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January 7, 2011

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7 Secretos / secretos del anlisis de Causa


raz
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Mark Paradies

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Aqu est una lista de los 7 Secretos del anlisis de causa raz.

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1. Tu anlisis es tan bueno o tan malo como la informacin que recopilas.


2. Tus antecedentes y experiencia pueden estorbar a un buen anlisis de causa raz.

Authors

3. Tienes qu entender claramente qu sucedi antes de que entiendas por qu sucedi.


4. Las entrevistas no son para hacer preguntas.

Anne Paradies

Barb Phillips
Editorial
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Creator of
TapRooT

5. No se pueden resolver todos los problemas de desempeo humano con disciplina, entrenamiento y
procedimientos.
6. Frecuentemente, las personas no pueden implementar acciones correctivas efectivas a pesar de que
encuentran las causas raz.
7. Todas las investigaciones no fueron creadas iguales (pero los pasos de la investigacin no se pueden
eludir).

Si entra basura sale basura


La mayor parte de los sistemas de anlisis de causa raz operan como un mdulo nico. Informacin
entra y una solucin sale. No ayudan, para nada, al investigador a recolectar la informacin correcta.
Para empeorar la situacin, algunas herramientas empiezan desarrollando una hiptesis de trabajo y
despus recolectan la informacin para verificar (o quizs rechazar), la hiptesis. Investigaciones
exhaustivas han demostrado de que una vez que un investigador se involucra en una hiptesis
particular, su cerebro automticamente busca hechos que confirmen la hiptesis y pasa por alto
hechos que rechazan la hiptesis. El resultado es: t encuentras lo que quieres encontrar. Este no es
unproceso robusto de anlisis de causa raz.

Investigaciones Atadas a RCA

Steve Raycraft
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Success Stories
Four years ago I was an
incident investigator, an
incident reviewer, and an
investigation techniques
Hydro One
TapRooT is a key part of our
safety improvement program
that has helped us stop injuries
and save lives.
Canyon Fuel Company

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Instructor
12. Demo to Full Version Software
Unlocking
13. Subscribe to the Root Cause Blog!

Proceso de 7 Pasos de TapRooT Copyright 2008 by System


Improvements, Inc. Used by permission.
TapRooT hace un enfoque completamente diferente de cmo el proceso de anlisis de causa raz se
usa en una investigacin. En el proceso de anlisis de causa raz de 7 Pasos TapRooT, las
herramientas se usan durante toda la investigacin, para robustecer cada fase de la investigacin,
incluyendo la recoleccin de datos.

Paso 1: Planeacin
La primera herramienta de la caja de herramientas TapRooT y que ayuda al investigador a recolectar
informacin es la SnapCharT. El investigador inicia la organizacin de la investigacin con esta
herramienta y decide qu evidencia le hace falta y le asigna prioridad a la obtencin de evidencia que
pueda perderse

Primer secreto.
Obtener la informacin necesaria para entender el incidente en forma completa y precisa. Si tratas de
analizar las suposiciones, en esta etapa, estaras adivinando las causas raz y ajustando tus adivinanzas,
sin recolectar el resto de la informacin, lo que sera una mala prctica.

Secreto 2
Tu conocimiento o falta del mismo puede atravesarse en el camino de un buen anlisis de causa raz
Piensan que esto es obvio? bueno muchas personas no se dan cuenta de que esto interfiere con su
anlisis de Causa Raz Empecemos con un popular mito del anlisis de causa raz:

Causa & Efecto


Muchos piensan que se puede usar la teora de Causa/Efecto para encontrar causas raz. Ellos suponen
que la experiencia del investigador que ha visto una causa producir un efecto puede utilizar ese
conocimiento para diagnosticar futuros problemas, usando su experiencia para deducir los enlaces
causales complejos (cadena de Causa/Efecto), de un accidente. Esta teora es la base de muchos
sistemas de anlisis de causa raz como: el 5 Por qus, el Anlisis Causa/Efecto y el FMEA (Failure Mode
and Effect Analysis Anlisis de Modo de Falla y Efecto). Un problema evidente de esta teora es que
investigadores sin experiencia no conocen muchas de las relaciones de causa efecto y no podrn
encontrar lo que no saben. Pero muchos no entienden que an investigadores con experiencia pueden
desorientarse por las suposiciones que hay atrs del anlisis de causa/efecto. Cmo? Sigamos
adelante

Celada del Investigador


Investigadores con experiencia caen frecuentemente en las mismas trampas de la causa/efecto en las
que caen investigadores amateurs. Cmo? Primero, an los investigadores con ms experiencia no
conocen todas la relaciones causa efecto que originan incidentes. Esto es especialmente cierto para las
causas del error humano. Muchos expertos no tienen entrenamiento o comprenden la psicologa

detrs del error humano. Para combatir la falta de conocimiento, ellos recomiendan juntar equipos de
investigadores con la esperanza de que alguien en el equipo vea la respuesta correcta. Para ellos, la
composicin del equipo de trabajo es crtica. Claro est que tambin depender de la habilidad del
experto para convencer al resto del equipo que no detect esa respuesta correcta. Buena suerte con
esto! Es ms seguro que el miembro ms fuerte del equipo imponga su opinin y lleve al equipo a las
respuestas que le son ms familiares (aquellas con las que l ha tenido xito, pero no necesariamente la
correcta).

Causitis Favoritus
An investigadores con experiencia caen frecuentemente en la trampa de la causitis favorita. Utilizan
su experiencia para guiar la investigacin. Esto los lleva a encontrar relaciones causa/efecto que les son
cmodas y fciles de explicar o que no requieren explicacin por ser obvias. Por qu? Porque estn
buscando precisamente eso patrones de causa/efecto que les son familiares y eliminan la evidencia
que indica otras relaciones. (El nombre tcnico para este fenmeno es parcialidad de confirmacin.)
Mientras ms experiencia tenga el investigador ms fcilmente caer en esta trampa. El exponer este
secreto no me va a ser ms popular con los gurus investigadores expertos. Ellos nunca van a admitir
que sufren de las mismas debilidades que los investigadores novatos cuando se trata de anlisis de
relaciones causa/efecto. Ellos siempre me han tratado de explicar que no tienen ideas preconcebidas
acerca de la causa/efecto de un incidente; pero esta declaracin se desploma una vez que se analiza las
relaciones causa/efecto encontradas en forma independiente y confirma, una vez ms, que la suposicin
de que los investigadores expertos conocen las relaciones causa/efecto de todos los incidentes de
memoria y que son capaces de reconocerlas durante una investigacin.

TapRooT Supera la Causitis Favoritus


Cmo le hace TapRooT para superar los problemas que se tienen con el conocimiento de los
investigadores? De dos manera: Primero mantener la investigacin enfocada, mientras se recolecta la
informacin, en qu fue lo que pas? De esa manera se evita que los investigadores salten a
conclusiones encontrando causas, es ms fcil que los investigadores sigan la evidencia hacia donde ella
conduce que cuando tratan de llegar a donde quieren llegar. Recordemos que la principal herramienta
que se utiliza para recolectar la informacin es la SnapCharT. Tambin podemos utilizar el Anlisis de
Cambios y Equifactor, posiblemente PAHC, en casos ms complejos. Esta combinacin de
herramientas avanzadas simplemente produce mejor informacin para analizar. Pero la verdadera magia
atrs del anlisis de causa raz de TapRooT es el rbol de Causa Raz y el Diccionario que lo
acompaa. El rbol sintetiza el conocimiento de cientos de expertos y lo pone a disposicin de todos
los investigadores (una lista de las fuentes del rbol est en el Captulo 1 del Libro de TapRooT), y lo
que es ms, este conocimiento no tiene que estar en la cabeza de los investigadores, no hay que
memorizarlo, ya que est inter-construido en el rbol y el Diccionario. Aplicando este mtodo
sistemtico, evitamos que los investigadores salten a conclusiones o impongan sus opiniones en el resto
del equipo. La relacin causa/efecto en el rbol de Causa Raz no solamente viene de muchas fuentes
confiables, pero tambin ha sido revisado, criticado y probado. Sobre esto tambin hay ms de 20 aos
de retroalimentacin de la base de internacional de usuarios y miembros del Consejo Consultivo. Esto
lo hace de naturaleza nica, para encontrar causas raz reales a los diferentes problemas.

Secreto 3
Tienes qu entender lo que pas, antes de intentar entender por qu pas. Esto secreto
parece obvio. Hay que entender lo que pas. Sin embargo muchos investigadores empiezan
preguntando por qu pas?, cuando deberan de estar tratando de entender qu fue lo que pas?
Una vez que empezamos a preguntar por qu, empezamos a saltar a conclusiones. Y esto nos hace
caer a las causas que adivinan el entrevistado o entrevistador, simplemente porque no intentaron
entender desde un principio qu fue lo que pas. Cmo Ayuda la SnapCharT

En el mtodo TapRooT, la primera herramienta que usa el investigador es la SnapCharT. La


SnapCharT es una descripcin visual de la evidencia. Enfoca al investigador en qu fue lo que
pas?. Cualquier suposicin, pregunta pendiente de respuesta o hecho no verificado son fcilmente
identificadas en sus cajas punteadas. Sin detener la investigacin el investigador contina buscando
ms evidencia dejando pendiente las suposiciones, continuando con la secuencia y con las diferentes
condiciones asociadas a los eventos. Ms tarde se buscar evidencia corroboratoria para intentar
despejar las preguntas pendientes o confirmar las suposiciones. En muchos casos, al intentar despejar
una suposicin aparece una nueva secuencia de eventos y condiciones. La SnapCharT es, en
consecuencia y por definicin, un documento evolutivo. En los cursos enseamos las diferentes
estaciones, etapas, de las SnapCharTs. Cada una de estas etapas tiene un propsito que determina el
nivel de detalle que se muestra en cada una de las SnapCharTs. La SnapCharT de Otoo incluye
todos los Factores Causales y la evidencia necesaria, para encontrar las causas raz del incidente.
Ocasionalmente, un investigador puede redescubrir informacin adicional cuando recorre el rbol de
Causa Raz, para encontrar las causas raz. Esta informacin requiere ser aadida (retroalimentada),
a la SnapCharT para completarla. Abajo vemos un ejemplo de SnapCharT de Otoo.

Secreto 4
Las entrevistas no son acerca de hacer preguntas. Qu qu?, pudieran preguntar a m siempre me
han dicho que haga preguntas en las entrevistas y qu pasa con la prctica de preguntas cerradas y
abiertas que se ensea en los entrenamientos de causa raz y qu pasa con eso de preguntar por
qu 5 veces? Yo siempre he pensado que tena que hacer preguntas durante una entrevista.
Empecemos por el popular mito del 5-por qus. No repasaremos aqu todos los problemas de la tcnica
del 5-por qus. Slo mencionar el que aplica ms frecuentemente a las entrevistas. Qu sucede
cuando le preguntas a una persona algo as como:
Y por qu hiciste eso?
Creen que la persona va a responder con informacin adicional o con una justificacin? La pregunta de
Por qu cierra el tren de recuerdo en el que queremos que la mente se enfoque y abre el tren de
justificacin. Despus de todo, el propsito de la entrevista es para recolectar informacin, no
justificarla. En seguida veremos el proceso completo de preguntas durante una entrevista. Si el
propsito de la entrevista es para recolectar informacin, debemos usar un proceso que estimule el
recordar. Los investigadores Fisher y Geiselman determinaron que el problema ms grave que haba con
las entrevistas policiacas era que los policas interrumpan el tren de pensamiento de los testigos y por
lo tanto su proceso de memoria con preguntas. No importaba si las preguntas eran abiertas o
cerradas. Cada vez que el entrevistador interrumpa al entrevistado su memoria tena que cambiar de
engrane y no podan recordar tanto como hubieran podido. El entrevistador no obtena datos
importantes ya que datos fueron omitidos cuando el entrevistado fue distrado por nuevas preguntas.
No solamente las interrupciones para preguntas causan problemas, sino tambin las preguntas que se
hacen no ayudan a estimular el recuerdo. Fisher y Geiselman descubrieron un nuevo proceso de
entrevistas llamado entrevistas cognitivas que ayudan al entrevistador a motivar a los entrevistados a
recordar mucho ms y por lo tanto mejoran la cantidad de informacin recolectada. Otro problema que
detectaron Fisher y Geiselman fue que los entrevistados frecuentemente tratan de dar al entrevistador
la informacin ms importante. Ellos filtraban lo que le decan al entrevistador. El testigo no entenda
que algunos de los detalles, que ellos pensaron que no eran importantes, era precisamente algo que el
entrevistador realmente necesitaba, pero como el entrevistador no conoca ese detalle, no poda
preguntar por l. Por lo tanto la informacin se perda. El Curso de 5 Das de TapRooT para Lderes
de Equipo, incluye entrevistas cognitivas combinado con la tcnica del SnapCharT, para mejorar las

entrevistas. Esto cambia la actitud del entrevistador de un proceso de preguntar a uno de escuchar. El
proceso de entrevistas cognitivas motiva a los entrevistados a compartir toda la informacin que saben
al estimular su proceso de memoria o recuerdo. Tambin se le pide al entrevistado que proporcione
todos los detalles que recuerde sin importar qu tan pequeos o poco importantes piense l que sean.

Secreto 5
No puedes resolver todos los problemas de desempeo humano con disciplina,
entrenamiento y procedimientos. Si vemos la mayora de las investigaciones de incidentes
industriales, encontraremos estas tres acciones correctivas estndares:
1. Disciplina. Que se traduce dganle al empleado que sea ms cuidadoso cuando.
2. Entrenamiento. Esta es probablemente la ms recurrida (y mal usada), de todas las acciones
correctivas.
3. Procedimientos. Si no tienes uno, escrbelo. Si ya lo tienes, hazlo ms largo. El mal uso de estas tres
acciones correctivas estndar es la razn por la cual tantas investigaciones de accidentes no generan
ninguna mejora en el desempeo, no resuelven ningn problema real. Qu necesitamos hacer para
obtener mejores resultados? Primero, mejor anlisis de causa raz. Segundo, desarrollar mejores
acciones correctivas basadas en las causas raz de los problemas. Y tercero, acciones correctivas que
proporcionen las mejores barreras para errores futuros. TapRooT proporciona un mejor anlisis de
causa raz y el Manual de Acciones Correctivas ayuda a los investigadores a desarrollar mejores
acciones correctivas. Pero los cursos de 2, 3 y 5 das de TapRooT tambin ensean Anlisis de
Barreras y Protecciones para ayudar a los investigadores a entender que todas las acciones correctivas
no son creadas iguales. Los estudiantes aprenden que hay una jerarqua de acciones correctivas
potenciales y que no deben, simplemente, de usar las acciones correctivas que parecen ms fciles de
implementar, sino que deben buscar la accin correctiva ms robusta que asegure que el problema no
volver a ocurrir.

Secreto 6
Frecuentemente, las personas no pueden ver las acciones correctivas a pesar de que
encuentran las causas raz. Por qu? Simplemente porque han hecho el trabajo de la misma
manera por tanto tiempo, que no se pueden imaginar otra manera de hacerlo. Al principio no
comprenda esto y pensaba que, una vez que una persona saba la causa raz de un problema, la
respuesta deba ser obvia, pero los estudiantes de uno de mis cursos finalmente me convencieron de
que estaba equivocado. En 1994, un grupo de estudiantes analizaron las causas raz de un incidente
relativamente sencillo. Una de las causas raz era que las vlvulas que estaban siendo operadas no
tenan etiquetas. Hasta all todo iba bien. Aqu est su accin correctiva:

Dganles a los operadores que sean ms cuidadosos cuando operen


vlvulas sin etiquetas.
Simplemente no podan ver que las vlvulas tenan que ser re-etiquetadas, estaba ms all de su
experiencia o no haban tenido el apoyo institucional para re-etiquetarlas. Ese da fue cuando decid que
necesitbamos hacer algo diferente para ayudar a las gentes a ver alternativas diferentes de acciones
correctivas. Esta revelacin eventualmente llev al desarrollo de un Mdulo de Ayuda de Acciones
Correctivas en el programa TapRooT, y el Manual de Acciones Correctivas que se entrega a cada
estudiante en los cursos de 2 y 5 das. El Mdulo de Ayuda de Acciones Correctivas proporciona
sugerencias que ayudan al investigador a ver otras formas de resolver los problemas ms all de lo que
es su experiencia. Esto no garantiza que tundra una respuesta correcta, pero indudablemente los
apunta en la direccin correcta. Tambin, el Manual de Acciones Correctivas puede ser usado por la
administracin para revisar los resultados de los equipos de investigacin y ver que haya explorado
todas las alternativas.

Secreto 7
Ahora el secreto final

Todas las investigaciones NO necesitan ser creadas iguales (pero


algunos pasos de investigacin no se pueden omitir).
He visto personas que se encogen cuando se sugiere hacer un anlisis de causa raz de un problema.

Ellos piensan en un equipo de expertos pasando meses encerrados en un cuarto. Despus de todo, el
Bur de Seguridad Qumica se tom tres aos y gast $3 Millones de Dlares investigando la explosin
de la Refinera de Texas City. Es verdad que algunas investigaciones se toman mucho tiempo y cuestan
demasiado, pero eso no significa que todas las investigaciones de causa raz requieren tomar mucho
tiempo y costar mucho dinero. El anlisis de causa raz debe escalarse al tamao del problema y al
riesgo de accidentes futuros con causas similares. Poco riesgo = investigacin pequea. Si el riesgo es
grande entonces tomen ms tiempo y ms esfuerzo para ponerles puntos a todas las i y cruzar todas
las t. La parte difcil de responder apropiadamente es proyectar el riesgo que tiene el problema antes
que se inicie la investigacin. Problemas muy simples pueden tener causas complejas que pudieran
causar, en diferentes circunstancias, un accidente grande.

Escalamiento de una Investigacin


El sistema TapRooT es suficientemente flexible para acomodarse a cualquier tamao de riesgo. Se
usan algunas tcnicas para todas las investigaciones. Otras solamente se usan en investigaciones
mayores. Para accidentes simples un solo investigador dibuja una SnapCharT sencilla de la secuencia
de eventos, identifica uno, dos o tres Factores Causales fciles de detectar, pudiendo trabajar con
aquellos involucrados en un par de entrevistas. Una a dos horas en total. El dibujar una SnapCharT
se requiere porque hay que entender qu fue lo que pas antes de encontrar por qu paso. El paso
siguiente, toma los Factores Causales a travs del rbol de Causa Raz (posiblemente una hora de
trabajo), y luego una hora ms para desarrollar acciones correctivas SMARTER basados en el Manual de
Acciones Correctivas y para documentarlo de alguna manera, de forma de estar listos para revisin y
aprobacin (aproximadamente da de trabajo). Y qu pasa si la administracin dice que medio da
es demasiado tiempo? Por qu no preguntas 5 veces qu pas y sugieren una accin correctiva? Claro
que se puede hacer, pero no es hacer anlisis de causa raz. Eso es hacer una adivinanza e irse con ella.
Category: Investigations , Performance Improvement , Root Cause Analysis Tips , Root Causes ,
TapRooT

9 Comments
1.
como puedo conocer las herramientas para el anlisis, y como es el tema con los cursos??
Comment by Luis Tamayo January 15, 2013 @ 4:58 pm

2.
solicito si el curso de tap root se puede hacer virtual y cual es su costo y cuando inicia
Comment by liz carol vera August 16, 2013 @ 11:34 am

3.
Podran enviarme informacin sobre cursos in company y/o cursos para profundizar en el tema?
Gracias
Silvia
Comment by Silvia Parrotta October 24, 2013 @ 11:58 am

4.
podrian mandarme informacin sobre el curso
Comment by Mariela Villalba November 19, 2013 @ 11:11 am

5.

Me interesa profundizar el tema certificarme en ello. Que debo hacer


Comment by rosa elena Cucaita April 26, 2014 @ 8:15 pm

6.
Por favor envien costo y horas de Taproot
Gracias
Comment by Norma October 17, 2014 @ 1:06 pm

7.
vendo curso completo taproot con los diccionarios los tomos el rbol de causa, todo todo el
curso. por favor para comunicarse conmigo a mi correo. saludos. esta completamente nuevo.
Comment by eduardo December 27, 2014 @ 7:31 am

8.
para quien este interesado mi correo es el siguiente sk8eduar@hotmail.com.
Att: Eduardo.
Comment by eduardo December 27, 2014 @ 7:32 am

9.
Its mean that FMEA is a wrong tool for problem solv
Comment by Arturo Reyna May 19, 2015 @ 7:02 am
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