Flora Barreiro Prez

Enfermera U de Nutricin CHUVI Profesora EUE -H do Meixoeiro

Angeles Lage Vzquez

Supervisora U de Nutricin CHUVI

Miguel Carnero Gregorio

Bilogo Tesis Doctoral en U Nutricin CHUVI

Marco Antonio Lima Aranzaes

Mdico Tesis Doctoral en U Nutricin CHUVI

Introduccin
La realizacin de una primera y adecuada valoracin de enfermera, puede suponer un elemento de gran importancia para detectar situaciones potenciales de riesgo nutricional
Por defecto / Por exceso

Esta valoracin debe detectar los elementos ms importantes para evaluar el estado nutricional y su posible evolucin y poder establecer las primeras acciones de un Plan de Cuidados de Enfermera adecuado a la situacin detectada

Introduccin
El trabajo de la enfermera en los centros hospitalarios se desenvuelve frecuentemente con limitaciones de recursos materiales y humanos, sobrecarga y presin asistencial, que establecen serias dificultades para trabajar de una forma.

Eficaz, integral y con calidad

Pero estas dificultades no justifican la no realizacin de intervenciones enfermeras, sencillas, fciles de realizar y en el menor tiempo, pero cuya importancia para el paciente ingresado es fundamental para una buena realizacin de los Diagnsticos de enfermera y planes de cuidados segn la NANDA: NOC (indicadores) NIC (actividades)

Valoracin inicial de enfermera 1

1.

Factores de riesgo de malnutricin: Patologas por aumento de las demandas : sepsis, traumatismos, cncer, I Q,.. Procesos donde existen prdidas de nutrientes: diarrea, vmitos, malabsorcin, Enfermedades crnicas y sus brotes: EPOC, hepatopatas, cirrosis, E. de Crohn,.. Alteracin de la masticacin y/o deglucin: patologas ORL y maxilofacial, Enf.
neurolgicas, TCE, Trastornos psicosociales: alcoholismo, drogodependencia, depresin, TCA, Tratamientos farmacolgicos que alteran la biodisponibilidad de los nutrientes: QT, RT, esteroides,..

2.

Otros factores que pueden influir de forma determinante son: Situacin socio-econmica (marginalidad, soledad,), religiosa, familiar

Valoracin Inicial de Enfermera segn el Modelo de Necesidades Bsicas de Virginia Henderson o segn los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon debe: Disear un adecuado Plan de Cuidados Detectar situaciones de riesgo

Valoracin inicial de enfermera 2

3.

Medidas antropomtricas: existen mediciones antropomtricas bsicas que de manera inexcusable deberan realizarse a todos los pacientes a su ingreso, pero existen numerosos estudios que nos demuestra, que un alto porcentaje de los pacientes carecen de estos datos en su historial. Nuestro compromiso debe ser que cada paciente debe tener en su historial los datos de sus mediciones antropomtricas y que podemos agrupar en:
Mediciones antropomtricas indispensables Mediciones antropomtricas deseables.

Mediciones antropomtricas indispensables: PESO / Talla

CALCULO DEL PESO

El peso es una medida antropomtrica que por su importancia y sencillez

debera realizarse, inexcusablemente al ingreso, y de forma peridica a lo largo del proceso de hospitalizacin, El peso y los cambios de peso pueden ser considerados como una de las herramientas ms tiles y fciles para valorar el estado nutricional de una persona ingresada ya que es un indicador global de la masa corporal, fcil de obtener y reproductible. Es de especial inters conocer:
PESO ACTUAL o PESO REAL (peso al ingreso, es un referente para control y evolucin en la hospitalizacin)

PESO HABITUAL (nos orienta sobre la situacin previa al ingreso)

Se deben de tener en cuenta a la hora de interpretarlo, la existencia de edemas, ascitis y deshidratacin.

Mediciones antropomtricas indispensables: PESO / Talla

PORCENTAJE DE EVOLUCIN DEL PESO EN LA HOSPITALIZACIN Es un mtodo para determinar el porcentaje de prdida o ganancia de peso en

la evolucin de la hospitalizacin, ya que permite calcular la variacin de peso respecto al peso habitual. Se calcula mediante la siguiente relacin:

Esta relacin puede ser utilizada para el clculo de la prdida de peso post-

ingreso, y por su sencillez y facilidad de clculo se encuentra al alcance de cualquier profesional que sienta la preocupacin de vigilar y prevenir la aparicin de la desnutricin hospitalaria. Se considera que el paciente est en riesgo nutricional si existe una prdida de peso como la que refleja el siguiente cuadro: TIEMPO 1 semana 1 mes 3 meses 6 meses IMPORTANTE 12% 5% 75 % 10 % SEVERA > 2% >5% > 75 % > 10 %

Mediciones antropomtricas indispensables: Peso / TALLA

Clculo de la Talla

La talla es la distancia existente entre el vertex y la planta de los pies. Se mide en cm. siendo conveniente para su realizacin la utilizacin de un tallmetro de suficiente precisin, y medir a la persona, descalza, de pie erguida, con talones, glteos y espalda recta, y regin occipital de la cabeza en contacto con el plano vertical del tallmetro, en la posicin denominada de Frankfort (ver figura)
PLANO DE FRANKFORT: Lnea horizontal TRAGO-ORBITAL ORBITAL: Margen inferior de la rbita del ojo. TRAGO: Cartlago de la oreja. VERTEX: Punto ms alto del crneo cuando la cabeza se mantiene en el plano de Frankfort

TALLADO DE PERSONA EN SITUACIONES DE DIFICULTAD.

No es infrecuente que en la prctica asistencial se nos presente con frecuencia la posibilidad de que el/la paciente no pueda ser tallado en posicin de bipedestacin (pacientes encamados, en silla de ruedas, desorientados, etc.). Existen para ello una serie de tcnicas que debemos conocer por su facilidad de aplicacin en la clnica midiendo otros segmentos corporales (CMB Circunferencia Muscular del Brazo), longitud del cbito, etc.,)

VN: estimacin de la TALLA a partir

del ANTEBRAZO
Tcnica:

1. Se realiza, poniendo el brazo izquierdo cruzado sobre el pecho, con la mano plana, cerrada y los dedos apuntando al hombre derecho. 2. Se mide la distancia existente entre el codo y el punto medio ms prominente de la mueca (apfisis estiloides). 3. Redondear la medida en 05 cm. 4. Llevar el resultado a la siguiente tabla.

Talla a partir del antebrazo

Varn < 65 aos TALLA (m) Varn > 65 aos LONGITUD ANTEBRAZO (cm) Mujer < 65 aos TALLA (m) Mujer >65 aos Varn < 65 aos TALLA (m) Varn > 65 aos 1,87 1,86 1,84 1,82 1,81 1,79 1,78 1,76 1,75 1,73 1,71 1,70 1,68 1,67 1,94 1,93 1,91 1,89 1,87 1,85 1,84 1,82 1,80 1,78 1,76 1,75 1,73 1,71

32
1,84 1,84 1,69 1,65

31,5
1,83 1,83 1,67 1,63

31
1,81 1,81 1,66 1,62

30,5
1,80 1,79 1,64 1,60

30
1,79 1,78 1,62 1,59

29,5
1,77 1,76 1,60 1,57

29
1,76 1,75 1,58 1,56

28,5
1,75 1,73 1,57 1,54

28
1,73 1,71 1,55 1,52

27,5
1,72 1,70 1,53 1,51

27
1,70 1,68 1,51 1,49

26,5 26,0 25,5

1,69 1,66 1,49 1,48 1,68 1,66 1,65 1,63 1,48 1,46 1,46 1,45

LONGITUD ANTEBRAZO (cm)

25,0
1,65
1,61

24,5 24,0 23,5 23,0 22,5 22,0 21,5 21,0 20,5 20,0 19,5 19,0 18,6
1,63
1,60

Mujer < 65 aos

TALLA (m) Mujer > 65 aos

1,62
1,58

1,61
1,56

1,59
1,55

1,58
1,53

1,56
1,52

1,55
1,50

1,54
1,48

1,52
1,47

1,51
1,45

1,50
1,44

1,48 1,47
1,42 1,40

VN: estimacin de la TALLA a partir de la

extensin del BRAZO
Tcnica: 1. Poner el brazo en horizontal con hombro y mueca recta. 2. Medir la distancia entre la el ngulo inferior de la V del esternn y la base del dedo medio de la mano. 3. Redondear en 05 cm. 4. Llevar el resultado a la siguiente tabla.

TALLA a partir de la extensin del BRAZO

Varn 16-54 a
TALLA (m) Varn> 55 a LONGITUD ANTEBRAZO (cm) Mujer 16-54a TALLA (m) Mujer>55 a Varn16-54a TALLA (m) Varn> 55 a LONGITUD ANTEBRAZO (cm) Mujer16-54a TALLA (m) Mujer> 55 a

1,97
1,90

1,95
1,89

1,94 1,93 1,92 1,90 1,89 1,88 1,86 1,85 1,84 1,82 1,81 1,80 1,78 1,77 1,76
1,87 1,86 1,85 1,84 1,83 1,81 1,80 1,79 1,78 1,77 1,75 1,74 1,73 1,72 1,71

99
1,91
1,86 1,75 1,69

98
1,89
1,85 1,73 1,68

97

96

95

94

93

92

91

90

89

88

87

86

85 84

83

1,88 1,87 1,85 1,84 1,83 1,82 1,80 1,79 1,78 1,76 1,75 1,74 1,72 1,71 1,70
1,83 1,82 1,81 1,80 1,79 1,77 1,76 1,75 1,74 1,73 1,71 1,70 1,69 1,68 1,67 1,72 1,71 1,69 1,68 1,67 1,65 1,64 1,63 1,62 1,60 1,59 1,58 1,56 1,55 1,54 1,67 1,66 1,65 1,64 1,62 1,61 1,60 1,59 1,57 1,56 1,55 1,54 1,53 1,51 1,50

82
1,69 1,65

81
1,67 1,64

80

79

78

77

76

75

74

73

72

71

70

69

68 67

66

1,66 1,65 1,63 1,62 1,61 1,59 1,58 1,57 1,56 1,54 1,53 1,52 1,50 1,49 1,48 1,63 1,62 1,61 1,59 1,58 1,57 1,56 1,55 1,54 1,52 1,51 1,50 1,49 1,47 1,46

VN: estimacin de la TALLA a partir

de la distancia RODILLA-TALN
Tcnica:

1. Debe medirse, a ser posible, en la pierna izquierda, con el paciente sentado, sin zapatos y con la rodilla en ngulo recto (en pacientes encamados se debe poner la pierna en ngulo de 90) 2. Medir la distancia entre la mano puesta encima de la rodilla y el punto de contacto del taln con el suelo, siguiendo una lnea recta que debe pasar por el malolo externo. 3. Redondear la medida en 05 cm. 4. Llevar el resultado a la siguiente tabla

TALLA a partir de la distancia RODILLA-TALN

TALLA (m) Varn 18-59 aos Varn 60-90 aos 1,94 1,94 1,93 1,93 1,92 1,91 1,90 1,92 1,91 1,90 1,89 1,89 1,88 1,88 1,87 1,865 1,86 1,87 1,86 1,85 1,85 1,84 1,84 1,83 1,83 1,82 1,82 1,81 1,81 1,80 LONGITUD RODILLA-TALN (cm) TALLA Mujer 18-59 aos (m) Mujer 60-90 aos

65,0
1,89

64,5 64,0 63,5 63,0

1,88 1,875 1,87 1,86

62,5
1,85

62,0
1,84

61,5 61,0 60,5

1,83 1,82 1,81

60,0
1,80

59,5
1,79

59,0
1,78

58,5 58,0
1,77 1,76

1,86 1,80 1,79

1,85 1,79 1,78

1,84 1,835 1,83 1,78 1,77 1,77 1,76 1,76 1,74

1,82 1,75 1,73

1,81 1,74 1,72

1,80 1,73 1,71

1,79 1,72 1,70

1,78

1,77

1,76

1,75 1,69 1,66

1,74 1,73 1,68 1,67 1,65 1,64

TALLA (m)

Varn 18-59 aos Varn 60-90 aos

1,71 1,705 1,70 1,69 1,68 1,67

LONGITUD RODILLA-TALN (cm) TALLA Mujer 18-59 aos (m) Mujer 60-90 aos TALLA (m) Varn 18-59 aos Varn 60-90 aos

57,5 57,0
1,75 1,72 1,66 1,63 1,74 1,71 1,65 1,62

56,5
1,735 1,70 1,64 1,61

56,0 55,5 55,0

1,73 1,69 1,63 1,60 1,72 1,68 1,62 1,59 1,71 1,67 1,61 1,58

54,5
1,70 1,66 1,60 1,57

54,0
1,69 1,65 1,59 1,56

53,5
1,68 1,64 1,58 1,55

53,0 52,5 52,0 51,5 51,0 50,5

1,67 1,66 1,65 1,63 1,625 1,62 1.57 1,54 1,64 1,61 1,63 1,62 1,60 1,59 1,54 1,53 1,49 1,48

1,56 1,555 1,55 1,53 1,52 1,51

LONGITUD RODILLA-TALN (cm) TALLA Mujer 18-59 aos (m) Mujer 60-90 aos

50,0
1,61 1,58

49,5 49,0
1,60 1,57 1,59 1,56

48,5
1,585 1,55

48,0
1,58 1,54

47,5
1,57 1,53

47,0
1,56 1,52

46,5
1,55 1,51

46,0
1,54 1,50

45,5 45,0 44,5 44,0 43,5 43,0

1,53 1,49 1,52 1,48 1,51 1,47 1,50 1,46 1,49 1,48 1,45 1,44

Mediciones antropomtricas deseables

Clculo del IMC (ndice de Masa Corporal) Se utiliza como un indicador nutricional de gran sencillez, se considera un parmetro muy til, en el diagnstico de la obesidad y para determinar la posibilidad de un cuadro de desnutricin. Define el nivel de adiposidad de acuerdo con la relacin de peso a estatura, eliminando as la dependencia en la constitucin y se calcula a partir de:
FORMULA PARA EL CLCULO DEL IMC PESO ACTUAL (en Kg) I.M.C. : ---------------------------------------ALTURA2 (en metros)

Los valores que se obtienen en este clculo nos pueden orientar de la siguiente manera:

ndice Masa Corporal

IMC = peso(kg) / talla (m2) PREDICTOR DE MALNUTRICIN**

>40 30-39.9
25-29.9 18.5-24.9

Obesidad mrbida Obesidad

Sobrepeso Normopeso

Prdida de peso>10% en 6 meses

[(P habitual-P actual) / P habitual]x100
SENSIBILIDAD.21% ESPECIFICIDAD.95%

17-18.4 16-16.9
<16

Desnutricin leve Desnutricin moderada

Desnutricin grave

IMC ideal en >65 aos: 24-29 Riesgo de desnutricin: <22

**Clinical Nutrition(2003) 22(2):147-152.Screening of Nutritional status in The Netherlands

CLCULO DEL IMC CUANDO NO SE PUEDE OBTENER PESO Y/O TALLA. Es posible que en determinadas circunstancias y de manera especial en personas con dificultad de movimiento, encamados o en silla de ruedas, no podamos obtener el peso y/o la talla del paciente para efectuar el clculo de IMC, en estos casos se puede recurrir a otras determinaciones de segmentos corporales tales como:
Circunferencia de brazo (CB) o permetro braquial (PB)

Circunferencia del brazo (CB) o Permetro braquial (PB)

Introduccin
La Valoracin Nutricional (VN) de los pacientes ingresados puede ser complicada debido a la falta de datos como: Peso y talla al ingreso Hbitos alimentarios Registros de ingesta alimentaria Esto no ha llevado a realizar un estudio con un grupo de pacientes derivados de la Consulta de Ciruga Torcica (especialidad de referencia para la provincia de Pontevedra) previo al ingreso para IQ.

Objetivos al inicio del estudio

1.

2. 3.
4. 5.

6.

Realizar Valoracin Nutricional Indicar soporte nutricional, si es preciso Realizar seguimiento domiciliario Reevaluar al ingreso Hacer seguimiento post ciruga Evaluar al alta

Objetivo nuevo
Comparar valoracin nutricional realizada con: Valoracin Global Subjetiva (VSG) MUST(Malnutrition Universal Screening Tool)

Establecer diferencias y/o afinidades en los resultados

Evaluar facilidad en el manejo para diagnstico de enfermera.

Material
Encuesta VGS Encuesta MUST

Pesa Tallimetro
Cinta mtrica

Valoracin Global Subjetiva generada por el paciente

Nombre y Apellidos______________________ Edad ______ aos
PESO actual ________ kg Peso hace 3 meses ______ kg

Por favor, conteste al siguiente formulario escribiendo los datos que se le piden o sealando la opcin correcta cuando se le ofrecen varias
ALIMENTACIN respecto hace 1 mes: como ms como igual como menos Tipo de alimentos: dieta normal pocos slidos slo lquidos slo preparados nutricionales muy poco DIFICULTADES PARA ALIMENTARSE: S No Si la respuesta es S, seale cul/cuales de los siguientes problemas presenta: falta de apetito ganas de vomitar vmitos estreimiento diarrea olores desagradables los alimentos no tienen sabor sabores desagradables me siento lleno/a enseguida dificultad para tragar problemas dentales dolor. Dnde?________________________ depresin problemas econmicos

ACTIVIDAD COTIDIANA en el ltimo mes: normal menor de lo habitual sin ganas de nada paso ms de la mitad del da en cama o sentado/a

Valoracin Global Subjetiva

MUCHAS GRACIAS. A partir de aqu, lo complementar su mdico o enfermera EXPORACIN FSICA: Prdida de tejido adiposo: S. Grado ___________________ NO Prdida de masa muscular: S. Grado ___________________ NO Edemas y/o ascitis: S. Grado ___________________ NO lceras por presin: S NO Fiebre: S NO

ENFERMEDADES:________________ _________________________________ TRATAMIENTO ONCOLGICO:___ _________________________________ Otros TRATAMIENTOS:__________ _________________________________

Albmina antes del tratamiento oncolgico: _____g/dl Prealbmina tras el tratamiento oncolgico: _____ g/dl

Se aade: Circunferencia de brazo (CB) / Pliegue Tricipital (PT)

Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Valoracin Global Subjetiva generada por el paciente VSG-GP

DATO CLNICO Prdida peso* Alimentacin A <5% Normal B 5-10% Deterioro levemoderado C >10% Deterioro grave

Impedimentos para ingesta

Deterioro de actividad Edad lcera por presin

NO
NO 65 NO

Leve-moderados
Leve-moderado >65 NO

Graves
Grave >65 SI

Fiebre/corticoides
Tto antineoplsico Prdida adiposa

NO
Bajo riesgo NO

Leve-moderada
Riesgo moderado Leve-moderada

Elevada
Alto riesgo Elevada

El resultado final se expresa como A, B o C, segn la calificacin predominante, con especial importancia en los parmetros marcados(*) en caso de falta de predomino claro

Prdida muscular
Edemas/ascitis Albmina (previa al tto)* Prealbmina (tras tto)*

NO
NO >3,5 >18

Leve-moderada
Leve-moderados 3.0-3.5 15-18

Elevada
Importantes <3.0 <15

MUST

MUST

Poblacin
Todos los pacientes enviados de la Consulta de Ciruga Torcica desde Marzo a Octubre del 2009 Poblacin total 61 pacientes Mujeres 19 (exitus 2) Hombres 42 (exitus 2) Diagnstico al ingreso Ndulo en lbulo 12 Ca primario 41 Ca Mts 2 Sin diagnostico 4

Poblacin: edad/sexo

IMC
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Hombres Mujeres <16 0 0 16-16,9 0 0 17-18,4 0 0 18,5-24,9 13 3 25-29,9 16 9

D. Grave: <16 D. Moderada: 16-16.9 D. Leve: 17-18.4 Normopeso: 18.5-24.9 Sobrepeso: 25-29.9 Obesidad: 30-39.9 Ob. Mrbida: >40 IMC ideal en >65 aos: 24-29, riesgo si <22

IMC<22 =<65 aos

30-39,9 10 5

>40 1 0

s/datos 2 2

Valoracin Nutricional VGS/MUST

Riesgo bajo=0 Riesgo medio=1 Riesgo alto= 2 Sin datos

DCL= D. Calrica Leve DML= D. Mixta Leve DMM= D. Mixta Moderada Normonutrido Sin datos

Conclusin-1
Valoracin Global Subjetiva (VSG), parece que establece mejor el riesgo de malnutricin en pacientes en domicilio o con patologas estables 2. VSG, nos indica mejor los aspectos que la enfermera debe evaluar, modificar e informar como, ingesta, hbitos, alteraciones digestivas, etc. 3. MUST, puede establecer mejor los protocolos a seguir en patologas agudas segn el riesgo leve, medio o grave (sensible pero menos especifico)
1.

Mtodo de valoracin VSG

Ventajas

Desventajas

Esencialmente Clnico Subjetivo Barato Requiere entrenamiento Buena sensibilidad y especificidad del entrevistador Capaz de predecir complicaciones y estancia Puntuacin numrica (score) Barato Establece un plan de accin segn la puntuacin Precisa calcular medidas antropomtricas (IMC).

MUST

Modificado de Waitzbwerg DL. Curr Opin Nutr Metab Care. 2003.

Conclusin-2
Es necesario establecer un protocolo de evaluacin

Decidamos.....cul?, pero unificando

Cuidar de nuestros pacientes, significa ver su evolucin en el tiempo

Iniciemos una buena valoracin al inicio del proceso para conseguirlo

Empecemos por medir y pesar

Conclusin-3
Los pacientes de nuestro estudio han recibido: Soporte nutricional domiciliario con Dieta Polimrica 200/400Kcal en aquellos pacientes con desnutricin LEVE/ MODERADA Recomendaciones dietticas adaptadas a sus hbitos en todos los que lo requirieron Reevaluacin al ingreso a todos Control nutricional durante su estancia hospitalaria en aquellos que fue necesario
Reevaluacin al ingreso DCL = DCL (1 paciente) N nutrido=DCL (2 pacientes) DCL= exitus (2 pacientes) DML= exitus (1 paciente)

No podemos cambiar toda la sanidad pero si nuestra actuacin con el paciente para un mejor control y unificacin de cuidados entre A. Especializada/A. Primaria

Gracias

Bibliografia

1.IMPORTANCIA DEL PAPEL DE LA ENFERMERA DE URGENCIAS, EN LA DESNUTRICIN HOSPITALARIA. Ana Mara Morales Pea. Revista Cientfica de la Sociedad Espaola de enfermeriade Urgencias y emergencias (SEEUE)N 1 Septiembre y Octubre de 2008 2. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Gua de Prctica Clnica de Nutricin Enteral Domiciliaria. 3. J. I. de Ulbarri, A. Gonzlez-Madroo, P. Gonzlez Prez, G. Fernndez,F. Rodrguez Salvans, A. Mancha lvarez-Estrada y A. Daz. Nuevo procedimiento para la deteccin precoz y control de la desnutricin hospitalaria. Nutr. Hosp. (2002) XVII (4) 179-188. 4. Libro Blanco de la Nutricin en Espaa. EL LIBRO BLANCO DE LA DESNUTRICIN EN ESPAA Coordinador: J. I. de Ulbarri. Editores: A. Garca de Lorenzo, P. P. Garca Luna, P. Mars, M. Planas. Sociedad Espaola de Nutricion Enteral y Parenteral (SENPE) MADRID 2004 5. Cabrerizo L y cols.: Incidencia de malnutricin en pacientes hospitalizados. Nutricin Hospitalaria, 1996, 6. Xandri Graupera, J.M. Valoracin Nutricional. Enfermera Global. N 3. Noviembre 2003. 7. Roldn Avina JP, Prez Camacho I, Irles Rocamona JA y Martn Gmez R: Malnutricion en pacientes hospitalizados:estudio prospectivo y aleatorio. Nutricin Hospitalaria. 1995, 10:192-198. 8. Hurtado Snchez, Jos Antonio: Malnutricin hospitalaria: Paradoja o triste realidad?. Enfermera Global. N 7. Noviembre, 2005 8. Martin,C.Montilla,T.Daz,J.Martnez,P: Nutricin y Diettica. Ediciones DAE (Paradigma).Madrid.2000. 10. Conclusiones del II Foro de Debate SENPE sobre desnutricin hospitalaria. A. Garca de Lorenzo, J. lvarez, M. V. Calvo, J. I. de Ulbarri, J. del Ro, C. Galbn, P. P. Garca Luna, P. Garca Peris, F. La Roche, M. Len, M. Planas, A. Prez de la Cruz, C. Snchez y J. L. Villalobos. Nutricin Hospitalaria. (2005) XX (2) 82-87 11. Malnutrition Universal Screening tool MUST. Malnutrition Advisory Group. BAPEN 2006. www.bapen.org.uk. 12.Diagnstico de la malnutricin a pie de cama; M. I. Rebollo Prez. Nutr Clin Med; Julio 2007, Vol. I - Nmero 2, pp. 87-108