La psicoterapia focal y breve.
Rasgos distintivos1
Eduardo Braier
Resumen
Esta técnica, también conocida como
psicoterapia breve o de objetivos y tiempo
limitados es, a mi entender y a estas alturas de
nuestros conocimientos teóricos y experiencia
clínica, un procedimiento si bien inspirado y
basado en el psicoanálisis, factible de ser
definidamente caracterizado y diferenciado del
tratamiento psicoanalítico. Me referiré a ella a la
luz del modelo que propuse en 1981
complementado por trabajos más recientes de los
que soy autor. Aludiré también a su posible
aplicación a la patología contemporánea.
Acaso una de las perspectivas que permite
distinguir mejor la técnica focal del tratamiento
psicoanalítico y de las psicoterapias
psicoanalíticas no focalizadas sea la procesal.
Mi iniciativa se inscribe dentro de un estudio
comparativo entre el psicoanálisis y las
psicoterapias psicoanalíticas, que inicié en 1990.
Es mi deseo reiniciar el debate en torno a las
analogías y diferencias existentes entre los distintos
procedimientos. Para ello recurriré a una viñeta
clínica.
Palabras clave: psicoanálisis, psicoterapia, focal,
breve.
Entre las psicoterapias de orientación
psicoanalítica, la terapia focal ocupa un lugar
específico, convergiendo su denominación, al
menos en gran parte, con la más difundida —y casi
popular, si cabe— de psicoterapia breve.
En un texto que dediqué expresamente
a esta técnica (Braier, 1981), propuse un modelo
personal, que he procurado ir profundizando en sus
fundamentos a lo largo de los años, precisándolos y
desarrollándolos a través de sucesivas
publicaciones. (En especial, de dos artículos:
Braier, 2000 y Braier, 2003.)
El evento científico que nos convoca me
proporciona la ocasión de reflexionar —contando
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con poder recoger las opiniones y experiencias de
los colegas interesados en el tema y en lo que espero
sea un intercambio enriquecedor— acerca de cuál es
el estado y la situación de este procedimiento
terapéutico.
La terapia focal, en rigor, es un procedimiento
de objetivos limitados, pudiendo —o no— ser de
tiempo limitado. Cuando, en efecto decimos que un
tratamiento es de tiempo limitado, podemos querer
significar: 1) que tiene un final temporalmente
prefijado, siendo, además, breve en comparación
implícita con el tratamiento psicoanalítico; o 2), que
no teniendo un final establecido de antemano, su
duración total es sensiblemente menor que la de un
análisis, contándose por lo general en semanas o
meses en vez de años.
Ahora bien, es concebible la aplicación de una
técnica focal en toda regla, en un tratamiento de
final abierto, capaz de alcanzar una duración que ya
no podremos considerar breve y, aun, de extenderse
considerablemente. Habrá de conservar, sí, la
condición de tratamiento de objetivos limitados, por
cuanto la misma tarea de focalización, esto es, de
centrar la labor terapéutica en una determinada
problemática instalada en la estructura
psicopatológica del sujeto, lo hace pasible de aspirar
preferentemente a mejorías y cambios
determinados, que entre las metas terapéuticas
habrán destacado por sobre otras dada su urgencia
y/o importancia.
La psicoterapia focal reconoce cierta
especificidad, sea en sus indicaciones clínicas y
objetivos terapéuticos como —y sobre todo— en lo
que atañe a la técnica misma, para ser de este modo
diferenciada del análisis que podemos seguir
llamando clásico y de las psicoterapias
psicoanalíticas no focales.
Habrán de permitirme una pequeña digresión,
que viene a cuento en los actuales momentos.
A todo esto, ¿cómo solemos tratar hoy por hoy a un
paciente con trastornos narcisistas no psicóticos,
entre los que el borderline constituye un verdadero
paradigma? Comenzando por lo más obvio,
mayormente lo hacemos frente a frente y con una
frecuencia semanal de sesiones relativamente baja,
lo que presenta semejanzas con el encuadre de una
terapia focal; pero además, y muy en especial,
siendo consecuentes con una serie de hipótesis que
se han ido desarrollando en torno al funcionamiento
psíquico de este tipo de organizaciones (¿o hay que
decir, más bien, de des-organizaciones?). Éstas han
dado lugar al empleo de diferentes herramientas y
estrategias terapéuticas, cuya descripción se halla
fuera de los límites de esta presentación. Ahora
bien, un aspecto significativo a acotar es que,
sorpresivamente, diría, en muchos de estos
pacientes de hoy —no se puede decir que en todos
ellos, desde luego— encontramos que, en el
trasfondo de sus ansiedades de separación y de
desamparo, de los diversos síntomas y trastornos de
la conducta, late una estructura constituida, por un
lado, por un trauma temprano, no evocable aunque
susceptible de ser activado en distintas
circunstancias del diario vivir y, por otro, por las
defensas que se erigen para evitar que el trauma sea
revivido, defensas primitivas entre las cuales
reconocemos la desmentida, la transformación en lo
contrario, la identificación con el agresor y la
identificación proyectiva. Entiendo que este modelo
teórico, dentro de los trastornos narcisistas no
psicóticos, es en parte el equivalente del que
estamos habituados a reconocer en las
psiconeurosis, este último dado por los deseos (las
pulsiones) y las defensas, con la represión como
mecanismo defensivo principal; en el análisis de lo
irrepresentable y la patología narcisista el trauma
precoz se sitúa, pues, en el lugar que en la
conflictiva neurótica ocupa el deseo.
¿Qué quiero decir con esto? Que en la llamada
patología contemporánea tal estructura, trauma
precoz/defensas prerrepresivas, surge de manera
espontánea como candidata a configurar de por sí un
foco terapéutico, pudiendo convertir eventualmente
la psicoterapia psicoanalítica —al menos en forma
temporal— en un abordaje focalizado. Foco natural,
diríamos, nada forzado, que recuerda al
proporcionado por el modelo de las neurosis
traumáticas. Claro que aquí un abordaje tal
involucra directamente a la estructura mental, a las
raíces acaso más profundas de la organización
psíquica, lo cual en realidad, cabe señalarlo, no
suele formar parte de los aspiraciones terapéuticas
habituales cuando de instrumentar procedimientos
focalizados se trata.
Lo que sigue siendo más clásico —y se presta
menos para la polémica— es considerar como
indicada una psicoterapia focal en diversas
situaciones de la existencia que plantean
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necesidades terapéuticas más bien puntuales y con
un grado suficiente de focalidad, esto es, el mayor o
menor grado en que una problemática a ser encarada
terapéuticamente admite un recorte que fundamente
y facilite el empleo de tal terapia.
A propósito de la técnica en sí misma, ya me he
referido a ella en las distintas publicaciones antes
mencionadas. En todo caso, he de enfatizar que tal
vez una de las perspectivas que permite distinguirla
mejor de otras técnicas sea la procesal, en una suerte
de corte longitudinal de este modelo de
procedimiento terapéutico en vez de transversal, tal
que permita considerar el devenir de los fenómenos
que se van sucediendo en el seno de la relación
paciente-terapeuta.
¿Cómo progresa, entonces, una terapia focal, en
líneas generales y al menos según mi propia
concepción de la misma? Vamos a referirnos a ello
aunque sólo podamos hacerlo muy sucintamente en
esta ocasión, acudiendo a una viñeta clínica.
Carlota es una mujer de 37 años que me
consultó por padecer trastornos del sueño y un
estado de ansiedad que rozaba por momentos el
desasosiego, con tendencia al sollozo y el llanto
fáciles.
«No es la misma de siempre», acotó el marido,
algunos años mayor que ella, que la acompañaba.
Centrados en el motivo de consulta, la causa
inmediata de su estado surgió con cierta facilidad.
Carlota estaba de baja laboral y se hallaba muy
afligida por no poder decidir aún si, una vez
restablecida, volvería a su empleo o bien renunciaría
a éste.
El matrimonio tiene dos hijas, que en ese
momento tenían once y seis años. La vida familiar
transcurría satisfactoriamente, hasta que un par de
meses atrás estalló la crisis emocional de Carlota.
Al comenzar a explorar su situación, Carlota me
refirió prontamente que el ambiente laboral se le
había tornado insoportable.
Me dice entonces que se trata de una empresa
familiar de productos alimenticios, en la que ella
trabaja hace varios años. Describe a la dueña de la
tienda, y con la que tenía un trato diario, como una
mujer muy manipuladora y «retorcida», que engaña
al marido en lo que respecta al dinero de la caja y se
lo guarda con misteriosos propósitos. Ha tomado
desde hace años a Carlota como confidente de sus
desavenencias conyugales y, sin proponérselo, con
el paso del tiempo esta última se ha visto envuelta
en una complicada trama, soportando situaciones de
una tensión que se ha ido tornando insostenible.
Carlota siente que se ha convertido en cómplice
de su jefa, traicionando a su patrón, un hombre
honesto al decir de la paciente, y la abruma la culpa
que por ello experimenta conscientemente. También
tiene sentimientos de culpa ante la sola idea de no
regresar a su trabajo, en este caso por abandonar
supuestamente a la jefa, para quien ella, dice
Carlota, «es como una hija predilecta». Al parecer
Josefa, la dueña, pretende comprar su complicidad y
su silencio regalándole productos de la tienda, como
ha hecho en ocasiones en que, sin éxito, ha intentado
manipular a otros empleados para sus fines. En
realidad, Carlota se siente una especie de hija de
Josefa, pero con más deberes que derechos; ya
querría a estas alturas ser una empleada más de la
tienda y que la dejaran tranquila, sin envolverla en
intrigas palaciegas ni servir para el desahogo
permanente de Josefa.
En una ocasión la situación había pasado a
mayores y pudo haber sido más grave de lo que en
realidad fue: aquel lunes Carlota amaneció con
«muchos deseos de vomitar». Iba de mala gana a
trabajar, lo que se hacía más cuesta arriba después
del fin de semana. Conduciendo su coche, cuando se
dirigía a su trabajo, Carlota tuvo un accidente. Para
llegar al lugar debía cruzar, como siempre, una
carretera. Lo hizo de tal manera que no estuvo
suficientemente atenta al tráfico, de modo que, al
cruzar, fue embestida por un vehículo que chocó con
el lateral de su automóvil. A raíz de ello Carlota
sufrió el denominado latigazo cervical y a punto
estuvo de tener una seria lesión medular que hubiera
traído graves consecuencias en su motricidad,
debiendo permanecer con el collarín en el cuello
durante algún tiempo. El coche quedó destrozado.
Felizmente, ella pudo recuperarse de modo
satisfactorio y sin mayores secuelas, salvo unas
rebeldes, cuanto dolorosas, contracturas en la zona
cervical. El accidente, por cierto, distaba de ser
casual, y constituía una dramática, al tiempo que
simbólica, expresión de sus vacilaciones en cuanto a
concurrir a su trabajo. De hecho su tránsito hacia el
mismo había quedado bruscamente interrumpido en
ese cruce, lo que al mismo tiempo era un aviso de la
dimensión que el conflicto había alcanzado en su
mundo interior.
Dado que, fuera de lo hasta aquí reseñado no se
presentaban en la paciente otras dificultades que
destacaran por su urgencia y/o importancia, su
problemática actual se presentaba con un alto grado
de focalidad, haciendo propicia la indicación de una
terapia de enfoque, destinada a desentrañar los
motivos de la situación-problema (Braier, 1981)
imperante y a aliviarla emocionalmente, sobre todo
(aunque no exclusivamente, ni mucho menos) a
través del insight. Esto constituía propiamente, en
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mi criterio, una psicoterapia focal de orientación
psicoanalítica, de objetivos limitados y con un final
abierto, el que estaría en función de la evolución
clínica de la paciente.
Convenimos en realizar dos sesiones semanales,
con la consigna de que ella, que tenía plena libertad
para referirse a lo que quisiera y expresarse como
deseara, no obstante le diera prioridad a todo aquello
que directa o indirectamente considerara que se
hallaba relacionado con su problemática actual.
La indagación en el seno de una labor focalizada
permitió rápidamente conectar su conflicto con sus
patrones con el que la paciente aún arrastraba en su
relación con sus padres. Así me enteré que Carlota
había marchado del hogar paterno a los 20 años,
para, poco después, casarse con Jesús, su actual
marido. Nunca había podido elaborar
adecuadamente esta partida, la cual fue vivida como
el haber abandonado a sus padres, en especial a su
progenitora, temiendo que entonces, al quedarse
solos, se incrementaran las desavenencias
conyugales. Carlota se definió en su momento como
una mujer «sensible y sufridora». Por ende, se sentía
especialmente culpable en relación con su madre, a
la que, en su fantasía, imaginaba se convertiría en
una mujer desdichada y desvalida al quedar librada
a la voluntad de su marido, y a la cual (pese a tener
Carlota, hermanos y hermanas, aunque ya ellos no
vivían con sus padres) creía haber abandonado. Sin
embargo, sus padres siguieron llevándose
aceptablemente bien, y sus diferencias no se
incrementaron ni mucho menos a partir de la
ausencia de Carlota. Hasta en el momento de
efectuarse la terapia todo este conflicto en ella se
evidenciaba en llamadas frecuentes e innecesarias a
su madre y en que indefectiblemente con su marido
y las niñas debían ir cada fin de semana a visitar a
sus padres, sin poder disponer de otras alternativas.
La evolución del tratamiento fue muy favorable.
Es cierto que no se trataba de una paciente con
alteraciones psíquicas graves, como estamos
habituados a ver en estos tiempos. Carlota salió de
su crisis y emergió enriquecida de ésta. Ella y yo
pudimos ir conectando su conflicto actual con su
conflictiva adolescente de separación y exogamia,
su transferencia en la jefa de la figura materna, su
lealtad casi incondicional hacia esta mujer (ante su
sentimiento de culpa no resuelto con su madre), lo
que tantas complicaciones le había traído hasta
convertir su ambiente laboral en irrespirable.
Finalmente, al cabo de varios meses de
psicoterapia, coincidentes con los de su baja laboral
por su estado ansioso-depresivo, recuperado además
su equilibrio emocional, logró tomar la decisión de
no reintegrarse a su trabajo; se sintió muy aliviada
por ello. Le costó mucho (su jefe le había pedido
especialmente que regresara, puesto que la
consideraba imprescindible), pero pudo enfrentar a
sus patrones y formularles alguna explicación de
que tenía otros planes. En efecto, se daría un año
sabático ya que el sueldo de su marido se lo permitía
(el presente historial es bastante anterior a la actual
crisis económica que nos afecta), año en el que
tendría oportunidad de estar más con sus pequeñas
hijas (esta cuestión era otra fuente de culpas para
Carlota) y tal vez podría realizar algunos estudios
vinculados con el arte, lo que siempre le había
atraído y había tenido que posponer, permaneciendo
como una asignatura pendiente. Ulteriormente,
Jesús tendría posibilidades de conseguirle otro
trabajo. Vale decir, ella había recuperado su
capacidad de decisión, siendo ahora capaz de
reacciones apropiadas —como diría Malan
(1963)— ante sus patrones, en lugar de sus
conductas neuróticas anteriores, que le provocaban
reacciones inapropiadas de sumisión o inhibición.
También cambió llamativamente desde entonces
la relación con sus progenitores.
La técnica focal implicó trabajar con un rico
material suministrado por la paciente, inherente a la
problemática focal. Mi atención y desatención
selectivas me permitieron alentar el surgimiento en
ella de asociaciones, deliberadamente orientadas
hacia dicha problemática, lo que permitió la
profundización en la conflictiva focal inconsciente.
Aquí se partió de un conflicto derivado del conflicto
básico. En efecto, la relación con sus patrones nos
remitiría a la pareja parental, con el complejo de
Edipo y la relación materno-filial. Menciono a esta
última porque, como era de prever, la relación
conflictiva entre madre e hija hundía en parte sus
raíces en estadios preedípicos, propios del
narcisismo primitivo, aunque su análisis escapaba a
las metas y limitaciones de esta terapia, de objetivos
limitados y entendida por ella y por mí desde el
principio como de una duración de pocos meses. No
obstante, considero que los resultados fueron
satisfactorios.
Recaídas, nuevas manifestaciones de un mismo
conflicto reactivado podrían —o no— presentarse
en un futuro, pero en ese caso Carlota ya sabría
dónde acudir para recibir ayuda. Por otra parte, lo de
las recaídas estaba por verse y nunca debe darse por
descontado que las habrá; al fin y al cabo es una
cuestión de series complementarias, y a veces el
factor desencadenante no se hace presente y la vida
transcurre sin mayores sobresaltos pese a la
presencia de conflictos latentes.
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Volviendo al proceso psicoterapéutico focal: mis
principales intervenciones verbales fueron
focalizadas (preguntas, señalamientos,
interpretaciones), es decir, referidas a la situación-
problema a la que subyace la estructura focal,
esencialmente inconsciente. Tales intervenciones
produjeron un efecto focalizador sobre la mente de
la paciente, con respuestas asociativas que
realimentan el propósito de profundización en el
foco, exploración conducente a un insight, que en
este caso, y como a menudo sucede en las terapias
focales, no está centrado en un amplio despliegue
del conflicto básico (edípico) ni en el análisis de la
transferencia con el terapeuta. Ésta se mantuvo de
modo prácticamente estable como transferencia
positiva moderada y sublimada, al tiempo que poco
regresiva, lo que hizo de este modo factible cierto
análisis de las transferencias laterales, en especial la
clara transferencia materna con la jefa, habiendo la
paciente trasladado a ésta buena parte de sus
remordimientos por sentir que había abandonado a
su madre a su suerte.
Vencidas algunas resistencias fue posible una
cierta elaboración ágil de la conflictiva focal, que
permitió arribar a resultados terapéuticos atribuibles
en buena medida a un cambio psíquico por el insight,
favorecido por una función terapéutica al mismo
tiempo receptiva y contenedora, que pudo haber
coadyuvado además a la reafirmación de las
capacidades yoicas de la paciente, la recuperación de
cierto grado de autoestima y la catarsis; a ello cabe
también agregar el efecto de la medicación (en dosis
moderadas), a la que temporalmente hubo que recurrir.
Las diferencias con un proceso psicoanalítico
clásico que preserva los recursos freudianos
(asociación libre, atención flotante, análisis
exhaustivo de la transferencia y de las resistencias,
regresión en la transferencia, etc.) y que, desde
luego, no opera con un modelo de foco, saltan a la
vista en estos casos. Sin embargo, acaso pocos
dirían a estas alturas que una tal técnica focal
carezca de eficacia terapéutica, siendo, por el
contrario, de valorable ayuda, además de partir de
las bases teóricas del psicoanálisis y de emplear
algunas de las herramientas esenciales de su técnica.
Eduardo Braier Guisen
Salvador Espriu, 69-71. 6º 2ª
08005 Barcelona.
Tf. 932213094
eabraier@telefonica.net
Nota
1. Trabajo presentado en el Simposio Bianual de la Sección
de Psicoterapia Psicoanalítica de la FEAP, «Nuevos abordajes
en psicoterapia psicoanalítica». Barcelona, 9 de mayo de 2009.
Bibliografía
BRAIER, E. (1981). Psicoterapia breve de orientación
psicoanalítica. Buenos Aires: Nueva Visión, 1981.
— (1990). Psicoanálisis. Tabúes en teoría de la técnica. Buenos
Aires: Nueva Visión, 1990.
21
— (2000). «De la psicoterapia de la histeria (Freud, 1895) a la
psicoterapia focal psicoanalítica». Barcelona: Revista
Intercambios. Papeles de psicoanálisis-Intercanvis. Papers
de psicoanàlisi. Nº 4. Mayo 2000.
— (2003). «La psicoterapia focal», Revista de Psicoterapia y
Psicosomática, Madrid: IEPPM, Año XXIII, nº 53, mayo
2003.
MALAN, D. H. (1963). La psicoterapia breve. Buenos Aires:
CEAL, 1974.