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Epidemiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica
Bernabé Álvarez Sánchez, Manuel Solera Suárez, Miguel Ángel García Martínez

INTRODUCCIÓN
En el estudio sobre neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) hay trabajos que publican resultados diferentes. Estas divergencias posiblemente se deben a la ausencia de un método de referencia de comparación a diferentes aproximaciones al problema por parte de los autores y a una falta de estandarización de los resultados, con poca claridad en los métodos empleados. Para evitar estos problemas se debe definir con claridad la NAVM, explicar los parámetros utilizados para los cálculos epidemiológicos y revisar los diversos trabajos publicados valorando su grado de evidencia para finalmente exponer las conclusiones obtenidas.

DEFINICIONES
Neumonía
Se trata de la inflamación producida por microorganismos del parénquima pulmonar situado por detrás de la porción distal de los bronquiolos terminales, que comprende bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alvéolos. Histológicamente se observa una reacción inflamatoria con aparición de exudado intraalveolar y presencia de leucocitos polinucleares en los bronquios y en los alvéolos adyacentes. Este líquido, que llena los alvéolos, muestra densidad agua en la radiografía de tórax, signo característico de consolidación pulmonar.

Neumonía nosocomial (NN)
Es la que aparece en el medio hospitalario. Como norma general, se manifiesta después de las 48 horas de su ingreso, o antes de las

Incluso las que se basan en hallazgos histopatológicos en la autopsia puede que no sean uniformemente aceptadas. Es difícil encontrar la presencia de neumonía en áreas focales de un solo lóbulo pulmonar. la NAVM puede presentarse antes de este periodo. Para su cálculo hay que disponer siempre de un grupo de controles. Se trata de la inflamación del parénquima pulmonar causada por un microorganismo patógeno no presente al comenzar la ventilación mecánica (VM) (1) o que se diagnostica en las 72 horas siguientes a la extubación y retirada de la VM. La ausencia de un método de referencia al que referirnos con seguridad continúa añadiendo leña al fuego acerca de la relevancia y de la importancia de muchos estudios en este campo. Es una medida muy fácil. Otro factor importante es la división entre NAVM precoces y tardías con microorganismos y pronósticos diferentes. durante las tres ultimas décadas se han discutido sus numerosas definiciones.edikamed. • www. expresada como número de muertes por 100 casos . llecimientos que ocurren en una determinada serie. Riesgo relativo de mortalidad: mortalidad en pacientes con NAVM dividido por mortalidad en pacientes sin NAVM (calculadas como número de muertes por 100 casos) Índice de intervención (3) Mortalidad bruta o total Es el número de muertes por 100 casos de los enfermos que han presentado NAVM a lo largo de su evolución.© EdikaMed S. Es un factor que puede confundir y es muy poco empleado. Mortalidad asociada Es el número de muertes por 100 casos de los enfermos que fallecen teniendo una neumonía en el momento de la muerte.L. que hacen que las diversas series publicadas obtengan resultados dispares. Aunque el tiempo límite de aparición de la NN se ha fijado en 48 horas. independientemente de la causa del fallecimiento. los hallazgos microbiológicos pueden ser negativos a pesar de la presencia de inflamación en el pulmón y los anatomopatólogos pueden no estar de acuerdo en la interpretación de los hallazgos histológicos (2). Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) Es un tipo especial de la NN.com 12 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS 72 horas de que el paciente haya sido dado de alta. A pesar de la claridad de este concepto. Índice de intervención: 100 dividido por la mortalidad atribuible. Mortalidad atribuible (3) Se trata de la mortalidad secundaria a la exposición a la NAVM. ninguna de las cuales se ha aceptado de forma universal. Para su cálculo debe disponerse siempre de un grupo de controles. pues solamente hay que contar los faNúmero de enfermos en los que hay que impedir la NAVM para evitar una muerte. Mortalidad atribuible: mortalidad en pacientes con NAVM menos mortalidad en pacientes controles sin NAVM (calculadas como número de muertes por 100 casos) Riesgo relativo de mortalidad (3) Se trata de cuántas veces es más frecuente la mortalidad en los pacientes que padecen NAVM que en el resto de la población estudiada.

controlados. Así. Su objetivo primordial es lograr que la actividad médica se asiente sobre bases científicas contrastadas con estudios de la mejor calidad posible.edikamed. (evidence based medicine. Casos retrospectivos y opinión de expertos. En este estudio se encuentra una prevalencia del 9. se observan 1. bien diseñados. en una serie de 1. Prod'hom (13) observa que el 45 % del total de NAVM aparecen en los primeros 4 días. Trabajos prospectivos controlados. bien diseñados y con metodología correcta. se encuentra una frecuencia media del 23 %.6 % de NN adquiridas en UMI. EBM). que se eleva hasta el 69 % en los que recibieron VM durante más de 30 días (9). del 2 % del día 6 al 10 y del 1 % a partir del día 15. La constatación de estos datos induce a crear una nueva entidad dentro de la NN. una diferencia en el número de días que los pacientes estén sometidos a la VM puede hacer variar la frecuencia de neumonías en las distintas series. en un estudio prospectivo realizado en 23 UMI italianas. Las recomendaciones que se hacen a lo largo del presente documento se han graduado en tres niveles de evidencia. Cook (14). en los que se refleje de forma fidedigna el estado actual de los conocimientos. Otros estudios ponen de manifiesto frecuencias aún superiores (8-10). enfermedades neurológica. aunque la posibilidad de desarrollar NAVM aumenta con el tiempo. — Nivel II. respiratorias . — Nivel III. Este trabajo proponía un cambio en el modelo del aprendizaje y la práctica de la medicina. Trabajos prospectivos.572 pacientes tratados con VM.com EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 13 NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA En noviembre de 1992. que ayuda a valorar la fortaleza o solidez de los resultados obtenidos a partir de una estrategia (5.© EdikaMed S. y formulaba el ideario de la llamada medicina basada en la evidencia (MBE. pero sin aleatorizar. La principal herramienta sobre la que se asienta esta metodología la constituye la revisión sistemática de los estudios de investigación publicados en revistas médicas con la asignación de un nivel o grado de evidencia. que se denomina neumonía asociada a ventilación mecánica o NAVM. En su serie calcula que la posibilidad de desarrollar NAVM es del 3 % en los 5 primeros días. Para explicar esta diferencia debe pensarse que existen factores que hacen diferentes las series. por tanto. Los valores predictivos de NAVM en la serie de Cook (14) eran: presencia de quemaduras. que miden la frecuencia de aparición de NAVM (10-12).038 pacientes evaluados (7).1 por cada 100 pacientes ventilados.014 pacientes con NAVM encuentra que. que incluyen cohortes de pacientes. aleatorizados.L. pero la frecuencia de aparición de NAVM en las diversas series oscila entre el 5 y 67 %. Si se agrupan los datos de diversas series publicadas (tabla 1). INCIDENCIA DE LA NAVM En 1992 se realiza el estudio EPIC. el riesgo diario crece hasta el quinto día y disminuye posteriormente. con cifras del 5 % en las primeras 48 horas de VM. estudios casocontrol y series de pacientes. y el análisis de regresión logística de sus casos pone de manifiesto que la VM aumenta 3 veces la posibilidad de presentar neumonía. con 724 pacientes que recibieron VM durante más de 24 horas. un corte transversal sobre la presencia de infecciones en un total de 1.189 casos en un total de 6. 6).417 unidades de medicina intensiva (UMI) con 10. el Evidence-Based Medicine Working Group (EBMWG) publicó las bases de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina (4). de acuerdo con lo publicado en las guías de la American Thoracic Society (6): — Nivel I. • www. que equivale a una frecuencia de 18.

com 14 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS TABLA 1. ENVIN 1998-2002 (1. PSB/BAL PSB Clínico Clínica Suma de series Modificada de referencias 10-12.189 y cardiacas.000 días de estancia).1 Total 21 49 167 51 26 24 77 14 72 313 58 183 23 132 32 1. Tasas de NAVM según el nivel de APACHE II. posible aspiración y uso de bloqueantes neuromusculares.572 Incidencia (%) 41 21 23 9 67 18 24 5 16 28 15 18 22 15 15 18. 20 15 Puntuación APACHE II 10 5 0 0-5 6-10 11-15 16-20 Incidencias 1998 1999 2000 2001 2002 Tasa media 21-25 26-30 > 30 Fig. Año 1987 1986 1989 1989 1987 1987 1990 1996 1993 1996 1996 1998 2001 2001 2003 N. 1).014 103 880 213 6. con índices de riesgo decreciente. 1. Álvarez Lerma (15) encontró que la diferencia de aparición de NAVM varía según la gravedad del paciente medida con APACHE II (fig. • www.º de pacientes 51 233 724 567 39 130 322 514 277 1.118 387 1.© EdikaMed S. autopsia Clínica Clínica PSB Clínica Clínica Clínica. Incidencia de NAVM de Chastre Autor Salata Craven Langer Fagon Kerver Driks Torres Baker Kollef Fagon Timsit Cook Tejada Artigas Ibrahim Rosenthal Diagnóstico Clínica.L. . PSB PSB/LBA Clínica PSB/LBA PSB/LBA Clínica.edikamed.

2002 Tasa media En España.69 neumonías por cada 100 pacientes ventilados (fig. el riesgo de presentar NAVM depende del día de ventilación.01 16. de 5. de la gravedad del paciente y de la medicación empleada.2 casos por 1. Ya que la aparición de NAVM se relaciona con el número de días que el paciente está en riesgo.com EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 15 20 18 16 14 Neumonías 15. se han empleado los criterios de Garner (17). según sea secundaria a enfermedad coronaria.4 (fig.000 días de VM.25 16.000 días de ventilación mecánica.L. pacientes posquirúrgicos. 2). Por tanto.© EdikaMed S.edikamed. 1). Neumonías por 100 enfermos ventilados. las tasas de NAVM correspondientes al periodo 1992-2000 variaron. ENVIN NAVM 1998-2005. a partir de la prolongación de estancia de la NAVM. Para el diagnóstico de NAVM en la serie de pacientes estudiados. • www. 2. Estas circunstancias pueden explicar las diferencias encontradas en las diversas series estudiadas. 4) y de la gravedad estimada por grados de APACHE II (fig. de la enferme1998 1999 2000 dad que motiva el ingreso en la UMI. Sólo existen estudios indirectos.000 días de VM en los que su ingreso en 2001 la UMI fue secundario a traumatismo (16). De acuerdo con los datos publicados por el National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS).9 casos por 1. 3).48 14. la frecuencia oscila entre 16. que.13 y 16. La tasa media de NAVM fluctúa entre 14. que son predominantemente clínicos y radiológicos.13 12 10 8 6 4 2 0 1998 1999 2000 2001 Años 2002 2003 2004 2005 Fig. Si se expresan los datos como neumonías por 1.1 y 18.000 días de VM en pacientes pediátricos a 15. la mejor forma de comparar la frecuencia de las diversas series es por número de NAVM por 1. patología médica o lesiones postraumáticas (fig. Estas tasas varían.97 16. permiten hacernos una . cuando se estratifica al paciente en función de la patología de base.69 15. según las características de la población analizada.61 14.61 15. MORBILIDAD Es prácticamente imposible precisar la morbilidad de la NAVM. los datos epidemiológicos que se aproximan con mayor rigurosidad a la realidad se han obtenido con el programa ENVIN (15). que basa el diagnóstico de neumonía en criterios clínicos.

mientras que otros informan únicamente del aumento de días de estancia en el hospital o en la UMI. . 2001 1998 2002 Tasa media idea.© EdikaMed S. 4.1 16. • www. puede encontrarse una prolongación media de VM de 6. 20 15 Neumonías 10 5 0 1998 1999 Coronario 2000 2001 Médico 2002 Años Quirúrgico 2003 2004 Trauma 2005 Fig.5 días (tabla 2). Las frecuencias oscilan entre 4. 3.5 17.com 16 20 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS 18.000 días de estancia en la UMI). Si se analiza el aumento de días de VM en los pacientes con NAVM (18-20).L. son trabajos heterogéneos: unos miden la duración de la VM.5 Neumonías 10 8 6 4 2 0 1998 1999 2000 2001 Años 2002 2003 2004 2005 Fig.edikamed.8 en el de Cunnion (20). Tasas de NAVM por patologías (1998-2005) (1.ENVIN NAVM 1998-2005.8 16. Sin embargo.9 17.000 días1999 de ventilación2000 mecánica.4 18 16 14 12 17.1 17. Neumonías por 1.3 en el trabajo de Heyland (19) a 17.2 15.

puede verse que los gastos posiblemente estén infravalorados en el momento actual. por la fecha de publicación de estos trabajos.867 dólares. la amortización de los aparatos y de los respiradores. así como el resto de medicación empleada. Boyce (23). Si nos fijamos únicamente en el aumento de días de hospitalización.1 6.º de NAVM 43 34 48 29 20 20 85 164 135 816 1.600 dólares y Warren (25) de 11. ya que los enfermos presentan niveles de gravedad elevada. PQ: pacientes con patología quirúrgica. en una serie de 33 pacientes con seguro Medicare que desarrollan NAVM. Jarvis (22) estima un coste de 4. en el trabajo de Erbay el coste de un paciente con NAVM era 5 veces superior a los pacientes en los que no se desarrollaba.683 dólares en recursos empleados. microbiológicos y radiológicos.394 Prolongación de estancia 7. y su estudio se ha calificado recientemente como «una historia interminable» (28). con una pérdida neta de 5. Las cifras más bajas las describe Erbay (26) en Turquía.947 dólares. su contribución a la mortalidad sigue siendo controvertida (29-31). muy difícil de precisar. Mortalidad La influencia de la NAVM sobre la mortalidad de los pacientes ingresados en medicina intensiva es un problema todavía no resuelto. el gasto puede ser infravalorado. los productos de nutrición enteral y parenteral.4 4.038 PM: enfermos con patología médica. Al coste diario de la estancia en UMI hay que añadir los estudios hematológicos. Han corrido ríos de tinta.4 624 159. COSTE Es.edikamed. edad avanzada o comorbili- . Prolongación de estancia por NAVM de Safdar Autor Craig Kapstein Fagon Baker Cunnion (PM) Cunnion (PQ) Papazian Heyland Bercault Rello Año 1984 1992 1993 1996 1996 1996 1996 1999 2001 2002 Suma de series N.© EdikaMed S. bioquímicos. los catéteres venosos y las sondas que hay que emplear.5 7.com EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 17 TABLA 2.2 675 4.L.1 343. Dietrich (24) publica un aumento del costo de 14. los antibióticos utilizados. Cuando el paciente crítico evoluciona desfavorablemente y presenta un cuadro clínico sugestivo de NAVM.8 8. Modificada de Safdar (18). El principal problema es la duda sobre la causa de la muerte.800 dólares por caso.7 17.7 10.964 dólares y las más elevadas corresponden a Baker (27) con 44. las horas de trabajo de médicos.5 154 356 714 705. concluye que los gastos del hospital exceden a los reembolsos. el material fungible. con 1.3 5 6.6 9.977. • www. así mismo.1 13 5. Asimismo. enfermeras y técnicos sanitarios. De todas formas. con comunicación de diferentes resultados. la duda es si ha fallecido de neumonía o con neumonía.000 dólares en una serie de pacientes con patología postraumática.º total de días 331.5 N. Los estudios de CDC (Centres for Disease Control) (21) estiman que un episodio de NAVM añade 5.

En estos casos. en 1999. • www. número suficiente para poder sacar conclusiones. pero los que estudian de forma exclusiva la NAVM son más raros. Esta diferencia de mortalidad se debe a los diferentes pacientes incluidos en las diversas series.80.29 a 0. 43-52) se obtienen un total de 7. En la literatura médica existen múltiples series sobre NN. documenta asimismo este fenómeno estudiando trabajos realizados en pacientes quirúrgicos ingresados en la UMI. Esta diferencia fue publicada por primera vez por Álvarez Lerma (37) en 1996 y posteriormente confirmada en diversas series (38. Es obvio que no puede realizarse un ensayo aleatorizado en el que se haga enfermar de neumonía a un grupo de pacientes y a otros no (con el mismo microorganismo y empleando el mismo tipo de antibiótico. 34). realizado por el SDD Trialists Collaborative Group (35) en 1998. Para realizar esta aproximación es necesario llevar a cabo trabajos aleatorizados con un alto número de pacientes.69 a 0. intervalo de confianza [IC]. Puesto que los casos se incluyen en la misma serie y se tratan de forma similar. quienes demostraron que la NAVM tardía incrementa el riesgo de mortalidad. La mortalidad bruta de las series oscila entre el 71.93).41) y el de mortalidad (CP 0. ya que los microorganismos causantes de la enfermedad y los antibióticos empleados pueden modificar la mortalidad de los pacientes con NAVM). Otra forma de evaluar si la NAVM aumenta el riesgo de mortalidad es mediante estudios aleatorizados de prevención. 19.L. pero para el estudio del problema que nos plantea deben emplearse las herramientas que proporciona la MBE.edikamed. Nathans (36).4 % de Roshenthal (11) y el 23. aunque no hubiera desarrollado neumonía. que generen fuerza suficiente para demostrar la influencia de esta estrategia. puede valorarse la diferencia de mortalidad en pacientes con y sin NAVM en los diferentes estudios publicados. puede inferirse que la NAVM contribuye en el riego de muerte del grupo total. En una revisión sobre trabajos incluidos en Pub-Med publicados desde 1991 hasta la actualidad hemos encontrado un total de 14 estudios referidos exclusivamente a NAVM con nivel de evidencia II y III con un diseño metodológico adecuado realizados en UMI polivalentes (tabla 4). Una línea de evidencia son los análisis de regresión múltiple en estudios de cohortes con un número elevado de casos. La mortalidad atribuible a un tratamiento antibiótico erróneo ha oscilado entre el 9 % (tabla 3) en el primer trabajo de Álvarez Lerma (37) al 53 % en el de Luna (38). Si se suman los pacientes incluidos en estas series (11. En una serie de casi 2. la mortalidad —si existiera— se debería únicamente al microorganismo causante de la neumonía.42). a los métodos diagnósticos y a las distintas estrategias empleadas . la mala evolución y el posible desenlace fatal eran previsibles. Estas circunstancias se cumplen en el metaanálisis sobre la influencia de descontaminación intestinal selectiva.© EdikaMed S. Esta duda puede que no se resuelva nunca en un enfermo aislado.com 18 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS dades que motivaron su ingreso en la UMI.000 pacientes.35. Por tanto. en el que se reducen el riesgo de neumonía (cociente de pro- babilidad [CP] 0. Los estudios realizados sobre la influencia de un tratamiento antibiótico adecuado en la evolución de los pacientes son otra fuente para estudiar la mortalidad asociada a la NAVM. La mortalidad relacionada oscila entre el 0. Fagon (32) identificaba NAVN como riesgo independiente para la mortalidad. en los cuales una determinada estrategia se emplea para prevenir la aparición de NAVM y se controlan el resto de los factores. Estos hallazgos fueron confirmados por otros investigadores (33. IC 0. Si se observa una disminución de la frecuencia de NAVM y de la mortalidad del grupo en el que se ha empleado la prevención. Finalmente.3 % en el de Erbay (26) (tabla 4). con excepción de los antibióticos empleados. aunque otros autores no han encontrado resultados similares.7 % de Heyland (19).778 casos.1 % en el trabajo de Rello en 2002 (46) hasta el 35. se han de utilizar diversos métodos para inferir la influencia de la mortalidad de NAVM en los enfermos. 0.

778 pacientes. se puede inferir con seguridad el efecto negativo de la NAVM en la supervivencia de los pacientes con un aumento de mortalidad y grado de evidencia I.4 70.3 34.08 y 1.89 en el estudio de Bercault (47).2 35 34 30.5 40.3 16 0.5 45.7 27.7 23.7 37.2 1.7 34 40 39. con un total de 7. 5).6 Mortalidad sin NAVM (%) 37.3 TEA Mortalidad bruta (%) 16 16 38 8 18 18. Si se estudian las diversas series (fig. Por tanto.4 % .8 17 1. pero sin que en ningún caso sean inferiores o iguales a 1.1 54. 43-52) Autor Tejerina (43) Hugonnet (44) Rosenthal (11) Erbay (26) Shukla (45) Rello (46) Ibrahim (12) Bercault (47) Heyland (19) Solé Violán (48) Papazian (49) Kollef (50) Fagon (51) Rello (52) Suma de series Año 2006 2004 2004 2004 2003 2002 2001 2001 1999 1998 1996 1995 1993 1991 2007 Mortalidad con NAVM (%) 38.9 24.com EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 19 TABLA 3.24 con χ2 de 17. se encuentra que los riesgos relativos (RR) oscilan entre 1.8 37.4 para estudiar los casos de NAVM.9 17 38.2 14.4 27.2 42 36. La mortalidad atribuible a NAVM sería la frecuencia de la mortalidad en el conjunto de los pacientes con neumonía (36.5 Mortalidad relacionada (%) 9 21 53 16 24 14.1 2 5. Mortalidad según tratamiento empírico de la NAVM (37-42) Autor Álvarez Lerma (37) Rello (38) Luna (39) Kollef (40) Kollef (41) Álvarez Lerma (42) Año 1996 1997 1997 1998 1999 2006 TEI Mortalidad bruta (%) 25 37 91 24 42 33. TEA: tratamiento empírico adecuado. lo que habla de la homogeneidad de las series y de la influencia negativa de la NAVM en la mortalidad de los enfermos.6 5.8 TEI: tratamiento empírico inadecuado.6 %) menos la mortalidad en los pacientes sin neumonía (31.L. se puede calcular un RR de 1.edikamed.1 38 31.4 32. En el estudio conjunto de las diversas series. 12.2 %).74 y p < 0.3 26. • www.3 50 30.2 7. TABLA 4 Mortalidad de la NAVM de las diversas series (11.0001.2 Mortalidad relacionada (%) 0.1 17.2 13. lo que equivaldría a una mortalidad atribuible del 5.2 35. 26.01 en el trabajo de Rello de 2002 (46) y el 2.16 con IC del 95 % entre 1.1 32 71.© EdikaMed S.

34-3.01 RR 1.5 Fig.82-2. SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.87-2. 5 Mortalidad de NAVM. .13 RR 1.92 RR 1.5 3 3.01 1.85-1. (tabla 4) y un índice de intervención de 1 dividido entre 0.21-1.03 1.08-1.8-4.8 Ibrahim 2001 1.32 0.5 2 2.L.2-1. Mortalidad relacionada con la NAVM según la patología de base (53-57) Patología Traumatismo craneal EPOC Cirugía cardiaca SDRA Politraumatismo Autor Kallel (53) Nseir (54) Kollef (55) Markowick (56) Cavalcanti (57) Año 2005 2005 1997 2000 2006 Con NAVM (%) 29.41 0.01 Hugonet 2004 Rosenthal 2003 Shukla 2003 Rello 2002 RR 1.7 57 23 Sin NAVM (%) 12. Con respecto a las series focalizadas en pacientes con la misma patología de ingreso en la unidad (tabla 5).89-1.47 0.10 0. broncopatía TABLA 5.85-1.6 1.© EdikaMed S. Riesgo relativo (RR) e intervalo de confianza (IC) del 95 %.1-2.75 Bercault 2001 RR 2.01 RR 2.2 59 23 Mortalidad relacionada (%) 17.9 1.19 1.3 0.16 1.60 RR 2 1. se observa que la NAVM aumenta la mortalidad en pacientes con traumatismo craneoencefálico (53).5 TOTAL RR 1.6-2.15-3.5 neumonías evitadas con grado de evidencia entre I y II.24 RR 0.5 2 0 EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.5 36 20.29 RR 1.edikamed.01 RR 1.75-1.15 Kollef 1995 RR 1.8 64 23.5 1 1. • www.6 Solé Violán 1998 Papazian 1996 RR 1.054.com 20 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS Tejerina 2006 Erbay 2004 RR 1.6 Heyland 1999 RR 1.8-1. que nos llevaría a la posibilidad de salvar una vida por cada 18.2 1.3 28 3.4 Fagon 1993 Rello 1991 RR 1.04 0.

y sólo se atribuyen a un origen epidémico en el 3. que permitirá la realización de una curva epidemiológica. para el mismo lugar y población. . de la medicación y de los procedimientos que se realizaron. De ahí la necesidad de estudiar siempre nuestras tasas de infecciones y la importancia en nuestro medio del estudio ENVIN (15). INVESTIGACIÓN DE UN BROTE EPIDÉMICO La base de la investigación es la comparación de las características de la población afectada (casos) con un grupo similar de población no afectada (controles).© EdikaMed S. El hallazgo de un agente patógeno que no se encontraba previamente en la UMI. y mediante una búsqueda casi detectivesca. puede determinarse el origen del brote. Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter multirresistente. Construcción de una hipótesis de trabajo sobre el origen de la infección. Los brotes epidémicos pueden presentarse por una frecuencia inesperadamente elevada de neumonías o por la presencia de un mismo microorganismo en ellas. siguiendo con orden una serie determinada de pasos: 1. mientras que no tiene efecto en las series con el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (56) o en el estudio de Cavalcanti (57) so- bre pacientes politraumatizados. Hay que realizar una lista de los casos observados. que se debe fundamentar en la mayor frecuencia de neumonía en los pacientes que han sido expuestos al factor causante que entre la población no expuesta. Se basa en la comparación de las características comunes y diferenciales de estos dos grupos de población.com EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 21 crónica obstructiva (54) y en el posoperatorio de cirugía cardiovascular (55). la importancia de los brotes epidémicos es enorme. para poderlos comparar con los anteriores. Pero para poder definir el aumento de casos como secundario a un brote epidémico es necesario haber definido la frecuencia de aparición previa.7 % de todos los pacientes que desarrollan infecciones nosocomiales (58). puede ser considerado como un tipo especial de brote epidémico.edikamed. Aunque este número es pequeño. los posibles traslados dentro del hospital y el tiempo de la infección. Identificación de los casos. Se debe revisar un número suficiente de historias para conocer las características clinico-epidemiológicas y formular una definición de caso típico. Del estudio de los factores que diferencian estas dos poblaciones. BROTES EPIDÉMICOS Se habla de epidemia cuando existen más casos de una infección determinada de los que se habían previsto con los datos anteriores. como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. por lo que una vigilancia continua y constante de la infección es esencial para valorar la presencia de dicho brote. las personas con las que tuvieron contacto. ya que suponen casos que podrían haberse evitado que retrasan la recuperación de los enfermos y aumentan la mortalidad y los costes hospitalarios. aunque la frecuencia siga estacionaria.L. 2. Los aspectos diferenciales deben llevar a la formulación de una teoría sobre el origen de la epidemia. La mayoría de las infecciones nosocomiales son endémicas. aunque en este último se señala como factor de riesgo la falta de respuesta al tratamiento antibiótico que se emplea para el tratamiento de la NAVM. el lugar donde estuvieron ingresados. Los datos extraídos deben incluir características de los enfermos. Posteriormente hay que estudiar un número similar de casos no infectados. • www. Pero este estudio debe realizarse de una forma sistemática.

pero en la actualidad se deben emplear técnicas de proteína C reactiva (PCR) para saber si se trata de la misma cepa. postraumática o gran quemado). Solamente la ausencia de nuevos casos permite que se pueda suspender el control epidemiológico y dar por cerrado el brote. — Otros instrumentos habituales (broncoscopios. . Al prolongar la VM aumenta asimismo el coste sanitario (nivel de evidencia I). fonendoscopios. • www. CONCLUSIONES 1. sería necesario recorrer de nuevo los pasos anteriores. La incidencia de NAVM se sitúa en alrededor de 18 casos por 100 pacientes ventilados (nivel de evidencia I-II). filtros de los respiradores). Deben basarse en el origen y la gravedad de la infección. En España. debe investigarse si se trata de una misma cepa o existen varias implicadas en la infección. Se tienen que estudiar los posibles reservorios y los elementos de la cadena de transmisión. Verificación de la hipótesis. Se fundamenta en la toma de muestras. 4. La mejor forma de medir la incidencia es considerar el número de casos por 1. incluyendo a los trabajadores sanitarios que puedan actuar como portadores. Si a pesar de las medidas de control. y sin esperar la confirmación de la hipótesis. 6. — Es raro el origen del foco infeccioso en el agua (Legionella pneumoniae) o transmitido por el aire acondicionado (Aspergillus sp). La prolongación de la VM debida a la aparición de neumonía es al menos de 6 días (nivel de evidencia II). Una vez que se ha identificado un determinado microorganismo. 3. 4. 2. así como en la experiencia previa de anteriores brotes epidémicos. la interpretación de los resultados es muy difícil.edikamed. Dada la ausencia de esterilidad en el ambiente de la UMI. Esta frecuencia se ve influida por la patología del paciente (médica. Los métodos tradicionales se basan en la caracterización por propiedades bioquímicas o antibiograma. Su contribución al aumento de estancia de los enfermos está fuera de duda (nivel de evidencia I). evitando siempre la reutilización de material desechable. coronaria. hay que revisar cuidadosamente los procedimientos de limpieza y esterilización de la unidad. en busca de circunstancias y factores que podrían haber escapado al primer análisis. La ausencia de nuevos casos una vez aplicadas las medidas de control confirma la hipótesis del origen del brote. mediante una adecuada educación sanitaria. la tasa oscila entre 15. Medidas de control.1 y 16. la cuidadosa vigilancia del personal sanitario para el aislamiento de po- sibles portadores y.4 casos (nivel de evidencia I).5 y 18.com 22 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS 3.000 días de ventilación mecánica (nivel de evidencia III). Si las NAVM se asocian a los días de VM. electrocardiógrafos y aparatos portátiles de radiología).L. 7. los orígenes más frecuentes del brote son: — Presencia de portadores. — Material de respiradores contaminado (humidificadores.© EdikaMed S. En la UMI. continuaran apareciendo nuevos casos. la incidencia de NAVM oscila entre 14. Debe realizarse siempre después del estudio de los casos y de la formulación de la teoría.7 por 100 pacientes intubados (nivel de evidencia I). quirúrgica. Las más eficaces son: la rigurosa revisión de las medidas de esterilización. lograr un cuidadoso lavado de manos y la utilización de medios de barrera. Una vez tomadas las muestras. 5. 5. por la gravedad inicial del paciente medida con APACHE II y por la administración de bloqueantes musculares (nivel de evidencia II). Verificación de la interrupción del brote.

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