Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Fecha de nacimiento : Edad:
Ocupación - Escolaridad :
Derivado por:
Diagnostico ORL:
Teléfono contacto:
Fecha de evaluación:
ANTECEDENTES MÓRBIDOS
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Motivo de consulta
Cuándo comenzó el problema
Forma de inicio
Frecuencia del problema
Cómo lo afecta
Cuándo se agrava
Cómo ha sido la evolución
Causa del problema
Localización
Momento del día de mayor dificultad
Ha tenido afonías, cuándo
En qué situación aparecen molestias
Varía el tono y volumen de voz sin querer
Tenso físicamente, dónde
Ansioso o irritable, frecuencia
SINTOMAS ACTUALES
Abuso Vocal
Grita en exceso Si No
Imita ruidos o sonidos Si No
Habla mientras hace ejercicio Si No
Carraspea Si No
Tose en exceso Si No
Fuma Si No
Consume drogas Si No
Consume café Si No
Ingiere alimentos picantes Si No
Ingiere alimentos muy condimentados Si No
Ingiere alimentos muy calientes Si No
Ingiere alimentos muy fríos Si No
Bebe líquido cuando hace uso de su voz Si No
Suele trasnochar Si No
Exposición a agentes químicos Si No
Ambiente
En reposo:
En fonación:
POSTURA
Vista anterior
Lateral
Posterior
Músculos 0 1 2 3
suprahioídeos
Espacio tirohioídeo 0 1 2 3
Espacio cricotiroídeo 0 1 2 3
Mús. Faringolaríngeo 0 1 2 3
EXPLORACIÓN MUSCULAR DINAMICA
Cuello y Hombros
Intensidad
Tono
Ataque vocal
Resonancia
OFAS
PERCEPCIÓN DE LA VOZ:
DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO
_______________________________________________________________________