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2
COLABORACIONES
II. Introducción............................................................................................5
Realizado por el Dr. Simón Barquera, Director de Investigación en Políticas de Nutrición,
Instituto Nacional de Salud Pública
X. Conclusiones........................................................................................53
2
I. PRÓLOGO
3
La corresponsabilidad es un elemento esencial en el análisis
de la diabetes, su control y, sobre todo, en la formulación de
las recomendaciones en el tema. Si bien, la infraestructura
en salud incide fuertemente en la calidad y los mecanismos
de control de los pacientes, es necesario una perspectiva
integral y estratégica del problema, el sistema de salud, los
tomadores de decisión y otras, para realmente comprender el
contexto mexicano y las áreas de oportunidad en la materia.
4
II. INTRODUCCIÓN
Diabetes Mellitus: un reto de salud pública para México.
Dr. Simón Barquera*
Twitter: @sbarquera
Únicamente 16 % de quienes
tienen diabetes se encuentran
con un control adecuado en la
Ciudad de México
5
Lo preocupante es que de éstos, sólo 71 % contaba con un diagnóstico
médico; en otras palabras, 29 % de la población con diabetes no sabe
que tiene esta enfermedad y, por lo tanto, no está tomando ninguna
acción para controlarla, lo cual aumenta su riesgo de complicaciones
como ceguera, amputaciones y daño renal. Además de eso, 17.1 % de
la población tiene niveles anormales de glucosa o prediabetes, lo que
aumenta el riesgo de, eventualmente, desarrollar esta enfermedad.
Sin lugar a dudas, este panorama debe obligarnos a hacer nuestro mejor
esfuerzo por controlar de la manera más efectiva posible la epidemia
de enfermedades crónicas que enfrentamos. En este sentido, todos
los expertos reconocen que se requiere de un “paquete” de acciones
integrales. Entre éstas, además de la educación de la población,
comenzando por los niños, hay una serie de medidas enfocadas en
modificar el entorno que son muy importantes. Entre estas destacan
las siguientes : a) Privar de incentivos al consumo de productos
nocivos para la salud como las bebidas azucaradas (jugos, refrescos,
leches, aguas, etc.) y alimentos chatarra; b) Establecer regulación para
contar con un etiquetado frontal honesto y educativo, que permita a la
población tomar mejores decisiones de salud; c) Regular la publicidad
de alimentos chatarra y bebidas azucaradas dirigidos a niños y
adolescentes; d) Promover el transporte activo y los espacios seguros
y adecuados para práctica de actividad física especialmente de las
mujeres y los niños; e) Promover la disponibilidad de agua potable
en bebederos de forma gratuita en espacios públicos, en eventos
multitudinarios y en servicios de alimentos; f) Limitar el patrocinio
6
de eventos deportivos o de eventos científicos por productores de
comida chatarra o bebidas azucaradas; y g) Mejorar la calidad de la
alimentación en los entornos escolar, laboral y comunitario.
*Director de Investigación en Políticas de Nutrición,Presidente del Colegio de Profesores de Nutrición. Líder de la línea de
Investigación en Obesidad, Diabetes y Riesgo Cardiovascular Instituto Nacional de Salud Pública. Miembro de la Academia
Nacional de Medicina y la Academia Mexicana de Ciencias
7
III. TIPOS DE DIABETES Y
FACTORES DE RIESGO
La diabetes se define como una enfermedad crónico-degenerativa, ocasionada por diversos
factores, y entre sus diferentes tipos se toman en cuenta factores como la predisposición
hereditaria, los factores ambientales y de estilos de vida, así como que se caracteriza por
hiperglucemia crónica (altos niveles de azúcar en sangre por periodos prolongados) debido
a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo de los
carbohidratos, proteínas y grasas.1
Por crónico degenerativa se entiende que la diabetes es una enfermedad que no es curable,
que si no es diagnosticada y tratada de manera oportuna, adecuada, integral y se mantiene
un buen control de la misma, puede afectar a los demás órganos y altera las funciones
metabólicas normales del organismo, ocasionando un deterioro anormal o prematuro. Esto
ocasiona una serie de complicaciones de gran costo e impacto en la salud de la persona,
así como discapacidad o muerte.
DIABETES TIPO 2
Los síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos.
En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse sólo cuando ya tiene varios años de
evolución y han aparecido complicaciones. En este sentido, la detección de factores de riesgo y de la
8
prediabetes, especialmente en el primer nivel de contacto dentro del sistema de salud, debe ser una
prioridad en materia de prevención y detección oportuna.
Hasta hace poco, este tipo de diabetes sólo se observaba en adultos,3 pero debido al
incremento en las tasas de obesidad infantil alrededor del mundo, en la actualidad también
se está manifestando en menores.4
El papel que juega la ingesta de azúcares está relacionado en forma directa con el riesgo de
diabetes tipo 2 y una cantidad importante de los azúcares que se consumen provienen de
la extensa oferta de bebidas azucaradas, principalmente refrescos y jugos industrializados.
Estudios afirman que el uso de fructosa en bebidas endulzadas aumenta el riesgo de
diabetes mellitus hasta en 87 % y el consumo general de bebidas carbonatadas presenta
un riesgo aproximado de 24 %.5
DIABETES TIPO 1
Este tipo de diabetes no está asociado con la obesidad o los malos hábitos de alimentación,
como lo es la diabetes tipo 2. Los síntomas son similares, pues consisten en excreción
excesiva de orina, sed y hambre constante, pérdida de peso, trastornos visuales y cansancio.
Estos síntomas pueden aparecer de forma súbita o de manera gradual, sin embargo, debido
a la carencia de insulina, la falta de acceso a oportuno tratamiento en esta enfermedad
puede ser mortal.6
3.- Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). (2012). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. ENSANUT. Recuperado de:
http://ensanut.insp.mx/doctos/seminario/M0302.pdf
4.- Federación Mexicana de Diabetes. (2013). Diabetes en números. Recuperado de: http://www.fmdiabetes.org/fmd/pag/diabetes_numeros.php
5.-Academia Nacional de Medicina (2015).Acciones para enfrentar la diabetes. Documento de postura. Mauricio Hdz Ávila, et all.
6.-Organización Mundial de la Salud (OMS). Diabetes. Recuperado de: http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/es/index1.html
9
DIABETES GESTACIONAL
Todas las mujeres embarazadas deben recibir una prueba oral de tolerancia a la glucosa
entre las semanas 24 y 28 del embarazo para detectar la afección. Las mujeres que tengan
factores de riesgo para este tipo de diabetes pueden hacerse este examen más temprano
en la gestación.. Las madres con diabetes gestacional también tienen mayor riesgo de sufrir
hipertensión durante el embarazo.
7.- Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ). Diabetes Gestacional. Recuperado de: http://www.innsz.mx/
documentos/diabetes/diabetes%20gestacional%20smne.pdf
10
IV. PANORAMA DEL CONTROL
DE LA DIABETES
a. CONTEXTO INTERNACIONAL
DEL CONTROL DE LA DIABETES
De acuerdo con la Organización Mundial Por otra parte, en 2012, la diabetes generó
de la Salud (OMS), en 2012 había más de costos a nivel mundial de aproximadamente
347 millones de personas con diabetes en el $471,000 millones de dólares en gastos en
mundo, donde más del 80 % de las muertes salud.
por esta enfermedad se registraron en
países con ingresos medios y bajos. En América del Norte y el Caribe, incluyendo
México, los costos por el tratamiento y
Las estadísticas globales señalan que las control de la diabetes resultaron los más
muertes por diabetes se duplicarán para el altos que en cualquier otra región, dónde 1
año 2030; tan sólo en 2012 fallecieron cerca de cada 10 adultos tiene diabetes, es decir,
de 1.5 millones de personas por esta causa, una prevalencia de 10.5%.9
reflejando un pobre control de la diabetes a
nivel mundial. El costo a nivel mundial, así como
las enfermedades concomitantes y
En los países con ingresos bajos y medios, complicaciones de la diabetes asciende a
casi la mitad de las muertes por diabetes los $376,000 mil millones de dólares. Para
corresponden a personas de menos de 70 2030 este número ascenderá a los 490,000
años y 55 % de éstas se dieron en mujeres. mil millones de dólares.10
La diabetes tipo 2 –una enfermedad altamente
prevenible– representa el 90 % de los casos
a nivel mundial, como consecuencia del
sobrepeso, la obesidad y la inactividad física,
el resto de los casos de deben a la diabetes
tipo 1 o gestacional.8
8.-Federación Internacional de Diabetes (IDF).Atlas. Sexta edición 2014. Mortalidad. Recuperado de: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/mortalidad
9.-Federación Internacional de Diabetes (IDF). (2012). Diabetes Atlas. Recuperado de:
http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/la-carga-mundial?language=es
10.- Federación Internacional de Diabetes (IDF). Atlas. Cuarta edición 2010. Impacto económico de la diabetes. Recuperado de:
http://www.idf.org/sites/default/files/Economic%20impact%20of%20Diabetes_0.pdf
11
b. CONTEXTO NACIONAL DEL
CONTROL DE LA DIABETES
12
Gráfica 1. Crecimiento de mortalidad por diabetes mellitus
por cada 100, 000 mil habitantes
OECD.Stat, 201611
En México, la mortalidad por diabetes mellitus
se ha incrementado constantemente desde
1998 hasta 2014, llegando hasta las 94,029
defunciones, y se posicionó como la causa
número uno de mortalidad a nivel nacional, En México, la Diabetes es
según datos del Instituto Nacional de
Estadística, Geografía e Historia (INEGI) desde la 1ª causa de mortalidad
2013. 12 Estas cifras también indican ritmos
de crecimiento muy acelerados; por ejemplo,
de 1998 a 2008 la cifra de muertes por esta
enfermedad casi se había duplicado.
13
Tabla 1. Principales causas de muerte en México
INEGI, 2013.13
14
Gráfica 2. Defunciones por diabetes (1998 - 2014)
INEGI, 2014.15
15
Gráfica 3. Prospectiva de defunciones por diabetes
mellitus en México (1992 - 2020)
16
Gráfica 4. Comparativo de causas de mortalidad
en DM1 y DM2
La diabetes tipo 2 en México, la cual es ocasionada por los crecientes niveles de obesidad
en el país y por hábitos de vida no saludables, se presenta con mayor frecuencia a partir de
los 35 años de edad y se estima que por cada caso de muerte por diabetes, se diagnostican
7 casos nuevos de esta enfermedad. No obstante, cada vez son más los casos de diabetes
tipo 2 en niños y adolescentes, por los mayores niveles de sobrepeso y obesidad en estas
etapas. En este sentido, el mal control de la diabetes tipo 2 se ha convertido en la principal
causa de demanda de consulta externa en instituciones públicas y privadas, además de uno
de los principales motivos de hospitalización.17
17
Más de la mitad de las entidades federativas del país reportan alarmantes tasas de
mortalidad por cada 100,000 mil habitantes, superiores al promedio de las naciones de
la OCDE y ninguna de ellas se encuentra por debajo del promedio.
La mayor parte de los estados que reportan altas tasas de mortalidad por diabetes mellitus
están ubicadas en la región centro; entidades como la Ciudad de México (110), Veracruz
(103), Tlaxcala (93), Puebla (92), Tabasco (92), Morelos (90), Guanajuato (90), Coahuila (88),
Michoacán (87), Colima (81) y el Estado de México (81). Comparativamente, en 2015 la tasa
de homicidios dolosos fue de 16 por cada 100,000 mil habitantes.
18
Gráfica 6. Tasa de Mortalidad de diabetes
por entidad Federativa:
**Representa el promedio de la
totalidad de los países de la OCDE
y países (economías miembro) no-
OCDE, con datos de 2010
18.- Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Información (INEGI) (2014). Principales causas de mortalidad por residencia habitual, grupos
de edad y sexo del fallecido. Recuperado de: http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalidad/tabulados/
Con sultaMortalidad.asp
19.- Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). (2016). Crecimiento de mortalidad por diabetes mellitus por cada
100 mil habitantes. Recuperado de http://stats.oecd.org/#
19
De acuerdo con la Encuesta Nacional
de Salud y Nutrición (ENSANUT) de
2012, existen 6.4 millones de adultos
mexicanos con diabetes, es decir, 9.2
% de los adultos en el país han recibido
ya un diagnóstico de esta enfermedad,
pero el total de personas adultas con
diabetes podría ser incluso el doble, de De la población diagnosticada
acuerdo a la evidencia, relacionando
el bajo porcentaje de personas que no con diabetes, 24.7 % está en riesgo
conocen su condición. De la población alto y 49.8 % está en riesgo muy
diagnosticada con diabetes, poco más
del 80 % recibe tratamiento, pero sólo
alto de padecer complicaciones
25 % mantiene un adecuado control
médico, y, por lo tanto, 24.7 % está
en riesgo alto, mientras que 49.8 %
está en riesgo muy alto de padecer
las complicaciones. Del total de la
población mayor a 20 años, 4.3 % vive
con diabetes e hipertensión, lo que La Estrategia Nacional para la Prevención
afecta aún más la condición de vida de y el Control del Sobrepeso, la Obesidad
las personas y sus familias.20 y la Diabetes pretende precisamente
abordar esta problemática.
La evidencia señalada refleja un mal control
de la diabetes en México. A pesar de esto, las tasas de mortalidad
a nivel nacional y estatal describen un
Los altos índices de detecciones por panorama sombrío para los pacientes que
este padecimiento resaltan que México ya viven con diabetes.
carece de acciones suficientes para
contrarrestar la epidemia de diabetes en Al momento no se ha logrado asegurar el
la juventud, principalmente debido a la adecuado control de la diabetes por vía
mala alimentación de nuestra población. de un apropiado control glucémico y el
No obstante, notables acciones se mejoramiento de la adherencia al tratamiento.
han comenzado a implementar para
contrarrestar los hábitos de vida poco Estos son retos que el sistema de salud
saludables en nuestro país. debe responder.
20.- Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). (2012). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.
ENSANUT. Recuperado de:http://ensanut.insp.mx/doctos/seminario/M0302.pdf
20
V. COMPLICACIONES ASOCIADAS
AL MAL CONTROL
Al clasificarse como una enfermedad crónica, la diabetes mellitus mal controlada provoca
diversas complicaciones y comorbilidades (enfermedades asociadas), las cuales se
agravan si este descontrol se prolonga durante la vida de quien padece esta enfermedad.
Sin embargo, la historia natural de la diabetes puede ser modificada con acciones que
cambien el curso clínico de las condiciones que determinan sus complicaciones, entre
ellas la mala alimentación, la obesidad, concentraciones anormales de lípidos, tabaquismo,
hipertensión arterial, sedentarismo, entre otros.
Un alto nivel de glucosa en la sangre, eventualmente deriva en daños a los riñones, las
retinas, los nervios o problemas microvasculares, lo que puede llegar a generar discapacidad
o muerte prematura.
En los pacientes con diabetes, el riesgo de muerte es al menos dos veces mayor que en las
personas sin diabetes, por lo que se ha estimado que la esperanza de vida de los individuos
con este padecimiento se reduce entre 5 y 10 años.
21
Algunas de las complicaciones más frecuentes son:
Las complicaciones oftálmicas, o en los ojos, son las complicaciones crónicas más
frecuentes en los sujetos con diabetes mellitus. En nuestro país, de acuerdo con datos de
la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012, el 47.6 % de los pacientes con
diabetes refirieron visión disminuida, 13.9 % daño en retina y 6.6 % pérdida de la vista.24
La gran mayoría de los pacientes que se encuentran en esta etapa requieren seguir una
serie de recomendaciones y estrictas instrucciones y procedimientos médicos para no
empeorar su situación. Se restringe el consumo de proteínas, dependiendo el grado de
daño a los riñones, y se requiere de tratamiento con diálisis hasta dos veces por semana, en
casos de nefropatía avanzada, así como un control muy estricto en los niveles de glucosa en
sangre, presión arterial, colesterol y triglicéridos.26
22.- L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott Stump. Krause Dietoterapia, 12 edición. Capítulo 30: Terapia nutricional médica para la diabetes mellitus y
la hipoglucemia de origen no diabético.
23.- Federación Internacional de Diabetes (IDF). Atlas. Sexta edición 2014. Mortalidad.
Recuperado de: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/mortalidad
24.- Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L, Romero-Martínez M, Hernández-
ÁvilaM. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados nacionales. 2a. ed.Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud
Pública (MX), 2013.
25.- L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott Stump. Krause Dietoterapia, 12 edición. Capítulo 30: Terapia nutricional médica para la diabetes mellitus y
la hipoglucemia de origen no diabético.
26.-Federación Internacional de Diabetes (IDF). Atlas. Sexta edición, 2014. Mortalidad. Recuperado de:
http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/mortalidad
22
Afectación al sistema nervioso (neuropatía): Se refiere a la alteración de los nervios con
trastornos en la sensibilidad. Se pueden clasificar en dos tipos de neuropatías: periférica
(extremidades) y visceral (órganos o funciones internas). La neuropatía diabética se debe
a una lesión de los nervios a consecuencia de la diabetes, puede incluso llegar a afectar a
50 % de los pacientes.27,28
Pie diabético: Los pies de las personas que viven con diabetes tienen menos sensibilidad y la
mala circulación aumenta el peligro de lesiones, las cuales pueden ser de difícil cicatrización,
y, si no se toman las debidas precauciones de higiene, éstas pueden infectarse a tal grado de
ocasionar gangrena y lesiones graves que suelen terminar en alguna amputación. Es de gran
importancia para los pacientes procurar no caminar descalzo y utilizar calzado adecuado.30
De acuerdo a los datos de ENSANUT 2012, el 7.2 % de los sujetos con diabetes mellitus
poseen úlceras en sus pies y 2 % han sufrido una amputación. En un estudio realizado en
el Instituto Mexicano del Seguro Social, (IMSS) el índice de amputaciones de extremidades
inferiores se incrementó de 100.9 a 111.1 por cada 100,000 sujetos con diabetes en 2004 y
2013, lo cual es muy alto comparado con lo reportado en países desarrollados.31
Salud bucal: Las personas que viven con diabetes tienen necesidades especiales y su
odontólogo debe estar capacitado para atenderlas y evitar complicaciones. El paciente
diabético tiene el deber de mantener informado acerca de cualquier cambio en su enfermedad
o de medicamento que pueda estar tomando. El odontólogo debe posponer cualquier
procedimiento dental que no sea emergencia si el nivel de azúcar en la sangre del paciente
es alto. El no tener un buen control en los niveles de glucosa en las personas que viven con
diabetes los hace más susceptibles a sufrir enfermedades bucales y a su vez, provocan que
el tratamiento de la diabetes se vuelva complicado. La caries y enfermedad periodontal son
los principales problemas que pueden presentar. La resequedad bucal también es uno de
los principales síntomas que presentan, debida a la poca secreción de saliva, debilitando el
esmalte y produciendo sensibilidad en los dientes; además del mal aliento.32
27.- L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott Stump. Krause Dietoterapia, 12 edición. Capítulo 30: Terapia nutricional médica para la diabetes mellitus y
la hipoglucemia de origen no diabético.
28.-Federación Internacional de Diabetes (IDF). Atlas. Sexta edición, 2014. Mortalidad. Recuperado de:
http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/mortalidad
29.-L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott Stump. Krause Dietoterapia, 12 edición. Capítulo 30: Terapia nutricional médica para la diabetes mellitus y
la hipoglucemia de origen no diabético.
30.-L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott Stump. Krause Dietoterapia, 12 edición. Capítulo 30: Terapia nutricional médica para la diabetes mellitus y
la hipoglucemia de origen no diabético.
31.-Cisneros-González N, Ascencio-Montiel IJ, Libreros-Bango VN, Rodríguez-Vázquez H, Campos-Hernández Á, Dávila-Torres J, Kumate-Rodrí
guez J, Borja-Aburto VH. Índice de amputaciones de extremidades inferiores en pacientes con diabetes. Rev Med Inst Mex Seguro Soc.
2016Jul-Aug;54(4):472-9.
32.-National Institutes of Health. Prevent Diabetes Problems – Keep your teeth and gums healthy. Available at:
http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/complications_teeth/index.htm. Accessed March 18, 2008.
23
a. GASTOS ASOCIADOS
A LA DIABETES
33.- Arredondo, A. (2011). Costos de la Diabetes en América Latina: Evidencias del caso Mexicano. Recuperado de:
https://www.ispor.org/consortiums/LatinAmerica/documents/ViH/Costos-de-la-Diabetes-en-America-Latina.pdf
34.-Arredondo, A. (2011). Costos de la Diabetes en América Latina: Evidencias del caso Mexicano.
Recuperado de: https://www.ispor.org/consortiums/LatinAmerica/documents/ViH/Costos-de-la-Diabetes-en-America-Latina.pdf
35.-Organización Para la Cooperación y el Desarrollo Económico. (07 de julio de 2015). OECD Health Statistics 2015. Country note: How does
health spending in Mexico compare?
24
fuerte presión financiera si el sistema público
de salud no satisface las necesidades básicas
de detección oportuna, diagnóstico completo
y tratamiento integral. El análisis detallado de
por tipo de costos se puede apreciar en la
Tabla 2.
36.-Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). (2012). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. ENSANUT. Recuperado de:
http://ensanut.insp.mx/doctos/seminario/M0302.pdf
37.-IMCO. (Enero 2015). Kilos de más, pesos de menos. Los costos de la obesidad en México. Recuperado de: http://imco.org.mx/wp-content/
uploads/2015/01/20150127_ObesidadEnMexico_DocumentoCompleto.pdf
25
Tabla 2. Resumen de costos totales de acuerdo al
Instituto Mexicano para la Competitividad.
Costos Totales
Costos de tratamiento +
Pérdidas de ingreso % del presupuesto
Escenario
Por Mortalidad y de salud en 2012
Morbilidad
Fuente: elaboracíon propia con información del PEF 2012 (Ramo 12)
Recuperado de: http://imco.org.mx/wp-content/uploads/2015/01/20150127_ObesidadEnMexico_DocumentoCompleto.pdf
Nota: para el cálculo se usan las proyecciones de población de CONAPO 2012 - 2018 y se asumen diferentes variaciones
para los costos de tratamiento unitario de 10, 20 y 30 % así como reducciones de la misma magnitud.
26
Tabla 3. Proyecciones del costo del tratamiento de la diabetes.
El IMCO realiza una prospectiva del gasto ocasionado por una persona sin seguridad social,
y que, por el mal control de la diabetes, enfrenta complicaciones derivadas. Esta persona
tendría que pagar $93,000 mil pesos al año si es diagnosticado con prediabetes, para
recibir un tratamiento completo. El costo aumenta cuando el paciente tiene diabetes tipo
2 y complicaciones, ocasionado por el mal control de la enfermedad, ascendiendo a casi
$2 millones de pesos por el tratamiento requerido.
Por otra parte, entre las estimaciones mas recientes sobre el análisis detallado por tipo de
costos se puede apreciar en la Tabla 3. La mayor carga económica de la diabetes en
México para el año 2013, continúa siendo para los hogares. Le siguen en orden de
importancia por su peso relativo, el IMSS, la SSA y, finalmente, el ISSSTE.38
38.- Arredondo A et al . Cap 11: Impacto Económico de la Diabetes en México: Retos y Soluciones.
Acciones para enfrentar la Diabetes: Documento de postura ANM, 2014: 269-72
27
Tabla 4. Costos totales atribuibles a las diabetes en México
(en dólares) 2013
Secretaría
ITEM de Salud
IMSS ISSSTE Hogares TOTAL
Costos
407,875,484 921,232,855 215,410,719 1,887,745,441 3,432,264,499
directos
Costos
501,686,808 1,163,413,197 269,263,427 2,370,150,147 4,304,513,579
indirectos
Costos
totales 407,875,484 2084,646,052 484,674,146 4257,895,588 7,736,778,078
Es necesario resaltar que el impacto económico para el IMSS es más del doble que
para la SSA y cuatro veces más que el del ISSSTE (ver tabla 4). Las mismas tendencias
se observaron al determinar los costos de las complicaciones, donde llama la atención
la alta concentración de los costos en nefropatía diabética, 75 % del costo total de
complicaciones (Gráfica 7).39
Sobre los costos indirectos de la atención, sólo se pudieron determinar los costos
indirectos para usuarios que se atienden en las tres principales instituciones del sector
público. Se distribuyen en 3 categorías de estimación: costos por mortalidad prematura
(5 %), costos por discapacidad permanente (93 %) y costos por discapacidad temporal
(2 %) (ver Tabla 4). Pasando al análisis de los resultados sobre costos totales, los costos
directos representan 45 %, mientras que los costos indirectos representan 55 % del costo
total de la diabetes en México.
39.- Arredondo A et al . Cap 11: Impacto Económico de la Diabetes en México: Retos y Soluciones. Acciones para enfrentar la Diabetes:
Documento de postura ANM, 2014: 269-72
28
Gráfica 7. Peso relativo de los costos directos de las principales
complicaciones de la diabetes en México.
40.- Barraza-Lloréns M, Guajardo-Barrón V, Picó J, García R, Hernández C, Mora F, Athié J, Crable E, Urtiz A (2015) Carga económica de la
diabetes mellitus en México, 2013. México, D.F.: Funsalud.
29
Como resalta el mismo estudio, el costo de la diabetes fue mayor al crecimiento real anual
de la economía mexicana registrado por el INEGI para el año 2014 (2.1 %).
Diagrama 1.
Carga económica de la diabetes mellitus en México
(Millones de pesos de 2013 y porcentaje del PIB)
Pérdida de ingresos
Gasto de atención
y de productividad por
médica desde la
muerte prematura y
perspectiva de las
discapacidad desde
instituciones públicas
la perspectiva de los
de salud y de los hogares.
hogares, de la seguridad
87 % representa el costo de
social y de los
las complicaciones
empleadores
$179,495.33 $183,364.49
(1.11 % del PIB) (1.14 % del PIB)
30
El estudio de Funsalud estima una carga de la enfermedad de 2.6 veces mayor a la
carga estimada por el IMCO. Si bien existe gran variabilidad en las estimaciones entre
ambas organizaciones es importante notar la magnitud del problema, por lo que debe ser
contrarrestada con acciones de prevención, diagnóstico y atención costo-efectivas.41
Cabe destacar que el impacto económico va más allá del interés de las instituciones de salud
y seguridad social; también de los empleadores. De acuerdo al estudio, los costos asociados
al ausentismo o la invalidez son significativos y reducir la carga incide positivamente en la
productividad laboral. En este sentido, Fundalud concluye que “la pérdida de ingresos y el
deterioro del desempeño laboral derivado de la diabetes adquiere la misma relevancia que
otros temas centrales para promover un mejor desempeño económico como son el empleo
y la productividad, la educación y la seguridad nacional.”
41.- Barraza-Lloréns M, Guajardo-Barrón V, Picó J, García R, Hernández C, Mora F, Athié J, Crable E, Urtiz A (2015) Carga económica de la
diabetes mellitus en México, 2013. México, D.F.: Funsalud.
42.- IMCO. (Enero 2015). Kilos de más, pesos de menos. Los costos de la obesidad en México. Recuperado de:
http://imco.org.mx/wp-content/uploads/2015/01/20150127_ObesidadEnMexico_DocumentoCompleto.pdf
43 .-Barraza-Lloréns M, Guajardo-Barrón V, Picó J, García R, Hernández C, Mora F, Athié J, Crable E, Urtiz A (2015) Carga económica de la
diabetes mellitus en México, 2013. México, D.F.: Funsalud.
31
VI. TRATAMIENTO Y CONTROL
La diabetes debe recibir un tratamiento De acuerdo con la ENSANUT 2012, del
integral, adecuado, seguro y en forma, ya total de las personas diagnosticadas con
que se trata de un padecimiento que afecta diabetes, 14.2% dijo no haber acudido al
varias funciones del organismo y puede médico para su control en el último año y de
generar consecuencias negativas para estos, 27.5 % no cuentan con protección en
la salud de quien la padece. Es necesario salud, 13 % pertenecen al Seguro Popular,
valorar y garantizar el tratamiento médico, 11 % a la seguridad social y 4 % cuentan con
y complementarlo con una valoración seguro privado.
nutricional, así como revisiones médicas
frecuentes con diferentes especialistas a
fin de llevar un control adecuado y evitar a
toda costa las complicaciones asociadas.
El apego del paciente al tratamiento es
fundamental y el personal médico debe
De los pacientes
motivar, además de educar al mismo para la con diabetes,
adherencia al mismo y el pleno conocimiento
de su enfermedad.
47.3 % reportan visión
disminuida,
El Sistema de Vigilancia Epidemiológica 38 % neuropatía,
Hospitalaria de Diabetes Mellitus Tipo 2
de la Secretaría de Salud, reportó que 13.9 % daños en la retina,
los principales tratamientos utilizados 2 % amputaciones,
en pacientes con diabetes fueron: oral
combinado (27.9 %), sulfonilureas (18.3 %) e 1.4 % diálisis y
insulinas (16.6 %). El 5.6 % de los pacientes 2.8 % infartos
hospitalizados presentaron complicaciones,
siendo neumonía, la principal; 25.7 % de los
casos de diabetes reportaron algún tipo de
discapacidad motora o disminución en la
agudeza visual.44
44.- Secretaría de Salud. (2013). Boletín Epidemiológico Diabetes Mellitus Tipo 2 Primer Trimestre-2013.
Recuperado de: http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/bol_diabetes/dm2_bol1_2013.pdf
32
Otros datos de la ENSANUT 2012 señalan
que 47 % de las personas diagnosticadas
con diabetes ya han recibido un diagnóstico
de hipertensión; lo que indica que 4.3 %
de la población en México, mayor de 20
años, padece diabetes e hipertensión.
Asimismo, de las personas diagnosticadas
con diabetes, la mayoría presenta algún
grado o tipo de complicación derivada del En México carecemos de
mal control de la enfermedad; 47.3 % reportó un seguimiento apegado
visión disminuida, 38 % neuropatía, 13.9 %
daños en la retina, 2 % amputaciones, 1.4 % a la normatividad
diálisis y 2.8 % infartos.45 y recomendaciones
El tratamiento médico de la diabetes debe
internacionales, lo que
incluir tanto un manejo farmacológico dificulta el adecuado
(administración de medicamentos que control de la enfermedad
ayudan a controlar los niveles de glucosa, o
incluso de insulina), así como el tratamiento
no farmacológico (basado principalmente en
el apego a estilos de vida y de alimentación
saludables). Lamentablemente, en México
carecemos de un seguimiento apegado
a la normatividad y recomendaciones
internacionales, lo que dificulta el adecuado
control de la enfermedad, así como una falta
de seguimiento del tratamiento por parte de
los profesionales de la salud y una falta de
adherencia al mismo por parte del paciente.
45.- Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). (2012). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. ENSANUT.
Recuperado de: http://ensanut.insp.mx/doctos/seminario/M0302.pdf
33
A pesar de que México cuenta con una Estrategia Nacional para el control de la diabetes, la
cual establece indicadores para el control glucémico, no se acompaña de recursos para que
las instituciones de salud puedan garantizar las pruebas de HbA1C a todos los pacientes
en seguimiento, tampoco se establece la periodicidad adecuada para la realización de esta
prueba (3 meses), de acuerdo con la NOM.
CONTROL GLUCÉMICO:
46.- Academia Nacional de Medicina (2015). Acciones para enfrentar la diabetes. Documento de postura. Mauricio Hdz Ávila.
34
CONTROL DE TENSIÓN ARTERIAL TABAQUISMO:
Y DISLIPIDEMIAS:
El tabaquismo se relaciona con el deterioro del
Se ha demostrado que la presencia de control metabólico y de las complicaciones de
otras comorbilidades relacionadas con el la diabetes. La suspensión del tabaco debe
síndrome metabólico (HTA y/o dislipidemias) ser considerado una prioridad en la atención
exacerba las complicaciones a nivel micro de los pacientes que viven con diabetes.
y macrovascular. En el caso de la tensión
arterial por ejemplo, un control intensivo de INDICACIONES PARA CUIDADO
la misma puede reducir hasta un 37 % el DE LOS PIES:
riesgo de complicaciones microvasculares.
Es fundamental dar indicaciones claras
En el caso de las dislipidemias, el aumento y precisas sobre el cuidado de pies y uso
del colesterol total, el colesterol LDL, y de calzado adecuado, así como revisiones
triglicéridos incrementan el riesgo en la estandarizadas en cada consulta de rutina
gravedad de la retinopatía y la neuropatía para detectar factores de riesgo para el
diabética. desarrollo de pie diabético.
35
Tabla 5. Metas para el tratamiento y cuidado de la diabetes47
A fin de identificar aquellos países con un buen control de la diabetes, se tomó el incremento
o reducción en la mortalidad por cada 100,000 mil habitantes por diabetes. Si bien no existe
información rigurosa relacionando el control de la diabetes, el incremento o la reducción de
la mortalidad representa la mejor alerta disponible. Esto se debe a que la mortalidad por
diabetes es el único indicador que puede variar en respuesta a cambios de una política
adecuada de atención y control del paciente. Asimismo, la mortalidad es un indicador poco
47.- Academia Nacional de Medicina. 2015. Acciones para enfrentar la diabetes. Documento de postura. Mauricio Hdz Ávila et all.
36
ambiguo, ya que es recopilado por todos los países contemplados y puede ser medido
fácilmente. Esto tiene el beneficio adicional de reducir la variabilidad de la información
recopilada entre países.
37
De los países seleccionados, México ocupa el penúltimo lugar en mortalidad por diabetes
en los países seleccionados.
Ante la grave situación de la diabetes en el mundo, los países enlistados en la Gráfica 8, han
implementado regulaciones o programas para combatir, prevenir, atender y controlar este
padecimiento. A continuación, se presenta un cuadro (Tabla 6.) con las acciones que se
han llevado a cabo en los países seleccionados en el control de la diabetes. Cabe destacar
que la tabla no intenta demostrar que los porcentajes allí presentados son resultado de las
políticas identificadas. A pesar de ello, se incluyen a fin de registrar el progreso que ha
tenido cada país en el control de la diabetes.
38
Tabla 6. Experiencia y Acciones de Internacionales
para el control de la diabetes.
49.- Ministerio de Sanidad, Servicios Social e Igualdad, Gobierno de España, Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud,
Madrid, 2012, p. 51.
50.- Organización Panamericana de la Salud, OMS, Recopilación de normas de prevención y control de enfermedades crónicas en América
Latina: Obesidad, Diabetes y Enfermedades Cardiovasculares, Washington, D.C., 2009, p.77.
39
Experiencia y acciones Control de
Posición País de política pública Diabetes
Internacional (mortalidad)
51.- Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación, Guía de Práctica Clínica Nacional sobre prevención, diagnóstico y
tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 para el primer nivel de atención, Buenos Aires, 2008, p. 75.
52.-Congreso de la Nación. (27 de diciembre de 2013). Ley Nº 26.914 - Salud Pública. Recuperado de:
http://www.revistarap.com.ar/Derecho/regulacion_servicios_publicos/salud_publica/1PUB0041100115000.html
53.- NHS. (2001). Standards for diabetes care. National service frameworks and strategies. Recuperado de:
http://www.nhs.uk/NHSEngland/NSF/Pages/Diabetes.aspx
54.-The Scottish Government, Diabetes Action Plan 2010 Quality Care For Diabetes In Scotland, Edinburgh, 2010, p.18.
40
Experiencia y acciones Control de
Posición País de política pública Diabetes
Internacional (mortalidad)
55.- S Mazze, Roger, IDF, Control por etapas de la diabetes: mejorando la atención a la diabetes en todo el mundo, op., cit., p. 12.
56.- Gobierno de Chile, Estrategia Nacional de Salud para el cumplimiento de los objetivos sanitarios de la década 2011 – 2020.
41
Experiencia y acciones Control de
Posición País de política pública Diabetes
Internacional (mortalidad)
57.-S Mazze, Roger, IDF, Control por etapas de la diabetes: mejorando la atención a la diabetes en todo el mundo, Diabetes Voice, Octubre
2003, Volumen 48, Número 3, pp. 10-13.
58.-Congreso Nacional de Brasil. (27 de septiembre de 2006). Ley No. 11347. Recuperado de: http://www010.dataprev.gov.br/sislex/pagi-
nas/42/2006/11347.htm
59.-Australian Government, Department of Health, Australian National Diabetes Strategy 2016-2020, Canberra, 2015, p. 14, 15, 17, 20.
60.-Gobierno de Australia. (2011). Diabetes Care Project. Recuperado de:
http://www.yourhealth.gov.au/internet/yourhealth/publishing.nsf/Content/factsheet-gp-02#.U5IH1HKwauJ
42
Experiencia y acciones Control de
Posición País de política pública Diabetes
Internacional (mortalidad)
61.-García, Rosario & Suárez, Rolando, IDF, Educación diabética terapéutica: la experiencia cuban, Diabetes Voice. Septiembre 2005, Volumen
50.- Número 3, pp. 15-17.
62.-Comisión de Salud. (2011). Programa Nacional de Diabetes. Recuperado de: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/diabetes/programa__na-
cional_de_diabetes.pdf
63.-Congreso Nacional de Ecuador. (2004). Ley No. 2004-32. Recuperado de: http://hvcm.gob.ec/wp-content/uploads/2012/05/LEY-DE-PRE-
VENCION-PROTECCION-Y-ATENCION-INTEGRAL-DE-LAS-.pdf
43
Experiencia y acciones Control de
Posición País de política pública Diabetes
Internacional (mortalidad)
64.- Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Plan Nacional de Acción para la prevención y control de las enfermedades crónicas no
transmisibles, Asunción, 2014, p. 30.
65.- Congreso de la Nación Paraguaya. (2002). Ley Nº 2035/2002.
Recuperado de :http://paraguay.justia.com/nacionales/leyes/de-diabetes/gdoc/
44
c. RECOMENDACIONES INTERNACIONALES PARA EL BUEN
CONTROL
La Asociación Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en inglés) emitió la serie más
reciente de directrices para el cuidado médico de la diabetes en 2015, con la intención
de proveer herramientas y metas para el tratamiento y el buen control de la enfermedad.
Algunas de sus recomendaciones incluyen:66
• Las personas que viven con diabetes deben recibir educación para el autocuidado
y autocontrol de los niveles de glucosa
• Se deben considerar y abordar cuestiones psicosociales como el bienestar emocional,
el apoyo psicológico, la información sobre los beneficios a la salud y ahorro de costos,
entre otros
• No existen patrones únicos o universales de alimentación o de actividad física para
las personas con diabetes, por lo que cada paciente es único y debe recibir un plan
de alimentación y actividad física individualizado con respecto a sus necesidades.
45
Tratamiento farmacológico:
46
d. PREVENCIÓN COSTO EFECTIVA
Una gran proporción de los pacientes De acuerdo con la información entregada por
con diabetes mellitus tipo 2 no tienen sus la Secretaría de Salud, México cuenta con
niveles de glucosa, lípidos, ni tensión casi todas las herramientas necesarias para
arterial bajo control. Esto propicia la implementar las acciones recomendadas por
aparición de complicaciones y, por lo tanto, la OMS, ya que se cuenta con una Dirección
un mayor costo de la atención médica General de Epidemiología, el Sistema
necesaria. El Plan de Acción 2013 - 2020 Nacional de Información en Salud, el Centro
Global para la Prevención y el Control Nacional de Programas Preventivos y Control
de las Enfermedades no Transmisibles, de Enfermedades, así como las Encuestas
elaborado por la Organización Mundial de Nacionales de Salud que permiten responder
la Salud, ofrece una lista de opciones de a cada una de las propuestas hechas por la
política pública para disminuir el impacto Organización Mundial de la Salud.
de estas enfermedades a través de
medidas que considera costo-eficaces,
71.- Almenda P, García E, Aguilar C. Cap 8: Manejo Integral del Paciente con Diabetes Mellitus. Acciones para enfrentar la Diabetes:
Documento de Postura ANM, 2014:173.
72.- Brown, Stephen. et al. (2016), Economic analysis of insulin initiation by pharmacists in a Canadian setting:
The RxING study, Pharmacoeconomics, Volumen 149, Número 3.
48
VII. OBSTÁCULOS PARA EL ACCESO
AL TRATAMIENTO ADECUADO
Y EL BUEN CONTROL
73.-Norma Oficial Mexicana (NOM) 015-SSA2-2010 “Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus”,
y Grupos de Enfoque realizados para la Fundación Mídete en febrero de 2015.
49
• Esfuerzos inconexos desde el gobierno para satisfacer
las necesidades en prevención, tratamiento y buen control
50
VIII. RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD
CIVIL PARA GARANTIZAR EL CONTROL
DE LA DIABETES
Para garantizar el buen control de la diabetes en México es necesario fortalecer el sentido
de la corresponsabilidad en todas las acciones, programas y políticas encaminadas a
la diabetes. Es decir, se debe garantizar rectoría del Estado y seguimiento de acciones
desarrolladas, así como la participación de todos los sectores (pacientes, sociedad civil,
sector salud y Estado).
NIVEL PACIENTE:
51
• Establecer un indicador, en el Sistema Nacional de Salud, que mida el porcentaje
de pacientes en control glucémico a través de la prueba Hemoglobina Glucosilada (HbA1c),
ligado a incentivos o reconocimientos
• Impulsar un programa nacional de control de la diabetes (medible, alcanzable y real),
que incluya el desarrollo de intervenciones costo efectivas que alcancen a grupos
vulnerables de la población, así como la asignación de presupuesto para el combate
a esta enfermedad y la prevención de sus complicaciones
• Garantizar el abasto y acceso continuo de insumos y pruebas clínicas relacionadas con
la diabetes, de manera individualizada, de acuerdo a la necesidad de cada paciente y su
estado de la enfermedad. Se debe asegurar el presupuesto adecuado y suficiente para la
protección del derecho a la salud
• Crear de manera efectiva el expediente clínico electrónico nacional de pacientes con
enfermedad crónica, especialmente de todos los tipos de diabetes, permitiendo conocer
el estado de la enfermedad, los medicamentos administrados, pruebas clínicas realizadas,
y otros
• Incluir los mecanismos de educación terapéutica de la diabetes para las acciones de
buen control de la enfermedad, incluyendo aquellas relacionadas con la capacitación
de personal médico y de primer nivel, concientización de población en general
y prevención
• Detección oportuna de factores de riesgo en primer nivel de contacto
• Diferenciación en los diferentes tipos de diabetes es fundamental
• Capacitación del personal médico en el primer nivel de contacto a nivel nacional, enfocada
en la detección temprana de factores de riesgo de la diabetes; especialmente en casos
de personas con sobrepeso y obesidad, adultos mayores,
y personas con enfermedades crónicas
• Generación de políticas públicas encaminadas al mejoramiento de los entornos saludables
basadas en la mejor evidencia científica disponible, libre de conflicto de interés,
y con mira en la salud pública
52
IX. CONCLUSIONES
La diabetes mellitus representa uno de los más grandes retos en salud
pública para México. A pesar de la gravedad del problema, no se han
observado políticas, programas o acciones de gran calado dirigidas a
mejorar los diferentes obstáculos para garantizar que las personas que
viven con diabetes tengan una buena calidad de vida.
53
Garantizar la calidad de vida de las personas que viven con una
enfermedad crónica como ésta debe ser el fin último de todos los
planes, programas, políticas, legislaciones y de cualquier acción
encaminada a mejorar las actividades de prevención (primaria,
secundaria y terciaria) y de tratamiento integral de la diabetes mellitus.
54
Este documento se realizó con el apoyo,
sin restricciones ni condiciones de Eli Lilly y Compañía de México. PP-MG-MX-0072
55
FUNDACIÓN MÍDETE A.C.
Facebook.com/F.Midete
Twitter: @fundacionmidete
www.fundacionmidete.org
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