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PROFUNDAMENTE:
LOS 6 PASOS MÁS ALLÁ
DE LOS 5 POR QUÉ
INTRODUCCIÓN
¿Qué hace usted para solucionar el problema luego de que un
accidente o un incidente ocurren en su lugar de trabajo?
Un buen punto de partida es iniciar el proceso de los 5 Por Qué, mediante el cual
se empieza un proceso de cuestionamiento, típicamente 5 porqués acerca de lo
ocurrido.
Aun así, después de haber usado el método de los 5 Por Qué, los
investigadores pueden verse enfrentados a la necesidad de profundizar
en su investigación.
UN BUEN ANÁLISIS INICIAL.
¿PERO ES SUFICIENTE?
En muchos casos el método de los 5 Por Qué
es muy simplista y lineal en el desglose de
la información, causando que la gente tome
conclusiones apresuradas y no llegue a la o las
causas reales del incidente o accidente. El método
de los 5 Por Qué tiene una serie de limitantes y
los investigadores deben ser conscientes de ellas
antes de hacer uso de dicho método.
CONSEJOS
IMPORTANTES:
• Actuar rápidamente para recolectar la mayor cantidad de
información posible.
• Entre más evidencia se recoja, mejor.
• Asignar a una persona con la tarea de recolectar evidencia.
• No descartar evidencia al limpiar después de un incidente…
¡Asegurarse de guardarla!
PASO 2:
CONVOCAR
EL EQUIPO DE
TRABAJO
CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO
CONSEJOS
IMPORTANTES:
• Consiga el apoyo de la gerencia para traer a la gente que
necesita el equipo durante el tiempo que sean requeridos.
• Nombre a un facilitador capacitado con experiencia.
• La cantidad de personal debe reflejar la gravedad del incidente.
• Puede necesitar que un experto independiente se una al equipo
de trabajo.
PASO 3: REALIZAR
UN RCA (ANÁLISIS
CAUSA RAÍZ)
REALIZAR UN RCA (ANÁLISIS CAUSA RAÍZ)
Sus objetivos son realizar el RCA tan pronto como sea posible después
de ocurrido el incidente o accidente de tal manera que la información
este fresca en la cabeza del personal involucrado.
Designe un lugar y un momento para realizar la investigación tan pronto
como el grupo de trabajo requerido pueda ser reunido. Al reunirlos
siente las reglas básicas de trabajo alrededor del respeto de las
opiniones de otros y promoviendo el dialogo abierto.
La primera tarea en un RCA es definir el problema. Asegúrese de incluir
información del donde y cuando ocurrió y describa de manera clara la
relevancia del problema.
Cree la matriz de causa y efecto. Recoja información de todo el personal
en el salón y organice el evento lógicamente. Empiece en el presente
y trabaje hacia atrás en el tiempo con preguntas tipo “por qué” o a
“causado por”.
Con la ayuda de todo el grupo de trabajo, esclarecerá el problema en
cuestión. Al mismo tiempo, se podrá observar que es desconocido y
por ende que requiere mayor investigación.
Utilice la matriz de causa y efecto para encontrar soluciones que a su
vez eliminen o controlen causas dentro de la matriz. Si elimina una
causa, los efectos de esta causa están relacionados a otras, causas
REALIZAR UN RCA (ANÁLISIS CAUSA RAÍZ)
CONSEJOS
IMPORTANTES:
• Siga el procedimiento del RCA.
• No es necesario que usted sea un experto, así que no profese serlo.
• El trabajo en equipo es clave – valore la contribución de todos los
participantes.
• Siga preguntando “por qué” o “causado por” cuanto sea necesario.
IMPLEMENTAR LA SOLUCIÓN
IMPLEMENTAR LA SOLUCIÓN
Asegúrese de hacer
seguimiento a cada acción
correctiva – comuníquese
con el responsable individual
y asegure que se está
progresando.
CONSEJOS
IMPORTANTES
• Responsabilice a un único individuo no a un grupo o
departamento.
• Asigne una fecha límite a cada acción correctiva.
• Apoye a los responsables en sus esfuerzos de
implementar las acciones correctivas.
PASO 5: MEDIR EL ÉXITO DE
LAS ACCIONES CORRECTIVAS
TOMADAS
MEDIR EL ÉXITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS
CONSEJOS
IMPORTANTES
• Identificar que indicadores de rendimiento son los más
apropiados para medir.
• Use cifras tipo “Antes y Después” para demostrar su éxito.
PASO 6: COMUNICAR
LOS LOGROS
COMUNICAR LOS LOGROS.
CONSEJOS
IMPORTANTES
• Exhiba los resultados en un cartel destacado ubicado en
un lugar visible.
• Comparta el reporte completo con todos los interesados.
CASO DE ESTUDIO
Ahora que ya se tiene un buen El RCA es iniciado (Paso 3). Aclarar la razón
entendimiento de cada uno de los “Los 6 de la investigación, en este caso prevenir
Pasos Más Allá De Los 5 Por Qué”, volvamos la recurrencia de “parada al proceso de
al análisis inicial, utilizado para ilustrar la carga normal” es el primer paso. Seguido
metodología de los “5 Por Qué” y veamos de esto se debe asignar un contexto al
cómo indagar más profundamente usando evento “Donde” ocurrió, “Cuando” sucedió
los “6 Pasos”, puede ayudar a encontrar la y que tan “Significante” es el problema (por
causa raíz de un problema. ejemplo; para la reputación de la empresa,
el costo por demora en la entrega en los
Si fuésemos a iniciar los “6 Pasos”, una
pedidos etc). Cuantificar los costos genera
búsqueda de toda información relevante
comprensión de la severidad del problema.
se iniciaría. Declaraciones, fotografías
y una búsqueda de todo historial de
mantenimiento en el motor deben ser
recolectados. (Paso 1)
Acción
Acción Causado por
Condición Causado por
Causado por
PARE Falla de rodamiento
Banda transportadoro paro
Motor mueve la banda
Condición
Causado por
Motor tiene proteccion PARE
de sobre carga
Condición
Causado por
6 Horas para reem plazar ?
el motor
Esto es antes de que el equipo pregunte las razones de la falla del rodamiento. Los problemas
son rara vez tan sencillos como aparentan. Tendemos a buscar simplificar las cosas sin
embargo esto nos cuesta un buen entendimiento del problema. Aunque usted lo entienda,
puede que otros encuentren difícil seguir su lógica. Si toda la información no es puesta en
juego entonces usted se apoya en suposiciones e interpretación, que es precisamente la
razón por la cual se generan mal entendidos.
Exploremos más allá la razón por la cual el rodamiento falló al continuar con nuestro
diagrama.
Efecto Primario
Falla de rodamiento
Causado por
Causado por
Causado por
Causado por
Acción Condición
Causado por
Expansión del metal Distancia minima en el PARE
en el rodamiento rodamiento de contacto
Causado por
Causado por
Que notamos? El mismo problema ha sido explorado, sin embargo la complejidad y el detalle del
problema ha aumentado sin duda. Si quiere establecer un entendimiento completo del problema a
través de la compañía, “Los 6 Pasos Más Allá De Los 5 Por Qué” lo ayudaran a hacerlo. Un claro
entendimiento del problema facilita la implementación efectiva de soluciones apropiadas. (Paso 4)
Para asegurar el éxito de las soluciones es apropiado que se mida durante un periodo de tiempo el
éxito de las acciones correctivas. (Paso 5)
Promover el éxito y compartir los reportes generará un positivo dinamismo dentro de la compañía
para el soporte del programa de RCA, mientras educa a los empleados dentro de la compañía.
CONCLUSIÓN
En este eBook, se evaluó el método de los 5 Por Qué y se
identificó que en muchos casos no se logra alcanzar la causa
raíz de un incidente o accidente.
ENTRENAMIENTO EN SU INSTALACIÓN
Todos nuestros cursos de entrenamiento están disponibles para
realizarse en sus instalaciones o en una locación de su preferencia. Si
decide tomar el entrenamiento en sus instalaciones recomendamos
tomar el curso de 3 días. En este podrán trabajar en problemas reales
de su lugar de trabajo bajo la guía de uno de nuestros entrenadores
experimentados.
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objetividad y habilidades de facilitación para hallar la causa raíz y generar
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