HISTORIA CLINICA FACIAL

Historia clínica # _____________

Fecha de consulta ___________________ Cedula numero

___________
Nombre Edad
___________
Fecha de nacimiento ___________________ Teléfono
___________
Ocupación ___________________ Celular
___________
Dirección ___________________

A. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Diabetes ______________ Problemas

____________
Respiratorios ______________ Glandulares
____________
Cardiacos _______________ Convulsiones
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Digestivos _______________ Cáncer
____________
Estreñimiento _______________ Varices
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Retención de líquido _______________ Hipertensión
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Problemas renales _______________ Hipoglicemia ____________
Embarazo
_____________

Fecha ultimo periodo ________________

B. ANTECEDENTES QUIRURGICOS.

Platinas ____________________
Marcapasos ____________________
Implantes estéticos ____________________
Cirugía ____________________
Observaciones
_________________________________________________

C. INGIERE ALGUN TIPO DE MEDICAMENTO

D. HABITOS.

Fuma ________________
Consume alcohol ________________
Planifica ________________
Trasnocha con frecuencia ________________

(M=mucho,
R=regular, P=poco)
Toma agua ______________
(M=mucho,
R=regular, P=poco)
Toma café ______________

E. CUIDADOS DE LA PIEL

Limpia la piel día ________ noche

___________
Utiliza tónico ______________

Utiliza crema de día ___________________

Utiliza crema de noche ___________________

Utiliza protector solar ___________________
Utiliza contorno de ojos ___________________

F. EVALUACION DE PIEL

G. PRODUCTOS RECOMENDADOS PARA LA CASA.

1.___________________________ 3.________________________
2.___________________________ 4.________________________

H. PRODUCTOS QUE LLEVA PARA LA CASA

___________________________ Fecha____________________________
___________________________ Fecha____________________________

I. TRATAMIENTO A REALIZAR (Especificar clase de tratamiento y frecuencia semanal o

mensual)
______________________________ __________________________

Firma paciente Firma profesional.