Caso clinico de enfermeria

1. 1. SESIÓN DE ENFERMERÍA: CASO CLÍNICO Mª Teresa Garay Cutillas Mª

Dolores Moreno González Antonio José Ochoa Pérez UNIVERSIDAD DE
MURCIA -Facultad de Enfermería Centro de salud “Jesús Marín” Curso 2015/16
2. 2. INTRODUCCIÓN: CASO CLÍNICO  Varón de 52 años remitido por su
cirujano desde el Hospital Morales Meseguer a la consulta de Enfermería de su
Centro de Atención Primaria tras ser intervenido de una hernia inguinal derecha,
para seguimiento de la herida, curas pertinentes y retirada de puntos de sutura
cuando proceda.
3. 3. PRIMERAS VISITAS
4. 4. ¿QUÉ HACEMOS ?
5. 5. ¿ACTUACIÓN PROFESIONAL ADECUADA? Realizar la cura de la herida: -
Productos que nos ofrezcan la máxima evidencia -Técnica perfecta hasta la retirada
de los puntos. Realizar la cura de la herida: -utilizando los productos que nos
ofrezcan la máxima evidencia - Técnica perfecta hasta la retirada de los puntos, -
Aprovechar la situación para detectar cualquier riesgo como prevención a futuras
patologías.
6. 6. Elegimos la segunda opción debido a que debemos considerar la interacción de
todas sus dimensiones para ayudarle a lograr un óptimo nivel de salud.
7. 7. valoración diagnóstico PlanificaciónEjecución Evaluación PROCESO
ENFERMERO
8. 8. • INTERACCIÓN 1. Explicar al paciente lo que vamos a llevar a cabo •
ACTIVIDADES • TÉCNICAS 2. Realizar toma de constantes: TA, GLUCEMIA,
TALLA, PESO • CAPTACIÓN3. Primer contacto PASOS A SEGUIR
9. 9. 1. INTERACCIÓN OBJETIVO: Conseguir que el paciente se sienta cómodo y
acepte las técnicas que le vamos a sugerir. ¿Cómo? Empatía Precisión Claridad
10. 10. TRAS LA VALORACIÓN, ENCONTRAMOS:  TAmedia (tras triple
toma):150/95 mmHg  FC:80 lpm  Talla de 170 cm,  Perímetro abdominal de
110 cm;  Peso de 98 kg  IMC de 33,9 (Obesidad Tipo I)  Glucemia postpandrial
de 110 mg/dl.
11. 11. IMC Perímetro abdominal TA
12. 12. 2. ACTIVIDADES/TÉCNICAS CARTERA DE SERVICIOS DE OMI-AP
13. 13. PESO / TALLA / IMC / PA
14. 14. TENSIÓN ARTERIAL
15. 15. 3. CAPTACIÓN OBJETIVO: Conseguir que el usuario se quede satisfecho con
el trato recibido, y que (una vez terminada la cura de la herida) acepte volver para
un seguimiento periódico de su salud. Próxima Cita Facilitamos según su
DISPONIBILIDAD
16. 16. SIGUIENTES VISITAS
17. 17. OBJETIVOS  Seguir recogiendo información. ¿Cómo? Entrevista Observación
18. 18.  Actuar en consecuencia de los resultados obtenidos Abrir Episodio de
“Obesidad” Confirmar TA elevada (TTTA) Abrir Protocolos: “Prevención de
Enfermedades CV del SMS” OBJETIVOS
19. 19. Protocolo “Prevención de Enfermedades Cardiovasculares del SMS”
20. 20. Protocolo “Prevención de Enfermedades Cardiovasculares del SMS” Factores
de Riesgo CV
21. 21. Protocolo “Prevención de Enfermedades Cardiovasculares del SMS” Tabla de
SCORE
22. 22. FACTORES DE RIESGO DE DIABETES
23. 23. ¿CUÁL SERÍA NUESTRA SIGUIENTE ACTUACIÓN?
24. 24. PROCESO ENFERMERO valoración diagnóstico PlanificaciónEjecución
Evaluación
25. 25. DIAGNOSTICAMOS  Basándonos en los Patrones Funcionales de Salud de
M. Gordon, y tras los datos que hemos obtenido, llegamos a la conclusión de que
hay dos patrones alterados: • Patrón 1: Percepción/Manejo de la Salud • Patrón 2:
Nutricional/Metabólico Sin embargo, debemos de centrarnos en el Patrón 1:
Percepción/Manejo de la Salud.
26. 26. DIAGNÓSTICO PRIORITARIO 00162 Disposición para mejorar la gestión de
la propia salud Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un
régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es
suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser
reforzado. Resultados (NOC) Intervenciones (NIC) - 1914 Control de Riesgo: Salud
Cardiovascular - 7400 Guías del Sistema Sanitario - 4420 Acuerdo con el paciente
27. 27. valoración diagnóstico PlanificaciónEjecución Evaluación PROCESO
ENFERMERO
28. 28. CONSEJOS SALUDABLES
29. 29. CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD Y HTA  Debido al elevado
IMC y Perímetro Abdominal, impartiremos ciertos consejos de EpS dirigidos al
paciente.  La Cartera de Servicios de AP ofrece al paciente con Obesidad un
conjunto de atenciones y consejos que guía tanto al profesional como al usuario.
30. 30. Los consejos en AP van encaminados a una reeducación de los hábitos
alimentarios para que se produzca una reducción del peso corporal, intentando
siempre que la alimentación sea lo más variada posible, en la línea de aumentar el
consumo de frutas, verduras, hortalizas, cereales y legumbres; y disminuir el
consumo de grasa. CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD Y HTA
31. 31. HÁBITOS CARDIOSALUDABLES
32. 32. A continuación, el servicio de Atención Primaria también nos da la oportunidad
de ofrecerle una dieta al usuario, la cual podemos elegir entre varios tipos. ¿Cómo
sabemos qué dieta debemos de ofrecerle? CONSEJOS SALUDABLES R/C
OBESIDAD Y HTA
33. 33. PLANTILLAS: DIETAS > CÁLCULO DE CALORÍAS
http://www.adelgazarapido.org/2010/10/calculadora-de-calorias-metodo-harris-
benedict/
34. 34. El programa OMI-AP, en la sección de “Plantillas” nos ofrece un conjunto de
consejos y dietas adecuadas a las necesidades de cada usuario.
35. 35. PLANTILLAS: DIETAS
36. 36. En consonancia con los resultados obtenidos tras el cálculo de calorías por el
Método Harris-Benedict, llegamos a la conclusión de que la dieta más adecuada
para el usuario que estamos tratando, sería la dieta basada en 2000 Kcal.
37. 37. CONSEJOS SALUDABLES
38. 38. Antes de aconsejar un tipo de ejercicio físico a un usuario, deberíamos de
comprobar su riesgo cardiovascular según Score, para así poder recomendar un tipo
u otro. En este caso, podríamos decir que nuestro paciente se encuentra con un
Factor de RCV de entre 1 y 2. CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD Y
HTA EJERCICIO FÍSICO
39. 39.  Evitar el sedentarismo: Ejercicio adecuado a la edad y condición física
regularmente. Reducir periodos de inactividad.  Caminar a ritmo moderado la
mayoría de los días de la semana.  Controlar durante el ejercicio el FC (máx.: 220
– Edad)  Aumentar la participación en actividades domésticas y de ocio.
CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD Y HTA EJERCICIO FÍSICO
40. 40. “EL PROCESO ENFERMERO” valoración diagnóstico PlanificaciónEjecución
Evaluación
41. 41. EVALUACIÓN Final Periódica Continua
42. 42. EVALUACIÓN  Continua: se realiza durante o después de cada etapa del
proceso enfermero, permitiendo llevar a cabo las modificaciones necesarias. 
Periódica: hasta que el usuario ha logrado los objetivos y se han resuelto los
problemas.  Final: indica el estado del paciente en el momento del alta.
43. 43. ¿POR QUÉ ES NECESARIA LA EVALUACIÓN?
44. 44.  Conocer los éxitos y los fracasos.  Medir los resultados.  Mejorar la calidad
de los cuidados.  Determinar la forma de mejorar los cuidados. EVALUACIÓN La
evaluación es necesaria para:
45. 45. Conjunto de Resultados Obtenidos La EpS ha resultado efectiva y los resultados
han sido positivos. No se han logrado los resultados planteados. - Identificar
variables - Actualizar el plan de cuidados. EVALUACIÓN
46. 46. FIN