematológicos, bioquímicos, microbiológicos y radiológicos, los antibióticos utilizados, así como el resto de medicación empleada, el material fungible, los catéteres venosos y las sondas que hay que emplear, los productos de nutrición enteral y parenteral, las horas de trabajo de médicos, enfermeras y técnicos sanitarios, la amortización de los aparatos y de los respiradores. Los estudios de CDC (Centres for Disease Control) (21) estiman que un episodio de NAVM añade 5.683 dólares en recursos empleados. Jarvis (22) estima un coste de 4.947 dólares. Boyce (23), en una serie de 33 pacientes con seguro Medicare que desarrollan NAVM, concluye que los gastos del hospital exceden a los reembolsos, con una pérdida neta de 5.800 dólares por caso. Dietrich (24) publica un aumento del costo de 14.600 dólares y Warren (25) de 11.867 dólares. Las cifras más bajas las describe Erbay (26) en Turquía, con 1.964 dólares y las más elevadas corresponden a Baker (27) con 44.000 dólares en una serie de pacientes con patología postraumática. De todas formas, en el trabajo de Erbay el coste de un paciente con NAVM era 5 veces superior a los pacientes en los que no se desarrollaba. Asimismo, por la fecha de publicación de estos trabajos, puede verse que los gastos posiblemente estén infravalorados en el momento actual.

Mortalidad
La influencia de la NAVM sobre la mortalidad de los pacientes ingresados en medicina intensiva es un problema todavía no resuelto. Han corrido ríos de tinta, con comunicación de diferentes resultados, y su estudio se ha calificado recientemente como «una historia interminable» (28); su contribución a la mortalidad sigue siendo controvertida (29-31). El principal problema es la duda sobre la causa de la muerte. Cuando el paciente crítico evoluciona desfavorablemente y presenta un cuadro clínico sugestivo de NAVM, la duda es si ha fallecido de neumonía o con neumonía, ya que los enfermos presentan niveles de gravedad elevada, edad avanzada o comorbili-

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
18 NEUMONÍA
NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS

dades que motivaron su ingreso en la UMI. En estos casos, la mala evolución y el posible desenlace fatal eran previsibles, aunque no hubiera desarrollado neumonía. Esta duda puede que no se resuelva nunca en un enfermo aislado, pero para el estudio del problema que nos plantea deben emplearse las herramientas que proporciona la MBE. Es obvio que no puede realizarse un ensayo aleatorizado en el que se haga enfermar de neumonía a un grupo de pacientes y a otros no (con el mismo microorganismo y empleando el mismo tipo de antibiótico, ya que los microorganismos causantes de la enfermedad y los antibióticos empleados pueden modificar la mortalidad de los pacientes con NAVM). Por tanto, se han de utilizar diversos métodos para inferir la influencia de la mortalidad de NAVM en los enfermos. Una línea de evidencia son los análisis de regresión múltiple en estudios de cohortes con un número elevado de casos. En una serie de casi 2.000 pacientes, Fagon (32) identificaba NAVN como riesgo independiente para la mortalidad. Estos hallazgos fueron confirmados por otros investigadores (33, 34), quienes demostraron que la NAVM tardía incrementa el riesgo de mortalidad, aunque otros autores no han encontrado resultados similares. Otra forma de evaluar si la NAVM aumenta el riesgo de mortalidad es mediante estudios aleatorizados de prevención, en los cuales una determinada estrategia se emplea para prevenir la aparición de NAVM y se controlan el resto de los factores. Si se observa una disminución de la frecuencia de NAVM y de la mortalidad del grupo en el que se ha empleado la prevención, puede inferirse que la NAVM contribuye en el riego de muerte del grupo total. Para realizar esta aproximación es necesario llevar a cabo trabajos aleatorizados con un alto número de pacientes, que generen fuerza suficiente para demostrar la influencia de esta estrategia. Estas circunstancias se cumplen en el metaanálisis sobre la influencia de descontaminación intestinal selectiva, realizado por el SDD Trialists Collaborative Group (35) en 1998, en el que se reducen el riesgo de neumonía (cociente de pro-

babilidad [CP] 0,35; intervalo de confianza [IC]; 0,29 a 0,41) y el de mortalidad (CP 0,80; IC 0,69 a 0,93). Nathans (36), en 1999, documenta asimismo este fenómeno estudiando trabajos realizados en pacientes quirúrgicos ingresados en la UMI. Los estudios realizados sobre la influencia de un tratamiento antibiótico adecuado en la evolución de los pacientes son otra fuente para estudiar la mortalidad asociada a la NAVM. Puesto que los casos se incluyen en la misma serie y se tratan de forma similar, con excepción de los antibióticos empleados, la mortalidad —si existiera— se debería únicamente al microorganismo causante de la neumonía. Esta diferencia fue publicada por primera vez por Álvarez Lerma (37) en 1996 y posteriormente confirmada en diversas series (38- 42). La mortalidad atribuible a un tratamiento antibiótico erróneo ha oscilado entre el 9 % (tabla 3) en el primer trabajo de Álvarez Lerma (37) al 53 % en el de Luna (38). Finalmente, puede valorarse la diferencia de mortalidad en pacientes con y sin NAVM en los diferentes estudios publicados. En la literatura médica existen múltiples series sobre NN, pero los que estudian de forma exclusiva la NAVM son más raros. En una revisión sobre trabajos incluidos en Pub-Med publicados desde 1991 hasta la actualidad hemos encontrado un total de 14 estudios referidos exclusivamente a NAVM con nivel de evidencia II y III con un diseño metodológico adecuado realizados en UMI polivalentes (tabla 4). Si se suman los pacientes incluidos en estas series (11, 19, 43-52) se obtienen un total de 7.778 casos, número suficiente para poder sacar conclusiones. La mortalidad bruta de las series oscila entre el 71,4 % de Roshenthal (11) y el 23,7 % de Heyland (19). La mortalidad relacionada oscila entre el 0,1 % en el trabajo de Rello en 2002 (46) hasta el 35,3 % en el de Erbay (26) (tabla 4). Esta diferencia de mortalidad se debe a los diferentes pacientes incluidos en las diversas series, a los métodos diagnósticos y a las distintas estrategias empleadas

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
EPIDEMIOLOGIA
DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

19

TABLA 3. Mortalidad según tratamiento empírico de la NAVM (37-42)
Autor Álvarez Lerma (37) Rello (38) Luna (39) Kollef (40) Kollef (41) Álvarez Lerma (42) Año 1996 1997 1997 1998 1999 2006 TEI Mortalidad bruta (%) 25 37 91 24 42 33,3 TEA Mortalidad bruta (%) 16 16 38 8 18 18,5 Mortalidad relacionada (%) 9 21 53 16 24 14,8

TEI: tratamiento empírico inadecuado. TEA: tratamiento empírico adecuado.

TABLA 4 Mortalidad de la NAVM de las diversas series (11, 12, 26, 43-52)
Autor Tejerina (43) Hugonnet (44) Rosenthal (11) Erbay (26) Shukla (45) Rello (46) Ibrahim (12) Bercault (47) Heyland (19) Solé Violán (48) Papazian (49) Kollef (50) Fagon (51) Rello (52) Suma de series Año 2006 2004 2004 2004 2003 2002 2001 2001 1999 1998 1996 1995 1993 1991 2007 Mortalidad con NAVM (%) 38,1 32 71,4 70,3 50 30,5 45,5 40,7 23,7 34 40 39,1 54,2 42 36,6 Mortalidad sin NAVM (%) 37,9 24,7 37,2 35 34 30,4 32,2 14,1 17,9 17 38,8 37,4 27,1 38 31,2 Mortalidad relacionada (%) 0,2 7,3 34,2 35,3 16 0,2 13,3 26,6 5,8 17 1,2 1,7 27,1 2 5,4

para estudiar los casos de NAVM. Si se estudian las diversas series (fig. 5), se encuentra que los riesgos relativos (RR) oscilan entre 1,01 en el trabajo de Rello de 2002 (46) y el 2,89 en el estudio de Bercault (47), pero sin que en ningún caso sean inferiores o iguales a 1, lo que habla de la homogeneidad de las series y de la influencia negativa de la NAVM en la mortalidad de los enfermos. En el estudio conjunto de las diversas series, con un total de 7.778 pacientes, se puede calcular un

RR de 1,16 con IC del 95 % entre 1,08 y 1,24 con χ2 de 17,74 y p < 0,0001. Por tanto, se puede inferir con seguridad el efecto negativo de la NAVM en la supervivencia de los pacientes con un aumento de mortalidad y grado de evidencia I. La mortalidad atribuible a NAVM sería la frecuencia de la mortalidad en el conjunto de los pacientes con neumonía (36,6 %) menos la mortalidad en los pacientes sin neumonía (31,2 %), lo que equivaldría a una mortalidad atribuible del 5,4 %

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
20 NEUMONÍA
NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS

Tejerina 2006 Erbay 2004

RR 1,01 RR 2,01

1,85-1,19 1,34-3,01

Hugonet 2004 Rosenthal 2003 Shukla 2003 Rello 2002 RR 1,01

RR 1,29 RR 1,92 RR 1,47 0,89-1,13 RR 1,41

0,82-2,03 1,15-3,2 1,2-1,8

Ibrahim 2001

1,21-1,75 Bercault 2001 RR 2,9 1,8-4,6

Heyland 1999

RR 1,32

0,87-2,01 RR 1,6 1,1-2,3 0,85-1,6

Solé Violán 1998

Papazian 1996 RR 1,15 Kollef 1995 RR 1,04 0,8-1,4 Fagon 1993 Rello 1991 RR 1,10 0,75-1,60

RR 2

1,6-2,5

TOTAL

RR 1,16

1,08-1,24

RR

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Fig. 5 Mortalidad de NAVM. Riesgo relativo (RR) e intervalo de confianza (IC) del 95 %.

(tabla 4) y un índice de intervención de 1 dividido entre 0,054, que nos llevaría a la posibilidad de salvar una vida por cada 18,5 neumonías evitadas con grado de evidencia entre I y II.

Con respecto a las series focalizadas en pacientes con la misma patología de ingreso en la unidad (tabla 5), se observa que la NAVM aumenta la mortalidad en pacientes con traumatismo craneoencefálico (53), broncopatía

TABLA 5. Mortalidad relacionada con la NAVM según la patología de base (53-57)
Patología Traumatismo craneal EPOC Cirugía cardiaca SDRA Politraumatismo Autor Kallel (53) Nseir (54) Kollef (55) Markowick (56) Cavalcanti (57) Año 2005 2005 1997 2000 2006 Con NAVM (%) 29,8 64 23,7 57 23 Sin NAVM (%) 12,3 28 3,2 59 23 Mortalidad relacionada (%) 17,5 36 20,5 2 0

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
EPIDEMIOLOGIA
DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

21

crónica obstructiva (54) y en el posoperatorio de cirugía cardiovascular (55), mientras que no tiene efecto en las series con el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (56) o en el estudio de Cavalcanti (57) so-

bre pacientes politraumatizados, aunque en este último se señala como factor de riesgo la falta de respuesta al tratamiento antibiótico que se emplea para el tratamiento de la NAVM.

BROTES EPIDÉMICOS
Se habla de epidemia cuando existen más casos de una infección determinada de los que se habían previsto con los datos anteriores, para el mismo lugar y población. Pero para poder definir el aumento de casos como secundario a un brote epidémico es necesario haber definido la frecuencia de aparición previa, por lo que una vigilancia continua y constante de la infección es esencial para valorar la presencia de dicho brote. De ahí la necesidad de estudiar siempre nuestras tasas de infecciones y la importancia en nuestro medio del estudio ENVIN (15). Los brotes epidémicos pueden presentarse por una frecuencia inesperadamente elevada de neumonías o por la presencia de un mismo microorganismo en ellas, aunque la frecuencia siga estacionaria. El hallazgo de un agente patógeno que no se encontraba previamente en la UMI, como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter multirresistente, puede ser considerado como un tipo especial de brote epidémico. La mayoría de las infecciones nosocomiales son endémicas, y sólo se atribuyen a un origen epidémico en el 3,7 % de todos los pacientes que desarrollan infecciones nosocomiales (58). Aunque este número es pequeño, la importancia de los brotes epidémicos es enorme, ya que suponen casos que podrían haberse evitado que retrasan la recuperación de los enfermos y aumentan la mortalidad y los costes hospitalarios.

INVESTIGACIÓN DE UN BROTE EPIDÉMICO
La base de la investigación es la comparación de las características de la población afectada (casos) con un grupo similar de población no afectada (controles). Del estudio de los factores que diferencian estas dos poblaciones, y mediante una búsqueda casi detectivesca, puede determinarse el origen del brote. Pero este estudio debe realizarse de una forma sistemática, siguiendo con orden una serie determinada de pasos: 1. Identificación de los casos. Hay que realizar una lista de los casos observados. Se debe revisar un número suficiente de historias para conocer las características clinico-epidemiológicas y formular una definición de caso típico. Posteriormente hay que estudiar un número similar de casos no infectados, para poderlos comparar con los anteriores. Los datos extraídos deben incluir características de los enfermos, de la medicación y de los procedimientos que se realizaron, las personas con las que tuvieron contacto, el lugar donde estuvieron ingresados, los posibles traslados dentro del hospital y el tiempo de la infección, que permitirá la realización de una curva epidemiológica. 2. Construcción de una hipótesis de trabajo sobre el origen de la infección. Se basa en la comparación de las características comunes y diferenciales de estos dos grupos de población. Los aspectos diferenciales deben llevar a la formulación de una teoría sobre el origen de la epidemia, que se debe fundamentar en la mayor frecuencia de neumonía en los pacientes que han sido expuestos al factor causante que entre la población no expuesta.

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
22 NEUMONÍA
NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS

3. Verificación de la hipótesis. Se fundamenta en la toma de muestras. Debe realizarse siempre después del estudio de los casos y de la formulación de la teoría. Dada la ausencia de esterilidad en el ambiente de la UMI, la interpretación de los resultados es muy difícil. Se tienen que estudiar los posibles reservorios y los elementos de la cadena de transmisión, incluyendo a los trabajadores sanitarios que puedan actuar como portadores. Una vez que se ha identificado un determinado microorganismo, debe investigarse si se trata de una misma cepa o existen varias implicadas en la infección. Los métodos tradicionales se basan en la caracterización por propiedades bioquímicas o antibiograma, pero en la actualidad se deben emplear técnicas de proteína C reactiva (PCR) para saber si se trata de la misma cepa. Una vez tomadas las muestras, y sin esperar la confirmación de la hipótesis, hay que revisar cuidadosamente los procedimientos de limpieza y esterilización de la unidad. 4. Medidas de control. Deben basarse en el origen y la gravedad de la infección, así como en la experiencia previa de anteriores brotes epidémicos. Las más eficaces son: la rigurosa revisión de las medidas de esterilización, la cuidadosa vigilancia del personal sanitario para el aislamiento de po-

sibles portadores y, mediante una adecuada educación sanitaria, lograr un cuidadoso lavado de manos y la utilización de medios de barrera, evitando siempre la reutilización de material desechable. 5. Verificación de la interrupción del brote. La ausencia de nuevos casos una vez aplicadas las medidas de control confirma la hipótesis del origen del brote. Si a pesar de las medidas de control, continuaran apareciendo nuevos casos, sería necesario recorrer de nuevo los pasos anteriores, en busca de circunstancias y factores que podrían haber escapado al primer análisis. Solamente la ausencia de nuevos casos permite que se pueda suspender el control epidemiológico y dar por cerrado el brote. En la UMI, los orígenes más frecuentes del brote son: — Presencia de portadores. — Material de respiradores contaminado (humidificadores, filtros de los respiradores). — Otros instrumentos habituales (broncoscopios, fonendoscopios, electrocardiógrafos y aparatos portátiles de radiología). — Es raro el origen del foco infeccioso en el agua (Legionella pneumoniae) o transmitido por el aire acondicionado (Aspergillus sp).

CONCLUSIONES
1. La incidencia de NAVM se sitúa en alrededor de 18 casos por 100 pacientes ventilados (nivel de evidencia I-II). 2. Esta frecuencia se ve influida por la patología del paciente (médica, quirúrgica, coronaria, postraumática o gran quemado), por la gravedad inicial del paciente medida con APACHE II y por la administración de bloqueantes musculares (nivel de evidencia II). 3. La mejor forma de medir la incidencia es considerar el número de casos por 1.000 días de ventilación mecánica (nivel de evidencia III). 4. En España, la incidencia de NAVM oscila entre 14,1 y 16,7 por 100 pacientes intubados (nivel de evidencia I). Si las NAVM se asocian a los días de VM, la tasa oscila entre 15,5 y 18,4 casos (nivel de evidencia I). 5. Su contribución al aumento de estancia de los enfermos está fuera de duda (nivel de evidencia I). 6. La prolongación de la VM debida a la aparición de neumonía es al menos de 6 días (nivel de evidencia II). 7. Al prolongar la VM aumenta asimismo el coste sanitario (nivel de evidencia I).

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
EPIDEMIOLOGIA
DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

23

8. La NAVM es una enfermedad que aumenta la mortalidad de los pacientes ingresados en las UMI (nivel de evidencia I). 9. La mortalidad atribuible a la NAVM varía según la patología de base y puede oscilar entre el 36 % en la EPOC hasta ser nula en el SDRA (nivel de evidencia II). 10. Puede pensarse que la mortalidad de la NAVM es de cerca del 5 % (nivel de evi-

dencia I-II). Hay que esforzarse en prevenir esta enfermedad, y el índice de intervención se sitúa en una vida salvada por cada 18,5 NAVM evitadas. 11. La mortalidad ocurre de forma preferente en las NAVM en que se emplea un tratamiento empírico inadecuado (nivel de evidencia I).

Bibliografía
1. Straushbaugh L. Nosocomial respiratory infections. En: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editores. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 3020-7. 2. Corley DE, Kirtland SH, Winterbauer RH, Hammar SP, Dail DH, Bauermeiste DE, Bolen JW. Reproducibility of the histological diagnosis of pneumonia among a panel of four pathologists: analysis of a gold standard. Chest. 1997;112:458-65. 3. Rodríguez Artalejo P, Abecia Inchaurregui LC, Lafuente Urdingion P, Del Rey Calero J. Estudios de cohortes. En: Piédrola Gil. Medicina preventiva y salud publica. 10.ª ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 101-12. 4. Evidence-Based Medicine Working Group (EBMWG). Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;268(17):2420-5. 5. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users' guides to the medical literature II. How to use an article about therapy or prevention. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1993; 270 (21):2598-601. 6. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163: 1730-54. 7. Vicent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-Chanoin MH, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infections in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA. 1995;274:639-44. 8. Horan TC, Culver DH, Gaynes RP, Jarvis WR, Edwards JR, Reid CR. Nosocomial infections in surgical patients in the United States, January 1986- June 1992. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Infect Control Hosp Epidemiol. 1993;14:73-80. 9. Langer M, Cigada M, Mandelli M, Mosconi P, Tognoni G. Early onset pneumonia: a multicenter study in intensive care units. Intens Care Med. 1987;13:342-6. 10. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:867-903. 11. Rosenthal D, Guzmán S, Orellano PW. Nosocomial infections in medical-surgical intensive care units in Argentina: atributable mortality and length of stay. Am J Infect Control. 2003;31:291-305. 12. Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, Fraser VJ, Kollef MH. The occurrence of ventilator-associated pneumonia in a community hospital: risk factors and clinical outcomes Chest. 2001;120(2):555-61. 13. Prod'hom G, Leuenberger P, Koerfer J, Blum A, Chiolero R, Schaller MD, et al. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antiacid, ranitidine, or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer. A randomised controlled trial. Ann Intern Med. 1994;120:653-62. 14. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffit LE, Guyat GH, Leasa D, et al. Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med. 1988;129:433-40. 15. Álvarez Lerma F. Neumonía relacionada con la ventilación mecánica. En: Álvarez Lerma F, editor. Estudio nacional de vigilancia de infección nosocomial en UCI (ENVIN UCI). Madrid: Jarpyo; 2002. p. 53-72. 16. Center for Infectious Diseases. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992-April 2000, issue June 2000. Am J Infect Control. 2000;28:429-48. 17. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control. 1988;16:128-1. 18. Safdar N, Dezfullian C, Collard HR, Saint S. Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia: a systematic review. Critical Care Med. 2005;33: 2184-93. 19. Heyland DK, Cook DJ, Griffith L, Keenan SP, BrunBruison C; the Canadian Critical Care Trials Group. The attributable morbidity and mortality of ventilator associated pneumonia in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:1249-56. 20. Cunnion KM, Weber DJ, Broadhead WE, et al. Risk factors for nosocomial pneumonia: comparing adult

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
24 NEUMONÍA
NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS 35. D’Amico R, Pifferi S, Leonetti C, Torri V, Tinazzi A, Liberati A. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adults patients: systematic review of randomized controlled trials. BMJ. 1998;316:1275-85. 36. Nathans AB, Marshall JC. Selective decontamination of the digestive tract in surgical patients. Arch Surg. 1999;134:170-6. 37. Álvarez Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group Intensive Care Med. 1996;22:387-94. 38. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Vallés J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200. 39. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, Jolly EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. 1997;111:676-85. 40. Kollef MH. Antimicrobial therapy of ventilator-associated pneumonia: how to select an appropriate drug regimen. Chest. 1999;115(1):8-11. 41. Kollef MH.The influence of mini-BAL cultures on patient outcomes: implications for the antibiotic management of ventilator-associated pneumonia. Chest. 1998; 113(2):412-20. 42. Álvarez Lerma F, Álvarez B, Luque P, Ruiz F, Domínguez Roldán JM, Quintana E, Sáez Rodríguez C; the ADANN Study Group. Empiric broad-spectrum antibiotic therapy of nosocomial pneumonia in the intensive care unit: a prospective observational study. Crit Care. 2006;10(3):R78. 43. Tejerina E, Frutos Vivar F, Restrepo MI, Anzueto A, Abrouq F, Palizas F, et al.; Internacional Mechanical Ventilation Study Group. Incidence, risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. J Crit Care. 2006;21(1):56-65. 44. Hugonnet S, Eggimann P, Borst F, Marcot P, Chevrolet JC, Pittet D. Impact of ventilator-associated pneumonia on resource utilization and patient outcome. Infect Control Hospital Epidemiol. 2004;25:1090-6. 45. Shukla SJ, Olsen MA, Kollef MH, Hollenbeak CS, Cox MJ, Cohen MM, Fraser VJ. Outcome and attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive care unit patients in a suburban medical center. Critical Care Med. 2003;31:1582-3. 46. Rello J, Ollendorf DA, Oster G, Vera Llonch M, Bellm L, Redman R, Kollef MH; VAP Outcomes Scientific Advisory Group. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest. 2002;122(6):2115-21. 47. Bercault N, Boulain T. Mortality rate attributable to ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit: a prospective case-control study. Crit Care Med. 2001;29(12):2303-9. 48. Solé Violán J, Sánchez Ramírez C, Padrón Mújica A, Cardeñosa JA, Arroyo Fer0nández J, Rodríguez

critical care populations. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 153:158-62. 21. Public health focus: surveillance, prevention and control of nosocomial infections. MMWR Morb Mortalit Wkly Rep. 1992;41:783-7. 22. Jarvis WR. Selected aspect of socioeconomic impact of nosocomial infections: morbidity, mortality, cost and prevention. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17:552-7. 23. Boyce JM, Potter Bynoe G, Dziobek L, Solomon SL. Nosocomial pneumonia in medicare patients. Hospital cost and reimbursement patterns under the prospective payment system. Arch Intern Med. 1991;151:110914. 24. Dietrich ES, Demmler M, Schulgen G, Fekec K, Mast O, Pelz K, Daschner FD. Nosocomial pneumonia: a cost-of-illness analysis. Infection. 2002;30:61-7. 25. Warren DK, Shukla SJ, Olsen MA, Kollef MH, Hollenbeak CS, Cox MJ, et al. Outcome and attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive care unit patients in a suburban medical centre. Crit Care Med. 2003;31:1312-7. 26. Erbay RH, Yalcin AN, Zencir M, Serin S, Atalay H. Cost and risk factors for ventilator-associated pneumonia in a Turkish University Hospital's Intensive Care Unit. A case control study. BMC Pulmonary Medicine. 2004;4:3. 27. Baker AM, Meredith JW, Haponik EF. Pneumonia in intubated trauma patients. Microbiology and outcomes. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:343-9. 28. Insausti Ordeñana J, Bermejo Fraile B, Olaechea Astigarraga P. Influencia de la neumonía asociada a ventilación mecánica sobre la mortalidad de los pacientes críticos. ¿Una historia interminable? Med Intensiva. 2003; 27(6):406-9. 29. Cook D. Ventilator associated pneumonia. Perspectives in the burden of illness. Intensive Care Med. 2000;26:S31-7. 30. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, Barcenilla F, Bodi M, Castander D, et al. International Conference for the Development of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest. 2001;120:95570. 31. Torres A, Carlet J. Ventilator associated pneumonia. European Task Force on ventilator associated pneumonia. Eur Respir J. 2001;17:1034-45. 32. Fagon JY, Chastre J, Vuagnat A, Trouillet JL, Novara A, Gilbert C. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units. JAMA. 1999;275: 866-69. 33. Kollef MH, Silver P, Murphy DM, Trovillion E. The effect of late-onset ventilator-associated pneumonia in determining patients mortality. Chest. 1995;108:165562. 34. Bregeon F, Papazian L, Visconti A, Gregoire R, Thirion X, Gouin F. Relationship of microbiologic diagnostic criteria to morbility and mortality in patients with ventilator associated pneumonia: comparing adult critical care populations. JAMA. 1997;277:655-62.

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
EPIDEMIOLOGIA
DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

25

de Castro F. Impact of nosocomial pneumonia on the outcome of ventilate patients. Crit Care. 1998;2(1):19-23. 49. Papazian L, Bregeon F, Thirion X, Gregoire R, Saux P, Denis JP, et al. Effect of ventilator-associated pneumonia on mortality and morbidity. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154(1):91-7. 50. Kollef MH, Silver P, Murphy DM, Trovillon E. The effect of late-onset ventilator-associated pneumonia in determining patient mortality. Chest. 1995;108(6):165562. 51. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med. 1993;94(3):281-8. 52. Rello J, Quintana E, Ausina V, Castella J, Luquin M, Net A, Prats G. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Chest. 1991;100(2):439-44. 53. Kallei H, Chelly H, Bahloul M, Ksibi H, Dammak H, Chaari A, et al. The effect of ventilator-associated pneumonia on the prognosis of head trauma patients. J Trauma. 2005;59:705-10.

54. Nseir S, Di Pompeo CD, Soubrier S, Cavestri B, Jozefowicz E, Saudnier F, Durocher A. Impact of ventilator-associated pneumonia on outcome in patients with COPD. Chest. 2005;128;1650-56. 55. Kollef MH, Sharpless L, Vlasnik J, Pasque C, Murphy D, Fraser VJ. The impact of nosocomial infections on patient outcomes following cardiac surgery. Chest. 1997;112:666-75. 56. Markowicz P, Wolff M, Djedaïni K, Cohen Y, Chastre J, Delclaux C, et al.; the ARDS Study Group. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1942-48. 57. Cavalcanti M, Ferrer M, Ferrer R, Monforte R, Garnacho A, Torres A. Risk and prognostic factors of ventilator-associated pneumonia in trauma patients. Critical Care Med. 2006;34:1067-72. 58. Maloney SA, Jarvis WR. Epidemic nosocomial pneumonia in the intensive unit. Clin Chest Med. 1995;16(1):20923. 59. Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention. Respir Care. 2005;50:725-39.

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com