MANUAL DE

PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERÍA

Fecha: ENERO / 2011

DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA
Edición: 04
Código: PTDEN035

MEDICIÓN DE CONSTANTES
NEUROLÓGICAS

AUTORES REVISORES AUTORIZADO

Ultima actualización Subcomisión de Técnicas y Dirección de enfermería

procedimientos
- Dolores García Calvo
- Lorena Iglesias Álvarez
- Isabel García García

Fecha Fecha Fecha

Enero 2011 Abril 2011 Abril 2011

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MEDICIÓN DE CONSTANTES NEUROLÓGICAS

DEFINICIÓN/OBJETIVOS:

Determinación de aquellos parámetros que nos ayudarán a identificar cambios neurológicos en

el paciente. Incluye las siguientes valoraciones:

1. Nivel de conciencia.

2. Pupilas.

3. Déficits motores

Realizaremos la valoración de parámetros neurológicos:

- Al ingreso del paciente con afectación neurológica y según su estado.

- Antes y después de un procedimiento diagnóstico específico, por ej.

Angiografía, y de una intervención neuroquirúrgica.

-Siempre que se detecten cambios en el nivel de conciencia

Objetivos:

- Identificar cambios en el estado neurológico del paciente

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VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

DEFINICIÓN/OBJETIVOS:

Conciencia es el conocimiento, comprensión y razonamiento del “Yo” y del medio que le

rodea.

Objetivos:

Valorar y registrar el grado de respuesta del paciente más frecuente a los estímulos y
manipulaciones externas.

v RECURSOS HUMANOS

Enfermera.

RECURSOS MATERIALES Y NORMAS DE PROTECCION

- Material y registro para anotaciones

- Lavar las manos antes y después de cada contacto con el paciente.

y INFORMACIÓN Y PREPARACIÓN AL PACIENTE

- Informar al paciente y/o acompañante del procedimiento a realizar.

- Realizar su preparación tanto física como psíquica; mantenerlo en la postura más conveniente
y cómoda e intentar resolver sus dudas.
- Cuando el paciente tenga alterado su nivel de conciencia o esté inconsciente, se le debe de
hablar e informar igualmente.

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, TÉCNICA DE REALIZACIÓN

- Realizaremos preguntas breves al paciente, dependiendo del grado de colaboración del

mismo; a veces, es necesario aplicar estímulos externos para saber su nivel de
conciencia.
- Podemos distinguir 5 niveles de conciencia:

1. Alerta: Si el paciente está despierto se le pregunta: ¿cómo se llama?, ¿dónde se

encuentra?, ¿en qué día, mes y año estamos? Las respuestas deben ser correctas y el
paciente obedece órdenes.
2. Letargo: El paciente está somnoliento e inactivo, necesita un estímulo más intenso
para despertar.
3. Embotamiento: El paciente muestra indiferencia a los estímulos externos, mantiene
la respuesta fugazmente.
4. ESTUPOROSO: Solo despierta con estímulos externos, continuos e intensos, se
vuelve a dormir inmediatamente. Generalmente, emiten palabras ininteligibles y
malsonantes al despertar.
5. COMA: Es el estado en el cual el paciente no despierta durante la estimulación, por
que es necesario valorar la respuesta motora al dolor.

• RESPUESTA MOTORA AL DOLOR: Aplicaremos un estímulo doloroso

(presión sobre lechos ungueales, pezón, cara interna del brazo) sin que llegue
a ser traumático.
Dependiendo de la respuesta que obtengamos podemos clasificar en:

- Respuesta localizada: El paciente localiza el dolor, intenta llevar la mano

donde se aplica el estímulo.
- Respuesta de retirada: El paciente retira ante el dolor el brazo del estímulo.
- Respuesta en flexión: El paciente flexiona los brazos pero sin localizar el punto de
dolor. Llamada postura de decorticación.
- Respuesta en extensión: Al aplicar el estímulo doloroso, el paciente responde con
rigidez y extensión de ambas extremidades, con rotación interna de los brazos.
Llamada postura de descerebración.-
- Respuesta nula: El paciente no responde a estímulos dolorosos o lo hace de forma
inespecífica.

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La ESCALA DE GLASGOW es el instrumento más utilizado para valorar el estado del

paciente en tres categorías:

- Apertura de ojos.
- Respuesta motora.
- Respuesta verbal.

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1 OBSERVACIONES

- Las preguntas deben hacerse en un tono suficientemente alto, utilizando un léxico simple
para que el paciente nos comprenda, teniendo en cuenta la posible presencia de hipoacusia.

- Es importante hacer las valoraciones utilizando el mismo estímulo doloroso.

- En las respuestas o estimulación dolorosa, se tendrá en cuenta si el paciente tiene hemiplejia,

hemiparesia o inmovilizaciones por férulas.

-Se registrará la mejor respuesta obtenida.

# REGISTROS

Se dejará constancia en la hoja de enfermería, plan de cuidados y/o

registro específico correspondiente, el nivel de conciencia del paciente por cada valoración que
se realice.

& CUIDADOS DEL MATERIAL

Nada específico.

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VALORACIÓN DE PUPILAS

DEFINICIÓN/OBJETIVOS:

Es la observación del tamaño, simetría y reacción a la luz de ambas pupilas.

Objetivos:

Valorar y registrar los cambios de tamaño y reacción a la luz de las pupilas.

v RECURSOS HUMANOS

Enfermera

RECURSOS MATERIALES Y NORMAS DE PROTECCION

- Registro de anotaciones.
- Linterna con luz puntiforme.
- Lavar las manos antes y después de cada exploración.

y INFORMACIÓN Y PREPARACIÓN AL PACIENTE

- Informar al paciente del procedimiento a realizar, colocándole en la posición más cómoda y

adecuada.

- Reducir la iluminación de la habitación en la medida de lo posible.

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, TÉCNICA DE REALIZACIÓN

- Se elevará el párpado superior del paciente y se valorará tamaño y simetría pupilar mediante
observación directa. Seguidamente aplicaremos el foco de luz a cada pupila, observando si se
contrae o no. Para una correcta exploración, la luz de la linterna debe dirigirse desde la mejilla
hacia la pupila, con el fin de evaluar el grado de apertura de ésta antes de su reacción.

-VALORACIÓN DEL TAMAÑO:

Normal o Isocórica: Igual tamaño y diámetro. Entre 3-6 mm.

Midriática: Diámetro > 6 mm. Indica lesión de la vía parasimpático transportada por el III par
craneal, o lesiones en el mesencéfalo.

Miótica: Diámetro < 3 mm. No se produce dilatación por lesión de la vía simpática, o por
afectaciones en el hipotálamo y tronco cerebral.

Puntiforme: Muy pequeña, como un punto.

Simétricas: Pupilas de igual tamaño

Anisocóricas: Pupilas de diferente tamaño. Puede estar producida por lesión simpática y
parasimpática.

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-VALORACIÓN DE LA REACTIVIDAD:

Normorreactivas: Al aplicar el foco de luz las pupilas se contraen.

Arreactivas: Con la aplicación del foco de luz no se contraen.

• Para la evaluación de la reacción pupilar a la luz se exploran dos tipos de reflejos:

Reflejo de la luz directa: Para su observación se levanta uno de los párpados y

se mantiene el otro cerrado. Al iluminar directamente el ojo, la pupila se contrae
rápidamente. La ausencia de reflejofotomotor indica lesión del III par craneal o lesión
del tronco cerebral (mesencéfalo).

Reflejo consensual: La exploración exige que se mantengan ambos párpados abiertos

enfocando la luz hacia uno solo de ellos. Debe observarse el ojo
contralateral: la pupila deberá también contraerse, indicando que las conexiones entre las áreas
del tronco cerebral que regulan la contracción pupilar están intactas.

1 OBSERVACIONES

Debe tenerse en cuenta que en el 25% de las personas las pupilas muestran diferencia de
tamaño entre una y otra.

# REGISTROS

Se dejará constancia en la hoja de enfermería, plan de cuidados y/o registro específico de la

valoración realizada.

& CUIDADOS DEL MATERIAL

Colocar la linterna en el lugar habitual, procurando disponer de pila de repuesto.

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VALORACIÓN DE DÉFICITS MOTORES

DEFINICIÓN/OBJETIVOS:

Valoración de alteraciones en la movilidad de extremidades del paciente y de la función

motora.

Objetivos:

- Valoración de la debilidad total (plejia) o parcial (paresia) de miembros superiores e

inferiores.
- Valoración de la función motora teniendo en cuenta tres aspectos fundamentales:
observación de los movimientos motores involuntarios, evaluación del tono muscular y
estimación de la fuerza muscular.

v RECURSOS HUMANOS

- Enfermera.

- Auxiliar de enfermería.

RECURSOS MATERIALES Y NORMAS DE PROTECCION

- Lavar las manos antes y después de cada contacto con el paciente.

- Registro de anotaciones.

y INFORMACIÓN Y PREPARACIÓN AL PACIENTE

- Informar al paciente y/o acompañante de lo que se le va a hacer.

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, TÉCNICA DE REALIZACIÓN

1. Valoración de la DEBILIDAD TOTAL o PARCIAL de miembros superiores

e inferiores:
- Se pedirá al paciente que levante los brazos con las palmas hacia la cabecera y los ojos
cerrados. Se observa si los mantiene elevados por igual; si uno de los brazos cae
lateralmente estaremos ante una debilidad o paresia. Si no es capaz de levantar el brazo
estaremos ante un miembro pléjico.
- Se pedirá al paciente que nos apriete ambas manos con las suyas, si la fuerza es desigual
indica un déficit motor.
- Indicaremos al paciente que levante las piernas flexionadas, si puede mantenerse en esa
posición unos minutos significa normalidad; si no es capaz de levantar una o ambas piernas
estaremos ante un déficit total o plejia.
- Ante la imposibilidad de que el paciente mantenga las piernas elevadas unos minutos indica
déficit motor parcial o paresia.

2. Valoración de la FUNCIÓN MOTORA: se valoran tres aspectos fundamentales:

OBSERVACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS MOTORES INVOLUNTARIOS,
EVALUACIÓN DEL TONO MUSCULAR Y ESTIMACIÓN DE LA FUERZA
MUSCULAR. Se debe valorar cada extremidad de manera independiente y hacer
comparación de un lado con otro, en busca de signos de lateralización que se
producen en un solo lado del cuerpo.

- El movimiento motor involuntario se valora revisando todos los músculos en

tamaño, aspecto y atrofia, buscando la presencia de fasciculaciones, clonias, mioclonías,
balismo, tics, espasmos, hipo, etc., que revelen la presencia de disfunción neurológica.
- El tono muscular se valora revisando la oposición a los movimientos pasivos. Se
efectúan movimientos pasivos sobre los miembros y se mide el grado de resistencia en
búsqueda de signos de hipotonía, flacidez, hipertonía, espasticidad o rigidez.
- La fuerza muscular se explora mediante el estudio de la actividad muscular voluntaria,
efectuada contra la resistencia del explorador. Los resultados de la prueba se registran
con una escala del 0 al 5.
• Grado 0: ausencia de contracción y movimiento.
• Grado 1: contracción y cambio de tono pero no movimiento.
• Grado 2: contracción y movimiento con ayuda, al eliminar la fuerza de la
gravedad.
• Grado 3: movimiento completo contra la gravedad.
• Grado 4: contracción y movimiento completo contra la gravedad y moderada
contra la resistencia del examinador.
• Grado 5: movilidad completa contra la gravedad y contra resistencia.

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• Respuestas anómalas: PARÁLISIS: abolición de la movilidad voluntaria,

PARESIA: disminución de la movilidad voluntaria.

Cuando el paciente no puede comprender las instrucciones, se utiliza el estímulo doloroso

para medir la respuesta motora, se realiza en cada extremidad para valorar la función individual
y se logra por medio de presión de la uña (utilizando un lápiz) y pellizco de la parte interna del
brazo o pierna.

RESPUESTAS MOTORAS PRODUCIDAS POR ESTÍMULO DOLOROSO:

Clasificación:

- Espontáneas: se producen sin estímulos externos y puede ser que no se presenten

cuando se estimula.
- Evitación: se produce cuando la extremidad que se estimula se flexiona normalmente,
intentando evitar el estímulo.
- Localización: cuando la extremidad opuesta a la que se estimula, cruza la línea media del
cuerpo para retirar el estímulo.

ANÓMALAS:

- Decorticación: respuesta de flexión anormal que se produce espontáneamente o ante

el estímulo doloroso.
- Descerebración: respuesta de extensión anormal que se produce espontáneamente o
ante un estímulo doloroso.
- Flacidez: ausencia de respuesta ante el estímulo doloroso.

1 OBSERVACIONES

Considerando las repercusiones que los problemas neurológicos tienen en los pacientes, la
enfermera debe disponer de una información amplia sobre el estado físico del enfermo, para
detectar los problemas que conlleva la enfermedad y planificar intervenciones de acuerdo a
criterios de resultados realistas. Dada la dificultad que tiene la realización del examen físico
completo del paciente neurológico, hemos intentado aportar una guía para su realización. La
enfermera fijará más su atención al valorar al paciente en unos aspectos u otros dependiendo
de que su situación sea aguda o crónica.

# REGISTROS

Se anotará en observaciones de enfermería los hallazgos obtenidos en la exploración que se

hará con la frecuencia que precise el paciente así como cualquier incidencia ocurrida durante la
realización de la misma.

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VIGILAR CAMBIOS ESPECÍFICOS DE LAS CONSTANTES VITALES:

HIPERTENSIÓN, BRADICARDIA, ALTERACIONES EN EL PATRÓN
RESPIRATORIO, HIPERTERMIA.

& CUIDADOS DEL MATERIAL

Nada específico.

BIBLIOGRAFÍA

- Berman A, Shirlee J, Kozier B, Erb G. Fundamentos de Enfermería. Concepto, procesos y

práctica. Madrid: Pearson Educación; 2008.

- Ruiz Moreno J, Martín Delgado Mª C, García-Penche Sánchez R. Procedimientos y Técnicas

de Enfermería. 2 th ed. Barcelona: Rol; 2008.

- Martínez Martín MªL, Martín Salinas C, Canalejas Pérez C, Cid Galán MªL. Guía para la
valoración del paciente neurológico. Enferm Clín, 5 (10): 225-31.

- Brunner y Suddarth. Enfermería médico-quirúrgica. 10th ed. México: McGraw-Hill

Interamericana; 2007.

- Harrison TR. Principios de medicina interna.17 th ed. Mexico: McGraw-Hill; 2008.

- Aye Aye Gyi . Resúmenes de evidencia: Valoración neurológica: escala de Glasgow

[monografía en Internet] . Madrid: Instituto Joanna Brigs; 2006 [acceso 7de febrero de 2011].
Disponible en:
http://es.jbiconnect.org/connect/docs/cis/es_html_viewer.php?SID=6240&lang=es&region=ES

FECHA DE IMPLANTACION: Enero 1995

FECHA DE ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: Abril 2011

FECHA DE REVISIÓN: Abril 2012

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