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January 7, 2011
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Mark Paradies
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Aqu est una lista de los 7 Secretos del anlisis de causa raz.
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5. No se pueden resolver todos los problemas de desempeo humano con disciplina, entrenamiento y
procedimientos.
6. Frecuentemente, las personas no pueden implementar acciones correctivas efectivas a pesar de que
encuentran las causas raz.
7. Todas las investigaciones no fueron creadas iguales (pero los pasos de la investigacin no se pueden
eludir).
Steve Raycraft
Technical
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Four years ago I was an
incident investigator, an
incident reviewer, and an
investigation techniques
Hydro One
TapRooT is a key part of our
safety improvement program
that has helped us stop injuries
and save lives.
Canyon Fuel Company
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2. What's Fundamentally Wrong with
5-Whys?
3. How Does TapRooT Work?
4. Defending Categorization
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6. Root Cause Analysis Tips
7. What's Wrong With Cause-andEffect, 5-Why's, & Fault Trees
8. The Curse of Apparent Cause
Analysis
9. Efficient Yet Effective Root Cause
Analysis
10. Comparing TapRooT to Common
Investigation Techniques
11. Process to Become a Certified
Instructor
12. Demo to Full Version Software
Unlocking
13. Subscribe to the Root Cause Blog!
Paso 1: Planeacin
La primera herramienta de la caja de herramientas TapRooT y que ayuda al investigador a recolectar
informacin es la SnapCharT. El investigador inicia la organizacin de la investigacin con esta
herramienta y decide qu evidencia le hace falta y le asigna prioridad a la obtencin de evidencia que
pueda perderse
Primer secreto.
Obtener la informacin necesaria para entender el incidente en forma completa y precisa. Si tratas de
analizar las suposiciones, en esta etapa, estaras adivinando las causas raz y ajustando tus adivinanzas,
sin recolectar el resto de la informacin, lo que sera una mala prctica.
Secreto 2
Tu conocimiento o falta del mismo puede atravesarse en el camino de un buen anlisis de causa raz
Piensan que esto es obvio? bueno muchas personas no se dan cuenta de que esto interfiere con su
anlisis de Causa Raz Empecemos con un popular mito del anlisis de causa raz:
detrs del error humano. Para combatir la falta de conocimiento, ellos recomiendan juntar equipos de
investigadores con la esperanza de que alguien en el equipo vea la respuesta correcta. Para ellos, la
composicin del equipo de trabajo es crtica. Claro est que tambin depender de la habilidad del
experto para convencer al resto del equipo que no detect esa respuesta correcta. Buena suerte con
esto! Es ms seguro que el miembro ms fuerte del equipo imponga su opinin y lleve al equipo a las
respuestas que le son ms familiares (aquellas con las que l ha tenido xito, pero no necesariamente la
correcta).
Causitis Favoritus
An investigadores con experiencia caen frecuentemente en la trampa de la causitis favorita. Utilizan
su experiencia para guiar la investigacin. Esto los lleva a encontrar relaciones causa/efecto que les son
cmodas y fciles de explicar o que no requieren explicacin por ser obvias. Por qu? Porque estn
buscando precisamente eso patrones de causa/efecto que les son familiares y eliminan la evidencia
que indica otras relaciones. (El nombre tcnico para este fenmeno es parcialidad de confirmacin.)
Mientras ms experiencia tenga el investigador ms fcilmente caer en esta trampa. El exponer este
secreto no me va a ser ms popular con los gurus investigadores expertos. Ellos nunca van a admitir
que sufren de las mismas debilidades que los investigadores novatos cuando se trata de anlisis de
relaciones causa/efecto. Ellos siempre me han tratado de explicar que no tienen ideas preconcebidas
acerca de la causa/efecto de un incidente; pero esta declaracin se desploma una vez que se analiza las
relaciones causa/efecto encontradas en forma independiente y confirma, una vez ms, que la suposicin
de que los investigadores expertos conocen las relaciones causa/efecto de todos los incidentes de
memoria y que son capaces de reconocerlas durante una investigacin.
Secreto 3
Tienes qu entender lo que pas, antes de intentar entender por qu pas. Esto secreto
parece obvio. Hay que entender lo que pas. Sin embargo muchos investigadores empiezan
preguntando por qu pas?, cuando deberan de estar tratando de entender qu fue lo que pas?
Una vez que empezamos a preguntar por qu, empezamos a saltar a conclusiones. Y esto nos hace
caer a las causas que adivinan el entrevistado o entrevistador, simplemente porque no intentaron
entender desde un principio qu fue lo que pas. Cmo Ayuda la SnapCharT
Secreto 4
Las entrevistas no son acerca de hacer preguntas. Qu qu?, pudieran preguntar a m siempre me
han dicho que haga preguntas en las entrevistas y qu pasa con la prctica de preguntas cerradas y
abiertas que se ensea en los entrenamientos de causa raz y qu pasa con eso de preguntar por
qu 5 veces? Yo siempre he pensado que tena que hacer preguntas durante una entrevista.
Empecemos por el popular mito del 5-por qus. No repasaremos aqu todos los problemas de la tcnica
del 5-por qus. Slo mencionar el que aplica ms frecuentemente a las entrevistas. Qu sucede
cuando le preguntas a una persona algo as como:
Y por qu hiciste eso?
Creen que la persona va a responder con informacin adicional o con una justificacin? La pregunta de
Por qu cierra el tren de recuerdo en el que queremos que la mente se enfoque y abre el tren de
justificacin. Despus de todo, el propsito de la entrevista es para recolectar informacin, no
justificarla. En seguida veremos el proceso completo de preguntas durante una entrevista. Si el
propsito de la entrevista es para recolectar informacin, debemos usar un proceso que estimule el
recordar. Los investigadores Fisher y Geiselman determinaron que el problema ms grave que haba con
las entrevistas policiacas era que los policas interrumpan el tren de pensamiento de los testigos y por
lo tanto su proceso de memoria con preguntas. No importaba si las preguntas eran abiertas o
cerradas. Cada vez que el entrevistador interrumpa al entrevistado su memoria tena que cambiar de
engrane y no podan recordar tanto como hubieran podido. El entrevistador no obtena datos
importantes ya que datos fueron omitidos cuando el entrevistado fue distrado por nuevas preguntas.
No solamente las interrupciones para preguntas causan problemas, sino tambin las preguntas que se
hacen no ayudan a estimular el recuerdo. Fisher y Geiselman descubrieron un nuevo proceso de
entrevistas llamado entrevistas cognitivas que ayudan al entrevistador a motivar a los entrevistados a
recordar mucho ms y por lo tanto mejoran la cantidad de informacin recolectada. Otro problema que
detectaron Fisher y Geiselman fue que los entrevistados frecuentemente tratan de dar al entrevistador
la informacin ms importante. Ellos filtraban lo que le decan al entrevistador. El testigo no entenda
que algunos de los detalles, que ellos pensaron que no eran importantes, era precisamente algo que el
entrevistador realmente necesitaba, pero como el entrevistador no conoca ese detalle, no poda
preguntar por l. Por lo tanto la informacin se perda. El Curso de 5 Das de TapRooT para Lderes
de Equipo, incluye entrevistas cognitivas combinado con la tcnica del SnapCharT, para mejorar las
entrevistas. Esto cambia la actitud del entrevistador de un proceso de preguntar a uno de escuchar. El
proceso de entrevistas cognitivas motiva a los entrevistados a compartir toda la informacin que saben
al estimular su proceso de memoria o recuerdo. Tambin se le pide al entrevistado que proporcione
todos los detalles que recuerde sin importar qu tan pequeos o poco importantes piense l que sean.
Secreto 5
No puedes resolver todos los problemas de desempeo humano con disciplina,
entrenamiento y procedimientos. Si vemos la mayora de las investigaciones de incidentes
industriales, encontraremos estas tres acciones correctivas estndares:
1. Disciplina. Que se traduce dganle al empleado que sea ms cuidadoso cuando.
2. Entrenamiento. Esta es probablemente la ms recurrida (y mal usada), de todas las acciones
correctivas.
3. Procedimientos. Si no tienes uno, escrbelo. Si ya lo tienes, hazlo ms largo. El mal uso de estas tres
acciones correctivas estndar es la razn por la cual tantas investigaciones de accidentes no generan
ninguna mejora en el desempeo, no resuelven ningn problema real. Qu necesitamos hacer para
obtener mejores resultados? Primero, mejor anlisis de causa raz. Segundo, desarrollar mejores
acciones correctivas basadas en las causas raz de los problemas. Y tercero, acciones correctivas que
proporcionen las mejores barreras para errores futuros. TapRooT proporciona un mejor anlisis de
causa raz y el Manual de Acciones Correctivas ayuda a los investigadores a desarrollar mejores
acciones correctivas. Pero los cursos de 2, 3 y 5 das de TapRooT tambin ensean Anlisis de
Barreras y Protecciones para ayudar a los investigadores a entender que todas las acciones correctivas
no son creadas iguales. Los estudiantes aprenden que hay una jerarqua de acciones correctivas
potenciales y que no deben, simplemente, de usar las acciones correctivas que parecen ms fciles de
implementar, sino que deben buscar la accin correctiva ms robusta que asegure que el problema no
volver a ocurrir.
Secreto 6
Frecuentemente, las personas no pueden ver las acciones correctivas a pesar de que
encuentran las causas raz. Por qu? Simplemente porque han hecho el trabajo de la misma
manera por tanto tiempo, que no se pueden imaginar otra manera de hacerlo. Al principio no
comprenda esto y pensaba que, una vez que una persona saba la causa raz de un problema, la
respuesta deba ser obvia, pero los estudiantes de uno de mis cursos finalmente me convencieron de
que estaba equivocado. En 1994, un grupo de estudiantes analizaron las causas raz de un incidente
relativamente sencillo. Una de las causas raz era que las vlvulas que estaban siendo operadas no
tenan etiquetas. Hasta all todo iba bien. Aqu est su accin correctiva:
Secreto 7
Ahora el secreto final
Ellos piensan en un equipo de expertos pasando meses encerrados en un cuarto. Despus de todo, el
Bur de Seguridad Qumica se tom tres aos y gast $3 Millones de Dlares investigando la explosin
de la Refinera de Texas City. Es verdad que algunas investigaciones se toman mucho tiempo y cuestan
demasiado, pero eso no significa que todas las investigaciones de causa raz requieren tomar mucho
tiempo y costar mucho dinero. El anlisis de causa raz debe escalarse al tamao del problema y al
riesgo de accidentes futuros con causas similares. Poco riesgo = investigacin pequea. Si el riesgo es
grande entonces tomen ms tiempo y ms esfuerzo para ponerles puntos a todas las i y cruzar todas
las t. La parte difcil de responder apropiadamente es proyectar el riesgo que tiene el problema antes
que se inicie la investigacin. Problemas muy simples pueden tener causas complejas que pudieran
causar, en diferentes circunstancias, un accidente grande.
9 Comments
1.
como puedo conocer las herramientas para el anlisis, y como es el tema con los cursos??
Comment by Luis Tamayo January 15, 2013 @ 4:58 pm
2.
solicito si el curso de tap root se puede hacer virtual y cual es su costo y cuando inicia
Comment by liz carol vera August 16, 2013 @ 11:34 am
3.
Podran enviarme informacin sobre cursos in company y/o cursos para profundizar en el tema?
Gracias
Silvia
Comment by Silvia Parrotta October 24, 2013 @ 11:58 am
4.
podrian mandarme informacin sobre el curso
Comment by Mariela Villalba November 19, 2013 @ 11:11 am
5.
6.
Por favor envien costo y horas de Taproot
Gracias
Comment by Norma October 17, 2014 @ 1:06 pm
7.
vendo curso completo taproot con los diccionarios los tomos el rbol de causa, todo todo el
curso. por favor para comunicarse conmigo a mi correo. saludos. esta completamente nuevo.
Comment by eduardo December 27, 2014 @ 7:31 am
8.
para quien este interesado mi correo es el siguiente sk8eduar@hotmail.com.
Att: Eduardo.
Comment by eduardo December 27, 2014 @ 7:32 am
9.
Its mean that FMEA is a wrong tool for problem solv
Comment by Arturo Reyna May 19, 2015 @ 7:02 am
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