Informe Gestion Institucional 2013

INFORME INTERNO DE GESTIÓN
CÓDIGO T08-FTO-02
MACROPROCESO Estratégico VERSIÓN 3
Direccionamiento Estratégico y
PROCESO FECHA 11/01/2013
Mejora Continua
INFORME DE GESTIÓN
INSTITUCIONAL 2013
Hospital Vista
Hermosa I Nivel ESE
Asesoría de Planeación y Sistemas

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Contenido
1 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................... 9
2 MACROPROCESO ESTRATÉGICO ............................................................................................... 10
2.1. Direccionamiento Estratégico y Mejora Continua ............................................................ 10
2.1.1. Calidad ........................................................................................................................... 10
2.1.1.1. Sistema Único de Acreditación ................................................................................. 10
2.1.1.2. Software del Sistema Integrado de Gestión.............................................................. 17
2.1.1.3. Plan de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad ............................................. 18
2.1.1.4. Referenciación Comparativa ..................................................................................... 19
2.1.1.5. Sistema Integrado de Gestión ................................................................................... 20
2.1.1.6. Seguridad del Paciente .............................................................................................. 21
2.1.2. Gestión de Proyectos de Inversión................................................................................ 28
2.1.2.1. Proyecto: (201282) .................................................................................................... 28
2.1.2.2. Proyecto: (201281) .................................................................................................... 29
2.1.2.3. Proyecto: (200626) .................................................................................................... 31
2.1.2.4. Proyecto: (201177) .................................................................................................... 33
2.1.2.5. Proyecto: (201178) .................................................................................................... 34
2.1.3. Gestión Documental...................................................................................................... 35
2.1.3.1. Caracterización de los procesos ................................................................................ 35
2.1.3.2. Revisión de la documentación .................................................................................. 36
2.1.3.3. Plataforma MAOG ..................................................................................................... 37
2.1.3.4. Actualización del mapa de riesgos ............................................................................ 37
2.1.3.5. Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano...................................................... 38
2.1.3.6. Identificación de trámites y servicios ........................................................................ 39
2.1.4. Planeación ..................................................................................................................... 43
3. MACROPROCESO MISIONAL ..................................................................................................... 45
3.1. Gestión de Servicios de Salud Ambulatorios ..................................................................... 45
3.1.1. Perfil Poblacional ........................................................................................................... 45
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3.1.2. Perfil Epidemiológico..................................................................................................... 46

3.1.3. Indicadores .................................................................................................................... 47
3.1.3.1. Proporción De Gestantes Captadas Antes De La Semana 12 De Gestación ............. 47
3.1.3.2. Adherencia Al Programa De Control Prenatal (4 O Más CPN) .................................. 48
3.1.3.3. Adherencia Al Tratamiento Para Sífilis Gestacional .................................................. 49
3.1.3.4. Incidencia De Sífilis Congénita En Partos Atendidos En La Ese ................................. 49
3.1.3.5. Evaluación de Aplicación de Guía de Manejo de Crecimiento y Desarrollo Niños de 0
a 9 Años 50
3.1.3.6. Evaluación De Aplicación De Guía De Manejo De Crecimiento Y Desarrollo Niños De
0 A 2 Años 51
3.1.3.7. Adherencia al Programa de Crecimiento y Desarrollo Menores de 2 Años. ............. 51
3.1.3.8. Evaluación de Aplicación de Guía de Manejo Específica: Guía de Atención de
Enfermedad Hipertensiva ............................................................................................................. 52
3.1.3.9. Captación de la Población Crónica Consultante........................................................ 53
3.1.3.10. Cumplimientos Servicio Medicina ............................................................................. 53
3.1.3.12. Cumplimientos de Enfermería .................................................................................. 57
3.1.3.13. Cumplimientos de Odontología ................................................................................ 60
3.2. Gestión de Urgencias y Hospitalización ............................................................................ 66
3.2.1. Urgencias ....................................................................................................................... 67
3.2.1.1. Perfil del Usuario de Urgencias ................................................................................. 67
3.2.1.2. Distribución de Urgencias por Diagnostico de Egreso .............................................. 68
3.2.1.3. Indicadores de Actividad ........................................................................................... 68
3.2.2. Hospitalización .............................................................................................................. 70
3.2.2.1. Indicadores de actividad ........................................................................................... 70
3.2.2.2. Por Servicio ................................................................................................................ 71
3.2.2.3. Egresos ...................................................................................................................... 72
3.2.2.4. Morbilidad en Servicio de Hospitalización ................................................................ 73
3.2.2.5. Partos ........................................................................................................................ 74
3.2.2.6. Reingresos ................................................................................................................. 75
3.2.2.7. Seguimientos de Usuarios de Sala ERA 2013 ........................................................... 76
3.3. Gestión de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico. .................................................................. 78
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3.3.1. Laboratorio Clínico ........................................................................................................ 78

3.3.2. Productividad ................................................................................................................ 79
3.3.3. Secciones Laboratorio Clínico ....................................................................................... 80
3.3.4. Recurso Humano ........................................................................................................... 81
3.3.5. Tecnología ..................................................................................................................... 82
3.3.6. Apoyo a otras áreas de la Institución ............................................................................ 82
3.3.7. Indicadores .................................................................................................................... 83
3.3.8. Imagenología ................................................................................................................. 84
3.3.9. Apoyo Terapéutico (Farmacia) ...................................................................................... 85
3.4. Gestión de la Salud Pública ............................................................................................... 87
3.4.1. Ruta de Atención de Víctimas ....................................................................................... 88
3.4.2. Porcentaje de Intervención a Niños, Niñas, Adolescentes y Mujeres Víctima de
Violencia 88
3.4.3. Porcentaje De Cumplimiento De Planes De Mejoramiento Por Mortalidad Perinatal . 89
3.4.4. Porcentaje De Cumplimiento De Planes De Mejoramiento Por Mortalidad Materna . 89
3.4.5. IEC a Gestantes de Bajo Peso ........................................................................................ 90
3.4.6. Porcentaje De Cobertura De Vacunación Para El Biológicos Trazador (Polio) ............. 90
3.4.7. Porcentaje de Cobertura de Vacunación Para Biológicos Trazador (Triple Viral) ......... 90
3.4.8. Cobertura Vacunación para Biológico Virus de Papiloma Humano en Niñas y
Adolescentes Mayores de 10 Años y Menores 14 Años ............................................................... 91
3.4.9. Porcentaje de Canalización de Menores de un Año a Servicios Ambulatorios HVH..... 92
3.4.10. Porcentaje de Canalización de Niños Entre 1 y 5 Años a Servicios Ambulatorios HVH 93
3.4.11. Porcentaje de Asesoría a Cuidadores de Niños Entre 1 y 5 Años por Salud Pública .... 93
3.4.12. Porcentaje de Canalización de Menores de Cinco Años con Enfermedad Diarréica .... 94
3.4.13. Porcentaje de Intervención Psicosocial a Personas en Conducta Suicida..................... 94
3.4.14. Atención Integral Desde Salud Pública a los Grupos Primarios de Apoyo de Usuarios
que Presentaron Evento Suicida Consumado, Identificados. ....................................................... 95
3.4.15. Mantenimiento a las UPGD Locales .............................................................................. 95
3.4.16. Mantenimiento a las UPGD Locales Notificadoras al Sistema, Mediante Asistencia
Técnica Para Conducta Suicida ...................................................................................................... 96
3.4.17. Porcentaje de Asesorías a Gestantes con Sífilis y a Sus Contactos ............................... 96
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3.4.18. Seguimiento a Gestantes con Diagnóstico de VIH ........................................................ 97

3.4.19. Realizar la IEC a los Casos de Tuberculosis Notificados a VSP ...................................... 97
3.4.20. Seguimiento de los Casos de TBC Notificados a Sivigila ................................................ 98
3.5. Enlace con el Usuario, Familia y Comunidad..................................................................... 99
3.5.1. LÍNEA 1: Fortalecimiento al Reconocimiento de la Ciudadanía en Salud ..................... 99
3.5.1.1. Estrategias de Comunicación .................................................................................. 100
3.5.1.2. Socialización de Derechos y Deberes ...................................................................... 101
3.5.1.3. Defensor del Usuario ............................................................................................... 101
3.5.1.4. Humanización del servicio ....................................................................................... 101
3.5.1.5. Procesos de inducción y re inducción con los servidores de la E.SE ...................... 105
3.5.2. LÍNEA 2: Fortalecimiento Institucional para Profundizar la Ciudadanía Activa en Salud
106
3.5.2.1. Fortalecimiento del proceso de control social (Ciudadano y Comunitario) ........... 106
3.5.2.2. Fortalecimiento a los espacio de interlocución, deliberación y comunicación de la
Administración del Hospital con usuarios y comunidad ............................................................. 107
3.5.2.3. Estadísticas .............................................................................................................. 108
3.5.2.4. Acciones de mejora institucional a implementar para la disminución de las barreras
de acceso identificadas (3 principales barreras). ........................................................................ 110
3.5.2.5. Democratización del informe estadístico SIDBA y SDQS 2013................................ 111
3.5.2.6. Participación en espacios Institucionales definidos ................................................ 111
3.5.2.7. Participación en rendición de cuentas de Rendición de cuentas............................ 112
3.5.2.8. Percepción de la satisfacción .................................................................................. 112
3.5.2.9. Mapa de riesgos ...................................................................................................... 113
3.5.2.10. Sistema único de acreditación ................................................................................ 113
3.5.3. LÍNEA 3. Fortalecimiento de la Organización Social Autónoma en Salud y de las Formas
de Participación Social en Salud .................................................................................................. 113
3.5.3.1. Fortalecimiento de la organización social ............................................................... 114
3.5.3.2. Procesos de capacitación a las formas de participación comunitaria en salud ...... 115
3.5.3.3. Canales de comunicación entre la gerencia y la comunidad .................................. 116
3.5.3.4. Canales de comunicación entre la Coordinación del Proceso de enlace con el
Usuario, familia y comunidad...................................................................................................... 116
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Mejora Continua
3.5.4. LÍNEA 4. Articulación de Acciones Locales, Distritales, Regionales, Nacionales e

Internacionales para Potenciar la Ciudadanía Activa en Salud ................................................... 117
3.5.4.1. Participación en espacios locales y distritales......................................................... 117
3.5.4.2. Programa de Ruta saludable ................................................................................... 117
3.5.5. LINEA 5. Fortalecimiento de Gestión Social Territorial para la Garantía del Derecho a la
Salud 118
3.5.5.1. Trabajo con Mesa Comunitaria zona rural salud, ambiente y participación social 118
3.5.5.2. Participación en espacios para la gestión territorial ............................................... 119
4. MACROPROCESO DE APOYO ................................................................................................... 120
4.1. Gestión de los Recursos Financieros ............................................................................... 120
4.1.1. Facturación .................................................................................................................. 120
4.1.2. Consolidación RIPS ...................................................................................................... 123
4.1.3. Cartera ......................................................................................................................... 124
4.1.4. Administración y Gestión de Glosas ............................................................................ 129
4.1.5. Costos .......................................................................................................................... 132
4.1.5.1. Indicadores de Gestión............................................................................................ 132
4.1.6. Tesorería...................................................................................................................... 134
4.1.6.1. Ingresos ................................................................................................................... 135
4.1.6.2. Giros realizados ....................................................................................................... 135
4.1.6.3. Recaudo de copagos y cuotas moderadoras........................................................... 136
4.1.7. Gestión Presupuestal de Ingresos y Gastos ................................................................ 136
4.2. Gestión del Ambiente Físico ............................................................................................ 138
4.2.1. Mantenimiento de la Infraestructura Entidad ............................................................ 139
4.2.2. Mantenimiento Equipo Biomédico ............................................................................. 141
4.2.3. Gastos Generales......................................................................................................... 143
4.2.4. Activos Fijos ................................................................................................................. 143
4.2.5. Almacén ....................................................................................................................... 144
4.2.6. Gestión Ambiental....................................................................................................... 146
4.2.7. Control de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud ........................................... 149
4.2.7.1. Informe de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (Institucional 2013) ...... 150
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Mejora Continua
4.3. Gestión Jurídica ............................................................................................................... 161

4.3.1. Asesoría Jurídica .......................................................................................................... 162
4.3.2. Contratación ................................................................................................................ 163
4.3.3. Defensa Judicial ........................................................................................................... 165
4.3.4. Tramite De Conciliaciones ........................................................................................... 166
4.4. Gestión del Talento Humano .......................................................................................... 167
4.4.1. Objetivo ....................................................................................................................... 168
4.4.2. Fases Operativas.......................................................................................................... 168
4.4.2.1. Selección de Personal .............................................................................................. 168
4.4.2.2. Capacitación ............................................................................................................ 169
4.4.2.3. Bienestar e Incentivos ............................................................................................. 173
4.4.2.4. Clima Organizacional ............................................................................................... 176
4.4.2.5. Evaluación de desempeño ...................................................................................... 178
4.4.2.6. Salud Ocupacional ................................................................................................... 179
4.4.2.7. Situado Fiscal: Sistema General de Participaciones y Gestión Cobro de
Incapacidades. ............................................................................................................................. 182
4.5. Gestión de la Tecnología de la Información y la Comunicación...................................... 188
4.5.1. Sistemas....................................................................................................................... 188
4.5.1.1. Sistema de Información Servinte Clinical Suite ....................................................... 188
4.5.1.2. Aplicativos Propios del Hospital .............................................................................. 189
4.5.1.3. Soporte y Mantenimiento Técnico de Hardware y Software ................................ 193
4.5.1.4. Conectividad Inalámbrica, Comunicaciones, Plataforma Telefonía IP, Correo
Institucional, Seguridad Tic´S. ..................................................................................................... 194
4.5.1.5. Contratos 2013 ........................................................................................................ 194
4.5.1.6. Indicadores 2013 ..................................................................................................... 195
4.5.2. Comunicaciones .......................................................................................................... 201
4.5.2.1. Principales Acciones ................................................................................................ 202
4.5.2.2. Ejecución Plan De Comunicaciones ......................................................................... 202
4.5.2.2.1. Observaciones Generales ........................................................................................ 202
4.5.2.2.2. Elaboración de piezas comunicativas ...................................................................... 203
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Mejora Continua
4.5.2.2.3. Diseño y publicación de protectores de pantalla y papel tapiz informativos ......... 204
4.5.2.2.4. Actualización de carteleras del Hospital y sus diferentes centros .......................... 205
4.5.2.2.5. Mecanismos de escucha (cliente interno) .............................................................. 205
4.5.2.2.6. Publicación de boletines de prensa y artículos para la página web y la Intranet .. 205
4.5.2.2.7. Adaptación del Manual de Identidad Corporativo de la entidad: .......................... 206
4.5.2.2.8. Plan de Mejoramiento de Direccionamiento del Sistema Único de Acreditación .. 207
4.5.2.2.9. Coordinación de la logística para la realización de eventos y actos Protocolarios del
hospital 207
4.5.3. Archivo ........................................................................................................................ 216
4.5.3.1. Subsistema Interno de Gestión Documental (SIGA) ............................................... 216
4.5.3.2. Comité Interno de Archivo ...................................................................................... 216
4.5.3.3. Archivos de Gestión................................................................................................. 216
4.5.3.1.1. Archivo de Historias Clínicas ................................................................................... 217
4.5.3.1.2. Diagnóstico Archivo de Facturación y Cartera ........................................................ 220
4.5.3.1. Actualización de Tablas de Retención ..................................................................... 222
4.5.3.2. Fondo Documental Acumulado ............................................................................... 222
5. MACROPROCESO DEL CONTROL INSTITUCIONAL ................................................................... 226
5.1. Gestión del Control Institucional..................................................................................... 226
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Mejora Continua
1 INTRODUCCIÓN
El gran desafío de cualquier entidad, es alinear toda una organización hacia el propósito de
alcanzar un objetivo común.
De este modo alinear significa encauzar todos los miembros de la organización en una
única dirección estratégica, con el propósito de generar sinergia, es decir que el todo sea
más que la suma de las partes. [Norton. P, Kaplan. R; 2000, 9].
Definimos Gestión como las acciones coordinadas y orientadas al logro de objetivos

institucionales (eficacia) con el mejor uso posible de los recursos disponibles (eficiencia).
Es el proceso mediante cual se planifica, organiza, ejecuta y controla la coordinación de
todos los recursos disponibles en una organización para el logro de las metas y objetivos.
El Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E. presta servicios de salud de baja complejidad con
enfoque en atención primaria, basados en una filosofía de transparencia y calidad, que
responden a las necesidades de salud de los habitantes de Ciudad Bolívar.
Éste informe de Gestión tiene como objetivo consolidar el desempeño, logros y dificultades
por cada uno de los doce procesos con los que cuenta la institución.
La información contenida en cada capítulo tiene como fuente los datos que cada proceso
genera y que a su vez sustentan los resultados de los Planes Operativos por Proceso.
La estructura del informe se encuentra formulada en función de los cuatro macroprocesos y

los doce procesos definidos en el Plan Estratégico para la vigencia 2012-2016 y los
resultados presentados corresponden a los avances de la vigencia 2013.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
2 MACROPROCESO ESTRATÉGICO
2.1. Direccionamiento Estratégico y Mejora Continua
El objetivo del proceso es orientar a la organización hacia el cumplimiento eficiente, eficaz

y efectivo de los objetivos estratégicos, en el marco de la visión y misión institucional,
estableciendo directrices y desarrollando mecanismos de planeación y seguimiento a los
planes, programas, proyectos y procesos, generando la mejora continua institucional.
2.1.1. Calidad
2.1.1.1. Sistema Único de Acreditación
Durante el año 2013 se realizó la planeación y ejecución de la tercera autoevaluación de estándares

del Sistema Único de Acreditación.
El Hospital suscribió el Convenio Interadministrativo N° 2282 de 26 de Diciembre de 2012, el cual

se ejecutó durante la vigencia, y durante el cumplimiento de los términos se realizó por parte de la
Secretaría Distrital de Salud, capacitación en Seguridad del Paciente.
El tercer ciclo de autoevaluación de estándares del Sistema Único de Acreditación se realizó

durante el mes de Noviembre obteniendo un resultado de 1.76 en la fase cuantitativa del ejercicio.
Los resultados detallados y comparados con los obtenidos con la autoevaluación anterior se
describen en la siguiente tabla.
COMPARATIVO AUTOEVALUACIONES
I Ciclo II Ciclo III Ciclo
GRUPO DE ESTÁNDARES 2011 2012 2013
Proceso de atención al cliente asistencial 1,0 1,98 2,01
Direccionamiento 1,0 1,84 1,93
Gerencia 1,0 1,82 1,84
Gerencia del Talento Humano 1,0 1,50 1,95
Gerencia del Ambiente Físico 1,0 1,78 1,68
Gestión de la Tecnología 1,0 1,82 1,43
Gerencia de la Información 1,0 1,85 1,76
Mejoramiento de la Calidad 1,16 1,48
TOTAL 1,0 1,72 1,76
Tabla 1. Resultados de Autoevaluación de Estándares del SUA 2012.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Gráficamente se observa la diferencia entre los tres ciclos en la figura 1.
Proceso de atención al
cliente asistencial
2,5
2,01
Mejoramiento de la 2,0
Direccionamiento
Calidad 1,98 1,93
1,5
1,84
1,48 1,0
1,16
0,5 I Ciclo 2011
Gerencia de la 1,84
1,85 1,76 0,0 1,82 Gerencia II Ciclo 2012
Información
III Ciclo 2013
1,43 1,50
1,82 1,68
1,95
Gestión de la Gerencia del Talento
Tecnología 1,78 Humano
Gerencia del Ambiente

Físico
Figura 1. Comparativo I Ciclo de autoevaluación y II y III Ciclo de autoevaluación.
El incremento obtenido en el año 2013, al respecto del resultado de la vigencia 2012 corresponde al
0.8% y dentro del análisis se debe tener en cuenta que muchos de los integrantes de los equipos de
autoevaluación se mantienen desde el año anterior, motivo por el cual realiza la evaluación de una
manera más objetiva y precisa. Así mismo vale la pena resaltar que el equipo directivo tuvo
participación permanente en el desarrollo de las autoevaluaciones en los diferentes grupos. Es de
anotar que con el apoyo de la Secretaría Distrital de Salud, se realizaron dos jornadas de
capacitación los días 31 de Octubre y 5 de Noviembre de 2013.
El detalle de la tercera autoevaluación de estándares en sus tres dimensiones, se presenta en la tabla

a continuación:
CALIFICACIÓN
GRUPO DE ESTÁNDARES ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADO
2013
1 Direccionamiento 2,36 1,85 1,57 1,93

2 Gerencia 2,13 1,9 1,48 1,84
3 Mejoramiento 1,8 1,4 1,24 1,48
4 G. Ambiente Físico 1,85 1,77 1,42 1,68
5 G. Talento Humano 2,21 2,03 1,61 1,95
6 G. Tecnología 1,6 1,4 1,28 1,43
7 G. Información 2,02 1,79 1,47 1,76
8 Cliente Asistencial 2,37 1,98 1,69 2,01
TOTALES 2,04 1,77 1,47 1,76
Tabla 2. Detalle III Autoevaluación de Estándares del SUA.

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Mejora Continua
La calificación más alta corresponde a los estándares del proceso del cliente asistencial, de la misma
manera que en el resultado de la vigencia anterior. Todos los procesos misionales fueron
priorizados en el PAMEC 2012, así que el desarrollo del mismo se ve reflejado en el resultado.
Vale la pena aclarar que los resultados sombreados en color diferente, corresponden a los grupos de
estándares que disminuyeron su resultado con respecto a la vigencia inmediatamente anterior:
Gerencia del Ambiente Físico, Gestión de la Tecnología y Gerencia de la Información. Es
importante señalar que durante la vigencia 2012 se realizó la calificación con menos rigurosidad y
una de las principales dificultades fue no contar con la participación de la totalidad de los
integrantes de los equipos. Situación que para el 2013 fue corregida y el ejercicio contó con el
acompañamiento permanente de los directivos, obteniendo una autoevaluación más objetiva al
compararla con la realidad institucional.
Dado que los planes de mejoramiento propuestos para el 2013, tenían como objetivo principal
documentar los procesos, guías, indicadores, manuales, procedimientos, modelos, entre otros, como
soporte del enfoque de los requisitos solicitados en los estándares, el resultado global en ésta
dimensión es mayor, a diferencia de la implementación y el resultado. Se evidencia aún falencias en
la medición de resultados y de impacto, y eso se ve reflejado en la calificación de esta dimensión.
En contraste, el grupo de menor calificación es el de Mejoramiento de la Calidad, pese a que tuvo

un incremento del 6.4% con respecto al resultado de la vigencia anterior. Vale la pena analizar que
los estándares de mejoramiento de la calidad solicitan que se realice medición de impacto, cierre de
ciclos, mediciones que evidencien mejoramiento y tendencias, y es claro que estos aspectos se han
identificado como una de las debilidades detectadas en todos los procesos de la institución, siendo
coherente con el 1.47 obtenido en la dimensión de resultado de la autoevaluación global.
Las principales debilidades encontradas en los procesos durante la autoevaluación son:
a. Para los estándares de Gerencia del talento humano:
Con respecto a la evaluación de la competencia y el desempeño del talento humano se evidenció

que se realiza evaluación solamente para carrera administrativa.
El análisis y promoción de la transformación cultural institucional cuenta con algunos elementos de

base como la Plataforma Estratégica, la Mascota Institucional y los espacios como las ULG. Sin
embargo no se tiene documentado un Plan.
Se debe fortalecer la confidencialidad y seguridad de la información. (Consentimiento del titular de

la hoja de vida que se desea consultar).
Con respecto a los estándares de educación, capacitación y entrenamiento, pese a que se cuenta con
el Plan Institucional de Capacitación, no se da alcance a todos los criterios solicitados por el
estándar. Así mismo se tiene identificada la dificultad en el cumplimiento de las metas de asistencia
a la inducción.
Se tiene definida la política y el reglamento del convenio docente asistencial, sin embargo no se
realiza el análisis costo beneficio, ni se tiene documentada la metodología.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
b. Para los estándares de Gerencia del Ambiente Físico:
El Plan de Emergencias y Desastres se encuentra en proceso de ajuste con la SDS, no se tiene

documento formal y por lo tanto no se ha socializado.
La política del “No fumador”, no se tiene definida ni implementada. La señalización existente fue
proporcionada por la ARL.
Todas las acciones están desarrolladas de acuerdo con la Metodología de Proyectos MDG, que aún
no ha sido adaptada, ni adoptada por el Hospital.
c. Para los estándares de Gestión de la Tecnología:
Los estándares solicitan un proceso para la planeación gestión y evaluación de la tecnología, así
mismo un proceso para garantizar la seguridad del uso de la tecnología, un programa de balance
costo-beneficio del uso de la tecnología y la política para renovación de tecnología. Para lo anterior
se cuenta con documentos que dan respuesta a pocos criterios solicitados y que requieren revisión
como:
- Lista de chequeo de obligaciones contractuales bioingeniería (R02-FTO-11)

- Procedimiento de Adquisición y renovación de la Tecnología, (R02-PRD-13)
- Plan Estratégico de Tecnología de la Información y las Comunicaciones. (T07-PPI-02).
- Programa de Tecnovigilancia. (MO5-PPI-02).
- Procedimiento de Adquisición y renovación de la Tecnología, (R02-PRD-13).
d. Para los estándares de Gerencia de la Información:
Se tiene definido el documento plan de gerencia el cual no está aprobado por la gerencia y no
incluye todos los criterios como los solicita el estándar.
El Plan de Contingencia debe ser actualizado para garantizar el alcance de este a todos los centros y
a todos los criterios solicitados por el estándar.
Durante el 2013 se definió la lista de acrónimos, sin embargo no están incorporados en los sistemas
informáticos.
Con respecto a la identificación de las necesidades de información, se cuenta con una matriz de
necesidades de información la cual se debe revisar, aprobar y generar un instructivo para su
diligenciamiento.
El Hospital tiene definida la política de seguridad, sin embargo no cumple con todos los criterios
solicitados por el estándar.
Está documentado por resolución el Comité de Sistemas de Información, pero no está sesionando.
Así mismo se debe actualizar.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
e. Para los estándares de Direccionamiento:
No se tiene definido el procedimiento de asesoría y educación continuada a Junta Directiva.
En el momento de formular los planes operativos no se tiene en cuenta la viabilidad financiera para
el desarrollo de los mismos.
f. Para los estándares de Gerencia:
El estándar solicita que se realice evaluación a los terceros que prestan servicios, el Hospital no
tiene definido el documento ni la metodología.
Pese a que se cuenta con la documentación necesaria para la Referenciación comparativa, ésta no se
realiza sistemáticamente ni se tiene definido un Plan para la vigencia.
No se ha realizado medición del cumplimiento del Código de ética y buen gobierno.
Con respecto a la identificación y respuesta a necesidades de clientes internos y externos, el

Hospital tiene definidos varios mecanismos, sin embargo no se encuentran articulados.
Al igual que el grupo de estándares de Gerencia del Talento Humano, no se tiene documentada una
metodología de apoyo que contribuya con el mejoramiento y la transformación cultural.
En relación a la implementación oportunidades de mejoramiento, se realiza un seguimiento

sistemático de las correspondientes al Sistema Único de Acreditación, sin embargo no se realiza de
la misma manera para todos los planes de mejoramiento existentes en el Hospital.
Tanto para éste grupo de estándares como para los de mejoramiento de la calidad, se evidencia
falencia en la monitorización permanente de la calidad.
g. Para los estándares de Mejoramiento:
Como se evidenció en el grupo de estándares de Gerencia del Talento Humano y en el grupo de

estándares de Gerencia, no se encuentra documentación relacionada con la transformación cultural.
Como se mencionó anteriormente, la implementación oportunidades de mejoramiento, el proceso es

sistemático para acreditación y algunos procesos misionales.
La monitorización permanente de la calidad, de la misma manera es un proceso sistemático para

acreditación y algunos procesos misionales.
h. Para los estándares de Cliente Asistencial:
No se cuenta con documentación relacionada con proyectos de investigación con usuarios.

Así mismo, no se tiene definido un comité que analice y avale los proyectos.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Una de las debilidades es que la identificación de necesidades educativas en los usuarios no se está
realizando articuladamente con salud pública). Así mismo, no se está brindando conocimiento del
paciente acerca de su patología.
En atención odontológica no hay mecanismos que permitan corroborar historial médico del
paciente.
No se cuenta con un proceso estandarizado para la identificación de víctimas de maltrato infantil,

abuso sexual o violencia intra familiar y se observa la necesidad de articular acciones intramurales
e extramurales.
No está explícito en manual del usuario, que en la ejecución del tratamiento, el usuario tiene
derecho a una segunda opinión.
El Hospital ya definió que es el consultador crónico de un determinado servicio. No obstante, es
necesario el diseño e implementación de estrategias que permitan gestionar las causas de la
hiperconsulta.
Se debe estandarizar el tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente. El
estándar establecido por la SDS es de 8 horas y la institución se encuentra en promedio, para la
vigencia 2013 en 12 horas.
Los principales avances son:
a. Para los estándares de Gerencia del Talento Humano:
El estándar solicita un proceso para la Planeación de la asignación del talento humano. El Hospital
cuenta con el Manual de funciones por competencias y ya dio inicio al levantamiento de los perfiles
por competencias para el personal de contrato.
Con respecto a los procesos para identificar y responder necesidades del talento humano, se cuenta
con el espacio establecido desde humanización, denominado “Un Café con la Gerente”, ha sido una
estrategia exitosa para conocer y dar respuesta a las necesidades de los usuarios internos.
Frente a las estrategias de comunicación efectiva, se está cumpliendo el Plan de Comunicaciones, el

cual permite mantener informados a los colaboradores frente a las actividades que se realizan en el
Hospital y su entorno.
En relación a la medición sistemática de la satisfacción de los colaboradores, se mide de acuerdo

con la Ley y se está ejecutando el plan de intervención.
b. Para los estándares de Gerencia del ambiente físico:
El estándar solicita que se garantice el manejo seguro del ambiente físico. Como fortaleza se
identificó la estrategia multimodal de lavado de manos.
Con respecto al manejo seguro de desechos, el hospital tiene documentados e implementados los
protocolos de uso y reúso y esterilización. Así mismo cuenta con el Plan Institucional de Gestión
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Ambiental y realiza auditorías permanentes a nivel interno y también a las empresas con las cuales
tiene contratado el manejo de los residuos.
Frente a los procesos para identificar y responder necesidades relacionadas con el ambiente físico se
cuenta con diferentes mecanismos como el aplicativo de entrega de turno administrativo, el Café
con la Gerente las rondas de seguridad y auditorías internas.
c. Para los estándares de Gestión de la Tecnología:
El estándar solicita que el uso de equipos y dispositivos médicos estén incorporados en las Guías
y/o protocolos. El Hospital tiene definidas las Guías clínicas y se encuentran actualizadas basadas
en la evidencia y ajustadas a la tecnología con que cuenta el hospital.
El Hospital cuenta con el procedimiento de mantenimiento preventivo y correctivo (T07-PRD-06).
Con respecto a la unificación de tecnologías de soporte clínico, se cuenta con el Software Servinte
Clinical Suite.
d. Para los estándares de Gerencia de la Información:
Con respecto a la consolidación e integración de la información asistencial y administrativa, una

vez más vale mencionar que el Sistema de Información Servinte Clinical Suite y otros aplicativos,
dan cumplimiento a lo solicitado. Así mismo se cuenta con Comités institucionales e Indicadores.
Con relación con los procesos de comunicación orientados al despliegue de la información: Se

tienen definidas y aprobadas las políticas para el despliegue de información y comunicación, el plan
de comunicaciones, correo, plataforma de aprendizaje MAO-G, Pagina WEB, la Intranet,
protocolos y redes sociales.
En cuanto a los procesos para la gestión y la minería de datos, se tiene documentado el Plan
estratégico de Tecnología de la información (PETIC), el Procedimiento de generación de RIPS. La
matriz de necesidades de información, validación de Información y la conciliación de las interfaces
de los diferentes aplicativos.
e. Para los estándares de Mejoramiento de la Calidad:
En relación al proceso de planeación del mejoramiento continuo, se elaboró la Guía de

mejoramiento. Así mismo se tiene documentada la caracterización del proceso de Direccionamiento
Estratégico y Mejora Continuo. Se documentan los planes de mejoramiento en Software del Sistema
Integrado de Gestión.
El estándar solicita mecanismos de comunicación de los resultados del mejoramiento. Para tal
efecto se tiene documentado e implementado el Plan de comunicaciones, y dentro de él se tiene
establecidos los medios de comunicación:
- Protectores de pantalla.
- ULG
- Boletín SIG
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
f. Para los estándares de Gerencia:
El Hospital tiene definido el tipo, suficiencia, cobertura de los servicios a través de la Política de
prestación de servicios, el Portafolio de servicios, el Modelo de atención.
Frente a la Gestión del Riesgo se cuenta con la Política de Gestión del Riesgo y la Guía de Gestión
de Administración Integral del Riesgo (T08-GUA-03)
Con respecto al desarrollo de competencias de autocuidado de la salud (usuario y familia), se cuenta

con el Macrocomité, Estrategias Promoción y Prevención y las Guías clínicas de atención.
g. Para los estándares de Direccionamiento:
La definición del direccionamiento estratégico se encuentra documentada a través de la Guía de

formulación de Plan Estratégico (T08-GUA-02).
Así mismo, la Política de atención humanizada hace parte del programa de humanización.
Nuevamente se puede mencionar el Café con la Gerente como una de las estrategias exitosas del
Programa de Humanización.
La evaluación de la gestión clínica se realiza a partir de la evaluación de la Política de prestación de

servicios, el macrocomité y comités administrativos.
h. Para los estándares de Cliente Asistencial:
Se tienen controles externos para la mayoría de los procesos del laboratorio.
Se cuenta con mecanismos para evaluar servicios de odontología de manera semestral a todas las
guías y a todos los perfiles, además se llevan indicadores que han venido con tendencia positiva.
Se garantiza calidad en la referencia de muestras de laboratorio a entes externos y en paralelo se han

revisado lo procedimientos de los laboratorios externos y se han armonizado con los nuestros.
Existe claridad en el cliente interno y externo en cuanto a los servicios prestados en cada una de las
unidades de atención del Hospital.
2.1.1.2. Software del Sistema Integrado de Gestión
El equipo de desarrolladores del proceso de Tecnología de la Información y las Comunicaciones,

diseñó y desarrolló un software que permite ejecutar y proteger la información obtenida durante la
autoevaluación de estándares del Sistema Único de Acreditación. El software cuenta con varios
módulos en las diferentes etapas: autoevaluación, priorización de oportunidades de mejoramiento,
formulación de planes de mejoramiento, seguimiento a planes de mejoramiento, definición de
calidad y medición de procesos.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Figura 2. Pantallazo Software SIG.
2.1.1.3. Plan de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad
Específicamente para el PAMEC 2013, se realizó el cierre del II ciclo de mejoramiento de la

institución, durante el mes de Noviembre DE 2013, logrando un 94.4% de ejecución de las acciones
de mejoramiento formuladas en los planes, así como aparece en la siguiente tabla en la cual se
relaciona el grupo de estándares, con el número de acciones de mejora identificadas y el porcentaje
de seguimiento a planes de mejoramiento. La meta propuesta en el Plan de Desarrollo era del 90%
de ejecución de acciones de mejoramiento, por lo tanto se dio cumplimiento.
CONSOLIDADO PLANES DE MEJORAMIENTO SUA CORTE 30 SEPTIEMBRE 2013
N°
N° TOTAL DE N° ACCIONES DE N° ACCIONES DE N° ACCIONES DE N° ACCIONES DE
OPORTUNIDADES
ACCIONES MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO EN MEJORAMIENTO NO
DE MEJORA
MEJORAMIENTO COMPLETAS ATRASADAS DESARROLLO INICIADAS
PRIORIZADAS
GERENCIA DEL TALENTO
HUMANO 5 14 13 0 1 0
GERENCIA DEL AMBIENTE
FÍSICO
7 18 17 0 1 0
GESTIÓN DE LATECNOLOGÍA 5 16 15 0 1 0
GERENCIA DE LA
INFORMACIÓN 5 15 13 0 1 1
DIRECCIONAMIENTO 12 52 52 0 3 0
GERENCIA 8 41 37 3 1 0
MEJORAMIENTO 8 7 7 0 0 0
PROCESO DE ATENCIÓN AL
CLIENTE ASISTENCIAL 32 88 83 4 1 0
TOTAL 82 251 237 7 9 1
TOTAL
DESARROLLADO
94,4%
Tabla 3. Resultado de cierre del II ciclo de mejoramiento año 2013.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
94,3%
Cliente Asistencial
1
0,95
Mejoramiento Direccionamiento
100% 0,9 100%
0,85
0,8
Gerencia
0,75 Gerencia
Información
90,24%
86,66%
Gestión Tecnología Talento Humano

93,75% 92,86%
Ambiente Físico
94,44%
Figura 3. Resultado de cierre de II ciclo de mejoramiento por grupo de estándares año 2013.
En el gráfico se observa el porcentaje de cumplimiento de los planes de mejoramiento por grupo de

estándares. Los planes de mejoramiento de los grupos asistenciales tienen mayor número de
oportunidades de mejoramiento que los grupos de estándares de apoyo, y todos ellos dieron
cumplimiento a sus planes de mejoramiento por encima de 90%, excepto el grupo de Gerencia de la
Información, dado que una de las oportunidades de mejora dependía de un Ente Externo y por
límite de tiempos no se pudo llevar a cabo.
El seguimiento a los planes de mejoramiento del Sistema Único de Acreditación se realiza cada dos
meses. Los datos específicos del seguimiento son registrados en el Software del Sistema Integrado
de Gestión y presentados en el comité de calidad. Así mismo se tiene una carpeta en archivo de
gestión, con las actas que soportan los seguimientos de los planes de mejora.
La ruta de acceso a la información contenida en el software es la siguiente:
http://197.9.100.3/sig14/
USUARIO: acreditación
CONTRASEÑA: acreditación
2.1.1.4. Referenciación Comparativa
Durante el primer trimestre del 2013 se realizó la formulación del procedimiento de referenciación
competitiva (T08-PRD-11), se elaboró formato de solicitud (T08-FTO-39), formato de informe de
la práctica realizada (T08-FTO-40) y formato de evaluación (T08-PRD-11). Los documentos
anteriores surgen de la falencia identificada en la primera autoevaluación debido a que la institución
no contaba con documentos estructurados para tal fin y todos ellos se encuentran en la plataforma
MAO-G/planeación/formatos y procedimientos, tal como aparece en la figura que se presenta a
continuación.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Figura 4. Pantallazo MAO-G con documentos de referenciación comparativa.
2.1.1.5. Sistema Integrado de Gestión
a. Diagnóstico de la Implementación del SIG.
Se realizó seguimiento trimestral al Plan de Acción del Sistema Integrado de Gestión, planteado
para la vigencia 2013 como producto del diagnóstico realizado por la Secretaría General de la
Alcaldía Mayor de Bogotá durante el mes de Noviembre del año 2012.
Empleando la misma metodología, para el año 2012 se tenía evidencia de un avance del 50.7%. De
acuerdo con el seguimiento realizado para el mes de Diciembre de 2013, el avance presentado en la
implementación es del 80% calculado a través de la relación entre las acciones de mejora
propuestas y las acciones de mejora desarrolladas al 100%, es decir 49/61.
La meta definida por el Plan de Desarrollo y por el POA del proceso es de un 15% de avance en la
implementación para el año 2013. El avance realizado es del 29%, es decir se dio cumplimiento a la
meta planteada.
Adicionalmente se elaboró una herramienta de diagnóstico para cada uno de los subsistemas. En
total se elaboró 8 herramientas lo cual representa el 100% propuesto en el POA del proceso, por lo
tanto se dio cumplimiento a la meta.
Con respecto a los diagnósticos individuales, se realizó aplicación de 4 de las ocho herramientas
arrojando como porcentaje de avance el 50%. Por plan de Desarrollo se tenía contemplado realizar
el 50% del diagnóstico en el año 2013 y el 50% restante en la vigencia 2014, así que se da
cumplimiento a la meta.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Los resultados obtenidos de la aplicación son:
Sistema Único de Acreditación: 35.2%

Subsistema de Gestión Ambiental: 84%
Subsistema de Seguridad y Salud en el Trabajo: 69%
Subsistema de Gestión de Archivo y Gestión Documental: 63%
Subsistema de Seguridad de la Información: 55%
84% 69%
100%
63% 55%
80%
60% 35%
40%
20%
0%
Sistema Único Subsistema de Subsistema de Subsistema de Subsistema de
de Acreditación Gestión Seguridad y Gestión de Seguridad de la
Ambiental Salud en el Archivo y Información
Trabajo Gestión
Documental
Figura 5. Comparativo del porcentaje de implementación de los subsistemas del SIG
Vale la pena aclara que el componente del Sistema Único de Acreditación hacer parte del Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, por lo tanto no se da por concluido y no se cuenta
dentro de la cuantificación de los resultados. Así mismo, la autoevaluación de estándares se realiza
por normatividad anualmente, así que para la vigencia 2014 se tendrá un nuevo diagnóstico.
Las herramientas de diagnóstico se encuentran publicadas en la Plataforma MAO-G. Y cada uno de

los diagnósticos se encuentra en archivo Excel y en actas de reunión firmadas por cada uno de los
referentes.
Adicionalmente y de acuerdo con los lineamientos dados por la Secretaría General de la Alcaldía
Mayor de Bogotá, se realizó elaboración del acto administrativo mediante el cual se designa el
representante para la alta dirección, se establecen las líneas de responsabilidad y autoridad del
Sistema Integrado de Gestión. La Resolución es la N° 796 de 10 de Diciembre de 2013.
Mediante Resolución 505 de 8 de Agosto de 2013 se hizo la actualización de la Política y los

Objetivos del Sistema Integrado de Gestión.
Finalmente mediante Resolución 320 de 20 de Junio de 2013 se actualiza el Comité de Calidad y

Control Interno para el Sistema Integrado de Gestión.
2.1.1.6. Seguridad del Paciente
El Programa de Seguridad del Paciente para el año 2013 direcciona sus actividades enmarcado en
su política y con un enfoque de administración del riesgo que permite definir barreras de seguridad
orientadas a mitigar la presencia de eventos. Por ende y dando respuesta a la normatividad vigente
desarrolla actividades con base en los componentes del Programa a saber: estructuración de política
de seguridad del paciente, creación y optimización de sistema de reporte y análisis de fallas ,
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
estrategias organizacionales para la optimización de su operación, medición y toma de decisiones

de su operación, implementación y medición de procesos asistenciales seguros guías de buenas
prácticas, cultura de seguridad del paciente y humanización del servicio.
La implementación y evaluación de la política del Programa Institucional de Seguridad del Paciente

se hace de manera continua a lo largo del año 2013 mediante estrategias como charlas informativas,
publicación de protectores de pantalla, proyección de video, taller de taxonomía, aplicación de
crucigrama, entrega de cápsulas informativas entre otras, en espacios como reuniones de centro, de
seguimiento de procesos, reuniones de referente de centro, inducción, reinducción, cumpliendo
con un total de 4897 participantes como lo muestra la tabla contigua:
MES/2013 # DE CAPACITADOS
ENERO 132
FEBRERO 164
MARZO 178
ABRIL 152
MAYO 279
JUNIO 213
JULIO 259
AGOSTO 282
SEPTIEMBRE 1155
OCTUBRE 1279
NOVIEMBRE 463
DICIEMBRE 341
TOTAL 4897
Tabla 4. Reporte Inducción
a. Sistema de Reporte y Análisis
Los anteriores resultados nos han permitido fortalecer la cultura justa de seguridad que incentive el
reporte voluntario de eventos como eje del sistema de reporte y análisis del Programa, lo cual se
evidencia en el gráfico siguiente frente a 165 notificaciones del año inmediatamente anterior,
logrando una totalidad de 474 reportes de eventos para el año 2013, cuyo promedio es de 39,5.
COMPARATIVO DE REPORTE DE EA
2012 vs 2013
100 65 60 52
29 41 46 44 34
50 22 28 33 20
13 13 21
0 4 16 11 17 7 7 12 23 21
EVENTOS NOTIFICADOS 2012 EVENTOS NOTIFICADOS 2013
Figura 6. Comparativo de Reporte.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
La gestión institucional a los eventos notificados se fortalece mediante la implementación de

unidades de análisis en las que participan colaboradores con las competencias para aplicar el
análisis causa-raíz (Metodología Ancla) y, definir acciones de mejora que de manera educativa no
punitiva fortalecen la cultura segura. Esta estrategia ha mejorado la capacidad de respuesta oportuna
a la gestión de los casos reportados, siendo en promedio el 96% el valor del indicador como se
observa en la siguiente gráfica:
100%
COMPARATIVO DE
GESTION 2012/2013
80%
60%
40% PORCENTAJE DE GESTION 2012
20% PORCENTAJE DE GESTION 2013
0%
Figura 7. Comparativo de Gestión de Eventos Adversos.
Se realiza realimentación de los resultados de los análisis y acciones de mejora, respetando el

principio de confidencialidad para los casos reportados mensualmente, dentro de espacios como
reunión de salud oral, comité de seguridad del paciente, unidades de gestión local de los centros de
atención y, de manera individual para los casos que requerían acciones de mejora de manera
personal.
A lo largo del período y partiendo de la taxonomía que maneja la institución para los tres tipos de
eventos, acorde con los resultados del análisis de cada uno de los casos reportados de manera
mensual se consolida la información en la tabla siguiente:
COMPLICA
TIPO EVENTO ADVERSO INCIDENTE
CION
TOTAL
MES
VI I XI
I II III IV V VI VIII X XI XIII XIV XV
I X I
ENERO 8 3 9 0 20
FEBRERO 6 4 2 3 7 1 23
MARZO 5 1 1 1 2 5 4 3 22
ABRIL 14 4 1 2 1 9 3 34
MAYO 4 2 11 3 3 0 23
JUNIO 3 2 2 0 1 8
JULIO 2 4 3 9
AGOSTO 5 2 1 1 1 28 38
SEPTIEMBRE 4 1 1 2 19 2 29
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
OCTUBRE 3 1 1 2 33 2 42
NOVIEMBRE 4 1 1 4 26 2 38
DICIEMBRE 1 1 3 16 1 22
TOTAL 54 7 27 1 2 5 18 6 115 12 248
Tabla 5. Tipos de Eventos.
La información anterior nos permite realizar el análisis causal de los eventos presentados a partir de
la clasificación de la O.M.S. y, priorizar las barreras de seguridad que se definen en las unidades de
análisis como lo muestra el Diagrama de Pareto donde se evidencia que dentro del 20% (pocos
vitales) están fallas en procesos y procedimientos, fallas en administración de medicamentos y,
caídas.
60 100%
NUERO DE EVENTOS
50 80%
40 N° ERRORES
60%
CONTRIBUCIONES
30
40% % ACUMULADO
20
10 20%
80-20
0 0%
II
III
I
V
IV
X
IX
VIII
XI
XV
XIV
XII
VI
XIII
VII
CLASIFICACION O.M.S.
Figura 8. Eventos y Clasificación O.M.S.
b. Estrategia Organizacional para Medición
Con periodicidad mensual se convocó el comité de seguridad del paciente donde de manera
sistemática se presenta un informe de los avances con base en los cinco componentes del programa.
La implementación institucional de prácticas asistenciales seguras tiene su medición específica a

través de indicadores de los programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia, Promoción –
prevención, infecciones asociadas al cuidado de la salud, salud oral, gestión ambiental y, de
atención al usuario. A su vez el Programa cuenta con un indicador definido para la gestión
institucional del evento de reporte voluntario, que permite verificar resultados consecuentes con los
propósitos de la política y de otras políticas institucionales como la de calidad, talento humano,
tecno y farmacovigilancia.
En cuanto a las Rondas de Seguridad como estrategia de búsqueda activa se realizaron a la fecha
30 visitas observacionales que incluyeron los servicios de hospitalización y urgencias de los Camis
Jerusalén, Vista Hermosa, Manuela Beltrán, Candelaria Sala de Partos y, Upa la Estrella.
En esta estrategia se aplica una lista de chequeo que evalúa 41 prácticas seguras en temas de
atención segura del profesional, medicamentos seguros, infraestructura segura, equipos y
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
dispositivos médicos, accesibilidad, cultura de seguridad y percepción de los usuarios y familia del
programa.
A su vez en los servicios de hospitalización y urgencias, como estrategia de atención de

mecanismos de escucha a pacientes y sus familias contemplada en el instrumento de categorización
del programa, se realizó en la aplicación de la encuesta de seguridad del paciente por funcionarios
del macroproceso enlace con el usuario. El análisis de esta información responde a prácticas seguras
como higienización de manos, uso correcto de barreras físicas para la prevención de caídas,
conocimiento de derechos y deberes, uso correcto de inmobiliario médico, ingreso de alimentos por
familiar, segregación de residuos, manipulación de dispositivos médicos y, presencia de
acompañante durante la estancia hospitalaria.
Los informes requeridos por entes externos como Secretaría Distrital de Salud y, Superintendencia
de Salud fueron entregados mensualmente acorde con Consolidado Mensual de reporte voluntario,
análisis y, acción de mejora definida. Para los convenios N° 2281 y 1856 se dio cumplimiento a los
compromisos definidos, valiendo la pena aclarar que este último se encuentra vigente.
c. Implementación de Procesos Asistenciales Seguros (Guías de Buenas Prácticas)
En cuanto al enfoque, implementación y resultado de las guías priorizadas y relacionadas en el

instrumento de categorización del Programa, la institución cuenta con avances significativos
acordes con los lineamientos del Ministerio de la Protección Social y la resolución 0123 de
acreditación como son:
En la Guía de Higienización de Manos se capacitaron a 562 colaboradores de diversas áreas, y se

impuso la estrategia de comparendos educativos para los funcionarios que presentaron debilidades,
en donde los facilitadores de infecciones asociadas al cuidado de la salud realizaron la verificación
de conocimiento que tienen los servidores en cuanto a los cinco momentos del lavado de manos y
los momentos de su aplicación desarrollando un taller los días sábados. El cliente externo se está
sensibilizando en la estrategia mediante la actividad de apadrinamiento que hace parte de la Guía de
Multiplicadores, la cual se inició en el mes de septiembre con apoyo de los estudiantes del convenio
docente-asistencial logrando una cobertura de 1047 usuarios.
La Guía binomio madre – hijo se implementó como Guía Materno Perinatal a un total de 35
colaboradores asistenciales, con el seguimiento mensual al indicador de captación temprana,
obteniéndose un resultado promedio con corte a noviembre de 73%.
La Guía de Prevención del riesgo en paciente cardiovascular, se realizó retroalimentación a los

profesionales que desde los hallazgos de auditoría, requerían reforzar conceptos en los temas
contemplados en la Guía de manejo de Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus. En el tema de
capacitación externa asistieron 4 profesionales asistenciales a la capacitación titulada Modelo de A
tención en Persona Mayor. Los resultados de la evaluación a adherencia por auditoría a Historias
Clínicas y auditorías concurrentes en promedio y con corte a noviembre son de 89%, dando
continuidad al seguimiento a planes de mejoramiento definidos para profesionales del área de
consulta externa.
La Guía binomio madre – hijo se implementó como Guía Materno Perinatal a un total de 35
colaboradores asistenciales, con el seguimiento mensual al indicador de captación temprana,
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
obteniéndose un resultado del 53% correspondiente a 181 gestantes antes de la semana doce de un
total de 342 en marzo y para abril 438 gestantes.
En cuanto a las guías de Identificación de pacientes/Pérdida de Pacientes, se dio cumplimiento

desde el enfoque e implementación involucrando a todos los colaboradores con énfasis en los
guardas de seguridad que juegan un papel decisivo en el cumplimiento de las mismas.
Por último la Guía de Prevención de Caídas se diseñó e implementó en los diferentes servicios de
urgencias, observación y, hospitalización con enfoque preventivo mediante la valoración y
semaforización del riesgo con el registro físico de la escala de Morse.
d. Cultura de Seguridad del Paciente
La encuesta sobre cultura de Seguridad aplicada a los funcionarios en el año 2013 fue objeto de
análisis en el mes de julio partiendo de un universo de 1347 funcionarios. Se aplicó el programa
estadístico EPI-INFO y ratificando con el programa estadístico stats, se define una muestra de 298
funcionarios con un nivel de confianza del 95% y un error máximo aceptable de 5%.
Se seleccionó proporcionalmente el número de funcionarios por centro, definiendo para el CAMI

Manuela Beltrán 18, CAMI Vista Hermosa 88, Mochuelo y Pasquilla 7, Sierra Morena 11,
Candelaria 23, San Francisco 12, sede administrativa 34, CAMI Jerusalén 27, Upa Perdomo 14,
Upa Casa de Teja 10, Upa Potosí 6, Ruta de la salud 1, ambulancia 2, San Isidro 3, Salud Pública
12, Estrella 24, Programas Juveniles 1, logrando el total de la muestra con las especificaciones
necesarias para una interpretación adecuada.
Las conclusiones y recomendaciones generales que arroja el análisis de la encuesta se relacionan a

continuación siendo importante aclarar que de manera conjunta con talento humano se están
desarrollando actividades para cumplir con las oportunidades de mejora a implementar:
- Optimizar el recurso humano en especial de los servicios de urgencias y hospitalización,

desarrollando competencias como trabajo en equipo, comunicación, manejo efectivo del
tiempo.
- El personal que labora en Salud Pública requiere mayor acompañamiento por líderes del
programa de seguridad del paciente, que de manera permanente fortalezcan su
implementación como eje de la cotidianidad de sus labores.
- Definir estrategias que fortalezcan el PICAP garantizando que todos los colaboradores
desarrollen las competencias de saber, hacer y, ser en las prácticas seguras definidas en la
institución.
- Definir estrategias que mejoren el actuar de los colaboradores con énfasis en una óptima
comunicación, prevención de cansancio personal, funcionalidad del consentimiento
informado entendido como un acto profesional de comunicación (entendimiento) con el
paciente.
- Garantizar a los colaboradores la retroalimentación del análisis y acciones de mejora
definidas para los casos reportados.
- Fortalecer los programas de tecno y farmacovigilancia.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
PRINCIPALES AVANCES
Se dio cumplimiento al convenio 2282 y 1856 con la Secretaria de Salud cuya vigencia comprendió
para el primero el período de febrero a agosto y para el segundo inicia el 3 de diciembre; donde de
manera mensual se realizaron las acciones definidas en el plan de acción para cada uno de los 5
componentes del Programa enviando de manera oportuna el informe mensual de cumplimiento.
La cultura del autoreporte de eventos de notificación voluntaria aumentó para el año 2013
reflejando que los diferentes actores de la Institución conocen el Programa y, tienen claridad en su
finalidad educativa No punitiva sin olvidar su responsabilidad ético-legal. Sin embargo entre los
casos reportados se refleja encubrimiento por parte de algunos colaboradores, por lo que es
necesario concientizarlos de la importancia que tiene mejorar la calidad de la atención a partir del
reconocimiento de errores o fallas.
El reporte por búsqueda activa resultado de las Rondas de Seguridad se realizó en los diferentes
servicios del Cami Vista Hermosa, donde la aplicación de la respectiva lista de chequeo permite
evidenciar No Conformidades, que de manera indirecta son el punto de partida para la aplicación de
las mismas en todas la restantes I.P.S.
La Gestión de los planes de mejoramiento y barreras de seguridad que se definen después de

analizar cada evento o no conformidad, es responsabilidad del líder de los diferentes procesos
institucionales. En algunos casos la disposición de recursos físicos, humanos, administrativos y
financieros demora el curso de la gestión quedando el caso abierto o presentándose nuevamente.
Con periodicidad mensual se reunieron en el comité de Seguridad del Paciente los líderes de los
Procesos citados según la norma, para de manera interdisciplinaria revisar la información
consolidada y así tomar decisiones que mejoren la seguridad durante el proceso de atención.
Dando cumplimiento a la Resolución 0123 de 2012 se dio cumplimiento al plan de mejora definido
para el grupo estándares donde específicamente el Programa debe dar respuesta, enmarcado siempre
como programa trazador.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Tomando como referencia el instrumento de categorización aplicado al Programa de Seguridad del

Paciente en Febrero del año 2012 por la Secretaría Distrital de Salud, donde se evaluaron los 5
componentes en sus ítems específicos que van desde el enfoque, implementación y evaluación con
una calificación de 120 puntos sobre 1000 es importante tener claridad en que:
 La participación del paciente y la familia en el Programa es definitiva para mejorar su

seguridad, por lo que todos los colaboradores de la institución deben educarlos en el día a
día desde la atención que se les preste.
 La percepción de la Cultura de Seguridad por parte de los colaboradores es decisiva en la
gestión del Programa por lo que se hace indispensable aplicar nuevamente la encuesta de
clima organizacional de seguridad.
 Los líderes de los procesos definen el cumplimiento de las acciones de mejora para cada
evento específico que se presente, por lo que el trabajo interdisciplinario y en equipo es
fundamental en la Gestión del Programa.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
 El impacto del actuar del programa basado en su política exige un trabajo conjunto y
permanente con las restantes políticas institucionales, especialmente con la política de
humanización.
 La convocatoria mensual del Comité de Seguridad del Paciente debe analizar la gestión de
la seguridad clínica de la atención para así establecer un perfil de riesgo institucional en
cada uno de sus servicios.
 La Transversalidad del Programa exige compromiso de todos los colaboradores como
actores de los procesos institucionales, por lo que es indispensable la auditoría permanente
de los mismos para lograr el autocontrol.
 Acorde con el análisis causal de Pareto aplicado a los eventos presentados y teniendo como
meta la mejora continua, las acciones del Programa para el año siguiente deben tener como
eje la continuidad en la implementación y evaluación de los documentos que definen el
quehacer de los funcionarios en sus competencias y perfiles específicos; lo que a su vez da
respuesta al proceso de acreditación institucional.
2.1.2. Gestión de Proyectos de Inversión
El Hospital Vista Hermosa I Nivel Empresa Social del Estado, en análisis de la situación actual,
proyecta resolver problemas que son necesarios superar mediante la transformación de problemas
en soluciones, y así ir cerrando brechas de necesidades en salud de los ciudadanos de la Localidad
de Ciudad Bolívar.
El Hospital tiene proyectado con el apoyo de la Secretaría Distrital de Salud y la Secretaría de

Hacienda Distrital la construcción de dos nuevos Centros de Atención médica Inmediata CAMI’S,
para el desarrollo de la dirección del sistema territorial de salud y fortalecimiento de la red pública
hospitalaria, con los cuales se espera ampliar la capacidad de oferta en los territorios más poblados
de la localidad de Ciudad Bolívar, orientado hacia una prestación de servicios con calidad,
beneficiando una de las comunidades más vulnerables del Distrito Capital.
Para dar respuesta al plan territorial de salud 2012 – 2016, bajo la Política Distrital contemplada en
su Plan Bienal de Inversiones 2012 a 2013, se proyecta la construcción de cinco (5) Centros de
Salud y Desarrollo Humano CSDH, y así contribuir en el cumplimiento de objetivos del programa
de “Bogotá Humana 2012-2016”.
2.1.2.1. Proyecto: (201282)
“Adquisición y Reposición de equipos biomédicos para el Hospital Vista Hermosa I Nivel

ESE 2012-2013”
Código Banco de Proyectos SDS N°20122022 y 20120322
Proyecto formulado para subsanar las necesidades de equipos biomédicos para dar cumplimiento a
los estándares de habilitación de los servicios
Antecedente:
El Hospital Vista Hermosa para la vigencia 2012, tenía en apropiación $ 106.430.000 en el rubro de
Inversión presupuestado para dicho fin, y es así que se presenta actualización del proyecto el 11-12-
2012, para la adquisición de 19 equipos según el anexo de priorización aprobado por la SDS,
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
concepto técnico y financiero aceptado por el grupo evaluador de la Secretaría Distrital de Salud
SDS emitido el 14-12-2012, y así se dio inicio al proceso de contratación de los Equipos,
adjudicado el contrato N°4809-2012 a Dotasalud JN Ltda en el mes de Diciembre de 2012.
El proyecto fue presentado para su actualización para la vigencia 2013 mediante oficio R: 95501 del
17 de junio de 2013 a la Dirección de Planeación y Sistemas de la Secretaría Distrital de Salud y
por el cual se obtuvo concepto técnico favorable al proyecto de inversión desde el punto de vista de
la prestación de servicios de salud con fecha de evaluación noviembre 5 de 2013, dentro del
concepto se realizan las siguientes observaciones:
1-“El proyecto no se encuentra aprobado en el Plan Bienal de Inversiones. El Hospital debe

gestionar la inclusión y aprobación del proyecto en el Plan Bienal como requisito previo para su
ejecución”.
2-El proyecto contempla la compra de:
DESCRIPCIÓN CANTIDAD
Balanzas adultos 55
Balanzas pesas bebés 46
Tensiómetros de pared 10
Fonendoscopios 27
Equipos de órganos de los sentidos 19
Lámparas de foto curado 7
Lámparas cuello de cisne 8
Doppler fetales 15
Ecógrafos 2
Monitores de SV 3
Succionador 1
Pulsoxímetros 3
Centrífugas 2
Tensiómetro portátil 1
Unidades odontológicas 3
Congelador 1
Martillos de reflejos 11
TOTAL 214
Tabla 6. Equipos contemplados en el Proyecto.
3-El valor de la dotación para la vigencia 20132 es de $307.725.298.
Por otro lado se recibe oficio de la Secretaría de Salud de fecha enero 3 de 2014 y con recibido
Rad 20141240194822 del Hospital, donde se manifiesta realizar los respectivos ajustes al proyecto
de inversión para la vigencia 2013 por un valor de $417.576.428.
2.1.2.2. Proyecto: (201281)
“Implementación de un Centro de Salud y Desarrollo Humano (CSDH) – Territorio V de la

localidad Ciudad Bolívar”
Código Banco de Proyectos SDS N°20120322
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
En el desarrollo del Programa de “Bogotá Humana 2012-2016” y el plan territorial de Salud, frente
a la implementación de Centro de Salud y Desarrollo Humano, el Hospital presentó a la Secretaría
Distrital de Salud, los proyectos de adecuación de los centros existentes como la Upa Pasquilla y la
Upa Limonar, radicado el 14/09/2012; proyectos sin conceptos técnicos.
Continuando con las acciones requeridas para el cumplimiento de los objetivos del programa de
“Bogotá Humana 2012-2016”, el Hospital mediante Salud Pública identifica las necesidades de
Salud en el Barrio Santo Domingo en el Territorio V de la Localidad Ciudad Bolívar, se presenta
proyecto de Implementación de CSDH el 14-11-2012, con el objetivo Contribuir al mejoramiento
y/o protección de las condiciones en salud de la población residente en el territorio V (upz 65 y 68
localidad Ciudad Bolívar), mediante la puesta en funcionamiento de CSDH que articule las acciones
de atención primaria en salud, y la acción intersectorial en el marco de modelo de atención en salud
del Distrito Capital.
Con base a las necesidades y parámetros establecidos por la Secretaría Distrital de Salud el
programa médico arquitectónico arroja 573 metros cuadrados de construcción; a continuación se
presenta el análisis de costos del proyecto, se toma como base un lote de terreno ofertado de 502
metros cuadrados:
COMPRA DE PREDIO
UNIDAD CANTIDAD VALOR VALOR TOTAL
UNITARIO
VALOR SEGÚN PROPIETARIO M2 502 597.609,56 300.000.000,00
ESTUDIOS TECNICOS
UNIDAD CANTIDAD VALOR VALOR TOTAL
UNITARIO
AVALUO COMERCIAL M2 502 5000 2.510.000,00
ESTUDIOS Y DISEÑOS TÉCNICOS M2 573 95000 54.435.000,00
INTERVENTORIA ESTUDIOS 15% M2 573 14250 8.165.250,00
COSTO DE LICENCIA DE M2 573 1500 859.500,00
CONSTRUCCIÓN
TOTAL ESTUDIOS+ M2 573
INTERVENTORÍA 62.600.250,00
COSTOS DE CONSTRUCCIÓN
AREA CONSTRUIDA M2 573
*VALOR ESTIMADO CONSTRUCCIÓN M2 573 2.453.477,00 1.405.842.321,00
POR M2 INCLUYE A.I.U
INTERVENTORIA DE OBRA 2,5% M2 573 61.336,93 35.146.058,03
TOTAL CONSTRUCCIÓN + M2 573
INTERVENTORÍA 1.440.988.379,03
DOTACIÓN
Biomédica (servicios asistenciales) Gl 1 37168260 37.168.260,00
Mobiliario (capacidad) Gl 1 56278255 56.278.255,00
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
TOTAL
93.446.515,00
CUADRO RESUMEN DE COSTOS DEL PROYECTO

DISEÑO Y ESTUDIOS TECNICOS 62.600.250,00
OBRA 1.440.988.379
DOTACIÓN
93.446.515,00
TOTAL PROYECTO
1.597.035.144,03
Tabla 7. Análisis de Costos del Proyecto.
El proyecto cuenta con el concepto técnico favorable por el grupo evaluador de la Secretaría
Distrital de Salud SDS emitido el 29-12-2012, es así que se suscribe el Convenio
Interadministrativo de Cooperación N° 2640-2012 entre la Secretaría Distrital de Salud-Fondo
Financiero Distrital de Salud y el Hospital Vista Hermosa I Nivel de Atención Empresa Social del
Estado, cuyo objeto es “Aunar esfuerzos para desarrollar y ejecutar las acciones necesarias para la
Puesta en funcionamiento de centros de salud y desarrollo humano Hospital Vista Hermosa por un
valor total de $ 250.000.000 inicialmente por vigencia de 12 meses.
El Hospital mediante oficio Rad-20131180068681 de fecha 18 de enero de 2013, remitió a la

Secretaría Distrital de Salud la certificación bancaria de la apertura de la cuenta No.004800359269
para el manejo de los recursos aportados al convenio según cláusula cuarta del convenio; de igual
manera remitió con oficio Rad-20131230068991 del 18 de enero de 2013 la Póliza de cumplimiento
No.885-47-994000005077, y adicionalmente copia de la Póliza de responsabilidad Civil Profesional
para Clínicas y Hospitales No.36-03-101001858 tomada con Seguros del Estado S.A.
En fecha, agosto 8 de 2013 se firmó entre las partes documento de suspensión del convenio
No.2640.2012 por cuatro (4) meses, debido a que para que el convenio No.2640 de 2012 pueda ser
ejecutado, “… se debe culminar el proceso que se adelanta ante el Ministerio de Salud y Protección
Social y que depende exclusivamente de la decisión final del mismo.”
2.1.2.3. Proyecto: (200626)
“Construcción y Dotación CAMI Candelaria y sede administrativa salud pública del Hospital
Vista Hermosa I Nivel ESE”
El Hospital mediante el oficio T01S – 945 del 29 de Junio de 2012, solicita a la Secretaría de Salud
la entidad correspondiente para la cesión del predio ubicado en la “subdivisión espacial” Manzana
3 Lote 1 con un área de 3380,57 metros cuadrados y producto de la adopción del Plan Parcial
denominado “El Ensueño” Decreto Distrital 595 de 2009, ubicado el Localidad de Ciudad Bolívar,
como consecuencia de la solicitud, la Dirección de Desarrollo de Servicios de la Secretaría
Distrital de Salud emite respuesta al Hospital mediante oficio R.101580 del 22 de octubre de 2012
informando que “en la actualidad se está elaborando un convenio con el DADEP para realizar la
adquisición de las cesiones de equipamientos en salud, entre ellos el proyecto del CAMI
CANDELARIA.”
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
El 14-09-2012 se presentó actualización del proyecto por un valor total de$ 22.994.955.089, el
proyecto cuenta con el concepto técnico favorable por el grupo evaluador de la Secretaría Distrital
de Salud SDS emitido el 28-11-2012.
El Hospital mediante oficio Rad-20131230134511 de fecha 04/07/2013 solicitó información a la

Directora de Desarrollo de Servicios en Salud de la Secretaría Distrital de Salud, acerca de la
gestión realizada por el DADEP y la Secretaría Distrital de Salud en el marco del Convenio
Interadministrativo No.2239 de 2012, cuyo objeto es de “aunar esfuerzos para la búsqueda y
localización de suelo de cesión de urbanizaciones para equipamientos de salud”, con el fin de
obtener la tenencia del predio resultante de la adopción del Plan Parcial denominado “El
Ensueño”.
A la fecha no se ha obtenido respuesta formal del proceso.
CAMI MANUELA BELTRÁN

Código en el banco SDS: 22-18-84
Convenio 855 de 2007, cuyo objeto consiste en: “Cooperación mutua entre el Hospital Vista
Hermosa-ESE-Secretaría Distrital de Salud-Fondo Financiero Distrital de Salud, para la ejecución
del proyecto denominado: Construcción Obra Nueva, Reposición y Dotación del CAMI Manuela
Beltrán de la Localidad 19, Ciudad Bolívar, con el fin de fortalecer la oferta pública de servicios de
salud en el Distrito Capital”.
En el marco del convenio interadministrativo No.855 de 2007, el Hospital Vista Hermosa I Nivel
E.S.E suscribió los contratos de consultoría No.3548/2011 e interventoría de diseños y estudios
técnicos 4098/2011, así:
CONTRATISTA CONTRATO No. OBJETO VALOR SUSCRIPCIÓN

HECTOR IVAN 3548 del Es elaborar y entregar “La $179.700.000 Diciembre 11 de
TABARES 30/11/2011 totalidad de los diseños y 2012
LLANO estudios técnicos,
consecución de licencias y
demás permisos requeridos
para la construcción del
CAMI MANUELA
BELTRAN ubicado en la
dirección carrera 44/45 y la
calle 69 J Sur / calle 69 F Sur
en la ciudad de Bogotá D.C.”
JOHN JAIRO 4098 del Es “Realizar la interventoría $20.000.000 Diciembre 20 de
GRISALES 22/12/2011 a la ejecución del contrato 2012
CASTAÑO No.3548 del 30 de
noviembre de 2011 cuyo
objeto contractual es la
realización de la totalidad de
los diseños y estudios
técnicos, consecución de
licencias y demás permisos
requeridos para la
construcción del CAMI
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Manuela Beltrán Localidad

19 Ciudad Bolívar-Barrio
Manuela Beltrán
Tabla 8. Contratos de Consultoría e Interventoría de Diseños y Estudios Técnicos
Como consecuencia del incumplimiento tanto del consultor como del interventor en la entrega de
los productos y obligaciones contractuales, el Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E. ha actuado de
la siguiente manera:
FECHA GESTIÓN SOPORTE

Diciembre 12 Resolución No.477 de 2012: se declara el incumplimiento y la caducidad del Resolución
de 2012 contrato de otros servicios Consultoría No.3548 de 2011 y se imponen
sanciones.
Enero 17 de Resolución No.014 de enero 17 de 2013: Por la cual se declara el Resolución
2013 incumplimiento y la caducidad del contrato de Consultoría No.4098 de 2011 y
se imponen otras sanciones.
Marzo 21 de Solicitud de acta de terminación y liquidación del contrato No.3548/2011 Solicitud
2013
Marzo 26 de Resolución No.146 de 2013: se liquida unilateralmente el contrato de otros Resolución
2013 servicios-contrato No.3548/2011.
Abril 10 de Resolución No.162 de 2013: se efectúa la liquidación unilateral de un contrato Resolución
2013 de consultoría-Interventoría-contrato No.4098/2011.
Abril 10 de Solicitud de acta de terminación y liquidación del contrato No.4098/2011 Solicitud
2013
Mayo 14 de El Hospital solicita Solicitud de suspensión convenio 855/2007. Oficio
2013
Agosto 16 de El Hospital remite informe, Rad-20131230153691 del 15/08/2013. Oficio
2013
Agosto 16 de El Hospital reitera sobre la solicitud de respuesta a la solicitud de suspensión Oficio
2013 del convenio Rad-20131230153681 del 15/08/2013.
Agosto 30 de El Hospital reitera sobre la solicitud de respuesta a la solicitud de suspensión
2013 del convenio Rad-20131230166971 del 30/09/2013.
Septiembre 30 El Hospital solicita respuesta respecto a la solicitud de suspensión del Oficio
de 2013 convenio
Octubre 10 de La SDS responde a la solicitud de suspensión del convenio, rad- Oficio
2013 20131240168492 del 10/10/2013
Noviembre 20 La SDS requiere documentos del Hospital, para proseguir con la liquidación Oficio
de 2013 del convenio, Rad-20141240194162 del 02/01/2014.
Tabla 9. Acciones Tomadas por el Hospital.
Conforme al oficio Rad-20131240168492 del 10/10/2013, se indica la proyección del proceso de

liquidación del Convenio No.855 de 2007.
2.1.2.4. Proyecto: (201177)
“Ampliación de la Upa La Estrella Ciudad Bolívar”

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
El Hospital mediante el oficio T01S – 945 del 29 de Junio de 2012, solicita a la Secretaría de Salud,
frente a la alternativa de uso como Centro de Salud y Desarrollo Humano; la Secretaría da respuesta
a la solicitud, enviado documento “Concepto UPA La Estrella” emitido por el Arquitecto Hugo
Parra asesor de la Secretaría distrital de Salud, donde considera inviable la ampliación en un tercer
piso del servicio de hospitalización y propone al Hospital incorporar el componente de
Hospitalización Psiquiátrica en nuevos proyectos en ejecución, sin embargo rescata el potencial de
cubrimiento que tiene la UPA La Estrella, bien podría ampliarse para actividades de carácter
ambulatorio relacionadas con la atención del servicio de salud mental. Convenio 1765-2011 en
ejecución por valor total de $ 200.000.000.
FECHA GESTIÓN SOPORTE

Enero 21 El Hospital remite mediante oficio Rad-20131230069981 del Oficio
de 12 de 21/01/2013, la ficha de compromisos, avances.
2013
Junio 6 de El Hospital solicita mediante oficio de Rad-20131230125471 del Oficio
2013 06/06/2013, la suspensión al Convenio Interadministrativo de
Cooperación No.1765 de 2011.
Junio 20 Suspensión No.1 al Convenio Interadministrativo de Cooperación Document
de 2013 No.1765 de 2011. o
Noviembr El Hospital solicita a la Dirección de Desarrollo de Servicios de salud de Oficio
e 25 de la Secretaría Distrital de Salud información sobre el estado del
2013 Convenio, Rad-20131230182591 del 25/11/2013.
Diciembre La Directora de Desarrollo de Servicios de Salud mediante oficio con Oficio
5 de 2013 Rad-20131240185552 del 05/12/2013, solicita documentos al Hospital
sobre el desarrollo del convenio No.1765 de 2011.
Diciembre El Hospital da respuesta al oficio con rad-20131240185552 del Oficio
31 de 2013 05/12/2013, mediante oficio con Rad-20131230193491 del 31/12/2013.
Diciembre La Subdirección de Contratación de la Secretaría Distrital de Salud, Oficio
02/01/201 mediante oficio de Rad-20141240194162 del 02/01/2014, pone en
4 conocimiento al Hospital de los trámites internos en el proceso de
liquidación.
Tabla 10. Gestión Convenio 1765-2011.
2.1.2.5. Proyecto: (201178)
“Reforzamiento estructural de la Upa Sierra Morena”

El proyecto se encuentra inscrito en el Plan Maestro de Equipamientos de Salud como obra nueva
reubicación, sin embargo se ha planteado el Reforzamiento de la Upa Sierra Morena, el Hospital
Presentó actualización el 30-12-2011, El valor total de la inversión del proyecto es de
$3.019.730.000; la actualización no cumplió con los aspectos metodológicos exigidos por el Banco
de Proyectos de la SDS, por lo anterior no cuenta con el concepto técnico favorable por el grupo
evaluador de la Secretaría Distrital de Salud SDS emitido el 11-01-2012.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
No obstante el proyecto se encuentra registrado en el Plan Bienal 2012-2013, bajo el nombre de

“adecuación, mitigación del riesgo estructural y dotación de la UPA Sierra Morena” con un valor de
infraestructura de $1.240´000.000 y dotación $400´000.000, con financiación de aportes ordinarios.
El proyecto no cuenta con convenio.
De igual manera el Hospital solicitó a la Secretaría de Salud apoyo en el concepto técnico de
posible remoción en masa dirigido a FOPAE, donde la SDS envía solicitud formal al FOPAE, para
que emita el concepto técnico.
Aspectos jurídicos del predio: el predio carece de antecedentes jurídicos que acrediten su
titularidad.
PRINCIPALES AVANCES
 CAMI VISTA HERMOSA: obtención de la devolución de los recursos por parte de la
Aseguradora Seguros del Estado, por concepto de multa por incumplimiento y valores de
anticipo de los contratos de consultoría de los diseños y estudios técnicos e Interventoría.
PRINCIPALES DIFICULTADES
 CSDH SANTO DOMINGO: la no aprobación por parte del Ministerio de Salud y la
Protección Social de la apertura de nuevos servicios.
 UPA SIERRA MORENA: falta de claridad en la titularidad del predio ya que cualquier tipo
de inversión o solicitud de Licencia de construcción sería negada.
 NUEVO CAMI CANDELARIA: gestión realizada entre el DADEP y la Secretaría Distrital
de Salud en el marco del Convenio Interadministrativo No.2239 de 2012, cuyo objeto es de
“aunar esfuerzos para la búsqueda y localización de suelo de cesión de urbanizaciones para
equipamientos de salud”, con el fin de obtener la tenencia del predio resultante de la
adopción del Plan Parcial denominado “El Ensueño. No ha dado resultados.
 UPA LA ESTRELLA: se recomienda seguir con el proyecto de la ampliación de la
infraestructura a un tercer piso para optimizar los servicios y cumplir con las exigencias de
la Resolución No.1441 de 2013; inicialmente se debe contratar los estudios de
vulnerabilidad sísmica y los diseños para el reforzamiento estructural de la actual
infraestructura para cumplir el Norma Sismo Resistente-10 y con la resolución No.5381 de
2013 por el cual se modifican los plazos para las acciones de reforzamiento estructural de
las instituciones de salud.
 CAMI MANUELA BELTRÁN: independiente de la directriz de la SDS, ya sea que esta
contrate o que la E.S.E lo haga mediante nuevo convenio, debe realizarse la actualización
del proyecto de inversión y posterior contratación de la consultoría e Interventoría de los
diseños, estudios técnicos y licencias.
2.1.3. Gestión Documental
2.1.3.1. Caracterización de los procesos
De acuerdo al nuevo mapa de procesos, se realizó la actualización de la caracterización de cada

proceso y un análisis de las actividades desarrolladas y que actualmente se manejan en el
mismo, con el fin de identificarlas y dejarlas descritas en cada caracterización. Para esto se
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
realizaron reuniones con cada líder y responsables de las fases operativas, donde se dejó
identificado: objetivo y alcance del nuevo proceso, las actividades desarrolladas de acuerdo a la
metodología PHVA y su interacción, documentación y recursos asociados e indicadores.
En total fueron realizadas 12 caracterizaciones para cada proceso de acuerdo mapa de procesos
del Hospital Vista Hermosa.
2.1.3.2. Revisión de la documentación
Dentro de los pasos realizados para la actualización, de acuerdo a la nueva plataforma

estratégica, se realizó la revisión de la documentación asociada a cada proceso. Para esto se
entregó una lista a cada líder de los documentos y formatos que actualmente se están
manejando, con el fin de identificar aquellos documentos o formatos que se encuentran activos,
aquellos que no se utilizan o los que requieren un proceso de actualización de manera general.
Una vez analizada y entregada la información, se realizó el proceso de actualización del
formato en cada documento y de ajustes de fondo para aquellos que los requerían.
Hasta la fecha el Hospital cuenta con 1.121 documentos los cuales se describen a continuación:
Documento Cantidad
Cartilla 1
Formato 658
Guía 77
Instructivo 21
Manual 39
Piezas Comunicativas 7
Planes y Programas 62
Política 11
Procedimiento 188
Protocolo 104
Total general 1.168
Tabla 11. Tipos de Documentos
A partir de estos documentos y de acuerdo a las necesidades del proceso, los líderes de los
mismos reportaron las creaciones, actualizaciones o modificaciones y eliminaciones de aquellos
que se requerían ajustar. De acuerdo a esto se ha realizado a la fecha lo siguiente:
Documentos Modificados o Documentos

Resolución
Creados Actualizados Eliminados
Resolución 078 del 22 de
1 9 0
febrero de 2013
Resolución 142 del 21 de
43 49 9
marzo de 2013
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Resolución 204 del 30 de abril

16 21 3
de 2013
Resolución 504 anexo 1 63 55 11
Resolución 504 anexo 2 24 39 2
TOTAL 147 173 25
Tabla 12. Consolidado de Creación, Actualización y Eliminación de Documentos.
2.1.3.3. Plataforma MAOG
Con el fin de estandarizar la documentación, se realiza el proceso de actualización de

documento en la plataforma MAOG. Para esto son revisados cada uno de los documentos y se
efectúa el ajuste de acuerdo al mapa de procesos.
Para controlar el manejo de la documentación, se bloquean los documentos permitiendo
solamente su consulta.
Figura 9. Pantallazo Plataforma MAO-G.
2.1.3.4. Actualización del mapa de riesgos
Para realizar el proceso de actualización del mapa de riesgos se programó la revisión con los
líderes de los procesos, con el fin de socializar la nueva matriz y dar a conocer la metodología
diseñada para esto, incluyendo la identificación de los riesgos de anticorrupción. Posteriormente
se identificaron los riesgos, causas y consecuencias dentro de la segunda fase de evaluación.
Seguido de esto se realizó el proceso de calificación para cada riesgo identificado, donde se
determinó: su impacto, probabilidad y los controles identificados para los mismos.
Posteriormente se clasificaron como: correctivos o preventivos, si se aplican los controles, si
estos se encuentran documentados y es eficaz, y si disminuye la probabilidad, impacto o ambos.
Para finalizar se realizó el plan de manejo en el que se identifican las acciones a realizar, los
responsables y el cronograma de trabajo y se efectuaron los indicadores de medición para cada
uno de los riesgos.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
De acuerdo al plan de trabajo contemplado en el Plan Anticorrupción y de Atención al

Ciudadano, se programó la revisión y seguimiento para el mes de junio, a los mapas de riesgos
de los procesos con el fin de identificar la aplicación de los controles, seguimientos y plan de
manejo realizado para cada uno. Esto ha sido realizado, conforme a la norma con corte a 30 de
abril y 31 de agosto.
Proceso Estado
Gestión de los Recursos Se revisaron y ajustaron los riesgos de acuerdo al
Financieros comportamiento del proceso.
Se revisaron los riesgos de acuerdo al plan de manejo. No se
Gestión del ambiente físico
realizaron ajustes.
Gestión Jurídica
realizaron ajustes.
Se revisaron y ajustaron los riesgos de acuerdo al
Gestión del Talento Humano
comportamiento del proceso.
Gestión de la Tecnología de la Se revisaron los riesgos de acuerdo al plan de manejo. No se
Información y la Comunicación realizaron ajustes por el momento.
Gestión de Servicios de Salud Se revisaron los riesgos de acuerdo al plan de manejo. No se
Ambulatorios realizaron ajustes por el momento.
Gestión de Urgencias y Se revisaron los riesgos de acuerdo al plan de manejo.,
Hospitalización quedando pendiente el seguimiento por parte del líder.
Gestión del Apoyo Diagnóstico Se revisaron y ajustaron los riesgos de acuerdo al
y terapéutico comportamiento del proceso.
Se revisaron y ajustaron los riesgos de acuerdo al
Gestión de Salud Pública
comportamiento del proceso.
Enlace con el Usuario, Familia y Se revisaron y ajustaron los riesgos de acuerdo al
Comunidad comportamiento del proceso.
Direccionamiento Estratégico y Se revisaron los riesgos de acuerdo al plan de manejo. No se
Mejora Continua realizaron ajustes.
Gestión del Control Institucional
realizaron ajustes.
Tabla 13. Estado de Mapas de Riesgos por Proceso.
2.1.3.5. Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano.
Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en el Decreto 2641 de 2012, fue elaborado el
documento Plan anticorrupción y de atención al ciudadano en el que fueron contemplados cada uno
de los componentes exigidos y fue elaborado el cronograma de trabajo para cada uno de estos.
A 30 de abril fue publicado el documento en la página web del Hospital link: Plan anticorrupción y
de atención al ciudadano.
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Mejora Continua
Figura 10. Pantallazo Publicación Plan Anticorrupción y Atención al Ciudadano.
A su vez se realizaron los seguimientos correspondientes para determinar el cumplimiento de las

actividades contempladas en el cronograma elaborado y los mismos también fueron publicados en
el link establecido para esto.
Figura 11. Pantallazo Seguimiento a Riesgos Anticorrupción.
2.1.3.6. Identificación de trámites y servicios
La Alcaldía Mayor de Bogotá realizó la capacitación correspondiente al registro de los trámites y

servicios identificados y prestados por el Hospital con el fin de registrarlos a través de la Guía de
Trámites y Servicios y el Mapa Callejero. Para esto se efectúo un trabajo conjunto con los líderes de
los procesos, con el fin de registrar los trámites y servicios en estas páginas web.
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Mejora Continua
Figura 12. Pantallazo de Trámites y Servicios Publicados.
Servicios publicados:
Figura 13. Servicios Publicados.
Mapa Callejero:
A través del cual se registró la información de los centros de atención del Hospital: Ubicación
geográfica y teléfonos de contacto, horario de atención y correo electrónico.
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Mejora Continua
Figura 14. Mapa Callejero.
Figura 15. Ubicación de los Centros en el Mapa Callejero.
Desde el mes de febrero, se realizó una capacitación por parte de la Alcaldía Mayor de Bogotá,
correspondiente al diligenciamiento de la Guía de Trámites y Servicios y el Mapa Callejero, con el
objeto de que cada entidad pudiera registrar los servicios y trámites prestados. El día 5 de febrero se
realizó la capacitación e identificación de algunos trámites y servicios para ser registrados en la guía
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Mejora Continua
de trámites. Para esto se identificaron unos trámites y servicios del hospital los cuales fueron
registrados paulatinamente en el link correspondiente.
Trámites SUIT 3.0
Con el fin de realizar el proceso de identificación de los trámites realizados en el hospital, durante
los meses de Julio y agosto, se coordinó con los líderes de los procesos misionales la identificación
de aquellos trámites y procedimientos realizados en la entidad. Posteriormente y con
acompañamiento del DAFP, se revisaron los trámites quedando los siguientes registros:
Trámites Procedimiento
Concepto sanitario para establecimientos que desarrollen vacunación antirrábica de
actividades cosméticas caninos y felinos
Curso de manipulación adecuada de alimentos
Certificado de nacido vivo
Certificado de defunción
Historia clínica
Asignación de cita médica, odontológica y de promoción y
prevención
Dispensación de medicamentos y dispositivos médicos
Examen de laboratorio
Radiología e imágenes diagnósticas
Atención inicial de urgencia
Tabla 14. Trámites Registrados.
Seguido a esto, en el mes octubre fue realizada la capacitación de la plataforma SUIT 3.0 (Sistema
Único de Información de Trámites), donde se explicó el proceso de registro de información en la
plataforma. Durante los meses de noviembre y diciembre se avanzó en el registro y ajuste de los
mismos en la plataforma. Con corte al mes de Diciembre se registraron los 10 trámites y el
procedimiento y se tienen aprobados por el DAFP 8 trámites de los 10 registrados.
Dentro de los procesos realizados para la actualización de la documentación del Hospital se

encontró la falta de conocimiento de las actividades realizadas para los colaboradores y líderes de
proceso de la documentación que soporta cada actividad. Es importante socializar y dar a conocer al
personal la existencia de estos documentos iniciando primordialmente con su manual de funciones,
continuando con la presentación de la plataforma estratégica del Hospital y finalizando con los
documentos que soportan el proceso.
A su vez se evidencian las diferencias que hay actualmente entre lo que está escrito frente a lo que
se está ejecutando, dejando a un lado la documentación que se ha preparado para el cumplimiento
de dichas actividades. Es importante realizar la verificación del uso adecuado de cada documento y
de los registros correspondientes.
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Mejora Continua
 Conocimiento y utilización de la documentación. De acuerdo a las revisiones realizadas para la

actualización de los documentos se encontró la falta de conocimiento de los mismos, para la
ejecución de las tareas en cada proceso y mucho menos la existencia de la plataforma MAOG.
Las personas no conocen los procedimientos que están asociados a las actividades que día a día
desempeñan en sus labores diarias, ignorando el procedimiento que está planteado para realizar
dicha actividad.
El proceso de socialización de la plataforma MAOG debe realizarse de manera permanente con

el fin de mitigar la pérdida de conocimiento debido a la rotación de personal que se presenta en
el Hospital.
 El desconocimiento de la importancia del manejo de los riesgos puede llevar a obviar las
acciones para mitigar los mismos, situación que puede llegar a materializarse a pesar de los
controles que se han establecido para su prevención o mitigación.
2.1.4. Planeación
CUMPLIMIENTO PLAN OPERATIVO ANUAL 2013 POR PROCESOS
El comportamiento general de la ejecución de actividades institucionales por proceso se llevó a

cabo satisfactoriamente ya que superamos la meta proyectada del 90% global en la institución.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO INSTITUCIONAL

91,28
A continuación se observa que procesos como Gestión de la Tecnología de la Información y las

Comunicaciones tiene un cumplimiento del 83.05% debido a actividades como:
 Avance del fondo acumulado que se cumplió en un 5% ya que el proceso de depuración se

inició el tercer trimestre de 2012 , previo al diagnóstico requerido para la planeación de la
actividad, esto pese a que el Decreto 545 /2009 parágrafo 4 del artículo 1° establece que las
entidades del orden distrital tienen plazo hasta el 31 de diciembre de 2010 para la organización
definitiva de los fondos documentales acumulados, ante lo cual el talento humano con el que
cuenta el hospital para esta actividad en el corto plazo, no es suficiente para el desarrollo de la
actividad.
 Unificación de las historias clínicas, acción que se realiza debido a que al instaurar el Servinte
Clínical Suite (Historia clínica sistematizada) se dio la directriz de archivar con el número
consecutivo que arrojaba este aplicativo, desconociendo lo estipulado en la resolución 1995 de
1999 en el artículo 6 del capítulo II …la identificación de la historia clínica se hará con el
número de las cédula de ciudadanía para los mayores de edad, tarjeta de identidad para los
mayores de siete años y número de registro civil para los menores de siete años, por lo que al
retomar el lineamiento normativo se incrementa esta actividad a las acciones cotidianas de los
auxiliares de archivo, ante lo cual el Hospital ha generado la estrategia de brigadas en los
diferentes centros de atención logrando un cumplimiento del 40% para esta vigencia.
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Mejora Continua
 Porcentaje de solicitudes cumplidas de Desarrollos propios aprobados alcanzó un cumplimiento

del 38%.
El Plan operativo de este proceso tenía incluidos las metas de entrega a entes externos de copias y
back ups de aplicativos propios y de los relacionados al Servinte Clinical Suite pero estas
actividades no se contemplaron para la medición del proceso ya que no se contó con el empresa
externa para este objeto en todo el año 2013.
El Proceso de Gestión del Talento Humano obtuvo un porcentaje de cumplimiento del 84,64%
debido a que el plan de emergencias obtuvo un avance del 48%, se logró el 62 % de cumplimiento
en la investigación de Accidentes de trabajo esto asociado a la falta de continuidad del especialista
en salud ocupacional con la que la institución ha contado. La inducción a talento humano que
ingresa a la institución fue de un 65% pese a las diversas estrategias implementadas a lo largo del
año.
CUMPLIMIENTO PLAN OPERATIVO POR PROCESOS 2013
98,2%
100,0% 97,0% 96,1%
94,74%
92,0% 91,76% 92,0%
95,0% 91,00%
88,1%
88,9%
90,0% 84,6%
83,05%
85,0%
80,0%
75,0%
Figura 16. Cumplimiento POA por Proceso 2013.
El proceso Gestión de los servicios ambulatorios logró el 88.9 % ya que las actividades a
continuación descritas no se cumplieron óptimamente:
Detección temprana de cáncer cérvico uterino: a la poca demanda inducida por parte de las
Aseguradoras frente a los servicios de protección específica y detección temprana y; con el fin de
mejorar este porcentaje de cumplimiento se está desarrollando un plan de trabajo con los diferentes
Centros de atención para retomar el seguimiento a las bases de datos de citologías tomadas desde el
año 2006 y poder canalizar usuarias
El proceso de gestión de los recursos financieros obtuvo un 88,1% de cumplimiento impactado

especialmente por el alcance del 7.3% en la depuración de convenios ya que algunos convenios se
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
encuentran en proceso jurídico y otros se encuentran en proceso de liquidación por lo que se

desconoce la destinación de los recursos y por esta razón las cuentas continúan activas.
La gestión de los servicios ambulatorios alcanzó un cumplimiento del 88.9% ya que indicadores
como el de Cumplimiento metas de consulta P y D de salud oral y de medicina fue de 72%, esto
originado a que la consulta espontánea a estos servicios por la población se da por causas
resolutivas y no se tiene la cultura preventiva frente a estos servicios pese a la demanda inducida
que realiza la institución, viéndose esto reflejado también en el comportamiento que tiene la
consulta de detección de cáncer cérvico uterino que quedó en un 74% de alcance.
Es importante comentar que para el proceso de Direccionamiento se definieron 15 metas para el

Plan Operativo del 2013, sin embargo tres de ellas, por plan de Desarrollo Institucional aprobado
por Junta directiva, se tienen programadas para el 2014, pero dada la magnitud que tienen se inició
su medición en este período evidenciándose un avance de cero acorde a como se diseñó el
indicador, razón por la cual no se tuvieron en cuenta al realizar el consolidado del POA para este
proceso y se vio la necesidad de replantear su formulación para el 2014; estos indicadores tiene que
ver con el diseño y construcción del CAMI Manuela Beltrán, la adquisición de predios para lo que
sería el CAMI Candelaria y el reforzamiento estructural de la Upa Sierra Morena. Situación
similar sucede con el proceso de Gestión de la Salud Pública en lo referente a la canalización de
menores de un año, de 1 a 5 años y gestantes.
3. MACROPROCESO MISIONAL
3.1. Gestión de Servicios de Salud Ambulatorios
En ésta sección se muestra el análisis del comportamiento de los servicios de consulta externa del
Hospital, por área y de acuerdo al número de actividades que se realiza, teniendo en cuenta los
indicadores de gestión según resolución 743 de 2013, cumplimiento de metas de P y D,
productividad y rendimiento.
Es una herramienta que permite evaluar el quehacer de los servicios y comparar su comportamiento
trimestral, con el fin de generar espacios de análisis al interior del hospital y la construcción de
estrategias para el mejoramiento continuo.
La fuente de la información presentada en este informe se generó desde el área de planeación y

sistemas; para la evaluación de P y D se tuvieron en cuenta las metas y la información suministrada
por esta área.
3.1.1. Perfil Poblacional

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
I Trim II Trim III Trim IV Trim TOTAL AÑO 2013

Ciclo Evolutivo F M F M F M F M F M Total %
Menor 1 año 341 375 370 371 268 291 323 295 1.302 1.332 2.634 2%
1-5 años 1.883 1.867 1.608 1.619 1.346 1.449 1.788 1.823 6.625 6.758 13.383 8%
6-9 años 1.057 1.066 1.121 1.137 1.026 1.014 1.010 987 4.214 4.204 8.418 5%
10-29 años 6.217 3.021 6.385 3.185 6.047 3.054 5.794 2.896 24.443 12.156 36.599 22%
30-44 años 4.656 1.284 4.916 1.227 4.778 1.258 4.554 1.270 18.904 5.039 23.943 14%
45-59 años 6.578 2.070 6.856 2.227 7.032 2.303 6.573 2.181 27.039 8.781 35.820 21%
60 años y mas 7.848 3.782 8.169 3.903 8.644 4.154 7.578 3.701 32.239 15.540 47.779 28%
Total general 28.580 13.465 29.425 13.669 29.141 13.523 27.620 13.153 114.766 53.810 168.576 100%
68% 32% 100%
Tabla 15. Perfil de la Población que Consulta 2013.

Fuente: Planeación y sistemas
El grueso de la población está en los rangos de 10-29 años y mayores de 60 años, que es
compatible con el perfil epidemiológico de los usuarios que consultan (Ver tabla abajo).
Es de tener en cuenta que el menor de un año solo es el 2% de la población que acude al servicio
tanto de consulta resolutiva como de P y D, si le sumamos los menores de uno a cinco años nos da
un porcentaje de 10% que es muy inferior a lo esperado, ya que esta población es muy vulnerable y
las actividades de P y D están enfocadas en gran parte a este grupo atareó.
3.1.2. Perfil Epidemiológico
MENORES 1-5 6-9 10-29 27-44 45-59

60 AÑOS Y MAS
DIAGNOSTICO DE 1 AÑO AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS Total %
F M F M F M F M F M F M F M
Hipertensión esencial (primaria) I10X 28 8 807 186 6.467 1.610 16.826 6.683 32.615 49%
Rinofaringitis aguda [resfriado común] J00X 308 319 1.378 1.417 333 354 519 411 249 49 259 81 236 112 6.025 9%
Cefalea R51X 1 34 60 138 91 1.533 511 886 158 785 206 314 147 4.864 7%
Parasitosis intestinal, sin otra especificación B829 6 13 406 427 429 377 1.057 978 219 89 147 109 89 77 4.423 7%
Infección de vías urinarias, sitio no especificado N390 7 10 162 88 168 45 913 116 698 80 633 72 530 123 3.645 6%
Gastritis, no especificada K297 6 3 11 3 553 190 523 196 764 267 521 291 3.328 5%
Hipotiroidismo, no especificado E039 1 3 12 6 6 7 220 36 713 24 1.077 71 723 89 2.988 5%
Dolor en articulación M255 10 2 27 29 24 31 278 222 434 125 673 229 480 264 2.828 4%
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, no J449 2 3 5 3 18 16 198 139 1.190 1.042 2.616 4%
especificada
Lumbago no especificado M545 6 2 5 7 298 173 528 202 578 285 298 227 2.609 4%
65.941 100%
Tabla 16. Primeras Causas de Morbilidad Consulta Externa Enero a Diciembre 2013
Fuente: Planeación y sistemas
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Se observa que la primera causa de morbilidad durante el año 2013, fue la Hipertensión esencial
que corresponde al 49%, con mayor prevalencia en la población mayor de 45 años; sin embargo se
evidencia un porcentaje importante en población joven entre los 10 y 44 años; por lo anterior se
debe fortalecer el programa de detección temprana en el joven, con el fin de identificar factores de
riesgo y promover hábitos y estilos de vida saludables a los usuarios incluso desde la infancia. De
igual forma el seguimiento al programa de corazón y vida y la adherencia a la guía de hipertensión
arterial.
La Rinofaringitis aguda y la parasitosis intestinal en segundo y cuarto lugar respectivamente, son

comunes a todos los grupos etáreos con mayor énfasis en la población de 1 a 5 años, infantes y
adulto mayor con enfermedades prevalentes, donde se requiere el apoyo y adecuado entrenamiento
de los profesionales donde prime la canalización a través de los territorios saludables y el
direccionamiento a los programas de P y D.
La cefalea en tercer lugar predomina sobre todo en población de 10 a 29 años, siendo este un
síntoma y no un diagnostico como tal que refleje una causa clara de morbilidad para la institución;
se requiere fortalecer el adecuado diligenciamiento de Historia clínica y de los RIPS por parte del
personal médico.
3.1.3. Indicadores
3.1.3.1. Proporción De Gestantes Captadas Antes De La Semana

12 De Gestación
META: 85%
PERIODO Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Numerador 203 299 236 241 306 232 312 261 314 361 262 231
Denominador 297 439 342 339 418 301 413 352 425 462 349 291
VALOR DEL
68% 68% 69% 71% 73% 77% 76% 74% 74% 78% 75% 79%
INDICADOR
Tabla 17. Gestantes Captadas Antes 12 Semana de Gestación.
Fuente: Historias clínicas - RIPS
De acuerdo al Resolución 710 de 2011 se realiza seguimiento a este indicador desde el mes de
octubre de 2012, obteniendo para el IV trimestre del mismo año una captación del 54 %.
De acuerdo al cumplimiento presentado se fortaleció proceso de seguimiento a gravindex para que

fueran canalizados de manera inmediata y se actualizo procedimiento de seguimiento el cual fue
socializado en reunión de enfermería y de auxiliares de programas. La medición obtenida en el I
trimestre de 2013, fue de 68 %.
Para el II trimestre la captación mejoro al 74 % teniendo en cuenta el trabajo realizado por los
centros de atención frente al seguimiento, sin embargo los cambios de EAPB de usuarios afiliados
al régimen subsidiado genero barreras y limitaciones al proceso de captación temprana.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
En el III Trimestre se logra captación del 75 % y para el IV trimestre del 77%, con un
cumplimiento para el año 2013 del 74%.
Pese a la mejora presentada con respecto al año 2012, debe continuarse fortaleciendo las estrategias
para la articulación entre los diferentes Centros de atención y el área de salud pública, a través del
reporte oportuno de mujeres gestantes caracterizadas en territorios quienes posteriormente son
objeto de seguimiento inmediato por auxiliares de programa en los centros de atención.
3.1.3.2. Adherencia Al Programa De Control Prenatal (4 O Más

CPN)
META: 50%
Numerador 264 302 401 389 398 221 321 369 359 384 351 336
Denominador 469 439 575 551 563 463 545 505 536 559 501 436
VALOR DEL
56% 69% 70% 71% 71% 48% 59% 73% 67% 69% 70% 77%
INDICADOR
Tabla 18. Adherencia al Programa de Control Prenatal.

Fuente: RIPS
Para el I semestre de 2013 se obtuvo un porcentaje de cumplimiento del 65%, manteniendo estos
porcentajes para el II trimestre (63%) y III trimestre 66%, con un leve aumento en el IV trimestre
del 72% (total año 2013 67%), es importante tener en cuenta que como denominador solo se tuvo en
cuenta las gestantes de bajo riesgo, quienes son quienes continúan en manejo por I nivel.
Dentro de las limitantes para cumplir con este indicador esta que un porcentaje importante de
gestantes ingresan con edad gestacional avanzadas sin que se logre cumplir con más de 4 controles.
Se viene fortaleciendo el seguimiento de las gestantes por cada Centro de Atención, con el fin de
lograr la adherencia y continuidad de las gestantes a los controles y verificar la atención de los II y
III Niveles a todas aquellas gestantes remitidas.
Dentro de las principales dificultades que se encuentran es la no confiabilidad de los datos de

ubicación de las usuarias y su alta rotación de vivienda, lo que dificulta la captación de las mismas.
Adicionalmente los graves problemas de aseguramiento se han convertido en barraras de acceso de

esta población, ya que su desactivación del sistema es permanente, lo que dificulta que haya
continuidad en los controles, incluso se han evidenciado casos en que la gestantes ingresan
tempranamente pero no pueden ser atendidas con periodicidad por esta situación.
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Mejora Continua
3.1.3.3. Adherencia Al Tratamiento Para Sífilis Gestacional
META: 100%
Numerador 6 6 6 5 5 5 5 4 6 7 5 4
Denominador 7 8 6 6 7 6 6 5 7 8 6 4
VALOR DEL
86% 75% 100% 83% 71% 83% 83% 80% 86% 88% 83% 100%
INDICADOR
Tabla 19. Adherencia al Tratamiento para Sífilis Gestacional.
Fuente: Formulario de seguimiento sífilis gestacional
Para el año 2013 el porcentaje de adherencia al tratamiento de sífilis gestacional fue del 85%, es
decir de las 76 gestantes diagnosticadas con esta patología, solo 64 gestante completaron el
tratamiento (tres dosis de penicilina benzatínica).
Dentro de los factores que se observan para que no completen el tratamiento, es que un porcentaje
importante de gestantes diagnosticadas, son habitante de calle o usuarias consumidoras de
sustancias psicoactiva, presentando abandono de tratamiento y su ubicación para la intervención por
los grupos de salud a su casa y personal de programas es difícil, dadas las condiciones sociales de
las mismas.
Para el año 2013 se formula e implementa el procedimiento de seguimiento a casos de sífilis

gestacional, cuyo objetivo es realizar seguimiento continuo y sistemático a los casos de sífilis
diagnosticados en el Hospital Vista Hermosa, con el fin de evaluar la adherencia y efectividad del
tratamiento y la prevención de la infección intrauterina; el cual inicia con el reporte de la mujer
gestante con prueba no treponómica positiva para sífilis, confirmación de diagnóstico, aplicación de
tratamiento y seguimiento serológico a los 3, 6 , 9 y 12 meses luego de finalizado el tratamiento.
3.1.3.4. Incidencia De Sífilis Congénita En Partos Atendidos En

La Ese
META: 0 CASOS
Numerador 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Denominador 57 47 64 47 50 41 35 31 46 36 26 36
VALOR DEL
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
INDICADOR
Tabla 20. Incidencia de Sífilis Congénita.
Fuente: Acta COVE Distrital
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Mejora Continua
La tendencia de este indicador se ha mantenido en 0 casos. Dada la importancia del evento de sífilis
gestacional y congénita para la salud pública, se ha fortalecido el seguimiento de los casos de sífilis
gestacional con el fin de lograr la adherencia de las usuarias al tratamiento.
Para el año 2013 se formula e implementa el procedimiento de seguimiento a casos de sífilis

gestacional, cuyo objetivo es realizar seguimiento continuo y sistemático a los casos de sífilis
diagnosticados en el Hospital Vista Hermosa, con el fin de evaluar la adherencia y efectividad del
tratamiento y la prevención de la infección intrauterina; el cual inicia con el reporte de la mujer
gestante con prueba no treponómica positiva para sífilis, confirmación de diagnóstico, aplicación de
tratamiento y seguimiento serológico a los 3, 6 , 9 y 12 meses luego de finalizado el tratamiento.
3.1.3.5. Evaluación de Aplicación de Guía de Manejo de

Crecimiento y Desarrollo Niños de 0 a 9 Años
META: 80%
Numerador 301 206 266 358 461 278 367 361 359 331 267 245
Denominador 346 246 301 412 516 312 411 416 412 384 311 286
VALOR DEL
87% 84% 88% 87% 89% 89% 89% 87% 87% 86% 86% 86%
INDICADOR
Tabla 21. Evaluación Guía de Manejo de Crecimiento y Desarrollo (0 a 9).
Fuente: Historias clínicas – RIPS
De acuerdo al Resolución 710 de 2011 se realiza seguimiento a este indicador desde el mes de
octubre de 2012. En este último trimestre se obtuvo un 78% de adherencia.
La medición obtenida en el I trimestre de 2013, fue de 86 %, frente al no cumplimiento de

adherencia a norma técnica del programa se realizó socialización de hallazgos en los centros de
atención en las ULG y en reunión bimensual de enfermería. Se identifica la necesidad de evaluar
formato de historia clínica para mejorar la calidad de los registros.
El II Trimestre obtuvo cumplimiento del 88 % evidenciando el mejoramiento de los profesionales

frente al registro de la información en la historia clínica, comparando con los resultados del año
2012 y el I Trimestre del 2013.
El III Trimestre se mantuvo el cumplimiento en 88 %, no se evidencia un mejoramiento

significativo, por lo que debe fortalecerse el seguimiento individual de los planes de mejoramiento
formulados de acuerdo a los hallazgos encontrados. En relación al formato de Historia clínica se
ajustó ampliando espacios para el registro completo de la información y se implementaron los
patrones de crecimiento de la OMS en Historias clínicas del programa, con lo que se logra alcanzar
una adherencia para el IV trimestre del 86% y un consolidado año 2013 del 87%.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
3.1.3.6. Evaluación De Aplicación De Guía De Manejo De

Crecimiento Y Desarrollo Niños De 0 A 2 Años
META: 80%
Numerador 84 83 99 91 81 60 75 73 82 77 108 76
Denominador 104 102 125 112 98 79 89 91 96 91 125 86

VALOR DEL
81% 81% 79% 81% 83% 76% 84% 80% 85% 85% 86% 88%
INDICADOR
Tabla 22. Evaluación de Guía de Manejo se Crecimiento y Desarrollo (0-2).
Fuente: Historias clínicas – RIPS
La medición obtenida en el I y II trimestre de 2013, fue de 80 %, frente al no cumplimiento de

adherencia a norma técnica del programa se realizó socialización de hallazgos en los centros de
atención en las ULG y en reunión bimensual de enfermería. Se identifica la necesidad de evaluar
formato de historia clínica para mejorar la calidad de los registros.
El III Trimestre se mejoró el porcentaje de cumplimiento al 83 %, por lo que debe fortalecerse el

seguimiento individual de los planes de mejoramiento formulados de acuerdo a los hallazgos
encontrados. En relación al formato de Historia clínica se ajustó ampliando espacios para el registro
completo de la información y se implementaron los patrones de crecimiento de la OMS en Historias
clínicas del programa, con lo que se logró mejorar la adherencia en el IV trimestre al 85%.
Cumplimiento Global para el año 2013 fue del 83%.
3.1.3.7. Adherencia al Programa de Crecimiento y Desarrollo

Menores de 2 Años.
META: 55%
Numerador 112 101 201 152 184 154 181 167 176 176 156 91
Denominador 231 237 336 377 386 309 375 312 333 312 301 211
VALOR DEL
48% 43% 60% 40% 48% 50% 48% 54% 53% 56% 52% 43%
INDICADOR
Tabla 23. Adherencia Programa de Crecimiento y Desarrollo (menores 2 años).
Fuente: RIPS
Para el año 2013 el porcentaje de adherencia al programa de crecimiento y desarrollo para los niños
menores de 20 años fue del 50%, mejorando con respecto al año 2012 en donde el porcentaje de
adherencia fue del 27%, lo anterior a las estrategias de seguimientos implementadas para este año
que permitió mejorar la adherencia y continuidad de los menores en el programa.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
3.1.3.8. Evaluación de Aplicación de Guía de Manejo Específica:

Guía de Atención de Enfermedad Hipertensiva
Meta: 90%
Numerador 41 247 303 301 326 355 335 329 331 333 329 326
Denominador 67 342 340 342 347 366 350 344 346 347 335 335
VALOR DEL
61% 72% 89% 88% 94% 97% 96% 96% 96% 96% 98% 97%
INDICADOR
Tabla 24. Evaluación Guía de Atención de Enfermedad Hipertensiva.
Este indicador se evaluó en el año 2012 a partir del mes de septiembre, de acuerdo a lo dispuesto en
la resolución 710 de 2012. Para calificar la adherencia, se calculó valor promedio de acuerdo al
cumplimiento de los criterios evaluados en instrumento de auditoría. Se obtuvo adherencia en año
2012 de 54 % en septiembre, 59 % en octubre, 68.4 % en noviembre y 82.9 % en diciembre,
respectivamente.
El 31 de Noviembre de 2012 se realiza capacitación a médicos del programa, con apoyo de la

Secretaria Distrital de Salud, en manejo de pacientes, clasificación de riesgo cardiovascular y
socialización de Resolución 4003 de 2008. A partir de esta fecha se evidencia mejoramiento
continuo en los registros clínicos realizados por médicos capacitados.
Con la Resolución 743 de 2013, se ajustó indicador, tomando como numerador las historias con
aplicación estricta de la guía (son las que presentan cumplimiento ADECUADO u ÓPTIMO de
criterios evaluados en instrumento de auditoría). Se realiza revisión retrospectiva del I trimestre de
2013 previamente evaluado, dando como resultado no cumplimiento de adherencia con 74 %. Se
realiza socialización mensual de hallazgos en ULG de centros de atención y de forma individual
como médicos del programa así como la generación de planes de mejoramiento establecidos con
cada uno de los profesionales.
Se observa tendencia creciente para el II trimestre de 2013, obteniendo no cumplimiento de la

adherencia a guía con el 93 %, como estrategia se fortalece socialización individual de hallazgos y
se generan actas de compromiso con profesionales, se crea y socializa ruta de atención al paciente
crónico en el programa corazón y vida.
La evaluación obtenida en el III trimestre correspondió al 96 %, se observa cumplimiento en

adherencia a guía, sin embargo algunos profesionales evaluados presentan debilidad en el registro
de antecedentes completos, la clasificación de riesgo cardiovascular registrada no corresponde a los
hallazgos descritos por el profesional y no solicitan exámenes de laboratorio de acuerdo a la
frecuencia mínima establecida por la guía de manejo.
En el IV Trimestre se obtuvo adherencia del 97 %, lo anterior debido a la asignación de médicos

líderes del programa en cada centro de atención que permitió mantener mejoramiento continuo y
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
obtener adherencia a la guía. Se observa que mantiene la debilidad en el registro de solicitud de

exámenes de laboratorio y remisiones. Cumplimiento global 2013: 90%
3.1.3.9. Captación de la Población Crónica Consultante

META: 100%
Numerador 3489 3227 3019 3180 3579 2851 3477 3488 3532 3740 2580 2830
Denominador 3489 3227 3019 3180 3579 2851 3477 3488 3532 3740 2580 2830
VALOR DEL
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
INDICADOR
Tabla 25. Captación de Población Crónica Consultante.
Se observa cumplimiento del 100 % en el año 2013 de captación de población crónica consultante
en los diferentes centros de atención del Hospital Vista Hermosa, debido a la estrategia de
seguimiento mensual implementada para el cumplimiento del mismo:
a. Tablero de control: el cual semaforizó la entrega de información en SISCRON por profesional y

centro de atención. Se realizó seguimiento de este tablero por parte de funcionaria asignada para
este seguimiento por la Subgerencia de servicios de salud.
b. Retroalimentación mensual a centros de atención: Técnico del programa consolida y compara

SISCRON de cada profesional con RIPS, posteriormente identifica los usuarios no reportados y
retroalimenta al coordinador del centro de atención para que sean ingresados en su totalidad los
datos a este formato, al final de cada mes se cuenta con reporte del 100 % de la población atendida.
3.1.3.10. Cumplimientos Servicio Medicina
a. Porcentaje de Cumplimiento Consulta Médica (Resolutiva Y PYD)
% CUMPLIMIENTO TOTAL CONSULTA MEDICA (PYD +Resolutivo) 2013
% CUMPLIM
92%
90% 90%
89%
88%
I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM TOTAL
Figura 17. Cumplimiento Consulta Médica (PyD y Resolutivo).

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Para el año 2013 se observa un cumplimiento del 90% en la consulta médica (resolutiva y PYD) dos
puntos por encima con respecto al año 2012 que fue del 88%, dentro las causas para el no
cumplimiento de la meta se encuentra la inasistencia con un 9% y un tiempo no agendado del 2%
correspondientes a 1.582 horas.
b. Porcentaje de Consulta PyD Vs Consulta Resolutiva
% CONSULTA PYD VS CONSULTA RESOLUTIVA 2013

% CONS PYD
17%
16%
16%
16%
15%
Figura 18. Consulta PyD Vs Consulta Resolutiva.
Teniendo en cuenta que el enfoque del Hospital Vista Hermosa por ser primer nivel de atención es
de P y D, se planteó como objetivo que el requerimiento mínimo para dar cumplimiento a la meta
del ingreso a los programas a través de consulta de medica de P y D en los diferentes ciclos fuera
del 20%; en esta tabla se observa que en ninguno de los trimestres se cumplió con este porcentaje,
obteniéndose un promedio del 16%, cuatro puntos por debajo con respecto al 2012 que fue del 20%;
se evidencia un mayor cumplimiento en el cuarto trimestre, debido al seguimiento que desde la
coordinación de P y D se empezó a realizar al cumplimiento de metas por profesional y los
informes de gestión por centro de atención.
La disminución se presenta debido a la alta demanda de consulta resolutiva, que afecta la

disponibilidad y oportunidad de agenda de P y D.
c. Porcentaje de Cumplimiento Consulta de PyD Medicina
% CUMPLIMIENTO TOTAL ACTIVIDADES PYD DE MEDICINA

2013
% CUMPLIM
75% 75%
72% 72%
64%
Figura 19. Cumplimiento Actividades PyD Medicina.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
En la gráfica anterior se puede observar como desde el segundo trimestre se presentó un incremento
en el cumplimiento de las metas y se mantuvo en los siguientes tres trimestres, se mantuvo el
seguimiento de metas por profesional y los informes de gestión por centro de atención, para el
último mes se observa un descenso, marcado específicamente por la disminución en el
cumplimiento de la meta que llego al 72%.
Es importante resaltar que pese a las dificultades contractuales que se han presentado con la salida
de algunas EPS’S, medicina mantiene un buen cumplimiento de las metas de PYD asignadas a lo
largo del año 2013.
d. Porcentaje de Cumplimiento Consulta de Medicina de PyD Por Programa
% CUMPLIMIENTO POR PROGRAMA - MEDICINA 2013

100%
90%
80%
Título del eje
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUMUL.
CPN 77% 82% 90% 89% 84%
CYD 77% 80% 86% 96% 85%
JOVEN 62% 78% 74% 78% 73%
ADULTO 37% 41% 47% 42% 42%
A. VISUAL 72% 82% 84% 76% 78%
TOTAL 64% 72% 75% 51% 66%
Figura 20. Cumplimiento Consulta de Medicina de PyD por Programa.
La grafica anterior evidencia el cumplimiento de metas de PYD de medicina por programas,

observándose como la atención de la gestante (primera vez y control) presentan cumplimientos
óptimos (84%), lo mismo que para los programas de crecimiento y desarrollo (85%). En el
programa de joven se observa disminución con respecto al año anterior pese a las estrategias de
demanda inducida se presenta dificultad de captación aunque un gran porcentaje de nuestros
usuarios corresponden a ese grupo de edad como lo demuestra la gráfica de perfil poblacional; en el
programa de adulto se tiene cumplimiento de 42% dado por el incumplimiento en la meta para EPS,
ya que este grupo poblacional en quinquenios es de difícil captación.
Los porcentajes de cumplimiento para los programas de P y D de medicina han requerido la

implementación de estrategias para la captación y adherencia de los usuarios; además se ha
sensibilizado a los profesionales frente a la importancia de P y D siendo esta la razón fundamental
del hospital, también la capacitación continua acerca de las rutas de atención contratadas para FFDS
y EPS-S ha permitido mejorar la demanda inducida a los diferentes programas.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
e. Rendimiento y Productividad
RENDIMIENTO Y PRODUCTIVIDAD MEDICINA 2013
2,62 2,63
2,6 2,60
2,5 2,56
2,49 2,49 2,48
2,40
I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM PROM
PRODUC RENDIM
Figura 21. Rendimiento y Productividad Medicina.
En este cuadro se evidencia que la productividad se encuentra en 2.48 siendo el estándar de 2.8 y el
rendimiento en 2.6 cuando el estándar es 3; se puede suponer que la productividad se ve afectada
por el número de bloqueos y el rendimiento por las inasistencias, espacios muertos en agendas
(Diferencia de tiempo en las actividades programadas: 20 y 30 minutos que no permiten ajuste de
tiempo) y agenda sin programar.
Se sugiere que los coordinadores evidencien semanalmente la programación y se establezcan

estrategias que permitan minimizar estos espacios muertos y se programe en lo posible la totalidad
de los espacios en las agendas.
f. Tiempo No Agendado
TIEMPO NO AGENDADO 2013
2%
2%
2%
1%
1%
T. NO AGEN
Figura 22. Tiempo No Agendado.
El tiempo no agendado es un factor que impacta el rendimiento de los profesionales; para este año
se obtuvo un porcentaje de tiempo no agendado del 2% un punto por debajo con respecto al año
2012 que fue del 3%; esto se presenta debido a las diferencias de tiempos que existen entre las
actividades de medicina, que no permiten la organización sincronizada de la agenda permitiendo
tiempos muertos, a los espacios que se dejan de agendar y a las cancelaciones de citas de última
hora.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
g. Inasistencia
% INASISTENCIA MEDICINA 2013

9%
9% 9%
9%
9% 9% 9%
9%
INASIST
8%
8%
8%
8%
Figura 23. Inasistencia Medicina 2013.
Se observa que el porcentaje de inasistencia se ha mantenido a lo largo del año, a pesar de

estrategias tales como el taller del buen usuario y llamadas el día anterior a las agendas de
profesionales que reportan mayor inasistencias, no se ha logrado mejores cumplimientos. La agenda
que más se ve afectada es la de consulta prioritaria en los centros que prestan este servicio.
Actualmente se implementa un plan de acción para minimizar la inasistencia a la consulta médica.
3.1.3.12. Cumplimientos de Enfermería
a. Porcentaje de Cumplimiento Total Actividades PyD
% CUMPLIMIENTO TOTAL ACTIVIDADES PYD DE

ENFERMERIA 2013
% CUMPLIM
82% 83%
81% 81%
76%
I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM PROMEDIO
Figura 24. Cumplimiento Total Actividades PyD.
Para el año 2013 se obtuvo un porcentaje de cumplimiento para las consultas y procedimientos de
PYD por enfermería del 81% en promedio, por debajo con respecto al 2012 que fue del 87%,
durante el primer trimestre se observa un descenso del 76% debido a que durante el mes de enero
por festividades se presentó una baja demanda del servicio, en los siguientes trimestres se mantuvo
en promedio del 82% lo cual se vio afectado por el porcentaje de inasistencia que para el total del
año fue de 8%, un tiempo no agendado de 4% (1582 horas) y otras actividades relacionadas con el
personal como capacitaciones, permisos, incapacidades, etc.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
b. Porcentaje de Cumplimiento por Programa
En la siguiente grafica se evidencia el cumplimiento de actividades de enfermería por

programa las cuales se evaluaron de manera trimestral:
% CUMPLIMIENTO POR PROGRAMA -

ENFERMERIA 2013
250%
200%
PORCENTAJE
150%
100%
50%
0%
I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUMUL.
CYD 86% 93% 91% 94% 91%
JOVEN FFDS 52% 49% 79% 59% 60%
PLANIF 64% 64% 69% 71% 67%
CPN 106% 110% 105% 100% 105%
CITOLOGIA 68% 79% 77% 69% 73%
VIH 0% 159% 203% 173% 178%
Figura 25. Cumplimiento por Programa en Enfermería.
La grafica anterior evidencia el cumplimiento de metas de PYD de enfermería por programas,

observándose que para el programa de crecimiento y desarrollo se alcanzó un porcentaje de
cumplimiento del 91%, control prenatal 105%, toma de citología 73%, planificación familiar 67% y
consulta de enfermería al joven FFDS del 60%, es importante resaltar que la meta para esta
actividad fue programada en el año 2012 y a la fecha el porcentaje de población vinculada ha
disminuido, lo que impacta el bajo cumplimiento, sumado a la no asistencia de esta población a los
servicios de salud.
En el cumplimiento de la meta de detección temprana de cáncer de cuello uterino, teniendo en

cuenta que la meta es del 100% se observa:
PERIODO Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviemb Diciembre
Numerador 1542 1791 2043 2158 2207 1710 2024 1921 1931 2194 1737 1363
Denominador 2712 2588 2281 2749 2633 2284 2742 2379 2558 2793 2511 2363
VALOR DEL
57% 69% 90% 79% 84% 75% 74% 81% 75% 79% 69% 58%
INDICADOR
Tabla 26. Detección Temprana de Cáncer de Cuello Uterino.
Para el periodo Enero a Diciembre de 2013, se alcanzó un porcentaje de cumplimiento en toma de

CCV del 74% lo anterior al ajuste realizado a las metas para el año 2013 (meta plena) y a la poca
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
demanda inducida por parte de las Aseguradoras frente a los servicios de protección específica y
detección temprana y ; con el fin de mejorar este porcentaje de cumplimiento se está desarrollando
un plan de trabajo con los diferentes Centros de atención para retomar el seguimiento a las bases de
datos de citologías tomadas desde el año 2006 y poder canalizar usuarias en esquema 1-1-3.
c. Rendimiento y Productividad
RENDIMIENTO Y PRODUCTIVIDAD DE
ENFERMERIA 2013
PRODUC RENDIM
2,57 2,6 2,60 2,59 2,58

2,21 2,2 2,16 2,20 2,18
Figura 26. Rendimiento y Productividad.
En la anterior grafica se evidencia una productividad de 2.18 muy por debajo del estándar que es de
2.8, la cual se puede ver afectada por el número de horas de bloqueo que tienen las enfermeras para
las diferentes actividades, capacitaciones y talleres donde no se ha establecido de manera clara la
estandarización y número de actividades a facturar durante este espacio de tiempo; es importante
establecer criterios claros y unificados para el manejo de estos bloqueos ya que en su gran mayoría
pueden corresponder a actividades propias del cargo.
El rendimiento del año fue del 2.8 siendo el estándar de 3; el cual pudo verse afectado por las
inasistencias, los diferentes tiempos establecidos para la realización de actividades (5, 10, 15, 20 y
40 minutos), tiempos no agendados, entre otros.
d. Horas No Agendadas
No HORAS NO AGENDADAS ENFERMERIA 2013
6%
6% T. NO AGEN
5%
4% 4%
4%
4%
3% 3%
2%
1%
0%
Figura 27. Horas no Agendadas Enfermería.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
El total de tiempo NO AGENDADO durante el año correspondió en promedio al 4% (1.582 horas)

del total de la agenda efectiva para enfermería, disminuyendo en un punto con respecto al año
anterior que fue de 5% (2.713 horas), se presenta debido a los espacios muertos en agendas
tiempo) y agenda sin programar.
e. Inasistencia
% INASISTENCIA ENFERMERIA 2013

10%
9% 9%
9%
9% 8%
8%
8% INASIST
8%
8%
7%
Figura 28. Porcentaje Inasistencia Enfermería 2013.
En el año 2013 se observa una disminución de 1% con respecto al año anterior que fue del 9%, sin
embargo continua siendo un porcentaje bastante alto ya que corresponde a un número alto de
actividades que se agendaron pero que no se cumplieron; sin embargo se continua con la estrategia
de taller del buen usuario y llamadas el día anterior a las agendas de profesionales en los programas
que reportan mayores inasistencias como es citologías.
3.1.3.13. Cumplimientos de Odontología
a. Cumplimiento Actividades
TOTAL CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES 2013

PYD RESOLUTIVO
89% 90% 94% 91%

89%
77% 72% 72% 65% 71%
Figura 29. Cumplimiento Actividades PyD y Resolutivo.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
El cumplimiento de actividades de P y D y resolutivo es similar en los cuatro trimestres, se observa

disminución en el cuarto trimestre debido a que hubo menos horas de higiene oral y se disminuyó
también el número de usuarios debido al retiro de la EPSs, así como también el menor número de
usuarios en consulta por época de vacaciones, el porcentaje de inasistencia del 8% y el de tiempo no
agendado del 1% (555 horas), también han afectado el cumplimiento de las metas establecidas.
b. Cumplimiento por Programas PyD
ACTIVIDADES PYD ODONTOLOGIA 2013
160%
140%
Título del eje
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUM
CPB 59% 56% 55% 49% 55%
FLUOR 47% 49% 47% 44% 47%
DETARTRAJE 87% 86% 88% 74% 84%
SELLANTES 135% 115% 154% 109% 128%
Figura 30. Actividades PyD Odontología 2013.
Las metas propuestas para odontología en P y D son altas frente a la demanda de los usuarios, ya
que en general solicitan principalmente tratamientos resolutivos. Anexo a esto la matriz con la que
se manejan el CPB y el Flúor, no permite su ejecución sino dos veces por año y el grupo
poblacional para el flúor es solo para edades entre 5 y 19 años, estas son las dos actividades que
disminuyen el cumplimiento de las metas de P y D. En sellantes y detartraje, en general, se cumple.
Adicionalmente se presentó incapacidad de una higienista (7 días) en el mes de noviembre.
El plan de mejoramiento siempre va enfocado al seguimiento de usuarios para que se completen las
dos actividades anuales por usuario en CPB y Flúor principalmente, realizar actividades
extramurales en colegios y jardines, así mismo tener presente la aplicación de sellantes y realizar
detartraje en el grupo etáreo correspondiente
c. Cumplimiento Actividades Resolutivas
% CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES RESOLUTIVAS
ODONTOLOGIA 2013
120%
100%
Título del eje
80%
60%
40%
20%
0%
I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM ACUM
VALORACION 111% 106% 99% 102% 105%
TRATAMIENTO 93% 92% 94% 90% 92%
URGENCIAS 85% 82% 93% 84% 86%
Figura 31. Cumplimiento Actividades Resolutivas Odontología.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
El cumplimiento de tratamientos resolutivos se da en mayor proporción debido a que es el principal

motivo de consulta. Los usuarios tienden a llegar al servicio ya para de alguna manera “quitar
dolor” recurriendo a una de estas dos actividades y en general terminan el tratamiento por lo que se
cumple con las metas establecidas.
d. Rendimiento y Productividad
Rendimiento y Productividad Odontologia 2013

PRODUC RENDIM
2,63
2,50 2,48 2,49 2,49
2,35 2,37 2,4 2,35
2,2
Figura 32. Rendimiento y Productividad Odontología 2013.
En la productividad se observa un promedio de 2.35 teniendo en cuenta el estándar de 2.8, se ve

afectado por tiempo de profesional: en febrero 16 horas, en mayo 56 horas (Incapacidad SSO y
contrato); alto porcentaje de inasistencias (promedio 8%) y en el mes de diciembre se realizó
traslado de sede Candelaria (12, 13, 15 de diciembre) por lo que se dejó de prestar el servicio
durante 3 días, lo que equivale a 58 horas odontólogo.
En el rendimiento con cumplimiento promedio de 2.49, uno de los factores que afecta notablemente
fue la inasistencia o no atención por diversas causas tales como el ausentismo del usuario, llegadas
tarde y la falta de mantenimientos preventivos lo que afecto el buen funcionamiento de los equipos.
e. Horas No Agendadas
TIEMPO NO AGENDADO - ODONTOLOGIA 2013
2%
2% 2% 2%
2%

T. NO AGEN
Figura 33. Horas no Agendadas Odontología 2013.
El total de tiempo NO AGENDADO durante el año correspondió en promedio al 2% (555 horas)

del total de la agenda efectiva para odontología, lo anterior a los espacios muertos en agendas
tiempo), agenda sin programar y cancelación de citas de última hora.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
f. Inasistencia
INASISTENCIAS ODONTOLOGIA 2013

INAST
9%
8%
7%
Figura 34. Inasistencias Odontología 2013.
La medición del porcentaje de inasistencias para odontología se empezó a reportar a partir del mes
de septiembre, donde se observa que ha venido incrementando lo que corresponde a un número alto
de actividades que se agendaron pero que no se cumplieron; sin embargo se continua con la
estrategia de taller del buen usuario y llamadas el día anterior a las agendas de profesionales que
reportan mayor porcentaje de inasistencias.
g. Continuidad en Tratamientos Odontológicos
120%
100%
80%
60%
VALOR DEL
40% INDICADOR
20%
0% Meta
Septiem…
Febrero
Octubre
Abril
Agosto
Enero
Julio
Diciembre
Junio
Marzo
Mayo
Noviembre
Figura 35. Continuidad en Tratamientos Odontológicos.
Para el año 2013 el acumulado de este indicador es del 89% lo que nos indica una adecuada
adherencia de los usuarios a los tratamientos.
h. Consulta de Primera Vez en Salud Oral Menores de 19 Años

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
140%
120%
100%
80%
60% VALOR DEL
40% INDICADOR
20%
0% Meta
Septiem…
Febrero
Octubre
Abril
Agosto
Enero
Julio
Diciembre
Junio
Marzo
Mayo
Noviembre
Figura 36. Consulta de Primera Vez en Salud Oral en Menores de 19 Años.
El promedio acumulado de este indicado es de 106% para el año 2013, El promedio mensual de
2012 fue de 1735 pacientes menores de 19 años vistos por primera vez en Odontología y en 2013 a
noviembre el promedio fue de 1.635 pacientes por mes.
i. Oportunidad
Servicio ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ENFERMERIA 5 3 4 3 4 3 3 4 4 3 3 2
MEDICINA 4 4 4 4 4 4 4 5 4 4 4 3
ODONTOLOGIA 3 3 4 3 4 3 4 4 4 4 3 3
Figura 37. Oportunidad en Odontología.
Para el año 2012 teniendo en cuenta al decreto 019 de 2012 en su artículo 123, establece como
estándar la oportunidad para 3 días, en la tabla se evidencia que durante el primer trimestre del año
el promedio se encontraba en enfermería a 4 días, medicina 4 días y odontología a 3 días, lo cual
fue disminuyendo progresivamente alcanzando para el último trimestre niveles óptimos: enfermería
a 3 días, medicina a 3 días y odontología a 3 días. Esta disminución obedece a la implementación de
estrategias que mejoran la oferta de servicios.
PRINCIPALES AVANCES
 Establecer metas por área y profesional, junto con el informe de gestión por Centro ha
permitido evaluar de manera mensual a cada uno de los profesionales, empoderando al
Coordinador del cumplimiento de la gestión del Centro.
 La capacitación a través de la plataforma virtual (procedimientos, rutas de atención y guías

de manejo) ha permitido la actualización y posterior evaluación de los profesionales.
 La asignación de citas a través del CALL CENTER, permitió reducir las filas de Centros
con un volumen importante de usuarios, como CAMI Vista hermosa, pero ha afectado la
mala asignación de citas y la inasistencia.
 La evaluación de guías odontológicas, de atención materna perinatal y el plan de auditoría

ha permitido el seguimiento al desempeño de los profesionales y por ende el mejoramiento
en la prestación de los servicios.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
 La canalización realizada desde los servicios de urgencias, laboratorio y salud pública ha

permitido la captación oportuna de los usuarios a los diferentes servicios del hospital, en
especial la captación temprana de la gestante.
 El fortalecimiento del programa de atención a enfermedades crónicas no transmisibles

(HTA y Diabetes) a través de la contratación de un profesional exclusivo que lidere el
programa.
 Las diferentes estrategias de capacitación y seguimiento al programa ha logrado un avance

significativo de la adherencia a la guía de manejo de hipertensión y la optimización del
instrumento para la vigilancia de la calidad del programa (SISCRON).
 Alta rotación de personal no permita dar continuidad a los procesos.
 El hospital no tiene implementada estrategias que permitan controlar y disminuir el

porcentaje de inasistencia, esta se ve reflejada sobre todo en la consulta prioritaria que se
asigna desde el servicio de urgencias y la asignación a través de call center.
 Las actividades de higiene oral que se venían realizando en los colegios se ha visto afectada
debido al alto porcentaje de estudiantes que no capitán con el hospital, concentrando estas
actividades a la demanda espontanea e inducida en los centros de atención.
 Los cambios fluctuantes de los usuarios en el sistema de salud afecta la continuidad y

adherencia a los programas.
 El cumplimiento de las metas de PyD se ve afectado desde la misma programación, ya que

las matrices de contratación proyectan un número de actividades bastante altas, que en
muchos casos que no se ajustan a la realidad, lo cual se ve reflejado en los bajos
cumplimientos.
 No se realiza socialización de manera oportuna de los cambios que se presentan con la

contratación de las EPS, lo que en muchos casos se ve reflejado en errores de facturación.
 El cumplimiento de las metas se ve afectado por que en el carné que porta el usuario
aparece la IPS asignada (IPS primaria de la EPS-s); en consecuencia el usuario desconoce
que las actividades de Promoción y Prevención están contratadas con las E.S.E.;
adicionalmente la demanda inducida desde la EPS-s y la IPS primaria es escasa, ya que se
realiza de acuerdo a la necesidad o solicitud del usuario o a través de la referencia de
atención al usuario
 Las actividades de enfermería debido a los diferencias de tiempo que maneja dentro de las
consultas, necesariamente se deben medir por Unidades Estándar de tiempo (UET) que
permitan una medición real e incluir las actividades colectivas.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
 Se deben fomentar Estrategias que garanticen mayores coberturas de la población joven en

servicios ambulatorios, tales como la canalización efectiva desde el programa PAI, salud
oral y Territorios saludables, entre otras.
 El niño, joven, adulto, adulto mayor y/o la gestante que ingrese de primera vez a consulta
resolutiva con el profesional de medicina y/o odontología debe ser referido a las consultas
y/o procedimientos de P y D acorde con las rutas establecidas según contratación vigente.
 Las usuarias que ingresen a los programas de regulación de la fecundidad y/o cáncer
cérvico uterino deben ser referidas por la enfermera a todas las consultas y/o
procedimientos de P y D acorde con las rutas establecidas según contratación vigente.
 Las auxiliares de enfermería (programas y PAI) deben referir a todos los usuarios nuevos
y/o antiguos a las consultas y/o procedimientos de P y D acorde con las rutas establecidas
según contratación vigente.
 Es indispensable la permanente auditoria de las Historias Clínicas por profesionales

médicos y enfermeras que permitan evaluar la calidad, periodicidad, oportunidad,
pertinencia y adherencia de los usuarios en los programas.
 Es necesario realizar ajuste a las metas de las IPS que presenten durante el cuatrimestre una
evidencia de cumplimiento por encima de 100%.
 Es necesario complementar la evaluación del programa con actividades tales como talleres,
entrega de citología y métodos inyectables en los cumplimientos de metas de enfermería.
 La información debe ser suministrada por una sola fuente de donde ya haya sido revisada y
validada para cualquier área del hospital, de manera oportuna
 Capacitar al personal de Call Center de tal manera que identifiquen: usuarios de primera
vez y los canalice a los programas de P y D, usuarios antiguos que se les verifiquen las
actividades realizadas por ciclo evolutivo y se les direccionen a las faltantes de P y D.
 La consulta médica prioritaria sea una consulta inmersa dentro del servicio de urgencias
que permita una atención más oportuna e impacte favorablemente en la satisfacción del
usuario y en la disminución de inasistencias a los servicios.
3.2. Gestión de Urgencias y Hospitalización
El Proceso de Gestión de Urgencias y Hospitalización, se soporta en el actuar del procedimiento de

atención que garantiza al usuario el acceso a la prestación de servicios de salud Urgencias y
hospitalización, cumpliendo con los criterios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y
continuidad
Durante el 2013 el proceso de Gestión de Urgencias y Hospitalización conto con los avances
propios del cumplimiento de los estándares de acreditación, su participación en los planes de
mejoramiento formulados en la Mesa Cliente Asistencial permitieron tareas como:
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Mejora Continua
 Despliegue del procedimiento de urgencias y hospitalización a los funcionarios con una

cobertura no solo de los asistenciales asignados a este servicio, sino a consulta externa y
otras áreas.
 Este fue el año de la implementación de procedimientos que afirman una atención segura
en Urgencias y Hospitalización tales como; Protocolo de caídas, identificación de los
usuarios mediante brazaletes.
 Se realizaron Rondas de Seguridad en forma periódica que generaron planes de
mejoramiento inmediatos como respuesta a los hallazgos.
 Se realizó auditoria en los servicios como parte del plan general de auditoría, con una
cobertura no solo de las guías de materno-perinatal,
 Se implementó la guía de uso racional de medicamentos.
 En cuanto al apoyo Diagnostico en especial Rx, se implementó la revisión de las placas en
CAMI Vista Hermosa de tal forma que el usuario , si es necesario quede hospitalizado,
disminuyendo los traslados innecesarios de retorno a la unidad de origen.
 Se implementó la política de humanización de los servicios, fortaleciendo la orientación
lúdica (libro al viento, manualidades, dibujo) durante la hospitalización especialmente en
niños (CAMI Vista hermosa-UPA Candelaria).
 Se evidencio una disminución en las Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud con el
fortalecimiento en estos servicios de la Estrategia del lavado de manos (aplicación de
comparendos pedagógicos, listas de chequeo).
 Para el 2013 se presentó un incremento en la identificación de víctimas de maltrato Infantil,
abuzo sexual o violencia intrafamiliar, notificadas a Salud pública para su seguimiento
(incremento del 45% datos SIVIN, SISVECO).
 Se evidencio una disminución de hospitalización en sitios no habilitados (M. Beltrán,
Jerusalén) con un pico en Mayo de 59 Egresos y una cifra para diciembre de 16 egresos.
 Se incrementó en CAMI Vista Hermosa y Candelaria la presencia de horas medico
exclusivo para realizar consulta prioritaria
3.2.1. Urgencias
3.2.1.1. Perfil del Usuario de Urgencias
Del total de usuarios atendidos en el servicio de urgencias durante el 2013, el 57% corresponde a
usuarios del régimen subsidiado. El 27.3% a FFD, y el contributivo representa el 15% de la
atención de este servicio.
La proporción de usuarios de régimen contributivo se distribuye en todas los Centros de atención
de tal forma que representan una oportunidad de venta de servicios (contrato con el contributivo).
La población que demanda servicios se encuentra distribuida así el 58.2 % son mujeres (donde el
rango de edad entre 10-26 años es un 27.9 % del total de mujeres atendidas) los hombres
representan un 41.8 % del total de usuarios atendidos. Si se suma las atenciones de menor de un
año con los de 1-5 años son el 41.8% de las atenciones totales en urgencias.
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Mejora Continua
3.2.1.2. Distribución de Urgencias por Diagnostico de Egreso
60 AÑOS Y
MENORES
DE 1 AÑO
AÑOS
AÑOS
AÑOS
AÑOS
AÑOS
10-29
27-44
45-59
MAS
1-5
6-9
DIAGNOSTICO Total
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso A09X 251 304 789 835 111 111 424 253 161 70 116 60 128 50 3.663
Rinofaringitis aguda [resfriado común] J00X 781 780 726 744 71 66 140 46 35 17 38 10 23 13 3.490
Amigdalitis aguda, no especificada J039 101 98 579 652 209 199 561 329 162 67 92 19 36 7 3.111
Infección de vías urinarias, sitio no especificado N390 64 26 199 69 94 16 937 61 331 20 221 26 157 55 2.276
Bronquiolitis aguda, no especificada J219 559 623 266 302 3 5 1 2 2 1 5 3 1 2 1.775
Otros dolores abdominales y los no especificados R104 35 30 64 44 51 38 495 161 175 56 118 26 42 36 1.371
Enfermedades de la tráquea y de los bronquios , no clasific adas en otra parte J980 143 200 351 414 6 10 5 1 1 1 4 4 1 1.141
Hipertensión esencial (primaria) I10X 12 3 68 29 273 105 410 202 1.102
Amigdalitis estreptocócica J030 8 5 87 105 71 75 276 145 81 26 61 8 17 6 971
Herida de la cabeza, parte no especificada S019 4 3 78 153 43 118 70 231 39 88 7 44 12 29 919
Tabla 27. Total del Servicio de Urgencias.

Fuente planeación 2013
Para el 2013 la principal causa de solicitud de servicio de urgencias esta la Diarrea y gastro-
enteritis en población de menores cinco años, por lo que se hace se hace necesario incrementar las
estrategias de Promoción de la salud en especial con los equipos de Territorio Saludable. Esta
patología con medidas sanitarias y de educación en autocuidado es prevenible. Si bien no se ha
presentado mortalidad por este evento se debe continuar con el fortalecimiento de las actividades de
prevención de la enfermedad.
En el adulto Joven se encuentra como principal causa la Faringoamigdalitis y en el adulto mayor la
Hipertensión arterial.
Es de resaltar que solo en el CAMI Jerusalén aparecen las lesiones personales externas.
3.2.1.3. Indicadores de Actividad

a. Número de consultas
CENTRO Numero consultas Porcentaje

de urgencias
UPA CANDELARIA 12471 23.6%
CAMI VISTA HERMOSA 26520 50.3%
CAMI JERUSALEN 6841 13%
CAMI MANUELA BELTRAN 6262 11.8%
TOTAL 52721 100%
Tabla 28. Número de Consultas.
Fuente Planeación HVH 2013
Para el 2013 se realizaron un total de 52721 consultas de urgencias, con un distribución porcentual
del 50.3% CAMI Vista Hermosa, es de anotar que esta es la unidad de atención que cuenta con la
mayor afluencia de usuarios y a la vez la institución oferta más horas medico (18 horas medico en la
mañana y 12 horas en tarde y 24 noche con exclusividad de consulta), los restantes sitios cuentan
con; Manuel Beltrán (9 horas por turno día, y 24 horas en la noche, horas compartidas con
Observación, y hospitalización), Jerusalén (9 horas por turno día, y 24 horas en la noche,
compartidas con observación y hospitalización), Candelaria ( cuenta con 12 horas diurnas y 24
nocturnas compartidas con hospitalización y observación).
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Se encuentra este número de horas ofertadas fluctuante ante la rotación y falta de personal que
impacta en la atención de urgencias.
b. Resolutividad del Triage.
TOTAL HOSPITAL VISTA

HERMOSA enero feb marz abrl mayo junio julio agosto sep octubre noviembre Diciembre TOTAL
Consultas urgencias 3790 3748 4669 4317 5116 4098 4317 4317 4956 4869 4331 4193 52721
Triage totales 7211 7495 8871 9132 9891 9403 7724 8395 8523 8901 8078 7415 101039
resolutividad del triage:
consultas de urgencias 52,5% 50,0% 52,6% 47,2% 51,7% 43,5% 55,8% 51,4% 58,1% 54,7% 53,6% 56,0% 52,3%
/total de triage
Tabla 29. Resolutividad del Triage.
Se evidencia que del total de triage, las urgencias reales solo corresponden al 52.3%, el 47.7% son
atenciones clasificadas para ser derivadas a la consulta prioritaria, consulta externa, entre otros, en
este Ítems se hace necesario fortalecer la educación del cliente externo en la racionalización y buen
uso del servicio de urgencias.
Por políticas institucionales los grupos etáreos de maternas y menores de cinco años independiente
de su clasificación de Triage son atendidos el mismo día con la oportunidad que amerita este grupo
poblacional. Se observa que un porcentaje entre el 15 y 20 % de los usuarios son contributivos, de
tal forma que en esta población se presenta una oportunidad de establecer negociación con las EPS
de este régimen de afiliación.
Verificando el comportamiento de la clasificación de TRIAGE se encuentra que para el 2013: el

1% triage 1, el 53% son de clasificación 2 y el 9% es de clasificación 3, el resto de usuarios son
clasificación 4. Se recomienda que se solicite a la SDS los parámetros necesarios para iniciar con
clasificación de 1-5 de tal manera que permita que desde los servicios de urgencias se realice la
consulta de los triage 1-2-3 lo que permitiría mejorar la oportunidad de atención tanto en la consulta
prioritaria, como en la ordinaria.
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE TRIAGE -2013
Centro Minutos
Upa Candelaria 37
Cami Vista Hermosa 24
Cami Jerusalen 34
Cami Manuela 14
Total 27
Tabla 30. Oportunidad en la Atención de Triage 2013.
Los datos mostrados en la tabla son suministrados por el área de planeación, en ellos se evidencia
un tiempo de espera promedio de 27 minutos, siendo la UPA Candelaria y el CAMI Jerusalén los
que presenta mayor tiempo de espera para la atención, teniendo en cuenta que el 47.7% de las
atenciones son consultas prioritaria y externas y los menores de 5 años y gestantes son atendidas
inmediatamente, es coherente el tiempo de espera con la clasificación de TRIAGE. La unidad de
Manuela reporta el tiempo más bajo de espera. Solo en el CAMI Vista Hermosa se asigna
permanentemente profesional médico o de enfermería para la actividad.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
3.2.2. Hospitalización
3.2.2.1. Indicadores de actividad
TOTAL BASICOS
TOTAL BASICOS ene-13 feb-13 mar-13 abr-13 may-13 jun-13 jul-13 ago-13 sep-13 oct-13 nov-13 dic-13 Acum 2013
CAMAS 50 50 50 50 50 50 48 48 48 48 46 46 49
EGRESOS 368 295 374 434 429 379 323 255 297 230 236 274 3.894
DIAS CAMA OCUPADA 614 449 641 1.056 1.349 937 676 466 569 461 521 554 8.293
DIAS CAMA DISPONIBLE 1.550 1.400 1.550 1.500 1.550 1.498 1.488 1.488 1.440 1.449 1.380 1.426 17.719
% OCUPACIONAL 39,6% 32,1% 41,4% 70,4% 87,0% 62,6% 45,4% 31,32% 39,5% 31,8% 37,8% 38,8% 46,8%
GIRO CAMA 7,4 5,9 7,5 8,7 8,6 7,6 6,7 5,3 6,2 4,8 5,1 6,0 6,7
PROM DIA ESTANCIA 1,7 1,5 1,7 2,4 3,1 2,5 2,1 1,8 1,9 2,0 2,2 2,0 2,1
Tabla 31. Total Básicos
EGRESOS HOSPITALARIOS
800
CANTIDAD
600
400
200
0
Ener Febr Mar Abril May Juni Julio Agos septi Octu Novi Dicie
o ero zo o o to emb bre emb mbr
re re e
2012 424 481 601 671 719 489 427 399 447 460 395 377 501
2013 368 295 374 434 429 379 323 255 297 230 236 274 329
Figura 38. Egresos Hospitalarios.
Para el 2013 se presentó una variación en el número de camas debido a que en el primer semestre
se recibió visita de habilitación que recomendaron según estándares para la UPA Candelaria la
disminución de camas, novedad reportada y radicada en Secretaria Distrital de Salud.
Los egresos presenta una variación en el mes de abril, fecha en que se evidencio el pico respiratorio
y aumento la demanda en el servicio de pediatría, para el 2013 se contó con una directriz muy clara
de manejo interno de los usuarios del servicio de hospitalización, una vez se definiera conducta y
diagnostico (seis horas) se debían derivar a los Centros con camas habilitadas siendo esto en mayor
porcentaje al CAMI Vista Hermosa. Los pacientes que requerían el servicio de radiología son
trasladados al CAMI Vista Hermosa donde posterior a la toma se definía conducta en este Centro
ya sea referencia, hospitalización o su egreso, disminuyéndose la estancia en sitios no habilitados.
Durante la vigencia del año 2013, se gestionaron las referencias desde el servicio de observación.
Para el 2013 se contó con un porcentaje ocupacional del 46.8%, con pico en los meses de Abril y
Mayo con un 77.1% y 87.1% respectivamente debido al pico respiratorio.
El promedio días de estancia, en posparto es de 1 día, y se ha mantenido con el apoyo de la

capacitación y reinducción de guías de manejo, de las principales patologías.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
TOTAL GENERAL
TOTAL GENERAL ene-13 feb-13 mar-13 abr-13 may-13 jun-13 jul-13 ago-13 sep-13 oct-13 nov-13 dic-13 Acum 2013
CAMAS 69 69 69 69 69 69 67 67 67 67 65 65 68
EGRESOS 405 338 409 480 470 415 368 297 343 276 280 331 4.412
DIAS CAMA OCUPADA 1.124 949 1.091 1.596 1.862 1.352 1.252 888 1.051 1.003 994 1.318 14.480
DIAS CAMA DISPONIBLE 2.139 1.932 2.139 2.070 2.139 2.068 2.077 2.077 2.010 2.038 1.950 2.015 24.654
% OCUPACIONAL 52,5% 49,1% 51,0% 77,1% 87,1% 65,4% 60,3% 42,8% 52,3% 49,2% 51,0% 65,4% 58,7%
GIRO CAMA 5,9 4,9 5,9 7,0 6,8 6,0 5,5 4,4 5,1 4,1 4,3 5,1 5,4
Tabla 32. Total General.
Cuando se ingresan los datos de la unidad de la Estrella se evidencia un aumento de días estancia y
porcentaje ocupacional, justificado por las características de las patologías propias de salud mental
que maneja esta unidad.
Se resalta al incluir el porcentaje ocupacional de la UPA la Estrella se da un aumento al 58.7%.
3.2.2.2. Por Servicio
ADULTO
ADULTO ene-13 feb-13 mar-13 abr-13 may-13 jun-13 jul-13 ago-13 sep-13 oct-13 nov-13 dic-13 Acum 2013
CAMAS 16 16 16 16 16 16 18 18 18 18 16 16 17
EGRESOS 190 129 130 147 106 137 159 121 139 104 113 118 1.593
DIAS CAMA OCUPADA 384 211 285 397 315 323 389 265 301 244 312 286 3.712
DIAS CAMA DISPONIBLE 496 448 496 480 496 480 558 558 540 519 480 496 6.047
% OCUPACIONAL 77% 47,1% 57,5% 82,7% 63,5% 67,3% 69,7% 47,5% 55,7% 47,0% 65,0% 57,7% 61,4%
GIRO CAMA 11,9 8,1 8,1 9,2 6,6 8,6 8,8 6,7 7,7 5,8 7,1 7,4 8,0
Tabla 33. Porcentaje Ocupacional.
El porcentaje ocupacional fue de un 61.4% acercándose a porcentajes propios y coherentes con el

nivel de atención prestado (I nivel).
Este servicio optimizo sus egresos debido a las remisiones desde los centros de atención que no
tienen habilitado este servicio.
OBSTETRICIA
OBSTETRICIA ene-13 feb-13 m ar-13 abr-13 m ay-13 jun-13 jul-13 ago-13 sep-13 oct-13 nov-13 dic-13 Acum 2013
CAMAS 10 10 10 10 10 10 8 8 8 8 8 8 9
EGRESOS 57 39 64 47 50 41 35 40 57 49 43 43 565
DIAS CAMA OCUPADA 57 39 65 47 50 41 35 44 59 56 53 58 604
% OCUPACIONAL 18,4% 13,9% 21,0% 15,7% 16,1% 13,7% 14,1% 17,7% 24,6% 22,6% 22,1% 23,4% 18,4%
GIRO CAMA 5,7 3,9 6,4 4,7 5,0 4,1 4,4 5,0 7,1 6,1 5,4 5,4 5,2
Tabla 34. Ocupación Obstetricia.
Las camas reportadas por el hospital corresponden a las unidades de CAMI Vista hermosa y UPA
Candelaria, donde por novedad de habilitación se disminuyeron dos camas del servicio desde el
mes de julio. El porcentaje ocupacional de este servicio fue de un 18.4% para el año, se puede
considerar bajo, pero dicha observación se debe realizar desde el contexto y la vulnerabilidad de la
localidad en el cual están ubicados los dos centros de atención como es Ciudad Bolívar.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Para el mes de marzo se presentó el mayor número de egresos que corresponde al mes de mayor
atención de partos (67).
En la Institución se están realizando los análisis y seguimientos (razones expuestas en los eventos
con red sur) para la optimización del servicio de obstetricia, dado que según comportamiento y la
literatura aproximadamente un 70% de los partos son clasificados de primer nivel y deberían ser
atendidos en la Institución.
PEDIATRIA
PEDIATRIA ene-13 feb-13 m ar-13 abr-13 m ay-13 jun-13 jul-13 ago-13 sep-13 oct-13 nov-13 dic-13 Acum 2013
CAMAS 24 24 24 24 24 24 22 22 22 22 22 22 23
EGRESOS 121 127 180 240 273 201 129 94 101 77 80 113 1.736
% OCUPACIONAL 23,3% 29,6% 39,1% 85,0% 132,3% 79,8% 37,0% 23,0% 31,7% 23,6% 23,6% 30,8% 47,4%
GIRO CAMA 5,0 5,3 7,5 10,0 11,4 8,4 5,9 4,3 4,6 3,5 3,6 5,1 6,3
Tabla 35. Ocupación Pediatría.
Para este servicio el porcentaje ocupacional fue de un 47.4% presentándose un aumento en los
meses de abril y mayo en un 85% y 132.3% debido al aumento de la Enfermedades Respiratorias
por los picos respiratorios dados en este periodo. Igual comportamiento se da en el promedio día
estancia, y egresos hospitalarios.
SALUD MENTAL
SALUD MENTAL ene-13 feb-13 m ar-13 abr-13 m ay-13 jun-13 jul-13 ago-13 sep-13 oct-13 nov-13 dic-13 Acum 2013
CAMAS 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19
EGRESOS 37 43 35 46 41 36 45 42 46 46 44 57 518
% OCUPACIONAL 86,6% 94,0% 76,4% 94,7% 87,1% 72,8% 97,8% 71,6% 84,6% 92,0% 83,0% 129,7% 89,2%
GIRO CAMA 1,9 2,3 1,8 2,4 2,2 1,9 2,4 2,2 2,4 2,4 2,3 3,0 2,3
Tabla 36. Estancia Salud Mental.
Este servicio cuenta con estancia prolongada por las características propias de las patologías a
tratar, El porcentaje ocupacional es el más alto en los servicios prestados por el Hospital con un
89.2% promedio año y con un promedio de días de estancia de 11.9 coherente con la cronicidad de
los eventos sujeto de hospitalización.
Este servicio según la problemática detectada desde los territorios saludables, como el consumo de
SPA, intentos de suicidio y por el comportamiento de la ocupación, se debería analizar el
fortalecimiento y crecimiento de la Unidad de salud Mental como una unidad de negocio
estratégica.
3.2.2.3. Egresos
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto septiembre Octubre Noviembre Diciembre total
Egresos
368 295 374 434 429 379 323 255 297 230 236 274 3894
Egresos en sitio
no habilitados 12 8 3 25 59 47 18 31 21 23 13 16 276
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
EGRESOS HOSPITALARIOS
800
CANTIDAD
600
400
200
0
Ener Febre Marz Abril Mayo Junio Julio Agost septi Octu Novie Dicie
o ro o o embr bre mbre mbre
e
2012 424 481 601 671 719 489 427 399 447 460 395 377 501
2013 368 295 374 434 429 379 323 255 297 230 236 274 329
Figura 39. Egresos Hospitalarios.

Se cuenta con un total de 48 camas habilitadas en CAMI Vista Hermosa y UPA Candelaria, para el
año 2013 se dieron 3894 egresos (sin incluir egresos de la UPA la Estrella), con un comportamiento
similar en el último semestre; es de observar que los egresos por estadías mayores a 6 horas en los
CAMI Jerusalén y Manuela Beltrán fueron 276, con las estrategias implementadas para la
oportunidad de la definición y ubicación de los pacientes en camas habilitadas para tal fin en el los
meses de noviembre y diciembre se da un descenso en este indicador para centros no habilitados.
Las acciones encaminadas a disminuir la hospitalización en sitios no habilitados, fueron definición

de conducta para los pacientes que se trasladaban para la toma de placas de Rx por medico en
CAMI Vista Hermosa, agilidad en el reporte de paraclínicos para la toma de decisiones y plan de
manejo, y la gestión en el manejo de ambulancias internas.
3.2.2.4. Morbilidad en Servicio de Hospitalización

10 PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD POR EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION 2013
60 AÑOS Y
MENORES
DE 1 AÑO
AÑOS
AÑOS
AÑOS
AÑOS
AÑOS
30-44
45-59
10-29
MAS
1-5
6-9
DIAGNOSTICO Total
Infección de vías urinarias, sitio no especificado N 390 34 11 66 15 18 4 160 6 38 8 44 10 54 14 482
Bronquiolitis aguda, no especificada J2 19 153 171 45 37 1 2 409
Neumonía bacteriana, no especificada J1 59 44 42 43 44 4 2 2 3 2 1 1 1 8 8 205
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso A0 9X 12 13 46 45 9 5 12 7 9 3 5 3 10 4 183
Enfermedades de la tráquea y de los bronquios , no clasific adas en otra parte J9 80 15 40 38 65 1 159
Neumonía, no especificada J1 89 14 24 14 20 1 1 3 2 2 2 9 8 19 9 128
Trastorno afectivo bipolar, episodio maníaco presente con síntomas psicóticos F31 2 10 15 22 15 25 15 9 5 116
Esquizofrenia paranoide F20 0 11 38 12 22 6 7 5 5 106
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, no especificada J4 49 1 12 7 44 31 95
Episodio depresivo moderado F32 1 12 18 14 11 14 11 5 5 90
Tabla 37. 10 Primeras Causas de Morbilidad Servicio de Hospitalización 2013.
Las principales causas de hospitalización están dadas por patologías como infección de vías
urinarias, estas deben analizarse para conocer y cuantificar si el diagnóstico está asociado al proceso
de gestación, en segundo y tercer lugar se observa las patologías respiratorias que afecta el grupo
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
poblacional de menor de cinco años y mayor de 60 años, población de interés especial en el perfil
epidemiológico y en el seguimiento para la prevención de complicaciones y evitar mortalidad.
En el cuadro se incluye la Estrella de tal forma que los egresos (19 Camas) por patología
Psiquiátrica aparecen dentro primeros 10 causas.
3.2.2.5. Partos
PARTOS A Diciembre 2013
Centro Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre TOTAL
Upa Candelaria 16 5 13 6 10 11 3 10 8 12 4 10 108
Cami Vista Hermosa 39 34 49 39 40 29 32 21 36 25 29 26 399
Cami Jerusalen 2 2 2 0 1 0 2 9
Total 57 39 64 47 50 41 35 31 46 37 33 36 516
Tabla 38. Partos 2013
Fuente Planeación HVH
PARTOS NORMALES
70
60
50
CANTIDAD
40
30
20
10
0
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto septiem Octubre Noviem Diciemb
bre bre re
2012 30 45 44 59 64 55 46 63 60 59 46 55 52
2013 57 39 64 47 50 41 35 31 46 37 33 36 44
Figura 40. Partos Normales 2013.
En el 2013 se presentó un comportamiento de descenso en la atención de partos debido a las

remisiones que se realizan a otros niveles de complejidad por clasificación de riesgo obstétrico.
En el caso de Jerusalén los 9 partos atendidos corresponde a pacientes que llegaron en expulsivo.
Para el 2014 se fortalecerán estrategias como la implementación de la nueva clasificación de
riesgo, el acompañamiento a los médicos generales, la implementación normalizada y documentada
del parto humanizado, la canalización y seguimiento desde los territorios saludables y programa de
p y d y así lograr un incremento en el número de partos atendidos en los dos centros de atención
habilitados para tal fin.

Partos 57 39 64 47 50 41 35 31 46 37 33 36 516
PROMEDIO% de
seguimientos posparto
61,0% 32,7% 55,5% 80,0% 81,0% 88,2% 82,0% 98,0% 90,0% 93,5% 92,5% 96,00% 79,20%
Tabla 39. Seguimiento a Usuarias Pos Parto.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Durante el año 2013 los seguimientos postparto a las 72 horas y a los 8 días, nos han permitido
identificar oportunamente factores de riesgo en posparto, presentando disminución de las cifras de
mortalidad perinatal.
Se ha presentado como dificultad de lograr el 100% de los seguimientos, los datos errados de
localización de las maternas, en especial números telefónicos este seguimiento es realizado por
profesional de enfermería.
Se hace necesario fortalecer las estrategias de verificación de datos, tales como actualizar las bases
de facturación, y los datos de la Historia clínica, a la vez se debe afianzar las canalizaciones a los
grupos extramurales (territorios saludables).
PERIODO Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre total
embarazadas con seguimientos

165 197 180 203 207 175 121 160 122 158 117 120
notificadas por urgencias
1925
Numero de gestantes
reportadas por urgencias 201 215 201 258 232 215 185 210 189 188 198 235
2527
captcaacion 82% 92% 90% 79% 89% 81% 65% 76% 65% 84% 59% 51% 76%
Tabla 40. Canalización Usuarias de Urgencias a PyD.
Mediante este mecanismo se busca la captación temprana de la materna a su control prenatal y el

seguimiento del mismo, en coordinación con los servicios de consulta externa, y se garantiza el
seguimiento y la asignación de cita oportuna para este servicio.
Una acción a resaltar fue la notificación desde los servicios de urgencias de toda embarazada que
consulta; Es así que de 2527 usuarias reportadas por urgencias al área de P y D hubo seguimientos
efectivos de 1925 usuarias, el hecho de no atender al 100% se debe al aseguramiento de la usuaria
(procesos de contratación con el hospital, usuarias contributivo, doble afiliación, o que provienen de
otras ciudades)
3.2.2.6. Reingresos
Reingresos en el servicio de urgencias
antes de las 72 horas por la misma causa
Centro Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Total
Upa Candelaria 6 2 5 1 5 2 1 2 5 1 1 31
Cami Vista Hermosa 18 11 9 13 11 7 12 5 9 9 16 17 137
Cami Jerusalén 6 1 3 7 1 2 3 4 1 3 5 6 42
Cami Manuela 4 3 7 2 4 0 2 1 2 25
Total 30 14 21 24 24 13 16 15 15 15 23 25 235
Urgencias 3790 3748 4669 5119 5116 4098 4317 4579 4956 4869 4331 4193 53.785
Tabla 41. Reingresos Antes 72 Horas por la Misma Causa.
El CAMI DE Vista Hermosa cuenta con el mayor número de reingresos esto debido al volumen
de usuarios que atiende. Es de anotar que la causa de reingresos son patologías crónicas en paciente
adulto pero que este indicador para el 2013 estuvo dentro de los parámetros del estándar en un
0.004.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua

Reingresos 30 14 21 24 24 13 16 15 15 15 23 25 210
% de reingresos: # de
reingreos/total de 0,007 0,003 0,004 0,005 0,0046 0,003 0,003 0,003 0,003 0,003 0,005 0,005 0,00405
consulta de urgencias
Tabla 42. Reingresos 2013.
Contamos con indicador de reingresos para el 2013 de 0.004 que cumple con los requerimientos del
estándar. Resaltando el seguimiento por auditoria y de coordinación de Centros de las causas de
reingresos.
MORTALIDAD HOSPITALARIA
ANTES DE 48 H ORAS 1 1 1 1 0 1 1 0 2 2 4 1 15
MUERTES PERINATALES 0 0 0 0 0 2 0 1 1 0 0 0 4
MORTALIDAD HOSPITALARIA
DESPUES DE 48 HORAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tabla 43. Mortalidad y Estadísticas Vitales.
La resolutividad del servicio de urgencias en cuanto a mortalidad antes de 48 horas corresponde al

0.03% con relación al total de actividades realizadas, Esto se apoyó en el despliegue de Guías.
Se presentaron cuatro muertes perinatales en el hospital, correspondientes a embarazo de menos 30
-semanas (corresponde al CAMI de Vista Hermosa quien es el que atiende la mayor parte de
partos).
3.2.2.7. Seguimientos de Usuarios de Sala ERA 2013

HERMOSA enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre Diciembre TOTAL
Usuarios atendidos SALA ERA 84 178 411 336 354 199 146 128 149 167 181 181 2514
CANALIZACION SALA ERA 37 14 25 14 5 11 18 18 20 12 174
% de seguimiento sala era 90,0% 90,6% 88,7% 96,5% 91,1% 87,0% 80,0% 94,8% 86,8% 95,3% 100,0% 86,0% 90,6%
Tabla 44. Seguimientos de Usuarios de Sala ERA 2013.
La estrategia de salas ERA ha representado un resolutividad inmediata en la atención de niños

menores de cinco años con patologías respiratorias, lo que se evidencia en el cuadro siguiente.
Y formulado en el indicador de gestión Total pacientes que mejoraron posterior al manejo por sala
ERA / total ingresos mensuales por la ERA x 100.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
16. Medición del Indicador

Numerador 84 178 411 336 354 199 146 128 149 167 181 135
Denominador 96 202 460 407 408 241 172 139 167 180 199 181
VALOR DEL INDICADOR 88% 88% 89% 83% 87% 83% 85% 92% 89% 93% 91% 75%
Acumulado 88% 88% 89% 86% 86% 84% 85% 88% 89%
70% 91% 91% 83%
70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70%
Porcentaje de Logro 125% 126% 128% 118% 124% 118% 121% 132% 127% 133% 130% 107%
Tabla 45. Indicador Sala ERA 2013.
ANEXO 1 CAUSAS DE REINGRESOS EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN SEGUNDO TRIMESTRE

ABRIL
Menor 1 6-9 10-29 30-44 45-59 60 años
Diagnostico año 1-5 años años años años años y Mas Total
Falso trabajo de parto a las 37 y más semanas completas de gestación O471 2 2

Hiperten sión esencial (primaria) I10X 2 2
Infección de vías urinarias , s itio no especificado N390 2 2
Diarrea y gastroen teritis de presunto origen infeccios o A09X 1 1 2

Náusea y vómito R11X 1 1 2
Otras urticarias L508 1 1
Estado asmático J46X 1 1
Falso trabajo de parto antes de las 37 semanas completas de gestación O470 1 1
Rinofaringitis aguda [resfriado común] J00X 1 1
Gastritis, no especificada K297 1 1

MAY O
60
Menore 10-29 30-44 años y
Diagnostico s 1 año 1-5 años años años mas Total
Bronquiolitis aguda, no especificada J219 4 1 5
Rinofaringitis aguda [resfriado común] J00X 1 3 4
Infección de vías urinarias , s itio no especificado N390 3 3

Hiperten sión esencial (primaria) I10X 2 2
Otras urticarias L508 1 1 2
Amigdalitis aguda, no especificada J039 1 1 2

Enfermedades de la tráquea y de los bronquios, no clasificadas en otra
parte J980 2 2
Fiebre, no especificada R509 1 1

Trastorno hipertrófico de la piel, no es pecificado L919 1 1
Bronquitis aguda, no especificada J209 1 1

JUNIO
60
Menor 1 10-29 45-59 años y
Diagnostico año 1-5 años años años mas Total
Hiperten sión esencial (primaria) I10X 2 2 4
Rinofaringitis aguda [resfriado común] J00X 2 2

Bronquiolitis aguda, no especificada J219 1 1
Diarrea y gastroen teritis de presunto origen infeccios o A09X 1 1

Enfermedades de la tráquea y de los bronquios, no clasificadas en otra
parte J980 1 1
Insuficiencia renal crónica, no especificada N189 1 1
Amigdalitis aguda, no especificada J039 1 1

Laringitis obstructiva, aguda [crup] J050 1 1
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
RECOMENDACIONES
 Fortalecer las intervenciones que realiza atención al usuario con relación a la

sensibilización y educación en el uso racional y adecuado de los servicios de urgencias
(colocar carteleras informativas diseñadas por comunicación, al igual que la educación y
orientación de la clasificación del TRIAGE con respecto al tiempo de espera).
 Valorar la oportunidad de negociar contratos con régimen contributivo, apoyado en el
porcentaje de usuarios que acuden a solicitar atención en el servicio de urgencias.
 Crear estrategias que permitan medir e identificar los factores que contribuyen a la
demanda insatisfecha (por medio de muestreo).
 Fortalecer la función de facturación frente a la actualización de datos de los usuarios en
forma permanente.
 Gestionar el fortalecimiento del seguimiento de maternas posparto a través de mejorar la
comunicación y las propuesta conjuntas con los grupos de Territorios saludables.
 Estudiar la posibilidad de implementar la clasificación de triage hasta cinco, acorde a la
propuesta del CRUE de la SDS.
 Buscar estrategias para mejorar la oportunidad de atención de los usuarios de TRIAGE 3.
 Implementar una auditoria permanente (concurrente), con acompañamiento de los
profesionales, en las áreas del servicio de urgencias y hospitalización.
 Realizar cronogramas con periodicidad mensual de simulacros de código azul y rojo rotado
en las cinco sedes de urgencias y hospitalización.
 Capacitación para dar respuestas a eventualidades o siniestros externos de la localidad y
en los centros de atención
 Se recomienda continuar con las reuniones mensuales de seguimiento del proceso de
gestión urgencias y hospitalización implementando el tablero propuesto por el equipo de
referentes.
 Solicitar a los referentes de salud pública de temas como AIEPI, ERA, IAMI, materno
perinatal acompañamiento y capacitación a los funcionarios de cada uno de los centros.
 Fortalecer las visitas de acompañamiento y de capacitación de la referente de PIGA,
farmacovigilancia e IACS a las unidades capacitando a los funcionarios asistenciales (en
los diferentes turnos) y no solo a las personas de servicios generales.
 Fortalecer las estrategias para mejorar el indicador de número de partos atendidos en los
Centros con este servicio habilitado.
3.3. Gestión de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico.
3.3.1. Laboratorio Clínico
Es el lugar donde las Auxiliares de Laboratorio y Profesionales en Bacteriología procesan y

analizan muestras biológicas humanas que contribuyen al estudio, prevención, diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades.
Las actividades que desarrolla el Servicio están desarrolladas en diferentes fases del proceso:
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Figura 41. Actividades Laboratorio Clínico.
3.3.2. Productividad
Para este estudio se tuvo en cuenta la estadística realizada por el personal del Laboratorio Clínico,
en ésta se evidenció que durante el año 2013 se atendieron 67.816 pacientes a los cuales se realizó
261.075 exámenes.
El Índice de utilización de Exámenes por paciente durante el año fue de 3.85
NUMERO NUMERO
INDICE DE
DE 261.075 DE 67.816 UTILIZACION 3.85
EXAMENES PACIENTES
Figura 42. Productividad Laboratorio Clínico 2013.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
3.3.3. Secciones Laboratorio Clínico

El Laboratorio Clínico tiene distribuida la realización de exámenes por secciones: Química
Sanguínea; Hematología; Microbiología; Uroanálisis; Inmunología; Salud Pública; Coprológicos y
Serologías.
La demanda de exámenes de acuerdo a cada sección se ve reflejada así:
NÚMERO DE EXAMENES 2013
5346
1631 18084 COPROLOGICOS
37103
HEMATOLOGIA
44218
INMUNOLOGIA
4645 MICROBIOLOGIA
QUIMICA
9698
140350 SALUD_PUBLICA
SEROLOGIAS
UROANALISIS
Figura 43. Número de Exámenes Laboratorio Clínico.
2013
6,93% 2,05% COPROLOGICOS

0,62% 14,21% HEMATOLOGIA
16,94% INMUNOLOGIA
1,78%
MICROBIOLOGIA
53,76% 3,71% QUIMICA
SALUD_PUBLICA
SEROLOGIAS
Figura 44. Porcentaje Exámenes Laboratorio 2013.
La sección de Química sanguínea concentra el mayor número de exámenes (140.350); que

corresponde al 53.76% del total de exámenes solicitados durante el año 2013.
La sección de Microbiología fue fortalecida a partir del mes de Julio con el montaje de los
Urocultivos, estrategia que impactó en la oportunidad de entrega de resultados a las maternas,
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
garantizando un tratamiento oportuno en caso de la presencia de infección Urinaria y minimizando

el reporte de muestras contaminadas como se observa en el siguiente gráfico:
UROCULTIVOS 2013
350 320
287 272 286
300 262 248
233 239
250 219 211
184 200
200
150
100 56 42 53 61
30 39 26 34 26 42 30 43 41 29 27 37
50 13 12 1 1 1 1
0
CONTAMINACION NEGATIVO
TOTAL DE UROCULTIVOS PROCESADOS: 3606
Figura 45. Total Urocultivos Procesados.
Se observa que durante el primer semestre se reportaron 149 Urocultivos como contaminados;
pertenecientes al mismo número de Maternas atendidas; a las cuales se solicitó nueva muestra.
Este tipo de reporte impidió el diagnóstico oportuno para las maternas atendidas.
A partir del mes de Julio; fecha en la cual se inicia el montaje en el HVH; se reportaron 4
Urocultivos como contaminados debido a que no se pudieron ubicar a las usuarias para poder dar un
resultado definitivo.
El porcentaje de frecuencia de los microrganismos causantes de las infecciones urinarias en el

Hospital Vista Hermosa durante el año 2013 es: Escherichia coli 79.3 %; Enterococcus s.p 6.3%;
Proteus mirabilis 2.6%; Enterobacter s.p 2.2%; Staphylococcus epidermidis 1.8%; Klebsiella
pneumoniae 1.6 %; otros microorganismos 6.2%. Lo anterior de un total de 492 Urocultivos
positivos.
3.3.4. Recurso Humano
El Laboratorio cuenta con personal altamente calificado, idóneo, capacitado y entrenado para
cumplir las diferentes fases que componen el proceso (Fase pre analítica, analítica y post-analítica).
La capacidad instalada de éste recurso está acorde con las actividades realizadas en el servicio:
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
CAPACIDAD INSTALADA RECURSO HUMANO

HORAS BACTERIOLOGO EXAMENES POR HORA BACT EXAMENES REALIZADOS MES
20312 21245 24156 24316 24446 21781 24021 24308

18184 18009 20872 19425
32,94 39 36,1 40,4 38 33,2 33 31 33 33 27 26

30 28 28 28 30 30 35 35 35 35 35 35
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Figura 46. Capacidad Instalada Recurso Humano.
Las actividades son distribuidas equitativamente de acuerdo a la complejidad de las pruebas y

tecnología utilizada en cada una de las secciones; es por ésta razón que se observa que el promedio
de exámenes realizado por cada profesional fue de 33.6 exámenes/hora.
3.3.5.Tecnología
La administración apoya constantemente la renovación tecnológica mediante la modalidad de

comodato que favorece la calidad y oportunidad de los resultados ya que contamos con equipos
automatizados y semiautomatizados que garantizan el procesamiento de exámenes en alto volumen
y con un control de calidad excelente ya que se trabaja con controles de Calidad interno
proporcionados por las casas comerciales de cada reactivo; evaluaciones externas indirectas del
desempeño proporcionados por el LSP de la SDS y Controles de Calidad Externo RIQAS.
El Control de Calidad Externo RIQAS está acreditado por la UKAS quien es la organización
acreditadora del Reino Unido.
3.3.6.Apoyo a otras áreas de la Institución
El Laboratorio Clínico como generador de un gran número de resultados y datos entrega

información oportuna e importante para la toma de decisiones y búsqueda activa de usuarios;
priorización en la atención y notificación de eventos de interés en salud pública.
Se envía Diariamente:
 Informe de las Pruebas de Embarazo positivas a los centros de atención.
 Informe de los resultados de Emergencia o datos críticos obtenidos con el fin de priorizar la
atención de éstos pacientes a los respectivos centros de atención ambulatoria.
 Informe a P y D: Reportes positivos de Hepatitis B; Toxoplasma G, Toxoplasma M y Sífilis
confirmatoria; adicionalmente se reporta las serologías Reactivas de Gestantes y población
general.
 Informe a Salud Sexual y Reproductiva: Pruebas de Embarazo positivas, negativas y serologías
Reactivas de Gestantes y población general.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Adicional se envían semanal y mensualmente el consolidado de la información anterior a P y D;

Pacientes Crónicos; Vigilancia epidemiológica de los programas de la red (VIH, TBC, TSHN )
El Laboratorio Clínico cuenta con registros en bases de datos de todos los eventos de interés en
Salud Pública de notificación inmediata: VIH, TBC; Rubeola, Tosferina, Sarampión.
3.3.7. Indicadores
El Laboratorio Clínico maneja indicadores de gestión:

 Oportunidad en la atención:
 Porcentaje de pacientes con muestras Coprológicos seriadas realizadas
 Porcentaje de pacientes con prueba VIH positiva a los cuales se realizó prueba confirmatoria.
 Porcentaje de pacientes que cumplieron con la entrega de Baciloscopias seriadas.
INDICADORES DE GESTIÓN META
3
2,1
75% 100%
80% 93,50%
100%
90%
Figura 47. Indicadores de Gestión
Durante el año 2013 se lograron la mayoría de las metas propuestas en cada uno de los indicadores,
gracias a la gestión del personal Auxiliar que constantemente realiza el llamado y seguimiento a los
pacientes para que cumplan con la entrega de las muestras y así el profesional tratante pueda
realizar un diagnóstico completo. En Coprológicos la dificultad existente para lograr el 80 % de la
meta en el cumplimiento de la entrega de muestras es debida a la falta de tiempo de los usuarios
para acercarse y entregar las tres muestras ordenadas por el profesional Médico.
Se observa que la oportunidad de Cita para toma de exámenes de Laboratorio se cumplió en 2.1
días, siendo la meta Máxima tres días.
A partir del mes de Mayo se implementaron los Indicadores de Seguimiento a Riesgo los cuales
tuvieron un desempeño adecuado cumpliendo las respectivas metas.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
3.3.8. Imagenología
a. Radiología
El hospital Vista Hermosa I nivel E.S.E, dentro del grupo de apoyo diagnóstico y complementación
terapéutica presta el servicio de radiología desde el año 2003, dando inicio en la UPA Casa de Teja
con procesos basados en apoyo diagnóstico de patologías en pacientes que ingresaban a los
diferentes servicios del hospital; posteriormente fue trasladado al CAMI Vista Hermosa donde se
centralizó el servicio y se reciben los pacientes de los diferentes centros de atención con el objetivo
de brindar ayuda diagnóstica frente a diferentes patologías.
El proceso de radiología cuenta con dos tecnólogos para desarrollar las actividades en el servicio.
Desde el mes de Abril la Auditora Médica de la Institución está midiendo el porcentaje de
pertinencia en las solicitudes radiológicas:
100
PERTINENCIA RADIOLOGÍA
90
80 75 75 72
67 65 64 68
70
60 52 53 54 50
46 46 48 45
50 43
38 36
40
30
20
10
0
ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
69,3 % 70,7% 80,6% 82,6% 83,7% 63,9% 73,8% 70,3% 73,5%
SOLICITUDES AUDITADAS
SOLICITUDES PERTINENTES
Figura 48. Pertinencia Radiología.
Se observa en la medición del indicador de pertinencia en la solicitud de radiografías que se

mantiene aproximadamente un 20% la no pertinencia en la indicación de las mismas, por parte de
los profesionales médicos de la institución. Dentro de las principales falencias encontradas están el
envío de múltiples radiografías para la valoración de una misma área corporal y el no registro de la
justificación o diagnóstico que aplique al envío de la misma.
Para el 2014 se realizará capacitación a los profesionales con el fin de mejorar la pertinencia en la
solicitud de imágenes radiológicas para optimizar los recursos utilizados.
b. Ecografías
En el Hospital Vista Hermosa se cuenta con el servicio de Ecografías en los centros de atención del
CAMI Vista Hermosa y UPA Candelaria.
Esta ayuda de imágenes diagnósticas se utiliza para determinar la presencia de embarazo y conocer
las condiciones del embrión o feto, así como de la placenta, el útero, cuello del útero y líquido
amniótico.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
La ecografía obstétrica es el método más seguro para conocer el estado general del embarazo y
según las semanas de gestación tiene sus indicaciones específicas a evaluar.
Durante el embarazo la ecografía transvaginal se utiliza entre otros para evaluar casos de amenaza
de aborto espontáneo, buscar causas de sangrado y vigilar crecimiento del embrión y feto.
Se presenta a continuación el número de ecografías realizadas por tipo y por centro de atención
durante el año 2013.
ECOGRAFÍAS REALIZADAS POR CENTRO

CANDELARIA VISTA HERMOSA
400 331 338 324 314
300 294
300 256 263 252
205
200
86
100
175 233 306 254 206 259 231 226 69 180 249
0
Figura 49. Ecografías Realizadas por Centro.
ECOGRAFÍAS REALIZADAS POR TIPO

CANDELARIA VISTA HERMOSA
2822
2315
141 73
TRASVAGINALES OBSTÉTRICAS
Figura 50. Ecografías Realizadas por Tipo.
3.3.9. Apoyo Terapéutico (Farmacia)
La gestión del proceso de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico está enCAMInada a contribuir con el
logro de los objetivos institucionales teniendo en cuenta que brindamos soporte científico,
apoyando la toma de decisiones clínicas y quirúrgicas mediante una atención humanizada,
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
oportuna, segura y con estándares de calidad, utilizando equipos tecnológicos especializados. La

atención está encaminada a satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios de la
comunidad que solicitan nuestros servicios.
En éste capítulo se muestra el análisis de las actividades realizadas en los Servicios que componen
el Área de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico del HVH: Laboratorio Clínico; Imagenología
(Radiología; Ecografía) y Farmacia.
Durante el año 2013 los eventos presentados y notificados a seguridad del paciente, posteriormente
analizados y retroalimentados al personal Médico y de Enfermería; arrojaron evidencia del uso de
antibióticos no indicados para la patología y el uso inadecuado de antibióticos de alto espectro.
Por esta razón el servicio farmacéutico trabajó de forma articulada con el comité de infecciones y
de seguridad del paciente creando un formato de guía de práctica clínica médica para la
prescripción y uso racional de antibióticos.
Este formato contiene el listado de antibióticos disponibles en el Hospital con las dosificaciones
basadas en las guías clínicas de la Institución; y es requisito para la dispensación y entrega de
medicamentos en la farmacia.
Respecto a la oportunidad de entrega de los medicamentos la gerencia del hospital realizo un

cambio en la modalidad de contratación de medicamentos e insumos intrahospitalarios mediante la
negociación conjunta con la Red sur de hospitales con lo cual se reflejó una disminución en el
número de medicamentos pendientes.
INEFECTIVIDAD EN LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS
FORMULAS INCOMPLETAS O INOPORTUNAS TOTAL FORMULAS INOPORTUNIDAD ENTREGA MEDICAMENTOS
14060 15130 18435 18728 16821 14615 15235 14073 19941 18087 16896 16612
0,30% 0,15% 0,81% 0,69% 0,88% 0,08% 0,05% 0,03% 0,18% 0,01% 0,02% 0,03%
42 22 150 130 148 11 8 4 35 2 4 5
Figura 51. Inefectividad en la Entrega de Medicamentos.
A partir del mes de Junio se observa que el número de órdenes incompletas e inoportunas respecto
al número total de solicitud de medicamentos disminuye; de un promedio de 98 órdenes entregadas
incompletas en el periodo de enero a mayo; a 10 órdenes entregadas incompletas en el periodo de
Junio a Diciembre. Lo anterior para beneficio de los usuarios garantizando una mejor oportunidad y
completitud en la entrega.
Teniendo en cuenta que la meta del indicador de medicamentos pendientes debe estar dentro de los
intervalos siguientes:
Superior: 0%
Aceptable 0.01% - 2.0 %
Mínimo: 2.01% - 5%
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Observamos que el HVH se encuentra en el rango de Aceptable.
PRINCIPALES AVANCES
 Montaje de Urocultivos en el Laboratorio de la Institución mejorando la oportunidad de entrega

de resultados y bajando los costos del proceso.
 Disminución del rechazo de muestras por tipo de causa, debida a la socialización de los
manuales de Toma de muestra y a la capacitación en toma de muestras sanguíneas.
 Obtener desempeño excelente en el 100% de los analitos a los cuales se realiza Control de
Calidad externo.
 Trabajo en equipo y empoderamiento del grupo de trabajo en los servicios.
 En septiembre de 2013 se inicia la toma de laboratorios cada seis meses al personal de
Radiología para control de Exposición a las radiaciones.
 En el servicio de Radiología la primera hora de atención en la mañana se dispone para
responder y dar atención oportuna a las solicitudes de la noche anterior.
 En Apoyo terapéutico se implementó el formato de prescripción y uso racional de antibióticos.
 No contar con un Software de Laboratorio Clínico por no actualización del sistema Clinical
Suite de Servinte.
 Mal funcionamiento del sistema de ventilación del laboratorio clínico.
 No asignación de descansos cada seis meses al personal de Radiología, que permita liberar
riesgos de cargas radiológicas.
 Falta de adherencia al diligenciamiento del formato de uso prudente de antibióticos por parte del
personal médico.
 Verificación de códigos CUPS en el momento de la facturación para evitar reprocesos e

inconvenientes al momento del procesamiento y reporte de los exámenes.
 Socializar periódicamente a los funcionarios las cargas medidas por los dosímetros.
 Buscar estrategias que ayuden a mejorar la Pertinencia en la solicitud de exámenes radiológicos.
 Trabajar en conjunto con líder de crónicos para disminuir el número de transcripción de
fórmulas de otros niveles de atención, por medio de la comunicación directa con el personal
médico y con las aseguradoras.
 Seguimiento y auditoria a las prescripciones en busca de interacciones, polimedicación y
duplicidad terapéutica, con el fin de realizar seguimiento a la seguridad del tratamiento del
paciente.
3.4. Gestión de la Salud Pública
La presente sección muestra el análisis del comportamiento de 19 indicadores del POAI 2013 los
cuales tienen como fuente de información los siguientes Componentes del Proceso de Salud
Pública: Vigilancia en Salud Pública, Plan Ampliado de Inmunizaciones, Gestión Local y
Territorios Saludables Este informe se realiza con el fin de evaluar las intervenciones de salud
pública y del Plan de Intervenciones colectivas-PIC: comparar su comportamiento trimestral y
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
generar espacios de análisis al interior del Proceso para generar estrategias que permitan lograr
efectividad en las intervenciones realizadas.
Por otra parte para el año 2013 las acciones del PIC se incrementaron significativamente, dado que
desde la Secretaria Distrital de Salud se incrementa el presupuesto asignado al contrato
PIC/territorios Saludables con el propósito dar mayor cobertura a la población de la Localidad
Ciudad Bolívar, principalmente de las familias intervenidas y que se fortalezca la identificación de
necesidades, las canalizaciones a los Servicios de P y D y servicios sociales, disminuir las barreras
de acceso a los mismos y disminuir los eventos prevenibles y que son de interés en salud pública.
A continuación se presentan los indicadores del Proceso de Gestión de la Salud Pública
3.4.1. Ruta de Atención de Víctimas
La ruta de atención a víctimas de violencia sexual se revisó y actualizó en los meses de Septiembre
y Octubre de 2013, partiendo del documento que ya el HVH tenía hasta el momento. Este proceso
de revisión se realizó con el referente SIVIM, (dado que los eventos relacionados con Violencia
Intrafamiliar, Maltrato Infantil, y presunto abuso Sexual son de notificación obligatoria), un
Enfermero de territorio capacitado en el tema. En esta ruta se contempló el protocolo de atención a
víctimas de violencia sexual, la interrupción voluntaria del embarazo y el kit de quimioprofilaxis, la
cadena de custodia asociado a esto se presenta estudios de casos, con el fin de facilitar el
conocimiento del talento humano del hospital Vista Hermosa. Está pendiente la entrega del
Documento para revisión a la Subgerencia de Servicios de Salud para su implementación y
socialización.
3.4.2. Porcentaje de Intervención a Niños, Niñas, Adolescentes y

Mujeres Víctima de Violencia
Numerador 141 170 137 174 167 122 124 138 123 143 166 109
Denominador 141 170 137 174 167 122 124 138 123 143 166 109
VALOR DEL 100 100 100 100
100 100 100
100% 100%
INDICADOR 100% 100% % %% % %
% 100% %
100 100 100
100 100 100 100
Acumulado 100% 100% 100% 100% 100%
% %% % %% %
80
Meta 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
% 80%
Porcentaje de 125 125 125 125 125 125 125
125% 125% 125% 125%
Logro % % % % % % 125% %
Tabla 46. Intervención Víctimas de Violencia.
Fuente: vigilancia epidemiológica 2013
En el año 2013 respecto de la violencia intrafamiliar, maltrato infantil y abuso sexual captados por
el SIVIM, se identificó que las prevalencias de las tipologías de violencia son las siguientes:
violencia emocional con el n (1677) 97%, negligencia con (715) 42%, violencia física con un n
(374) 22, %, la violencia sexual con n (264) 15%, abandono con un n (103) 6% y violencia
económica con n (37) 2%. La mayor afectación se encuentra en el sexo mujer con n (1138) que
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
corresponde 66% y hombre (574) que corresponde al 34%. En los meses en que mayor notificación
se presento fue en abril (174) y en Noviembre (166); puede asociarse a que durante estos meses se
intensificaron las intervenciones del PIC en el ámbito escolar.
3.4.3. Porcentaje De Cumplimiento De Planes De Mejoramiento Por

Mortalidad Perinatal
I TRIMESTRE: No se formularon planes de mejora.
II TRIMESTRE: Durante este trimestre se formularon dos planes de mejoramiento a partir de los
hallazgos en los Comités de Análisis Distrital, que incluye acciones como: socialización de
sentencia 355/2006 y fortalecimiento de las Intervenciones Epidemiológicas de Campo- IEC. En el
Segundo Trimestre se ejecutaron acciones en articulación con PYD, salud plena para la mujer y
Vigilancia en salud pública como respuesta a la actividad de mejoramiento.
III TRIMESTRE: En este trimestre se formularon dos planes de mejoramiento a partir de los
hallazgos en los Comités de Análisis Distrital, que incluye acciones como falta de conocimiento y
adherencia a guías y protocolos de manejo, deficiencias en las ayudas diagnósticas, seguimiento
planificación familiar, captación temprana y caracterización. Por tal razón se han generado
espacios de capacitación en articulación con la SDS, control y seguimiento a la toma de ecografías,
se ha fortalecido el seguimientos en planificación desde PYD y territorios, búsqueda activa a partir
del censo de gestantes, dando respuesta integrada a las acciones propuestas
IV TRIMESTRE: No se formularon planes de mejora. Se mantienen las acciones generadas en los

planes de trimestres anteriores como: canalización de gestantes, cruce con las bases de gestantes de
P y D y PAI
3.4.4. Porcentaje De Cumplimiento De Planes De Mejoramiento Por

Mortalidad Materna
I TRIMESTRE: Se presentó una mortalidad materna en este periodo (febrero), no se identificaron

demoras para la institución, no contacto institucional con la ESE (certificado defunción en
medicina legal). Barrio de residencia Santa Viviana, Territorio 12.
II TRIMESTRE: No se presentan Casos.
III TRIMESTRE: Se presentó 1 caso de mortalidad materna, tuvo contacto institucional en

urgencias (CAMI Jerusalén). Barrios de residencia Caracolí (territorio 12). Se realizaron análisis
institucionales y distritales. Se elaboró plan de mejoramiento, que incluyen acciones asistenciales y
en salud pública. Durante el 4 trimestre se ejecutaron las actividades propuestas que dan respuesta
a las demoras identificadas (desconocimiento en derechos sexuales y reproductivos, seguimiento
planificación familiar y captación temprana), a través de trabajo articulado entre subgerencia de
servicios PYD y Territorios saludables.
IV TRIMESTRE: No se formularon planes de mejora.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
3.4.5. IEC a Gestantes de Bajo Peso
Ene Febr Ma Ab Ma Ju Jul Ago Septie Octu Novie Dicie

PERIODO ro ero rzo ril yo nio io sto mbre bre mbre mbre
Numerador 29 45 37 56 53 58 47 55 49 49 49 49
Denominador 29 45 37 56 53 58 47 55 49 49 49 49
VALOR DEL 100 100 100 100 100 100 100 100
100% 100% 100%
INDICADOR % % % % % % % % 100%
100 100 100 100 100 100 100
100% 100% 100% 100% 100%
Acumulado % % % % % % %
100 100 100 100 100 100 100
100% 100% 100% 100%
Meta % % % % % % % 100%
Porcentaje de 100 100 100 100 100 100 100
100% 100% 100% 100%
Logro % % % % % % % 100%
Tabla 47. IEC a Gestantes de Bajo Peso.
Fuente: vigilancia epidemiológica 2013.
El sistema de vigilancia epidemiológica realiza IEC de gestantes de bajo peso al nacer del 100% de
la meta programada con la Secretaria Distrital de salud, es decir la notificación de las UPGDs es la
fuente de información para identificar las gestantes, sin embrago se requiere que desde la SDS se
incremente el valor negociado para la contratación de mayor número de Nutricionistas del SISVAN
para dar mayor respuesta a la demanda de casos notificados.
3.4.6. Porcentaje De Cobertura De Vacunación Para El Biológicos

Trazador (Polio)
Numerador 911 960 1091 1108 978 832 885 875 792 835 842 681
Denominador 946 946 946 946 946 946 946 946 946 946 946 946
Acumulado 96% 99% 107% 112% 108% 98% 96% 94% 89% 89% 89% 80%
Meta 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95%
Para el año 2013 se alcanzó una cobertura del 100,1 % teniendo presente que la meta es el 95 %
(10,783) y las dosis aplicadas son: 10.790, para el biológico tercera de polio. Esta meta es asignada
al HVH por la SDS, constituye una meta administrativa asignada por SDS más no por nacidos vivos
según residencia.
3.4.7. Porcentaje de Cobertura de Vacunación Para Biológicos

Trazador (Triple Viral)
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Numerador 978 711 724 898 845 831 976 1051 1016 883 930 757
100 100 100 100

Denominador 1000 1000
0 0 0 0
1000 1000 1000 1000 1000 1000
VALOR DEL
98% 71% 72% 90% 85% 83% 98% 105% 102% 88% 93% 76%
INDICADOR
Acumulado 98% 84% 78% 84% 84% 84% 91% 98% 100% 94% 94% 85%
Meta 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95%
103
Porcentaje de Logro 103% 75% 76% 95% 89% 87%
%
111%
107%
93% 98% 80%
Tabla 48. Cobertura de Vacunación Biológico Trazador.
El porcentaje de cumplimiento alcanzado para el año 2013 es del 92,98%, teniendo en cuenta que
el denominador para este biológico trazador es de: 11.400 que corresponde al 95 %, es de aclarar
que la meta administrativa asignada por la SDS es de 12.000 que equivale al 100 %, las dosis
aplicadas: 10.600.
3.4.8. Cobertura Vacunación para Biológico Virus de Papiloma

Humano en Niñas y Adolescentes Mayores de 10 Años y
Menores 14 Años
2186
Numerador 141 1854 1999 5263
6
2807 1131 720 824 370 677 912
1943
Denominador 150 700 2000 7000
6
3500 778 778 778 778 778 778
VALOR DEL 265 100 113 145

94% 75% 80% 93% 106% 48% 87% 117%
INDICADOR % % % %
359 459 534 646 727 872 965 1118 1322
94% 1071% 1205%
Acumulado % % % % % % % % %
Meta 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95%
279 105 118 153
Porcentaje de Logro 99%
% %
79%
%
84%
%
97%
111%
50% 92% 123%
Tabla 49. Vacunación Papiloma Niñas y Adolescentes.
Para el año 2013 desde el mes de Abril inicia la aplicación de 1ras dosis de VPH con una meta
Local de 34.604 para las niñas entre 9 y 20 años de edad, a partir de 4to de primaria hasta el grado
11, sin embargo el Hospital inicia su proceso de contratación del talento humano en el mes de Abril
para iniciar la estrategia; por lo tanto a partir del mes de Mayo la ESE inicia el proceso de
vacunación en colegios y puntos estratégicos. A 31 de Diciembre se logró vacunar 34.570 niñas con
un porcentaje de cumplimiento del 99.9%. Para el primer trimestre del 2013 el HVH aplicó 3,994
dosis de VPH que correspondían a meta del año 2012, dado que la primera fase de este esquema
inicia en el Distrito a partir del Mes de Agosto de 2012.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
3.4.9. Porcentaje de Canalización de Menores de un Año a Servicios

Ambulatorios HVH
150%
100%
VALOR DEL
50% INDICADOR
0% Meta
Septiem…
Noviem…
Diciemb…
Julio
Abril
Mayo
Octubre
Agosto
Enero
Febrero
Marzo
Junio
Figura 52. Canalización de Menores de 1 Año a Servicios Ambulatorios.
Fuente: Gestión local salud pública.
Durante el año 2013 se canalizaron 627 menores de 1 año capitados con la ESE, a los cuales en el
momento de la visita reciben asesoría por parte de los equipos de respuesta inicial como lo plantea
el lineamiento. Los menores de un año son captados de acuerdo a la meta propuesta por cada
vigencia, y canalizados según necesidad; pero no está garantizado el seguimiento del menor de un
año hasta que accede al programa de detección de alteraciones del crecimiento y desarrollo en el
Hospital Vista Hermosa. Siendo así que de un total de 627 casos, 205 que representa el 33% de la
población fue a las citas asignadas.
Es de anotar que desde los territorios se realiza la asignación de la cita y se notifica a la familia; en
el momento del seguimiento se observa que hay circunstancias no propias de la ESE, que son más
de la dinámica familiar como distancias, transporte, factores económicos, sociales, la misma
percepción de la familia etc., que hacen que estas no acudan a las citas programadas. Se puede
evidenciar que al pasar los meses se aumenta el número de niños y niñas que asisten a las asignadas,
ya sea por el refuerzo de la importancia de la misma a través de los equipos, evidenciándose mayor
interés por parte de las familias. Se requiere profundizar en el análisis de las posibles causas que no
permiten una demanda efectiva a los servicios. Y de intensificar el seguimiento de las
canalizaciones y la coordinación entre referentes de centro y territorios saludables.
Es importante resaltar que dentro de la población menor de un año canalizado se tiene un alto
porcentaje de población contributiva, ya que se canalizó un total de 980 menores de 1 año, de los
cuales 64% pertenece al régimen subsidiado o al FFD y el 36% son de régimen contributivo. No se
cuenta con los RIPS del mes de diciembre, por lo que no es posible analizar los datos.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
3.4.10. Porcentaje de Canalización de Niños Entre 1 y 5 Años a

Servicios Ambulatorios HVH
100%
80%
60%
40% VALOR DEL
INDICADOR
20%
0% Meta
Julio
Enero
Mayo
Octubre
Diciembre
Abril
Agosto
Febrero
Junio
Marzo
Noviembre
Septiembre
Figura 53. Canalización Niños 1-5 Años a Servicios Ambulatorios.
Durante el año 2013 se canalizaron 1.152 menores de 5 años capitados con la ESE, de los cuales al
realizar la verificación en las diferentes el 39, 3 % asistieron a la consulta asignada, es decir 443
personas.
Es de anotar que desde los territorios se realiza la asignación de la cita y se notifica a la familia; en
el momento del seguimiento se observa que hay circunstancias no propias de la ESE, que son más
de la dinámica familiar como distancias, transporte, factores económicos, sociales, la misma
percepción de la familia con respecto a los servicios de salud etc, que hacen que estas no acudan a
las citas programadas. Se puede evidenciar que al pasar los meses se aumenta el número de niños y
niñas que asisten a las asignadas, ya sea por el refuerzo de la importancia de la misma a través de
los equipos, evidenciándose mayor interés por parte de las familias.
Es importante mencionar que adicional a las 1152 canalizaciones en menores de cinco años
capitados por el HVH, se realizaron 1203 canalizaciones de otros regímenes de aseguramiento;
siendo del total el 49% régimen subsidiado o FFD capitado con la ESE y el 51 % al régimen
contributivo. Para el mes de Diciembre se tiene el dato de canalizaciones realizadas pero dado que
no se cuenta con la información de RIPS, no se puede cuantificar el número de niños menores que
asisten a servicios Ambulatorios.
En el mes de Agosto dado el cierre de la vigencia del contrato PIC y una vez estructurada la
ampliación de 5 a 14 Territorios Saludables se logró una mayor efectividad, posiblemente asociada
al receso de actividades pre-escolares, sin embrago se debe profundizar en el análisis de las causas
que no permitan la canalización efectiva.
3.4.11. Porcentaje de Asesoría a Cuidadores de Niños Entre 1 y

5 Años por Salud Pública
Numerador 593 376 55 86 530 1222 2435 2489 779 1318 114 0
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Denominador 593 376 55 86 530 1222 2435 2489 779 1318 114 0
VALOR DEL 100 100 100 100 100 100 100% 100% #¡DIV/0!
INDICADOR 100% % 100% % % % % % 100%
100 100 100 100 100
Acumulado 100% 100% 100%
% % % % %
100% 100% 100% #¡DIV/0!
100 100 100 100 100
Meta 100% 100% 100%
% % % % % 100%
100% 100% 100%
Porcentaje de 100 100 100 100 100
100% 100% 100% 100% 100% #¡DIV/0!
Logro % % % % % 100%
Tabla 50. Asesoría a Cuidadores de Niños 1-5 Años
Se identificaron 9.997 niños y niñas entre 1 y 5 años por los equipos ERI de los cuales el 100%
de sus cuidadores fueron sensibilizados y educados en prácticas de la estrategia AIEPI, como
estrategia de identificación de signos de alarma y signos de peligro de muerte para EDA y
ERA.
Sin embargo, no se cuenta con la información completa para los meses de Noviembre y
Diciembre, dado que la fuente de Información es el Aplicativo APS, el cual a la fecha no ha
retroalimentado a la ESE la base FPT (Actualización APS). Para los meses de marzo y abril se
evidencia una disminución ya que por lineamiento de la SDS los equipos se encontraban en
acciones de reconocimiento del territorio.
3.4.12. Porcentaje de Canalización de Menores de Cinco Años

con Enfermedad Diarréica
Durante el año 2013 el formato técnico establecido por la SDS para el proceso de Canalizaciones,
no contempla esta variable que permita medir éste indicador. Para la vigencia 2014 se realizará un
ajuste al instrumento mencionado para poder generar la información. De igual manera para el año
2013 no se presentaron Mortalidades por EDA en la Localidad de Ciudad Bolívar.
No se realiza plan de mejoramiento ya que se siguieron los pasos indicados dentro de la estrategia
AIEPI con las familias.
3.4.13. Porcentaje de Intervención Psicosocial a Personas en

Conducta Suicida
PERIODO Marzo Junio Septiembre
Numerador 117 207 171
Denominador 117 207 171
VALOR DEL INDICADOR 100% 100% 100%

Acumulado 100% 100% 100%
Meta 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Porcentaje de Logro 125% 125% 125%
Tabla 51. Intervención Psicosocial Conducta Suicida.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Durante el año 2013 de las cuatro tipologías para evento suicida (ideación, amenaza, intento y
consumado) se notificaron 746 y se atendieron 746, cuarenta casos son reincidentes en el evento
suicida.
El 53% (374) corresponde casos de ideación suicida, el 36,8%(259) corresponde a intento suicida,
el 3,4%(24) corresponde a amenaza y el 0,9% (6) corresponde a suicidio consumado.
3.4.14. Atención Integral Desde Salud Pública a los Grupos

Primarios de Apoyo de Usuarios que Presentaron Evento
Suicida Consumado, Identificados.
Octubr Noviemb Diciembr
PERIODO Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre e re e
Numerador 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1
Denominador 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1
VALOR DEL 100 #¡DI #¡DIV #¡DIV/0 #¡DI #¡DIV

100% 100% 100% 100% 100% 100%
INDICADOR % V/0! /0! ! V/0! /0!
100 #¡DI #¡DIV #¡DIV #¡DIV #¡DIV/0 #¡DI #¡DIV #¡DIV
Acumulado 100% 100% 100%
% V/0! /0! /0! /0! ! V/0! /0! /0!
100 100 100
Meta 100% 100% 100%
% %
100% 100% 100%
100% %
100% 100%
Porcentaje de 100 100 10 #¡DI #¡DI #¡DIV/ #¡DI #¡DI
100% 100% 100% 100%
Logro % % 0% V/0! V/0! 0! V/0! V/0!
Tabla 52. Atención Integral a Usuarios que Presentaron Evento Suicida Consumada.
Se realiza la valoración oportuna del caso de suicidio consumado teniendo en cuenta los tiempos de
intervención para el evento, de acuerdo al lineamiento de la secretaria distrital de salud el cual es
entre 8 y 15 días con oportunidad de intervención con apoyo a nivel familiar
3.4.15. Mantenimiento a las UPGD Locales
PERIODO Marzo Junio Septiembre Diciembre

Numerador 9 16 6 16
Denominador 10 17 6 14
VALOR DEL
94% 114%
INDICADOR 90% 100%
Acumulado 90% 92% 96% 105%
Meta 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Porcentaje de
90% 94% 114%
Logro 100%
Tabla 53. Mantenimiento a las UPGD Locales.
En el proceso de Mantenimiento (Asistencia Técnica) a UPGDs o IPS, se busca mejorar la

oportunidad y La calidad del dato en la notificación de los eventos individuales y colectivos de
interés en Salud Pública. En el mes de enero cerro la UPGD Odontomedicis, por lo tanto no se
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
realizó la asistencia técnica, en el mes de junio cerro la IPS ciudad Salud por lo tanto no se realizó
la asistencia técnica.
Para el año 2013 se programaron 47 mantenimientos o asistencias técnicas a las UPGDs activas al
SIVIGILA y se realizaron 47 asistencias técnicas, sin embargo se realizaron dos asistencias técnicas
a UPGDs críticas con el fin de completar el 100% de lo programado.
En la localidad de ciudad bolívar hay 25 UPGDs activas y funcionando de las cuales hay dos de
segundo nivel Hospital de Meissen y clínica Candelaria las restantes son de primer nivel, hay 13
que pertenecen a la ESE las restantes son privadas exceptuando el Hospital de Meissen.
3.4.16. Mantenimiento a las UPGD Locales Notificadoras al

Sistema, Mediante Asistencia Técnica Para Conducta Suicida
Septiem Noviemb Diciemb
PERIODO Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto bre Octubre re re
Numerador 0 0 1 14 10 10 10 0 13 10 10 10
Denominador 0 0 1 14 10 10 10 0 13 10 10 10
VALOR DEL #¡DI #¡DI #¡DI
100% 100% 100% 100%
INDICADOR V/0! V/0! 100% 100% 100% 100% V/0! 100%
#¡DIV #¡DIV #¡DI #¡DI #¡DI #¡DI #¡DI #¡DIV #¡DI #¡DI #¡DI #¡DI
Acumulado /0! /0! V/0! V/0! V/0! V/0! V/0! /0! V/0! V/0! V/0! V/0!
Meta 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Porcentaje de #¡DIV #¡DIV #¡DIV
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Logro /0! /0! /0! 100%
En los meses de enero y febrero no estaba contemplado en el lineamiento para SISVECOS las
asistencias técnicas a UPGDs y Unidades informadoras, a partir del mes de marzo se contempló en
el lineamiento.
Para el mes de agosto según cronograma enviado a la SDS se programó que para el mes de agosto
no se realizó asistencias técnicas ya que algunas de las unidades informadoras son colegios y estos
se encontraban con actividades ya programadas.
3.4.17. Porcentaje de Asesorías a Gestantes con Sífilis y a Sus

Contactos
Ene Febr Ma Ab Ma Ju Jul Ago Septie Octu Novie Dicie

PERIODO ro ero rzo ril yo nio io sto mbre bre mbre mbre
Numerador 7 5 7 8 1 4 8 4 8 7 4 4
Denominador 7 5 7 8 1 4 8 4 8 7 4 4
VALOR DEL 100 100 100 100 100 100 100 100
100% 100% 100%
INDICADOR % % % % % % % % 100%
Acumulado 100 100% 100 100 100 100 100 100 100% 100% 100% 100%
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
% % % % % % %
100 100 100 100 100 100 100
100% 100% 100% 100%
Meta % % % % % % % 100%
Porcentaje de 100 100 100 100 100 100 100
100% 100% 100% 100%
Logro % % % % % % % 100%
Tabla 54. Asesorías a Gestantes con Sífilis y sus Contactos.
Desde vigilancia epidemiológica se realiza el 100% de los seguimientos de sífilis gestacional

notificada en cualquier IPS de Bogotá y la gestante por dirección de residencia vive en la Localidad
de Ciudad Bolívar. Desde Salud Sexual y Reproductiva de Vigilancia Epidemiológica se realiza la
intervención epidemiológica de campo con oportunidad es decir 48 horas después de notificada al
Hospital Vista Hermosa, la investigación epidemiológica de campo de realiza en la vivienda de la
gestante y se realiza la asesoría en lo concerniente a derechos sexuales, tratamiento para la pareja,
métodos anticonceptivos y seguimiento a contactos.
3.4.18. Seguimiento a Gestantes con Diagnóstico de VIH
De los 2 casos notificados a vigilancia epidemiológica, el 100% recibió seguimiento por parte de los
territorios saludables, específicamente un caso fue del territorio San Francisco quien realizo
caracterización y seguimiento, el segundo caso fue caracterizado y el seguimiento lo realizo el
equipo del Territorio Lucero Alto.
3.4.19. Realizar la IEC a los Casos de Tuberculosis Notificados a

VSP
Septiem Noviem Diciemb
PERIODO Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto bre Octubre bre re
Numerador 0 2 2 2 0 2 1 3 4 3 2 2
Denominador 0 2 3 2 0 2 1 3 4 3 2 2
VALOR DEL #¡DIV #¡DIV 100% 100% 100% 100%

INDICADOR /0! 100% 67% 100% /0! 100% 100% 100%
#¡DIV #¡DIV #¡DIV #¡DIV #¡DIV #¡DIV #¡DIV #¡DIV #¡DIV #¡DIV #¡DIV #¡DIV
Acumulado /0! /0! /0! /0! /0! /0! /0! /0! /0! /0! /0! /0!
Meta 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
#¡DIV #¡DIV
Porcentaje de Logro /0!
100% 67% 100%
/0!
100% 100% 100%
100%
100% 100% 100%
Tabla 55. IEC Casos de Tuberculosis Notificados a VSP.
Durante el año 2013 notificados al SIVIGILA hay 24 casos de tuberculosis de las cuales 1 es
farmacorresistente (4,1%), 21 pulmonares (87,5%) y 3 Extra pulmonares (12,5%). De los 24 casos
notificados el 25% fallecieron es decir 6 pacientes diagnosticados con tuberculosis.
En el mes de marzo no se realizó la IEC de uno de los casos ya que pertenece a un municipio de
Cundinamarca (Sibaté) el cual se realizó el envió de la ficha de notificación a la gobernación de
Cundinamarca y no se ha recibido a la fecha retroalimentación de la IEC.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
3.4.20. Seguimiento de los Casos de TBC Notificados a Sivigila
Ene Feb Mar Abr May Juni Juli Ago Septie Oct Novie Dicie
PERIODO ro rero zo il o o o sto mbre ubre mbre mbre
Numerador 0 2 2 2 0 2 1 3 4 3 2 2
Denominador 0 2 3 2 0 2 1 3 4 3 2 2
VALOR DEL #¡DI 100 100 #¡DI 100 100 100 100
100% 100%
INDICADOR V/0! % 67% % V/0! % % % 100% %
#¡DI #¡DI #¡DI #¡DI #¡DI #¡DI #¡DI #¡DI #¡DIV/ #¡DI #¡DIV/ #¡DIV
Acumulado V/0! V/0! V/0! V/0! V/0! V/0! V/0! V/0! 0! V/0! 0! /0!
100 100 100 100 100 100 100 100 100
100% 100%
Meta % % % % % % % % 100% %
Porcentaje de #¡DI 100 100 #¡DI 100 100 100 100
67% 100% 100%
Logro V/0! % % V/0! % % % 100% %
Tabla 56. Seguimiento Casos de TBC Notificados a Sivigila.
Se realiza articulación en forma quincenal desde el Programa de Transmisibles del componente de

Análisis y Políticas y Vigilancia Epidemiológica para verificar concordancia entre lo notificado al
SIVIGILA y pacientes en programa de Transmisibles.
De los 24 casos notificados al SIVIGILA se realizó seguimiento por el programa de transmisibles a

23 casos ya que un caso del mes de marzo pertenece a Cundinamarca y se notificó a la secretaria de
salud de Cundinamarca.
PRINCIPALES AVANCES
 Estructurar la operación de los 14 territorios saludables, teniendo en cuenta el incremento

significativo de los mismos, lo que implicó el compromiso de los Directivos de la ESE, liderado
por la Gerente del HVH
 Construcción, aprobación y socialización del Proceso de Canalizaciones para fortalecer la

articulación del PIC con los servicios contratados según planes de beneficios con los diferentes
aseguradores que tienen relación contractual con el HVH.
 La Localidad de Ciudad Bolívar se encuentra por debajo de la línea de Distrito relacionada con
los indicadores de Maternidad Materna, Perinatal e Infantil, si bien al momento no se ha
realizado la evaluación técnica de éste resultado, se podría asociar al incremento de actividades
en los territorios Saludables, que tienen como prioridad la identificación del riesgo de gestantes,
menores de 1 año y menores de cinco años
 Coberturas útiles de Vacunación.
 Fortalecimiento de la articulación del Proceso de Salud Pública con los Coordinadores de

Centros de Atención del HVH para lograr mayor efectividad en las canalizaciones.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
 Identificación por parte de la comunidad del HVH a través de la estrategia de atención

primaria desarrollada según lineamientos y actividades por parte de los territorios saludables.
 Alta rotación del Talento Humano lo que impide él logró de las metas negociadas entre la SDS
y el HVH para la ejecución del PIC.
 Falta de claridad y asistencia técnica por parte de la SDS lo que afectó la planeación del
Modelo PIC/territorios saludables para ejecutar en la Localidad y generó dificultades que
incrementaron el riesgo de glosa y subejecución de actividades.
 Inseguridad en algunos sectores de localidad, que no permite las intervenciones programadas y

afecta el cumplimiento de la meta. Por otra parte ha existido asaltos al personal del PIC, que
genera la pérdida de registros, formatos y demás soportes que son sujetos de auditoria.
 Falta de veracidad en las intervenciones realizadas por los equipos de Salud Pública.
 Profundizar las causas por las cuales no logra una demanda inducida efectiva, toda vez que el
HVH realizó la canalización y genera la cita médica en sus Centros de Atención pero el usuario
no asiste, generando altos porcentajes de inasistencia.
 Avanzar en la aprobación y socialización de la Ruta Institucional de Atención Integral a

Víctimas de Violencia Sexual.
 Fortalecer el Proceso de Inducción, Reinducción al personal de Salud Pública relacionado con

cultura institucional y los Lineamientos PIC.
 Evaluación de la apropiación conceptual del modelo de atención.
3.5. Enlace con el Usuario, Familia y Comunidad
El informe de gestión del proceso Enlace con el usuario, familia y comunidad del año 2013 da
cuenta de manera conjunta del proceso integral y articulado de Participación Social y Atención al
Usuario, se presenta teniendo en cuenta las líneas de la Política de Participación Social.
Los avances se presentan por cada una de las líneas de la política pública de participación social y
servicio al ciudadano.
3.5.1. LÍNEA 1: Fortalecimiento al Reconocimiento de la Ciudadanía

en Salud
El Objetivo Garantizar la información y orientación al usuario para el acceso al Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS), escuchar la voz del usuario sobre los servicios para la
realización de acciones de mejoramiento.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Respecto a los procesos de democratización de la información para la toma de decisiones para que
los ciudadanos se reconozcan como titulares del derecho a la salud, el Grupo Funcional de
Participación Social durante el año 2013 se ejecutó las siguientes actividades:
3.5.1.1. Estrategias de Comunicación
Durante el año 2013 se realizó asesoría y asistencia técnica a las formas de participación social y
grupo gestor comunitario en humanización para la elaboración de piezas comunicativas como el
boletín sobre humanización y elaboración de láminas de ayuda audiovisual de comunicación de
usuarios con dificultad de lenguaje. Esta pieza comunicativa fue enviada al área de comunicaciones
de la E.S.E. para revisión y aval para luego ser reproducida y divulgada por las formas.
Se diseñó y elaboró volante sobre el IX Festival de Logros Comunitarios programado para el día 22
de septiembre del 2013 en la zona de Mochuelo Bajo. Piezas que fueron elaboradas con los
integrantes de la mesa comunitaria y revisada y avalada por el área comunicaciones de la E.S.E. De
igual forma fue publicada por la página Web del Hospital y pantallazos informativos de la E.S.E.
Para el desarrollo del evento se contó con sonido profesional el cual fue gestionado con la
subgerencia administrativa.
Se diseñó un formato denominado “MI OPINION TAMBIEN CUENTA”, con la participación del
grupo de niños y niñas COPAQUITOS y las facilitadoras del COPACO de Ciudad Bolívar, el cual
tiene como objetivo conocer la percepción que tienen los niños, niñas y adolescentes frente a la
prestación de los servicios de salud de la E.S.E., dando cumplimiento así al decreto ley 019 del
2012, la circular No. 2 del 17 de enero del 2012, normatividad relacionada con la atención de quejas
y reclamos y la atención preferencial que se le debe dar a niños y niñas. Este documento se
encuentra en revisión y aval por parte del área de gestión documental de la E.S.E. para la
codificación del documento.
a. Piezas comunicativas:
-Se cuenta con la carta de derechos actualizada.

-Volante de registro civil.
-Volante de derechos y deberes.
b. Socialización de Mecanismos de Escucha:
-Se realiza a través de talleres y reuniones comunitarias.
-En Inducción y re inducción a Colaboradores.
c. Sistema de Peticiones, quejas y reclamos:
- Buzones.
- Página web.
- SDQS con link en la página del Hospital.
- Encuesta de percepción –satisfacción.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
d. Con las formas de participación comunitaria:
- Asambleas Generales
- Café con la gerencia
e. Con Colaboradores:
- Intranet
- Correo institucional
- Página Web
- Comités
- Café con la gerencia
3.5.1.2. Socialización de Derechos y Deberes
a. Con usuarios:
Nombre del indicador Meta No de actividades % de cumplimiento

realizadas
Porcentaje de usuarios socializados en

deberes y derechos 6000 7.472 124%
Se realizó socialización de derechos y deberes en salud durante el año 2013 a 7.472 usuarios de los
servicios de la E.SE en cada uno de los puntos de atención, mediante talleres priorizando aquellos
con inasistencia a citas programadas. De igual forma se encuentran en la página del hospital junto
con los compromisos con los niños y niñas. Dando cumplimiento al 100% de la meta
Tabla 57. Socialización de Derechos y Deberes con Usuarios.
3.5.1.3. Defensor del Usuario
A través de la figura del Defensor del Usuario se gestionó durante el año 14 casos de usuarios en
situación de abandono social de los cuales siete (7) ingresaron a la UPA la Estrella, cinco (5) al
CAMI Vista Hermosa y uno (1) a la UPA Candelaria, actualmente todos se encuentran cerrados por
diferentes motivos, entre los que tenemos: ubicación de la red de apoyo familiar, ubicación en
institución o traslado de los pacientes a otra institución por su estado de salud; se recepcionaron y
atendieron los casos especiales y se gestionaron las autorizaciones de servicios de salud con las
EPS
3.5.1.4. Humanización del servicio

Se elabora el programa de humanización y se normaliza mediante la Resolución 431-del 16 de
noviembre de 2012 con un cumplimiento en un 90%. Se desarrolló abordando tres ejes: Directivas,
colaboradores y usuarios entre las actividades realizadas están las siguientes actividades:
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Nombre del indicador Meta No de % de

actividades cumplimiento
realizadas
Número de asistencias de los directivos a

Realizar 4 comités de
los comités de humanización 5 125%
humanización
programados en el año.
Análisis: Se realizaron cuatro reuniones del comité de humanización con participación de las
directivas en el 100% reafirmando el compromiso con la política de humanización. Se contó
también con la asistencia y participación de los directivos en inducciones y en el espacio CAFÉ
con la Gerente en 100%.
Tabla 58. Actividades de Humanización.
a. Conocimiento de la política de humanización por los colaboradores

realizadas
Porcentaje de funcionarios que conocen la

política de humanización 1010 1212 100%
Análisis: Se cumplió con el 100% de la meta propuesta a través de las inducciones; y se socializo
la política también en otros espacios como en las ULG, con servidores de la ruta de la salud y en
actividades de sensibilización. Se evaluó a 776 colaboradores con postest correspondiendo al 77%
Tabla 59. Conocimiento de la Política de Humanización.
b. Otras actividades realizadas de humanización para contribuir a la disminución de barreras

de acceso
BARRERAS DE ACCION DE RESULTADOS EVIDENCIAS

MEJORA
ACCESO
IMPLEMENTAD
A TRIMESTRE
COLABORADORES
1. Elaboración de Se elaboran planes de mejoramiento Actas
Atención actas de
Deshumanizad compromiso
a
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Inducciones y Se realizaron inducciones a los colaboradores Actas, listas

re inducciones. nuevos (1.249), con participación del 65 % de
(815) distribuidos durante el año en once asistencia
inducciones programadas dando cumplimiento
al 100% de las actividades (11). En este
espacio de información y comunicación se
socializo la plataforma estratégica, objetivos
institucionales, política de humanización,
principios valores, manejo de la gestión
ambiental, derechos y deberes, control interno
y control disciplinario, con la participación de
la Gerente y los líderes de grupo para su
“Cofre tesoro Estrategia para escuchar las ideas de los Actas,
de las ideas” colaboradores.
comité de
ética.
Capsulas en Socialización y a colaboradores. En los Café Fotografía
protectores de con la Gerente se ha reconocido la importancia pantallazo
pantalla de los mensajes de la ESE a través de los
protectores de pantalla
Manual para Se dan elementos a los colaboradores para el Actas y
atender manejo de usuarios y se estandariza la listas de
usuarios atención asistencia
Boletín Socialización a los colaboradores sobre Boletín
informa_ humanización
integra
(elaborado por
calidad)
Medición del Informe Encuestas
clima
organizacional
. se realizó una
encuesta
COMUNIDAD
Grupo gestores Se elaboraron piezas comunicativas tales Actas , lista
comunitario en como: Boletín sobre humanización, láminas de de
humanización comunicación y se eligieron dos barreras de asistencia
conformado acceso con el grupo gestor en la concertaron
con integrantes acciones desde la perspectiva comunitaria
de Asociación como aporte a la disminución de las mismas.
de Usuarios y
COPACO Se realizó socialización al grupo gestor
comunitario en humanización de los Informes
de Barreras de acceso y quejas y reclamos del
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
año 2013, en donde surgieron nuevas

propuestas por parte del Grupo Gestor Para
incluirlas en el plan de trabajo del año 2014
tales como:
a. Capacitar a usuarios sobre el
TRIAGE.
b. Sensibilizar al personal médico sobre
la atención a pacientes crónicos con
calidad y calidez.
Tabla 60. Otras actividades para Eliminar Barreras de Acceso.
c. Procesos de sensibilización y capacitación a los funcionarios/colaboradores
El Comité de Ética durante el durante el año 2013 socializó derechos y deberes de los usuarios en
salud con 471 servidores de los diferentes puntos de atención de la E.S.E. con médicos, auxiliares
de enfermería, de odontología, de ventanilla, de laboratorio, de archivo y de atención al usuario,
higienista oral, guardas de seguridad, servicios generales, odontólogos, y terapeutas. A través de un
ejercicio pedagógico participativo de intercambio de conocimientos.
Actividades realizadas
Nombre del Meta No de % de Análisis

indicador actividades cumplimiento
realizadas
Se sobrepasó la meta
Porcentaje de propuesta debido al interés
300 colaboradores
cobertura en la Socialización a de los colaboradores en
con socialización
socialización de 471 100% participar en las actividades
de derechos y
Deberes y Derechos colaboradores programadas y al
deberes
a funcionarios compromiso del comité de
ética
Tabla 61. Cobertura Socialización Deberes y Derechos.
d. Talleres de manejo del estrés
Con el fin de aportar al trato humanizado en la prestación de servicios se programaron talleres

para los colaboradores
Nombre del indicador Meta No de actividades % de
realizadas cumplimiento
Porcentaje de capacitaciones en manejo

800 800 100%
del estrés
Análisis: se dio cumplimiento a la meta en 100% brindando espacios a los colaboradores para el
manejo de estrés
Tabla 62. Talleres Manejo del Estrés.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
e. Proceso de Humanización con las formas de participación social:
La referente del programa de humanización de la E.S.E. socializó el programa con los integrantes
de las formas de participación y realizó taller sobre los 4 acuerdos que promueven el
fortalecimiento de las relaciones interpersonales, la convivencia, la comunicación asertiva, y el
trabajo en equipo. Se realizó el día 24 de mayo del 2013 con la participación de 28 personas.
El Grupo Funcional de Participación Social el día 19 de junio del 2013 realizó segundo taller con
las formas de participación sobre humanización, dando continuidad al tema de los 4 acuerdos. De
igual forma se conformó el grupo comunitario en humanización. Con participación de 30
integrantes de las formas, quienes serán multiplicadores de la política de humanización de la E.SE.,
derechos y deberes en salud, de principios y valores humanos e institucionales y fortalecimiento de
fila prioritaria. Se realizó asesoría y asistencia técnica para la elaboración de piezas comunicativas
como boletín sobre humanización con temas como Qué es un Grupo Gestor Comunitario en
Humanización, política de humanización, principios y valores Institucionales y derechos y deberes
en salud. Elaboración y diseño de láminas de ayuda audiovisual de comunicación de usuarios con
dificultad de lenguaje con el equipo médico tratante de acuerdo a necesidades de los usuarios se
priorizaron 17 necesidades.
Durante el año 2013 la gerencia del hospital realizó dos reuniones (café con la gerencia), un
espacio escucha e interacción con la comunidad, en donde la comunidad manifestó las diferentes
inquietudes sobre la prestación de los servicios del Hospital, con asistencia de 50 integrantes de las
formas.
3.5.1.5. Procesos de inducción y re inducción con los servidores

de la E.SE
Durante el año 2013 se llevó a cabo jornada de inducción y re inducción a servidores de la E.S.E.,
en donde el proceso de enlace con el usuario familia y comunidad socializó el rol de la oficina de
participación social y atención al usuario, defensor del ciudadano, derechos y deberes en salud,
sistema de SIDBA y SDQS y formas de participación social a través de charlas mensuales, y una
herramienta pedagógica narrativa tipo cuento mediante el desarrollo e implementación de la
política pública de participación social y servicio al ciudadano.
a. Cumplimiento del programa de humanización
Nombre del indicador Meta No de actividades % de

realizadas cumplimiento
Porcentaje de cumplimiento del Realizar 39

35 90%
programa de humanización actividades
Análisis: Con respecto al programa de humanización hubo un buen nivel de aceptación por parte de
los colaboradores y usuarios razón por la cual solo quedaron 4 actividades por realizar pendientes
para el año 2014
Tabla 63. Cumplimiento Programa de Humanización.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
3.5.2. LÍNEA 2: Fortalecimiento Institucional para Profundizar la

Ciudadanía Activa en Salud
Fortalecer un trabajo de cultura de humanización y sensibilización en la prestación de los servicios

de la E.S.E. Desde la perspectiva de la garantía del derecho a la salud.
3.5.2.1. Fortalecimiento del proceso de control social

(Ciudadano y Comunitario)
El Grupo Enlace con el Usuario, familia y comunidad y el área de planeación de la E.SE.

Presentaron avances y soportes del ejercicio de control social del año 2012 de los proyectos y
contratos ejecutados por la E.S.E a la Secretaría Distrital de Salud, el día 25 de febrero del 2013.
Se realizó asesoría el día 8 de marzo de 2013 a referentes de proyectos del Fondo de Desarrollo
Local, a planeación y sistemas y coordinación PIC, para la organización de la I asamblea general de
elección de veedores para realizar seguimiento a los proyectos ejecutados por la E.SE.
El día 5 de abril de 2013 se realizó asamblea general de elección de veedores para realizar control
social y seguimiento a los proyectos ejecutados del fondo de desarrollo local vigencia 2013
ejecutados por la E.SE. Con asistencia de 46 personas entre integrantes de las formas de
participación comunitaria y comunidad en general y beneficiarios de los proyectos. De los cuales
35 personas se inscribieron para realizar control social distribuido así:
NOMBRE DEL PROYECTO NO. DE VEEDORES
1.Convenio 039: Promoción y prevención integral en salud a los 9

habitantes de la localidad 19
2.Convenio 037: Atención integral a la población con discapacidad y sus 7

familias residentes en la localidad 19
3. Convenio 038: Atención integral a niños, niñas y adolescentes 7

trabajadores en condición de vulnerabilidad víctimas de violencia
intrafamiliar de Ciudad Bolívar.
4.Convenio 036: Atención en promoción y prevención en salud sexual y 3

reproductiva a los adolescentes y jóvenes de la localidad 19
5. Convenio 033: Implementación de un programa de salud mental a los 4

niños, niñas, jóvenes y adultos de la localidad 19 para prevenir factores
de riesgo, asociados al consumo de sustancias Psicoactivas.
6. Convenio 032: Prevención de la varicela Zoster en niños menores de 5 3

años de la localidad 19.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
7. Convenio 034: Aunar recursos técnicos para esterilización quirúrgica 2

en el control de hembras caninas, felinas y control de vectores y plagas.
TOTAL 35
Se realizó capacitación a 16 veedores el día 15 de abril del 2013, en el tema de control social y
manejo de instrumentos para el seguimiento a proyectos.
El día 15 de julio del 2013 se elaboró procedimiento de rendición de cuentas de la E.S.E en

articulación con gestión documental y planeación en respuesta al plan de anticorrupción de la E.S.E.
Se eligieron veedores para realizar control social al programa de la Ruta de la Salud, el día 12 de
agosto, quedando elegidos 8 veedores integrantes del COPACO.
El día 9 de agosto se realizó segunda asamblea de elección de veedores para el Plan de

Intervenciones Colectivas (PIC).
El día 14 de agosto del 2013 se realizó capacitación a la mesa temática de control social red sur de
planes, programas y proyectos, liderada por la Referente de control social de la secretaría de salud.
Se realizaron tres asesorías a la asesoría a la Asociación de Usuarios para realizar control social
a la prestación de los servicios de la E.SE. En cada uno de los puntos de atención, elaboración de
informe del control social presentados en asambleas generales realizadas durante el año 2013.
Se realizó asesoría a la Asociación de Usuarios para el seguimiento de apertura de buzones en cada

uno de los puntos de Atención de la E.S.E. de igual forma se diseñó un formato para verificar el
estado, manejo y utilización del buzón y del formato de quejas, reclamos y sugerencias, informe
que fue socializado por la asociación en asamblea general, solicitando a la administración de la
E.S.E. la importancia de hacer mantenimiento al estado actual de los buzones, cambio de guardas y
sacar copia de las llaves para ser entregadas nuevamente a coordinadores de centros y responsable
de la asociación de usuarios.
Se realizó asesoría y asistencia técnica a los veedores de los proyectos del Fondo de Desarrollo y
Fondo Financiero Distrital (Ruta Saludable), ejecutados por el hospital durante el año 2013 para la
elaboración y presentación de informes de avances de los proyectos ante el área de planeación y
comité del pacto por la transparencia en reunión del día 20 de diciembre del 2013.
3.5.2.2. Fortalecimiento a los espacio de interlocución,

deliberación y comunicación de la Administración del
Hospital con usuarios y comunidad
Se articuló y coordino la realización de la Audiencia Pública para la I Rendición de Cuentas del

Hospital Vista Hermosa realizada el día 27 de febrero de 2013, evento en el cual asistieron 243
ciudadanos, donde la gerente presentó la gestión realizada durante el año 2012 y la comunidad
manifestó sus diferentes inquietudes, sugerencias, peticiones y felicitaciones frene a los servicios
que presta el hospital.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
3.5.2.3. Estadísticas
a. Estadísticas respecto a los motivos de las consultas de orientación e información
A través del Sistema de Identificación de Barreras de Acceso, SIDBA, como herramienta de

recolección de información dispuesto en cada uno de los centros se registra los ciudadanos que se
acercan a la oficina de atención al Usuario a requerir orientación sobre los diferentes temas del
Sistema General de Seguridad Social, el año 2013 a través de este módulo registro 30.850
ciudadanos orientados de forma personal, por los integrantes del Grupo de atención al usuario.
En cuanto a orientaciones grupales como otro mecanismo de información el sistema registro 66963
ciudadanos presentes en diferentes espacios de los centros de atención (salas de espera, talleres,
reuniones, entre otras).
80000
60000
66963
40000
20000 30850
0
ORIENTACION ORIENTACIONES
PERSONALIZADA GRUPALES
Figura 54. Orientación Personalizada, Orientaciones Grupales
b. Estadísticas de motivos de orientación e información año 2013
MOTIVOS DE CONSULTA ORIENTACION E

INFORMACION Verificación sobre cómo aparece
la ciudadanía en general, en
Base de Datos
18% Portafolio de servicios de las

ESE, de EPS-S, Red No Adscrita,
ó IPS Privadas.
20%
62% Cómo acceder al Sistema de
Salud, a servicios de salud, a
derechos y deberes y a
normatividad.
Figura 55.Principales Motivos de Orientación Personalizada
Del total de orientación personalizada brindada a los usuarios de la ESE (30.850), el motivo de
mayor consulta por parte de los ciudadanos cuando se acercan a los módulos de atención al usuario
y de forma personalizada se orienta de acuerdo a necesidad manifiesta, fue la verificación sobre
como aparece los ciudadanos en general en base de datos, para este proceso se debe contar con las
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
todas las bases actualizadas que hacen parte del Sistema (comprobador de derechos, Fosyga,
Departamento de Planeación Nacional y las bases de las Administradoras EPS-S), para poder
orientar al ciudadano de forma veraz.
El segundo motivo de consulta es la pregunta del ciudadano sobre cómo acceder al sistema de
salud, servicios de salud, derechos deberes y normatividad, acción que se realiza orientando de
acuerdo a la información que registra en la base de datos y normatividad vigente.
c. Estadísticas respecto a las barreras de acceso presentadas en los sistemas de

información SIDBA (Sistema de identificación de barreras de acceso) año 2013
El Sistema de Identificación de Barreras de Acceso permite registrar el número de barreras de

acceso que se presentan en el momento de atención, barreras que identifican la entidad que la
genera y de acuerdo a normatividad vigente se orienta al ciudadano para poder cumplir con el
acceso al servicio de salud. Del total de barreras que se presentaron en el año 2013 (1164). Los tres
principales motivos de barreras que se registraron en el SIDBA:
PRINCIPALES BARRERAS DE ACCESO IDENTIFICADAS A TRAVES

DEL SIDBA SISTEMA DE IDENTIFICACION DE BARRERAS DE
ACCESO DIFICULTAD ACCESO A SERVICIOS
POR INCONSISTENCIA EN BASES DE
DATOS
73 8%
DIFICULTAS SERVICIOS POS
240 27%
NO OPORTUNIDAD AUTORIZACION
569 65% DE SERVICIOS POR PARTE DE
OTROS ENTES TERRITORIALES
Figura 56.Principales Motivos de barreras de Acceso identificadas a través del SIDBA
d. Estadísticas Sistema Distrital de Quejas Y Soluciones SDQS año 2013
El Hospital hace parte del Sistema Distrital de Quejas y Soluciones el cual permite identificar a
través de los diferentes medios de recepción dispuestos en el Hospital (buzones, correo electrónico,
presencial, teléfono, oficina de correspondencia, teléfono, SDQS), los diferentes requerimientos que
hace la ciudadanía general sobre los servicios de institución y que se tramitan cumpliendo con la
normatividad vigente Código Contencioso Administrativo 1437 del 2011.
2
OTRO 17
4
QUEJAS DE SERVIDORES… 39
80
FELICITACIONES 160
188
PETICION EN INTERES… 1829
151
RECLAMOS 597
0 500 1000 1500 2000
Figura 57. Clasificación Requerimientos Año 2013

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Porcentaje de usuarios que se quejaron y reclamaron en el año

Teniendo en cuenta el total de quejas y reclamos 748 y el número total de usuarios atendidos en la
ESE en el año 138.069 encontramos que se quejaron y reclamaron el 0,60%.
e. Estadísticas respecto a las barreras de acceso presentadas en los sistemas de

información SDQS Año 2013
El Sistema de Quejas y Soluciones registra el número de requerimientos en sus diferentes

modalidades las cuales son tomadas como oportunidades de mejora a nivel interno para poder dar
respuesta efectiva a los ciudadanos de acuerdo a planteamientos referidos. Se presentan los tres
principales motivos de barreras que se registraron en el SDQS:
No opotunidad atencion de 101

urgencias
Atención deshumanizada por parte 151

de servidores
No oportunidad en programación 177

de citas de baja complejidad
0 50 100 150 200
Figura 58. Principales Motivos de barreras de Acceso identificadas a través del SDQS
3.5.2.4. Acciones de mejora institucional a implementar para la

disminución de las barreras de acceso identificadas (3
principales barreras).
FORMATO ACCIONES DE MEJORA PROYECTADAS TRIMESTRE 2013
N
o MOTIVOS DE BARRERA ACCIONES DE MEJORA PROYECTADAS
.
No oportunidad en
1 programación d citas de baja
complejidad
Se ejecutó el plan de acción de humanización. Se firmaron
2
Atención deshumanizada actas de compromiso con los colaboradores implicados
En el CAMI Vista Hermosa se estableció que las
3 No oportunidad atención de maternas sean atendidas en gineco obstetricia para
urgencias descongestionar urgencias
Tabla 64. Acciones de Mejora Formuladas.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
3.5.2.5. Democratización del informe estadístico SIDBA y SDQS

2013
a. Socialización del Sistema SIDBA y SDQS Con las formas de participación Social:
La asociación de usuarios para el año 2013 programó dentro del proyecto de autogestión y plan de
acción año 2013 continuar desarrollando actividades que aporten a la disminución de barreras de
acceso a los servicios de salud teniendo en cuenta las socialización que realice el hospital del
sistema ( SIDBA y SDQS).

realizadas
Porcentaje de socializaciones SDQS

4 4 100%
Y SIDBA
A diciembre del 2013 se realizaron dos (4) socializaciones de los informes de la ES.E. sobre
SIDBA y SDQS con los integrantes de las formas de participación social en el que se trataron los
siguientes temas: Definición y tipos de barreras de acceso, atributos de calidad y las principales
barreras acceso, de las cuales el grupo gestor comunitario en humanización seleccionó dos de las
barreras de acceso defiendo las diferentes actividades y estrategias comunitarias a desarrollar como
aporte a la disminución de dichas barreras con cumplimiento del 100% de la meta programada
Tabla 65. Porcentaje de Socializaciones.
b. Proceso de socialización del Sistema SIDBA y SDQS en escenarios institucionales con los
colaboradores:
Se realizó socialización del informe de las peticiones, quejas y reclamos en macro comité mensual
en julio, agosto y septiembre y mensualmente se envía por correo el informe a todos los líderes de
proceso para establecer planes de mejoramiento.
c. Participación en espacios de Coordinación, formación y capacitación Distrital:
-Participación en capacitación de la veeduría Distrital.

-Capacitación para defensores del usuario en la alcaldía mayor.
-Capacitación para auxiliares de atención al usuario en el tema de servicio al ciudadano
3.5.2.6. Participación en espacios Institucionales definidos
Participación en reuniones mensuales de macro comité.

-Participación mesas de acreditación.
- Seguridad del paciente.
-Participación en la Red promocional de calidad de vida y salud
-Participación en la Unidad de Análisis de ASIS (Análisis Situacional en Salud).
-Participación en Mesa de Trabajo Salud Pública y Participación Social zona rural.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
3.5.2.7. Participación en rendición de cuentas de Rendición de

cuentas
Se participó en la rendición de cuentas de la Dirección de Participación Social y servicio al

ciudadano realizada el día 23 de julio del 2013.
Se participó en la rendición de cuentas del alcalde mayor de Bogotá realizado en la localidad 19

Ciudad Bolívar.
3.5.2.8. Percepción de la satisfacción
Como una herramienta para la realización de acciones de mejora se realizó una encuesta mensual
que permitió conocer la percepción de la satisfacción de los usuarios de los servicios una vez
egresaban de este en consulta externa y urgencias y durante la hospitalización a quienes se
encontraban en este servicio.
La encuesta se aplicó por las auxiliares de atención al Usuario y orientadoras durante el mes
respectivo, informando al usuario sobre la confidencialidad de la misma; ningún dato del usuario es
suministrado a los coordinadores o líderes de proceso garantizando el anonimato.
Se conoció la percepción de los siguientes servicios: Medicina, Enfermería, Odontología,

Psicología, Psiquiatría, Urgencias, Hospitalización, Terapia Respiratoria en cuanto a:
Oportunidad en la prestación de los servicios

Calidez en la atención por parte de los colaboradores del hospital
Información y orientación
Aseo de las instalaciones
Pertinencia, privacidad
Lealtad con la institución
Porcentaje de satisfacción global
En el año se encuestaron 9.509 usuarios de los servicios de los cuales 8.801 (92,5%) refirieron
estar satisfechos y 805 insatisfechos (8 %). El porcentaje promedio de satisfacción fue de 91,5%
Con una meta de 92%
Mes Satisfechos insatisfechos total % satisfacción

Enero 718 62 780 92
Febrero 761 63 824 92
Marzo 725 75 800 91
Abril 774 71 845 92
Mayo 797 67 864 92
Junio 754 59 812 93
Julio 728 84 812 90
Agosto 713 80 793 90
Septiembre 736 80 816 90
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Octubre 766 59 825 93

Noviembre 731 57 788 93
Diciembre 598 48 550 91
Promedio año
Total 8801 805 9509 91.5%
Tabla 66. Porcentaje de Satisfacción Global.
Comparativo mensual de la satisfacción:
La satisfacción promedio de la ESE en el año 2013 fue de 92% siendo los meses de más baja
satisfacción, julio, agosto y septiembre con el 90% y los de mayor percepción de satisfacción los de
junio, octubre y noviembre con 93%.
3.5.2.9. Mapa de riesgos
Se identificaron y se elaboró el mapa de riesgos al cual se le realizo el seguimiento establecido en

el estatuto anticorrupción
Nombre del indicador Meta No de actividades realizadas % de cumplimiento
Seguimiento a riesgos 3 3 100%
Se cumplió con el 100% de seguimiento al mapa de riesgos sin que se presentara ningún evento
durante el año.
Tabla 67. Seguimiento a Riesgos del Proceso.
3.5.2.10. Sistema único de acreditación
En el proceso del sistema único de acreditación el proceso enlace con el usuario familia y
comunidad participo con las acciones de mejoramiento

realizadas
Porcentaje de ejecución de acciones de

88 83 94.3%
mejoramiento del
Las acciones de mejora reportadas en este indicador hace referencia a la totalidad de las acciones de
mejora establecidas en el grupo de estándares de cliente asistencial dando cumplimiento al 94,3%
Tabla 68. Ejecución Plan de Mejoramiento Sistema Único de Acreditación.
3.5.3. LÍNEA 3. Fortalecimiento de la Organización Social Autónoma

en Salud y de las Formas de Participación Social en Salud
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
El Objetivo es garantizar espacios de participación comunitaria, apoyar, asesorar y dar asistencia

técnica a las formas de participación comunitaria para la organización y fortalecimiento interno de
cada una de ellas.
3.5.3.1. Fortalecimiento de la organización social
Durante el año 2013 realizaron 44 asesorías y asistencias técnicas a la Asociación de Usuarios,

COPACO y Comité de Ética Hospitalaria para la realización de reuniones mensuales, mesas de
trabajo y asambleas generales y las diferentes actividades realizadas por las formas de participación
comunitaria.

realizadas
Numero de asambleas Realizar 6 asambleas

generales realizadas con las generales , 3 con COPACO y
6 100%
formas de participación 3 con Asociación de Usuarios
comunitaria
Análisis: A Diciembre del 2013 se realizaron 6 asambleas cumpliendo con el 100% de la meta
programada en las cuales se socializaron los informes de gestión de cada una de las formas
(COPACO y Asociación de Usuarios), informe de gestión de la E.S.E. y resultados de seguimiento
de control social realizado por la comunidad a los servicios prestados por la E.SE, en cada uno de
los puntos de atención. Y seguimiento a proyectos ejecutados por la E.S.E. cumpliendo a la fecha
con la meta propuesta.
Numero de asesorías y Realizar 38 asesorías y

asistencias técnicas a las asistencias técnicas con
38 100%
formas de participación COPACO Asociación de
comunitaria en salud Usuarios y Comité de ética
Análisis: diciembre del 2013 se realizaron 38 asesorías y asistencias técnicas a las formas de
participación dando cumplimiento al 100% de la meta establecida para el año 2013 en las cuales
se concertaron y coordinaron actividades para realizar ajustes a los proyectos de autogestión con
recursos asignados por la Secretaría Distrital de salud y según concepto técnico dado por la
secretaría, se concertaron agendas para la realización de asambleas de las formas, se elaboraron
informes de gestión de las formas, y se coordinaron actividades para la ejecución del plan del año
2013, y se socializó los lineamientos para la depuración de la base de datos de la Asociación de
usuarios; en estos espacios contaron con el apoyo profesional que les permitió ejercer su derecho
a la participación , y al control social. Por necesidad de la comunidad se realizaron 6 asesorías
adicionales al III trimestre que fueron requeridas por las formas.
Tabla 69. Asambleas Realizadas.
El comité de Ética diseña una actividad titulada “El tesoro de la ideas”, que tiene como objetivo
conocer los aportes de los colaboradores para fortalecer el trabajo de humanización del servicio.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Se realizó elección de representantes de la Asociación de usuarios ante diferentes instancias de

participación social: Secretario de la Asociación de Usuarios de Salud, quedando elegida la señora
Elsa Ruth Rojas, presidente de la Asociación, quedando elegida la Sra. Rosalba Gutiérrez, Comité
de ética Hospitalaria, quedando elegidos los señor Luis Eduardo Calderón y la Sra. Arisnalda
Camacho y COPACO, Sra. Aracely Quintero y se conformó la Comisión de Control social de la
Asociación de Usuarios, dando cumplimiento a la Circular 031 del 2012 de la S.D.S
Se socializó los lineamientos de la secretaría para la depuración de la base de datos de la Asociación

de usuarios y COPACO, se realizaron las asambleas generales donde se socializó el informe de
gestión de cada una de las formas, informe de gestión de la E.S.E. y resultados de seguimiento de
control social realizado por la comunidad los servicios prestados por la E.SE en cada uno de los
puntos de atención.

realizadas
Asistencia técnica a Realizar 20 asistencias técnicas al

COPAQUITOS grupo de facilitadoras de los 20 100%
COPAQUITOS
Análisis: A diciembre 2013 se realizaron 20 asesorías y acompañamiento a las facilitadoras del

COPACO para el desarrollo de los talleres con grupo de niños Copaquitos cumpliendo con el100%
de la meta programada.
Tabla 70. Actividades Realizadas COPAQUITOS.
En la asistencia técnica se concertaron estrategias de fortalecimiento al programa, se realizó

asesoría en la elaboración de una pieza comunicativa como apoyo al proceso de inscripción de
niños, se realiza acompañamiento al proceso de convocatoria e inscripción del grupo Potosí,
mediante la visita a colegios del sector.
Se realizaron 20 talleres con el Grupo de niños COPAQUITOS, desarrollando temas tales como:
Cine-foro, lavado de manos, reciclaje, plataforma estratégica de la E.S.E., valores, establecimiento
de metas y sueños y desarrollo de habilidades para la vida en la niñez, este último tema se tomó
como insumo para el análisis de la sala situacional de infancia de la E.S.E. experiencia que fue
replicada en otros grupo focales de niñez en la localidad, Liderazgo, se socializaron y entregaron a
la gerencia los compromisos en salud para los niños, niñas y adolescentes, y diseñó el nuevo logo
del programa COPAQUITOS., y se realizó presentación del trabajo durante el año 2013 a través de
un video elaborado por los niños.
3.5.3.2. Procesos de capacitación a las formas de participación

comunitaria en salud
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua

realizadas
Número de capacitaciones para la 5

5 100%
formación comunitaria
Se capacitó a los integrantes del COPACO y Asociación de Usuarios en los siguientes temas:
Plataforma estratégica del Hospital, seguridad del paciente, análisis situacional en salud
(diagnóstico local en salud), estrategias para la prevención de la enfermedad respiratoria aguda,
redes integradas en salud, proceso de acreditación de la E.SE. lavado de manos, uso seguro de
medicamentos, política de seguridad del paciente, ruta de canalización Territorios saludables- Salud
a su Casa, ruta de canalización del programa adulto mayor y política de Vejez, programa de salud
oral- Ley 1656 del 2013 y ley 1616 del 2013 salud mental- bienestar para todos dando
cumplimiento al 100% de la meta
Tabla 71. Capacitación Formación Comunitaria.
3.5.3.3. Canales de comunicación entre la gerencia y la

comunidad
El Hospital Vista Hermosa cuenta con diferentes canales entre la administración y la comunidad
tales como:
-Asambleas Generales: Es un espacio de interacción entre las formas participación social, la

administración de la E.SE y la alcaldía local, en donde se presentan los informes de gestión de cada
forma y los informes de gestión del hospital y la alcaldía. Espacio en el que se generan
compromisos institucionales y comunitarios y planes de mejoramiento por parte de la E.S.E. Esta
actividad se lleva a cabo con cada forma de participación social tres veces al año.
- Café con la gerencia: Es un espacio de escucha e interacción de la comunidad y la institución,

con COPACO y Asociación de Usuarios donde la comunidad manifestó las diferentes inquietudes
sobre la prestación de los servicios del Hospital y la gerencia dio respuesta a las mismas.
3.5.3.4. Canales de comunicación entre la Coordinación del

Proceso de enlace con el Usuario, familia y comunidad
Los espacios de interacción de la coordinadora de la oficina con las formas han sido en las
socializaciones de los informes de SIDBA y SDQS programadas en el plan de acción, y de
igual forma en las asambleas generales.
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Mejora Continua
3.5.4. LÍNEA 4. Articulación de Acciones Locales, Distritales,

Regionales, Nacionales e Internacionales para Potenciar la
Ciudadanía Activa en Salud
El objetivo es articular acciones en lo local con comunidad y otros sectores para aportar
integralmente a la promoción de la participación y al mejoramiento de la calidad de vida.
3.5.4.1. Participación en espacios locales y distritales
Se participó en el CLIP (Comité Local Intersectorial de Participación), en el cual se presento

informe por parte del referente del IDPAC sobre: Realización de Foro a nivel distrital en el cual se
trabajó propuesta para un nuevo modelo de participación social, se actualizó el directorio de
escenarios y espacios de participación social en la localidad.
Localidades en las que se logró realizar trabajo durante el año 2013 de la CLIP: Suba, Sumapaz,
Kennedy y Ciudad Bolívar y Proyección del IDPAC frente a los procesos de participación social.
Participación en el Comité Local de Derechos Humanos
A nivel distrital se participó en espacios tales como: Espacio de los jueves de los comisionados,
en COPACO distrital, Comité de Bioética, reuniones de red sur de las oficinas de participación
social, Comité de Veeduría Distrital.
Participación de colaboradores de enlace con el usuario familia y comunidad en capacitación sobre

el modelo de atención centrado en el usuario, liderado por el hospital de Chocontá el día 18 de abril
del 2013.
Se participó en el debate de la reforma estatutaria en salud, realizada en el consejo de Bogotá el día

4 de junio de 2013, con participación de integrantes de las formas y se participó en la socialización
del Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, realizada por el Ministerio de Salud el día 30 de
mayo del 2013.
Participación en la capacitación sobre el plan de contingencia para prestar los servicios a los
afiliados a las EPS-s Humana vivir y Solsalud, realizada por la S.D.S el día 31 de mayo del 2013.
3.5.4.2. Programa de Ruta saludable

Durante el año se terminó la ejecución del contrato 1679 que inicio el 26 de noviembre de 2012 y
termino el 25 de mayo de 2013 y el contrato 1013 de 2013 que se está ejecutando a la fecha con
la S.D.S de la sub red sur contribuyendo a:
-Disminuir barreras económicas y geográficas para acceder a servicios de segundo y tercer

nivel.
-Disminuir la cancelación e inasistencia a consultas y/o intervenciones programadas.
-Continuidad en los procesos médicos de los servicios de salud requeridos por los usuarios.
Actividades:
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Mejora Continua
-Charlas sobre derechos y deberes

-Reuniones con el equipo de la ruta de la salud
-Reuniones con los referentes de la sub red sur
-Reuniones con coordinadores de ruta y supervisor de la S.D.S
-Articulación con 41 puntos en los que se recogen usuarios, que representan el 98%del total de
puntos de atención de la sub red. Se cuenta con una ruta de interconexión, que cubre los 22
Hospitales de la Red Distrital.
Aplicación de encuesta de percepción
Jornadas de sensibilización en humanización
3.5.5. LINEA 5. Fortalecimiento de Gestión Social Territorial para la

Garantía del Derecho a la Salud
El objetivo es articular acciones con las diferentes instituciones para dar respuestas integrales a las
necesidades de las comunidades.
3.5.5.1. Trabajo con Mesa Comunitaria zona rural salud,

ambiente y participación social
Durante el año 2013 se realizaron 12 reuniones con la mesa comunitaria zona rural Mochuelo y
Pasquilla en la que se trabajaron los siguientes temas:
-Socialización del formato de elaboración de propuestas de la comunidad para el ejercicio de
rendición de cuentas de la E.S.E.
-Socialización del programa de territorios saludables para la zona rural.
-Socialización de los nuevos niveles de clasificación de la encuesta SISBEN con la aplicación de la
metodología 3 asesoría a la comunidad para la elaboración de oficio dirigió a planeación Distrital
solicitando la revisión de la encuesta a la población rural -Se articularon acciones con la
Corregiduría, la Secretaría de integración social sobre el programa de asignación y entrega de
canasta familiar y se socializo a los integrantes de la mesa el programa.
-Socialización del informe de intervención del hospital en el proceso inspección, vigilancia y
control al Relleno Sanitario doña Juana con participación de la Subgerencia de servicios de la
E.S.E. Dra. Rosa María Rossi.
-Realización del IX Festival de logros comunitarios, capacitación sobre brucelosis, y realización del
CUVECOM (Comité de vigilancia comunitaria en salud) con los temas de plaguicidas y
enfermedades congénitas.
-Se concertaron actividades con la ULATA (Unidad Local de Apoyo Técnico Agropecuario) para
la generación de proyectos productivos para la zona rural.
La programación del año fue la siguiente:
Nombre del indicador Meta No de actividades realizadas % de cumplimiento
Reuniones de mesa rural 10 12 120%
A Diciembre del 2013 se realizaron 12 reuniones (120% de la meta programada ) con la mesa
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
comunitaria zona rural Mochuelo y Pasquilla en la que se han trabajado los siguientes temas:
Ejecución plan de acción del año 2013 , se socializó formato de elaboración de propuestas de la
comunidad para el ejercicio de rendición de cuentas de la E.S.E.se socializó el programa de
territorios saludables para la zona rural, se socializa los nuevos niveles de clasificación de la
encuesta SISBEN con la aplicación de la metodología 3 y se da asesoría a la comunidad para la
elaboración de oficio dirigió a planeación Distrital solicitando la revisión de la encuesta SISBEN ,
Se articulan acciones con la Corregiduría, la Secretaría de integración social sobre el programa de
asignación y entrega de canasta familiar y se socializa a los integrantes de la mesa el programa,
socialización del informe de intervención del hospital en el proceso inspección, vigilancia y control
al Relleno sanitario doña Juana, con participación de la Subgerencia de servicios de la E.S.E . Dra.
Rosa María Rossi, realización del IX Festival de logros comunitarios, capacitación sobre brucelocis,
y realización del CUVECOM con los temas de plaguicidas y enfermedades congénitas.
Tabla 72. Reuniones Mesa Rural.
3.5.5.2. Participación en espacios para la gestión territorial

Participación en el evento de relanzamiento de la estrategia de territorios saludables a nivel distrital,
realizada por el alcalde mayor en la localidad de ciudad Bolívar el día 13 de junio, liderada por el
hospital Vista Hermosa.
Se participó en la mesa de trabajo de la E.S.E. de Gestión local y ASIS (Análisis situacional en

salud), socializaron los avances del proceso en territorios saludables, de gestión local y de ASIS y
el trabajo que se realizado con los consejos territoriales en salud.
PRINCIPALES AVANCES
-Reconocimiento del trabajo de los integrantes de la mesa comunitaria de la zona rural por su
participación activa en el desarrollo de las diferentes actividades a nivel institucional e
intersectorial.
-Participación del Grupo de niños COPAQUITOS en la sala de situacional de infancia y

adolescencia como aporte a la actualización del Diagnóstico local en salud.
-Establecimiento de espacios de retroalimentación, comunicación y democratización de la

información entre institución y comunidad
Se ha avanzado en la divulgación de la política de participación comunitaria, el ejercicio de control

social por parte de las formas de participación comunitaria realizado en las asambleas generales
Entre las dificultades se encuentra el tiempo de los integrantes de las formas de participación
debido a multiplicidad de actividades programadas desde diferentes espacios
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
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Mejora Continua
Continuar avanzando en los procesos de articulación de acciones tanto a nivel institucional como
intersectorial para el fortalecimiento de los procesos de participación, organización y movilización
social.
Continuar con los espacios de comunicación con la comunidad
Continuar fortaleciendo los canales de comunicación entre la administración de la E.S.E. y las

formas, lo que permite una retroalimentación de los procesos institucionales y comunitarios que
aporta al mejoramiento continuo en cuanto a la calidad y calidez en la prestación de los servicios de
salud.
4. MACROPROCESO DE APOYO
4.1. Gestión de los Recursos Financieros
El proceso de gestión de los recursos financieros está orientado de una parte a garantizar que los
hechos económicos derivados del quehacer institucional se registren de manera que sirvan para la
toma de decisiones; y de otra parte a garantizar los recursos financieros, a través de la presentación
y recaudo oportuno de los ingresos por venta de servicios de salud, para el pago oportuno de los
compromisos adquiridos en desarrollo de la misión del Hospital, bajo criterios de racionalización en
el gasto y cumplimiento de los requisitos de habilitación de servicios.
El documento describirá las acciones y resultados en los procesos que hacen parte de la Gestión de
Recursos Financieros relacionados con facturación, consolidación de RIPS, cartera, gestión de
glosas, tesorería, costos y presupuesto.
El proceso de gestión de los recursos financiero tiene por objetivo gestionar el recaudo de los
recursos financieros con el fin de cumplir con las erogaciones necesarias para el normal
funcionamiento del hospital y propender por el equilibrio operacional.
4.1.1. Facturación
La gestión financiera adelantada en el proceso de facturación en la vigencia 2013 tuvo como

objetivo central el mejoramiento continuo del procedimiento de generación de facturas, revisión y
radicación de las mismas, la actualización permanente de los procesos y procedimientos internos a
los nuevos desarrollos legales y al seguimiento continuo y oportuno de las operaciones inherentes al
área de tal forma que se cuente con la información necesaria para la toma de decisiones que
posibiliten la consecución de las metas financieras propuestas, orientando los esfuerzos a la
obtención de una facturación de calidad que posibilite una rápida recuperación de los recursos.
En la vigencia 2013 se fortaleció la facturación mediante 12 capacitaciones y re inducciones del

talento humano del área (Auxiliares de ventanilla), sobre ajustes en la contratación de venta de
servicios, en la revisión de bases de datos y cambios en la normatividad del Plan Obligatorio De
Salud.
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Mejora Continua
De manera especial se planteó revisar todo lo radicado de la facturación por evento y al FFDS
(Urgencias, hospitalización y partos), con el fin de garantizar la disminución glosas por causales
administrativas.
A continuación se presenta el comportamiento de la facturación de la vigencia 2013 frente a 2012:
$ Millones de pesos
Variación Variación
PAGADOR 2012 2013
Absoluta Relativa
APH 349 1.525 1.176 337%
PIC 10.830 23.470 12.640 117%
FONDO DE DESARROLLO LOCAL 1.404 2.826 1.422 101%
IPS PRIVADAS 0 1 1 100%
CONVENIO 3042 ESTUDIANTIL 0 2 2 100%
ASEGURADORAS 20 30 10 49%
SUBSIDIADO CAPITA 20.680 23.917 3.237 16%
ASEGURADORAS ARP 1 1 0 12%
FOSYGA 15 16 1 9%
PARTICULARES 16 16 1 4%
CONTRIBUTIVO 592 546 -45 -8%
VINCULADOS 4.330 3.630 -700 -16%
CUOTAS DE RECUPERACION 143 110 -33 -23%
SUBSIDIADO EVENTO 2.092 1.482 -611 -29%
REGIMENES ESPECIALES 12 7 -5 -43%
CUOTAS MODERADORAS REGIMEN CONTRIBUTIVO 5 2 -2 -53%
COPAGOS REGIMEN SUBSIDIADO 7 1 -6 -82%
CONVENIO 137 ACCIDENTE ESTUDIANTIL 2 0 -2 -100%
Total general 40.498 57.584 17.086 42%
Fuente: Facturación
Tabla 73. Comparativo facturación acumulada 2012 -2013 por pagador
El valor total de la facturación a 31 de diciembre de 2013 ascendió a la suma de $ 57.584 millones

de pesos, cifra que comparada con el valor facturado a 31 de diciembre de 2012 ($ 40.498
millones) presenta un incremento del 42% generado principalmente por el aumento en la
facturación de APH que presentó un incremento del 337% pasando de $349 millones en el 2012 a $
1.525 millones en el 2013, así mismo la facturación del PIC se incrementó en un 117% pasando de
$ 10.830 millones en el año 2012 a $ 23.470 millones en el 2013, respecto a la facturación FDL
presentó un incremento del 101% pasando de $ 1.404 millones en el año 2012 a $ 2.826 millones en
el 2013, finalmente la facturación por capitación se incrementó en un 16% pasando de $ 20.680
millones en el año 2012 a $23.917 millones en el año 2013. Igualmente las ARP, las Aseguradoras
SOAT, FOSYGA, Particulares (Pagares), IPS Privadas y Convenio 3042 Estudiantil se
incrementaron en el 29% ($15 millones), pasando de $52 millones en el 2012 a $66 millones en el
2013.
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Mejora Continua
De otro lado, la facturación por atención a vinculados - FFDS disminuyó en un 16% pasando de
$4.330 millones durante el año 2012 a $3.630 millones durante el año 2013; la facturación por
evento a EPS del Régimen Subsidiado disminuyó en un 29 % pasando de $ 2.092 millones en el año
2012 a $1.482 millones en el 2013, la facturación al régimen Contributivo disminuyo en un 8%
pasando de $592 millones durante el 2012 a $546 millones en el 2013, la del régimen especial,
cuotas moderadoras, cuotas de recuperación, copagos, y el convenio escolar pasaron de $ 170
millones en el 2012 a $121 millones en el 2013 equivalente a una disminución del 29%.
A continuación se presenta la participación porcentual de la facturación:
Millones de $ 2013
PAGADOR Facturado % Participación

SUBSIDIADO CAPITA 23.917 41%
PIC 23.470 41%
VINCULADOS 3.630 6%
FONDO DE DESARROLLO LOCAL 2.826 5%
SUBSIDIADO EVENTO 1.482 3%
APH 1.525 2%
CONTRIBUTIVO 546 1%
CUOTAS DE RECUPERACION 110 0,300%
FOSYGA 16 0,100%
ASEGURADORAS 30 0,060%
PARTICULARES 16 0,030%
ASEGURADORAS ARP 1 0,020%
REGIMENES ESPECIALES 7 0,012%
CUOTAS MODERADORAS REGIMEN CONTRIBUTIVO 2 0,010%
CONVENIO 3042 ESTUDIANTIL 2 0,005%
COPAGOS REGIMEN SUBSIDIADO 1 0,002%
IPS PRIVADAS 1 0,001%
CONVENIO 137 ACCIDENTE ESTUDIANTIL 0 0,000%
Total general 57.584 100%
Fuente: Facturación
Tabla 74. Participación porcentual en la facturación 2013
El 93% de la facturación al cierre de la vigencia 2013 se concentró en la venta de servicios de salud

al Régimen Subsidiado por capitación y el PIC con una participación del 41% respectivamente,
seguido de la atención a vinculados con el 6% y la ejecución de convenios con el Fondo de
Desarrollo Local de Ciudad Bolívar con el 5% de participación. El restante 7% se concentró en los
demás pagadores por venta de servicios de salud por atenciones de evento y la ejecución del
contrato de atención pre hospitalaria suscrito con el FFDS, principalmente.
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PRINCIPALES AVANCES
 Se actualizó y capacitó a los funcionarios y colaboradores sobre las últimas disposiciones

legales que rigen el proceso de facturación.
 Al analizar la facturación radicada con corte a 31 de diciembre de 2013 se observa que en

promedio se radicó el 86% de la facturación dentro de los 20 días siguientes al período
facturado. El 14% restante se radicó en los períodos subsiguientes.
 Las principales dificultades en la radicación de cuentas se presentó con Médicos Asociados

ya que solo reciben los primeros 3 días hábiles del mes siguiente a la prestación del servicio
y el Hospital no alcanza a tener la información para esta fecha; Fosyga y la Previsora que
solo recibe hasta el día 15 del mes siguiente del periodo facturado; adicionalmente se
generan dificultades porque cada EPS tiene validadores independientes de RIPS generando
re procesos.
 La permanente rotación de auxiliares de facturación genera dificultades en la apropiación

de los procesos y propicia la ocurrencia de errores en la facturación.
 El software desactualizado no permite que la totalidad del proceso de facturación se
gestione con controles adecuados, recurriendo a procedimientos manuales que incrementan
el riesgo.
 Los continuos cambios operativos por parte de las EPS para la radicación de cuentas
dificulta el cumplimiento de las metas.
4.1.2. Consolidación RIPS
El registro individual de prestación de servicios de salud –RIPS- legalmente está fundamentado en

la resolución 3374 de 2000. Su propósito principal es reportar los datos básicos de servicios de
salud sean éstos de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, por parte de
las IPS.
El proceso de consolidación de RIPS inicia cuando el usuario toma contacto con cualquiera de los
puntos de atención, ya sea de manera presencial o telefónica, capturando en este momento los datos
básicos de información personal a través del sistema de información -Clinical suite. Una vez
atendido el usuario ya sea por consulta externa o urgencias, el profesional de la salud diligencia lo
correspondiente a la atención medica en el módulo de Historia clínica sistematizada; con la
información registrada se realiza un proceso administrativo de verificación, validación y
consolidación cuyo propósito es servir de insumo al sistema de información del Hospital y reporte a
los entes externos (EPSs, FFDS, Entes de Control) relacionados con la atención en salud.
Al analizar la información del año 2013 de RIPS se observa el mismo comportamiento de la

radicación de cuentas, dado que los RIPS son parte de los soportes para radicar. En promedio el
86% de los RIPS fueron entregados en las EPS y el 14% restante se entrega con las cuentas en los
meses subsiguientes. .Es importante aclarar que los RIPS también son insumo en el área de
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planeación para la estadística de las atenciones en salud; esta información se está entregando dentro
de los primeros 10 días siguientes al cierre de cada mes. A su vez, los RIPS son el soporte para la
cuenta de Vinculados y desplazados que tiene una validación adicional en la SDS.
PRINCIPALES AVANCES
Se ha logrado entregar la información respecto a los requerimientos del Hospital.
Los continuos cambios en los validadores por parte de las EPS generan reproceso al interior del
Hospital.
La no articulación de procedimientos internos dificulta el cumplimiento de los términos de entrega.
La duplicidad de actividades de las personas que registran la información dificulta el cumplimiento

en los términos de entrega.
Mejorar los procesos internos de recolección de información para su registro en el módulo de RIPS.
Realizar capacitaciones al área asistencial para mejorar la calidad del registro.
4.1.3. Cartera
La gestión financiera adelantada en el proceso de cartera en la vigencia 2013 tuvo como objetivo
central el mejoramiento continuo en la gestión de cobro así como en procesos de conciliación y
depuración de los auxiliares de los diferentes pagadores con el fin de mejorar el flujo de recursos de
la entidad. A su vez se realizó actualizaciones de los procesos y procedimientos internos
relacionadas con el seguimiento continuo y oportuno de las operaciones inherentes al área.
La gestión de cobro de cartera durante la vigencia 2013 se realizó mediante la circularización de

cartera y cobro persuasivo a través de oficios, comunicados, llamadas telefónicas y citas de
conciliación contables y médicas, entre otras.
A Diciembre 31 de 2013 la cartera por venta de servicios de salud ascendió a $8.907 millones
discriminada por edades así:
Millones de $
DE CARTERA CARTERA
HASTA DE 61 A DE 91 MAYO TOTAL
PAGADOR 181 a RADICAD POR
60 90 a 180 R 360 CARTERA
360 A RADICAR
CONTRIBUTIVO 76 17 38 48 155 335 49 384
SUBSIDIADO EVENTO 165 32 118 155 2.452 2.923 134 3.057
SUBSIDIADO CAPITA 149 30 40 84 442 743 0 743
ASEGURADORAS
6 1 6 9 49 71 13 84
SOAT
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DE CARTERA CARTERA
HASTA DE 61 A DE 91 MAYO TOTAL
PAGADOR 181 a RADICAD POR
60 90 a 180 R 360 CARTERA
360 A RADICAR
RIESGOS
0 0 0 0 0 1 0 1
PROFESIONALES ARP
IPS PRIVADAS 0 0 0 0 1 2 0 2
IPS PUBLICAS 0 0 0 0 14 14 0 14
REGIMEN ESPECIAL 1 0 0 0 1 2 1 3
SECRETARIA
0 0 0 0 0 0 0 0
MUNICIPALES
SECRETARIAS
0 0 0 0 37 37 0 37
DEPARTAMENTALES
DESPLAZADOS 41 15 1 0 7 63 30 92
VINCULADOS 80 268 51 15 592 1.005 204 1.209
PIC 1.821 224 355 68 265 2.733 0 2.733
ESCOLARES 0 0 1 1 27 29 0 29
APH 0 0 0 0 0 0 0 0
FONDO DESARROLLO
49 0 0 40 155 244 0 244
LOCAL UEL
PARTICULARES 2 1 4 16 292 316 0 316
Total general 2.390 588 613 437 4.490 8.519 431 8.950
% Participación 27% 7% 7% 5% 50% 95% 5% 100%
Fuente: Cartera
Tabla 75. Discriminación Cartera 2013.
El 95% de la cartera registrada al cierre de la vigencia 2013 ($8.950) corresponde a cuentas

radicadas y el 5 % restante a cuentas pendientes por radicar ($431 millones). Del total de cartera
con corte a diciembre 31 de 2013, el 45% corresponde a saldos con edades inferiores a 180 días
(incluyendo la cartera por radicar), lo cual equivale a $4.022 millones, y el 55% corresponde a
deudas superiores a este periodo equivalente a $4.929 millones, con un nivel de riesgo alto de
incobrabilidad de la misma.
Millones $
TOTAL CARTERA
PAGADOR 2012 2013
Absoluta Relativa
DESPLAZADOS 42 92 51 120,8%
IPS PRIVADAS 0 2 2 100,0%
FONDO DESARROLLO LOCAL UEL 155 244 89 57,3%
SUBSIDIADO EVENTO 2.190 3.057 867 40%
ASEGURADORAS SOAT 63 84 21 33,5%
RIESGOS PROFESIONALES ARP 1 1 0 28,7%
CONTRIBUTIVO 319 384 64 20%
PIC 2.392 2.733 341 14,2%
PARTICULARES 296 316 20 6,7%
IPS PUBLICAS 14 14 0 0,9%
SECRETARIAS DEPARTAMENTALES 42 37 -5 -11,4%
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Mejora Continua
TOTAL CARTERA
PAGADOR 2012 2013
Absoluta Relativa
ESCOLARES 34 29 -5 -14,1%
VINCULADOS 1.434 1.209 -225 -15,7%
REGIMEN ESPECIAL 5 3 -2 -31,8%
SUBSIDIADO CAPITA 2.726 743 -1.982 -73%
SECRETARIA MUNICIPALES 3 0 -3 -90,6%
APH 173 0 -173 -100,0%
Total general 9.889 8.950 -939 -9,5%
Fuente: Cartera
Tabla 76. Comparativo cartera total 2012 -2013 por pagador
Frente a la cartera por venta de servicios de salud, el Valor total de la cartera total a 31 de diciembre
de 2013 corresponde a la suma de $ 8.950 millones de pesos, cifra que comparada con el valor de
la cartera a 31 de diciembre de 2012 ($ 9.889 millones) presenta una disminución del 9%
equivalente a $939 millones.
Cifras en Millones de $
% DE
RECAUDADO
FACTURADO RECAUDADO RECAUDO
CONCEPTO VIGENCIA
2013 2013 DE LA
ANTERIOR
VIGENCIA
Régimen Subsidiado capitado 23.917 22.642 95% 1.866
Plan de intervenciones colectivas (antes PAB) 23.470 20.827 89% 1.136
Atención vinculados 3.741 2.719 73% 980
Fondo de Desarrollo local 2.826 2.737 97% 0
Atención Prehospitalaria 1.525 1.482 97% 211
Régimen Subsidiado no capitado 1.482 607 41% 554
Régimen Contributivo 550 273 50% 205
SOAT (Diferentes a Fosyga) 30 16 53% 6
Particulares 16 2 13% 0
FOSYGA 16 1 5% 1
Otros Pagadores por Venta de Servicios 8 5 62% 18
Ruta de la salud 2 625 0% 0
Otras IPS 1 0 0% 0
Total venta de servicios de salud 57.584 51.935 90% 4.978
% DE RECAUDO DE LA VIGENCIA 90%
% DE RECAUDO TOTAL 99%
Fuente: cartera
Tabla 77. Facturación 2013 /recaudo 2013 y vigencias anteriores
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Mejora Continua
Durante el periodo 2013 se facturó un total de $ 57.584 millones de pesos por venta de servicios de
salud, de los cuales se recaudaron dentro de la vigencia $ 51.935 millones equivalente al 90% de lo
facturado.
A su vez, de la cartera registrada a diciembre 31 de 2012 ($9.899 millones) se recaudó durante la

vigencia 2013 el valor de $4.977 millones, equivalente al 50%.
a. Gestión de Pagarés
Durante el 2013 se realizó una gestión de cobro respecto a los pagarés mediante 167 llamadas
telefónicas a los diferentes deudores de pagarés firmados en los años 2012 y 2013 y adicionalmente
se realizó 215 circularizaciones. A su vez se realizó una facturación de $16 millones por pagares y
se recaudó durante el 2013 $ 2 millones.
De las 120 empresas con saldos de cartera, se priorizo proceso de depuración y conciliación con las
siguientes empresas durante el año 2013:
 Fondo Financiero Distrital- contrato 462-2007: en el cual luego de realizar todos los trámites
administrativos se realizó ficha de saneamiento para depurar el valor de $560.610.383, que
actualmente se encuentra en el estado de cartera como deuda del contrato en mención.
 Famisanar: se realizó conciliación el día 27 de Noviembre de 2013; donde se lleva una cartera con
corte a 31 de Octubre de 2013 por valor de $ 15.632.024, quedando un saldo pendiente de giro por
valor de $554.177, glosas médicas por conciliar por $1.465.890 y una diferencia con la EPS por
facturas pagadas según la EPS por $660.729.
 Unicajas: Se realizó reunión de conciliación el día 26 de Noviembre de 2013; en donde se presenta

una cartera con corte a 31 de Octubre de 2013 por valor de $ 35.743.687 del cual el periodo que se
concilió de junio – agosto y una factura radicada en abril, que se encontraba pendiente de conciliar,
para un valor total a conciliar de $8.897.314.
 Capital Salud EPS-S: se realizó conciliación con la ESP, posteriormente se envía el Anexo 6,
enviado por la EPS Capital salud el 28 de Noviembre de 2013, y quedamos a la espera de la
respuesta con el primer cruce de información y la cita para la conciliación.
 Nueva EPS : Se realizó reunión de conciliación con la EPS correspondiente al periodo mayo 2012
a junio de 2013, quedando un saldo pendiente de pago por $4.759.425, y una diferencia con la EPS
por $ 137.674, correspondiente a facturas devueltas y glosas totales.
 PIC: Durante la conciliación realizada con el PIC, se realizó cruce entre la facturación y los pagos
realizados al Hospital, dando como resultado igualdad en la información por ambas partes. Las
glosas quedan pendientes por conciliación, hasta que se finalice el contrato y se establezca sí se
reformulan glosas.
 Seguros Colpatria: De la información suministrada por Seguros Colpatria, queda pendiente revisar
el pago de $159.450 y glosas por $ 1.225.556.
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Mejora Continua
 CAFAM: De la conciliación realizada con Cafam queda pendiente por aclarar un pago registrado
en el estado de cartera por $330.934, un valor de glosa por conciliar por $100.000, la cual el
Hospital respondió como no aceptada anteriormente.
 ECOOPSOS EPS: Se realiza acuerdo de pago firmado el día 05 de Abril de 2013 y enviado
mediante oficio No. T01S-866 por un valor de $ 192.051.276, desagregado en cuatro pagos,
distribuidos de la siguiente manera:
FECHA DIAS
VALOR A
LIMITE DE FECHA VALOR DE DE
PAGAR
DESCRIPCION PAGO DE PAGO PAGO SALDO MORA
SEGÚN
SEGÚN REAL REAL A LA
ACUERDO
ACUERDO FECHA
1er acuerdo de pago 15/04/2013 30.522.730 09/04/2013 30.522.730,00 0 0
2do acuerdo de pago 15/05/2013 54.017.059 09/09/2013 44.017.059,00 10.000.000,00 158
3er acuerdo de pago 15/06/2013 54.017.059 0 0 54.017.059,00 127
4to acuerdo de pago 15/07/2013 53.494.428 09/08/2013 53.494.428,00 0 0
TOTAL 192.051.276 128.034.217 64.017.059
El área de cartera adelanto gestiones de cobro persuasivo mediante oficios enviados a la EPS,
solicitando el cumplimiento del acuerdo de pago.
PRINCIPALES AVANCES
Lograr un recaudo del 90% de lo facturado durante la vigencia 2013, mediante gestión de cobro
persuasivo con base al manual de cartera a través de envió de oficios o solicitudes para la
cancelación de las deudas por parte de las EPS y de los pagadores en general, visitas de
conciliación, participación en mesas de trabajo con los entes de control y llamadas telefónicas.
Incremento de las empresas con la que se inició proceso de conciliación y depuración durante el
2013 frente al 2012.
Inicio en la implementación del Proyecto 704 planteado por DIRECCION DISTRITAL DE

CONTABILIDAD, con el fin de fortalecer la Gestión y Depuración de la Cartera de los Hospitales
del Distrital.
Manejo de información en el programa de Excel, lo cual incrementa el riesgo, ya que dichos

archivos no garantizan su seguridad.
Software desactualizado, que impide manejar la totalidad de la información de la cartera en el

mismo.
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Mejora Continua
De acuerdo a las recomendaciones de la Contraloría se establecerá planes de mejoramiento para

implementar el módulo de glosas y revisar el módulo de cartera.
Es importante implementar mecanismos en la gestión documental, que contribuyan a salvaguardar

de manera eficiente y eficaz la documentación tanto en facturación, cartera y glosas.
4.1.4. Administración y Gestión de Glosas

La presenta sección tiene como finalidad dar a conocer las actividades adelantadas en el proceso
gestión y respuesta de glosas generadas por prestación de servicios de salud a los diferentes
pagadores de acuerdo al tipo de contratación Capitación, PFGP, Servicios facturados por evento
a. Glosas evento
b. Recobros
c. Glosas desplazados
d. Glosas vinculados
e. Causas principales de Glosas
PRINCIPALES AVANCES:
a. Glosas Evento
A 31 de diciembre de 2013 se ha concilió el 75% de la glosa generada por la prestación de

servicios al FFDS, EPS-S, EPS-C y Aseguradoras. Con los demás pagadores (Entes territoriales
EPS fuera de Bogotá, FOSYGA y Empresas en liquidación) que han generado glosas, Se encuentra
en proceso de cruce de saldos de cartera para dar inicio a las conciliaciones respectivas.
Se realizaron tres capacitaciones generales al personal que labora en el área de facturación (45
facturadores) sobre el proceso de autorización de los diferentes pagadores según Decreto No. 4747
del 2007 y Resolución No. 3047 de 2008.
Se fortalecieron los procesos de pre auditoria administrativa de facturación de evento al 100% lo

que permitió reducir el riesgo de glosa por falta de soportes.
A continuación se presenta el escenario facturación, glosas parciales y definitivas así como el

porcentaje de aceptación:
Millones $
TOTAL VALOR GLOSA VALOR GLOSAS
% GLOSA
MODALIDAD FACTURACIÓN A PARCIALES A 31 DEFINITIVAS A 31
DEFINITIVA
31 DE DICIEMBRE DE DICIEMBRE DE DICIEMBRE
EVENTO 1.482 381 62 4%

Fuente: Área de Facturación – Glosas
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b. Recobros
De las tres (3) EPS-S con las que se tiene suscrito contrato por capitación a 31 de diciembre
2013, se realizaron conciliaciones de recobros así:
- CAPITAL SALUD: Se tiene conciliado a Febrero de 2013. A la fecha no han

notificado recobros para continuar proceso. Queda pendiente firma del acta de cruce
de cartera para continuar con el proceso de gestión de glosas.
- UNICAJAS-COMFACUNDI: Se tiene conciliado a agosto 2013.

Queda pendiente cruce de cartera, para continuar con el proceso de gestión de glosa,
a la fecha no ha notificado recobros.
- CAPRECOM: A la fecha no ha realizado notificación de recobros.
c. Glosas Fondo Financiero Distrital de Salud.
VINCULADOS Y DESPLAZADOS. Con corte Diciembre 31 de 2013 se tienen cuentas

auditadas y con glosas definitivas a Agosto 31 de 2013, con los siguientes resultados:
Millones $
VALOR GLOSA VALOR GLOSA
TOTAL
PARCIAL A 310 DEFINITIVA A 310 % GLOSA
FFDS FACTURACIÓN A
DE AGOSTO DE AGOSTO DE DEFINITIVA
31 DE DICIEMBRE
DE 2013 2013
DESPLAZADOS/
3.630 1.062 52 1%
VINCULADOS
Fuente: Área de Facturación – Glosas
CAUSALES DE GLOSAS
Siguiendo la nomenclatura del Anexo 6 Manual Único de Glosas Devoluciones y Respuestas de la

Resolución 3047 del 2008, se clasifican como principales causales de glosa definitiva
predominantes en el proceso del hospital son las siguientes:
 TARIFA: Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias
al comparar los valores facturados con los pactados.
 PERTINENCIA: Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no
existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento
ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser
pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de
detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada.
 SOPORTES: Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia,
enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.
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 AUTORIZACIÓN: Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el
prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la
autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o
firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a
las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación
con la entidad responsable del pago, o cuando no se obtiene respuesta en los términos
establecidos en la presente resolución.
d. Causales de Recobros
Las principales causales de recobros notificadas al Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E son:
 Atención inicial de urgencias

 Ayuda diagnostica de primer nivel de atención derivada de urgencia.
 Partos de bajo riesgo
Las EPS-S no asignan citas para conciliar de forma regular, lo cual dificulta el proceso de
conciliación.
Existe gran dificultad en el proceso de conciliación con Entes territoriales ubicados fuera de
Bogotá, ya que no se cuenta con los recursos disponibles en el presupuesto de la entidad para el
pago de viáticos.
Existe deficiencia en el trámite y aprobación de las autorizaciones de parte de las EPS, EPSS,
en el servicio de hospitalización psiquiátrica y atención de urgencias, así como dificultad de
los facturadores cuando no se notifica al pagador conforme a la resolución 3047, lo cual
genera glosas definitivas.
Las bases de datos de las EPS se encuentran desactualizadas, lo que demuestra el

incumplimiento de la Resolución 1982 de 2010.
Existen dificultades en la identificación de los usuarios debido principalmente al continuo

cambio de asegurador.
La no notificación oportuna de las glosas de parte de las EPS, EPSS, SOAT a la IPS
incumpliendo con la normatividad vigente, ley 1122, ley 1437 de 2008, decreto 4747/2007.
La principal dificultad es la no auditoria a tiempo por parte de la Secretaría Distrital de Salud a

través de la firma auditora UDEA y la no validación por parte de la SDS de los RIPS.
El promedio de glosas definitivas que tiene el Hospital es bajo, sin embargo se deja en
evidencia que es necesaria realizar ajustes en el área asistencial específicamente por la
rotación del talento humano que impide la estandarización de los procesos.
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Mejora Continua
De acuerdo a las recomendaciones de la Contraloría se establecerá planes de mejoramiento

para implementar el módulo de glosas y revisar el módulo de cartera.
Se cuenta en el área con procesos y procedimientos actualizados y conforme a la normatividad

vigente, donde se demuestra la trazabilidad de la glosa.
Fortalecer los procesos de inducción y re inducción en especial al personal asistencial y

personal de facturación, en temas como contratación, Historia Clínica, resolución 3047/20078,
Resolución 412 de 2004 y TRIAGE.
La obligatoriedad de la utilización del módulo de Historias Clínicas sistematizadas para

registrar todas las actividades e intervenciones que realizan los profesionales de la salud.
Realizar auditoria al proceso de formulación de medicamentos por parte de los profesionales de

la salud a fin de establecer su pertinencia y racionalidad del gasto.
Verificar la pertinencia en la solicitud de ayudas diagnosticas (Laboratorio clínico) y de la

atención de Inicial de Urgencia.
Incluir dentro de los contratos de prestación de servicios a la parte asistencial misional

responsabilidades de glosas que se generen por sus actos acordes a la normatividad vigente.
No se le da ninguna utilidad al módulo de glosas dentro del manejo de la información

financiera en el software.
4.1.5. Costos
El sistema de Costos del Hospital Vista Hermosa para la Contabilidad de Costos está definido y
homologado de tal forma que permite un análisis coherente de su aplicación a los Centros de Costos
y a los productos y/o servicios generados por la organización es decir:
• Todos los costos están identificados por su naturaleza.

• Todos los costos son asignados al centro de costo responsable.
• Todos los costos se concilian e integran con la Contabilidad del Hospital.
El marco normativo de éste se basa en los lineamientos establecidos en la resolución DDC-000001

de diciembre de 2012 de la Secretaria de Hacienda de Bogotá.
4.1.5.1. Indicadores de Gestión
a. Porcentaje de Módulos Actualizados
El Hospital cuenta con un módulo de contabilidad de costos que le permite parametrizar

adecuadamente su estructura de costos y cuentas contables, teniendo en cuenta los servicios
prestados por la institución, las actividades realizadas y los cambios estructurales de carácter
normativo.
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La actualización del módulo de costo se realizó de acuerdo a lo establecido en la resolución DDC-

000001 de diciembre de 2012, teniendo en cuenta la estructura de servicios habilitados en el
hospital. Por lo tanto el proceso se inició desde el mes de enero de 2013 hasta ser actualizados en el
mes de marzo y realizando los ajuste correspondientes en la medida de los requerimientos
institucionales.
b. Número de Actividades Costeadas
El Hospital cuenta con un total de 140 centros de costo categorizados como finales que
corresponden a servicios de salud prestados intramuralmente y los centros de costo de las
actividades extramurales de salud pública.
Para la medición, cuantificación y análisis de los costos de los servicios y actividades que presta el
Hospital, se toma como base la información del módulo de costos conciliada con la información
registrada por contabilidad para cada uno de los centros de costos.
De un total de 140 centros de costos de actividades finales se tienen costeadas de acuerdo a la

metodología utilizada de análisis, 119 centros de costos. Debido a que la estructura de centros de
costos en el área de Salud Publica depende de las actividades contratadas con el FFDS, se hace
complejo su análisis dado que las condiciones contratadas varían de un periodo a otro.
PRINCIPALES AVANCES
Depuración de cuentas contables correspondiente a los grupos de Gastos (5) y Costos de producción
(7).
Se inactivaron los centros de costos de los servicios no habilitados en el Hospital, minimizando

errores por digitación.
Parametrización del sistema de información de facturación con relación a conceptos, centros de

costos y cuentas contables.
Depuración de la matriz de centros de costos, teniendo en cuenta los servicios prestados por cada
uno de los centros de atención del Hospital.
Creación e implementación de la herramienta de análisis de costos, cuya finalidad es hacer un

análisis detallado de todos los costos y gastos registrados, se inició tarea conjunta con los
Coordinadores, Jefes de área y líderes de procesos que ha permitido identificar y hacer los ajustes
necesarios de los errores que se han presentado tanto en el envío de la información como en el
registro de la misma.
Elaboración de los instructivos de Mano de Obra, Insumos Hospitalarios, Costos Generales,

Estimaciones Contables, Elaboración de Informes, Caracterización del Procedimiento de Costos
Elaboración de Boletines Informativos de Costos.

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No se cumplen los plazos establecidos para entrega de información al área financiera para su
consolidación y cierres correspondientes.
Dificultad en el reporte y registro de los materiales y suministros debido a que son asignados a
centros de costos que no corresponden.
Por falta de implementación en el módulo de costos hospitalarios en cuanto a reportes y

consolidación de información de las Resoluciones DDC-000005 y DDC-000001 se deben diseñar
matrices en hojas de cálculo de acuerdo a los anexos relacionados en la metodología, generando
reprocesos.
La identificación incorrecta de los ingresos, costos y gastos en los centros de costo por parte de los
generadores de información interna.
La estructura del proceso de Salud Pública cambió del manejo por Ámbitos a intervenciones por
Territorios y microterritorios, ocasionando cambios en los procesos de consolidación de la
información.
A lo largo del año 2013 se adelantaron tareas de depuración y ajuste de parametrización, envío de
información, registro y control que han permitido establecer un sistema de información cada vez
más ajustado a las necesidades de la organización y a los controles particulares, considerando la
homogeneidad de las operaciones realizadas, dando la oportunidad de que la información sea cada
vez más veraz, ajustada a la realidad y que permita un proceso de toma de decisiones.
4.1.6. Tesorería
La principal labor que se realiza en el proceso de Gestión de los Recursos Financieros – Tesorería,
es el recaudo de los recursos y el giro de los mismos para el pago de los diferentes gastos
administrativos y de inversión que se ejecutan en un periodo determinado, proporcionando
mecanismos de seguridad, que garanticen la adecuada custodia, mediante la verificación y
autenticación de cada una de las operaciones que se realizan en el área de Tesorería.
El Hospital Vista Hermosa, controla y maneja los recursos financieros a través de cuenta corriente y
de ahorros. Al cierre de la vigencia 2013, la disponibilidad neta en bancos y caja ascendió a $12.599
millones, de los cuales $1.680 millones corresponden a cuentas de ahorros con destinación
específica de diferentes convenios que se encuentran en proceso de depuración y el valor de
$10.919 millones a recursos disponibles.
El Hospital cuenta con quince (15) cuentas de ahorros con destinación específica, de las cuales
nueve (9), están en proceso de depuración para definir la destinación de dichos recursos o su
devolución cuando sea el caso, para lo cual se realizó levantamiento de información en hojas de ruta
por cada uno de los convenios y se ofició a la Alcaldía Local de Ciudad Bolívar, Secretaria Distrital
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de Salud y Unidad Administrativa Especial de servicios Públicos - UAESP, solicitando proceso de

liquidación de convenios.
4.1.6.1. Ingresos
Durante la vigencia 2013 se identificó y registró ingresos por valor de $59.697 millones,
distribuidos así:
Conceptos Total Recaudado

Venta de servicios de salud $ 56.913.474.000
Vta. Servicios de Salud Sin situación de Fondos $2.221.000.000
Convenios $ 104.000.000
Otros ingresos no tributarios $ 206.540.220
Sobrantes de caja $ 45.493
Venta de activos $ 1.185.394
Rendimientos financieros $ 250.942.854
Total $59.697.187.961
4.1.6.2. Giros realizados
La programación de pagos es realizada por la Subgerente Administrativa y Financiera, de acuerdo a

la clasificación de facturas con vencimiento mayor a 30 días, teniendo en cuenta la disponibilidad
de recursos en el flujo de caja.
Durante la vigencia 2013, se realizaron giros por valor de $49.756 millones con los cuales se
cubrieron todos los gastos mínimos esenciales para el funcionamiento del Hospital como fueron
pagos de Nomina, Aportes patronales, Contratistas, Servicios públicos, Materiales y Suministros
como insumos hospitalarios y medicamentos, así como el pago de otros gastos generales de
Mantenimiento de la Entidad, Vigilancia, Aseo entre otros. Al cierre de la vigencia 2013, se
registraron descuentos por pronto pago a proveedores de bienes y servicios por valor de $13
millones.
Es de anotar que al cierre de la vigencia se cancelaron a los diferentes proveedores de bienes y

servicios el 100% de las cuentas presentadas y en poder de la tesorería.
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4.1.6.3. Recaudo de copagos y cuotas moderadoras
Se realiza a diario el respectivo recaudo por cada una de las cajas de los centros de atención del
Hospital, el cual durante la vigencia 2013 ascendió a $107 millones.
4.1.7. Gestión Presupuestal de Ingresos y Gastos
El presupuesto de Rentas e Ingresos de la vigencia 2013 se liquidó en $39.276 millones. Durante la

vigencia 2013 se realizaron adiciones presupuestales por valor de $20.485.120, para un presupuesto
definitivo al 31 de diciembre de 2013 de $59.761.121.
Las principales fuentes de financiación por venta de servicios de salud corresponden al régimen
subsidiado, el PIC y Otros Servicios de salud, los cuales presentan un incremento del 23.17%,
134.07% y 131.24% respectivamente frente a la vigencia 2012. Dicho incremento se refleja por el
incremento en la facturación por venta de servicios de salud al régimen subsidiado bajo la
modalidad de capitación, el aumento de las actividades de Salud Publica contratadas con el FFDS,
principalmente por el aumento en nueve territorios pasando de cinco territorios saludables da
catorce, la contratación con el FFDS del servicio de atención pre hospitalaria y la ejecución de
contratos con el Fondo de Desarrollo Local de Ciudad Bolívar.
Miles de $
ACUMULADO ACUMULADO Var %
CONCEPTO DEL INGRESO
DIC 2012 DIC 2013 2012-2013
(A) DISPONIBILIDAD INICIAL 6.819.951 3.291.427 -51,74%

Ingresos Corrientes 33.330.020 54.156.472 62,49%
(B) Venta de Servicios de Salud 33.330.020 51.935.472 55,82%
Regimen Subsidiado 18.876.023 23.249.384 23,17%
Regimen Contributivo 349.142 272.680 -21,90%
Atención a población pobre en lo no cubierto con subsidios a la
demanda (incluye con y sin situación de fondos) 3.048.412 2.611.988 -14,32%
SOAT 13.178 15.808 19,96%
FOSYGA 1.641 870 -47,02%
Plan de intervenciones colectivas 8.897.503 20.826.668 134,07%
Otras ventas de servicios de salud 2.144.121 4.958.075 131,24%
Aportes de la Nación, Depto, Distrito o Municipio, no ligados a
la venta de servicios 0 2.221.000 100,00%
( C ) Otros Ingresos 1.854.631 561.680 -69,71%
Cuentas por Cobrar Vigencias Anteriores 2.890.354 4.978.002 72,23%
(D) TOTAL DE INGRESOS 38.075.005 59.696.154 56,79%
TOTAL DE INGRESOS + DISPONIBILIDAD INICIAL 44.894.956 62.987.582 40,30%
Fuente: Ejecución Presupuestal
Tabla 78. Comportamiento del Recaudo Vigencia 2012- 2013
La disponibilidad Inicial entendida como los recursos disponibles en tesorería al cierre de cada
vigencia, presenta una tendencia negativa del (51.74%) al pasar de $6.819 millones en el 2012 a
$3.291 millones en 2013. A C U M U LA D O D IC A C U M U LA D O D IC VAR %
CO N CEPTO IN G R ESO 2011 2012 2011/2012
(A ) D ISP O N IB ILID A D IN IC IA L 6 .5 9 3 .7 0 7 6 .8 1 9 .9 5 1 3%
In gre so s C o rrie n te s 3 7 .4 9 9 .4 7 5 3 3 .3 3 0 .0 2 0 -1 1 %
(B )...V en ta d e Servicio s d e Salu d 3 7 .2 9 9 .4 7 5 3 3 .3 3 0 .0 2 0 -1 1 %
.........R e gim e n Su b sid iad o 1 7 .1 0 0 .5 9 5 1 8 .8 7 6 .0 2 3 10%
.........R e gim e n C o n trib u tivo 3 0 4 .4 3 5 3 4 9 .1 4 2 15%
.........A te n ció n a p o b lació n p o b re e n lo n o cu b ie rto co n 6 .9 3 5 .0 7 0 3 .0 4 8 .4 1 2 -5 6 %
.........SO A T 1 0 .3 7 1 1 5 .6 3 8 51%
.........FO SY G A 0 1 .6 4 1 100%
.........P lan d e in te rve n cio n e s co le ctivas 1 0 .4 0 2 .5 9 1 8 .8 9 7 .5 0 3 -1 4 %
.........O tras ve n tas d e se rvicio s d e salu d 2 .5 4 6 .4 1 3 2 .1 4 1 .6 6 2 -1 6 %
( C ) O tro s In greso s 5 3 2 .8 7 7 1 .8 5 4 .6 3 1 248%
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Mejora Continua
El total del recaudo de la vigencia 2013 presenta un incremento de $18.092 millones equivalente al
40.30%, comportamiento reflejado principalmente en los renglones del Régimen Subsidiado, PIC,
Otras Ventas de Salud y Cuentas por Cobrar.
Al cierre de la vigencia 2013, dado que el recaudo del Régimen Subsidiado Capitado fue superior
al presupuesto aprobado, se realizó sustitución de ingresos entre el PIC y el Régimen Subsidiado
Capitado por valor de $5.853 millones.
La ejecución de ingresos durante la vigencia 2013 fue del orden del 105.40%, mientras que para la
vigencia 2012 fue del 83.50%.
Respecto al presupuesto inicial de la vigencia 2013 fue de $39.276 millones, el cual fue adicionado
en $20.485 millones principalmente para el desarrollo de actividades del PIC.
La ejecución de gastos de la vigencia 2013, presenta un incremento total del 29.19%, el giro
presupuestal se incrementó en 28.21%, incremento originado principalmente en Gastos de
Operación, el cual presenta un incremento del 45.69% a nivel de compromiso presupuestal y de
43.90% a nivel de giro presupuestal, dado el incremento en la contratación del recurso humano de
Salud Pública por el incremento en los territorios en la vigencia 2013.
Miles de $
COMPR. VAR.COMP VARI. %

CONCEPTO DEL GASTO ACUM DICI GIRO ACUM. COMP ACU GIRO ACUM ACU DICI GIRO
2012 DICI 2012 DICI 2013 DICI 2013 2013 2013/2012
Gastos de Funcionamiento 10.150.702 9.424.623 11.283.971 9.972.233 11,16% 5,81%
Gastos de Personal de Planta 1.874.441 1.874.441 1.633.596 1.633.596 -12,85% -12,85%
Servicios Personales Indirectos 2.813.916 2.700.901 2.841.589 2.749.001 0,98% 1,78%
Gastos Generales 5.462.344 4.849.281 6.808.786 5.589.636 24,65% 15,27%
Gastos de Operación Comercial y Prestación de
Servicios 29.864.319 27.831.404 43.510.499 40.049.358 45,69% 43,90%
Inversión 103.959 0 0 0 -100,00% -100,00%
Cuentas por Pagar Vigencias Anteriores 4.524.227 3.418.198 2.879.662 2.125.692 -36,35% -37,81%
TOTAL DE GASTOS 44.643.207 40.674.225 57.674.131 52.147.284 29,19% 28,21%
% de Giro DE COMPROMISOS 91,11% 90,42%
Tabla 79. Comportamiento de los compromisos y giros vigencia 2012- 2013
El valor constituido como Cuentas por Pagar de la vigencia 2012 fue de $3.969 millones, de los
cuales en la vigencia 2013 se giraron recursos por valor de $2.125.692, equivalente al 53.56% del
total de las Cuentas por Pagar y como resultado de las gestiones adelantadas en el hospital Vista
Hermosa I Nivel ESE, en la vigencia 2013, se realizaron Actas de Liquidación y/o Resoluciones de
Saldos de Contratos de Vigencias 2012 y anteriores, lo que permitió que se reintegraran saldos de
los rubros de Cuentas por Pagar por valor de $1.089 millones, valor que equivale al 27.45% del
total de las Cuentas por Pagar de la Vigencia 2012, quedando al 31 de diciembre de 2013 un saldo
por ejecutar de $753.970, equivalente al 19.00%,
COMPR. ACUM. tal como
GIRO se muestra
COMPR. ACUM. enACUM.
GIRO la siguiente
VARI.%tabla.
VARI.% GIRO
ACUM.DIC. COMPR.
CONCEPTO DE GASTO DIC. 2011
2011
DIC. 2012 DIC. 2012
2012/2011
2012/2011
(3) (5) (6) (8)=(6/4)
(4) (7)=(5/3)
GASTOS DE FUNCIONAMIENTO 11.275 10.217 10.151 9.425 -10% -8%

...Gastos de Personal de Planta 1.788 1.788 1.874 1.874 5% 5%
...Servicios Personales Indirectos 2.725 2.596 2.814 2.701 3% 4%
...Gastos Generales 6.761 5.910 5.462 4.849 -19% -18%
GASTOS DE OPERACIÓN 29.972 27.327 29.864 27.831 0% 2%

INVERSION 812 91 104 0 -87% -100%
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Mejora Continua
EJECUCION CUENTAS POR PAGAR 2012

SALDO POR
CONSTITUIDO REINTEGRADO
VIGENCIA GIRADO 2013 EJECUTAR
2012 2013
31/12/2013
2005 10.000 0 0 10.000
2006 28.600 0 8.035 20.565
2007 87.548 0 65.941 21.607
2008 52.409 0 28.669 23.740
2009 171.383 0 134.125 37.258
2010 234.045 0 155.701 78.344
2011 701.334 55.503 384.791 261.040
2012 2.683.662 2.070.189 312.058 301.416
TOTAL 3.968.981 2.125.692 1.089.319 753.970
3.968.981 2.125.692 1.089.319 753.970
% Ejecucion 53,56% 27,45% 19,00%
Tabla 80. Ejecución Cuentas por Pagar.
Equilibrio Presupuestal 2012- 2013
El total recaudado por el Hospital Vista Hermosa I Nivel ESE, al 31 de diciembre del 2012 fue de
$44.894 millones frente al 31 de diciembre de 2013 que fue de $62.987 millones. A su vez, el total
comprometido de gastos a la misma fecha ascendió a $44.643 millones mientras en la vigencia
2013 fue de $57.674 millones.
Miles de $
Concepto dic-12 dic-13

Recaudo 44.894.956 62.987.582
Compromiso 44.643.207 57.674.131
Recaudo Menos Compromiso 251.749 5.313.450
Fuente Informacion: Ejecucion Presupuestal
Tabla 81. Equilibrio Presupuestal 2012-2013.
Resultado de la diferencia entre el recaudo de los ingresos y los compromisos en el gasto, en la

vigencia 2012 se presentó un Superávit de $251 mil pesos, frente a la vigencia 2013 que fue de
$5.313 millones, lo que refleja que los gastos incurridos en la vigencia relacionados con el
cumplimiento de los compromisos contractuales acordados con los diferentes pagadores de venta de
servicios de salud, así como el cumplimiento de requisitos de habilitación para el desarrollo normal
de actividades del hospital se realizó bajo la premisa del equilibrio financiero, y de esta manera de
mantener e incluso mejorar el nivel de categorización de riesgo financiero del Hospital realizada por
el Ministerio de Salud y Protección Social, la cual actualmente es Riesgo Bajo.
4.2. Gestión del Ambiente Físico
El presente informe tiene como objeto presentar las actividades y metas que se realizaron en los
procesos que hacen parte del proceso de Gestión del Ambiente Físico como son, mantenimiento de
la Infraestructura, mantenimiento de equipo biomédico, servicios generales, activos fijos, compras y
almacén, plan institucional de gestión ambiental e intervenciones asociadas al cuidado de la salud,
con el fin de garantizar el cumplimiento a las necesidades relacionadas con el ambiente físico y
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Mejora Continua
como parte integral del Macroproceso de apoyo las cuales son generadas por los clientes externos e
internos de la Institución.
4.2.1. Mantenimiento de la Infraestructura Entidad
ACTIVIDADES
 Se dio cumplimiento en la atención de los mantenimientos preventivos y correctivos

requeridos a través del aplicativo de entrega de turno con una ejecución de 65%.
SOLICITUDES SOLICITUDES PORCENTAJE

PERIODO
ATENDIDAS REQUERIDAS DE EJECUCIÓN
ENERO 72 100 72%
FEBRERO 83 148 56%
MARZO 95 144 66%
ABRIL 50 67 75%
MAYO 41 76 54%
JUNIO 52 56 93%
JULIO 40 51 78%
AGOSTO 29 35 83%
SEPTIEMBRE 39 69 57%
OCTUBRE 55 88 63%
NOVIEMBRE 16 41 39%
DICIEMBRE 18 35 51%
TOTAL 590 910 65%
Tabla 82. Ejecución de Solicitudes de Mantenimiento.
EJECUCION ENTREGA DE TURNO
148
144
SOLICITUDES ATENDIDAS SOLICITUDES REQUERIDAS
100
95
88
83
76
72 69
67
56 55
50 52 51
41 40 39 41
35 35
29
16 18
MARZO
JULIO
ABRIL
MAYO
JUNIO
AGOSTO
NOVIEMBRE
SEPTIEMBRE
ENERO
DICIEMBRE
FEBRERO
OCTUBRE
78%
75%
93%
54%
72%
66%
83%
56%
63%
51%
39%
57%
Figura 59. Ejecución Entrega de Turno Administrativo.

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Mejora Continua
 Se dio cumplimiento a los requerimientos de remodelaciones a la infraestructura de los

diferentes centros de atención, entre ellas: Adecuación de la sede nueva de Candelaria
Resolutivo, un cuarto para archivo de facturación en el parqueadero, construcción de
estantería para adecuación de los sitios de trabajo de los diferentes territorios, adecuación del
espacio de ropa sucia en el sótano y adecuación en el área de esterilización para cumplir con
requisitos asépticos.
 Se realizó seguimiento y supervisión técnica a los contratos de: mantenimiento preventivo y
correctivo de ascensores, mantenimiento preventivo y correctivo de equipos de ventilación
mecánica, aires acondicionados y equipos de lavandería, servicios de vigilancia y aseo, entre
otros.
V/R TOTAL VALOR
No. CTO. CONTRATISTA C.C. - NIT OBJETO FECHA INICIO FECHA FINAL V/R CTO ADICION PRORROGA SALDO
CONTRATO EJECUTADO
SUMINISTRO E INSTALACIÓN DE IMPERMEABILIZACIÓN DE CUBIERTAS DE
935 CARLOS ALBERTO BERMÚDEZ 79.654.831 26-feb-13 25-mar-13 $ 10.992.500 $ 10.992.500 $ 10.992.500 $0
LAS UPAS PARAÍSO Y LA ESTRELLA
SUMINISTRO DE MATERIALES DE FERRETERÍA PARA REALIZAR EL

944 FERRETERÍA LA ESCUADRA 860.535.566-3 01-mar-13 30-abr-13 $ 18.000.000 $ 18.000.000 $ 17.548.611 $ 451.389
MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DE LA INFRAESTRUCTURA
SUMINISTRO DE MATERIALES ELÉCTRICOS, PARA REALIZAR EL

945 SERVITRONICA S.A.S 860.401.663-4 27-feb-13 26-abr-13 $ 5.000.000 $ 5.000.000 $ 4.999.767 $ 233
MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DE LA INFRAESTRUCTURA
SUMINISTRO E INSTALACIÓN DE CERRAMIENTO EN CERCA ELÉCTRICA
PERIMETRAL SOBRE MURO CON SISTEMA DE ALARMA CUERDAS
978 COLCERCAS SEGURIDAD LTDA. 900.056.121-9 10-mar-13 09-abr-13 $ 3.596.000 $ 3.596.000 $ 3.596.000 $0
SENSORIZADAS Y ALTO VOLTAJE PARA LAS INSTALACIONES DE LA UPA
SAN FRANCISCO
PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE ASEO, LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN PARA
1058 SERVILIMPÍEZA S.A. 800.148.041-0 LOS CENTROS DE SALUD Y SEDES ADMINISTRATIVAS DEL HOSPITAL VISTA 16-mar-13 15-ago-13 $ 315.447.107 $ 129.300.000 $ 444.747.107 30-sep-13 $ 431.202.464 $ 13.544.643
HERMOSA I NIVEL E.S.E
PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE VIGILANCIA Y SEGURIDAD PARA LAS SEDES
ADMINISTRATIVAS Y CENTROS ASISTENCIALES CON SISTEMAS DE
1077 MEGASEGURIDAD LTDA. 860.072.115-7 16-mar-13 15-ago-13 $ 437.322.330 $ 174.192.140 $ 611.514.470 30-sep-13 $ 608.737.354 $ 2.777.116
CONTROL DE ALARMAS, SISTEMAS DIGITALES DE GRABACIÓN Y
MONITOREO DE CÁMARAS Y EQUIPOS DE COMUNICACIÓN
SERVICIO DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DE LOS
1486 EUROLIFT LTDA. 900.013.681-7 01-abr-13 31-ene-14 $ 15.969.220 $ 15.969.220 $ 10.498.672 $ 5.470.548
ASCENSORES DEL HOSPITAL VISTA HERMOSA.
SERVICIO DE RECARGA, REVISIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS
1533 SEGURIDAD INDUSTRIAL ROYAL FIRE 900.332.484-0 EXTINTORES PERTENECIENTES AL HOSPITAL VISTA HERMOSA I NIVEL 03-abr-13 02-may-13 $ 2.696.304 $ 2.696.304 $ 2.696.304 $0
E.S.E. Y SUS SEDES
SERVICIO DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO Y
SUMINISTRO DE REPUESTOS PARA EL SISTEMA DE VENTILACIÓN
MECÁNICA Y AIRE ACONDICIONADO, MAQUINARIA DEL CUARTO FRIO,
1536 TECNI SUMINISTROS R Y L 900.584.395-4 CENTRAL DE AGUA, PLANTAS ELÉCTRICAS DIESEL Y GASOLINA, SISTEMA 02-abr-13 01-abr-14 $ 30.000.000 $ 6.000.000 $ 36.000.000 $ 27.120.192 $ 8.879.808
HIDRONEUMATICO (BOMBAS Y ACUMULADOR HIDRO), MOTOBOMBAS
4HP, EQUIPO DE PANADERÍA, NEVECON NO FROST SYVE DE PROPIEDAD
DEL HOSPITAL VISTA HERMOSA I NIVEL DE ATENCIÓN ESE.
AQUISICION DE PANTALLAS DE FOSFORO PARA LOS CHASIS

1616 NELINCO LTDA 800.128.935-4 8*10,10*12,14*17 Y LAMPARA DE BORRADO PARA DIGITALIZADOR POC 26-abr-13 25-jun-13 $ 4.454.400 $ 4.454.400 $ 4.454.400 $0
140 DEL HOSPITAL VISTA HERMOSA I NIVEL DE ATENCION E.S.E.
INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS SERVICIO DE VERIFICACION METROLOGICA PARA LOS EQUIPOS

1716 860.012.336-1 02-may-13 16-jun-13 $ 25.202.160 $ 25.202.160 $ 25.202.160 $0
TECNICAS Y CERTIFICACION - ICONTEC BIOMEDICOS DEL HOSPITAL VISTA HERMOSA I NIVEL DE ATENCION E.S.E
SERVICIO DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO, CORRECTIVO PARA LOS

1927 CARESTREAM HEALTH COLOMBIA LTDA 900.132.203-1 EQUIPOS DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS Y SUS COMPONENTES DEL 20-may-13 19-may-14 $ 20.764.000 $ 20.764.000 $ 10.382.000 $ 10.382.000
HOSPITAL VISTA HERMOSA I NIVEL DE ATENCION E.S.E.
ADQUISICION DE EQUIPOS BIOMEDICOS DE MENOR CUANTÍA PARA LOS

1954 DOTASALUD JN LTDA. 900.053.297-2 23-may-13 22-jun-13 $ 4.199.200 $ 4.199.200 $ 4.199.200 $0
CENTROS DE ATENCION DEL HOSPITAL VISTA HERMOSA I NIVEL E.S.E.
ADQUISICION DE SUMINISTROS Y MATERIALES DE FERRETERÍA, PARA
ELECTRICOS Y FERRETERIA GERVEL &
1958 900.086.479-8 REALIZAR EL MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DE LA 22-may-13 21-sep-13 $ 40.000.000 $ 40.000.000 $ 80.000.000 31-ene-14 $ 70.599.025 $ 9.400.975
COMPAÑIA LTDA
INFRAESTRUCTURA
ADQUISICION DE MATERIALES ELECTRICOS, PARA REALIZAR EL
3010 DISELIN LTDA 860.077.177-6 MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DE LA INFRAESTRUCTURA 13-jun-13 12-oct-13 $ 15.000.000 $ 7.500.000 $ 22.500.000 30-nov-13 $ 21.390.410 $ 1.109.590
PARA TODAS LAS INSTALACIONES DEL HOSPITAL VISTA HERMOSA
EQUIPOS TECNICOS EQUITECNOS ADQUISICION DE REPUESTOS PARA EL AUTOCLAVE STERILOF DEL
5525 800.145.036-1 03-sep-13 02-oct-13 $ 2.876.800 $ 2.876.800 $ 2.876.800 $0
LIMITADA HOSPITAL DE VISTA HERMOSA I NIVEL DE ATENCION E.S.E.
PRESTAR EL SERVICIO DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO (INMERSO
CORRECTIVO) DE LOS EQUIPOS BIOMEDICOS, EQUIPOS DE
5545 EQUIPOS MEDICOS BIOSPITAL LTDA. 900.267.300-6 05-sep-13 04-feb-14 $ 60.000.000 $ 15.000.000 $ 75.000.000 28-feb-14 $ 28.662.370 $ 46.337.630
REFRIGERACION Y CAMAS ELECTRICAS CON SUMINISTRO DE REPUESTOS,
DEL HOSITAL VISTA HERMOSA I NIVEL DE ATENCION E.S.E.
PRESTAR EL SERVICIO DE CONTROL DE CALIDAD DE EQUIPOS EMISORES

6500 RADPROCT LTDA 800.162.425-6 21-oct-13 20-ene-14 $ 2.447.600 $ 2.447.600 $ 2.447.600
DE RAYOS X DEL HOSPITAL VISTA HERMOSA I NIVEL E.S.E.
6501 SERVILIMPÍEZA S.A. 800.148.041-0 LOS CENTROS DE SALUD Y SEDES ADMINISTRATIVAS DEL HOSPITAL VISTA 01-oct-13 30-nov-13 $ 136.872.337 $ 28.941.387 $ 165.813.724 09-dic-13 $ 164.837.498 $ 976.226
HERMOSA I NIVEL E.S.E.
6561 MEGASEGURIDAD LTDA. 860.072.115-7 01-oct-13 30-nov-13 $ 186.993.142 $ 72.801.948 $ 259.795.090 20-dic-13 $ 259.212.786 $ 582.304
ADQUISICION DE DISPOSITIVOS MEDICOS (TERMOMETROS DIGITALES

9485 MEDICAL DEALER SAS 830.100.849-6 PARA NEVERA) CON CERTIFICADO DE CALIBRACION PARA LOS EQUIPOS 05-nov-13 04-dic-13 $ 11.000.000 $ 11.000.000 $ 10.973.600 $ 26.400
DE CADENA DE FRIO DEL HOSPITAL VISTA HERMOSA I NIVEL
ADQUISICIÓN DE MATERIALES DE FERRETERÍA, PARA REALIZAR EL

ELECTRICOS Y FERRETERIA GERVEL &
10789 900.086.479-8 MANTENIMIENTO Y ADECUACIÓN DE LA SEDE CANDELARIA CONSULTA 15-nov-13 14-ene-14 $ 11.812.180 $ 5.000.000 $ 16.812.180 $ 16.099.501 $ 712.679
COMPAÑIA LTDA
EXTERNA, EN CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS DE HABILITACIÓN
REPARACIÓN, MANTENIMIENTO Y AJUSTES AL SISTEMA DE SONIDO CON
10791 INGELECTRO LIMITADA 830.507.741-8 29-nov-13 28-dic-13 $ 1.753.920 $ 1.753.920 $ 1.753.920 $0
QUE CUENTA EL HOSPITAL
SUMINISTRO E INSTALACIÓN DE CERRAMIENTO EN CERCA ELÉCTRICA
PERIMETRAL SOBRE MURO, CON SISTEMA DE ALARMA, CUERDAS
10923 COLCERCAS SEGURIDAD LTDA. 900.056.121-9 04-dic-13 03-feb-14 $ 7.888.000 $ 7.888.000 $0 $ 7.888.000
SENSORIZADAS Y ALTO VOLTAJE PARA LAS INSTALACIONES DE LA UPA
LIMONAR Y CASA DE TEJA.
10928 SERVILIMPÍEZA S.A. 800.148.041-0 LOS CENTROS DE SALUD Y SEDES ADMINISTRATIVAS DEL HOSPITAL VISTA 10-dic-13 09-feb-14 $ 137.483.510 $ 137.483.510 $0 $ 137.483.510
HERMOSA I NIVEL E.S.E.
SUMINISTRO, INSTALACION Y/O APLICACION DE LIQUIDO
INGENIERIA Y SERVICIOS ROADCLEAN ANTIDESLIZANTE SOBRE SUPERFICIES LISAS EN PISOS DE BAÑO DE LOS
10930 900.549.324-3 12-dic-13 11-ene-14 $ 7.273.200 $ 7.273.200 $ 7.273.200 $0
COLOMBIA S.A.S. SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN DEL CAMI VISTA HERMOSA, UPA LA
ESTRELLA Y UPA POTOSI.
10970 MEGASEGURIDAD LTDA. 860.072.115-7 21-dic-13 31-ene-14 $ 134.562.832 $ 134.562.832 $0 $ 134.562.832
MANTENIMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA FÍSICA EN EL CAMI
CASSANDRO CAJIAO RENATO Y/O DISEÑO, JERUSALÉN, CON EL OBJETO DE CUMPLIR CON LOS ESTÁNDARES Y
10983 19.380.869-1 07-ene-14 06-abr-14 $ 69.995.117 $ 69.995.117 $ 69.995.117
CONSTRUCCIÓN E INTERVENTORIAS CONDICIONES DE HABILITACIÓN EXPUESTOS EN LA RESOLUCIÓN 1441 DE
2013
AVALÚO DE BIENES MUEBLES E INMUEBLES PERTENECIENTES A L
10997 RCM INVENTARIOS LTDA 830.514.592-6 30-dic-13 29-ene-14 $ 5.000.000 $ 5.000.000 $0 $ 5.000.000
HOSPITAL VISTA HERMOSA I NIVEL E.S.E.
Tabla 83. Consolidado de Contratación para Mantenimiento.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
 Se atendieron los requerimientos de habilitación de conformidad con las observaciones

realizadas por la Secretaria Distrital de Salud, de los 161 requerimientos se atendieron 150,
para un porcentaje de ejecución del 93 %.
 Para la vigencia 2013 en el rubro de mantenimiento de la entidad se comprometieron
$2.660.534.265 equivalentes a una ejecución del 98,54 %.
 Se elaboró del plan de mantenimiento preventivo y correctivo para la vigencia 2013 y su
respectiva ejecución.
 Se realizó el proceso para la contratación de la restauración de mobiliario hospitalario, el cual
se encuentra en ejecución.
 Se atendieron las solicitudes de mantenimiento correctivo de la dotación, de 206 solicitudes
se atendieron 131, para un porcentaje de ejecución del 64%
SOLICITUDES SOLICITUDES PORCENTAJE

PERIODO
ATENDIDAS REQUERIDAS DE EJECUCIÓN
ENERO 30 50 60%
FEBRERO 35 65 54%
MARZO 41 57 72%
ABRIL 4 5 80%
MAYO 3 4 75%
JUNIO 2 3 67%
JULIO 4 5 80%
AGOSTO 3 4 75%
SEPTIEMBRE 3 4 75%
OCTUBRE 2 3 67%
NOVIEMBRE 2 3 67%
DICIEMBRE 2 3 67%
TOTAL 131 206 64%
Tabla 84. Ejecución de Solicitudes de Mantenimiento Correctivo de Dotación.
4.2.2. Mantenimiento Equipo Biomédico
Con el fin de garantizar la calidad de la atención en salud en los diferentes servicios del hospital
Vista Hermosa, el área de Recursos físicos se encarga de gestionar que la tecnología biomédica que
posee la institución se encuentre en condiciones seguras y optimas de funcionamiento para los
anterior se desarrollaron las siguientes actividades:
ACTIVIDADES
 Elaboración el plan de contingencia para el equipo biomédico del hospital durante el mes de
septiembre de 2013.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Figura 60. Mantenimientos Realizados Septiembre.
 Se rehabilitaron equipos que se encontraban en desuso por falta de repuestos.

 Para el último trimestre de la vigencia 2013 se realizaron 639 mantenimientos preventivos y
se realizaron 103 mantenimientos correctivos teniendo una reducción del 42% con respecto a
la primera jornada de mantenimiento como se muestra en la gráfica del cuarto trimestre de
2013.
Figura 61. Mantenimientos Realizados IV Trimestre.
 Para la Vigencia 2013 se completó el 93.7% del plan de mejoramiento de los estándares de
acreditación.
 Se realizó la autoevaluación de los estándares de Gestión de la tecnología ampliando los
integrantes de la mesa, con el fin de tener varios puntos de vista desde la parte administrativa,
asistencial, y técnica, para dar un alcance a los planes a todo tipo de tecnología del hospital.
 Se generó el plan de mejora para la vigencia 2014 en donde se integraron las tecnologías de
la información y la tecnología de apoyo ampliando el alcance de los estándares.
 Se realizó para el segundo semestre un contrato para el mantenimiento de la tecnología
biomédica del hospital. Con el fin de garantizar el adecuado funcionamiento de los equipos.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
 Se realizó un contrato para la calibración de equipos el cual se ejecutará en el mes de enero

de 2014 dando alcance a toda la tecnología del hospital de acuerdo a los requerido en la
resolución 1441 de 2013.
 Se realizaron las evaluaciones técnicas de las tecnologías que se adquirieron para diferentes
programas del hospital.
 Se realizó la actualización del documento programa de tecno vigilancia de acuerdo con las
observaciones que realizaron desde SDS.
 Se realizaron acciones correctivas para evitar incidente y eventos relacionados con la
tecnología biomédica. Se realizó programación de capacitación para el 2014.
 Se realizó el plan de mantenimiento de la tecnología para la vigencia 2014 de acuerdo a lo
estipulado en la circular 029 de 1997.
4.2.3. Gastos Generales
Es deber del Hospital Vista Hermosa, mantener un ambiente adecuado de trabajo, así como,
conservar en buen estado las instalaciones físicas y elementos que el Hospital posee para el
desarrollo de sus funciones. El mantenimiento y cuidado de las instalaciones, se debe aplicar
utilizando estrategias que apunten a la prestación del servicio de una manera eficiente, eficaz y en
buenas condiciones de salubridad, lo cual requiere de personal con experiencia e idoneidad que
garantice el bienestar de funcionarios y visitantes.
ACTIVIDADES
La oficina de recursos físicos para garantizar el buen estado las instalaciones físicas y elementos, así
como proteger los bienes y garantizar el bienestar de los funcionarios y visitantes, adelanto
diferentes procesos licitatorios:
 Servicio de aseo, lavandería y desinfección

 Servicio de vigilancia Personalizada y electrónica
Durante la vigencia del 2013 se contrataron los servicios de aseo y desinfección por valor de
$879.059.692 y vigilancia por valor de $1.217.240.276.
4.2.4. Activos Fijos
El grupo funcional de Activos Fijos orienta su gestión en ser una herramienta administrativa que
genere estrategias de mejoramiento en la implementación y mantenimiento de los procesos y
procedimientos del área a fin de cumplir con las normas establecidas por la Institución y por la ley.
ACTIVIDADES
 Controlar y gestionar el registro de las adquisiciones, retiros, mejoras, ventas, traslados de

bienes activos fijos determinando en forma mensual depreciaciones e interfaces con
contabilidad.
 Gestionar y Realizar los traslados y reintegros de activos fijos en servicio
 Mantener la identificación y actualización los inventarios.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
 Apoyar a la administración en los procesos de baja para aquellos bienes inservibles, obsoletos
o que la entidad no requiera.
 Coordinar, organizar y realizar tomas físicas de inventarios en las diferentes dependencias.
 Mantener conciliados los saldos de activos fijos con las áreas de almacén y contabilidad.
 Presentar los informes internos y externos del área de activos fijos.
 Participar en el diseño e implementación de normas y procedimientos administrativos
orientados a mejorar.
 Generar acciones de autocontrol y mejoramiento que garanticen la operación eficiente del
área.
4.2.5. Almacén
El Almacén general de la entidad tiene como finalidad recepcionar, almacenar, manejar y distribuir
los bienes adquiridos hacia los diferentes servicios y dependencias de la entidad, con el fin de
contribuir al normal desarrollo de las tareas misionales de la entidad.
a. Plan de Trabajo de Almacén
En el mes de mayo/2013 se elaboró un Plan de Trabajo el cual se entregó a la Subgerencia

Administrativa y Financiera:
 Situación actual del área

 Objetivos que se pretenden alcanzar
 Actividades a realizar y el responsable de su ejecución
 La fecha de inicio de la actividad
 Recursos necesarios para su ejecución
b. Supervisión de Contratos
El control en la ejecución de los contratos se efectúa a través de dos Tableros de Mando Central, en
los cuales se relaciona la siguiente información:
N° del contrato, nombre del proveedor, objeto del contrato, rubro presupuestal, fecha inicio
contrato, fecha terminación contrato, tiempo de ejecución faltante, valor inicial, adiciones, %
adiciones, valor ejecutado, saldo y % de ejecución presupuestal.
Con corte a 31 de diciembre/2013 el estado de los contratos es el siguiente (se anexan copias):
TABLERO 1: se relacionan 23 contratos los cuales se encuentran vigentes en su totalidad.

TABLERO 2: se relacionan 16 contratos los cuales se encuentran vigentes, derivados del proceso
de negociación conjunta de insumos médico quirúrgicos con la red sur.
c. Compras por Negociación Conjunta
El porcentaje de medicamentos e insumos médico quirúrgicos adquiridos a través de procesos en

red con corte a 31 de diciembre/2013 se refleja en la siguiente tabla: 2 procesos para medicamentos
y 2 para insumos médico quirúrgicos.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
NUMERADOR valor total de DENOMINADOR valor total de

% DE MEDICAMENTOS
compra de medicamentos o compra de todos los
O DISPOSITIVOS
PROCESOS NEGOCIACIONES dispositivos médicos en red medicamentos o dispositivos
MEDICOS ADQUIRIDOS
CONJUNTAS REALIZADAS EN RED realizada por la institución médicos realizada por la
A PARTIR DE LA
desde 01 enero a 31 de institución desde 01 enero a
NEGOCIACION EN RED
diciembre 2013 31 de diciembre 2013
Invitación Pública Octubre/2012 150.000.000 10,02
MEDICAMENTOS 1.496.356.104
Invitación Pública N° 02 Febrero/2013 700.756.066 46,83
Invitación Pública Octubre/2012 53.725.480 3,10
DISPOSITIVOS MEDICOS 1.733.777.886
Invitación Pública N° 03 Mayo/2013 377.785.185 21,79
Tabla 85. Negociaciones Conjuntas con la Red.
Es importante tener en cuenta que en el valor total de las compras se incluyen aquellas que por su
naturaleza no fueron adquiridas en red como son: set para bombas de infusión ($36.480.000 -
paralelo al comodato de bombas de infusión), compras con destinación a proyectos FDL
($150.528.433), implantes sub dérmicos para Salud Pública ($124.600.000), insumos de laboratorio
(por $462.833.909 con la firma que suministra en comodato los equipos analizadores), elementos de
odontología ($119.192.801), placas RX ($31.593.490), preservativos para salud pública
($2.715.966), ropa hospitalaria ($24.529.522), monitoreo partículas de plomo ($25.318.160),
vacunas ($4.089.000), dispositivos para tamizajes de salud de población del PIC ($9.616.400),
termómetros para monitoreo de alimentos ($2.088.000), termómetros digitales para nevera
($11.000.000).
Así las cosas, al cierre de la vigencia 2013 mediante el mecanismo de negociación conjunta se
adquirieron medicamentos y material médico quirúrgico por valor de $1.282 millones, lo cual frente
al total comprometido por este concepto que fue de $3.230 millones, representa el 39.7%.
d. Ejecución de rubros de medicamentos e insumos médico quirúrgicos
El porcentaje de ejecución trimestral de los rubros de medicamentos e insumos médico quirúrgicos

durante la vigencia 2013 fue el siguiente:
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
PERIODO MEDICAMENTOS INSUMOS MED

QUIR.
1 TRIMESTRE 14% 20%
2 TRIMESTRE 58% 49%
3 TRIMESTRE 93% 74%
4 TRIMESTRE 97% 86%
I. LIQUIDACIÓN DE CONTRATOS
A 31 de diciembre de 2013, se solicitó a la Oficina de Contratación la liquidación de 15 contratos
cuya supervisión estaba a cargo del Almacén General.
II. ENTREGA DE INSUMOS

Se efectuó la entrega mensual de pedidos a los Centros de Atención, Salud Pública y Sede
Administrativa de acuerdo al cronograma diseñado para tal fin.
Para la vigencia 2013, para los meses de marzo, julio, agosto, septiembre, octubre, noviembre y
diciembre se dio cumplimiento al 100% en la entrega según cronograma, para los meses de enero,
febrero, abril, mayo y junio el cumplimiento fue del 94% (retraso en la entrega de San Isidro por
efectos de disponibilidad de transporte a la hora solicitada. Como medida correctiva se modificó el
día de entrega en este Centro).
III. SEGUIMIENTO A BODEGAS Y/O FARMACIAS

Durante la vigencia 2013, se efectuaron tres reuniones con el servicio farmacéutico, con el fin de
dar a conocer información propia de este servicio y socializar procedimientos.
IV. INTERFASES A CONTABILIDAD:

Por medio del aplicativo Servinte Clinical Suite, se efectuaron las interfaces mensuales a
Contabilidad de todos los movimientos de Almacén.
V. INFORMES SISMED:
Los informes SISMED se enviaron a través de la plataforma Piscis en los siguientes períodos:
 Abril 2013: para el periodo de enero, febrero y marzo

 Julio 2013: para el periodo de abril, mayo y junio
 Octubre 2013: para el periodo de julio, agosto y septiembre
 Enero 2014: para el periodo de octubre, noviembre y diciembre
4.2.6. Gestión Ambiental
 Se realizó 5 auditorías mensuales a 5 centros asistenciales y administrativos del Hospital,

según frecuencia programada en el cronograma de auditorías de gestión ambiental para la
vigencia del 2013.
Soporte: 60 Auditorias de Gestión Ambiental (Listas de verificación diligenciadas).
 Se realizó inducción general, se capacitó al personal de Servicios Generales y Usuarios
Externos e Internos del Hospital Vista Hermosa, según frecuencia programada en
cronograma 2013 y cronograma de capacitaciones de la oficina de talento humano para
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
personal nuevo, sobre la gestión integral de los residuos hospitalarios y similares y el Plan
Institucional de Gestión Ambiental.
Soporte: Lista de asistencia del personal, registro fotográfico y tabla de personal capacitado
en el 2013.
CAPACITACIONES 2013
UL
Inducci Jornad
Cap. Inducci protocolo G TOTAL
Inducción ón Copaq a inf.
Servicios ón Uba cadena de am MENSUA
General Estudia uitos Provee
Generales Móvil custodia plia L
ntes dores
da
ENERO 23 23
FEBRERO 77 103 28 208
MARZO 53 140 35 228
ABRIL 47 46 25 20 138
MAYO 109 29 138
JUNIO 92 0 32 124
JULIO 92 114 35 48 289
AGOSTO 120 76 18 850 1064
SEPTIEMBRE 146 33 7 186
OCTUBRE 94 35 129
NOVIEMBRE 99 35 134
DICIEMBRE 32 40 72
 Participación de las rondas de seguridad del paciente, según frecuencia programada en el

cronograma del programa de seguridad del paciente en las instalaciones de los diferentes
centros asistenciales.
Soporte: Formatos diligenciados de las rondas de seguridad del paciente de los meses de
Febrero, Marzo, Abril, Mayo, Junio, Octubre y Noviembre del 2013.
 Se efectuaron actividades de implementación del Plan Institucional de Gestión Ambiental en
lo que tiene que ver con Caracterización y análisis de los vertimientos (Residuos Líquidos) y
Emisiones Atmosféricas para fuente fijas del CAMI Vista Hermosa.
Soporte: Informe de monitoreo y caracterización de agua residual hospitalaria e Informe de
evaluación de emisiones atmosféricas por fuentes fijas.
 Se efectuaron actividades de implementación del Plan Institucional de Gestión Ambiental en
lo que tiene que ver con Permiso de Vertimientos del CAMI Vista Hermosa.
Soporte: Solicitud del Permiso de Vertimientos para el CAMI Vista Hermosa en el mes de
Noviembre, Oficio No. 2728.
 Se recibieron visitas por parte de las entidades de seguimiento y control y demás interesados
que requieran información y soportes documentales sobre la gestión ambiental de la entidad.
Soporte: Actas de visita (Secretaria Distrital de Ambiente, Contraloría General de la Nación
y Secretaria Distrital de Salud)
 Envío de informes trimestrales, semestrales y anuales a los entes de control: Secretaria
Distrital de Ambiente, Secretaria Distrital de Salud, Contraloría de Bogotá y UAESP.
Soporte: Certificados de recepción de información plataforma: STORM, SIRHO y SIVICOF
y la UAESP.
 Solicitud del Registro único para elementos de publicidad exterior visual (PEV), para la Upa
Perdomo, CAPS Programas Juveniles y Upa Pasquilla.
Soporte: Radicados No: 2013ER160188, 2013ER160191 y 2013ER168157.
Se realizó estudio de necesidades para los requerimientos del área.
CÓDIGO T08-FTO-02
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Soporte: Estudio de necesidades para: Lavado y desinfección de ropa hospitalaria, Análisis

de vertimientos y emisiones atmosféricas del CAMI Vista Hermosa, adquisición y compra de
insumos de hotelería hospitalaria, Impresión de folletos a color, Adquisición de elementos
para señalización interna marcación de camas (tableros en acrílico) y rutas sanitarias (planos),
Lavado y desinfección de los tanques de almacenamiento de agua potable.
 Se realizó supervisión técnica y administrativa de los contratos los cuales he sido delegada
por parte de la Gerencia (Evaluación técnica, elaboración de certificado de proveedores,
prórroga en tiempo y adición en valor).
Soporte: Contratos de Supervisión: Caracterización y análisis de los vertimientos (Residuos
Líquidos) y Emisiones Atmosféricas para fuente fijas del CAMI Vista Hermosa (Analquim
Ltda.), Lavado y desinfección de ropa hospitalaria (Compañía Colombiana De Lavado Ltda.),
Aseo (Servilimpieza), Lavado y desinfección de tanques de almacenamiento de agua potable
(Soluciones H20) y Residuos Químicos (REII), adquisición y compra de insumos de hotelería
hospitalaria (Incomedis Ltda.), Folletos a color de residuos (COLOR COPIAS LTDA.),
Adquisición de elementos para señalización interna marcación de camas y rutas sanitarias
(Impresos Plaroz EU).
 Capacitación y seguimiento al protocolo para el manejo de cadena de custodia de elementos
materiales probatorios (EMP) y evidencias física (EF).
Soporte: Acta de asistencia y registro fotográfico mes de Julio y oficios de Notificación de
existencia de Cadena de Custodia.
 Elaboración de protectores de pantalla, para el Programa de ahorro y uso Eficiente de la
energía eléctrica, Ahorro y uso Eficiente del agua, Segregación de Residuos Hospitalarios y
similares y Ahorro y uso Eficiente del Papel.
Soporte: Protectores de pantalla del Agua, Energía eléctrica, papel y Residuos hospitalarios.
 Elaboración de plegable de residuos hospitalarios y similares (reciclables, ordinarios,
biológicos y químicos).
Soporte: Plegable de residuos hospitalarios.
 Se realizó Convenio de Cooperación No. 001 de 2013 con la Asociación de Recuperadores
Ambientales Nuevo Ambiente - Aseo Nuevo Ambiente.
Soporte: Convenio de Cooperación No. 001 de 2013 entre el Hospital Vista Hermosa y la
Asociación.
 Se realizó auditoría externa a las empresas que realizan el servicio de recolección, transporte
y disposición final de los residuos hospitalarios y similares.
Soporte: Formato de auditoría externa REII (Octubre 2013) y ECOCAPITAL (Noviembre
2013).
 Elaboración Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares para la Uba
Móvil y el Punto de vacunación del Hospital de Meissen.
Soporte: PGIRHYS Uba Móvil y Punto de vacunación del Hospital de Meissen.
 Actualización de los 19 Planes de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares de
los Centros asistenciales del Hospital Vista Hermosa.
Soporte: 19 PGIRHYS actualizados y soportados en la plataforma MAO-G.
 Registro de inscripción como acopiador primario de aceites usados para para (6) Seis sedes
del Hospital: CAMI Jerusalén, CAMI Manuela Beltrán, CAMI Vista Hermosa, Upa la
Estrella, CAPS Candelaria y Upa Candelaria.
Soporte: Oficio No. T01S - 2879.
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4.2.7. Control de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud
La gestión del proceso de Control de Infecciones Asociadas a la atención en Salud y esterilización

está encaminada a contribuir con el logro de los objetivos institucionales teniendo en cuenta que las
infecciones intrahospitalarias (IIH) se presentan a nivel mundial y se encuentran entre las
principales causas de muerte y de incremento de la morbilidad en pacientes hospitalizados y
representan una carga considerable para el paciente y su familia, las instituciones prestadoras de
servicios de salud, al igual que para la salud pública.
Este proceso se soporta según la resolución 073 del 30 de enero del 2008, por la cual se adopta la
Política de Prevención, Control y Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Intrahospitalarias- IIH,
Según los lineamientos dados por la secretaria distrital de salud. La resolución 1043 de 2006,
reglamentaria del Decreto 1011 de 2006 por el cual se define el Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención en Salud, que establecen como de obligatorio cumplimiento en el estándar
de “Seguimiento a riesgos en la Prestación de Servicios” realizar un proceso de evaluación y
seguimiento a las infecciones intrahospitalarias, entre otros riesgos inherentes al tipo de servicio que
prestan las instituciones prestadoras de Servicios de Salud. Así mismo consagra que los prestadores
de Servicios de Salud deben contar con procedimientos de coordinación permanente entre el Comité
de Infecciones y el servicio de esterilización, limpieza, aseo y mantenimiento hospitalario.
El presente informe muestra el análisis de las actividades realizadas por el área y comité de IAAS
del Hospital Vista Hermosa y El área de esterilización en la vigencia 2013 como:
· Participación activa en el Comité Distrital de Infecciones Intrahospitalarias con la participación de

los diferentes actores, para fortalecer escenarios académicos y reguladores permitiendo el
desarrollo del Programa de Prevención, Vigilancia Epidemiológica y Control de las Infecciones
Intrahospitalarias.
· Ajuste y elaboración de documentos técnicos como: Protocolo de limpieza y desinfección, Manual

de laboratorio clínico, limpieza y desinfección de ambulancias y manual de Bioseguridad. Y la
aplicación de estrategias de contención de la resistencia bacteriana como: Estrategia multimodal de
lavado de manos.
· Adoptar, implementar y vigilar la observancia y cumplimiento de protocolos, guía, manuales que

se requieran para la implementación de la Política de Prevención, Control y Vigilancia
Epidemiológica de Infecciones Intrahospitalarias.
· Análisis de casos que se reportaron relacionados con infecciones intrahospitalarias desde

seguridad del paciente, informal por el personal asistencial o con búsqueda activa; que sirvieron
como insumo para toma de decisiones y ejecución de planes de mejoramiento.
· Coordinación intrainstitucional e interinstitucional, para el desarrollo de alianzas estratégicas para

el fortalecimiento del Programa de Prevención, Vigilancia Epidemiológica y control de infecciones
intrahospitalarias y la contención de la resistencia bacteriana.
· Diseño e implementación de estrategias de comunicación dirigidos al personal de salud y usuarios

sobre aspectos relacionados con la prevención, control y vigilancia epidemiológica de infecciones
intrahospitalarias como: Presentaciones en ULG de todos los centros y sensibilización con
CÓDIGO T08-FTO-02
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actividades lúdicas en higienización de manos, talleres apoyados con estudiantes en convenios

docencia servicios para el control de infecciones, medidas de aislamiento, uso de medidas de
bioseguridad, uso prudente de antibióticos entre otros.
· Realización del Comité de Infecciones Intrahospitalarias mensualmente en el Hospital, soportado

por actas, con asistencia obligatoria de todos los integrantes del Comité y retroalimentación a los
mismos del comité Distrital, presentación de casos y toma de decisiones.
· Implementación de procesos de sensibilización dirigidos a usuarios sobre las prácticas

recomendadas para la prevención y control de infecciones; que brindan herramientas para exigir su
cumplimiento a nivel institucional como: Taller de higienización de manos, procesos de
autocuidado, y uso de tapabocas.
· Plan de Sensibilización en higienización de manos y procesos de autocuidado, dirigido a colegios

de la localidad con actividades lúdicas como: grupo de mimos, y participación en la SDS con grupo
de mariachis del Programa ampliado de Inmunizaciones (PAI).
· Establecimiento del programa de uso racional de antibióticos a nivel institucional con estrategias
para el uso adecuado de antibióticos, entrenamiento del personal médico, capacitaciones a
funcionarios, coordinado con el Comité de Farmacia y Terapéutica.
· Realizar notiﬁcación mensual y de acuerdo con los lineamientos establecidos por el Área de
Vigilancia en Salud Pública, al sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones
intrahospitalarias y resistencia bacteriana.
· Efectuar notiﬁcación inmediata y obligatoria de brotes de infecciones intrahospitalarias.
4.2.7.1. Informe de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud

(Institucional 2013)
Las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) según el Centro para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC), se definen como una condición localizada o sistémica
resultado de un efecto adverso ante la presencia de un agente infeccioso o sus toxinas, adquirido en
un ambiente hospitalario durante el curso de un tratamiento para otra condición médica. Por
lineamientos de la secretaria Distrital de Salud y por nivel de complejidad los casos que reportamos
a nivel institucional son:
• Porcentaje de mortalidad asociada a IAAS.

• Porcentaje Onfalitis.
• Porcentaje de Endometritis.
• Porcentaje de ITU asociada a sonda vesical.
• Porcentaje de Neumonía asociadas a IAAS.
• Porcentaje IAAS Extra hospitalarias.
Analizado con el siguiente indicador:
Número total de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) = _ x 100 = 0%

Total de Egresos
CÓDIGO T08-FTO-02
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Con los criterios definidos para estos eventos se realizaron los reportes de infecciones asociadas a la
atención en salud para la vigencia 2013 del Hospital Vista Hermosa así:
Numerador 0 1 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
Denominador 405 338 409 480 470 461 368 320 343 276 293 347
VALOR DEL INDICADOR 0% 0,30% 0% 0% 0,43% 0,43% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Acumulado 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Tabla 86. Reporte de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.
Al comparar el valor actual frente a la meta se evidencia que en el mes de Febrero el índice global
de infecciones Asociadas al Cuidado de la salud "IACS" institucional, se encuentra en un 0,30%,
por la presencia de un caso confirmado Flebitis y dos ESAVIS (Eventos supuestamente atribuidos a
vacunación o inmunización), en el mes de Mayo se encuentra en un 0,43% de infecciones por
egreso, se debe aclarar que debido a: un caso confirmado por neumonía asociado a la atención en
salud por VSR confirmado por laboratorio correspondiente a la atención en el CAMI Vista
Hermosa; con unidad de análisis por el comité de Infecciones del Hospital; Y por un caso de
endometritis, el caso fue reportado al sistema de Vigilancia en salud Publica de la secretaria
Distrital de Salud con el respectivo análisis; corresponde a una usuaria que recibió atención de parto
normal en el CAMI Vista Hermosa, en el mes de mayo y reingreso a los 4 días post parto, por
presentar episodios febriles y dolor bajito, usuaria que fue remitida al hospital de Meissen para
manejo y al realizar el análisis del caso que comprendió toma de cultivo de muestra microbiológica
en el profesional que realizo la atención y el área de atención de la usuaria, reporto positivo para
microorganismos patógenos y cumpliendo con los criterios establecidos para IAAS. Ante los
hallazgos se realizó un plan de mejoramiento, con capacitación, sensibilización y mecanismos de
control en el área del evento, para evitar nuevos casos.
Y en el mes de Junio el índice global de infecciones Asociadas al Cuidado de la salud "IACS"

institucional, se encuentra en un 0,43% infecciones por egreso, por la presencia de dos casos de
neumonías con los respectivos análisis y acciones de mejora. Desde el punto estadístico se ha
mejorado en la búsqueda activa de IAAS y en los reportes a través de seguridad del paciente. Se
hace aclaración que ante la presencia de una mortalidad por una IAAS desde el punto de vista
impacto social y calidad de los servicios de salud es un indicador malo para la institución, porque
se trata de una mortalidad prevenible y evitable, esto lleva a replantear las estrategias de vigilancia
en IAAS, con un mayor enfoque a la prevención a través de la sensibilización y capacitación
continua de los funcionarios, aumento de los reportes, de la búsqueda activa, y de las acciones de
mejora; pero con la meta de mantener cero casos de Infección Asociadas a la Atención en salud por
la correcta vigilancia y control de los procesos para la prestación de servicios.
Por lineamientos de la secretaria Distrital de Salud y por nivel de complejidad los únicos casos
reportados a secretaria como IAAS son los Casos de Endometritis Post parto Vaginal con el
siguiente indicador:
Número total de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) = _ x 100 = 0%

CÓDIGO T08-FTO-02
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PARTO VAGINAL PARTOS CESÁREAS

Casos de Número de Casos de
MES % Número de %
Endometritis Post Partos Endometritis
Infección cesáreas Infección
parto Vaginal Vaginales Post cesárea
Enero 0 57 0,00 0 0 #¡DIV/0!
Febrero 0 39 0,00 0 0 #¡DIV/0!
Marzo 0 64 0,00 0 0 #¡DIV/0!
Abril 0 47 0,00 0 0 #¡DIV/0!
Mayo 1 50 2,00 0 0 #¡DIV/0!
Junio 0 41 0,00 0 0 #¡DIV/0!
Julio 0 35 0,00 0 0 #¡DIV/0!
Agosto 0 31 0,00 0 0 #¡DIV/0!
Septiembre 0 46 0,00 0 0 #¡DIV/0!
Octubre 0 37 0,00 0 0 #¡DIV/0!
Noviembre 0 33 0,00 0 0 #¡DIV/0!
Diciembre 0 24 0,00 0 0 #¡DIV/0!
TOTAL 1 504 0,20 0 0 #¡DIV/0!
Tabla 87. Reporte Infecciones Partos.
Para la vigencia 2013 nos arrojó un indicador del 0.2 %; ya que se presento en el mes de mayo un
caso de endometritis, por falla en la realización de los procedimientos según el protocolo
establecido. Posterior al análisis del caso que comprendió toma de cultivo de muestra
microbiológica en el profesional que realizo la atención, reporto positivo para microorganismos
patógenos y cumpliendo con los criterios establecidos para IAAS. Ante los hallazgos se realizó un
plan de mejoramiento, con capacitación, sensibilización y mecanismos de control en el área del
evento, para evitar nuevos casos.
INDICADOR REÚSO ELEMENTOS MEDICO QUIRÚRGICOS
El reúso es el uso múltiple o repetido de un dispositivo diseñado para uno o múltiples usos,
incluye el reprocesamiento entre usos. Y este reprocesamiento incluye todos los pasos realizados
para convertir un dispositivo de un solo uso o reusable contaminado, en un dispositivo listo para ser
usado en otro paciente así:
- Limpieza
- Re-empaque
CÓDIGO T08-FTO-02
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- Re-etiquetado
- Desinfección
- Esterilización
Según la norma institucional de reúso de dispositivos médicos, únicamente se permitirá la
reutilización de los siguientes dispositivos médicos usados en los diferentes servicios del Hospital
Vista Hermosa I Nivel ESE, siempre y cuando no se hayan utilizado en pacientes infectados y se
encuentren en buen estado:
- Mascaras laríngeas
- Mangueras corrugadas
- Mangueras lisas para Ambú
- Ambú y accesorios
- Fresas y limas (instrumental rotatorio de odontología)
- Guías y hojas de laringo
- Guía o stylette de intubación
Servicios en los cuales se reutilizan elementos:

- Urgencias
- Partos
- Hospitalización
- Ambulancias
- Unidad de Salud Mental
- Odontología
Se elaboró un formato para el control de los elementos medico quirúrgicos a reusar para el debido
proceso, presentado ante el comité en el mes de abril el cual es:
Figura 62. Formato de Control Reuso de Elementos Medicoquirúrgicos.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
El seguimiento al reúso de elementos medicoquirúgicos se realizó a partir del mes de junio a través
del siguiente indicador:
Número de Infecciones asociadas al reúso de elementos medicoquirúrgicos = _ x 100 = 0,0%

Número de pacientes atendidos con elementos de reúso en la institución
Con los anteriores criterios se realizaron los reportes de infecciones asociadas reúso de elementos
medicoquirúgicos para la vigencia Junio - Diciembre del 2013 del Hospital Vista Hermosa así:
Número de Infecciones Número de pacientes atendidos %

MES asociadas al reúso de elementos con elementos de reúso en la Infección
medicoquirúrgicos institución
Junio 0 17 0,0%
Julio 0 41 0,0%
Agosto 0 22 0,0%
Septiembre 0 38 0,0%
Octubre 0 30 0,0%
Noviembre 0 19 0,0%
Diciembre 0 7 0,0%
TOTAL 0 174 0,0%
Tabla 88. Reporte Infecciones Reuso de Elementos Medicoquirúrgicos.
Para la vigencia Junio - Diciembre 2013 nos arrojó un indicador del 0,0 %; ya que no se presentaron
casos de Infecciones asociadas al reúso de elementos medicoquirúrgicos; demostrando una buena
adherencia al Protocolo Institucional de Reúso de Dispositivos Médicos en el periodo.
INDICADORES DE HIGIENE DE MANOS
La Secretaría Distrital de Salud (SDS) ha implementado en conjunto con la Asociación Colombiana

de
Infectología, la estrategia denominada “Manos limpias, atención segura”. Esta estrategia responde a
la adaptación de los lineamientos entregados por la OMS en el programa “SAVE LIVES CLEAN
YOUR HANDS” (Salve vidas, lave sus manos) donde se pretende disminuir el índice de
Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS) utilizando como estrategias; el diagnóstico de
las instituciones en cuanto a infraestructura y dinámicas de trabajo, la educación a los trabajadores
de la salud, el establecimiento de programas continuos de seguimiento a la adherencia y
cumplimiento de la higiene de manos y el seguimiento y retroalimentación de dichos programas, la
cual se implementó en las instituciones de primer nivel de atención en el año 2010.
El desarrollo de la estrategia está basado en los 5 pasos implementados por la OMS, con la
realización de entrenamiento, capacitaciones, aplicación de diferentes herramientas como manuales
y recordatorios en el sitio de trabajo, que permiten llegar al objetivo de introducir la higiene de
manos como parte de la cultura de la institución con la consecuente reducción de IACS.
A través de estos lineamientos se participó activamente en la estrategia “Manos limpias, atención

segura” con sensibilización y entrenamiento al personal, se proporcionaron algunas piezas gráficas
de soporte a las actividades de capacitación y establecimiento de la cultura de higiene de manos en
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
las instituciones como afiches con técnicas de higiene de manos, recordatorios de los 5 momentos,
actividades lúdicas, y elementos necesarios en la capacitación a trabajadores de la salud.
Fotografía 1. Estrategia Mimos Lavado de Manos
Para la aplicación de este indicador se tuvieron en cuenta los siguientes criterios para la vigencia
2013:
- Oportunidad para la higiene de manos

Momento durante las actividades de atención de la salud, cuando la higiene de manos es necesaria
para interrumpir la transmisión de gérmenes por este medio. Este constituye el denominador para el
cálculo del cumplimiento de la higiene de las manos, es decir, la proporción de veces que el
personal sanitario realiza la higiene de las manos con respecto a todos los momentos observados en
que esto era necesario.
- Mecanismos de transmisión
Proceso mediante el cual se produce la trasmisión de patógenos, en este caso en el ambiente
hospitalario, el cual requiere de una serie de condiciones. La primera es la presencia de
microorganismos en la piel o en los objetos del paciente. La segunda es el contacto de las manos del
personal de la salud con dichos microorganismos, si estos tienen capacidad para sobrevivir por
algunos minutos y no se realiza una adecuada higiene de manos, seguida de la transmisión cruzada
por el contacto de las manos contaminadas del profesional de la salud con otro paciente.
- Impacto de la Higiene de manos

Existe evidencia clínica suficiente para probar que la antisepsia de manos reduce la transmisión de
microorganismos y la incidencia de IACS, disminuyendo así la morbilidad, mortalidad, resistencia
antimicrobiana y los recursos en salud. También se ha estudiado la eficacia relativa del uso de jabón
simple, jabón antiséptico de los detergentes, así como de los alcoholes.
El seguimiento a la estrategia “Manos limpias, atención segura” se midió a través del Indicador de
Higiene para la vigencia 2013 así:
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Número de acciones Número de oportunidades Parámetro según

MES Indicador
observadas observadas OMS
Enero 319 343 93,00291545 51
Febrero 849 890 95,39325843 51
Marzo 503 602 83,55481728 51
Abril 765 859 89,05704307 51
Mayo 598 662 90,33232628 51
Junio 592 693 85,42568543 51
Julio 569 596 95,46979866 51
Agosto 805 846 95,1536643 51
Septiembre 444 459 96,73202614 51
Octubre 497 512 97,0703125 51
Noviembre 432 443 97,51693002 51
Diciembre 432 522 82,75862069 51
TOTAL 6805 7427 91,62515147
Tabla 89. Seguimiento Higiene de Manos.
Cumplimiento de Higiene de Manos

Porcentaje de Cumplimiento
120
100
80
60
40
20
Meses
Indicador
Parametro según OMS
Figura 63. Cumplimiento Técnica Lavado de Manos
Para la vigencia 2013 nos arrojó un indicador del 91.6 %; cumpliendo con la meta para la estrategia
manos limpias atención segura, determinado por 6.805 acciones observadas, sobre 7.427
oportunidades observadas; siendo este valor representativo debido a todas las actividades planteadas
por el comité institucional de IAAS y el trabajo de los líderes de cada centro direccionado por la
referente de Infecciones Asociadas a la Atención en salud del Hospital. Y por mérito de la gestión
realizada en la estrategia de Higienización de manos el hospital Vista Hermosa Logro un
reconocimiento a nivel distrital.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Fotografía 2. Socialización en los Colegios de la Localidad.
INFORME DE CAPACITACIONES A FUNCIONARIOS VIGENCIA 2013
Fotografía 3. Capacitaciones Centros de Salud.
Por lineamientos de la secretaria Distrital de Salud en la vigencia 2013 se diseñaron e

implementación estrategias de capacitación dirigidos al personal de salud y usuarios sobre aspectos
relacionados con la prevención, control y vigilancia epidemiológica de infecciones
intrahospitalarias como: Presentaciones en ULG de todos los centros, sensibilización con
actividades lúdicas en higienización de manos, talleres apoyados con estudiantes en convenios
docencia servicios para el control de infecciones, medidas de aislamiento, uso de medidas de
bioseguridad, uso prudente de antibióticos entre otros. A través del siguiente indicador:
Número de colaboradores capacitados en Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) =

_ x 100 = 0%
Total de Colaboradores de la institución
Reflejando el comportamiento para el 2013 así:

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Numerador 1 136 140 58 131 172 153 70 72 883 477 0
Denominador 1 1500 1500 1500 1500 1500 1500 1500 1500 1500 1500 1500
Acumulado 100% 109% 118% 122% 131% 142% 153% 157% 162% 221% 253% 253%
Tabla 90. Capacitación Estrategia de Lavado de Manos.
Al realizar el análisis del indicador se refleja un planteamiento de personas capacitadas por mes,
que en acumulado cumpliría con la meta establecida de 2.292 personas capacitadas sobre el total de
colaboradores en el hospital, teniendo un sesgo por variables como:
- Alta rotación del personal
- Doble capacitación en inducción general y centros
- Aumento del número de colaboradores del hospital, al aumentar la contratación para salud
pública a partir del mes de abril, sin modificación del denominador.
Lo que refleja la necesidad del replanteamiento del indicador para el periodo 2014, discriminando
por temáticas de capacitación y población objeto.
ARTICULACION CON OTROS PROCESOS
Durante el año 2013 los eventos presentados y notificados a seguridad del paciente, posteriormente
analizados y retroalimentados al personal Médico y de Enfermería; arrojaron evidencia del uso de
antibióticos no indicados para la patología y el uso inadecuado de antibióticos de alto espectro.
Por esta razón el servicio farmacéutico trabajó de forma articulada con el comité de infecciones y
de seguridad del paciente creando un formato de guía de práctica clínica médica para la
prescripción y uso racional de antibióticos.
Este formato contiene el listado de antibióticos disponibles en el Hospital con las dosificaciones
basadas en las guías clínicas de la Institución; y es requisito para la dispensación y entrega de
medicamentos en la farmacia.
PRINCIPALES AVANCES
BIOMÉDICO
 Se adelantó la actualización del historial de mantenimiento preventivo y correctivo de los

equipos biomédicos y se implementó documentación para dar alcance al estándar de
tecnología biomédica (políticas, planes y programas).
 Se realizó la actualización del programa de tecnovigilancia para el hospital.
 Se realizó jornada de mantenimiento preventivo y correctivo a toda la tecnología biomédica
del hospital.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
 Se realizó la autoevaluación de los estándares de gestión de la tecnología dándole alcance a

toda la tecnología del hospital no solo la biomédica sino también a las tecnologías de la
información y los equipos de apoyo industrial.
 Se aportó el listado de equipos clasificados por riesgo y los métodos de limpieza y
desinfección para el manual de bioseguridad.
 Se realizó modificación y ajuste a los orientadores de equipo biomédico, de acuerdo a lo
definido en el manual de bioseguridad.
 La actualización del plan me mantenimiento y el seguimiento a este proceso
MANTENIMIENTO INFRAESTRUCTURA
 Implementación de documentación y formatos para soporte de los mantenimientos

realizados a la infraestructura.
 Oportuna respuesta en los mantenimientos solicitados.
 Seguimiento y evaluación de los indicadores de las solicitudes de entrega de turno.
ACTIVOS FIJOS
 Se realizó el acompañamiento, entrega y legalización de los elementos citados mediante el

Contrato Interadministrativo de Comodato No. 2 de 2013 celebrado con el Hospital
Meissen II Nivel con el fin de prestar apoyo tecnológico en el servicio de lavandería de
este.
 En lo relacionado con el cambio de la sede Upa Candelaria resolutivo se realizó el

acompañamiento, alistamiento, verificación y control de los movimientos realizados a los
elementos de consumo control y devolutivos asignados a este centro.
 Se realizó el diagnóstico y acompañamiento al proceso de contratación del Mantenimiento

preventivo y correctivo al mobiliario de la institución, actualmente se está supervisando
este contrato.
 Se realizó el acompañamiento en cuanto el recibo y entrega de los elementos citados

mediante Contrato Interadministrativo de Comodato celebrado con el Fondo Financiero
Distrital de Salud 1690/2013 con el fin de realizar las actividades de control y vigilancia en
el contrato del PIC del hospital.
 Se realizó el proceso de Baja para los elementos inservibles y en mal estado de equipos de
Cómputo y Comunicaciones para la “Campaña de Recolección de RAEE Luminarias y
Pilas” promovido por la Secretaria de Medio Ambiente. (Resolución de Baja No. 738 de
noviembre 20 de 2013).
 Se realizó el alistamiento de la información de los elementos susceptibles a avaluó de

acuerdo a la Circular 60 de 2005 de la Contaduría General de la Nación, cotización de
servicios con proveedores, supervisión y recibo de resultados para el contrato de Avaluó de
los Bienes Muebles e Inmuebles de la institución.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
 De acuerdo con el Inventario Físico realizado para la vigencia 2013 se identificó el total de
elementos devolutivos faltantes por responsable en cada uno de los grupos funcionales y
centros asistenciales, tal información es soportada por medio de actas que se realizaron al
finalizar cada toma física, a su vez se informó a cada responsable o custodio lo identificado
en la toma física y se solicitó soportar y aclarar la situación presentada dentro de un plazo
establecido. Para los casos en que no se obtenga respuesta se comunicará a la Subgerencia
Administrativa y Financiera y a Contabilidad para iniciar las acciones pertinentes y
necesarias en lo relacionado con responsabilidades internas en el manejo de los activos fijos
de la institución.
ALMACÉN
 Se ajustó la metodología de entrega de pedidos para el Área de Salud Pública, de tal forma
que el control y responsabilidad de los insumos recae directamente sobre el líder del
territorio y/o componente y su delegado. De esta manera, ya no se efectúa traslado a la
bodega de Salud Pública sino salida de Almacén directamente al centro de costos
correspondiente.
 Se elaboraron cronogramas para la entrega y recepción de pedidos, dado el alto volumen de

proveedores, lo cual facilita las recepciones técnicas de los insumos y el oportuno
almacenamiento de los mismos.
 Se realizó capacitación a los funcionarios que manejan sub bodegas en los Centros de
Atención en cuanto al manejo del módulo, salidas, requisiciones, inventarios.
 Con la Química Farmacéutica del Hospital, se efectuó acompañamiento a todas las

farmacias en aspectos como condiciones de almacenamiento, manejo de inventarios, control
de vencimientos y recepciones técnicas.
GESTIÓN AMBIENTAL
 El Hospital Vista Hermosa durante esta vigencia, actualizó los procesos para el
mejoramiento continuo del entorno, para dar cumplimiento a la normatividad ambiental
vigente.
 Se vio el compromiso institucional para la formación del personal vinculado con respecto a
capacitaciones, así mismo el compromiso en cuanto a recursos económicos para el manejo
adecuado de los residuos hospitalarios generados en los centros asistenciales, cumpliendo
con la normatividad ambiental.
INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
 Realización de estudio de esterilización de torundas Vs esponjas antisépticas mejorando la

optimización de recursos con el nuevo material de $ 1.300.000 mensual y distribución en
los centros...
 Reconocimiento por excelente gestión en la adherencia a la Estrategia multimodal de
lavado de manos.
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Mejora Continua
 Establecimiento del programa de uso racional de antibióticos a nivel institucional con

estrategias para el uso adecuado de antibióticos, entrenamiento del personal médico,
capacitaciones a funcionarios, coordinado con el Comité de Farmacia y Terapéutica.
 Implementación del indicador de reúso de material medicoquirúrgico de los centros
establecidos en el protocolo institucional.
 Elaboración y aplicación de protocolo de Manejo de Ropa Hospitalaria, lo que permitió una
mayor organización en la distribución y custodia de la misma.
 Adecuación de infraestructura para depósito de ropa limpia y sucia.
 Adquisición de autoclave para plan de contingencia.
 Adquisición de tela no tejida grado médico para instrumental de partos.
 Entrega de campos para área de citología.
 Demora en la adecuación de inmobiliarios para el almacenamiento de la ropa hospitalaria.

 Daño y demora en la reparación de equipos biomédicos como la selladora, cortadora y autoclave de
la central de esterilización.
 Resistencia de algunos funcionarios para la aplicación de las lista de chequeo en lavado de manos.
 Buscar estrategias que ayuden a mejorar el proceso de limpieza y desinfección.

 Realización de verificaciones periódicas por los referentes de centro en: fechas de
vencimiento de los insumos para limpieza y desinfección, inventario de instrumental y ropa
en los centros y de cumplimiento en el protocolo de Bioseguridad y limpieza y
desinfección.
4.3.Gestión Jurídica
La Asesoría Jurídica se encuentra ubicada en el Macroproceso de Apoyo, como un subproceso

denominado Gestión Jurídica, el cual tiene como propósito Asesorar jurídicamente a la Gerencia y
demás dependencias del Hospital Vista Hermosa de forma eficaz y oportuna, en procura de
minimizar el riesgo jurídico, el daño antijurídico institucional, el cumplimiento de su objeto social y
la defensa de sus intereses.
Dentro del proceso de la Gestión Jurídica se encuentra inmersa el área de contratación, la cual tiene
a cargo las actividades que surgen en la etapa contractual y pos contractual. Además de éstas, se
tramita la contestación a derechos de petición, se elaboran informes, se revisan los pliegos de
condiciones e invitaciones directas, se realizar la contestación a las observaciones de los pliegos y
realizar las evaluaciones a las mismas.
En ésta sección se tiene como objetivo:
 Señalar en general las actividades realizadas por áreas o fases finales del proceso, sus
principales logros vs Metas planteadas.
 Indicar las metas de gestión y de resultados teniendo en cuenta los indicadores y estándares
por áreas de gestión.
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Mejora Continua
 Ilustrar tablas de datos cualitativos y cuantitativos, con su respectiva fuente de información

y ANÁLISIS A LOS DATOS.
 Los datos representativos se graficarán, con su respectivo ANÁLISIS DE DATOS
Dentro de la ruta PHVA, se definen los siguientes criterios:
P - Actividades Planeación Planificación de la gestión jurídica para la minimización del riesgo

jurídico.
H - Actividades Ejecución: Ejecución de acciones de contención del riesgo. (Respuesta a las

peticiones y gestión del riesgo jurídico).
V - Actividades Verificación: Evaluación del Proceso de Gestión Jurídica.
A - Actividades Actuación: Gestión de acciones correctivas y preventivas para el mejoramiento

continúo del Proceso de Gestión Jurídica.
4.3.1. Asesoría Jurídica
Actualmente, dentro del proceso de la Asesoría Jurídica se encuentran dos Grupos de Trabajo, así:
Asesoría:
a. Conceptos jurídicos.
b. Asesoría diferentes áreas de la entidad
c. Revisión de Actos Administrativos.
Representación judicial y extrajudicial:
a. Presentación y contestación de demandas.

b. Asistencia a procesos judiciales y extrajudiciales.
c. Contestación acciones de tutela, derechos de petición y acciones populares.
d. Representación judicial permanente.
e. Contestación e interposición de recursos en las Investigaciones Administrativas.
Se cuenta con los siguientes indicadores:
1. Porcentaje de respuesta a derechos de petición, tutelas y demandas.

2. Oportunidad de la respuesta a derechos de petición.
3. Oportunidad de la respuesta a tutelas
4. Oportunidad de la respuesta a Demandas
5. Porcentaje de Respuesta efectiva
LOGROS:
 Se ha logrado dar respuesta en término a los diferentes requerimientos, ya sea internos o

externos.
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Mejora Continua
 Se ha logrado la efectiva protección de los intereses de la entidad, con base en la prevención

del daño antijurídico.
 Se ha logrado brindar asesoría, en cuanto a la revisión de los Actos administrativos que
profieren las diferentes áreas de la entidad.
 Se ha logrado brindar asesoría personalizada a las diferentes áreas que han solicitado la
misma encaminada a la proteger los intereses de la administración.
 Se ha logrado brindar sustento jurídico a los diferentes Comités creados y adoptados en la
entidad y de los que el Asesor Jurídico es integrante.
 Se ha logrado emitir un sinnúmero de conceptos jurídicos que ha permitido aclarar
situaciones presentadas en las diferentes áreas y que ha permitido optimizar los procesos.
4.3.2. Contratación
Se realizaron las siguientes actividades:
 CONTRATOS: de Prestación de Servicios 10.152

 CONTRATOS: de Proveedores 284
 CONVENIOS INTERADMINISTRATIVOS: 3
 ADICIONES: Prestación de servicios 258
 ADICIONES: Proveedores 461
 ADICIONES Y PRORROGAS PROVEEDORES: 84
 ADICIONES Y PRORROGAS Prestación de Servicios 1.727
 PRORROGAS 83
 OTROS SI MODIFICATORIOS: 32
 ACTAS DE INICIO 10.152
 OFICIOS DE EJECUCION 10.439
 ACTAS DE SUSPENSION 3
 ACTAS DE LIQUIDACIÓN 656
 RESOLUCION UNILATERAL 391
 NOTIFICACIONES 591
 CERTIFICACIONES 2.480
 DERECHOS DE PETICIÓN 12
 INFORMES 72
 EVALUACIONES JURIDICAS 61
 VERIFICACIÓN JURÍDICA 23
 CONTESTACION A OBSERVACIONES 13
 PETICIONES VARIAS 37
LOGROS:
 Lograr que los tiempos para la elaboración de contratos y adiciones se cumplan de manera
rigurosa.
 Lograr espacio para el archivo de los contratos.
 Lograr evaluación y control rigurosos de los procedimientos de contratación.
 Socialización del Manual de Contratación, de Supervisión y de Procedimientos.
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PRINCIPALES AVANCES
Se realizó el diagnóstico de la oficina asesora jurídica para la vigencia de 2013, el cual arrojó como
resultado lo siguiente:
Asesoría Jurídica:
Actualización del Normograma Institucional, con el fin articular los procesos al modelo de
organización.
Creación del procedimiento T05-PRD-08, mediante el cual se actualiza el normograma de la

entidad.
Elaboración del Mapa de Riesgos de la Asesoría Jurídica.
Calificación y evaluación del mapa de riesgos de la Asesoría Jurídica.
Adopción de la Política de prevención del daño antijurídico y defensa judicial de la entidad.
Contratación:
El principal avance que se tuvo consistió en allegar la documentación completa de contratistas.
Asegurar que todos los procedimientos del proceso contractual se cumplan.
Seguridad en el control sobre el préstamo de los contratos.
Como resultado del diagnóstico se implementó lo siguiente:
Desde la oficina Asesora Jurídica se realizó la actualización total del normograma institucional.
Para ello, se ofició a los diferentes líderes de los procesos que se llevan al interior del hospital, de
acuerdo a la nueva estructura del mapa de procesos, para que allegaran lo pertinente a la
normatividad propia del proceso que por la naturaleza de las funciones propias del cargo son el
derrotero de su actuar cotidiano. Posteriormente, se realizó la consolidación y actualización de las
normas. Finalmente, con el apoyo de la oficina Asesora de Planeación y Sistemas, específicamente
del Profesional del Apoyo SIG y del soporte técnico de sistemas, se subió el normograma
actualizado a la plataforma del MAO-G de la entidad.
Es de aclarar que este procedimiento se encuentra documentado desde el 03 de diciembre de 2013.
Se evaluó el mapa de riesgos como el instrumento de los riesgos y daños probables con la fuente de
datos e indicadores de riesgos que se utilizan al interior de la Asesoría Jurídica. Este sistema nos
permite conocer y llevar un control del riesgo acorde con las condiciones y la información de los
procesos que se adelantan al interior de la misma.
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Mejora Continua
Otra de las gestiones realizadas por la oficina asesora jurídica, se enmarca en la adopción de la
política de prevención del daño antijurídico y defensa judicial de la entidad en el mes de 22 de
febrero de 2013, la cual busca a través del Comité de Conciliación establecer el contenido de las
políticas de prevención del daño antijurídico, posibles riesgos, consecuencias, formas de
prevenirlos, políticas de defensa judicial y lo correspondiente a los mecanismos de solución de
conflictos, para lo que se acogió a lo establecido en el Decreto Distrital N° 654 del 28 de diciembre
de 2011 expedido por la Alcaldía Mayor de Bogotá “Por el cual se adopta el Modelo de Gerencia
Jurídica Pública para las entidades, organismos y órganos de control del Distrito Capital”.
Con respecto al tema de tutelas, para la vigencia de 2013 se recibieron 15 acciones. Se realiza un
proceso interno de reparto, se alimenta constantemente la base de datos, se hace seguimiento a los
fallos, según el caso y se acude a los Despachos Judiciales cuando las decisiones no son allegadas a
la entidad.
Ahora bien, la Asesoría Jurídica de esta entidad en la vigencia de 2013, alimentó el módulo de
tutelas que se encuentra activo en el SIPROJ, al cual el apoyo profesional de la oficina tiene acceso
mediante usuario otorgado por la Secretaría General de la Alcaldía Mayor – Subdirección Jurídica
Distrital.
De igual forma, desde la Secretaría Técnica del Comité de Conciliación, ejercida por el Asesor
Jurídico, se alimentó y actualizó el módulo del Comité de conciliación en el SIPROJ.
Se actualizó también en el mismo aplicativo, el módulo de procesos judiciales, en el que al

Abogado Externo de la entidad registra los estados de los procesos judiciales que se encuentran
activos y de los que la entidad es parte.
En atención a los términos establecidos, se calificaron los procesos judiciales en el contingente

judicial.
4.3.3. Defensa Judicial
La política de defensa judicial del Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E., se ha basado
fundamentalmente, en lo establecido en la Constitución y las leyes, y en particular en lo señalado en
decretos y Directivas Distritales, sobre la materia y en la Resolución Interna No 001 de 2013 por
medio de la cual se adoptó la política de prevención del daño antijurídico de la entidad.
La dinámica de los procesos judiciales ha sido verificada a través de visitas semanales a los
Despachos Judiciales por parte del Asesor Externo de la Gerencia, quien garantiza la oportunidad
en la información para ejercer en debida forma el mandato que se nos ha encomendado, igualmente
se hace la verificación diaria ante la Pagina Web de la rama judicial, en el link de consulta de
procesos. Así mismo, dentro del plazo de contestación de la demanda, se efectúa el llamamiento en
garantía de las personas (naturales o jurídicas) que hayan intervenido en la atención médica o el
procedimiento adelantado y que frente al eventual fallo en contra de la entidad, serán responsables.
Es de prioritaria importancia para esta asesoría jurídica y como deber del actuar del apoderado
judicial, atender los requerimientos judiciales dentro de los términos establecidos, presentando
contestaciones de demanda con argumentos sólidos que desde el mismo momento de la
presentación dejan en claro los argumentos técnicos con los que se cuenta para ejercer la defensa de
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la Institución, allegar, solicitar y evacuar las pruebas y hacer presencia en las diferentes diligencias
de manera que se denote el interés en el proceso. De la misma manera, se ha garantizar presentar de
manera oportuna los recursos de Ley frente a fallos o actuaciones procesales que no se compartan,
garantizando el derecho a la revisión en segunda instancia de las actuaciones procesales.
Es de aclarar que los procesos judiciales que se encuentran en estado “activo”, son incluidos en el
SIPROJWEB, por el abogado litigante de la entidad, en la medida en que van cambiando de estado
o presentan movimiento en los diferentes despachos judiciales, cumpliendo así, con la obligación
impuesta por la Alcaldía Mayor de Bogotá, en concordancia con los decretos distritales que
reglamentan la materia.
Igualmente, trimestralmente se realiza la calificación del contingente judicial de los procesos en el

módulo de SIPROJWEB, de conformidad con los términos establecidos
4.3.4. Trámite De Conciliaciones
Para la vigencia 2013, el Hospital Vista Hermosa recibió 11 solicitudes de conciliación ante la
Procuraduría Delegada ante los Jueces Administrativas, las cuales fueron atendidas en las fechas
establecidas por esa entidad.
Detallar las principales necesidades y dificultades del proceso.
Una de las principales dificultades que se le ha presentado a esta oficina asesora consiste en el
apoyo técnico por parte de las áreas encargadas de suministrar la información o soporte técnico
requerido para dar respuesta a derechos de petición, investigaciones administrativas, acciones de
tutela o procesos judiciales, toda vez que la información es allegada en forma muy incipiente o
sobre la última hora próxima al vencimiento de los términos legales lo que imposibilita desplegar
una muy buena argumentación jurídica para rebatir las pretensiones de los accionantes.
Restricción a ciertas páginas de internet para consulta especializada en materia jurídica.
Contratación:
Retraso en el archivo de la documentación de los contratos, adiciones y liquidaciones de los

mismos, por la demora en allegar los documentos soporte al área de contratación.
Sinnúmero de certificaciones que solicitan.
Demora en que se alleguen los soportes de los contratos a tiempo.
Inseguridad en las hojas de vida y el archivo de contratación por falta de espacio.
Demora en el proceso de envío de archivo por la demora en la presentación de las solicitudes de

liquidación.
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Re-proceso en aquellos contratos que se envían al archivo y devolución para realizar actas de
liquidación o situaciones jurídicas importantes.
Demora en solicitar las liquidaciones de los contratos
A manera de conclusión me permito indicar que en términos generales la gestión desplegada por
esta oficina asesora jurídica ha sido cumplida en un cien por ciento sobre el total de los asuntos de
los cuales ha tenido conocimiento.
Como recomendación muy respetuosa hacia los lideres y/o referentes encargados de suministrar la
información requerida por esta oficina asesora, que se concienticen que todos debemos ajustarnos a
los términos indicados por ley o por el rector del proceso para que se allegue la información que
soportará la actuación institucional en los plazos que se indiquen, protegiendo de esta forma los
intereses del Hospital en aras de la prevención del daño antijurídico.
Contratación:
Revisión oportuna para que cuando lleguen las solicitudes de elaboración de contratos, adiciones o
liquidaciones se realice la respectiva revisión en tiempo y evitar re-procesos.
Tener un mayor espacio de archivo para que el área de contratación tenga un mayor control de la
documentación que maneja.
Expedir las certificaciones a través de la página web del Hospital
Que las solicitudes de los contratos, adiciones y liquidaciones se realicen en tiempo.
4.4. Gestión del Talento Humano
El proceso tiene como política el desarrollo de las competencias del talento humano, desde los
procesos de selección de personal, capacitación, bienestar y salud ocupacional, que contribuyan a la
satisfacción de las necesidades y expectativas del cliente interno y externo.
De tal manera que durante el año 2013, por medio de los planes y programas de bienestar,
capacitación, procesos de selección y programa de salud ocupacional se logró el desarrollo de las
competencias de los colaboradores del Hospital.
El documento describirá las acciones y resultados en cada uno de los procesos que hacen parte de
Gestión del Talento Humano.
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4.4.1. Objetivo
Administrar eficaz y oportunamente el talento humano idóneo y competente de los diversos
procesos, previniendo y controlando los riesgos inherentes en su lugar de trabajo a partir de
estrategias participativas que permitan el desarrollo de talento humano.
4.4.2. Fases Operativas
4.4.2.1. Selección de Personal

El objetivo del proceso de selección de personal es cubrir las necesidades de talento humano para el
desarrollo de los diferentes procesos administrativos y asistenciales, teniendo en cuenta los perfiles
requeridos, así como las competencias laborales y de comportamiento para cada uno de los puestos
de trabajo. Este se orienta principalmente a la vinculación del talento humano bajo la modalidad de
contrato de prestación de servicios, y en los casos permitidos por la reglamentación que sobre el
cubrimiento de vacantes de cargos en la planta de empleos del hospital, lo permita.
Para el año 2013 se presentaron 201 requerimientos de talento humano en los procesos misionales
(excepto salud pública), de apoyo, de direccionamiento estratégico y de control para vinculación
por contrato de prestación de servicios. Es de anotar que los requerimientos de talento humano del
proceso de gestión de salud pública dependen de los lineamientos de la SDS para el desarrollo de
las diferentes actividades y metas.
El procedimiento de selección de personal comprende el desarrollo de entrevistas, aplicación de

prueba psicotécnica y la verificación de título, con lo cual se presenta el informe final del
seleccionado para posteriormente complementar la documentación y trámite de vinculación. A
continuación, se presenta la relación del número de requerimientos, entrevistas y personal
suministrado con relación a los procesos misionales exceptuando la selección de personal para el
proceso de Salud Pública, de direccionamiento estratégico, de gestión de control institucional y de
apoyo.
PERSONAL
MES REQUERIMIENTOS ENTREVISTAS PORCENTAJE
SUMINISTRADO
ENERO 82
FEBRERO 96
MARZO 16 42 15 93,8%
ABRIL 35 44 34 97,1%
MAYO 22 40 21 95,5%
JUNIO 5 22 4 80,0%
JULIO 30 43 28 93,3%
AGOSTO 30 21 28 93,3%
SEPTIEMBRE 14 30 12 85,7%
OCTUBRE 19 30 13 70,0%
NOVIEMBRE 13 22 6 46,2%
DICIEMBRE 17 18 11 64,7%
TOTAL 201 490 172 85,6%

Tabla 91. Actividades del procedimiento de selección año 2013
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
En cuanto al proceso de salud pública, como se mencionó anteriormente, la contratación del talento
humano depende de los lineamientos de la SDS, así como también de la rotación del personal. A
continuación, se muestra los procesos entregados para el trámite de vinculación –contratación
durante el año, teniendo un total de 1339 procesos de talento humano a contratar.
CARPETAS
MES
ENTREGADAS
ENERO 39
FEBRERO 72
MARZO 25
ABRIL 374
MAYO 220
JUNIO 103
JULIO 95
AGOSTO 70
SEPTIEMBRE 137
OCTUBRE 86
NOVIEMBRE 86
DICIEMBRE 32
TOTAL 1339
Tabla 92. Carpetas entregadas a contratación de Talento Humano de Salud Pública 2013
Con respecto al cubrimiento de vacantes en la planta de cargos del hospital, se realizaron tres
convocatorias de Nombramiento Provisional para los cargos de Médico: Código 211 Grado 26
(CAMI Jerusalén), Medico: Código 211 Grado 08 y Auxiliar área de salud: Código 412 Grado 17.
Estas convocatorias se realizaron dando oportunidad de desarrollo a los colaboradores del hospital
que cumplen con tiempo de permanencia buena gestión y compromiso organizacional.
CARGO Postulados Admitidos Nombramiento

Medico 8 horas Código 211 Grado 26
4 1 1
(CAMI Jerusalén)
Auxiliar Área de Salud Código 412 Grado

74 53 9
17
Medico 4 horas Código 211 Grado 08 3 1 1

Tabla 93. Relación de Convocatorias Internas realizadas en el año 2013
4.4.2.2. Capacitación
El Decreto 1567 de 1998, la Ley 909 de 2004 y el Decreto Reglamentario 1227 de 2005, establecen
que la capacitación y formación de los empleados públicos debe estar orientada al desarrollo de las
capacidades, destrezas, habilidades, valores y competencias fundamentales, con miras a propiciar su
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
eficacia personal, grupal y organizacional, de manera que se posibilite el desarrollo profesional de

los empleados y el mejoramiento en la prestación de los servicios.
El objetivo principal de la capacitación en la administración pública es mejorar la calidad de la

prestación de los servicios a cargo del Estado, para el bienestar general y la consecución de los fines
que le son propios, así como garantizar la instalación cierta y duradera de competencias y
capacidades específicas en los empleados públicos y en las entidades.
Para el año 2013 se cambió la formulación y ejecución del plan de capacitación, en concordancia de
lo descrito en la Guía para la formulación del Plan Institucional de Capacitación 1, “El PIC es el
conjunto coherente de acciones de capacitación y formación que durante un periodo de tiempo y a
partir de unos objetivos específicos, facilita el desarrollo de competencia, el mejoramiento de los
procesos institucionales y el fortalecimiento de la capacidad laboral”… (pág. 18). El proceso de
Talento Humano, aplicó la metodología para la formulación del Plan Institucional de Capacitación
PIC en sus cinco (5) fases; de la siguiente manera:
a. Sensibilización: Por medio de talleres, asesorías y correos se hace la sensibilización de la

metodología a los líderes y coordinadores de los procesos, se identifican facilitadores internos y se
explica cómo conformar los equipos de aprendizaje (diligenciamiento de fichas y responsables)
b. Formulación de Proyectos de Aprendizaje: Esta fase implica la conformación de los equipos de

trabajo por área, definir la necesidad institucional (problemas y retos). Brindar asesoría a los
equipos para la identificación y formulación del proyecto de aprendizaje y revisión de los
proyectos formulados.
c. Consolidación del diagnóstico de necesidades de la Entidad: Una vez aprobados los PAE
(Proyecto de Aprendizaje por Equipo) formulados, se hizo la clasificación y consolidación dando
resultado al PIC, diseñando y alimentando matriz. Así mismo, se relacionó la información con el fin
de verificar que las necesidades de capacitación se relacionan e incluyan las tres dimensiones de las
competencias laborales (Saber, Saber- Hacer, Ser), la relación de los temas transversales con la
Guía del Plan Nacional de Capacitación.
a. Programación del Plan Institucional: Una vez finalizado la consolidación de los PAE, se hizo el
cronograma de actividades, se elaboró el documento del programa de capacitación 2013-2014 y se
adoptó por medio Resolución 154 (Marzo 27 de 2013).
b. Divulgación y Ejecución del Plan Institucional de Capacitación – PIC: una vez adoptado el
Programa de Capacitación, durante el año se ejecutaron las actividades. La divulgación se realizó
por medio de la publicación del programa en MAO G, reuniones de seguimiento y auditorias.
En este sentido, el PIC se diseñó e implementó priorizando el Sistema de Acreditación como

necesidad institucional. Los PAE, se conforman a partir de las mesas de trabajo por cada uno de los
grupos de estándares de acreditación y en el caso de grupos de estándares de cliente asistencial, se
multiplicó el PAE en todos los centros de acuerdo a los servicios de salud prestados en cada uno.
1
Guía para la formulación del Plan Institucional de Capacitación PIC. ESAP y DAFP 2008
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
A continuación se presenta se presenta el porcentaje de ejecución del PIC 2013, el cual fue del
71.4% al cierre de la vigencia.
Ejecución Plan Institucional de
Programado
87
Procentaje;
71,4%
Realizado
62
Figura 64. Ejecución Plan Institucional de Capacitación
Para el año 2013, se programaron 87 temas de capacitación por medio de los 12 PAE definidos. De
estas capacitaciones se desarrollaron 62 temas logrando el 71.4% de cumplimiento de ejecución del
PIC. Sin embargo, a partir de la necesidad de los procesos misionales, se realizaron 58
capacitaciones de temas diferentes a las programadas en el PIC tales como: socializaciones de
protocolos, diftericia y tosferina, parasitismo intestinal, toma de muestras en laboratorio,
vacunación, inserción de catéter intravenoso, bombas de infusión, historias clínicas, malaria
seguridad en almacenamiento y bodegaje, entre otros.
A continuación, en la tabla 4, se describe los temas por Proyectos de Aprendizaje por Equipo
(PAE), número total por cada uno y el número de temas ejecutados en el año.
No. tema Indicador de

PAE TEMAS PENDIENTES POR PAE
pendiente cumplimiento
Seguridad del Ambiente físico 6/7 85,71% Mantenimiento Preventivo y correctivo

Fortalecimiento de sistema de Interpretación de gráficos, toma de decisiones, análisis
6/9 66,67%
información información
Seguridad en manejo de
8/9 88,89% Reactovigilancia
tecnología Biomédica
Seguridad del Paciente 7/7 100,00% Ninguno
Humanización 9/9 100,00% Ninguno
Mejoramiento continuo de los Administración del riesgo, seguridad del paciente,

procesos a partir de 3/8 37,50% gestión ambiental, responsabilidad social,
direccionamiento comunicación asertiva, comunicación gestual.
Educación Virtual para Auditoria
1/1 100,00% Ninguno
Calidad
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
No. tema Indicador de

PAE TEMAS PENDIENTES POR PAE
pendiente cumplimiento
Reglamentación, conceptos, perfiles comportamentales

Perfiles por competencias 0/5 0,00% y funcionales, definición de competencias por niveles,
selección de personal por competencias
Mejoramiento continuo de los Estudio de capacidad instalada, auditoría integral para

procesos a partir de el mejoramiento, manejo de estrés, comunicación
4/10 30,00%
direccionamiento (junta gestual y corporal, manejo de crisis y trabajo en
directiva) equipo.
INDUCCION GENERAL 1/1 100% Ninguno
Definición del riesgo biológico y prevención,

Educarnos en salud Ocupacional 6/9 66,67% aplicación del PHE, evaluación de cada uno de los
proceso implicado en el plan.
Misional modelo de atención
9/9 100,00% Ninguno
integral
Taller experiencial de liderazgo (pendiente confirmar
Calidad 2/3 66,67%
fecha)
TOTAL 62/86 71,4%
Tabla 94. Proyectos de Aprendizaje por Equipo, porcentaje de cumplimiento y temas pendientes
En resumen, en el año 2013 se realizaron 216 capacitaciones (reportadas en talento humano) con un
total de 777 horas de capacitación. A continuación se relacionan el número de capacitaciones, horas
y número de participantes por mes.
No de
MES/AREA No de Horas No Personas
Capacitaciones
ENERO 10 27 250
FEBRERO 26 46 708
MARZO 29 136 1465
ABRIL 32 77 1269
MAYO 17 61 494
JUNIO 19 62 902
JULIO 20 60 782
AGOSTO 21 46 656
SEPTIEMBRE 15 54 1172
OCTUBRE 13 26 1585
NOVIEMBRE 10 154 920
DICIEMBRE 4 28 65
TOTAL AÑO 216 777
Tabla 95. Descripción de número de capacitaciones, horas y personas en el año 2013
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4.4.2.3. Bienestar e Incentivos
El Decreto 1567 de 1998, la Ley 909 de 2004 y su Decreto reglamentario 1227 de 2005,
establecen que las entidades deben organizar programas de estímulos con el fin de motivar el
desempeño eficaz y el compromiso de sus empleados. Los estímulos se implementarán a través de
programas de bienestar social. Estos se ofrecen a los servidores públicos y sus familias por
intermedio de organismos de seguridad y previsión social, como las Cajas de Compensación, por
medio de eventos deportivos, recreativos, artísticos, culturales y de promoción y prevención de la
salud.
Los programas de bienestar social están orientados a mejorar la calidad de vida laboral y
organizarse a partir de las iniciativas de los servidores públicos como procesos permanentes que
permitan elevar los niveles de satisfacción, eficacia, eficiencia, efectividad e identificación del
empleado con su entidad.
El Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E., concibe el bienestar social como un aspecto fundamental
del desarrollo integral del personal vinculado a la entidad, teniendo en cuenta que el factor humano
es el principal activo de la institución dado que la eficiencia y la efectividad dependen de ella.
En consecuencia, en el programa de Bienestar e incentivos para la vigencia anterior se incluyeron

actividades tendientes a mejorar la calidad de vida laboral, enmarcada dentro de una visión
humanística del servidor público, con actividades que promuevan el desarrollo del ser humano
integral, vinculando a las familias y los equipos de trabajo.
Así las cosas, el plan de bienestar se enfocó en crear estrategias que contribuyan a mejorar la
calidad de vida de los colaboradores a partir de actividades participativas encaminadas al
esparcimiento, bienestar, integración, recreación e intervención de riesgos psicosociales. Este plan
se adoptó por medio de Resolución 153 de marzo de 2013.
A continuación, se relacionan las actividades del programa de bienestar del año 2013, mes
realizado, número de participantes y observaciones.
No de
Actividad Cantidad Fecha Observaciones
Personas
Presentación de video de Reconocimiento por la
10
PREPENSIONADOS 1 Octubre labor y cena de prepensionados en Café de las
prepensionados
Letras
Actividad “Reconociendo la labor humana”, se
PROFESION Y OFICIO 2 Mayo/Octubre 660
realiza actividad de integración
El Hospital participa en torneo interempresa de
JUEGOS DE SECRETARIA DE Colsubsidio en la modalidad de Futsal, Futbol,
N/A Diciembre 50
SALUD Minitejo, Tejo y Baloncesto femenino.
Se inicia los juegos de la SDS en Diciembre.
DIA DE LOS NIÑOS 1 Abril 50 Juego de Roles Copaquitos
Entrega de manillas por parte de gerente en

DIA DE LA MUJER 1 Marzo 800
recorrido a los centros
DIA DEL HOMBRE 1 Marzo 250 Entrega de esferos

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
No de
Actividad Cantidad Fecha Observaciones
Personas
CELEBRACION DE
Entrega de tortas a centros mensualmente
CUMPLEAÑOS
Tortas entregadas a los centros para celebración

CUMPLEAÑOS DEL
N/A Año 90 de cumpleaños. Publicación mensual de
HOSPITAL
cumpleaños en protectores de pantalla
DIA DE MADRE Y PADRE 1 Mayo/Junio N/A Publicación de protectores de pantalla
Promoción de actividad. Sede administrativa

AMOR Y AMISTAD 1 Septiembre 60
(actividad la Rockola de los dulces)
CONCURSO DECORACION
No se realizó
NAVIDEÑA
CELEBRACION NAVIDAD
1 Diciembre 355 Celebración en Show Place con padres de familia
HIJOS VINCULADOS
ACTIVIDAD DE FIN DE AÑO 1 Diciembre 625 ULG ampliada, cierre de fin de año
AEROBICOS N/A Sept/Oct 16 grupos en todos los centros
Laguna de Guatavita involucrando familia de

CAMINATAS ECOLOGICA 1 Septiembre 30
colaboradores
Un espacio semanal por parte de profesionales

PREVENCION FAMILIAR Y
N/A Año 25 de Psicología para abordar situaciones a nivel
ESPACIOS DE ESCUCHA
familiar, personal, laboral, pareja
PREVENCION DE RIESGOS Se realizaron 31/33 intervención y medición de

N/A Junio-Dic N/A
PSICOLABORALES clima
Tabla 96. Actividades del Programa de bienestar e incentivos año 2013
Por otra parte, como estrategia para disminuir e intervenir en los riesgos psicosociales, se desarrolló
la actividad de Consejería Profesional “Repensando mis situaciones personales”, la cual tuvo
como objetivo brindar un espacio de escucha y consejería profesional por parte de Profesionales en
Psicología a todos los colaboradores, con el fin de orientar y acompañar en la resolución de
situaciones personales que afecten a los colaboradores en los diferentes contextos; personal,
familiar, a nivel de pareja y laboral.
PROBLEMÁTICA DESCRIPCIÓN
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Hace referencia a situaciones relacionada al núcleo familiar: crianza, comunicación,

FAMILIAR
estudios, reglas, roles, limites, comportamiento.
PERSONAL Hace referencia a situaciones internas que afectan emocionalmente a la persona.
PAREJA Conflictos con su pareja: infidelidad, comunicación, roles, economía, apoyo y área sexual.
Relaciones con los compañeros, supervisión u jefe inmediato, comunicación, manejo de
LABORAL
estrés, carga laboral, adaptación al contexto.
Tabla 97. Contextos para Consejería Profesional.
Los medios de comunicación utilizados para la promoción de estos espacios fueron los protectores
de pantalla, correo institucional y café con la gerente; la asignación de citas se realizó según horario
y espacio establecido en la programación. El espacio de consejería profesional para cada uno de los
colaboradores fue de una hora, una vez a la semana. Para ésta actividad, se contó con tres
profesionales en el área de psicología, (dos psicólogas del Hospital y un psicólogo de la ARL
SURA).
Así mismo, esta actividad hizo parte del programa de humanización en donde se pretendía facilitar
la participación de manera oportuna de los colaboradores en espacios de manejo de estrés en
intervenciones de humanización.
PROBLEMÁTICA ASOCIADA A:
MES TOTAL
FAMILIAR PERSONAL PAREJA LABORAL AGENDADO CANCELADO
ATENDIDO
ABRIL 1 1 2
MAYO 2 2 6 2 4
JUNIO 2 1 5 2 3
JULIO 2 5 3 2
AGOSTO 1 1 3 5 0 5
SEPTIEMBRE 2 2 0 2
OCTUBRE 0 0 0
NOVIEMBRE 2 2 0 2
DICIEMBRE 1 1 0 1
Tabla 98. Relación de colaboradores atendidos en espacios de Escucha y Consejería Profesional.
INCENTIVOS
Con la Resolución 153 de Marzo de 2013, se adoptó el Plan de Incentivos Pecuniarios y no

pecuniarios del Hospital:
MEJORES EMPLEADOS CARRERA ADMINISTRATIVA
INCENTIVOS NO PECUNARIO S.M.M.L.V.
Mejor Empleado de Carrera de la Entidad 2

Mejor Empleado de Carrera del Nivel Profesional, Técnico y
2
Asistencial (1 SMLV para cada nivel)
TOTAL 4
Tabla 99. Relación Incentivos Pecuniarios.
Por lo tanto, en la actividad de Aniversario del Hospital celebrado en el mes de octubre, se hizo
entrega oficial de los incentivos No pecuniarios al mejor empleado de carrera administrativa de la
entidad y a los mejores de carrera administrativa de cada uno de los niveles jerárquicos.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
4.4.2.4. Clima Organizacional

El Clima Laboral ha sido definido como el conjunto de percepciones y sentimientos compartidos
que los funcionarios desarrollan en relación con las características de su entidad, tales como
políticas, prácticas y procedimientos formales e informales y las condiciones de la misma, como por
ejemplo, el estilo de dirección, horarios, autonomía, calidad de la capacitación, relaciones laborales,
estrategias organizacionales, estilos de comunicación, procedimientos administrativos, condiciones
físicas del lugar de trabajo, ambiente laboral en general; elementos que la distinguen de otras
entidades y que influyen en su comportamiento
En cumplimiento de lo establecido en la Resolución 2646 de 2008 (Riesgo psicosocial), Decreto

1227 de 2005 (Clima Laboral) y los estándares del Sistema Único de Acreditación (Satisfacción
laboral); durante el primer trimestre del año 2013 se realizó la aplicación de la encuesta de Riesgo
Psicosocial al 63% de los colaboradores del Hospital Vista Hermosa en los diferentes CAMIs,
UPAS, UBAS así como también en la sede administrativa, dividida de la siguiente manera:
Tabla 100. Encuesta de Riesgo Psicosocial.
Cobertura
Tabla 101. Cobertura de la Encuesta de Riesgo Psicosocial.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
A partir de los datos registrados en la encuesta, se encontró que el mayor índice de satisfacción
laboral en el Hospital Vista Hermosa es en parte satisfecho con un 41% y en menor medida se
encuentra completamente descontento con el 4% como se muestra en la Grafica No 2.
- Muy satisfecho (a) 37%

- Satisfecho (a) 41 %
- Indiferente 10%
- En parte descontento (a) 8%
- Completamente descontento
(a) 4%
Figura 65. Índice de Satisfacción.
Comparación año 2011 -2013
100 Comparativo Resultados de encuesta 2011-2013

90
80
70
Porcentaje
60
50
40
30
20
10
0
Autoest Autoefi Neuroti Exigenc liderazg Ambien Retribu Vida Satisfac Ausenti Quejas Tension
ima cacia cismo ia del o del te del cion social cion smo es por
trabajo jefe trabajo con la el
vida trabajo
ESCALA DE ESCALA DE SATISFACCION LABORAL ESCALA DE
DISPOSICION LABORAL REACCIONES
LABORALES
2011 85,57 87,99 47,78 77,51 72,96 65,61 60,93 81,26 90,14 44,44 54,4 52,87
2013 88,13 89,66 49,88 82,85 83,59 74,72 66,05 86,35 92,15 44,97 48,64 49,78
Figura 66. Comparativo de Resultados de Encuesta Año 2011 – 2013.
En el año 2011, se realizó la medición con el instrumento de riesgos psicosociales y durante el año
2012, a partir de los hallazgos, se intervino en cada uno de los grupos. En el año 2013, se evidencia
mejores resultados y un nivel de satisfacción mayor con relación al año 2011. Sin embargo, en la
última medición se encuentra un nivel de neuroticismo, haciendo referencia a los estados de
conciencia que posee la persona acerca de estados afectivos y de actuaciones de carácter negativo
tales como irritabilidad, nerviosismo, preocupación, vergüenza, ansiedad, entre otros.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Teniendo en cuenta lo anterior, se hace necesario que el proceso propenda por el establecimiento
de relaciones laborales sanas, armoniosas y por un mecanismo de retroalimentación eficaz que
permita direccionar y coordinar acciones. A partir de éste diagnóstico, en el año 2013 se realizó la
prevención en riesgos psicolaborales, con el fin de mantener condiciones laborales adecuadas que
promuevan la óptima Salud Biopsicosocial de los colaboradores del Hospital a partir de la
reducción e intervención. Estas actividades estuvieron a cargo de los procesos de bienestar en
articulación y gestión con los profesionales de las ARL SURA, priorizando la intervención por
variables con mayor oportunidad de mejora y grupos críticos.
Igualmente para este año, la intervención se realizó en cada uno de los centros por medio de
talleres grupales e intervenciones individuales. En una primera fase de intervención, en cada uno de
los centros se desarrolló la socialización y taller de inteligencia emocional como se muestra en la
siguiente tabla.
INTERVENCION CLIMA ORGANIZACIONAL

CENTRO PROGRAMADAS REALIZADA PORCENTAJE
Pasquilla y Mochuelo 3 3 100%
Upa Estrella 3 3 100%
Upa Candelaria
3 3 100%
Resolutivo
CAMI Vista Hermosa 3 3 100%
Upa Casa de Teja-
3 3 100%
Paraíso
Upa San Francisco-
3 3 100%
Potosí
CAMI Jerusalén 3 3 100%
Upa Sierra Morena-
3 3 100%
San Isidro-Perdomo
CAMI Manuela
3 3 100%
Beltrán
Upa Candelaria
3 1 33%
Urgencias
Sede Administrativa 3 3 100%
TOTAL 33 31 94%
Figura 67. Número de talleres de intervención de Riesgos Psicosociales 2013
4.4.2.5. Evaluación de desempeño
La evaluación de desempeño de la vigencia 2013 se culminó con éxito entregando los incentivos a
mejores funcionarios.
TERMINARON
NO
NIVEL EVALUADOS SOBRESALIENTE DESTACADO SATISFACTORIO
SATISFACTORIO
PERIODO DE RENUNCIAS
PRUEBA
ASISTENCIAL 39 3 32 4 0 9 2
TECNICO 4 1 3 0 0 3 0
PROFESIONAL 27 3 24 0 0 10 0
TOTAL 70 7 59 4 0 22 2
Tabla 102. Puntaje Obtenido Vigencia 2013.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
50
45
40
35
30
25
20 ASISTENCIAL
15
10
5 TECNICO
0
PROFESIONAL
Figura 68. Puntaje obtenido vigencia 2013
De otra parte, se diseñó un formato para la evaluación de desempeño para los empleados en
nombramiento provisional el cual está en fase de aprobación por parte de la gerencia.
4.4.2.6. Salud Ocupacional
El sistema de Gestión de la Seguridad y la Salud en el Trabajo SG - SST propende por el

mejoramiento de la calidad de vida de la población trabajadora de la institución enmarcado en el
mejoramiento continuo, ciclo PHVA, con el fin de minimizar los riesgos a los cuales están
expuestos los trabajadores por los riesgos de cada una de las actividades laborales que se realizan
durante la jornada laboral. Los subprocesos que conforman el SG – SST son:
a. Medicina Preventiva
b. Medicina del trabajo
c. Higiene Industrial
d. Seguridad Industrial
Con el fin de prevenir la accidentalidad laboral y la enfermedad laboral se realizaron acciones

durante el año 2013 en conjunto con la ARL.
Plan hospitalario de emergencias y desastres
 Se realizó la actualización del Plan Hospitalario de Emergencias y Desastres PHED,

inicialmente con el concurso de la ARL y la asistencia técnica de la SDS, área DCRUE el
cual debería tener una gestión del 90% a diciembre de 2013.
 La gestión a octubre por evaluación de componentes del plan era del 12% y finalizando el
mes de octubre de 2013 fue del 36%.
 La construcción del PHE debe cursar dando cumplimiento a la guía metodológica de la SDS
adaptándola a las 22 sedes con las que cuenta el hospital. En la actualidad se lleva una
ejecución del 36% que corresponde a los aspectos conceptuales del PHE y al análisis de
vulnerabilidad de los centros, así como al cumplimiento de aspectos como la
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
georeferenciación de las sedes, resolución de creación del Comité Hospitalario de

Emergencias, definición de la organización operativa de emergencias.
 Se tiene estructurada la metodología para la valoración de riesgos y amenazas. Sin embargo,

el trabajo de campo grueso para la construcción del Plan es deficitario ante lo cual se requiere
de tiempo y recursos para el desplazamiento a las sedes para levantar la valoración de
vulnerabilidad y además la reactivación de las brigadas de emergencia, con el fin de realizar
simulacros y simulaciones que permitan operativizar el plan.
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Acumulado
Meta
Figura 69. Gestión del Plan Hospitalaria de emergencias en 2013
Accidentalidad laboral
 Se reportó una accidentalidad laboral de 109 eventos durante el periodo 2013, frente a la
accidentalidad del periodo anterior que fue de 66 accidentes. El incremento reportado en la
accidentalidad se explica por el aumento del personal entre 2012 y 2013, equivalente al 40%, al
pasar de 1159 entre servidores y contratistas en el 2012 a 1647 personas vinculadas y afiliadas
durante el 2013.
 En el mes de diciembre del 2013, se presentó evento terrorista en el CAMI Vista Hermosa,
aportando 8 accidentes al total anual.
 El porcentaje de accidentalidad para el 2013 fue del 7% presentándose un bajo aumento frente
al 2012 el cual fue de 6%.
500%
400%
300%
200%
Acumulado
100% Meta
0%
Figura 70. Frecuencia de Accidentalidad laboral

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Investigación de accidentes de trabajo
 Durante la vigencia 2013 se presentaron 109 accidentes laborales y se realizaron 60

investigaciones.
 En el último trimestre del año se realizaron las investigaciones de accidentes graves los cuales
fueron enviados a la ARL.
120%
100%
80%
60%
VALOR DEL
40%
INDICADOR
20%
0% Meta
Julio
Diciembre
Mayo
Agosto
Octubre
Enero
Abril
Febrero
Junio
Noviembre
Marzo
Septiembre
Figura 71. Investigaciones de accidentes de trabajo realizadas
Puestos de trabajo críticos inspeccionados
 La ARL realizó 38 visitas a puestos de trabajo definidos como críticos en los que se
encuentran servidores y contratistas con estudio de reubicación laboral.
 Salud ocupacional realizó 3 visitas a puestos para observar condiciones laborales y
actividades en cada labor desarrollada.
1400%
1200%
1000%
800%
600%
400% Acumulado
200% Meta
0%
Figura 72. Accidentalidad con riesgo biológico
 Durante el año 2013 se presentaron 21 accidentes con riesgo biológico, realizándose

seguimiento al 75% de las recomendaciones generadas en los reportes de accidentes de riesgo
biológico. A su vez, se realizó un seguimiento al 88% de los trabajadores accidentados.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
120%
100%
80%
60%
VALOR DEL
40%
INDICADOR
20%
0% Meta
Julio
Diciembre
Octubre
Enero
Abril
Mayo
Agosto
Febrero
Marzo
Junio
Septiembre
Noviembre
Figura 73. Accidentes reportados de Riesgo Biológico
4.4.2.7. Situado Fiscal: Sistema General de Participaciones y

Gestión Cobro de Incapacidades.
a. Situado Fiscal
En cumplimiento de lo establecido en la Resolución 3815 de 2003 Cruce de los saldos por Situado
Fiscal (1996-2001) se concilió el 100% de las Empresas Promotoras de Salud.
ENTIDADES TOTAL
SALDO AÑO
PRESTADORAS DE SITUADO
FINAL CONCILIADO
SALUD FISCAL
ALIANSALUD EPS
-1.144.827 830.231 1996-2001
(COLMEDICA)
CAFESALUD 2.733.475 2.733.475 1996-2001
CAJANAL 800.000 800.000 1996-2001
CAPRECOM 271.405 983.208 1996-2001
COLPATRIA -76.200 4.643.457 1996-2001
COMPENSAR -62.228.292 13.564.930 1996-2001
COOMEVA 555.557 555.557 1996-2001
CRUZ BLANCA 1.187.279 1.187.279 1996-2001
FAMISANAR 9.475.807 9.475.807 1996-2001
ISS SALUD 88.150.902 88.150.902 1996-2001
SALUD TOTAL -212.223 -212.223 1996-2001
SALUDCOOP 3.837.319 3.837.319 1996-2001
SANITAS -1.399.914 7.480.557 1996-2001
SUSALUD-SURA EPS 593.491 593.491 1996-2001
TOTAL VIGENCIA 42.543.779 134.623.990
*Con las Entidades Promotoras de Salud se tiene un 100% conciliado.
Tabla 103. Conciliación con EPS.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
ENTIDADES DEUDA
ADMINISTRADORAS PRESUNTA
DE PENSIÓN DEPURADA
COLFONDOS 50%
ISS (PENSION) 30%
SKANDIA 100%
PORVENIR (HORIZONTE) 60%
PROTECCION (ING) 90%
Tabla 104. Conciliación con Entidades Administradoras de Pensión.
Con las administradoras del fondo de pensión se ha logrado avanzar en la depuración de la deuda
presunta en un 90%. Con respecto a SKANDIA se encuentra en validación de cuadros de
aplicación.
b. Sistema General de Participaciones
Teniendo en cuenta el decreto 1636 de 2006 y la resolución 154 de 2013, se asiste a las mesas de
trabajo organizadas por la Secretaria Distrital de Salud, obteniendo los siguientes resultados:
ENTIDADES ACTA FIRMADA

PRESTADORAS DE SALUD 2011 2012
ALIANSALUD EPS ok ok
CAFESALUD ok ok
COLPATRIA ok solicitada
COMPENSAR ok ok
COOMEVA ok ok
CRUZ BLANCA ok ok
FAMISANAR ok solicitada
FOSYGA NO NO
HUMANA VIVIR ok NO
NUEVA EPS ok ok
SALUD TOTAL ok ok
SALUDCOOP ok ok
SANITAS ok ok
Tabla 105. Reuniones Sistema General de Participaciones.
Se tiene conciliado un 92% a la vigencia 2011, el 8% restante corresponde a FOSYGA con la cual
se ha adelantado la gestión y se está en espera del nuevo estado de cuenta para la posterior
aceptación de saldos.
Con respecto a la vigencia 2012, se tiene un 69% con actas firmadas o en proceso de firma, con el
15% de las EPS’s se han aceptado los saldos y solicitado las actas, por lo que se estamos en espera
de las mismas para iniciar el proceso de firmas por parte de la entidad. El 16% restante corresponde
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
a FOSYGA y HUMANA VIVIR; con FOSYGA se ha adelantado la gestión y estamos en espera del
nuevo estado de cuenta para la revisión respectiva y con HUMANA VIVIR se encuentra liquidada.
ENTIDADES
ADMINISTRADORAS % DE AVANCE
DE PENSIÓN
COLFONDOS 40%
ISS (PENSION) 20%
SKANDIA 96%
PORVENIR (HORIZONTE) 50%
PROTECCION (ING) 90%
Tabla 106. Avance en Depuración de Deuda Presunta.
Con respecto a los Fondos de Pensión, se ha logrado avanzar notablemente en la depuración de la

deuda presunta, sin embargo por efectos de fusión por parte de las Administradoras se han
ocasionado reprocesos lo cual dificulta el avance y la culminación de la conciliación.
c. Cesantías
En cuanto a cesantías, se logra conciliar hasta la vigencia 2011 con el Fondo de Pensiones y
Cesantías PROTECCIÓN, con respecto a los demás fondos, hasta que no se realice la conciliación
con pensión, no se continuará con cesantías.
d. Gestión de Cobro Incapacidades
Con el fin de depurar en su totalidad la cuenta 14709003 la cual corresponde a Incapacidades Por
Cobrar en la vigencia 2013 y luego de realizar la gestión pertinente, se logró recaudar un total de
$87.312.338 (OCHENTA Y SIETE MILLONES TRECIENTOS DOCE MIL TRECIENTOS
TREINTA Y OCHO PESOS) como se muestra en el siguiente cuadro detallado por EPS:
INCAPACIDADES RECONOCIDAS
POR EPS 2013
COMPENSAR $ 24.910.731
CAFESALUD $ 4.097.384
ARP SURA $ 19.140.341
FAMISANAR $ 16.811.491
SANITAS $ 10.526.710
NUEVA EPS $ 1.091.807
COOMEVA $ 304.015
SALUD TOTAL $ 2.395.676
SALUDCOOP $ 6.489.207
ALIANSALUD $ 1.261.152
SURA EPS $ 283.824
TOTAL
$ 87.312.338
RECAUDADO
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
*los valores relacionados en este cuadro incluyen incapacidades y licencias de maternidad

Tabla 107. Cobro de Incapacidades.
Es necesario aclarar que en el segundo semestre del año la cuenta incrementó en $50.349.063 pesos
aproximadamente, quedando la cuenta de incapacidades por cobrar a 31 de diciembre así:
TOTAL CUENTA DE
INCAPACIDADES TOTAL
POR EPS
SALUD TOTAL 8.295.141
CAFESALUD 43.101
SALUDCOOP 22.018.310
CRUZ BLANCA 2.000.000
COMPENSAR -509.973
FOSYGA 366.675
NUEVA EPS 1.248.219
TOTAL 33.461.473
Tabla 108. Consolidado Cuenta de Incapacidades.
PRINCIPALES AVANCES
 El Hospital está comprometido con la realización del PHED para lo cual ha dispuesto
de un grupo de profesionales para la realización de este y se contara con la asesoría de
la ARL y la SDS para tal fin.
 A partir de octubre se inició la inscripción de brigadistas, lográndose al cierre del 2013

la inscripción de 83 servidores y contratistas para conformación de la brigada de
emergencias.
 Se mantiene la tendencia de accidentalidad del hospital la cual se intentará disminuir

con la aplicación de planes de contingencias.
 Se definió el equipo investigador de incidentes y accidentes de trabajo en cumplimiento

de la normatividad vigente.
 Se realizaron inspecciones a puestos de trabajo críticos y se emitieron recomendaciones

en el formato diseñado para tal fin.
 El porcentaje de accidentalidad por riesgo biológico en el Hospital fue de 19.2% frente

a la totalidad de accidentes del año 2013, siendo un porcentaje bajo dado que este
riesgo es prioritario. Es de anotar que con el fin de minimizar la ocurrencia de este
riesgo se realizaron capacitaciones, así como la entrega y entrenamiento en el manejo
de elementos de protección personal EPP.
 Implementación de la metodología PIC para la elaboración del plan de capacitación.
 Adopción de los planes de Bienestar e incentivos y capacitación en el I trimestre.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
 No se presentaron hallazgos de los estándares de talento humano como resultado de la

auditoria adelantada por la SDS en la verificación de los requisitos de habilitación.
 Inclusión en el programa de bienestar de la totalidad del personal vinculado, lo cual ha

aumentado la identidad del personal con la institución demostrado en la alta
participación en las actividades programadas.
 Brindar espacio de consejería profesional individual para mejorar el clima y disminuir

riesgos psicosociales. (Estrés, motivación, relaciones interpersonales)
 Se enfatiza para este año, la necesidad de capacitarse en los estándares superiores de

calidad (Acreditación) involucrando a todo el personal desde su gestión profesional.
 Se realizaron jornadas de inducción mensualmente para los nuevos vinculados.
 Durante el año se trabajó en mesa de acreditación, logrando el 92.86% de avance de

acreditación. Las acciones de mejora realizadas fueron: instrumento de planeación del
Talento Humano y modificación del procedimiento de inducción general, entre otras.
 La complejidad del proceso radica que la institución cuenta con 22 sedes en la localidad de
Ciudad Bolívar por lo que se debe realizar la adecuación del plan a cada sede.
 La principal causa de la accidentalidad del Hospital es caída y lesiones osteo musculares,

por el ambiente geográfico de la localidad, lo cual dificulta la prevención de los eventos.
 Se dificulta la activación del equipo investigador de accidentes por las múltiples

ocupaciones de los integrantes.
 Cuando se genera incapacidad laboral por accidentes, el seguimiento y aplicación del

formato de investigación se dificulta ya que se debe realizar visita domiciliaria.
 En el personal de salud la mayor dificultad es el acto inseguro que se observa en el manejo

de elementos de riesgo biológico ya que existe la condición de exceso de confianza al
realizar los procedimientos.
 Cubrir las vacantes de medicina y especialistas debido a la alta rotación del personal.
 No se cuenta con espacio adecuado que garantice la confidencialidad y privacidad para

realizar las entrevistas.
 Demora en la contratación de candidatos seleccionados por dificultades de estos en

completar la documentación necesaria para la contratación.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
 Las hojas de vida no se encuentran archivadas con las normas establecidas para tal fin,
debido a que no se cuenta con tiempo suficiente para que el personal de área gestiones esta
actividad.
 No contar con auditorio adecuado para realizar las capacitaciones tanto en la sede
administrativa como en los centros.
 Dificultad normativa que impide que se incluya a la totalidad de los colaboradores

vinculados para el uso de recursos presupuestales de bienestar y capacitación.
 La mínima asistencia del personal médico a las capacitaciones citadas.
 El proceso de talento humano se ha venido fortalecimiento a través de la implementación de

estrategias participativas que han contribuido al desarrollo del espacio de integración a
partir de las actividades de bienestar realizadas en el año 2013.
 Se implementó la metodología PIC dando cumplimiento a la normatividad con un

porcentaje de 71% de ejecución.
 Con relación al plan de emergencias hospitalaria, se logró un avance significativo en el

último trimestre a pesar de no haber tenido continuidad en el proceso.
 Se aplicaron 673 encuestas de las cuales se tabularon 657; en el momento de la aplicación

del instrumento de diagnóstico, había entre servidores de planta y contrato 1049
colaboradores, por lo que la muestra procesada corresponde al 62.63% de la población.
 Con relación al cruce de situado fiscal y SGP se avanzó significativamente en la presente

vigencia en EPS llevando el 90% al año 2012. En cuanto a las Administradoras de
Pensiones se ha logrado depurar la deuda presunta en un 80%.
 El trámite de cobro de incapacidades logro un recaudo de $89 millones aproximadamente.

durante la vigencia.
 En la evaluación de desempeño, el hospital presenta un cumplimiento normativo en cuanto

a las fechas estipuladas.
 Se debe realizar inspección al 100% de puestos de trabajo definidos como críticos para
observar el cumplimiento de las recomendaciones laborales y redefinir acciones a seguir.
 Aunque la accidentalidad por riesgo biológico es baja, la posibilidad de contraer

enfermedades por este tipo de eventos es grave, por lo tanto se requiere que se intervenga el
riesgo mediante capacitaciones, entrega y uso adecuado de EPP, y sensibilización frente al
riesgo.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
4.5. Gestión de la Tecnología de la Información y la Comunicación
4.5.1. Sistemas
El Hospital Vista Hermosa realiza su gestión institucional apoyándose en un sistema de

información transversal, que es el conjunto de elementos orientados al tratamiento y administración
de los datos, organizados y listos que aseguren la confiabilidad y oportunidad en la toma de
decisiones, además cuenta con Tecnologías de Información y Comunicación (TIC), recursos
logísticos y humanos orientados a la atención de los usuarios, a su vez es consciente de la
importancia de los documentos que ha producido y que sigue generando en el ejercicio de sus
funciones, ha querido rescatar este patrimonio documental atendiendo al desarrollo de la política de
salvaguarda, conservación, recuperación y acceso a la información contenida en los documentos
que conforman el archivo de la entidad para hacer de este un verdadero centro de información para
la administración y la cultura, adicionalmente cuenta con un sistema de comunicación que nos
apoya a la socialización y el empoderamiento de la información por los grupos de interés,
generando unidad de criterio e imagen corporativa.
4.5.1.1. Sistema de Información Servinte Clinical Suite
A continuación se relacionan las actividades más importantes para garantizar el funcionamiento de

Servinte Clinical Suite (Historia clínica, módulos administrativos y financieros), atendiendo los
requerimientos de los usuarios de forma ágil, personalizada y oportuna, apoyando a que los
procesos en la institución cumplan sus metas.
 Se realizaron actividades de soporte a usuarios del Sistema de Información Servinte Clinical

Suite, según solicitudes reportadas al área por medios tales como: correo electrónico, vía
telefónica (extensión 73615 y línea móvil 3134500857), durante el año 2013 se reportaron al
área de sistemas 4.061 solicitudes, las cuales fueron resueltas en su totalidad, atendiendo errores
de interfaces, parametrización de aplicaciones, creación de usuarios, desbloqueos de la historia
clínica, cierres mensuales de módulos administrativos y financieros y demás contingencias
presentadas en el sistema de información, cabe aclarar que estas fueron resueltas por el personal
del área de sistemas encargados de prestar soporte al Sistema de Información Servinte Clinical
Suite con que cuenta el Hospital, ya que no ternemos contrato de soporte y mantenimiento de
la empresa proveedora de este software Servinte.
 Se instalaron todas las aplicaciones de Servinte Clinical Suite Administrativas y financieras, en

2 Servidores que fueron alquilados para esta función y se configuraron100 usuarios para
ingresar a todas las aplicaciones y de esta manera brindar un mejor tiempo de respuesta a los
usuarios en los procesos de facturación, administrativos e historia clínica logrando distribuir el
procesamiento de los servidores.
 En cuanto al Sistema de Información Servinte Clinical Suite se trabajó con la Secretaria

Distrital de Salud en la posibilidad de poder actualizar el HIS (Sistema de Información
Hospitalario) a últimas versiones para todos los Hospitales de la red del sur en un Data Center
externo, se realizaron estudios de diferentes software y estamos en espera de una directriz por
parte de la Secretaria en cuanto al soporte, mantenimiento y actualización de este.
CÓDIGO T08-FTO-02
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 Para contar con respaldo de seguridad de la base de datos del Sistema de Información Servinte
Clinical Suite y así salvaguardar el activo más importante de la institución que es la
información, durante el año 2013 se realizaron 245 copias, una diaria de lunes a viernes
garantizando la continuidad del servicio y la atención de los usuarios.
 Se brindó soporte a la implementación del software de Nomina MIDASOFT el cual cumple con
las necesidades del hospital y requisitos de ley, el cual se encuentra apoyando los procesos del
talento humano.
 Durante el periodo del año de 2013 dentro del programa de capacitación al personal asistencial
(Médicos, enfermeros, auxiliares, terapistas etc.) en el manejo técnico de la Historia Clínica
Electrónica se han realizado 103 capacitaciones y al personal administrativo en el manejo de los
módulos administrativos y financieros se realizaron 30 capacitaciones.
 Para dar cumplimiento al requerimiento de información por parte de los procesos del hospital se
generan reportes diarios y mensuales de citas generadas por el Call center, oportunidad de citas,
encabezado y detalle de facturación, información de tablas de la base de datos, furips,
productividad de auxiliares de ventanilla, facturas por empresas, facturas x concepto,
medicamentos y laboratorios.
 Dentro del proceso de verificación de usuarios para el agendamiento de citas y facturación de

procedimientos el área de sistemas se encarga de la consolidación, procesamiento e instalación
de todas las bases de datos de las Eps subsidiadas que fueron enviadas y entregadas por
facturación.
4.5.1.2. Aplicativos Propios del Hospital

Desarrollo y mantenimiento de aplicaciones propias del hospital que permiten satisfacer las
necesidades y así mejorar la atención a los usuarios internos y externos, tales como:
 PORTAL WEB: Página WEB CMS de Drupal, que cumple con los requisitos establecidos
en la Guía WEB 2.0 dada por la Comisión Distrital de Sistemas. Durante el transcurso del
año 2013 se han creado los siguientes links de Navegación: Plan Institucional de Gestión
Ambiental, Línea de Aire Ruido y REM, botón Contáctenos y reestructuración link Acerca
de Nosotros, Presupuesto, Rendición de Cuentas, Plan de Desarrollo Institucional, Plan
Anticorrupción y de Atención al ciudadano, Informe de Auditorias, Planes de
Mejoramiento, Proyectos de Inversión, Escala Salarial e Informe de Gestión, estos tres
últimos ubicados dentro del link Información Institucional.
Adicional a estos se realizó la creación de links Primarios: Compromisos dentro del grupo
atención al usuario, Manual de Contratación, Mapa de Riesgos de Contratación, Procesos y
Presupuestos, Contratistas Sancionados, Contratos 2013 y Plan de Contratación dentro del
grupo Contratación. Además se reestructuro todo el link de Análisis en salud con el
acompañamiento del área Análisis de Situación en Salud, ASIS, dentro del cual se publicó
todos los contenidos correspondientes al área en éste año. Creación del link Pirámide
Documental donde se publicaron 92 Guías correspondientes a Odontología, Enfermería,
Ambiente físico y Guías médicas, para los cuales se realizaron las respectivas restricciones
al no permitir imprimir, copiar y guardar dichos documentos.
CÓDIGO T08-FTO-02
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 INTRANET: Página WEB CMS de Drupal, la intranet es la página destinada a la

divulgación de información pertinente a los y las funcionarias y/o contratistas de la entidad
que permite a los equipos de trabajo tener su propio espacio y puedan comunicarse entre
ellos, cuenta con Blog, wiki, calendarios, lista de tareas, microblog y un panel para
gestionarlo todo. En el trascurso del año 2013, se organizaron los contenidos a publicar de
la mano de comunicaciones, creando las siguientes secciones dentro de ésta aplicación;
Cumpleaños, Conoce tus Derechos y Deberes, Cursos y actividades que ofrece el hospital,
Tip´s de Sistemas, Menú Semanal en el restaurante del hospital e Infórmate, el cual
contiene información relaciona con SIG-AGA y Herramientas a la mano, esta última
recuerda a los funcionarios las aplicaciones con las que cuentan para apoyar sus actividades
diarias.
 GLPI: Aplicativo WEB basado en PHP, para la gestión del parque tecnológico del hospital.
Aplicativo utilizado por el grupo funcional de Sistemas en el cual se registran las
solicitudes de soporte de los equipos de cómputo de la entidad. El aplicativo permite llevar
un control por estados de las solicitudes en tiempo real, durante la vigencia del año 2013 se
implementó un nuevo módulo donde se organizaron e ingresaron las áreas, dependencias,
componentes y demás, para el registro tanto de las hojas de vida de cada uno de los equipos
de cómputo como las solicitudes del mantenimiento preventivo que se realizó en cada
centro.
 SGPC – Sistema de Gestión de Procesos de Contratación: Aplicación WEB basado en PHP,

que permite el registro, consulta y control de la contratación del Hospital en este se registra
la contratación de prestación de servicios, proveedores, personas naturales y jurídicas.
En el trascurso del 2013, se ajustaron los formatos de los documentos precontractuales que
genera el software. Se realizó la apertura de supervisores, con el fin que en el software éstos
queden independientes, es decir, que sea el ordenador del gasto quien los designe sin
discriminar. También se gestionó el levantamiento de información y requerimientos para el
desarrollo del módulo de actas de liquidación. Por último se tiene un 20% desarrollado el
módulo para el cruce de información contratación contra presupuesto, para la generación de
reportes a entes externos. Se realizó el ajuste el aplicativo de acuerdo al formato T05-FTO-02,
se realizaron modificaciones a las obligaciones de los contratistas., se inicia con el desarrollo
de la generación automática de certificaciones desde el aplicativo.
 SIG – Sistema Integrado de Gestión: Aplicativo WEB basado en PHP, que permite llevar
un control a la ruta del PAMEC a los estándares de calidad que aplican a los hospitales, en
el aplicativo se registra desde la autoevaluación de cada estándar hasta el seguimiento a
cada una de las acciones de mejoramiento.
Durante la vigencia 2013, se ha creado en el aplicativo la posibilidad de generar varios

reportes de acuerdo al módulo en el que se encuentre el usuario. En el módulo de
Formulación Plan de Mejoramiento se creó un link mediante el cual se descarga un archivo
en excel con todas las oportunidades de mejora, su calificación y las acciones de mejora
correspondientes a esta., si por el contrario no se desea descargar el archivo sino sólo
visualizarlo, se muestra el mismo reporte directamente en el aplicativo. También existe un
link dentro de éste mismo módulo que genera un reporte donde solamente se va a visualizar
CÓDIGO T08-FTO-02
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las oportunidades de mejora que van hacer priorizadas con su respectiva información.
Dentro del módulo Seguimiento al plan, se puede visualizar un reporte que genera un
conteo de cada uno de los estados (No iniciado, En desarrollo, Atrasado y Completo) en los
que se encuentran todas las oportunidades de mejora por cada uno de los grupos de
estándares.
 ORFEO – Sistema de Gestión Documental: Aplicativo WEB basado en PHP, que permite la
digitalización de documentos, la gestión de los documentos que ingresan y salen de la
entidad y de sus diferentes grupos funcionales. Durante el año 2013 se creó la bodega de
datos donde quedan registrados todos los documentos escaneados por el área de recepción
para el año en curso.
 SIRC – Sistema de Referencia y Contrareferencia local del Hospital Vista Hermosa I Nivel
E.S.E: Aplicativo WEB basado en PHP, que permite el ingreso de las solicitudes de
referencia y contrarefencia de las pacientes del Hospital en un formato definido, este
aplicativo ya no se encuentra en funcionamiento debido a que la referente de este nos
solicitó que se inactivara en el mes de agosto ya que se debían realizar unos cambios a este
según directriz de la Secretaria Distrital de Salud.
 TRIAGE: Aplicativo WEB basado PHP, que permite llevar un control del ingreso de las
pacientes a los servicios de Urgencias que presta el Hospital Vista Hermosa, en el
aplicativo se registran los pacientes, el cual se ve reflejado en un tablero de control.
 EVENTO ADVERSO: Aplicativo WEB basado en PHP, que permite el registro y control
de los eventos adversos o incidentes presentados en la Entidad y actualmente se brinda
soporte.
 ENTREGA DE TURNO ADMINISTRATIVO: Aplicativo WEB basado en PHP, que

facilita el proceso de entrega de turno administrativo, este aplicativo es usado por los
líderes de los procesos en el cual ingresan las solicitudes de inconvenientes que se
presentan en los diferentes procesos. El aplicativo permite llevar un control sobre las
solicitudes y realizar la debida asignación de estos a las personas competentes. En del año
(2013) se crearon tres reportes que el usuario puede que se descargan en formato Excel;
solicitudes pendientes, prioritarias y programables, con el fin de llevar un mejor control de
todas las solicitudes que se encuentran en proceso de solución.
 GRUPO FUNCIONAL ENCUESTA: Aplicativo WEB basado en PHP, el cual permite el

ingreso de las encuestas de satisfacción de los servicios prestados por la entidad a los y las
pacientes del Hospital Vista Hermosa.
 SONRIE: (Salud Oral Nuevo Registro de Información Estadística) Aplicativo WEB basado
en PHP, que permite el registro de los procedimientos realizados a los y las pacientes de
salud oral del Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E. obteniendo de él los datos estadísticos
que facilitan la toma de decisiones del servicio. En el trascurso del 2013, se crearon
reportes en el aplicativo que permiten consultar las actividades realizadas por odontólogo
en una fecha determinada. Además, se agregaron actividades al sistema y por último se
agregó la posibilidad de ingresar inasistencias por parte de los usuarios y no atenciones por
parte del profesional en cuanto a fallas de infraestructura y demás.
CÓDIGO T08-FTO-02
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 MAO G - PLATAFORMA EDUCATIVA: Plataforma educativa de aprendizaje y gestión

del conocimiento, durante el año 2013 se creó, implemento y se brindó soporte a las
siguientes evaluaciones: Evaluación de Laboratorio, Evaluación Estándar Macroproceso
Misional, Evaluación guía enfermedad pulpar y periapical semestre 2013, Evaluación guía
cirugía básica I semestre 2013, Evaluación guía complicaciones anestésicas I semestre
2013, Evaluación guía gingivitis I semestre 2013, Evaluación guía caries dental I semestre
2013, Evaluación I semestre 2013 auxiliares e higienistas. Además, se reestructuro el link
Capacitación Específica con el nuevo mapa de procesos, el cual dirigirá a los usuarios de
una forma rápida y acertada a los documentos que se necesiten consultar, con una interfaz
más agradable y didáctica de frente al usuario. También se desarrolló un juego para las
ULG que se organizan por parte de calidad, donde el objetivo es que cada participante
pueda identificar y llenar los cuadros faltantes dentro del mapa de procesos y una vez de
por terminado el intento obtendrá una calificación que permitirá medir que tanto conoce
dicho mapa. Se diseñó la interfaz de cada uno de los procesos asociados al mapa de
procesos. Se instauró el módulo que permite al usuario crear su propia cuenta de ingreso sin
ninguna restricción, esto con el fin de mejorar el acceso a la misma.
A las siguientes aplicaciones no se les realizo ninguna modificación, sólo se les prestó soporte:
Triage, Evento Adverso, Grupo Funcional Encuesta.
Durante el año 2013 dentro del programa de capacitación a los funcionarios y/o contratistas del
hospital en cuanto a los aplicativos desarrollados por el área de sistemas se realizaron las siguientes:
Número de
Aplicativos
Capacitaciones (2013)
Plataforma de aprendizaje MAO_G 46
Portal WEB 7
Intranet 5
Sonríe 10
Sistema de Referencia y Contrareferencia 3
Sistema de Gestión de Procesos de Contratación 7
Entrega de Turno 3
Orfeo 1
GLPI (Mesa de ayuda) 1
TOTAL 83
Tabla 109. Capacitación a Colaboradores Vigencia 2013.

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4.5.1.3. Soporte y Mantenimiento Técnico de Hardware y

Software
 Para garantizar el funcionamiento de los equipos de cómputo que son el apoyo de las
labores diarias de los usuarios, se establece un cronograma anual de mantenimiento
preventivo, dentro del desarrollo de este para el periodo del año 2013 se realizaron
mantenimiento a 436 equipos de cómputo y 133 impresoras, quedando registrados en las
hojas de vida de estos; así mismo se gestionó y se hizo acompañamiento al mantenimiento
de los equipos alquilados con que cuenta el hospital
 Se realiza la instalación de 50 equipos de cómputo que fueron donados por la Secretaria

Distrital de Salud para el apoyo tecnológico del Sistema de información Servinte Clinical
Suite reemplazando equipos que se encontraban en malas condiciones los cuales fueron
traídos al taller y se repotenciaron e instalaron de estos 22 equipos.
 Se realizó un contrato de compra de repuestos para repotenciaron 70 equipos de cómputo

los cuales presentaban fallas constantemente y no tenían suficiente memoria para su
procesamiento.
 Contamos con soporte y mantenimiento de UPS, aire acondicionado del centro de cómputo,
los cuales soportan los equipos de comunicación en los centros de atención del hospital.
 Para apoyar las actividades en cuanto a hardware y software durante el año 2013 se prestó
soporte técnico a 3863 solicitudes reportadas por los usuarios las cuales fueron resueltas de
acuerdo a los recursos disponibles.
 Para contar con respaldo de seguridad de los aplicativos desarrollados por el área de
sistemas y de la información propia de los equipos de los usuarios, durante el año 2013 se
realizaron 52 copias, una semanal, para desarrollos propios, y 52 copias, una semanal, para
información propia de los usuarios, garantizando la continuidad del servicio y la atención
de los usuarios.
 Dentro del control a los activos de la entidad se realizó en el periodo del año 2013 el
Inventario de Software y Hardware de equipos de cómputo de los centros de atención :
Candelaria Archivo, Laboratorio Candelaria, Candelaria resolutivo, Candelaria urgencias,
Farmacia Candelaria, Vista hermosa, Sierra morena, Paraíso, Potosí, Pasquilla, Mochuelo,
Paraíso, Manuela Beltrán, San Francisco, Jerusalén, Programas Juveniles, Archivo Central,
La Estrella, Casa de Teja para identificar las necesidades de renovación y adquisición de
tecnología, ya que el hospital ha crecido en su infraestructura tecnológica y por lo tanto se
requería de un nuevo inventario.
 Se realizó una campaña de Tip´s de sistemas con el área de comunicaciones, entrega de

folletos y presentación en las ULG en todos los centros del Hospital.
CÓDIGO T08-FTO-02
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 Se brindó capacitación en el manejo de impresión con claves a 71 usuarios administrativos

del Hospital.
 Como apoyo a la racionalización del gasto se realizaron reportes y estadísticas mensuales

para el seguimiento de llamadas a Celular y de los consumos de las diferentes líneas de
soporte para ser reportadas a la al área de costos y contabilidad.
4.5.1.4. Conectividad Inalámbrica, Comunicaciones, Plataforma

Telefonía IP, Correo Institucional, Seguridad TICs.
El Hospital cuenta con un sistema inalámbrico para la conexión de sus centros compuesto por 35
antenas y 21 torres, durante el año de 2013 se ha realizado acompañamiento al mantenimiento de
estos para garantizar el correcto funcionamiento de todos los sistemas de información que apoyan
los procesos del hospital, el área de sistemas realiza el monitoreo, el primer nivel de diagnóstico en
caso de inoperancia del sistema y gestiona el soporte correctivo.
Debido a un cambio de una de nuestras sedes de candelaria resolutivo se realizó la instalación de un

nuevo canal de comunicación que le permita seguir conectado en línea con las demás centros de
atención del Hospital.
Para apalancar el proceso de comunicación y atención de los usuarios contamos con telefonía IP, el
cual es una tecnología que permite integrar en una misma red basada en protocolo IP las
comunicaciones de voz y datos para el cual se instaló el sistema operativo VMware ESXi y se
configuraron 7 maquinas virtuales en un servidor adquirido para este servicio, en donde se trabajó
revisión de parámetros, gestión básica de grabaciones, gestión básica de la base de datos, gestión
básica panel, verificación del servicio, gestión de extensiones, gestión de buzones de voz y gestión
del IVR, se cuenta con 10 opciones de IVR y 212 extensiones en la actualidad.
Ya que el hospital cuenta con una herramienta tecnológica que permite a nuestros usuarios enviar y
recibir mensajes de forma rápida y oportuna (Correo electrónico ZIMBRA) se realizó una
actualización y configuración para este fin, permitiendo la generación de 184 cuentas de usuario a
la fecha.
El Hospital cuenta con un sistema de seguridad Firewall (Equipo de seguridad) en alta

disponibilidad, con el fin de controlar y gestionar a través de reglas y políticas el acceso a la Red
LAN y WAN, para obtener los niveles más altos de seguridad a nivel de aplicaciones, usuarios y el
control sobre el tráfico de la red. Durante este año se ha realizado seguimiento a las políticas
creadas en el firewall con el fin de mantener los estándares de seguridad establecidos y se llevó a
cabo la renovación de la licencia del Firewall.
4.5.1.5. Contratos 2013

CÓDIGO T08-FTO-02
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Durante la vigencia del 2013, para soportar toda la infraestructura tecnológica con que cuenta el
Hospital se realizó la contratación y supervisión a los contratos de: Mantenimiento de la plataforma
inalámbrica, mantenimiento correctivo y preventivo de UPS, mantenimiento del aire acondicionado
del centro de cómputo, alquiler de servidores, equipos de cómputo y comunicaciones (antenas y
access point), comodato de impresoras y multifuncionales, alquiler de un espacio en el cerro de
mochuelo que nos permita la conectividad de la zona rural, soporte y mantenimiento del software de
nómina, compra de repuestos de equipos de cómputo, instalación del cableado estructurado (red) en
una nueva casa para la sede de candelaria resolutivo, contratación de enlaces dedicados (San Isidro,
Perdomo y Secretaria de salud) e internet, contratación de canal de comunicación para la nueva
sede del Hospital, soporte y mantenimiento de la plataforma de seguridad, y a su vez se realizó el
proceso de compra de cintas para realizar la copia de seguridad de la base de datos de Servinte la
cual se declaró desierta, y se realizó el estudio de necesidades para la custodia de las copias de
seguridad de la información del Hospital y la renovación y soporte de las licencias de antivirus para
el nuevo año.
4.5.1.6. Indicadores 2013
a. Porcentaje de copias de seguridad realizadas de la base de datos de Servinte:
No de copias de seguridad realizadas/ No de copias de seguridad programadas
Enero - Marzo Abril-Junio Julio -Septiembre Octubre- Diciembre

59 61 62 63
59 61 62 63
64
62
60 No. de copias de seguridad
58 realizadas de la base de datos
56 de Servinte
No. de copias de seguridad
programadas de la base de
datos de Servinte
Figura 74. Copias de Seguridad Servinte.
Análisis de datos: Durante el año se dio cumplimiento al total de copias programadas en cada
trimestre de la base de datos de servinte.
b. Porcentaje de copias de seguridad realizadas de las aplicaciones propias del Hospital:

CÓDIGO T08-FTO-02
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13 13 13 13
13 13 13 13
14
12
10
6 realizadas de las
4 aplicaciones propias
0 programadas de las
aplicaciones propias
Figura 75. Copias de Seguridad de los Aplicativos Propios del Hospital.
trimestre de las aplicaciones propias.
c. Porcentaje de copias de seguridad realizadas del servidor de Backup’s de la información de

los usuarios:

13 13 13 13
13 13 13 13
15
No. de copias de
10
seguridad realizadas del
5 servidor de backup de
0 informacion de usuarios
Figura 76. Copias de Seguridad del Servidor de Backup.
trimestre del servidor de backup de la informacion de los usuarios.
CÓDIGO T08-FTO-02
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d. Porcentaje de operatividad de las antenas:
No de minutos en operatividad de las antenas/No de minutos totales de operancia.

110412 120000 129540 125880
129600 131040 132480 132480
140000
120000
100000 No de minutos en operatividad
80000
de las antenas
No de minutos totales de
operancia
Figura 77. Minutos de Operatividad de Antenas.
Análisis de datos: Durante el año no se pudo cumplir con la meta establecida debido a daño en los
equipos (antenas) por causa de un evento natural, intermitencias en los canales, fallas en el fluido
eléctrico, daño en los equipos de comunicación (switches), daño de UPS y ataques en la red
causados por software no permitido, los cuales ya fueron solucionados mediante acciones de mejora
como el cambio de los equipos (antenas), la restructuración del mástil de programas juveniles,
nueva configuración de los switches de los centros y cambio de Ups en programas juveniles.
e. Porcentaje de cumplimiento del plan de mantenimiento a la plataforma tecnológica:
No de mantenimiento realizados según cronograma/Total de mantenimientos programados según

cronograma.

5 7 4 9
5 7 4 9
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
9
8
7
6
5 No de mantenimiento
4 realizados según cronograma
3
2
Total de mantenimientos
1 programados según
0 cronograma
Figura 78. Mantenimientos Realizados.
Análisis de datos: Se dio cumplimiento a todos los mantenimientos programados durante el año en
cuanto a UPS, aire acondicionado del centro de cómputo,equipos de computo,plataforma
inalambrica y equipos rentados, para asi garantizar el funcionamiento de estos.
f. Porcentaje de solicitudes cumplidas de Desarrollos aprobados:
No Solicitudes realizadas/No de solicitudes requeridas

4 5 1 0
4 5 2 1
2
No Solicitudes realizadas
1 No de solicitudes requeridas
Figura 79. Solicitudes Cumplidas de Desarrollo.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Análisis de datos: En el tercer y cuarto trimestre no se dio cumplimieto a la meta establecida debido
a cambios en la estructura del recurso humano asignado para el desarrollo.
g. Porcentaje de solicitudes de Servinte y aplicaciones propias del Hospital cumplidas:
No solicitudes realizadas/Total de solicitudes requeridas
Octubre-
Enero - Marzo Abril-Junio Julio -Septiembre Diciembre
1165 1382 1262 1323
1172 1382 1262 1330
1400
1350
1300
1250
1200 No Solicitudes realizadas
1150
1100
1050 No de solicitudes
requeridas
Figura 80. Cumplimiento Solicitudes Servinte y Otros Aplicativos.
Análisis de datos: En el primer y ultimo trimestre del año 2013 no se dio cumplimineto a la meta
establecida debido a solicitudes reportadas del sistema de información Servinte clinical suite las
cuales se solucionan actualizando la aplicación pero en este momento no contamos con contrato de
soporte y mantenimiento de este.
h. Porcentaje de solicitudes de soporte técnico cumplidas:
No solicitudes realizadas/Total de solicitudes requeridas

884 958 961 1060
884 958 961 1060
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
1100
1050
1000
950
900 No Solicitudes realizadas de
850
800 soporte tecnico
750
No de solicitudes requeridas
de soporte tecnico
Figura 81. Solicitudes de Soporte Técnico Cumplidas.
Análisis de datos: Durante el año se dio cumplimiento al total de solicitudes reportadas a sistemas
en cuanto hardware y software de los equipos de cómputo debido a que contamos con los insumos
y herramientas que nos soportaron esta actividad.
 En la actualidad el Sistema de Información Servinte Clinical Suite (Módulos

administrativos, financieros e Historia clinica) se encuentra desactualizado debido a que la
Secretaria Distrital de Salud viene realizando un estudio para la actualizacion de este, en
todos los Hospitales de la Red del Sur en un data center externo para lo cual el suministrara
los recursos economicos necesarios para el incio de este proyecto, razón por la cual el
hospital no puede contratar el soporte y mantenimiento de este software.
 En cuanto a la conectividad de nuestra plataforma inalámbrica hemos tenido grandes

inconvenientes de broadcast en nuestra red debido a instalaciones inadecudas por los
usuarios de dispositivos externos los cuales bloquean todos nuestros canales de
comunicación dejando sin sistema a todo el hospital, para ayudar a detectar con agilidad
este proceso y optimizar la utilización de ancho de banda de nuestros canales se recomienda
realizar la segmentación de nuestra red.
 Debido a los avances de la tecnología en comunicaciones el Hospital implementó un

proyecto de telefonía IP para el cual se adquirió un nuevo servidor y se actualizó a última
versión, pero los teléfonos con los que contamos son obsoletos por esto se hace necesaria la
compra de teléfonos IP que den continuidad a este servicio.
 Para apoyar todos los procesos del Hospital se requiere adquirir equipos de cómputo,
impresoras, servidores, sistema de comunicaciones (switches) y Ups para dotar todos los
centros de atención y remplazar los que ya requieren de renovación tecnológica.
 Para respaldar las actividades de nuestros usuarios se requiere licenciamiento de office y

para el ingreso a nuestros servidores de aplicaciones se requiere de licenciamiento de
Windows y terminal server.
 En las sedes de salud publica no contamos con un cableado estructurado acorde a las
necesidades del procesamiento de datos y conectividad ya que se encuentra en categoria 5
la cual no esta certificada y no se ha realizado un mantenimiento correctivo a este.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
 Se brindó soporte a todos los Sistemas de Información y a la plataforma tecnológica con

que cuenta el Hospital, garantizando así el funcionamiento de estos componentes que
respaldan la gestión de los procesos institucionales.
 Se realiza la segunda autoevaluación al grupo de estándares de Gerencia de la información

y durante el año se realizo seguimiento a las acciones de mejoramiento del plan formulado.
 Se trabajó con la Secretaria Distrital de Salud y la Alta consejería en la posibilidad de la

actualización de nuestro Sistema de Información Servinte Clinical Suite para esto se
constituyó un grupo compuesto de Ingenieros de diferentes hospitales y asesores de la
Secretaria de salud entregando un estudio de mercado de diferentes HIS (Sistema de
Información Hospitalario) que nos diera una base de lo que existe en el mercado,para asi
tomar la decision de actualización de lo que tenemos pero en un Data center externo, nos
encontramos esperando que nos indiquen cual es la directriz a seguir para asi poder
actualizar nuestro (HIS).
 Se debe realizar un diagnóstico de la conectividad actual de cada sede con respecto a la

cantidad de equipos que se encuentran instalados debido al crecimiento que ha tenido el
Hospital en su infraestructura tecnológica para determinar si se requiere de nuevos equipos
de comunicación (antenas) con mayor cobertura.
 Para dar continuidad y soporte a la infraestructura de tecnología que apoya todos nuestros
Sistemas de información se requiere de renovación tecnológica, la cual se encuentra
soportada por el proyecto denominado “Adquisición Y Dotación de TIC En Línea Con
Localidad 19 Cuidad Bolívar 2012-2016”, con concepto técnico viable del 22 de noviembre
de 2012.
 Gestionar ante la SDS y diferentes entes recursos económicos, convenios y donaciones, con
el fin de apoyar a través de herramientas tecnológicas a los procesos misionales y
administrativos del Hospital.
 Realizar la contratación del mantenimiento correctivo y preventivo del cableado

estructurado de las sedes de sald publica para mejorar los tiempos de respuesta de
conectividad.
4.5.2. Comunicaciones
En el desarrollo del 2013 el área de comunicaciones del Hospital Vista Hermosa I nivel ESE dando
cumplimiento a la 4a Versión del Plan de Comunicaciones, encaminó todas sus actividades para el
cumplimiento de su objetivo el cual es el fortalecimiento de la gestión institucional a través de
acciones comunicativas entre la Gerencia, los colaboradores y los usuarios con el fin de generar
impacto a nivel distrital, destacando el modelo de prestación de servicios con estándares superiores
de calidad.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Se debe rescatar la implementación adecuada de las herramientas de comunicación con las que
cuenta la institución, a fin de garantizar el conocimiento de las actividades realizadas desde las
diferentes áreas del Hospital, incluyendo Salud Pública y cada uno de sus proyectos, buscando en
todo momento fortalecer la imagen corporativa, la gestión de la administración y la gestión propia
del equipo de colaboradores del Hospital.
4.5.2.1. Principales Acciones
 Ajustes al Plan de Comunicaciones (T02-PPI-01) En el mes de agosto de 2013 el área de

comunicaciones diseño y elaboró la última versión del Plan de comunicaciones, lo que permitió
el abordaje de las herramientas comunicativas, medios tecnológicos y logísticos del hospital,
buscando en cada una de sus actividades evidenciar metas de los estándares superiores de
calidad del Hospital.
 Posicionamiento al interior de la Entidad la Oficina de Comunicaciones a través de campañas

de comunicación que aporten al clima organizacional generando identidad y sentido de
pertenencia en los servidores y servidoras del Hospital Vista Hermosa.
 Fortalecimiento la imagen institucional y los valores corporativos a través del manual de

identidad.
 Creación de estrategias de divulgación para evidenciar los avances de los estándares de

superiores calidad que tiene visionados el Hospital hasta el 2016.
 Divulgación a través de los medios de comunicación con que cuenta el Hospital Vista Hermosa
las evidencias de los estándares superiores de calidad.
 Logística y protocolo de los eventos del Hospital y apoyar los eventos de otras entidades donde
se incluya a la ESE.
4.5.2.2. Ejecución Plan De Comunicaciones
4.5.2.2.1. Observaciones Generales
Las actividades propuestas en el Plan de Comunicaciones se ejecutaron a partir del mes de

Marzo hasta Agosto y posteriormente se dio continuidad en el mes de Octubre hasta Diciembre
de 2013.
Según el indicador del POA el cumplimiento se evidencia de la siguiente manera:

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
120%
100%
80%
60%
VALOR DEL
40%
INDICADOR
20%
0% Meta
Figura 82. Cumplimiento Actividades Plan de Comunicaciones.
Con referente a la meta señalada se logra evidenciar un avance positivo en la implementación

del Plan de Comunicaciones. Se tiene señalado para la próxima vigencia realizar los
respectivos ajustes para lograr su implementación total, enriqueciendo las actividades con
temas que permitan una transformación cultural, promoviendo el sentido de pertenencia de la
institución en cada uno de los colaboradores.
4.5.2.2.2. Elaboración de piezas comunicativas
Elaboración de piezas comunicativas (folletos, pendones, tarjetas, plegables etc.), como material de
apoyo para las actividades desarrolladas por los diferentes centros y programas que comprenden la
entidad en materia de capacitación.
Se elaboraron 90 piezas comunicativas con corte al 30 de Diciembre de 2013 distribuidas de la

siguiente manera:
Diseños Cantidad
Pendones Institucionales 20
Calendario FDL 1
Folletos 15
Volantes Institucionales 20
Agenda 1
Manuales Institucionales 2
Acrílicos con la Plataforma Estratégica 15
Mascota Institucional 12
Logos Institucionales 4
Total 90
Tabla 110. Elaboración Piezas Comunicativas.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Figura 83. Diseños Realizados.
4.5.2.2.3. Diseño y publicación de protectores de pantalla y

papel tapiz informativos
La implementación de protectores de pantalla y papel tapiz como medio informativo interno está
logrando culturizar y mantener actualizado e informado a los funcionarios del hospital de las
actividades eventos y campañas que en él se realizan manteniendo así una comunicación veraz y
oportuna que a través de la red como herramienta de divulgación y socialización interna para los
servidores de la entidad.
En el año 2013 se realizaron 397 protectores de pantalla, siendo en mayor cantidad los
correspondientes al área de Bienestar, plataforma estratégica y humanización, tal como lo muestra
la siguiente figura.
Humanización
12
8 4 Bienestar
32 60
Plataforma Estratégica
38
28 Salud Ocupacional
119
Seguridad del Paciente
10 86
PIGA
Figura 84. Protectores de Pantalla y Papel Tapiz.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
4.5.2.2.4. Actualización de carteleras del Hospital y sus

diferentes centros
Se actualizaron 19 carteleras con información Institucional interna y externa.

El conducto regular para publicar esta información es a través del equipo de atención al usuario del
hospital.
4.5.2.2.5. Mecanismos de escucha (cliente interno)
Se implementa la estrategia Un Café con la Gerente, actividades realizadas en conjunto con la líder
de Humanización. Se dio cumplimiento al cronograma de reuniones en todos los centros de
atención del hospital incluidos asamblea de usuarios. En cada uno de estos encuentros quedaron
contemplados compromisos desde la Gerencia hasta las Subgerencias, quedando estas actividades
sujetas al cronograma de los responsables.
4.5.2.2.6. Publicación de boletines de prensa y artículos

para la página web y la Intranet
Lo anterior relacionado con notas de intereses o actividades del hospital.
- En el periodo comprendido entre Enero y Julio se publicaron 2 boletines de

Institucionales en la Intranet y en el portal Web del Hospital Vista Hermosa, además 6
boletines de prensa en el Portal Web de la Institución durante 6 meses.
- En el mes de Diciembre debido a un atentado en la central de Urgencias del Cami

Vista Hermosa, se generó 1 Boletín de Prensa, el cual fue socializado a través de correo
electrónico a todos los colabores y medios de comunicación interesados.
- Boletín SIG: Boletín debe ser mensual según plan de comunicaciones, por lo que no se
dio cumplimiento a la meta.
De acuerdo con las necesidades de información identificadas se definió que el Boletín debe
ser publicado cada dos meses.
Boletín SIG
Mes Cantidad Meta
Marzo
Abril 3 12
Octubre
Tabla 111. Publicación Boletín SIG.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
- En el mes de Septiembre se concertó una entrevista a la Gerente del Hospital con el

Canal 3, Canal 5 y Tv Bolívar de la Localidad Ciudad Bolívar. Reunión con medios
locales para concertación de Pautas publicitarias y difusión de información del
Hospital.
4.5.2.2.7. Adaptación del Manual de Identidad Corporativo

de la entidad:
Luego de realizar algunas mejoras al manual de identidad corporativo del hospital, en donde se
agregaron algunos elementos de gran relevancia para el fortalecimiento de los valores corporativos
como la implementación de una mascota y el eslogan, en todas la piezas comunicativas se viene
implementado dicho manual a través de algunos cambios que tienen que ver con la diagramación y
el uso o distribución de los espacios con el fin de mantener el adecuado uso de la imagen y el
fortalecimiento institucional de la misma.
Por tanto se evidencian productos de adaptación al Manual de Identidad, en donde cada política es
representada a través de la Mascota Institucional, Miel.
Figura 85. Mascota Institucional por Política.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
4.5.2.2.8. Plan de Mejoramiento de Direccionamiento del

Sistema Único de Acreditación
Actualización y socialización del Plan de Comunicaciones, participación en las mesas de

acreditación de Gerencia de la Información y Talento Humano. Diseño y estudio de necesidades de
los acrílicos de la Plataforma estratégica, visibilización a través de folleto con información de la
Plataforma y diseño manual de piezas comunicativas con los principios y los valores.
El equipo de comunicaciones también participa de la Mesa de Gerencia de la Información y
Tecnología de la que se revisan actividades a ejecutar para el Plan de Mejoramiento.
En la mesa de Direccionamiento se hizo presentación de la propuesta de los acrílicos de la

Plataforma Estratégica en el mes de Julio de 2013, cuyo diseño fue aprobado por la gerencia y los
directivos.
4.5.2.2.9. Coordinación de la logística para la realización de

eventos y actos Protocolarios del hospital
Tabla 112. Logística de Eventos.
A continuación una muestra de algunas de las actividades realizadas:

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Fotografía 4. Lanzamiento de Territorios Saludables
Fotografía 5. Ferias de salud y Atención al usuario

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Fotografía 6. Día de la Mujer
Fotografía 7. Día del Hombre.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Fotografía 8. Estrategia Multimodal del Lavado de Manos Visita a los colegios de la Localidad.
Fotografía 9. Celebración de profesiones y oficios

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Fotografía 10. Lavado de manos (Visita a los centros
Fotografía 11. ULG Muestra Audiovisual

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Fotografía 12. Reconocimiento a Pre Pensionados
Fotografía 13. ULG Cierre de año 2013.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Fotografía 14. Fiesta de los Niños (hijos de colaboradores)
PRINCIPALES AVANCES
Durante el año 2013, la oficina de comunicaciones ha avanzado en la consolidación de la

comunicación interna, externa, Sistema Integrado de Gestión y medios de comunicación, los cuales
responden a estrategias específicas que están respaldadas por los protocolos y procedimientos ya
existentes y que dan cumplimiento a la plataforma estratégica de la actual administración. Cabe
resaltar que la ejecución de este Plan de Comunicaciones y la verificación de su cumplimiento ha
sido responsabilidad de todos los colaboradores.
Por tanto, se ha avanzado en herramientas como:
- Adaptación del Manual de Imagen Corporativa a todas las piezas comunicativas,

esencialmente aquellas que están en pro de la promoción de la actual administración.
- Implementación del formato de requerimiento por el que los colaboradores solicitan sus
piezas comunicativas y la oficina tiene soporte documentado de su labor.
- Apoyo a las actividades de todas las áreas del Hospital, con organización, diseño de
piezas comunicativas y registros fílmicos y fotográficos.
- Coordinación con el grupo de calidad encaminada a rescatar la misión y visión de la
actual administración.
- Constante actualización de redes con información del Hospital para las partes
interesadas, resaltando la Gestión de la actual administración.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
- Se ha promovido la publicación de artículos periodísticos en la página web del hospital

lo que ha permitido el conocimiento constante de las actividades realizadas por las
diferentes áreas de la institución.
De los datos recogidos para el último cuatrimestre del año se publicaron los siguientes
artículos.
Tabla 113. Publicación de Artículos.
- Según la solicitud de cada equipo se publicaron en la web la diferente información

según los requerimientos de los entes controladores, tales como el COVE Local,
Boletines Epidemiológicos, Boletines Línea de Aire y Ruido REM, rendición de
cuentas, entre otros, buscando con ello el acceso a la información del hospital.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Tabla 114. Publicaciones Página Web.
En conjunto con el equipo de sistemas se logró diseñar e implementar la campaña de sistemas con
el objetivo de promover en los colaboradores la cultura del buen uso de los equipos de cómputo
para garantizar la efectividad en su funcionamiento como herramienta primordial de trabajo,
además de facilitar el conocimiento para que nuestros colaboradores identifiquen los diferentes
tipos de usuarios que se manejan en el sistema, como método resolutivo para la efectiva asistencia
técnica.
No se cuenta con stock de suvenir para generar recordación de la marca del Hospital, se debe
revisar esta estrategia para la vigencia 2014.
El área de comunicaciones no cuenta con equipo de edición de videos, por lo que se dificulta
generar productos fílmicos editados.
Canal HVH: Como propuesta para mejorar el Plan de comunicaciones, se define eliminar este
medio de comunicación por lo que no existe en la institución.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Se planea con sistemas nuevo método para poder transmitir información institucional a través de
los televisores ubicados en los centros.
Se viene desarrollando una comunicación interna y externa entre los diferentes niveles de la ESE de
manera efectiva a través de los medios de comunicación y los mecanismos de escucha, creados para
cada público objetivo.
Con las actividades descritas en el Plan se ha promovido la participación de las diferentes áreas del
hospital en el proceso de comunicación interna.
Se ha dado cumplimiento al Plan de Comunicaciones que está enfocado a las estrategias de

divulgación y promoción del Sistema Integrado de Gestión que se viene manejando dentro de la
Institución Hospitalaria.
4.5.3. Archivo
4.5.3.1. Subsistema Interno de Gestión Documental (SIGA)
Mediante acto administrativo (Resolución No. 496 del 24 de Julio de 2013) se crea el Subsistema
Interno de Gestión Documental y Archivos (SIGA) del Hospital Vista Hermosa I Nivel Empresa
Social del Estado.
Su objetivo principal es establecer, desarrollar y adoptar políticas y reglas para la ejecución de los
procesos y procedimientos propios de la administración documental y la función archivística, la
coordinación de la implementación del SIGA está a cargo de la oficina Asesora de Planeación y
Sistemas, la cual cuenta con el personal con la idoneidad técnica para cumplir con las funciones
propias del Hospital Vista Hermosa I Nivel Empresa Social del Estado.
4.5.3.2. Comité Interno de Archivo
Se modifica mediante acto administrativo (Resolución No. 500 del 25 de Julio de 2013) el Comité
Interno de Archivo del Hospital Vista Hermosa I Nivel Empresa Social del Estado. De acuerdo con
el Decreto 2578 del 13 de Diciembre de 2012 expedido por el Ministerio de Cultura, se modifica el
Comité Interno de Archivo de acuerdo a los Artículos 14. Del Comité Interno de Archivo.
Artículo 15. Conformación del Comité Interno de Archivo. Artículo 16. Funciones del Comité
Interno de Archivo.
4.5.3.3. Archivos de Gestión

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Objetivo General: Recuperar el patrimonio documental de la entidad a través de la organización,

conservación, custodia y consulta de la información, definiendo las políticas y estrategias para el
adecuado manejo de la documentación con seguridad, confidencialidad, y accesibilidad a la misma.
En este archivo reposan los documentos generados en los procesos de gestión administrativa. El
tiempo de permanencia de la documentación en éste depende fundamentalmente del trámite y de las
normas internas indicadas en las TRD, para luego decidir su traslado al archivo central.
4.5.3.1.1. Archivo de Historias Clínicas
a. Situación Encontrada
Se contaba con 2 archivos unificados por Número de Documento de Identidad (NIUP) y depurados
hasta el año 2007 de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999, estos son Casa de Teja y San Francisco
No se disponía de un inventario con la cantidad de Historias Clínicas que reposan en cada uno de
los archivos de Gestión.
b. Situación Actual
En este momento contamos con 2 archivos adicionales, unificados por Número de Documento de
Identidad (NIUP) y depurados hasta el año 2007 de acuerdo a la Resolución 1995 estos son San
Francisco, San Isidro y Potosí.
Viendo la necesidad de tener un inventario en medio magnético de las historias clínicas que reposan
en cada uno de los archivos a partir del mes de Septiembre del 2012 se elabora el inventario de las
Historias nuevas que ingresan al Hospital, en el formato R09-FTO-13 Formato Depuración de
Historias Clínicas. Esto con el fin de optimizar el proceso de depuración de cada uno de los centros
de atención.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
PRODUCTIVIDAD ARCHIVOS DE GESTIÓN HISTORIAS

CLINICAS CON CORTE A DICIEMBRE DE 2013
109.880
Total
Historias
No. Historias
46.423 47.124 Clínicas
41.843 Organizadas
37.305 36.873 34.667
28.845 No. Historias
24.648 25.483 Clínicas
22.614
22.146
19.042 19.646 19.569 Digitadas
10.762
5.954 4.805 5.413 6.909 5.126 4.880 5.777
182 781 17751459 1.813 1.509 1.546 1.483 9832.4722.122
66 248 1.019 3.089 689 1.873 2.470 3.010
Archivo de Archivo Archivo Archivo Archivo Archivo Archivo Archivo Archivo Archivo Archivo de Archivo Archivo Archivo
Perdomo San Isidro Sierra Manuela Jerusalen Potosi Paraiso Pasquilla Mochuelo Casa Teja la Estrella San Candelaria Cami Vista
morena Beltran Francisco Hermosa
Figura 86. Productividad Archivos de Gestión Historias Clínicas.
Plan De Trabajo Archivístico De Historias Clínicas
MACROPROCESO Apoyo
PROCESO Gestión de la Tecnología de la Información y la Comunicación
LINEA DE ACCION: GESTION DOCUMENTAL - SIGA
MODELO GESTIÓN
ACTIVIDAD METODOLOGÌA
APLICABLE
- Brigada de unificación, depuración y foliación en el

Unificación del archivo de Historias archivo del CAMI Vista Hermosa todos los días con dos
SIGA Clínicas del CAMI Vista Hermosa auxiliares de archivo en el horario de 7:00am a 4:00pm
Resolución 1995 de 1999 de consecutivo a NUIP ( Documento según cronograma, adicionalmente los auxiliares de
de Identidad) historias clínicas deben realizar este proceso en sus
actividades diarias.
- Brigada de unificación, depuración y foliación en el

Unificación del archivo de Historias archivo de la Upa Sierra Morena todos los días con dos
SIGA Clínicas de la Upa Sierra Morena de auxiliares de archivo en el horario de 7:00am a 4:00pm
Resolución 1995 de 1999 consecutivo a NUIP ( Documento de según cronograma, adicionalmente los auxiliares de
Identidad) historias clínicas deben realizar este proceso en sus
actividades diarias.
Tabla 115. Plan de Trabajo Archivo de Historias Clínicas.

CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Figura 87. Situación Encontrada Archivo CAMI Vista Hermosa (Sótano).
Situación Actual
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Figura 88. Situación Actual CAMI Vista Hermosa.
4.5.3.1.2. Diagnóstico Archivo de Facturación y Cartera
Este archivo no cuenta con archivadores rodantes los documentos se encuentran en cajas y en lonas
por años y por empresas, los cuales se encuentran almacenados en los pasillos del área de
facturación y cartera.
Dentro de los aspectos evidenciados encontramos los siguientes:
En el área de facturación y Cartera se encontraron:
480 lonas con facturas correspondientes a los años 2008 al 2013, cada una marcada con el nombre
del fondo o empresa y el año correspondiente.
216 cajas correspondientes al área de cartera de los años 2007 al 2012, organizadas por empresa y
por años.
Las cuales no cuentan con el proceso archivístico (Ordenación, depuración, foliación,

almacenamiento y rotulación), falta por elaborar el inventario documental en medio magnético con
el formato establecido por el Hospital R09-FTO-06. (Responsabilidad del área de facturación y
cartera).
Plan de Mejoramiento Archivo de Facturación y Cartera
Realizar el proceso archivístico a la facturación correspondiente a los años 2008 al 2013. Según el
procedimiento R09-PRD-08 Procedimiento intervención de Fondos Acumulados y Archivos de
Gestión.
De acuerdo a la directiva No. 027 de 2007 expedida por la Alcaldía Mayor de Bogotá, la
facturación debe conservarse dos (2) años en el archivo de gestión y tres (3) años en el archivo
central, transcurrido este tiempo se puede eliminar.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Revisar un espacio físico para la ubicación, almacenamiento y custodia de la facturación, puesto

que realizando las transferencias al archivo central de los años anteriores no hay espacio donde
almacenar los documentos en los archivos de gestión.
Revisar la necesidad de contratar recurso humano para la organización, depuración, foliación y

almacenamiento de las facturas que se encuentran en las lonas ya identificadas, como parte de la
conservación documental. Según la normatividad acuerdo 042 de 2002 “ por el cual se establece los
criterios para la organización de los archivos de gestión en la entidades públicas y privadas que
cumplen funciones públicas, se regula el inventario único documental y se desarrollan los artículos
21,22,23 y 26 de la Ley General de Archivos 594 de 2000”.
a. Situación Encontrada
Figura 89. Situación Encontrada Archivo de Facturación y Cartera.
b. Situación Actual
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Figura 90. Situación Actual Facturación y Cartera.
De acuerdo al plan de mejoramiento se destinó un espacio físico ubicado en el parqueadero del

sótano para el almacenamiento y custodia de las lonas de Facturación y las cajas del área de Cartera
que se encontraba en el pasillo del piso tercero.
4.5.3.1. Actualización de Tablas de Retención
Sobre el avance en la entrega de las TRD de conformidad con lo dispuesto en la Circular No. 002,
se está cumpliendo de acuerdo al plan de trabajo entregado por el Archivo de Bogotá, el cual
contempla actividades para la entrega de la totalidad de las TRD para el mes de diciembre de 2013.
Para lo anterior se vienen realizando mesas de trabajo semanales con los Hospitales y ya se han
verificado las TRD de los procesos transversales (Presupuesto, Atención al Usuario, Recursos
Físicos, Caja menor, Control Interno, Contabilidad, Tesorería, Almacén, Ingresos y Egresos
Financieros y Correspondencia), y se terminó con los procesos misionales de los cuales ya se
trabajaron (Historias Clínicas y Salud Publica).
Para el mes de Enero de 2014 se estará citando a Comité Interno de Archivo para su
correspondiente aprobación y posterior radicación al Consejo Distrital de Archivos para la
convalidación de las mismas.
4.5.3.2. Fondo Documental Acumulado

Los fondos acumulados son documentos reunidos por una entidad en el transcurso de su vida
institucional sin un criterio archivístico determinado de organización y de conservación.
Se dice que un fondo documental es acumulado cuando los documentos que lo conforman se han
ido acopiando sin ningún tipo de valoración y selección, razón por la cual en ellos coexisten
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
documentos con valores primarios (administrativo, judicial, legal, etc.), documentos con valores
secundarios (históricos e investigativos) y documentos sin valor.
En la actualidad los documentos que conforman el Fondo Documental Acumulado del hospital, se
encuentra concentrado en el Centro de Atención Juvenil, lo constituyen aproximadamente 1.300
metros lineales de documentos, los cuales se encuentran clasificados por principio de procedencia
igualmente se hallan identificados por áreas, de lo cual no se tiene inventario o relación alguna para
su ubicación.
Plan de Trabajo Archivístico Fondo Documental Acumulado
RECURSOS
ACTIVIDAD DEFINICIÓN TAREA

FISICOS HUMANOS TECNOLOGICOS
Cuadro de evolución Insumos:

Búsqueda preliminar de orgánico funcional de la Cajas de Archivo
documentos del ente o entes entidad, el cual consiste Carpetas Yute
productores con el objeto de en tener las normas de Lápices
Compilación de
identificar y conocer las creación, asignación de Esferos
información
unidades administrativas funciones y cambios Tajalápiz
institucional
que produjeron la estructurales que han Saca ganchos
documentación. Artículo 3 tenido la entidad desde su Cosedora
del Acuerdo 002 de 2004 creación hasta el 31 de
Diciembre de 2006. Elementos de Oficina:
20 sillas estáticas 3 Equipos de
Áreas de trabajo acordes 20 Personas con cómputo para la
para las actividades. estudios en elaboración del
Puestos de trabajo de archivística, inventario en medio
acuerdo a lo establecido en practicantes o magnético.
Delimitar etapa de la la entidad. contratistas
documentación a intervenir 1 impresora.
Diagnóstico del estado
(31-12-2006), medición en Mobiliario:
archivístico y de
Diagnóstico del ML, identificación de los Módulos rodantes de
conservación de la
FDA soportes en que se archivo según modelo y
documentación a
encuentra la medidas locativas.
intervenir.
documentación, el estado de
conservación, etc. Implementos de
Seguridad:
Guantes
Tapabocas
Batas
Insumos:
Instrumento de Cajas de Archivo
recuperación de Carpetas Yute
3 Equipos de
información que describe de Lápices
Inventario 20 Personas con cómputo para la
manera exacta y precisa las Esferos
documental en estudios en elaboración del
series o asuntos de un fondo Tajalápiz
estado natural a Inventario archivística, inventario en medio
documental. Este debe ser Sacaganchos
nivel de unidad practicantes o magnético.
diligenciado en el formato Cosedora
documental contratistas
establecido por el AGN
1 impresora.
según acuerdo 042 de 2002 Elementos de Oficina:
(FUID) 20 sillas estáticas
Áreas de trabajo acordes
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
Cuadro de para las actividades.

clasificación Esquema que refleja la Puestos de trabajo de
documental jerarquización dada a la acuerdo a lo establecido en
(Series, documentación producida la entidad.
Subseries o por una institución y en el Cuadros de clasificación
asuntos), por que se registran las con registro. Mobiliario:
cada uno de los secciones y subsecciones y Módulos rodantes de
periodos las series y subseries archivo según modelo y
históricos documentales. medidas locativas.
identificados
Implementos de
Seguridad:
Instrumento utilizado para
Ficha de valoración Guantes
registrar la identificación de
documental a nivel de Tapabocas
las series y asuntos
serie / subseries o asunto Batas
Fichas de documentales la valoración
para cada uno de los
valoración primaria y secundaria y las
ítems registrados en los
decisiones de disposición
cuadros de clasificación
final que se adoptan para
documental
cada una de ellas
Listado de asuntos o series Insumos:

documentales a los cuales Cajas de Archivo
Proyección de la La TVD, en el formato Carpetas Yute
se asigna un tiempo de
TVD por cada establecido por el Lápices
permanencia en el archivo
período Acuerdo 002 de 2004 Esferos
central, así como una
disposición final. Tajalápiz
Sacaganchos
Cosedora
Elementos de Oficina:
20 sillas estáticas 3 Equipos de
Áreas de trabajo acordes 20 Personas con cómputo para la
para las actividades. estudios en elaboración del
Puestos de trabajo de archivística, inventario en medio
1. Acta o actas del
acuerdo a lo establecido en practicantes o magnético.
Comité Interno de
Es la actividad que realizan la entidad. contratistas
Archivos aprobando las
el comité interno de archivo 1 impresora.
TVD.
Aprobación por de la entidad, el Consejo Mobiliario:
2. Concepto del Consejo
las instancias Distrital de Archivos y el Módulos rodantes de
Distrital de Archivos
competentes representante legal de la archivo según modelo y
convalidando la TVD.
entidad que presenta la medidas locativas.
3. Acto administrativo del
TVD.
representante legal
Implementos de
aprobando las TVD.
Seguridad:
Guantes
Tapabocas
Batas
Tabla 116. Plan de Trabajo Archivístico Fondo Documental Acumulado
De acuerdo al compromiso adquirido por del Comité Interno de Archivo el área de Salud Pública,
la labor fue apoyada por 60 digitadores para trabajar en la organización del Fondo Acumulado
realizando el siguiente avance:
 Las jornadas eran de 2 horas diarias en teoría (mañana y tarde)

 Se realizaron aproximadamente 22.400 registros de Historias Clínicas.
 Para un total de 64 cajas con proceso completo de ordenación por orden cronológico y
foliación.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
 Las Jornadas comenzaron el 22 de Julio y terminaron el 05 de Agosto.
 Oportunidad de consulta o préstamos de Archivo Central.

Nombre: Lo que mide: Tendencia: Niveles del Indicador:
OPORTUNIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE Meta
Medir la oportunidad de la respuesta a solicitudes Sobresaliente Aceptable Deficiente
CONSULTA Y PRESTAMO DE DOCUMENTOS DE Aumentar Normal
de prestamo o consulta de documentos
RESPONSABILIDAD DEL ARCHIVO CENTRAL 96% -100% 95% 90% A 95% >95%
Recolección de Datos 2013

N° solicitudes de consultas o
7 53 29 69 11 16 52 142 36 27 41 85
prestamos resueltos oportunamente
N° de solicitudes recibidas 7 53 29 69 11 16 52 142 134 28 43 85

META 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95%
Tabla 117. Oportunidad Consulta Archivo Central.
 Realizar las transferencias documentales al archivo central.
Durante el periodo comprendido entre el 01 de enero y 31 de Diciembre de 2013 se han realizado

las siguientes transferencias documentales por dependencia:
CRONOGRAMA DE TRANSFERENCIAS DOCUMENTALES
Fecha de Fecha de
Nombre de la tarea inicio vencimiento
PROGRANACION PARA LOS DOCUMENTOS SEDE ADMINISTRATIVA Y SALUD PUBLICA SERIE
CONTRATACIÓN Contratos 01/02/2013 20/02/2013
CONTRATACIÓN SALUD PUBLICA Contratos 01/03/2013 27/03/2013
Seguimiento, Informe,
VIGILANCIA SANITARIA 01/04/2013 30/04/2013
Formatos, Actas
Instructivos, Soportes,
SALUD ORAL Evaluaciones, Informes, 02/05/2013 22/05/2013
Actas
Informes, Actas,
ATENCIÓN AL USUARIO 04/06/2013 28/06/2013,
Encuentas
Informes, Actas,
RECURSOS FISICOS 02/07/2013 31/07/2013
Seguimientos
TRANFERENCIAS POR CENTRO SERIE

UPA LA ESTRELLA Historias Clinicas 02/08/13 30/08/13
UPA PARAISO Historias Clinicas 02/08/13 30/08/13
UPA CANDELARIA Historias Clinicas 02/09/13 30/09/13
CAMI VISTA HERMOSA Historias Clinicas 02/10/13 30/10/13
CAMI JERUSALEN Historias Clinicas 04/11/13 29/11/13
Tabla 118. Cronograma de Transferencias Documentales.
Se han realizado las transferencias documentales de11 dependencias, cada una de estas con su
respectivo inventario y proceso archivístico, para ser almacenadas en el archivo central.
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
5. MACROPROCESO DEL CONTROL INSTITUCIONAL
5.1. Gestión del Control Institucional
Desde la Asesoría de Gestión Pública y Autocontrol, se realizaron las auditorias contempladas en el

plan de auditoría, seguimiento a los planes de mejoramiento, la sostenibilidad del MECI 1000:2005
y se publicaron en la página WEB dando cumplimiento al estatuto anticorrupción, se realizó
seguimiento al sistema integrado de administración de riesgos y se presentaron las recomendaciones
en el informe de sostenibilidad de MECI.
MEDICIÓN DE COMPROMISOS
COMPROMISOS ASOCIADOS AL INDICADOR RESULTADO ANÁLISIS DEL RESULTADOS
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO (%)
INSTITUCIONAL
Realizar las auditorias programadas 100% 105%
Realizar seguimiento a los planes de

mejoramiento 100% 100%
Realizar seguimiento a la sostenibilidad del

MECI 100% 100%
Realizar seguimiento al Sistema Integrado

de administración de Riesgos 100% 100%
PRINCIPALES AVANCES
La oficina de control interno realiza seguimientos al sistema de control interno para determinar su
efectividad, realizando el informe pormenorizado de control interno para dar cumplimiento a la ley
1474 de 2011, el informe pormenorizado de control se ha publicado cada cuatro meses en la página
web del hospital en el link informe de control interno.
En el comité de calidad y control se revisa y aprueba el plan anual de auditoría, las auditorias se
ejecutaron de acuerdo a los procedimientos documentados, los cuales incluyen verificación del
cumplimiento de los objetivos de la entidad y la normatividad que regula la prestación del servicio
de salud y la función administrativa, verificando la eficiencia, eficacia y efectividad de los procesos
y el manejo de los recursos, se preparan para las evaluaciones papeles de trabajo y se aplican
CÓDIGO T08-FTO-02
Mejora Continua
pruebas sustantivas, de cumplimiento y de doble propósito como soporte de los informes de las
auditorias.
Se presentan informes a la gerencia y a los entes de control, se solicitan planes de mejoramiento y

se realiza seguimiento a los mismos para verificar la efectividad de las acciones preventivas y
correctivas establecidas.
El hospital cuenta con un plan de mejoramiento institucional el cual se formuló a partir de las
recomendaciones dadas por la Contraloría Distrital.
Los planes de mejoramiento se encuentran definidos por procesos y responden a las

recomendaciones efectuadas por la asesoría de gestión pública y autocontrol, los responsables de los
procesos realizan seguimiento a las acciones determinadas en el plan de mejoramiento evaluando la
implementación de las acciones preventivas y correctivas.
En las ULG´S se socializaron por parte de los líderes de procesos, tanto asistenciales como de
apoyo y direccionamiento, a todos los funcionarios las actividades que se realizan en el Hospital
para esto se presentaron actividades lúdicas recordando e informando las diferentes estrategias para
prestar un servicio con calidad a la comunidad.
Los líderes de proceso deben realizar seguimiento a la efectividad de los controles de los riesgos
identificados y el cumplimiento de la política de riesgos.
Se requiere fortalecer la implementación de la metodología de planes de mejoramiento por parte de

los líderes de procesos.
Realizar seguimiento por parte de los líderes de proceso a los controles definidos dentro de los
procesos y procedimientos.
Hacer seguimiento a la efectividad de los riesgos identificados, al igual que verificar el

cumplimiento de la política de administración de riesgos.
Fortalecer el desarrollo de las actividades de acuerdo a los procedimientos documentados y realizar

seguimiento a los controles determinados.
Medir la capacitación, a fin de determinar si se han recibido los conocimientos necesarios para el
cumplimiento de las funciones.
Es importante continuar con el seguimiento a las políticas adoptadas en el Sistema de Control

Interno por parte del nivel directivo

Informe Gestion Institucional 2013

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INFORME INTERNO DE GESTIÓN

Asesoría de Planeación y Sistemas

3.1.2. Perfil Epidemiológico..................................................................................................... 46

3.3.1. Laboratorio Clínico ........................................................................................................ 78

3.4.18. Seguimiento a Gestantes con Diagnóstico de VIH ........................................................ 97

3.5.4. LÍNEA 4. Articulación de Acciones Locales, Distritales, Regionales, Nacionales e

4.3. Gestión Jurídica ............................................................................................................... 161

Definimos Gestión como las acciones coordinadas y orientadas al logro de objetivos

La estructura del informe se encuentra formulada en función de los cuatro macroprocesos y

2.1. Direccionamiento Estratégico y Mejora Continua

El objetivo del proceso es orientar a la organización hacia el cumplimiento eficiente, eficaz

2.1.1.1. Sistema Único de Acreditación

Durante el año 2013 se realizó la planeación y ejecución de la tercera autoevaluación de estándares

El Hospital suscribió el Convenio Interadministrativo N° 2282 de 26 de Diciembre de 2012, el cual

El tercer ciclo de autoevaluación de estándares del Sistema Único de Acreditación se realizó

Gráficamente se observa la diferencia entre los tres ciclos en la figura 1.

Gerencia del Ambiente

Figura 1. Comparativo I Ciclo de autoevaluación y II y III Ciclo de autoevaluación.

El detalle de la tercera autoevaluación de estándares en sus tres dimensiones, se presenta en la tabla

1 Direccionamiento 2,36 1,85 1,57 1,93

Tabla 2. Detalle III Autoevaluación de Estándares del SUA.

En contraste, el grupo de menor calificación es el de Mejoramiento de la Calidad, pese a que tuvo

Las principales debilidades encontradas en los procesos durante la autoevaluación son:

a. Para los estándares de Gerencia del talento humano:

Con respecto a la evaluación de la competencia y el desempeño del talento humano se evidenció

El análisis y promoción de la transformación cultural institucional cuenta con algunos elementos de

Se debe fortalecer la confidencialidad y seguridad de la información. (Consentimiento del titular de

b. Para los estándares de Gerencia del Ambiente Físico:

El Plan de Emergencias y Desastres se encuentra en proceso de ajuste con la SDS, no se tiene

c. Para los estándares de Gestión de la Tecnología:

- Lista de chequeo de obligaciones contractuales bioingeniería (R02-FTO-11)

d. Para los estándares de Gerencia de la Información:

e. Para los estándares de Direccionamiento:

No se tiene definido el procedimiento de asesoría y educación continuada a Junta Directiva.

f. Para los estándares de Gerencia:

No se ha realizado medición del cumplimiento del Código de ética y buen gobierno.

Con respecto a la identificación y respuesta a necesidades de clientes internos y externos, el

En relación a la implementación oportunidades de mejoramiento, se realiza un seguimiento

g. Para los estándares de Mejoramiento:

Como se evidenció en el grupo de estándares de Gerencia del Talento Humano y en el grupo de

Como se mencionó anteriormente, la implementación oportunidades de mejoramiento, el proceso es

La monitorización permanente de la calidad, de la misma manera es un proceso sistemático para

h. Para los estándares de Cliente Asistencial:

No se cuenta con documentación relacionada con proyectos de investigación con usuarios.

No se cuenta con un proceso estandarizado para la identificación de víctimas de maltrato infantil,

Los principales avances son:

a. Para los estándares de Gerencia del Talento Humano:

Frente a las estrategias de comunicación efectiva, se está cumpliendo el Plan de Comunicaciones, el

En relación a la medición sistemática de la satisfacción de los colaboradores, se mide de acuerdo

b. Para los estándares de Gerencia del ambiente físico:

c. Para los estándares de Gestión de la Tecnología:

El Hospital cuenta con el procedimiento de mantenimiento preventivo y correctivo (T07-PRD-06).

d. Para los estándares de Gerencia de la Información:

Con respecto a la consolidación e integración de la información asistencial y administrativa, una

Con relación con los procesos de comunicación orientados al despliegue de la información: Se

e. Para los estándares de Mejoramiento de la Calidad:

En relación al proceso de planeación del mejoramiento continuo, se elaboró la Guía de

f. Para los estándares de Gerencia:

Con respecto al desarrollo de competencias de autocuidado de la salud (usuario y familia), se cuenta

g. Para los estándares de Direccionamiento:

La definición del direccionamiento estratégico se encuentra documentada a través de la Guía de

La evaluación de la gestión clínica se realiza a partir de la evaluación de la Política de prestación de

h. Para los estándares de Cliente Asistencial: