Nombre:___________________________________________________________________________________
Nombre evaluador:__________________________________________________________________________
EXPLORACIÓN INICIAL
Cierre (Sí) (No) Desviación (No) (I) (D) Sonrisa (Sí) (No) Desviación (No) (I) (D)
Labios
Protrusión (Sí) (No) Desviación (No) (I) (D) Distensión (Sí) (No) Desviación (No) (I) (D)
Mandíbula Apertura adecuada (Sí) (No) Diducción (I) (D) Independencia linguomandibular (Sí) (No)
Dentición Completa Incompleta Prótesis dental (Sí) (No)
Protrusión (Sí) (No) Desviación (No) (I) (D) Barrido paladar duro (Sí) (No)
Lateralización a Lateralización a Elevación Extra Oral Descenso Extra Oral
Lengua
Izquierda (Sí) (No) Derecha (Sí) (No) (Sí) (No) (Sí) (No)
Recorrer arcada superior (Sí) (No) Recorrer arcada Inferior (Sí) (No) Fuerza lingual (Sí) (No)
Obs.
Signos Frecuencia (60 - 100 bpm) Frecuencia (12 - 20/min) SPO2 (>90%)
vitales Cardiaca Respiratoria
basales
Signos
Cambios en FC Cambios en FR Desaturación >4%?
vitales en
(Sí) (No) (Sí) (No) (Sí) (No)
ingesta
Obs.
Obs.
Presente Presente
Atoro Ausente
Recupera rápido Recupera lento
Presente Presente
Residuos Ausentes
Limpia a la orden No limpia a la orden
Obs.
Diagnóstico fonoaudiológico:__________________________________________________________________
Plan:______________________________________________________________________________________
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Observaciones:_____________________________________________________________________________
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