Dr Veller Cardiología 2017 #MedicinaIntegrada

“URGENCIAS HIPERTENSIVAS”
¿Es un problema urgente?
ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA Y NO BUSCA
REMPLAZAR LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO.
" NO MEMORICES LOS CONCEPTOS! RAZÓNALOS! "

“SI CAMBIAS LA FORMA DE VER AL ESTUDIO DE LA MEDICINA CAMBIARAS SU FORMA DE

ENTENDERLA, EN ESE MOMENTO CAMBIARAS LA FORMA DE EXPLORAR SU UNIVERSO”
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EN ESTAS HOJAS SE ENCUENTRA RESUMIDO LO MAS IMPORTANTE PARA LA PRACTICA

CLINICA Y PARA LOS EXAMENES EN CONCURSOS. PRESTA ATENCIÓN A LOS “DETALLES”,
PORQUE ES ESTO LO QUE VA HACER LA DIFERENCIA EN TU CONOCIMIENTO. LEELO Y USALO
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BIBLIOGRAFIA UTILIZADA
-UpToDate.com “Management of hypertensive urgencies in adults”
-“Hypertensive Urgency Not Really an Urgent Problem. 2016“ American Family
Physicians
- JNC 8 Hypertension Guideline Algorithm
-“Evaluation and Treatment of Severe Asymptomatic Hypertension” America Family
Physicians 2010
-Hypertensive Emergencies American College of Emergency Physicians
-Curso de posgraduación de actualización en emergencias clínicas 2016 USP -
-Harrison's Principles of Internal Medicine-19th Edition 2015

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PUNTOS IMPORTANTES
Antes de comenzar con la discusión, debemos entender que la mayoría de las veces en la
guardia, o el departamento de emergencia el problema NO es la presión, y si los signos o
síntomas asociados a ella.
-NO debemos tratar todas las patologías de igual forma! “NO ES LO MISMO LA DIABETES DE
DON JUAN, QUE LA DIABETES DE DOÑA MARIA”.
-Aprendamos a tratar PACIENTES y no patologías!
-Recordemos las causas de muerte en el mundo, por orden de frecuencia
1) Infartos de miocardio
2) Cáncer
3) ERROR MEDICO! (Si, somos la tercer causa de muerte en el mundo, más que los
accidentes de tránsito) FUENTE: Medical error—the third leading cause of death in the US |
The BMJ “British Medical Journal”, may 2016.
Acceso al archivo http://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139

HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA EN LA EMERGENCIA

Veamos ahora cómo manejar a los pacientes que llegan con cifras de TA “severamente
elevadas” al departamento de emergencia.

DEFINICIÓN: La hipertensión arterial severa en la emergencia ocurre cuando el paciente

presenta cifras de 180/110 o más.
NOTA: Estas cifras pueden variar dependiendo de la bibliografía, adáptenlo a la facultad o
servicio donde se encuentran, pero no te preocupes, como veremos en este material “EL
PROBLEMA NO ES LA PRESIÓN, Y SI LOS SINTOMAS ASOCIADOS”.

CLASIFICACIÓN:

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La hipertensión arterial severa (cifras mayores o iguales a 180/110) en la emergencia se

clasifica en:

1) HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA ASINTOMÁTICA: SIN signos o síntomas de daño agudo de

órgano blanco.

IMPORTANTE: aquí el paciente puede referir síntomas totalmente inespecíficos, muchas veces NO
relacionados al aumento de la presión como cefalea, dolor de nuca, mareos leves inespecíficos,
sangramiento nasal. Debemos entender que estos síntomas NO son provocados por el aumento de la
presión, por el contrario, muchas veces la presión se eleva “en respuesta” a estos síntomas. El término
“asintomática” en esta clasificación quiere decir que no tiene ni signos ni síntomas de daño agudo de
órgano blanco.

A su vez, la HTA severa asintomática se subclasifica en:

a-Urgencia hipertensiva: aquí el paciente tiene factores de riesgo adicionales para daño
progresivo de órgano blanco (O SEA, DAÑO CRONICO), por ejemplo enfermedad renal crónica,
insuficiencia cardiaca, antecedentes de accidente cerebro vascular, angina inestable o infarto
antiguo, entre otros.
b-Hipertensión arterial severa no controlada: el paciente NO tiene factores de riesgo para
daño progresivo (O SEA, DAÑO CRONICO) de órgano blanco, solamente es hipertenso pero no
está adecuadamente controlado.

2) EMERGENCIA HIPERTENSIVA: CON signos o síntomas de daño agudo de órgano blanco. Por
ejemplo encefalopatía hipertensiva (tríada clínica: confusión, edema de papila, cifras de TA
muy elevadas), hipertensión severa con retinopatía avanzada (antiguamente llamada
“hipertensión arterial maligna”), y aquí algunos autores también incluyen aquellas
“emergencias médicas” que cursan con cifras de TA severamente elevadas como: edema
agudo de pulmón hipertensivo, ACV, disección de aorta, eclampsia, síndrome coronario agudo,
crisis adrenérgicas con daño agudo, etc.

IMPORTANTE: debemos entender que fisiopatológicamente hablando, dentro de las

“emergencias” tenemos dos situaciones:
1) el cuadro clínico es causado por el efecto de la presión en sí debido a que la cifra de TA se
eleva tanto y tan rápidamente que “sobrepasa” los mecanismos de autorregulación del flujo
sanguíneo local. En la encefalopatía hipertensiva aumenta tanto y tan rápidamente la TA que
ocurre edema cerebral. En la “hipertensión acelerada maligna” se produce necrosis fibrinoide,
formación de microtrombos, obstrucción de la microcirculación principalmente en riñón y
cerebro llevando a falla renal aguda. En estas patologías es más importante la velocidad con la
que se eleva la presión que el valor absoluto de la TA en sí.
2) Existe una patología aguda cuya evolución está siendo agravada por la hipertensión. Por
ejemplo síndrome coronario, ACV, edema agudo de pulmón.
Lo explicado anteriormente se verá en más detalles en el material específico de cada
“emergencia hipertensiva”.

Algunos expertos también utilizan (sobre todo en la práctica) el término “PSEUDOCRISIS

HIPERTENSIVA”: Este es el típico caso que llega a la emergencia con quejas NO relacionadas a la TA. Por
ejemplo un cólico biliar, un cólico renal, o está muy ansiosa, o falleció algún familiar, etc. Obviamente si
le tomamos la TA a estos pacientes va a estar elevada, pero no debemos darle
importancia a la TA. Tratamos la causa que lo trajo a la emergencia (analgésicos,
ansiolíticos, etc). DICHO DE OTRA FORMA: si esta con un cólico biliar, dolor
insoportable y TA elevada vamos a dar analgésicos IV y NO antihipertensivos…
se entiende? No podemos tratar a la cefalea con captopril! O tratar al cólico
renal con clonidina?…

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MANEJO CLINICO EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA ASINTOMÁTICA: Lo primero que hacemos es tomar
nuevamente la presión con técnica y en ambiente adecuado, luego de reposo físico y mental
de por lo menos 5 a 10 minutos para confirmar que realmente tiene cifra de TA severamente
elevada.
Resumiendo, en la gran mayoría de los casos el paciente presenta cifras elevadas de TA debido
a una mala adherencia al tratamiento medicamentoso o a la dieta hiposódica. Por lo tanto, en
la mayoría de estos casos solo vamos a orientar al paciente, ajustando sus medicaciones y
reforzando la importancia de la dieta. EN ESTOS CASOS NO DEBEMOS BAJAR RAPIDAMENTE
LA PRESION, EL MANEJO ES AMBULATORIO. LAS DROGAS DE RAPIDA ACCION ESTAN
CONTRAINDICADAS PORQUE HACEN DAÑO EN ESTAS SITUACIONES.

1) a- URGENCIA HIPERTENSIVA:
-Recordar: estos pacientes ya tienen daño CRONICO de órgano blanco (IAM previo, AVC
previo, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, entre otros).
-Resumen: primero descartamos clínicamente que en realidad no sea una EMERGENCIA. Una
vez descartado emergencia o patología crónica descompensada: NO se interna, NO se
solicitan exámenes, y se lo maneja ambulatoriamente.

Veamos con más detalles:

Lo más importante es “descartar” que no sea en realidad una emergencia, buscando
clínicamente la repercusión que puede estar teniendo esta cifra de TA de manera aguda sobre
los órganos dañados crónicamente. Lo más probable es que el paciente ya venga oscilando con
esta cifra de TA hace semanas, meses, no siendo en realidad una “elevación aguda”.
-Conducta: Una vez descartado emergencia (no tiene dolor torácico, no tiene signos de foco
neurológico, no está confuso, no está en edema agudo de pulmón, no está oligurico, NO TIENE
EDEMA DE PAPILA), se evalúa de manera integral al paciente y se determina con una buena
anamnesis y exploración física la causa del aumento de la TA, y se trata esta causa. Si el
paciente no está tomando adecuadamente los remedios se los reintroduce o ajusta. Si tiene
alguna queja que este contribuyendo al aumento de la presión se trata este síntoma (por
ejemplo cefalea, ansiedad, dolor articular, fiebre, etc). NOTA: la exploración física debe incluir
siempre el fondo de ojo.
-¿Necesita internación u observación? En la mayoría de los casos NO! pero todo depende del
contexto. Si el paciente esta con su patología de base compensada el manejo es ambulatorio,
pero debemos asegurarnos que el paciente tenga una consulta en los próximos días, si es
posible en 24 a 48hs con su médico de familia para evaluar posibles causas de aumento de la
TA. También debemos siempre considerar el “riesgo social”.
-¿Solicitamos algún examen complementario? NO es necesario en la mayoría de los casos. Es
importantísimo que se entienda que NO deben solicitarse exámenes únicamente por el
aumento de la TA. Si solicitamos algún estudio es porque estamos sospechando de alguna
intercorrencia (isquemia miocárdica, ACV, descompensación de la patología de base,
neumonía, falla renal, etc). Si el paciente esta únicamente hipertenso, sin otro hallazgo
patológico NO SE PIDE NADA y el manejo es simplemente ajustar la medicación y manejarlo
ambulatoriamente.
Dicho de otra forma: NO EXISTEN “EXAMENES DE RUTINA” PARA EL
PACIENTE QUE ESTA HIPERTENSO EN LA EMERGENCIA, TODO LO QUE
SOLICITEMOS DEPENDE DE LA SOSPECHA CLINICA! “SE MANEJA AL
PACIENTE, Y NO A LA CIFRA DE TA”.

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A modo de ejemplo, luego de una adecuada anamnesis y exploración física (incluyendo fondo
de ojo).
-Si sospechamos isquemia: electro, enzimas…
-Si sospechamos falla renal: urea, creatinina, examen de orina, etc..
-Si sospechamos de neumonía: hemograma, radiografía, etc…
NOTA: en estos ejemplos vimos que ya son “emergencias” en realidad y se los maneja
conforme el protocolo específico para ellas.
De nuevo: si esta únicamente hipertenso y es porque no tomo bien los medicamentos,
solamente reintroducimos o ajustamos y lo enviamos a su médico de familia.
Si consideramos que el paciente es adherente al tratamiento y sigue su dieta, podemos
aumentar la dosis del fármaco que está utilizando o agregar alguna otra droga vía oral, pero
no debemos esperar que la TA vuelva a sus valores normales en nuestra emergencia, ya que se
debe bajar a cifras adecuadas en días, semanas, incluso meses, sobre todo en los pacientes
más ansíanos. Si se decide utilizar o iniciar un antihipertensivo debe ser siempre por VIA ORAL!
(NO sublingual ni parenteral!). Lo más importante aquí es asegurarnos que el paciente va a
tener un control ambulatorio con su médico en las próximas 48 hs. Bajar las cifras tensionales
de manera rápida y aguda puede causar daños por hipoperfusión cerebral o miocárdica,
sincope, mareos. Además sobrecarga al servicio de emergencia sin necesidad. En estos
pacientes ya se sabe que es extremadamente improbable un daño “agudo” debido a esas
cifras tensionales (UpToDate.com).

b- HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA NO CONTROLADA:

-Conducta: en este caso el manejo también es ambulatorio, podemos iniciar o ajustar la
medicación para la presión VIA ORAL, pero recordando que no debemos normalizar la TA en
nuestra emergencia. Lo más importante es que el paciente tenga una consulta con su médico
de familia en esa semana.
-¿Pedimos algún examen en la emergencia? NO es necesario. Ya está muy claro que solicitar
exámenes “de rutina” no va a cambiar nuestra conducta en la emergencia (UpToDate.com). Si
el paciente no muestra claramente una lesión aguda de órgano blanco no hace falta solicitar
ningún examen. Luego su médico de familia solicitara lo que crea adecuado
ambulatoriamente.
-¿Dejamos en observación? NO es necesario. Bajar las cifras tensionales de manera rápida y
aguda puede causar daños por hipoperfusión cerebral o miocárdica, sincope, mareos. A demás
sobrecarga al servicio de emergencia sin necesidad. En estos pacientes ya se sabe que es
extremadamente improbable un daño “agudo” debido a esas cifras tensionales. El riesgo de
daño y complicaciones es a largo plazo.
Si el paciente es previamente hipertenso, algunos expertos recomiendan iniciar o ajustar las
medicaciones para la TA si el paciente tiene cifras arriba de 200/120, por debajo de esto es
opcional. Si el paciente NO es previamente hipertenso se le orienta a controlarse la presión
durante la siguiente semana todos los días, una o dos veces por día y anotarlo, para luego
mostrarle a su médico de cabecera que tomara las conductas necesarias.
De nuevo: lo más importante es el “follow up” con su médico de cabecera en esa semana.

PARA DEJARLO MÁS CLARO CON RESPECTO A ESTOS CASOS

La mayoría de los pacientes hipertensos crónicamente mal controlados, su organismo se
“adapta” a estas cifras tensionales elevadas. Los mecanismos de autorregulación del flujo
cerebral están modificados y ajustados para cifras de TA elevadas,
permitiendo una adecuada perfusion cerebral y miocárdica con estos
valores de TA. Intentar “normalizar” la TA de manera rápida (en la sala
de emergencia) de un paciente que está acostumbrado hace meses,
años a tener 210/130 es como llevar la TA de un paciente normotenso

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(120/80) a 70/40. El paciente se va a marear, va presentar clínica de hipotensión, incluso

puede presentar isquemia cerebral y miocárdica.
Muchos pueden pensar que “no bajar” la presión de estos pacientes en la sala de emergencia
podría causarle daño agudo, pero lo que en realidad le va a causar daño es lo contrario.

2) EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
En estos casos se siguen los protocolos específicos para cada emergencia, y obviamente estos
pacientes quedan internados. Las cifras tensionales se tratan de manera IV con DROGAS
TITULABLES! (ejemplo nitroprusiato, nitroglicerina a depender del caso). En los países de
primer mundo y en muchos centros privados se utiliza el labetalol que es una excelente droga.
Generalmente se baja entre 10 y 20% (dependiendo de la bibliografía) en los primeros 60 a
120 minutos (dependiendo de la patología, por ejemplo en el caso de la disección de aorta con
hipertensión se baja la TA lo máximo que se pueda siempre y cuando el paciente lo tolere. En
el caso de AVC isquémico se intenta no bajar la TA a menos que esté muy elevada ya que hay
riesgo de empeorar el cuadro isquémico). Recordar que muchas veces el paciente está
presentando un cuadro clínico que se está agravando por la cifra de TA elevada, por lo tanto el
manejo de la presión aquí es solo una parte del tratamiento. Este tema específico será
detallado en otro caso clínico.

No te pierdas el manejo de las emergencias hipertensivas.

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