PRIMER CASO DE DEFICIENCIA DE CD40LG EN ECUADOR,

DIAGNOSTICADO DESPUÉS DE LA SECUENCIACIÓN COMPLETA DEL

EXOMA EN UN PACIENTE CON HISTOPLASMOSIS CUTÁNEA SEVERA

Las infecciones graves con Histoplasma capsulatum se observan comúnmente

en pacientes con trastornos de inmunodeficiencia secundaria. Presentamos un
niño de dos años y medio previamente sano con histoplasmosis cutánea
diseminada. Utilizando la secuenciación completa del exoma, encontramos
una mutación indel en el gen CD40LG, lo que sugiere un diagnóstico de
síndrome de hiper-IgM (HIGM), incluso en ausencia de las características
habituales de la enfermedad. Curiosamente, el paciente vive en una región
endémica de histoplasmosis. Las infecciones inusuales en nuestro caso
sugieren que en los niños con histoplasmosis severa y residente en áreas
endémicas, el síndrome HIGM debe considerarse como un diagnóstico.
INTRODUCCIÓN
Presentamos un niño de dos años y medio de una región rural tropical de
Ecuador, que presentó una historia de 6 meses de lesiones cutáneas en el cuello
y el cuero cabelludo. Estas pápulas evolucionaron gradualmente hasta
convertirse en úlceras pustulosas y luego xeróticas, eritematosas (Figuras 1 A,
B). La biopsia lesional fue consistente con histoplasmosis cutánea
(Figura 1 C). Inicialmente descartamos inmunodeficiencias secundarias, incluido
el VIH, lo que aumenta la sospecha de una enfermedad de inmunodeficiencia
primaria (PIDD).
Figura 1. (A, B) Lesiones vesiculares o eritematosas diseminadas o secas sobre
el cuerpo y cuero cabelludo del probando. (C) El análisis histológico de la dermis
mostró edema intenso, necrosis de las fibras dérmicas y tejido
pseudogranulomatoso. Se observan algunas células gigantes y un infiltrado
polimorfonuclear. Los macrófagos están presentes, cargados con parásitos de
forma ovalada, de entre 2 y 4 μm de tamaño, positivos para tinción con ácido
periódico-Schiff (rojo-violeta intenso), consistentes con Histoplasma
capsulatum. (RE)Pedigrí de la familia secuenciado en este estudio. La flecha
indica el probando. Los tíos maternos murieron de infecciones no especificadas
antes de que cumplieran los dos años de edad. El panel inferior muestra los
resultados de la secuencia de Sanger y la segregación familiar para la mutación
en CD40LG en el probando afectado y en ambos padres no afectados. La
mutación es heredada de la madre. (E) Porcentajes y proporción normales de
CD4 y CD8 dentro de la población CD3 +. (F) Ausencia completa de regulación
positiva de CD40L en la población de CD3 + del paciente cuando se estimula
durante 6 h con SEB en comparación con la muestra paterna sana.

Durante el curso de su evaluación, también se identificó a nuestra paciente con

diarrea que contiene moco positivo para Cryptosporidium parvum, una infección
pulmonar con aspirados traqueales que producen Pseudomonas
aeruginosa y Candida albicans, así como lesiones orales compatibles con
candidiasis. Él también tenía hepatomegalia 3 cm por debajo del margen costal
y linfadenopatía difusa.
Los estudios de laboratorio demostraron conteos de glóbulos blancos y
subpoblaciones de linfocitos normales (CD3 +: 2.410 células / μL, CD3 + CD4 +:
1.501 células / μL, CD3 + CD8 +: 845 células / μL y CD19 +: 682 células / μL). Los
niveles séricos de inmunoglobulina fueron los siguientes: IgG, 251 mg / dL (480-
1200 mg / dL); IgA, por debajo de los límites detectables (33-180 mg / dL); e IgM,
51 mg / dL (54-200 mg / dL).
Se administró anfotericina B, 1 mg / kg / día durante 4 semanas, y se administró
inmunoglobulina intravenosa (600 mg / kg). Después de una hospitalización de
2 meses, el paciente fue dado de alta con un régimen de tratamiento profiláctico
que consiste en trimetoprima / sulfametoxazol (80/400 mg) cada 3 días,
itraconazol (100 mg) al día durante 2 meses y luego cada 3 días durante un año
adicional, e IVIG 400 mg / kg cada 6 semanas. Durante los últimos 2 años, el
paciente ha estado libre de infección con un nivel mínimo de IgG entre 409 y 560
mg / dL.
El paciente es el único hijo de padres no relacionados y sanos. La historia familiar
fue notable por dos tíos maternos que murieron en la infancia por neumonía y
diarrea, lo que sugiere un rasgo recesivo ligado al cromosoma X por
susceptibilidad a infecciones graves.
Las infecciones del paciente, los valores de laboratorio alterados y la historia
personal y familiar sugirieron un PIDD, probablemente una inmunodeficiencia
combinada ligada al cromosoma X. Dada la falta de herramientas para investigar
más la inmunología de nuestro paciente en nuestro centro en Ecuador, así como
el diagnóstico diferencial relativamente amplio que rodea la inmunodeficiencia
combinada y la susceptibilidad a Histoplasma , realizamos la secuenciación del
exoma completo (WES) como un trío familiar (paciente, madre y padre) como
parte de una colaboración continua con el Baylor-Hopkins Center for Mendelian
Genomics. La captura del exoma se realizó con el diseño BCM-HGSC Core
desarrollado internamente (52 Mb; Roche NimbleGen, Madison, WI, EE. UU.),
Como se describió previamente. La variante de llamada fue realizada por el
paquete ATLAS2, identificando una sustitución de dinucleótidos consecutiva en
el exón 2 del CD40LG en el probando (Tabla 1 ), como la variante más probable
asociada con el fenotipo de nuestro paciente. Esta mutación crea un codón de
parada prematuro (NM_000074: exon2: c.233_234delinsAA: p.S78 *), se predice
que dará como resultado la pérdida de toda la porción extracelular de la proteína
(incluido el dominio de tipo TNF requerido para la interacción con CD40) o un
alelo completo de pérdida de función debido a la inestabilidad del ARNm y la
desintegración mediada por el sin sentido, según lo predicho por nuestro
algoritmo. Esta variante no se informó en la base de datos ExAC en el momento
de la publicación y fue confirmada por la secuenciación de Sanger en el trío
familiar (Figura 1). La madre era un portador saludable, y la variante así
segregada con la historia familiar. Otra información variante de genes de los
datos WES del individuo afectado se enumera en la Tabla 1 . Si bien esta
variante representaría una nueva mutación, sugiere el diagnóstico de síndrome
de hiper-IgM (HIGM), y es consistente con varias mutaciones sin sentido o
desplazamiento de marco en los primeros codones asociados con la deficiencia
de CD40LG ( 4 ). Expresión inducida de CD40L después de enterotoxina
estafilocócica B estimulación superantígeno se examinó, y completa falta de
expresión de la proteína por los CD4 + se observó células T del paciente
(Figuras 1 E, F).
Tabla 1. Información de variantes. La sustitución de dinucleótidos se predice por
traducción conceptual para dar como resultado un PTC en la posición 78. La
predicción bioinformática sugiere una posible enfermedad que causa la mutación
asociada con HIGM1
ANTECEDENTES Y DISCUSIÓN
Hyper-IgM es un PIDD bien conocido causado por defectos en la recombinación
de cambio de clase y / o coestimulación de células B. Comúnmente se presenta
con neumonía por Pneumocystis jirovecii y diarrea por Cryptosporidium
parvum o más consecuencias estándar de la hipogammaglobulinemia. Nuestro
paciente presentó diarrea y neumonía, y confirmamos la presencia
de Cryptosporidium parvum en las heces. La susceptibilidad al microorganismo
aislado del aspirado traqueal, P. aeruginosa y Candida albicans, aunque no es
común en HIGM, se informó previamente. Curiosamente, nuestro paciente
presentó un bajo nivel sérico de IgM, y aunque el nombre de la enfermedad
sugiere altos niveles de IgM, en al menos el 50% de los casos
de deficiencia de CD40LG, el nivel de IgM puede ser normal o incluso bajo.
La presentación principal en nuestro paciente fue la histoplasmosis, aunque poco
frecuente en HIGM, se informó anteriormente. Curiosamente, estos casos han
sido reportados en áreas consideradas endémicas para la histoplasmosis: los
casos estadounidenses cerca del valle del río Mississippi y los latinoamericanos
en Brasil y Argentina. Factores adicionales como el contacto de las aves, la
presencia de suelo de guano o las actividades agrícolas dentro de las áreas
endémicas parecen ser importantes. Sorprendentemente, nuestra familia de
pacientes vive en una región rural aislada en el norte de Ecuador con dedicación
exclusiva a la agricultura. Desde Histoplasmas infecciones incluso dentro de las
áreas endémicas se observan comúnmente en pacientes con factores de riesgo
como el VIH o los hombres mayores después de años de fumar; en niños sin
factores de riesgo e histoplasmosis grave, que viven en áreas endémicas, HIGM
puede representar una presentación más probable para este
diagnóstico. Además, aunque la linfadenopatía en HIGM es rara, es probable
que nuestro paciente la tenga como una manifestación de la
histoplasmosis. Desafortunadamente, no fue posible hacer una biopsia de los
ganglios linfáticos o del hígado y, por lo tanto, no pudimos confirmarlo. Sin
embargo, se ha informado anteriormente que en áreas endémicas, los niños con
histoplasmosis podrían desarrollar la infección en los ganglios linfáticos
periféricos, sugiriendo una vez más que las influencias ambientales son
esenciales, y por lo tanto, la necesidad de pensar en PIDD desde una
perspectiva específica de la región geográfica.
OBSERVACIONES FINALES
Presentamos los hallazgos clínicos detallados en un paciente con HIGM ligado
a X debido a una nueva mutación indel en CD40LG, para quienes el diagnóstico
se confirmó después de que se realizara WES. Las infecciones inusuales en
nuestro caso sugieren que en niños con histoplasmosis severa, residente en
áreas endémicas, HIGM debe considerarse como un diagnóstico.
DECLARACIÓN DE ÉTICA
Este estudio se realizó con el permiso de los padres y la aprobación de la Junta
de Revisión Institucional para Baylor College of Medicine y Affiliated Hospitals y
The Institutional Review Board de la USFQ (Universidad San Francisco de
Quito).
CONTRIBUCIONES DE AUTOR
Concepción y diseño del trabajo: LP, AS-P, JL y JO. Recolección de datos
clínicos: LP, NG, CT, RM y GM. Recopilación y análisis de datos genómicos: IC,
ZA, SJ y JL. Recopilación y análisis de datos de laboratorio: LP, IC y
LW. Redacción del artículo: LP, NG, CT, RM, GM, AS-P, LW e IC. Revisión
crítica del artículo: LP, AS-P, LW, IC, ZA, JL y JO. Aprobación final de la versión
que se publicará; aceptar ser responsable de todos los aspectos del trabajo para
garantizar que las cuestiones relacionadas con la precisión o integridad de
cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente: LP, NG,
AS-P, CT, RM, GM, ZA, SJ, LW, IC, JL y JO.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS
Los autores declaran que la investigación se realizó en ausencia de relaciones
comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto
de intereses.
BIBLIOGRAFIA
(Luis Alberto Pedroza, 2017)

Referencias
Luis Alberto Pedroza, N. G.-P. (2017). Primer caso de deficiencia de CD40LG en Ecuador,
diagnosticado después de la secuenciación completa del exoma en un paciente con
histoplasmosis cutánea severa. Frontiers en Pediatria.
https://doi.org/10.3389/fped.2017.00017