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Dgss Acon MANUAL DE CMC 2013 PDF
Dgss Acon MANUAL DE CMC 2013 PDF
MANUAL PARA LA
IMPLEMENTACIÓN DE LOS
CICLOS DE MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE
ATENCIÓN EN SERVICIOS DE
SEGUNDO Y
TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
“Movilizados por
el derecho a la salud y la vida”,
L ICACI
B
Ó
PU
La Paz – Bolivia
2012
R-BO Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Dirección General de Servicios
de Salud. Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad.
WA900 Manual para la Implementación de los Ciclos de Mejoramiento de
la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de
M665m
Atención./Ministerio de Salud y Deportes; Renato Yucra Lisarazu,
Nº 281 Rosario Quiroga, Gustavo Tapia, Oscar Velásquez, Gladys Crespo,
Cristian Villarroel. Coaut. La Paz: Artes Gráficas Sagitario, 2012
2012
88p.: tablas. (Serie: Documentos Técnico Normativos Nº 281)
Elaboración:
Lic. Gladys Crespo Dr. Cristhian G. Villarroel Salazar Dr. Oscar Velásquez
Dr. Renato E. Yucra Lizarazu Dra. Rosario Quiroga Dr. Gustavo Tapia
Dr. Héctor Mejía
Supervisión
Dr. Javier Luna Orozco Dr. Vladimir Camacho Dra. Jacqueline Reyes
Dr. Cristhiam G.Villarroel Salazar Dr. Eduardo Ramos Miranda
Edición
Dra. Carla Parada Barba Dr. Javier Luna Orozco Dr. Ramiro Asturizaga
La Paz: Unidad de Redes de Servicio de Salud y Calidad - Dirección General de Servicios de Salud - Comité de Identidad Institucional
y Publicaciones - Ministerio de Salud y Deportes - 2012
Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia; se autoriza su reproducción total
o parcial, siempre que no sea con fines de lucro, a condición de citar la fuente y la propiedad.
Impreso en Bolivia
MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
VISTOS Y CONSIDERANDO:
Por tanto,
Resuelve:
Presentación.........................................................................................................9
Introducción ........................................................................................................11
Marco conceptual ...............................................................................................14
Objetivos de los ciclos de mejora continua ........................................................20
Objetivo general .................................................................................................20
Objetivos específicos..........................................................................................20
Metodología ........................................................................................................21
Etapa 1. Sensibilizar a las autoridades departamentales,
de redes de salud, directores de hospitales de segundo y tercer nivel y
delegados del Consejo Social Departamental de Salud, para
adoptar los ciclos de mejoramiento de la calidad de atención. ..........................21
Etapa 2. Sensibilizar y capacitar al personal para la implementación
de los ciclos de mejoramiento continuo de la calidad .......................................22
Etapa 3. Organizar los equipos de mejora continua .........................................23
Etapa 4. Implementación ..................................................................................24
1. PLANIFICACIÓN ............................................................................................24
Paso 1 Identificación y priorización de los problemas más
importantes de la salud ......................................................................................24
Paso 2 Análisis, causa y efecto ..........................................................................25
Paso 3 Construcción de estándares de calidad e indicadores ...........................27
Paso 4 Definición de indicadores para cada estándar. ......................................31
2. EJECUCIÓN ..................................................................................................32
Paso 5 Elaboración de la línea de base .............................................................32
Paso 6 Planes de mejora de la calidad/paquetes de
cambio comprometidos ......................................................................................40
3. VERIFICACIÓN ..............................................................................................42
Paso 7 Monitoreo mensual del cumplimiento de los
estándares e indicadores ...................................................................................42
Paso 8 Graficación de monitoreo mensual de indicadores ................................43
Paso 9 Cuadros resumen de cambios implementados ......................................46
Paso 10 Elaboración de informes para compartir en sesiones de
aprendizaje .........................................................................................................47
4. ACTUAR .........................................................................................................47
Paso 11 Medición de impacto de los ciclos de mejoramiento de
la calidad de atención .........................................................................................47
Etapa 5. Control: supervisión, monitoreo y evaluación ......................................49
Etapa 6. Retroalimentación correo, web, boletines............................................53
ANEXOS.............................................................................................................55
ANEXO I Paquete de cambio por objetivo de mejora ........................................57
ANEXO II Fichas de recoleción de datos para el monitoreo ..............................67
ANEXO III Metodología de la elaboración de la línea de base .......................100
ANEXO IV Instrucciones para el monitoreo del partograma de la
OMS modificado ...............................................................................101
ANEXO V Cuadro de monitoreo ciclos de mejoramiento de caliadd
de atención materno infantil ...........................................................105
SIGLAS, ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS .....................................................106
Presentación
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
materna, según la encuesta post censal 2000, es de 219 por 100.000
nacidos vivos.
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
para expandir la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Ca-
lidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel.
Marco conceptual
Vale decir, entonces, que la calidad debe ser comprendida como gestión
y resultado, siendo éste el que evalúa el usuario, más allá de analizar si-
tuaciones o procesos gestionaríos que seguramente no conoce o no son
de su interés específico, sino la calidad de atención o servicio que se le
presta o recibe directamente.
Por otra parte, si el servicio es la razón de ser de toda situación que pre-
tende servir o ser de utilidad a quienes lo solicitan; el no ofrecer calidad
es un contrasentido a su propia existencia, concluyéndose que la calidad
es la condición esencial o intrínseca de cualquier servicio, tanto más si
nos referimos a los que tienen que ver con la salud, la vida y el bienestar
de las personas.
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
tos antecedentes como la “condición de la organización sanitaria que,
de acuerdo a caracterización y normativa bien definidas dentro de un
sistema, permite cumplir funciones bien realizadas que cubren satisfacto-
riamente las expectativas, requerimientos y necesidades de los usuarios,
con recursos optimizados y equitativamente distribuidos”. (Bases para
el funcionamiento y organización del Proyecto Nacional de Calidad en
Salud – MSD/2008).
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
♦ Expandir las mejores prácticas a otros hospitales o niveles de aten-
ción
♦ Objetivos de mejora
♦ Organización y definición de funciones
♦ Consensuar paquetes de cambios
♦ Expansión de la estrategia al resto de la red de servicios
♦ Formar equipos de calidad calificados y garantizar su funcionamien-
to
♦ Un sistema de control de la calidad de los procesos y resultados
♦ Un sistema regular y periódico de acompañamiento a los equipos de
calidad
♦ Sesiones de aprendizaje como una oportunidad para compartir ex-
periencias
♦ Incorporar a la estructura social de salud en el control de la calidad
18
Serie: Documentos Técnicos Normativos
Verificar Ejecutar
♦ ¿Las cosas pasaron ♦ Hacer lo planificado
según se planificaron?
Planificar:
Ejecutar:
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
Se evalúa la efectividad de las intervenciones, no se las puede descar-
tar como ineficaces si no se las aplicó correctamente. Si un paquete de
cambio implementado adecuadamente no produce los cambios espera-
dos podría ser que necesite ser complementado o sustituido con otras
acciones. Por eso, es importante contar con herramientas que permitan
verificar la adecuada implementación de los paquetes de cambio.
Actuar:
Objetivo general:
Objetivos específicos:
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Metodología
23
Productos esperados de la Etapa 2:
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
♦ Recursos humanos sensibilizados y capacitados en la
metodología de los ciclos de mejoramiento de la calidad
de atención.
♦ SEDES con plan de mejora continua de la calidad.
♦ Planes de mejora continua de la calidad en 2do y 3er nivel.
♦ Equipo de CMC hospitalario conformado
a. Unidad de Servicios
b. Salud materna o salud sexual y reproductiva
c. Salud infantil o del niño/a
d. Nutrición
e. AIEPI
f. SNIS – Vigilancia Epidemiológica
Etapa 4. Implementación
1. PLANIFICACIÓN
24
Paso 1
Serie: Documentos Técnicos Normativos
¿Qué hacer?
Análisis, causa y efecto, cuáles son las causas que producen estos
problemas, incluye factores administrativos, logísticos, por ejemplo desa-
bastecimiento de oxitocina por mala programación.
25
Estudios de costos han demostrado que 75% de los problemas no tie-
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nen costo adicional (reorganización de servicios, cogestión comunitaria,
higiene, orientación), 20% tiene bajo costo (soluciones cloradas, guantes
estériles, oxitocina) y 5% alto costo (esterilizador y ambulancia), etc.
Este paso debe ser realizado por el equipo de salud materno infantil del
SEDES, la red involucrada con el personal de salud del establecimiento
y representantes de la comunidad en el que se desarrollará la estrategia
de mejoramiento.
¿Qué hacer?
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
♦ Listado con la priorización de problemas consensuado
entre el Equipo de Salud Materno – Infantil, el
establecimiento y el Comité Local de Salud.
Paso 3
Este paso debe ser realizado por el equipo de salud materno infantil del
SEDES, la red involucrada con el personal de salud del establecimiento
en el que se desarrollará la estrategia de mejoramiento.
Objetivo de mejora
Tiempo
Ámbito de acción
Forma de hacerlo
Metas cuantitativas
Ejemplo:
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
a pruebas rápidas de VIH a emba- terno infantil) del VIH en hospitales.
razadas con consentimiento infor-
mado.
3. Incremento en el correcto llenado e R3. Se ha contribuido a la reducción de la morta-
interpretación del partograma. lidad neonatal por asfixia a través del monitoreo
efectivo del trabajo de parto.
4. Incremento del cumplimiento del R4. Se ha contribuido a la reducción de mortali-
MATEP. dad materna por hemorragia a través del cumpli-
miento sostenido del MATEP.
5. Incremento del cumplimiento de R5. Se ha contribuido a la reducción de la morta-
atención de THE. lidad materna por Transtornos Hipertensivos del
Embarazo.
6. Mejorar la atención inmediata del R6. Se ha contribuido efectivamente al logro de la
recién nacido. lactancia materna inmediata dentro de la primera
hora y a la reducción de riesgo de anemias.
7. Mejorar la atención del recién naci- R7. Se ha reducido la tasa de letalidad por asfixia
do con asfixia. en neonatos.
8. Mejorar la atención del recién naci- R8. Se ha reducido la tasa de letalidad por pre-
do prematuro. maturez.
des normadas.
Este paso debe ser realizado por el equipo de salud materno infantil del
SEDES, la red involucrada con el personal de salud del establecimiento
31
en el que se desarrollará la estrategia de mejoramiento.
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Esto es muy importante, porque así se evalúan los progresos alcanza-
dos; es necesario tener cuidado en su construcción e interpretación, se
debe capacitar al personal en ambos aspectos.
Ejemplo:
Tabla 2: Indicadores de estándar de calidad
Indicador de
Indicador de Indicador de
Estándar de calidad resultado a corto
entrada proceso
plazo
2. EJECUCIÓN
Paso 5
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
los servicios involucrados.
Ejemplo:
No
Porcentaje
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
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35
3. Llenado de la matriz en Excel:
Nº
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
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4. Existen 2 tipos de puntuación en la matriz:
a. Puntuación Vertical:
i. Cumplimiento del Expediente: Con relación a cada historia
clínica o HCPB revisada; si tiene uno o más ceros, el expe-
38 diente obtiene una puntuación de cero (O), si cumple todos
los criterios y tiene la puntuación de 1 en cada uno de ellos su
cumplimiento es 1. En la puntuación NA (No Aplica), la base
de datos no lo toma en cuenta y no afecta la calificación de la
Serie: Documentos Técnicos Normativos
columna.
b. Puntuación Horizontal:
i. Existe un promedio horizontal, que está en relación a cada
criterio del estándar medido y se calcula sumando todas las
puntuaciones del criterio en las 30 historias clínicas y sacando
un promedio sobre las 30 historias. Este promedio sirve para
detectar problemas concretos y corregirlos con medidas ope-
rativas y oportunas.
Nº
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
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39
Productos esperados del Paso 5:
Paso 6
¿Qué hacer?
1. Se recomienda una sesión de lluvia de ideas para determinar las
posibles razones del porcentaje alcanzado en la medición mensual
para cada estándar.
Ejemplo: Siguiendo con el caso de las Historias Clínicas Perinatales,
algunas de las razones pudieron haber sido:
♦ No se disponen de las HCPB
♦ Se llevaron al SEDES y no dejaron copias en el hospital
♦ Rote de personal
♦ Personal no capacitado en el llenado e interpretación adecuada de
las HCPB
2. Con base en las razones, se construyen los paquetes de cambio
específicos para cada una. Se puede usar una tabla como la que se
muestra a continuación para visualizar el problema identificado y su
solución (o cambio planteado).
Ejemplo:
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
Se llevaron al SEDES y no dejaron
copias en el hospital.
Faltan algunos equipos en los con- × Asegurar instrumentos que permitan tomar signos vi-
sultorios de Control Prenatal. tales, antropometría y cálculo del IMC (tensiómetro,
fonendoscopio y cintilla).
No existen reuniones para sociali- × Asegurar que el indicador sea calculado por la persona
zar las mediciones ni para decidir designada en los primeros 10 días de cada mes (pro-
las medidas correctivas. gramar una reunión semanal y mensual del servicio
para la revisión de las HCPB elegidas al azar.
× Asegurar la presencia de un mural donde se grafique el
cumplimiento del indicador.
Este ejercicio se debe hacer para cada uno de los estándares que se ha-
yan definido en el paso tres (3).
Muestra:
¿Qué hacer?
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
2. Si en el mes hubo menos de 30 consultas, se revisan todas las his-
torias del mes. En caso que haya habido más de 30 historias para
revisar, se realiza un muestreo aleatorio o al azar para seleccionar
las 30 (ver Paso 5).
3. En dicha reunión, el equipo debe medir si los cambios han sido efec-
tivos o no y proponer nuevas soluciones si no funcionaron las im-
plementadas, o mantener las ya implementadas en caso que estas
hayan sido efectivas (ver Paso 9).
Paso 8
1. Deben contar con un título bien definido y que indique dónde, cuán-
do y qué medición se está haciendo.
44 2. Los ejes X y Y tienen la escala adecuada (no más de 100 si es por-
centaje).
3. Deben incluir la tabla de datos de donde se obtuvo la gráfica (por-
centaje, numerador y denominador).
Serie: Documentos Técnicos Normativos
Estándar cumplimiento del registro de las 12 actividades normadas en la HCPB de mujeres ( ) con
Título claro que CPN, Hospital San Juan de Dios, Oruro 2008 - 2010
expresa el qué, dónde 100
y cuándo.
90 Anotar los cambios
o acciones Dotación SIP
80
realizadas carteles
70
40
30
Taller de Capacitación en
20
llenado de HCPB
10
0
nov dic ene feb mar abr may jun jul ago sep oct nov dic ene fec
2008 2009 2010
% cumplimiento del estándar 0 30 30 43 57 57 67 90 87 90 90 93 97 93 87 93
con Control Pre Natal seleccionadas 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
en las que se aplicó el estándar 0 9 9 13 17 20 20 27 26 27 27 28 29 28 26 28
Definición del Numerador: Número de mujeres que acuden a CPN a quienes aplicó el estándar (Fuente: Hojas de monitoreo del estándar)
Definición del Denominador: Número de historias clínicas revisadas en el periodo (Fuente: Expedientes Clínicos del Dpto. de Estadística del Hospital)
Técnica de Muestreo Utilizada: 30 expedientes clínicos de mujeres que realizaron su Control Pre Natal en el hospital elegidos al azar.
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
45
Paso 9
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
recomendaciones.
El informe debe contener los siguientes insumos:
Al igual que en el Paso 8, los gráficos deben cumplir los siguientes crite-
rios de elaboración:
1. Deben contar con un título bien definido y que indique dónde, cuán-
do y que medición se está haciendo.
2. Debe ser una gráfica con doble eje Y (1 eje para cada variable)
3. Los ejes X y Y tienen la escala adecuada (no más de 100 si es por-
centaje).
4. Deben incluir la tabla de datos de donde se obtuvo la gráfica (porcenta-
je, numerador y denominador)
5. La leyenda no debe ir aparte, sino incluida en la tabla de datos.
6. En la tabla de datos se debe incluir los valores del numerador y del
denominador por cada mes.
7. Se debe mostrar la fuente de datos en la parte inferior del gráfico.
8. Se debe elaborar un gráfico para cada estándar y resultado que se
quiera reflejar.
Ejemplo:
48 Para la aplicación del Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto (MA-
TEP) se hace el cruce con la variable de N° de unidades de sangre uti-
lizadas y N° de casos de hemorragia, pues el resultado esperado con el
Serie: Documentos Técnicos Normativos
ene feb mar abr may jun jul ago sep oct nov dic ene feb mar abr may
11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12
% aplic. MATEP 100 93 93 100 97 93 97 97 93 67 97 100 100 100 100 100 100
Nº hemorragias post parto 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meses de Intervención
ene feb mar abr may jun jul ago sep oct nov dic ene feb mar abr may
11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12
% Aplic. MATEP 100 93 93 100 97 93 97 97 93 67 97 100 100 100 100 100 100
Unidades de sangre 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meses de intervención
Etapa 5 control: Supervisión, monitoreo y evaluación
49
La supervisión es el proceso por el cual se apoya al desempeño del per-
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
sonal de salud en la aplicación de los ciclos de mejoramiento de la cali-
dad, es clave acompañar al equipo en la implementación de los paquetes
de cambio. Este mecanismo permanente de seguimiento permite identifi-
car problemas y aplicar medidas correctivas oportunas, constituyéndose
en una herramienta que contribuye eficazmente al logro de las metas y a
la calidad de atención.
Calidad
Los supervisores deben contar con las capacidades para resolver y ab-
solver las interrogantes del personal supervisado, realizar la actividad
con eficacia, eficiencia, y obtener resultados a corto y mediano plazo.
Sistemática
La supervisión debe ser por niveles: la nacional a los sedes en forma se-
mestral, los sedes a los hospitales en forma trimestral, con la aplicación
del formulario de supervisión.
Integral
Debe ser global; es decir, se debe supervisar todos los componentes del
área, en cada uno de los niveles, verificando aplicación de normas.
Participativa
Objetivo:
Objetivos específicos:
Instrumentos a utilizar
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
do con las normas establecidas en la unidad.
6. Al inicio de la actividad, se debe verificar el cumplimiento de las re-
comendaciones de la última supervisión, registradas en la copia del
formulario.
7. Al finalizar la supervisión, el equipo supervisor hará una síntesis de
los hallazgos más importantes y con base en ellos se elaborará el
plan de implementación de recomendaciones.
8. Se firman los instrumentos por todos los participantes, dejando una
copia.
9. Los resultados de la supervisión se consolidarán en una base de
datos Excel, se debe procesar y analizar cada una de las variables
por niveles, comparando con anteriores supervisiones.
10. Retroalimentación de los resultados a los diferentes niveles a través
de informes o boletines.
11. Se debe recomendar que los resultados tengan el análisis oportuno
del equipo (establecimiento de salud, municipio y gerencia).
Modalidad I
Evaluación
53
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
Etapa 6. Retroalimentación correo, web y boletines
Flujo de información
Generación de
información Hospitales de II y III nivel
mensual 1. Monitoreo mensual de los están-
dares de calidad envía a SEDES y
una copia a la Coordinación de Red
de Salud, hasta el 5º día de c/mes
(responsable del monitoreo).
2. Toma de decisiones locales para
lograr el estándar.
SEDES/Coordinador de Red
1. Consolida la información y envía a la
URSSyC, hasta el 10 de c/mes.
2. Toma de acciones en caso de resulta-
dos con % bajo.
3. Seguimiento al monitoreo mensual de
los estándares de calidad y toma de
acciones locales.
URSSyC
1. Consolida, analiza y retroalimenta a generadores de
la información.
2. Toma acciones en caso de resultados con % bajo
3. Seguimiento, evaluación y capacitación.
55
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
ANEXOS
Anexo I
Paquete de cambio por objetivo de mejora
Objetivo general:
Contribuir a mejorar la morbilidad y mortalidad materna, mediante el cum- 57
plimiento de protocolos.
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
1. Objetivos específicos de mejoramiento:
Estándar:
Se deberá llenar la HCPB de toda embarazada que acuda a su control
prenatal y registrar en ella las 12 actividades normadas.
58 Paquete de cambio:
♦ Asegurar la disponibilidad permanente de pruebas rápidas para VIH.
♦ Garantizar el manejo adecuado y la conservación de las pruebas
rápidas.
Serie: Documentos Técnicos Normativos
Estándar 2:
Toda embarazada que acude al hospital con eclampsia recibirá trata- 59
miento de acuerdo con las normas.
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
Paquete de cambio:
♦ Asegurar la disponibilidad de normas, protocolos y procedimientos.
♦ Asegurar la existencia de instrumentos para la toma de signos vita-
les.
♦ Asegurar la existencia de medios de diagnóstico.
♦ Asegurar el abastecimiento sin interrupción de los insumos necesa-
rios en salas de emergencias, preparto y parto, de acuerdo con la
lista de verificación.
♦ Asegurar la existencia de antihipertensivos y anticonvulsivos, de
acuerdo con la norma y lista de verificación.
♦ Asegurar que el personal sea capaz de identificar correctamente los
factores de riesgo obstétrico.
♦ Asegurar que el personal que trabaja en emergencias, salas de ARO
y salas de parto cuenten con normas y protocolos de atención.
♦ Asegurar que el personal que atiende los partos, conozca y aplica
los procedimientos establecidos para la atención de embarazadas
con trastornos hipertensivos del embarazo.
♦ Asegurar la supervisión periódica de la correcta atención por el Jefe
de Servicio.
♦ Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resul-
tados de la medición del indicador, correlacionando con los datos de
morbilidad y mortalidad (letalidad).
♦ Asegurar ayuda visual con afiches de algoritmos o material impreso
de atención en salas de emergencia y de parto.
♦ Asegurar que el personal sea capaz de llenar y registrar correcta-
mente las indicaciones de tratamiento.
♦ Asegurar que el indicador sea calculado por las personas en los pri-
meros 5 días de cada mes.
♦ Asegurar la presencia de un mural donde se grafique el cumplimien-
to del indicador.
Estándar:
Toda mujer en el tercer periodo del parto debe recibir MATEP: Oxitocina
10UI IM, tracción controlada del cordón y masaje uterino.
Paquete de cambio:
♦ Asegurar que la sala de parto cuente permanentemente con oxitoci-
na sin ninguna interrupción del abastecimiento.
♦ Asegurar la conservación de la oxitocina en la temperatura recomen-
dada por el fabricante.
♦ Asegurar que el personal que atiende partos conoce y aplica los 3
procedimientos establecidos en el MATEP.
♦ Asegurar que el personal que trabaja en sala de partos cuente con
normas y protocolos.
♦ Asegurar la observación del cumplimiento del MATEP.
♦ Asegurar ayuda visual con afiches de algoritmos del MATEP en sa-
las de parto.
♦ Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resul-
tados de la medición del indicador.
♦ Asegurar la exhibición de un mural donde se grafique el cumplimien- 61
to del indicador.
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
♦ Asegurar que el equipo local de mejoramiento de la calidad obtenga
y registre las tasas de letalidad por hemorragias post parto, mensual-
mente.
♦ Organizar y asegurar que en las primeras 2 horas del puerperio se
realice la toma de signos vitales cada 30 minutos, loquios, contrac-
ción uterina y sangramiento.
Estándar:
A todo recién nacido se le aplica correctamente el pinzamiento tardío de
cordón, el manejo adecuado de normo terapia y apego precoz.
Paquete de cambio:
♦ Asegurar insumos e instrumentos que permitan la atención adecua-
da del RN (equipo de reanimación y fuente de calor).
♦ Asegurar calefacción en el ambiente de atención de parto.
♦ Asegurar que el personal conozca la importancia del ligado tardío de
cordón y apego precoz.
♦ Asegurar personal calificado en atención inmediata de RN.
♦ Asegurar presencia de algoritmos de atención inmediata y reanima-
ción neonatal.
♦ Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resul-
tados de la medición del indicador.
♦ Asegurar la exhibición de un mural donde se grafique el cumplimien-
to del indicador.
♦ Asegurar que en la historia clínica se registre la realización de pinza-
miento tardío de cordón, el apego precoz y la temperatura, además
de los otros parámetros ya normados (peso, talla, PC, apgar, P. to-
ráxico. EG).
Paquete de cambio:
♦ Asegurar el equipamiento necesario para reanimación neonatal.
♦ Asegurar el cumplimiento del partograma para la detección tempra-
na de la asfixia.
♦ Asegurar que el personal tenga habilidades en el manejo de la as-
fixia neonatal.
♦ Asegurar disponibilidad y utilización de algoritmos y afiches de reani-
mación neonatal en salas de parto.
♦ Establecer mecanismos de coordinación efectivas entre gineco-obs-
tetras y pediatras para la atención en equipo de manera oportuna,
con énfasis en ARO.
♦ Discusión técnica de casos de asfixia por equipo de Gineco - Obste-
tras y pediatras.
♦ Construcción y análisis de tasas de letalidad por asfixia.
♦ Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resul-
tados de la medición del indicador, correlacionando con los casos de
asfixia.
♦ Asegurar la exhibición de un mural donde se grafique el cumplimien-
to del indicador.
Estándar:
A todo recién nacido con diagnóstico con sepsis se le aplica el estándar
de atención establecido de acuerdo con el protocolo.
Paquete de cambio:
♦ Asegurar que el hospital cuente con pruebas de laboratorio básicas
para el diagnóstico de sepsis neonatal (hemograma, PCR, cultivos,
RPR, bilirrubinas séricas, etc.) las 24 horas, con personal capacita-
do. Capacitación al personal en toma de muestra (equipo para mi-
crométodo). 63
♦ Asegurar la dotación de medicamentos para sepsis neonatal.
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
♦ Asegurar que el personal conozca los estándares de calidad, proto-
colos nacionales de sepsis.
♦ Asegurar que las definiciones del estándar de calidad de sepsis neo-
natal sean registradas en el expediente clínico.
♦ Asegurar la presencia de algoritmos de manejo de sepsis neo-
natal.
♦ Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resul-
tados de la medición del indicador.
♦ Asegurar la exhibición de un mural donde se grafique el cumplimien-
to del indicador de sepsis.
♦ Contar con una historia Clínica Neonatal Única.
Estándar:
A todo recién nacido prematuro se le aplica el estándar de atención esta-
blecido, de acuerdo con el protocolo.
Paquete de cambio:
♦ Asegurar que el hospital cuente con salas de parto y/o quirófano con
el siguiente equipamiento: Calefacción, cuna radiante, oxímetro de
pulso, reanimador con pieza en T, bolsa de reanimación neonatal,
colchón térmico, CPAP, mezclador de oxígeno, bolsas plásticas.
♦ Asegurar la presencia del personal capacitado las 24 horas.
♦ Asegurar la dotación de incubadora de transporte.
♦ Asegurar la dotación permanente de medicamentos e insumos (sur-
factante, catéteres, drogas vasoactivas, etc.)
♦ Asegurar que el personal de salud conozca el protocolo de manejo
del prematuro.
♦ Asegurar que las definiciones del estándar de calidad de manejo del
prematuro sean registradas en la historia clínica.
♦ Asegurar la presencia de argoritmos del manejo del prematuro.
64 ♦ Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resul-
tados de la medición del indicador.
♦ Asegurar la presencia de un mural donde se grafique el cumplimien-
to del estándar.
Serie: Documentos Técnicos Normativos
Estándar:
El personal de salud aplica correctamente los 10 pasos de manejo del
desnutrido grave, de acuerdo al protocolo.
Paquete de cambio:
♦ Garantizar la disponibilidad de equipos para la toma de signos vi-
tales y medición de peso y talla en la sala de emergencia, consulta
externa y salas de internación.
♦ Asegurar en las salas de emergencia y de internación un stock mí-
nimo de soluciones, glucosa y medicamentos para la atención del
desnutrido severo.
♦ Asegurar en cada ambiente de atención la disponibilidad de afiches
con algoritmos de la atención.
♦ Asegurar fuente de calor en el desnutrido agudo grave para la pre-
vención de hipotermia.
♦ Eliminar barreras en la emergencia que impidan la captación tempra-
na y oportuna del desnutrido.
♦ Asegurar que cada personal de salud disponga de las normas y pro-
tocolos de atención y aplique las normas de atención del desnutrido
severo.
♦ Asegurar que el laboratorio clínico priorice los resultados del desnu-
trido.
♦ Asegurar que el personal de salud a cargo de la atención de desnu-
tridos sea capaz de aplicar la norma.
♦ Vigilar la correcta aplicación de los estándares de crecimiento de la
OMS y su registro en la historia clínica.
♦ Vigilar la disponibilidad y llenado de los instrumentos de seguimiento
del desnutrido agudo grave. 65
♦ Asegurar que el equipo de calidad analice mensualmente el resulta-
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
do de la medición del indicador.
♦ Asegurar la exhibición de un mural donde se grafique el cumplimien-
to del indicador.
Estándar:
El personal de salud maneja correctamente los casos de neumonía grave
y muy grave, de acuerdo con el protocolo.
Paquete de cambio:
♦ Garantizar la disponibilidad de equipos para la toma de signos vi-
tales, medición de peso y talla en la sala de emergencia, consulta
externa y sala de internación.
♦ Asegurar en las salas de emergencia y de internación un stock mí-
nimo de medicamentos y equipos para el manejo de insuficiencia
respiratoria.
♦ Asegurar en cada ambiente de atención la disponibilidad de afiches
con algoritmos de la atención.
♦ Asegurar que cada personal de salud disponga y aplique las normas
y protocolos de atención de los niños y niñas con neumonía grave.
♦ Asegurar la captación oportuna de los niños con neumonía en las
salas de emergencia y de consulta externa.
♦ Concentrar a los niños con neumonía grave en un espacio común
con recursos humanos para su vigilancia clínica.
♦ Vigilar la disponibilidad y llenado de los instrumentos de seguimiento.
♦ Asegurar que el equipo de calidad analice mensualmente el resulta-
do de la medición del indicador.
♦ Relacionar cumplimiento de protocolos con tasa de letalidad por
neumonías.
66 ♦ Asegurar la exhibición de un mural donde se grafique el cumplimien-
to del indicador.
♦ Asegurar el uso de oximetro de pulso para el diagnóstico y segui-
miento de hipoxemia.
Serie: Documentos Técnicos Normativos
67
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
Fichas de recolección de datos para el monitoreo
ANEXO II
Anexo II
Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y Deportes
Instrumento de monitoreo del segundo nivel de atención
69
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
tal (CP) y se llenó su Historia Clínica Perinatal (HCPN) con las 12 activi-
dades normadas.
HISTORIA CLÍNICA PERINATAL BASE (HCPB): A toda embarazada que acuda a su control prenatal se le llenará la HCPB y se registrará en ella las 12 actividades normadas.
Nº
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Antecedentes personales y obstétricos
2 Medición de talla
3 Examen de mamas
4 Semanas de amenorrea
5 Medición del peso
6 Determinación de presión arterial
7 Medición de la altura uterina
8 Auscultación de FCF a partir de las 20 S
9 Movimientos fetales después de 18 S
10 Aplicación de vacuna antitetánica
11 Exámenes de laboratorio (Grupo y Rh, PAP, VDRL/RPR, EGO, hemoglobina y otros en la HCPB)
12 Evaluación del estado nutricional con base en el índice de masa corporal
Expediente cumple
Promedio global (con porcentaje %)
3 El Promedio Global asignará automáticamente el porcentaje mensual de la medición para este estándar (se calcula a partir de la división del total
Total expedientes revisados
de historia clínica cumple (1) entre el total de historias clínicas monitoreadas X 100)
Cada número corresponde a un HCPB de Control Pre Natal monitoreado. El promedio por criterio nos servirá para focalizarnos en los Ciclos de Mejoramiento
Continuo del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atención).
Anexo II
Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y Deportes
Instrumento de monitoreo de consejería y prueba de VIH
71
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
pida de VIH
PRUEBA RÁPIDA DEL VIH ORIENTACIÓN PRE Y POST PRUEBA, CONSENTIMIENTO INFORMADO: A todas las embarazadas que acuden al
control pre natal se le brinda orientación pre y post prueba rápida del VIH y se promueve la oferta de la prueba rápida voluntaria.
Nº
Criterios Porcentaje
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Expediente cumple
Cada número corresponde a un HCPB de Control Pre Natal monitoreado. El promedio por criterio nos servirá para focalizarnos en los Ciclos de Mejoramiento
Continuo del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atención).
ENTREGA DE RESULTADOS EN 24 HORAS: Cada número corresponde a un registro de embarazada en el cuaderno de laboratorio, el incumplimiento de la
norma de entrega de resultados de la PR de VIH es una falla de la Calidad de Atención
Nº
Porcen-
Criterios
taje
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Expediente cumple
Cada número corresponde a un HCPB de Control Pre Natal monitoreado. El promedio por criterio nos servirá para focalizarnos en los Ciclos de Mejoramiento
Continuo del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atención).
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
73
Anexo II
Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y Deportes
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento del MATEP
(Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto) 75
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
Indicador: Porcentaje de mujeres en tercer periodo del parto a las que se
les aplicó el MATEP completo.
SEDES: ___________________________ Hospital: ___________________
HISTORIA CLÍNICA PERINATAL BASE (HCPB): Toda mujer en el tercer periodo del parto debe recibir MATEP: Oxitocina 10UI IM, tracción controlada del
cordón y masaje uterino.
Nº
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Cada número corresponde a un HCPB de Control Pre Natal monitoreado. El promedio por criterio nos servirá para focalizarnos en los Ciclos de Mejoramiento
Continuo del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atención).
Anexo II
Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y Deportes
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento de la
Atención Inmediata de Embarazadas con Pre Eclampsia Severa 77
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
Indicador: Porcentaje de Embarazadas con Pre Eclampsia Severa que
recibieron atención de acuerdo con el protocolo normado.
Total de embarazadas con pre eclampsia a las cuales se les aplicó el están-
dar: ___________________________________
ESTÁNDAR: Embarazadas con Pre Eclampsia Severa que recibieron atención de acuerdo con el protocolo normado
No
Porcen-
Criterios
taje
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
79
80
Serie: Documentos Técnicos Normativos
Expediente cumple
Cada número corresponde a un HCPB de Control Pre Natal monitoreado. El promedio por criterio nos servirá para focalizarnos en los Ciclos de Mejoramiento
Continuo del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atención).
Anexo II
Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y Deportes
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento de la
Atención Inmediata de la Embarazada que cursa con Eclampsia 81
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
Indicador: Porcentaje de embarazadas que cursan con eclampsia a las
cuales se les aplicó el estándar.
ATENCIÓN INMEDIATA A RECIÉN NACIDO (AIRN): A todo recién nacido se le aplica correctamente: el pinzamiento tardío de cordón, manejo de normo terapia y apego precoz.
Nº
Porcen-
Criterios
taje
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
83
84
Serie: Documentos Técnicos Normativos
Cada número corresponde a un HCPB de Control Pre Natal monitoreado. El promedio por criterio nos servirá para focalizarnos en los Ciclos de Mejoramiento
Continuo del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atención).
Anexo II
Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y Deportes
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento de la
Atención Inmediata del Recién Nacido (AIRN) 85
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
Indicador: Porcentaje de RN a los cuales se les aplicó el estándar.
ATENCIÓN INMEDIATA A RECIÉN NACIDO (AIRN): A todo recién nacido se le aplica correctamente: el pinzamiento tardío de cordón, manejo de normo terapia y apego precoz.
Nº
Porcen-
Criterios taje
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Expediente cumple
Cada número corresponde a un HCPB de Control Pre Natal monitoreado. El promedio por criterio nos servirá para focalizarnos en los Ciclos de Mejoramiento
Continuo del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atención).
Anexo II
Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y Deportes
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento de la Reanimación Neonatal
87
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
estándar.
SEDES: ___________________________ Hospital: ___________________
REANIMACIÓN NEONATAL: El personal de salud que atiende a recién nacidos aplica correctamente los pasos del algoritmo de reanimación neonatal
para el manejo de asfixia.
Nº
Criterios Porcentaje
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cada número corresponde a una historia clínica monitoreada. El promedio por criterio nos servirá para focalizarnos en los Ciclos de Mejoramiento Continuo
del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atención).
Anexo II
Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y Deportes
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento de la atención adecuada
de la sepsis neonatal 89
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
Indicador: Porcentaje de R.N. con sepsis a los que se les aplicó el estándar.
SEPSIS NEONATAL: A todo recién nacido con diagnóstico de sepsis se le aplica el estándar de atención establecido.
Nª Porcen-
Criterios
taje
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Expediente cumple
Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No
Expedientes que SÍ cum-
1 se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea válido en el presente caso o 0
plen
que no pueda aplicarse en este nivel de atención.
La casilla de Expediente Cumple marcará automáticamente con 1 si en el expediente monitoreado se cumplieron todos
Expedientes que NO cum-
2 los criterios (exceptuando los NA), y marcará 0 si en el expediente monitoreado no se cumplió alguno de los criterios del 0
plen
estándar.
El Promedio Global asignará automáticamente el porcentaje mensual de la medición para este estándar (se calcula a partir Total expedientes revisa-
3 0
de la división del total de Expediente Cumple (1) entre el total de Expedientes Monitoreados X 100) dos
Cada número corresponde a una historia clínica monitoreada. El promedio por criterio nos servirá para focalizarnos en los Ciclos de Mejoramiento Continuo
del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atención).
Anexo II
Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y Deportes
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento de la atención adecuada
de la prematuridad 91
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
Indicador: Porcentaje de R.N. con diagnóstico de prematuridad que se le
aplicó el estándar de atención establecido.
SEPSIS NEONATAL: A todo recién nacido con diagnóstico de prematuridad se le aplica el estándar de atención establecido.
Nº
Criterios Porcentaje
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Se indicó indometacina profiláctica a los recién nacidos con peso menor a 1.000 gr,
según protocolo.
Se realizó fondo de ojo a las 4 semanas de vida, según protocolo.
Expediente cumple
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
manejo correcto de acuerdo con el protocolo.
SEDES: _________________________ Hospital: _____________________
Nº de niños y niñas con desnutrición grave que cumplieron con el estándar: ____
MANEJO DEL DESNUTRIDO AGUDO GRAVE: El personal de salud aplica correctamente los 10 pasos del manejo del desnutrido grave de acuerdo con el protocolo.
Nº Criterios Porcentaje
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Tratar/prevenir la hipoglicemia.
2 Tratar/prevenir la hipotermia.
6 Corregir las carencias de micronutrientes (administración de vitamina A, ácido fólico, zinc, etc.).
8 Lograr la recuperación del crecimiento (uso de F-100 con monitoreo de ganancia de peso).
Preparar para el seguimiento tras la recuperación (incluye instrucción a los padres sobre
10
alimentación y signos de peligro cuándo volver).
Expediente cumple
Promedio global (con porcentaje %)
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
con manejo correcto de acuerdo con el protocolo.
SEDES: _________________________ Hospital: _____________________
Porcentaje de niños y niñas con neumonía grave y muy grave con manejo
correcto de acuerdo con el protocolo.
MANEJO DE NEUMONÍA GRAVE Y MUY GRAVE: El personal de salud aplica correctamente el tratamiento antimicrobiano de niños/as con neumonía grave y muy grave de acuerdo con el protocolo.
Nº
Porcen-
Criterios
taje
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
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Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
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Anotar # HClx
Anotar # HClx
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Anotar # HClx
Anotar # HClx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Administrar oxigeno correctamente de acuerdo con criterios de saturación en niños con neumonía grave y
3
neumonía muy grave hasta que la dificultad mejore.
Verificar la evolución del paciente a las 48 horas de tratamiento (FR, Aleteo nasal, retracción, subcostal y
4
saturación) registradas en la HCL.
Toma de decisiones correctas de acuerdo con la evolución (paso a amoxicilina VO en caso de mejoría o
5
cambio de esquema de antibióticos por no respuesta o mala evolución justificada en HCL).
Expediente cumple
1 Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No se cumple),
anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea válido en el presente caso o que no pueda aplicarse en Expedientes que SÍ cumplen
este nivel de atención.
2 La casilla de historia clínica cumple marcará automáticamente con 1 si en la historia clínica monitoreada se cumplieron todos los criterios
Expedientes que NO cumplen
(exceptuando los NA), y marcará 0 si en la historia clínica monitoreada no se cumplió alguno de los criterios del estándar.
3 El Promedio Global asignará automáticamente el porcentaje mensual de la medición para este estándar (se calcula a partir de la división
Total expedientes revisados
del total de historia clínica cumple (1) entre el total de historias clínicas monitoreadas X 100).
Cada número corresponde a un HCPB de Control Pre Natal monitoreado. El promedio por criterio nos servirá para focalizarnos en los Ciclos de Mejoramiento
Continuo del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atención).
Anexo II
Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y Deportes
Instrumento de monitoreo de la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y
la Niñez (IHAMN) 97
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
SEDES: _________________________ Hospital: _____________________
Red: __________________________________________________________
MONITOREO DE LA INICIATIVA HOSPITALES AMIGOS DE LA MADRE Y NIÑEZ (IHAMN): Cada número corresponde a un servicio monitoreado en los Ciclos Rápidos de
Nº
Mejoría Continua. El promedio por criterio nos servirá para focalizarnos en los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atención)
Materni- Neona- Pedia- Consulta Servicio Servicio Servicio Porcen-
Criterios
dad tología tría Externa xxxx xxxx xxxx taje
El establecimiento de salud cuenta con una norma sobre LM que incluye la ley y el DS, y los
1
11 pasos de la iniciativa, y que está disponible (verificar).
El establecimiento de salud cuenta con un plan de capacitación para todo el personal en
2
ejecución (verificar con el Comité de Lactancia).
Observar en salas de puerperio que no se dan biberones ni chupones de distracción a bebés
3
que están amamantando.
Verificar que no hay material de promoción de suscedáneos de la LM en consultorios, en
4
salas y pasillos de maternidad, pediatría y neonatología.
Registro de la sesión práctica de cómo amamantar y cómo mantener la lactancia, aún si
5
tienen que separarse de sus bebés. Observar.
Servicio cumple
Promedio global (con porcentaje %)
1 Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No se cumple),
anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea válido en el presente caso o que no pueda aplicarse en Expedientes que SI cumplen
este nivel de atención.
2 La casilla de historia clínica cumple marcará automáticamente con 1 si en la historia clínica monitoreada se cumplieron todos los criterios
Expedientes que NO cumplen
(exceptuando los NA), y marcará 0 si en la historia clínica monitoreada no se cumplió alguno de los criterios del estándar.
3 El Promedio Global asignará automáticamente el porcentaje mensual de la medición para este estándar (se calcula a partir de la división
Total expedientes revisados
del total de historia clínica cumple (1) entre el total de historias clínicas monitoreadas X 100)
Cada número corresponde a un HCPB de Control Pre Natal monitoreado. El promedio por criterio nos servirá para focalizarnos en los Ciclos de Mejoramiento
Continuo del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atención).
MANEJO DE LA INICIATIVA HOSPITALES AMIGOS DE LA MADRE Y NIÑEZ (IHAMN): Cada número corresponde a un expediente de una mujer que tuvo el parto en el hospital monitoreado. El promedio
por criterio nos servirá para focalizarnos en los Ciclos Rápidos de Mejoría Continua de el o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atención).
Nº
Porcen-
Criterios
taje
Anotar # HClx
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Anotar # HClx
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Anotar # HClx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
En la historia clínica se registra el contacto apego precoz en la HCPB (copiar del estándar
2
de Atención Inmediata al RN).
Expediente cumple
1 Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No se cumple),
anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea válido en el presente caso o que no pueda aplicarse en Expedientes que SÍ cumplen
este nivel de atención.
2 La casilla de historia clínica cumple marcará automáticamente con 1 si en la historia clínica monitoreada se cumplieron todos los criterios
Expedientes que NO cumplen
(exceptuando los NA), y marcará 0 si en la historia clínica monitoreada no se cumplió alguno de los criterios del estándar.
3 El Promedio Global asignará automáticamente el porcentaje mensual de la medición para este estándar (se calcula a partir de la división
Total expedientes revisados
del total de historia clínica cumple (1) entre el total de historias clínicas monitoreadas X 100)
Cada número corresponde a un HCPB de Control Pre Natal monitoreado. El promedio por criterio nos servirá para focalizarnos en los Ciclos de Mejoramiento
Continuo del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atención).
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
99
Anexo III
Metodología de la elaboración
de la línea de base
100
Metodología de la línea de base:
101
INFORMACIÓN SOBRE LA PARTURIENTA: Nombre completo, gravi-
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
dez, paridad, número de historia clínica, fecha y hora de ingreso, y la hora
de rotura o el tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas (si
ocurrió antes de comenzar el registro gráfico en el partograma).
• I: membranas intactas;
• R: momento de la rotura de membranas;
• C: membranas rotas, líquido claro;
• M: líquido con manchas de meconio;
• S: líquido con manchas de sangre.
de la misma.
• Entre 20 y 40 segundos:
• Mas de 40 segundos:
103
OXITOCINA: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volu-
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
men de líquidos IV en gotas por minuto, cada 30 minutos.
Reborde pélvico
Cavidad pélvica
Completamente Sincipucio Sincipucio Sincipucio Sincipucio Ninguna parte de
por encima alto, occipucio fácilmente palpable, palpable. la cabeza palpable
fácilmente palpable, occipucio apenas occipucio
palpable occipucio palpable palpable no palpable
104
Serie: Documentos Técnicos Normativos
105
Manual para la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención
Ciclos Mejoramiento de Calidad de Atención Materno Infantil
Cuadro de Monitoreo
Anexo V
SIGLAS, ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS
CP Control Prenatal
DGSS Dirección General de Servicios de Salud
EESS Establecimientos de Salud
ENDSA Encuesta Nacional de Demografía y Salud
HPME Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo
HCPB Historia Clínica Perinatal Básica
IHAMN Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y la Niñez
IMC Índice de Masa Corporal
MATEP Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto
MMyN Mortalidad Materna y Neonatal
MSD Ministerio de Salud y Deportes
NA No Aplica
NNAC Normas Nacionales de Atención Clínica
ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio
OMS Organización Mundial de Salud
ONG Organización No Gubernamental
OPS Organización Panamericana de la Salud
POA Plan Operativo Anual
SAFCI Salud Familiar Comunitaria Intercultural
SEDES Servicio Departamental de Salud
SIP Sistema Informático Perinatal
SMPyN Salud Materno Perinatal y Neonatal
SNIS Sistema Nacional de Información en Salud
SSR Salud Sexual y Reproductiva
SUMI Seguro Universal Materno Infantil
UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (por sus siglas en inglés)
URSSyC Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad
VE Vigilancia Epidemiológica
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana