Evaluación de la anticoagulación para el

tromboembolismo venoso agudo

Hisham Badreldin1 · Cazador Nichols1 · Jessica Rimsans1 · Danielle Carter1

Resumen El tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV) se ha limitado a los agentes

parenterales y a los antagonistas orales de la vitamina K durante décadas; sin embargo, con la
aprobación de los anticoagulantes orales directos (DOACs), los clínicos ahora tienen más
opciones. Este estudio tiene como objetivo evaluar las prácticas de prescripción real de todos
los anticoagulantes orales para el TEV. Se realizó un análisis retrospectivo con una cohorte
de todos los pacientes adultos diagnosticados con TEV de inicio agudo. De los 105 pacientes
incluidos en el análisis, 45 (43%) pacientes recibieron warfarina y 60 (57%) pacientes
recibieron una DOAC. Rivaroxaban y apixaban fueron los DOAC más comunes. Hubo
significativamente más pacientes en el grupo de warfarina, con un eCrCl <60 ml / min en
comparación con los pacientes que recibieron una DOAC (77,8% frente a 15%, P <0,05).
Hubo significativamente menos pacientes en el grupo de warfarina con concentraciones
séricas de aminotranferasa tres veces el límite superior de la normalidad en comparación con
los que recibieron una DOAC (15,6% vs 55%, P <0,05). Los pacientes que recibieron una
DOAC tuvieron menos días de anticoagulación parenteral en comparación con los pacientes
que recibieron warfarina (mediana de 2,5 días [IQR 0-4] vs. 6 días [IQR 5-7], p <0,05). Los
pacientes que recibieron un DOAC tuvieron una estancia hospitalaria más corta en
comparación con los pacientes que recibieron warfarina (mediana 3 días [IQR 2-4] vs. 8 días
[IQR 6-10], p <0.05). Este análisis mostró que los DOAC están siendo prescritos más que la
warfarina para el tratamiento del TEV de nuevo inicio. La función renal y hepática puede
influir en el agente prescrito. La utilización de DOACs puede disminuir la duración de la
estancia hospitalaria

Palabras clave Tromboembolismo venoso Anticoagulantes orales directos (DOACs) ·

Warfarina · Embolia pulmonar · Trombosis venosa profunda

Introducción
En América del Norte, el tromboembolismo venoso (TEV) es el tercer trastorno
cardiovascular más común después de la enfermedad coronaria y el accidente
cerebrovascular. La TEV afecta a más de 500,000 personas en la población general
anualmente. Además, tiene un impacto sustancial sobre la morbilidad y la mortalidad tanto en
la población general como en los pacientes hospitalizados. Los anticoagulantes se consideran
el tratamiento principal en el manejo de TEV. Los antagonistas orales de la vitamina K
(VKA), como la warfarina, han sido la única opción anticoagulante oral para manejar el TEV
durante décadas. La warfarina tiene varias limitaciones, incluyendo variabilidad
interindividual en respuesta, inicio lento para alcanzar su efecto completo, índice terapéutico
estrecho, monitoreo frecuente de la coagulación y extensas interacciones entre fármacos y
alimentos.
Recientemente, cuatro anticoagulantes orales directos (DOACs), dabigatran, rivaroxaban,
apixaban y edoxaban, fueron aprobados para el tratamiento del TEV. El Dabigatran ejerce su
efecto anticoagulante inhibiendo directamente la formación de trombina. Rivaroxaban,
apixaban y edoxaban actúan inhibiendo el factor Xa. Los DOACs tienen varias ventajas sobre
los VKA, incluyendo menor variabilidad en la respuesta, inicio rápido de acción, perfiles
farmacocinéticos predecibles, disminución de la coagulación y menos interacciones. Se han

1
publicado ensayos múltiples y se ha demostrado que los DOAC no son inferiores a la
warfarina para el tratamiento del TEV con episodios hemorrágicos similares o menos graves.
Como resultado, las pautas más actuales de Terapia Antitrombótica para el TEV recomiendan
el uso de un DOAC sobre la warfarina en pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) o
embolismo pulmonar (EP) sin cáncer.
El propósito de este estudio es describir la selección de anticoagulación en el mundo real y
evaluar las prácticas de prescripción de todos los anticoagulantes orales utilizados para tratar
el TEV en un gran centro terciario académico.

Materiales y métodos

Diseño del estudio

Los investigadores llevaron a cabo un análisis de un cohorte retrospectivo de un solo centro

de todos los pacientes adultos ingresados en el Brigham and Women's Hospital desde agosto
de 2015 hasta febrero de 2016 con un diagnóstico confirmado objetivamente de TVP, EP o
ambos. Para identificar a los pacientes se utilizó una base de datos electrónica de los
hospitales que utilizaba los códigos ICD-9 e ICD-10. Se realizó una revisión de las cartas
para recolectar datos demográficos del paciente y prescribir el agente. Los pacientes fueron
seguidos hasta el alta y evaluados para los criterios de valoración del estudio. La aprobación
de la junta de revisión institucional (IRB) se obtuvo antes del inicio de este estudio.

Población de pacientes

Para los fines de esta evaluación, se incluyeron pacientes de 18 años o más si se presentaron
al servicio de urgencias o fueron ingresados en un servicio de hospitalización con un
diagnóstico objetivamente confirmado de TVP, EP o de ambos, iniciados con warfarina o un
DOAC . Los pacientes fueron excluidos si tenían una contraindicación a la anticoagulación
oral, si recibieron enoxaparina en monoterapia para el tratamiento a largo plazo,
anticoagulación para otra indicación, fibrinólisis sistémica o se inscribieron en cualquier
ensayo clínico que pudiera afectar la selección de anticoagulantes orales.

Puntos finales

Los principales objetivos de este estudio fueron identificar la proporción de pacientes que
fueron iniciados en un DOAC versus warfarina y el DOAC más comúnmente iniciado. Se
evaluaron los datos demográficos del paciente, los principales factores de riesgo para
desarrollar TEV, el tipo y localización de la TVP y / o el EP para examinar las diferencias
entre las prácticas de prescripción de warfarina versus DOACs. Otros puntos extremos
examinados incluyeron días promedio de anticoagulación parenteral y duración media de
estancia hospitalaria (LOS).

Análisis estadístico

Las variables continuas se presentaron como medias con desviaciones estándar o medianas
con rangos intercuartiles (IQR). Las variables dicotómicas se presentaron como números y
proporciones. Los puntos finales se analizaron mediante la prueba chi cuadrado para
comparar los datos categóricos y la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney para
comparar los datos continuos. Se consideró que un valor de P menor al 0,05 pata considerarlo
estadísticamente significativo.

2
Resultados

Pacientes y seguimiento

Durante el período de estudio, se identificaron 246 pacientes que cumplían con los criterios
de inclusión. Se excluyeron un total de 141 pacientes; 79 pacientes recibieron enoxaparina en
monoterapia, 45 pacientes recibieron anticoagulación para otra indicación, 14 pacientes
recibieron fibrinólisis sistémica y tres pacientes fueron incluidos en un ensayo clínico. Se
incluyeron ciento cinco pacientes en el análisis final.

Anticoagulante oral iniciado

De los 105 pacientes incluidos, más pacientes fueron iniciados con un DOAC versus
warfarina, 60 (57%) frente a 45 (43%), respectivamente. De los iniciados en un DOAC, el
rivaroxaban fue el agente más común prescrito. Un total de 32 (53%) pacientes recibieron
rivaroxabán, seguido por 24 (40%) pacientes tratados con apixabán, 3 (5%) pacientes con
edoxabrín y 1 (2%) pacientes con dabigatrán.

Datos demográficos del paciente

Las características básicas de referencia de los pacientes que recibieron warfarina o una
DOAC se muestran en la Tabla 1. En general, no hubo diferencias estadísticas en edad, sexo,
índice de masa corporal, hemoglobina / hematocrito promedio, eventos del índice de TEV o
factores de riesgo documentados para el desarrollo de TEV entre pacientes que recibieron
warfarina o un DOAC. Hubo una diferencia significativa en el número de pacientes, con un
aclaramiento de creatinina estimado (eCrCl) <60 ml / min, con 35 (77,8%) pacientes que
recibieron warfarina en comparación con 9 (15%) pacientes que recibieron un DOAC
(P <0,05). La proporción de pacientes con concentraciones séricas de aminotranferasas mayor
a tres veces el límite superior de la normal fue de 7 (15,6%) en los que recibieron warfarina
comparado con 33 (55%) que recibieron DOAC (P <0,05).

Servicios de iniciación

Los servicios clínicos de iniciación primaria para anticoagulantes orales fueron cardiología,
medicina general, cuidados intensivos y servicios de medicina de emergencia (Tabla 2). Los
médicos de los servicios de cardiología y medicina general no tenían ninguna preferencia en
cuanto a iniciar un agente sobre el otro. Los pacientes que ingresaron en los servicios de
cuidados intensivos fueron iniciados con warfarina más comúnmente que con DOAC, con 6
(13,3%) pacientes comparados con 1 (1,7%) respectivamente, (P = 0,018). Los pacientes que
se presentaron al servicio de urgencias se iniciaron con DOACs más comúnmente que con
warfarina, con 13 (21,7%) pacientes iniciados en DOAC comparado con 2 (4,5%) pacientes
iniciados con warfarina (P = 0,012).

Días de anticoagulación parenteral

Los pacientes que recibieron un DOAC tuvieron significativamente menos días de

anticoagulación parenteral en comparación con los pacientes que recibieron warfarina
(mediana de 2,5 días frente a 6 días [IQR 5-7], P <0,05) (Tabla 2) De los 60 pacientes
iniciados en una DOAC, 35 (58,3%) fueron iniciados en la anticoagulación parenteral antes

3
de la iniciación de DOAC y 25 (41,7%) pacientes fueron iniciados en una DOAC sin
anticoagulación parenteral (Tabla 3).

Duración de la hospitalización
Los pacientes del grupo de DOAC tuvieron una estancia más corta en el hospital, con
significancia estadística, que en los pacientes del grupo con warfarina (mediana de 3 días,
[IQR 1-4] frente a 8 días [IQR 6-10], P <0,05) (Tabla 3 ).

Discusión

Este estudio se realizó para describir los patrones de prescripción de uso de anticoagulantes
orales iniciales a largo plazo en el establecimiento de un TEV de inicio agudo en un centro
médico terciario y académico grande. Después de casi cinco años desde la aprobación del
primer DOAC, la utilización de un DOAC representó aproximadamente el 57% del
anticoagulante oral de elección para tratar el TEV en el hospital Brigham y Women. Creemos
que el aumento en la utilización de DOAC es probable debido a las ventajas que estos
agentes ofrecen sobre la warfarina. Algunas ventajas incluyen: no monitorización de rutina,
perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos predecibles, un inicio rápido y compensación
de la acción, menos interacciones entre fármacos y alimentos y menos monitoreo de
laboratorio. En general, se observó que la función renal y hepática pueden ser factores
importantes para decidir qué agente prescribir. En comparación con los pacientes que
recibieron warfarina, los pacientes que recibieron una DOAC tenían mejor función renal y
perfiles de función hepática más bajos al inicio.
Nuestro estudio también observó la gran mayoría de los pacientes iniciados con un DOAC,
rivaroxaban o apixaban. Uno de los factores que probablemente contribuyen a la preferencia
de estos dos agentes es la falta de necesidad de anticoagulante intravenoso. Los médicos
tienen la opción de administrar 15 mg de rivaroxabán dos veces al día durante 3 semanas,
seguido de 20 mg al día, e iniciar el apixaban a 10 mg dos veces al día durante 7 días,
seguido de 5 mg dos veces al día. En nuestro análisis, el 50% de los pacientes que fueron
iniciados con rivaroxaban habían recibido al menos una dosis de HBPM o infusión de HNF
durante al menos un día antes de la transición al rivaroxabano. Para los pacientes iniciados
con apixaban, el 62,5% de los pacientes recibieron al menos una dosis de HBPM o infusión
de HNF durante al menos 1 día antes de comenzar el apixabán.
Debido al estado hipercoagulable y protrombótico, los pacientes con malignidad son más
propensos a desarrollar TEV en comparación con aquellos sin malignidad. A pesar del hecho
de que algunos pacientes con neoplasia activa se incluyeron en los ensayos mayores del
DOAC, los números eran relativamente pequeños y no hay evidencia que comparase DOACs
y HBPM en esta población de pacientes y existiendo la necesidad de más investigaciones
futuras en esta área. Dos metanálisis de pacientes con antecedentes de cáncer o cáncer activo
no mostraron diferencias en términos de seguridad y eficacia para los pacientes con DOACs
en comparación con la warfarina más anticoagulación parenteral [19, 20]. Las HBPM han
demostrado ser superiores a la warfarina para la prevención de la TEV recurrente en la
población de cáncer [21]. De acuerdo con las guías más recientes, todavía se recomienda
utilizar LMWH en monoterapia sobre warfarina y DOACs en pacientes con cáncer [16].
Todos los pacientes con TEV con una neoplasia maligna activa ingresados en nuestro
hospital fueron iniciados en HBPM para el manejo inicial y de largo plazo de su episodio de
TEV.
También observamos un aumento en la utilización de DOAC en el servicio de urgencias.
Esto podría deberse a la rápida aparición de los niveles plasmáticos máximos sin necesidad
de puentearse con la anticoagulación parenteral en la fase inicial, lo que podría acelerar el

4
 to compare categorical data and Students t-test or Mann–
be the real-world Whitney U test to compare continuous data. A P value of
the prescribing less than 0.05 was considered to be statistically significant.
o treat new onset
center.
Results
alta de pacientes. Debido al aumento de la utilización de DOAC en el servicio de urgencias,
Patients and follow-up
los médicos que prestan servicios en estos entornos deben tener una comprensión completa
deDuring
la farmacología de estos
the study period, 246 agentes juntoidentified
patients were con la orientación
that práctica sobre su uso [22, 23].
Elmettratamiento del criteria.
the inclusion TEV con DOAC
A total of 141en patients
nuestra wereinstitución se asoció con una menor estancia
rospective cohort hospitalaria
excluded; 79y patients
menos received
días de enoxaparin
anticoagulación parenteral en comparación con la warfarina.
monotherapy,
igham and Wom- Como resultado,
45 patients estoanticoagulation
received podría reducirforlosanother
costosindica-
médicos generales que se han documentado en
bruary 2016 with tion, 14 patients received systemic
varias otras investigaciones [24, 25]. fibrinolysis and three
e onset DVT, PE, patients estudio
Nuestro were enrolled
tieneinciertas
a clinical trial. One hundred
limitaciones, and
incluyendo: diseño retrospectivo, un solo centro,
using ICD-9 and five patients were included in the final analysis.
pequeño tamaño de la muestra, y la posibilidad de tener la base de datos del hospital
nts. Chart review
aphics and agent
incompletamente capturando pacientes elegibles que podrían afectar la validez externa. No
Oral anticoagulant initiated
scharge and eval- evaluamos la cobertura de medicamentos recetados o los factores financieros que pudieron
view board (IRB) haber
Of theinfluido en included,
105 patients la selección de anticoagulantes.
more patients were initiated También hay medicina vascular y
of this study. cardiología,
on a DOACcuyos versus servicios
warfarin, 60podrían
(57 %) haber
versus 45sido(43utilizados
%), para la asistencia en la selección de
anticoagulantes
respectively. Of orales, sin embargo,
those initiated on a DOAC, estos servicios
rivaroxa- no son necesarios para la iniciación de
cualquier
ban was theanticoagulante
most common oral. agent Este estudio
prescribed. destaca
A total of 32la importancia de los factores que podrían
(53 %) patients
contribuir a lareceived rivaroxaban,
prescripción followed bysobre
de DOACs 24 (40la %) warfarina y viceversa. En el futuro, las
18 years or older patients received apixaban, 3 (5 %) patients received edoxa-
investigaciones más amplias y los registros posteriores a la comercialización están
mergency depart- ban, and 1 (2para
justificados %) patient received
valorar dabigatran
y evaluar (Fig. 1).
la utilización de estos agentes en pacientes del "mundo
service with an
real" que podrían ser menos adherentes y tener más comorbilidades que las poblaciones de
nset DVT, PE, or Patient demographics
C. Patients were
ensayo.
oral anticoagula- EnKey conclusión, los médicos
baseline characteristics ahora
of the tienen
patients múltiples opciones de anticoagulantes para el
who received
r long term man- tratamiento
warfarin or adeDOACla TEV. Esta in
are shown evaluación observada
Table 1. Overall, there en un gran centro terciario, académico
other indication, médico,
were no statistical differences in age, sex, body mass index,la warfarina para el tratamiento de nueva
donde los DOACs se prescriben más que
olled in any clini- aparición del TEV. La función
average hemoglobin/hematocrit, VTErenal y hepática
index events, or doc-puede influir en el agente prescrito, y la
ulant selection. utilización
umented risk de factors
un DOAC for thepuede disminuir
development of VTEel número
between de días en el anticoagulación parenteral

2%
n=1
identify the pro- 5%
a DOAC versus n=3
nitiated. Patient’s
Rivaroxaban
eveloping VTE,
PE were evalu-
prescribing prac- Apixaban

dpoints examined
40% 53%
icoagulation and n = 24
Edoxaban
n = 32

Dabigatran

means with stan-

ile ranges (IQR).
as numbers and Fig. 1 Selection of direct oral anticoagulant

5
Evaluation of anticoagulation selection for acute venous thromboembolism
Tabla 1 Datos demográficos de referencia del paciente
Table 1 Patient baseline demographics those receiving warfarin compared to 33 (55 %) receiving a
Warfarin DOAC P-value DOAC (P < 0.05).
(N = 45) (N = 60)
Initiating services
Patient demographics
Age, yearsa 61.6 (15.2) 62.3 (18.1) 0.84
Primary initiating clinical services for oral anticoagulants
Femaleb 22.0 (48.9) 35.0 (58.3) 0.34 were cardiology, general medicine, intensive care, and
BMI, kg/m2a 30.5 (8.9) 28.1 (7.2) 0.29 emergency medicine services (Table 2). Clinicians in both
eCrCl < 60 mL/minbc 35.0 (77.8) 9.0 (15.0) <0.05 cardiology and general medicine services had no prefer-
Serum aminotranferase 7.0 (15.6) 33.0 (55.0) <0.05
concentrations >3× ULNb ence in terms of initiating one agent over the other. Patients
Hemoglobin, g/dla who were admitted to the intensive care services were ini-
10.4 (2.4) 11.1 (2.1) 0.12
Hematocrit, %a
tiated on warfarin more commonly than DOACs with 6
33.9 (2.4) 34.1 (6.0) 0.09
Received ultrasound- (13.3 %) patients compared to 1 (1.7 %) patient respectively,
2.0 (4.4) 1.0 (1.7) 0.40
enhanced thrombolysisb (P = 0.018). Patients who presented to the emergency depart-
Index event ment were initiated on DOACs more commonly than warfa-
DVTb rin, with 13 (21.7 %) patients initiated on a DOAC compared
25 (55.6) 35 (58.3) 0.78
PEb to 2 (4.5 %) patients initiated on warfarin (P = 0.012).
10 (22.2) 10 (16.7) 0.47
DVT and PEb
10 (22.2) 15 (25.0) 0.74
Type of DVT Days on parenteral anticoagulation
b
Femoral
16 (45.7) 19 (38.0) 0.48
Poplitealb Patients who received a DOAC had significantly less days
8 (22.9) 20 (40.0) 0.10
Illiacb on parenteral anticoagulation compared to patients who
5 (14.3) 3 (6.0) 0.20
Saphenousb received warfarin (median 2.5 days [IQR 0–4] vs. 6 days
5 (14.3) 6 (12.0) 0.76
Otherbd [IQR 5–7], P < 0.05) (Table 2) Of the 60 patients initiated on
7 (20) 6 (12) 0.31 a DOAC, 35 (58.3 %) patients were initiated on parenteral
Type of PE
Unilateralb anticoagulation prior to DOAC initiation and 25 (41.7 %)
Bilateralb 9 (45.0) 12 (48.0) 0.84 patients were initiated on a DOAC without parenteral anti-
Massiveb 11 (55.0) 13 (52.0) 0.84 coagulation (Table 3).
Submassiveb 8 (40.0) 5 (20.0) 0.14
VTE Risk Factor, n (%) 12 (60.0) 20 (80.0) 0.14 Hospital length of stay
Recent surgery
Previous VTE episode 15 (33.3) 28 (46.7) 0.17 Patients in the DOAC group had a statistically significant
Trauma 19 (42.2) 15 (25.0) 0.06 shorter hospital length of stay compared to patients in the
Thromboembolic conditione 7 (15.6) 12 (20.0) 0.55 warfarin group (median 3 days, [IQR 1–4] vs. 8 days [IQR
7 (15.6) 4 (6.7) 0.14 6–10], P < 0.05) (Table 3).
BMI body mass index, DOAC direct oral anticoagulant, eCrCl esti-
mated creatinine clearance, kg kilogram, m meter, ml milliliter, min
IMC índice de masa corporal, DOAC anticoagulante oral directo, eCrCl depuración estimada de creatinina, kg kilogramo, m
minutes, SD standard deviation, ULN upper limit of normal, VTE
metro, ml mililitro, min minutos, desviación estándar SD, ULN límite Discussion
superior de la normalidad, TEV tromboembolismo
venous thromboembolism
venoso
a
AData
Datapresented as mean ± SD
presentada como media ± SD This study was conducted to describe the real-world pre-
b
Data presented
bData presentada ascomo
n, (%)n, (%)
c scribing patterns of initial and long term oral anticoagulant
C El aclaramiento
Creatinine de was
clearance creatinina se calculó
calculated con
with the useel of
usothedeCockcroft–
la fórmula Cockcroft-Gault
Gault
D formula
Otros incluyen: venas tibiales, mesentéricas y subclavias use in the setting of acute onset VTE at a large, tertiary,
EOther
d Influyen síndrome
includes: tibial,antifosfolípido,
mesenteric, anddeficiencia
subclavian de proteína C y S y mutación genética del factor V Leiden
veins
e
Includes antiphospholipid syndrome, protein C and S deficiency and
factor V Leiden gene mutation Table 2 Oral anticoagulant initiating service
Initiating service, n (%) Warfarin DOAC P-value
patients who received warfarin or a DOAC. There was a (N = 45) (N = 60)
significant difference in the number of patients with an
Cardiology 27 (60.0) 35 (58.3) 0.87
estimated creatinine clearance (eCrCl) <60 mL/min with
General medicine 10 (22.2) 11 (18.3) 0.62
35 (77.8 %) patients receiving warfarin compared to 9
Intensive care 6 (13.3) 1 (1.7) 0.01
(15 %) patients receiving a DOAC (P < 0.05). Proportion of
Emergency care 2 (4.5) 13 (21.7) 0.01
patients with serum aminotranferase concentrations greater
than three times the upper limit of normal was 7 (15.6 %) in DOAC direct oral anticoagulant

13
6
 ml milliliter, min
of normal, VTE
Discussion
This study was conducted to describe the real-world pre-
scribing patterns of initial and long term oral anticoagulant
of the Cockcroft–
use in the setting of acute onset VTE at a large, tertiary,
veins
S deficiency and Tabla 2 Servicio de inicio de anticoagulantes orales
Table 2 Oral anticoagulant initiating service
Initiating service, n (%) Warfarin DOAC
C. There was a (N = 45) (N = 60)
atients with an
Cardiology 27 (60.0) 35 (58.3)
0 mL/min with
General medicine 10 (22.2) 11 (18.3)
ompared to 9
Intensive care 6 (13.3) 1 (1.7)
). Proportion of
Emergency care 2 (4.5) 13 (21.7)
trations greater
as 7 (15.6 %) in DOAC direct oral anticoagulant
Tabla 3 Días de anticoagulación parenteral y duración hospitalaria
13
Table 3 Days on parenteral anticoagulation and hospital length of stay
Warfarin DOAC
P-value
(N = 45) (N = 60)
Duration on parenteral anticoagula- 6 (5–7) 2.5 (0–4)
tion, median days (IQR)
Median hospital length of stay IQR, 8 (6–10) 3 (3–4)
median days (IQR)
DOAC direct oral anticoagulant, IQR interquartile range
academic medical center. After almost five years since the
approval of the first DOAC, utilization of a DOAC repre-
sented about 57 % of oral anticoagulant of choice to treat
new onset VTE at the Brigham and Women’s hospital. We
believe the increase in DOAC utilization is likely due to the
advantages these agents offer over warfarin. Some advan-
tages includes: no routine monitoring, predictable pharma-
cokinetic and pharmacodynamic profiles, a rapid onset and
offset of action, fewer drug and food interactions and less
laboratory monitoring [8–10]. Overall, we observed renal
and hepatic function may be major factors considered in
deciding which agent to prescribe. Compared to patients
who received warfarin, patients receiving a DOAC had bet-
ter renal function and poorer hepatic function profiles at
baseline.
Our study also observed the vast majority of patients ini-
tiated on a DOAC were initiated on either rivaroxaban or
apixaban. One of the likely contributing factors for prefer-
ence of these two agents is the lack of requiring intravenous
anticoagulant bridging. Clinicians have the option of admin-
istering rivaroxaban 15 mg twice daily for 3 weeks followed
by 20 mg daily, and initiating apixaban at 10 mg twice daily
for 7 days followed by 5 mg twice daily [11, 12]. In our
analysis, 50 % of patients who were initiated on rivaroxaban
had received at least one dose of LMWH or UFH infusion
for at least one day before transitioning to rivaroxaban. For
patients initiated on apixaban, 62.5 % of patients received at
least one dose of LMWH or UFH infusion for at least 1 day
before starting apixaban.
Due to the hypercoagulable and prothrombotic state,
patients with malignancy are more likely to develop VTE
compared to those without malignancy [17, 18]. Despite
the fact that some patients with active malignancy were
included in the major DOAC trials [11–15], the numbers
were relatively small and there is a lack of evidence compar-
ing DOACs and LMWH in this patient population and more
future research in this area is encouraged. Two meta-analyses
of patients with a history of cancer or active cancer showed
no difference in terms of safety and efficacy for patients on
DOACs compared to warfarin plus parenteral anticoagula-
tion [19, 20]. LMWHs have been shown to be superior to
P-value
0.87
0.62
0.01
0.01
H. Badreldin et al.
warfarin and DOACs in patients with cancer [16]. All VTE
patients with an active malignancy admitted to our hospital
were initiated on LMWH for the initial and long term man-
agement of their VTE episode.
<0.05 We also observed an increase in DOAC utilization in the
emergency department. This could be due to the fast onset
<0.05
of peak plasma levels without the need to be bridged with
parenteral anticoagulation in the initial phase, which could
expedite discharging patients. Due to the increase in DOAC
utilization in the emergency department, clinicians who
serve in these settings should have a complete understand-
ing of the pharmacology of these agents in conjunction with
practical guidance on their usage [22, 23].
Treatment of new onset VTE with DOACs at our institu-
tion was associated with shorter hospital length of stay and
less days on parenteral anticoagulation compared to warfa-
rin. As a result, this could reduce the overall medical costs
which have been documented in several other investigations
[24, 25].
Our study has certain limitations including: retrospective
design, single-center, small sample size, and the possibility
of hospital database incompletely capturing eligible patients
which could affect the external validity. We did not assess
for prescription coverage or financial factors that could have
influenced anticoagulant selection. There are also vascular
medicine and cardiology consult services that might have
been utilized for assistance in oral anticoagulant selection,
however, these services are not required for initiation of any
oral anticoagulant. This study highlights the importance of
factors that might contribute to prescribing DOACs over
warfarin and vice versa. In the future, larger investigations
and postmarketing registries are warranted to evaluate and
assess the utilization of these agents in ‘real-world’ patients
who might be less adherent and have more comorbidities
than trial populations.
In conclusion, clinicians now have multiple anticoagulant
options for the treatment of VTE. This evaluation observed
at a large, tertiary, academic medical center, DOACs are
being prescribed more than warfarin for treatment of new
onset VTE. Renal and liver function may influence the agent
prescribed, and utilization of a DOAC may decrease the
number of days on parenteral anticoagulants and hospital
LOS.
Compliance with ethical standards
Conflict of interest The authors have no conflicts of interest to
declare. 7