CREACIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE

DATOS PERSONALES DE CLIENTES

Ver. 01

CIUDAD FECHA TIPO DE SOLICITUD Elija un elemento

INFORMACIÓN BÁSICA DEL CLIENTE

PERSONA NATURAL (Si usted es persona natural diligencie los siguientes campos)
NOMBRES COMPLETOS
C.C CC T.I No LUGAR EXPEDICIÓN
EXTRANJERIA
DIRECCIÓN BARRIO
TELEFONO PAIS DEPARTAMENTO CIUDAD
EMAIL CONTACTO
ORIGEN DE DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD ECONOMICA
RECURSOS FUENTE DE INGRESOS (Describa la
Inversiones
actividad económica en la que provienen
la mayor parte de sus ingresos)
INGRESOS EGRESOS OTROS Elija un
MENSUALES Elija un elemento Elija un elemento
MENSUALES INGRESOS elemento
ACTIVOS $ PASIVOS $ OTROS INGRESOS $
CONCEPTO OTROS INGRESOS
REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO
PAISES EN LOS QUE REALIZA OPERACIONES PROMEDIO DE OPERACIONES
EN MONEDA EXTRANJERA EN MONEDA EXTRANJERA $
CLASE DE Elija un elemento SECTOR AL QUE PERTENECE Elija un elemento.
CONTRIBUYENTE
CANAL DE VENTA Elija un elemento. TERMINO DE PAGO Elija un CIIU
elemento.
¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD ES UNA PERSONA
ORGANISMO
EXPUESTA POLITICAMENTE O HA MANEJADO SI NO Elija un elemento
FISCALIZADOR
RECURSOS PUBLICOS?
POR QUE MEDIO SE ENTERO DE NUESTROS PRODUCTOS Y/O SERVICIOS Elija un elemento.

PERSONA JURIDICA (Si es persona Jurídica diligencie los siguientes campos)

RAZON SOCIAL NIT DV
DIRECCIÓN BARRIO
TELEFONO PAIS DEPARTAMENTO CIUDAD
EMAIL CONTACTO
TIPO DE EMPRESA PÚBLICA PRIVADA MIXTA
DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD ECONOMICA
ORIGEN DE FUENTE DE INGRESOS (Describa la
Inversiones
RECURSOS actividad económica en la que provienen
la mayor parte de sus ingresos)
INGRESOS EGRESOS OTROS Elija un
MENSUALES Elija un elemento Elija un elemento
MENSUALES INGRESOS elemento
ACTIVOS $ PASIVOS $ OTROS INGRESOS $
CONCEPTO OTROS INGRESOS
REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO
PAISES EN LOS QUE REALIZA
PROMEDIO DE OPERACIONES
OPERACIONES EN MONEDA
EN MONEDA EXTRANJERA $
EXTRANJERA
CLASE DE Elija un elemento SECTOR AL QUE PERTENECE Elija un elemento.
CONTRIBUYENTE
CANAL DE VENTA Elija un elemento. TERMINO DE PAGO Elija un elemento. CIIU
¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD ES UNA
ORGANISMO
PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE O HA SI NO Elija un elemento
FISCALIZADOR
MANEJADO RECURSOS PUBLICOS?
REPRESENTANTE LEGAL IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN
REPRESENTANTE(S)
IDENTIFICACIÓN
LEGAL(ES) SUPLENTE(S)
IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN
SU COMPAÑÍA TIENE RAZON SOCIAL REVISORIA
SI NO
REVISOR FISCAL FISCAL
REVISOR FISCAL IDENTIFICACIÓN
PRINCIPAL
REVISOR FISCAL IDENTIFICACIÓN
SUPLENTE
IDENTIFICACIÓN DE LOS IDENTIFICACIÓN
ACCIONISTAS O IDENTIFICACIÓN
ASOCIADOS QUE
IDENTIFICACIÓN
TENGAN DIRECTA O
INDIRECTAMENTE MAS IDENTIFICACIÓN
DEL 5% DEL CAPITAL IDENTIFICACIÓN
SOCIAL, APORTE O IDENTIFICACIÓN
PARTICIPACIÓN (En caso
de requerir más espacio IDENTIFICACIÓN
debe anexarse la
relación)
POR QUE MEDIO SE ENTERO DE NUESTROS PRODUCTOS Y/O
Elija un elemento.
SERVICIOS
INFORMACIÓN ADICIONAL CLIENTE (Opcional)
DIRECCIÓN RADICACIÓN FACTURAS (BILL BARRIO
TO)
CIUDAD DEPARTAMENTO TERMINO DE PAGO
NOMBRE CONTACTO
COMERCIAL
CARGO TELEFONO EXT. CELULAR
EMAIL
DIRECCIÓN ENTREGA DE MERCANCIA Y/O SERVICIOS (SHIP TO)
BARRIO CIUDAD DEPARTAMENTO

DIRECCIÓN RADICACIÓN FACTURAS (BILL BARRIO

TO)
CIUDAD DEPARTAMENTO TERMINO DE PAGO
NOMBRE CONTACTO
COMERCIAL
CARGO TELEFONO EXT. CELULAR
EMAIL
DIRECCIÓN ENTREGA DE MERCANCIA Y/O SERVICIOS (SHIP TO)
BARRIO CIUDAD DEPARTAMENTO

DIRECCIÓN RADICACIÓN FACTURAS (BILL BARRIO

TO)
CIUDAD DEPARTAMENTO TERMINO DE PAGO
NOMBRE CONTACTO
COMERCIAL

Creación y/o Actualización Datos Personales de clientes

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CARGO TELEFONO EXT. CELULAR
EMAIL
DIRECCIÓN ENTREGA DE MERCANCIA Y/O SERVICIOS (SHIP TO)
BARRIO CIUDAD DEPARTAMENTO

OBSERVACIONES

APLICA PARA PERSONA NATURAL Y JURIDICA

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS CON EL PROPOSITO DE CONTRIBUIR EN LA

PREVENCIÓN Y AUTO CONTROL DEL LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO

Conforme a la información ingresada, actuando en nombre propio o en representación del

tercero que pretende vincularse a Rocsa Colombia S.A, manifiesto que la procedencia y el
patrimonio que poseo y he poseído son de origen licito. No admitiré que terceros me
SI NO
involucren en actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en
cualquier norma que lo modifique o adicione o sustituya; y que no efectuaré transacciones
en favor de actividades ilícitas o de personas relacionadas con las mismas.

AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES GENERALES

Autorizo a Rocsa Colombia S.A., o a quien represente sus derechos con carácter permanente
o temporal; para consultar ante entidades o en bases de datos de información cualquier
dato que ayude a prevenir y controlar el Lavado de Activos y la Financiación del terrorismo.
Declaro que cumpliré con la obligación de actualizar mis datos personales cuando se
produzca algún cambio en el contenido del mismo o cuando expresamente me lo solicite la SI NO
compañía. Bajo la gravedad del juramento manifiesto que no me encuentro incluido en
listas restrictivas nacionales e internacionales relacionadas con algún delito del Lavado de
Activos y Financiación del Terrorismo. Para este fin, autorizo que verifiquen mis datos
personales en listas restrictivas que consideren necesarias.

Autorizo expresa e irrevocablemente a Rocsa Colombia S.A., libre y voluntariamente, para

que reporte a la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia ASOBANCARIA,
o a cualquier otro operador y/o fuente de información legalmente establecido, toda la
información referente a mi comportamiento como cliente que se relacione con el
nacimiento, ejecución, modificación, liquidación y/o extinción de las obligaciones que se
deriven de la relación comercial, en cualquier tiempo, y que podrá reflejarse en las bases de
datos de la CIFIN o de cualquier otro operador y/o fuente de información legalmente
establecido. La permanencia de la información estará sujeta a los principios, términos y SI NO
condiciones consagrados en la ley 1266 de 2008 y demás normas que lo modifiquen, aclaren
o reglamenten. Así mismo, autorizo, expresa e irrevocablemente a Rocsa Colombia S.A. para
que consulte toda la información financiera, crediticia, comercial, de servicios y la
proveniente de otros países, atinente a mis relaciones comerciales que tenga con el Sistema
Financiero, comercial y de servicios, o de cualquier sector, tanto en Colombia como en el
Exterior, en cualquier tiempo.

Con la suscripción del presente documento manifiesto que otorgó mi consentimiento, de forma expresa, libre,
voluntaria y previa, a Rocsa Colombia S.A., para que la información considerada por ley como Datos Personales,

Creación y/o Actualización Datos Personales de clientes

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(tales como: información personal no pública, los datos sensibles como email, teléfono, dirección, entre otra que le
he revelado y demás información que se enmarque dentro de esta definición legal), sea recolectada, usada,
almacenada, circulada, y tratada por ésta, de acuerdo a las finalidades descritas en el “Manual Interno de Políticas
y procedimientos sobre tratamiento de Datos Personales de Rocsa Colombia S.A.”, del cual he sido informado por
Rocsa Colombia S.A., y que puedo consultar en cualquier momento en el siguiente link
http://www.rocsa.com/docs/ptds_rocsa.pdf

Para cualquier inquietud o información adicional relacionada con el tratamiento de datos personales, puedo dirigirla
al correo electrónico rocsacolombia@rocsa.com, o a la dirección Autopista Bogotá Medellín Km 1 Bodega 7 parque
empresarial los robles con el asunto “Solicitud Datos Personales - Habeas Data” a través del cual podrá realizar
peticiones, quejas y reclamos cuando considere que Rocsa Colombia S.A dio a sus datos personales un uso contrario
al autorizado por Usted.

Rocsa Colombia S.A., garantiza la confidencialidad, libertad, seguridad, veracidad, transparencia, acceso y circulación
restringida de mis datos y se reservan el derecho de modificar su POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS
PERSONALES en cualquier momento. Cualquier cambio será informado y publicado oportunamente en la página
web para dar cumplimento a las disposiciones contenidas en la ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013
que estableció las reglas y principios para la protección y manejo de datos personales.

Certifico que los datos personales suministrados por mí son veraces, completos y exactos, actualizados, reales y
comprobables, por tanto cualquier error en la información suministrada será de mi única y exclusiva responsabilidad,
lo que exonera a Rocsa Colombia S.A., de cualquier responsabilidad ante las autoridades.

DOCUMENTOS REQUERIDOS

Persona Natural:
Copia del documento de identidad ampliado al 150%

Persona Jurídica
Copia del RUT
Copia del documento de identidad de cada persona relacionada en el formulario ampliado al 150%
Certificado de existencia y representación legal (Igual o inferior a 30 días)

____________________
____________________
NOMBRE FIRMA

ESPACIO RESERVADO PARA ROCSA COLOMBIA S.A

UNIDAD DE NEGOCIO AREA
NOMBRE
SOLICITANTE
CARGO
FECHA
VERIFICADO EN LISTAS RESTRICTIVAS SI NO
OBSERVACIONES

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APROBADO RECHAZADO PENDIENTE
VERIFICADO POR: FECHA DE
VERIFICACIÓN

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